Semiologia Cardio Cap 11-15

116
Semiologa y orem ,n diagnstica de las enfermedades cardiovasculares
Los ritmos o ruidos de ealove derecho se auscultan en el rea tricuspdea.

Claro est que para distinguir los galopes derechos e izquierdos sin
tomticos, respectivamente, de insuficiencia cardaca derecha o izquierda,
valen ms los signos y sntomas de insuficiencia de la bomba derecha
o izquierda que el rea de auscultacin de los mismos, por cuanto ambos
pueden percibirse en la regin paraxifoidea izquierda y tambin en el pex.
Los ruidos de galope son sordos, apagados y se auscultan mejor con
la aplirarinn directa del .odo._ Los esfuerzos o el ejercicio previo al exa
men facilitan su percepcin.
Los ruidos de galope casi siempre van acompaados de taquicardia.
Como el galope presistlico est vinculado con la contraccin de las
aurculas, desaparece en la fibrilacin auricular.
EJ galope -protodiastlicp por tercer ruido es el nico que se puede
auscultar en la fibrilacin auricular y en corazones no taquicrdicos.
Ritmo a tres tiempos por chasquido protodiastlico. La percepcin
protodistole de un tercer ruido de sonoridad aguda simulando un
chasquido, es caracterstico de la pericarditis constrictiva calcificada. Se
origina a raz del llenado ventricular brusco y la escasa distensibilidad del
miocardio determinada por la constriccin de la rgida coraza que lo en
vuelve.
Ritmo a cuatro tiempos. En varias circunstancias, el tercer y el cuarto ruido patolgicos... en lugar de fusionarse o determinar un galope de
suma, se auscultan separados uno de otro, generndose entonces un ritmo
a cuatro tiempos, propio tambin de la insuficiencia cardaca!
BIBLIOGRAFA
Cohn, L. S. et al.: Circulation, 35:112, 1967.
Constant, J.: Amer. Heart /., 70:326, 1965.
Cossio, P . : Da md., 44:29, 1972.
D e Pascuale, N. P. et al.: Amer. Heart / . , 76:419, 1968.
Fishleder, B.: Exploracin cardiovascular y fonomecanocardiografa clnica.
Prensa Md. Mexicana, Mxico, 1966.
Leatham, A.: Amer. Heart ]., 72:293, 1966.
Pautrat, J.: Presse md., 62:1705, 1954.
Phillips, J. H. and Burch, G. E.: Amer. Heart /., 63:1, 1962.
Shah, P. M., Slodki, S. J. and Luisada, A. A.: Amer. J. Med., 36:293, 1964.
Weisse, A. B. et al.: Amer. J. Med., 43:171, 1967.
Willems, J. et al.: Acta cardiol., 24:456, 1969.
Ed. La
Yl
Qu informacin aporta
la auscultacin
en condiciones patolgicas
En el captulo 10, despus de analizar en forma conceptual la infor
macin que puede aportar la auscultacin en condiciones normales y pato
lgicas, precisamos las exigencias mnimas de su metodologa, considerando
finalmente las eventualidades ante las que se puede encontrar el mdico
al examinar un paciente.
Los hallazgos de auscultacin pueden denotar normalidad o anorma
lidad, y en esta ltima contingencia existen cuatro grandes posibilida
des, vinculadas con modificaciones en las caractersticas de los ruidos,
comprobacin de ruidos agregados, presencia^de..5oplos y verificacin^ de
frates. Las dos primeras fueron consideradas en el captulo 10.
Abordaremos en este captulo el estudio de los atributos semiolgicos
de los soplos y frotes, correlacionndolo con la significacin clnica que
puede conferirse a su presencia.
QUE SE AUSCULTEN SOPLOS
En circunstancias fisiolgicas, la circulacin de la sangre a travs del

corazn y de los vasos es silenciosa.
Ciertas condiciones inherentes a la velocidad circulatoria o a la turbu
lencia de la corriente sangunea originan vibraciones audibles prolongadas
denominadas soplos. Cuando la intensidad de estas vibraciones permite
que el fenmeno acstico generado tambin sea perceptible por palpacin,
se lo denomina frmito o thritt. ,
Distintas contingencias son capaces de generar ruidos de soplo, tanto
en la sstole como en la distole. Cuando los soplos cubren ambos tiem
pos del ciclo cardaco se los denomina sistodiastlicos, y si lo hacen sin
interrupcin, soplos continuos.
;
118
A
y - -
Semiologa y orientacin diagnstica de las enfermedades cardiovasculares
...
'
0 .'
:/
Auscultacin de soplos y frotes
119
sigmoideas, comunicaciones anmalas congnitas intercavitarias o de los

grandes troncos, se denominan soplos orgnicos.
CAUSAS DE SOPLOS
.A | /
Los soplos pueden originarse por:

1) Aumento de la velocidad circulatoria al trascurrir la sangre a tra
vs de orificios valvulares y'cavidades normales.
/
2) Pasaje de la sangre siguiendo su curso normal, a travs de vlvulas
auriculoventriculares o sigmoideas estrechadas.
3)' Pasaje de la sangre, tambin siguiendo su curso normal, a una cavidad. o ..vasos dilatados.
4) Inversin en la direccin del flujo sanguneo que regurgita a travsde vlvulas auriculoventriculares o sigmoideas insuficientes.
5) Derivacin parcial de la corriente sangunea a travs de orificios
o comunicaciones anmalas entre aurculas, ventrculos _o grandes vasos.
6) La coincidencia de dos o ms de estas alteraciones.
/
Los signos auscltatenos de una valvulopata o cardio

pata congnita suelen ser durante aos la nica mani
festacin de enfermedad.
^j
\ \
La presencia de un soplo cardaco no es ndice de insufi

ciencia cardaca.
1.1
Por tanto:
Ante un paciente con un soplo cardaco, PENSAR que

puede ser originado por causales cardacas o extracardacas, orgnicas o funcionales.
En los pacientes con cardiopatas, los soplos tambin pueden originar

se por la dilatacin de las cavidades o por hiperflujo, y entonces se deno
minan funcionales cardiognicos.
Es posible, en consecuencia, detectar un soplo cardaco en personas

sanas, en pacientes con padecimientos extracardacos o en enfermos por
tadores de cardiopatas, compensadas o descompensadas.
^ E n sujetos sanp.s^_spe_cialmente.nios y jvenes, en reposo o c_on_rnayor_fxecuencia despus de ejercicios intensos, pueden auscultarse soplos
-sistlicos denominados inoceates, que no son ndice de cardiopata.
En enfermos con padecimientos extracardacos, con afecciones que
modifican las condiciones hemodinmicas, tal como sucede en la anemia,
el hipertiroidismo, etc., tambin pueden auscultarse soplos sistlicos que
en estas circunstancias se denominan funcionales no cardiognicos.
El hallazgo de un soplo no implica necesariamente la

existencia de una cardiopata orgnica.
En pacientes portadores de cardiopata, los soplos responden a distin

tos orgenes. Cuando se generan en valvulopatas auriculoventriculares o
A manera de sntesis, es importante tener presente que los soplos sis

tlicos. pueden ser inocentes, funcionales y orgnicos.
" E n cambio, los .soplos diastlicos y los soplos continuos son siempre
patolgicos y generalmente orgnicos. N y
CMO SE ANALIZA UN SOPLO
Comprobada la presencia de un soplo, es indispensable, para su correc
ta individualizacin, analizar los atributos que lo particularizan, teniendo
en cuenta:
A Tiempo del ciclo cardaco en el cual se producen.
c Si ocupan todo un silencio o parte de ste y su relacin con los
' ruidos cardacos. '
Q reas de mxima auscultacin y propagacin.
Caractersticas acsticas de los soplos: intensidad, tono y timbre.
4 Comportamiento de los soplos en relacin con ciertos decbitos,
cambios de posicin y maniobras complementarias.
TIEMPO DEL CICLO CARDACO EN EL CUAL SE PRODUCEN
Segn el momento del ciclo cardaco en el cual se producen se deno

minan: soplos sistlicos o diastlicos.
. Cuando cubren ambos tiempos del ciclo cardaco se denominan sistodiastlicos, y si lo hacen sin interrupcin, soplos continuos.
i
120
Es fundamental para la interpretacin clnica y las deducciones fisiopatolgicas establecer con certeza ante la presencia de un soplo si ste
ocupa la sstole o la distole. A tal fin, el estudiante de medicina.puede
recurrir a maniobras semiolgicas complementarias de la auscultacin. La
palpacin simultnea del latido carotdeo permite identificar sstole y dis
tole, tal como lo expresramos al referirnos a ruidos cardacos, y de tal for
ma calificar los soplos que ocupan el pequeo o el gran silencio.
los grandes vasos, en casos de hiperflujo_A. travs de las sigmoideas o al

combinarse algunos de estos factores.
Las condiciones fisiopatolgicas que dan lugar a estos soplos son res
ponsables de que no ocupen toda la sstole, sino predominantemente la
parte media de sta.
Se producen durante eljpasaje_de_sangre del1 ventrculo, izquierdo
Q-derecho., aja.aorta, o pulmonar, respectivamente, despus de la apertura
SI OCUPAN TODO UN SILENCIO O PARTE DE STE

Y SU RELACIN CON LOS RUIDOS CARDACOS
Oe eyeccin
(Mesos'Stlicos)
De acuerdo con la localizacin temporal dentro de la sstole o la dis

tole, los soplos pueden tener distinta duracin o longitud.
Pueden ocupar toda la sstole o toda la distole, y en tal caso se los
denomina holosistlicos u holodiastlicos, respectivamente.
Cuando cubren parte de la sstole o de la distole se los denomina
tnerosistlicos o merodiastlicos. En estos casos, dividiendo ambos silen
cios en tres tercios, cuando el soplo ocupa solamente el primero se lo de
signa como protosistlico o protodiastlico. Si se lo ausculta tan slo e
el tercio medio, mesosistlico y mesodiastlico, y cuando slo se lo escucha
en el ltimo tercio, telesistlico o telediastlieo (presistlico).
La localizacin temporal de los soplos, su duracin y relacin con los
ruidos cardacos son de particular significacin para su interpretacin cl
nica, especialmente si se los vincula con las perturbaciones fisiopatolgicas
presentes en las distintas fases del ciclo cardaco.
Esto significa en la prctica que cuando se ausculta, por ejemplo, un
soplo diastlico, el hecho de que ocupe solamente la protdistole, debe
hacer pensar en lo que est ocurriendo fisiolgica o fisiopatolgicamente
en ese momento de la actividad cardaca.
Esta manera de razonar facilita enormemente la identificacin etiolgica y fisiopatolgica de los soplos y ha dado origen a una nomenclatura
de stos, universalmente aceptada fundada en la vinculacin existente en
tre el momento del ciclo cardaco en el que se detectan los soplos y su
fisiopatologa (fig. 27).
*
^Teniendo en cuenta este criterio, los soplos se dividen en^sjsilicps,
.diastlicos y sistodiastlicos continuos.
*>Los soplos sistlicos pueden ser de eyeccin o de_gegurgitacin.
Los soplos diastlicos a su vez pueden ser sopjfls__dfi .regiu*-gitacin.
y de llenado.
Soplos sistlicos
~-\
v Los soplos sistlicos de eyeccin son soplos de expulsin o vaciamiento

ventricular. Se originan por el pasaje de la sangre en el sentido de la
corriente a travs de las sigmoideas artica o pulmonar toda^vez-que dichas
vlvulas-estn esrenosarias. cuando existe una dilatacin supravalvular de
121
Soplos
2do
-uido
2do
ruido
.je regurgitacin
(Holosisllicos)
ler. ruido
Oe regurgitacin
(protodiastlicos)
sigmoidea
Estenosis
"auriculovetricular.
Soplos
diastlicos
Mesodiastlico
le
l'Hiperfluio
rodo
Oe llenado
(Mesotelediestlicos)
Tele
Estenosis
aunculoV ventricular
diastlico
Soplo
sistodiastlico
continuo
Oe Iluto
comanle
FIG. 27. Clasificacin fisiopatolgica de los soplos cardiacos.
122
de las sigmoideas. Esta circunstancia determina su primera caracterstica

importante: entre el primer ruido y el comienzo del soplo existe un espacio
libre que corresponde a la fase isomtrica sistlica (fig. 27).
La.segunda caracterstica se vincula con las variaciones de su inten
sidad que aumenta progresivamente para luego disminuir tambin en for
ma gradual (creciente-decreciente). Esta modalidad de los soplos de eyec
cin se ilustra grficamente asimilando la variacin sonora que se ausculta
con una figura romboidal (fig. 27).
Este carcter creciente-decreciente est en directa relacin con el
aumento y disminucin de la velocidad del flujo sanguneo durante la
contraccin ventricular.
El tercer rasgo consiste en la posibilidad de detectar un espacio libre,
silencioso, entre la finalizacin del soplo y el momento en que se emite
el segundo ruido! sta es, sin duda, la principal caracterstica semiolgica
de los soplos sistlicos de eyeccin (fig. 27).
Ante un paciente con un soplo sistlico eyectivo, PEN

SAR en estenosis sigmoidea artica o pulmonar, hiperflujo a travs de dichas vlvulas o dilatacin suprasgmoidea de la aorta o de la artera pulmonar.
El segundo tipo de soplo sistlico que es necesario individualizar est

integrado por los soplos sistlicos de regurgitacin.
Los soplos sistlicos de regurgitacin se originan en dos circunstancias
fisiopatolgicas: por eKreflujo de sangre a travs de las vlvulas auriculoventriculares en sentido contrario al de la circulacin cuando no cierran
perfectamente como consecuencia de alteraciones anatmicas que pueden
asentar en las valvas, en las cuerdas tendinosas, en los msculos papilares
o en el propio anillo valvular en los casos en que existe aumento de su
dimetro/o bien por el curso anmalo de la corriente sangunea durante
la sstole desde una cavidad de mayor presin a otra de menor presin,
tal como ocurre en el caso de la comunicacin interventricular.
Las caractersticas fisiopatolgicas de tos soplos sistlicos de regurgi
tacin hacen que stos ocupen toda la sstole e incluso, a veces que la
superen (fig. 27). "~_
Esta condicin se halla determinada hemodinmicamente por el hecho
de que existe reflujo durante todo el perodo de contraccin ventricular
e incluso en la distole precoz, mientras subsiste la diferencia de presin
interqavitara.
^ : A diferencia de los soplos de eyeccin que cubren tan slo una parte
d la sstole, los soplos de regurgitacin son pansistlicos. Se inician inme
diatamente despus de emitido el primer ruido y alcanzan el segundo rui
do, al que pueden ocultar.
123
X La segunda caracterstica de los soplos pansistlicos de regurgitacin

se vincula con la intensidad sostenida de su emisin, que por su similitud
con una figura geomtrica rectagular se ha denominado en barra (fig. 27).
En algunos enfermos, los soplos pansistlicos de regurgitacin adquie
ren en el perodo final de su emisin carcter creciente.
'"
:
Ante un paciente con un soplo sistlico de regurgitacin,
PENSAR en insuficiencia mitfal, insuficiencia tricuspdea
o comunicacin interventricular.
/
/
/
Soplos diastlcos
Los soplos diastlcos, tal como ya hemos sealado, por su ubicacin

temporal se dividen en soplos diastlcos de regurgitacin y soplos diast
lcos de llenado.
Los soplos diastlicos de regurgitacin son soplos que se originan por
reflujo de sangre en sentido contrario al de la circulacin a travs de las
sigmoideas, cuando dichas vlvulas no cierran perfectamente durante la
distole.
.]'
La regurgitacin se .produce _desde los grandes vasos (aorta y pulmo

nar) haca l ventrculo izquierdo y derecho, respectivamente.
La regurgitacin a travs de las vlvulas sigmoideas es consecutiva
a alteraciones anatmicas que pueden asentar en las valvas, retrayndo
las o destruyndolas parcialmente (perforacin, erosin,_.etc.), en las comi
suras (vlvulas bicspides) o en el anillo valvular cuando existe aumento
de su dimetro.
Los soplos diastlicos de regurgitacin comienzan inmediatamente
despus del segundo ruido, son de intensidad decreciente y se prolongan
en mayor o menor extensin a lo largo de la distole en relacin directa
con la magnitud del defecto valvular (fig. 27).
Estas caractersticas estn determinadas hemodinmicamente por la
diferencia de presin existente durante la distole entre los grandes vasos
y la cavidad ventricular correspondiente.
Pueden esquematizarse como un tringulo rectngulo cuyo cateto ma
yor corresponde al segundo ruido (fig. 27).
Ante un paciente con un soplo diastlico de regurgita

cin, PENSAR en insuficiencia artica o pulmonar.
La corriente sangunea en los soplos diastlicos de llenado circula en

direccin normal desde las aurculas hacia los ventrculos.
124
Semiologa y orientacin diagnslica de las enfermedades cardiovasculares
Estos soplos se originan por el pasaje de la sangre travs de las vl

vulas auriculoventriculares.
Se pueden dar las siguientes contingencias en los soplos diastlicos
de llenado ventricular:
Que las vlvulas estn estenosadas, y en este caso el soplo se pro
duce en la fase rpida de llenado ventricular pasivo.
Que las vlvulas se hallen estenosadas, pero el soplo slo se pro- ,
duzca en la fase del llenado ventricular activo por contraccin
auricular (soplo presistlico).
Que las vlvulas auriculoventriculares estn indemnes y que el soplo
diastlico de llenado sea consecuencia de un aumento de volumen
de sangre (hiperflujo) que pasa a travs de las vlvulas auriculo
ventriculares. Tal lo que acontece cuando el soplo se origina en la
tricspide en los casos de comunicacin interauricular con shunt
de izquierda a derecha y en la vlvula mitral cuando se trata de
pacientes con comunicacin interventricular o persistencia del con
ducto arterioso con shunt de izquierda a derecha.
Que las vlvulas auriculoventriculares sean insuficientes sin acom
paarse de estenosis. En este caso, la sangre regurgitada durante
la sstole a raz de la insuficiencia auriculoventricular aumenta la
volemia auricular, y puede desencadenar al volver hacia el ven
trculo un soplo diastlico de llenado de carcter funcional.
125
grave, lo que dificulta su percepcin, siendo necesario recurrir al estetoscopio de campana para auscultarlos (roldo diastlico).
Generalmente, el chasquido de apertura mitral precede a este soplo.
Los soplos mesodiastlicos por hiperflujo de carcter funcional son
de corta duracin y suelen suceder a un tercer ruido cardaco.
Los soplos telediastlicos se producen, en cambio, en el perodo de.
llenado ventricular activo y son provocados por la contraccin auricular
presistlica que impulsa la sangre a travs de las vlvulas estenosadas.
Esta circunstancia determina que estos soplos presistlicos tpicos de
la estrechez mitral desaparezcan al sobrevenir la fibrilacin auricular. De
carcter creciente, preceden inmediatamente al primer ruido.
En algunos pacientes con iQsiifjcifincia_aja es posible auscultar en
pex un soplo mesodiastlico de llenado con acentuacin presistlica de
nominado de_Ausiin EIint,_
,Este_opIo de carcjejruuJD.dojaa^
con el
despjazamjej]^^
.de l rrii_tgaL-omo con3couencia-dei~refrujo- artico.- - --
Ante un paciente con un soplo rudo mesodiastlico con

refuerzo presistlico, PENSAR en estenosis mitral.
La comprobacin de soplos diastlicos de llenado con vlvulas auricu

loventriculares sanas en ciertas cardiopatas congnitas con hiperflujo des
virta el concepto clsico que asimilaba todos los soplos diastlicos auricu
loventriculares con una valvulopata orgnica, pero . . .
.
Ante un paciente con un soplo mesodiastlico corto pre
cedido de tercer ruido, PENSAR en hiperflujo.
,
De cualquier forma, un soplo diastlico siempre es ndice

de cardiopata orgnica.
Las caractersticas fisiopatolgicas de los soplos de llenado auricu

loventricular (necesidad de la apertura previa de las vlvulas auriculo
ventriculares), explican por qu estos soplos estn separados del segun
do ruido.
De acuerdo con su ubicacin pueden ser: mesodiastlicos o telediastlicos (a estos ltimos habitulmente se los denomina presistlicos; fig. 27).
Los soplos mesodiastlicos de llenado ventricular se producen durante
la etapa de llenado rpido pasivo.
En la mayora de los casos dependen de una estenosis orgnica de la
vlvula mitral (la estenosis tricuspdea es excepcional). Son de tonalidad
Soplos sistodiastlicos continuos

.
\j
Los soplos que se prolongan desde la sstole hasta la distole a travs

del segundo ruido, manteniendo un patrn de uniformidad en sus carac
tersticas acsticas, se denominan continuos.
Su intensidad mxima es telesistica y protodiastlica y en algunos
casos pueden llegar a ocultar el segundo tono en el foco pulmonar (fig. 27).
Fisiopatolgicamente se producen por el pasaje de sangre en forma
ininterrumpida desde un sistema de mayor presin tanto en sstole como
en distole (aorta o arterias perifricas) haca otro sistema de menor
presin sistlica y diastlica (ventrculo derecho, arteria pulmonar, venas
perifricas).
Las contingencias que con mayor frecuencia determinan un soplo con
tinuo son: el conducto arterioso persistente (ductusj que permite el pa
saje continuo de sangre desde la aorta a la pulmonar y las fstulas .arteriavenosas.
126
Muy raramente, la comunicacin anmala se establece desde la aorta

hacia el ventrculo derecho por ruptura del seno de Valsalva o existe desde
el nacimiento por fstula congnita entre la arteria coronaria y el ventrculo
derecho.
Ante un paciente con un soplo continuo en segundo espaci intercostal izquierdo, PENSAR en conducto arterioso persistente.
Ante un paciente con un soplo continuo que.se ausculta

a nivel de los miembros, PENSAR en fstul a arteriovenosa.
Soplos sistodiastlcos dobles o en vaivn
La auscultacin en un foco determinado del rea precordial de un so

plo sistlico y un soplo diastlico separados por los ruidos cardacos es
una contingencia frecuente de la clnica.
Cuando estos soplos se presentan asociados de tal forma que dan
una sensacin auscultatoria de continuidad se los denomina soplos dobles
o en vaivn.
Los soplos dobles o en vaivn por el hecho de estar integrados por un
soplo sistlico y un soplo diastlico originados independientemente, no
mantienen el patrn de uniformidad en las caractersticas acsticas que
es propio de los soplos continuos.
Contribuyen en consecuencia a la identificacin de los soplos dobles
o en vaivn la separacin de los mismos por los ruidos cardacos, las dife
rentes zonas de propagacin de cada uno y fundamentalmente sus carac
teres acsticos dismiles.
Pueden auscultarse soplos dobles o en vaivn, por ejemplo, en casos
de insuficiencia artica severa asociada con estrechez artica orgnica o
funcional (soplo diastlico de regurgitacin,combinado con soplo sistlico
de eyeccin); en pacientes con estrechez e insuficiencia mitral (retumbo
diastlico y soplo presistlico combinados con soplo sistlico de regurgi
tacin); o en la conjuncin de comunicacin interventricular con insufi
ciencia artica (soplo sistlico de regurgitacin y soplo diastlico de re
gurgitacin).
127
REAS DE MXIMA AUSCULTACIN DE IOS SOPLOS Y PROPAGACIN
Dos contingencias fundamentales pueden presentarse al tratar de

establecer las reas de auscultacin habitual de los soplos cardacos (van
se figs. 23 y 24):
Que el paciente presente uno o ms soplos sin que el tamao y po
sicin de las cavidades del corazn se hayan modificado significa
tivamente.
Que la cardiopata no slo condicione la aparicin de uno o ms
soplos sino que tambin modifique el tamao y posicin de las
cavidades del corazn.
El conocimiento de estas dos posibilidades es de suma importancia
para relacionar los soplos con la vlvula o el defecto anatmico que los
determina, por cuanto en la segunda eventualidad la proyeccin parietal
de los soplos puede corresponder a una rea que no coincide con la
establecida para la auscultacin del corazn en condiciones normales.
Esta contingencia slo se presenta en caso de acentuada dilatacin de
una cavidad o de alguno de los grandes vasos.
Ya hemos sealado que los soplos se auscultan tanto en el rea de la
cavidad o vaso que expele la sangre como en el rea de la cavidad o vaso
hacia la cual fluye la corriente sangunea, adquiriendo en general en ej
rea correspondiente a la cavidad receptora su mxima intensidad.
Esto implica que en todo soplo existe una rea de auscultacin donde
son mayores la intensidad y nitidez de aqul vinculada con la cavidad
receptora y una zona de propagacin relacionada primordialmente con la
cavidad o vaso eyector.
La ubicacin posterior de la aurcula izquierda y las dificultades que
esta situacin plantea para la auscultacin, explican que esta ley general
no se cumpla en clnica cuando dicha cavidad est implicada.
Algunos ejemplos contribuirn a aclarar estos conceptos:
En la insuficiencia artica, el soplo diastlico se ausculta en el rea
artica (vaso eyector) y se propaga hacia el rea ventricularJzquierda (cavidad receptora) donde puede adquirir su mxima in
tensidad.
En la insuficiencia mitral, el soplo sistlico de regurgitacin se
ausculta en el rea ventricular izquierda (cavidad eyectora) y
se propaga a travs de la axila hacia el dorso, al rea auricular
izquierda (cavidad receptora). En este caso, la mxima intensidad
del soplo en la auscultacin no corresponde, como ya lo hemos
explicado, al rea receptora en razn de que los tejidos que separan
a la aurcula izquierda de su rea de auscultacin dorsal son rhs
densos que los tejidos situados entre el ventrculo izquierdo y la
pared anterior.
128
En la estenosis artica, por su parte, el soplo sistlico eyectivo se

ausculta en el rea ventricular izquierda (cavidad eyectora), al
canzando su mxima intensidad en el rea artica (vaso receptor),
percibindose incluso su propagacin en las cartidas.
CARACTERSTICAS ACSTICAS DE LOS SOPLOS
129
que le confiere una sonoridad particular, qu e contribuye a su individualizacin semiolgica.
Ante un paciente con un soplo diastlico suave aspira

tivo, PENSAR en insuficiencia arti c a o pulmonar.
Al analizar las restantes caractersticas de los soplos corresponde con

siderar su intensidad, su tono y su timbre.
en cambio:
Intensidad
La distinta intensidad con que pueden auscultarse los soplos se vincula

con las diferencias existentes en el conjunto de vibraciones sonoras que
les dan origen.
En la magnitud de los soplos intervienen varios factores conexos con
el tipo de lesin, con las condiciones de trasmisibilidad, la velocidad circu
latoria de la sangre, etctera.
Es importante destacar que no existe correlacin entre la intensidad
de un soplo y la significacin clnica de la lesin o mecanismo que lo
origina.
La escala que se utiliza para registrar la intensidad de los soplos en
casilla a los mismos en grados correlativos de uno a seis (1 a 6).
Grado
Grado
Grado
Grado
Grado
Grado
1:
2:
3:
4:
5:
6:
De difcil auscultacin.
Soplo dbil.
De intensidad moderada.
Fuerte y con frmito/
Muy fuerte y con frmito.
Se percibe sin necesidad de apoyar el odo o el estetoscopio
sobre la pared torcica.
Como otra clasificacin divide a los soplos de acuerdo con su intensi

dad en cuatro grados, cuando se registra la intensidad de ellos en una
historia clnica es conveniente consignar la escala que se ha utilizado (por
ejemplo, 2/4-4/6).
La intensidad de determinado soplo puede mantenerse uniforme du
rante toda su emisin o por el contrario variar en forma progresivamente
.creciente, decreciente, creciente-decreciente (fig. 27) o reforzarse en un
momento del ciclo cardaco, como sucede en el soplo diastlico de este
nosis mitral con refuerzo, final .presistlico.
Tono y timbre
Las vibraciones generadas por un soplo pueden tener tonalidad aguda

o grave y en ciertos casos adquirir un timbre musical, aspirativo o rudo
Ante un paciente con un soplo diastlico rudo grave

como un retumbo, PENSAR en un a p o s ible estenosis
mitral.
de la misma manera:
La tonalidad y el timbre de un soplo holosistlico rudo

en chorro de vapor, SUGIERE insuficiencia mitral o co
municacin interventricul ar>
COMPORTAMIENTO DE LOS SOPLOS EN RELACIN CON CIERTOS DECBITOS

CAMBIOS DE POSICIN Y MANIOBRAS COMPLEMENTAR|AS
La auscultacin en decbito lateral izquierdo) nunca debe ser omitida

por cuanto facilita la percepcin de los soplos <Jastlicos mitris al acen
tuar su intensidad.
El decbito ventral en un nio es til para escuchar el soplo continuo
del conducto arterioso.
Los cambios de posicin tambin pueden redituar beneficios. La po
sicin de pie con el paciente ligeramente incli naf j 0 hacia adelante favo
rece la investigacin del soplo diastlico de regurgitacin de la insu'ficienv cia artica, especialmente si se elevan los brazos.
* ^ Por su importancia prctica y fcil aplicacin, debe aprovecharse para
la dilucidacin diagnostica de determinados soplos el efecto que sobre
stos ejercen el ejercicio, algunas maniobras respiratorias y ciertas pruebas
farmacolgicas.
130
131
Ejercicio
Pruebas farmacolgicas
El ejercicio, al aumentar la velocidad circulatoria, acenta la intensi

dad de los soplos. Pueden hacerse ms evidentes de esta forma soplos de
difcil percepcin como el de la estenosis mitral.
Es importante tener presente que despus del ejercicio pueden apare
cer soplos sistlicos inocentes en jvenes sanos.
Consideraremos solamente la del nitrito de amilo.

Si se hace inhalar a un paciente nitrito de amilo se provoca taquicar
dia y acentuada vasodilatacin con el consiguiente aumento del flujo san
guneo en el sentido normal de la corriente.
Esta ltima contingencia es de utilidad, por cuanto acenta la inten
sidad de todos los soplos generados por la corriente sangunea cuando sigue
su curso normal, y en cambio disminuye la intensidad de los soplos de
regurgitacin.
Por tanto, despus de la inhalacin de nitrito de amilo se intensifican
los soplos sistlicos de eyeccin artica y pulmonar, as como tambin el
soplo diastlico de llenado ventricular (estrechez mitral). Por el contra
rio, disminuye la intensidad de los soplos de regurgitacin (insuficiencia
mitral, tricuspdea y artica.
Maniobras respiratorias
En condiciones fisiolgicas, la inspiracin profunda aumenta_el_ aflujo

de sangre hacia las cavidades derechas. Lo mismo ocurre en pacientes con
cardiopatas. Esta circunstancia ha sido aprovechada semiolgicamente
para diferenciar los soplos de las cavidades derechas e izquierdas en los
casos en que existen dudas acerca del origen de aqullos.
Al aumentar durante la inspiracin el flujo de sangre hacia las cavi
dades derechas tambin aumenta la intensidad de los fenmenos auscultatorios que se producen a ese nivel. En la prctica, un soplo que se intensifi
ca en los primeros tres latidos que siguen a una inspiracin profunda, debe
interpretarse como originado en cavidades derechas.
Esta maniobra es particularmente til para diferenciar un soplo sist
lico de insuficiencia tricuspdea de otro de insuficiencia mitral, o un soplo
sistlico de estenosis pulmonar de otro de estenosis artica, pues tanto el
soplo de insuficiencia tricuspdea como el de estenosis pulmonar se acen
tan al final de la inspiracin. Esta partcularidad se conoce como signo
de Rivero Carballo.
Otro procedimiento complementario de exploracin ante un paciente
con determinados soplos consiste en indicarle que realice un esfuerzo simi
lar al que con frecuencia se efecta espontneamente con motivo de la
defecacin. .
Se denomina a esta prueba fundada en las modificaciones hemodinmicas que se producen despus de una espiracin forzada con la glotis
cerrada, maniobra de Valsalva. Se provoca de esta forma un aumento de
la presin endotorcica con la consecuente disminucin del retorno venoso
y del volumen sistlico.
Cuando el enfermo reanuda la respiracin, aumenta primero el retor
no venosfo hacia las cavidades derechas, y posteriormente se normaliza el
llenado de las cavidades izquierdas.
Aprovechando la circunstancia de que la normalizacin hemodinmica
de las cavidades derechas luego de la maniobra de Valsalva precede a la de
las izquierdas, en caso de duda pueden individualizarse los soplos origi
nados en las cavidades derechas de los generados en las cavidades izquier
das, por cuanto los primeros se acentan durante los tres o cuatro primeros
latidos que suceden a la reanudacin de la respiracin, mientras que los
soplos correspondientes a las cavidades izquierdas slo lo hacen a partir
del cuarto a quinto latido.
DIAGNSTICO ETIOLGICO. IDENTIFICACIN

DEFINITIVA DE LOS SOPLOS
El hallazgo de un soplo y su correcta interpretacin representan para

el mdico la necesidad de recorrer un camino, a veces difcil, jalonado por
etapas sucesivas de anlisis y sntesis, que apuntan hacia un diagnstico
anatmico, etiolgico y funcional.
Estas etapas pueden desarrollarse en forma prctica merced a una
frmula que sugerimos para quienes se inician en el estudio de la semio
loga.
Hemos detallado precedentemente los caracteres intrnsecos de los
soplos.
La frmula que empleamos tiende a conferirle carcter prctico, me
diante un ordenamiento, a estos conocimientos.
FRMULA PRCTICA PARA EL ESTUDIO DE UN SOPLO
Primera etapa: Ubicar el tiempo del ciclo cardaco en el que se pro

duce: sistlico, diastlico o sistodiastlico.
Segunda etapa: Localizar el rea de mxima auscultacin.
Tercera etapa: PENSAR en ese momento en la posible etiologa te
niendo en cuenta el momento del ciclo cardaco en el
que se escucha el soplo y el rea de mxima auscul
tacin.
Cuarta etapa: Determinar las caractersticas acsticas del soplo
(forma, relacin con los ruidos cardacos, propaga
cin, intensidad, tono, timbre y respuesta a manio
bras complementarias) con el fin de lograr su identi
ficacin etiolgica definitiva.
132
FRMULA PARA LOS SOPLOS SISTLICOS
Primera etapa
(Tiempo del ciclo cardaco en el que se produce el soplo.)
133
3) Regin de la punta (arco ventricular izquierdo).

4) Endoapex (zona intermedia entre rea ventricular izquierda y
ventricular derecha).
5) Regin xifoidea (rea ventricular y auricular derecha).
Se trata de un soplo sistlico.

Tercera etapa
Segunda etapa
(rea de mxima auscultacin.)
Los soplos sistlicos pueden escucharse con mxima intensidad en las

siguientes regiones (fig. 28):
PENSAR en este momento, teniendo en cuenta que se trata d e u n soplo

sistlico y tomando como base el rea de mxima auscultacin, en las si
guientes posibilidades etiolgicas:
1) rea artica
1) rea artica.
2) rea pulmonar.
2) rea pulmonar
Estenosis artica orgnica

Estenosis artica relativa o funcional
E^tenosis^pulmonarjargnica,.
Comunicacin interauicular
Dilatacin de la arteria pulmonar
Soplo inocente
o\ D u J T
,
f Insuiicienta_rnjtra,L
3) Regin de lajpwa^
i -X- ' : ~ * p r ~
- ..;..*****,***&_*-* (_ jEsienQsis : aojtica*
Comunicacin interventricular
4) Endoapex
<
Estenosis artica,y estenosis pulmonar
5) Regin xifoidea
-I Insuficiencia tricuspdea .
Cuarta etapa
Identificacin etiolgica definitiva del soplo mediante la valoracin

de sus caractersticas acsticas.
Soplos sistlicos en el rea artica (fig. 28, i):
ESTENOSIS ARTICA VALVULAR. CARACTERES QUE LO IDENTIFICAN (fig.
FIG. 28. reas de mxima aus
cultacin de los soplos sist
licos: 1, rea artica; 2, rea
pulmonar; 3, regin de la pun
ta; 4, endoapex; 5, regin xi
foidea.
2do. ruido
1er. ruido
FIG.
29.
29
134

Soplo eyectivo, creciente-decreciente (romboidal), separado tanto del

primero como del segundo ruido, propagado al cuello y audible en el
pex, intenso, con frmito palpable en el segundo espacio intercostal dere
cho y en el cuello.
Importante: Va acompaado de disminucin de la intensidad o abo
licin del segundo ruido.
ESTENOSIS ARTICA RELATIVA O FUNCIONAL POR DILATACIN ARTICA SUV
PRASIGMOIDEA (aterosclerosis artica y aortitis sifiltica). CARACTERES QUE

LO IDENTIFICAN (fig.
135
Soplo efectivo, romboidal, separado tanto del primero como del se

gundo ruidTcon escasa propagacin a regin infraclavicular izquierda,
acompaado de frmito en segundo espacio intercostal izquierdo, rudo,
suele intensificarse con la inspiracin.
Cuando la estenosis es valvular, un clic sistlico puede preceder al
soplo, cosa que nunca ocurre en la estenosis infundibular.
Importante: Desdoblamiento permanente del segundo ruido, pero va
riable por cuanto se acenta durante la inspiracin. El componente pul
monar de segundo ruido tiene disminuida su intensidad.
30):
COMUNICACIN
INTERAURICULAR.
CARACTERES
QUE LO IDENTIFICAN
(Bg. 32):
ler. ruido
*==
2do. ruido
V2A
ler. ruido
FIG. 30.
2Py
Desdoblamiento fijo
FIG. 32.
Soplo eyectivo, creciente-decreciente (romboidal), separado tanto del

primero como del segundo ruido propagado al cuello, con frmito slo
perceptible sobre las cartidas.
Importante: El segundo ruido est conservado o acentuado.
Este soplo es de hallazgo mucho ms frecuente en clnica que el de
estenosis artica orgnica.
Soplos sistlicos en el rea pulmonar (fig. 28, 2): V
ESTENOSIS PULMONAR
ORGNICA.
CARACTERES QUE LO IDENTIFICAN
(fig. 31):
El hiperflujo que origina la comunicacin interauricular es el factor

determinante del soplo funcional de carcter eyectivo, romboidal, separa
do de ambos ruidos sin propagacin y poco intenso.
Importante: Desdoblamiento permanente y fijo del segundo ruido (no
vara con la respiracin).
DILATACIN DE LA ARTERIA PULMONAR
CARACTERES QUE LO IDENTIFICAN (fig. 33):
(por hipertensin pulmonar).
=
=
Clic
ler. ruido
FIG. 33.
Desdoblamiento variable
Fie. 31.
Soplo eyectivo romboidal, separado de ambos ruidos, sin propagacin,

dbil, generalmente precedido de clic sistlico.
Importante: Segundo ruido nico y acentuado en el foco pulmonar.
136
SOPLO INOCENTE. CARACTERES QUE LO IDENTIFICAN (fig.
137
Raramente va acompaado de frmito y no tiene acentuacin inspiratoria.
34):
Importante: Primer ruido disminuido de intensidad y segundo ruido

difcil de percibir por estar cubierto por el soplo.
SOPLO DE ESTENOSIS ARTICA (orgnico o funcional), descrito al re
ferirnos a los soplos sistlicos del rea artica que puede ser audible
con singular intensidad en el pex y confundirse con el soplo de regurgi
tacin de la insuficiencia mitral si no se analizan los caracteres semiolgicos de cada uno.
ler. ruido
Desdoblamiento.inspiratorio normal
FIG. 34.
Se trata de un soplo muy frecuente en nios y jvenes sanos produ

cido por turbulencias a nivel del infundbulo pulmonar.
Soplo eyectivo, romboidal, corto, separado netamente de ambos rui
dos, audible tambin en endopex, poco intenso, suele atenuarse al sentar
al paciente.
Importante: El segundo ruido es normal, con desdoblamiento fisio
lgico durante la inspiracin.
Soplos sistlicos en la denominada regin de la punta, que comprende

foco mitral y rea ventricular izquierda (fig. 28, 3 ) :
ler. ruido
,v
2do. ruido
ler. ruido
FIG.
36.
35)
2do. ruido
FIG.
Soplos sistlicos en el endopex, que comprende la zona en la cual se

superponen las reas ventricular izquierda y derecha (fig. 28, 4):
SOPLO SISTLICO DE COMUNICACIN INTERVENTRICULAR. CARACTERES QUE
LO IDENTIFICAN (fig. 36):
.,
Todos los soplos sistlicos del rea pulmonar y artica

cualquiera que sea su origen son eyectivos, romboidales
y estn netamente separados del primer y del segundo
ruido. La identificacin se formula por las restantes carac
tersticas acsticas.
INSUFICIENCIA MITRAL. CARACTERES QUE LO IDENTIFICAN (fig.
Importante: Si por los caracteres semiolgicos se planteara alguna

duda en el diagnstico diferencial entre el soplo sistlico de eyeecinjfle
estenosis artica y ej[j>oplo sistlicode-regurgitacin, .de,, la insuficiencia
mitra!, la prueba del nitrito de amilo contribuye a disipar las dudas por
cuanto acenta la intensidad del soplo de estenosis artica y disminuye
o no modificaTla Intensidad" del' soplo de insuficiencia mitral.
35.
Soplo de regurgitacin, holosistlico, no separado netamente de los

ruidos cardacos, propagado hacia la axila y regin interescapulovertebral
izquierda, en chorro de vapor, de intensidad uniforme.
Soplo de regurgitacin, holosistlico, que se inicia inmediatamente des

pus de emitido el primer ruido y cubre al segundo ruido, al que puede
ocultar. Se_propaga_a_4oda-el-rea-precordial (en rueda de carro), con
servando su intensidad. Puede auscultarseT incluso en, la axila y el dorso.
Es uno de los soplos de mayor'intensidad que es posible auscultar (re
gistrado en la escala entre /6 a 6/6); por esta circunstancia generalmente
va acompaado de.frmito. Su tonalidad se asemeja a la de un eJiorxQ
'ele vapor. El segundo ruido puede estar desdoblado por el cierre antici
p a d o ^ las sigmoideas articas al acortarse el tiempo de expulsin del
ventrculo izquierdo.
Importante: Soplo holosistlico muy intenso, con frmito y propaga
cin en rueda de carro.
\
138
Semiologa y orientacin diagnstica de las enfermedades
ESTENOSIS ARTICA
cardiovasculares
139
(figs. 29 y 30).
ESTENOSIS PULMONAR, INFUNDIBULAR EN LOS NIOS (fig.
31):
Ambos soplos eyectivos pueden auscultarse en el endopex conservan

do las caractersticas semiolgicas que destacramos al describirlos en las
reas artica y pulmonar, respectivamente.
Soplo sistlico en la regin xifoidea (fig. 28,5).
INSUFICIENCIA TRICUSPDEA (habitualmente funcional).
QUE LO IDENTIFICAN (fig.
Tercera etapa
PENSAR en este momento, teniendo en cuenta que se trata de un

soplo diastlico y tomando como base el rea de mxima auscultacin,
en las siguientes posibilidades etiolgicas:
1) rea artica
l Insuficiencia artica
2) rea pulmonar
i Insuficiencia pulmonar
CARACTERES
37):
J Estrechez mitral
3) Regin de la punta
(rea ventricular izquierda] \ Insuficiencia artica
ler. ruido
2do. ruido
FIG.
37.
Soplo de regurgitacin holosistlico que se inicia inmediatamente des

pus del primer ruido y alcanza al segundo ruido, se propaga hacia ambos
lados del esternn a la altura de los espacios intercostales 3 9 y 4 o . De
moderada intensidad, habitualmente no va acompaado de frmito.
La zona de mxima auscultacin de este soplo puede desplazarse hacia
la izquierda cuando existe notable dilatacin e hipertrofia del ventrculo
derecho.
Importante: Soplo holosistlico de regurgitacin que se acenta nota
blemente con la inspiracin (signo de Rivero Carballo).
FRMULA PARA LOS SOPLOS DIASTLICOS
Primera etapa
(Tiempo del ciclo cardaco en el que se produce el soplo.)
Se trata de un soplo diastlico.

/'
Segunda etapa
(rea.de mxima auscultacin.)
Los soplos diastlicos pueden escucharse con mxima intensidad en

las siguientes regiones (fig. 38):
1) rea artica.
2) rea pulmonar.
3) Regin de la punta (rea ventricular izquierda).

cultacin de los soplos dias
tlicos: 1, rea artica; 2,
rea pulmonar; 3, regin de la
punta.
140
Cuarta etapa
Identificacin etiolgica definitiva del soplo mediante la valoracin

de sus caractersticas acsticas.
Soplo diastlico en el rea artica (fig. 38, 1):
INSUFICIENCIA ARTICA. CARACTERES QUE LO IDENTIFICAN (fig.
39):
141
Soplo de regurgitacin que comienza inmediatamente despus del se

gundo ruido, corto, localizado en el segundo espacio intercostal izquierdo,
sin propagacin. De intensidad decreciente, sin frmito, es suave y as
pirativo.
Importante'. Es siempre funcional en pacientes con hipertensin pulmo
nar (soplo de Graham Still). La acentuacin del segundo tono a expensas
de su componente pulmonar ratifica la presuncin de hipertensin pul
monar.
Soplos diastlicos en la denominada regin de la punta (fig. 38, 3):
ESTRECHEZ MITRAL. CARACTERES QUE LO IDENTIFICAN (fig.
ler. ruido
41):
2do. ruido
Fie. 39.
Soplo de regurgitacin, que comienza inmediatamente despus del

segundo ruido y se prolonga a lo largo de la distole, en relacin directa
con la magnitud de la insuficiencia artica, alcanzando en los casos severos
al primer ruido del ciclo siguiente. Se propaga hacia abajo, a lo largo de la
regin parasternal izquierda.
Su intensidad es moderada y progresivamente decreciente (no se acom
paa de frmito). De tonalidad aguda y timbre suave aspirativo.
Importante: Es siempre orgnico, de frecuente presentacin en clnica.
Puede pasar inadvertido si no se piensa en su existencia y se lo busca
con detenimiento, especialmente cuando los signos perifricos (pulso celer, baile arterial, presin diferencial aumentada) orientan hacia dicha
posibilidad.
Soplo diastlico en el rea pulmonar (fig. 38, 2):
INSUFICIENCIA PULMONAR. CARACTERES QUE LO IDENTIFICAN (fig.
2P
1er. ruido
2do. ruido
FIG.
40.
40):
2 do ruido
I I
I |
FIG.
Chasquido
ll
I
41.
Los hallazgos acsticos en la estrechez mitral pueden ser tpicos y res

ponder a la clsica onomatopeya descrita por Duroziez (RU-FU-T-TATA).
En pacientes con fibrilacin auricular o con taquicardia, las condiciones
auscultatorias varan sustancialmente dificultando los hallazgos estetoacsticos.
En enfermos con ritmo sinusal QS_posible.auscultar dos, soplosjiiast;
lieos+- el retumbo mesodiastlico y el soplo presistlico o telediastlico.
E ^ e t u m b o mesodiastlico (RU del ritmo de Duroziez) êsun soplo
dellejiaclcjvntricular muy~localizado
^lL^Q^^SSL3SX9SQ^5^Comenza
irlnectaTimente 3^pjeFdel... chasquido "de apertura j e J k mitral y e s su
cedido-del-soplo...presistlico que aparentareforzarlo. Es de tonaldgcS/graver lo que le ha valido la designacin de rolido, retumbo o mlemiT
dasTlico.
La circunstancia de que el rolido se ausculte en una rea pequea
muy localizada, y su tonalidad grave, hacen necesaria una bsque.da cui
dadosa desplazando el estetoscopio de campana en un verdadero rastreo
de la zona con el paciente ubicado en decbito lateral izquierdo.
El soplo presistlico (FU del ritmo de Duroziez) es breve y se aus
culta en la inmediata vecindad del primer ruido al que precede.
142
Completan los hallazgos auscultatorios de la estrechez mitral, la acen

tuacin del primer tono (T del ritmo de Duroziez) y el aparente desdo
blamiento del segundo tono producido por la emisin del chasquido de
apertura de la mitral inmediatamente despus del segundo ruido (TATA
del ritmo de Duroziez; fig. 41).
Importante: El chasquido de apertura de la mitral es el elemento
semiolgico que, aislado, tiene mayor valor para el diagnstico de este
nosis mitral.
La segunda gran eventualidad clnica y auscultatoria que puede pre
sentarse en una estenosis mitral es que el paciente est fibrilado.
En tal caso desaparece el soplo presistlico que fisiopatolgicamente
depende de la contraccin auricular.
Los enfermos con estrechez mitral y taquicardia tambin plantean
problemas diagnsticos porque el acortamiento de la distole dificulta la
percepcin del rolido diastlico.
INSUFICIENCIA ARTICA (fig.
Segunda etapa
(rea de mxima auscultacin.)
Los soplos sistodiastlicos pueden escucharse con mxima intensidad

en las siguientes regiones (fig. 42):
1) rea artica.
2) rea pulmonar.
3) Regin de la punta.
39):
El soplo de regurgitacin de la insuficiencia artica puede auscul

tarse tambin en la regin de la punta conservando las caractersticas semiolgicas que destacramos al describirlo en el rea artica. Contribuye
a identificar su verdadero, origen artico la posibilidad de continuar aus
cultndolo hacia arriba, a lo largo del borde izquierdo del esternn, hasta
el foco artico.
Mayores dificultades de identificacin plantea en un enfermo con in
suficiencia artica la auscultacin de un soplo mesodiastlico en la punta
por cuanto ser necesario establecer si se trata de un soplo funcional de
Austin Flint o de una estenosis mitral asociada.
Importante: La auscultacin de los ruidos cardacos es decisiva en el
diagnstico diferencial. Cuando se trata de un soplo de Austin Flint, no
est acentuado el primer ruido ni existe chasquido de apertura mitral.
La prueba del nitrito de amilo al facilitar el flujo a favor de la corrien
te sangunea acenta el soplo de estenosis mitral y, en cambio, al dismi
nuir la regurgitacin de la insuficiencia artica atena el soplo de Austin
Flint.
/'
FRMULA PARA LOS SOPLOS SISTODIASTLICOS
Primera etapa
(Tiempo del ciclo cardaco en que se producen.)
Se trata de soplos que se auscultan en sstole y en distole.

Pueden ser continuos y prolongarse a travs de los ruidos, o dobles (en
vaivn) y estar netamente separados por los ruidos.
143

cultacin de los soplos sisto
diastlicos: 1, rea artica;
2, rea pulmonar; 3, regin de
la punta.
144
Tercera etapa
-l
CONDUCTO ARTERIOSO PERSISTENTE.
(fig. 44):
Estenosis e insuficiencia artica
2) rea pulmonar
Conducto arterioso persistente

Retorno venoso yugular no patolgico
Hipertensin pulmonar
3) Regin de la punta
Estenosis e insuficiencia mitral (enferme

dad mitral)
Insuficiencia mitral y soplo de hiperflujo
diastlico
Cuarta etapa
Identificacin etiolgica definitiva del soplo mediante la valoracin de

sus caractersticas acsticas.
Soplo sistodiastlico en el rea artica (fig. 42, i):
ESTENOSIS E INSUFICIENCIA ARTICA. CARACTERES QUE LO IDENTIFICAN
(fig. 43):
l e r . ruido
145
Soplo sistodiastlico en el rea pulmonar (fig. 42, 2):
PENSAR en este momento, teniendo en cuenta que se trata de soplos

continuos o dobles (en vaivn), y tomando como base el rea de mxima
auscultacin, en las siguientes posibilidades etiolgicas.
1) rea artica
2do. ruido
FIG. 43.
Soplo en vaivn, constituido por un soplo sistlico eyectivo asociado

con un soplo diastlico de regurgitacin.
El soplo diastlico de regurgitacin siempre corresponde a una insu
ficiencia artica orgnica. El soplo sistlico eyectivo puede ser provocado
por una estenosis artica orgnica o funcional.
Tanto el soplo de estenosis como el de la insuficiencia, cuando se
asocian (soplo en vaivn) conservan las caractersticas acsticas que los
identifican cuando se presentan aislados.
Importante: En la estenosis artica funcional (con mucho la ms fre
cuente), el frmito sistlico slo se percibe en el cuello.
ler. ruido
2do. ruido
ler. ruido
Fie. 44.
Soplo continuo, con refuerzo telesistlico y protodiastlico, que cubre

al segundo ruido y llega a enmascararlo (soplo de Gibson).
La propagacin del soplo es escasa y se cumple especialmente a ex
pensas del componente sistlico de aqul.
Es intenso, habituamente va acompaado de frmito sistlico o sisto
diastlico.
Importante: Soplo continuo de timbre uniforme que oculta al segundo
ruido y que por sus caractersticas acsticas es denominado soplo en ma
quinaria.
RETORNO VENOYUGULAR NO PATOLGICO. La circulacin de retorno ve
noso normal desde el cuello hacia el corazn en estados circulatorios hipercinticos, especialmente en nios, puede originar un soplo continuo de
carcter funcional denominado tambin zumbido venoso.
Es un soplo continuo de poca intensidad que se ausculta en el cuello
y con mayor intensidad en las reas artica y pulmonar, hacia donde se
propaga.
Este soplo de presentacin infrecuente puede interpretarse como ori
ginado por un conducto arterioso cuando se ausculta slo la regin pre
cordial y se omite hacerlo en el cuello.
Importante: Desaparece al comprimir las yugulares y se modifica con

los cambios de posicin (se percibe en posicin de pie y no se ausculta
en decbito dorsal).
146

HIPERTENSIN PULMONAR.
(fig. 4 5 ) :
147
SOPLO SISTODIASTLICO DE INSUFICIENCIA MITRAL E HIPERFLUJO DIAST

LICO. CARACTERES QUE LOS ROENTIFICAN (fig. 4 7 ) :
i
f-
"7
3er. ruido
ler. ruido
2do. ruido
FIG.
ler. ruido
47.
2P
FIG.
45.
Soplo en vaivn, constituido por u n soplo sistlico eyectivo corto y

poco intenso y un soplo protodiastlico d e regurgitacin suave, decre
ciente, aspirativo.
Ambos soplos son funcionales, originndose el sistlico e n la dilatacin
d e la arteria pulmonar y el diastlico en la incompetencia valvular.
Importante:
E l segundo ruido en el foco pulmonar est netamente
reforzado por el cierre violento de las sigmoideas pulmonares.
Soplos sstodiastlicos en la regin d e la punta (fig. 42, 3):
ESTENOSIS E INSUFICIENCIA MITRAL (enfermedad
mitral).
CARACTERES
QUE LOS IDENTIFICAN (fig. 4 6 ) :

Chasquido
ler. ruido
2do. ruido
FIG.
1er. ruido
46.
Soplo en vaivn constituido por u n soplo sistlico d e regurgitacin

por insuficiencia mitral asociado con u n retumbo mesodiastlico y con u n
soplo presistlico d e estenosis mitral.
Importante: Soplo en vaivn cuyos componentes conservan sus carac
tersticas acsticas individuales. Entre los ruidos destaca el chasquido d e
apertura de la mitral.
Soplo doble constituido por u n soplo holosistlico d e regurgitacin

por insuficiencia mitral asociado a u n soplo mesodiastlico d e aflujo corto,
q u e sucede a u n tercer ruido, no se propaga, es poco intenso y d e baja
tonalidad.
Importante: El soplo diastlico d e aflujo en la insuficiencia mitral es
inconstante dado su carcter funcional.
VARIACIONES PATOLGICAS DE LA AUSCULTACIN:
Q U E S E AUSCULTEN FROTES
Un frote pericrdico es la manifestacin auscultatoria d e una inflama
cin a nivel de las hojas visceral y parietal del pericardio.
Las caractersticas acsticas d e u n frote en la prctica permiten dife
renciarlo con cierta facilidad d e los soplos.
Los siguientes elementos semiolgicos particularizan a los frotes pericrdicos:
1) Pueden auscultarse durante la sstole y la distole, o solamente en
la sstole. No ocupan un lugar definido e n los silencios del ciclo
cardaco, y por el contrario pueden cabalgar sobre los ruidos.
2) Sus caractersticas acsticas pueden variar d e u n da a otro e in
cluso en horas (dependiendo d e la magnitud del derrame, grado
d e despulimiento seroso, cantidad d e fibrina, e t c . ) .
3 ) Su zona d e mxima auscultacin es la regin parasternal izquierda.
4) N o se propagan.
5 ) Los frotes pericrdicos determinan u n ruido seco d e intensidad
variable, de tonalidad y timbre especiales q u e clsicamente se com
para con el ruido d e cuero nuevo o el roce d e dos hojas d e car
tulina.
6) La intensidad d e los frotes pericrdicos p u e d e variar con los cam
bios d e posicin y los movimientos respiratorios.
7) Habitualmente, la compresin con el estetoscopio aumenta su in
tensidad.
148
BIBLIOGRAFA
Castle, R. F.: / . amer. med. Ass., 199:838, 1967.

Leatham, A.: Lancet, 2:607, 1954.
Leatham, A.: Circulation, 17:601, 1958.
Leatham, A.: Arch. intern. Med., 105:349, 1960.
Liebman, J. and Sood, S.: Circulation, 38:155, 1968.
Lissarrague, V. y colab.: Prensa md. argent., 51:229, 1964.
Luisada, A. and Madocry, R.: Med. Clin. N. Amer., 50:73, 1966.
Lund Larsen, G.: Acta med. scand., 182:433, 1967.
Runco, V. and Booth, R. W . : Amer. Heart /., 65:697, 1963.
Shah, P. M , Slodki, J. and Luisada, A.: Amer. J. Med., 36:293, 1964.
Soulie, P. et al.: Arch. Mal. Coeur, 61:784, 1968.
el examen del pulso
arterial en relacin con el
estado anatomofuncional del
sistema cardiovascular
La palpacin del pulso a nivel de la arteria radial es con frecuencia
la primera investigacin que el mdico realiza al paciente.
Trata de formar idea, con este simple procedimiento, del estado de
la funcin cardaca.
La informacin que aporta la exploracin del pulso es un elemento
semiolgico de orientacin que siempre debe ser complementado con los
restantes procedimientos de examen cardiovascular.
QU REPRESENTA EL PULSO ARTERIAL
La expulsin de sangre desde el ventrculo izquierdo hacia la aorta

produce una onda de presin y expansin que se trasmite a todas las arte
rias, siendo visible en alguna de ellas y palpable en aquellas accesibles
a la exploracin manual.
La percepcin de esta onda implica el reconocimiento del pulso ar
terial.
La palpacin del pulso, en consecuencia, aporta simultneamente in
formacin acerca del funcionamiento de la bomba izquierda y del estado
de las arterias tanto en condiciones normales como patolgicas.
CMO SE EXPLORA EL PULSO ARTERIAL
Al estudiar el pulso arterial, el enfoque difiere segn se trate de ana

lizar la informacin obtenida en relacin con el funcionamiento cardaco,
o con el estado arterial.
150
Comprende dos etapas: la primera vinculada con la investigacin de

sus atributos, y la segunda relacionada con la integracin de estos hallaz
gos con otros elementos semiolgicos.
La palpacin del pulso puede realizarse sobre cualquier arteria super
ficial que se apoye sobre un plano relativamente consistente.
Habitualmente se efecta sobre la arteria radial a nivel de la mueca,
en el denominado canal del pulso, colocando los dedos ndice y medio,
y tambin anular sobre el trayecto de la arteria, ejerciendo adecuada pre
sin sobre sta.
No debe omitirse la exploracin de arterias de mayor calibre, como
las cartidas, para precisar ciertas caractersticas semiolgicas.
Los atributos inherentes al pulso que aportan informacin acerca del
estado cardaco son:
Forma
Igualdad
Tensin.
J T G. A \ T t > \
\
151
Ritmo. El ritmo del pulso es expresin del ritmo cardaco. Cuando

la distancia entre dos pulsaciones es siempre la misma, el ritmo es regular.
ANLISIS DEL PULSO COMO EXPRESIN DEL FUNCIONAMIENTO

DE LA BOMBA IZQUIERDA
Frecuencia
Ritmo
Amplitud
Pulso arterial en relacin con el estado anatomofuncional del sistema cardiovascular
Cuando las pausas que separan a los latidos no son igua

les, el pulso es irregular o arrtmico.
Amplitud. La magnitud con que se eleva en cada latido la onda pul

stil indica al mdico la amplitud del pulso. Esta cualidad est en directa
relacin con la intensidad y velocidad con que se llena la arteria durante
la sstole y el grado de vaciamiento que ocurre durante la distole.
La amplitud del pulso representa la presin diferencial

entre mxima y mnima (presin del pulso).
uttbft
^ c x OnvmG
Si'f\cfo*itW
Frecuencia. Tanto en condiciones fisiolgicas como patolgicas, ex

presa el nmero de latidos del corazn. En aquellas circunstancias que
una contraccin cardaca genera una onda de presin y expansin que no
alcanza a trasmitirse a las arterias perifricas, se produce una discordancia
entre el nmero de latidos cardacos (superior) y la frecuencia del pulso,
denominndose a esta condicin dficit de pulso.
En la prctica, cuando el pulso es regular, la estimacin de la fre
cuencia se efecta en cuarto o medio minuto.
En pacientes con pulso lento es necesario contar por lo menos durante
un minuto, y en los enfermos con arritmias la frecuencia del pulso es
aproximada y debe registrarse promediando dos o tres determinaciones de
un minuto cada una.
La exacta correlacin entre frecuencia cardaca y nmero de pulsa
ciones puede verificarse realizando simultneamente la auscultacin car
daca y la palpacin del pulso.
La frecuencia cardaca normal, y por ende del pulso,

oscila entre 60 y 90 a 100 latidos por minuto.
Forma. La sensacin que la onda del pulso provoca en los dedos del
examinador en condiciones normales puede representarse grficamente
como una parbola.
En situaciones patolgicas, las ramas ascendente y o descendente de
dicha parbola pueden tener elevaciones y descensos bruscos o, por el
contrario, lentos y retardados.
Las perturbaciones en la eyeccin del ventrculo izquierdo, especial
mente en casos de estenosis o insuficiencia artica, as como tambin las
circunstancias que modifican la resistencia perifrica, confieren caracteres
semiolgicos peculiares a la forma del pulso.
- Igualdad. En condiciones fisiolgicas, la amplitud y forma del pulso
mantienen uniformidad en todos los latidos.
Siempre que existan diferencias en las caractersticas de estos elemen
tos semiolgicos entre un latido y otro, el pulso ser desigual.
Tensin o dureza. La tensin o dureza de la onda del pulso est en
directa relacin con los valores de presin arterial, y se determina com
primiendo digitalmente una arteria hasta lograr la desaparicin del pulso.
La tensin del pulso no debe ser confundida con la consistencia pro
pia de la pared arterial.
152
Cuando la artera se palpa DURA, PENSAR en arteries

clerosis. Cuando lo que se palpa DURO es la onda del
pulso, PENSAR en hipertensin arterial.
La valiosa informacin que el examen del pulso arterial es capaz de

aportar en relacin con el estado anatomofuncional del corazn se acre
cienta cuando simultneamente se integra dicha exploracin con otros ha
llazgos semiolgicos (fig. 48).
Toda vez que la palpacin del pulso detecte una alteracin de la
frecuencia y ritmo cardacos, es de suma utilidad asociar esta verificacin
con la informacin que en el mismo momento proporciona la observa
cin del pulso venoso en el cuello y la auscultacin del corazn.
153
Mirar en el cuello el pulso venoso y PENSAR en la acti

vidad auricular.
.
Auscultar en la regin precordial el primer ruido cardaco
y PENSAR en las causas que lo pueden modificar.
Palpar el pulso radial y PENSAR en la actividad ventricular izquierda.
La metodologa que seguiremos al considerar el estudio de los pacien

tes con pulso arrtmico se fundamenta en consecuencia en la integracin
de los hallazgos del pulso arterial con los de la auscultacin cardaca y la
observacin del pulso venoso, trpode bsico al que se pueden agregar,
segn el tipo de arritmia, la forma de presentacin, los antecedentes del
paciente y la respuesta a ciertas maniobras (ejercicio, estmulos vagales).
ANLISIS DEL PULSO COMO EXPRESIN DEL ESTADO ARTERIAL
Fie. 48. Exploracin "integrada" del pulso arterial.
El pulso arterial es exponente tambin del estado anatomofuncional

de las arterias.
Una metodologa correcta para explorar el sistema arterial perifrico
exige, entre otros recaudos, la bsqueda del pulso en todos los trayectos
arteriales accesibles a la palpacin: a nivel del cuello (pulso carotdeo
y subclavio), en los miembros superiores (pulso axilar, humeral, radial y
cubital) y en los miembros inferiores (pulso femoral, poplteo, tibial pos
terior y pedio), comparando las arterias simtricas (fig. 49).
Las alteraciones del pulso localizadas corresponden a patologa de
los troncos arteriales del sector en cuestin (por ejemplo, ausencia uni
lateral de los pulsos pedio, tibial posterior y poplteo en un proceso obs
tructivo de la arteria femoral).
Las caractersticas intrnsecas de la pared arterial se reconocen des
lizando los dedos sobre el vaso que se explora, tanto en sentido trasversal
como longitudinal.
En pacientes con arteriosclerosis, los vasos son flexuosos y la dureza
DE C ;
"sV
'^
154
Pulso arterial en relacin con el estado anatomofuncional del sistema cardiovasAJrSp
Z7\
155. ^ ' J * j j
Las modificaciones de los atributos del pulso arterial pueden ksipK,

tarse aisladas o combinadas entre s.
>*. G rC
Analizaremos las modificaciones fisiolgicas y patolgicas que ca
uno de los atributos del pulso puede experimentar.
ALTERACIONES EN LA FRECUENCIA DEL PULSO
Fie. 49.
'
Se confiere al trmino arritmia una proyeccin generosa que supera

los lmites de su significado gramatical. No se limita a los trastornos del
ritmo, sino que tambin implica a los de la frecuencia. Surge, en conse
cuencia, el concepto de que se engloban dentro del vocablo arritmias,
alteraciones de la frecuencia que cursan con ritmo normal (por ejemplo,
taquicardia paroxstica supraventricular).
Mayor limitacin en su acepcin se otorga al trmino pulso arrtmico,
por cuanto se lo emplea exclusivamente cuando el pulso es irregular.
En tal sentido, los pulsos que presentan modificaciones en su frecuen
cia y ritmo se pueden dividir en:
,.
Trayectos arteriales accesibles

palpacin.
a la
Zonas donde se palpa el pulso.
de la pared arterial puede estar aumentada por el engrasamiento, endure

cimiento y eventualmente calcificacin que dicho proceso es capaz de
determinar.0
QU SIGNIFICACIN CLNICA SE LE PUEDE CONFERIR
A LAS ALTERACIONES DE LOS ATRIBUTOS DEL PULSO
El examen del pulso arterial es un procedimiento semiolgico de in

dudable importancia, tanto por la facilidad con que se lo explora como
por las numerosas circunstancias en las que puede modificarse, sea por
eventos fisiolgicos o por condiciones patolgicas.
Las seis caractersticas del pulso son susceptibles de experimentar
alteraciones, pero de todas ellas, las que ataen a la frecuencia y al ritmo,
son las que se perturban con mayor asiduidad.
Pulsos
Pulsos
Pulsos
Pulsos
Pulsos
rpidos rtmicos.
rpidos arrtmicos.
lentos rtmicos.
lentos arrtmicos.
de frecuencia normal arrtmicos.
Por razones didcticas es conveniente analizar inicialmente las modifi

caciones fisiolgicas y patolgicas en la frecuencia del pulso arterial que
mantienen la regularidad de ste (pulsos rpidos rtmicos y pulsos lentos
rtmicos), y posteriormente considerar las condiciones que cursan con
irregularidad del pulso (pulso arrtmico), coincidiendo o no con modifi
caciones en la frecuencia.
La frecuencia normal del pulso en reposo oscila entre 70 y 80 ondas
pulstiles por minuto.
En condiciones fisiolgicas factores vegetativos, vagales y simpticos
pueden modificar la frecuencia cardaca y por ende la del pulso.
El margen individual es variable, pero en trminos generales puede
aceptarse que oscilaciones en la frecuencia entre 60 y 100 corresponden
a lmites normales.
En nios, especialmente lactantes, la frecuencia basal supera estas
cifras, oscilando entre 120 y 150 por minuto, de acuerdo con la edad.
La aceleracin del pulso (pulso rpido), se denomina taquisfigmia
y la disminucin de su frecuencia (pulso lento), bradisfigmia.
Como la frecuencia del pulso es expresin del nmero de contraccio
nes del corazn, habitualmente se emplean los trminos taquicardia y bradicardia, tanto para calificar las modificaciones de la frecuencia cardaca
como las del pulso.
La exacta correlacin entre frecuencia cardaca y nmero de pulsacio
nes puede verificarse realizando simultneamente ambas determinaciones
156
mediante la auscultacin cardaca y la palpacin del pulso (fg. 48). Tam

bin es til este procedimiento en casos de taquicardias elevadas, con poca
amplitud de pulso (shock) para establecer exactamente el nmero de con
tracciones cardacas.
157
El ejercicio acelera la frecuencia cardaca. En condiciones fisiolgi

cas, esta situacin es transitoria y el pulso se normaliza a los tres minutos
de iniciado el reposo.
Los pacientes hiperemotivos tienen taquicardia sinusal en reposo.
Modificaciones de la frecuencia del pulso con ritmo regular
Taquisfigmias rtmicas. (Pulsos rpidos rtmicos.) En condiciones fi

siolgicas y patolgicas, la frecuencia de los latidos cardacos, y subsecuen
temente del pulso, puede ser superior a 100 contracciones por minuto.
Si en estos casos el ritmo se mantiene regular, la denominacin que co
rresponde es de taquicardia y taquisfigmia, respectivamente.
1 aqutsftgmtas rtmicas
(Pulsos rpidos rt- *
micos)
Por taquicardia sinusal

Supraventriculares
Por taquicardias
ectpicas
Aleteo auricular con pasaje

regular
Ventriculares
Las taquicardias, cualquiera que sea su tipo, pueden representar un

hallazgo del examen fsico o tener un componente subjetivo, las palpita
ciones. (Vase el captulo 3.)
PULSO RPIDO RTMICO POR TAQUICARDIA STMUSAT.. En estos casos, la
frecuencia del pulso, y por tanto de los latidos cardiacos, oscila entre 100
y 140 latidos por minuto.
El nodulo sinusal a cuyo cargo est normalmente la regulacin del
nmero de latido cardacos puede acelerar la frecuencia de sus estmulos
ante situaciones fisiolgicas y patolgicas.
La taquisfigmia resultante se individualiza como expresin de una
taquicardia sinusal cuando se integra con los siguientes elementos semiolgicos:
En el pulso: Aceleracin de la frecuencia hasta 140 por minuto

con conservacin del ritmo regular.
En la auscultacin: Primer ruido acentuado por acortamiento de
la distole, pero de intensidad constante.
En el cuello: Pulso venoso normal coincdentemente acelerado.
Ânte un paciente con puls rpido rtmico por taquicar

dia sinusal es importante PENSAR que puede ser expo
nente de afecciones orgnicas, pero NO DESCARTAR
la posibilidad de un temperamento hiperemotivo.
En condiciones patolgicas, factores extracirculatorios pueden incidir

en la frecuencia del pulso sin que tal contingencia represente enfermedad
cardiocirculatoria (por ejemplo, aceleracin del pulso durante la fiebre,
estimada clsicamente en 10 latidos por cada grado que se eleva la tem
peratura), en casos de anemia, hipertiroidismo, etctera.
El pulso rpido rtmico por taquicardia sinusal es una manifestacin
habitual en el infarto agudo de miocardio, el corazn pulmonar y las
miocarditis.
Es tambin uno de los signos de la insuficiencia cardaca congestiva,
evidenciando uno de los mecanismos compensatorios merced a los cuales
el miocardio insuficiente procura mantener el volumen minuto.
Para que la taquicardia sinusal pueda ser interpretada

como signo de insuficiencia cardaca es necesario detectar
la cardiopaa que la determina.
PULSO
RPIDO RTMICO POR TAQUICARDIAS
ECTPICAS.
Ante un paciente adulto, en reposo, con una frecuencia

cardaca superior a 150 por minuto, PENSAR en taqui
cardia por foco ectpico.
En la respuesta ante el estmulo del seno carotdeo: Disminucin

progresiva y poco significativa de la frecuencia de los latidos, con
retomo gradual a la taquicardia inicial.
Determinado el origen sinusal de una taquisfigmia, corresponde es
tablecer cul es la causa que la determina.
Un foco ectpico es un centro que puede generar estmulos capaces

de modificar la frecuencia y el ritmo cardaco. Este centro aberrante des
plaza en la conduccin de la frecuencia cardaca al nodulo sinusal cuando
158

arterial en relacin con el estado anatomofuncional del sistema cardiovascul,
lo supera en nmero y magnitud de estmulos emitidos. Este ritmo tran

sitorio o definitivo es siempre patolgico, porque los estmulos parten de
un foco anmalo que no responde a las necesidades del organismo.
El < acortarnientodela,distole que sobreviene en estos casos condi
ciona una disminucin del volumen minuto responsable a su vez de di
versas manifestaciones clnicas, que pueden llegar al estado sincopa!.
Los pulsos rpidos rtmicos^que dependen de taquicardias eclgicas.
tienen una frecuencia que oscila entre 150 y 250 pulsaciones por minuto.
Si el nmero de latidos es superiTir"2TJ0p^rcmuto, es praTtjcamet"
imposible detectarlo con la palpacin digital por la escasa amplitud del
pulso.
Las Jta^qîicardia^j^
en clnica son: la taquicardia paroxstica supraventricular, el aleteo auricu
lar con pasaje regular y las taquicanibM&Ud'iUiMtlF:
'
1) Pulso rpido rtmico por taquicardia paroxstica supraventricular.
La frecuencia del pulso en la mayora deTcsclTosc^^
por minuto, con cifras extremas de 150 a 250.
El foco ectpico que origina el ritmo de alta frecuencia est locali
zado en la aurcula y todos los estmulos pasan en forma regular a los
ventrculos. Las crisis de taquicardia paroxstica supraventricular sobrevinientes en general son de carcter benigno, y predominan en pacientes sin
lesiones cardacas orgnicas.
taquicardia paroxstica supraventricular cuando se integra con los siguien
tes elementos semiolgicos:
El foco ectpico auricular a travs de una conduccin anmala de

termina que las aurculas de estos pacientes se contraigan a un ritmo apro
ximado a los 300 latidos por minuto, pero sucede que de cada dos est
mulos que parten de las aurculas, generalmente pasa uno solo a los ven
trculos por bloqueo funcional del nodulo auriculoventricular.
El bloqueo no siempre es 2-1, y puede ser 3-1, 4-1 y, eventualmente,
irregular.
El aleteo auricular puede tener carcter episdico o persistente. En
este ultimo caso habitualmente responde a cardiopatas orgnicas.
>Sl-?icanente> a n t e u n P u l s o rtmico muy rpido debe sospecharse la
posibilidad de un aleteo auricular. No siempre es fcil ante el paciente
ratificar esta presuncin, y en tales casos el diagnstico de certeza se lo
gra con el electrocardiograma.
Sin embargo, existen en el cuadro clnico de estos enfermos elemen
tos semiolgicos que, asociados y bien ponderados, adquieren singular
6
significacin:
En los antecedentes: Los pacientes relatan haber padecido crisis

de palpitaciones muy rpidas, de duracin breve o prolongada, de
comienzo y fin brusco y generalmente bien toleradas.
2) Pulso rpido rtmico por aleteo auricular con pasaje regular. La
frecuencia cT pulso Oscila alrededor de los 150 latidos por minuto.
En el pulso: Taquisfigmia rtmica (alrededor de 150 por minuto).
En la auscultacin: Primer ruido de intensidad constante e in

variable.
En el cuello: Suele observarse, en el pulso yugular, la presencia

de pequeas ondas iguales, rpidas (300 por minuto) y regulares
que corresponde a pequeas ondas "a".
~~ ? " / * spuest a fe compresin del seno carotdeo: Disminucin

de k frecuencia del pulso que puede reducirse exactamente a la
mitad de su valor. Esta respuesta se agota en segundos o minutos
con la caracterstica de que el retorno del pulso a su rpida fre
cuencia inicial no es gradual sino que se produce "a saltos". Tan
to la reduccin de la frecuencia del pulso a la mitad como el
retorno "a saltos" al ritmo inicial se explican por los distintos gra
dos de bloqueo auriculoventricular que en estos pacientes provoca
el estmulo vagal.
En el pulso: Frecuencia muy rpida perfectamente regular e inva

riable.
En la auscultacin: Primer ruido acentuado de intensidad constante.
En el cuello: Pulso venoso coincidentemente acelerado (difcil de
ver).
En la respuesta ante el estmulo del seno carotdeo: Respuesta del
todo o nada. El acceso puede detenerse bruscamente, o bien no
experimentar ninguna modificacin.
En la presentacin y desaparicin de las crisis paroxsticas: Co
mienzo sbito de la aceleracin del ritmo con retorno despus de
un lapso ms o menos prolongado,''tambin brusco, al ritmo habi
tual. La desaparicin de las crisis ocurre en forma espontnea
o con maniobras de estmulo vagal.
) PuUo rPJdQ-tttmico vor taquicardia ventricular. La frecuencia

pulso en la mayora de los casos es escasamente superior a 150 por
minuto, pero no descartan el diagnstico cifras de 200 por minuto.
El foco ectpico que origina el ritmo de alta frecuencia est locali
zado en un. ventrculo y los estmulos generados excitan en forma regular
o ligeramente irregular la contraccin ventricular.
El estmulo anmalo no alcanza a las aurculas, las que continan
contrayndose a menor frecuencia, respondiendo al estmulo sinusal normal.
Se configura de esta forma un verdadero estado de disociacin auricu
loventricular.
del
160
Semiologa y o r i e n t a c i n diagnstica de las enfermedades cardiovasculares
En dos circunstancias, las aurculas y los ventrculos laten

con ritmos independientes: en los bloqueos aurculoventriculares completos en los que la frecuencia auricular
es superior, y en la disociacin aiiriciiloveprriciilar de las
taquicardias ventriculares en las que la frecuencia ventricular supera a la auricular.
Bradisfigmias rtmicas. (Pulso lento rtmico.) En condiciones fisiol

gicas y patolgicas, la frecuencia de los* latidos cardacos, y subsecuente
mente del pulso, puede ser inferior a 60 contracciones por minuto. Si en
estos casos el ritmo se mantiene regular, la denominacin que corresponde
es: bradicardia y bradisfigmia rtmica, respectivamente.
Por bradicardia sinusal
Bradicardias rtmicas
(Pulso lento rtmico)
La taquicardia paroxstica de origen yenfricukr implica, g r a y e ^ por

el hecho de sobrevenir en pacientes con severas lesiones cardiacas tales
como infarto agudo de miocardio, miocarditis, cardiopata coronaria cr
nica, etc., o como consecuencia de intoxicacin digitlica.
taquicardia paroxstica vehtricular cuando se integra con los siguientes ele
mentos semiolgicos:
En el pulso: Frecuencia superior a 150 por minuto, regular o lige
ramente irregular.
En la auscultacin: Primer ruido de intensidad cambiante (fuerte
y dbil), acompaado de "varios" ruidos cardacos por presencia
de tercer ruido y desdoblamiento real de primer y de segundo rui
do. (El estmulo de origen ectpico excita primero un ventrculo
y luego al otro, provocando asincronismo en el cierre valvular.)
En el cuello: Presencia ocasional en el pulso yugular de ondas "a"
gigantes (ondas can), como consecuencia de la contraccin coin
cidente de aurculas y ventrculos.
En la respuesta a la compresin del seno carotdeo: No hay res
puesta, pues la inervacin vagal prcticamente no llega a los ven
trculos.
Ante un paciente con pulso rpido rtmico, si la compre

sin del seno carotdeo modifica en forma transitoria o
permanente la frecuencia del pulso, DESCARTAR la
posibilidad de la ms grave de las taquicardias paroxsticas: la de origen ventricular.
En la forma de presentacin: Generalmente brusca. La circuns

tancia de sobrevenir en corazones previamente daados determina
un fallo cardaco agudo exteriorizado por disnea, signos de estasis
venoso o verdaderos estados de shock y explica la grave signifi
cacin pronostica que debe conferirse a esta situacin.
161
Por bloqueos auriculoventriculares
Bloqueo parcial de segundo

grado con pasaje regular
Bloqueo completo de (ercer
grado
Las bradicardias, cualquiera que sea su tipo, pueden representar un

hallazgo del examen fsico o bien motivar la consulta por mareos o pr
dida de conocimiento. (Vase el captulo 5.)
PULSO LENTO RTMICO POR BRADICARDIA SINUSAL. En estos casos, la
frecuencia del pulso y por tanto de los latidos cardacos oscila entre 40
y 60 por minuto.
El nodulo sinusal puede disminuir la frecuencia de sus estmulos an
te una serie de situaciones fisiolgicas y patolgicas.
La bradisfigmia resultante se individualiza como expresin de una
bradicardia sinusal cuando se integra con los siguientes elementos semio
lgicos :
En el pulso: Disminucin de la frecuencia hasta 40 por minuto,

conservando el ritmo regular.
En la auscultacin: Primer ruido normal de intensidad constante.
En el cuello: Pulso venoso normal de frecuencia coincidentemente
disminuida.
En la respuesta al ejercicio: Aumento de la frecuencia del pulso.
El estmulo del seno carotdeo no modifica la frecuencia

cardaca en el bloqueo auriculoventricular completo,
acenta la bradicardia sinusal y la magnitud de los blo
queos auriculoventriculares parciales, llegando a desen
cadenar crisis de Adams-Stokes. Por tanto, JAMS se lo
emplear como prueba diagnstica en un paciente con
pulso lento.
El pulso lento rtmico por bradicardia sinusal habitualmente es asintomtico. Confirmado el origen sinusal de una bradisfigmia, corresponde
establecer cul es la causa que la determina.
162
El pulso lento regular por bradicardia sinusal es patrimonio de los

sujetos vagotnicos y los atletas durante el reposo.
En condiciones patolgicas puede provocarse un estado similar por_
factores extracardacos.: hipertensin endocraneal, hipotiroidismo, ictericia
obstructiva o, con mayor frecuencia en clnica, con motivo de reflejos
vagales (vmitos, dolor intenso, estado emocional).
163
Esta bradisfigmia se individualiza como expresin de un bloqueo au

riculoventricular parcial de segundo grado con pasaje regular cuando se
integra con los siguientes elementos semiolgicos:
En el pulso: Disminucin de la frecuencia, que oscila entre 30
y 50 por minuto, conservando el ritmo regular.
En la auscultacin: Primer ruido normal de intensidad constante.
PULSO LENTO RTMICO POR BLOQUEOS AURICULOVENTRICULAKES.
Ante un paciente con una frecuencia cardaca inferior \|,

a 40 por minuto, PENSAR en bloqueo auriculoventricular.
El bloqueo auriculoventricular es un trastorno orgnico y o funcional

que dificulta o impide el pasaje del estmulo sinusal desde las aurculas
a los ventrculos a travs del nodulo auriculoventricular o del haz de His.
De acuerdo con el grado de impedimento en el pasaje de los estmu
los los bloqueos auriculoventriculares pueden ser de tres grados:
En el de primer grado, la conduccin est retardada pero no abo
lida (escapa al diagnstico clnico y es patrimonio de la electrocardio
grafa).
En el bloqueo de segundo grado, o parcial, slo parte de los estmulos
auriculares logran pasar a los ventrculos.
Este pasaje de estmulos auriculares puede hacerse en forma regular
(2-1, 3-1), condicionando un pulso lento y rtmico, o en forma irregular,
y en esta eventualidad el pulso tambin es lento, pero arrtmico.
En el bloqueo de tercer grado, o complet, ninguno de los estmulos
auriculares alcanza los ventrculos. El comando del ritmo ventricular es
tomado entonces por un centro idioventricular cuya mxima frecuencia
excepcionalmente supera los 40 latidos por minuto.
Los bloqueos aislados de la rama derecha o izquierda del haz de His
no modifican la frecuencia y el ritmo cardaco.
Los procesos capaces de alterar la conduccin auriculoventricular
afectando el nodulo auriculoventricular y el haz de His, incluyendo sus
ramas, pueden ser de origen degenerativo (esclerosis y calcificaciones del
trgono fibroso y los anillos valvulares), isqumico (cardiopata coronaria),
inflamatorio (miocarditis, enfermedad de Chagas) o txico (digital).
Pulso lento rtmico por bloqueo auriculoventricular (parcial de segun
do grado) con pasaje regular. En estos casos, la frecuencia del pulso es
igual a la ventricular e inferior a la de las aurculas. El nmero de pul
saciones es variable segn la frecuencia auricular y la magnitud del blo
queo (2-1, 3-1). Habitualmente oscila entre 30 y 50 pulsaciones por mi
nuto.
*-'--
En el cuello: Pulso venoso constituido por ondas normales corres

pondientes a los estmulos que llegan a los ventrculos, que alternan
con ondas "a" aisladas, provocadas por la contraccin auricular
bloqueada.
El ejercicio: Puede acelerar ligeramente la frecuencia del pulso, al
aumentar la actividad auricular sin influir directamente en el sis
tema de conduccin auriculoventricular.
En la forma de presentacin: Al instalarse el bloqueo, la reduccin
de la frecuencia produce palpitaciones, mareos e incluso sncope.
Pulso lento rtmico por bloqueo auriculoventricular completo de tercer
gra3oT"T!"^sTo^Ta^^n^recuecia del pulso arterial oscila entre 20 y 40
por minuto, pero puede ser inferior.
La frecuencia del pulso es coincidente con la ventricular y totalmente
independiente del nmero de latidos de las aurculas.
Esta bradisfigmia regular se individualiza como expresin de un blo
queo auriculoventricular completo (de tercer grado) cuando se integra con
los siguientes elementos semiolgicos:
En el pulso: Disminucin de la frecuencia, que oscila entre 20
y 40 por minuto, conservando el ritmo regular. Eventualmente, la
presencia de una extrasistolia ventricular puede determinar una
irregularidad transitoria y fugaz del pulso que no desvirta el diag
nstico.
En la auscultacin: Primer ruido de intensidad cambiante. Por
la mayor frecuencia de las contracciones auriculares, la eyeccin
de sangre de las aurculas hacia los ventrculos coincide con dis
tintos momentos de la distole ventricular. Por esta circunstancia,
la posicin de las vlvulas auriculoventriculares vara de un ciclo
a otro, determinando cambios en la intensidad del primer ruido.
Cuando la sstole ventricular sucede a la sstole auricular despus
de. un intervalo muy breve, el primer ruido es muy fuerte, y se
lo denomina ruido de caonazo. En los pacientes con bloqueo
auriculoventricular completo, que tambin estn fibrilados, al no
existir contraccin auricular, el primer tono deja de ser cambiante.
Los ruidos de contraccin auricular muy dbiles son-de muy di
fcil percepcin. Se los denomina sstoles en eco y se escuchan
solamente en la distole.
164
En el cuello: Pulso venoso conformado por ondas "a" de contrac

cin auricular y por ende ms rpido que el pulso arterial. Cuando
la sstole auricular coincide con la sstole ventricular, es posible
la visualizacin de una onda "a" gigante (onda can de las venas
yugulares).
En la respuesta al ejercicio: El pulso lento rtmico del bloqueo
auriculoventricular completo no modifica su frecuencia con motivo
de la actividad fsica.
En la forma de presentacin: La sintomatologa depende de la
importante disminucin del volumen minuto que en estos casos
sobreviene. Los ms llamativos y trascendentes se vinculan con
la repercusin de la falla circulatoria a nivel cerebral (sndrome
de Adams-Stokes. (Vase el captulo 5.)
En la presin arterial: Notable hipertensin sistlica por aumento
del volumen de sangre expulsado en cada sstole. (Vase el cap
tulo 15.)
'
Ante una prdida brusca de conocimiento en un paciente

con pulso lento, PENSAR en sndrome de Adams-Stokes*
por bloqueo auriculoventricular completo.
Pulso arrtmico
165
Arritmia sinusal
Extrasistolia
"*'
Fibrilacin auricular
Bloqueo auriculoventricular parcial con pasaje irregular
PULSO ARRTMICO FISIOLGICO POR ARRITMIA SINUSAL. La irregularidad

del pulso en los pacientes con arritmia sinusal es fsica, alternando pe
rodos de mayor rapidez en su frecuencia con otros ms lentos. La velo
cidad con que el nodulo sinusal emite sus estmulos puede ser modificada
por influencia del simptico y del vago (taquicardia y bradicardia si
nusal).
Cuando la accin sobre el nodulo sinusal-se desarrolla a travs del
vago en forma intermitente, como sucede durante la respiracin, se puede
producir, especialmente en nios y jvenes, un pulso irregular fsico (arrit
mia sinusal respiratoria). Otros factores pueden actuar en forma similar
(pulso irregular por arritmia sinusal no respiratoria).
La irregularidad en el pulso resultante se individualiza como expre
sin de una arritmia sinusal respiratoria cuando se integra con los siguien
tes elementos semiolgicos:
En el pulso: Aumento de la frecuencia durante la inspiracin y dis

minucin durante la espiracin.
En la auscultacin: No hay modificaciones en los ruidos cardacos.
En el cuello: Pulso venoso normal coincidente con la frecuencia
del pulso arterial.
Confirmada la correlacin entre pulso lento tmico y bloqueo auricu

loventricular parcial o completo, la etapa siguiente consiste en establecer
si es de origen degenerativo, isqumico, inflamatorio o txico.
En la respuesta ante las maniobras respiratorias y el ejercicio: Des

aparicin de la irregularidad del pulso ante la apnea voluntaria
y el ejercicio.
ALTERACIONES EN^LJMTMODEy>ULSO
Cuando los espacios que separan las pulsaciones no son iguales, el

pulso es arrtmico.
La irregularidad puede ser absoluta y corresponder a casi todos los
latidos, o bien peridica, espordica u ocasional.
En condiciones fisiolgicas, especialmente en nios y en jvenes, el
pulso puede ser ligeramente irregular, tal como acontece en las arritmias
sinusales.
En condiciones patolgicas, tres situaciones pueden provocar altera
ciones en el ritmo cardaco, determinando la subsecuente repercusin en
el pulso arterial (pulso arrtmico). Las extrasstoles, la fibrilacin auricular
y los bloqueos auriculoventriculares incompletos o parciales con pasaje
irregular del estmulo, son las causales en las que corresponde pensar ante
un paciente con pulso arrtmico.
La arritmia sinusal respiratoria es asintomtica. Repre

senta, sin embargo, un motivo frecuente de consulta ante
el hallazgo en un nio o joven de un pulso irregular.
PULSO ARRTMICO POR EXTRASISTOLIA. La irregularidad del pulso en

pacientes con extrasstoles es rbituamente ocasional y presupone benig
nidad, pero tambin puede ser peridica o mltiple, y en tales circuns
tancias su significacin vara.
Las extrasstoles son latidos anticipados originados en un foco ectpico auricular, nodal o ventrcular, sucedidas de una pausa compensatoria
ms prolongada que el intervalo que separa los latidos normales.
166
Pueden presentarse en pacientes con corazn sano o enfermo, y con

frecuencia no entraan gravedad.
El pulso irregular por arritmia extrasistlica en pacientes con corazn
sano expresa una mayor excitabilidad cardaca ante diversos estmulos(estados hiperemotivos, aerogastria, colecistopatas, etc.).
Cuando las extrasstoles aparecen en pacientes con corazn enfermo
pueden ser ndice de afectacin miocrdica, de insuficiencia cardaca/o s
estn sometidos a tratamiento, de posible intoxicacin digitlica.
La irregularidad en el pulso se individualiza como expresin de una
extrasistolia cuando se integra con los siguientes elementos semiolgicos:
En el pulso: Las extrasstoles pueden provocar en el pulso arterial
las mismas alteraciones que determinan en el ritmo cardaco. Es
decir, sobre una secuencia de latidos de base regular se palpa oca
sionalmente una pulsacin anticipada sucedida de una pausa com
pensatoria (fg. 50).
Contraccin
ventricular
I I J!
pu.so -J\__S\
50.
11 I I
Fie. 51.
Cuando en una arritmia extrasistlica a /cada latido normal sucede el

correspondiente a una extrasstole, se palpa un pulso bigeminado (fig. 52).
II
II
Fio. 52.
Contraccin
ventricular
II
Y\
FIG.
I
A.
53.
Ante un paciente con pulso bigeminado, PENSAR en

cardiopata orgnica o en intoxicacin digitlica.
En la auscultacin: Las extrasstoles auriculares no suelen modi

ficar los ruidos cardacos normales.
En cambio, la contraccin anticipada ventricular puede pro
vocar desdoblamiento del primero o del segundo ruido.
Cuando las extrasstoles no son lo suficientemente enrgicas
como para abrir las sigmoideas, auscultatoriamente slo dan origen
al. primer ruido.
En el cuello: Presencia de ondas "a" en caonazo en la extrasistolia
ventricular, alternando con el pulso venoso normal de los latidos
sinusales.
Pulto.
Contraccin
venlrlcular
Cuando en un ritmo bigeminado el latido extrasistlico carece de

potencia suficiente como para abrir las vlvulas sigmoideas, existe una
discordancia entre la frecuencia cardaca, ms rpida, y la del pulso, ms
lenta /dficit de pulso que simula una bradicardia inexistente; fig. 53).
; A
En determinadas circunstancias, la contraccin ventricular que deter

mina la extrasstole carece de potencia suficiente para abrir las sigmoideas
y se traduce en el pulso por una pausa prolongada (fig. 51).
Contraccin
venlficular
167
II
a = espacio
FJG.
Pulso arterial en relacin con el estado anafomofuncional del sistema cardiovascular
En el momento de aparicin y respuesta ante el ejercicio: La arrit

mia extrasistlica en pacientes con corazn sano es episdica, se
presenta habitualmente en reposo y desaparece con el ejercicio.
Cuando es expresin de cardiopata orgnica, aparece en cual
quier momento y puede acentuarse con el ejercicio.
El paciente con pulso arrtmico extrasistlico puede estar asintomtico o presentar palpitaciones. (Vase el captulo 3.)
Establecido el origen extrasistlico de un pulso arrtmico co
rresponde precisar cul es la causa determinante.
168
La extrasistolia ocasional, episdica, con mucho la ms

frecuente de las arritmias, se detecta habitualmente en
pacientes con corazn sano, y su sola presencia no es
exponente de enfermedad.
PULSO
A i
f f J o y ^ ^ j ^ 5 f f i M
ira
La irregularidad del
pulso en los pacientes con

aTwîmnciuares absoluta, permanente
o paroxstica, generalmente asociada con aumento de la frecuencia, y pre
supone cardiopata orgnica.
En los enfermos con fibrilacin auricular se originan en las aurculas
mltiples impulsos irregulares, incoordinados. De todos estos estmulos so
lamente algunos pasan en forma desordenada a los ventrculos, condicio
nando un ritmo ventricular irregular, y generalmente rpido (entre 100
y 150), que se manifiesta en el pulso arterial como una arritmia rpida y
total.
La irregularidad resultante en el pulso se individualiza como expre
sin de una fibrilacin auricular cuando se integra con los siguientes ele
mentos semiolgicos:
En el pulso: Irregularidad absoluta y permanente, con frecuencia
generalmente rpida (taquiarritmia).
PULSO UIHTMICO POR BLOQUEO AURICULOVENTRCULAR PARCIAL CON PA

SAJE IRREGULAR.
El pulso en los pacientes con bloqueo auriculoventrcular
parcial con pasaje irregular de los estmulos, es irregular y habitualmente

lento.
Esto sucede cuando los estmulos auriculares que logran superar el
bloqueo y pasan a los ventrculos, lo hacen en forma irregular, o cuando
se produce un retardo progresivo del tiempo de conduccin auriculoventricular hasta que uno de los estmulos no consigue superar el bloqueo
(fenmeno de Wenckebach).
La irregularidad en el pulso puede sospecharse como vinculada con
un bloqueo parcial con pasaje irregular en los estmulos, cuando se in
tegra con los siguientes elementos semiolgicos:
En el pulso: Pulso irregular por pausas prolongadas.
En la auscultacin: Primer tono dbil y variable simultneo con
el desarrollo del fenmeno de Wenckebach. El nmero de latidos
cardacos coincide con el de pulsaciones; no hay dficit de pulso.
En el cuello: Presencia de ondas "a" aisladas que corresponden
a "pausa" en el pulso.
El diagnstico clnico del bloque auriculoventrcular parcial plantea
serias dificultades.
En la auscultacin: Primer ruido cambiante en forma desordenada.

La frecuencia cardaca puede superar a la del pulso cuando al
guno de los latidos carece de la potencia suficiente.
En trminos generales, un pulso arrtmico y rpido orien

ta hacia la posibilidad de una fibrilacin auricular; un
pulso arrtmico y de frecuencia normal orienta hacia la
presuncin de extrasistolia, y un pulso arrtmico y lento
induce a pensar en un bloqueo auriculoventrcular in
completo con pasaje irregular de los estmulos.
En el cuello: Desaparicin del pulso venoso yugular por la falta de

contracciones auriculares efectivas.
En la respuesta al ejercicio: El pulso se mantiene arrtmico y la
frecuencia se puede acentuar.
Identificada la fibrilacin auricular como determinante del pulso arrt
mico, corresponde establecer cul es la causa que la provoca.
Ante un paciente con pulso arrtmico por fibrilacin au

ricular, PENSAR en estenosis mitra!; hipertiroidismo y
cardiopata coronaria crnica (miocardiosclerosis).
Sntesis
El pulso es con gran frecuencia el primer examen que el mdico

realiza. ^ [
En el anlisis de su frecuencia y ritmo se inicia el razonamiento para
el diagnstico de las arritrrrias'cardcas (cuadro I ) .
'
169
.\
170
Semiologa y orientacin diagnstica de las enfermedades
cardiovasculares
La correlacin entre las caractersticas del pulso arterial con el resto

del examen semiolgico, especialmente auscultacin cardaca y examen
del puls yugular, permite en la mayora de los casos formular un diag
nstico clnico del tipo de arritmia.
.
. *.
CUADRO I. Orientacin diagnstica de las arritmias sobre la base
de la frecuencia del ritmo cardaco
R I T M O
Pulso arterial enrelacin con el esUdo anatomofuncional del sistema cardiovascular
171
ALTERACIONES EN LA AMPLITUD Y ALTERACIONES EN LA FORMA DEL PULSO
El anlisis de la amplitud y forma del pulso arterial es conveniente

realizarlo en conjunto por cuanto representan rasgos semiolgicos que tie
nen vinculacin fisiopatolgica.
La amplitud del pulso en condiciones patolgicas puede estar au
mentada o disminuida, y en cada una de estas dos contingencias la forma
puede ser normal o anormal, confiriendo rasgos definidos al pulso ar
terial.
Con finalidad prctica pueden agruparse los pulsos arteriales anor
males de acuerdo con su amplitud y forma de la siguiente manera:
IHHEGILAB
RECULA
Ocasional
Permanente
Con forma
normal
f Pulso saltn (hipercintico): En el hi"1 pertiroidismo
Con forma
anormal
f Pulso celer (colapsante): En la insufi\ "ciencia artica, ductus
Con forma
normal
f Pulso parvus: En el infarto y estenosis

1 mitra!
Aumentada
250
200 Taquicardia supraventricular
Amplitud
J80
f Pulsos parvus y tardus (en meseta): En

la estenosis artica
Disminuida
Aleteo auricular
con pasaje irregu
lar
Aleteo auricular
<
u
z
150 Taquicardia ventricular

140
100
Ritmo normal
Extrasistolia
Bradicardia sinmal
Bloqueo incomple
to con pasaje irre
gular
PULSO DE AMPLITUD AUMENTADA Y FORMA NORMAL: PULSO SALTN.
Bloqueo incompleto de segundo grado

con pasaje regular
30
Bloqueo auriculoventricular
completo
0
P A R O
La
onda pulstil es de gran amplitud pero mantiene la forma normal de pa

rbola (fig. 54).
60
40
Pulso bisferiens (doble onda): En la

estenosis e insuficiencia artica
Pulso dicroto (doble onda): En la fie
bre tifoidea
Fibrilacin auricu
lar
Taquicardia sinmal
Con forma
anormal
C A R D I A C O
Fie. 54.
172
173
Es posible palpar el pulso saltn en enfermos con volumen sistlico

aumentado y resistencia perifrica normal o disminuida, corno consecuen
cia de perturbaciones perifricas, sin que exista compromiso orgnico de
la bomba izquierda (estados hipercinticos como anemia, fiebre, hipertiroidismo).
PULSO DE AMPLITUD AUMENTADA Y FORMA ANORMAL: PULSO CELER
o COLAPSANTE. La onda pulstil tiene una elevacin amplia y brusca con

descenso rpido subsiguiente, configurando una onda aguda y de forma
anormal (fig. 55).
FIG.
56.
PULSO DE AMPLITUD ISMINUTDA Y FORMA ANORMAL:
-^
Parvus y tvdus (en meseta).

Bisferiens (doble onua).
Dicroto (doble onda).
' Pulso parvus y tardus. La onva pulstil es de pequea amplitud con

ascenso y descenso lentos (cspide retardada), con la forma grfica de
una meseta (fig. 57).
Fie. 55.
Se palpa en pacientes con volumen sistlico aumentado, resistencia

perifrica disminuida y brusca. cada de la presin diastlica, producto de
perturbaciones cardacas (insuficiencia artica) o perifricas (ductus, aneu
risma arteriovenoso).
Su exponente ms conspicuo es el pulso de Corrigan de la insuficiencia
artica. En este padecimiento, los signos arteriales perifricos son ndices
elocuentes de la perturbacin hemodinmica (signo salutatorio de Musset
en la cabeza, baile arterial en el cuello, signo de Weber en el antebrazo).
PULSO DE AMPLITUD DISMINUIDA CONSERVANDO LA FORMA NORMAL: PUL
SO PARVUS. La onda pulstil es pequea, de escasa amplitud, sin llegar
a ser muy dbil y de forma normal (Fig; 56).

Se palpa en pacientes con volumen sistlico disminuido y resistencia
)erifrica normal o aumentada, como sucede en la estenosis mitral o en
os infartos do miocardio que evolucionan con vasoconstriccin.
FIG.
57.
Pone de manifiesto con estas caractersticas la dificultad en la eyeccin

ventricular izquierda a travs de una vlvula sigmoidea estenosada.
174
Pulso bisferiens. Se caracteriza por presentar en su cspide una doble

ondulacin (fig. 58).
175
de la onda dicrota normal del pulso arterial, que en condiciones fisiolgi

cas no es perceptible por palpacin (fig. 59).
Se presenta en estados febriles, especialmente fiebre tifoidea, y es
posible diferenciarlo del pulso bisferiens porque la presin sostenida hace
desaparecer la onda dicrota.
ALTERACIONES EN LA IGUALDAD DEL PULSO
La desigualdad entre dos ondas del pulso puede ser percibida palpatoriamente o en algunos casos al registrar la tensin arterial.
Esta contingencia puede presentarse en forma irregular en algunas
arritmias como la fibrilacin auricular y las extrasistolias; en forma regu
lar, en el pulso alternante y con carcter transitorio en el pulso paradjico.
' Pulso alternante. Se caracteriza por presentar sucesivamente y en
forma regular una onda de mayor amplitud y otra de menor tamao. Se
presenta en pacientes con grave alteracin miocrdica o insuficiencia car
daca, especialmente en ancianos.
FIG.
58.
Su palpacin induce a pensar en la existencia de una estenosis e insu

ficiencia artica asociadas con predominio de la insuficiencia.
Pulso dicroto. Tiene cierta semejanza con el pulso bisferiens por pre
sentar tambin una doble onda que en este caso resulta de la exageracin
Pulso paradjico. En condiciones fisiolgicas, los movimientos res

piratorios no provocan modificaciones en las caractersticas del pulso que
puedan ser detectadas por palpacin.
Cuando la amplitud de la onda pulstil disminuye francamente duran
te la inspiracin, el pulso se denomina paradjico.
Esta situacin se presenta con frecuencia en la pericarditis constric
tiva y en la pericarditis con gran derrame, comprobndose tambin, aun
que ms raramente, en los enfisematosos.
ALTERACIONES EN LA TENSIN (DUREZA) DEL PULSO
Las variaciones en la tensin del pulso estn en directa relacin con

las modificaciones de la presin arterial: disminuye en la hipotensin arte
rial y puede aumentar en la hipertensin sistmica.
Pulso filiforme. En grandes grados extremos de hipotensin arterial,
como sucede en pacientes en estado de shock, cualquiera que sea su ori
gen, el pulso es muy pequeo, taquicrdico, difcil de palpar y en algunas
instancias directamente impalpable. Este pulso, de frecuente hallazgo en
situaciones clnicas de emergencia, se denomina filiforme.
Una maniobra palpatoria suave detecta con mayor faci

lidad un pulso filiforme que una presin digital intensa
y sostenida, que puede llegar a anularlo.
FIG.
59.
176
Pulso duro.. En la hipertensin arterial severa, el pulso es duro y sus

latidos difciles de anular aun con una compresin digital intensa y sos
tenida.
BIBLIOGRAFA
Abbott, J. A.: Amer. J. med. Sci., 258:40, 1969.

Cohn, K. E. et al.: Circulation, 36:372, 1967.
Effert, S. und Buchner, M.: Med. alem., 9:58, 1968.
Harvey Proctor, W and Roan. J.: Progresos en las enfermedades
cardiovasculares.
Ed. Cientfico Mdica (Barcelona), V/:442, 1966.
Hutter, A. M. et al.: Amer. Heart J., 82:16, 1971.
Len, W . et al.: Amer. J. med. Sci., 262:9, 1971.
Lutembacher, R.: Arch. Mal. Coeur, 59:95, 1966.
Pedrote Guinea, J. A. y colab.: Rev. clin, esp., 114:485, 1966.
Spivack, A. P. and Miller, D. N.: / . amer. med. Ass., 202:299, 1967.
Watanabe, J. et al.: Amer. Heart /., 76:114, 1968.
Yao, S. T. et al.: Brit. med. ]., 4:555, 1968.
Zarco, P. G. y Salmern, O.: Exploracin clnica del corazn. Ed. Alhambra, Madrid,
1961.
el estudio de la presin
arterial en condiciones
normales y patolgicas.
El mdico, cuando registra la presin arterial de un paciente, est
determinando una de las resultantes de la interrelacin entre el estado
anatomofuncional del corazn, la volemia y el sistema arterial.
La eyeccin de sangre desde" l corazn se realiza simultneamente
hacia dos grandes circuitos, sistmico y pulmonar, por medio de los ven
trculos que actan como bombas impelentes.
El registro de la presin arterial implica, en primer tr

mino, valorar el estado anatomofuncional de la bomba
izquierda.
Las posibilidades del corazn como bomba impelente no dependen

exclusivamente de su propia aptitud, sino tambin de la cantidad de san
gre que reciben los ventrculos para enviar a la circulacin.
El registro de la presin arterial significa, en segundo

trmino, obtener informacin acerca de la cuanta del vo
lumen sanguneo circulante por el lecho arterial (que en
modo alguno representa la volemia total).
La circulacin de la sangre a travs del sistema arterial (sistema de

distribucin) debe vencer especialmente a nivel de las arteriolas una resis
tencia vinculada con el estado anatomofuncional de las mismas.
178
liologa y orientacin diagnstica de las enfermedades cardiovascul.
El mdico cuando registra la presin arterial, est tam

bin indagando la resistencia perifrica arteriolar.
VT"
Este triple enfoque (bomba izquierda, volumen de san

gre arterial y estado arteriolar) siempre debe ser tenido
en cuenta cuando se comienza a razonar acerca de la in
formacin obtenida al registrar la presin arterial de un
paciente.
Las consideraciones precedentes permiten fcilmente comprender que

la presin arterial es la resultante del volumen minuto cardaco por la
_
resistencia arteriolar perifrica.
s y
/i
*?
Presin arterial = Volumen minuto X Resistencia.
El volumen minuto representa la cantidad de sangre que enva aja.

circulacin el ventrculo izquierdo durante un minuto.
Depende a su vez de la conjuncin entre volumen sistlico y frecuen
cia cardaca.
Volumen minuto = Volumen sistlico X Frecuencia.
El volumen sistlico por su parte est en directa relacin con el esta

do del miocardio y con la volemia.
A su vez, la resistencia perifrica, el restante factor en el determinismo de la presin arterial, est condicionada fundamentalmente por el tono
y estado arteriolar.
El tono arteriolar tiene regulacin neurgena preponderantemente simptico-adrenrgica, y qumica.
El simptico mantiene permanentemente el tono arteriolar. Cuando

aumenta, su estmulo produce vasoconstriccin por liberacin de las ami-
Presin arterial en condiciones normales y patolgicas
179
as (noradrenalina, dopamina, etc.)* almacenadas en las terminaciones ner

viosas, y eleva la presin arterial al acentuar la resistencia perifrica.
Si el tono simptico disminuye, se produce vasodilatacin arteriolar
con descenso de la resistencia perifrica y de la tensin arterial.
En la regulacin de la actividad simptica y por ende del tono arte
riolar interviene el centro vasomotor bulboprotuberancial, que recibe est
mulos corticohipotalmicos y tambin aferencias perifricas recogidas por
los barorreceptores y quimiorreceptores, e influencias qumicas directas
de la sangre (cidos is, hipoxia).
Tambin participan directamente factores qumicos en la regulacin
del tono arteriolar.
Las catecolaminas circulantes por su accin sobre los alfarreceptores
musculares, la angiotensina y el sodio intracelular por su efecto directo
sobre el msculo, actan como vasoconstrictores ariejiolaxes.
En condiciones fisiolgicas, los factores que determinan la presin ar
terial se mantienen en armnica conjuncin merced a su propia aptitud
y sobre la base de los sistemas de regulacin que controlan el tono ar
teriolar, el volumen intravascular y su distribucin.
Los sistemas de regulacin de la presin arterial de acuerdo con las
necesidades del organismo pueden actuar en forma inmediata o alejada.
La respuesta inmediata corre por cuenta del centro cardiocirculatorio
que se activa al recibir Ta informacin de lo que ocurre en los vasos peri
fricos, trasmitida por los barorreceptores y quimiorreceptores.
El mecanismo alejado de regulacin se vincula directamente c p n e L
.rion"'a travs de respuestas que condicionan la retencin o eliminacin
de agua y sales, con participacin activa de hormonas especficas.
Cuando se modifica o altera uno o varios de los factores que deter
minan o regulan la presin arterial, consecuentemente las cifras tensionales se apartan de lo normal, provocando estados de hipertensin o hipo
tensin arterial.
QU SIGNIFICADO CLNICO TIENEN LOS TRMINOS
PRESIN MXIMA O SISTLICA Y MNIMA O DIASTLICA
El registro de la presin arterial por parte del mdico implica la nece

sidad de aeterrtnar dos valores: la presin arterial mxima o sistlica y la
presin arterial mnima o diastlica.
La actividad cclica del corazn (sstole-distole) es el factor funda
mental condicionante de la falta de uniformidad en el nivel de la tensin
arterial.
La presin arterial logra su mximo, valor en cada sstole (presin
mxima o sistlica), mientras que en la distole desciende a su lmite in
ferior (presin mnima o diastlica).
La presin mxima est vinculada directamente con el volumen mijiuto y, por ende, se encuentra en relacin de dependencia con la fuerza
180
contrctil del ventrculo izquierdo y con la volemia. La prdida de elas

ticidad de la aorta (siempre patolgica) puede elevar la tensin sistlica.
La presin mnima, a su vez, depende fundamentalmente de la resis
tencia perifrica y en menor grado de la elasticidad de la aorta, factor
importante de impulsin de la sangre durante la distole.
La diferencia que existe entre los valores de tensin arterial mxima
y mnima se denomina: presin diferencial o presin del pulso.
Al registrar la presin arterial mxima, PENSAR en el

volumen sistlico, y al determinar la presin arterial m
nima, PENSAR en la resistencia perifrica. ;
\*1
181
Para que las cifras obtenidas puedan ser valoradas en su reaJjignifi L

cacin, deben cumplirse una serie de exigencias vinculadas con el estado
clel aparato, las condiciones del paciente y la tcnica de la determinacin.
El aparato. Est compuesto por un manmetro registrador cuya escala
est graduada en milmetros de mercurio de 0 a 300, por un manguito
compresor que se coloca sobre la extremidad a explorar y por una pera
neumtica para insuflar el manguito.
El manmetro. Debe de estar bien calibrado. El esfigmomanmetro
de mercurio debe colocarse en posicin vertical con su escala graduada___
a la altura de los ojos del observador, verificando tambin que el nivel
inicial del mercurio coincida con el cero de la misma.
El manguito o brazal convencional (13 cm de ancho) debe ser correctaaplicado sobre la piel, por cuanto la no observancia de este requi
sito puede inducir, especialmente en obesos, a groseros errores en la esti
macin de las cifras tensionales.
Debe colocarse completamente desinflado, con el borde inferior a 4 cm
por encima del pliegue del codo.
Si la insuflacin del manguito se efecta en forma despareja por estar
mal colocado, al constreir en forma irregular el brazo, aportar informa
cin errnea con respecto a las cifras tensionales.
En los nios deben emplearse manguitos de menores dimensiones (de
6 a 9cm de ancho).
f mente
CULES SON LOS VALORES NORMALES DE LA PRESIN ARTERIAL
Estudios estadsticos realizados en grandes masas de poblacin per

miten establecer como valores normales para los adultos cifras que oscilan
entre 110 y 140 mm Hg para la mxima o sistlica, y entre 70 y 90 mm Hg
para la presin mnima o diastlica.
La edad trasmite modificaciones a estos valores, siendo inferiores las
cifras en los nios, y superiores en ascenso muy gradual, en adultos que
sobrepasan los 50 aos.
En los ancianos es frecuente que la presin sistlica est elevada mien
tras la diastlica se mantiene normal o disminuida. Esto sucede porque
la aorta endurecida por aterosclerosis ha perdido su elasticidad. En con
secuencia, la energa de la eyeccin ventricular izquierda se trasforma
fundamentalmente en presin sistlica al no poder distender la pared ar
tica como ocurre normalmente. La presin mnima se mantiene normal,
o disminuye, cuando le falta el impulso que en condiciones fisiolgicas
ejerce durante la distole la aorta elstica al volver a su calibre normal.
Ciertas condiciones fisiolgicas imprimen variaciones a la presin ar
terial: el ejercicio, los esfuerzos, las emociones, los cambios de posicin,
las comidas copiosas, el sueo, elevan o disminuyen en forma moderada
y transitoria la tensin arterial, especialmente la sistlica.
En todas estas circunstancias, los sistemas de regulacin inmediata
intervienen rpidamente para que las cifras tensionales retornen a sus
valores habituales.
Mtodo y tcnica para registrar la presin arterial
La presin arterial se determina en la prctica en las extremidades

(generalmente en los brazos) con un aparato denominado esfigmomanmetro, baumanmetro o tensimetro que registra los valores en un ma
nmetro de mercurio o anaeroide.
El paciente. La presin arterial puede ser registrada en condiciones

bsales, de reposo, bien, casuales.
Se estima que las condiciones son bsales cuando la determinacin se
realiza despus de una noche de sueo y antes de iniciar la actividad.
Las condiciones son de reposo cuando el enfermo ha permanecido
quieto entre - 10y 20 minutos en una habitacin oscurecida.
El registro casual de la presin arterial es el que se realiza habitualnientejsn cualquier examen de rutina en un consultorio. Los valores ten
sionales en condiciones casuales son levemente superiores a los. de reposo
y bsales.
En trminos generales es preferible que el paciente est sentado,.pero
tambin puede registrarse la presin arterial en decbito dorsal y de pie,
dejando constancia en la historia clnica de la posicin adoptada.
El brazo debe estar a la altura del corazn, totalmente descubierto,
evitando cualquier tipo de compresin por encima del manguito.
; Es importante el reposo, previo por cuanto los ejercicios y los esfuerzos
elevan la presin arterial. En pacientes emotivos es conveniente efectuar
dos o tres registros antes de obtener una conclusin.
Tcnica de la determinacin. Una vez colocado e insuflado el man
guito las cifras tensionales se estiman combinando los mtodos palpatorio
182
(en la .arteria radial) y auscultatorio, colocando el estetoscopio sobre la

arteria humeral, en el pliegue del codo, previamente localizada por la pal
pacin.
El estetoscopio no debe ser sostenido ni comprimido por el manguito.
La insuflacin del manguito se contina, hasta la desaparicin del,
pulso radial. Se comienza luego la descompresin hasta la palpacin o aus
cultacin del primer latido arterial, que expresa la presin arterial sist
lica o mxima. Frecuentemente, la presin sistlica por auscultacin es
alrededor de 10 mm superior a la que se obtiene por el mtodo palpatorio.
La tensin arterial diastlica o mnima slo puede determinarse por
el procedimiento auscultatorio y debe registrarse en el momento en el que
disminuye la intensidad de los latidos coincidiendo con un cambio en su
tonalidad, o bien cuando los mismos desaparecen.
Cuando la diferencia entre estas dos formas de estimar la presin
arterial mnima es muy notable, es conveniente registrar en la historia cl
nica ambos valores, por ejemplo: 160/70-40.
La velocidad con que se efecta la determinacin de las cifras tensionales tambin tiene importancia. La insuflacin debe hacerse en forma
rpida y progresiva y la descompresin no debe realizarse ni muy veloz
ni muy lentamente, por cuanto si el descenso se hace muy rpido las_cifras obtenidas pueden ser inferiores a las reales y si es muy lento la
congestin venosa resultante provoca una serie de fenmenos que en lti
ma instancia disminuyen artificialmente la presin sistlica y elevan la
diastlica en el miembro en estudio.
Si se efectan determinaciones sucesivas de la presin arterial es acon
sejable dejar trascurrir un breve lapso (2 minutos) entre ambas, con el
manguito desinflado, para permitir el restablecimiento de la circulacin
venosa.
En la consulta inicial, la presin arterial debe ser registrada en am
bos miembros superiores y eventualmente en los inferiores. En condicio
nes fisiolgicas, ja^tenjin arterial en los mieinhros.Jnferic>rgs_es superior
en 20 mm Hg a la d l o s brazos.
sta diferencia disminuye en casos de estrechez valvular artica y de
coartacin de la aorta y se acenta en la insuficiencia artica.
Los cambios que normalmente se producen en las cifras tensionales
cuando un paciente pasa del decbito dorsal o de la posicin sentada a la
de pie no son significativos.
En condiciones patolgicas adquieren singular relevancia y se los ex
plora con fines diagnsticos (prueba postural).
A las causas de error en la determinacin de la presin arterial inhe
rentes a fallas de tcnica pueden agregarse otras dependientes de circuns
tancias fisiolgicas o condiciones patolgicas.
En algunos pacientes, por ejemplo, al descomprimir el manguito y es
timar las cifras por el mtodo auscultatorio se comprueba que luego de
los latidos iniciales que suceden al registro de la presin sistlica, se pro-
183
duce un corto silencio (pozo o agujero auscultatorio), despus del cual

reaparecen los latidos.
Desconociendo esta posibilidad y no complementada la auscultacin
con la palpacin al insuflar el manguito, puede obtenerse una mxima
errnea por debajo de su valor real.
En pacientes fibrilados o con extrasstoles frecuentes, la presin sist
lica no puede establecerse con rigurosa exactitud. La descompresin del
manguito debe ser muy lenta y se estimar la presin sistlica comparando
2 3 registros y tomando como punto de referencia el momento en que
se auscultan latidos sucesivos.
En enfermos shockados, el mtodo palpatorio es ms til y exacto para
establecer las^cifras de presin sistlica, .por la dificultad para auscultar
los latidos arteriales.cuando la tensin arterial sistlica es inferior a los
m m de mercurio.
EVENTUALIDADES ANTE LAS QUE SE PUEDE ENCONTRAR EL MDICO
A l REGISTRAR LA PRESIN ARTERIAL E INTERPRETACIN
QUE SE DEBE CONFERIR A CADA POSIBILIDAD
La determinacin de la presin arterial sistmica es un procedimiento

simple que se realiza durante el curso de todo examen fsico.
Corresponde al mdico en cada oportunidad atribuir a la informacin
obtenida su verdadera significacin.
Tanto las cifras normales de la presin arterial as como tambin las
modificaciones fisiolgicas y patolgicas que pueden sobrevenir, deben ser
interpretadas como expresin de la interrelacin armnica o disarmnica
existente entre el estado anatomofuncional del corazn, la volemia, el esta
do de las arterias y las influencias que sobre los mismos ejercen el siste
mo nervioso vegetativo y de relacin, las glndulas endocrinas y el rion.
Es comprensible, analizando esta sucinta enumeracin, que los estados
de hipertensin o hipotensin pueden responder a mltiples causales etiolgicas y mecanismos fisiopatolgicos que gravitan en forma aislada o pre
dominante sobre los valores de la presin sistlica, diastlica o de ambas.
Pacientes que presentan elevacin de las cifras tensionales
Tres grandes posibilidades se pueden suscitar:

Que slo est elevada la mxima: hipertensin sistlica.
Que estn aumentadas la mnima y la mxima: hipertensin ar
terial.
Que la mxima supere los valores normales con descenso de la
mnima.
1) Elevacin de las cifras de la mxima con conservacin de los va
lores normales de la mnima (hipertensin sistlica). La hipertensin
184
sistlica tiene significacin muy distinta de la que corresponde a la hiper

tensin arterial (que cursa con elevacin de la mnima y de la mxima).
La hipertensin sistlica puede sobrevenir como consecuencia del au :
ment del volumen sistlieo y esta eventualidad se presenta en pacientes
con hipertiroidismo, fstulas arteriovenosas, pqlicitemia vera yr bloqueo auriculoventricular compleHTôTrmayoFfrecuencia, el aumento aislado de
la mxima se comprueba en ancianos cuya "orfa aterosclerosa ha perdido
su elasticidad fisiolgica,
44
v :>
',
-r
., t ,
La hipertensin sistlica de los ancianos debe ser respe

tada por cuanto representa un mecanismo de adaptacin
para mantener una adecuada perfusin hstica.
2) Aumento de la mnima y de la mxima (hipertensin arterial)..

Cuando un paciente tiene aumento de las cifras tensionales, fundamental
mente a expensas de la tensin diastlica con valores que superan los
9 0 m m H g , y esta elevacin se prolonga con el, tiempo, corresponde for
mular el diagnstico de hipertensin arterial _, '.
_JEI aumento de la resistencia perifrica primario o secundario a un
nmero importante de situaciones de la patologa, es el factor responsa
ble de esta condicin. (Vase el captulo 15.)
3) Aumento de la mxima con descenso de la mnima por debajo de
los valores normales. Cuando el enfermo tiene aumento de la presin
diferencial imputable a una elevacin de la mxima coinciden t con un
descenso de la mnima, corresponde PENSAR en un escape de sangre del
sistema arterial durante la distole (descenso de la mnima) y en un au
mento del volumen sistlieo (elevacin de la mxima) tal como sucede en
la insuficiencia artica, el ductus arterioso y las fstulas arteriovenosas.
PACIENTES QUE PRESENTAN DESCENSO DE LAS CIFRAS TENSIONALES
Distinta significacin se puede conferir a la verificacin de cifras ten

sionales bajas en un paciente, segn representen:
1) Un hallazgo aislado asintomtico o con escasas manifestaciones y
sin substrato patolgico: hipotensin arterial crnica idioptica o consti
tucional. (Vase el captulo 16.)
2) Un signo secundario a un proceso que altere los factores determi
nantes o reguladores de la presin arterial en grado ms o menos intenso
pero sin llegar a comprometer la perfusin hstica: hipotensin arterial se
cundaria. (Vase el captulo 16.)
3) Un signo integrante de un cuadro de extrema gravedad que com

promete la perfusin hstica: la insuficiencia circulatoria aguda o shock.
(Vase el captulo 16.)
BIBLIOGRAFA
Bjerkedal, T. and Natvig, H.: Acta med. scand., 150:257 1966.

Finkielman, S. and Worcel, M.: Hipertensin arterial. EUDEBA, 1967
Jimnez Casado, M. y Rapado Errazti, A.: Exploracin del enfermo hxpertenso.. Ed. Daimon 24, Madrid, 1965.
.
,
.,.,
. . , ., infifi
Rapado, A , tas hipotensiones arteriales. Fundacin * % * * " * 1 9 6 6 Schaposnik, F.: Tensin arterial y biotipo. El Ateneo, Buenos A.res, 1947..
Stead, E. A.: Circulation, 31:481, 1965.
Pulso y presin venosa en condiciones normales y patolgicas
I
Q u informacin aporta
el estudio del pulso y la
presin venosa en condiciones
normales y patolgicas acerca
del estado anatomofuncional
del corazn
FUNDAMENTOS DEL ESTUDIO DEL SISTEMA VENOSO
EN RELACIN CON LA BOMBA DERECHA
Al estudiar el sistema arterial destacamos que dos determinaciones

fundamentales de la prctica mdica, el examen de las caractersticas del
pulso y la verificacin de las cifras de la presin arterial, aportan valiosa
informacin tanto en lo que se refiere al estado anatomofuncional de la
bomba izquierda del corazn, como en cuanto se vincula con el estado
arterial y la resistencia perifrica en condiciones normales y patolgicas.
Algo similar ocurre con respecto al pulso y la presin venosa en su
relacin con el estado anatomofuncional de la bomba derecha, as como
tambin con el estado de las venas y de la circulacin por ellas.
El pulso venoso visible en el cuello, de valor semiolgico en condi
ciones fisiolgicas y patolgicas, aporta informacin acerca de la activi
dad auricular y de situaciones de patologa vinculadas con el funciona
miento de la bomba derecha (fig. 60).
Es importante destacar ya, que el aflujo de sangre hacia el corazn
puede perturbarse por razones propiamente cardacas (insuficiencia car
daca derecha, derrame pericrdico, pericarditis constrictiva), por causas
exclusivamente venosas (tromboflebitis), o por factores extrnsecos que
comprometan la circulacin venosa (tumores, aneurismas, etc.), habida
cuenta la facilidad con que las venas pueden ser comprimidas.
La dificultad que al desage venoso en el corazn derecho ocasiona
la insuficiencia cardaca y ciertas afecciones pericrdicas, repercute sobre
el territorio de ambas venas cavas y, por ende, sobre las venas de todo el
organismo, y altera la presin venosa central y perifrica.
187
FIG. 60. Relacin del pulso

yugular con las cavidades de
rechas.
En cambio, las obstrucciones venosas propiamente dichas, o las per

turbaciones en la circulacin de retorno determinadas por factores extrn
secos, limitan su interferencia al sector venoso comprometido (hiperten
siones venosas localizadas) y slo se exteriorizan en forma de patologa
venosa local o regional (sndrome de la vena cava superior, de la vena
cava inferior, de la vena axilar, de las venas ilacas, etc.).
PULSO VENOSO
QU REPRESENTA EL PULSO VENOSO
En condiciones fisiolgicas, es posible la visualizacin de latidos en

las venas del cuello.
A este elemento semiolgico se lo denomina pulso venoso.
En determinadas circunstancias de patologa, el pulso venoso se mo
difica y los rasgos que adquiere representan un importante indicio cl
nico para el diagnstico. El reconocimiento del pulso venoso no es fcil
y requiere un entrenamiento prolongado para su correcta interpretacin.
En trminos generales, el pulso venoso aporta informacin acerca de
la participacin de la aurcula derecha en la dinmica del ciclo cardaco.
La actividad auricular trasmite a las venas situadas en su inmediata
vecindad una serie de ondas exteriorizadas en forma de latidos que ex
presan las modificaciones que durante el ciclo cardaco se producen en el
volumen y la tensin de la aurcula derecha.
Si se obtiene el registro flebogrfico de estas ondulaciones venosas se
comprueba que el pulso venoso est constituido por tres ondas positivas
("a", "c" y "v"), de las cuales solamente dos ("a" y V ) son clnicamente

188
detectables, y por dos depresiones u ondas negativas denominadas senos

"x" e "y" (fig. 61).
La contraccin de la aurcula derecha en la presstole expulsando
su contenido hacia el ventrculo con las consiguientes modificaciones qu
sobrevienen en su tensin y volumen, da lugar a la primera onda positiva
del pulso venoso denominada onda "a".
El seno "x" que aparece inmediatamente despus, corresponde a la
etapa de relajacin auricular coincidente con la sstole ventricular.
La segunda onda positiva del pulso venoso tonda "v"), ms pequea
que la, primera, comienza al final de la sstole ventricular y asciende du
rante la fase isomtrica diastlica hasta el momento de la apertura de
las vlvulas auriculoventriculares. Expresa fundamentalmente las modifi
caciones de volumen producidas en la aurcula derecha al llenarse nue
vamente de sangre.
Cuando se inicia l pasaje de sangre desde la aurcula al ventrculo
derecho, al abrirse la tricspide se produce la ltima onda negativa (co
lapso V fig- 61).
La onda "c" que no es posible detectar semiolgicamente, cuando esta

presente en el flebograma, interrumpe con un pequeo ascenso la rama
descendente de la depresin V . Actualmente se vincula su origen con el
cierre tricuspdeo.
METODOLOGA DEL EXAMEN DEL PULSO VENOSO
(Dnde y cmo se explora y qu caractersticas tiene)
Dnde se explora
Las posibilidades de examinar el pulso venoso en condiciones fisiol

gicas se limitan al cuello, por cuanto, si bien es cierto que las modifica
ciones de volumen y tensin de la aurcula derecha se trasmiten a Jas dos
cavas, slo las grandes venas tributarias de la cava superior son accesibles
al examn semiolgico.
Las venas de eleccin para analizar el pulso venoso son la yugular
interna y externa en consideracin a las siguientes circunstancias:
1) El carcter relativamente superficial de las mismas.
2) La inmediata vecindad con la aurcula derecha y la ausencia de
vlvulas de estas venas, todo lo cual facilita la trasmisin de las
modificaciones de volumen y tensin de la aurcula derecha, espe
cialmente hacia las yugulares del lado derecho que constituyen
una prolongacin casi directa de la vena cava superior.
Esta ltima contingencia condiciona la preferente observacin del pul
so venoso en el lado derecho del cuello.
En determinados pacientes, especialmente aquellos de cuello corto
y grueso, el pulso venoso puede no percibirse y este hecho no significa una
anormalidad.
El pulso venoso puede observarse en ambas venas yugulares. Cuando
el paciente est de pie, o sentado, las yugulares normalmente no son vi
sibles. Por esta circunstancia, la posicin adecuada para la visualizaron
del pulso venoso es el decbito dorsal con la cabeza y todo el cuello sobre
una almohada formando un ngulo de 45 con el trax. Puede facilitarse
la observacin de las yugulares derechas, colocando una adecuada ilumi
nacin tangencial y girando ligeramente la cabeza hacia el lado opuesto.
En la vena yugular externa, el pulso venoso debe buscarse en _el ex
tremo superior de la misma.
La vena yugular interna normalmente no es visible y el pulso venoso
correspondiente puede exteriorizarse como elevaciones y descensos que se
proyectan sobre el msculo esternocleidomastoideo, o detrs de su borde,
cerca de la clavcula.
Cf\\
Aurcula
( V J Veninculo
(J\ vlvula uriculovenlnculor
Fie. 61. Vinculacin hemodinmica del pulso venoso con la actividad auricular derecha.
190
191
Cmo se reconoce el pulso venoso
La visualizacin de un latido en el cuello plantea siempre la nece

sidad de dilucidar si se trata de un latido venoso o arterial.
El latido carotdeo es nico y se eleva rpidamente.
El pulso venoso normalmente est constituido por dos ondas en cada
ciclo cardaco, que se elevan en forma ms gradual.
Un anlisis ms profundo permite completar la diferenciacin merced
a los siguientes rasgos clnicos que particularizan al pulso venoso:
Se ve pero no se palpa.
La zona en la que se ve se modifica con los cambios de posicin
del paciente.
Normalmente desaparece con el enfernio sentado o de pie.
La compresin de la base del cuello ingurgita las yugulares, pero
hace desaparecer el pulso venoso al impedir la trasmisin a las
mismas de la actividad auricular.
Qu caractersticas tiene el pulso venoso
El pulso venoso, cuya correcta interpretacin se facilita con la palpa

cin simultnea del pulso carotdeo, est constituido, desde el punto de
vista prctico, por una gran depresin y dos elevaciones durante cada ci
clo cardaco.
La depresin que corresponde al seno "x del pulso venoso es el rasgo
clnico ms llamativo para el observador. Esta onda negativa se produce
en el momento en que la vena yugular se vaca casi completamente en la
vena cava superior y aurcula derecha (fig. 61).
Se la denomina colapso sistlico por cuanto esta depresin es simul
tnea con la sstole ventricular y tal coincidencia temporal se puede veri
ficar palpando el latido carotdeo izquierdo q auscultando el corazn mien
tras se observa la yugular derecha.
Las ondas ascendentes del pulso venoso {"a" y * V ) , coinciden con la
distole ventricular. La onda V , constante en el flebograma, es de rara
observacin clnica.
En el flebograma, la depresin "x" est situada entre las ondas positi
vas "a" y V (fig. 61). Semiolgicamente, la secuencia es distinta, por
cuanto el observador ve al pulso venoso como compuesto por dos eleva
ciones de distinta magnitud (ondas V y "a") sucedidas por una depre
sin sistlica profunda (seno V ) (fig. 62).
Sobre la base de estos hallazgos de la clnica se ha comparado a la
elevacin gradual del pulso venoso con una escalera de dos peldaos: el
primero corresponde a la onda V y el segundo, ms alto, a la onda "a",
a los que sucede la depresin V .
Fie. 62. Cmo se ve el pulso

venoso.
Sstole
Cuando la frecuencia cardaca es lenta (menos de 70 latidos por mi

nuto), una cuidadosa inspeccin permite identificar una pequea depre
sin (seno "y") entre las dos ondas positivas ( V y "a") que adquieren
en este caso el carcter de ondas independientes.
QU SIGNIFICADO CNICO SE LE PUEDE CONFERIR
LAS ALTERACIONES DEL PULSO VENOSO
Al considerar las caractersticas del pulso venoso normal, destacamos

la importancia que se atribuye a su investigacin conjunta con el pulso
arterial.
Similar temperamento, asocindolo con la auscultacin y a otras in
vestigaciones semiolgicas, debe adoptarse cuando se tratan de interpretar
los hallazgos de un pulso venoso patolgico.
Con este criterio pueden plantearse diversas posibilidades de frecuen
te observacin clnica, en las cuales las modificaciones del pulso venoso
representan un valioso elemento diagnstico.
1) En pacientes con fibracin auricular, la aurcula derecha pierde
casi totalmente su capacidad para trasmitir a las venas yugulares las modi
ficaciones de presin y volumen que en su interior ocurren. En estas cir
cunstancias desaparecen en el pulso venoso la depresin correspondiente
al seno *x" y la elevacin perteneciente a la onda "a", quedando reducido
exclusivamente a pequeas e irregulares elevaciones sistlicas (ondas "v").
2) En enfermos con extrasistolia, cuando la contraccin auricular en
cuentra cerrada la tricspide aumenta considerablemente la presin intraauricular y esta contingencia se refleja en el pulso venoso por una brusca
y amplia elevacin que coincide con la sstole ventricular (onda "a" ca
n).
3) En el bloqueo auriculoventricular completo, la frecuencia de las
contracciones auriculares supera a la de las contracciones ventriculares.
Esta circunstancia determina varios hechos en relacin con el pulso
Venoso: en primer trmino, su independencia del pulso arterial, al que
192
supera en frecuencia; en segundo lugar modifica sus caracteres morfol

gicos al estar constituido exclusivamente por la elevacin correspondiente
a la contraccin auricular (onda "a") y por la depresin imputable a su
relajacin (seno "x"); en tercer trmino condiciona la aparicin peridica
de una amplia y brusca elevacin (onda "a" can) cuando coinciden las
sstoles auriculares y ventriculares.
4) En todas las circunstancias en las que la aurcula derecha hiper
trofiada aumenta la energa de su contraccin para evacuar su contenido
en el ventrculo (estenosis y atresia tricuspdea, estenosis pulmonar, hiper
tensin pulmonar), el aumento de la presin intraauricular se refleja tam
bin en el pulso venoso, determinando en cada latido una amplia y abrupta
elevacin presistlica (onda "a" gigante).
5) En enfermos con insuficiencia tricuspdea, la incompetencia de
dicha vlvula condiciona una regurgitacin sistlica desde el ventrculo
hacia la aurcula derecha. Este reflujo se trasmite a su vez a las venas
cavas y produce modificaciones en el pulso venoso yugular consistentes
en una elevacin sistlica lenta, amplia, a menudo palpable, que ocupa
el lugar del seno "x" y se confunde con la onda "v" (pulso venoso posi
tivo).
En algunos casos de insuficiencia tricuspdea, el reflujo venoso ad
quiere una magnitud capaz de determinar en el hgado una expansin
sistlica palpable denominada pulso heptico.
6) En pacientes con pericarditis constrictiva o con derrames pericrdi?s ? Jtensin, la presin venosa se encuentra muy elevada. Por esta
circunstancia, al abrirse las vlvulas auriculoventriculares, la sangre pasa
bruscamente de las aurculas a los ventrculos, condicionando un notable
colapso venoso perfectamente detectable en el pulso yugular.
La ingurgitacin venosa que estos pacientes presentan hace ms evi
dente la acentuacin del descenso correspondiente al seno diastlico "y"
(seno descendente profundo).
7) En pacientes con sndrome mediartnico con compresin de la vena
cava, las yugulares permanecen ingurgitadas, sin latidos.
PRESIN VENOSA
CONCEPTO Y SIGNIFICACIN DE PRESIN VENOSA CENTRAL
Y PRESIN VENOSA PERIFRICA
La sangre de todas las venas de la gran circulacin fluye hacia la

aurcula derecha (retorno venoso).
En el sistema venoso, capaz de almacenar grandes volmenes de san
gre, existe un gradiente de presin desde las venas perifricas hacia las
grandes venas centrales en el sentido de la corriente sangunea.
En consecuencia, en condiciones fisiolgicas, la presin del sistema
venoso disminuye en forma progresiva desde la periferia hacia el corazn.
193
Se denomina presin venosa central a la presin media que existe en

la aurcula derecha y en las grandes venas sistmicas intratorcicas. La
presin venosa central est en relacin directa con la capacidad de la
bomba derecha para evacuar la sangre hacia el circuito menor y con el
grado y velocidad del retorno venoso. Este ltimo, a su vez, depende del
volumen sanguneo circulante, del tono venoso y del estado de la microcirculacin.
Se designa con el trmino de presin venosa perifrica a la que es
posible determinar en venas alejadas del corazn, por ejemplo, las de las
extremidades.
La velocidad y cuanta del retorno venoso hacia el corazn depende
en condiciones fisiolgicas de diversos factores entre los que destacan el
gradiente decreciente de presin del sistema venoso desde la periferia
hacia la aurcula derecha, la bomba impelente representada por el sis
tema muscular, la eficiencia _de las vlvulas venosas en los miembros infe
riores, la presin ejercida por las visceras intraabdominales y la presin
negativa, de carcter aspirativo, intratorcica.
Todos los factores que intervienen en el retorno venoso condicionan
en mayor o menor grado, segn los casos, situaciones especiales en la
circulacin venosa perifrica.
Por esta circunstancia, la determinacin de la presin venosa perif
rica, como ndice del estado analomofuncional de la bomba derecha, debe
ser interpretada teniendo en cuenta qu causas extracardacas pueden gra
vitar sobre la misma.
METODOLOGA DEL EXAMEN DE LA PRESIN VENOSA
La presin venosa se puede determinar por procedimientos clnicos

o instrumentales, accesibles a cualquier mdico o ambiente.
La presin venosa central se explora semiolgicamente en el cuello
a nivel de las venas yugulares. Su proximidad con el corazn, la, directa
correlacin existente entre la presin en estas venas y la presin en au
rcula derecha, y la relativa facilidad de su examen, son los factores que
contribuyen para que los hallazgos clnicos obtenidos en las yugulares
adquieran real significacin diagnstica.
La presin venosa central a nivel yugular se valora estimando J a c
tara en centmetros que en determinada posicin tiene la columna venosa
en su interior y trasfiriendo los centmetros de longitud a cifras de pre
sin (centmetros de agua).
Para precisar la. altura en centmetros de la columna venosa es nece
sario tomar dos puntos de referencia: el inferior fijo y el superior_variaHe,
en directa relacin con el nivel de la presin venosa central (fig. 63).
Al punto de referencia inferior, fijo, se le asigna un valor 0, y se
lo sita a nivel de un plano horizontal (nivel flebosttico).
Este plano horizontal en cualquier posicin del enfermo pasa por la
194
FIG. 63. Elementos semiolgicos para la estimacin clnica de la presin venosa:

1, Nivel flebosttico; 2, ngulo de Louis; 3, extremo superior de la columna veno
sa; 4, eje flebosttico; 5, lnea trasversal en 4 V espacio intercostal; 6, distancia vertical
entre ambos puntos de referencia.
parte media de la aurcula derecha, en cuyo interior, en condiciones fisio

lgicas, la presin venosa es cero.
El plano horizontal o nivel flebosttico (fig. 63, 2), para estar correc
tamente ubicado debe proyectarse sobre un eje trasversal del trax, deno
minado eje flebosttico (fig. 63, 4), que se traza a nivel del 4 o espacio
intercostal, a una distancia equidistante entre la pared anterior y poste
rior del trax (fig. 63, 5).
Como existe una correlacin anatmica entre el nivel flebosttico y el
ngulo de Louis (fig. 63, 2), ubicado a 5cm por encima del mismo en
cualquier posicin, es ms sencillo tomar a este ltimo como punto de
referencia. De esta forma, el punto fijo se traslada en la prctica desde
el nivel flebosttico al ngulo de Louis, asignndole un valor de 5cm
de agua para la estimacin clnica de la presin venosa central.
El punto de referencia superior (fig. 63, 3), variable de acuerdo con
el grado de la presin venosa central y la posicin del enfermo, puede
determinarse en la yugular externa o en la interna.
En el primer caso corresponder al nivel superior de la columna ve
nosa y en l segundo a la altura en que se observa el pulso venoso.
Precisados ambos puntos de referencia (ngulo de Louis y nivel de
replecin venosa), se traza una horizontal por cada uno de ellos.
La diferencia en centmetros que separa verticalmente (fig. 63, 6) las
dos horizontales, proporciona una cifra que, adicionada a los 5 cm corres
pondientes al ngulo de Louis, refleja el valor de la presin venosa cen
tral.
Las posiciones del enfermo no hacen variar la relacin entre ambos
puntos de referencia, pero facilita el examen de las yugulares colocar al
paciente en decbito dorsal, con la cabeza y el cuello apoyado sobre una
almohada.
Cuando se presentan dificultades para ubicar el nivel superior de la
195
replecin venosa en la yugular externa, la compresin de la porcin cau

dal de la vena en la base del cuello, con la consiguiente ingurgitacin,
facilita su identificacin.
Al retirar la compresin digital, la vena se colapsa en su porcin
superior hasta un punto que servir de referencia.
Las cifras normales de presin venosa a nivel de las yugulares osci
lan entre 2 y 8 cm de agua.
La presin venosa perifrica puede estimarse en forma aproximada
observando la venas del dorso de la mano.
En condiciones fisiolgicas, al colocar la mano pndula, las venas del
dorso mantienen su ingurgitacin o la acentan. Elevando el miembro,
estas venas se colapsan al alcanzar la altura del corazn.
Cuando la presin venosa perifrica est aumentada, la ingurgitacin
no desaparece a dicho nivel. La magnitud de la hipertensin venosa est
en relacin directa con la distancia existente entre la altura a la que es
necesario elevar la mano para lograr.el colapso venoso o disminuir el grado
de ingurgitacin y el nivel auricular.
En los pacientes con hipotensin venosa, tal como sucede en el shock
hipovolmico, las venas del dorso de la mano permanecen colapsadas tanto
en posicin horizontal como pendular.
El edema acentuado y la obesidad son dos de los factores que difi
cultan la visualizacin de las venas del dorso de la mano e imposibilitan
en estos casos su valoracin.
La presin venosa tambin puede determinarse con mtodos instru
mentales leyendo los resultados en un manmetro de agua graduado en
centmetros.
Si el manmetro se conecta con una aguja introducida en el pliegue
del codo, los datos obtenidos reflejan la presin venosa perifrica. Si por
la misma va se hace llegar un catter hasta la aurcula derecha la infor
macin corresponde a la presin venosa central. El 0 de la escala debe
estar a la altura de la aurcula (nivel flebosttico).
Si se adosa una simple regla graduada en centmetros a un tubo de
polietileno con una solucin estril, conectado con la aguja de puncin
venosa o el catter, se confecciona un manmetro sencillo y de indudable
utilidad.
La determinacin instrumental de la presin venosa es una informa
cin indispensable para la valoracin del estado de la bomba cardaca y de
la volemia en ciertos postoperatorios, el infarto de miocardio o el shock.
QU VALOR CNICO PUEDE CONFERIRSE A LAS ALTERACIONES
DE LA PRESIN VENOSA
La presin venosa central, resultante de tres grandes factores, estado

funcional de la bomba derecha, volumen sanguneo circuante y tono ve
noso, puede alterarse y estar aumentada o disminuida como consecuencia
de perturbaciones aisladas o conjuntas de cada uno de estos elementos con
dicionantes.
196
Con un enfoque prctico, ante un paciente con elevacin

de la presin venosa central, PENSAR en insuficiencia
cardaca derecha, y ante un descenso de la misma, PEN
SAR en una disminucin de la masa sangunea circulante.
197
En los pacientes en quienes la hipertensin venosa es universal y

acentuada, tal como ocurre en la insuficiencia cardaca derecha, la peri
carditis constrictiva o el taponamiento cardaco, los signos de la misma
superan al sistema venoso y se exteriorizan en forma de hepatomegalia,
edemas o derrames en cavidades.
Pacientes con hipertensin venosa localizada
Pacientes con aumento de la presin venosa central
En la insuficiencia cardaca congestiva, la incompetencia de la bomba

derecha y, ms especficamente an, del ventrculo derecho para sub
venir a las necesidades hemodinmicas a su cargo, condiciona una re
mora sangunea que comienza en la aurcula derecha y se extiende a tra
vs de las dos cavas por todo el territorio venoso del organismo.
La hipertensin venosa en estos casos es central y perifrica y cl
nicamente puede verificarse en cualquier trayecto venoso accesible a laexploracin.
Determinada manomtricamente en el codo, la presin venosa en pa
cientes con insuficiencia cardaca derecha supera los 10 cm de agua, osci
lando entre esta cifra y 20 o ms centmetros de agua.
En estos enfermos, los esfuerzos fsicos elevan desproporcionadamente
la presin venosa en relacin con el ascenso moderado y transitorio que
se produce en personas normales.
La ingurgitacin yugular en las etapas iniciales de la insuficiencia
cardaca derecha puede no ser muy evidente. La compresin abdominal
ejercida manualmente a nivel del hipocondrio derecho puede ponerla de
manifiesto o acentuarla, denominndose a esta maniobra reflujo hepatoyugular.
En pacientes con pericarditis constrictiva o gran derrame pericrdico,
el aumento de la presin venosa central se vincula con el obstculo que
la patologa pericrdica opone al llenado de la aurcula derecha.
Normalmente, la respiracin profunda trasmite modificaciones a la
presin venosa por las variaciones que acarrea en la presin intratorcica:
durante la inspiracin, la presin venosa disminuye, y en la espiracin,
aumenta. En enfermos con pericarditis constrictiva o taponamiento car
daco, la inspiracin profunda, en lugar de disminuir la presin venosa,
la aumenta (signo de Kussmaul).
El reflujo hepatoyugular tambin es positivo en estos enfermos.
El aumento de la presin intratorcica que se produce durante los ac
cesos de asma bronquial y tambin en aquellas condiciones fisiopatolgicas
que cursan con enfisema obstructivo, es otro factor de hipertensin venosa
central por las dificultades que sobrevienen para el llenado de la aurcula
derecha.
La hipertensin venosa de los estados hipercinticos (fiebre, hipertiroidismo, fstula arteriovenosa), es moderada y atribuible a la vasodilatacin perifrica y al aumento de la velocidad circulatoria.
La ingurgitacin venosa yugular sin latidos, o de cualquier otro terri

torio venoso del organismo, especialmente si es unilateral, puede ser impu
table a una hipertensin venosa localizada, desvinculada de la insuficiencia
cardaca congestiva o de toda otra patologa central.
La hipertensin venosa localizada exterioriza la existencia de un obs
tculo a la circulacin en uno de los grandes troncos (vena cava superior
o inferior) o el compromiso de venas de menor calibre facilitado por el
carcter de tubos colapsables, con tono, que particulariza a las venas.
En cualquiera de estas circunstancias, los sndromes que se provocan
son tpicos y dependen, en cuanto al sistema venoso se refiere, del nivel
e intensidad de la obstruccin, circunscribindose las manifestaciones cl
nicas a los sectores comprometidos.
La ingurgitacin venosa, el edema y la cianosis localizados, y trascu
rrido un tiempo suficiente, la presencia de circulacin colateral, son sig
nos fundamentales para el diagnstico de las hipertensiones venosas lo
calizadas.
El sndrome de la vena cava superior puede ser provocado por causas
inherentes a la propia vena o por procesos extrnsecos capaces de com
primirla, y en tales circunstancias, los signos venosos pueden ser parte
integrante de un sndrome mediastnico.
Los pacientes como consecuencia de la estasis de aflujo presentan
ingurgitacin yugular permanente y acentuada.
La desaparicin del pulso venoso y la ausencia del reflujo hepatoyu
gular expresan la falta de relacin de la hipertensin venosa con el estado
cardaco.
Las venas cervicofaciales, especialmente las de la base de la lengua
y las de los miembros superiores, se dilatan considerablemente.
VA Existe edema ceflico y cervicobraquial denominado en esclavina, con
cianosis regional.
La circulacin colateral deriva el flujo venoso desde la cava superior
a la inferior a travs de las venas superficiales o tegumentarias cuando
la desembocadura de la vena cigos est comprometida (circulacin anacigoica), y a travs de las venas profundas (circulacin acigtica) cuan
do la vena cigos mayor est respetada.
La ingurgitacin aislada de las yugulares externas tambin puede en
contrarse en personas normales al hablar, toser o realizar esfuerzos como
consecuencia del aumento de la presin endotorcica y por la compresin
198
que en estas circunstancias puede ejercer sobre ellas la fascia cervical a la

que atraviesan.
En el sndrome de la vena cava inferior provocado por tromboflebitis
o compresin extrnseca de la vena son caractersticos el edema de los
miembros inferiores y de la pared abdominal, incluyendo los genitales
externos, la circulacin colateral superficial o tegumentaria abdominotorcica, partiendo desde las regiones inguinales y ascendiendo por los flan
cos hacia el trax (tipo cava inferior), como as tambin la cianosis re
gional.
El sndrome de la vena porta se caracteriza por presentar ascitis, esplenomegalia, circulacin colateral superficial tipo cabeza de medusa, par
tiendo en forma radiada desde la zona umbilical; y circulacin colateral
profunda que clnicamente puede exteriorizarse por vrices esofgicas o
hemorroidales y o sus complicaciones (hematemesis, melena, proctorragias).
Hipotensin venosa
En el shock hipovolmico y en el colapso vasovagal existe disminu

cin de la presin venosa.
En los pacientes en estado de shock se altera fundamentalmente el
"volumen sanguneo til".
En condiciones fisiolgicas, aproximadamente las dos terceras partes
del volumen sanguneo estn contenidas en las venas que actan como
un sistema de baja presin denominado de capacitancia. El poder de
distensin de las paredes venosas permite que se produzcan en este sis
tema modificaciones importantes de volumen con pequeas desviaciones
de la presin venosa.
El rasgo clnico que exterioriza la hipotensin venosa en el shock
es el colapso de las venas perifricas, que suele alcanzar un grado tal que
imposibilita su reconocimiento.
La cifra absoluta de la presin venosa central suele ser inferior a 5
6 cm de agua, pero este registro aislado en el shock tiene menos valor
que sus variaciones en sucesivas determinaciones.
BIBLIOGRAFA
Cossio, P. and Buzzi, A.: Amer. Heart /., 54:127, 1957.

Fowler, N. O. and Marshall, W . J.: Circulation, 30:272, 1964.
Houssay, B.: Fisiologa humana, 4* ed., El Ateneo, Buenos Aires, 1969.
Letac, B. et Bourderais, J.: Presse md., 78:467, 1970.
Mark, A. L. and Eckstein, J. W . : Med. Clin. N. Amer., 52:1077, 1968.
Nakhjavan, F. K. and Einsten, J. A.: Med. Cent., 14:252, 1966.
Pombo, J.: Da md., 34:713, 1962.
Rushmer, R. F . : Fisiologa cardiovascular, Ed. Interamericana, Mxico, 1970.
Pacientes con
hipertensin arterial
CMO RAZONA EL MDICO ANTE UN ENFERMO
EN EL QUE COMPRUEBA UNA HIPERTENSIN ARTERIAL
Cuando el mdico verifica una hipertensin arterial en un paciente,

haya o no consultado por sntomas vinculados con dicha enfermedad, debe
formularse un plan inmediato que comprende varias etapas:
Establecer si se trata realmente de una hipertensin arterial.
Decidir si debe efectuar un tratamiento de urgencia porque la gra
vedad del cuadro clnico as lo exige.
Tratar de esclarecer la etiologa de la hipertensin arterial (prima
ria o secundaria).
Tener en cuenta la historia natural de la hipertensin arterial y#
determinar la posible repercusin de la misma sobre diversos-r-,
ganos, especialmente cerebro, corazn y rion.
Valorar los sntomas y signos que presenta un paciente hipertenso
y establecer si los mismos corresponden a la enfermedad deter
minante de la elevacin tensional, o si son propios de la hiperten
sin y o de las complicaciones que pueden sobrevenir.
ESTABLECER SI SE TRATA REALMENTE DE UNA HIPERTENSIN ARTERIAL
La primera exigencia para ratificar el diagnstico de hipertensin ar

terial consiste en verificar la elevacin de la tensin arterial mnima por
encima de 90 mm de mercurio.
*- ~
^
La segunda condicin para calificar al enfermo de hipertenso arterial
se vincula con la necesidad de confirmar con controles sucesivos la per
sistencia de la elevacin V la presift-iastlica y sistliti"
Este registro peridico permite segregar de los verdaderos hipertensos
arteriales a un grupo de individuos lbiles hiperreactores, que circunstancialmente pueden tener una transitoria elevacin tensional que no se
vuelve a encontrar en posteriores determinaciones.
200
DECIDIR SI DEBE EFECTUAR UN TRATAMIENTO DE URGENCIA

PORQUE LA GRAVEDAD DEL CUADRO AS LO EXIGE
Las emergencias en un paciente con hipertensin arterial pueden so

brevenir con cifras de mxima y mnima relativamente elevadas, pero sos
tenidas durante perodos variables, generalmente aos. En estos casos,
sin que los valores tensionales sufran oscilaciones, el cuadro de urgencia
se presenta como consecuencia del dao sufrido por el corazn (edema
agudo de pulmn por insuficiencia ventricular izquierda) y o por el ce
rebro (ictus apoplctico).
Pero tambin puede ocurrir que un paciente con hipertensin arterial
reconocida previamente, o sin antecedentes, eleve brusca y considerable
mente las cifras tensionales condicionando el cuadro clnico de una crisis
hipertensiva.
Las formas de exteriorizacin son diversas porque el rasgo clnico do
minante en los paroxismos hipertensivos vara segn los pacientes: ence
falopata hipertensiva, crisis vegetativa, insuficiencia miocrdica o coro
naria aguda, etctera.
TRATAR DE ESCLARECER LA ETIOLOGA DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL
(PRIMARIA O SECUNDARIA), SOBRE LA BASE DE LOS RASGOS CLNICOS
QUE LA INDIVIDUALIZAN
Ratificado el diagnstico de hipertensin arterial, el mdico debe tra

tar de dilucidar si la elevacin tensional de mnima y mxima del pa
ciente en estudio, es primaria o secundaria.
Hipertensin arterial esencial o primaria
El 80 por ciento de los pacientes afectados de hipertensin arterial

pertenecen al grupo de hipertensos esenciales o primarios por no ser po
sible detectar en ellos enfermedad subyacente conocida a la que se pueda
responsabilizar por la elevacin de la tensin arterial.
Evidentemente, este criterio, definido por exclusin sobre la base de
hechos negativos, nicamente se sustenta en el desconocimiento de las
verdaderas causas de la enfermedad.
Los caracteres clnicos de la hipertensin arterial esencial en diversos
pacientes, la evolucin prolongada durante aos sin repercusin visceral
en algunos casos y el curso rpido y poblado de complicaciones en otros,
representan palmarias demostraciones de que el criterio unicista de la
hipertensin arterial esencial slo podr mantenerse hasta tanto los estu
dios de fisiopatologa de la enfermedad aporten mejores elementos de in
formacin. Est perfectamente demostrado por el anlisis estadstico de
poblaciones que la hipertensin arterial esencial tiene una concentracin
familiar evidente, lo que justificara pensar en la posibilidad de errores
congnitos del metabolismo.
Pacientes con hipertensin arterial
201
Es tambin un hecho de observacin clnica indubitable, la influen

cia que en las cifras tensionales tienen factores ambientales dietticos, emo
cionales, o de la personalidad del paciente.
Es evidente que algunos hipertensos tienen mayor reactividad vascu
lar demostrable ya en la etapa inicial de la enfermedad, y tambin que
factores neurognicos intervienen en las oscilaciones de la presin arterial.
Las emociones, el agotamiento fsico y mental y fundamentalmente la can
tidad de sodio en la dieta contribuyen al mantenimiento de la hiperten
sin arterial.
Sobre la base de qu elementos clnicos piensa el mdico que una
hipertensin arterial es primaria o esencial. Ya hemos destacado que el
carcter esencial de una hipertensin se define por elementos negativos
y se identifica por exclusin.
Sin embargo, algunos hallazgos clnicos pueden representar datos po
sitivos de orientacin.
Abonan en favor del origen esencial de una hipertensin la existencia
de antecedentes.;de hipertensin familiar especialmente en padres y her
manos, la edad de comienzo por encima de los 40 aos, la escasa relevancia
o ausencia de los sntomas (cefaleas, mareos, acufenos), la moderada ele
vacin inicial de la mnima (entre 100 y 120mm Hg), aun con ascensos
importantes de la mxima, y las modificaciones posturales (ascenso al
pasar del decbito a la posicin de pie).
Con gran frecuencia, la hipertensin arterial esencial se

diagnostica con motivo de una verificacin de rutina en
un paciente sin sntomas imputables a la hipertensin.
Las manifestaciones mrbidas de carcter subjetivo sue
len presentarse a partir del momento en que el mdico
informa la existencia de la elevacin tensional.
Cuando en un enfermo con hipertensin arterial esencial

la sintomatologa es relevante, PENSAR en un compo
nente psicoemocional destacado o en la existencia de una
complicacin.
Hipertensin arterial secundaria
El 20 por ciento de los pacientes afectados de hipertensin arterial

padecen una enfermedad orgnica definida que ha provocado la eleva
cin tensional.
202
Este concepto implica, en primer trmino, la necesidad de profundi

zar el estudio de los hipertensos para esclarecer el factor primario deter
minante de la elevacin tensional y, en segundo lugar, conocer que un
nmero importante de hipertensos arteriales secundarios son curables, ge
neralmente, por procedimientos quirrgicos.
La hipertensin arterial puede ser un signo en el curso de diversas
enfermedades. Mencionaremos las de ms frecuente presentacin clnica:
Glomerulonefritis aguda y crnica
Poliquistosis
Colagenopatas
Glomerulosclerosis diabtica
Nefropata gotosa
Parenquimatosas
(bilaterales)
Enfermedades
renales unilate
rales o bilatera
les
Nefrourolgicas
Vasculorrenales
Corteza suprarre
nal
Enfermedades
endocrinas
Enfermedades
vasculares
Enfermedades
neurolgicas
Pacientes c o n hipertensin arterial
203
Claro est que los hallazgos clnicos entre los que cuentan las carac
tersticas de la hipertensin, su modalidad evolutiva (progresiva, paroxstica), son elementos fundamentales para que estas investigaciones com
plementarias se soliciten sustentadas en presunciones lgicas.
Sobre la base de qu elementos clnicos piensa el mdico que una
hipertensin arterial es secundaria:
Ante un paciente con hipertensin arterial, PENSAR siem

pre en la posibilidad de que la misma sea secundaria,
mxime si el enfermo es menor de 40 aos.
Pielonefritis
Uropatas obstructivas (litisicas o no)
Estenosis de la arteria renal, congnita o ad
quirida
J"PrtSeS
Por exceso de
|
' aldosterona
Sndrome de Cushing
Sndrome
Sr
de Conn
Mdula suprarrenal
f Por exceso de
I catecolammas
f
|
Placenta
J Toxemia gravdica
Feocromocitoma
Coartacin de la aorta
f Accidentes vasculoenceflicos
Hipertensin endocraneana. \
1) Cundo debe pensar el mdico que una hipertensin arterial es

secundaria a una enfermedad renal parenquimatosa:
Provocada por glomerulonefritis difusa aguda: Cuando se trata de
un nio o, ms raramente, un adulto joven, con el antecedente
de escarlatina o angina recientes sucedidas, de edema y hematuria.
Determinada por glomerulonefritis crnica: Cuando es posible de
tectar el antecedente de una nefritis previa o de proteinurias tran
sitorias en un paciente con una presin diastlica superior a 120 mm
de mercurio, fija o en ascenso progresivo.
Imputable a una poliquistosis renal: Cuando ambos rones se pal
pan agrandados y de superficie irregular.
Causada por colagenopatas, diabetes o gota: Cuando en la evo
lucin de estas enfermedades aparezcan signos de nefropata.
2) Cundo debe el mdico pensar que una hipertensin arterial es
secundaria a una enfermedad nefrourolgica:
La elevacin tensional, comn denominador de las hipertensiones se

cundarias pueden o no representar el elemento semiologico primario para
el diagnstico de la afeccin.
En la prctica se plantean dos contingencias fundamentales:
Que el diagnstico de la enfermedad causante de la hipertensin
se formule por otros rasgos clnicos y que la hipertensin arterial
constituya un elemento ms para confirmar el diagnstico.
Que la hipertensin arterial sea el hallazgo primario o dominante
y que a punto de partida de la misma sea necesario dilucidar la
enfermedad causal.

secundaria a una estenosis de la arteria renal:
En ltima instancia, el diagnstico de certeza se formula merced a in

vestigaciones complementarias (determinaciones hormonales, estudios ra
diolgicos, pruebas funcionales, biopsias, etc.).
La hipertensin vasculorrenal se desencadena por la activacin del

sistema renina-angiotensina-aldosterona como consecuencia de una
alteracin en el aparato yuxtaglomerular.
Provocada por pielonefritis crnica: Cuando existan antecedentes

de sndromes febriles acompaados de dolor lumbar, eventualmente disuria y piura.
Vinculada con uropatas obstructivas, litisicas o no: Cuando exis
tan antecedentes de clicos renales, de fimosis en los nios o de
cualquier otro proceso que dificulte la miccin.
*
204
La hipertensin vasculorrenal debe ser sospechada cuando una hi

pertensin conocida, bruscamente se hace maligna, o cuando ad
quiere est carcter evolutivo desde el comienzo, mxime si es
posible auscultar soplos sistlicos lumbares o abdominales.
Quien omite auscultar el abdomen y la regin lumbar en

sus pacientes hipertensos nunca podr diagnosticar cl
nicamente una hipertensin vasculorrenal.

secundaria a una enfermedad endocrina:
Provocada por exceso en la produccin y liberacin de cortisol.
(Esta contingencia se presenta en casos de basofilismo hipofisario,
de hiperplasia de la corteza suprarrenal, o de adenoma o tumores
de la zona fasciculada): Cuando los rasgos clnicos del sndrome
o enfermedad de Cushing sean, bien definidos (facies de luna lle
na, obesidad centrpeta con lomo de bfalo, piel fina con equimo
sis, alopecia e hirsutismo, estras violceas en abdomen, hipotona
muscular, poliuria, polidipsia y polifagia, etc.), y la elevacin de
las cifras tensionales sea moderada.
Determinada por exceso en la produccin y liberacin de aldosterona, en pacientes con tumores o hiperplasia de la zona glomerular (hiperaldosteronismo primario o sndrome de Conn). Esta
rara contingencia ser sospechada en hipertensos, cuya edad os
cila entre 30 y 50 .aos, con episodios de brusca debilidad muscular
alternando con calambres, parestesias y manifestaciones tetaniformes propios de la hipopotasemia y la alcalosis por hipernatremia
caractersticas de esta enfermedad. Esta hipertensin arterial pue
de evolucionar hacia la forma maligna.
Provocada por exceso en la produccin y liberacin de catecolaminas
(adrenalina y noradrenalina) en nios o adultos, como consecuen
cia de un tumor funcionante de l mdula suprarrenal (feocromocitoma):
Cuando la hipertensin es paroxstica o con paroxismos intercurrentes en un paciente con elevacin tensional permanente,
especialmente cuando estos paroxismos tensionales sobrevienen en
enfermos con antecedentes de temblor, adelgazamiento y perturba
ciones precoces de la visin.
Los episodios paroxsticos duran minutos u horas, y se carac
terizan por presentar brusca y acentuada elevacin tensional acom
paada de taquicardia, cefalea, palpitaciones, sudacin profusa
205
muy evidente, parestesias en los miembros, hipertermia, dolores

epigstricos o retrosternales.
Provocada en embarazadas por una conjuncin de factores, apa
rentemente con punto de partida de una isquemia placentaria, con
perturbaciones hormonales, enzimticas, vasculares y renales (toxemia gravdica): Cuando durante el ltimo trimestre de la ges
tacin, las cifras tensionales se elevan en forma brusca, el peso
aumenta desproporcionadamente y aparecen edemas y proteinuria.
secundaria a una enfermedad vascular (coartacin de la aorta):
Cuando un nio o adulto joven tiene hipertensin arterial en los
miembros superiores y valores inferiores o normales en los miem
bros inferiores. (Vase el captulo 23.)
Quien omite palpar los pulsos femorales perder la opor

tunidad de diagnosticar clnicamente una coartacin de
la aorta.

secundaria a una enfermedad neurolgica que repercute sobre el centro
vasomotor:
Provocada por accidentes vasculoenceflicos: Cuando la hiperten
sin arterial no exista previamente y acompaa al dramtico sn
drome neurolgico de la hemorragia cerebral.
En-estos casos siempre se plantear un interrogante: si la
hipertensin arterial es erecto o causa del accidente vasculoenceflico. Los antecedentes negativos y la ausencia de otras compli
caciones imputables a la hipertensin arterial (retinopata o cardiopata hipertensiva) inducen a pensar que la hipertensin arterial
es secundaria al trastorno neurolgico.
Provocada por hipertensin endocraneana (tumor cerebral, hema
toma subdural, etc.): Cuando la hipertensin arterial sobreviene
en pacientes con sndrome de hipertensin endocraneana (cefalea,
vmitos en chorro, bradicardia, signos de focalizacin neurolgi
ca, etc.).
206
TENER EN CUENTA LA HISTORIA NATURAL DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL

Y DETERMINAR LA POSIBLE REPERCUSIN DE STA SOBRE DIVERSOS
RGANOS, ESPECIALMENTE CEREBRO, CORAZN Y RION
Confirmado el diagnstico de hipertensin arterial y establecido el

tipo primario o secundario de la misma, al mdico se le plantea el pro
blema de dilucidar en qu momento evolutivo de la enfermedad se en
cuentra el paciente, a qu complicaciones est expuesto o han sobreve
nido en ese momento y lgicamente cul es la conducta teraputica por
adoptar.
A este fin, la anamnesis es de valor por cuanto el enfermo puede
informar acerca de los valores de su presin arterial meses o aos antes
de la consulta, permitiendo precisar, en consecuencia, la fecha desde la
que tiene conocimiento de su hipertensin arterial.
Cul es la historia natural de la hipertensin arterial esencial y cul
es la historia natural de la hipertensin arterial secundaria. El curso
benigno y prolongado durante aos es patrimonio de la mayor parte de
los casos de hipertensin arterial esencial.
No sucede lo mismo con respecto a las hipertensiones arteriales se
cundarias por cuanto las complicaciones se presentan en estos casos mu
cho ms precozmente.
La transicin desde la normalidad tensional hacia la hipertensin ar
terial esencial se realiza con frecuencia en forma progresiva.
Los pacientes pasan por una etapa, que se suele denominar de labili
dad tensional, durante la cual alternan pocas de tensin normal o mode
radamente elevada con otras ms breves con ascensos variables de los
valores de mxima y mnima. A esta primera etapa sucede otra denomi
nada de hipertensin arterial fija, durante la cual la presin diastlica al
canza un nivel superior al normal y se mantiene fija, mientras que la
presin sistlica, tambin elevada, suele sufrir ligeras modificaciones.
En el curso de esta segunda etapa es cuando pueden sobrevenir las
complicaciones y la enfermedad hipertensin arterial se trasforma sin so
lucin de continuidad en cardiopata hipertensiva, enfermedad cerebral
hipertensiva, retinopata hipertensiva y o nefrpata hipertensiva.
La transicin desde la normalidad tensional en los casos de hiper
tensin arterial secundaria, se puede realizaren forma brusca (como ocu
rre en la glomerulonefritis difusa aguda, trombosis o embolia de la arteria
renal, accidentes vaseuloenceflicos, hipertensin endocraneal), o en for
ma progresiva (como sucede en las nefropatas crnicas).
Una mencin especial merece la transicin brusca y reversible que
caracteriza a la hipertensin..arjtgrial paroxstica, exponente conspicuo del
feocromocitoma, y con mucho menor frecuencia de la porfiria aguda, in
toxicacin plmbica y los tumores cerebrales.
En estos casos, en forma abrupta los enfermos pasan de la norma
lidad tensional a un estado de acentuada hipertensin sistodiastlica.
r
207
Esta situacin se mantiene durante un lapso variable, trascurrido el

cual las cifras tensional es retornan a la normalidad.
Deben distinguirse estas hipertensiones arteriales paroxsticas de las
crisis hipertensivas que pueden ocurrir en un hipertenso conocido, y que
consisten en bruscas y acentuadas elevaciones tensionales, agregadas a la
hipertensin de base preexistente. Superado el episodio, las cifras de la
presin arterial descienden tan slo hasta el nivel del que partieron, sin
retornar a la normalidad como sucede en las hipertensiones arteriales
paroxsticas.
Hemos destacado que la hipertensin arterial, especialmente la esen
cial, puede tener un curso prolongado benigno y tambin hemos sealado
que en forma ms o menos rpida pueden presentarse en los pacientes hipertensos complicaciones en diversos sectores del organismo.
Esta ltima situacin debe ser diferenciada de la denominada fase
maligna, etapa terminal en el decurso de un reducido nmero de hiper
tensiones arteriales. Estos enfermos presentan una trasformacin brusca
y dramtica en el curso de su hipertensin arterial que los conduce a la
muerte en el lapso de uno a dos aos como consecuencia de la nefrpata
y encefalopata hipertensivas.
VALORAR LOS SNTOMAS Y SIGNOS QUE PRESENTA UN PACIENTE HIPERTENSO
Y ESTABLECER SI CORRESPONDEN A LA ENFERMEDAD DETERMINANTE DE LA
ELEVACIN TENSIONAL, O SI SON PROPIOS DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL
Y O DE LAS COMPLICACIONES QUE PUEDEN SOBREVENIR
Cules son los sntomas de la hipertensin arterial
La hipertensin arterial puede cursar durante aos sin sntomas.

Las manifestaciones subjetivas (cefalea, mareos, palpitaciones, acufenos, ansiedad, etc.), en gran parte dependen de la personalidad del
paciente y tambin de la prudencia con que el mdico se conduzca ante
l, evitando la sobrevaloracin de la sintomatologa.
Los sntomas en una hipertensin arterial secundaria pueden depen
der de la enfermedad causal, y en tal caso la hipertensin arterial es un
signo ms y no el factor determinante del cortejo sintomtico propio del
padecimiento.
Claro est que la hipertensin arterial primaria o secundaria, puede
determinar sntomas y signos en la etapa de las complicaciones y en esta
eventualidad dependern fundamentalmente del deterioro anatmico o fun
cional producido en corazn, cerebro, retina, rion o resto del rbol arte
rial.
Los sntomas y signos de las crisis hipertensivas se vinculan con la
enfermedad causal y su repercusin visceral.
Los sntomas y signos de la hipertensin arterial paroxstica son en su
mayor parte imputables a la enfermedad que la determina (feocromoci
toma).

Semiologia Cardio Cap 11-15

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116

Semiologa y orem ,n diagnstica de las enfermedades cardiovasculares

Los ritmos o ruidos de ealove derecho se auscultan en el rea tricuspdea.

En circunstancias fisiolgicas, la circulacin de la sangre a travs del

Semiologa y orientacin diagnstica de las enfermedades cardiovasculares

sigmoideas, comunicaciones anmalas congnitas intercavitarias o de los

Los soplos pueden originarse por:

Los signos auscltatenos de una valvulopata o cardio

La presencia de un soplo cardaco no es ndice de insufi

Ante un paciente con un soplo cardaco, PENSAR que

En los pacientes con cardiopatas, los soplos tambin pueden originar

Es posible, en consecuencia, detectar un soplo cardaco en personas

El hallazgo de un soplo no implica necesariamente la

En pacientes portadores de cardiopata, los soplos responden a distin

A manera de sntesis, es importante tener presente que los soplos sis

Segn el momento del ciclo cardaco en el cual se producen se deno

Auscultacin de soplos y frotes

Semiologa y orientacin diagnstica de las enfermedades cardiovasculares

los grandes vasos, en casos de hiperflujo_A. travs de las sigmoideas o al

SI OCUPAN TODO UN SILENCIO O PARTE DE STE

De acuerdo con la localizacin temporal dentro de la sstole o la dis

v Los soplos sistlicos de eyeccin son soplos de expulsin o vaciamiento

FIG. 27. Clasificacin fisiopatolgica de los soplos cardiacos.

Auscultacin de soplos y frotes

Semiologa y orientacin diagnstica de las enfermedades cardiovasculares

de las sigmoideas. Esta circunstancia determina su primera caracterstica

Ante un paciente con un soplo sistlico eyectivo, PEN

El segundo tipo de soplo sistlico que es necesario individualizar est

X La segunda caracterstica de los soplos pansistlicos de regurgitacin

Los soplos diastlcos, tal como ya hemos sealado, por su ubicacin

La regurgitacin se .produce _desde los grandes vasos (aorta y pulmo

Ante un paciente con un soplo diastlico de regurgita

La corriente sangunea en los soplos diastlicos de llenado circula en

Auscultacin de soplos y frotes

Semiologa y orientacin diagnslica de las enfermedades cardiovasculares

Estos soplos se originan por el pasaje de la sangre travs de las vl

Ante un paciente con un soplo rudo mesodiastlico con

La comprobacin de soplos diastlicos de llenado con vlvulas auricu

De cualquier forma, un soplo diastlico siempre es ndice

Las caractersticas fisiopatolgicas de los soplos de llenado auricu

Soplos sistodiastlicos continuos

Los soplos que se prolongan desde la sstole hasta la distole a travs

Semiologa y orientacin diagnstica de las enfermedades cardiovasculares

Muy raramente, la comunicacin anmala se establece desde la aorta

Ante un paciente con un soplo continuo que.se ausculta

Soplos sistodiastlcos dobles o en vaivn

La auscultacin en un foco determinado del rea precordial de un so

Auscultacin de soplos y frotes

REAS DE MXIMA AUSCULTACIN DE IOS SOPLOS Y PROPAGACIN

Dos contingencias fundamentales pueden presentarse al tratar de

Semiologa y orientacin diagnstica de las enfermedades cardiovasculares

En la estenosis artica, por su parte, el soplo sistlico eyectivo se

Auscultacin de soplos y frotes

que le confiere una sonoridad particular, qu e contribuye a su individualizacin semiolgica.

Ante un paciente con un soplo diastlico suave aspira

Al analizar las restantes caractersticas de los soplos corresponde con

La distinta intensidad con que pueden auscultarse los soplos se vincula

Como otra clasificacin divide a los soplos de acuerdo con su intensi

Las vibraciones generadas por un soplo pueden tener tonalidad aguda

Ante un paciente con un soplo diastlico rudo grave

La tonalidad y el timbre de un soplo holosistlico rudo

COMPORTAMIENTO DE LOS SOPLOS EN RELACIN CON CIERTOS DECBITOS

La auscultacin en decbito lateral izquierdo) nunca debe ser omitida