Manejo y Papel del Laboratorio en

Pacientes Colonizados por Bacterias

UNIVERSIDAD NACIONAL
Multirresistentes.

AUTONOMA DE HONDURAS

Facultad de Ciencias
Departamento de Microbiologa
Seminario II
Catedrtica:

Dra. Lilia Acevedo

Presentado por:
Lidia Yamileth Rodrguez Duarte

20112500227

Francisco Alejandro Javier Gutirrez

20111005161

Javier Enrique Varela Amador

20121003894

Ciudad Universitaria, 18 de noviembre, 2015

Manejo y Papel del Laboratorio en Pacientes Colonizados por Bacterias Multirresistentes

Seminario II

INDICE
Contenido

N pgina

Resumen
2
Introduccin
3
Contenido
-Que es un MMR
4
-Bacterias Multirresistentes
5-6
-Mecanismos de Resistencia
6-7
-Medidas de Aislamiento para microorganismos multirresistentes
8
- Precauciones estndares
8
- Precauciones segn el mecanismo de transmisin
9-10
- Papel del ambiente hospitalario y los equipamientos en la transmisin 11
las infecciones nosocomiales
- El Aire como fuente de infeccin
- La comida como reservorio
- Papel del Microbilogo

12
13
14-15

Recomendaciones generales para elaborar el informe

acumulado de sensibilidad Antimicrobiana

Conclusiones
Anexos
Bibliografa

16-19
20
21-23
24

de

Manejo y Papel del Laboratorio en Pacientes Colonizados por Bacterias Multirresistentes

Seminario II

RESUMEN
Las actividades ms relevantes del microbilogo y del laboratorio de Microbiologa en
relacin con los pacientes colonizados por bacterias multirresistentes, la vigilancia y el
control de la infeccin nosocomial (IN) se centran principalmente en la obtencin, el
anlisis y la gestin de la informacin microbiolgica obtenida en el laboratorio; el diseo,
el desarrollo y la validacin de tcnicas microbiolgicas, sobre todo tcnicas rpidas, para
la deteccin precoz de patgenos nosocomiales, particularmente los multirresistentes, y el
estudio de la relacin gentica que existe entre ellos; colaborar en el diseo de programas
de prevencin y la evaluacin de su impacto; colaborar en la formacin en temas
relacionados con la IN, y gestionar los recursos del laboratorio y de comunicacin con los
sistemas informticos del hospital.
Entre las herramientas ms idneas o rentables en el control de la IN se encuentran la
correcta identificacin a nivel de especie de patgenos nosocomiales relevantes, el
anlisis de la evolucin de las resistencias a antimicrobianos, la monitorizacin de
microorganismos centinela, la vigilancia activa de portadores, y los estudios de
epidemiologa molecular (tipificacin). La tipificacin de forma prospectiva de estos
patgenos, que se ha conseguido gracias a los avances en la tecnologa y la difusin de
las tcnicas moleculares, tiene un impacto directo en el diseo de intervenciones de
control y prevencin. Para obtener la mxima rentabilidad con todas estas herramientas
es imprescindible disponer de una estrategia de comunicacin y de alerta eficaz.

INTRODUCCIN

Manejo y Papel del Laboratorio en Pacientes Colonizados por Bacterias Multirresistentes

Seminario II
El presente informe de la asignatura de Seminario II es una breve recopilacin de
informacin acerca del tema Manejo y Papel del Laboratorio en Pacientes Colonizados
por bacterias Multirresistentes
Tenemos por conocimiento que las bacterias multirresistentes son aquellas que son
capaces de sobrevivir a la presencia de ms de un antibitico. Estas resistencias ocurren
por mutaciones al azar o artificialmente a travs de aplicar una presin selectiva a las
bacterias. Esta informacin principalmente se encuentra en los plsmidos ( material
gentico extra cromosmico) el cual puede transmitirse de una bacteria a otra sin importar
familia , gnero o especie bacteriana, provocando que esa bacteria se haga resistente y a
la vez pueda transmitir esa informacin a otras.
Los pacientes atendidos en las Unidades de Cuidados Intensivos en hospitales, son
especialmente vulnerables a ser colonizados o infectados por microorganismos
multirresistentes (MMR) .Esta resistencia antibitica es un factor que repercute en la
evolucin del paciente crtico y en el consumo de recursos dentro de las unidades. En la
aparicin y difusin de resistencia a antibiticos confluyen dos factores fundamentales: las
medidas de control de la infeccin y la presin selectiva de los antimicrobianos.
Por ende el microbilogo juega uno de los papeles ms importantes en estos casos; pues
es quien inicia labor para contrarrestar a dicho microorganismo, es quien da los primeros
pasos en la toma de decisiones, es quien orienta la seleccin de los antibiticos a recetar
y quien tiene en sus manos el diagnstico correcto de la especie que se desea identificar.
Aunque posiblemente en la mayora de los hospitales no se encuentren todo el equipo y
material necesario para llevar a cabo la identificacin de una cepa bacteriana; existen en
cada pas los llamados laboratorios de referencia; los cuales se deben encargar de la
tipificacin acertada de los microorganismos y as contribuir a la salud de la poblacin.
Desde el momento que el mdico sospecha que un paciente padece de una infeccin por
un MMR, la responsabilidad del laboratorio de microbiologa es sumamente importante y
de gran tamao, pues el anlisis correcto de las muestras ser el camino que se debe
tomar para llegar a la recuperacin pronta del paciente y la prevencin de futuros brotes.

PAPEL Y MANEJO DEL LABORATORIO EN PACIENTES COLONIZADOS POR

BACTERIAS MULTIRESISTENTES

A qu nos referimos cuando hablamos de Microorganismos Multirresistentes

(MMR)?
3

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Epidemiolgicamente los MMR se definen como aquellos, microorganismos que son
resistentes a una o ms clases de antibiticos. No existe una definicin universal
menteaceptada de bacteria multirresistente que sea aplicable a todos estos
microorganismos; el concepto puede tener matices diferentes en funcin de que el
enfoque sea clnico, microbiolgico o epidemiolgico. Desde un punto de vista general, la
definicin debe incluir al menos dos condiciones: que exista resistencia a ms de una
familia o grupo de antimicrobianos de uso habitual, y que esa resistencia tenga relevancia
clnica (es decir, que suponga o pueda suponer.
Una dificultad para el tratamiento) y epidemiolgica (posibilidad de brotes epidmicos,
transmisin del mecanismo de resistencia, etc.). Aceptando estas condiciones, el trmino
microorganismo multirresistentes se ha utilizado sobre todo para bacterias clsicamente
hospitalarias que han desarrollado resistencia a mltiples antimicrobianos, y que son
capaces de ocasionar brotes, como Staphylococcus aureus resistente a meticilina
(SARM), Enterococcus spp. Resistente a vancomicina (ERV), enterobacterias productoras
de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) y bacilos gramnegativos (BGN) no
fermentadores como Acinetobacter baumannii o Pseudomonas aeruginosa resistentes a
distintos grupos de antimicrobianos. Adems, se suele calificar como multirresistentes a
bacterias intrnseca o naturalmente resistentes a mltiples antimicrobianos, como
Stenotrophomonas maltophilia o Clostridium difficile.
De forma ms especfica, hablamos de BGN Multirresistentes cuando son resistentes a
tres o ms familias de antibiticos,
A los que habitualmente son sensibles, incluyendo betalactamicos (penicilinas y
cefalosporinas), carbapenemos, amino glucsidos y quinolonas A efectos epidemiolgicos
prcticos se han definido unos antimicrobianos que actan como marcadores de
multirresistencia y que son distintos para cada microorganismo.
Aceptando estas condiciones, y con las excepciones de Mycobacterium
tuberculosis, Streptococcus pneumoniae y Salmonella spp., el trmino "microorganismo
multirresistente" se ha utilizado sobre todo para bacterias clsicamente hospitalarias que
han desarrollado resistencia a mltiples antimicrobianos, y que son capaces de ocasionar
brotes (Jess Rodrguez-Bao a, 2004)

Existe una amplia variedad de bacterias multirresistentes alrededor del mundo; citaremos
las ms importantes:

Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM)

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SARM es el acrnimo de Staphylococcus aureus resistente a meticilina. El SARM es un
microbio "estafiloccico" que no mejora con el tipo de antibiticos que normalmente
cura las infecciones por estafilococos.
La mayora de los estafilococos se propagan por contacto de piel con piel (tocarse). Un
mdico, una enfermera, otros profesionales de la salud o los visitantes al hospital pueden
tener estafilococos en su cuerpo que se pueden propagar a un paciente. Una vez que el
estafilococo entra en el cuerpo, puede propagarse a los huesos, las articulaciones, la
sangre o cualquier rgano, como los pulmones, el corazn o el cerebro.

Pseudomonas aeruginosa:

Es un bacilo Gram negativo no fermentador, ampliamente relacionado con la infeccin

nosocomial. Este tipo de infecciones se presentan en pacientes severamente
comprometidos, hospitalizados especialmente en unidades de cuidado intensivo, donde
existe una alta presin de seleccin de resistencia por parte de los antibiticos.

Acinetobacter baumannii

Bacilo Gram negativo no fermentador que ha emergido como una bacteria de gran
importancia clnica. Esta bacteria ha sido relacionada con altos porcentajes de mortalidad
y posee una alta capacidad para diseminarse en el ambiente hospitalario. Con el paso del
tiempo, Acinetobacter baumannii ha adquirido diferentes mecanismos de resistencia a los
antibiticos y en la actualidad se reporta resistencia a carbapenmicos, aminoglicsidos,
quinolonas y polimixinas, lo que ha complicado el manejo de las infecciones ocasionadas
por esta bacteria.

Escherichia coli:

Escherichia coli o E. coli es una de las bacterias ms frecuentes que se encuentran en el

tubo digestivo (intestino) de todas las personas. Pertenece a una familia de bacterias
denominadas Enterobacteriaceae (otros miembros son Klebsiella y Enterobacter). E. coli
suele ser inofensiva, pero a veces puede causar infecciones, sobre todo de las vas
urinarias. En los ltimos aos se ha notificado un aumento de las infecciones por E. coli
resistente a muchos antibiticos al mismo tiempo, entre ellos, las fluoroquinolonas y las
cefalosporinas de la tercera generacin.

Klebsiella pneumoniae

Es un bacilo Gram negativo, no mvil, de la familia Enterobacteriaceae. Es la especie de

mayor importancia clnica y ms estudiada dentro del gnero Klebsiella. Usualmente
desarrolla una cpsula que acta como factor determinante en la virulencia de la bacteria,
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y de acuerdo con sus determinantes antignicos se puede clasificar en 77 serotipos
diferentes. La cpsula protege al microorganismo de la fagocitosis por parte de los
polimorfonucleares5 y de los factores bactericidas sricos, 6 inhibiendo la activacin del
complemento.

Enterococcus resistentes a vancomicina (ERV)

Es una bacteria presente en forma natural en el intestino de todas las personas. Sin
embargo, ciertas variedades del enterococo se han hecho resistentes a la vancomicina,
un antibitico. Estas variedades resistentes reciben el nombre de ERV.
La resistencia a la vancomicina fue inicialmente descrita en cepas de la especie E.
faecium, aisladas en Francia y Reino Unido.

Mecanismos de Resistencia
Cada una de estas bacterias poseen diferentes mecanismos de resistencia, esto significa
defensas que tiene la bacteria como patgeno para protegerse de la accin destructiva
del antibitico, de forma general los mecanismos de resistencia de las bacterias son:
Inactivacin del antibitico.
Se realiza mediante la produccin de enzimas que hidrolizan el antobitico. Son ejemplos
de esta la produccin de B-lactamasa de amplio espectro, eritromicina
estereasa y enzimas modificadoras de aminoglucsidos, cloramfenicol, lincosamidas y
estreptograminas. Sabemos que los antibiticos, B-lactmicos como penicilina, oxacilina,
cefalosporinas, actan inhibiendo la enzima D-alanil D-alanin carboxipeptidasa (PBPS)
encargada de la sntesis de la pared.
Alteracin del sitio blanco del antibitico.
En este mecanismo de resistencia bacteriana se modifican algunos sitios especficos de la
anatoma celular, como pared celular, subunidad 50s, 30S ribosomales, etc. De esta
manera la modificacin de enzimas catalizadoras en la produccin de proteoglicanos
celulares, conferirn resistencia a los b-lactmicos dado que es esta enzima su sitio de
accin.

Barreras de permeabilidad.
Incluye tres componentes bsicos:
La estructura de la membrana externa de la bacteria.
Las porinas. Canales inespecficos que excluyen el antibitico por tamao molecular.
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Caractersticas fisicoqumicas del antimicrobiano. En el caso de los medicamentos
hidroflicos (imipenem) requieren presencia de porinas para su transporte al interior de
la clula.

MEDIDAS DE AISLAMIENTO PARA MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES

Precauciones estndares
Se trata de un conjunto de medidas dirigidas a disminuir el riesgo de Transmisin de
agentes infecciosos entre pacientes y trabajadores de la salud, y estn orientadas a
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proteger a los trabajadores y a los pacientes. Se aplican a todos los pacientes en todas
las instancias de cuidado, independientemente de su diagnstico o presunto estado de
infeccin.
La exposicin al riesgo se anticipa a contacto con :
Sangre
fluidos corporales (excepto sudor)
secreciones y excreciones, independientemente de si contienen o no
sangre visible
piel no intacta
membranas mucosas
superficies o dispositivos contaminados.
Incluye las siguientes medidas que se usan en diferentes combinaciones:
A. Higiene de manos.
B. Equipo de proteccin personal:

guantes (diferentes tipos segn la tarea a realizar)

mascarillas, protectores oculares, protector facial
bata limpia (diferentes tipos segn la tarea).

C. Higiene respiratoria y etiqueta de tos.

D. Equipo para el cuidado del paciente.
E. Prcticas de inyecciones seguras y prevencin de lesiones por
cortopunzantes.
F. Prcticas de control de infecciones para procedimientos especiales:
Procedimientos generadores de aerosoles,
Puncin lumbar y otros procedimientos invasivos.
G. Ubicacin de los pacientes
H. Equipo, instrumentos y dispositivos para atencin de los pacientes.
I. Limpieza medioambiental y disposicin de residuos.
G. Manipulacin, transporte y procesamiento de ropa blanca.
H. Salud ocupacional y seguridad del trabajador.

Precauciones segn el mecanismo de transmisin

a) Precauciones de transmisin por contacto
Se aplican cuando la transmisin se produce por contacto directo desde la Fuente,
a otra persona susceptible (trabajador o paciente) o por contacto indirecto cuando
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el agente infeccioso es transferido a travs de un objeto a una persona (ms
frecuentemente por las manos contaminadas del personal de salud) o una
superficie contaminada.
Son muy importantes para evitar la transmisin de microorganismos especficos y
tambin microorganismos resistentes. Incluye las siguientes medidas que se
aplican a todos los pacientes en precauciones de contacto:

Ubicacin del paciente: preferiblemente en habitacin individual o cohorte.

En los casos en que no se dispone de habitacin individual, sedebe
seleccionar qu paciente compartir la habitacin y evitarpacientes que
tengan mayor riesgo de una consecuencia grave de la infeccin (por
ejemplo, inmunosuprimidos) y mayor riesgo de transmisin (por ejemplo,
heridas abiertas, mltiples procedimientos invasivos, internaciones
prolongadas). En las salas de mltiples camas, se recomienda una
distancia mayor a un metro para evitar que inadvertidamente se compartan
objetos entrepacientes.
Higiene de manos: antes y despus de la colocacin del equipo de
proteccin personal.
Uso de guantes: para los contactos con el paciente, superficies prximas y
objetos en contacto con el paciente.
Uso de bata o sobretnica: para contacto con el paciente y superficies
prximas que puedan estar contaminadas.
Transporte de pacientes: limitarlo a los estrictamente necesarios, avisar al
servicio donde se traslada y usar el equipo de proteccin adecuado durante
el traslado.
Disponer de instrumentos y equipamiento no crticos para el paciente y no
compartirlos. Si fuera necesario, asegurar la limpieza y desinfeccin entre
pacientes.
Control e higiene ambiental: priorizar y aumentar la frecuencia de la higiene
de las habitaciones de los pacientes en aislamiento. Tener un manejo
adecuado de la ropa.

b) Precauciones de transmisin area

La transmisin se produce por la diseminacin por ncleos de gotculas (gotas
evaporadas de tamao menor o igual a 5 micras) o de partculas de polvo que
contienen el agente infeccioso. Estas pueden permanecer en suspensin o
depositarse, y pueden diseminarse a distancia con las corrientes de aire.
c) Precauciones de transmisin por gotas
La transmisin ocurre mediante el ingreso por las mucosas o la conjuntiva de
microorganismos contenidos en gotas de mayor tamao (mayores de 5 micras)
que se produce cuando el individuo que cursa la infeccin habla, tose, estornuda y

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durante la aplicacin de ciertas tcnicas como broncoscopias y aspirado de
secreciones
(Albornoz)

PAPEL DEL AMBIENTE HOSPITALARIO Y LOS EQUIPAMENTOS EN LA

TRANSMISION DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES
El ambiente hospitalario constituye un reservorio y una fuente de infeccin para el
paciente ingresado. Existen varias reas que rodean al paciente: el aire, el agua sanitaria
que entra en contacto con el propio paciente, con el personal y con los dispositivos
mdicos, la comida, las superficies, los instrumentos que contactan con piel y mucosas
del paciente y las soluciones estriles que le son administradas por inoculacin.

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Existen patgenos clsicamente asociados con cada modo de transmisin y reservorio
ambiental, pero tambin microorganismos multirresistentes que recientemente se han
asociado con adquisicin ambiental. Se dispone actualmente de protocolos para la
prevencin de algunos de los patgenos clsicos ambientales, as como
recomendaciones para la prevencin de contaminacin de algunos procedimientos. No
obstante, estas situaciones no cubren todas las formas de transmisin y la mayora de las
investigaciones de reservorios o fuentes ambintales se realizan nicamente en
situaciones de brote.
Las infecciones hospitalarias se producen por el contacto del paciente con 3 posibles
fuentes: su propia flora, los patgenos presentes en otros pacientes o en el personal
sanitario y, por ltimo, patgenos presentes en el ambiente hospitalario. Desde hace ms
de 20 aos se considera que el origen ms importante de infeccin nosocomial es la flora
endgena, pero se estima que el 20-40% delas infecciones se adquieren de forma
horizontal de otros pacientes o personal y el 20%, del ambiente1. A pesar de que el
ambiente constituye un importante reservorio para un amplio rango de infecciones
nosocomiales, veremos a continuacin que solo existen recomendaciones por parte de
organismos oficiales, instituciones o sociedades cientficas para algunos patgenos, como
es el caso de Legionella spp. y Aspergillus spp., y para algunos procedimientos, como el
reprocesamiento de endoscopios y el control de salas para la preparacin de fluidos o
frmacos estriles.
Los microorganismos de origen ambiental pueden transmitirse tanto por contacto directo o
indirecto, por inhalacin, a travs del agua, de la comida o de las soluciones intravenosas.
Debido a las diferentes rutas de transmisin, en torno al paciente ingresado podemos
distinguir 4 reas ambientales, concntricas y confluentes, en funcin de la proximidad o
contacto que tienen con l.
Clasificacin de las reas ambientales en funcin de la proximidad al paciente.

El aire como fuente de infeccin:

Hasta la fecha no se ha llegado a establecer de forma clara el rango de patgenos que,
potencialmente, podran diseminarse a travs del aire hospitalario y producir infeccin.
Existe cierta confusin entre los tipos de partculas (segn tamao), los modos de
dispersin area de cada patgeno y los riesgos de infeccin debido a la heterogeneidad
de los estudios realizados.
Es importante el tamao de la partcula que vehiculiza al patgeno (ncleos de Wells y
gotitas de Flgge), pero tambin hay que considerar factores dinmicos como el nmero
de partculas en suspensin, su velocidad y su carga microbiana, la longevidad de dichos
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micro-organismos y la proximidad a los pacientes. La supervivencia delos diferentes
microorganismos en el aire va a depender de facto-res como la humedad, la temperatura,
la radiacin ultravioleta y el polvo ambiental3.Podemos diferenciar 3 tipos de patgenos
vehiculizados por el aire: a) patgenos que se transmiten a travs del aire a partir de un
paciente infectado y que la adquisicin por parte del paciente susceptible suele ser por va
respiratoria (sndrome respiratorio agudosevero, norovirus5, rhinovirus o M. tuberculosis);
b) patgenos que se ha demostrado que pueden transmitirse por el aire a partir de
superficies contaminadas o pacientes infectados, pero que la adquisicin no suele ser
respiratoria (enterobacterias, Acinetobacter6oC. difficile) y, por ltimo, c) patgenos
considerados tradicional-mente areos, como Aspergillus spp. o Bacillus spp. Existen
diferentes estrategias implementadas de forma universal en los hospitales para prevenir la
diseminacin area de todos estos patgenos: procedimientos de limpieza anti-aerosoles,
flujo del aire de ventilacin, filtros en determinadas localizaciones, habitaciones con
presin negativa, sistemas de desinfeccin automticos, etc. A pesar de estas medidas,
los sistemas de ventilacin de los hospitales pueden fallar debido a errores de diseo o a
un mantenimiento inadecuado.
El agua como reservorio y fuente de infeccin:
Los sistemas de distribucin del agua sanitaria pueden ser-vir como reservorios dnde se
multiplican o permanecen viables microorganismos, principalmente hongos y bacterias.
Clsica-mente se ha considerado que estos patgenos oportunistas son transmitidos por:
a) contacto directo (ducha de pacientes con catteres centrales, hidroterapia); b) ingestin
de agua y de hielo; c) contacto indirecto (reprocesamiento de dispositivos, como
endoscopios); d) inhalacin de aerosoles, y e) aspiracin de agua contaminada. A estos
modos de transmisin habra que aadir f) la contaminacin de superficies y manos del
personal por aerosoles creados a partir de lavabos o desages contaminados, y g) la
transmisin de endotoxinas bacterianas a travs de la membrana del dializador en las
mquinas de hemodilisis.

La comida como fuente de infeccin:

De forma similar a los otros apartados, cuando analizamos lacomida como fuente de
infeccin podemos considerar 2 gruposde patgenos: los habitualmente relacionados con
gastroenteri-tis (Salmonella enterica, Bacillus cereus y Listeria monocytogenes) ylos
adquiridos mediante la ingesta de comida, pero que produceninfecciones no intestinales.
Respecto a los enteropatgenos, hay que tener en cuenta la especial situacin de
susceptibilidad de lospacientes ingresados en un hospital, afectados por diferentes situaciones que facilitan la infeccin intestinal, como: a) los tratamientosinmunosupresores; b)
las comorbilidades; c) la edad avanzada, yd) el uso de antibiticos y supresores del cido
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gstrico. En unarevisin de 52 brotes nosocomiales por S. enterica, el 60% de las ocasiones la transmisin haba sido a travs de la comida hospitalaria,incluso con recuentos
bajos en los alimentos contaminados
Instrumentos y dispositivos
Entre los instrumentos ms frecuentes causantes de brotes nosocomiales y tambin
pseudo infecciones se encuentran los endoscopios flexibles, tanto los gastrointestinales
como los respira-torios. Estos dispositivos se contaminan con una gran cantidad de
sangre, secreciones y microorganismos durante su uso. El reprocesamiento de estos
instrumentos incluye varias fases (limpieza y cepillado, desinfeccin, enjuague y secado)
que requieren un estricto cumplimiento de los procedimientos recomendados por el
fabricante. Son difciles de limpiar y los desinfectantes y cepillados pueden daar el
complicado sistema de canales de que estn compuestos. Hay que considerar que
pueden ser usados en cualquier momento del da y el personal de todos los turnos debe
conocer el procedimiento de reprocesado.
Soluciones estriles:
Las soluciones estriles que se administran de forma intravenosa, intratecal,
intramuscular o intraocular pueden ser de origen comercial, preparadas por una empresa
farmacutica o, en muchas ocasiones, mezclas de diversos compuestos estriles. Estas
mezclas deben ser preparadas en salas limpias con aire controlado (filtros de alta
eficacia) y por personal con formacin especfica. En la litera-tura existen un gran nmero
de descripciones de brotes asociados a la contaminacin de estos preparados, bien a
partir de componentes ya contaminados o bien durante su procesamiento. El ms reciente
incluye ms de 741 casos de meningitis fngica a partir de una solucin de prednisona
preparada en un servicio de Farmacia.Para minimizar los riesgos de contaminacin de
estos preparados, las sociedades americanas de Farmacia, y tambin las europeas, han
elaborado recomendaciones para el control de las salas limpias y la adherencia a buenas
prcticas.

Papel del microbilogo y el Laboratorio de Microbiologa

Las actividades ms relevantes del microbilogo y del laboratorio de Microbiologa en
relacin con los pacientes colonizados por bacterias multirresistentes y sus infecciones
nosocomiales (IN) se centran principalmente en la obtencin, el anlisis y la gestin de la
informacin microbiolgica obtenida en el laboratorio; el diseo, el desarrollo y la
validacin de tcnicas microbiolgicas, sobre todo tcnicas rpidas, para la deteccin
precoz de patgenos nosocomiales, particularmente los multirresistentes, y el estudio de
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la relacin gentica que existe entre ellos; colaborar en el diseo de programas de
prevencin y la evaluacin de su impacto; colaborar en la formacin en temas
relacionados con la IN, y gestionar los recursos del laboratorio y de comunicacin con los
sistemas informticos del hospital.
Entre las herramientas ms idneas o rentables en el control de la IN se encuentran la
correcta identificacin a nivel de especie de patgenos nosocomiales relevantes, el
anlisis de la evolucin de las resistencias a antimicrobianos, la monitorizacin de
microorganismos centinela, la vigilancia activa de portadores, y los estudios de
epidemiologa molecular (tipificacin).
La tipificacin de forma prospectiva de estos patgenos, que se ha conseguido gracias a
los avances en la tecnologa y la difusin de las tcnicas moleculares, tiene un impacto
directo en el diseo de intervenciones de control y prevencin. Para obtener la mxima
rentabilidad con todas estas herramientas es imprescindible disponer de una estrategia de
comunicacin y de alerta eficaz.
Los laboratorios de Microbiologa Clnica participan de forma relevante, junto con otros
profesionales, en la vigilancia y el control de la infeccin nosocomial (IN). Los
microbilogos estn integrados en los equipos de control de IN y contribuyen a la toma de
decisiones. Las competencias del laboratorio incluyen todas las fases del proceso: 1)
gestin de la informacin generada de los resultados microbiolgicos, as como de su
anlisis y comprobacin, constituyendo el primer eslabn en la deteccin de la
transmisin nosocomial; 2) diseo, desarrollo y validacin de las tcnicas microbiolgicas
necesarias para la deteccin precoz de patgenos nosocomiales y la comparacin entre
aislados; 3) participacin en el diseo de intervenciones y programas de prevencin, as
como evaluacin mediante controles microbiolgicos del impacto de medidas; 4)
colaboracin en los programas de educacin y de formacin relacionados con la IN.

Anlisis de la evolucin de resistencias

El anlisis de tendencias de perfiles de sensibilidad es una de las herramientas

fundamentales en el control de la IN, pero tambin para disear actuaciones en el
programa local de uso adecuado de antibiticos.
Constituye una de las principales funciones del microbilogo en la Comisin de
Infecciones. Este anlisis se realiza mediante un informe acumulado o agregado de
sensibilidad bacteriana a los antibiticos.
Existen diferentes estrategias para realizar dicho informe, pero es conveniente observar
las recomendaciones de documentos de consenso internacionales, entre los que destaca
el de la Sociedad Europea de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica ublicado
en 2004, y el documento del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) publicado
en 2006 (M39-A2) y revisado en 20092. El objetivo principal de estos documentos era
evitar sobredimensionar los porcentajes de resistencia y establecer criterios comunes con
fines comparativos entre instituciones y a lo largo del tiempo. Una correcta identificacin
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bacteriana a nivel de especie es muy importante, tanto por las implicaciones
Epidemiolgicas (Klebsiella pneumoniae tiene mayor capacidad de diseminacin que la
que se observa en Escherichia coli, por ejemplo), el significado clnico del aislado, como
por la inadecuada interpretacin de mecanismos de resistencia con trascendencia en la
IN.
Un ejemplo claro de la importancia de la correcta identificacin de especies es el gnero
Enterococcus y la resistencia a glucopptidos: las especies faecalis y faecium pueden ser
resistentes por la adquisicin de plsmidos. Otro aspecto Importante es la
comprobacin de fenotipos de resistencia poco habituales, novedosos o
imposibles que pueden distorsionar la informacin del informe acumulado o
crear alertas innecesarias.

Recomendaciones generales para elaborar el informe acumulado de sensibilidad

Antimicrobiana
1. Realizarlo y presentarlo por lo menos una vez al ao
2. Incluir especies con al menos > 30 aislados/ao
3. Para calcular los porcentajes de resistencia, utilizar los puntos de corte vigentes ese
ao y analizar el impacto de los cambios introducidos en los comentarios del informe
4. Incluir solo resultados de muestras clnicas (descartar los resultados de colonizacin o
de vigilancia)
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5. Incluir solo el primer aislado de cada paciente
6. Incluir solo los resultados de antibiticos que se informan de forma rutinaria, descartar
los que se utilizan para identificacin o para deteccin de fenotipos de resistencia
7. Calcular el porcentaje de sensibles y descartar el porcentaje de aislados con
sensibilidad intermedia
Microorganismos centinela
Otra de las herramientas fundamentales para el control de la IN es la monitorizacin
peridica de microorganismos centinela, que pueden estar o no incluidos en el informe
acumulado y que requieren un seguimiento ms estrecho. Esta faceta del control de la IN
implica un grado mayor de participacin activa del microbilogo ya que, por un lado, se
requiere una fase previa de reflexin y anlisis de los objetivos que se desean conseguir
y, por otro, no existen recomendaciones o pautas tan aceptadas como en el informe
acumulado
anual.
La seleccin de estos patgenos debe realizarse segn la epidemiologa local de cada
institucin (caractersticas de la poblacin atendida, actividades asistenciales, nmero de
camas, brotes previos ocurridos en el hospital, etc.) y debe actualizarse con la informacin
disponible de mbito nacional (aparicin de brotes en otras reas, emergencia de nuevos
mecanismos de resistencia, importacin de casos aislados de patgenos multirresistentes
o nuevos patgenos, etc.).
La forma y la frecuencia de comunicacin de la deteccin de estos Patgenos por parte el
laboratorio van a depender del objetivo deseado (alerta, monitorizacin o control del
Impacto de una intervencin), de los sistemas de integracin y difusin de informacin
que dispone el hospital, y de la propia dinmica del equipo de IN.
Grupos de microorganismos centinela que con ms frecuencia se utilizan para el
control de la infeccin nosocomial
Bacterias multirresistentes
Klebsiella/Enterobacter spp. Productor de BLEE/carbapenemasa
P. aeruginosa Productor de carbapenemasa
A. baumannii Carbapenmicos
S. aureus MeticilinaR, glucopptidosI/R , linezolidR
E. faecalis/E. faecium GlucopptidosR
S. pneumoniae Penicilina R alto nivel, C3GR
La deteccin precoz de este tipo de microorganismos tiene un gran impacto tanto en el
manejo clnico del paciente como
en el diseo de intervenciones de control e identificacin de reservorios y control de la
eficacia de las medidas.
El laboratorio de Microbiologa debe invertir esfuerzos y recursos en incorporar o
desarrollar nuevos mtodos de diagnstico rpido. Algunos de estos mtodos
estn comercializados y los tiempos de obtencin de resultados pueden oscilar
entre 15 min y 6 horas (Lorena Lpez-Cerero, 2012)
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Seminario II
Pueden estar basados en tcnicas de deteccin de protenas, enzimas o cidos nucleicos
especficos del patgeno. Algunas pueden realizarse directamente a partir de muestra y
otras se llevan a cabo sobre un cultivo positivo
Estudios de portadores
Uno de los puntos ms controvertidos en el control de la IN es la deteccin activa de
portadores de bacterias
Multirresistentes (MRO, organismos multirresistentes) en
situaciones no epidmicas, pero no se discute su utilidad en el control de brotes.
El objetivo final de la vigilancia activa es conseguir el aislamiento hospitalario de pacientes
portadores durante el mayor periodo posible de su estancia. Los procesos decisivos
radican en a) la sensibilidad de la tcnica de deteccin; b) la rapidez con la que se
comunican los resultados positivos al personal responsable de los aislamientos, y c) la
seleccin del grupo de pacientes que van a estar vigilados.
Actualmente existen 2 posibilidades: una basada en el cultivo usando medios
diferenciales y selectivos, y otra basada en el empleo de mtodos moleculares de
deteccin a partir de la muestra directa de determinantes de resistencia tcnicas de
deteccin de portadores de organismos multirresistentes.
La estrategia basada en cultivo comprende la utilizacin de medios con diferentes
mezclas de antibiticos que seleccionan el MRO diana y alguna caracterstica diferencial
de las especies bacterianas que se buscan.
La introduccin, a partir de 1993, de medios comerciales que contienen sustratos para
reacciones cromognicas detectables tras 18-24 h de incubacin ha supuesto un gran
avance en microbiologa, y cuando a estos medios se les ha aadido antibiticos permiten
la seleccin e identificacin de MRO.
Estos medios presentan algunas ventajas: reducen de forma significativa el tiempo para la
obtencin de resultados respecto a los medios no cromognicos, han sido validados con
un nmero importante de muestras, incluyen la deteccin de un gran nmero de especies
Y determinantes de resistencia, su coste actual no es elevado (< 1 euro/muestra) y no
requieren una amplia experiencia tcnica. El tiempo de deteccin de estos medios vara
en funcin de si se incluyen o no un paso previo de enriquecimiento en caldo, lo que
aumenta la sensibilidad para detectar portadores con recuentos bacterianos bajos pero
retrasa la obtencin de resultados.
Los mtodos moleculares han sido diseados principalmente para SARM y
enterobacterias resistentes a carbapenmicos, reducen el tiempo de informe de
resultados a menos de 6 h y son ms sensibles, pero algunos de ellos precisan
conocimientos tcnicos especficos y su coste actual es muy elevado (> 20
euros/muestra). Esto supone un valor aadido sobre todo en los casos de brote, en los
que las medidas de intervencin son ms agresivas.

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Seminario II
Eleccin de la poblacin diana de la vigilancia activa
Este aspecto es el que ms requiere de una adaptacin local por parte del equipo de IN y
que debe ser revisado conforme evolucione la epidemiologa de los MRO, de los
pacientes con riesgo de infeccin por MRO y de los recursos disponibles por el
laboratorio. Existe cierto consenso en aplicar la vigilancia activa a pacientes que van a ser
ingresados en unidades de cuidados intensivos, pacientes que han coincidido con casos
positivos, casos previos de infeccin/colonizacin y pacientes sometidos a hemodilisis en
el caso de SARM

Eleccin del tipo de muestras

El tipo de muestras va a depender del microorganismo diana de la vigilancia activa.
Podemos diferenciar varias cuestiones: tipos de muestras en las que existe consenso de
su utilidad, nmero de muestras por pacientes y situaciones especiales segn el
mecanismo de transmisin. Entre las muestras que debemos considerar se incluye el
frotis nasal, el frotis inguinal y el exudado de lceras y heridas para S. aureus; el frotis
rectal para enterobacterias, Enterococcus y A. baumannii; el frotis farngeo y muestras
respiratorias para A. baumannii y Pseudomonas aeruginosa. En cuanto al frotis axilar, est
relacionado con el tipo de pacientes y de la unidad en la que se encuentren. Aumentar el
nmero de muestras por paciente aumenta la sensibilidad, pero tambin de forma paralela
el coste y la complejidad del anlisis, aunque si se emplean mtodos moleculares o de
enriquecimiento se pueden agrupar las muestras.
Tipificacin epidemiolgica
Un paso imprescindible para el control de IN, pero que requiere de una infraestructura de
personal y recursos que no est disponible en todos los laboratorios de Microbiologa, es
la comparacin entre aislados, generalmente bacterianos y tambin de elementos
mviles. La comparacin entre aislados nos va a proporcionar informacin sobre
diferentes aspectos, como: 1) si ha existido transmisin; 2) reservorios; 3) dimensin de
un brote (qu pacientes estn relacionados con una fuente o mecanismo de transmisin),
y, por ltimo, 4) eficacia en el tiempo de las medidas implantadas. La identificacin a nivel
de especie y el fenotipo de resistencia obtenido en el antibiograma pueden no ser tiles
para establecer la relacin entre los aislamientos, aunque suponen un primer nivel de
comparacin y, en ocasiones, el nico disponible. En estos casos es necesario utilizar
mtodos moleculares de tipificacin que poseen mayor capacidad de discriminacin. En el
caso de no estar incluido en la cartera de servicio del laboratorio, se debe remitir a un
centro de referencia que preferiblemente proporcione una respuesta rpida, para que esta
informacin pueda ser incorporada al diseo de las intervenciones durante el control de
un brote.

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Prevencin y control
La prevencin de infecciones por microorganismos multirresistentes requiere el
establecimiento de unas medidas higinicas dirigidas a evitar la diseminacin de
los microorganismos multirresistentes actuando, fundamentalmente, sobre el mecanismo
de transmisin. Uso racional de antibiticos La resistencia antimicrobiana es una
consecuencia directa del uso, y fundamentalmente del abuso, de antimicrobianos, por lo
que el uso racional de antibiticos es una prioridad de todas las organizaciones sanitarias
involucradas (OMS, CDC, etc).

Este uso racional implica la utilizacin de los antimicrobianos slo cuando est indicado,
es decir, para tratar infeccin bacteriana verdadera, y no por obtener una falsa sensacin
de seguridad.
Su uso debe dirigirse a erradicar el agente etiolgico segn la sensibilidad demostrada
por ste, y con pautas teraputicas correctas en cuanto a dosis, periodicidad y duracin.
Por ello, el diagnstico etiolgico correcto y realizacin de pruebas in vitro de sensibilidad
antimicrobiana permite limitar la prescripcin incorrecta de antimicrobianos. Asimismo, se
deben instaurar programas formativos para potenciar el conocimiento de los
antimicrobianos. Y para disminuir la presin selectiva ejercida por los antimicrobianos, se
recomienda instaurar sistemas de rotacin de antimicrobianos en los protocolos de
quimioprofilaxis y de tratamientos empricos.

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Seminario II

CONCLUSINES

En resumen, el papel del laboratorio de Microbiologa en los pacientes colonizados

por bacterias multirresistentes
trasciende la propia actividad de apoyo al
diagnstico de enfermedades infecciosas. El microbilogo interviene en todas las
fases de desarrollo del programa de control y prevencin, como cualquier otro
miembro del equipo de control de I y es el responsable de gestionar el tiempo
necesario para la obtencin de informacin til.

El desarrollo y la difusin de los mtodos moleculares han permitido obtener

informacin cada vez ms detallada sobre los mecanismos de transmisin y las
caractersticas de los agentes patgenos. La posibilidad de disponer de la relacin
gentica de patgenos en menor tiempo, prcticamente en tiempo real a su
deteccin, y a menor coste facilita la toma de decisiones dirigidas no solo al control
de brotes, sino tambin a la bsqueda de reservorios y deficiencias en la aplicacin
de medidas barrera.

ANEXOS

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