UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
HUMANA

TRATAMIENTO DE CIRROSIS
HEPTICA

TERAPUTICA
Dr. GONZLEZ

INTEGRANTES:

Arroyo Garca, Jonathan

Benites Romero, Guido
Boza Mena, Csar
Cano Santos, Ingrid
Castro Reyes, Victor
Chapilliquen Chuyes, Rolando
Chinchay Silva, Edwin
Chu Wong, Mario

TRATAMIENTO DE CIRROSIS HEPATICA

CASO D:
Paciente mujer de 55 aos con antecedente de hepatitis crnica activa desde
los 35 aos de edad, a la fecha con signos de cirrosis heptica. Por dolores
osteoarticulares, acude a una botica donde le indican Naproxeno 275mg c/ 8
horas durante 3 das. Hoy ingresa a EMG por compromiso de sensorio.
Familiares refieren presencia de heces blandas de color negro brillante y olor
fuerte. Al examen PA: 80/50mmHg, FC: 115x, FR: 26x, T: 37.7C. SatO2:96%
(FiO2: 0.21). Glasgow 12pts.
Dx: Cirrosis Heptica descompensada..
CIRROSIS HEPTICA:
La cirrosis es una enfermedad crnica del hgado, la cual tiene como caractersticas el
ser progresiva, difusa, irreversible y de causa variada. Se identifica por la presencia de
fibrosis en el parnquima heptico, acompaado de ndulos de regeneracin.

ETIOLOGIA

ANATOMIA PATOLOGICA

PATOGENIA

CLINICA

I. PROBLEMAS DE SALUD:
II. DIAGNSTICO

Cuadro clnico

Las caractersticas clnicas de la EH incluyen un amplio rango de sntomas

neuropsiquitricos que van desde signos leves de alteracin de la funcin cerebral
hasta el coma profundo. Ninguno de estos sntomas es especfico para la
encefalopata y la presencia simultnea, tanto de estos sntomas como de la
enfermedad heptica crnica, no es suficiente para hacer el diagnstico de EH. Por
todo esto, se debe hacer una cuidadosa evaluacin neurolgica y de la funcin motora
para excluir otras enfermedades. Se deben tener en cuenta los cambios sutiles de la
vida diaria, alteracin del ritmo del sueo, deterioro del estado de conciencia y
de la funcin cognitiva. En el examen de la funcin motora se puede encontrar
aumento del tono muscular, reduccin de la velocidad de los movimientos, ataxia,
deterioro postural o reflejos posturales, la presencia de movimientos anormales tales
como el tremor y particularmente la asterixis.
El cuadro clnico nos presenta un paciente con HEPATITIS CRNICA ACTIVA y
CIRROSIS HEPATICA que ha mostrado un deterioro de nivel de conciencia de
una forma rpida, lo que nos da el posible diagnstico de una ENCEFALOPATIA
HEPATICA, no nos habla de un traumatismo u otro signo focal que nos haga
pensar en otro tipo de diagnstico.
ANTECEDENTE:
-

HISTORIA CLNICA

Hepatitis
crnica
desde

- Compromiso de sensorio
- Glasgow 12pts
activa
- NO signos focales

los

35

aos de edad
Signos
de
cirrosis
heptica.

ENCEFALOPATIA
HEPATICA

A QUE SE DEBE?
A UN FACTOR DESENCADENANTE:
ANTECEDENTE:
Consumo de AINES

HISTORIA CLNICA
- Presencia
de
heces
blandas de color negro

HEMORRAGIA DIGESTIVA

brillante y olor fuerte.

- PA: 80/50mmHg,

ALTA

FC: 115x

Entonces podemos decir:

Gradiente clnica

El sistema de graduacin clnica ms utilizado para la EH es el de West Haven, el

cual grada a la EH en cuatro estados (Tabla 3). Se basa en cambios del estado
de conciencia, la funcin intelectual y el comportamiento. Para los estados III y IV
se puede utilizar adicionalmente la escala de coma de Glasgow.
EL CASO CLNICO NO NOS DA MUCHA INFORMACIN, LO QUE NO AYUDA A
ESTRATIFICAR A ESTE PACIENTE.

Pruebas

de laboratorio

El incremento del amonio arterial se puede encontrar en cerca del 90% de pacientes
con EH. Sin embargo, tambin puede estar aumentado en pacientes con cirrosis
heptica sin signos de EH, y sus mediciones no ayudan a evaluar la evolucin de la
EH ni la respuesta a la terapia. Ninguna prueba de laboratorio por s sola hace el
diagnstico de EH. El valor principal de las pruebas de laboratorio es su utilidad para
el diagnstico diferencial de otras encefalopatas metablicas o la deteccin de causas
precipitantes de la EH.

Dx Diferenciales
Signos de Sospecha

Pruebas diagnsticas

Lesiones
intracraneales
(hematoma
subdural,
abscesos,
ACV y tumores)

Signos
neurolgicos
de
focalizacin, antecedentes de
traumatismo para el hematoma
subdural

TAC/RMN

Infecciones (meningitis)

Fiebre y leucocitosis

Puncin lumbar

Otras
encefalopatas
metablicas
(uremia,
hipercapnia,
hipoglicemia,
desequilibrios electrolticos)

Historia clnica

Qumica y gases sanguneos

Sndromes relacionados con

el alcoholismo (intoxicacin
aguda
sndrome
de
abstinencia, ence falopata
de Wernicke)

Alcoholismo
y
sndrome
confusional. En encefalopata
de
Wernicke
ataxia
y
alteraciones oculomotoras

Alcoholemia, en encefalopata
de Wernicke prueba teraputica
con tiamina

Status no convulsivo

Electroencefalograma

III. OBJETIVOS
- OBJETIVOS GENERALES:
- Estabilizar hemodinamicamente al paciente
- Detectar y tratarfactores precipitantes (Hemorragia digestiva)
- Manejar y corregir el trastorno neurolgico desencadenado (Encefalopata
Heptica)
- Monitorizar y tratar la enfermedad crnica (Cirrosis Heptica)
- OBJETIVOS ESPECFICOS:
- Reponer las prdidas sanguneas mediante hidratacin

hemoderivados.
- Adecuar el balance con el fin de no producir una hipertensin portal
- Corregir los dficit de factores de coagulacin y la hemorragia
- Realizar endoscopa precoz dentro de las primeras 24 horas.
- Localizar lugar del sangrado y controlarlo segn sea necesario con
tratamiento mdico y/o quirrgico.
- Reducir la tasa de anemia.
- Evaluar y corregir si es necesario el estado nutricional del paciente

IV. ESTRATEGIAS NO FARMACOLGICAS:

Evitar medicamentos que puedan desencadenar la descompensacin de la
cirrosis, como son:

Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), por el riesgo de producir

gastropata hemorrgica, y provocar edemas y ascitis por la inhibicin
del efecto vasodilatador de las prostaglandinas.

cido acetilsaliclico, por su efecto similar a los antiinflamatorios no

esteroideos y, adems, ser un antiagregante plaquetario favorecedor de
las hemorragias.

Evitar el uso de sedantes, por la posibilidad de desencadenar la

encefalopata heptica.

Evitar cualquier intervencin quirrgica; sobre todo, si se efecta en la cavidad

abdominal, excepto cuando la causa comporte un riesgo mortal, porque la
cirrosis heptica incrementa la morbimortalidad de cualquier intervencin
quirrgica, al igual que la induccin anestsica, que reduce el flujo sanguneo
heptico de 30 a 50 %.
Los anticonceptivos orales pueden producir ictericia y los dispositivos
intrauterinos (DIU), hemorragias intrauterinas, por lo que se deben desechar.
El principal manejo no farmacolgico son las medidas higinico dietticas:

En general, la dieta debe ser apetecible, evitando ayunos prolongados y

llevando un adecuado aporte calrico de 35 a 40 kcal/kg/da en los
descompensados, con 60 a 65 % en carbohidratos; de 20 a 25 % en
grasas y de 10 a 15 % de protenas, las que se dan a razn de
1g/kg/da, sin pasar los 70 g, elevndose en los desnutridos a 1,5
g/kg/da.

Al aparecer, en la encefalopata heptica, la ingesta de protenas se

lleva a razn de 40 a 60 g/da, la dieta debe ser hiposdica y se utilizan
suplementos vitamnicos, como se indica en la tabla.

Las protenas vegetales tienen un efecto teraputico ventajoso por su

contenido aminoacdico, fibra y amonio.

Las caloras se aportan, en la mayor cantidad, en forma de

carbohidratos (complejos ricos en fibra) y grasas (40 % de grasas
saturadas y el resto poliinsaturadas).

Aportar potasio a razn de 100 a 150 mEq/da en dosis fraccionadas,

preferentemente como frutas y vegetales frescos, restringiendo el sodio
entre 500 y 1000 mg/da.

Utilizar las dietas ricas en aminocidos de cadena ramificada (AACR),

con restriccin proteica; aportar glcidos y corregir electrlitos.

Los aminocidos de cadena ramificada ofrecen las ventajas siguientes:

Poseen

un

efecto

competitivo

para

atravesar

la

barrera

hematoenceflica.

Son una gran fuente de energa para prevenir el catabolismo endgeno,

por lo que son utilizados como sustrato energtico (glutamina y alanina)
para aumentar el metabolismo del amonaco en el msculo esqueltico
y, de esta forma, disminuir la llegada de este txico al cerebro.

Los alimentos ricos en aminocidos de cadena ramificada son:

V. ESTRATEGIAS FARMACOLGICAS

Hay tres objetivos principales de la

teraputica

durante el episodio de

sangrado activo: reanimacin hemodinmica, prevencin y tratamiento de las

complicaciones, y tratamiento de la hemorragia. Los tres necesitan ser
perseguido de forma simultnea y con frecuencia requieren la atencin
coordinada de un hepatlogo, mdico de cuidados crticos, enfermera de
cuidados intensivos, el cirujano y radilogo intervencionista.
Reanimacin hemodinmica
Restauracin del volumen intravascular deben gestionarse de manera
agresiva con gran calibre vas intravenosas perifricas o una lnea
central. La prdida de sangre debe ser sustituido por clulas llenas, y los
factores de coagulacin se debe reemplazar segn sea necesario. Los
recuentos de plaquetas a menudo caen en las primeras 48 horas
despus de una hemorragia y pueden requerir transfusiones de
plaquetas si los valores por debajo de 50.000 / mm 3 se producen en un
paciente con hemorragia activa. En los entornos extremos, la correccin
de la coagulopata es necesario
Los pacientes deben ser monitoreados cuidadosamente para evitar
sobretransfusin con sobrecarga de volumen, debido al riesgo de la
hipertensin portal rebote y la induccin de resangrado . Los que reciben
grandes volmenes de productos de sangre deben ser controlados por
una reduccin en la concentracin de calcio srico ionizado (debido a la
unin del calcio ionizado citrato) y trombocitopenia; estas anomalas
deben ser corregidos.

Factor VIIa recombinante

Puede

que

no

sea

posible

corregir

la

coagulopata

adecuadamente FFP, especialmente en pacientes que estn

gravemente volumen sobrecargado. Los pequeos estudios piloto
han demostrado que el factor humano recombinante VIIa (rFVIIa)
se ha asociado con una mejora o normalizacin del tiempo de
protrombina srica y el control de la hemorragia en estos

pacientes . Sin embargo, al menos dos ensayos controlados

aleatorios y un meta-anlisis de los ensayos no han demostrado
un claro beneficio del factor VIIa recombinante en vrices
sangrado activo . Una segunda meta-anlisis de los mismos
ensayos se encontr que el factor VIIa recombinante fue
beneficioso con respecto a un resultado compuesto (falta de
control de la hemorragia, de cinco das de nuevas hemorragias, o
muerte) en el subgrupo de pacientes con sangrado activo en el
momento de la endoscopia . Por lo tanto, el papel del factor VIIa
recombinante en el manejo de la hemorragia espera ms
aclaraciones y no puede an recomendarse para uso clnico de
rutina en pacientes con hemorragia por varices.

La terapia farmacolgica
El

papel

de

la

terapia

farmacolgica

(por

ejem.la

vasopresina, somatostatina y octretido).

Prevencin y manejo de complicaciones

Las complicaciones relacionadas con el sangrado y para el tratamiento
de la hemorragia contribuyen sustancialmente a la mortalidad por
hemorragia activa .Mientras que la hemostasia se logra casi siempre,
muchos pacientes sucumben a las complicaciones que se desarrollan
tras la admisin. Por lo tanto, la prevencin, el seguimiento y el
tratamiento son de vital importancia. Las principales complicaciones que
causan la muerte son la neumona por aspiracin, sepsis, insuficiencia
heptica aguda sobre crnica, encefalopata heptica e insuficiencia
renal. No es inusual para mltiples complicaciones que se desarrollan
simultneamente.

Aspiracin
Intubacin endotraqueal para proteger las vas respiratorias
pueden considerarse en pacientes con hemorragia masiva . Sin
embargo, si es protectora contra la neumona por aspiracin no
est claro. Un estudio sugiere que puede aumentar el riesgo . El
riesgo de aspiracin tambin puede estar vinculado a la habilidad
del intubacin endotraqueal. Es la prctica del autor para proteger
las vas respiratorias en los casos con hematemesis severa antes
de la endoscopia, ya que tambin facilita la realizacin de la
endoscopia y la terapia endoscpica, especialmente si el paciente
se encuentra en estado de embriaguez, agitado, o incapaz de
proteger su va area.
Si la colocacin de una sonda nasogstrica puede ayudar a
prevenir la aspiracin no ha sido bien estudiado. Sin embargo,
una sonda nasogstrica puede ayudar a descomprimir el
estmago y ayudar en la limpieza de su sangre para su posterior
endoscopia.

La infeccin y el uso de antibiticos profilcticos

Infecciones bacterianas estn presentes en hasta el 20 por ciento
de los pacientes con cirrosis que son hospitalizados con
hemorragia digestiva; hasta un 50 por ciento adicional de
desarrollar una

infeccin

durante

la

hospitalizacin . Estos

pacientes han aumento de la mortalidad. Los sitios ms comunes

son las infecciones del tracto urinario (aproximadamente un 12 a
29 por ciento), la peritonitis bacteriana espontnea (del 7 al 23 por
ciento), infecciones respiratorias (6 a 10 por ciento), y la
bacteriemia primaria (4-11 por ciento).Mltiples ensayos que
evalan la efectividad de los antibiticos profilcticos en pacientes
con cirrosis hospitalizados por sangrado sugieren una reduccin
global de las complicaciones infecciosas y la disminucin de la
mortalidad . Los antibiticos tambin pueden reducir el riesgo de

hemorragia recurrente en pacientes hospitalizados que sangr

por varices esofgicas. Sin embargo, la eleccin ptima de los
antibiticos, la duracin de la terapia, y la seleccin de los
pacientes

que

podran

beneficiarse

ms

an

no

est

claro. Aunque un beneficio consistente se demostr, los ensayos

que apoyan la profilaxis antibitica incluyen slo un pequeo
nmero de pacientes con diversa gravedad de la enfermedad
heptica y las diferentes causas de sangrado (aproximadamente
dos tercios eran variceal), en comparacin mltiples diferentes
regmenes

de

antibiticos,

muchos

tenan

importante

metodolgica limitaciones. Una revisin sistemtica que incluy

ocho ensayos controlados con placebo, con un total de 864
pacientes encontr que los antibiticos se asociaron con una
reduccin significativa de la mortalidad (RR 0,75; IC del 95%: 0,55
a 0,95) y las infecciones bacterianas (RR 0,40; IC del 95%: 0,32 a
0,51), incluyendo bacteriemia, neumona, peritonitis bacteriana
espontnea, y las infecciones del tracto urinario.
Un posterior meta-anlisis de 12 ensayos que compararon la
profilaxis

antibitica

con

placebo

ninguna

intervencin

encontraron un beneficio del uso de antibiticos profilcticos en

relacin con la mortalidad (riesgo relativo [RR] 0,79, 95% intervalo
de confianza [IC] 0,63-0,98), la mortalidad por infecciones
bacterianas (RR 0,43; IC del 95%: 0,19 hasta 0,97), infecciones
bacterianas (RR 0,35; IC del 95%: 0,26 a 0,47), nuevas
hemorragias (RR 0,53; IC 95% 0,38-0,74), y los das de
hospitalizacin (diferencia de medias -1,9 da, 95% IC -3,8 a
0,02) [42].
Una conclusin razonable a partir de estos datos es que los
pacientes con cirrosis que presentan hemorragia digestiva alta
(por vrices u otras causas) deben recibir antibiticos profilcticos,
de preferencia antes de la endoscopia (aunque la eficacia tambin
ha sido demostrada cuando se administra despus de la

endoscopia). El beneficio a los antibiticos es probablemente

mayor en los pacientes con enfermedad heptica avanzada (Child
Pugh clase B y C) , pero todos los pacientes con cirrosis deben
ser considerados elegibles.

La encefalopata heptica
La encefalopata heptica se debe manejar con lactulosa y una
bsqueda agresiva de los factores potencialmente reversibles
diferentes de sangrado gastrointestinal que pueden contribuir a la
encefalopata. La
particular,

ya

hipopotasemia

que

puede

puede

promover

el

ser

un

problema

desarrollo

de

la

encefalopata heptica a travs de una mayor produccin de

amoniaco renal. La alcalosis metablica, si la hipopotasemia
inducida por diurticos est o vmitos, puede tambin contribuir
mediante la promocin de la circulacin de amoniaco a travs de
la barrera sangre-cerebro.

Insuficiencia renal
El riesgo de insuficiencia renal (ya sea debido a la necrosis
tubular aguda o precipitacin del sndrome hepatorrenal) pueden
minimizarse mediante la reposicin de volumen adecuado, y la
evitacin de los aminoglucsidos y las transfusiones no
coincidentes

El tratamiento de la hemorragia activa

Puede ser por ciruga o, radiologa intervencionista

VI. GRUPO P:

VII. FARMACOS P

VIII. RECETA
Benites Romero Guido

Benites Romero Guido

Mdico General

Mdico General

C.M.P. 678910

C.M.P. 678910

Clnica Medical Center

Clnica Medical Center

Consultorio: Avenida Snchez Cerro N 467

Consultorio: Avenida Snchez Cerro N 467

Telfonos: (073-348924 -969849497

Telfonos: (073-348924 -969849497

____________________________________________
Rp.

- Noradrenalina. Ampolla de 1ml

Tres (3) ampollas
- NaCl 0.9% Frasco de 1000ml
TRES (03) frascos
- Lactulosa. Solucion 3.33 gr/ ml

Indicaciones:
Cira Noriega Muoz

Paciente:

NPO
CFV
Noradrenalina 1ml EV en 10 ml de suero salino
CLORURO DE SODIO NaCl 9/1000cc

Administrar 3000 ml por va EV a 40 gotas por minuto

Lactulosa solucin de 3.33 g/ml, administrar 15 ml
por SNG c/8h hasta obtener 2 a 3 deposiciones
blandas por dia.
Somatostatina IV en bolo 50 ugr seguido de una
infusin de 25 -50 ugr/hora durante dias

IX. MONITOREO

Monitoreo de funciones vitales. Oximetra de pulso.

Monitoreo radiogrfico de trax.
Monitoreo del soporte cardiovascular y respiratorio.
Monitoreo de la hidratacin y la oxigenoterapia.
Monitoreo del balance hidroelectrolitico.
Monitoreo encefalogrfico.
Monitorear en forma continua la PIC.
Evaluacin permanente del estado neurolgico.
Evaluacin y control de los efectos adversos de la terapia
antibitica aplicada.
Monitorizar la nutricin ya que muy poca protena en la
alimentacin puede causar desnutricin

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Bajaj J. Uptodate. [Online]; 2015 [cited 2015 noviembre 7. Available

from: http://www.uptodate.com/contents/methods-to-achieve-hemostasisin-patients-with-acute-variceal-hemorrhage?topicKey=GAST
%2F1260&elapsedTimeMs=0&source=see_link&view=print&displayedVi
ew=full.

CASTELLON JIMENEZ, Jaime; CASTRO KENIA, Vanesa y SANCHEZ,

Juan Carlos.Diagnstico y tratamiento de la Encefalopata Heptica. Rev
Cient Cienc Md [online]. 2013, vol.16, n.1, pp. 35-39. ISSN 2077-332

Manual de teraputica de medicina interna: Captulo IV. Enfermedades

del sistema digestivo: Cirrosis heptica