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RECEVED
WEST VIRGINIA UNIVERSITY
r.lEDlCAL CENTER LIBRARY
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in
LYRASIS
2011 with funding from
IVIembers and Sloan Foundation
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Gaston DOIN, diteur,
8,
place de TOdon, Paris, 6.
NOUVELLE BIBLIOTHQUE
L'TUDIANT EN MDECINE
PUBLIE SOUS LA DIREGTIOX
riE
TESTUT
Li.
mdecine de Lyon
l'rofesseur la Facult de
PAR
ANCEL
BILLET du
BOULUD
CARLE
MM.
(de Nancy),
PROFESSEURS ET AGRGS
LES
RNOZAN
(Val-de- Grce),
(de Bordeaux).
BOISSON
AUGAGNEUK
(de Lyon).
BOEDIEE (del-yon).
Bordeaux). CADE (de Lyon).
(de Lyon).
BOUESIER (de
CAELES de Bordeaux), CASSAET
CAUSSE (de Lyon), J. CLXJZET (de Lyon).
(de Lyon),
(de Lyon). J.
(de Bordeaux).
COLLET (de Lyon), J. COUEMONT (de Lyon). Paul COUEMONT (de Lyon),
DENUC (de Bordeaux). DUBEEUILH (de Bordeaux). M. FAVEE (de Lyon),
FOEGUE (de Montpellier), GALLAVAEDIN (de Lyon), GANGOLPHE (de Lyon),
HDON de Montpellier), HEEEMANN (le Toulouse),

HUGOUNENQ (de Lyon), L. IMJBEET (de Marseille), JACOB (du Val-de Grce).
LAGEANGE (de Bordeaux). LAkLAEQUE (de Bordeavix). LANGLOIS (de Paris).
LANNOIS (de Lyon), LE DANTEC (de Bordeaux), J. LPINE (de Lyon),
LESIEUE (de Lyon). LYONNET (de Lyon), MAYGEIEE (de Paris),
MONGOUE (de Bordeaux). MOEEAU (de Lyon), A. MOEEL (de Lyon),
C. MOEEL (de Toulouse), NOV-JOSSEEAND (de Lyon), PATEL (de Lyon).
PICHAUD (de Bordeaux).
POUSSON (de Bordeaux),
RGIS (de Bordeaux), EICHE (de Montpellier), RIEUX (de Lyon). SAVY (de Lyon),
SCHWAB (de Paris). TESTUT (de Lyon), THOINOT (de Paris).
TOUDERT (de Paris), TOUENEUX (de Toulouse). VEEDUNT (de LiUe),
VEEGEE (de Bordeaux), VIALLETON (de Montpellier), WEILL (de Lyon).
M.
PAM:0T (de
POLLOSSON
Lyon).
PIC
(de Lyon),'
(de Lyon),
PONT
(de Lyon),
Cette bibliothque est destine avant tout,
nom
comme
son
aux tudiants en Mdecine elle renferme

toutes les matires qui, au point de vue thorique et pratique, font l'objet de nos cinq examens de doctorat.
Les volumes sont publis dans le format in-18 coloml'indique,
avec cartonnage ou toile et

comportent de 400 1.500 pages
bier (grand in-18), brochs
tranches de couleur.
Tls
NOUVELLE BIBLIOTHIQUE
"2
et sont illustrs de
DP,
nombreuses
ETUDIANT EN MEDECINE
figures en noir
Le prix des volumes varie de 6 28
La Nouvelle Bibliothque de
comprend actuellement
dans
la
comme
(le
suit
l'tudiant en Mdecine
nombre pourra en
suite) soixante-buit
tre
augment
volumes, qui se rpartissent
VOLUMES PARUS
Anatomie
ou en couleurs.
francs.
Testut, professeur d'anatomie

Lyon, 10 dition, 1 volume de
descriptive (Prcis d'), par L.
la Facult de
840 pages
mdecine
Anatomie pathologique
de
Br. 18
(Prcis d'), par G.
la Facult
2^ dition. {Sous presse).
professeurs
de mdecine
fr.,
Herrmann
de
cart.
et
Toulouse.
C.
2
20
fr.
Mouel,
volumes,
Anatomie topographique (Prcis d'), par L. Testut, professeur d'anatomie la Facult de mdecine de Lyon, et O. Jacob, mdecin-major
de l'arme, professeur au Val-de-Grce, 5^ dition. 1 vol. de
Br. 12 fr., cart.
14 fr.
560 pages
Art de formuler (Prcis de 1'), par B. Lyonnet, mdecin des hpitaux
de Lyon, et B. Boulud, pharmacien des hpitaux de Lyon. 1 vol.,
2
dition. {Sous presse).
Auscultation t de Percussion (Prcis d'). par E. Gassaet, professeur

agrg la Facult de mdecine de Bordeaux, mdecin des hpitaux, 3'= dition. 1 vol. {Sous presse).
Bactriologie (Prcis de), par J. Courmont, professeur d'hygine
la Facult de mdecine de Lyon, mdecin des hpitaux, 4^ dition.
1 vol. de 1.150 pages avec 449 figures, dont 104 en couleurs, dans
Br. 13 fr., cart.
17 fr.
le texte
Chimie physiologique et pathologique (Prcis de), par L. Hugounenq,

professeur de chimie la Facult d mdecine de Lyon, 3^ dition,
1 volume de 620 pages, avec 113 figures dans le texte et 8 planches
chromolithographiques hors texte
Br. 10 fr
cart.
13 fr.
....
Chirurgie d'arme (Prcis de), par J. Toubert, professeur agrg au

Val-de-Grce. 1 volume de 550 pages, avec 234 graphiques ou figures
Br. 9 fr., cart.
dans le texte, dont 104 tirs en couleurs.
11 fr.
Chirurgie infantile (Prcis de), par T. Pichaud, 2^ dition revise par

M. De.nuc, professeur de clinique chirurgicale infantile et orthopdie la Facult de mdecine de Bordeaux, chirurgien des hpitaux.
1 vol. de 1.050 p. avec 219 fig, dans le texte. Br. 11 fr., cart.
14 fr.
Chirurgie journalire (Prcis de), par M. Patel, professeur agrg
la Facult de mdecine de Lyon, chirurerien des hpitaux. 1 vol.
de 775 p., avec 400 fig. dans le texte.
Br. 11 fr., cart.
14 fr.
.
Consultations mdicales (Prcis de), par X. Arnozan, professeur de

clinique la Facult de mdecine de Bordeaux, mdecin des hpitaux.
pages
1 volume de 480
10 fr.
Br. 8 fr., cart.
NOUVELLE BIBLIOTHQUE DE L'TUDIANT EN MDECINE

Dermatologie (Prcis de), par W. DunnEUiLH, professeur agrj^ la
Facult de mdecine de Bordeaux, mdecin des hpitaux, 4 dition.
Br. 9 fr., cart.
11 fr.
1 vol. de 550 p., avec figures dans le texte.
.
Diagnostic mdical et de Smiologie (Prcis de), par Paviot, professeur agrg la Facult de mdecine de Lyon, mdecin des hpitaux,
2e dition, 1 volume de 1.300 pages avec 57 figures dans le
Br. 13 fr., cart.
17 fr.
texte
(Prcis de), (Guide de l'tudiant aux travaux pratiques
d'Anatomie), par P. Ancel, professeur d'anatomie la Facult de
mdecine de Nancy, 2^ dition. 1 volume. {Sous presse).
Dissection
Embryologie humaine (Prcis d'), par F. Tourneux, professeur d'histologie la Facult de mdecine de Toulouse, 2^ dit. 1 volume
de 600 pages, avec 248 figures dans le texte, dont 59 tires en couBr. 10
leurs
fr.,
cart.
13
fr.
Gyncologie (Prcis de), par A. Boursier, professeur de clinique des

maladies des femmes la Facult de mdecine de Bordeaux, chirurgien des hpitaux, et Auvray, professeur agrg la Facult de
Paris, 2e dition corrige et augmente. 1 volume de 1.100 pages,
Br. 13 fr., cart.
17 fr.
avec 325 figures dans le texte
et de Cytologie (Prcis d'), par Rieux, mdecin-major de
professeur agrg au Val-de-Grce. 1 vol. de 950 pages,
avec 157 figures dans le texte et 8 planches en couleurs hors
Br. 11 fr., cart.
14 fr.
texte
Hmatologie
l'arme,
Tourneux, professeur d'histologie la

Facult de mdecine de Toulouse, 3^ dition.. {Sous presse).
Histologie (Prcis d'), par F.
;;
Hydrologie mdicale (Prcis d'), par X. Arnozan, professeur la

Facult de mdecine de Bordeaux et Lamarque, ancien chef de
clinique la mme Facult. 1 vol. de 700 pages avec 133 figures
dans le texte et une carte
Br. 9 fr., car.
11 fr.
Hygine pnblique
et prive (Prcis d'),
agrg la Facult
{Sous presse).
de
mdecine
par J.-P. Langlois, professeur

de
Paris,
vol.
,5^
dition.
Lgislation et d'Administration militaires (Prcis de), par le docteur

A. Boisson, mdecin-major l'cole du service de sant militaire
Lyon. 1 volume de 672 pages, avec 26 figures dans le texte et une
planche chromolithographique hors texte.
Br. 9 fr., cart.
11 fr.
Maladies de l'appareil respiratoire (Prcis des), par F.-J. Collet, professeur la Facult de mdecine de Lyon. 1 vol. de 1.320 pages
texte
Br. 13 fr.,cart.
17
fr.
Maladies du cur et de l'aorte (Prcis des), par P. Gallavardin,

mdecin des hpitaux de Lyon. 1 vol. de 900 pages avec 203 figures,
dont une partie en couleurs, dans le texte.
14 fr.
Br. 11 fr., cart.
Maladies de l'estomac et de l'intestin (Prcis des), par Cade, mdecin
des hpitaux de Lyon. 1 volume de 1.020 pages, avec 162 figures
dans le texte et 2 pi. en couleurs hors texte. Br. 13 fr.. cart.
17 fr.
NOUVELLE BIBLIOTHEQUE DE
ETUDIANT EN MEDE^CINE
du foie (Prcis des), par Ch. Mongour, professeur agrg

la Tarult de mdecine de Bordeaux. 1 volume de 636 pages avec
Br. 9 fr. cart.
11 fr.
75 figures dans le texte
Mailadifts
;i
oreilles, du nez, du pharynx et du larynx (Prcis des), par

R. Lannois, professeur adjoint la Facult de mdecine de Lyon,
mdecin des hpitaux. 2 vol. formant 1.700 pages avec 445 figures
Br. 20 fr., cart.
25 fr.
dans le texte
Maladies des
3Ialadies
des
reins
(Prcis
hpitaux de Bordeaux.
le
des),
par Jacques Carles,
volume de 660 pages, avec 93
texte et 4 pi. en couleurs hors texte.
Br. 9
fr.,
mdecin des
figures dans
cart.
11
fr.
Maladies vnriennes (Prcis des), par V. Augagneur, ancien professeur de clinique des maladies cutanes et syphilitiques, et M. Carle.
chef de laboratoire de la clinique des maladies cutanes et syphilitiques
de la Facult de mdecine de Lyon, 2 dition. 1 vol. de 850 pages
avec 60 figures dans le texte et 16 planches chromolithographiques
hors texte
Br. 18 fr., cart
17 fr.
3Ialadies des vieillards (Prcis des), par A. Pic, professeur la Facult
de mdecine de Lyon, mdecin des hpitaux, et S. Bonnamour, chef
de laboratoire la Facult de mdecine de Lyon. 1 vol. de 900 pages
14 fr.
avec 80 figures dans le texte
Br. 11 fr,, cart.
Maladies des voies urinaires (Prcis des), par A. Pousson, professeur

la Facult de mdecine de Bordeaux, chirurgien des hpitaux.
4^ dition. 1 volume de 1.200 pages, avec 310 figures dans le tex+e
dont 2o tires en coul. et 8 pi. hors texte. Br. 16 fr., cari
20 fr.
.
3Iatire mdicale (Prcis de), par H. Causse et B. More au, professeurs agrgs la Facult de mdecine de Lyon. 1 volume de 800 pages
texte
13 fr.
Br. 10fr.,cart.
3Idecine infantile (Prcis de), par E. Weill, professeur de clinique

des maladies des enfants la Facult de mdecine de Lyon, mdecin
des hpitaux, 3^ dition, 2 volumes formant 1.500 pages, avec
100 figures en noir et en couleurs dans le texte et 16 planches en
couleurs hors texte
25 fr.
Br. 20 fr., cart.
Mdecine lgale (Prcis de), par L. Thoinot, professeur la Facult

de mdecine de Paris, membre de l'Acadmie de mdecine.
2 volumes formant 1.660 pages, avec 56 planches contenant 101 fig.
hors texte
Br. 22
fr.,
cart.
28
fr.
-Mdecine
opratoire (Prcis de)

(Manuel de l'.^mphithtre), par
M. PoLLOssoN, professeur de mdecine opratoire la Facult de
mdecine de Lyon, 3 dition. 1 volume de 420 pages, avec 157 figures
dans le texte
8 fr. 50.
Br. 6 fr., cart.
Microscopie clinique (Prcis de), par Ch. Lesieur, professeur de pathologie gnrale la Facult de mdecine de Lyon, mdecin des hpitaux,
et M. Favre, ancien chef de clinique la Facult de mdecine de
Lyon, mdecin des hpitaux. 1 volume de 800 pages, avec 305 figures
dans le texte et 24 pi. en coul, hors exte.
17 fr.
Br. 13 fr., cart.
NOUVELLE BIBLIOTHQUE DE l'TUDIANT EN MDECINE
Obsttrique (Prcis d'), par Ch. Maygrier. professeur agrg la

Facult de mdecine de Paris, accoucheur de la Charit, et
A. Schwab, ancien
interne des hpitaux, ex-chef de clinique
d'accouchement la Facult de mdecine de Paris. 1 volume de
1.325 pages avec 326 figures, dont une partie en couleurs, dans le
texte
17 fr.
Br. 13fr.,cart.
Oprations d'urgence (Prcis des), par M. Gangolphe, professeur

agrg la Facult de mdecine de Lyon, chirurgien en chef de
l'Htel-Dieu. 1 volume, 2^ dition. {Sous presse).
Ophtalmoloaie (Prcis d'), par F. Lagrange, professeur agrg la

Facult de mdecine de Bordeaux, chirurgien des hpitaux, 4^ dit.
1
vol. {Soi'-s presse.).
Orthopdie (Prcis d'), par Nov-Josserand, professeur agrg la

Facult de mdecine de Lyon, chirurgien des hpitaux. 1 volume
de 600 pages avec 266 figures dans le texte et 8 planches en pho11 fr.
togravure hors texte.
Br. 9 fr., cart.
.
Parasitologie humaine (Prcis de) (parasit-es animaux et vgtaux,

bactries exceptes, par P. Verdun, professeur de zoologie mdicale et pharmaceutique la Facult de mdecine de Lille, 3^ dit.
1
vol. {Sous presse).
Pathologie exotique (Prcis de), par A. Le Dantec, professeur de

pathologie exotique la Facult de mdecine de Bordeaux, 4^ dition
entirement revise. 2 volumes. {Sous presse).
-
Pathologie externe (Prcis de), par E. Forgue, professeur de clinique

chirurgicale la Facult de mdecine de Montpellier, 6^ dition,
2 volumes formant 2.480 pages avec 854 figures en noir et en couleurs dans le texte
40 fr.
Br. 35 fr., cart.
Pathologie gnrale (Prcis de), par Paul Courmont, professeur la

Facult de mdecine de Lyon, mdecin des hpitaux, 36dit.. 1 vol.
de 1.212 p., avec 118 fig. dans le texte.
18 fr.
Br. 15 fr., cart.
.
Pathologie interne (Prcis de), par F.-J. Collet, professeur la Facult

de mdecine de Lyon, mdecin des hpitaux, 18^ dition. 2 volumes.
{Sous presse).
Physiologie (Prcis de), par E. Hdon, professeur de physiologie
8^ dition. 1 volume.
la Facult de mdecine de Montpellier,
{Sous presse).
Physique biologique (Prcis de 3Ianipulation de) (Guide de l'tudiant

aux travaux pratiques de physique biologique), par H. Bordier,
1 vol. de 325 p., avec 82 fig. dans le texte.
8 fr.
Br. 6 fr., cart.
.
Physique mdicale (Prcis de), par J. Cluzet, professeur de physique

mdicale la Facult de mxdecine de Lyon. 1 volume de 680 pages,
avec 393 figures dans le texte et 10 planches hors texte, dont une
en couleurs
12 fr.
Br. 9 fr., cart.
Pratique mdicale .Prcis de). (Technique; diagnostic; pronostic; traitement), par Savy, professeur agrg la Facult de mdecine de
Lyon, mdecin de l'Htel-Dieu, 1 volume de 1.150 pages avec
52 figures, dans le texte
28 fr.
Br. 25 fr., cart.
NOUVELLE BIBLIOTHQUE DE l'TUDI\NT EN MDECINE
Psychiatrie (Prcis de), par E. Rgis, professeur de clinique psychiavolume de 1.250 pages,
trique, l'Universit de Bordeaux, 5^ dition.
avec 94 figures dans le texte et 7 planches, dont 5 en couleurs, hors
texte
Br. 13fr., cart.
17 fr.
1
Technique chimique (Prcis de), l'usage des Laboratoires mdicaux

(Guide de l'tudiant et du praticien dans les recherches de chimie,
de physiologie et de clinique), par A. Morel, professeur agrg
la Facult de mdecine de Lyon. 1 vol. de 800 pages avec 160 fig.
dans le texte et 2 planches hors texte ...
Br. 10 fr. cart
13 fr.
Technique histologique et embryologique (Prcis de) (Guide de Ftudiant
aux travaux pratiques d'histologie), par L. Vialleton, professeur
d'histologie la Facult de mdecine de Montpellier, 2^ dition.
J
volume' de 480 pages, avec 86 figures dans le texte et 12 planches
en couleurs hors texte
Br. 10 fr., cart.
13 fr.
Thrapeutique (Prcis de), par X. Arnozan, professeur de clinique
mdicale la Facult de mdecine de Bordeaux, mdecin des hpitaux, et Ch. MoNGouR, charg du cours de thrapeutique la Facult
de mdecine, mdecin des hOpitaux de Bordeaux, 5<= dit. 2 vol.
{Sous presse).
de), par L. Tmbert, professeur de
clinique chirurgicale l'cole de mdecine de Marseille, 1 volume de
950 pages avec 292 figures dans le texte.
Br. 11 fr., cart.
14 fr.
Thrapeutique chirurgicale (Prcis
VOLUMES EN COURS DE RDACTION OU d'iMPRESSION

Chirurgie opratoire (Prcis de), par E. Forgue, professeur la Facult
de mdecine de Montpellier, et V. Riche, professeur agrg la
mme Facult
1 vol.
Consultations chirurgicales (Prcis de), par K. Forgue, professeur de

clinique chirurgicale la Facult de mdecine de Montpellier.
1 vol.
Consultations
gyncologiques
et
obsttricales
(Prcis
de),
1
par
vol.
Dontologie mdicale (Prcis de), par H. Verger, professeur de mdecine lgale la Facult de mdecine de Bordeaux
1 vol.
....
Dissection des Rgions (Prcis-Atlas de), par L.

et A. Billet, professeur agrg au Val-de-Grce
Test ut, O. Jacob

1
vol.
Maladies des dents et de la bouche (Prcis des), par A. Pont, directeur

de l'cole dentaire de Lyon. [Sous presse.).
1 vol.
.
3raladies du systme nerveux (Prcis des), par J.

la Facult de mdecine de Lyon
Lki-ine, professeur
2 vol.
NOUVELLE BIBLIOTHQUE
DE
L'TUDIANT EN MDECINE
PUBLIE SOUS LA DIRECTION DE
L.
Professeur
la
TESTUT
Facult de Mdecine de Lyon.
ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE
SCIENCES
a^
PRCIS
D'ANATOMIE TOPOGIIAI'IIKJLE
AVEC
APPLICATIONS MDICO-CHIRURGICALES
AIDE-MMOIRE
A
DES CANDIDATS
l'usage
AU TROISIME EXAMEN DE DOCTORAT
PAR
TESTUT
L.
0.
Professeur la Facult de Mdecine
JACOB
Mdecin inspecteur de l'arme,

Directeur du Val-de-Grce.
de rUuiversit de Lyon.
CINQUIEME EDITION REVUE ET CORRIGEE
PARIS
LIBRAIRIE OCTAVE DOIN
GASTON DOIN, DITEUR
8,
PLACE DE L'ODOX,
1920
Tous
droits rservs.
"^^
AVANT-PROPOS
Ce petit
comme
livre n'est
pas un trait didactique, mais
l'indique nettement son sous-titre
aide-mmoire renfermant, sous une forme succincte,

description des diffrentes rgions
pour chacune
d'elles, les
un simple
la
du corps humain avec,
appHcations mdico-chirurgicales
qui s'y rapportent.
Rduit quelques centaines de pages,
extrmement concis qui caractrise

de toute illustration, voire
et cela de
mme
les
crit
dans ce style
rsums, dpourvu
de figures schmatiques,
il s'adresse, non pas

ceux qui ont besoin (Tapprendre, mais ceux qui cherchent
propos dlibr
se remettre en mmoire ce qu'ils ont dj appris.

Ainsi entendu,
il
rendra, nous l'e&prons bien, quelques
services l'tudiant et aussi
au praticien
Vtudiant, qui
pourra, sans recourir de nouveau ses gros traits, repasser en quelques semaines,
ou
mme
matires d'une rptition ou d'un
en quelques jours,
examen
les
au praticien,
qui pourra, lui aussi, en prsence d'un cas pathologique
inattendu ou d'une opration urgente, se remmorer en

quelques instants tous
les dtails utiles
de
la
rgion ou
des rgions qui l'intressent.
Le plan que nous avons
suivi est
exactement
le
mme
AVANT-PROPOS
II
que celui que nous avons adopt pour notre Traite d'anatomie topo{;raphiqiie, dont ce Prcis n'est pour ainsi dire
qu'un court rsum.

C'est ainsi que, pour les rgions des
membres et, aussi,

du cou et des
pour
les
trois
grandes cavits splanchniques, nous tudions suc-
rgions superficielles de la tte,
cessivement, pour chacune

sa
forme
vaisseaux
extrieure,
ses
d'elles, sa situation, ses limites,
divers
plans
constitutifs,
ses
et ses nerfs.
De mme, pour
les rgions viscrales,
nous envisageons
tout d'abord l'tude descriptive du viscre, puis son tude
topographique, sa constitution anatomique, ses vaisseaux

et
ses nerfs.
Enfin, propos de chaque rgion ou de chaque viscre,
nous indiquons
que possible,
ici
les
encore, mais d'une faon aussi succincte
divers
modes d'exploration
et les diff-
rentes voies d'accs chirurgicales.

L. Testut.
Lyon-Paris,
le
1*''
novembre
1919.
O. Jacob.
PRCIS
D'ANATOMIE TOPOGRAPHIOUE
LIVRE PREMIER
TTE
La
tte est le
segment
plus lev du corps. Elle est situe
le
au-dessus du cou, qu'elle dborde la

et sur les cts.
en verticale
La hauteur de
qui .spare
fois
la tte est
menton:
vertex du
le
en avant, en arrire
mesure par
la distance
elle
est,
en
moyenne, de 18 20 centimtres, soit les 13/100 de la hauteur

totale du corps. La tte se divise en crne et face. Nous les dcrirons tout d'abord nous tudierons ensuite les appareils des sens.
;
CHAPITRE PREMIER
CRANE
Situ la partie suprieure et postrieure de la tte,

est
une sorte de bote osseuse dans laquelle
Nous envisagerons successivement

2 les parois crniennes
1 le crne
3 la cavit crnienne
le
crne
se loge Vencphale.
osseux en gnral
son contenu
5 la topographie cro.nio- encphalique.
ARTICLE
PREMIER
CRANE OSSEUX EN GNRAL

Huit os contribuent former
la bote crnienne,
savoir
10 quatre, os impairs, le frontal, Vethmoide, le sphnode et Voccipital
deux os pairs
les
paritaux et les temporaux.
Conformation extrieure.
PRCIS d'anat. topograph:que.
5^ ait.
Le crne a
la
forme d'un
1
TTE
ovode, dont
le
grand axe serait antro-postrieur et dont la

Il nous prsente deux
extrmit serait situe en arrire.
grosfê
rgions
la
la vote et la base.
un plan qui passe un

peu au-dessus de l'arcade sourcilire, suit le bord suprieur de
l'arcade zygomatique et vient se terminer la protubrance
occipitale externe. Elle est forme par le frontal, les deux
paritaux, Fcaille des deux temporaux et la partie suprieure
de l'caill occipitale. Partout convexe (sauf sur les cts o se
trouve la fosse temporale), lisse et unie, uniquement recouverte par le cuir chevelu, elle est, de ce fait, facile explorer et
a)
vote est spare de la base par
aborder.
p) La hase est forme par l'ethmode, le S})hnode, les deux
temporaux et la partie infrieure de l'occipital. Elle prsente des
trous fort nombreux, principalement pour le passage des nerfs.
Trs profondment situe, elle est difficile explorer et aborder.
Conformation intrieure.
2'^
distinguer la vote et la base

a.
La vote nous prsente
Vote.
encore,
Ici
1" sur la ligne
la crte frontale et la gouttire longitudinale
mme nom)
convient de
il
2 sur les ctes, en allant
(pour
d'avant en
le
mdiane,
sinus de
arrire, les
trois fosses frontale, paritale et occipitale.
La base se divise en
b. Base.
et postrieur.
trois tages
antrieur,
moyen
Les limites sparatives de ces divers tages sont,
d'une part la petite
aile
du sphnode, d'autre part
le
bord sup-
du rocher.
rieur
Uiage antrieur nous prsente 1^ sur les cts, les bosses

2 sur la ligne mdiane, l'apophyse crista-galli, la lame
crible de l'ethmode, les gouttires olfactives, la gouttire
optique et les deux trous optiques
a)
orbitaires
Utage moyen
{i)
(pour
le
\ sur la ligne
mdiane, la
corps pituitaire), limite en dehors par
caverneuses (pour
le
sinus caverneux)
selle
turcique
les gouttires
2 sur les cts,
deux
fosses profondes, les fosses temporales, o s'ouvrent des trous

fort
nombreux,
la fente sphnoidale
destins l'orbite),
le trou
(pour
les
grand rond (pour
vaisseaux et nerfs
le
nerf maxillaire
CRANE OSSEUX EN GNRAL
suprieur), le trou ovale (pour le nerf maxillaire infrieur), le

trou petit rond (pour l'artre
mninge moyenne), le trou dchir

du canal caroti-
antrieur (pour le nerf vidien), Vorifice interne
dien (pour la carotide interne)
Utage postrieur : 1 sur la ligne mdiane et en allant

d'avant en arrire, la gouttire basilaire, le trou occipital et la
y)
crte occipitale interne
2 sur les cts,
fosses crbelleuses (pour le cervelet)

latral, la gouttire
du sinus ptreux
avec
deux excavations, les

la gouttire du sinus
infrieur, le conduit auditif
interne (pour le nerf auditif, le nerf facial et l'intermdiaire de
Vrisberg), Vaqueduc du
vestibule
(pour
le
canal endolympha-
tique), le trou condylien antrieur (pour le nerf

le trou dchir
trois nerfs
pneumogastrique, spinal et glosso-pharyngien).
3 Constitution
anatomique.
Sous ce
structure
spciale
successiv'v-ment
la
paisseur, leurs
moyens de nutrition
a)
grand hypoglosse),
postrieur (pour la veine jugulaire interne et les
titre,
des
os
nous tudierons
du crne,
Envisags au point de vue de leur structure,
les os
du crne
sont forms par deux lames de tissu compacte, la lame ou

interne
ou lame
vitre (trs fragile,
leur
table
susceptible de se fracturer
isolment).et la lame ou table externe, entre lesquelles se trouve

interpose une couche de tissu spongieux, le diplo.
revtus par
le
Ils
sont
prioste en dehors, par la dure-mre en dedans.
Leur paisseur est trs variable suivant les points (ne pas
au cours de la trpanation), ce qui tient l'abondance
plus ou moins grande du diplo. Cette paisseur se modifie avec
(3)
l'oublier
l'ge et aussi sous l'influence de certaines affections (hyperostoses, exostoses syphilitiques).
y) Les moyens de nutrition sont moins abondants dans les os

du crne que dans les autres os (rparation des pertes de subsLes artres proviennent du cuir chevelu
tance plus lente).
d'une part, de la dure-mre (mninge moyenne) d'autre part.
Les veines {veines diploiques)

dinal, latral, de Breschet.
4 Architecture et
mode
se jettent dans les sinus longituLes lymphatiques sont inconnus.
de rsistance.
Le crne n'est pas
constitu par une seule pice osseuse, mais,
comme nous
l'avons
TETE
VU,
par huit os unis
les
uns aux autres
par
des
sutures.
Ces sutures, loin de diminuer la rsistance du crne, l'aug-
mentent au contraire en rendant peu prs impossible, grce

leur disposition, l'enfoncement ou l'cartement de leurs bords
quand un traumatisme porte sur un point quelconque de
la
vote. Elles l'augmentent encore en lui donnant une plus grande

lasticit ;
de
chez
fait,
le vieillard,
sifient, l'lasticit disparat et le
du traumatisme
La
vers la base.
fragile.
vote du crne et qu'une fracture

ne reste pas localise au point d'application
elle s'irradie presque toujours distance,
Lorsqu'un choc atteint

se produit, celle-ci
chez lequel les sutures s'os-
crne devient trs
la
direction et le trajet des fissures irradies ne
rsultent pas de l'action dite
du contre-coup
{thorie ancienne),
mais bien de la disposition architecturale du crne (thorie

actuelle). Si on considre, en effet, la situation rciproque des
portions paissies et des portions minces du squelette crnien,
on constate que ces portions ne sont pas disposes au hasard,
mais suivant un ordre tel que le crne parat construit sur le
type d'un bateau quille, avec une charpente solide et paissie
(parties ou points renforcs : pice basilaire, pice sincipitale,
pice fronto-ethmodale, pice occipitale, pices orbito-sphno-
minces
ou points faibles : entre-boutant fronto-sphnodal, entreboutants sphno-ptreux, entre-boutants occipito-ptreux). Or,
les fissures irradies cheminent toujours dans la zone des entreboutants et, lorsqu'elles franchissent une des pices de la charpente (arcs-boutants, poutres du crne) pour passer dans un
entre-boutant voisin, elles suivent encore une voie anatomique
dales, pices ptro-mastodiennes) et des entre-boutants
(parties
bien dfinie
le
point faible de V arc-boutant.
ARTICLE
II
PAROIS CRANIENNES
Les parois crniennes forment cinq rgions, savoir
nircilire
2''
la rgion occipito-frontale
1 la rg ion
3^ la rgion
tem
tempo-
PAROIS CRANIENNES
raie
du
4"
rgion
la
mastodienne
rgion
la
de
La
base
crne.
1.
La
RGION SOURCILIRE
rgion sourcilire (ainsi appele parce qu'elle rpond aux
une petite rgion situe droite
sourcils) est
et
gauche de
la
ligne mdiane, entre le front et les paupires.

1''
Superficiellement
Limites.
concavit
frontale
en haut, une ligne courbe,
qui la spare de la rgion occipito-
infrieure,
une ligne galement courbe et concavit

rpond au rebord de l'orbite et la spare de la
2 en bas,
infrieure, qui
rgion paJpbrale.
En
profondeur,
doit tre prolonge jus-
elle
qu'au contenu de la cavit crnienne
comprend donc
elle
les
sinus frontaux.
Forme
extrieure et exploration.
sous la forme d'une
avec une
poils,
tke,
saillie
un
Le
sourcil se
prsente
arrondie et arque, couverte de
corps et
une queue. Les deux
sourcils
sont spars sur la ligne mdiane par une surface ordinairement

glabre (quelquefois cependant couverte de poils), qui rpond
la racine
du nez
et qui constitue la rgion intersourcilire de cer-
A la palpation,
tains auteurs.
on reconnat aisment V arcade
orbitaire et, sur le tiers interne de cette dernire, Vchancrure

sus-orbitaire.
tre modifie
par des
L'tat
pathologique, l'aspect de la rgion peut
plaies, des
phlegmons, des tumeurs
{kystes
dermodes), des fractures.

30 Plans superficiels.
en dedans)
a.
Peau.
les
Ils
comprennent
cinq plans suivants
Elle
est paisse,
(en allant de dehors
fortement adhrente, trs riche
en glandes sbaces, recouverte d'une nappe de poils,
les poils
des sourcils (kystes sbacs et kystes dermodes).

b.
Couche celluleuse sous-cutane.
Constitue par des tra-
ves conjonctives allant de la couche musculaire la couche
profonde du derme cutan trs peu de graisse.

c. Couche musculaire.
Elle est forme par deux plans superposs 1 un plan superficiel, constitu par des faisceaux du fron-
direction verticale et par des faisceaux de Vorbiculire des
tal,
wn plan profond repr-
paupires, direction transversale; 2
sent par
les
faisceaux du sourciller, direction oblique. Ce der-
nier muscle se trouve couch sur la moiti interne de l'arcade

sourcilire.
Nappe lche, prolond. Couche celluleuse sous-musculaire.

geant l'espace sous-aponvrotique de la rgion occipito-frontale,
permettant aux sourcils un glissement facile sur le plan sousjacent.
e.
avec
Se continue,
Prioste.
le
en haut avec
le
pricrne, en bas
prioste orbitaire et le ligament large des paupires.
4 Vaisseaux et nerfs superficiels.

la sus-orbitaire et
Les artres viennent de

Les veines se
de la temporale superficielle.
unes {groupe interne) vers la racine du nez, o

2 les autres {groupe
elles se jettent dans l'ophthalmique
externe) vers l'arcade zygomatique, pour se jeter dans la veine
temporale superficielle.
Des lymphatiques, ceux de la moiti
portent
1 les
interne se portent en dedans et, se runissant aux lymphatiques
frontaux, descendent (en ctoyant la veine faciale) dans les
ganglions sous-maxillaires
ceux de
la moiti externe se
en dehors pour aboutir aux ganglions parotidiens.

se distinguent en
du
moteurs
et sensitifs
portent
Les nerfs
premiers viennent
les
les
seconds du frontal interne et du frontal externe
{nivralgies
du
sus-orbitaire),
facial
5 Plan squelettique.
sourcilires
par
Il
branches de l'ophthalmique.
est reprsent
ou
la bosse nasale
glabelle,
par
les
dont
arcades
le
relief,
plus ou moins accus suivant ls sujets, est en rapport avec le
dveloppement des cavits sous-jacentes,

6*^
mide
Sinus frontaux.
dans
le
sinus frontaux.
Ce sont deux cavits en forme de pyra-
triangulaire, situes droite et
et s'ouvrant
les
mat moyen des
gauche de
la ligne
mdiane
fosses nasales par l'inter-
mdiaire du canal frontal.
Elle spare les deux sinus l'un de l'autre.

a. Cloison mdiane.
.Mdiane et sagittale son origine, elle se dvie trs souvent
d'un ct ou de l'autre en se rapprochant de la partie suprieure du sinus. Elle est mince et presque toujours complte.
PAROIS CRANIENNES
b.
Dimensions
et
capacit.
Trs variables suivant
les sujets.
On peut
rencontrer des sinus de dimensions moyennes (20 25

millimtres de hauteur, sur 25 27 millimtres de largeur) de
;
grands
(tendus
sinus
jusqu'
parfois
l'apophyse
externe), d'accs facile par la rgion frontale
(frquents surtout chez la
orbitaire
de petits sinus
femme) qui n'ont pas de rapports avec
mais seulement avec l'angle suprode l'orbite (on ne peut donc les aborder que par la voie
la rgion fronto-sourcilire,
in terne
orbitaire).
c.
Cavit sinusale
et
son revtement.
La cavit sinusale
est
rendue irrgulire par la prsence de cloisons incompltes qui

occupent surtout son bord suprieur. Elle ne renferme, l'tat
normal, que de l'air (emphysme sous-cutan dans le cas de
fracture de la paroi antrieure). La muqueuse qui la tapisse,
simple prolongement de la pituitaire, contient des glandes
mucus (origine de certains kystes). Dans son paisseur cheminent les vaisseaux et les nerjs, qui, pour la plupart, manent
des vaisseaux et nerfs de la pituitaire.
Chaque sinus nous offre trois parois
d. Parois et rapports.
(antrieure, postrieure, interne),
un sommet, une
base.
La
paroi antrieure ou frontale ou sous-cutane, d'une paisseur
qui varie de
les
8 millimtres, est uniquement recouverte par
plans superficiels de la rgion sourcilire
c'est la paroi chi-
du sinus (trpanation par la voie frontale). A noter

cependant que, dans le cas de sinus trs petit, elle peut faire
rurgicale
La paroi postrieure ou crnienne, paisse de 1 millimtre seulement, rpond l'tage antrieur de la cavit crnienne (mninges, pointe du lobe frontal), ce qui nous explique
la possibilit, pour l'infection sinusale (sinusite), de se propager
l'endocrne.
La paroi interne n'est autre que la cloison susindique.
Le soumet, sinueux, remonte d'autant plus haut
que le sinus est plus grand.
La base {paroi infrieure ou
1 par sa
orbito-nasale, plancher du sinus), trs mince, rpond
dfaut.
partie externe {portion orbitaire), la moiti antro-interne de
au cours des
par sa partie interne {portion nasale)
ethmodales qui la soulvent souvent {bulles fron-
l'orbite (d'o les complications orbitaires observes
sinusites frontales)
aux
cellules
2<^
TTE
taies), et, parfois, l'angle antrieur de la vote nasale. Il est

dangereux de pntrer dans le sinus en effrondrant son plancher
par la vote nasale.
e. Canal frontal.
Il nat sur la partie interne du plancher,
ct de la cloison, et vient dboucher au sommet du mat
moyen, soit dans Ja gouttire de la bulle, soit dans l'une des
cellules internes du sommet du mat, soit, le plus souvent, dans
la gouttire de l'unciforme. Sa direction est oblique de haut en
bas, de dehors en dedans et d'avant en arrire. Ses dimensions
sont trs variables (de 2 10 ou 15 millimtres de long sur 2
il est d'autant plus long et troit que
3 m.illimtres de large)
les cellules ethmodales, au milieu desquelles il se fraie un pas-
sage, sont plus dveloppes.
canal.
par
voies d'accs.
Le sinus frontal peut
tr ans illumination
et
par
Exploration
f.
explor par la
11
et
le
tre
cathtrisme de son
peut tre accessible au chirurgien par

par la voie nasale.
la voie frontale,
la voie orbitaire,
7" Mninges.
Rien de spcial au point de vue anatomique
Leur voisinage des sinus frontaux explique la possibilit d'une
mningite
8"
comme
complication des sinusites frontales.
Circonvolutions
crbrales.
la
rgion
sourcilire
rpondent les circonvolutions qui avoisinent le ple frontal du

cerveau
extrmit antrieure des circonvolutions frontales,
des deux circonvolutions olfactives (y compris le bulbe olfactif).
Ces circonvolutions font partie de la zone latente du cerveau,
d'o la possibilit de leur destruction par des collections purulentes (abcs du cerveau), sans qu'on observe les symptmes
spciaux dits symptmes de localisation.
:
La
RGION OCCIPITO-FRONTALE
2.
rgion occipito-frontale est une rgion impaire et mdiane
occupant
la fois la partie antrieure, la partie
moyenne
et la
partie postrieure de la vote crnienne.

1
Limites.
superficielles
1^
De forme
en avant,
la
quadrilatre,
elle
a pour limites
ligne courbe (concave en bas) qui
PAROIS CRANIENNES
de la rgion sourcilire
la spare
occipitale externe et, de
2 en arrire, la
chaque ct de cette
ligne courbe occipitale suprieure
protubrance
saillie osseuse, la
une
3 latralement,
ligne
fort irrgulire qui, faisant suite la ligne occipitale suprieure,
passerait par la base de l'apophyse mastode et suivrait ensuite

la
temporale
ligne
externe.
En
suprieure
profondeur,
jusqu'
elle s'tend,
l'apophyse
comme
les
orbitaire
rgions prc-
dentes, jusqu'aux circonvolutions crbrales.

2
Forme
extrieure
exploration.
et
La
rgion
occi-
pito-frontale est convexe dans tous les sens. Elle nous ofre
1 sur la ligne mdiane, la glabelle ou bosse nasale
en avant, Vinion ou protubrance occipitale externe en arrire ;
2 sur les cts, et en allant d'avant en arrire le sillon frontal,
considrer
les bosses frontales et les bosses paritales.
cellulaire sous-cutan
avec
Ils
les
comprennent
vaisseaux
et
la
peau
et le tissu
nerfs superficiels
Remarquable par son paisseur
par son adhrence. Lisse et glabre, au niveau du front, elle est, dans tout le
reste de s*on tendue, recouverte par les cheveux {alopcie, calvitie). Nombreuses glandes sbaces [kystes sbacs ou loupes) et
sudoripares. A noter que c'est dans l'orifice des canaux excrteurs de ces glandes, et aussi dans les bulbes pileux que se
dveloppent la plupart des champignons ou des microbes qui
provoquent l'apparition de la teigne et autres affections du cuir
chevelu
de l les difficults du traitement et la frquence des
a.
Peau.
et
rcidives.
b.
Tissu cellulaire sous-cutan.
paume de
la
Il
est constitu,
comme
la
main, par un systme de traves conjonctives,
vont de la face profonde

couche musculo-aponvrotique sous-jacente.
Entre ces traves se trouvent des espaces dans lesquels se tassent
des pelotons adipeux
c. Vaisseaux et nerfs superficiels.
Ils sont fort nombreux
a) Les artres superficielles proviennent de sources multiples
1 de la frontale et de la sus-orbitaire, branches de l'ophthalmique 2 de la temporale superficielle 3 de l'auriculaire posla fois trs paisses et trs courtes, qui
du derme
la
TTE
10
trieure et de l'occipitale, branches de la carotide externe.
noter que
les ramifications,
toujours fort nombreuses, de ces

diffrentes artres sont comme incrustes dans le tissu conjonctif
de l les difficults pour leur dnudation et leur

Par la richesse vasculaire des tguments s'expliquent
leur trs grande vitalit et la facilit avec laquelle reprennent de
vastes lambeaux ne tenant parfois que par de simples pdicules.
lo veines antrieures ou
p) Les veines forment trois groupes
sous-cutan
ligature.
frontales,
aboutissant la veine prparate
frontale
2 veines
moyennes ou
veine temporale superficielle

se
de l, la veine
descendant dans la
veines postrieures ou occipitales,
et,
paritales,
rendant la jugulaire externe.

y) Les lymphatiques cheminent de haut en bas dans
cellulaire sous-cutan.
comme
le tissu
en
rendant aux ganglions sous-maxillaires 2^ lymphatiques postrieurs, descendant
dans les ganglions sous-occipitaux 3 lymphatiques moyens, se
rendant en partie aux ganglions mastodiens, en partie aux gantrois
groupes
Ils
se
divisent,
les
veines,
1 lymphatiques antrieurs, se
;
glions parotidiens.
8) Les nerfs, abstraction, faite de quelques filets moteurs qui
proviennent du facial (pour les muscles occipital, frontal et auri1 en avant, du frontal
culaire), sont sensitifs et manent
interne et du frontal externe (branches de l'ophtalmique) 2 sur
:
les
cts,
de Vauriculo-temporal (branche du nerf maxillaire
infrieur), qui
dbouche dans
temporale
la rgion
3^
en arrire,
des trois nerfs auriculaire postrieur, mastodien et sous-occipital.
Elle est forme par

Couche musculo-aponvrotique.
deux muscles frontaux et les deux muscles occipitaux runis
les uns aux autres par une lame fibreuse intermdiaire, Vaponvrose picranienne ou galea aponeurotica. A se rappeler que
cette aponvrose, intimement fusionne en avant et en arrire
4
les
avec
les
muscles prcits, se prolonge latralement dans la
Le plan musculo-apodeux pians prcdents
rgion temporale (voy. Rgion temporale).
nvrotique est intimement uni avec

il
forme, avec ces derniers,
les
le cuir chevelu.
PAROIS CRANIENNES
11
5"^ Couche celluleuse sous-aponvrotique.

Elle est forme
par du tissu conjonctif extrmement lche, entirement
dpourvu de graisse, trs pauvre en vaisseaux, permettant un glis-
sement
du cuirchevelu sur le prioste
facile
c'est Vespace suprap-
Merkel, dans lequel s'amassent les collections pathologiques (emphysme, dme, phlegmon diffus, bosses sanguines).
riostique de
6" Prioste.
Encore appel
pricrchie. Il
adhre faiblement
la surface osseuse (sauf au niveau des sutures)

se
laisse
dcoller
cphalmatomes).
Peu
de ce
fait,
riche en vaisseaux.
du crne^ avec
et,
facilement [hmatomes sous-priostiques ou
Il
les diverses
est reprsent
par
les os
de la vote
sutures qui les runissent.
8<^ Mninges.
Au-dessous du squelette on rencontre successivement la dure-mre (avec, chez les vieillards, les granu:
lations de Pacchioni), l'arachnode (et sa cavit), la pie-mre.
Sur
la ligne
mdiane, se voit
le
sinus longitudinal suprieur,
allant de l'apophyse cris ta galli au pressoir
d'Hrophile, rece-
veines crvant sur tout son trajet de nombreux affluents

brales internes et externes, veines mninges moyennes, veines
diploques, veines missaires. A noter qu'un grand nombre
de ces affluents se jettent pralablement dans les lacs sanguins,
vrais diverticules des sinus, situs dans l'paisseur de la duremre. Aprs lsion du sinus longitudinal deux varits d'hmatomes intra-craniens hmatome intra-duremrien, si le conduit
veineux est intress dans sa totalit hmatome extra-duremrien, s'il est intress seulement au niveau de sa base.
:
9 Circonvolutions crbrales.
A la rgion
une partie des
occipito-frontale
grandes scissures rolan2 une partie

dique, sylvienne et perpendiculaire externe
des quatre lobes frontal, parital, temporal et occipital, avec les
rpondent
trois
circonvolutions
qui les constituent.
remarquer que cette
portion de l'corce renferme la plus grande partie de la zone

sensitivo-motrice,
notamment
le
centre
cortical
du membre
TTE
12
suprieur, le centre cortical du
membre
infrieur,
centre ce
le
Vagraphie.
La
3.
RGION TEMPORALE
rgion temporale, situe sur les cts du crne, rpond
exacteinent la fosse temporale de l'ostologie.
latrale
Superficiellement : 1 en avant, le bord posdu malaire, l'apophyse orbitaire externe "et la crte
du frontal 2 en haut et en arrire, la ligne temporale
1 Limites.
trieur
dans toute son tendue, allant jusqu' Vastrion par consquent

30 en bas, une ligne transversale passant par l'arcade zygoma;
tique.
En profondeur,
frontale,
Forme
la rgion s'tend,
comme la rgion
La
rgion tempoia!e
et
chez
saillante chez les personnes grasses
est
occipito-
jusqu'aux circonvolutions crbrales.
les
enfants,
excave au contraire chez les gens maigres. Le doigt y reconnat aisment, en avant et en haut Vapophyse orbitaire externe,
en bas Varcade zygomatique : repres importants utiliss en
topographie cranio-crbrale (voy. plus loin).
30 Plans
1 la
peau
cranienne.
a.
Peau.
superficiels.
Nous comprenons sous
2 le tissu cellulaire sous-cutan
En
avant,
elle est fine,
ce
nom
V aponvrose pi-
glabre, trs mobile {bl-
pharoplastie), souleve par places par les flexuosits de l'artre
temporale
tous
les
superficielle.
Dans
le
reste de son tendue,
caractres du cuir chevelu
ce niveau
que
les
(p. 10)
elle
est
un
nerfs superficiels.
cheveux commencent blanchir. Elle
sige d'lection des plaques de pelade.

b.
Il
Tissu cellulaire sous-cutan, vaisseaux
et
est lche en avant, trs serr en arrire.
cheminent
les
vaisseaux et nerfs superficiels.
viennent de V artre temporale
superficielle,
noter que c'est
Dans
son paisseur
Les artres pro-
l'une des branches
terminales de la carotide externe. Cette artre monte au devant

l'oreille et, 2 ou 3 centimtres au-dessus du zj-goma,se divise
en deux branches divergentes, la frontale et la paritale, qui se
de
PAROIS CRANIENNES
13
ramifient dans la rgion temporale et dans les rgions voisines.
noter que ces ramifications artrielles sont trs flexueuses,
surtout chez
unes
les vieillards.
Les veines, trs nombreuses,
satellites des artres, les autres
les
indpendantes, cheminent
de haut en bas vers la partie antrieure du pavillon et se runisun peu au-dessus du zygoma, en. un tronc unique qui est
sent,
la veine temporale superficielle. Elle est
arrire de l'artre
homonyme.
ordinairement place en
Elle croise le
zygoma
maxillaire interne, va constituer la jugulaire externe.
et,
avec la
Les lym-
mme trajet que les veines, aboutissent

uns aux ganglions parotidiens, les autres aux ganglions mastodiens.
Les nerfs se distinguent en moteurs et sensitifs
les moteurs (pour les muscles auriculaires antrieur et suprieur)
proviennent du facial les sensitifs (pour la peau) manent en
partie du temporo- malaire (branche du lacrymal), en partie et
surtout de l'auriculo- temporal (branche du maxillaire infrieur).
Ce dernier nerf chemine d'ordinaire en arrire des vaisseaux.
c.
Aponvrose picranienne.
Lame cellulo-fibreuse, fort
mince, prolongeant dans la rgion les parties latrales de l'aponvrose picranienne (voy. Rgion occipito-frontale). Sur sa face
externe se trouvent les deux muscles auriculaire antrieur et
auriculaire suprieur, muscles rudimentaires et sans importance.
Au-dessous d'elle et l'unissant au plan sous-jacent, se voit une
couche de tissu cellulaire lche, continuation de l'espace qui,
dans la rgion occipito-frontale, la spare du prioste dans cet
espace peuvent fuser les collections pathologiques dveloppes
dans l'espace sous-picranien.
phatiques, suivant le
les
Aponvrose temporale, loge temporale.
fibreuse
trs
rsistante,
situe
picranienne. Elle s'insre en haut
du bord postrieur de
-externe
au-dessous
C'est
de
une lame
l'aponvrose
1 sur la partie
ascendante
l'apophyse orbitaire
3 sur la ligne temporale, tant que cette ligne est unique,
puis (quand
l'os
elle s'est
malaire
2 sur
bifurque) sur la ligne temporale sup-
rieure et au-dessous d'elle jusqu' la ligne temporale infrieure.
De
l, elle
se porte en
bas et se divise bientt en deux
qui viennent s'insrer l'un et l'autre sur
le
feuillets,
bord suprieur du
TTE
14
zygoma. Entre ces deux feuillets se trouve un espace de forme

ovalaire il est combl par un paquet cellulo-adipeux, au niveau
duquel cheminent quelque temps l'artre temporale profonde
;
postrieure et quelques veines sans importance.
En s'cartant de la paroi crnienne pour venir se fixer au

zygoma, l'aponvrose temporale dlimite, avec cette paroi crnienne, une loge osto-fibreuse, qui est la loge temporale. Vue
en coupe frontale, elle a la forme d'un triangle base infrieure.
Ferme sur la plus grande partie de son tendue, la loge temporale est largement ouverte au niveau de sa base et, l, se continue avec les deux rgions gnienne et zygomatique.
S'' Contenu de la loge temporale.

Dans cette loge se trouve
contenu le muscle temporal : muscle en ventail, s'insrant
en haut sur le plan osseux de la loge temporale, ainsi que sur
suprieure de l'aponvrose temporale
la partie
se
terminant
en bas (un peu au-dessous de notre rgion) sur l'apophyse coro-
node du maxillaire.
Au-dessous
du muscle temporal, entre
plan osseux, cheminent de bas en haut
lui et le
artres temporales profondes antrieure,
moyenne
1" les trois
et postrieure,
les deux premires de la maxillaire interne, la troisime de la temporale superficielle 2^ les trois nerjs temporaux
provenant
profonds antrieur,
buccal,
le
moyen
et postrieur,
postrieur du masstrin,
maxillaire infrieur.
le
manant l'antrieur du
moyen directement du
Le muscle ne remplit qu'incompltement
la loge temporale. Les vides sont
combls par une masse
cellulo-
adipeuse, demi-fluide, qui se dveloppe de prfrence la partie
externe de ce muscle.
munique avec
graisseux de la joue, de la rgion zygoma-
le tissu
noter que cette masse graisseuse com-
tique et aussi (par l'chancrure sigmode) avec celui de la rgion
mass trine.
Il est constitu par quatre os (fronPlan squelettique.

grande aile du sphnode, caille du temporal, parital),
runis par des sutures dont l'ensemble constitue le ptrion. Le
ptrion a le plus souvent la forme d'un H noter que la branche
horizontale de l'H rpond la circonvolution de Broca et
croise souvent l'artre mninge moyenne. La paroi osseuse
6"
tal,
PABOIS CRANIENNES
15
de la loge twiporale se termine, en ba-^?, par la crte sphnotemporale, repre important pour la rsection du ganglion de
Gasser
(voy. p. 65).
7 Mninges.
En dedans du plan squelettique
mninges
se disposent
rpondant ici la zone

dcoUahle de Marchant (panchements sanguins entre elle et
les
trois
! la dure-mre,
2 Varachnode ; 3 la pie-mre. Dans l'paisseur de la

dure-mre cheminent V artre mninge moyenne (avec ses trois
branches antrieure, moyenne et postrieure) et les veines
mninges moyennes. Un peu au-dessus du ptrion, se trouve une
sorte de confluent veineux {carrefour veineux de Trolard) au
lsion
niveau duquel l'artre baigne dans la cavit veineuse
possible de ces vaisseaux dans les cas de fracture de la rgion
temporale (d'o hmatome temp or o- parital, hmatome frontal et
hmatome temporo-occipital suivant la branche artrielle lse).
l'os)
Circonvolutions
crbrales.
la
rgion
temporale
correspondent la scissure de Sylvius et la moiti infrieure de

1 la
la scissure de Rolando avec les circonvolutions suivantes
2 les trois quarts posttroisime frontale presque en totalit
rieurs de la secojide frontale
S la moiti infrieure des deux
:
circonvolutions frontale ascendante et paritale -ascendante, avec
grande partie du lobule parital infrieur ; kP les trois

La plus grande partie des centres
psycho-moteurs se trouvent situs sur cette portion de l'corce
(voy. Topographie cranio- encphalique, p. 45).
la plus
circonvolutions temporales.
4.
La
RGION
MASTODIENNE
rgion mastodienne, situe galement sur les cts
du
par l'ensemble des parties molles qui

recouvrent la mastode et par cette saillie osseuse elle-mme.
crne,
est constitue
Superficiellement,
1 Situation et limites.
1 en bas, le
sommet de
transversale
(linea
la
ses limites sont
mastode 2 en haut, une ligne

;
temporalis,
crte
sus-mastodienne)
longeant la racine longitudinale du zygoma

ligne verticale passant par le
3 en avant,
bord antrieur de
la
pro-
une
mastode
'.
TTE
16
en arrire,
''|0
bord postrieur de cette
le
En
long jusqu' l'astrion.
mme apophyse
pro-
profondeur, la rgion s'tend jus-
qu' l'encphale.
Forme
l'tat
normal, la
rgion mastodienne est toujours convexe et nettement spare
du pavDlon de
Foreille
par
le sillon
auriculo-mastoldien
l'tat
pathologique, son aspect est plus ou moins modifi par des tumfactions localises (kystes, adnites) ou diffuses (mastodites,
phlegmon). L'exploration est facile pratiquer en raison de la
minceur des parties molles qui la recouvrent.
Cinq plans, savoir

peu mobile, glabre en avant, couverte
3 Parties molles superficielles.
Peau.
Mince,
fine,
poils en
bas et en
arrire.
a.
de
b.
rgion occipito-frontale
Aponvrose.
c.
par
(p.
Assez analogue
celui de la
9).
U aponvrose
masto'idienne est reprsente
de l'aponvrose picranienne, laquelle, sa

partie infrieure, se fusionne plus ou moins compltement avec
la partie latrale
tendons des diffrents muscles qui se fixent la mastode.

Elle est forme par l'auriculaire posCouche musculaire.
trieur et par des faisceaux des quatre muscles occipital, sterno-
les
d.
clido-mastodien, splnius de la tte, petit complexus.
que ces diffrents muscles
se fixent sur la partie
noter
non chirurgicale
de la mastode.
e.
Prioste.
mastode.
la
Il
Il
s'tale rgulirement sur la face externe
continue
se
avec
celui
de
du conduit auditif
externe, d'o propagation possible d'une priostite de la caisse
la face externe de la mastode.

f.
pour
Vaisseaux
la
et
nerfs superficiels
Les artres proviennent
plupart de l'auriculaire postrieure.
Quelques-unes,
Les veines descendent

cependant, sont fournies par l'occipitale.
dans la jugulaire interne. A noter la veine mastodienne qui,
travers le trou de mme nom, pntre dans le crne et s'ouvre
dans le sinus latral c'est une anastomose entre la circulation

de la rgion et celle de l'endocrne (propagation possible, par
son intermdiaire, de l'inflammation de la rgion au sinus lat:
PAROIS CRANIENNES
17
Les lymphatiques aboutissent, uns antrieurs) aux

autres
postrieurs) aux ganglions
cervicaux. Les nerfs se distinguent en
et moteurs
les
ral).
ganglions mastodiens,
les
(les
(les
sensitifs
les
premiers sont fournis par
les
mastodienne du plexus cervical
deux branches auriculaire

les
seconds (pour
occipital et auriculaire postrieur) proviennent
muscles
les
du
et
facial.
4*^ Plan squelettique, mastode.

Il est form par l'apophyse
mastode qui, comme on le sait, est fort paisse et renferme
dans son paisseur de nombreuses cavits. Nous examinerons
successivement 1 sa surface exocranienne ; 2o ses cavits ; 3" sa
:
surface endocranienne.
A. Surface exocranienne.
De forme pyramidale base
triangulaire suprieure, ePe nous offre considrer
met ou pointe, engan par
les
un som-
muscles qui s'y attachent
2 trois
aisment
perceptible sous la peau 3 une face antrieure, contribuant, en
haut, former la paroi postrieure du conduit auditif osseux
bords, externe, interne, postrieur, ce dernier net et
;
une face
par la rainure
digastrique 5 une face externe, la plus importante {paroi chiune moiti
rurgicale ou dâbordage), o l'on peut distinguer
interne, plane, spare de l'occipital
postrieure,
rugueuse, sur laquelle s'insrent
petit complexus
une moiti
antrieure,
le
splnius et le
peu prs
lisse,
sauf au
voisinage de la paroi postrieure du conduit auditif osseux o

se
trouvent la spina supra meatum ( l'angle de runion de la
paroi postrieure et de la paroi suprieure du conduit) et la

zone crible rtromatique (immdiatement en arrire et au-des-
sous de la spina, au niveau de la paroi externe de l'antre).

B. Cavits pneumatiques.
Elles se subdivisent en antre
mastodien et cellules mastodiennes proprement

a.
Antre.
Il
existe chez tous les sujets,
dites.
mme
chez
le
nou-
veau-n, et ses lsions (antrite) sont trs frquentes au cours des
moyennes c'est lui que le chirurgien, intervenant pour

une mastodite doit trpaner tout d'abord. Il a la forme d'un
cube irrgulier et se trouve situ en arrire et un peu au-dessus
du conduit auditif (presque directement au-dessus chez le nouveau-n), une profondeur qui varie de 15 18 millimtres.
otites
TTE
18
Ses dimensions sont, en moyenne, de 8 10 millimtres pour

plus grand diamtre, de 5 6 pour
le
plus petit
mais
le
peu-
elles
vent tre plus grandes ou, au contraire, beaucoup plus faibles

(antres ayant les dimensions d'un grain de bl).
L'antre est trs irrgulier.
Il
s'ouvre dans l'attique
(p.
92) par
un troit canal (3 ou 4 millimtres de long, sur 3 millimtres de

haut et 3 ou 4 millimtres de large), le canal tympano-niasloidien
ou aditus ad antriim, que limitent 1 en bas {paroi infrieure)
massif du facial 2 en dedans {paroi interne), le canal demi:
le
"
circulaire externe
pani
3 en
haut {paroi suprieure),
tegmen tym-
le
4 en dehors {paroi 3xterne), la paroi postro-suprieure
du conduit auditif osseux qui

de la logette
(p.
se
continue d'une part avec
le
mur
89) et d'autre part ?vec la paroi externe de
L'ouverture de l'aditus ad antrum, au cours de VopraStacke, expose donc blesser le canal demi-circulaire
externe et surtout le facial, dans les cas, notamment, o ce nerf
affecte des rapports plus intimes que normalement avec la paroi
l'antre.
tion de
infrieure de l'aditus.
L'antre nous prsente tudier six parois (externe, interne,

suprieure,
infrieure,
antrieure,
externe {paroi chirurgicale ou paroi
postrieure).
d''
La paroi
abordage) rpond toujours
la portion de la mastode qui est recouverte par l'insertion
du pavillon. On la dlimite sur la surface osseuse, au cours de

un carr de 1 centimtre de ct environ, tangent la moiti suprieure de la paroi postrieure du
la trpanation, en traant
conduit auditif externe osseux.

port
mme
La paroi
interne est en rap-
avec la fosse crbelleuse (avec laquelle
elle
communique
directement par l'intermdiaire du canal ptro-tnasto-
dien) et le cervelet (abcs crbelleux conscutif l'antrite)

2
avec
le
sinus latral (thrombose possible de celui-ci).
noter
que lorsque l'antre est tout petit, le sinus latral peut le refouler
en quelque sorte contre la paroi postrieure du conduit auditif
et venir s'interposer entre lui et la face externe de la mastode
On risque alors, au cours de la trpanation mastodienne, de
;
lser le canal veineux.
La paroi suprieure {plafond de V
trs mince, spare la cavit an traie de la fosse crbrale
(d'o abcs possibles du cerveau).
La
antre),
moyenne
linea temporalis la repre
PAROIS CRANIENNES
sur la face externe de la mastode
haut cette ligne dans
la
19
donc, ne pas dpasser en
trpanation de l'antre.
infrieure {plancher de l'antre), situe sur
La
paroi
un plan infrieur
antrum (d'o tendance la stagnation des scrtions

an traies), est on rapport, dans sa partie la plus antrieure, avec
l'origine de la troi-^îme portion du facial.
La paroi postrieure, rpond aux cellules postrieures et, parfois, au sinus
l'aditus ad
latral.
La
paroi
antrieure sur laquelle s'ouvre l'aditus
ad antrum est en rapport avec l'origine de la troisime portion
du
facial.
proprement
b. Cellules
quant entre
dites.
Cavits irrgulires communi-
d'une part, avec l'antre d'autre part elles ne

se dveloppent qu'aprs la naissance et sont, en mme temps
que
elles
dans le cas de mastodite. Les

peuvent occuper toute l'paisseur et toute l'tendue de
mastode [mastodes pneumatiques), envahir mme les os voil'antre, le sige des lsions
cellules
la
sins.
Mais,
le
plus souvent, elles se disposent en groupes, spars
uns des autres par du tissu spongieux {mastodes pneumato retenir que ces groupes cellulaires {cellules limidiploques)
trophes du conduit auditif osseux, cellules de la pointe, cellules
postrieures) sont parfois le sige de phnomnes inflammatoires
les
localiss.
Dans quelques
compltement dfaut
cas,
et,
les
alors,
mastodiennes font
mastode ast uniquement
cellules
la
forme de tissu spongieux {mastode diploque), parfois

de tissu compact {mastode
C.
mme
sclreuse).
Surface endocranienne de la mastode.
Elle rpond
la fosse crbelleuse d'une part, la fosse crbrale
moyenne
d'autre part.
a) La partie en rapport avec la fosse crbelleuse est forme par
une portion de la face postrieure du rocher {segment ptreux ;
il rpond la paroi postrieure de l'antre) et par la portion
descendante de la gouttire du sinus latral {segment sinusal ; il
rpond au segment postro-suprieur et aux segments moyens
de l'apophyse).
(3)
La
partie en rapport avec la fosse crbrale
moyenne est
constitue par la portion de la face antro-postrieure du rocher
qui se trouve situe en arrire et en dehors du tegmen tympani.
TTE
20
Au total, on voit que l'infection partie de la mastode peut

propager au cerveau, au cervelet (3 fois sur 4), au sinus latral.
y)
se
D. Vue d'ensemble des rapports de la mastode.

Quatre lignes {trois horizontales passant l'une par la linea temporalis, l'autre par le milieu du conduit, l'autre par le bord infrieur
du mme conduit, et une verticale oblique parallle au grand axe
de l'apophyse passant 15 millimtres en arrire du conduit)
divisent la mastode en six segments
1 Un segment antro- suprieur, qui rpond l'antre (sige de
:
la trpanation
de l'antre)
Un
segment postera- super leur, qui rpond au sinus latral

et la fosse crbelleuse (sige del trpanation pour dcouvrir
2
le
sinus latral thrombose ou pour ouvrir

30
Deux segments
et (le
Deux segments
mastode et
infrieurs, qui
Sur la face endo-cranienne de la mastode

Mninges.
trouvent les mningts (dure-mre, arachnode, pie-mre),
b"
se
coude
segment antro-moyen) au facial

rpondent la pointe de la
reprsentent la zone non dangereuse de la mastode.
du sinus latral
40
un abcs crbelleux)
n:oyens, qui correspondent au dernier
avec, dans l'paisseur de la dure-mre, la portion transversale ou

descendante du sinus latral (10 15 millimtres de diamtre).
Celui-ci, on le sait, se termine au trou dchir postrieur en
constituant l'origine de la jugulaire interne
de
l,
possibilit
de la propagation de la thrombose du sinus la jugulaire

l encore possibilit
ment) dans
6"
le
de l'entre de
l'air
dans
les
du
sinus.
cas d'ouverture accidentelle
Encphale.
la
rgion
veines
de
(siffle-
mastodienne rpondent la
du
(symptomatologie spciale des abcs intra-craniens con-
troisime circonvolution temporale et le segment antro-latral

cervelet
scutifs
aux mastodites).
article
III
CAVIT CRANIENNE ET SON CONTENU

La
cavit crnienne se divise en deux loges
grande, destine au cerveau {loge crbrale)
l'une,
phi^
l'autre, plus petite
21
renfermant le cervelet et l'isthme de l'encphale (loge crbelleuse). L'une et l'autre sont tapisses par les mninges crniennes.
1.
MNINGES
CRANIENNES
Envisag au point de vue de l'anatomie applique, l'appareil

mningien se compose, en allant de dehors en dedans 1 d'une
enveloppe rsistante, la mninge dure, rpondant la dure-mre
2" d'une enveloppe paisse et friable, la mninge molle, rpondant aux deux autres mninges de l'anatomie descriptive.
Entre les deux se trouve une cavit, la cavit arachnoidienne.
:
Mninge dure.
Membrane fibreuse, trs rsistante
anime de battements isochrones ceux du pouls
(sauf dans les cas d'abcs sous-jacent).
lo
inextensible,
a.
Conformation extrieure
et
rapports.
Sa surface externe
Deux
surfaces
tomenteuse et adhre
aux os du ctne (plus ou moins intimement suivant l'ge et
suivant les points) sur lesquels elle est exactement applique
c'est son niveau que se dveloppent les ahcs sus- ou extraSa surface inteime, lisse et brillante, donne
duremriens.
naissance un certain nombre de prolongements ou cloisons
{tente du ceri>elet, faux du cerveau, faux du cervelet, tente de
Vhypophyse) destins isoler les uns des autres les diffrents
segments de la masse encphalique et les maintenir en place.
b. Structure.
La dure-mre se compose de deux feuillets
accols ( retenir que ces deux feuillets, arrivs au trou occipital, se sparent pour descendre isolment dans le canal rachidien en dlimitant entre eux Vespace pidural), dont la structure
histologique est celle du tissu fibreux elle est le point de dpart
externe et interne.
est
des fongus de la dure-mre.

c. Vaisseaux et
au squelette et
antrieures,
nerfs.
Les
la dure-mre.
artres se distribuent la fois
Ce sont
Vartre mninge moyenne,
les artres
la petite
mninges
mninge, la
Les veines sont de deux sortes 1 les

mninge postrieure.
veines proprement dites, qui accompagnent les artres et se
les sinus,
jettent dans les sinus ou le plexus ptrygodien
:
TTE
22
canaux veineux volumineux, parois
adhrents en
rigides,
un
ou
moins manqu: ils se divisent, suivant qu'ils sont ou non facilement exposs aux traumatismes, et aisment abordables pour
partie au squelette, sur lequel
le
ils
se creusent
sillon plus
chirurgien, en sinus dcouverts (sinus longitudinal suprieur,
sinus latraux, sinus caverneux) et en sinus cachs, (sinus occi-
ptreux infrieur et suprieur, sinus lon-
pital postrieur, sinus
gitudinal infrieur, sinus droit, sinus coronaire, sinus occipital

transverse).
Les lymphatiques sont reprsents par un systme
de fentes, de lacunes communiquant avec la cavit arachnoLes nerfs, tous sensitifs, viennent de l'ophthalmique
dienne.
de WiLLis, du ganglion de Gasser, du maxillaire infrieur.
2 Arachnode et espace arachnoidien.

L'arachnode est
une membrane sreuse comprenant deux feuillets, un feuillet
parital accol la dure- mre et un feuillet viscral en rapport
avec
les
centres nerveux, mais ne les tapissant pas exactement.
trouve V espace arachnoidien, cavit

mais o, l'tat pathologique, peuvent
se collecter des panchements sanguins (pachymningite interne
hmorrhagique, hmatomes internes de la dure-mre).
Entre ces deux
feuillets se
virtuelle l'tat normal,
Mninge molle.
feuillet viscral
le
Complexus anatomique form par
liquide cphalo-rachidien) et la pie-mre
convient d'y rattacher

a.
le
de Varachnode, Vespace sous-arachnodien (avec
les granulatiofis de
Feuillet viscral de Varachnode.
diffrencie, dlimitant en
dedans
proprement
dite.
Il
Pacchioni.
Lame
trs mince,
mal
la cavit arachnodienne.
Membrane cellulo-vasculaire
b. Pie-mre proprement dite.
dans l'paisseur de laquelle les vaisseaux destins l'encphale
se divisent en trs fines ramifications. Elle est en rapport
immdiat avec la substance nerveuse et lui adhre faiblement
(adhrences intimes dans les cas de mningo-encphalite chronique). Elle forme les toiles choroidiennes suprieure et infrieure et les plexus choroides du quatrime ventricule et des ventricules
latraux.
Espace pie-mrien ou sous-arachnodien.

Espace compris
entre la pie-mre (qui revt exactement toutes les anfractuosic.

ts
de l'encphale) et
de l'arachnode (qui
feuillet viscral
le
23
passe en pont au-dessus de ces anfractuosits). Cet espace est
commun
tout l'axe crbro-spinal.
Il
est rempli
sous-arachnoidien ou cphalo-rachidien et
l'infini
(d'o l'impossibilit de
le
sige des lsions inflammatoires) en
paces secondaires,
(les
il
par
le liquide
se trouve cloisonn
dsinfecter lorsqu'il est le
une
srie
de cavits ou d'esnoms de
plus larges sont connus sous les
confluents, lacs, flumina, rivi, riuli), qui
communiquent tous
entre eux d'une part, avec les ventricules d'autre part. L'infection de l'espace sous-arachnodien
une tendance naturelle
{le pto- mningite)
aura donc
se gnraliser tout l'appareil.
Liquide clair, transparent,

d. Liquide cphalo-rachidien.
lgrement alcalin et trs faiblement albumineux, remplissant
l'espace sous-arachnodien
son examen
(le
liquide cphalo-rachi-
dien peut tre recueilli sur le vivant par la ponction du cul-desac sacro-lombaire) est aujourd'hui de pratique courante en
Sa quantit est de 120 150 grammes environ

augmente dans la plupart des mningites, surtout dans
la mningite tuberculeuse.
Sa tension n'a pas encore t
exactement dtermine, mais on admet qu' l'tat normal le
liquide retir par la ponction du cul-de-sac s acro -lombaire doit
s'couler goutte goutte elle est, en rgle gnrale, augmente
dans les cas de mningite.
Sa couleur, claire, comme sa transclinique.
elle est
parence, se trouvent modifies lorsque l'espace piemrien est
le
que le liquide devient rouge dans

le cas d'hmorrhagie collecte dans l'espace sus-indiqu, louche
et parfois franchement purulent dans la plupart des mningites
examen microscopique
(sauf la mningite tuberculeuse).
n'y dcle pas de microbes, ni d'lments cellulaires (sauf
quelques rares lymphocytes) l'tat normal par contre, il
permet d'y reconnatre divers microbes pathognes et des leucocytes polynuclaires dans un certain nombre de mningites.
Le rle du liquide cphalo-rachidien parat tre surtout un
rle de protection pour le cerveau. Ce mme liquide peut
cependant, dans certaines conditions, devenir un agent vulnrant pour l'organe que, normalement, il est destin protger (commotion crbrale, mningites avec hypertension)
sige de lsions
c'est ainsi
TTE
24
Granulations mningiennes de Pacchioni.
e.
Ce sont de
moyennes sont celles d'un

mninge molle au voisinage des
petites vgtations (leurs dimensions
grain de millet) manes de la
On
sinus veineux et faisant saillie dans leur cavit.
de prfrence
le
les
rencontre
long de la scissure inter-hmisphrique, de
chaque ct du sinus longitudinal,
et
on
user
les voit, parfois,
la paroi crnienne et s'y creuser des fossettes plus
ou moins
profondes. Leur rle est encore inconnu.
2.
Loge crbrale
Dlimite en haut et sur
les cts
loge crbrale a pour plancher
du
crne, l'tage
moyen de
cette
cerveau
par la vote du crne,
la
l'tage antrieur de la base
mme
base du crne, la face
suprieure de la tente du cervelet. Elle renferme le cerveau. Le
cerveau est une masse ovode grand axe antro-postrieur,

mesurant 17 centimtres de longueur sur 14 centimtres de lar-
geur et 13 centimtres de hauteur chez l'homme (chez la femme,

1
centimtre en moins pour chacun des trois diamtres). Nous
tudierons successivement
rgion de Vcorce
ventricules
1 sa conformation extrieure
noyaux centraux ou
3 les
5 le centre ovale
opto-stris
2 la
4 les
6 ses vaisseaux.
Le cerveau
se
compose
essen-
tiellement de deux moitis latrales ou hmisphres, runies l'une

l'autre par des parties interhmisphriques.
A. HMISPHRES.
Chacun des hmisphres,
pris part,
revt la forme d'un prisme triangulaire, avec deux extrmits,

trois faces et trois
a.
Extrmits.
bords
Elles se distinguent en antrieure (ou ple
frontal) et postrieure (ou ple occipital).

b. Faces.
rieure.
Elles se distinguent en
La
interne, externe et inf-
face interne, plane et verticale, dlimite latra-
lement la grande scissure hmisphrique. Elle rpond la faux

du cerveau. La face externe, fortement convexe, rpond la
La
calotte crnienne {y oj. Topographie cranio-encphalique).
face infrieure, la plus irrgulire des trois, repose successivement

en allant d'avant en arrire
crne (partie concave)
lo sur l'tage antrieur
moyen
2 sur l'tage
25
de la base du
(partie fortement
saillante en bas, corne sphnodale, ple sphnodal)
3" sur latente
ducervelet(partieplane,obliquementinclineenbaset en dehors).
Ils se distinguent en interne, externe et suprieur.
c. Bords.
Ce dernier, assez rgulirement convexe, rpond l'entre de

la scissure
interhmisphrique.
B. Formations interhmisphriques.
qui unissent entre eux
convexit,
le
Ces formations,
deux hmisphres, sont du ct de la

corps calleux ; 2 du ct de la base, le chiasma
les
optique, V espace perfor antrieur, le corps pituitaire, les tubercules mamillaires,
V espace perfor postrieur.
Il se trouve situ dans le fond de la scissure

Corps calleux.
interhmisphrique (voy. plus loin Structure du cerceau).
a.
b.
Chiasma
(Voy. Voie optique,
optique.
p. 125).
Espace perfor antrieur.

Petite rgion crible de trous,
situe sur le ct externe du chiasma. De forme losangique, il
1 un ct antro-externe, form par la
prsente quatre cts
racine blanche externe du nerf olfactif 2" un ct antro-in terne,
reprsent par la racine blanche interne de ce mme nerf "olfac3 un ct postif et, plus superficiellement, par le nerf optique
tro-interne, form par la bandelette optique 4"^ un ct postroexterne, constitu par la pointe du lobe temporo-occipital. Dans
l'aire de l'espace perfor antrieur se voit un faisceau blanc, que
l'on dsigne, en raison de sa direction, sous le nom de bandelette
c.
diagonale (appartient l voie olfactive).

d.
Corps
pituitaire.
une petite masse
Le corps
pituitaire ou
hjpophyse est
ellipsode (15 millimtres de largeur sur 6 mil-
limtres de hauteur), situe dans la selle turcique, entre les
deux sinus caverneux, au-dessus du sinus sphnodal, au-dessous

du tuber cinereum, dont il est spar par le diaphragme de l'hypophyse et auquel il est reli par la tige pituitaire. Il se compose
de deux lobes
lobe postrieur, formation nerveuse drivant
du ventricule moyen lobe antrieur, vritable glande scrtion interne mane du pharynx primitif. Son hypertrophie
entrane Vacromgalie ; on a conseill et pratiqu, dans ce cas,
:
l'extirpation de la glande.
PRCIS DAXAT. TOPOGRAPHIQUE.
5 Uil.
TTE
26
e. Tubercules mamUlaires. -- Petites saillies hmisphriques,

de coloration blanche ^4 5 miîm. de diamtre), situes sur le
ct interne des pdoncules crbraux. Elles sont constitues par
une masse centrale de substance grise, entoure par une mince
couche de substance blanche. Fonctions et connexions mal con-
nues.
f.
Espace perjor postrieur.
laire (parce qu'il est situ entre les
Encore appel interpdoncudeux pdoncules crbraux),
par une lame de substance grise, crible de trous,

substance grise du troisime ventricule.
C'est un sillon profond, en
C. Fente crbrale de Bichat.
forme de fer cheval ( concavit antrieure) le long duquel la
il
est constitu
dpendant de
la
pie-mre s'insinue dans l'paisseur de la masse hmisphrique

pour y former la toile ehoroidienne et les plexus chorodes {piemre interne). Sa partie moyenne est comprise entre le bourrelet
du corps calleux et les tubercules quadrijumeaux ses parties
latrales, entre la circonvolution de l'hippocampe et le pdon;
cule crbral.
2'^ Rgion de rcorce.

L'corce crbrale (corêa;, pallium,
manteau des hmisphres) nous prsente des scissures et des
circonvolutions : nous les dcrirons tout d'abord. Nous tudierons
ensuite les localisations fonctionnelles dans l'corce et les voies

de conduction cortico-spinales.
A. Circonvolutions crbrales.
Elles doivent tre envi La face externe de
sages sur chacune des trois faces de l'hmisphre

a.
Circonvolutions de la face externe.
l'hmisphre nous prsente trois scissures importantes
1 la
haut et en arrire, longue de

deux prolongements antrieur (ou
scissure de Sylvius, oblique en

8
ou 9 centimtres avec ses
horizontal) et postrieur (ou ascendant); 2 la scissure de Rolando,
naissant en bas dans l'angle que forme la scissure prcdente
avec son prolongement postrieur, se portant de l obliquement

en haut et en arrire pour venir se terminer par une encoche
sur
le
bord suprieur de l'hmisphre
laire externe
3 la scissure perpendicu-
situe la partie postrieure de l'hmisphre (mas-
que chez l'homme,
trs visible
chez
les singes),"
suivant exac-
tement
27
de la scissure perpendiculaire interne. Ces

quatre lobes {fronial, occipital, paritemporal), auxquels il convient d'ajouter le lobe de Vinsida.
la direction
trois scissures dlimitent

tal,
a) Le lobe frontal comprend toute la portion de la face externe

de l'hmisphre qui se trouve place en avant de la scissure
de Rolando. Il nous prsente 1 trois circonvolutions direc:
antro-postrieure {premire, deuxime
tion
spares les unes des autres par
tales),
rieur et le sillon frontal infrieur
et
troisime fron-
le sillon frontal
sup-
2 la circonvolution frontale
ascendante, situe en arrire des trois prcdentes, comprise entre
de Rolando (en arrire) et le sillon prrolandique

De ces quatre circonvolutions, la plus importante
est la troisime frontale (centre du langage articul)
on lui
la scissure
(en avant).
une partie moyenne ou

cap, situe entre les deux prolongements de la scissure de Sylvius une partie postrieure ou pied, comprise entre le cap et
distingue une partie antrieure ou
tte,
correspondante de la frontale ascendante.

comprend toute la partie de la face externe
de l'hmisphre situe en arrire de la scissure perpendiculaire
externe. Il nous prsente trois circonvolutions horizontales
la partie
Le
P)
lobe occipital
superposes (premire, deuxime et troisime occipitales) spares par
deux
de
sillons
mme
direction {sillons occipitaux sup-
rieur et infrieur).
Le
y)
lobe
temporal comprend toute la partie de la face
externe de l'hmisphre qui se trouve situe au-dessous de la

scissure de Sylvius.
circonvolutions
Il
nous prsente,
superposes
deux
temporales), spares par
ou
sillon temporal suprieur
marqu, et
comme
{premire,
sillons
le prcdent, trois
deuxime et troisime
de
mme
direction
le
nettement
presque toujours interrompu par
sillon parallle, toujours
le sillon infrieur,
des plis de passage.

8)
Le
entre
lobe parital est situ au-dessus
scissure de
la
Rolando
et la
de la scissure de Sylvius,
scissure perpendiculaire
parcouru en diagonale pai' le sillon interparital

(avec son prolongement ascendant), lequel le partage en trois
externe.
Il
est
circonvolutions,
dante, qui
savoir
la circonvolution paritale
borde en arrire la scissure de Rolando
ascen-
2 la circon-
TTE
28
volution paritale suprieure ou lobule parital suprieur, situe
entre
le sillon
interparital et le bord suprieur de rhmisphre
3 la circonvolution paritale infrieure (ou lobule parital inf-
rieur) situe au-dessous

rital et la scissure
de la prcdente, entre le sillon interpade Sylvius. A noter que cette dernire circon-
volution renferme, sa partie toute postrieure,
le pli courbe,
couch (D ), embrassant dans Fa

concavit l'extrmit postrieure du sillon parallle.
e) Le lobule de Vinsula est situ dans le fond de la scissure de
Sylvius. C'est une saillie conode, circonscrite par trois rigoles
d'o son nom d'insula), divise par le grand sillon de Vinsula en
deux lobules, l'un antrieur, l'autre postrieur. Chacun d'eux
se dcompose ^n deux ou trois circonvolutions de forme triangulaire, les circonvolutions de l'insula. Profondment, l'insula
rpond la face externe du noyau lenticulaire, dont il est spar
par une lame gristre, V avant-mur.
b. Circonvolutions de la face interne.
La face interne de
l'hmisphre, avec ses trois scissures calloso-jnarginale, calcarine
et perpendiculaire interne, nous prsente deux circonvolutions
circonvolution en forme d'un
et
deux
a)
La
lobules, savoir
circonvolution frontale interne, comprise entre le bord
suprieur de l'hmisphre et la scissure calloso-marginale, se
terminant en arrire par un petit lobule spcial,

central
le lobule
para-
La
circonvolution du corps calleux, contournant le corps

nettement circonscrite en haut par la scissure callosomarginale et en bas par le corps calleux ( noter sur son extrmit antrieure, ainsi que sur l'extrmit antrieure de la circonvolution prcdente la prsence d'un petit lobule allong, le
^)
calleux,
carrefour olfactif)
y)
Le
coin,
compris entre
perpendiculaire interne
8)
Le
la scissure calcarine et la scissure
lobule quadrilatre, situ en
avant du
coin, entre la scis-
sure-perpendiculaire interne et la portion terminale de la scissure calloso-marginale.
La portion initiale
c. Circonvolutions de la face infrieure.
de la scissure de Sylvius divise la face infrieure de l'hmisphre

en deux lobes
l'un antrieur, le lobe orbitaire
29
l'autre post-
rieur, le lobe iemporo-occipital.
Le
a)
(de forme
lobe orbitaire
orbitaire
sillons
interne
ou
triangulaire),
olfactif,
avec ses
orbitaire externe
forme, nous prsente les circonvolutions suivantes
trois
et cruci1 la cir-
conolution olfactive interne ou gyrus reclus, longeant
le
ct
interne du sillon olfactif; 2^ la circonvolution olfactive externe,

situe en dehors de la prcdente
3 les circonvolutions orbi-
moyennes, se disposant tout autour du sillon cruciforme
taires
4 la circonvolution orbitaire externe,
occupant
la partie la plus
externe du lobe.
Le
P)
lobe temporo-occipital, allong
prsente
deux
sillons
d'avant en
longitudinaux,
sillon
arrire,
nous
temporo-occipital
deux cirou premire circonvolution temporooccipitale ; l'autre interne ou deuxime circonvolution temporooccipitale. A noter que la partie postrieure de cette dernire
circonvolution est appele lobule lingual, tandis que sa partie
antrieure constitue la circonvolution de Vhippocampe.
B. Localisations fonctionnelles dans l'corce crLes centres corticaux se distinguent en centres sensibrale.
tivo-moteurs, centres sensoriels, centres de V intelligence, centres du
externe et sillon temporo-occipital interne, dlimitant
convolutions
l'une externe
langage.
a.
Centres sensitivo-moteurs.
la scissure
dante,
de Rolando
e.t
Ils se
disposent tout autour de
comprennent toute
toute la paritale ascendante,
le
la frontale ascen-
lobule paracentral,
l'opercule rolandique. Les lsions de cette zone {zone motrice,
zone excitable, zone pileptogne) se traduisent par des paralysies
ou au contraire par des convulsions, suivant qu'il y a destruction

ou seulement irritation des lments nerveux. Les faits anatomocliniques permettent de distinguer 1 un centre des mouvements
de la tte, de la nuque et du cou (pied et face interne de la premire frontale) 2 un centre moteur du membre infrieur (lobule
paracentral et quart suprieur de la frontale et de la paritale
3 un centre moteur du membre suprieur (deux
ascendantes)
:
quarts moyens de la paritale et de la frontale ascendantes)

4
un
centre des
mouvements de
la face,
de la langue, de la mas2.
TTE
30
du larynx (opercule rolandique, quart
tication,
la paritale et de la frontale ascendantes).
infrieur
de
que
les
retenir
muscles de la face annexs aux organes des sens (muscles de

possdent un deuxime centre {centre
l'il et des paupires)
sensorio- moteur) qui est situ au niveau
suppler
du
courbe et qui peut
pli
centre sensitivo-moteur lorsque celui-ci est dtruit:
le
dans l'hmiplgie crbrale, le muscle

du front ne sont pa
ainsi s'explique pourquoi,
orbieulaire des paupires et les muscles
paralyss.
b. Centres sensoriels.
Ils
sont au nombre de quatre
centre olfactif (partie antrieure de la circonvolution
campe)
(partie
rales)
20 le centre visuel (lobe occipital)
moyenne
de l'hippocampe).
c.
Centresde V intelligence.
1 le
3 le centre auditif
des deux premires circonvolutions
40 le centre gustatif (partie
les lobes
de l'hippo-
moyenne de
tempo-
la circonvolution
Localise pendant longtemps dans
frontaux, l'intelligence, pour la plupart des auteurs,
du fonctionnement de l'corce crbrale tout entire.

La fonction du langage e=;t sous la
du langage.
dpendance de plusieurs centres, localiss sur -rhmisphre
1 le centre de la
crbral gauche (zone du langage). Ce sont
rsulterait
d. Centres
parole (pied de la troisime frontale)

(pied de la
deuxime frontale)
(lobule parital suprieur).
La
2 le centre de l'criture
3" le centre auditif des
(premire et deuxime temporales)

diffrents centres produit
mots
4 le centre visuel des mots
lsion de l'un
ou de l'autre de ces
une des diverses formes de l'aphasie
{aphasie motrice, agraphie, ccit verbale, surdit verbale).

C.
Voies de conduction gortico-spinales.
Les
fibres
ma-
nes des centres moteurs {faisceau fnoteur) et sensitifs {faisceau
que nous venons de signaler suivent, pour

aux masses grises de la protubrance, du bulbe et de
soit une voie directe, soit une voie dtourne :
sensitif)
a.
le
Voie cortico- spinale directe.
faisceau
moteur
se rendre
la moelle,
Envisageons successivement
et le faisceau sensitif
Le faisceau moteur se subdivise en faisceau pyramidal et en

faisceau gnicul. Le premier (fibres venues des centres moteurs
des membres) s'entre-croise avec le faisceau pyramidal du ct
a)
iJUfest Virp.r.;-:
'nrjer^.:r>'
librari6^
31
oppos en partie dans le bulbe [faisceau crois), en partie sur

toute la hauteur de la moelle {faisceau direct) et aboutit aux
cornes antrieures de la moelle. Le deuxime (fibres venues des
centres de la face, langue, larynx, etc.), son tour, s'entre-croise
avec le faisceau gnicul du ct oppos dans la partie'suprieure
de la protubrance et se termine dans les noyaux bulbo-protubrantiels.
comme
le prcdent
les
P) Le faisceau sensiiif se comporte
fibres destines aux noyaux sensitifs bulbo-protubrantiels s'en:
du ct oppos dans la protubrance les

aux cornes postrieures de la moelle {ruban de
trecroisent avec celles

fibres destines
Reil) s'entre-croisent en partie dans le bulbe {faisceau de Goll),

en partie sur toute la hauteur de la moelle {faisceau de Gowers).
Les lsions de la voie cortico-spinale directe se traduisent, suivant leur sige, soit par une hmiplgie croise complte, soit par
une hmiplgie alterne du type infrieur, soit par une hmiplgie
croise des membres seuls, soit par une hmiplgie avec hmianesihsie croise, soit par une hmianesthsie totale sensitivo-sensorielle croise, soit par une hmianesthsie complte et croise, soit
enfin par une hmianesthsie croise des membres seuls.
Envisageons encore spab. Voie cortico-spinale dtourne.
rment les fibres motrices et les fibres sensitives
a) Les fibres motrices, mlanges tout d'abord aux fibres des
faisceaux pyramidal et gnicul, s'entre-croisent dans la protubrance avec celles du ct oppos, passent dans le pdoncule crbelleux moyen et se terminent dans l'corce du cervelet. De
celle-ci partent des fibres qui cheminent dans le pdoncule crbelleux infrieur et se rendent aux noyaux moteurs du bulbe et
aux cornes antrieures de

(3)
Les
fibres sensitives
protubrance, suivent
le
la moelle.
s'entre-croisent, elles aussi, dans la

pdoncule crbelleux suprieur et se
terminent dans l'corce du cervelet et

tour, les fibres
manes des
le
noyau
dentel.
cellules crbelleuses
leur
descendent
dans la moelle {faisceau crbelleux direct) et aboutissent aux

cellules des colonnes de Clarke.
La physiologie pathologique de la voie cortico-spinale dtourne est encore peu connue.
TTE
32
Les noyaux centraux ou noyaux

Noyaux centraux.
comprennent la couche optique, le noyau caud, le
noyau lenticulaire. Nous leur rattacherons la capsule interne.
La couche op tique ou thalamus est un
a. Couche optique.
gros noyau de substance grise (30 40 millimtres de longueur
3"
opto-stris
sur 20 millimtres de largeur et 22 millimtres de hauteur),
du ventricule moyen.
situ sur le ct
retenir
1^ sur sa face
suprieure, le sillon chorodien, le tubercule antrieur et le tuber-
cule postrieur ou pulvinar,

face
infrieure,
LuYS
le
le
triangle de l'habenula
rgion sous-thalamique,
30 sur sa face interne, la
ventricule
oppos
la
moyen pour
;
trigone, le trou de
le
2 sur sa
corps de
commissure grise, qui traverse

couche optique du ct
de la capsule externe
son extrmit antrieure, entre
Monro
se rendre la
40 sur sa face externe, l'existence
(voy. plus loin)
avec
elle et le
son extrmit postrieure {carre-
four ventriculaire), les deux corps genouills interne et externe,
unis l'un et l'autre aux deux tubercules quadrijumeaux (AEPI).

Les lsions de la couche optique s'accompagnent d'hmiplgie
fugace douloureuse et d'hmianesthsie {syndrome thalamique).
b.
Noyau
caud.
Le noyau caud, partie suprieure du corps
stri (70 millimtres
de longueur) a la forme d'une virgule
Sa face suprieure rpond

Sa face infrieure repose sur la
du ventricule latral.
Son bord externe rpond au corps calleux.
capsule interne.
Son bord interne, concave, embrasse la partie correspondante de
la couche optique.
Sa tte repose sur l'espace perfor antrieur.
Sa queue, se repliant en bas et en avant, contourne le pdon-
grosse extrmit dirige en avant.

la cavit
cule crbral.
c.
Noyau
du corps
lenticulaire.
stri,
Le noyau
lenticulaire, partie infrieure
est situ au-dessous
d'avant en arrire
(5
du noyau caud. Allong
centimtres de longueur),
il
se continue
son extrmit antrieure avec la tte du noyau caud.

frontale
il
nous apparat sous
la
forme d'un
triangle,,
par
Vu en coupe
avec: 1 une
face m/r/ewre, horizontale, reposantsurlelobe temporo-occipital;

2
3
-
une
une
la
rpondant la capsule externe

rpondant dans toute son tendue
capsule interne. Ses lsions s'accompagnent d'anarthrie.
face externe, verticale,
face supro-interne,
CAVIT CRANIENNE ET SON c'NTENTJ

d.
entre
Capsule interne.
le
noyau
Lame
33
de substance blanche, s'talant

noyau caud et la
lenticulaire d'une part, le
couche optique d'autre part.

Vue en coupe frontale [coupe de Charcot), elle revt la forme
d'une lame oblique en haut et en dehors, se continuan t en bas avec
le pdoncule crbral, se fusionnant en haut avec le centre ovale.
Vue en coupe horizontale {coupe de Flechsig), eUe forme
encore une lame blanche, mais une lame blanche coude sur ellemme, prsentant par consquent 1 un segment antrieur ou
2 un segment postrieur ou lenticulo-op tique
lenticulo-stri
30 entre les deux segments, une saillie anguleuse, appele genou.
Envisage au point de vue de sa systmatisation anatomique,
:
la capsule interne est constitue
antrieur,
dpourvu de
comme
suit
fibres pdonculaires, est
1 le
segment
exclusivement
form par des fibres lenticulo-stries et des fibres cortico-thalamiques 2 le genou est occup par le faisceau gnicul (faisceau
moteur volontaire pour les muscles de la tte et de la face)
30 le segment postrieur renferme dans ses deux tiers antrieurs
le faisceau pyramidal (faisceau moteur volontaire pour les
membres), dans son tiers postrieur le faisceau sensitif (appli;
symptomatologie spciale des

aux diffrentes parties de la capsule interne).
cations mdicales
lises
4 Ventricules crbraux.
tinguent en ventricule
a.
il
Ventricule moyen.
Au
moyen
nombre de
lsions loca-
trois, ils se dis-
et ventricules latraux
Situ entre
les
deux couches optiques,
a la forme d'un entonnoir aplati transversalement,
Son sommet ou
sommet
infundihulum rpond la tige

pituitaire.
Sur sa base s'talent successivement la toile chorodienne, le trigone et le corps calleux.
Ses deux faces sont
formes, en haut par la couche optique, en bas, par la substance
grise de la base.
Son hord antrieur nous prsente, en allant
dirig en bas.
de haut en bas
1 les parties antrieures
du
trigone
2 la vulve
commissure blanche antrieure, allant d'un lobe temporal

l'autre 4 la lamelle sus-optique ; 5 le chiasma optique ; 6^ la
substance grise de la ba.s.
Son bord postrieur nous prsente
1 la glande pinale,
son tour, en allant dans ê mme sens
3 la
formation rudimentaire, dbris de

2 la
l'il pinal des lacertiens
commissure blanche postrieure
V aqueduc de Sylvius
4 le pdoncule crbral ; 5 la substance grise de la base.

b.
Ventricules latraux.
d'avant en
arrire, se
postrieure et infrieure).
(longueur
deux parois
Cavits anfractueuses, allonges

portions (antrieure,
La portion antrieure ou
dcomposant en
trois
frontale
centimtres), aplatie de haut en bas, nous pr^ênte
une paroi suprieure ou vote, forme par le

une paroi infrieure ou plancher, o nous
retrouvons, en allant de dehors en dedans, le noyau caud, le
sillon opto-stri, la couche optique, les plexus chorodes et le
1^
corps calleux
trigone crbral.
La
portion postrieure, plus courte, a elle
1 une fôte, forme par la corne postdeux parois

rieure du corps calleux 2 un plancher, o se dresse une saillie
conode, V ergot de Morand.
La portion infrieure se porte obliquement en bas et en avant vers le sommet du lobe temporal.
Elle a, comme les prcdentes, deux parois 1 une cote, forme
par la couche optique, double du pdoncule crbral 2 un
plancher, o l'on trouve successivement, en allant de dehors en
aussi
dedans, la corne d'Ammon,
corps bordant et
le
corps godronn
le
(circonvolution rudimentaire).
S''
Centre ovale.
On
dsigne sous ce
de substance blanche qui occupe

braux.
a.
Constitution anatomique.
le
nom
toute la masse
centre des hmisphres cr-
Le centre ovale renferme
ordres de fibres (Meynert), savoir
trois
10 Des fibres d'association, celles qui, dansun mme hmisphre,

mettent en relation deux rgions de l'corce plus ou moins loignes l'une de l'autre (formant les fibres arques, le cingulum, le
faisceau longitudinal suprieur, le faisceau longitudinal infrieur,

le faisceau occipito-frontal, le faisceau
Des
ibres
unciforme)
commissurales, celles qui traversent la ligne m-
diane et qui se terminent, par l'une et l'autre de leurs deux

extrmits, dans les rgions homologues des deux hmisphres
{corps calk'ux, fibres de la lyre, commissure blanche antrieure)
30
Des
fibres
de projection, celles qui unissent l'corce crbrale
aux masses
10
35
forment quatre groupes

noyau caud 2 fibres corlico-
grises sous-jacentes. Elles
-fibres cortico-stries,
lenticulaires, allant
allant au
au noyau lenticulaire; 3
lamiques, allant la couche optique
fibres cortico-tha-
4 fibres cortico-pdoncu-
descendant de l'corce dans le pdoncule crbral ( noter

que ces dernires fibres comprennent les cinq faisceaux fondalaires,
mentaux de
la capsule interne
faisceau gnicul, faisceau pyra-
midal, faisceau sensitif, faisceau cortico-protubrantiel postrieur
ou faisceau de Meynert, faisceau cortico-protubrantiel antrieur).

b. Etude topographique.
Pour faire l'tude topographique
du centre ovale, il faut pratiquer les coupes transversales de
Pitres et la coupe horizontale de Flechsig.
a) Les coupes transversales de Pitres, au nombre de six, nous
montrent
1 la coupe prfrntale, les faisceaux
prfrontaux
deux noyaux du corps stri,

capsule interne et les faisceaux mans
2 la coupe pdiculo-frontale, les

la partie antrieure de la
des trois frontales
l'avant-mur,
les
3 et 4 la
coupe frontale et la coupe paritale,
deux noyaux
stris,
la
capsule interne, la
5 la
couche optique et les faisceaux pyramidal et gnicul
coupe pdiculo- paritale, la couche optique, le noyau caud et
6 la coupe
le segment rtro-lenticulaire de la capsule interne
;
occipitale, les faisceaux occipitaux.
P)
Sur
la coupe horizontale de
Flechsig,
le
centre ovale nous
apparat sous la forme d'un sablier, avec une partie antrieure
rpond au lobe frontal et est occupe par le prolongement

du ventricule latral) et une partie postrieure (elle correspond aux lobes temporal et occipital et se trouve occupe
par le prolongement postrieur du ventricule latral) relativement larges, et une partie moyenne (elle est comprise entre le
noyau lenticulaire et les circonvolutions de l'insula) fort troite.
Cette partie moyenne se trouve divise par V avant mur ou claustrum, en un segment interne, la capsule interne (p. 33) et un
segment externe, la capsule externe.
(elle
frontal
Le cerveau possde une riche

dont l'intgrit parait indispensable son
bon fonctionnement. Pas de vaisseaux lymphatiques.
6*^
Circulation du cerveau.
circulation sanguine,
TTE
36
A. Artres.
Les branches
artrielles destines
proviennent de l'hexagone de Willis. Nous

circonvolutions.
Artres des
manent des trois

moyenne et crbrale
Elles
crbrale
antrieure,
artres crbrale
au cerveau
distinguerons en
noyaux centraux.
artres des circonvolutions et artres des

a.
les
postrieure. Elles s'anastomosent entre elles la surface des
par consquent, ne sont pas terminales au

La crbrale antrieure, branche
de la carotide interne, se dirige en avant vers la scissure interhmisphrique et, aprs avoir fourni quelques fms rameaux
la moiti interne du lobe orbitaire, se partage en trois branches
(antrieure, moyenne et postrieure) qui se ramifient, en partie
circonvolutions
et,
sens an atomique
du mot.
sur la face interne de l'hmisphre, en partie sur la portion la
plus leve de sa face externe.
du tronc
crbral
basilaire,
et,
contourne
La
crbrale postrieure, ne
la face infrieure
du pdoncule
en atteignant l'hmisphre, se partage en trois
branches terminales (antrieure moyenne et postrieure), qui se

ramifient sur la partie postro-in terne de l'hmisphre.
La
crbrale moyenne ou sylvienne, ne de la carotide interne, s'engage dans la scissure de Sylvius et la parcourt dans toute son
tendue. Chemin faisant,
elle jette sur la face externe de l'hmisphre un certain, nombre de branches ascendantes et descen-
dantes
elle se
puis, arrive l'extrmit postrieure de la scissure,

termine par V artre du pli courbe, qui se ramifie sur la
mme nom.
noyaux centraux.
circonvolution de
Les trois artres crbrales

prennent encore part, mais d'une faon fort ingale, Firrigation des noyaux opto-stris. Le noyau caud reoit les artres
stries antrieures (branches de la crbrale antrieure) et les
artres lent iculo- stries (branches de la sylvienne).
Le noyau
lenticulaire reoit de la sylvienne les artres stries internes
b. Artres des
(pour
le
globus pallidus) et
putamen).
les artres stries externes
La couche optique,
(pour
optiques (branches de la sylvienne), les artres optiques

rieures
le
enfin, reoit les artres lenticule-
(branches de la crbrale postrieure) et
les
deux
inf-
artres
optiques postro- interne et postro-externe (branches galement
de la crbrale postrieure).

B. Veines.
Elles
des circonvolutions
se rpartissent en trois
2^ veines des
37
systmes
noyaux centraux
1 veines
3 veines de la
base.
Encore appeles
Veines des circonvolutions.
a.
corticales, se
distinguent en crbrales internes, externes et infrieures.
Les veines crbrales internes viennent s'ouvrir les unes, ascendantes, dans le sinus longitudinal suprieur les autres, descen:
dantes, dans
Galien.
le
sinus longitudinal infrieur ou dans la veine de
Les veines
crbrales externes se distinguent encore en
ascendantes et descendantes
les premires (de 8 12) viennent

dans le sinus longitudinal suprieur les secondes aboutissent, les unes au sinus ptreux suprieur, les autres au sinus
caverneux. A noter, sur la face externe de l'hmisphre, la grande
anastomotique de Trolard et la veine anastomotique de Labb,
:
se jeter
reliant l'une et l'autre le sinus longitudinal suprieur
de la base.
Les veines
aux sinus
crbrales infrieures, situes la face
infrieure de l'hmisphre, se distinguent en antrieures et posles antrieures occupant le lobe orbitaire et se rendant
au sinus longitudinal suprieur et aux veines de la base les postrieures cheminant sur le lobe temporo-occipital et aboutissant
la p artie horizontale du sinus latral, au sinus ptreux suprieur,
la veine b asilaire, l'ampoule de Galien.
Elles se portent en arrire
b. Veine des noyaux centraux.
et se rsument en un tronc volumineux, la veine de Galien (chemine d'avant en arrire dans l'paisseur de la toile chorodienne), laquelle se jette dans le sinus droit. A noter que les
deux veines de Galien, la droite et la gauche, se runissent, un
peu en avant du sinus droit, en un tronc commun renfl, V am-
trieures
poule de Galien.
c.
'Veines de la base.
Il
existe la base
du cerveau deux
veines volumineuses, les veines basilaires. Chacune d'elles fait

suite la crbrale antrieure et vient se terminer en arrire
(aprs avoir crois les cts de l'isthme) dans l'ampoule de

Galien. Elles recueillent,
chemin
faisant, de
nombreux
affluents
dont le plus important est la veine insulaire,

provenant du lobe de l'insula.
Le cerveau ne possde pas de canaux
C. Lymphatiques.
iiiterns et externes
PRCIS d'anat. topogkaphique.
*"
dit.
38
TTE
lymphatiques
vrais.
La lymphe y
dans
stitiels et aussi
les
circule
dans
les
gaines lymphatiques de
espaces inter-
Robin
(voy.
Mninges).
3.
Loge
crbelleuse
cervelet et isthme
loge crbelleuse, place au-dessous et en arrire de la loge
La
crbrale,
rpond assez exactement ce que, en anatomie desnom d'tage postrieur de la base
criptive, on dsigne sous le
du crne.
Elle renferme
A)
1 le cervelet
2" V isthme de V encphale.
Cervelet
Ellipsode aplati de haut en bas, grand diamtre transver-
ressemblant un cur de carte jouer. Il mesure 9 centimtres de largeur, sur 6 centimtres dans le sens antro-postrieur et 5 centimtres dans le sens vertical. Il pse 130
sal,
On
153 grammes.
distingue un lohe mdian et deux lobes
lui
latraux ou hmisphres.
1<^
rieure et infrieure) et
et rapports.
une circonfrence
Deux
faces (sup-
Elle est spare du cerveau par la tente

a. Face suprieure.
du cervelet. Elle nous prsente sur la ligne mdiane le vermis
suprieur et, de chaque ct, deux surfaces planes s'inclinant en
bas et en dehors (dans les lsions du vermis ataxie et vertige
:
crbelleux).
1 sur la ligne
Elle nous prsente
b. Face infrieure.
mdiane, la grande scissure mdiane du cervelet, au fond de
laquelle se voit le ermis infrieur avec Vminence cruciale, la
:
deux valvules de Tarin (la grande scissure mdiane

rpond la crte occipitale interne et la faux du cervelet)
luette et les
2"
.
sur les cts,
arrondis
(ils
les
reposent sur
crbelleuses).
c.
10
les
fosses occip taies infrieures ou
Elle spare ls deux faces. Elle nous prdeux chancrures mdianes, Tune postrieure ou
Circonfrence.
sente
hmisphres crbelleux, assez rgulirement

incisure marsupiale (elle rpond la faux
antrieure ou incisure semi-lunaire
annulaire et
le
bulbe rachidien)
un bord arrondi
arrire) et le
Mode
du
cervelet), l'autre
loge la protubrance
(elle
2 entre les
39
deux chancrures,
mousse, en rapport avec le sinus latral (en

sinus ptreux suprieur (en avant).
et
de segmentation priphrique.
Les hmisphres
crbelleux sont diviss par des sillons de premier ordre en

lobules (lobule
du pneumogastrique ou
flocculus et lobule rachi-
dien ou tonsille). Les lobules, leur tour, sont diviss par des
sillons de second ordre
en lames
sime ordre, en lamelles.
celles-ci,
Aucune
par des
sillons de troi-
localisation fonctionnelle et,
partant, aucune importance mdico-chirurgicale.
Conformation intrieure
cules crbelleux.
substance
La
grise
grise.
centrale
(avec les noyaux dentels, Vembolus,
du
les
le
nucleus
toit).
substance blanche est reprsente par
d'o s'qhappent
Du
substance grise forme la substance corticale et la substance
globosus et les noyaux
La
anatomique, pdonsubstance blanche et
et constitution
Deux substances
le centre
mdullaire,
prolongements constituant Varbre de
vie.
centre mdullaire partent encore les pdoncules crbelleux.
sont au nombre de trois
1 pdoncules infrieurs ou corps

descendant dans le bulbe 2 pdoncules moyens, se
portant transversalement vers les parties latrales de la protubrance et disparaissant dans son paisseur 3 pdoncules suprieurs, se portant vers les tubercules quadrijumeaux et disparaissant au-dessous d'eux ( noter qu'ils sont runis l'un
l'autre par la valvule de Vieussens ; noter aussi qu'ils traversent
le noyau rouge de la calotte).
Ils
restiformes,
Vaisseaux.
infrieure
et
Trois
postrieure,
artres
crbelleuses
crbelleuse
infrieure
crbelleuse
et
antrieure,
provenant, la premire de la vertbrale,

les deux autres du tronc basilaire. Leurs ramifications sons
irrgulires et flexueuses.
Les veines, indpendantes det
crbelleuse suprieure,
artres, se distinguent en
mdianes et latrales :
(rpondant au vermis) se jettent, en partie dans
les
premires
les
veines de
TTE
40
Galien, en partie dans le sinus droit ou l'un des sinus latraux
secondes (rpondant aux hmisphres) se rendent en partie
les
au sinus latral, en partie au sinus ptreux suprieur.
B)
Il
comprend
Isth-.:e
de l'encphale.
\^ les pdoncules crbelleux
crbraux
3o les tubercules
annulaire
5 le bulbe rachidien.
avec
2o
quadrijumeaux
Pdoncules crbelleux.
Nous
les
2 les pdoncules
4 la protubrance
avons dj dcrits
le cervelet.
Pdoncules crbraux.
Les pdoncules crbraux, situs
la partie antrieure de la protubrance, vont de la protu-
brance au hile du cerveau.

A.
Conformation extrieuee.
Faisceaux cylindrodes, de
coloration blanche, trajet divergent.
Ils
mesurent 15 18 mil-
limtres de longueur sur 16 millimtres de largeur en moyenne.

Ils
nous prsentent
a.
Deux
extrmits
l'une infrieure, se confondant avec la
face suprieure de la protubrance
l'autre suprieure, rpon-
dant la partie infrieure des noyaux opto-stris

b. Quatre faces (infrieure, suprieure, externe et interne).
La face infrieure, convexe, repose successivement sur la lame
quadrilatre du sphnode et sur les parties latrales du dia;
La face suprieure, tout artifiphragme de l'hypophyse.

cielle, sert de base aux tubercules quadrijumeaux et fait corps
avec eux.
La face externe forme, avec la circonvolution de
l'hippocampe, la partie latrale de la fente crbrale de Bichat.
Elle
nous prsente
le sillon latral
de Visthme et, au-dessus, le
faisceau latral de Visthme ou ruban de Reil.
La face
interne
dans sa partie infrieure seulement {sillon de Voculomoteur commun). Dans sa partie suprieure (qu'on ne voit que
sur des coupes), elle rpond au raph mdian.
est libre
B. Constitution anatomique.
infrieur) spars
tances
par
le locus
Deux tages (suprieur et
niger de
Smmering. Deux
substance blanche et substance srise.
subs-
CAVIT CRAIÎENNE ET SON CONTENU
41
1 le
Elle comprend deux formations
a. Substance grise.
noyau d'origine du moteur oculaire commun et du pathtique ;
2 le noyau rouge de la calotte, auquel aboutit aprs entre-croisement le pdoncule crbelleux suprieur.
Elle forme sept faisceaux, savoir
b. Substance blanche.
:
Dans la calotte, le pdoncule crbelleux suprieur (qui aboutit au noyau rouge), le faisceau sensitif ou partie interne du ruban
de Reil (qui s'tale en un large ruban sur la face dorsale du locus
a)
niger), le faisceau d'association longitudinal et la bandelette lon-
gitudinale postrieure (qui sont situs droite et gauche de la
mdiane dans
ligne
P)
Dans
le
la
formation rticulaire).
pied, se disposent trois
importants faisceaux, tous

noyaux gris de la protu-
d'origine corticale, descendant vers les
brance, du bulbe et de la moelle. Ce sont
quimes moyens,
le
dans ses trois cindans son cinquime

dans son cinquime externe, le
faisceau pyramidal
interne, le faisceau gnicul
1*^
2"
faisceau cortico-pôtubrantiel antrieur ou faisceau de Meynert.

C.
Vaisseaux.
Les
artres
proviennent du tronc basilaire,
de la crbrale postrieure, de la crbelleuse suprieure, de
communicante
postrieure, de la chorodienne.
suivant leur direction et leur

et latrales.
laires, erf
mode de
Les veines se rendent,
partie la veine
les
la
divise,
distribution, en mdianes
en partie aux veines basi-
communicante
3 Tubercules quadri jumeaux.
nombre de quatre,
On
postrieure.
Saillies
mamelonnes, au
situes la partie postro-suprieure de la
protubrance et des pdoncules crbraux.

A. Conformation extrieure.
Ils se distinguent en
ant-
ou nates (gristres, ovodes, 10 millimtres sur 7) et postrieurs ou testes (plus clairs, plus petits, 8 millimtres sur 6).
Chacun d'eux donne naissance latralement un prolongement
appel bras conjonctival : celui du tubercule antrieur se rend au
corps genouill externe celui du tubercule postrieur, au corps
rieurs
genouill interne (AEPI).
B. Constitution anatoivoque et connexions.
Les quatre
tubercules se composent la fois de substance blanche et de
substance
grise.
Les nates
se rattachent essentiellement la
TTE
42
Ils sont en connexion

par leurs fibres affrentes, avec le corps genouill et l bande2^ par
lette optique qui leur apportent les fibres rtiniennes
leurs fibres effrentes, avec le faisceau optique intra-crbral
Les testes, essentiellement en rapport avec
(voy. Voie optique).
1 par leurs fibres affrentes,
le sens de l'oue, sont en connexion
avec le faisceau acoustique du ruban de Reil 2 par leurs fibres
vision (accessoirement au sens de l'oue).
avec l'corce du lobe temporal (voy. Voie acoustique).

Les artres quadrij uni elles sont au nombre
C. Vaisseaux.
de trois antrieure, moyenne et postrieure. Elles proviennent,
effrentes,
les
deux premires de
la crbrale postrieure, la troisime
la crbelleuse suprieure.
Les veines aboutissent, pour
de
la
plupart, aux veines de Galien.

4
Protubrance annulaire.
La protubrance
annulaire,
encore appele msocphale ou pont de Varole, est une masse

cubode, de coloration blanche, formant la partie centrale de
l'isthme.
A. Conformation exteieuiie et rapports.

offre considrer six faces
rieure,
une face
purement conventionnelles,
se
infrieure et
une
mme
avec
les
Elle nous
continuant l'une avec
bulbe, l'autre avec le pdoncule crbral

se continuant de
une face sup-
deux
le
faces latrales^
pdoncules crbelleux moyens
face antrieure, fortement convexe, reposant sur la gout-
tire basilaire (
noter
le silloJi basilaire, le bourrelet
pyramidal,
V mergence du trijumeau) 4 une face postrieure, reprsente

par le triangle suprieur du plancher du quatrime ventricule
( noter la tige du calamus, Veminentia teres, la foea suprior et
;
le locus cruleus).
B. Constitution anatomique.
La protubrance annulaire
nous prsente deux tages (un tage infrieur et un tage suprieur ou calotte), constitus l'un et l'autre par de la substance
blanche et par de la substance grise.
a.
Substance blanche.
Trois sortes de
transversales,
Les
transversales provien-
longitudinales, arciformes.
fibres
fibres
nient en grande parte des pdoncules crbelleux
moyens
elles
aboutissent aux noyaux du pont, d'o partent ensuite, sous
le
CAVIT CBANIENNE ET SON CONTENU
nom
de
-fibres
cortico-protubrantielles,
43
de nouvelles fibres
direction longitudinale qui remontent jusqu' l'corce crbrale.

Elles
forment encore
le
corps irapzode.
nales forment trois faisceaux

s'est joint le jaisceau gnicul)
Les
1 le faisceau
il
fibres longitudi-
pyramidal (auquel
occupe l'tage infrieur
2 le
faisceau sensitif ou ruban de Reil, situ la partie infrieure et
externe de la calotte
3 le faisceau d'association longitudinal,
dont
fait partie la bandelette longitudinale postrieure.
fibres
arciformes occupent la formation rticulaire. Elles s'entre-
mdiane en formant
croisent sur la ligne

b.
Substance
mations
externe,
2
grise.
d'origine
le
raph.
Deux sortes de formations
bulbo-spinale
{noyau
noyau masticateur, substance
grise
Les
l" des for-
du moteur oculaire
du locus cruleus)
;
des formations appartenant en propre la protubrance
{olive
C.
suprieure et noyaux du pont).
Vaisseaux.
Les
artres
proviennent du tronc basilaire.
Elles se divisent en mdianes et latrales ( noter Vartre
trijumeau).
du
Les veines se dirigent vers la face infrieure
{rseau protubrantiel).
Elles aboutissent, les suprieures la
veiae communicante postrieure,
les infrieures et les latrales
aux sinus ptreux ou aux veines crbelleuses.

5"
Bulbe rachidien.
Formation cylindrode, aplatie d'avant
en arrire, plus large en haut qu'en bas, mesurant 27 30 millimtres de longueur, sur 16 millimtres de largeur.
A.
Quatre
Conformation extrieure et rapports.
une base et un sommet :
faces
(antrieure, postrieure, latrales),
sillon mdian,
Face antrieure.
Sur la ligne mdiane
terminant en haut par le foramen ccum, interrompu en bas
par la dcussation des pyramides. Sur les cts pyramide antrieure et sillon collatral antrieur. Cette face rpond la gouttire basilaire de l'occipital d'abord, puis l'apophyse odontode
a.
se
mort foudroyante dans la luxation atlodo-axodienne).

Face postrieure.
La face postrieure rpond tout d'abord
(cas de
b.
au cervelet, puis la membrane occipito-atlodienne postrieure. Elle diffre d'aspect dans sa moiti suprieure et dans sa
moiti infrieure.
Dans sa moiti
infrieure, elle est exacte-
TETE
44
ment conforme comme
la moelle pinire (voy. Moelle).
sa moiti suprieure, elle forme
par
cule, dlimit sur les cts

les corps restifonnes.
tige
du calamus
3 Vaile blanche interne
des
sitifs
trois
nerfs
intermdiaire).
c.
Faces
latral et
latrales.
par
pyramides postrieures et par

plancher ventriculaire 1 la
:
du calamus ou
stries acoustiques ;
4 Vaile blanche
(noyaux senpneumogastrique, glosso-pharyngien et

l'auditif)
5 Vaile grise
La face latrale
Voliiê (12
est
forme par
le
cordon
16 millimtres de hauteur sur 4 ou
millimtres de largeur).
mergent
le
(noyau de l'hypoglosse)
noyaux de
externe (un des
Dans
plancher du quatrime veutri-
les
noter sur
2 les barbes
le
noter
les filets radiculaires
le sillon prolivaire, d'o

de l'hypoglosse. Elle rpond au
condyle occipital et l'articulation de ce condyle avec
l'atlas.
Se confond avec la protubrance. Elle en est

spare, pourtant, sa partie antrieure, par le sillon bulbo-proiubrantiel, avec la fossette sus-olivaire (d'o merge le facial) et
la fossette latrale (d'o mergent l'auditif et l'intermdiaire).
d.
Base.
e. Sommet.
Il se continue avec la moelle {collet du bulbe). Il
rpond un plan horizontal passant par l'articulation du con-
dyle occipital avec l'atlas.
B.
Constitution axatomique.
comme
la moelle,
Le bulbe se compose,
de substance blanche et de substance grise
:
par les divers

faisceaux de la moelle (voy. Moelle), lesquels au niveau du collet
1 le faisceau pyramidal
se prolongent dans le bulbe. Ce sont
2 le
direct (il passe directement de la moelle dans le bulbe)
faisceau pyramidal crois (il s'entre-croise avec son homologue et
passe dans la pyramide du ct oppos) 3 le faisceau de Gowers
4 le
(il gagne, sans s'entre-croiser, le cordon latral du bulbe)
a.
Substance blanche.
Elle est reprsente,
faisceau
.jette
sur
crbelleux
le
(lui
aussi,
corps restiforme, et de
faisceau fondamentale
il
direct
du cordon
vient se placer, dans
le
l,
le
cervelet)
se
5 le
antro-latral (sans s'entre-croiser
Burdach
(ils
se terminent,
les noyaux de Goll et de Burdach cor noter que, de ces noyaux, partent de nouvelles
sans s'entre-croiser, dans

;
gagne
bulbe, tout ct du plan mdian)
6 le faisceau de Goll et le faisceau de
respondants
sans s'entre-croiser,
TOPOGRAPHIE CRANIO- ENCPHALIQUE

fibres qui constituent les faisceaux sensitifs
droit et gauche, lesquels, presque

origine, s'entre-croisent sur la ligne
45
ou rubans de
Reil,
immdiatement aprs leur

mdiane pour venir se placer
en arrire des faisceaux pyramidaux).

b.
Substance
grise.
Elle se subdivise en substance grise
d'origine spinale et substance grise propre au bulbe

a)
La
substance grise d'origine spinale (corne antrieure ou
noyaux des
noyaux de l'hypoglosse, du facial, du spinal,
du pneumogastrique, du glosso-pharyngien, de l'auditif, du trijumeau sensitif. Ces nerfs bulbaires prsident la phonation,
motrice et corne postrieure ou sensitive) forme les
nerfs bulbaires
la mastication, la dglutition, la respiration et la circulation, d'o varits et gravit des paralysies bulbaires
P)
La
substance grise propre du bulbe forme
parolives interne et externe
de Burdach
3 la
tomie descriptive).
Vaisseaux.
; les
noyaux de
1 les olives, les
Goll et les
formation rticulaire (voy.
Les
les Traits
noyaux
d'ana-
proviennent de l'artre vert1 mdianes (anten

rieures ou postrieures), descendant dans les sillons mdians, soit
2 radiculaires, pntrant dans le
antrieur, soit postrieur
C.
brale ou de ses branches.
artres
On
les divise
bulbe avec
les racines
des nerfs
3^ priphriques,
pntrant par
des points autres que les sillons mdians et l'mergence des nerfs
bulbaires (artrite entranant la paralysie glosso-labio-larynge).
Les veines aboutissent, en partie aux veines rachidiennes,
en partie aux sinus postrieurs de la base du crne.
article IV
TOPOGRAPHIE CRANIO-ENCEPHALIQUE
La topographie
cranio- encphalique est seulement applicable
la partie de la surface encphalique qui rpond la vote

crnienne. Elle
comprend
l'tude des rapports que prsentent
avec la surface crnienne (autrement dit la recherche des lignes

repres) les bords des hmisphres crbraux et crbelleux, les
3.
TTE
46
raux. Elle
noyaux opto-stris et les ventricules latcomprend galement l'tude des rapports de l'enc-
phale avec
les
scissures et sillons, les
tres, enfin le
sutures crniennes, la topographie des divers cen-
diagnostic topographique des lsions encphaliques.
1 Lignes repres des
hmisphres crbraux
et crbelleux.
Le bord suprieur du cerveau rpond la ligne mdio-sagitLe bord infrieur (subdivis en bord
tale glabello-iniaque.
frontal, bord temporal, bord occipital) correspond une ligne,
qui, partie en avant de la suture naso-frontale, aboutit tout
d'aljord un point situ 8 ou 15 millimtres au-dessus de
l'apophyse orbitaire externe puis, un autre point plac
15 millimtres en arrire de la mme apophyse, 20 millimtres

au-dessus de l'arcade zygomatique de l, elle se dirige vers la
;
va jusqu' l'inion en
passantpar deux points situs l'un 4 ou 10 millimtres au-dessus
Le
du trou auditif externe, et l'autre au niveau de l'astrion.
cervelet est plac au-dessous d'une ligne allant du tubercule rtroorbitaire un point situ 10 millimtres au-dessus de l'inion.
cavit glnode, l'effleure, puis se relve et
Lignes repres des scissures et
2*^
sillons.
procds, les uns simples ou ordinaires,

proportionnels.
Procds simples.
a.
Championxire
ainsi
Les plus
Le
utiliss
et de Poirier.
1 extrmit infrieure,
les
Deux
sortes de
autres complexes ou
sont ceux de P. BrocaRolando se repre
sillon de
par un point
situ, soit
l'extrmit
d'une verticale de 3,5 cent, leve sur l'extrmit d'une horizontale
de
centimtres (ou 6,5 cent.) mene de l'angle que fait
l'apophyse orbitaire externe avec la crte temporale (L. Championnire), soit l'extrmit d'une verticale de 7 centimtres
parlant du zygoma et passant au-devant du tragus (Poirier)

2 extrmit suprieure, par un point plac soit 5 centimtres
;
en arrire du bregma (L. Championnire), soit 2 centimtres

en arrire du milieu de la distance naso-iniaque (Poirier).
La
ficissure de Sylvius, soit par une horizontale parallle au zygoma,
situe 5 centimtres au-dessus de cette apophyse et partant
de 3 centimtres en arrire de l'apophyse orbitaire externe
(L.
Championnire),
soit
par la ligne naso-lambdodienne
lat-
TOPOGRAPHIE CRANIO-ENCPHALIQUE
qui va du
La scissure perpendiculaire
lambda l'astrion.
raie (Poirier).
externe,
47
par
la ligne
Les moins complexes sont ceux

b. Procds proportionnels.
de Chipault et de Krxleix (voy. les Traits spciaux).
noyaux
30 Lignes repres des
latraux.
du cap de
de la
2^
opto-stris et des ventricules
Le genou du corps calleux rpond
temporale
le
la partie
moyenne
son bourrelet, la partie moyenne

tubercule mamillaire, la 2^ temporale,
la 3^ frontale
40 millimtres de la pointe du lobe temporal la couche optique,

la scissure de Sylvius, la l^^^ temporale et un peu la 2^
la tte du noyau caud, la portion initiale de la scissure de
;
Sylvius, au pied et au cap de la 3^ frontale et l'extrmit
antrieure de la 1^^ temporale. Trois lignes reprent les

opto-stris sur la face externe
du crne
deux
verticales
noyaux
menes
l'une 18 millimtres en arrire de l'apophyse orbitaire externe

et l'autre par l'extrmit suprieure du sillon de Rolando
une horizontale, passant 45 millimtres au-dessous de la conLes ventricules latraux se trouvent inscrits
vexit du crne.
dans un rectangle form par deux horizontales passant l'une
5 centimtres, l'autre '2 centimtres du zygoma, et par deux
verticales menes l'une l'union du 'tiers antrieur et des deux
tiers postrieurs du zygoma, l'autre 5 centimtres en arrire
du sommet de la mastode.
;
de l'encphale avec les sutures du crne.

Rolando est sensiblement en arrire de la suture
le sillon prrolandique, immdiatement en
fronto-paritale
4 Rapports
La
scissure de
arrire d'elle
la scissure de Sylvius
rpond en avant l'angle
postrieur du ptrion et suit la suture temporo-paritale sur
une longueur de
5 centimtres
sillon parallle suit la direction
mais est au-dessous
d'elle
le premier sillon temporal ou

de la suture temporo-paritale,
;
la scissure perpendiculaire externe
est parallle la suture occipito-paritale et se trouve
en avant
5 Projection sur la surface extrieure
centres corticaux.
vert en
un peu
d'elle.
Le
trpanant sur
centre
le
du membre
tiers
du crne des divers

infrieur est dcou-
suprieur de la ligne rolan-
TTE
48
dique
le
centre
du membre suprieur, sur le tiers moyen le

avant de ce point le centre des mouve;
centre de fcriture, en
ments de
la face et
rolandique
de la langue, sur
du langage
le centre
le centre visuel
le
infrieur de la ligne
en avant de ce point
des mots, juste au-dessus de la ligne sylvienne,
lambda
9 ou 10 centimtres du
entre
le tiers
articul,
centre auditif des mots,
le
conduit auditif et la ligne sylvienne
le centre cortical
mouvements des yeux, sur la ligne sylvienne 6 ou 7 centimtres du lambda le cervelet, enfin, sur le milieu de la ligne
unissant le sommet de la mastode l'inion.
des
6 Diagnostic topographique des lsions de l'encphale.

Envisageons successivement les tumeurs de la convexit du
cerveau, puis celles de la base.
celles de la
a) Les tumeurs de la convexit se manifestent
zone prfrontale, par des troubles dmentiels celles de la zone
rolandique, par des convulsions ou des paralysies de la face ou
des membres du ct oppos
celles du lohe parital, par la
:
du sens musculaire dans les membres du ct oppos

et par du ptosis galement du ct oppos celles du lobe tempodisparition
ral, soit
par de la surdit de l'me, soit par de
-par de la surdit verbale
celles
du
la paraphasie, soit
par de la
lobe occipital,
^ccit verbale, ou par de l'hmianopsie
homonyme, ou par de
l'aphasie optique.
celles
P) Les tumeurs de la base leur tour s'accompagnent
du segment orbito-olf actif d'amblyopie, d'hmianosmie et de
troubles dmentiels
celles du segment temporo-optico-pdon:
culaire,
d'hmianopsie,
de troubles
soit
dmentiels
d'hmiplgie,
celles
d'anosmie,
du segment
et,
parfois,
occipito-protubrantiel,
d'une paralysie alterne, soit d'aphasie optique
celles
du
8egn:ent crbello bulbaire, soit de paralysie d'un ou de plusieurs
nerfs bulbaires, soit
du syndrome crbelleux.
CHAPITRE
II
FACE
La
deuxime segment de la tte, est situe la partie

du crne. Elle nous offre considrer
1 Les parties squelettiques, formant ce qu'on dsigne ordinairement sous le nom de massif osseux de la face ;
face,
infrieure et antrieure
Les parties molles superficielles, constituant les rgions

de la face
Les parties molles profondes, formant les rgions profondes
superficielles
30
de
la face.
ARTICLE PREinER
MASSIF OSSEUX DE LA FACE

Le massif osseux, dont l'ensemble constitue
comme suspendu
1
Forme
la
face,
est
la partie infrieure et antrieure du crne.
gnrale.
Il
revt,
d'un prisme triangulaire dont
les
schmatiquement, la forme
deux bases seraient places
latralement. Outre ces deux bases, qui rpondent Fos malaire,

le
ma
sif
osseux facial nous prsente
trois faces, savoir
face antrieure, sur laquelle s'ouvrent les

et les
deux
une
deux cavits
orbitaires
une face
du crne
fosses nasales (apertura piriformis)
suprieure, qui rpond la partie antrieure de la base
intimement unie 3 une face postrieure, vaste cavit

o dbouchent les fosses nasales (choanes) et dans laquelle
s'abritent la langue, le voile du palais, le pharynx, les rgions
parotidienne et zygomatique, etc. (pour les dtails ostologiques
de ces trois faces, voyez les traits d'anatomie descriptive). La
et lui est
face se divise en mchoire suprieure et mchoire infrieure.
TTE
50
Elle se compose de treize os, qui

Mchoire suprieure.
pour former une seule pice osseuse qu'en
anatomie applique on appelle le maxillai'ê suprieur.
Cette pice osseuse, qu'on peut tre amen parfois rsquer
2
s'articulent entre eux
en chirurgie opratoire {rsection du maxillaire suprieur), revt

la
forme d'un cube
irrgulier. Elle
nous prsente donc tudier
une face externe,

une face postrieure, en
rapport avec la fosse ptrygo-maxillaire une face suprieure, qui
prend part la formation de l'orbite, et se trouve parcourue par
le nerf sous-orbitaire
une face interne et une face infrieure, qui
six faces
une
face antrieure, sous-cutane
en rapport avec la fosse zygomatique
contribuent former, l'une
les fosses nasales, l'autre la
cavit
buccale, et se trouvent recouvertes par des muqueuses.
Le maxillaire suprieur est solidement uni avec les autres os

de la face (malaire, os propres du nez, maxillaire suprieur du
ct oppos) et avec la base du crne (apophyse ptrygode). Il
par des os minces et fragiles que recouvre un
il se trouve creus d'une vaste cavit, le
sinus maxillaire, que nous tudierons plus loin (voy. p. 140).
est constitu
prioste peu fertile et
Mchoire infrieure.
facial. Elle est
Seule portion
constitue par
un
mobile du squelette
os unique, le maxillaire inf-
auquel on dcrit 1^ un corps, horizontal, en fer cheval

deux branches verticales, qui se terminent en haut par Vapophyse coronode et le condyle.
Le maxillaire infrieur est pais,
rsistant, form de tissu compact (il se fracture cependant
plus souvent que le maxillaire suprieur qui est plus fragile).
Il est recouvert par un prioste trs fertile (rgnration de l'os
rieur,
aprs rsection sous-prioste).
ARTICLE
II
RGIONS SUPERFICIELLES DE LA FACE

Les parties molles prfaciales et latro- faciales forment cinq
rgions, savoir
rgion
! la rgion nasale ; 2 la rgion labiale
mentonnire
4^
la
rgion
masstrine
5"
la
3 la
rgion
51
gnienne. Les trois premires sont impaires et mdianes
deux
les
autres, paires et latrales.
RGION NASALE
1.
Rgion impaire
ment
cette
et
saillie,
ordinairement sous
le
mdiane, la rgion nasale rpond exactede forme pyramidale, que l'on dsigne
nom
de nez.
Superficiellement,
1^ en haat
elle est limite
par une ligne transversale allant d'un sourcil l'autre 2 en
bas, par une autre ligne transversale, passant par l'extrmit
3o sur les cts, par une ligne
infrieure de la sous-cloison
oblique en bas et en dehors, la ligne naso- gnienne, allant de
lo Limites.
l'angle interne de l'il
En
profondeur,
Forme
elle
au point
le
plus externe de
l'aile
du
nez.
s'tend jusqu'aux fosses nasales.
Le nez reprsente
surplombant l'orifice antmanire d'un auvent. Ses bords
une pyramide triangulaire
creuse,
rieur des fosses nasales la
latraux rpondent aux sillons naso-palpbral, naso-gnien, nasolahial
son bord antrieur ou dos du nez a une direction, qui,
bien que trs variable suivant
les sujets,
constitue
un
caractre
de race. Les lsions du nez (dformations, destructions limites

ou totales) ont, au point de vue de l'esthtique, une importance
considrable.
Il
est trs facile explorer.
Quatre plans successifs

Mobile au niveau du squelette osseux
a.
Peau.
fortement
adhrente, au contraire, au niveau des cartilages. Trs riche en
glandes sbaces {nez piquet de noir, acn hypertrophique,

phantiasis
du
nez).
l-
b. Tissu cellulaire sous-cutan.

Peu dvelopp, peu charg
de graisse, ne forme une couche bien nette que sur les points
o la peau est mobile.
Elle est forme par le pyramidal, le
transverse du nez, le myrtiforme, V lvateur commiin de l'aile du
nez
et
de la lvre suprieure, le dilatateur propre des narines. Elle
ne prsente aucune importance en chirurgie.
TTE
52
d. Prioste.
e.
trs
Vaisseaux
vasculaires,
greffes.
Les
ne mrite qu'une simple mention.

Les plans superficiels du nez sont
d'o la facOit avec laquelle prennent les
Il
et
nerfs.
artres
proviennent
de la nasale (branche de
l'ophtalmique), pour la partie suprieure de la rgion
2"
de la
du nez et de Vartre de la sous-cloison (branches de la

faciale), pour les parties infrieures et latrales.
Les veines
dorsale
se
rendent l'angulaire
et la faciale.
Les lymphatiques
(trs
riche rseau) descendent vers le sillon naso-gnien et, de
l,
dans les ganglions sous -maxillaires et sus-hyodiens mdians.

Les nerfs sont moteurs et sensitifs les moteurs (pour les
muscles de la rgion) manent du facial les sensitifs proviennent
du na=al externe, du sous-orbitaire et du naso-lobaire (branche
du nasal
4
interne).
Plan squelettique.
des cartilages
a.
Os.
Xous
une membrane
avons la
Les os qui entrent dans
du nez sont
1 les
deux
fois
1 des os ; 2
fibreuse.
la constitution
os propres
du
anatomique
de forme
nez, petits os
rectangulaire, adosss l'un l'autre sur la ligne mdiane, de
faon former une sorte de vote
Vapophyse montante du
maxillaire suprieur, dirige verticalement, unie en haut avec
l'apophyse orbitaire interne du frontal, en avant avec les os

propres du nez 3^ tout en bas, Vapophyse palatine du maxillaire
;
suprieur, formant la partie la plus recule de l'orifice antrieur
des fosses nasales (apertura piriformis).

b.
Cartilages.
Trois cartilages principaux
1 le cartilage
de la cloison, impair et mdian, sorte de pilier soutenant la

partie antrieure du nez {nez en lorgnette
quand
il
est dtruit)
au nombre de deux, l'un droit, l'autre

gauche, ayant une forme triangulaire, situs immdiatement
au-dessous des os nasaux 3 les cartilages de Vaile du nez, gale2 les cartilages latraux,
ment au nombre de deux, en forme de
fer cheval, situs audessous des prcdents. A ces cartilages principaux s'ajoutent
des cartilages accessoires, trs variables de forme, de nombre et
de dimensions {cartilages carrs, cartilages ssamodes, cartilages
vomriens).
Membrane
c.
lagineuses,
53
fibreuse.
Toutes les pices, osseuses ou cartidu nez sont recouvertes par une membrane fibreuse
{prioste sur les os, prichondre sur les cartilages), qui les unit
unes aux autres.
les
5 Revtement muqueux.
muqueuse pituitaire.
2.
Rgion impaire
une dpendance de
C'est
la
RGION LABIALE
comprenant toutes
et mdiane,
les
parties
molles qui constituent les lvres.
1 en haut, l'extrmit
pour limites
le bord postrieur des narines,
l'extrmit postrieure de l'aile du nez et, enfin, le sillon naso-
1 Limites.
Elle a
postrieure de la sous-cloison,
; 2 en bas, le sillon mento-labial, prolong droite et

gauche jusqu' la ligne verticale qui limite en dedans la rgion
gnienne et qui passe 10 ou 12 millimtres en dehors de la
commissure des lvres.
gnien
2o
Forme
Au nombre
de deux
suprieure et l'infrieure), les lvres s'unissent en dehors
(la
pour former
les
commissures et circonscrire V ouverture buccale
la lvre suprieure
nous prsente
le sillon
sous-nasal et se trouve
recouverte chez l'homme adulte par la moustache
la lvre
son tour, nous offre une fossette o s'implante la

mouche. Elles forment, l'tat normal, deux voiles musculo-
infrieure,
membraneux
continus.
l'tat pathologique,
on y rencontre
des pertes de substance ou des fissures d'origine traumatique
ou ulcreuse ou congnitale {bec-de-livre). Elles sont

lement explorables et accessibles.
3 Plans constitutifs.
qui se superposent
a.
Peau.
Les lvres comprennent cinq couches
comme
suit
Epaisse, rsistante,
faisceaux musculaires sous-jacents
par
suite,
trs faci-
en glandes sbaces.
adhrant intimement aux

riche en follicules pileux et,
TTE
54
b.
latrales de la rgion.
N'existe que sur
les parties
Elle est forme en grande partie

par Vorhiculaire des lvres (demi-orbiculaire suprieur et demiorbiculaire infrieur), dont les fibres s'insrent aux commissures, partie la peau, partie la muqueuse. A l'orbiculaire se
joignent de nombreux faisceaux accessoires myriiforme, lva:
teur
commun
de Vaile du nez
et
de la lvre suprieure, lvateur
propre de la lvre suprieure, canin, petit
et
grand zygomatiqueSy
risorius, buccinateur, triangulaire des lvres et carr
Tous
du menton.
ces derniers muscles sont dilatateurs. Seul l'orbiculaire
est constricteur
(coulement de la salive dans
les cas
de paralysie
faciale).
Elle
par une multitude

formant une nappe
peu prs continue (peuvent donner naissance des kystes ou
des tumeurs mixtes).
d.
Couche glanduleuse.
est constitue
de petites glandes salivaires, glandes
e.
Muqueuse
labiale.
labiales,
Elle tapisse rgulirement toute la
du ct du bord libre, avec la peau

du ct du bord adhrent, avec la muqueuse des gencives, en
formant le sillon gingivo-labiah Sur la ligne mdiane, petit repli
rgion
elle se
continue
triangulaire, le jrein de la lvre.
4-^
un
Vaisseaux
et nerfs.
Les artres sont reprsentes par
deux coronaires
du bord libre, entre la
couche glanduleuse. Outre les coronaires,
cercle artriel rsultant de l'anastomose des
des lvres
il
se trouve situ tout prs
couche musculaire et la
reoivent quelques ramuscules de la sous-orbi taire,
de la buccale et de la transversale de la face.
Les veines, pour
la plupart sous-cutanes, sont indpendantes des artres. Elles
les lvres
aboutissent, en partie la faciale, en partie la sous-mentale.
Les lymphatiques se portent
ceux de la lvre suprieure vers

les commissures et, de l, dans les ganglions sous-maxillaires ;
ceux de la lvre infrieure, aux ganglions sous-maxillaires (ce
:
aux ganglions sus-hyodiens (ce sont

se distinguent en moteurs et sensitifs
rameaux moteurs (pour les muscles), proviennent du facial
sont
les latraux)
mdians).
et
Les nerfs
les
les
les
rameaux
le
sensitifs (pour la
peau et
glandes) sont fournis par
les
mentonnier
sous-orbitaire pour la lvre suprieure, par le
pour
55
la lvre infrieure.
RGION MENTONNIRE
3.
Impaire et mdiane comme la prcdente, elle comprend la

mentonnire du maxillaire infrieur avec les parties
molles qui la recouvrent en avant.
saillie
1 Limites.
De forme
quadrilatre, elle a pour limites
du maxillaire
3 sur les cots,
mit interne du
2
Forme
bord infrieur
une verticale mene par l'extr-
1 en haut, le sillon mento-labial
en bas,
le
sillon labio-'gnien.
La rgion
mentonnire
plus ou moins saillante suivant les sujets, est convexe dans
on y trouve parfois une fossette

Son exploration est toujours aise.
tous les sens

tonnire).
a.
poils
Peau.
Trois couches seulement
men-
Epaisse, liche en follicules pileux, couverte de
de duvet chez la
femme
et chez l'enfant, de longs poils
chez l'homme adulte.

b.
{fossette
Couche musculo-graisseuse.
Elle est forme par quatre
muscles ou portions de muscles {triangulaires des
lvres, carr
du
menton, houppe du menton, quelques faisceaux du peaucier cervical),
entre lesquels se disposent de
nombreux
trac tus conjonctifs
une quantit plus ou moins considrable de

a signal une bourse sreuse prmentonnire.
Rien de spcial.
c. Prioste
et
graisse.
Richet
11
est constitu
par la partie moyenne
du maxillaire infrieur, trs paisse et trs rsistante. Sur le

inilieu, la symphyse mentonnire, plus ou moins saillante suivant les sujets sur les cts, les deux trous mentonniers, par
lesquels s'chappent les vaisseaux et nerfs de mme nom.
;
Vaisseaux
et
nerfs.
Les
artres,
toutes petites, pro-
TTE
56
viennent de la mentonnire (branche de la dentaire), de la sousmentale et de la coronaire infrieure (branches de la faciale).
Les veines se rendent, en partie la faciale, en partie la sousLes lymphatiques descendent dans la rgion susmentale.
hyodienne et s'y terminent,

ganglions sous-maxillaires,
les
les
uns
autres
latraux)
(les
(les
dans
mdians) dans
les
les
gan-
Les* nerfs sont moteurs ou sensitifs

rameaux moteurs viennent du facial les rameaux sensitifs
manent en partie de la branche transverse du plexus cervical,
en partie du nerf mentonnier (pour rsquer ce dernier nerf, se
rappeler que le trou mentonnier est situ au-dessous de l'espace
qui spare la premire de la deuxime petite molaire, mi-distance environ du bord infrieur de la mchoire et du bord
glions sus-hyodiens.
les
alvolaire).
RGION MASSTRINE
4.
La rgion masstrine, situe la partie postrieure et latde la face, comprend la fois la branche du maxillaire
rale
infrieur et les parties molles qui la recouvrent en dehors.

l''
Superficisllement,
Limites.
elle est
limite
1 en haut,
bord infrieur du
maxillaire 3 en arrire, par le bord postrieur de sa branche
40 en avant, par le bord antrieur du masster. En profondeur,
nous arrterons la rgion la branche du maxillaire.
par l'arcade zygomatique
2 en bas,
par
le
Forme
a la forme
ment
d'un
quadrilatre
La rgion
masstrine
allong verticalement,
lgre-
on reconnat 1 le condyle de la
mchoire en haut et en arrire 2^ les battements de l'artre
temporale superficielle en haut, de la faciale en bas et en
saillant.
la palpation
"
avant.
3' Plans superficiels.
Nous dcrirons sous ce nom toutes

Deux couches seulement
parties molles sus-aponvrotiques.
les
a.
Peau.
l'homme
elle
Glabre chez la femme, recouverte de poils chez

glisse facilement sur l'aponvrose sous-jacente.
57
Plus ou moins riche en

forme une couche continue dans laquelle cheminent
1 tout en haut, Vartre transversale de la face ( 1 centimtre
environ au-dessous de l'arcade zygomatique) 2 les ramifications
divergentes du nerf facial ; 3 le prolongement antrieur de la
parotide, d'o s'chappe le canal de Stnon ; kP tout en bas, le
b.
graisse.
Il
risorius de Santorini.
latre
Aponvrose masstrlne,
comme
zygomatique
la rgion,
elle
Quadrien haut, sur l'arcade
masstrine.
loge
s'insre
en bas, sur le bord infrieur du maxillaire en

bord postrieur de la branche en avant (aprs
avoir contourn le bord antrieur du masster), sur l'apophyse
coronode et sur le bord antrieur de la branche. Ainsi insre
sur tout son pourtou-r, elle forme avec la branche du maxillaire
une loge osto-fibreuse, la loge masstrine.
;
arrire, sur le
Contenu de
ble par
la loge masstrine.
le masster,
Cette loge est com-
muscle volumineux, de forme quadrilatre,
haut sur l'arcade zygomatique (par deux faisceaux),

branche du maxillaire.
C'est un lvateur du maxillaire (sa contracture dans le ttanos
s'insrant en
se fixant en bas sur la face externe de la
produit
le
trismus
sa dgnrescence fibreuse
amne
la cons-
triction des mchoires).
Rien de
squelettique.
6" Prioste.
7 Plan
zygomatique
spcial.
lation tem.p oro-maxillaire.
A.
ment
Il
est reprsent
du maxillaire
2 la branche
Arcade zygomatique.
par
infrieur
Varcade
3 l'articu-
Puissante apophyse, horizontale-
temporale (o elle prend naissance par deux racines, transverse et longitudinale) l'os malaire
dirige,
unissant
l'caill
et faisant saillie sous les
tguments (repre important). Elle
mite, avec le crne et l'os malaire,
de dimensions variables
un
orifice, Vorifice
(rle possible
luxations de la mchoire), qui fait
dans
dli-
zygomatique,
l'irrductibilit des
communiquer
la fosse
tem-
porale avec la rgion gnienne et zygomatique.

.
B.
Branche du maxillaire infrieur.
drilatre,
formant avec
le
corps de
l'os
Lame osseuse qua-
un angle presque
droit.
TETE
58
Elle nous prsen te
ster
2''
une
l" une face externe, sur laquelle s'insre le
mas-
face interne, sur laquelle se voient V orifice suprieur
du canal dentaire (nerf et vaisseaux dentaires infrieurs) et

Vpine de Spix qui le borde 3 un bord postrieur (bord paro;
tidien)
un bord
antrieur, dispos en gouttire, faisant saillie
dans la cavit buccale (repre pour dcouvrir le nerf dentaire

par la voie buccale) 5 une extrmit infrieure, qui contribue
former, avec le corps du maxillaire infrieur, Vangle de la
mchoire ou gonion ; 6 une extrmit suprieure, o l'on distingue une chancrure {chancrure sigmode) et deux apophyses
:
le condyle du maxillaire, l'autre

mince et tranchante, triangulaire, V apophyse coronode : noter
que celle-ci donne insertion au tendon du temporal elle prsente
parfois des dimensions exagres, ce qui, dans le cas de luxation
de la mchoire, peut tre une cause d'irrductibilit du dplacement {arc-boutement ou accrochement de la coronode). Fractures possibles de la branche du maxillaire, du col du condyle,
volumineuses, l'une renfle,
de la coronode.
C.
Articulation temporo-maxillaire.
C'est une double
Les surfaces articulaires sont constitues par

condyle du maxillaire infrieur d'une part, par le condyle du
condylienne.
le
temporal (racine transverse) et la partie antrieure de la cavit

glnode
du mme
os,
d'autre part
retenir que cette cavit
glnode n'est spare de la cavit crnienne que par une mince

lamelle osseuse (d'o propagation possible de l'inflammation de
l'articulation l'endocrne)
et
qu'elle
contribue former la
paroi antrieure du conduit auditif externe osseux (fracture

possible du conduit auditif dans une chute sur le menton).
Un
les
mnisque interarticulaire, fibreux, se trouve interpos entre

celles-ci, d'autre part, sont runies par
surfaces articulaires
une capsule que renforcent des ligaments latraux (interne
et
externe) et des ligaments accessoires (stylo-maxillaire, sphnomaxillaire, ptrygo-maxillaire).
synoviales
(sus
et
la capsule se rattachent
sous-mniscales)
deux
communiquant souvent
ensemble (sige principal des lsions dans le cas d'arthrite).

L'articulation de la mchoire est en rapport avec le conduit"
auditif osseux externe, la cavit crnienne, la parotide. D'autre

part,
59
se trouve entoure par des vaisseaux et des nerfs
elle
(vaisseaux temporaux et maxillaires internes, nerf auriculo-
temporal et
facial),
qu'il faut savoir
mnager au cours de
la
rsection du condyle de la mchoire.
Les mouvements qu'elle peut excuter sont des mouvements

d'abaissement, d'lvation, de projection en avant, de projection
en arrire, de diduction l'exagration du mouvement d'abaissement peut dterminer la luxation de la mchoire. A retenir
que la limitation et surtout la disparition des mouvements(an%lose de la mchoire) gnent considrablement l'alimentation et
ncessitent presque toujours une intervention chirurgicale.
:
8 Vaisseaux ef nerfs.
profonds
:
Les
Ils se
distinguent en superficiels et
artres superficielles proviennent

a. Groupe superficiel.
de la transversale de la face et de la faciale (cette dernire met
Les
parfois une artre masstrine superficielle ou infrieure.
jugulaire externe. Les
veines superficielles aboutissent, en partie la faciale, en partie

la
temporale superficielle ou
mme
la
lymphatiques superficiels se rendent aux ganglions sous-maxillaires.
Les
nerfs superficiels sont reprsents
par des branches
dj signales du facial et par quelques rameaux sensitifs issus
de l'auriculo-temporal et du plexus cervical superficiel.

b. Groupe profond.
La loge masstrine nous prsente en
haut et au-dessous du muscle 1 Vartre masstrine, branche

de la maxillaire interne 2 les veines masstrines (ordinairement deux) aboutissant au plexus ptrygodien 3 le nerf masstrin, branche du maxillaire infrieur. A noter que ces trois
organes passent par l'chancrure sigmode, entre l'apophyse
coronode et le col du condyle.
:
La
5.
RGION GNIENNE
rgion gnienne (de gna, joue) est une rgion irrguli-
rement quadrilatre occupant

1
Limites.
les parties latrales
Superficiellement,
haut, par le rebord infrieur de l'orbite
de la
face.
est dlimite
elle
;
en bas, par
le
1 en
bord
TTE
60
du maxillaire infrieur 3" en dehors, par le bord antdu masster, prolong jusqu' l'apophyse orbitaire externe
4 en dedans (en allant de haut en bas), par le sillon naso-gnien
d'abord, puis par le sillon labio-gnien, enfin par une verticale
infrieur
rieur
qui,
partant de l'extrmit externe de ce
sillon,
viendrait aboutir
En profondeur, la rgion
au bord infrieur du maxillaire.
s'tend jusqu'aux maxillaires et, entre les maxillaires, jusqu'
la
muqueuse buccale.
2"
Forme
La
rgion gnienne
haut que large, saillant chez l'enfant et chez l'adulte dou d'un certain embonpoint,
excav au contraire chez les sujets amaigris. Son exploration
la forme d'un quadrilatre allong, plus
est toujours des plus faciles.

3'^
Plans constitutifs.
a.
Peau.
Six couches superposes
Fine, trs mobile; trs vasculaire. Glabre chez
l'enfant ou chez la
femme,
elle est,
chez l'homme, couverte de
poOs. Riche en glandes sudoripares et sbaces.
Il est form par de minces

diversement entre-croises, auxquelles
s'adjoint une quantit plus ou moins considrable de graisse.
Tout en arrire, la houle graisseuse de Bichat, comblant tout
l'espace compris entre le masster et le buccinateur.
b.
lamelles
conjonctives,
Elle comprend une srie

c. Couche musculaire superficielle.
nombreuse de faisceaux appartenant aux muscles peauciers de
la face
commun
moiti infrieure de V orbiculaire des paupires, lvateur

de Vaile du nez
et
de la lvre suprieure, lvateur propre
de la lvre suprieure, canin, petit

rius,
dans
d.
et
grand zygomatiques,
riso-
quelques faisceaux du peaucier du cou (dviation des traits

les paralysies faciales).
Buccinateur
et
son aponvrose. Glandes molaires.
Muscle
profondment que les muscles peauciers, occupant l'espace compris entre les deux maxillaires. Insertions
aplati situ plus
1 en arrire, sur le
rebord alvolaire suprieur, sur
le
alvolaire infrieur, sur la bandelette ptrygo-maxillaire
rebord
;
2" en
avant, sur la peau et la muqueuse de la commissure de la

lvre.
Sur
lui s'tale
Vaponvrose huccinatrice
trs paisse en

arrire
elle
elle
se
continue avec l'aponvrose masstrine),
s'attnue graduellement en avant. Sur
mine
et
(o
61
lui,
encore, che-
canal de Stnon, lequel perfore successivement muscle
le
muqueuse pour s'ouvrir dans la bouche un peu en avant du

de la deuxime grosse molaire suprieure (infection pos-
collet
de la parotide par
sible
noter qu'on tombe sur
vant
le
les
germes microbiens buccaux).
canal par une incision pratique sui-
la ligne droite qui unit le tragus la
commissure
noter encore l'ex'istence, dans son voisinage (entre
et l'aponvrose), de glandes molaires (produisant les
kystiques de la joue).
labiale.
muscle
le
adnomes
A la partie
moyenne de
en dedans, par la muqueuse
buccale. En dehors de la zone rpondant au buccinateur, les
parties molles de la rgion rpondent au prioste et au squelette.
Muqueuse
e.
buccale
et prioste.
la rgion, le buccinateur est revtu,
Il est form, en allant de haut en bas

Plan squelettique.
par la face externe de l'os malaire (conduit malaire, point
malaire dans les nvralgies de la face) 2 par la face externe
f.
du maxillaire suprieur
{trou sous-orbitaire, point sous-orbitaire
3o
par la face externe du corps du maxil-
dans
les nvralgies)
laire infrieur
avec sa ligne oblique externe.
4 Vaisseaux et nerfs.
Les artres, trs nombreuses, proviennent de la lacrymale (pour la partie supro-externe seulement), de la sous-orbitaire, de l'alvolaire, de la buccale, de la
transversale de la face, de la faciale. Cette dernire, la plus

importante de toutes {artre chirurgi aie de la rgion), aborde
la rgion au niveau de l'angle antro-infrieur du masster,
gagne ensuite la commissure des lvres, puis le sillon nasognien, et, enfin, l'angle interne de l'il, o elle s'anastomose
Les êines (riche
avec l'angulaire, branche de l'ophthalmique.
1 en dedans, la veine faciale, laquelle
rseau) aboutissent
s'anastomose en haut avec l'ophthalmique (phlbite de la faciale
se propageant aux mninges par l'intermdiaire de l'ophthalmique) 2 en dehors, la veine temporale superficielle 3 proLes lymphatiques (riches
fondment, au plexus ptrygodien.
rseaux), l'exception de ceux de la pommette qui se rendent
pac.s d'anat. topograph:que. 5
dit.
-1
TTE
62
aux ganglions parotidiens, descendent en compagnie de
l'artre
et de la veine faciales dans les ganglions sous-maxillaires. Parfois,
plusieurs ganglions gniens, rendez-vous des lympha-
un ou
tiques superficiels de la face (sige d'adnites aigus ou chro-
Les nerfs se distinguent en moteurs et sensitifs les

rameaux moteurs, destins aux muscles, sont fournis par le
les rameaux sensitifs, destins aux tguments, provienfacial
nent du lacrymal, du buccal, du maxillaire suprieur (bouquet
nique?).
sous-orbitaire).
ARTICLE
III
RGIONS PROFONDES DE LA FACE

Nous comprendrons sous
ce titre les rgions qui ne sont pas
recouvertes par les tguments. Ce sont
zygomatique
cales
La
1 la rgion de la fosse
2 la rgion ptry go-maxillaire
3 les rgions buc-
4 la rgion pharyngienne.
1.
RGION DE LA FOSSE ZYGOMATIQUE
rgion de la fosse zygomatique ou rgion zj'gomatique
occupe
1 Limites.
matique
Elle
de la
face.
a pour limites
et la portion de la
grande
en haut, l'arcade zygo-
aile
du sphnode qui
se
trouve en dehors du point d'implantation de la ptrygode
un plan horizontal passant au-dessous de
branche
du maxillaire infrieur 3 en dehors, la face interne de cette
mme branche 4 en dedans, l'apophyse ptrygode et le pharynx 5" en avant, la tubrosit maxillaire 6" en arrire, la
face antrieure de la parotide.
2 en bas,
la
La fosse zygomatique est fort

Forme et exploration.
Pour la commodit de la description, on la compare
ordinairement une pyramide quadrangulaire (voy. plus bas).
2"
irrgulire.
Elle est trs difficile explorer.

3'^
Parois.
Comme
toute
pyramide quadrangulaire,
Hi

rgion zygomatique nous prsente
interne, antrieure, postrieure)
a.
Paroi externe.
Elle est
63
quatre parois (externe,
une base ; 3 un sommet.

forme successivement par
2
la
branche du maxillaire, par l'apophyse coro

face correspondante de l'os malaire.
face interne de la
node et par la
Paroi
b.
interjie.
depuis la tubrosit du
Elle s'tend
maxillaire jusqu' la partie la plus interne de la parotide. Elle
forme successivement, en allant d'avant en arrire l^par

2^ par l'apophyse ptrygode 3 par la fosse ptrygode 4^ par la portion latrale dn
pharynx naso-buccal dans sa moiti suprieure, par le ptryest
l'entre de la fosse ptrygo- maxillaire

;
goidien interne dans sa moiti infrieure.
Elle est forme 1 en haut, par la tubdu maxillaire suprieur 2 en bas, entre les deux maxillaires, par l'origine du muscle buccinateur et par l'origine du
constricteur suprieur du pharynx.
c.
Paroi antrieurs.
rosit
d.
Paroi postrieure.
Elle est constitue par la rgion
parotidienne et son contenu (voy. Rgion parotidienne)
et,
tout
en haut, par l'apophyse stylode.

e.
Base.
La base ou paroi suprieure
en dedans par une
incomplte
est
forme
partie de la base du crne (4 5 milli-
mtres d'paisseur en moyenne), elle est reprsente en dehors

par un large hiatus qui fait commLmiquer la rgion zygomatique
avec la fosse temporale. A noter que ces deux parties de la
base, partie interne et partie externe, sont spares l'une de
l'autre par la crte sphno-temporale.
f. Sommet.
Il rpond l'angle de la mchoire ou, plus exactement, aux faisceaux du muscle ptrygodien interne qui s'in-
srent sur cet angle.
4 Contenu.
ptrygoidiens
suprieur
A.
La fosse zygomatique renferme

sanguins
2" des vaisseaux
du
! les muscles
3 le nerj maxillaire
tissu cellulaire et des lymphatiques.
Muscles ptrygoidiens.
tinguent en externe et interne.
Au nombre de deux,
Le ptrygoidien externe
ils
se dis-
est
un
muscle triangulaire. Par sa base, il prend naissance la base

du crne par deux faisceaux un faisceau suprieur ou sphnodal
:
TTE
64
(il
s'insre sur cette partie de la
forme
le
grande
plafond de la fosse zygomatique)
ou ptrygodien
(il
du sphnode qui
un faisceau infrieur
aile
;
s'attache sur la face externe de l'apophyse
ptrygode). Ces deux faisceaux se portent vers le ct interne de

l'articulation temporo- maxillaire et, aprs s'tre plus ou
fusionns, se fixent la fois sur le col
du condyle
moins
et sur le
Le ptrygodien interne, situ en

mnisque interarticulaire.
dedans du prcdent, plus volumineux que lui, de forme quadrilatre, s'tend "obliquement de la fosse ptrygode la partie
interne de la branche du maxillaire infrieur.
Ils sont reprsents par Vartlre
B. Vaisseatjx sangfins.
maxillaire interne et par les grosses veines qui l'accompagnent.
a.
Artre maxillaire interne.
L'artre maxillaire interne,
deux branches terminales de
l'une des
la carotide externe, nat
dans la rgion parotidienne au niveau du col du condyle. Se

portant immdiatement en avant et en dedans, elle cravate ce
col (sa lsion possible dans la rsection du condyle), contourne
ensuite le bord infrieur du ptrygodien externe, gagne la face
externe de ce muscle et se place entre lui et le temporal. Plus
rarement, elle chemine entre les deux muscles ptrygodiens,
pour passer ensuite entre les deux faisceaux du ptrygodien
externe. Finalement, elle gagne la fosse ptrygo-maxillaire, o
elle se termine en fournissant la sphno-palatine {branche terminale). Mais dj, au cours de son trajet, elle a donn quatorze
! ascendantes (tympanique,
collatrales que l'on distingue en
mninge moyenne, petijte mninge, temporale profonde antrieure et temporale profonde moyenne) 2 descendantes (dentaire
:
infrieure, massetrine, buccale, ptrygodienne, palatine sup-
rieure)
30 antrieures (alvolaire et sous-orbitaire)
4 post-
rieures (vidienne et ptrygo-palatine).

b.
Veines.
Les veines qui accompagnent
les
maxillaire interne, se runissent en deux plexus

alvolaire,
qui,
par
la veine
alvolaire,
branches de la
:
1 le plexus
aboutit la faciale
2 le plexus ptrygodien,
d'o part la veine maxillaire interne,

laquelle forme l'une des origines de la jugulaire externe. A noter
que
par
les
plexus veineux de la fosse zygomatique sont en relation,
les
veines mninges, avec les sinus crniens.
65
Troisime branche du triC. Nerf maxillaire infrieur.

jumeau. Nerf mixte, la fois moteur et sensitif. Sige de nvralgies frquentes {tic douloureux de la face), ncessitant souvent la
rsection des branches et du tronc nerveux lui-mme.
Le tronc nerveux, fort court, nous offre
a. Rapports.
envisager, au point de vue de ses rapports 1 un segment intra-
cranien (quelques millimtres seulement), qui s'tend du ganglion
de Gasser au trou ovale et qui est accompagn de veines plexiformes et de l'artre petite mninge il n'est accessible que
;
par
la
trpanation du plafond de la fosse zygomatique
un
segment extra-cranien (quelques millimtres galement), qui est

entour par les vaisseaux de la rgion et qui rpond au ptrygodien externe en dehors, la trompe d'Eustache en dedans,
b. Branches.
Au
nombre de
sept.
Trois sont externes
nerf temporal profond moyen, masstrin, buccal, ce dernier
descendant dans la rgion gnienne et affectant avec la cavit

buccale des rapports qui permettent de l'atteindre par cette
Les quatre
cavit.
dien interne)
autres sont
l'un interne (nerf ptrygo-
l'autre postrieur (auriculo- temporal)
niers nerfs, relativement trs

la direction et le trajet
c.
deux
der-
volumineux, paraissent continuer
du nerf maxillaire
accessibles par la cavit buccale.
infrieur
ils
sont
et ganglion de Gasser.
Le ganglion otique
immdiatement au-dessous du trou ovale, au ct
Ganglion otique
est situ
deux
les
derniers infrieurs (lingual et dentaire infrieur). Ces
du nerf maxillaire infrieur. Ses racines proviennent des

deux nerfs petits ptreux, superficiel et profond. Il innerve les
pristaphylins, le ptrygodien interne, le muscle du marteau
Le ganglion de Gasser
et la muqueuse de la caisse du tympan.
est intracranien et, par suite, ne se trouve pas situ dans la
mais il appartient au trijumeau et, d'autre part, on
rgion
interne
l'aborde en chirurgie opratoire par la rgion de la fosse zygo-
matique.
Il
a la forme d'un haricot et se trouve log sur la
partie la plus interne de la face antrieure du rocher, dans une
cavum de Mec el) rsultant du ddoubledure-mre il adhre aux parois de sa loge, surtout
en haut et en dedans, o il rpond au sinus caverneux et la
loge fibreuse {loge ou
ment de
la
4.
TTE
66
carotide interne (lsion possible de ces vaisseaux dans la rsection
du ganglion, opration que
D. Tissi: CELLULAIRE, LYMPHATIQUES.
dans
le
cas de
Une graissc
fluide,
l'on pratique
nvralgie rebelle du trijumeau).
jaune, se continuant avec celle des rgions ptrygo- maxillaire,
gnienne et temporale (voies de communication pour les abcs,

les tumeurs) remplit la loge zygomatique, Les lymphatiques qui
y cheminent aboutissent aux ganglions carotidiens suprieurs.

S^'
Voies d'accs.
Au nombre de
trois, voie transmaxillaire,
voie zygomatique, voie buccale.
RGION' DE LA FOSSE PTERYGO-MAXILLAIRE
2.
La rgion de la fosse ptrygo-maxillaire, situe la partie

profonde et latrale de la face, immdiatement en dedans de la
prcdente, rpond exactement la fosse de
1" Limites.
Elle a pour limites
du maxillaire suprieur
l'apophyse ptrygode
aile
3 en bas, l'angle
du sphnode)
une ouverture
la faisant
1 en avant, la tubrosit
antrieure de
2 en arrire, la face
parois antrieure et postrieure
(grande
mme nom.
d'union de ses deux
en haut, la base du crne
4^
en dedans,
le
palatin
en dehors,
communiquer avec la fosse zygomatique.
2 Forme et exploration.
Elle a la forme d'une pyramide
quadrangulaire base suprieure. Elle se rtrcit du fait de
l'agrandissement des deux sinus sphnodal et maxillaire. Abso-
lument inexplorable en clinique cause de sa profondeur.
Som?net.
3^ Parois.
Elle nous prsente
un sommet, une
base et
quatre parois (antrieure, postrieure, interne et externe).

a.
Il
est form par la rencontre de l'apophyse pt-
rygode et de la tubrosit du maxillaire.
On y
voit
le
canal
palatin postrieur et ses accessoires.

b. Base.
Elle est forme surtout par la lvre externe ou
sphnodale de la fente sphno-maxillaire

elle est
forme aussi par
cette fente, elle
le
tout fait en dedans,
sinus sphnodal.
communique avec
l'orbite.
noter que, par

Paroi antrieure.
A noter
c.
maxillaire).
67
Tubrosit du maxillaire (avec
le
sinus
trous dentaires postrieurs (pour les
les
mme nom).
Elle est forme par la face antrieure
Paroi postrieure.
1 le trou
de l'apophyse ptrygode. A noter tout en haut
nerfs de
d.
2 le conduit
grand rond, pour le nerf maxillaire suprieur
ptrygo- palatin, pour l'artre homonyme et le nerf pharyngien
de Bock 3 le trou vidien, pour le nerf et l'artre homonymes.
Elle est forme par la portion verticale du
e. Paroi interne.
;
palatin.
Tout en haut,
se voit le trou sphno-palatin,
sage du nerf et de l'artre
Fait dfaut
Paroi externe.
f.
homonymes
:
allant
c'est
aux
pour
le
pas-
fosses nasales.
une ouverture en forme
de fente {fente ptry go-maxillaire), faisant communiquer la fosse

ptrygo-maxillaire avec la fosse zygomatique. La forme et les
dimensions de cette fente sont trs variables
elle est
tantt trs
au contraire assez large, mais souvent obstrue

en haut par des pines osseuses (d'o la ncessit de la mettre
largement dcouvert pour avoir accs dans la fosse elle-mme).
troite, tantt
Contenu.
La
fosse
avec celui de
a.
La
l'orbite,
de la fosse zygomatique et de la joue)
s'accole la paroi antrieure
b.
Les veines
Le
communique
portion terminale de V artre maxillaire interne
peu d'importance
:
au
ptrygo-maxillaire renferme,
milieu d'un tissu cellulo -graisseux ( noter qu'il
elle
calibre fort rduit ce niveau
voy. p. 64
: au sortir du trou grand rond,

occupe la partie la plus leve de la fosse zygomatique, qu'il
traverse obliquement d'arrire en avant et de dedans en dehors.
Il s'engage alors dans la gouttire sous-orbitaire. Au niveau de
la fosse, il fournit le rameau orbitaire, deux ou trois rameaux
dentaires postrieurs, quelques petits rameaux pour le ganglion
c.
nerf maxillaire suprieur
il
sphno-palatin
Le ganglion sphno-palatin : petit renflement gristre, aplati,

de forme triangulaire, situ un peu au-dessous et en dedans du
d.
nerf maxillaire suprieur
de
celles
que
lui
envoie
le
les
trois racines
(abstraction faite
nerf maxillaire suprieur lui-mme)
TETE
68
sont apportes par
lui
ryngien de Bock,
le
le
moyen
tins (antrieur,
nerf vidien
il
fournit
rameau pha-
le
nerf sphno-palatin et les trois nerfs palaet postrieur)
la destruction
du gan-
glion est parfois indique dans les cas de nvralgie rebelle:
Au
nombre de trois 1^ la voie zygomazygomatique et de la partie postrieure

du malaire, rclinaison du tendon du temporal) 2 la voie
transmaxillaire (en passant au travers du sinus maxillaire)
30 la voie orhito-malaire (section de l'arcade zygomatique, d'une
5 Voies d'accs.
tique (section de l'arcade
partie de l'os malaire et de la paroi externe de l'orbite).
RGIONS DE
3.
La bouche
une cavit
est
I.A
BOUCHE
fort irrgulire allant de l'orifice
buccal l'isthnie du gosier. Les arcades dentaires la divisent en
deux parties
le vestibule
en arrire, la bouche proprement dite
2 en avant,
de la bouche. Les nombreuses formations anatomiques
qui dlimitent la cavit buccale se rpartissent en plusieurs

rgions, savoir
la rgion labiale, la rgion gnienne, la rgion
palatine, la langue et la rgion sublinguale, la rgion gingivo-den-
rgion amygdalienne ou ionsillaire.
taire, la
deux rgions
remai'quer que
les
labiale et gnienne ont t dj dcrites avec les
lgions superficielles de la face
d'autre part, que la langue
et,
sera dcrite avec les organes des sens.
-4)
La
RGION PALATINE
rgion palatine constitue la paroi suprieure et postrieure
de la cavit buccale. Elle comprend la

le voile
du
Situe entre
la cavit buccale, elle est limite
par
les
libre
voile
du
les fosses
nasales et
1 en avant et sur les cts,
arcades dentaires suprieures
du
fois la vote palatine et
palais.
2 en arrire,
par
le
bord
palais (formant avec la base de la langue
l'isthme du gosier).
2"
Disposition gnrale et dimensions.
Elle
a la forme
69
d'une vote, concave la
fois dans le sens antro-postrieur

dans le sens transversal. Elle mesure 8 9 centimtres de
longueur (dont 4 ou 5 pour le voile) sur 4 centimtres de largeur. Variations individuelles nombreuses
voiles longs, voiles
moyens, voiles courts variations de hauteur et de forme en
relation avec les malformations nasales.
et
3"
Forme
extrieure.
Dans sa
partie
mdian avec, gauche
antrieure
{vote
nous prsente un raph
palatine), la rgion est rsistante et
mu-
et droite de ce raph, des crtes
queuses obliques ou transversales. Dans sa partie postrieure,

elle est molle et dpressible et revt la forme d'un voiê [voile
du palais). Ce voile, mobile et contractile, joue un grand rle
dans la succion, la dglutition et la phonation son bord libre
nous offre considrer ! la luette (forme et longueur variables)
2 les piliers du voile du palais (deux de chaque ct, antrieur
et postrieur). Les malformations de la rgion palatine et en
particulier les perforations acquises ou congnitales (becs-delivre complexes) constituent une infirmit srieuse qui ncessite souvent une intervention.
:
4 Exploration.
fosses nasales,
Se pratique par
par
le
la cavit buccale, par les

rhino-pharynx (rhinoscopie postrieure).
convient d'tudier part vote

A. VoTJTE PALATINE. Quatre couches superposes, qui sont,
en allant de bas en haut
Couleur
Couche muqueuse infrieure {muqueuse
palatine et
le voile
du
la
Il
palais
palatine).
a.
blanc ros
trs paisse (surtout sur les cts), trs rsistante,
intimement fusionne avec
le
prioste
Petites glandes
en grappe {glandes
dans l'paisseur mme de la muqueuse, formant presque une couche continue. Elles sont le point de dpart
des tumeurs mixtes du palais ;
Elle est constitue par les apophyses
c. Couche osseuse.
b.
Couche glanduleuse.
palatines), situes
horizontales des maxillaires suprieurs et des palatins. Elle loge

parfois dans son paisseur
un prolongement du
sinus maxillaire
Sige d'lection des manifestations de la syphilis tertiaire
TTE
70
Couche muqueuse suprieure {muqueuse nasale).
d.
Elle
appartient aux fosses nasales (voy. Fosses nasales).
DU
Cinq couches superposes qui sont, en

haut
a vi b. Couche muqueuse infrieure et couche glanduleuse.
Elles sont semblables celles de la vote palatine. A noter
cependant la prsence, au niveau de la luette et des piliers, d'une
sorte de sous-muqueuse lche (d'o possibilit d'dmes)
L'aponvrose du voile du palais fait suite
c. Aponrose.
la vo te osseuse. Nettement diffrencie en avant, elle se perd
peu peu, en arrire, au milieu des'' faisceaux musculaires. A
B. \'oiLE
PALATS.
allant de bas en
noter qu'elle est toujours parfaitement tendue, d'o difficult de
retrouver par
tine
d.
toucher
le
le
Couche musculaire.
bord postrieur de
la
vote pala-
Elle est forme par dix muscles, cinq
de chaque ct 1 le palato-staphylin, allant de l'pine nasale

2 le
postrieure au sommet de la luette {azygos de la luette)
pristaphylin interne, allant du rocher (ainsi que du plancher de
3o le pristaphylm externe,
la trompe) l'aponvrose palatine
:
allant de la fossette scaphode la face infrieure de l'apon-
vrose palatine
phylin, formant
et antrieur
du
4 et 5 le pharyngo-staphylin et le glosso-sta-
comme
la
du
voile
charpente des deux
palais.
piliers postrieur
Tous ces muscles sont moteurs
du palais (troubles rsultant de leur paralysie)

Couche muqueuse suprieure.
I\Iuqueuse ingale, rouge,
mince, continuation de la muqueuse nasale. Elle s'unit, au niveau
du bord libre du voile, avec la couche muqueuse antrieure.
du
voile
6*^
e.
Vaisseaux
nerfs.
et
la pphno-palatine
de la pharyngienne infrieure
3o
;
de
de la
4 de la palatine suprieure (c'est la plus

importante la conserver dans l'opration de l'uranoplastie).
Les veines aboutissent au plexus ptrygodien, aux veines de la
palatine infrieure
muqueuse
nasale,
de la langue, de l'amygdale.
Les lym-
phatiques se rendent aux ganglions profonds du cou, en particulier
ceux qui sont placs sur les cts de la membrane

les
Les nerfs sont sensitifs et moteurs
Ihyro-hyodienno.

rameaux
71
pour la muqueuse, proviennent du ganglion

rameaux moteurs, pour les muscles, manent
en partie du trijumeau (portion motrice ou nerf masticateur),
en partie du pneumo-spinal (et non du facial, comme le disent
sensitifs,
sphno-palatin
les
les classiques).
7 Voies d'accs.
Voy. V exploration,
B)
La
p. 69.
RGION SUBLINGUALE
rgion sublinguale est cette partie du plancher buccal qui
dcouvert quand on tire la langue en haut. Elle a

pour organe essentiel la glande sublinguale : elle se rduit pour
est mise
ainsi dire la loge sublinguale et son contenu.

Elle est situe au-dessous de la
partie libre de la langue. Limite en avant et sur les cts par
arcades dentaires en arrire, par la partie la plus recule

de la face infrieure de la langue. Elle s'tend, en profondeur,
jusqu'aux muscles mylo-hyodiens, qui la sparent de la rgion
les
sus-hyodienne.
2 Forme extrieure.
Elle revt la forme d'un triangle,
que tapisse la muqueuse buccale. Elle nous prsente 1 sur la
ligne mdiane, le filet ou frein ; 2 de chaque ct de celui-ci et
tout fait en arrire, Vostium ombilicale (embouchure du canal
de ^^^larton), dont l'imperforation peut tre la cause de la grenouillette congnitale ; 3 un peu en dehors et en arrire de l'ostium ombilicale, de tous petits orifices (orifices des canaux excr4 entre ces orifices et les
teurs de la glande sublinguale)
:
arcades dentaires,
les caroncules sublinguales.
3 Dissection de la rgion
me par quatre
loge sublinguale.
Elle
parois (sauf sur la ligne mdiane o
il
est for-
n'y en
une paroi antro-externe, reprsente par la

face interne de la branche horizontale du maxillaire {fossette
2*^ une paroi postro- interne, par le gnio-glosse,
sublinguale)
3 une paroi suprieure, par la
l'hyo-glosse, le gnio-hyodien
muqueuse buccale 4'5 une paroi infrieure, par le mylo-hyoa que trois)
TTE
72
dien. Elle
communique largement en
arrire avec la loge sous-
maxillaire.
Contenu de
contient
1
la
loge sublinguale.
La
loge sublinguale
La glande
sublinguale, la plus petite des glandes salivaires,
plancher buccal par 15 ou 20 canaux excrteurs,

dont un, plus volumineux que les autres (canal de Rivinus),
dbouche ct et un peu en arrire du canal de ^Vîarton
elle peut tre le sige de tumeurs mixtes, de tumeurs kystiques
s'ouvrant sur
le
commune)
Le prolongement sublingual de la glande sous- maxillaire,
en forme de languette conode, arrivant au contact de l'extrmit
{grenouillette
postrieure de la glande sublinguale

3
Le
Wharton
cajial de
(4
5 centimtres de long, 2 3 mil-
limtres de large), qui parcourt la loge dans toute son tendue
pour venir s'ouvrir

cathtriser
Des vaisseaux
40
la base
du
frein {ostium ombilicale)
sige possible de calculs salivaires

et
nerfs
V artre sublinguale
mtres), branche de la faciale, et ses veines
uniquement recouvert par
la
facile
(calibre 2 millile nerf lingual,
muqueuse au niveau de
la dernire
grosse molaire (facile par consquent dcouvrir en ce point)
Du
fois, se
mon
5'^
tissu cellulo' graisseux, lche
voient des bauches de bourses sreuses
diffus sus-hyodien
surtout en dedans o, par;
sige
du
phleg-
ou angine de Ludwig.
Exploration et voies d'accs.
La rgion sublinguale
peut tre explore directement par â vue elle est galement

explorable avec un doigt introduit dans la cavit buccale et un
doigt de l'autre main appliqu sur la rgion sus-hyodienne.
Les voies d'ace s sont au nombre de deux la voie buccale et la
:
voie sus-hyodienne.
C)
La
ION GINGIVO-IiENTAIRE
rgion gingivo-dentaire
comprend
la
portion du bord libre
des mchoires que tapissent les gencives et sur laquelle sont
implantes
gencives
les
dents.
2 les alvoles ; les dents.
1 les
'3

1 Gencives.
a.
Au nombre de deux, suprieure infrieure.

Forme d'un cheval conet
Configuration extrieure.
cavit
postrieure.
ferme.
b.
Faces
et
bords.
fer
Couleur rose
aspect
lisse
consistance
Les gencives nous prsentent
une face
antrieure ou vestihulaire, qui contribue former avec la face
interne de la lvre correspondante le vestibule buccal et
le sillon
mentonnier et sous2 une face postrieure ou

orbitaire, sur le sinus maxillaire)
buccale proprement dite ; 3 un bord dentaire, perc de trous par
labio-jugo- gingival (voie d'accs sur les nerfs
;
lesquels passent les dents.

c.
Structure.
La muqueuse gingivale
est trs paisse, trs
rsistante. Elle enserre solidement le collet de la
dent et adhre
intimement au prioste sous-jacent, sauf au niveau du sillon

labio-gingival o apparat la couche celluleuse de la joue (sige
de la fluxion dentaire). Elle est dpourvue de glandes, mais possde des papilles volumineuses et nombreuses.
Les artres proviennent de la maxilet nerfs.

d'une part, de la linguale, de la sous-mentale, de la
dentaire infrieure d'autre part,
Les veines se rendent aux
d.
Vaisseaux
laire interne
plexus alvolaire et ptrygodien et aux veines linguale et faciale.
Les lymphatiques aboutissent aux ganglions sous- maxillaires,
carotidiens (parfois aux ganglions gniens). Les neiis proviennent
des nerfs dentaires (sige de la nvralgie dite des dents).

2o
Alvoles
dentaires.
loculaires, destines loger la
Elles sont creuses
Cavits uniloculaires
ou
les
ou
multi-
racines des diverses dents.
dans l'paisseur du bord des maxillaires, plus
prs de la table externe que de l'interne. Point de dpart possible des pulis
3 Dents.
(sarcome myloplaxes).
Les dents sont des productions pidermiques,
manes de l'pithlium gingival.

a. Aperu embryologique
L'pithlium gingival, en s'enfonant dans le tissu embryonnaire des maxillaires, donne naissance
une sorte de lame {lame pithliale), puis des bourgeons qui,
par des transformations successives (organe de Vmail, organe
de V ivoire, follicule dentaire), deviennent les dents.
PKcis d'axat. topographique.
5^ ait.
Un
trouble
5
survenu dans l'volution de ces bourgeons peut dterminer la

formation de tumeurs de la mchoire appeles odontomes.
D'autres tumeurs (tumeurs kystiques, pithliomes primitifs de
la mchoire) ont pour point de dpart une transformation des
masses rsiduales de la masse pithliale {dbris pithliaux
paradentaires).
b. Nombre.
Au nombre de 20 chez l'enfant (10 chaque
mchoire 4 molaires, 2 canines, 4 incisives), elles apparaissent
du 6^ au 36^ mois {dents de lait) et tombent pour tre remplaces, de la 5 la 30^ anne environ, par les dents permanentes.
Celles-ci sont au nombre de 32 (16 chaque mchoire 6 molaires,
4 prmolaires, 2 canines, 4 incisives). L'ruption des dents de
lait provoque souvent des accidents convulsifs et digestifs
au
contraire l'ruption des dents permanentes, l'exception toutefois des dents de sagesse, donne rarement lieu des accidents.
c. Situation.
Les dents se disposent rgulirement la
suite les unes des autres et forment deux ranges paraboliques
{arcades dentaires suprieure et infrieure), de courbure diffrente (la suprieure est la plus grande), mais nulle part interrompues. On peut cependant rencontrer des dents dvies ou des
:
dents en ectopie.
d. Direction.
e.
1"
Moyens
par
la
le collet
Sensiblement verticale
normal.
Les dents sont maintenues en place
l'tat
de
fixit.
mme
forme
dentaire
adhre la
des alvoles
surtout par
le
par
la gencive,
qui enserre
prioste alvolo- dentaire, qui
la paroi alvolaire et la racine de la dent
fois
et reprsente le ligament interosseux d'une sorte d'articulation
dentaire
{gomphose),
susceptible de s'enflammer {polyarthrite
alvolo- dentaire scorbut des gencives).

,
On distingue dans chaque dent
couronne (portion dcouverte ou triturante de la dent),
blanche et brillante normalement, taille en biseau sur les
f.
1" la
incisives, en pointe sur les canines, en
cube sur les molaires et

de la carie dentaire
2 le collet, qui rpond la limite mme de la couronne et au
niveau duquel se dpose le tartre dentaire dans le cas d*^ gingivite tarlrique 3 la racine (portion cache de la dent), jauntre,
prmolaires
elle est le sige d'lection
RGIONS PROPONDES DE LA FACE
75
de forme conique, simple pour les incisives et les canines, multiples pour les prmolaires et les molaires (double, triple et
mme quadruple parfois) par son intermdiaire, la carie den;
peut dterminer une osto-prioste du maxillaire, ordinairement bnigne, mais parfois assez grave.
taire
La
g. Conformation intrieure et constitution anatomique.
dent est un organe creux. Elle est constitue par une substance
relativement peu rsistante (dentine ou ivoire), que Vmail (sur
la couronne) et le cment (sur la racine) protgent contre les
microbes de la bouche l'envahissement de la dentine par ces
microbes produit la carie dentaire (carie pntrante, carie non
:
pntrante).
Forme par du tissu conjonctif, des

remplit compltement la cavit de
dent {chambre pulpaire).' Son inflammation (pulpite), dans les
Pulpe
h.
dentaire.
vaisseaux et des nerfs,

la
elle
cas de carie pntrante, provoque de trs vives douleurs.

i.
Vaisseaux
veines se rendent
Les artres proviennent de la dende l'alvolaire, de la sous-orbitaire.

Les
et nerfs.
infrieure,
taire
aux veines dentaire
infrieure, alvolaire, sous-
Les lymphatiques sont inconnus.

orbitaire.
Les nerfs vienvent du trijumeau dentaires postrieurs et dentaire antrieur,
fournis par le maxillaire suprieur
dentaire infrieur, fourni
par le maxillaire infrieur.
:
D)
La
RGIO>' T0>'SILLAIRE
rgion tonsillaire ou amygdalienne, paire et symtrique,
est la rgion occupe par la tonsille

ou amygdale.
Elle est situe en arrire et sur
de la cavit buccale, en dedans de la rgion
zygomatique, en avant du pharynx, au-dessous de
la rgion
palatine, au-dessus de la langue. Elle est comprise entre les

piliers
du
voile
Forme
du
et exploration.
loge amygdalienne),
deux
palais.
Dpression profonde
de forme triangulaire
sommet
{fosse
ou
suprieur
TTE
76
et dans laquelle fait saillie
rer par la
vue
Vamygdale palatine. Facile explo-
et le palper.
Elle nous offre consiLoge ou fosse amygdalienne.

1 une paroi antrieure, qui contribue former avec celle
du ct oppos V isthme du gosier ; elle est constitue par le pilier
antrieur du voile du palais {muscle glosso-staphylin revtu par
la muqueuse, laquelle se prolonge parfois sur l'amygdale en un
repli triangulaire, plica triangulaire ; 2 une paroi postrieure,
forme par le pilier postrieur du voile (contenant dans son paiselle dborde en dedans la
seur le muscle pharyngo-staphylin)
paroi antrieure 3 une paroi externe ou fond de la loge amyg3
drer
dalienne {muscle amygdalo-glosse, aponvrose pharyngienne, cons-
un sommet, form par l'angle

une base, qui se continue sans
de dmarcation aucune avec la paroi latrale du pharynx.
tricteur suprieur
du pharynx)
d'cartement des deux

ligne
4
Amygdale
indique, mais
piliers
palatine.
elle
Elle est situe dans la loge sus-
ne la comble pas entirement
suprieure de cette dernire reste libre

a.
{fossette
la partie
sus-amygdalienne),
L'amygdale a
la
forme d'une
grosse amande, grand axe lgrement oblique de haut en bas

et d'avant en arrire.
Sa
surface, rose et irrgulirement
mame-
lonne, nous prsente les cryptes amygdaliens.
15 millib. Dimensions.
20 25 millimtres de hauteur
mtres de largeur 10 millimtres d'paisseur. Variations trs
grandes
hypertrophie dt l'amygdale
atrophie de l'amygdal(amygdale enchatonne, pdicule, plongeante).
:
c. Rapports.
L'amygdale nous prsente deux faces, deux
bords et deux extrmits ou ples.
La face interne fait saillie
dans la cavit bucco-pharyngienne.
La face externe {hile) est
applique sur la paroi latrale du pharynx et rpond, par son
au segment antreiur {segment prstylien) non

Vespace maxillo- pharyngien (d'o possibilit
d'extirper l'amygdale en pntrant dans cet espace par l'incision
intermdiaire,
dangereux,
des
parties
de
molles
sous-et rtro- maxillaires
d'o,
encore,
raret de la lsion des vaisseaux carotidiens au cours de l'amyg-
dalotomie).
Les
bords, antrieur et postrieur, sont
au contact
KGIONS PROFONDES DE LA FACE
77
des piliers correspondants du voile du palais, auxquels ils peuvent

adhrer partiellement ou totalement la suite d'amygdalites
rptes (extirpation
Le
par
la fossette
s'oblitrer
il
de ces amygdales adhrentes).

du sommet de la loge amygdalienne
difficile
ple suprieur est spar
sus-amygdalienne, dont
l'orifice est
susceptible de
en rsulte alors la formation d'une cavit close
et,
conscutivement, d'un phlegmon pri-amygdalien suprieur.

Le ple infrieur est spar de la base de la langue par un intervalle de 5 6 millimtres.
Structure anatomique.
d.
L'amygdale
est
forme d'une
de lobes. Chaque lobe se compose d'un diverticule ou

crypte dont la paroi comprend 1 une couche superficielle pi-
srie
une couche profonde de tissu rticul et de follicules

clos. L'amygdale palatine contribue former avec les autres
amygdales (linguale, tubaire, pharyngienne) cette sorte d'anneau
lymphatique, qui se trouve plac l'entre du pharynx et qui
est destin dtruire les microbes qui pullulent dans les deux
thliale
cavits nasale et buccale.

cas,
Les artres proviennent, selon les

de la linguale, de la pharyngienne infrieure et des pala-
Les veines {plexus

Les lymphatiques rendent aux ganglions sous- maxillaires. Les
manent
tines suprieure et infrieure.
tonsillaire)
aboutissent au plexus pharyngien.
se
la
nerfs
fois
du lingual
et
du glosso-pharyngien.
Deux voies
6 Voies d'accs.
1 voie buccale (voie natu-
2 iôie maxilloconvient aux affections bnignes

pharyngienne (voie artificielle) elle est indique dans les cas
relle),
elle
d'afection maligne (cancer).
La
RGION PHARYNGIENNE
rgion pharyngienne
face et
1
4,
du cou qui
est
Considrations
est la suivante
comprend
occupe par
gnrales.
le
cette partie profonde de la
pharynx.
La
situation
du pharynx
en avant de la colonne cervicale, en arrire
TTE
78
des fosses nasales, de la bouche et du larynx, au-dessous de

l'apopliYse basilaire,
en dedans des rgions carotidiennes et
zygomatiques.
limites sont
quelles
il
Ses
fait suite, et la
en haut,
base du crne
les
choanes, aux-
en bas, un plan horizon-
passant par le bord infrieur du cartilage cricode (il rpond

au tubercule de Chassaignac ou tubercule de la 6^ vertbre cervicale et est distant de 13 15 centimtres des arcades dentaires).
tal
Sa forme gnrale
est celle d'un long entonnoir appendu la

base du crne (et se continuant par son sommet avec l'so-
phage), ou encore d'une gouttire concavit antrieure.
dimensions sont
timtres chez la
5
ou
Ses
longueur, 14 centimtres chez l'homme, 13 cen-
femme
2 centimtres
calibre, variable,
le
suivant
les points,
sens transversal sur 4 ou 2 dans
Les moyens de
de
le
nombreux, sont
insertions suprieures sur la base du crne
sens antro-postrieur,"
reprsents par ses
dans
fixit,
et par ses attaches antrieures sur le massif facial et l'appareil
laryngo-trachal.
Exopharynx, rapports de la surface extrieure du phaLes rapports que le pharynx affecte avec les organes
ou formations qui l'entourent se font par l'intermdiaire d'une
gaine celluleuse que nous allons tout d'abord dcrire.
a.
Couche celluleuse pripharyngienne, espace rtro-pharyngien.
La couche celluleuse qui entoure, en arrire et sur les
2
rynx.
cts, le
pharynx
est assez rsistante sur les parties latrales
condense en tractus fibreux qui se portent sur l'aponvrose prvertbrale, l'aile interne de la ptrygode, l'apophyse
stylode)
par contre, en arrire, elle est trs lche et forme
une bauche de sreuse {espace rtro- pharyngien), qui se continue
avec l'espace prvertbral (d'o possibiht des migrations des
(elle se
collections purulentes) et qui est destine permettre les glisse-
ments du pharynx sur la face antrieure de la colonne vertDans la partie suprieure de cet espace, au niveau de
l'axis, on trouve deux ganglions lymphatiques, dvelopps surbrale.
tout chez l'enfant {ganglions rtro- pharyngiens) ils sont le point

de dpart des phlegmons rtro-pharyngiens (ne pas confondre avec
:
l'abcs froid de
mme nom, symptomatique
d'un mal de Pott
REGIONS PROFONDES DE LA FACE

cervical,
et
qui,
comme
eux,
Rapports postrieurs.
fait
saillie
Le pharynx
dans
79
le
pharynx).
en
1 avec la base du crne
haut en bas
(corps du sphnode et apophyse basilaire recouverts d'un pais
trousseau fibreux, origine possible mais non constante des
b.
arrire et en allant de
est en rapport,
polypes naso- pharyngiens)
2 avec la colonne cervicale (face ant-
rieure des six prsmires cervicales, recouvertes par les muscles
prvertbraux et l'aponvrose prvertbrale), que l'on peut

explorer en partie par la cavit pharyngienne.
c.
Rapports latraux.
Envisageons-les successivement au
niveau du segment cervical, puis du segment cphalique.

a) Au niveau de son segment cervical, le pharynx est en'^rapport
dans
la portion de ce
segment situe au-desso-us du bord
suprieur du cartilage thyrode, avec la carotide primitive, la
veina jugulaire interne,
le
pneumogastrique
et,
aussi,
avec la
partie postrieure des lobes thyrodiens: 2 dans la portion situe

au-dessus, avec l'origine des carotides interne et externe, les
artres
thryodienne suprieure,
pharygienne infrieure,
lin-
guale, avec la jugulaire interne et les ganglions qui l'entourent,
avec le pneumogastrique, le stylo-hyodien, le digastrique et la

glande sous-maxillaire.
P) Au niveau de son segment cphalique, il est en rapport avec
Vespace maxillo-vertbro-pharyngien. Cet espace, compris entre
'
pharynx, la colonne vertbrale et la branche montante du

deux ptrygodiens, se trouve divis, par
1^ un
l'apophyse stylode et les muscles qui en partent, en
espace externe ou glandulaire, occup par la parotide et les
vaisseaux et nerfs qui la traversent 2 un espace interne ou sousglandulaire, spar du prcdent par l'aponvrose parotidienne
profonde. Celui-ci se trouve lui-mme subdivis, par V aponvrose
1^ une
stylo- pharyngienne ou aileron du pharynx, en deux loges
loge prstylienne {espace sousglandulaire antrieur), qui renferme
2^ une loge rtro-stylienne {espace soussurtout de la graisse
glandulaire postrieur), qui est occupe dans presque toute sa
hauteur par le paquet vasculo-nerveux du cou, savoir la carotide
interne, la jugulaire interne, le sympathique, le spinal, le pneumogastrique, le glosso-pharyngien, le grand hypoglosse, enfin
le
maxillaire double des
TTE
80
de nombreux ganglions lymphatiques accols la jugulaire et

dpart des phlegmons latro-pharyngiens,
la carotide (point de
qui peuvent faire
comme
saillie,
phlegmons rtro-pharyn-
les
dans la cavit pharyngienne, mais qu'il est prudent d'ouvrir par l'extrieur et non par le pharynx).
giens,
3"
La
on peut donc
une portion nasale
laryngienne.
a.
Portion nasale.
successivement, sa partie
haut en bas
antrieure, en allant de
bouche, au larynx
1
Endopharynx, divisions topographiques du pharynx.
cavit pharyngienne rpond
aux
fosses nasales, la
la diviser en trois portions
une portion buccale
une portion
La portion nasale {naso- pharynx,
rhino-
pharynx, arrire-cavit des fosses nasales, cavum) s'tend depuis la
vote du pharynx jusqu'au voile du palais. Ses dimensions sont

diamtre vertical, 4 centimtres diamtre transversal, 4 centimtres diamtre antro-postrieur, 2 centimtres. Sa forme est
:
irrgulirement cubique, on peut donc lui dcrire six parois

a)
p.
Une
paroi antrieure, reprsente par les choanes (voy.
134);
P)
Une
follicules
y)
paroi postrieure, sur laquelle se voient de
adnodes
Deux
parois latrales, sur laquelle se trouvent
pharyngien de
la
nombreux
l'^
V orifice
une saillie plus ou

cavit du naso-pharynx {lsion pos-
trompe d'Eustache, qui
moins considrable dans la

dans le cas d'ablation de
sible
fait
vgtations adnodes)
2 la fossette
(le bec de
sonde s'y engage souvent dans le cathtrisme de la trompe)
S) Une paroi suprieure, en forme de vote (courbure variable
suivant les sujets vote cintre, vote surbaisse, vote ogivale),
sur laquelle se trouve implante une masse de tissu lymphode,
constituant Vamygdale pharygienne ou amygdale de Luschka.
Cette amygdale, dont les cryptes sont disposs en sillons parallles
de Rosenmller, situe en arrire de l'orifice tubaire
la
(le
plus accentu porte le
arrire
nom
de rcessus mdian et aboutit en

le nom de bourse pharyn-
une dpression connue sous
gienne) est surtout dveloppe chez l'enfant.

(elle
constitue l'affection
Son hypertrophie
appele vgtations adnodes) peut
81
amener robstruction du naso-pharynx, empcher
la respiration
nasale, et produire des lsions de l'appareil de l'audition
ncessite
tion adnodes)
e)
elle
une intervention chirurgicale (extirpation des vgta-
Une
paroi infrieure, qui n'existe que lorsque
du
du pha-
le voile
palais vient se mettre au contact de la paroi postrieure
rynx (au moment de
la dglutition).
Encore appele oro-pharynx, arriredu palais jusqu'

un plan horizontal passant par l'os hyode.
Ses dimensions
sont, en moyenne, de 4 centimtres dans les divers sens
elles
peuvent tre, l'tat pathologique, notablement diminues {pharynx virtuel, pharyngite hypertrophique) ou, au contraire, augmentes (inflammation chronique du pharynx).
Sa paroi antrieure
est reprsente par un vaste orifice que dlimitent le bord infrieur du voile et le V lingual.
Ses parois latrales et sa paroi
postrieure prsentent de petits amas de tissu lymphode, dont
l'hypertrophie constitue les granulations du pharynx.
b.
Portion buccale.
gorge. Elle s'tend, en hauteur, depuis le voile
c.
Portion laryngienne.
Elle
fait suite
la prcdente et se
termine l'extrmit suprieure de l'sophage.

Son calibre,
qui est de trois quatre centimtres en haut, n'est plus que de
quatorze millimtres en bas. Le larynx vient faire
la partie antrieure
dterminent
les
de sa cavit (d'o
les crises
saillie
dans
de suffocation que
corps trangers arrts en ce point).
On
lui
une paroi antrieure, qui est forme par l'piglotte,

l'orifice pharyngien du larynx, la face postrieure du cricode
2 deux parois latrales {gouttires pharyngo-larynges)
3 une
distingue
paroi postrieure, applique sur les corps des troisime, quatrime, cinquime, sixime vertbres cervicales.
4 Constitution anatomique.
couches superposes
Le larynx
est
form de
trois
a) Vue couche moyenne, fibreuse {aponvrose du pharynx), formant comme la charpente de l'organe
[3) Une couche extrieure ou musculaire, compose de dix mus;
cles,
cinq de chaque ct, savoir
(suprieur,
moyen
et infrieur),
trois muscles constricteurs
imbriqus de bas en haut
la
TTE
82
manire des
tuiles
d'un
toit,
deux muscles
et
lvateurs {pha-
ryngo-staphylin et stylo- pharyngien). Ces muscles peuvent tre

le sige
de paralysies, toujours associes
tractures (ttanos, rage, hystrie)

y)
Une
du
celles
palais (diphtrie, paralysies par lsions bulbaires)
voile
du
de con-
couche intrieure ou muqueuse {muqueuse du pharynx),
rose et lubrfie par
un mucus adhrent
l'tat
normal, rouge,
sche ou couverte d'un enduit jauntre purulent l'tat pathologique (inflammation).
Elle renferme
un grand nombre de
glandes mucipares et de follicules adnodes, dont
les lsions
sont la rgle au cours des pharyngites.

5'^
Vaisseaux
palement de
la
Les artres proviennent princinerfs.

pharyngienne infrieure et, accessoirement,
et
des ptrygo-palatine,
rieure.
Les veines
palatine infrieure,
se jettent
dans
thyrodienne sup-
la jugulaire interne
elles
frquemment dans le cas de pharyngite.

Les lymphatiques se rendent aux ganghons rtro-pharyngiens (portion
nasale) et cinq ou six ganglions situs au-dessous du ventre
postrieur du digastrique (portion buccale et laryngienne).
se dilatent
Les
nerfs,
la fois sensitifs et moteurs, se disposent en plexus
{plexus pharyngien)
les
rameaux
gastrique (rflexe pharyngien)
pharyngien et du trijumeau
sensitifs
et,
les
manent du pneumo-
accessoirement, du glosso-
rameaux moteurs viennent du
glosso-pharyngien et surtout du pneumo-spinal.
Tandis que le pharynx

le naso-pharynx ne
peut l'tre que par la rhinoscopie postrieure, et le laryngo-phaLes diffrentes portions du
rynx que par la laryngoscopie.
pharynx sont accessibles au chirurgien, soit par la voie naturelle
s'il s'agit d'une affection bnigne, soit par une voie artificielle,
6^ Exploration et voies d'accs.
buccal est directement explorable par la vue,
s'il
s'agit d'une affection
maligne (voie palatine, voie nasale,
voie faciale, pharyngotomies latrales).
CHAPITRE
III
APPAREILS DES. SENS

-|
De
nos cinq appareils sensitifs, quatre occupent la tte

; 2 Vappareil de la vision ; 3 V appareil
:
1 Vappareil de V audition
de V olfaction
4 Vappareil
du
got.
Le premier
se trouve situ
presque tout entier dans l'paisseur de la paroi crnienne le

second occupe une cavit intermdiaire au crne et la face
;
les
deux autres appartiennent manifestement au massif
facial.
ARTICLE PREMIER
APPAREIL DE L'AUDITION
L'appareil de l'audition est destin nous faire percevoir les
sens, avec leurs caractres variables d'intensit, de
de timbre.
Il
nous
offre considrer
membrane du tympan
Elle
le
1.
V oreille
2 la
interne.
Oreille externe
comprend elle-mme deux
hauteur et
1 V oreille externe
V oreille moyenne
parties
pav-llon; 1^ une partie interne,

1 Pavillon.
Le
le
une partie externe,
conduit auditif externe.
pavillon, situ en arrire de l'articula-
tion temporo- maxillaire, recouvre la partie antrieure {segment

chirurgical)
de la mastode.
Son mode d'implantation,
ses
dimensions, sa configuration sont des plus variables.

a.
Le pavillon revt la forme d'un

dont la grosse extrmit est dirige en haut et la petite
ovale,
TTE
84
extrmit
{lobule)
en bas.
nous prsente un grand nombre de
Il
dpressions {conque, gouttire de Vhlix, fossette de Vanthlix) et
de
saillies
{hlix,
anthlix,
Ses difformits,
tragus, antitragus).
assez frquentes, peuvent tre congnitales ou acquises.

b. Constitution
anatomique.
Le pavillon
allant de la surface vers la profondeur, par

1
La
peau,
fine,
troitement applique sur
deux
qu'elle revt sur ses
est constitu, en
le fibro-cartilage,
faces et qu'elle dborde seulement en
bas pour constituer, en s'adossant elle-mme,

l'oreille
elle est
un des
ptigo et des engelures
Du
le
lobule
de
siges d'lection de l'eczma, de l'im-
seulement sur la face

peut devenir le sige 'd'dme
3 Un fibro-cartilage, mince et lastique, qui reproduit les
saillies et dpressions du pavillon et sur lequel se fixent quelques
trousseaux fibreux {ligaments extrinsques et intrinsques) et de
petits muscles {muscles auriculaires extrinsques et intrinsques)
compltement atrophis chez l'homme.
Les artres proviennent de la tempoc. Vaisseaux et nerfs.
Les veines
rale superficielle et de l'auriculaire postrieure.
2
tissu cellulaire sous-cutan, lche
interne du pavillon, o
il
aboutissent la veine jugulaire externe et la veine mastodienne.

laire
Les lymphatiques
se
rendent au ganglion prauricu-
d'une part, aux ganglions mastodiens d'autre part.
Les nerfs viennent ! du facial (rameaux moteurs) 2 de l'auriculo- temporal et de la branche auriculaire du plexus cervical
;
superficiel
(rameaux
sensitifs).
Conduit auditif externe.
Fibro-cartilagineux dans sa
partie externe, osseux dans sa partie interne,
la caisse du tympan.
il
relie le
pavillon
Le conduit auditif externe se

a. Conformation extrieure.
porte horizontalement de dehors en dedans et un peu d'arrire
en avant. Mais sa direction n'est pas rectiligne
efTet,
la fois dans
le
sens frontal et dans
le
il
dcrit, en
sens horizontal, de
quand on pratique
l'examen du tympan.
Sa forme n'est pas rgulirement cylindrique, mais plutt ovalaire.
Sa longueur est de 24 millimtres
lgres courbes qu'il faut savoir redresser
APPAREIL DE
l' AUDITION
85
en moyenne, dont 8 pour la partie cartilagineuse, 16 pour la

partie osseuse.
sur
le
mme
Son
calibre est variable suivant les sujets, et,
sujet, suivant le point considr (9^'", 08
8"^"^,
13
grand diamtre, 6"i'",54 4"ii",60 pour le petit diamtre

retenir que le point le plus rtrci {isthme) sige 19 millimtres de la conque. La plupart des affections du conduit s'accompagnent d'un rtrcissement de son calibre.
pour
le
b. Parois.
On en distingue quatre antrieure, postrieure

La paroi antrieure en rapport avec
:
suprieure, infrieure.
est
dont le condyle
menton, fracturer le conduit auditif
osseux.
La paroi postrieure rpond la mastode (d'o possibilit pour une mastodite de se fistuliser dans le conduit, d'o
galement, pour le chirurgien, possibilit d'aborder les cellules
mastodiennes par le conduit) et, tout fait son extrmit
profonde, au nerf facial.
La paroi suprieure est en rapport
avec l'tage moyen de la cavit crnienne. Sa portion osseuse
est creuse de cellules qui s'ouvrent dans l'attique les suppurations limites cette cavit peuvent donc se faire jour dans le
La paroi infrieure rpond
conduit sans perforer le tympan.
la parotide mais elle n'adhre pas au tissu glaiîulaire et il
est possible de l'en sparer pour atteindre soit la caisse du tympan
soit la face infrieure du rocher. Prs de son extrmit profonde,
cette paroi forme avec le tympan une dpression {sinus prtympanique) o de petits corps trangers peuvent parfois se cacher.
Les deux extrmits du conduit auditif sont
c. Extrmits.
reprsentes par deux orifices V externe, elliptique, s'ouvre dans
la conque V interne, circulaire et obliquement coup aux dpens
de la paroi suprieure du conduit, se trouve ferm par le tympan.
Le conduit est constitu par un revtement
d. Structure.
Le revtement cutan, prolongement de
cutan et un squelette.
celui qui revt le pavillon, adhre intimement au prichondre et
au prioste sous-jacents. Il prsente, mais dans la portion fibrol'articulation temporo-maxillaire (voy. p. 58),
peut, dans une chute sur
le
cartilagineuse seulement, des poils rudimentaires et des glandes

{glandes crumineuses) dont la scrtion {crumen) s'exagre parfois et
dtermine alors la formation de corps trangers {bouchons

La peau du conduit peut tre le sige d'eczma. Son
de crumen).
TTE
86
Le squelette, dans la
du conduit, est cartilagineux en
en avant, fibreux en haut et en arrire. Dans la partie
inflammation
est appele otite externe.
partie externe ou superficielle
bas et
interne ou profonde,
Vaisseaux
e.
il
est osseux (sauf chez le nouveau-n).
et nerfs.
Les
artres
viennent de l'auriculaire
postrieure, de la temporale superficielle, de la tympanique.
Les veines se rendent au plexus ptrygodien, la veine maxillaire interne, la jugulaire externe.
Les lymphatiques se
jettent dans les ganglions parotidiens et prauriculaires.
Les
nombreux, viennent de l'auriculo-temporal, de la

branche auriculaire du plexus cervical superficiel, du pneumonerfs,
trs
gastrique.
et voies d'accs.
Le conduit auditif externe
dans la chambre noire au moyen de l'otoscope. Il
1 par sa cavit {voie directe)
2 aprs dcolleest abordable
ment du pavillon et incision de sa paroi postrieure cartilagineuse [voie indirecte).
f.
Exploration
est explorable
2.
Membrane
le
mince fermant
trs
le
conduit auditif en dedans et
sparant de la caisse.
1 Gnralits.
de
Membrane du tympan
telle sorte qu'il
a.
Inclinaison.
Le tympan
est inclin
parait continuer la courbe dcrite par la paroi
suprieure du conduit auditif. Son angle d'inclinaison, variable
suivant
les sujets et, chez le

de 30 350 en moyenne chez
l'adulte.
b.
Dimensions.
mme
le
sujet, suivant l'ge, est

nouveau-n, de 40 45 chez
Rgulirement
circulaire, le
tympan mesure
de diamtre environ. Son paisseur est de O*",!

est diminue au niveau des points cicatriciels, augmente
9 millimtres
elle
au contraire au niveau des points enflamms (myringites).

Trs grande le tympan peut supporter sans
c. Rsistance.
se rompre une grande pression (de l la ncessit de la paracentse dans le cas d'otite moyenne aigu).
La circonfd. Mode d'insertion, membrane de ShrapneU.
APPAREIL DE
tympan
rence du
l' AUDITION
est fixe sur le cercle
87
tympanal par
le bourrelet
de Gerlach, sauf en haut o l'un et l'autre font dfaut
membrane non
partie de la
membrane de Shrapnell
c'est la
cette
insre sur le cercle et le bourrelet,

(sige des perforations
matiques des ostites de l'attique et des
sympto-
osselets).
Examin au spculum
Forme extrieure et exploration.
le tympan nous apparat {image otoscopique) avec une
couleur rappelant celle du mica ou de la baudruche. Sa surface,
2
auri,
excave en entonnoir, nous
offre au niveau de son ple supapophyse du marteau, d'o partent, en divergeant, en avant le pli antrieur, en arrire, le pli postrieur, en
bas et en arrire le manche du marteau : noter que son extrrieur, la courte
mit infrieure (spatule) arrive jusqu'au centre de la dpression
tympanique
De
(ombilic).
manche du
l'extrmit infrieure du
marteau, son tour, part, en se dirigeant en bas et en avant, le

triangle lumineux de Politzer, reflet lumineux dont la forme et
les
dimensions varient suivant
suivant que
le
tympan
est plus
les sujets et,
sur
le
mme
sujet,
ou moins dprim.
Ces divers accidents de la surface du
tympan
(en particulier
apophyse et le manche du marteau) sont des repres

de premier ordre dans l'examen de la membrane soit l'tat
la courbe
sont visibles chez tous
les
certains cas, on peut encore apercevoir la corde
du
normal, soit l'tat pathologique

sujets.
Dans
tympan, la branche
ils
verticale de l'enclume, le promontoire.
A l'tat pathologique, la membrane tympanale subit, dans

sa
son aspect, des modifications plus ou moins considrables
coloration peut devenir rouge (myringites) ou au contraire blanc
:
nacr (otite sclreuse)
son excavation peut tre exagre (obs-
truction de la trompe) ou remplace par une convexit (exsudats
dans la
caisse)
sa mobiht peut disparatre (otites sches)
enfin elle peut prsenter des perforations qui, suivant qu'elles
du tympan ou au voisinage de son

symptomatiques d'une ostite de la caisse ou d'une
sigent sur la priphrie

centre, sont
simple otite moyenne sans lsions osseuses.
3 Rapports et division topographique.

Une ligne, mene
par l'apophyse externe et les plis antrieur et postrieur.
TTE
88
tympan en deux parties 1 l'une suprieure, toute petite,

rpondant l'attique et aux osselets, c'est la membrane de Shrapnell ; 2 l'autre infrieure, comprenant la plus grande partie
de la membrane tympanique, c'est le tympan proprement dit.
Deux lignes, perpendiculaires l'une l'autre et passant par
l'ombilic, subdivisent le tympan proprement dit en quatre segments ou quadrants le quadrant postro-suprieur est en rapport avec l'trier, la fentre ovale, la corde du tympan, c'est la
zone dangereuse du tympan les trois autres quadrants rpondent
au promontoire, c'est la zone peu dangereuse, celle o l'on peut
pratiquer la paracentse (on choisit d'ordinaire le quadrant pos-
divise le
tro-infrieur).
40 Structure.
Le tympan
est constitu
par une couche
du conduit
muqueuse de la caisse {myrinexternes ou moyennes).
tapisse en dehors par la couche cutane
fibreuse.,
auditif externe, en dedans par la

gites
conscutives aux otites
l'externe
est
tributaire
Ils
sont disposs en deux rseaux
des vaisseaux et nerfs du conduit
ceux de la caisse,
Les artres manent de l'auriculaire profonde {rseau externe), de la tympanique et de l'artre
de la corde du tympan (rseau interne).
Les veines aboutissent
la jugulaire externe {rseau externe), aux veines de la trompe,
Les
de la dure-mre et au sinus transverse {rseau interne).
lymphatiques s'unissent ceux du conduit {rseau externe) et
ceux de la caisse {rseau interne).
Les nerfs proviennent
l'interne, de
du rameau auriculaire du pneumo2 du nerf de Jacobson {rseau

gastrique {rseau externe)
interne). Sensibilit exquise, d'o rflexes fort nombreux.
1 de l'auriculo-temporal et
;
6 Voies d'accs.
externe
Les
mmes que
celles
du conduit
auditif
(p. 86).
L'oreille
3.
moyenne
Oreille moyenne
est
une des portions
de l'appareil de l'audition,
celle qui
les
plus importantes
joue un rle prpondrant
APPAREIL DE
l' AUDITION
89
segments
la pathologie auriculaire. Elle se divise en trois
dans
caisse
du tympan,
A)
La
caisse
cavits mastodiennes,
trompe d'Eustache.
Caisse du tympan proprement dite
du tympan
est
une cavit anfractueuse, que
l'on a
successivement compare une grotte, un tambour ou encore

une lentille biconcave. Nous tudierons ses parois, son contenu ;
nous terminerons par une vue d'ensemble.

1 Parois de la caisse.
aux
Au nombre de
six
deux rpondent
faces de la lentille (paroi externe et interne), quatre sa
circonfrence (paroi suprieure,
infrieure,
antrieure,
post-
rieure).
a) La paroi externe ou tympanique est forme par le tympan

dans ses trois cinquimes environ, par de l'os dans le reste de
son tendue. Cette portion osseuse de la paroi externe de la
caisse ne mesure que 2 millimtres en avant et en arrire,
1 milFmtre ou 0"^"\5, en bas; mais en haut, o elle forme le
mur de la logette, elle atteint 5 ou 6 millimtres.
3) La paroi interne ou labyrinthique rpond l'oreille interne.
Elle nous prsente, sa partie centrale, une saillie dont le som-
met
du tympan c'est le prosommet du promontoire

en une moiti antrieure et une moiti postrieure.
arrive 1^^,5
montoire.
la divise
Une
ou
2 millimtres
verticale passant par le
Dans
la moiti antrieure nous trouvons le bec de cuiller (pour

muscle du marteau). Dans la moiti postrieure, nous rencon! la deuxime portion de Vatrons, en allant de haut en bas
queduc de Fallope, dont la paroi mince et parfois dhiscente
n'offre, dans le cas d'otite moyenne ou dans le cas d'intervention
sur la caisse, qu'une faible protection pour le facial 2 la fossette
le
et la fentre ovales
tympanique
y)
La
5 la
pyramide (pour
moyenne
mme
muscle de
l'trier).
La paroi
millimtre
cas d'otite moyenne, propagaaux mninges et au cerveau).

ou plancher de la caisse, galement mince
(d'o,
infrieure
(1
parfois, est en rapport avec la fosse
dans
le
tion possible de l'inflammation

B)
le
paroi suprieure ou crnienne, trs mince
peine), dhiscente
crbrale
3 la fossette et la fentre rondes ; 4 le sinus
'
TTE
90
rpond au golfe de la jugulaire interne

(thrombose possible de oette veine au cours de l'otite moyenne).
-) La paroi antrieure ou tubo-carotidienne est occupe, sa
partie suprieure, par l'orifice tympanique de la trompe d'Eustache. Dans le reste de son tendue, elle est en rapport avec le
coude de la carotide interne (de l les bourdonnements accuss
par les malades atteints d'anvrysmes carotidiens),
et parfois dhiscente,
"Q La paroi postrieure ou mastodienne nous prsente Vaditus

ad anirum ou canal tympano-mastoidien (p. 18) et, un peu audessous de ce dernier, l'orifice d'entre de la corde du tympan.
2"
Contenu de
du san
la caisse.
La
caisse contient les osselets et
pathologique on peut encore y trouver

(fracture du crne), de la srosit ou du pus (otites),
leurs muscles.
l'tat
des fongosits, des squestres, etc.

a.
Osselets.
teau,
Les osselets sont au nombre de
Venclume, Vtrier
nom
leur
trois
le
mar-
indique assez exactement leur
forme.
En
s'articulant entre eux (la tte
du marteau avec
celle
de
l'enclume, la branche infrieure de l'enclume avec la tte de

l'trier), ils
forment un systme ininterrompu [chane des
osselets),
qui se trouve suspendu la vote de la caisse et qui est solidaire
du tympan d'une
part
il
part,
du prioste de
la fentre ovale d'autre
leur adhre intimement.
Les osselets s'unissent entre eux par de vritables articulails sont en outre relis aux diffrentes parois de la caisse
par des ligaments qui les maintiennent en position tout en leur
permettant des dplacements partiels.
b. Muscles.
Deux petits muscles, rciproquement antago-
tions ;
mettent en mouvement la chane des osselets. Ce sont

a) Le muscle du martsau (innerv par le nerf maxillaire infrieur), qui occupe le conduit osseux signal plus haut et quiVient
se fixer par un court tendon (2 millimtres), sur la surface
interne du col du marteau il protge le nerf auditif contre les
nistes,
bruits intenses
p)
dans
Le muscle de
le
Vtrier (innerv parle facial), qui est
contenu
canal de la pyramide et qui vient s'insrer, par un tendon
APPAREIL DE
l' AUDITION
trs court lui aussi (2 millimtres), sur le col
pose
La
l'oreille
91
de
l'trier
il
dis-
la perception des bruits faibles.
mobilit de la chane des osselets peut disparatre la
suite des affections de la caisse qui laissent aprs elles des scl-
roses
du tympan, des ankyloses des osselets, des brides cicaetc. (otites moyennes, otite sclreuse)
il en rsulte
tricielles,
des troubles, parfois considrables, de l'audition.

3
Muqueuse de
la caisse.
La muqueuse
qui revt int-
rieurement la caisse du tympan est un simple prolongement de

la muqueuse du pharynx (de l le rle si important que jouent
les pharyngites dans la pathologie de la caisse). Elle tapisse tout
d'abord les parois de la caisse, fusionne avec le prioste puis,
elle se porte sur les osselets, qu'elle enveloppe comme k pri;
toine entoure les viscres de rabdom.en
de
replis,
en formant une srie
qui cloisonnent la caisse et dterminent la formation
de cavits secondaires, sortes de poches o l'infection a tendance

se cantonner.
Les
artres
proviennent de la stylo-
mastodienne, de la tympanique, de la mninge moyenne, de
pharyngienne, de la carotide interne.

Les eines se jettent
dans les plexus ptryodien et pharyngien, dans les vemes
mninges moyennes, dans le sinus ptreux suprieur et le golfe
Les lymphatiques prsentent une disposition
de la jugulaire.
analogue ceux de la couche interne du tympan.
Les nerfs
sont de deux sortes les uns sont destins la caisse (rameaux
moteurs du facial et du maxillaire infrieur pour les muscles
la
des
osselets,
rameaux
sympathiques)
les
sensitifs
du nerf de Jacobson,
filets
autres ne font que la traverser (facial
corde du tympan, applique la manire d'un arc contre la

partie suprieure de la membrane tympanale).
50 Vue d'ensemble de la caisse du tympan.

La caisse,
avons-nous dit, a la forme d'une lentille biconcave. Ses dia-
mtres, antro-postrieur et supro-infrieur, peu prs gaux,
mesurent 15 millimtres environ. Sa largeur est de lî,5

au niveau de l'ombilic, de 5 millimtres au niveau de la vote,
de 4 miUim.tres au niveau du plancher
dans la paracentse
:
TTE
92
du tympan
ne faut donc pas enfoncer
l'aiguille au-del de 3 milveut s'exposer aller piquer le promontoire.

Deux plans, prolongeant la paroi suprieure et la paroi infrieure
du conduit auditif externe jusqu' la paroi labyrinthique, divisent la caisse en trois tages infrieur, moyen, suprieur.
a) IJ tage infrieur ou Yecessus hypotympanique a la forme
d'une auge, large de 4 millimtres et profonde de 1 ^"^,5 2 millimtres o le pus, dans les suppurations de la caisse, a naturellement tendance stagner. Son fond, souvent creus de cellules
et parfois dhiscent, rpond au golfe de la jugulaire (d'o
thrombo-phlbite possible). Dans certains cas o il est trs
dvelopp, ce golfe de la jugulaire soulve le fond du recessus et
l'on risque alors, en faisant la paracentse, de blesser le vaisseau
linntres
si
il
l'on ne
veineux.
P)
Utage moyen, situ sur
le
prolongement du conduit auditif

Il rpond au
externe, est, de ce fait, facilement explorable.
promontoire dont
les lsions,
au cours des
otites,
sont rares.
y) \J tage suprieur ou recessus pityi?ipanique, attique, logette,

est le plus
vote,
il
important des
de Shrapnell et
mur
le
de la
trois tages
se trouve dlimit
caisse.
En forme
en dehors, par la
de la logette
2 en dedans,
de
membrane
parla portion
de la paroi labyrinthique situe au-dessus de la fentre ovale
par l'aditus ad antrum 4 en avant, par le segment de la paroi antrieure de la caisse qui est au-dessus de
5 en haut, enfin, par la vote mme de
l'orifice de la trompe
la caisse. Sa cavit est en partie comble par la tte du marteau
et le corps de l'enclume
dans le reste de son tendue, elle est
cloisonne par les ligaments et les replis muqueux signals plus
haut en un certain nombre de poches plus ou moins isoles les
unes des autres, o, dans le cas d'otite moyenne, la suppuration
1 en
tend s'terniser. Dans l'attique, viennent dboucher
30 en arrire,
arrire,
l'antre
dedans,
les cellules
en haut,
les
cellules sus-atticales
sus-labyrinthiques
en
4 en dehors, les cellules
de la paroi suprieure du conduit auditif externe osseux {mur

logette). L'inflammation de l'attique pourra donc se propager ces cavits et se compliquer d'une mastodite ou d'une
de la
ostite
du mur de
la logette.
APPAREIL DE l'aUDITION
6
La
93
caisse
du tympan
par la vue, au travers de la membrane

normal. Elle est directement explorable la
est en partie explorable
du tympan l'tat
par la vue et par le toucher instrumental dans les cas
d'otite s'accompagnant de perforation tendue du tympan. Elle
fois
Elle est aborpar le diapason.

conduit auditif et galement par l'antre et l'aditus
est enfin encore explorable
dable par
.
le
ad antrum aprs ouverture large de ces deux dernires cavits

{videmment ptro-mastoidien).
B)
Cavits
(Voy. Rgion mastodienne,
C)
La
mastodiennes
p. 15).
Trompe
d'Eustache
un long canal qui
tromp*^ d'Eustache est
antrieure de la caisse au pharynx nasal
relie la partie
c'est le conduit d'a-
ration de l'oreille moyenne.

1 Gnralits.
externe,
osseux
1 d'un segment
La. trompe se compose
d'un segment interne, cartilagineux 3 de
:
Sa direction
oblique d'arrire en avant, de dehors en dedans
de haut en
bas. Sa longueur varie de 35 45 millimtres. Sa largeur
deux
orifices (orifice
externe, orifice interne).
est
et
^calibre),
qui est de 8 millimtres sur 3 au niveau de
l'orifice
pharyngien, va en diminuant jusqu' l'union de la portion

cartilagineuse et de la portion osseuse (isthme), o elle mesure
de ce point, elle augmente peu peu jusqu'

tympanique, o elle atteint 5 millimtres sur 3.
2 millimtres
l'orifice
^2" Forme.
Le canal tubaire reprsente deux cnes unis

sommet tronqu. De ces deux cnes, l'ex-
l'un l'autre par leur
terne (cne
tympanique) r^pond la portion osseuse, l'interne,

Dans le premier,
{cne pharyngien) la portion cartilagineuse.

le
il
canal reste toujours bant

est
dans le deuxime, au contraire,

de repos, les parois arrivant
ne devient permable l'air que lorsque les
normalement ferm
au contact.
Il
l'tat
muscles pristaphylins se contractent [aration physiologique

de V oreille moyenne) ou bien encore lorsque
l'air
sous pression
carte de force ses parois {aration thrapeutique de la caisse).

3'^
Rapports.
La portion
Ils
varient suivant la portion
dans la partie infrieure du tem1 en haut, au muscle du marteau et, au-dessus

poral, rpond
de lui, aux mninges et l'artre mninge moyenne 2 en bas,
oc)
osseuse, creuse
la carotide interne.
P)
La
portion cartilagineuse est en rapport
dehors, avec la mninge
qui la croisent
moyenne
1 en
avant
et en
et le nerf maxillaire infrieur
en arrire et en dedans, avec
le
prista-
phylin interne et avec la muqueuse du pharynx.
orifice externe ou tympanique occupe la partie la plus ley)

ve de la paroi antrieure de la caisse.
S) Uorifice interne ou pharyngien, encore appel pavillon de
sur la partie latrale du naso-pharynx, sur le

prolongement de la ligne d'insertion du cornet infrieur et une
distance de la queue de ce dernier qui varie de 10 12 millimtres il est donc aisment accessible l'exploration (cathtrisme de la trompe d'Eustache), Le relief qu'il fait sur la paroi
pharyngienne dtermine la formation, en arrire de lui, d'une'
excavation ou fossette, \di fossette de Rosenmiiller.
la trompe, sige
La trompe est constitue

anatomique.
par une charpente, osseuse dans la portion osseuse, la fois
fibreuse et cartilagineuse dans la portion cartilagineuse 2 par
une muqueuse, qui se continue, d'une part avec la muqueuse du
pharynx, d'autre part avec la muqueuse de la caisse (voy. p. 91)
30 par des glandes, annexes la muqueuse, et dveloppes
surtout dans la portion cartilagineuse.
4 Constitution
Les
artres
proviennent de la phaLes
lymphatiques
prortro-pharyngiens. Les
ryngienne, de la mninge moyenne, de la vidienne.

veines aboutissent
aux plexus ptrygodiens.
Ijes
rendent aux ganglions

nerfs
viennent 1 les rameaux destins aux muscles {nerfs moteurs),
du ganglion otique et du ganglion de Meckel 2 ceux destins
se
APPAREIL DE
la
muqueuse
{nerfs sensitijs),
l' AUDITION
95
du nerf de Jacobson
et
du nerf pha-
ryngien de Bock.
6 Exploration
n'est explorable
et voles
que par
4.
le
d'accs.
La trompe d'Eustache
naso-pharynx.
Oreille
interne
ou labyrinthe est situe dans l'paisseur du

un peu en arrire de la caisse du tympan.
Elle est constitue par un ensemble de cavits osseuses [labyrinthe osseux), renfermant d'autres cavits semblables parois
membraneuses {labyrinthe membraneux), o se ramifient les
fibrilles terminales du nerf auditif. Le labyrinthe membraneux
est rempli d'un liquide appel endolymphe : il est spar du labyrinthe osseux par une deuxime nappe liquide, la prilymphe.
1 la morphologie du labyNous tudierons successivement
rinthe ; 2 la voie auditive ; 3 la t pographie du labyrinthe.
L'oreille interne
rocher, en dedans et
Morphologie du labyrinthe.
titre sa
Nous
dcrirons sous ce
forme extrieure, sa structure, ses vaisseaux et ses nerfs.

A. GoNFOEMATiON EXTRIEURE.
Il convicut d'examincr
sparment
espaces
labyrinthe osseux, le labyrinthe
le
et liquides
membraneux
et les
de Voreille interne.
a) Le labyrinthe osseux comprend

mesurant 4 ou 5 millimtres sur 3,
arrire de ce vestibule et
le
une cavit
centrale,
vestibule osseux ; 2
communiquant avec
lui,'
en
trois petits
canaux, longs de 12 18 millimtres et larges de 1 millimtre,

qu'en raison de leur forme on appelle canaux demi- circulaires ;
30 en avant du vestibule et communiquant galement avec lui,
un tube long de 28 30
enroul en spirale,
relation,
directe
le
ou
millimtres, large de 2 millimtres,
limaon. Ces diffrentes cavits sont en
indirecte,
avec
le
conduit auditif interne,
canal long de 8 10 millimtres et large de 4
5,
qui prolonge
du conduit auditif externe, et qui nous prsente

deux orifices un orifice interne, s'ouvrant dans la cavit crnienne un orifice externe, ferm par une paroi osseuse crible
la direction
de petits trous.
TTE
96
Le labyrinthe membraneux se subdivise son tour en trois

! le vestibule membraneux, compos de deux petites
3)
parties
vsicules {utricule et saccule), avec leurs taches acoustiques
canaux demi-circulaires membraneux, avec leurs

tiques
30 le
2^ les
acous-
crtes
limaon membraneux {canal cochlaire) avec Vorgane
de Corti.
y) Les espaces
de deux
et
V espace
et
liquides de Voreille interne sont au

le
liquide endolymphatiques
prilymphatiques.
liquide
titu par la cavit
nombre
V espace
et le
Uespace endolymphatique, cons-
du labyrinthe membraneux lui-mme,
est
de toutes parts. Le liquide qu'il renferme (endolymphe),
clos
comme
clair
de Feau, contient des
otolithes.
lymphatique est form par l'intervalle qui spare
Uespace
le
pri-
labyrinthe
membraneux des parois du labyrinthe osseux. A noter

communique d'une part avec les espaces arachnodien et
qu'il
sous-
arachnodiens, et d'autre part, qu'il ne se trouve spar de la
du tympan, au niveau des fentres ronde et ovale, que

prioste qui ferme ces fentres
une infection partie de
l'oreille moyenne peut donc envahir assez facilement l'espace
prilymphatique et, par son intermdiaire, se propager aux
mninges. Le liquide qu'il contient {prilymphe), identique
l'endolymphe, est en communication directe avec le liquide
caisse
par
le
cphalo-rachidien.
B.
Le labyrinthe osseux
est
constitu par une capsule osseuse trs dure que tapisse intrieure-
ment un mince
priost3.
Le labyrinthe membraneux se com-
pose d'une tuniqu'' conjonctive recouverte sur sa face interne
par une couche pithliale qui, en certains points, prend un
dveloppement tout particulier

tiques,
C.
{taches acoustiques, crtes acous-
organe de Corti).
Vaisseaux.
Les artres proviennent de l'artre auditive
branche du tronc basilaire (frquemment atteinte d'ar-
interne,
trio-sclrose chez le vieillard).
Les
êines se
jettent dans
le
sinus latral, les sinus ptreux suprieur et infrieur, la jugulaire interne.
Les lymphatiques sont reprsents par l'espace
prilymphatique.
APPAREIL DE
l' AUDITION
le
1 le
La
'
2 Nerf auditif et voie auditive.
prend
97
voie auditive com-
nerf auditif (huitime paire) ou, plus exactement,
nerf cochlaire (nerf de l'audition),
et le
nerf vesiihulaire
(nerf de l'orientation de la tte), qui, en s'accolant l'un l'autre
sur une partie de leur trajet, forment en ralit le nerf auditif ;

2 les centres ganglionnaires de ces deux nerfs, leurs centres
corticaux et
segment
iniracranien,
A.
Il
deux
est reprsent par les
et vestibulaire,
depuis leur origine dans
le
membraneux jusqu'
leur runion dans le fond
du
cochlaire
labyrinthe
segment labyrinthique, segment
intra-encphalique.
Segment labyeinthique.
nerfs
eux ces divers centres.
fibres unissant entre
les
Elle se divise en trois segments
conduit auditif interne.

nerf cochlaire est constitu par les fibres
Le
a)
l'organe de Corti
Le
^)
il
manes de
traverse le ganglion de Corti.
nerf vestibulaire est
form par
rameaux qui
trois
pro-
viennent des taches et crtes acoustiques du saccule, de l'utriils traversent le ganglion

cule, des canaux demi-circulaires
:
de Scarpa.
retenir
que
l'un
distincts
les
deux nerfs sus-indiqus sont absolument
de l'autre dans ce premier segment de la voie
auditive et que, par suite, chacun d'eux peut tre ls isol-
ment
la lsion
du nerf cochlaire
laire (lsions des
B.
DIT.
(lsions
par des troubles de l'audition
feste
canaux
du limaon) se manidu nerf vestibu-
la lsion
demi-circulaires), par des vertiges.
Segment intragranien,
nerf auditif proprement
Dans ce deuxime segment de
la voie auditive, les
deux
nerfs cochlaire et vestibulaire s'accolent l'un l'autre et forment

le
tronc
mme du
partie infrieure
nienne, o
la base
ment,
il
il
accompagn par le
occupe successivement
nerf auditif. Celui-ci,
et l'intermdiaire de Wrisberg,
du conduit
auditif interne
chemine, plac sur
du crne
le
arrive au bulbe.
On
! la
2 la cavit cr-
ct externe
et le pdoncule crbelleux
facial
du facial, entre
moyen. Finale-
a propos et pratiqu la section
intracranienne du nerf auditif (bourdonnements intenses).

C.
Segment intra-encphalique.
auditives depuis leur entre dans

PKCI3 d'anat. topogeaphique.
5^ dit.
le
Il
comprend
les fibres
bulbe jusqu' leur arrive

6
TTE
98
dans
les
centres corticaux.
Dans
ce troisime
segment de
la
voie auditive les fibres du nerf cochlaire et celles du nerf ves-
nouveau spares
du nerf cochlaire pntrent dans
tibulaire sont de
Les
le bulbe au
niveau de la fossette latrale. Elles traversent successivement le
bulbe, la protubrance, le pdoncule crbral, la partie post-
a)
fibres
un certain
noyau ant-
rieure de la capsule interne, en faisant relais dans
nombre de
de
rieur
centres ganglionnaires (ganglion ventral,
l'auditif,
tubercule
acoustique latral,
noyau trapzode, noyau
rieure,
latral
sup-
olive
du ruban de
Reil,
quadrijumeaux). Finalement, elles arrivent la

partie moyenne des deux premires circonvolutions temporales
tubercules
du ct oppos, leur centre cortical.

^) Les fibres du nerf vestibulaire parcourent successivement
bulbe, le pdoncule crbelleux infrieur,
cule-
le cervelet, le
crbelleux suprieur, la calotte pdonculaire,
postrieur de la capsule interne,
comme
le
le
pdon-
segment
centre ovale, en faisant
le
dans un certain nombre de

(noyaux dorsal externe et dorsal interne,
noyau de Bechterew, noyau dentel, embolus, noyau du toit,
vermis suprieur, noyau de Stilling). Elles aboutissent aux deux
tiers infrieurs de la paritale ascendante du ct oppos, leur
relais,
les fibres cochlaires,
centres ganglionnaires
centre cortical.
3 Topographie
ce titre
tuent
1 les
l'oreille
du labyrinthe.
Nous comprendrons sous
rapports de chacun des segments qui consti-
interne
2 ls relations
que
le
labyrinthe, consi-
dr dans sa totalit, prsente avec quelques formations voisines
30 l'exploration et les voies d'accs.
A. Rapports de chacun des divers segments de l'oreille

INTERNE.
a) Le vestibule est situ entre la fentre ovale et le
fond du conduit auditif interne, en arrire et un peu au-dessous
du promontoire. Sa paroi externe, sur laquelle se trouve la
fentre ovale, fait partie de la caisse.
P) Les canaux demi-circulaires sont placs en arrire et au-
dessous du vestibule
trieure
le
suprieur fait
saillie
sur la face post-
du rocher au niveau de son bord suprieur
l'externe,
APPAREIL DE L AUDITION
sur la paroi interne de l'aditus
99
quant au postrieur,
il
est dis-
pos presque paralllement la face postrieure de la pyramide

ptreuse.
y;
Le limaon rpond en arrire, au vestibule et au conduit

en avant et en haut, la face antro-postrieure
:
auditif interne
du
roclier
en dehors, au promontoire
canal carotidien
en bas et en avant, au
parfois enfin, en bas et en arrire, au golfe de
la jugulaire.
B.
Vue d'ensemble des rapports du labyrinthe.
Le
labyrinthe, envisag dans son ensemble, affecte des rapports
importants
a) Avec Voreille moyenne, en particulier au niveau des fentres
ovale et ronde, au niveau du promontoire et du canal demicirculaire externe
c'est par ces trois points, on le sait, que, au
cours des otites moyennes purulentes, l'infection peut gagner
:
l'oreille
P)
interne
Avec
la cavit
crnienne (surtout la fosse crbelleuse), avec
communication directe par l'intermdiaire du

conduit auditif interne et des aqueducs il en rsulte que l'infection de l'oreille interne a une tendance naturelle se propager aux mninges
laquelle
il
est en
y) Avec la carotide interne et parfois avec
le
golfe de la jugu-
au niveau du limaon.
L'oreille interne est
C. Exploration et voie d'accs.
explorable au moyen du diapason et, dans certains cas (lorsque
laire,
le
tympan
est dtruit)
au moyen de l'otoscope et du stylet. Elle

Stacke ou videment
n'est abordable qu'aprs l'opration de
ptro-mastodien.
ARTICLE
II
APPAREIL DE LA VISION
L'appareil de la vision se trouve^situ entre la portion antrieure de la base
du crne
l^la cavit'jyrhitaire
2Ma
et le massif facial.
rgion^palpbrale
Il
comprend
3 la conjonctive ;
TTE
100
4 Vappareil lacrymal
Tenon
5 le ^lohe oculaire ; 6
Vaponvrose de
7 la loge rtro-capsulaire.
1.
1 Gnralit?;.
Cavit orbitaire
Les orbites sont deux cavits, larges et
profondes, symtriquement places de chaque ct de la ligne
mdiane, entre
le
crne et
le
maxillaire suprieur, et spares
l'une de l'autre par la partie suprieure des fosses nasales. Elles
renferment
Chaque
les
globes oculaires et leurs principales annexes.
orbite, prise part, a la forme d'une
pyramide qua-
drangulaire creuse, parois osseuses, pyrarnide dont la base est

antrieure, le
sommet
postrieur et
le
grand axe oblique d'avant
en arrire et de dehors en dedans.

Ses dimensions sont variables suivant
En moyenne,
les
races, les sujets,
profondeur est de 42 50 millimtres la

la hauteur
largeur (au niveau de la base), de 40 millimtres
(au niveau de la base galement), de 35 millimtres. L'orbite
aussi des corps trangers
est trop grande pour son contenu
l'ge.
la
d'un certain volume peuvent-ils y pntrer et y rester mconnus plus ou moins longtemps.
2" Rapports.
Nous tudierons successivement, au point
de vue des rapports,

la
pyramide
a.
Parois.
les parois, les bords, la b se, le
sommet de
orbitraire.
Au
nombre de quatre
suprieure, infrieure,
interne, externe.
a) La paroi suprieure ou crnienne ou voilte de Vorbite,
forme en avant par l'apophyse orbitaire du frontal, en arrire
par la petite aile du sphnode, est fortement excave elle
spare la cavit orbitaire de la cavit crnienne. Sa minceur
est extrme, aussi se fracture- t-elle trs facilement, soit directement, soit indirectement (fractures du crne).
[i) La paroi infrieure ou maxillaire ou plancher de Vorbite, trs
mince, elle aussi, et lgrement excave, est constitue par la
;
du malaire et, tout fait en

par la facette orbitaire du palatin. Elle rpond au sinus
face suprieure du maxillaire et

arrire,
maxillaire
(d'o
sa ncrose possible
au cours des sinusites
101
maxillaires) et nous prsente la gouttire et le canal sous-orbi-
o cheminent les vaisseaux et le nerf sous-orbitaires

dans cette gouttire que, dans le cas de nvralgie, on va
dcouvrir le nerf pour le rsquer.
y) La paroi interne ou nafâle est plane, parfois mme un peu
convexe (cellules ethmodales trs dveloppes). Forme par
taires,
c'est
la
branche montante du maxillaire
l'os
planum
infrieur,
tout fait en arrire, par
et,
par l'unguis, par

le
sphnode,
elle
rpond successivement 1 au sac lacrymal, qui est log dans

une gouttire creuse dans son angle antro-infrieur {gout2 aux cellules ethmodales
3 au sinus
tire lacrymale)
:
lorsque
sphnodal,
celui-ci
est
trs
La
dvelopp.
paroi
osseuse qui spare l'orbite des cellules ethmodaJes est extr-
mement mince elle se brise

emphysme des
:
tismes (d'o
ment dans le
S) La paroi
taire
de
frontal
l'os
;
trs facilement
dans
les
trauma-
paupires) et se ncrose rapide-
phlegmon de
cas d'ethmodite (d'o

externe est forme
l'orbite).
en avant, par l'apophyse orbi-
malaire et la partie externe de la vote orbitaire du
en arrire, par la grande
aile
du sphnode.
Elle
rpond
la loge temporale. Seule des quatre parois de l'orbite, la paroi
externe n'est en rapport avec aucune cavit sinusale, ni avec
aucune rgion dangereuse aussi peut-on

pour avoir un large accs dans l'orbite.
la rsquer
b. Bords.
Au nombre de quatre,
comme
les
en partie
parois qui les
forment en se runissant les unes aux autres. Ce sont 1 le bord

supro-externe, trs peu marqu, effac mme en avant par la
2^ le bord supro- interne, qui
fossette de la glande lacrymale
nous prsente, en allant d'arrire en avant, le trou optique, les
deux trous ethmodal postrieur et ethmodal antrieur (une
:
verticale abaisse de ce dernier orifice sert de limite rciproque
aux groupes antrieur
et postrieur des cellules ethmodales),
du grand oblique ne pas oublier que,

tout fait en avant, ce bord rpond toujours au sinus frontal,
quelles que soient les dimensions de ce dernier (voy. p. 7)
3 le bord infro-externe, occup en grande partie par la fente
la poulie de rflexion
sphnomaxillaire (l'extrmit antrieure de celle-ci n'est qu'

par l'intermdiaire de
15 millimtres du rebord orbitaire)
;
6i
TTE
102
cette fente, l'orbite est en rapport avec les fosses
zygomatique
et temporale et, tout fait en arrire, avec la fosse ptrygo-
maxillaire et le nerf maxillaire suprieur
c.
Base.
4^ le bord injro-
peine marqu.
interne, arrondi,
La base de
l'orbite est
un vaste
orifice
de forme
quadrilatre, dont le pourtour {rebord orbitaire), pais et trs

rsistant, est constitu
tal
le
en haut, par l'arcade orbitaire du fron-
(que surmonte l'arcade sourcilire dans laquelle est creus
sinus frontal) et par les
deux apophyses
orbitaires
du
mme
dedans et en bas, par l'apophyse

montante du maxillaire suprieur 3 en dehors et en bas, par le
bord antro-suprieur de l'os malaire.
Il est occup par le trou optique et, en dehors
d. Sommet.
os, l'externe et l'interne
2 en
Le trou optique, ou
de celui-ci, par la fente sphnodale.
mieux, le canal optique, long de 5 8 milhmtres et large de
4 millimtres, loge le nerf optique et l'artre ophthalmique. Il
en est rapport intime avec le sinus sphnodal (nvrite optique
conscutive une sinusite sphnodale). Sa paroi, trs mince,
peut se fracturer la suite d'un traumatisme portant sur le
du nerf optique et ccit).

par la grande aile et la petite
aile du sphnode, est divise en trois portions par l'anneau de
Zinn 1 une portion situe en dehors de l'anneau, dans laquelle
passent les nerfs lacrymal, frontal et pathtique j 2 une portion
rpondant l'anneau lui-mme, o passent les nerfs moteurs
front ou
La
le sourcil
(d'o atrophie
jente sphnodale, dlimite
oculaire
commun
et oculaire externe, le nerf nasal, la veine
ophthalmique suprieure 3" une portion situe au-dessous de

l'anneau, o l'on rencontre la veine ophthalmique infrieure.
;
3 Exploration et voies d'accs.
On peut, par
la palpation,
explorer le rebord de l'orbite et la partie antrieure des parois

orbitaires.
ment,
On
peut aborder la cavit orbitaire, soit directetemporaire de la paroi externe.
soit aprs rsection
2.
RGION PALPBRALE
La rgion palpbrale, double comme

rpond exactement aux deux paupires.]
la rgion
sourcilire,
1
Limites.
rebord de l'orbite,
lire
2 en bas,
nasale
sur tout son pourtour par
Circonscrite
confine
elle
103
1^
le
en haut, la rgion sourci-
la rgion gnienne
en dedans, la rgion
En
4^ en dehors, la rgion temporale.
profondeur,
elle
s'tend jusqu' la conjonctive.
Les deux paupires, qui constituent

extrieure.
nous offrent considrer, chacune prise part, deux
deux extrmits et deux bords
Forme
la rgion,
faces,
a.
La
Faces.
Elles se distinguent en antrieure et postrieure.
face antrieure
ou cutane est convexe dans tous
les sens
lorsque l'il est ferm, nous prsente sa partie suprieure

sillon
orbito-palphiâl.
La
recouverte par la conjonctive,

jonctivale.
b. Extrmits.
formant
en
externe.
c.
Bords.
bord
Il
libre.
Elles
face
elle fait
appelle
les
partie de la cavit con-
dedans et en dehors,
commissures
interne
et
se
et
l'orbite.
libre,
avec
les parties
pais de
une portion interne
trs courte,
{portion lacrymale);
possibles des
occupe par
avec
les
les
est
fort ingales
conduits lacry-
une portion externe, plus longue, qui
porte sur sa lvre antrieure
cils)
moyenne,
deux portions
presque totalit du bord
elle seule la
ciliaire). Celle-ci
molles des rgions voi-
2 millimtres en
divis par le tubercule lacrymal en
constitue
le
concave
est
Les deux bords distinguent en bord adhrent

Le hord adhrent rpond an pourtour de
Le hord
maux
postrieure
se runissent en
qu'on
ce
est en continuit
nes.
de la paupire suprieure, visible seulement en totalit
celle
glandes {glandes
libre [portion
les cils (dviations
ciliaires, sige
blpharite et de l'orgelet) qui leur sont annexes
de la
sur sa lvre
postrieure s'ouvrent les glandes de Meibomius ou glandes tarsiennes (sige de chalazion).
Les bords
libres des
deux pau-
pires arrivent au contact lorsque l'il se ferme (sauf dans le cas
d'ectropion ou d'entropion). Lorsque l'il s'ouvre,
ils
s'cartent
l'un et l'autre et dlimitent alors V orifice palpbral.

3 Plans
constitutifs.
d'une charpente fibreuse,
le
Les paupires
septum orbitale
se
;
composent
de plans super-
TTE
104
avant du septum
situs en
ficiels,
en arrire.
Septum
a.
orbitale.
3o
;
de plans profonds, placs
Reprsente une sorte de diaphragme
fibreux appliqu contre la base de l'orbite.
portions
La
a)
une portion priphrique
On lui distingue deux
une portion marginale.
portion priphrique {ligaments larges ds paupires), trs
mince, s'insre sur

sur ce point, par
par
et
pourtour de
le
les
l'orbite.
Elle est perfore,
vaisseaux et nerfs qui sortent de l'orbite,
tendons du releveur de la paupire suprieure et du
les
droit infrieur.
P)
La
portion marginale, trs rsistante, rpond au bord libre
des paupires. Elle constitue

infrieur), qui se
moulent sur
les
le
tarse
tarses (tarse suprieur,
globe de l'il et donnent aux
paupires la rigidit qu'elles prsentent au voisinage de leur bord

libre.
Des extrmits externe
et interne des tarses partent le
ligament palpbral externe et
le
premier est fusionn avec
septum
s'en spare
pour venir
le
ligament palpbral interne
se fixer, en
orbitale
mais
le
second
le
passant au devant du sac
lacrymal, sur la branche montante du maxillaire suprieur, Le
bord adhrent du tarse suprieur donne insertion au tendon du

releveur de la paupire suprieure, celui du tarse infrieur
l'expansion orbitaire du droit infrieur ces muscles ouvrent les
:
paupires et sont antagonistes de l'orbiculaire.

b.
le
Plans
tissu
tissu
superficiels.
cellulaire
cellulaire
a)
La peau
P)
Le
Au nombre de quatre, savoir
la
peau,
sous-cutan, l'orbiculaire des paupires,
le
sous-musculaire.
est
remarquable par sa minceur et sa finesse.

ne renferme que trs peu
tissu cellulaire sous-cutan
de graisse. Trs lche, il se laisse facilement infiltrer et distendre par l'air (emphysme des paupires), la srosit (dme),
le
sang (ecchymose).
y) L'orbiculaire des paupires est
un muscle annulaire,
aplati,
long et mince. Ses fibres naissent en dedans, l'aide d'un tendon bifurqu {tendon direct et tendon rflchi), la fois sur la
lvre antrieure et la lvre postrieure de la gouttire lacrymo-
nasale
l'angle
elles
viennent se terminer, en dehors, sur la peau de

L'orbiculaire, par sa contraction, ferme les
externe.
paupires
il
105
peut tre atteint de paralysie, ou, au contraire, de
contracture.
La
S)
couche celluleuse sous-musculaire est lche
comme
la
celluleuse sous-cutane.
c.
pies
Ils ne sont reprsents que par deux

une trs mince couche musculaire fibres lisses (muspalpbraux suprieur et infrieur) 2 une couche muqueuse,
Plans profonds.
couches
lo
le feuillet
palpbral de la conjonctive (voy. p. 106).
Les artres proviennent des pal-
pbrales suprieure et infrieure
et,
accessoirement, de la sus-
et sous-orbitaires, de la nasale, de la lacrymale, de la transversale de la face, de la
temporale superficielle.
Les
eines se
jettent dans la veine ophthalmique d'une part {rseau profond),
dans la veine temporale superficielle et faciale d'autre part

Les lymphatiques se rendent aux gan(rseau superficiel).
glions sous- maxillaires, parotidiens et prauriculaire.
Les
1 du facial suprieur {rameaux moteurs
nerfs proviennent
pour l'orbiculaire) 2 du nasal externe, du frontal, du lacrymal et du sous-orbitaire {rameaux sensitifs) 3 du sympathique
{rameaux sympathiques pour les muscles palpbraux).
de leur situation
Les paupires, en raison
superficielle, sont trs facilement explorables
et abordables.
3.
La
Conjonctive
face profonde des paupires se trouve spare de la face
antrieure du globe oculaire par une cavit, la cavit conjonctivale,
que tapisse une membrane muqueuse,
1 Cavit conjonctivale.
lit
du globe
Elle
oculaire et, par le
la conjonctive.
est destine assurer la
moyen des larmes
lent incessamment, la transparence de la corne.

est celle d'un sac {sac conjonctival), troitement
mobi-
qui y circu-
Sa forme
moul sur la
face antrieure de l'il, sac ouvert en avant au niveau de la
fente palpbrale et dont les parois, antrieure et postrieure,
s'adossent l'une l'autre, la manire des sreuses.
De
fait,
TTE
06
comme une
feuillet
sreuse, la cavit conjonctivale nous prsente
parital
ou palpbral, un
Ces deux feuillets
du
un
ou oculaire.
se fusionnent rciproquement au niveau
cul-de-sac ou fornix.
feuillet
viscral
Son contenu,
l'tat normal,
est
reprsent par une mince couche de liquide clair scrt par les
glandes conjonctivales et
la
glande lacrymale.
2' Conjoncfive.
La conjonctive est une membrane muqueuse
dpendance du tgument externe. Elle nous prsente un derme
hriss de papilles, de
nombreux
follicules clos et des
glandes
acineusss dont la scrtion peut suppler celle de la glande
lacrymale.
Sur
a)
tale), elle
le
parital {conjonctive palpbrale ou pariadhre intimement aux tarses et laisse voir
feuillet
est lisse,
par transparence
les
glandes de Meibornius sous-jacentes. Les
papilles peuvent, dans le cas d'inflammation chronique, s'hyper-
trophier et tre alors confondues avec les granulations.

^)
Sur
le
cul-de-sac (que l'on divise en suprieur, infrieur,
interne et externe) la conjonctive, en rapport avec le tissu cellulaire de Forbite, forme des plis. Les foUicules clos, qu'elle renferme au niveau du cul-de-sac infrieur, sont le sige de lsions
dans le cas de conjonctivite folliculaire. Sur le cul-de-sac
interne, elle nous prsente
une
lacrymale, qui est constitue par

et ses glandes sbaces.
En
saillie
un
lot
rougetre, la caroncule
de peau, avec ses poils
dehors de la caroncule,
le repli
semi-
lunaire.
y)
Sur
le feuillet
viscral
de la cavit conjonctivale, la conjonc-
tive (confonctive oculaire ou bulbaire) est trs mince, rduite
mme
sa couche pithhale sur la corne. Spare de la scl-
rotique par un tissu cellulaire lche (sige possible

chmosis), elle adhre
intimement
d'dme ou
la corne.
3*^ Vaisseaux et nerfs.

Les artres ont une double origine.
Les unes proviennent des palpbrales et irriguent toute la con-
jonctive (territoire papbral), l'exception d'un segment large
de 3 4 millimtres situ tout autour de la corne elles sont

congestionnes dans le cas de conjonctivite. Les autres manent
des ciliaires antrieures et vascularisent la portion prikra;
107
ciliaire), non irrigue par les

deviennent visibles dans les cas d'iritis et
forment alors ce que l'on dsigne sous le nom de cercle prikraLes iêines se rendent aux veines palpbrales d'une part,
tiqiie.
tique de la conjonctive {territoire
palpbrales
elles
aux veines
ciliaires (et de l l'ophthalmique) d'autre part.

Les lymphatiques s'unissent ceux des paupires ils aboutis;
sent aux ganglions sous-maxillaires, aux ganglions parotidiens

et au ganglion prauriculaire.
Les nerfs viennent du lacry-
mal, du nasal, des nerfs ciliaires
une
sensibilit trs
grande
ils donnent la conjonctive

normal et qui s'exagre encore
l'tat
l'tat pathologique.
Pour explorer ou aborder

convient d'abaisser la paupire infd'autre part, de retourner la paupire suprieure ou
4 Exploration et voie d'accs.

la cavit conjonctivale,
rieure et,
de l'enrouler sur
les
4.
il
mors d'une pince.
Appareil lacrymal
L'appareil lacrymal se compose

2 des voies lacrymales
A]
proprement
1 de la glande lacrymale ;
dites.
GLA^-DE LACRYAIALE
1 Situation et rapports.
Glande
en grappe analogue aux
glandes salivaires, situe la partie suprieure, antrieure et

externe de l'orbite. L'expansion fibreuse du releveur de la paupire suprieure la devise en
une portion
orbitaire et
une portion
palpbrale (son extirpation dans le cas d'piphora).
A. Portion orbitaire.
La plus volumineuse des deux. En
forme d'amande allonge transversalement.
a. Situation.
Dans la fossette lacrymale. Elle occupe l une
i.
sorte de loge fibreuse, incompltement ferme qui est constitue
en haut, par le prioste orbitaire en bas, par l'expansion du
releveur de la paupire suprieure et le tendon du droit externe ;
en avant, par le ligament large de la paupire.
1 En haut, avec la paroi suprieure de l'orb. Rapports.
bite
eji
bas,
avec la conjonctive du cul-de-sac conjonctival,
TTE
108
tendons du releveur et du droit externe (ne

dans l'extirpation de la glande) 3 en avant, avec
le sillon orbito-palpbral suprieur, o on la voit faire saillie
4'^ en arrire,
lorsqu'elle est augmente de volume
avec la
dont
pas
la sparent les
les lser
graisse orbitaire (fuses purulentes possibles aprs les oprations
sur la glande).
B.
Elle
Portion palpbrale.
est constitue
par un amas de
petits lobules qui se continuent avec les glandes
du cul-de-sac
conjonctival suprieur.
a.
La portion
Situation.
palpbrale est situe au-dessous
de la portion orbitaire elle occupe

sac de la paupire suprieure.
;
b.
Rapports.
En
le tiers
haut, avec le tendon
externe du cul-de-
du releveur
expansion) qui la spare de la portion orbitaire
2 en bas,
(et
son
avec
le
tissu cellulaire de l'orbite et la conjonctive,

elle est visible
en arrire, avec la
laquelle elle se confond
au travers de laquelle
portion orbitaire, avec
en avant, avec
le
cul-de-sac oculo-
conjo activai.
2^
excrteurs.
Au nombre de six ou dix, ils viennent
dans la partie suprieure et externe du cul-de-sac
Canaux
s'ouvrir
oculo-conjonctival l'extirpation de la portion palpbrale seule

de la glande entrane forcment leur destruction (traitement de
:
l'piphora rebelle).
Les artres proviennent de la lacryLes

Les veines se jettent dans l'ophthalmique.
Les nerfs manent de
lymphatiques sont encore mal connus.
l'ophthalmique (branche lacrymale).
male.
4*^
l'tat
normal, est trs
B)
difficile
La glande
explorer.
lacrymale,
On peut l'aborder
1 par le sillon orbito-palpbral (portion

par la cavit conjonctivale (portion palpbrale).
en chirurgie opratoire
orbitaire)
OIES LACRYMALES PROPREMENT DITES
Les voies lacrymales proprement dites sont reprsentes par

lacrymal, les points lacrymaux, les canaux lacrymaux, le
le lac
109
sac lacrymal, enfin le canal nasal. Leur obstruction s'accompagne de larmoiement continuel ou piphora.
1
Forme
extrieure et rapports.
Il
convient d'examiner
sparment chacun des segments des voies lacrymales

Le sac lacrymal est ce petit espace de
A. Sac lacrymal.
l'angle interne de l'il situ en dedans des tubercules lacrymaux et occup par la caroncule lacrymale.
Au nombre de deux (suprieur et
B. Points lacrymaux.
:
infrieur)
ils
s'ouvrent sur
le
sommet
des tubercules lacry-
maux. Leur diamtre ne mesure que 1/4 ou 1/3 de millimtre.

Leur disposition est telle qu'ils plongent constamment dans le
sac lacrymal et qu'ils se juxtaposent lorsque les paupires sont
rapproches
les
causes qui modifient cette disposition (ectro-
pion, paralysie de l'orbiculaire) entranent l'piphora.
Sont au nombre de deux galechacun d'eux continue le point lacrymal correspondant

et nous prsente une portion verticale (2 millimtres de long)
et une portion horizontale (5 7 millimtres). Ils occupent la
partie la plus interne du bord libre des paupires et sont en
C.
ment
Conduits lacrymaux,
:
rapport intime avec
sc lacrymal.
Avant
d'atteindre
le
sac
lacrymal, les deux conduits lacrymaux se runissent en
un
canal unique, de
le
3 millimtres de longueur.
D. Sac lacrymal,
duits lacrymaux, est
Le sac lacrymal, qui
un
petit rservoir
de cylindre, situ l'angle interne de

a.
Direction
verticale.
Il
7 millimtres
dimensions.
aux con-
l'il.
Sa direction
sensiblement
est
mesure 12 15 millimtres de hauteur sur
de largeur.
Il occupe la gouttire lacrymale. A noter qu'il

contenu non pas dans l'orbite proprement dite, mais
b. Situation.
se trouve
et
fait suite
membraneux en forme
bien dans l'paisseur des paupires, entre

direct et rflchi, de l'orbiculaire
les
deux tendons,
ainsi s'explique pourquoi,
dans les dacryocystites suppures, l'orbite est respecte, tandis

que les paupires sont envahies.
Le sac lacrymal est en rapport l'' en avant,
c. Rapports.
avec la peau de la commissure interne des paupires et avec
PRcxs d'axat. topogeaphique.
5 dit.
TTE
110
le
ligament palpbral interne
celui-ci le divise
toute petite (cul-de-sac terminal),
suprieure,
relativement volumineuse
infrieure,
(portion
en une partie
et
une partie
du
peau 2 en
doubl du
accessible
rpond directement l'orbiculaire et la

arrire, avec le tendon rflchi de l'orbiculaire,
orner et avec le septum orbitale 3 en dedans, avec
muscle de
les cellules ethmodales de la gouttire de l'unciforme (ethmo-
sac), qui
dite conscutive
une dacryocystite
et
rciproquement)
4 en
dehors, avec les conduits lacrymaux.
Prolonge le sac lacrymal il continue

E. Canal nasal.
tout d'abord sa direction, puis s'inflchit lgrement pour se
;
porter en bas, en arrire et un peu en dedans. Sa longueur
diamtre de 2 3 millimtres.
Creus dans l'paisseur de la paroi externe des fosses nasales,
est de 12 16 millimtres; son
il
du mat moyen et,

dbouche dans le mat infnasales (infection ascendante des voies lacry-
rpond en dedans
la partie antrieure
en dehors, au sinus maxillaire.

rieur des fosses
males) par un
orifice,
Il
qui s'ouvre tantt sur
le
sommet du
mat, tantt sur sa paroi externe, une distance de 10

mtres environ de l'extrmit antrieure de ce mat.
2o Structure.
milli-
Les voies lacrymales sont constitues par
une muqueuse, la muqueuse lacrymale, prsentant une srie de

replis ou valvules qui, pour certains auteurs, joueraient un rle
dans la pathognie des rtrcissements des voies lacrymales.
Cette muqueuse a les caractres de la conjonctive dans les conduits lacrymaux, de la pituitaire dans le sac lacrymal et le
canal nasal.
3"
Vaisseaux
et nerfs.
Les artres proviennent de la palLes veines (volumineuses
pbrale infrieure et de la nasale.
au niveau du canal) se rendent pour la plupart

Les lymphatiques se runissent
aux plexus de la pituitaire,
Les nerfs manent
ceux de la conjonctive et de la pituitaire.
et plexiformes
du nasal externe.
4
Les voies lacrymales
peuvent tre explores par l'inspection, par la palpation, par le

cathtrisme (sondes de Bowmann), par l'injection (seringue
d'Anel). Elles sont accessibles en chirurgie
111
1
par
le
bord
des paupires (pour les points et conduits lacrymaux)

l'angle interne de l'il au-dessous
sac)
par
30
libre
2^
par
du ligament palpbral (pour
sac lui-mme pralablement ouvert (pour
le
le
le
canal nasal).
il
5.
ou globe oculaire
L'il est une sorte de sphre ou, mieux, d'ovode grand axe
antro-postrieur, situ en avant de l'aponvrose de Tenon, en
arrire des paupires et de la cavit conjonctivale,
Les axes
deux yeux sont parallles l'un l'autre,

ne sont pas parallles aux axes antro-postrieurs des
antro-postrieurs des
mais
deux
ils
convergent en
orbites, lesquels
arrire.
La sphre oculaire est creuse. Ses parois ont formes par

1 une membrane externe, la sclrotique,
trois membranes
reprsente en avant par la corne ; 2 une membrane moyenne,
la chorode, que continue en avant Viris ; 3 une membrane
:
interne,
la
rtine.
Son contenu
aqueuse, le cristallin, le corps
est
constitu
par Vhumeur
vitr.
Envisag au point de vue anatomo-topographique, l'il comprend deux segments un segment antrieur ej un segment pos:
trieur.
A)
Segment antrieur de l'il
Le segment antrieur
arrire
Viris
est constitu, en allant d'avant en

par la corne ; 2^ par la chambre antrieure ; 3 par
par la chambre postrieure et le cristallin ; 5*^ sur le
pourtour du
cristallin,
par la rgion
irido-ciliaire.
1 Corne.
Membrane transparente, peu prs circulaire,
mesurant 12 millimtres de large sur 11 millimtres de haut
et 1 millimtre d'paisseur.
a.
Forme extrieure.
La corne complte la sclrotique en
Le point o les deux membranes s'unissent Tune
avant.
l'autre {limbe sclro-cornen) est taill en biseau
de la corne
celle-ci,
aux dpens
ce niveau, sur une hauteur de
mil-
TTE
112
limtre environ, se trouve donc recouverte par la sclrotique.
Le limbe prsente des rapports importants avec

ciliaire (p.
l'angle irido-
116) et sert de repre dans les oprations qui se pra-
segment antrieur de l'il.

Plus marque que 'celle de la sclrotique. Normalement, elle est la mme pour chacun des diamtres de la
corne. Mais elle est parfois diffrente, l'un des mridiens (le
vertical d'ordinaire) tant plus rfringent que l'autre
il en
tiquent sur
le
b. Courbure.
rsulte alors de V astigmatisme rgulier. Les dformations de la
corne conscutives aux kratites rptition produisent V astig-
matisme
irrgulier.
Transparence.
c.
La corne
est
nettement transparente.
le vieillard au
Cette transparence disparat normalement chez

voisinage du limbe {arc snile, gerontoxon)-;
elle
disparat ga-
lement la suite des plaies ou des inflammations de

{taies,
Nous trouvons, en allant de
d. Structure.
la
la corne
licornes).
profondeur
une couche
la superficie vers
pithliale antrieure, qui
continue
membrane
2 un tissu
l'pithlium conjonctival et qui est supporte par la
Bowmann
de
(sige
de la kratite superficielle)
propre (sige de la kratite interstitielle), form de fibres disposes en faisceaux et en lamelles
3^
une couche pithliale
postrieure (sige de la kratite ponctue ou descemtite), qui

se continue avec celle de
brane de Descemet.
Vaisseaux
c.
et
nerfs.
l'iris
du
supporte par la mem-
La corne ne possde pas
normal de vaisseaux sanguins

pathologique.
et qui est
ils
l'tat
n'apparaissent qu' l'tat
Les lymphatiques sont reprsents par lacunes

Les
nombreux, proviennent des
les
tissu propre.
nerfs, trs
nerfs ciliaires (compression de ces nerfs dans le cas de glaucome,
leur irritation dans les kratites superficielles).
Espace dlimit, d'une part par

l limbe sclro-cornen et la
portion de sclrotique (2 millimtres) situe immdiatement en
arrire de ce limbe, d'autre part par la face antrieure de l'iris
en
et la portion du cristallin rpondant l'orifice pupillaire
2>
Chambre
antrieure.
la face postrieure
de la corne,
113
chambre antrieure communique avec
ce point, la
la
chambre
postrieure. Ses dimensions dans le sens antro-postrieur sont
de 2 millimtres 2, 5 (paracentse de la corne)
augmentes, aprs l'ablation du
dans
traire
cristallin,
cas de glaucome.
les
elles
sont
diminue au con-
La chambre
antrieure est
remplie par Vhumeur aqueuse. C'est un liquide incolore, qui
provient de la filtration des vaisseaux de

ciliaires et
3 Iris.
l'iris
et des. procs
qui se renouvelle sans cesse.
Membrane
circulaire sparant le cristalhn de la
corne, mesurant 12 13 millimtres de diamtre et O^^.S d'paisseur. Elle prsente son centre
un
orifice arrondi, la pupille.
nous
deux
considrer
(antrieure, postrieure), sa grande circonfrence, sa
petite circonfrence. La
brillante (sauf
antrieure
a.
Forme
extrieure.
L'iris
ses
offre
faces
est
face
dans
le
Elle
est
cas d'iritis) et de coloration variable suivant les sujets.
spare de la face postrieure de la corne par la
chambre antrieure (adhrences possibles dans certains cas
La face postrieure
pathologiques).
est toujours noire (ue),
rpond la face antrieure du

cristallin (qu'elle masque en grande partie, d'o, parfois, ncessit de l'iridectomie au cours de l'opration de la cataracte) et
lui adhre frquemment dans le cas d'iritis (synchies postrieures).
La grande circonfrence contribue former l'angle
except chez
les albinos.
Elle
irido-cornen (voy. p. 116).
La
petite circonfrence circons-
un orifice essentiellement mobile et, par

de dimensions extrmement variables, suivant qu'il
crit la pupille
suite,
ou
c'est
l'tat normal, la pupille

dans l'iritis. Elle se trouve
mme parfois comble par des exsudats (ne pas confondre
ces derniers avec la persistance de la membrane de Wachendorf)
il
peut tre alors indiqu de pratiquer une pupille
est dilat
rtrci. Circulaire
devient rtrcie
et
irrgulire
artificielle.
b.
Structure.
L'iris est
essentiellement constitu par des
formant un vritable sphincter de la

pupille et peut-tre aussi un muscle dilatateur de cet orifice.
c. Vaisseaux et nerfs.
Les artres, trs nombreuses, manent
fibres musculaires lisses
TTE
114
du grand cercle artriel de Viris : retenir qu'il est form par les
deux ciliaires longues postrieures et par les ciliaires antrieures
qui, nous le savons, envoient galement des rameaux la conjonctive prikratique (voy. p. 106).
la chorode.
Les veines se rendent
de l, aux veines de
Les lymphatiques sont reprsents par un sys-
aux paquets veineux des procs
ciliaires et,
tme lacunaire, qui s'ouvre dans la chambre antrieure, sur le

Les nerfs proviennent des nerfs ciliaires
pourtour de l'iris.
(mans eux-mmes du ganglion ophtalmique qui reoit ses
racines du moteur oculaire commun, du sympathique et de
ils prsident aux mouvements de
l'ophtalmique de Willis)
l'iris, mouvements rflexes ayant pour point de dpart, soit une
excitation de la rtine (rflexe lumineux), soit l'accommodation
(rflexe de l'accommodation), soit une action centripte intense
(mouvements non visuels de l'iris). A noter que les nerfs de
l'iris ont leur centre ganglionnaire dans le noyau du moteur
oculaire
commun
occipitale
et leur centre cortical
du ct oppos
cilio- spinal),
{centre
ils
qui occupe
moelle (sa lsion possible dans
Pott de
la
dans l'corce parito-
ont, en plus,
le
le
un
centre mdullaire
renflement brachial de la
cas de fracture ou de
mal de
colonne vertbrale cervico-dorsale.
Chambre
postrieure.
Espace presque virtuel (sauf

ciliaires), se trouvant
sa priphrie o se disposent les procs
compris entre
du
cristallin
de l'iris et la face antrieure

par l'humeur aqueuse. Elle commu-
la face postrieure
il
est rempli
nique en avant, par la pupille, avec la chambre antrieure
haut
en
et en arrire, avec le canal godronn de Petit.
5" Cristallin.
Sorte de lentifle biconvexe (9 10 miflimtres de diamtre et 5 millimtres d'paisseur), d'une valeur
de 11 dioptries, situe entre la face postrieure de l'iris et le corps

son centre se trouve un peu en avant du centre des mou-
vitr
vements de l'il.
a. Forme extrieure et
1 une face antrieure
rapports.
(9
Le
cristallin
nous prsente
qui rpond la pupille, la face postrieure de
procs
ciliaires, et
dont
le
millimtres de rayon de courbure),

l'iris,
aux
centre {ple antrieur) se trouve dis-
115
tant de 2 millimtres 2, 5 de la corne
(5mm, 5
trieure
une face pos-
millimtres de rayon de courbure), qui
rpond au corps vitr et dont le centre {ple postrieur) est

loign de 16 millimtres de la tache jaune de la rtine 3^ une
circonfrence, qui est en rapport avec le canal de Petit.
lasticit, proprit qui permet
b. Caractres physiques.
la lentille cristallinienne de modifier sa courbure pour la
vision de prs ou de loin [pouvoir d' accommodation du cristallin),
elle diminue assez rapidement
est trs marque chez l'enfant
avec l'ge, et le sujet doit y suppler, pour la vision de prs, par
La coloration ne devient
l'usage de verres convexes (presbytie).
manifeste que chez les vieillards (teinte ambre) ou dans le
cas de cataracte (teinte blanche ou jaune). Chez l'enfant et
;
U
;
La
l'adulte, le cristallin est incolore et transparent.
varie
tance
l'adulte,
suivant l'ge
(molle
dure (noyau) chez
chez
le vieillard).
l'tat pathologique {cataractes molles, dures,

c.
Moyens
fibrilles
ciliaire
de
un espace
venant
elles,
etc.),
provenant de
du
d. Structure.
la
cristallin.
Le
cristallin est constitu
par
enveloppe ou capsule ou cristallolde, trs mince, transantrieure
quand on pratique
aussi,
{cristallolde
par une seule
cellules pithliales. Elle s'opacifie trs
cours de la cataracte
Une
elles
o circule
zonula (traumatismes) se complique
antrieure) est tapisse, sur sa face profonde,
P)
tout autour de l'quateur cristallinien,
parente, trs lastique, dont la patie
couche de
la rtine
cristallin
cribl de fentes {canal godronn de Petit),
de la luxation du
Une
etc.).
sont reprsents par une srie de
s'insrer sur l'quateur
lymphe. La rupture de
a)
Ils
{zone de Zinn, zonula,

et
dlimitent entre
la
fixit.
consis-
ferme chez
Elle varie galement
l'enfant,
rarement au
en rgle gnrale, la conserve-t-on
l'extraction
du
cristallin.
substance propre ou fibres du cristallin (fibres ruba-
nes relies les unes aux autres par une substance amorphe),
transparente galement, mais s'opacifiant avec une extrme

facilit. Cette opacification {cataractes) peut s'observer la
suite d'une plaie
mme minime
de la cristallolde {cataractes trau-
matiques) ou bien spontanment {cataractes non traumatiques).
TTE
116
e.
Le
Nutrition du cristallin.
seaux et de
un
nerfs, est
cristallin,
parasite des
en particulier de la chorode
de
dpourvu de
membres
fait, les lsions
vais-
voisines
et
chorodiennes
dterminent souvent une cataracte.
On
dsigne, sous ce nom, une petite

mesurant en hauteur 7 8 millimtres, comprises entre la zone de Zinn et la sclrotique. Vue
sur une coupe sagittale de l'il, elle a une forme triangulaire
et nous prsente
une face antrieure, une face postrieure, un
sommet, une base, un contenu.
a. Face antrieure.
Forme par la portion pricornenne
Rgion
ciliaire.
rgion, de forme annulaire,
Constitue par
de la sclrotique et la conjonctive qui la recouvre.

b.
c.
Face postrieure.
la zone de Zinn.
Sommet.
il rpond Vora
Il regarde l'quateur de l'il
serrata.
Base.
d.
l'il
a)
elle
Elle
est dirige vers l'axe antro-postrieur
nous prsente, en allant d'arrire en avant
Les procs
cristallin
petits replis (70 environ), de
ciliaires,
pyramidale, longs de
comme une
de
forme
5 millimtres, disposs autour du
sorte de couronne, la couronne ciliaire, et
un paquet de vaisseaux pelotonns sur eux-
constitus par
mmes
P) La grande
;
avec
y)
le
muscle
circonfrence
ciliaire
Uangle irido-cornen
rieur de Vil),
petite
de
Viris,
intimement fusionne
{voie
rigole,
lymphatique du segment ant-
de
lmm5
2 millimtres, que
forment, en s'unissant l'une l'autre, la face antrieure de
l'iris
de la portion de la sclrotique situe en

arrire du limbe sclro-cornen. Cette rigole, dans laquelle circule la lymphe (humeur aqueuse), se trouve cloisonne par des
et la face postrieure
fibrilles
{ligament pedin)
en une srie
d'espaces irrguliers
communiquent avec la chambre antavec le canal veineux de Schlemm (creus dans
{espaces de Fontana) qui
rieure d'une part,
la sclrotique en arrire
du limbe) d'autre part.
Le muscle ciliaire,
Contenu de la rgion, jnuscle ciliaire.
ou muscle de l'accommodation, se compose de deux sortes de
e.
fibres
de
fibres radies
117
ou antro-postrieures
plus
(les
nom-
breuses), insres en avant sur l'aiineau de Dollinger et fixes
bord antrieur de la chorode et les procs

[muscle de Rouget ou muscle de
Muller), disposes paralllement la grande circonfrence de
l'iris. Il est innerv par le plexus ciliaire.
f.
Topographie oculo- ciliaire.
Si, sur la surface extrieure
de l'il, nous projetons les divers lments de la rgion ciliaire,
nous constatons 1 que la base de Viris est situe enârrire du
limbe sclro-cornen, une distance de li'^. 5, 2 millimtres
2 que Vangle irido-cornen se trouve compris entre la base de
3o que le muscle ciliaire est situ en arrire
l'iris et le limbe
de la base de l'iris et occupe, l, une tendue de 6 millimtres
de large environ.
en arrire sur
ciliaires
le
de
fibres circulaires
d'accs sur le segment antrieur

Le segment antrieur de l'il peut tre explor
la luniire du jour et, galement, la lumire artificielle,
dans la chambre noire. Il peut tre abord, soit par le limbe
70
de
Exploration et voies
l'il.
sclro-cornen, soit par l'angle irido-cornen.
B)
Il
comprend
Segme>'t postrieur de l'il
Sclrotique.
opaque
a.
Tunique externe de
son paisseur varie de
Forme
l'tat
membranes enveloppantes
un contenu, le corps vitr.
les trois
chorode, rtine), et
extrieure.
0ii,5
La sclrotique
normal, rouge, violace, quand
l'il
{sclrotique^
entirement
millimtre.
est d'un blanc nacr
elle est
enflamme. Elle
nous prsente, en avant, une large ouverture o se loge la corne.

En arrire, elle est traverse par les vaisseaux et nerfs ciliaires,
par les veines chorodiennes, enfin, 3 millimtres en dedans
et 1 millimtre au-dessous du ple postrieur de l'il, par le
nerf optique.
b.
la
Rapports.
Elle rpond
capsule de Tenon,
Schwalbe
dont
elle
par sa surface extrieure,

spare par Vespace de
est
par sa surface intrieure, la chorode et la

7.
TTE
118
rtine, qui la
recouvrent et la rendent invisible l'examen du
fond de l'il (sauf dans
boma).
cas de chorio-rtinite ou de colo-
le
La sclrotique
se compose de faisceaux con

dans tous les sens. Elle est trs rsistante
(l'inflammation ou scUrite diminue sa rsistance) par contre,
elle est peu extensible (ruptures indirectes).
Ils proviennent des vaisseaux et nerfs
d. Vaisseaux et nerfs.
c.
Structure.
jonctifs entre-croiss
ciliaires.
Tunique moyenne de l'il encore appele

membrane nourricire de Vil.
La chorode commence sur le bord de
a. Forme extrieure.
la papille et s'tend de l jusqu' l'ora serrata. Elle est peu lastique, peu rsistante (dchirures frquentes). Son paisseur varie
2*^
Chorode.
tunique vasculaire ou
0^"^,2 0',4.
de
b. Structure.
En allant de dehors en dedans, nous trouvons
une couche de gros vaisseaux {vasa
de capillaires [couche chorio-capillaire)
3o
une couche
une membrane itre,
vorticosa)
adhrant la couche du pigment rtinien. Au milieu de ces

lments se disposent de trs nombreuses cellules pigmenta'res
(sarcomes de la chorode).
c.
Image ophtalmioscopique.
laquelle elle est spare par
Situe
entre ]a sclrotique (de
une couche
celluleuse lche,
la
lamiina fusca) et la rtine (laquelle est transparente), la chorode

est
visible
l'examen
ophtalmoscopique
elle
constitue
le
fond rouge que l'on aperoit quand on pratique cet examen,
fond rouge o se voient parfois (chez les sujets bruns) des sortes
de taches bruntres qu'il ne faut pas confondre avec les amas
de pigment qui caractrisent les chorodites.
d.
Vaisseaux
Les
Les veines
artres
et nerfs.
proviennent des
ciliaires
dans l'ophtalmique.
Les lymphatiques, reprsents par un systme lacunaire, sont tributaires de la lamina fusca et de l'espace de
courtes postrieures.
Tenon. Les
Rtine.
nerfs
3''
proviennent des
Membrane
se jettent
ciliaires.
interne de
nouissement du nerf optique.
l'il,
forme par l'pa-
Dimensions.
a.
119
Son paisseur diminue graduellement en
allant de la papille (0i'",4) vers l'ora serrata (0'i,2 Oin',l).
Forme
b.
extrieure.
La rtine
est transparente, les fibres
nerveuses qui la constituent ayant perdu leur gaine de myline
cependant quelques fibres conservent cette gaine et sont

elle est donc difficile voir l'examen ophtalmoscopique. Deux points seulement se distinguent aisment et
constituent dans l'examen du fond de l'il deux repres impor(parfois
alors opaques)
tants
ce sont la papille et la macula.
Papille.
c.
lii,8),
Petit disque rond ou lgrement ovalaire (lim
blanchtre (rougetre dans
le
cas de papillite, blanc
le cas d'atrophie du nerf optique), lgrement

excav son centre (l'excavation totale ne s'observe que dans le
cas de glaucome). Elle est situe 3 millimtres en dedans et
nacr ou gris dans
millimtre au-dessous du ple postrieur de l'il
un peu en dedans
veut examiner
la papille.
de l la
malade dont on
Elle rpond au point o le nerf optique
ncessit de faire regarder
le
se continue avec la rtine.
Petite tache jauntre (1 2 millimtres), excave

d. Macula.
son centre {fovea centralis), souvent difficile voir. Elle est
situe en dehors et un peu au-dessus de la papille, exactement
au niveau du ple postrieur de

sible
e.
l'il. C'est le
point
le
plus sen-
de la rtine et ses lsions sont particulirement graves.

Rapports.
Par sa surface extrieure,
la rtine
adhre
la chorode (le dcollement de la rtine se produit en ralit entre
couche pigmentaire de
Par sa surface intrieure,-
la
elle
f.
couches sous-jacentes).
rpond au corps vitr, avec lequel
la rtine et les
elle
prsente quelques adhrences.

Structure.
La
rtine est
compose essentiellement
' l-
ments nerveux et d'lments de soutien, se disposant en dix couches superposes, dont la plus externe est forme de cellules
pigmentaires. Elle est trs vulnrable (frquence des
g.
Vaisseaux.
Les
artres,
rtinites).
toujours nettement visibles
l'examen ophtalmoscopique, proviennent de Vartre centrale

de la rtine. Celle-ci, arrive au centre de la papille (parfois
avant d'y arriver, d'autres fois au del de la papille), se divise

en deux branches (ascendante et descendante), qui se subdivisent
TTE
120
elles-mmes en deux branches secondaires (nasale, temporale).

Elle est terminale {en.holie de V artre centrale de la rtine).
Les veines se runissent en un tronc commun qui aboutit soit

la veine ophtalmique, soit directement au sinus caverneux (stase
veineuse et dme papillaire conscutif, dans
crbrale, de mningite, etc.)-
les cas
de tumeur
Les lymphatiques sont
repr-
sents par un systme lacunaire et par les gaines privasculaires.
4 Corps vitr.
Masse transparente, de consistance
gla-
tineuse ou visqueuse (coulement possible du vitr dans les cas

Toeil), comblant tout l'espace compris entre la rtine et la face postrieure du cristallin
sur laquelle elle se moule.
Le corps vitr est dpourvu de vaisseaux et de nerfs, et sa
de plaie accidentelle ou opratoire de
nutrition est assure par la rtine et la chorode. Aussi la plu-
part de ses lsions [hyalitis) sont-elles cotiscutives aux chorodites et
aux
rtinites
elles se
caractrisent par du ramollisse-
par un trouble de la transparence [corps flottants). Il est

constitu par une matire amorphe drive du tissu conjonctif et
trs riche en eau, matire qui est enveloppe d'une trs mince
ment
et
membrane, Vhyalode.
l
est travers d'arrire
(occup, chez
5''
de
le
en avant par
6.
Capsule de
une loge
deux loges
ou bien aprs
TE>'o>i
capsule ou aponvrose de Tenon est une
orbitaire en
Cloquet
Le segment postrieur
la sclrotique
pose en sens frontal, en arrire de

et
canal de
moyen de l'ophtalmoscope.
ne peut tre explor qu'au
Il peut tre abord au travers de

amputation du segment antrieur.
La
Explora*tion et voies d'accs.
l'il
le
ftus, par Vartre hyalodienne).
l'il, et
membrane
dis-
divisant la cavit
une loge antrieure ou pr-capsulaire
postrieure ou rtro-capsulaire.
V' tude descriptive.

On peut, avec Richet, considrer
schmatiquement la capsule de Tenon comme une simple cloi-
121
son vertico- transversale se continuant par sa circonfrence avec

le prioste de l'orbite et rpondant au globe oculaire dans sa
partie centrale {portion oculaire), aux deux paupires dans sa
partie priphrique {portion palpbrale).
point o
les
muscles de
l'il la
De
cette cloison, au
rencontrent, se dtache un repli
qui, accompagnant les tendons, vient

eux sur le globe oculaire au niveau du limbe
sclro-cornen. On peut encore dire que la capsule de Tenon
recouvre tout d'abord, en se moulant sur elle, la partie postrieure du globe oculaire. Puis, arrive au point o les muscles
la rencontrent, elle se divise en deux feuillets un feuillet interne
ou sous-conjonctival, un feuillet externe ou palpbral.
a. Le feuillet sous-conjonctival, form par la portion de la
capsule qui accompagne les tendons {gaines tendineuses), est
pais au niveau des tendons situs dans son paisseur, trs
mince dans l'intervalle de ces mmes tendons. Il continue
recouvrir le globe oculaire jusqu'au voisinage du limbe sclrocornen et se trouve recouvert par la conjonctive.
b. Le feuillet palpbral vient se fixer sur le pourtour du rebord
orbitaire et rpond aux paupires. Il nous prsente, ici aussi, des
portions trs minces et des portions paisses. Ces dernires
doivent leur paisseur et leur rsistance une expansion fibreuse
{repli sous-conjonctival)
s'insrer avec
{prolongements orbitaires, ailerons ligamenteux, tendons orbitaires,
tendons d'arrt des muscles de Vil) que les quatre muscles droits
et le petit oblique envoient
ils
au
feuillet
palpbral au
moment o
atteignent la capsule. Ces expansions sont destines
empcher
la
des muscles
compression du globe pendant la contraction

2 limiter le raccourcissement de ces mmes
muscles.
tude synthtique,
Envisage dans son ensemble, la
capsule de Tenon nous ofre considrer deux faces, l'une antrieure et l'autre postrieure.
a.
Face antrieure, sreuse
rtro-oculaire.
\'ue aprs nu-
clation de l'il, la capsule se prsente sous l'aspect d'une
membrane
jauntre,
convexe dans sa portion priphrique
{portion palpbrale), excave au contraire dans sa portion cen-
122
TTE
traie {portion oculaire), avec, dans le fond, la tranche du nerf

optique sectionn. Cette portion excave, lisse et brillante, reprsente le feuillet postrieur d'une sreuse cloisonne {sreuse
{rtro-oculaire, espace de Bogros, espace supra- sclrotical),
le feuillet antrieur,
que
et lui adhre
entre
le
extrmemefit mince, recouvre la
intimement. Cette sreuse, ainsi interpose
globe oculaire et la capsule de Tenon, peut tre
sige de processus inflammatoires et
Face postrieure.
b.
dont
sclroti-
A l'inverse
le
{tnonite).
de la prcdente, qui est
postrieure donne naissance
lisse et brillante, la face
nombreux
d'panchements
1^
de
tractus fibreux, qui cloisonnent la loge rtro-capsu-
de Torbite; 2 des gaines fibreuses, ou tout au moins con-
laire
jonctives, qui enveloppent les muscles de l'il.

3 Rle de la capsule de
Tenon.
a)
Envisage au point de
vue physiologique, la capule de Tenon constitue, pour

oculaire, la fois
un puissant moyen de
fixation et
le
globe
un remar-
quable appareil de mobilisation.
au point de vue pathologique, elle forme une cloison

pendant un certain temps tout au moins, empche
les affections nes dans la loge rtro-capsulaire (hmatomes,
phlegmons orbitaires, tumeurs) d'en^ ahir la loge pr-capsulaire.
y) Envisage au point de vue opratoire, elle permet d'nucler
P Envisage
rsistante qui,
l'il sans
ouvrir la loge rtro-capsulaire, et d'obtenir, aprs
un moignon capable de mouvoir un il
l'nuclation,
7.
La
les
artificiel.
Loge rtro-capsulaire de l'orbite

et so^' coxte>u
loge rtro-capuslaire de l'orbite renferme
1 les muscles,
vaisseaux et les nerjs, destins au globe oculaire
un
tissu
graisseux de remplissage.
.4)
Au nombre
les
de sept
quatre droits et
languettes
les
charnues.
Muscles de l'orbite
:
le
releveur de la paupire suprieure,
deux obliques.
Ils
ont la forme de^minces
APPAREIL DE LA VISIOX
Releveur de
paupire suprieure.
la
123
Insertions
en
du sphnode, immdiatement en
avant du trou optique, et sur la gaine du nerf optique 2 en
avant, sur la face profonde de la peau de la paupire et le bord
suprieur du tarse. Il est au contact du droit suprieur, qu'il
recouvre '(application l'opration du ptosis). Sa paralysie
arrire,
sur la petite
aile
entrane la chute de la paupire suprieure (ptosis).

2
Muscles
droits.
Au nombre
de quatre (suprieur, inf-
rieur, interne, externe). Ils se dirigent d'arrire
en avant.
pourtour du trou
optique et sur la partie la plus large de la fente sphnodale
(par l'intermdiaire du tendon de Zinn). A noter que le faisceau
d'origine du droit externe prsente une sorte de boutonnire
a)
Leurs insertions postrieures se font sur
{anneau de Zinn), o
le
pa'i;sent les nerfs et la
veine ophtalmique
(voy. p. 102).
(i)
Leurs insertions antrieures se font sur la sclrotique, une
distance de la circonfrence de la corne qui est de 5 millimtres
pour
le
de
millimtres pour
le
droit suprieur.
droit interne, de 6 millimtres

le
pour
le
droit infrieur,
droit externe, de 8 millimtres
4 8 millimtres, larges de 9 10 millimtres
intimement
au
pour
Leurs tendons d'insertion sont longs de

sous-conjonctival
feuillet
ils
adhrent
(application
la
strahotomie).
Au nombre de deux,
S-^ Muscles obliques.

ou oblique suprieur, le
petit oblique
ou oblique
le
grand oblique
infrieur.
Leur
direction est oblique.

a)
Le grand oblique
nat,
comme
sur la gaine du
du trou optique.
les droits,
nerf optique et sur la partie supro-interne
Arriv au niveau de l'angle supro-interne de l'orbite,
il
se rfl-
chit en dehors et en arrire {poulie de rflexion) et vient se

fixer,
en passant sous
le
droit suprieur, sur la partie supro-
externe de l'hmisphre postrieur de
l'il.
ne se dtache pas du fond de l'orbite, mais

du rebord externe de l'orifice suprieur du canal nasal. Il se
fixe, d'autre part, sur la partie infro-externe de l'hmisphre
P)
Le
petit oblique
postrieur de
l'il.
TTE
124
4
Action des muscles de
donn du globe
l'il.
Dans un mouvement
du mouvement, n'in-
oculaire, le muscle, agent
tervient pas seul
tous les autres muscles agissent en
mme
temps. Nous avons donc examiner une action (Tensemble et
une action
des muscles de
isole
l'il.
Elle a pour
effet de fixer l'il et de

permettre ainsi au muscle, dont l'action doit tre prdominante
{action dite isole), de faire pivoter sur place l'il en question
a.
Action d'ensemble.
dans un sens dtermin. Cette fixation rsulte de
la contraction
simultane {action d'ensemble) des droits et des obliques, qui

sont rciproquement antagonistes
Le point autour duquel
rotation de Vil) est situ

b.
Action
isole.
le droit interne,
droit
et,
pivote sur place {centre de
arrire de son milieu.
Envisags isolment,
muscles sont
les
principalement lva-
le droit suprieur,
principalement
infrieur,
adducteur
et rotateur en dehors
et,
abaisseur
:
le
grand
et,
oblique,
le
accessoirement,
principalement
accessoirement, abducteur ou abaisseur
principalement rotateur en dehors
petit oblique,
le droit externe, exclu-
accessoirement, adducteur et rotateur en dedans
rotateur en dedans
le
un peu en
par suite, se neutralisent.
exclusivement adducteur
sivement abducteur
teur
et,
l'il ainsi fix
et,
acces-
Un trouble dans le fonctionnement des muscles de l'il (paralysie, parsie, rtraction)

se traduit par un symptme subjectif, la diplopie, et par un
symptme objectif, le strabisme, contre lequel le chirurgien peut
soirement, abducteur et lvateur.
parfois intervenir avec succs.
B)
Vaisseaux
de l'orbite
L'orbite et son contenu sont vasculariss par

branche de la carotide interne. Cette artre
pntre dans l'orbite par le trou optique elle longe tout d'abord
le ct externe du nerf optique
puis, croisant ce nerf en passant
au-dessus de lui, elle suit la paroi interne de l'orbite jusqu' la
poulie du grand oblique, o elle se termine en se divisant en
1*^
Artres.
V ophtalmique,
deux branches,
la frontale et la nasale.
Dans son
trajet,
elle
fournit onze collatrales {lacrymale, centrale de la rtine, sus-
ciliaires
orhitaire,
suprieure
postrieures
palpbrales infrieure
2 Veines.
et
musculaires
longues,
et
antrieure
et
postrieure,
suprieure).
Les veines de
Au nombre
ophtalmiques.
courtes
ethmoidales
infrieure,
et
125
/l'orbite
aboutissent aux veines
de deux pour chaque orbite,
elles se
distinguent en infrieure et en suprieure (celle-ci est la plus
volumineuse et accompagne seule
le
tronc artriel)
elles se
jettent dans le sinus caverneux (d'o l'exophtalmos pulsatile
que
l'on observe
dans
le
cas d'anvrysme carotido-caverneux).
retenir que les veines ophtalmiques s'anastomosent large-
ment avec
les
veines des fosses nasales et avec les plexus pt-
rygodiens, et qu'elles s'anastomosent galement avec les veines
de la face (d'o possibiht pour la phlbite faciale de se propager
aux veines ophtalmiques
et,
de
l,
au sinus caverneux et aux
mninges).
C)
Nerfs de l'orbite
sont fort nom.breux. Nous trouvons, en
Ils
un
effet,
nerf de sensibilit spciale {nerf optique)
dans l'orbite
2 trois nerfs
moteurs {moteur oculaire commun, moteur oculaire
externe, path-
tique)
4'3
un
nerf de sensibilit gnrale {ophtalmique de Willis);
un
petit ganglion nerveux {ganglion ophtalmique).
Nerf optique, voie optique.
part
le
nerf optique,
La
optiques du centre ovale,
et,
optique (d'une
les fibres
d'autre part, les relais ganglion-
naires et le centre cortical) se subdivise en
prement
voie
chiasma, la bandelette optique,
le
1^ nerf optique pro-
dit ; 2 voie optique sous-crbrale et intra-crbrale.
a. Nerf optique proprement dit.

Cordon blanc de 5 centimtres de long sur 3 millimtres de diamtre
a) Envisag au point de vue de son trajet et de ses rapports, le
nerf optique (ou nerf de la 2^ paire) traverse, tout d'abord, l'orbite
;
d'avant en arrire et de dehors en dedans sur une longueur de

3 centimtres environ en ce point, il est entour par les muscles
et les vaisseaux et nerfs de l'orbite, ainsi que par la graisse orbitaire. L'artre centrale de la rtine pntre dans son paisseur
10 millimtres en arrire du ple postrieur de l'il (d'o
;
TTE
126
aspect diffrent des lsions dans
le
cas de nvrite optique suivant
que cette dernire est bulbaire ou rtro-bulbaire).

En quittant
l'orbite, le nerf optique chemine dans le canal de mme nom
(p.
102) et
le
traverse (rapports avec
pour pntrer dans
le
crne, o
sinus sphnodal, p. 139)
le
longe la gouttire optique,
il
appliqu sur la tente de l'hypophyse.

3)
lo
Envisag au point de vue de sa
ses fibres constitutives,
tructure,
il
nous prsente
longitudinales et parallles
2 ses
enveloppes ou gaines, simples prolongements de celles du cerveau

(gaine externe ou durale, gaine
moyenne ou
arachnodienne,
gaine interne ou piale) entre lesquelles se trouvent deux espaces

cloisonns reprsentant l'espace arachnodien et l'espace sous-
arachnodien dans ces espaces peuvent se dvelopper des panchements sreux {dme de la papille) ou sanguins {fractures
du canal optique).
;
b.
Voie optique sous-crbrale
et
intra-crbrale.
Arrives
au chiasma, les fibres constitutives du nerf optique se divisent

en trois faisceaux 1 un faisceau direct (provenant du segment
:
temporal de la
respondante
un
faisceau
nasal), qui s'entre-croise
dans
3
dans
rtine), qui passe
la bandelette
la bandelette
crois
avec celui du ct oppos et se jette
optique du ct oppos de l'il dont
un faisceau maculaire (provenant de
en partie dans
Au
del
le
optique cor-
(provenant du segment
il
mane
la macula), qui se jette
faisceau direct, en partie dans le faisceau crois.
du chiasma,
les fibres
optiques, ainsi constitues par
des fibres appartenant aux deux yeux, restent encore sous-crbrales,
forment
comme
au niveau du nerf optique
et
du chiasma,
et
la bandelette optique.
Puis, au niveau des corps genouills, elles deviennent intracrbrales,
traversent
le
centre
ovale
en formant
le
faisceau
optique intra-crbral et, finalement, aboutissent l'corce de

la face interne et
de la face infrieure du lobe occipital {centre
cortical de la vision), les
unes directement
{fibres directes),
autres {fibres interrompues) aprs avoir fait relais dans

genouill externe,
le
le
les
corps
pulvinar, le tubercule quadrijumeau ant-
rieur {centres ganglionnaires).
Ces centres ganglionnaires sont
en relation avec les centres ganglionnaires des nerfs moteurs de
de
l'il et
Tiris
centre cortical, son tour, est uni aux
le
mmoire auditive
du langage articul.
centres corticaux de la
ainsi qu'au centre
127
et visuelle des mots,
A retenir qu'une lsion de la voie optique dtermine, suivant

son sige, une perte de la vision qui peut tre soit totale [ccit,
dans le cas de lsion du segment pr-chiasmatique), soit seulement
partielle et porter alors sur les
deux yeux (amblyopie,
hmianopsie bilatrale htronyme, si la lsion frappe le segment

chiasmatique ; hmianopsie homonyme bilatrale avec ou sans
raction hmiopique de la pupille,
si
la lsion intresse le segment
rtro-chiasmatique).
2p Nerfs
Au nombre de
moteurs.
oculaire
commun,
Nous
tudierons
les
le
:
moteur
1
Ce sont
trois.
dans leur
trajet extra-crbral
leur trajet intr a- crbral.
Nerfs moteurs dans leur
a.
le
moteur
oculaire externe, le pathtique.
trajet
extra-crbral.
dans
Suivis
occupent tout d'abord la cavit orbitaire

le
et, l, se distribuent aux muscles auxquels ils sont destins
moteur commun, divis en deux branches, au droit suprieur,
T'avant en arrire,
ils
au releveur de la paupire, aux droits infrieur et interne,

enfin au petit oblique le moteur externe, au droit externe le
Puis, ils sortent de l'orbite par
pathtique, au grand oblique.
;
la fente sphnoidale, le
moteur oculaire commun
et le
moteur
oculaire externe par la partie la plus large de cette fente (lsion
possible de ces
du
rieur
ment,
deux
nerfs dans les fractures de l'tage ant-
crne), le pathtique par la partie troite.
ils
arrivent
dans la
cavit crnienne,
certain
temps dans l'espace sous-arachnodien (d'o
frquence de leur lsion dans

s'implanter sur
le
nvraxe
le
le
interne du pdoncule crbral
la base de la
moteur commun, sur

la
Nerfs moteurs dans leur
trajet crbral.
moteurs de
le
bord
pathtique, au niveau de la
pyramide bulbaire.
stitutives des nerfs
la
cas de mningite) et viennent
partie antrieure de la valvule de Vieussens
b.
dans
du sinus caverneux, cheminent
l'paisseur de la paroi externe
un
Finale-
s'engagent
l'il,
le
moteur externe,
Les fibres con-
arrives dans
le
nvraxe,
TTE
128
aboutissent des amas de cellules grises {noyaux d'origine,
prolongements des cornes antrieures
centres ganglionnaires),
de la moelle, qui s'chelonnent, d'avant en arrire, des deux

cts de la ligne mdiane, dans le pdoncule crbral {noyau
du moteur commun), dans la calotte pdonculaire {noyau du
dans le plancher du quatrime ventricule {noyau

Ces noyaux d'origine sont en relation
du moteur externe).
entre eux d'une part, avec les centres ganglionnaires optiques et
pathtique),
acoustiques d'autre part.
lement en relation avec
Pour certains auteurs,

les cellules
ils
seraient ga-
de l'corce crbrale {centres
corticaux des muscles de Vil).
3*^
le
Nerfs sensitifs.
Au
lacrymal, le frontal,
le
nombre de
nasal
trois galement. Ce sont

proviennent de Tophtal-
ils
mique de Willis. Suivis d'avant en arrire, ils occupent successivement la cavit orbitaire, la fente sphnodale, la paroi externe
du sinus caverneux.
a) Le Zacr/maUonge la paroi externe de l'orbite et se distribue'
surtout la glande lacrymale.
^)
Le
chemine
frontal
le
long de la paroi suprieure, au-
dessus du releveur, et vient se distribuer (aprs s'tre divis en
peau du
frontal externe ou sus-orhitaire et frontal interne) la

front, de la paupire suprieure et de la racine
du
nez.
y) Le nasal suit la paroi interne de l'orbite et se divise en

deux branches
le nasal interne destin surtout aux fosses
nasales, le nasal externe destin la peau du nez, de la paupire
:
suprieure,
et
l'appareil
excrteur des
larmes.
encore la racine sensitive du ganglion ophtalmique et

nerfs ciliaires destins au globe oculaire (rsection
dans
40
(1
le
fournit
les
longs
du nerf nasal
cas de glaucome).
Ganglion
ophtalmique.
2 millimtres) situ sur
le
Petit
racine motrice vient de l'oculo-moteur
du nasal
renflement
jauntre
ct externe du nerf optique,
l'union de son tiers postrieur avec ses
tive,
Il
deux
tiers antrieurs.
commun
Sa
sa racine sensi-
sa racine sympathique lui arrive par l'inter-
mdiaire du nasal.
Il
fournit les nerfs ciliaires destins la
APPAREIL DE
la chorode,
sclrotique,
l' OLFACTION
l'iris,
au muscle
129
et la
ciliaire
corne.
D)
Toutes
les
Tissu adipeux de l'orbite
formations que nous venons de dcrire dans la
loge rtro-capsulaire de l'orbite sont entoures et spares les
unes des autres par du tissu graisseux semi- fluide, destin surtout faciliter
mouvements du globe
les
mation constitue
1"
Son inflam-
oculaire.
affection dcrite sous le
nom
de phlegmon de
V orbite.
ARTICLE
III
APPAREIL DE L'OLFACTION
Il
comprend
cavits
1.
1 les fosses nasales
proprement
dites
2 les
annexes des fosses nasales.
Fosses nasales proprement dites
Elles se prsentent sous l'aspect de
deux longs
couloirs
un large
pharynx par
direction antro-postrieure, s'ouvrant l'extrieur par

orifice, les narines,
un deuxime
dbouchant d'autre part dans
le
orifice, les choanes.
A)
CONSIDRATIO^fS GENERALES
Les fosse nasales sont situes au-dessous du crne, au-dessus de la cavit buccale en dedans des orbites et des maxillaires suprieurs,
en avant de la cavit pharyngienne. Elles se
composent d'une charpente, cartilagineuse dans la partie qui

rpond au nez (voy. p. 52), osseuse (maxillaire suprieur,
ethmode, cornet infrieur, palatin, vomer) dans le reste de son
tendue, charpente que tapisse trs exactement la pituitaire. A
noter que cette pituitaire adhre au prioste ou au prichondre
sous-jacent (d'o propagation possible de l'inflammation de la
TTE
130
muqueuse
Tos ou au cartilage), qu'elle est trs vasculaire et,
renferme de nombreuses glandes.
enfin, qu'elle
B)
tude descriptive des fosses >\\sales
Les fosses nasales nous prsentent tudier deux

quatre parois, savoir
postrieur ou choane
fice
h^ la
paroi infrieure
ou narine
1 Vorifice antrieur
; 3'^
; 6*^
la paroi interne
; 4"^
orifices et
;
2" \ori-
la paroi externe
la paroi suprieure.
1 Orifice antrieur, narines.
Sorte
de canal aplati trans-
mesure 25 millimtres de long, 16 18 de large,

14 et 16 de haut), dont la paroi interne rpond la cloison, la
paroi externe l'aile du nez. La cavit se prolonge dans le
lobule du nez par un cul-de-sac {ventricule du lobe du nez), assez
difficile examiner. Il s'ouvre dans la fosse nasale par un orifice troit, en forme de fente
il dbouche l'extrieur par un
large orifice de forme ovalaire et est spar de celui de la narine
oppose par la sous-cloison. Il est constitu par le cartilage de
l'aile du nez et par une membrane de revtement, qui prsente
versalement
(il
des poils et des glandes sbaces (dans sa partie infrieure seu-
lement)
2'^
c'est
une dpendance de
Paroi interne, cloison.
de rectangle
irrgulier,
la peau.
La cloison
oriente
dans
est
une lame en forme
le
sens
antro-post-
mesure 7 8 centimtres de longueur sur 4

timtres de hauteur et 2 7 millimtres d'paisseur.
rieur. Elle
a.
Configuration extrieure
et
rapports.
5 cen-
Lisse et verticale
presque toujours dforme chez

l'adulte {crtes ou perons, dviations de la cloison)^, Sa portion
antrieure est en rapport immdiat avec les narinek (d'o frquence des lsions ce niveau) sa partie postrieure rpond
dans
le
jeune ge,
elle
est
aux cornets
et
aux mats.
b. Structure.
La cloison se compose d'une membrane de
revtement et d'une lame osto-cartilagineuse
a) Le revtement niuqueux ou pituitaire, pais en moyenne de
:
en vaisseaux, notamment en avant,

centimtre au-dessus de l'pine nasale antrieure o on
2 millimtres, est trs riche
APPAREIL DE
l'
OLFACTION
131
trouve souvent une petite crte angiomateuse {varices de la cloivariqueux et des pistaxis rptition).
son, sige des ulcres
nous offre encore, en avant, Vorgane de Jacobson (sige posde kystes, d'abcs), vestige, chez l'homme, d'un organe qui
existe normalement chez certains animaux.
P) La lame osto- cartilagineuse que revt la pituitaire est
Il
sible
constitue par trois pices unies deux deux, savoir
1 en
lame perpendiculaire de Vethmode, trs
mince, trs fragile (fractures frquentes, mais souvent mcon2 en bas et en arrire, le vomer, en forme de soc de
nues)
charrue, galement trs mince et trs fragile (fractures indi-
haut
et en arrire, la
rectes assez frquentes, sige d'lection de l'ostite syphilitique);
son extrmit antrieure ou bec, confondue avec l'pine nasale

antrieure et infrieure, est forme par
l'os
sous-vomrien (sige
ou perons occupant l'entre des fosses

3 en avant, le cartilage quadrangulaire et la branche
nasales)
interne des cartilages de Vaile du nez ; c'est sur le bord ethmodal
et surtout le bord vomrien du cartilage quadrangulaire que se
des crtes
possible
dveloppent
les
crhes et les perons de la cloison.
3 Paroi externe.
pharynx par
le sillon
tion antrieure
du
une porune portion postrieure ou tur-
Elle est spare de la paroi latrale
pharyngo-nasal.
ou prturbinale et
binale.
segment
le
lui distingue
Lisse unie. Elle rpond

Fortement accidente. Elle
Portion prturbinale.
du nez.
B. Portion turbinale.
A.
face interne
occupe par
On
les
et
la
est
cornets et les mats
et,
de ce
fait,
constitue
le
plus important des fosses nasales.
a. Cornets et mats en gnral.

Les cornets ont la forme
d'auvents superposs, avec une grosse extrmit ou tte antrieure, une petite extrmit ou queue postrieure. Ils sont au
nombre de quatre on les appelle, en allant de bas en haut,
:
cornet infrieur, deuxime cornet {cornet moyen), troisime cornet

{cornet suprieur), quatrime cornet. L'infrieur est le plus grand,
le
suprieur
le
plus petit.
buliformes que dlimitent
Les mats sont des cavits infundiles cornets. Ils sont,
comme
ces der-
TTE
132
niers, au nombre de quatre [mat infrieur, deuxime mat ou

mat moyen, troisime mat ou mat suprieur, quatrime mat).
b. Cornet et mat infrieurs.
Le cornet infrieur a la forme
d'un triangle base antrieure. Son bord infrieur affleure le
plancher sa tte est distante de 2 centimtres du milieu de
tubaire
sa queue arrive 1 centimtre de l'orifice

peut l'obstruer lorsqu'elle est hypertrophie).
Le
narinal
l'orifice
(elle
mat infrieur est une cavit infundibuliforme, dont la paroi

externe est en rapport avec le sinus maxillaire (ponction et drai-
nage de ce sinus par
le
mat
nasal s'ouvre sur cette paroi
infrieur)
(p. 110).
rappelons que
Le
canal
le
squelette est repr-
sent par un os indpendant {cornet infrieur) pour
le
cornet,
par la face interne du maxillaire suprieur et du palatin pour le

mat.
La pituitaire, trs riche en tissu rectUe au niveau de la
tte et de la face convexe du cornet (hypertrophie polypode fr-
quente), revt ce squelette.

c.
Cornet
et
mat moyens.
Triangulaire
moyen nous prsente une
comme
le
prc-
non adhrente la
paroi nasale (opercule) et parfois transforme en une grosse vsicule osseuse [concha hullosa) une queue, qui est distante de 12
14 millimtres de l'orifice tubaire, qu'elle peut obstruer, elle
aussi, lorsqu'elle s'hypertrophie
un bord infrieur pais et
enroul sur lui-mme.
Le mat moyen nous offre une paroi
dent, le cornet
tte
externe fortement accidente (d'o rtention possible des scrtions pathologiques et passage
chronique).
On y
1^
deux gouttires
laquelle dbouchent deux ou
huile,
et
sinus maxillaire)
frquent des rhinites l'tat
trouve, en effet, deux
Vunciforme et la
Vunciforme (dans
cellules ethmodales et le
saillies,
la gouttire de
trois
2 la gouttire de la huile
bouchent une ou deux
(dans laquelle d-
cellules ethmodales). Cette
mme
externe rpond, tout fait en bas, au sinus maxillaire
et,
paroi
dans
de son tendue, la paroi interne de l'orbite et au sac

lacrymal.
Le squelette est constitu par l'ethmode au niveau
le reste
du cornet, par l'apophyse montante du maxillaire suprieur,

l'ethmode et le palatin au niveau de la paroi externe du mat
(dhiscence constante, orifice de Gibalds).
recouvre
le
squelette, est
hdi pituitaire,
mince au niveau du mat
qui
(sige des
APPAREIL DE
l'
OLFACTION
133
polypes), paisse et vasculaire au niveau de la tte, du bord
queue du cornet (sige des hypertrophies).

Le cornet est beaucoup plus
mat suprieurs.
petit que les prcdents et son extrmit antrieure n'est
Le mat est en rapport avec les
pas visible la rhinoscopie.
Le squelette
cellules ethmodales postrieures et avec l'orbite.
infrieur et de la
Cornet
d.
et
est form par l'ethmode.
La
mince, nous offre
pituitaire, trs
sur la face interne du cornet, la tache olfactive.
Ils sont reprsents

e. Quatrime cornet et quatrime mat.
par une simple crte d'une part, par une toute petite excavation
d'autre part.
40 Paroi suprieure
ou vote.
Longue
direction antro-postrieure,
tire
et troite gout-
dcrivant une sorte de
courbe concavit infrieure. Elle se divise en trois portions

{nasale, fronto-ethmodale, sphnodale), qui s'unissent l'une
l'autre
par des angles ordinairement arrondis, mais parfois
assez accuss (sujets nez pat).

a)
et
La
portion nasale de la vote, oblique de bas en haut
d'avant en
aux
arrire,
os propres.
La
rpond au dos du nez ou, plus exactement,
rsection de ces os est indique dans les op-
rations portant sur la partie leve des fosses nasales.

P)
le
La
portion fronto-ethmodale, forme par l'pine
bord infrieur de cet os
zontale
elle
tal (rapports
et la
lame
crible, est
rpond, en allant d'avant en arrire,

inconstants ou variables, voy. p.
La lame
mince
du frontal,
peu prs horiau sinus fron-
7) et
la cavit
dans
traumatismes de la partie antrieure du crne), spare seule
la cavit crnienne des fosses nasales, d'o propagation possible
de l'infection nasale aux mninges.
crnienne.
crible,
et fragile (elle se fracture
les
y) La portion sphnoldale, verticale le plus souvent, est constitue par la face antrieure du corps du sphnode. Elle nous
prsente Voriflce du sinus sphnodal et
le
recessus ethmoldo-
sphnodal.
5 Paroi infrieure
large,
ou plancher.
dispose, horizontalement,
PRcis d'axat. topographiqui:. 5
dit,
Gouttire relativement
forme par
les
lames hori8
TTE
134
zontales du maxillaire suprieur et du palatin.

la
La
recouvre ne renferme pas, ce niveau, de tissu
Le plancher
est en rapport
pituitaire qui
rectile.
du
1 en arrire, avec le voile
palais qui le continue et que l'on aperoit la rhinoscopie antrieure
dents
en avant avec
en dehors, avec
le
le
bord alvolaire du maxillaire et les

sinus maxillaire 4^ en bas, avec la
;
cavit buccale.
6'^
Orifice
choanes.
postrieur,
Les choanes sont deux
larges orifices ovalaires (paraissant circulaires l'examen rhi-
noscopique postrieur) grand axe vertical. Ils sont dlimits

par le sillon pharyngo-nasal en dehors, le bord postrieur de la
cloison en dedans, en haut par la vote du pharynx, en bas par
du
le voile
L'hypertrophie des sinus sphnodaux, l'hyperqueues des cornets, les vgtations adnodes,
palais.
trophie
des
peuvent
les obstruer.
Vue d'ensemble des fosses nasales

nasales ont une longueur (70
Dimensions. Les
C)
fosses
mil-
une hauteur (45 millimtres) peu prs fixes. Mais

leur largeur, marque surtout dans la partie infrieure, varie
limtres) et
suivant
l'autre
les sujets et,

:
sur
le
mme
sujet, d'une fosse nasale
noter qu'elle est sensiblement augmente l'tat
pathologique dans
le
cas de rhinite atrophique (ozne), diminue
au contraire, au point que
l'air
ne peut plus passer, dans
le
cas
de rhinite hypertrophique.
2"
comme
Au point de vue physioloau point de vue anatomo-chirurgical, la cavit
Division topographique.
gique
nasale peut tre divise en deux tages
un
tage infrieur
ou respiratoire (cornet et mat infrieurs, mat moyen et bord

libre du cornet moyen), large, facilement explorable et accessible,
dont les lsions ont une symptomatologie bruyante 2 un tage
;
suprieur ou olfactif (troisime, quatrime cornets et mats),

troit,
impossible explorer la rhinoscopie, accessible seule-
ment par une voie
artificielle,
dont
les lsions
voluent souvent
APPAREIL DE
insidieusement.
Une
l'
OLFACTION
135
sorte de fente troite, la fenie olfactive, leur
sert de limite rciproque.
D)
1 Artres.
palatine
Vaisseaux et nerfs
Elles viennent des ethmodales, de la sphno-
accessoirement, de la nasale postrieure, de la sous-
et,
orbitaire, de la ptrygo-palatine, de la faciale.

2
Veines.
Elles
aboutissent la faciale {veines ant-
au plexus maxillaire interne {veines postrieures), la

veine ophtalmique et au sinus longitudinal suprieur {veines
rieures),
suprieures).
Lymphatiques.
S-^
Ils
se
rendent aux ganglions rtro-
pharyngiens, aux ganglions carotidiens suprieurs
rement,
40 Nerfs.
Ils
un
gnrale et
Les nerfs de
lit
et,
accessoi-
aux ganglions sous- maxillaires.

sont de deux ordres
des nerfs de sensibilit
nerf de sensibilit spciale ou nerf olfactif.
nombreux (exquise
sensibilit gnrale, trs
des fosses nasales),
manent
du nasal
innerve galement l'il et ses annexes (d'o
sensibi-
interne,
qui
les troubles ocu-
2 du
observs dans les affections nasales)
branche du ganglion de Meckel 3o du ptrygoLe nerf olfacpalatin, autre branche du ganglion de Meckel.
tif, avec ses centres ganglionnaires et son centre cortical, constitue la voie olfactive ou appareil nerveux de Volfaction. Cet
appareil, rudimentaire chez l'homme, se divise en deux parties
1 une partie extra- crnienne, forme par les filets du nerf olfaclaires
rflexes
s phno- palatin,
tif
qui se distribuent la tache olfactive aprs avoir travers
de la lame crible {anosmie conscutive une fracture

de cette lame) 2 une partie intra-cranienne, reprsente par
les trous
le hulbe olfactif, la bandelette olfactive et les racines de Volfactif.
Les fibres constitutives de cette partie intracranienne, aprs

interrompues dans deux centres ganglionnaires, le bulbe
s'tre
olfactif et le tubercule olfactif, et s'tre entre-croises partielle-
ment dans
la
commissure blanche antrieure {chiasma
olfactif),
aboutissent aux centres corticaux de l'olfaction (circonvolution
TTE
136
du corps
taire,
circonvolution de Thippocampe, lobe orbi-
calleux,
lobe temporal).
E).
a)
EXPL0RATI0>' ET VOIES d'aCCS
U exploration
de la portion olfactive des fosses nasales est
impossible en clinique.. Quant l'exploration de la portion respiratoire,
se pratique,
elle
(aprs rsection
soit
du cornet au
par la rhinoscopie antrieure
besoin), soit par la rhinoscopie
postrieure.
[i)
Les voies d'accs sont soit naturelles (rhinoscopie antrieure
ou postrieure),
2.
Cavits a^'xexes des fosses nasales
Au nombre
cellules
4*5
le
soit artificielles (rhinotomies).
de huit, quatre de chaque ct. Ce sont
ethmoidales
! les
3 le sinus frontal
sinus maxillaire.
A)
i''
2^ le sinus sphnodal
Situation
comprises entre
Cellules ethmoidales
limites.
et
cavits
Petites
anfractueuses
les fosses nasales et l'orbite, situes
au-dessus
du sinus maxillaire, au-dessous du sinus frontal, en avant

du sinus sphnodal. Elles sont creuses, droite et gauche,
dans
les
masses latrales de l'ethmode
deux mats moyen

2>
et s'ouvrent
dans
les
et suprieur.
Architecture et structure.
Elles sont formes par la
juxtaposition de cellules ayant une forme et une disposition

trs variables {labyrinthe ethmoidal).
Leurs parois, trs minces,
dhiscentes parfois, se composent de tissu compact, que
l'in-
flammation altre rapidement [ostite cellulaire). Elles sont

tapisses par une muqueuse, qui mane de la pituitaire et qui
renferme quelques glandes acineuses (mucocles). Cette muqueuse
peut tre le point de dpart de polypes et d'ostomes.
3'^
Nombre
et
dimensions.
8 cellules (chiffres
extrmes
On trouve
et l-i)
elles
en
moyenne
sont d'autant plus
APPAREIL DE
l'
OLFACTION
137
grandes qu'elles sont moins nombreuses. Ces cellules peuvent

s'hypertrophier en totalit ou en partie (d'o phnomnes de
compression) ou, au contraire, s'atrophier (ozne).
Elles se divisent en deux groupes presque
4 Classification.
toujours indpendants l'un de l'autre
1 le
groupe des
cellules
ethmodales antrieures, qui occupe la moiti antrieure de la
mat moyen
paroi interne de l'orbite et s'ouvre dans le
groupe des
cellules
ethmodales postrieures,
qui rpond
2^ le
la
moiti postrieure de la paroi orbitaire interne et dbouche
dans
le
troisime
mat
(et parfois aussi
5 Configuration et rapports.
chacun des deux groupes
dans
le
quatrime).
Examinons successivement
Au nombre de 2 8 petites, coma. Cellules antrieures.

muniquant souvent entre elles. Suivant leur point d'abouchement dans le mat moyen, elles se subdivisent en
a) Cellules internes (au nombre de 1 2), qui s'ouvrent au sommet du mat
;
Vunciforme (2 5), qui dbouchent dans la gouttire du mme nom elles sont en rapport
avec l'orifice du sinus maxillaire et, parfois, avec celui du sinus
frontal (d'o cellulite antrieure dans le cas de sinusite maxilelles encadrent le sac lacrymal (p. 110)
laire ou frontale)
y) Cellules de la gouttire de la bulle (1 3), qui viennent s'ouP) Cellules de la gouttire de
dans la gouttire du mme nom une d'entre elles s'tend

souvent dans l'paisseur de la vote orbitaire, en arrire du
vrir
sinus frontal.
b. Cellules postrieures.
Au nombre de 3 ou 4 seulement,
mais assez volumineuses, communiquant souvent entre elles.
Elles se subdivisent en
troisime mat (au nombre

de 3), qui viennent s'ouvrir dans le troisime mat et se mettent
en rapport avec la vote orbitaire (cellule antrieure), avec le
sinus sphnodal, le canal optique et parfois le sinus maxillaire
a) Cellules
du mat suprieur ou
(cellule postrieure), enfin

P)
Cellule
avec la base de la bulle
du quatrime mat (unique
et
inconstante),
qui
TTE
138
dbouche dans le quatrime mat et affecte les mmes rapports

que la cellule postrieure du troisime mat.
Vue d'ensemble des rapports du labyrinthe ethmoidal.
c.
Envisages sur une coupe frontale, les cellules ethmodales
revtent la forme d'un triangle, dont la base contribue former
l'tage antrieur du crne le sommet, l'angle supro-interne du
sinus maxillaire
le
ct externe, la paroi interne de l'orbite
le
ct interne, la paroi externe des fosses nasales. Elles affectent
donc des rapports intimes avec ces cavits et leur contenu.

Leurs rapports avec la cavit crnienne et le cerveau nous expliquent les accidents crbraux (abcs, mningites) qui peuvent
compliquer les ethmodites. Ils permettent de nous rendre
compte galement pourquoi les cellules ethmodales sont intresses dans les fractures de l'tage antrieur du crne.
Leurs
rapports avec le sinus maxillaire nous expliquent pourquo' on
peut aborder les cellules ethmodales par Je sinus maxillaire et
les drainer par cette voie.
Quant aux consquences qui rsultent de leurs rapports avec les -fosses nasales et Vorbite, nous les
connaissons.
6*^
pour

les cellules
L'exploration, dj
difficile
antrieures (rsection ncessaire de la tte du
cornet moyen), est impossible pour
Les voies d'accs sont: la voie
les cellules postrieures.
orbitaire, la voie
endo nasale, la
voie transmaxillaire, la voie faciale.
B)
Sinus sphnoidalx
Ce sont deux cavits juxtaposes, en forme de cube
irrgulier,
creuses dans le corps du sphnode. Elles sont situes en arrire
des fosses nasales dans lesquelles
elles
s'ouvrent, en avant de la
surface basilaire du crne dans lequel elles font
saillie,
au-
dessus du pharynx nasal.

1 Cloison intersinusale.
Lame
osseuse compacte place
dans le mme sens que le septum nasal qu'elle parat prolonger

rarement mdiane, mais le plus souvent dvie droite ou
gauche dans sa partie postrieure.
;
APPAREIL DE L'OLFACTION
139
2o Dimensions et capacit.
Les sinus sphnodaux ne sont
entirement dvelopps que chez l'adulte. Ils sont trs fr-
quemment
a)
mtres cubes)
p)
On
ingaux.
distingue
Des sinus de dimensions moyennes (capacit de
5 6 centi-
De grands sinus
(capacit 9 centimtres cubes), qui envoient
de nombreux Y>Tôlongements {prolongement antrieur ou du canal

optique, prolongement palatin, prolongement ptrygodien, prolongement alaire), mettant la cavit sinusale en rapport intime avec
le
nerf optique (sinusite sphnodale et nvrite optique cons-
cutive), avec le plafond de la fosse ptrygo- maxillaire et l'angle
postro-suprieur du sinus maxillaire, avec les trous grand rond
du sinus sphnodal au cours de

du ganglion de Gasser)
et ovale (ouverture possible
rsection
y)
De
la
petits sinus
(dimension d'un gros pois) qui sont souvent
suppls par une cellule etbmodale postrieure.
30 Parois et rapports.
Le sinus sphnodal nous
offre
tudier six parois (interne, externe, suprieure, infrieure, postrieure, antrieure),
sont en
dont
trois (suprieure, externe, postrieure)
rapport immdiat avec
le
cerveau (d'o frquence
des complications crbrales au cours des sinusites sphnodales).
a)
La paroi
que la cloison intersinus aie.

excave en gouttire, loge, dans son segment
interne n'est autre
p) Ldi paroi externe,
thrombose posdans son segment antrieur ou orbitaire, elle est en rapport avec le canal optique, la
partie interne de la fente sphnodale et, parfois, avec le plafond
de la fosse ptrygo- maxillaire.
y) La paroi suprieure rpond la selle turcique et, par suite,
au corps pituitaire ou hypophyse, au chiasma optique, au sinus
postrieur ou crnien, le sinus caverneux (d'o
sible
de ce sinus dans
le
cas de sinusite)
coronaire, la bandelette olfactive et la partie antro-interne
du lobe
8)
La
frontal.
paroi infrieure est en rapport avec la choane
une tendue
d'accs sur
trs variable,
le
sinus par
le
avec la vote du pharynx

pharynx est dangereuse).
et,
(la
sur
voie
TTE
140
La paroi
e)
postrieure rpond au sinus occipital transverse et
l protubrance.
La
Z)
paroi antrieure est en rapport
par sa partie externe
{segment ethmoldal), avec la partie externe du labyrinthe eth-
modal (voie d'accs possible sur

ethmodales postrieures)
lules
ment
nasal),
avec
sinus par l'orbite et les cel-
par sa partie interne {segdont elle contribue former
les fosses nasales,
la partie postrieure de la
par
le
vote (voie d'accs possible sur le sinus
la cavit nasale).
4^ Cavit sinusale et son revtement.
La
cavit sinusale
rendue trs irrgulire par la prsence des cloisons incom-
est
pltes qui favorisent la rtention des scrtions pathologiques.
une muqueuse mane de
Elle est tapisse par
Orifice sinusal.
-^
ou ovalaire
(2
3 millimtres
segment nasal de
paroi antrieure du sinus (segment postrieur de la vote
sur
la
Arrondi
la pituitairc.
millimtre).
Il
se trouve situ sur le
nasale), 4 millimtres au-dessous de l'angle ethmodo-frontal,
plus prs du toit du sinus que de son plancher. Inaccessible

la vue dans les conditions ordinaires, il peut tre atteint par
un cathter cheminant scrupuleusement et prudemment le long
de la vote nasale.
6o Exploration et voies d'accs.
Le sinus sphnodal ne
Il
peut tre explor que par le cathtrisme de son orifice.
peut tre abord par la voie nasale, par la voie orbito-ethmoidale,
par la voie facio-ethmodale, par la voie transmaxillaire.
C)
Voy.
p. 6.
D)
Au nombre
Sinus frontal
Sinus maxillaire
de deux, l'un droit, l'autre gauche, les sinus maxilou antres d'Hihgmore sont creuss dans l'paisseur des
maxillaires suprieurs, qu'ils rendent permables aux rayons
mans d'une source lumineuse place dans la bouche {transillu-
laires
APPAREIL DE
minalion des sinus).
Ils
l'
OLFACTION
dbouchent dans
141
mat moyen par
le
Vostium maxillaire.
Forme
l-^
et rapports.
Le sinus maxillaire revt
la
forme
d'une pyramide quadrangulaire base interne et sommet

quatre parois ou
dirig en dehors. Il nous offre considrer
:
une base, un sommet, quatre bords.

Trs minces (1 2 millimtres). Elles
Parois.
faces,
a.
se distin-
guent en antrieure, postrieure, infrieure et suprieure

a) La paroi antrieure ou jugale, d'autant plus tendue en bas
et en avant que le sinus est plus dvelopp, est excave {fosse
canine), et nous prsente, 7 ou 8 millimtres au-dessous du
rebord orbitaire, le trou sous-orbitaire, par o sort le nerf de
:
mme nom
elle se
trouve en rapport avec
les parties
molles de
la face et, en bas, avec le cul-de-sac labio-gingival suprieur,
au travers duquel on peut facilement l'aborder pour pntrer

dans r antre.
P)
La paroi postrieure
et
la paroi infrieure, convexes, se conti-
nuent l'une avec l'autre sans ligne de dmarcation (paroi postroinfrieure) et forment la .paroi antro-interne de la fosse zygomatique.
y) La paroi suprieure ou paroi orbitaire, lgrement incline
en dehors, constitue le plancher de l'orbite. Elle est creuse du
conduit sous-orbitaire, qui, comme on le sait, loge le nerf sousorbitaire (nvralgies de ce nerf dans le cas de sinusite maxillaire).
b. Base.
Elle forme une partie de
la paroi externe des fosses
nasales (paroi nasale). L'insertion du cornet infrieur la divise
en deux segments triangulaires 1 segtnent postro-suprieur, qui

rpond au mat moyen et sur lequel se trouvent les orifices accessoires du sinus ou orifices de Giralds ; 2 segrnent antro-infrieur, qui rpond au mat infrieur
c'est par ce segment qu'on
ponctionne ou qu'on draine le sinus quand on intervient par la
:
voie nasale.
c.
de
Fortement tronqu. rpond

Bords.
correspondent au pourtour de
Sommet.
l'os
d.
Il
la moiti interne
malaire.
Ils
la
base du sinus.
TTE
142
Ils
sont donc au nombre de quatre, savoir, 1
transform en une troite fente
le
bord antrieur,
2 le hord postrieur, large,
uni
en bas au palatin et l'apophyse ptrygode, spar de ces deux

os,
en haut, par la fente ptrygo-maxillaire
suprieur {voie d'accs
ce niveau,
Meckel et
est en rapport avec le ganglion de
le
le
sinus
nerf maxillaire
transmaxillaire sur le nerf)
3 le bord
suprieur, en rapport avec les cellules ethmodales
4 le bord
ou plancher de Vantre, qui rpond la partie postrieure du rebord alvolaire du maxillaire suprieur et se trouve
en rapport intime avec les deux premires grosses molaires et
la deuxime prmolaire (d'o possibilit,, pour la carie dentaire,
de donner naissance une sinusite d'o possibilit de pntrer
dans le sinus par la voie alvolaire).
infrieur
nerfs.
celle
Cavit
La
des
sinusale,
son
revtement,
ses
vaisseaux
cavit du sinus maxillaire nous prsente,
autres
cavits
sinusales,
dlimitant des logettes o
des
les scrtions
et
ses
comme
incompltes,
cloisons
pathologiques ont ten-
dance stagner.
Elle est tapisse par
une muqueuse {muqueuse de
Vantre),
renfermant des glandes mucus

(kystes) et parfois de petites aiguilles osseuses (point de dpart
des ostomes du sinus). A noter que cette muqueuse reoit sa vascularisation et son innervation des vaisseaux et des nerfs de la
pituitaire et des vaisseaux faciaux.
manation de
la pituitaire,
3 Dimensions.
Les sinus
maxillaires existent ds la nais-
mais n'acquirent tout leur dveloppement qu'aprs

l'volution des dents. Leurs dimensions sont des plus variables,
sance,
! des sinus de dimensions

et on distingue, ce point de vue
moyennes (contenance 11 12 centimtres cubes) 2 de grands
:
sinus (contenance 25 centimtres cubes parfois), qui envoient
des prolongements plus ou moins dvelopps {prolongements

orbitaire,
malaire ou zygomatique, alvolaire, palatin infrieur,
palatin suprieur) dans les os voisins
nance de
40
de
petits sinus (conte-
centimtres cubes seulement).
Canal
s'ouvre dans
et
le
orifice
maxillaire.
Le
sinus
maxillaire
fond de la gouttire de l'unciforme par une sorte
APPAREIL DU GOUT
143
de canal en partie muqueux (6 8 millimtres de long, 3

5 millimtres de large), qui nat de la partie suprieure du
sinus, plus exactement de la partie antrieure et suprieure de
la paroi interne.
en rsulte que
Il
les scrtions sinusales
au dehors et que
la difficult s'couler
le
ont de
sinus est tout natu-
rellement prdispos l'inflammation.

Le sinus peut tre explor
par la transillumination, parfois par le cathtrisme de son
orifice, enfin par la ponction. On peut l'aborder par la voie
buccale, par la voie nasale, par la voie orhitaire.
ARTICLE IV
APPAREIL DU GOUT (LANGUE)

La langue
est l'organe
du got. Elle joue encore un
rle
impor-
tant dans la mastication, dans la dglutition, dans la succion,
dans l'articulation des sons.
Considrations
A)
gnrales
Contenue dans la cavit buccale qu'elle remplit peu prs

compltement, la langue est situe au-dessous de la rgion palatine, au-dessus des deux rgions sus-hyodienne et sublinguale,
immdiatement en avant de la rgion pharyngienne qu'elle contribue former.
B)
Forme extrieure et rapports
deux portions 1 une portion visible dans

bucco-pharyngienne, portion mobile ou langue propre; 2 une portion cache dans l'paisseur du plancher de
Elle nous prsente

la cavit
ment dite
bouche, portion
la
Portion
fixe
fixe
ou racine de
ou
racine
la langue.
de
li
langue.
Elle
est
en grande partie par l'origine des muscles hyoglosses et gnio-glosses. Elle s'attache 1 aux apophyses gni du
constitue
TTE
144
maxillaire infrieur, au-dessus des mylo-et gnio-hyodiens (la
section de ce point de fixation peut dterminer la chute de la

langue en arrire, sur l'orifice du larynx) 2 au corps et la
;
grande corne de Vos hyode
(la
traction sur la langue attire en
avant l'os hyode et, par suite, le larynx). Elle est encore maintenue en position par les muscles des piliers antrieurs du voile
du
palais, qui
viennent se perdre dans son paisseur.
2" Portion mobile de la langue.

Elle se subdivise en deux
segments l un segment buccal, exclusivement gustatif 2 un
segment pharyngien ou base de la langue, occup par Tamygdale
linguale. Le V lingual leur sert de limite respective.
A. Segment buccal.
Il se trouve situ en avant du V lingual. Il revt la forme d'un cne aplati, dirig horizontalement,
et nous offre considrer deux faces (suprieure, infrieure) et
deux bords latraux.
a) La face suprieure ou dorsale, en rapport avec la vote
:
palatine, est recouverte de papilles, dites fongiformes et
formes, qui s'implantent sur
un
sillon
mdian.
fili-
A sa limite post-
V lingual
form de 9 11 papilles caliciformes.

V, la plus volumineuse,
porte le nom de trou borgne de la langue ou foramen ccum :
elle est le vestige de l'vagination thyrodienne (la persistance
de cette vagination peut amener la formation de kystes mucodes congnitaux de la base de la langue). L'aspect de la face
dorsale de la langue subit, l'tat pathologique, des modifications importantes
langue rtie, langue noire, langue saburrale,
rieure se voit le
La
papille qui occupe le
sommet du
leucoplasie buccale, langue scrotale, etc.

P)
La
face infrieure, lisse et unie, repose sur la rgion sublin-
guale. Elle nous prsente le
filet ou frein.
Les bords, au nombre de deux (droit et gauche), rpondent
aux arcades dentaires et viennent frotter contre les dents (ulc-
y)
rations d'origine dentaire).
B.
Segment pharyngien, base de la langue.
limit en avant par le
replis glosso-piglottiques.
Il
nous
offre considrer
Il
se trouve
par les
pharynx.
une face postrieure ou pharyn-
lingual, en arrire et en bas

Il
:
est vertical et regarde le
APPAREIL DU GOUT
gienne
deux bords latraux
2"
145
deux extrmits (suprieure,
infrieure).
La
a)
face pharyngienne continue directement la face dor-
de la langue. Elle est occupe par une srie de follicules

lymphatiques, dont l'ensemble, particulirement dvelopp chez
l'enfant, constitue V amygdale linguale. Cette amygdale s'atrosale
phie avec l'ge
elle
peut tre
le
sige d'inflammation aigu
simple ou phlegmoneuse, d'hypertrophie,

P)
etc.
L' xtrmit suprieure se continue avec la portion hori-
zontale partir du
lingual.
y) Uextrmit infrieure est unie la face antrieure de l'pi-
glotte par trois replis
muqueux
{replis glosso-piglotiques) qui
dlimitent deux fossettes {fossettes glosso-piglottiques), o peu-
vent se loger de petits corps trangers.

S) Les bords latraux sont en rapport avec l'amygdale palatine.
C)
La langue
(Constitution an atomique
est constitue
par une charpente osto-fibreuse, des
muscles, une muqueuse, des vaisseaux, des nerfs

1
Charpente osto-fibreuse.
hyode, la
membrane
2 Muscles.
ques.
Elle est reprsente par Vos
hyo-glossienne, et le
Ils se
septum mdian.
distinguent en extrinsques et intrins-
Les muscles extrinsques sont au nombre de quinze
{gnio-
glosses, hyo-glosses, stylo-glosses, palato-glosses, pharyngo-glosses,
amygdalo-glosses,
linguaux infrieurs,
muscles intrinsques, au
lingual
suprieur).
nombre de deux seulement
Les
{transverses).
3 Muqueuse.
paisse et adhrente sur la face dorsale,
mince et non adhrente sur la face infrieure. Elle renferme
des glandes en grappe qui se disposent en trois groupes un groupe
:
postrieur
un groupe
latral
{glande
antro-infrieur {glandes de Blandin
Weber)
un groupe
ou glandes de Nthn).
Les artres, trs nombreuses (les plaies de

langue saignent beaucoup), proviennent accessoirement de la
4 Vaisseaux.
la
de
palatine infrieure, de la pharyngienne infrieure et, principalePECIS d'anat. topogeaphique. 5 dit.
TTE
146
ment, de
la linguale
branche de
La
la carotide externe.
linguale
fournit la dorsale de la langue, la sublinguale et, sa terminaison, prend le
Les veines {veines profondes,

un tronc commun,
qui se jette dans
tronc thyro-linguo-facial.
nom
d'artre ranine.
veines dorsales, veines ranines), se runissent en

la veine linguale,
le
Les lymphatiques aboutissent des groupes ganglionnaires accessoires (ganglions sus-hyodiens
mdians
et sous-maxillaires) et
des groupes ganglionnaires principaux (ganglions carotidiens
moyens).
On
doit extirper l'un et l'autre de ces
quand on intervient pour un cancer de

5'^
Nerfs.
Ils se
distinguent en nerfs moteurs, nerfs de sen-
sibilit gnrale, nerfs

a.
le
de sensibilit spciale
Ils
autres muscles).
les
b.
proviennent du facial (pour le styloglosso-staphylin) et du grand hypoglosse (pour tous
Nerfs moteurs.
glosse et
deux groupes
la langue.
Nerfs de sensibilit gnrale.
Ils
proviennent
l''
avant, du lingual (deux tiers antrieurs de la muqueuse

guale)
2 en arrire,
du laryng suprieur (portion toute post-
rieure de la base de la langue).

c.
Nerf de
gien et
En
le
en
lin-
sensibilit spciale.
Deux
nerfs, le glosso- pharyn-
lingual prsident la sensibilit gustative de la langue.
ralit, les filets gustatifs
du
lingual reprsentent
un rameau
erratique du glosso-pharyngien qui, pour parvenir la langue,

suit
un chemin dtourn (intermdiaire de Wrisberg d'abord,
puis corde du tympan, enfin lingual).

d.
Voie gustative.
rameau
erratique,
Elle comprend
les
le
glosso-pharyngien et son
centres bulbaires,
les
fibres
unissant
aux
une portion
ces centres bulbaires d'autres centres ganglionnaires et
centres corticaux. Elle se divise en deux portions
extra-encphalique et une portion intra-encphalique.

a)
La
portion extra- encphalique ou priphrique est forme
d'une part par
le
glosso-pharyngien et
le
ganglion d'Andersch
{conducteur principal) et, d'autre part, par la corde du tympan,

l'intermdiaire de Wrisberg et le ganglion gnicul {conducteur
accessoire).
^)
La
portion intra-encphalique ou centrale est constitue
APPAREIL DU GOUT
10
par
centres ganglionnaires {noyau de Vaile grise, noyau
les
du faisceau
indiqus
147
solitaire),
par
les
auxquels aboutissent
manes de
fibres
naires, se jetant sur la partie
l'hippocampe
{centre cortical
ses sur la ligne
mdiane avec
moyenne de
du
got),
celles
deux nerfs
sus-
la circonvolution de
aprs s'tre entre-croi-
du ct oppos.
les
ces centres ganglion-
Il
faut distinguer, ce
point de vue, la portion buccale et la portion pharyngienne de
La portion buccale aisment accessible explode

ouvrir largement
La portion pharyngienne, au contraire,
la bouche du
la langue.
et
est
rable par la voie naturelle
il
suffit
faire
sujet.
n'est explorable qu'au
moyen du laryngoscope
teindre en chirurgie opratoire,
il
de se donner du jour par une voie

sus-hyodienne,
voie
et,
pour l'atsouvent
est ncessaire le plus
artificielle {voie jugale, voie
transmaxillaire,
voie
transhyodienne).
LIVRE
II
RACHIS
Nous comprenons, sous
tout entire avec
ce
les parties
nom
de rachis, la colonne vertbrale
molles qui se disposent sur son plan
postrieur ou dorsal. Ainsi entendu,
il
rachis a des limites trs
le
commence la base du crne 2 en bas,

descend jusqu'au sommet du coccyx 3 sur les cts, il con-
nettes
1 en haut,
il
fine
successivement aux rgions latrales du cou, du thorax,
de l'abdomen et du bassin. Nous tudierons, dans

distincts
trois articles
La
Le canal
Les parties molles rtro-rachidiennes.
colonne vertbrale proprement dite

vertbral, avec
son contenu
;
;
ARTICLE PREMIER
COLONNE VERTBRALE PROPREMENT DITE

La colonne
plement
mdiane
vertbrale ou colonne rachidienne, ou tout sim-
rachis, est
une longue
tige osseuse, situe sur la ligne
et la partie postrieure
du
tronc. Elle transmet au
membres infrieurs le poids du

des membres suprieurs. Nous envisagerons
bassin et aux
tronc, de la tte
et
ici
tecture
moyens
2 sa
forme et ses rapports
d^ exploration
son archi-
3 ses courbures
4 ses
et ses voies d'accs.
1 Architecture.
A ce point de vue, la colonne vertbrale
nous offre considrer ses lments constitutifs, ses mouvements, ses courbures, sa rsistance
a. Elments constitutifs.
Elle est forme par des vertbres
:
unies entre
elles
par
les articulations vertbrales.
RACHIS
150
nombre de 33 ou 34 (7 cervicales, 12 dorou 10 sacro-coccygiennes). Chacune d'elles

nous prsente le corps, le trou vertbral, Vapophyse pineuse, les
apophyses transverses, les apophyses articulaires, les lames, les
a) Les vertbres sont au
sales, 5 lombaires, 9
Quoique constitues sur un mme type, les vertbres,

dans chacune des quatre rgions, cervicale, dorsale, lombaire,
pdicules.
sacro-coccygienne, prsentent des caractres particuliers qui les
distinguent nettement des autres vertbres.
dveloppement peut dterminer un spina

(scoliose
^)
Un
trouble dans leur
bifida
ou une
scoliose
des adolescents).
essentielle
Les articulations vertbrales sont reprsentes
par
les
articulations des corps vertbraux entre eux (ligament interosseux
ou disque intervertbral, ligaments vertbraux communs antrieur et postrieur) 2 par les articulations des apophyses articulaires (arthrodies munies d'une synoviale). A ces articulations il
faut ajouter les moyens d'union des lames vertbrales entre elles
;
{ligaments jaunes), les

entre
elles
{ligaments
moyens d'union des apophyses pineuses

interpineux
moyens d'union des apophyses

intertransversaires).
b.
Mouvements.
et
surpineux),
enfin
les
transverses entre elles {ligaments
Au nombre
de cinq
flexion, extension,
inclinaison latrale, circumduction et rotation
la rgion cervi-
cale les possde tous, la rgion dorsale ne possde ni la flexion

ni l'extension,
la
rgion lombaire n'a pas de rotation.
Trs
tendus chez les enfants, les mouvements diminuent progressivement chez l'adulte et chez le vieillard. Ils disparaissent
galement dans
le cas de lsion des vertbres ou de leurs muscles

moteurs (mal de Pott, lumbago). Ces muscles moteurs se
divisent, on le sait, en flchisseurs, extenseurs, flchisseurs lat-
raux, rotateurs.
c.
Courbures.
On distingue des courbures
latrales,
toujours
peu accuses, et des courbures antro- postrieures (cervicale, dorsale, lombaire, sacro-coccygienne) toujours nettement marques
et constantes. Les modifications qu'elles peuvent subir l'tat
pathologique constituent
les dviations de la
colonne vertbrale
{dviations essentielles et dviations secondaires),
nous citerons
la cyphose, la lordose, les scolioses.
parmi
/
lesquelles
COLONNE VERTBRALE PROPREMENT DITE

Rsistance.
d.
151
Trs grande (raret relative des fractures
de la colonne vertbrale). C'est surtout la colonne

antrieure (corps vertbraux et apophyses articulaires) qui reprindirectes
sente la portion rsistante du rachis (ses lsions s'accompagnent
d'un effondrement du rachis et d'une gibbosit).

trieure (arcs et
La
colonne pos-
apophyses pineuses) est avant tout destine
protger la moelle.
Forme
extrieure et rapports.
Le rachis forme, dans
son ensemble, une colonne creuse, qui nous prsente considrer
une face antrieure, une face postrieure, deux faces
Quant sa
cavit (canal rachidien),
Face
a.
antrieure.
Elle
elle
latrales.
sera tudie plus loin.
prsente une srie de
saillies
d'tranglements (corps vertbraux)

rgulirement superposs. Elle rpond la face profonde des
{disques
intervertbraux)
et
viscres cervicaux, thoraciques et abdomino-pelviens dont elle

est spare
par V espace prvertbral o se dveloppent
par congestion.
les abcs
b. Face postrieure.
Elle est reprsente 1 par la srie des
apophyses pineuses (crte pineuse) 2 droite et gauche de
celles-ci, par les lames vertbrales imbriques de haut en bas
:
et runies entre elles

gouttires
vertbrales.
par
les
Elle est
muscles spinaux et la peau

cielle (sige
c.
Faces
ligaments jaunes et formant

uniquement recouverte par
elle est,
les
ls
par consquent, superfi-
des fractures directes de la colonne vertbrale).
latrales.
physes transverses,
Elles sont formes par

les faces latrales
srie des pdicules, la srie des trous
rapport avec
les
le
sommet
des apo-
des corps vertbraux, la
de conjugaison. Elles sont en
muscles qui s'y attachent, avec
les ctes (rgion
dorsale), avec les coules celluleuses qui sont destines
loger
du trou de conjugaison et que suivent,

dans leur migration, les abcs par congestion du mal de Pott.
les nerfs leur sortie
3 Vaisseaux.
Les artres (rameaux dorso-spinaux) proviennent de la vertbrale, de la cervicale profonde, de la cervicale descendante, des intercostales, des lombaires, des sacres
dien),
Les veines forment deux plexus (intra-et extra-rachianastomoss entre eux elles se jettent, suivant le point o
latrales.
152
on
RACHIS
les considre, soit
dans
les
veines vertbrales, soit dans les
veines intercostales, soit dans les veines lombaires, soit dans

les
veines sacres latrales.
U exploration
de la face
postrieure du rachis (pour Texploration de la face antrieure,
voy. pharynx, rgion sacro-coccygienne) est assez
difficile.
La
palpation permet de reconnatre les apophyses pineuses de

Taxis (5 centimtres et demi ou 6 centimtres au-dessous de
protubrance occipitale externe), de la septime cervicale ou

prominente (15 ou 16 centimtres au-dessous de la protubrance), de la troisime lombaire galement prominente, de la
deuxime sacre (un peu au-dessus du sillon interfessier). On
peut encore, en traant certaines lignes, reprer les apophyses
la
pineuses
de la troisime dorsale (ligne runissant l'extrmit
interne de l'pine des deux omoplates)
sale (ligne runissant l'angle infrieur des

30
de la septime dordeux omoplates)

;
de la troisime lombaire (ligne horizontale passant par l'om-
40 de la quatrime lombaire
culminant des deux crtes iliaques)
bilic)
(ligne runissant les
Les
(ligne runissant le point
iôies
deux pines
d'accs sont
de la premire sacre
iliaques postro-suprieures).
1 la voie postrieure (elle
du rachis)
la face postrieure
conduit sur
2 la voie latrale (elle
conduit
sur la face latrale et au besoin sur la face antrieure).
ARTICLE
II
CANAL VERTBRAL AVEC SON CONTENU

La colonne
vertbrale est creuse son centre d'un long
canal, le canal vertbral ou canal rachidien, qui s'tend de l'une
l'autre de ses extrmits.
Il
renferme
avec ses enve-
la moelle
loppes ou mninges.
l"^
Limites.
1.
En
cavit crnienne)
Canal vertbral
haut,
le
trou occipital (qui
en bas, la pointe du sacrum.
le
spare de la

2*^
Je
Forme
et dimensions.
point o on l'envjsage
Sa forme
est
il
153
est variable suivant
prismatique triangulaire la
rgion cervicale, cylindrode la rgion dorsale, de nouveau

prismatique et triangulaire dans les deux rgions lombaire et
sacre. Ses dimensions, beaucoup plus grandes d'une faon
gnrale que celles de la moelle qu'il renferme, sont surtout
accuses dans les rgions o
lombes)
rachis est trs mobile
le
(cou,
cette disposition assure l'intgrit de la moelle pen-
dant les mouvements qu'excute la colonne vertbrale. La

forme et les dimensions du canal vertbral sont plus ou moins
modifies dans le cas de dviation du rachis et surtout dans
les cas de mal de Pott et de fracture, o les modifications
peuvent tre telles que la moelle se trouve comprime, parfois
mme
crase.
Au nombre de quatre 1 une paroi antrieure,

forme par la face postrieure des corps et des disques vertbraux, recouverts par le ligament vertbral commun postrieur
3 Parois.
2 et 30
deux parois
latrales,
et des trous de conjugaison
constitues par la srie des pdicules

4
une paroi
postrieure, en partie
osseuse, en partie ligamenteuse, reprsente par les lames ver-
dans
tbrales et,
4 Voies d'accs.
par
intervalle,
leui*
c'est la paroi faible
les
du canal rachidien (voy.
ligaments jaunes
p. 151).
Voie postrieure (rsection des lames
vertbrales ou laminectomie).
2.
Mninges rachidiennes
Les mninges rachidiennes sont la continuation des mninges

Gomme elles, elles nous prsentent tudier une
mninge dure et une mninge molle, spares l'une de l'autre par
crniennes.
la cavit arachnodienne. Mais, en outre, elles
nous ofrent un
espace propre au canal rachidien, Vespace sus-dural ou pidural

qui rsulte de ce fait que la dure-mre rachidienne n'adhre pas,
l'inverse de la dure-mre crnienne, son canal osseux.

1
Espace pidural.
et les parois
Il
est
compris entre la mninge dure

en haut, au
il se termine,
du canal vertbral
9.
RACHIS
154
niveau du trou occipital.
arrire
au niveau
et
prsente sa plus grande largeur en
Il
Son
rgion sacro-coccygienne.
la
con-
tenu est reprsent par de la graisse semi- fluide et par le plexus

veineux intra-rachidien (la rupture de ce plexus peut dterminer
un
h'uato-rachis).
2*5
Mninge
difre
(dure-mre).
Cylindre creux, beaucoup
plus grand que la moelle qui se trouve contenue dans son intrieur.
Sa surface externe rpond
dural. Elle est relie
au ligament vertbral
les
la graisse de l'espace pipar quelques tractus fibreux,

postrieur 2 sur les cts, par
l^ en avant,
commun
gaines fibreuses des nerfs, aux trous de conjugaison.
Sa
surface interne, lisse, est recouverte par le feuillet parital de
l'arachnode. Elle
donne attache, latralement, aux ligaments
Son extrmit suprieure

sur
pourtour
en
avec
dure-mre
continuant,
du trou
manire d'un
nienne. Son extrmit
entonnoir. Les vaisseaux

n'ont aucune importance.
Arachnode
cavit arachnodienne. L'arachnode
dentels.
se
se
occipital,
fixe
le
cr-
la
l,
infrieure s'effile
la
et nerfs
3o
et
rachidienne est forme de deux feuillets accols (parital et

viscral, celui-ci spar
La
dien).
de la moelle par l'espace sous-arachno-
cavit virtuelle qu'ils circonscrivent est traverse par
des tractus conjonctifs. par les racines nerveuses, par les dents
du ligament
^'
dentel.
Mninge molle.
crnienne,
elle
feuillet viscral de
s'appliquer sur
exactement
Continuation de la mninge molle
est forme,
comme
par
le
elle
2"
par
la pie-mre rachidienne, qui revt
la moelle, laquelle elle adhre, et qui envoie
l'arachnode et la dure-mre
ments
cette dernire
Varachnode, qui entoure la moelle, mais sans
un
certain
nombre de prolonge-
3^ par Vespace
septum postrieur)
sous-arachnoidien, compris entre la pie-mre et le feuillet viscral de l'arachnode, espace cloisonn, qui se continue avec
celui du crne et qui est, lui aussi, rempli par le liquide cphalorachidien : cet espace dpasse en bas les limites de la moelle et
forme, dans la rgion lombo-sacre, un renflement {lac spino-
{ligatnents
dentels,
155
terminal) accessible au mdecin et au chirurgien par la ponction lombaire.
La moelle
MOELLE PINIRE
3.
pinire est cette portion
canal rachidien. Libre en bas,
haut avec
le
elle se
du nvraxe qui occupe
le
continue directement en
bulbe.
.4)
Moelle propreme>'t dite
Au point de vue de sa forme, la moelle

une tige cylindrique, un peu aplatie d'avant en arrire. Elle
nous prsente deux renflements, l'un et l'autre fusiformes
un renflement suprieur ou cervical (rpondant au membre suprieur) et un renflement infrieur ou lombaire (rpondant au
membre infrieur). Elle se termine en bas par une sorte de
1 Gnralits.
est
cne, le cne terminal.
Comme
limites
elle
s'tend depuis
le
du bulbe jusqu'au corps de la deuxime vertbre lombaire. A retenir que le cne terminal est prolong en bas par
le filum terminale, qui descend jusqu' la base du coccyx.
collet
Comme
dimensions
44 centimtres de longueur sur 38
milli-
mtres de circonfrence au niveau des renflements (27 millimtres entre les deux renflements).
En ce qui concerne la
direction, la moelle suit les inflexions de la colonne vertbrale.
Donc, deux courbures une courbure cervicale, concavit pos-
une courbure dorsale, concavit antrieure.

Au
point de vue rapports, la moelle occupe le centre du canal, mais
il s'en faut de beaucoup qu'elle le remplisse entirement
entre
elle et ses parois se trouvent les mninges, des paquets veineux,
de la graisse.
La moelle doit sa fixit dans le canal rachi1 sa contidien diverses conditions anatomiques, savoir
trieure
nuit avec
(entourant
coccyx)
30
bulbe
le
le
2'^
filum et rattachant
de
d'un ligament coccygien

cne terminal la base du
la prsence
le
nombreux prolongements,
filiformes
ou rubans,
qui, de la pie-mre, s'tendent la surface interne de la dure-
mre
( retenir
que
les plus
importants sont
les ligaments den-
156
RACHIS
tls,
allant des parties latrales de la moelle
aux pdicules des
vertbres).
2"
Conformation
extrieure.
postrieure et latrales).
La
Quatre faces (antrieure,
jace antrieure nous prsente le
de chaque ct, le cordon antrieur et

l'mergence des racines antrieures.
La face postrieure nous
prsente, de mme, le sillon mdian postrieur et, de chaque
sillon >::dian antrieur et,
ct, le cordon postrieur et le sillon collatral postrieur d'o
mergent
les
racines postrieures.
Les faces
com-
latrales,
prises entre les racines antrieures et les racines postrieures,
sont reprsentes par
cordons latraux.
les
3 Conformation intrieure.
La moelle se compose donc
de deux moitis symtriques (spares par les deux sillons
mdians), et chaque moiti comprend trois cordons (antrieur,
postrieur et latral).
maintenant, nous pratiquons sur
Si,
la
moelle des coupes transversales, nous constatons la prsence de
deux substances
a.
Substance
revt,
substance grise et substance blanche.
grise.
La
substance grise est centrale.
externe, avec corne antrieure et corne postrieure.

antrieure,
tte
La corne
relativement volumineuse, se termine toujours
une certaine distance de

en
EUe
de chaque ct, la forme d'un croissant concavit
la surface de la moelle.
On
la divise
(partie antrieure) et base (partie postrieure).
La
effile,
se prolonge jusqu'au
sillon collatral postrieur. Elle se divise
en trois portions qui
corne postrieure, plus mince, plus
sont, en allant d'avant en arrire, la base, le col et la
Ajoutons que,
la partie suprieure
tte.
de la moelle, la base de la
corne antrieure laisse chapper en dehors une corne
latrale.
Les deux croissants de substance grise, droit et gauche, sont

unis l'un l'autre par une bande transversale appele commissure grise. A noter, la partie moyenne, le ca?ial de V pendyme.
b. Substance blanche.
La substance blanche forme les trois
cordons sus-indiqus antrieur, postrieur et latral. Si le cordon postrieur est nettement dlimit, il n'en est pas de mme
des deux autres

antro-latral.
ils
se fusionnent en
un
seul cordon, le cordon
CANAL VERTEBRAL AVEC SON CONTENU
157
Nous sommes assez bien

aujourd'hui sur la structure de la moelle, grce l'anatomie pathologique {dgnrescence), l'embryologie {mylinisa40
fixs
tion)
A.
du chromate
deux substances.
et l'histologie {mthode
nons successivement
les
Substance grise.
La substance
compose avant tout de
d'argent).
grise, ici
Exami-
comme ailleurs,
cellules nerveuses. Ces cellules,
pour
par groupes sur des points dtermins,
en formant ainsi autant de systmes rguliers qui (suivant les
coupes examines) prennent le nom de noyaux ou de colonnes.
se
la plupart, se disposent
Dans
interne,
forment
la corne antrieure elles
antro- externe,
postro-externe
trois
noyaux
sont
ce
les
antro-
noyaux
d'origine des racines antrieures.
Dans la corne postrieure, se voient deux groupes importants

un groupe postrieur, le groupe de la substance glatineuse de
Rolando et un groupe antrieur ou colonne de Clarke, ce dernier
:
situ sur le ct antro-interne de la base de la corne.
Dans
la cominissure grise se trouve le
groupe pri-pendymaire,
situ tout autour de l'pendyme.
Dans
comme dans
la substance grise de la moelle,
celle
du
cerveau, les cellules se groupent en centres (moteurs, sensitifs,
vaso-moteurs), dont beaucoup sont aujourd'hui connus. Ces centres
ont la
mme
distribution que les racines nerveuses qui
naissent de la moelle leur niveau
lonnent dans
feste
les
les centres
moteurs s'che-
cornes antrieures (leur destruction se mani-
par de la paralysie avec atrophie)
les centres sensitifs et
vaso-moteurs, dans les cornes postrieures (leur lsion se traduit
En
par la dissociation syringomylique).

existe encore des centres dits rflexes
plus de ces centres,
dans
le
il
cas de lsion mdul-
il est de rgle que les rflexes qui ont leur centre dans la
zone lse soient abolis, tandis que ceux qui ont leur centre
laire,
au-dessous de la lsion sont au contraire exagrs.

B.
Substance blanche.
autour de la substance
Elles se rpartissent
le
forme par des
mthodiquement en un
faisceaux ou systmes,
dans
La substance blanche, dispose tout
grise, est
qu'il
fibres myline.
certain
nombre de
convient d'examiner sparment
cordon antro-latral et dans
le
cordon postrieur.
RACHIS
158
a. Systmatisation du cordon antro-latral.

Ce cordon se
dcompose en cinq faisceaux, savoir
a) Le faisceau pyramidal direct : faisceau moteur volontaire
pour les membres, situ de chaque ct du sillon mdian ant:
form par des fibres longues, descendant de l'corce

cordon antrieur (sans changer de ct) puis passant
rieur. Il est
dans
le
du ct oppos
(en s'entre-croisant avec leurs similaires)
se terminer dans les cornes antrieures autour des
pour
noyaux des
racines antrieures.
Le faisceau pyramidal crois : autre faisceau moteur volonpour les membres, beaucoup plus volumineux que le prcdent, situ la partie postrieure du cordon latral, tout
contre la corne postrieure. Ses fibres (dj entre-croises dans
le bulbe) se terminent dans les noyaux de la corne antrieure du
^)
taire
ct correspondant {tabs dorsal spasmodique, maladie de

y)
Le faisceau
crbelleux direct
il
Little).
la partie post-
du cordon latral il est constitu par des

de la colonne de Clarke, remontent directement au
rieure et superficielle
fibres qui,
occupe
;
bulbe et au cervelet {maladie de Friedreich).

S) Le faisceau ascendant antro-latral : autre faisceau sensitif
occupant, en avant du faisceau crbelleux direct, la partie toute
du cordon latral. Il est form

dans la moelle, qui remontent
ensuite directement jusqu'au bulbe et l'corce crbrale.
s) Le faisceau restant du cordon antro-latral : ce faisceau est
ce qui reste du cordon antro-latral, dduction faite des quatre
faisceaux prcdents il renferme des fibres d'association longitudinale, trajet variable, mais ordinairement fort court.
b. Systmatisation du cordon postrieur.
Le cordon pos-
superficielle de la moiti antrieure
par des
fibres dj entre-croises
trieur se subdivise en
de Goll
deux faisceaux
l'autre externe, ou faisceau de Burdach.
renferment deux ordres de
fibres
ou faisceau
L'un et l'autre
l'un interne,
des fibres exognes et des
fibres endognes.
a)
Les iWres exognes ne sont autres que
les fibres
des racines
postrieures. Elles pntrent dans le sillon collatral postrieur

et se divisent,
l*'
quant leur destine ultrieure, en trois groupes

pour la tte de la corne postrieure 2 fibres
fibres courtes,
CANAL VERTBRAL ET SON CONTENU

moyennes, pour la colonne Clarke
159-
se
longues,
fibres
dis-
posant dans le faisceau de Goll (suivant la loi de Kahler) et

aboutissant aux noyaux de Goll et de Burdach (voy. Bulbe).
noter que la lsion de ces fibres cziognes constitue le tabs ou
ataxie locomotrice.
p)
Les
fibres
endognes sont,
comme
les
fibres
du faisceau
restant du cordon antro-latral, des fibres d'association longi-
tudinale trajet court. Elles constituent deux groupes

ascendantes, formant la partie antrieure
1 fibres
du cordon le'champ
de Westphal ou faisceau central du cordon postrieur
1^ fibres^
du cordon
hauteur de la
descendantes, formant, dans la partie postro-interne

postrieur,
un
faisceau qui existe dans toute la
noms de faisceau triangude centre ovale (Flechsig)
moelle et qui prend successivement les

laire
pour
mdian pour
la moelle sacre,
de bandelette priphrique pour la

de faisceau en virgule (Schultze)
moelle lombaire,
la
moelle dorsale infrieure,
pour
la moelle dorsale suprieure et la moelle cervicale.
5 Vaisseaux.
Les artres de la moelle proviennent des
spinales antrieures, des spinales postrieures et des spinales
En s'anastomosant entre elles, elles forment tout

autour de la moelle le rseau primdullaire d'o partent 1 les
artres mdianes antrieures ; 2 les artres mdianes post-
latrales.
rieures
30
les
artres
radiculaires antrieures
radiculaires postrieures.
les
artres
Les veines se condensent, la sur-
face extrieure de la moelle, en six
canaux collecteurs (trois

eux par de nombreuses
antrieurs, trois postrieurs), unis entre
anastomoses. Les veines qui en partent se dirigent vers les trous

de conjugaison et, de l, passent dans les plexus veineux extrarachidiens.
lymphe
Les vaisseaux lymphatiques vrais n'existent pas. La
circule, ici
comme dans
l'encphale, dans les interstices
des lments histologiques et dans les gaines privasculaires.
Vue d'ensemble de
la
moelle pinire.
Les neurones
mdullaires moteurs et sensitifs sont articuls avec les neurones
encphaliques et contribuent former avec ces derniers la voie

motrice et la voie sensitive (voy. p. 30).
RACHIS
160
A. Voie motrice.
La voie motrice ou centrifuge comprend
deux sortes de neurones
a) Des neurones centraux ou encphaliques (zone de Rolando),
dont les prolongements cylindraxiles s'entre-croisent pour la plu:
le bulbe {faisceau pyramidal crois, voie motrice latpour un petit nombre seulement, sur toute la hauteur
de la moelle {faisceau pyramidal direct, voie motrice mdiane)
P) Des neurones mdullaires ou priphriques (cornes antrieures
de la moelle), dont les prolongements protoplasmiques s'articulent avec ceux des neurones prcdents et dont les prolongements cylindraxiles contribuent former les nerfs rachidiens.
Elle comprend, elle aussi
B. Voie sensitive.
a) Des neurones priphriques (ganglions spinaux), dont les
prolongements protoplasmiques prennent part la formation
des nerfs rachidiens, dont les prolongements cylindraxiles se
rendent en partie aux cellules de la corne postrieure du mme
ct {fibres courtes), en partie aux cellules des noyaux de GoU
et de Burdach, du mme ct galement {fibres longues)
P) Des neurones centraux (colonne de Clarke, noyaux de Goll
et de Burdach), dont les prolongements cylindraxiles aboutissent pour la plupart au cerveau (quelques-uns seulement se
rendent au cervelet), aprs s'tre entre-croiss, les uns sur toute
la hauteur de la moelle {faisceau de Gowers, voie sensitive latrale), les autres au niveau du bulbe {ruban de Reil, voie sensi-
part dans
rale) et,
tive
C.
mdiane).
RSUM.
Au
total, la voie
motrice latrale
est.
directe
dans son trajet mdullaire, tandis que la voie sensitive latrale

est croise il en rsulte qu'une lsion d'une moiti de la moelle,
;
intressant la fois la voie motrice latrale et la voie sensitive
dans cette moiti de l'axe mdullaire, pourra

produire une paralysie motrice directe et une anesthsie croise
latrale contenues
{syndrome de Brown- Squard).
B)
Racines des nerfs rachidiens
Les racines des nerfs, au nombre de deux pour chaque nerf

constituent ce que l'on
(l'une antrieure, l'autre postrieure),

dsigne sous
31
ct,
le
nom
de paires rachidiennes.
paires rachidiennes,
dont
5 lombaires, 5 sacres et 1 coccygienne.
chaque
existe, de
Il
cervicales,
161
12 dorsales,
Les racines sont trs
vulnrables (lsions traumatiques, inflammatoires).
1 Origine.
Les racines postrieures naissent, par 6 8
chacune, dans
filets
le sillon collatral
postrieur
antrieures, par 4 ou 6 filets chacune, sur les cts
C'est
antro-latral.
nous
le
savons, se fait
l
:
apparente.
Vorigine
1
pour
corne antrieure ou motrice
les racines
du cordon
IJorigine
pour
relle,
dans
les racines antrieures,
la
les racines postrieures,

les
noyaux
et postrieure) de
chaque
dans la corne postrieure ou sensitive, ainsi que dans

de Goll et de Burdach (voy. Bulbe).
2 Trajet.
Les racines (antrieure
paire traversent le canal rachidien et le trou de conjugaison
correspondant. Au del du trou, elles s'unissent pour constituer

un tronc mixte, le nerf rachidien. Ce nerf, peine form, se
partage en deux branches l'une postrieure ou dorsale l'autre
:
antrieure ou ventrale. Les branches dorsales sont destines
aux parties molles rtro-rachidiennes. Les branches ventrales

faite des branches intercostales) s'unissent les
unes aux autres de faon former des plexus {plexus cervical,
(abstraction
plexus
plexus
brachial,
lombaire,
plexus
sacro-coccygien).
noter que, au del du trou de conjugaison, la fusion des deux

racines motrice et sensitive est intime. Impossible au chirur-
gien
(comme
veut agir sur

les chercher
l'anatomiste,
du
reste)
de
les fibres, soit sensitives, soit
dans
les racines
les
dmler
motrices,
il
s'il
devra
elles-mmes (section des racines
sensitives dans les nvralgies rebelles).

3 Trajet.
deuxime
et la troisime sont
la
La premire
paire est lgrement ascendante
peu prs horizontales
toutes
autres sont descendantes, d'autant plus descendantes qu'on

rapproche davantage de la dernire. Les nerfs lombaires et
sacrs sont peu prs verticaux {queue de cheval). Il rsulte de
cette obliquit que, pour tous les nerfs (sauf les trois premiers),
eur trou de sortie du canal rachidien (trou de conjugaison) se
les
se
RACHIS
162
trouve
plac
de
au-dessous
leur
d'mergence
point
de
la
moelle.
Forme et rapports, ganglions spinaux.

Les racines ont
forme d'un triangle dont la base est implante sur les parties
latrales de la moelle et dont le sommet s'engage dans le trou
de conjugaison. La racine sensitive est plus grosse que la racine
elle prsente, en outre, un petit ganglion {ganglion
motrice
spinal), qui se trouve log dans le trou de conjugaison corres4"
la
pondant
(sauf
pour
les racines sacres,
dont
les
ganglions sont
en plein canal sacr).
Les racines (spares l'une de l'autre par
le
ligament dentel)
cheminent dans l'espace sous-arachnodien avant de s'engager

dans les trous de conjugaison de l, la ncessit d'ouvrir cet
espace, si l'on veut intervenir sur l'une des deux racines (d'o
la gravit spciale que prsente cette intervention). Dans cette
partie de leur trajet, elles afectent des rapports absolument
intimes avec les mninges (d'o les signes d'irritation radiculaires observs au cours des mningites).
.Dans le trou de conjugaison lui-mme, les racines sont en
rapport avec les vaisseaux qui passent par cet orifice. Elles
peuvent tre comprimes en ce point dans certains cas de fracture, de mal de Pott, de cancer.
;
C)
Elle
ment
Topographie yertbro mdullaire
comprend
topographie vertbro-mdullaire propre-
la
dite et la topographie vertbro-radiculaire.
Topographie
1'^
vertbro-mdullaire
proprement
dite.
C'est l'tude des rapports des segments topographiques de la
moelle avec les vertbres. Le cne mdullaire rpond la

baire
aux
la
la moelle sacre,
10^, lie, 12e dorsales
6e, 7e, 8e, 9e
cales et la
dorsalcs
l^'e
V^ lombaire
2^
lom-
la moelle lombaire,
aux 2^, 3^, 4^, 5^,

aux 4e, 5e, 6e, / cervimoelle cervicale, aux trois premires
la moelle dorsale,
la moelle brachiale,
dorsale
la
cervicales.
2o
Topographie
vertbro-radiculaire.
C'est
l'tude
des
PARTIES MOLLES RTRO-RACHIDIENNES
163
rachidiennes leur mergence
rapports qii'afectent
les paires
de la moelle avec
vertbres correspondantes. Pour avoir
numro des
les
le
paires rachidiennes qui naissent au niveau d'une
apophyse pineuse reconnue par le palper, il faut (Chipault)

1 au numro de l'apophyse la rgion cervicale, 3 la
ajouter
rgion dorsale suprieure
la partie infrieure de la ll^ dor-
rpondent aux trois

apophyse dorsale et l'espace
sale et l'espace intrpineux sous-jacent
dernires paires lombaires
la 12^
interpineux sous-jacent, aux paires sacres.
ARTICLE
III
PARTIES MOLLES RTRO-RACHIDIENNES

forment quatre rgions superposes, qui rpondent r
la nuque ; 2 la seconde au
thorax, rgion dorsale ; 3 la troisime l'abdomen, rgion lom~
haire ; 4 la quatrime au bassin, rgion sacro-coccygienne.
Nous dcrirons cette dernire avec le bassin, en raison de ses
Elles
1 la
premire au cou, rgion de
relations avec l'excavation pelvienne.
1.
RGION DE LA NUQUE
Impaire et mdiane,
elle
comprend toutes
les parties
molles
qui se disposent en arrire de la colonne cervicale.

1 Limites.
pour limites
Elle a
rance occipitale externe

occipitale suprieure
et,
en dehors
1 en haut, la
d'elle,
protub-
la ligne
courbe
en bas, une ligne horizontale, qui,
partant de l'apophyse pineuse de la septime dorsale, aboutirait l'acromion et, de l, au tiers externe de la clavicule
;
3 sur les cts, le
bord antrieur du trapze.
2 Forme extrieure et exploration.

La rgion de la
nuque, vue de face, a la forme d'un quadrilatre rtrci sa.
partie moyenne et dprim sa partie suprieure [fossette de
la nuque : elle disparat dans le cas de mal de Pott sous-occi-
RACHIS
164
La palpation permet de reconnatre
pital).
la
ligne
courbe
occipitale suprieure, l'inion, les apophyses pineuses des ver-
tbres cervicales
(p. 152).
3" Plans superficiels.
Au
nombre de deux
la
peau
et le
tissu cellulaire sous-cutan.

a.
Peau.
chevelu
En haut,
en bas,
elle
prsente tous
les
caractres du cuir
plus mince et plus mobile. Riche en
elle est
glandes sbaces (frquence des furoncles et des anthrax).

b.
Trs dense,
trs serr, aro-
de la rgion (comme au niveau du

cuir chevelu) il se dispose en bas en un vritable facia superficialis. La graisse s'y accumule avec une sorte de prdilection
laire la partie suprieure
;
(lipomes).
4 Aponvrose superficielle.
Elle recouvre le trapze
c'est Vaponvrose du trapze. Elle se
dans toute son tendue
continue, sur les cts de la rgion, avec l'aponvrose cervicale
sur la ligne mdiane, elle se fixe aux apophyses
superficielle
pineuses. Au-dessous d'elle et sur la ligne mdiane, se dispose
:
le
ligament cervical postrieur,
allant de l'occipital
(protub-
rance occipitale et crte occipitale) aux apophyses pineuse des

vertbres cervicales.
5 Plans profonds
ou musculaires.
Muscles
se disposant en quatre plans distincts
Le premier plan
a)
est
fort
nombreux,
occup par le trapze charnu dans sa

dans sa partie interne. Ses
:
aponvrotique
partie
externe
fibres,
partant de l'occipital et des apophyses pineuses cervi-
cales, se
portent toutes vers l'paule. Mince
feuillet celluleux
sur sa face profonde.
Le splnius,
P) Le deuxime plan comprend quatre muscles.
muscle large et mince, occupant toute la hauteur de la rgion.
Parti des 4>ophyses pineuses, il se porte en haut et se divise en
deux portions l'une pour l'apophyse mastode {splnius de la

l'autre pour les apophyses transverses de l'atlas et de l'axis
tte)
{splnius du cou). A noter que les deux splnius sont spars
en haut par un petit triangle mdian base suprieure, dans
;
l'aire
duquel apparaissent
les
grands complexus.
Vangulaire
PARTIES MOLLES RETRO-RACHIDIEXNES

de Vomoplate, situ en dehors du splnius,
va de
165
l'angle de
l'omoplate l'apophyse transverse de l'atlas et aux apophyses

transverses (tubercules postrieurs) des trois ou quatre vert-
Le rhombode n'appartient la rgion de la

nuque que par sa partie toute suprieure {petit rhombode).
Le petit dentel postrieur et suprieur se trouve situ au-dessous
du rhombode, qu'il dborde en haut cependant de 1 2 centimtres. Charnu en dehors, aponvrotique en dedans, il va des
ctes suprieures la partie infrieure du ligament cervical.
y) Le troisime plan comprend trois muscles longitudinaux,
bres suivantes.
qui sont, en allant de dedans en dehors

2 le petit
complexus
3 le transversaire
partis des apophyses
deux
1 le
grand complexus
cou. Ces trois muscles,
transverses des vertbres cervicales et
dorsales, viennent se terminer
(entre les
du
les
deux premiers, sur
l'occipital
lignes courbes) et l'apophyse mastode
le der-
aux apophyses transverses des cinq dernires cervicales.

1 les droits et les obliques
S) Le quatrime plan nous prsente
occupant la partie toute suprieure de la rgion noter qu'ils
circonscrivent entre eux un triangle rempli de graisse, dans
l'aire duquel se trouvent la branche postrieure du premier
nier,
nerf cervical et l'artre vertbrale
2 le transtêrsaire pineux,
situ dans le fond des gouttires vertbrales
du
cou, petits muscles disposs
pineuses
3 les interpineux
par paires entre
les
apophyses
4 les intertransversaires postrieures, situs entre les
apophyse transverses.
Tous les muscles prcits sont recouverts par de simples
toiles celluleuses, mritant assez mal le nom d'aponvroses.
Physiologiquement ils sont extenseurs et rotateurs de la tte et
de la colonne cervicale (rupture des muscles de la nuque leur
;
contracture constitue
le torticolis postrieur).
Il est constitu par l'caill de l'occiPlan squelettique.

par le plan dorsal de la colonne cervicale
Elle nous prsente la protubrance
a. caille occipitale.
occipitale externe, les deux lignes courbes occipitales, la partie
postrieure du trou occipital et les deux condyles occipitaux,
articuls, comme on le sait, avec les cavits glnodes de l'atlas.
pital et
RACHIS
16ft
Colonne
b.
cervicale.
anneau osseux
Elle
nous prsente successivement
cinq dernires cervicales.
l'atlas, l'axis et les
espace relativement large, que comble la
Vatlas, demi-
membrane
par un
occipito-
noter que, par l, un instrument

bulbe et dterminer la mort immUaxis se caractrise par son apophyse odontode,
atlodienne postrieure.
piquant peut atteindre

diate.
(arc postrieur), est spar de l'occipital
le
laquelle s'articule la fois avec l'arc antrieur de l'atlas et

le
rebord antrieur du trou occipital (mal de Pott sous-occipital
dplacement en avant de l'atlas et de la

mort subite).
Les cinq dernires cervicales sont unies entre elles, -leur partie postrieure, par de
nombreux ligaments, dont les plus importants sont les ligaments
jaunes (allant d'une lame l'autre).
pouvant entraner
tte et,
par
le
suite, la
Le plan dorsal de
la
colonne cervicale recouvre
le
bulbe, la
moelle cervicale et la plus grande partie de la moelle brachiale

(lsion possible
de l'axe mdullaire dans
de luxation de la colonne cervicale
vant
la
hauteur de
le
cas de fracture
symptmes
ou
variables sui-
la lsion).
Les artres provienne'nt de sources

Vaisseaux et nerfs.
1 de V occipitale, branche de la carotide externe
elle
multiples
entre dans la rgion au niveau du bord postrieur de la mastode
profonde ce niveau), se porte en arrire et en dedans

le grand complexus et le splnius, se dgage de ce muscle
au niveau de son bord interne et, perforant l'aponvrose, devient
2 de la cervicale profonde, branche de la
alors superficielle
sous-clavire elle chemine de bas en haut entre le grand complexus et le transversaire pineux 3 de la scapulaire postrieure,
autre branche de la sous-clavire elle fournit des rameaux au
(trs
entre
trapze et l'angulaire
sous-clavire
elle
de la
vertbrale,
autre branche de la
envoie la rgion ses rameaux dits postrieurs
Les veines aboutissent aux veines
occipitales, la veine ver-
tbrale, la jugulaire postrieure. Cette dernire descend

les
dans
gouttires vertbrales entre le grand complexus et le trans-
versaire pineux, atteint la partie infrieure de la rgion et,
passant alors entre
la
premire cte et l'apophyse transverse de
PARTIES MOLLES RTRO- RACHIDIENNES

la
167
septime cervicale, vient s'ouvrir dans le tronc veineux braLes lymphatiques eiboutissent, en partie (les
ciio-cphalique.
aux ganglions de
superficiels)
en partie
l'aisselle,
(les
profonds)
immdiatement au-dessous
de la ligne courbe occipitale suprieure un ou deux ganglions dits
sous-occipitaux ; ils sont souvent pris la suite des lsions du cuir
aux ganglions cervicaux.
noter,
chevelu, dans la priode secondaire de la syphilis (c'est l qu'on

doit tter
pouls la vrole, Ricord).
le
Les nerfs sont repr-
sents par les branches postrieures des huit nerfs cervicaux.

distribuent la fois aux muscles {rameaux moteurs) et
Ils se
aux tguments [rameaux
sensitifs).
noter
que
la premire,
exclusivement motrice, se distribue aux muscles droits et
obli-
que la seconde, trs volumineuse {grand nerf sous-occipital d' Arnold), aprs avoir perfor successivement le grand
complexus (c'est l qu'est le point occipital dans les nvralgies
occipitales), le splnius et le trapze, s'panouit dans la rgion
occipito-frontale (rsection des branches occipitales dans le tortiques
colis
20
spasmodique).
2.
RGION DORSALE
Situe au-dessous de la prcdente,

postrieure du thorax
elle
elle
rpond
comprend toutes
la paroi
les parties
molles
qui se trouvent en arrire de la colonne dorsale.

1 Limites.
ficielles
De forme quadrilatre,
elle
a pour limites super-
en haut, une ligne horizontale passant par
le
sommet
de la septime cervicale 2 en bas, une ligne obhque en bas

et en dehors, longeant le bord infrieur de la douzime cte
;
3 sur les cts, l'angle des ctes
muscles spinaux.
et
aux
2o
En profondeur,
bord externe des

s'tend jusqu'aux vertbres
ou bien
elle
le
ctes.
Forme
La
rgion dorsale
une lgre courbure convexit postrieure. Elle nous

prsente sur la ligne mdiane un illon vertical (dformation
dans les cas de fracture ou de dviation de la colonne vertbrale)
dcrit
HACHIS
168
o l'on reconnat aisment, la palpation,

neuses des diverses vertbres dorsales.
rgion prcdente, la peau et

a.
Peau.
la ligne
h.
pi\
le tissu cellulaire
sous-cutan
les cts, fixe
la
au contraire sur
(sige frquent d'acn et de kystes sbacs),
nuque
apophyses
comme dans
comprennent,
Ils
paisse, mobile sur
mdiane
les
fait suite
Il
celui de la
serr sur la ligne mdiane, assez lche sur les parties
latrales.
40
Aponvrose
toile celluleuse,
superficielle.
Comme
la nuque,
simple
peu prs insignifiante.
Les muscles de la rgion,

ou musculaires.
nombreux, se disposent sur quatre plans
a) Le premier plan renferme la partie infrieure du trapze
et la portion interne du grand dorsal. A noter que ce dernier
5 Plans profonds
fort
muscle est recouvert jusqu' la dixime vertbre dorsale par le

muscle trapze.
P) Le deuxime plan nous prsente, au-dessous des deux muscles
prcdents, le rhombode, muscle aplati et mince, allant du
bord spinal de l'omoplate aux apophyses pineuses de la septime cervicale et des quatre ou cinq premires dorsales.
y) Le troisime plan comprend les deux petits dentels postrieurs (l'un suprieur obliquement descendant, l'autre inf-
obliquement ascendant), allant des ctes aux apophyses

A noter qu'ils sont runis l'un l'autre par une apo-
rieur
pineuses.
nvrose trs rsistante, V aponvrose intermdiaire des dentels.

S)
Le quatrime plan,
prsente
naux, couchs dans

trois
le
important de tous, nous

ou muscles spigouttires vertbrales (au nombre de
enfin, le plus
1 les muscles des gouttires vertbrales

les
sacro-lombaire en dehors, le long dorsal en dedans, le
deux autres) 2 les interdu dos (ils font ordinairement

3 les surcostaux (au
dfaut pour les vertbres moyennes)
nombre de douze de chaque ct), petits muscles triangulaires,
naissant sur le sommet des apophyses transverses et descendant
de l chacun sur la cte correspondante (inspirateurs).
transversaire pineux au-dessous des
transversaires et les interpineux
PARTIES MOLLES RETRO- RAGHIDIENNES

60
Plan squelettique.
Il
comprend
169
la colonne dorsale et
les ctes.
a)
La
colonne dorsale nous prsente son segment postrieur,
apophyses pineuses, les lames (unies par les

les apophyses transverses. Elle est trs peu
mobile, sauf au niveau de la 11^ et 12^ vertbres (sige d'lection
c'est--dire les
ligaments jaunes) et
des fractures indirectes de la colonne vertbrale): Elle recouvre
de la moelle brachiale, la moelle dorsale et
la partie infrieure
la moelle
lombaire (lsion possible de l'axe mdullaire dans
les
traumatismes de la colonne dorsale).

p) Les ctes appartiennent la rgion par leur portion pos-
De
trieure (depuis la tte jusqu' l'angle).

les
uns costo-vertbraux,
solides ligaments,
autres costo-transversaires, les
les
unissent la colonne vertbrale (luxations trs rares

trs graves, parce qu'elles exigent,
matisme intense
avoisinants).
accompagnant
s'
pour
se produire,
et, aussi,
un
trau-
alors de lsions des organes
noter que c'est sur la portion de la cte situe
entre la tubrosit et l'angle que l'on peut faire porter la rsection costale destine, dans certains cas de pleursie purulente
ancienne, amener l'affaissement de la gouttire costo-vertbrale (thoracoplastie postrieure, dverthralisation costale).
Les artres proviennent des rameaux
Les veines vont aux interdorso-spinaux des intercostales.
Les lymphatiques aboutissent

Les nerfs proau groupe postrieur des ganglions
costales et, de
l,
aux azygos.
axillaires.
viennent des branches postrieure des nerfs dorsaux.

divisent
en
rameaux internes musculo-cutans
et
Ils
se
rameaux
externes exclusivement musculaires.
La
3.
RGION LOMBAIRE
rgion lombaire, situe la partie postrieure de la cavit
abdominale, comprend toutes
les parties
molles qui se disposent
en arri're^de la colonne lombaire.

1 Limites.
pour limites
Quadrilatre
superficielles
comme
la rgion dorsale, elle a
1 en haut,
PEcis d'anat. topoqeaphique. 5 dit.
une ligne obliquement

10
RACHIS
170
2'^ en bas,
une ligne
descendante, longeant la dernire cte
obliquement ascendante, allant du sacrum la crte iliaque
30 en dehors, une ligne verticale rpondant au bord externe des
muscles spinaux. En profondeur, la rgion lombaire s'arrte au
plan postrieur de la colonne lombaire et, en dehors de cette
;
colonne, au feuillet
2o
Forme
moyen de l'aponvrose du
La
transverse.
rgion lombaire
convexe de dehors en dedans et concave de haut en bas. Elle

nous prsente sur la ligne mdiane une gouttire (dformation
dans le cas de mal de Pott ou de fracture ou de dviation du
est
o l'on reconnat facilement, la palpation,

physes pineuses des vertbres lombaires.
rachis),
titre la
a.
b.
peau
Ici
les
apo-
encore nous comprenons sous ce
et le tissu cellulaire sous-cutan
Mmes caractres que dans rgion

sous-cutan. Charg de graisse
Tissu
Peau.
dorsale.
la
cellulaire
sujets obses (jusqu' 8 centimtres d'paisseur)
chez
les
runi l'apo-
nvrose sous-jacente par une couche lamelleuse trs lche, qui

la peau de se dcoller sans se dchirer (panchement
permet
traumatique de
Morel-Lav alle).
Lame celluleuse plutt que

Aponvrose superficielle.
fortement tendue au-dessus des muscles sous-jacents.
Elle se continue directement avec les aponvroses superficielles
4
fibreuse,
des rgions voisines.

5'^
Plans profonds ou musculaires.
se disposent sur trois plans

a)
Le premier plan
Les muscles de
la rgion
est constitu
par
aponvrose, Vaponvrose lombaire, qui
le
le
grand dorsal et son

continue jusqu'aux
apophyses pineuses c'est une aponvrose d'insertion trs rsistante, commune au grand dorsal et d'autres muscles plus
profonds (petit dentel postrieur et infrieur, petit oblique et
transverse de l'abdomen).
fi) Le deuxime plan renferme le petit dentel postrieur et infrieur, muscle quadrilatre, fort mince, allant des apophyses
:
pineuses aux quatre dernires ctes.
"
PARTIES MOLLES RETRO-RACHIDIENNES

y)
Le troisime plan nous prsente
couchs dans
les
171
1" les muscles spinaux,
gouttires vertbrales {long dorsal, sacro-lom-
haire et transversa ire pineux), assez
nettement distincts
la
partie suprieure de la rgion, mais fusionns en bas en une
masse commune ; leur contracture constitue le lumbago ; leur

paralysie dtermine une dviation du rachis 2 les intrpineux,
petits muscles disposs par paires entre les apophyses pineuses
;
lombes (deux pour chaque espace,
3 les intertransvcrsaires des
interne et externe), situs entre les apophyses transverses des
vertbres lombaires.
6
Il n'y a pas de vaisseaux de gros

Vaisseaux et nerfs.
Les artres proviennent, pour la plupart, des branches
calibre.
dorso-spinales des artres lombaires (en plus, pour la partie
rameaux de l'ilio-lombaire).
Les Qeines se rendent aux veines lombaires. Elles communiquent
infrieure de la rgion, quelques
largement avec
les
tiques se divisent
veines postrieures du rachis.
en deux groupes
aboutissant en partie aux ganglions de

ganglions de l'aine
Les lympha-
lymphatiques superficiels,
l'aisselle,
en partie aux
lymphatiques profonds, se dirigeant vers
abdominale et s'y terminant dans les ganglions latroLes nerfs, comme pour la rgion dorsale, proviennent des branches postrieures des cinq paires lombaires.
la cavit
lombaires.
Plan squelettique.
gouttires
vertbrales
V aponvrose du transverse
Il
est
form
l"
en dehors, par
en bas, par
baire.
en dedans, par
le
le
feuillet
les
moyen de
ligament ilio-lom-
comme dans les rgions prpar la face externe des apophyses

pineuses ( noter qu'elles sont horizontales) 2 par les lames
vertbrales, que runissent les ligaments jaunes noter qu'elles
a.
Gouttires vertbrales.
cdentes, elles sont formes
Ici,
ne s'imbriquent pas, et que, de ce fait, les espaces interlamellaires

sont directement en rapport avec les parties molles rtro-rachidiennes, d'o la possibilit pour un instrument piquant de pn-
par l dans le canal rachidien {ponction rachidienne)

par les apophyses articulaires et par la face postrieure des
apophyses transverses ou appendices costiformes (rapports importrer
3
EACHIS
172
tants avec les reins et les uretres, voy. ces organes). Ajoutons
que ces segments squelettiques appartiennent une des portions les plus mobiles du rachis (d'o la frquence relative des
fractures de la colonne lombaire) et que cette mobilit de la
rgion peut suppler, dans une certaine mesure, la mobilit de
la hanche ankylose (d'o erreur possible dans l'examen de la
mobilit de la hanche, si on n'a pas soin de s'assurer que le bassin
suit ou ne suit pas).
Les gouttires vertbrales lombaires recouvrent

sacre et les nerfs de la queue de cheval
la
moelle
les affections
colonne lombaire peuvent doncs'accompagner,
comme
de la
celles des
autres segments de la colonne vertbrale, de troubles nerveux.
Ligament
b.
ilio-lombaire.
Ligament puissant,
partie tout infrieure de la rgion. Naissant sur le
situ la
sommet
et
bord infrieur de l'apophyse transverse de la cinquime

lombaire, il se porte en dehors pour venir se terminer sur la
sur
le
crte iliaque.
c.
Feuillet ?noyen de V aponvrose
vrose continue en dehors

Elle occupe toute la
sommet
avec
le
largeur.
sit
le
du
transverse.
Cette apon-
plan des apophyses transverses.
hauteur de
la rgion
fixe en
dedans au
des apophyses transverses, se continuant en dehors
muscle transverse, elle mesure 10 11 centimtres de

Relativement mince sa partie infrieure, elle s'pais-
en se rapprochant des ctes
suprieure, par
le
elle est renforce,
ligament lombo-costal de Henle.
sa partie
A remarquer
que, la limite externe de la rgion lombaire, le feuillet externe
de l'aponvrose du transverse se fusionne intimement avec

l'aponvrose lombaire
il en rsulte que les muscles spinaux
:
se trouvent contenus
dans une vritable loge osto-fibreuse, de
forme prismatique triangulaire, la loge des muscles spinaux. La

lame aponvrotique que nous venons de dcrire constitue le
dernier plan de la rgion lombaire.
Au
del se trouvent
le
carr
des lombes avec son aponvrose, la couche adipeuse pararnale

et le rein
lui-mme (voy.
Rei7i et
Rgion lombo-iliaque).
LIVRE
III
cou
Le cou est cette portion du tronc qui unit la tte au thorax.
une partie relativement troite, comme trangle, dbor-
C'est
de de toutes parts par la tte, qui la surmonte, et par
le
thorax,
qui lui fait suite.

Ses limites suprieures sont exactement celles que nous avons
en
(v. p. 1). Ses limites infrieures sont
bord suprieur du sternum et les deux clavicules en
arrire, ufie ligne transversale allant d'une articulation acromioclaviculaire l'autre en passant par l'apophyse pineuse de la
septime cervicale.
Topographiquement, le cou se divise en deux grandes rgions
l'une postrieure, place en arrire de la colonne vertbrale, la
rgion de la nuque ; l'autre antrieure, place en avant de la
colonne, la rgion trachlienne de quelques auteurs. La rgion de
la nuque ayant dj t dcrite propos du rachis, nous ne
nous occuperons ici que de la dernire.
assignes la tte
avant,
le
Cette rgion trachlienne se subdivise, son tour, en un cer-
nombre de rgions secondaires que nous rpartirons en

deux groupes
tain
Rgions antrieures
Rgions
latrales.
ARTICLE PREMIER
RGIONS ANTRIEURES
Les rgions antrieures du cou comprennent
suivantes
deux rgions
superficielles,
les trois rgions
la rgion sus-hyoi-
cou
174
dienne et la rgion sous-hyodienne
une rgion profonde,
la
rgion prverlbrale.
RGION SUS-HYOIDIENNE
1.
Rgion impaire
et mdiane,
occupant
la partie antrieure et
suprieure du cou.
1 Limites.
Elle est limite superficiellement
1 en bas,
par une ligne horizontale passant par le corps de l'hyode

2 en haut, par le bord infrieur du maxillaire
3 sur les cts,
par
les
deux sterno-clido-mastodiens. Projondment,

aux limites de la rgion .'ublinguale (p. 71),
l'arrterons
nous
c'est-
-dire la face infrieure des mylo-hyodiens.

2o.
Forme
La
rgion sus-hyo-
dienne a la forme d'un large triangle, relch et en partie
cach derrire
le
maxillaire infrieur lorsque la tte est flchie
en avant {position d'exploration), tendu au contraire et nette-
ment
visible lorsque la tte est en extension {position d'inter-
vention). Elle est plus
ou moins dforme
l'tat
pathologique
(phlegmons, adnites surtout).

p:au
'^
a.
Nous dsignerons sous
et le tissu cellulaire sous-cutan
Peau.
ce
nom
la
paisse, souple, trs mobile et trs extensible.
Glabre chez l'enfant et chez la femme,
elle est
plus ou moins
recouverte de poils chez l'homme adulte,

b.
La
Dispos en
fascia superficialis.
accumule avec une sorte de prdilection {menton

double et triple tages, lipomes, diffus ou localiss). A la partie
externe et suprieure de la rgion, se trouvent les fibres du
peaucier du cou, cheminant entre les deux feuillets du fascia
superficialis. Le muscle glisse facilement sur le feuillet aponvro tique sous-jacent, d'o l'utilisation de la peau sus-hyodienne pour V autoplastie par glissement pour combler les pertes
graisse s'y
de substance des rgions avoisinantes.

'
c.
Vaisseaux
comme
le
et
nerfs superficiels.
peaucier, entre les
deux
Ils
feuillets
se trouvent situs,
du
fascia superficia-
RGIONS ANTRIEURES
lis.
Les
artres,
175
peu prs insignifiantes, proviennent de la
Les weines sont galement de petit calibre sur

de
ligne mdiane, une ou deux veinules descendantes
jugulaire antrieure). Les lymphatiques sont reprsents par
sous-mentale.
la
la
(origines
des vaisseaux qui descendent de la face pour aboutir aux ganglions profonds. Les ganglions superficiels, dcrits par
sitifs
les
Paulet,
Les nerfs se distinguent en moteurs et senpremiers (pour le peaucier) proviennent du facial les
n'existent pas.
seconds (pour les ligaments) sont fournis par la branche transverse du plexus cervical superficiel.
4
Aponvrose
superficielle
superficielle.
attache en bas sur
laire,
cts pour envelopper
haut sur
insre en
le
l'os
Dpendance de l'aponvrose
le bord infrieur du maxil-
hyode,
elle se
ddouble sur les

Au niveau
sterno-clido-mastodien.
de l'angle de la mchoire,
elle
forme, entre la glande sous-
maxillaire et la parotide, la cloison sous-maxilo-parotidienne ou

interglandulaire.
Par sa face profonde, l'aponvrose sus-hyo-
dienne envoie une srie de prolongements, qui forment des
aux muscles sous-jacents
gaines
l'un
d'eux {prolongement
sous-maxillaire), n au niveau de l'hyode, passe en arrire de

la
glande sous- maxillaire
pour recouvrir
les
(il
forme la paroi interne de sa loge)
deux muscles mylo-hyodien
et hyo-glosse et
venir se fixer la ligne mylo-hyodienne.

5
laire
a.
Couches sous-aponvrotiques.
vrose nous rencontrons

;
1 des
muscles
3 des ganglions lymphatiques
Muscles.
postrieur
Au-dessous de l'apon;
2 la glande sous-maxil-
4 des vaisseaux et des nerfs.
Au nombre de quatre. Le digastrique
provenant de
{ventre
la rainure digastrique, ventre antrieur
la fossette digastrique, tendon intermdiaire rattach

hyode par une sorte de cravate) forme dans son ensemble
une longue courbe, dont la concavit dirige en haut embrasse
la glande sous-maxillaire. A noter, entre les ventres antrieurs
fix
l'os
des digastriques, la prsence d'une petite rgion mdiane trian-
dont la base rpond l'hyode et dont le plancher est

form par le mylo-hyodien.
Le stylo-hyo'idien est situ,
gulaire,
comme
le
ventre postrieur du digastrique, la partie post-
176
COTJ
Heure de
la rgion.
se fixe (aprs avoir t travers
Il
par
le
digastrique) sur la face antrieure de l'hyode, la base de la
Le mylo-hyodien, aplati, relativement mince,

du maxillaire. De l, il se porte
obliquement en arrire et en dedans pour se terminer, en partie
sur l'hyode, en partie sur le raph sus-hyodien. Runi celui
du ct oppos, il forme une sorte de sangle quadrilatre,
creuse en gouttire sa partie suprieure pour recevoir la
langue.
Uhyo-glosse, situ en arrire du prcdent, n'appartient la rgion que par ses faisceaux postrieurs. Ces faisceaux, partis de la grande corne, vont la base de la langue.
b. Ghnde sous-maxillai''e.
Coloration gris-ros
volume
d'une grosse amande elle pse 7 ou 8 grammes.
Elle est contenue dans une loge osto-fibreuse constitue
petite corne.
se dtache do la ligne oblique
comme
suit
du maxillaire
en dehors {paroi externe), par la face interne

2 en dedans
infrieur (fossette sous-maxillaire)
deux muscles mylo-hyodien et hyo-giosse,

l'autre par une mince lame aponvrotique,
[paroi interne), parles
recouverts. l'un et
dj signale
hyodienne.
rement
close
en bas {paroi infrieure), par l'aponvrose sus-
noter que la loge sous-maxillaire n'est pas entisur la paroi interne, entre
un
l'hyo-glosse, se trouve
le
hiatus, qui la fait
mylo-hyodien et
communiquer avec
par cet hiatus passent le prolongement de

glande sous-maxillaire, le canal de Wharton, le nerf hypoglosse et la veine linguale superficielle.
la loge sublinguale
la
Prismatique triangulaire, la glande sous- maxillaire nous prLes trois faces se distinguent en 1 face externe (elle rpond au maxillaire infrieur
sente trois faces et deux extrmits.
et,
tout en arrire, au muscle ptrygodien interne
cheminent
(elle
le
l'artre et la veine sous-mentales)
repose successivement sur
stylo-hyodien et
que
le
l'artre linguale
la peau,
dont
elle est
elle,
mylo-hyodien, l'hyo-glosse,
le
chemine en
sur
2 face interne
ventre postrieur du digastrique
noter
arrire de l'hyo-glosse, spa-
re de la glande par ce dernier muscle)
rpond
3 face infrieure (elle
spare par l'aponvrose,
cellulaire sous-cutan et le peaucier).
Des deux
le tissu
extrmits, ant-
rieure et postrieure, cette dernire seulement prsente quelque
RGIONS ANTRIEURES
intrt
elle
confine la parotide, dont
nvrose interglandulaire
l'artre faciale et le tronc
elle
est en
elle est
177
spare par l'apo-
rapport immdiat avec
veineux thyro-linguo-facial.
La glande sous-maxillaire met deux prolongements
l'un, pos-
confondant plus ou moins avec l'extrmit postrieure de la glande l'autre, antrieur, pntrant dans
la loge sublinguale (en passant par l'hiatus signal ci-dessus
entre le mylo-hyodien et l'hyo-glosse).
Le canal excrteur de la sous-maxillaire, canal de Wharton,
nat sur la face interne de la glande. Il mesure 4 ou 5 centimtres de longueur sur 2 ou 3 millimtres de diamtre. Il s'engage
dans le mme hiatus que le prolongement antrieur et, avec
trieur;
non constant,
se
passe dans la loge sublinguale, o nous l'avons dj dcrit.
lui,
c.
Ganglions lymphatiques.
Les ganghons sous-maxillaires

Les ganglions latraux
se divisent en latraux et mdians.
(6
ou 7) se disposent tout autour de la glande sous- maxillaire les

uns longent son bord supro-externe {ganglions pr- glandulaires)
:
les
autres sont placs au-dessous d'elle [ganglions rtro-glandu-
laires). Ils reoivent les lymphatiques de la face, des gencives, du

plancher buccal {adnites symptomatiques des lsions faciales).
Les ganglions mdians

rieure
('de 1
3) sont couchs sur la face inf-
du mylo-hyodien, entre
les
deux digastriques.
Ils
sont
le
rendez-vous des lymphatiques de la lvre infrieure (portion
moyenne), du menton et de
6
la portion
mdiane des gencives.
Ces vaisseaux, par oppoVaisseaux et nerfs profonds.

aux vaisseaux et nerfs superficiels (p. 174), cheminent
sition
au-dessous de l'aponvrose.
a.
a)
Artres.
Deux principales
Ij' artre
la rgion,
faciale
arrive
la faciale et la linguale.
la partie postro-infrieure de
en croisant la face profonde du stylo-hyodien et du
ventre postrieur du digastrique. Elle gagne alors la face interne
de la glande
laire,
une gouttire ou un canal complet), la

contournant le bord infrieur du maxil-
(s'y creuse
dgage
passe dans
croise, s'en
et,
la
rgion gnienne.
Collatrales
infrieure, ptrygodienne, sous-maxillaire (pour la
mme),
et sous-mentale.
palatine
glande
elle-
noter que cette dernire branche
cou
178
se dirige transversalement vers la ligne mdiane, o elle s'anas-
tomose d'une part avec
les
rameaux mentonniers de
la dentaire
infrieure, d'autre part avec la linguale (d'o rtablissement
de
langue aprs ligature des deux linguales).
3) Vartre linguale, situe un peu au-dessous de la faciale
chemine tout d'abord au-dessus de la grande corne de l'os
la circulation
dans
la
hyode. Elle ne fait pour ainsi dire qu'apparatre dans la rgion.

Elle s'engage presque aussitt derrire le bord postrieur du
muscle hyo-glosse, pour passer dans l'paisseur de la langue.
Le ventre postrieur du digastrique, en la croisant, la divise en

deux portions d'ingale importance au point de vue de la liga10 une portion situe en arrire du digastrique (c'est celle
ture
:
o l'artre,, recouverte par l'hyorpond l'angle, ouvert en arrire, que forment la grande
corne de l'os hyode et le ventre du digastrique 2 une portion
situe en avant du ventre postrieur du digastrique (c'est celle que
l'on lie d'ordinaire dans les exercices de mdecine opratoire),
o l'artre, toujours recouverte par l'hyo-glosse et la glande
sous- maxillaire, rpond au petit triangle que dlimitent
en
haut le nerf hypoglosse, en bas le tendon du digastrique, en
avant le bord postrieur du mylo-hyodien.
b. Veines.
A chacune des artres prcites correspond une
veine.
La veine faciale est plus superficielle que l'artre,
qu'elle croise en X. Elle se jette, soit dansJa jugulaire externe,
La veine linguale, plus supersoit dans la jugulaire interne.
ficielle que l'artre homonyme, chemine sur la face externe de
l'hyo-glosse (l'artre, on le sait, est sur sa face interne) en compagnie du nerf grand hypoglosse. A noter, cependant, que l'artre
linguale est accompagne de deux autres petites veines {veines
linguales profondes). Les veines linguales vont la jugulaire
interne, soit directement, soit en se fusionnant pralablement
avec la faciale et la thyrodienne pour former le tronc thyro-linqu'il faut lier sur le vivant),
glosse,
guo-facial.
c.
Nerfs.
Au nombre
branche du dentaire
dienne.
Il
se distribue au
du digastrique.
Le
de
infrieur,
trois.
Le nerf mylo-hyodien,
longe la gouttire mylo-hyo-
mylo-hyodien et au ventre antrieur
nerf lingual, branche
du maxillaire
inf-
1"^
RGIONS ANTRIEURES
un peu au-dessus de la glande sous-maxillaire,

envoie un certain nombre de rameaux qui traversent
rieur, est situ
laquelle
le
il
ganglion sous-maxillaire.
Le nerf grand hypoglosse chemine
externe de l'hyo-glosse {triangle de

V hypoglosse dj signal propos de la linguale), s'engage audessus du mylo-hyodien et disparat alors dans la rgion sub-
obliquement sur
linguale.
entre
le
la
face
A retenir l'anastomose (en arrire de la sous-maxillaire)

grand hypoglosse et le lingual.
RGION'
2.
SOUS-HYOIDIE>'NE
Rgion impaire et mdiane, occupant la rgion antrieure et

du cou. Elle difre essentiellement de la rgion sushyodienne en ce qu'elle renferme, au-dessous de son plan musinfrieure
culaire,
ratoire
une portion des deux grands appareils digestif et respilarynx, trache, sophage etc. Tout en incorporant
notre rgion ces formations viscrales, nous croyons (en raison de leur importance) devoir les dcrire part. Nous tudierons donc successivement
1 la rgion sous-hyodienne propre:
ment
dite
rode
A)
2 le larynx ; 3 la trache cervicale
V sophage
RGIO>f
Nous
4 le corps thy-
cervical.
sous HYOIDIE^'^'E PROPREMENT DITE
dcrirons sous ce titre l'ensemble des parties molles qui
se disposent en
avant du plan viscral de
dienne, c'est--dire en avant
la rgion sous-hyo-
du corps thyrode
et
du conduit
laryngo-trachal.
1 Limites.
Elle a pour Mmites superficielles : l-^ en haut,
une hgne horizontale passant par le corps de l'os hyode 2 en
3o latralement, le bord antrieur
bas, la fourchette sternale
des deux muscles sterno-clido-mastodien. En profondeur, elle
;
s'tend jusqu'au larynx et la trache.

2
Forme
extrieure
et
exploration.
La
rgion
sous-
hyodienne a la forme d'un triangle isocle, convexe en haut,

excav en bas {creux sus-sternal : noter qu'il s'exagre dans
cou
180
le
cas de tirage).
la palpation,
on y reconnat
la saillie des sterno-clido-mastodiens

le
conduit laryngo-trachal et ses annexes
laryngo- trachal et
le
sur les cts,
1"
2 sur la ligne
mdiane,
3 entre le
conduit
sterno-mastodien, la gouttire caroti-
dienne o bat la carotide.

Au nombre
tissu cellulaire sous-cutan (avec ses
de deux
peau et
la
le
vaisseaux et ses nerfs).
Mince, mobile, trs extensible (dans le cas de goitre

a. Peau.
par exemple). A la partie infrieure se voit parfois, chez la
femme, un
b.
sillon transversal {collier de Vnus).
la rgion sus-hyodienne.
Mme disposition que dans
la partie externe,
ples fais-
les
ceaux du peaucier. Quelquefois, en avant du cartilage thyrode,

la bourse pr-thyrodienne
de Bclard.
Les artres, toutes petites,

Les veines abouproviennent de la thyrodienne infrieure.
tissent aux jugulaires antrieures. Ces veines, au nombre de deux,
descendent droite et gauche de la ligne mdiane, unies par
c.
Vaisseaux
et
nerfs superficiels.
des anastomoses transversales, jusqu'
ou
centimtres au-
dessus du sternum. L, elles perforent l'aponvrose et

chissent en dehors pour se jeter dans les sous-clavires.
que, dans le cas de gne de la circulation veineuse
peuvent doubler,
tripler
du
s'infl-
de volume et devenir dangereuses dans
dans
ne jamais
les
oprations (entre de
les
sectionner sans les avoir auparavant lies ou pinces.
l'air
lymphatiques superficiels se rendent

glions sus-sternaux
les autres,
la
les veines),
les
d'o
Les
plus internes, aux gan-
aux ganglions sous-sterno-clido-
Les nerfs superficiels probranche cervicale transverse du plexus cervical
mastodiens ou sus-claviculaires.
viennent de
noter
cou, elles
superficiel.
Aponvrose
superficielle.
Cette
aponvrose,
apon-
une portion de l'aponvrose cervicale

superficielle. Fixe en haut l'os hyode (o elle se continue
avec l'aponvrose sus-hyodienne), elle se ddouble sur les cts
pour engainer les muscles sterno-clido-mastodiens. En bas, elle
se divise de mme en deux feuillets, l'un antrieur, l'autre posvrose sous-hyodienne, est
RGIONS ANTRIEURES
trieur, qui, en
venant
se fixer en
bas sur
181
deux lvres de la
un espace triangu-
les
fourchette sternale, circonscrivent entre eux
Vespace sus-sternal. Cet espace envoie latralement, sous
laire,
sterno-clido-mastodiens, deux prolongements, Iqs culs-de-
les
sac de Gruber
(ils
combl par du
renferment
les jugulaires antrieures).
tissu cellulo- adipeux et
deux ou
Il
est
trois ganglions
lymphatiques, les ganglions sus-sternaux (abcs sus-sternal provenant, soit d'une ostite du sternum, soit d'une inflammation
tuberculeuse des ganglions prcits).
50
Elle reprsente par muscles

Muscles sous-hyodiens. Au nombre de quatre (de chaque
Le sterno-clido-hyoidien, plus superficiel des quatre,
Couche musculaire.
les
est
sous-hyodiens et par V aponvrose cervicale moyenne.

a.
ct).
le
un muscle ruban,
dtachant en bas de la clavicule et du

sternum, et se terminant en haut sur le bord infrieur de l'os
hyode.
Uomo-hyodien, plac en dehors de lui, se dgage de
la face profonde du sterno-clido-mastodien, pour venir s'insrer sur le bord infrieur de l'hyode. A noter que ce muscle, en
est
se
traversant en diagonale la rgion sous-hyodienne, la divise
en deux triangles
l'un infro-interne,
ou omo-trachal
l'autre
eupro- externe, ou omo-hyoidien (Velpeau). C'est au niveau de
que se fait la bifurcation de la carotide primitive.

Le sterno-chondro-hyodien, situ au-dessous du sterno-clidomastodien, part de la face postrieure de la poigne du sternum
et se termine en haut sur une corde ligamenteuse runissant
l'un l'autre les deux tubercules du cartilage thyrode.
Le
thyro-hyodien, continuant en haut le muscle prcdent, se rend
de la corde thyrodienne au bord infrieur du corps et des grandes
ce dernier
cornes de l'hyode,
b.
sommet,
Elle comble l'espace comdeux omo-hyodiens. De forme triangulaire son
Aponvrose cervicale moyenne.
pris entre les
hyode sa base, dirige

en bas, s'insre sur l'orifice suprieur du thorax (sternum, clavicule, premire cte, aponvrose du sous-clavier). A noter
qu'elle jette sur les gros vaisseaux veineux de la base du cou
dirig en haut, se fixe l'os
(troncs veineux brachio-cphaliques, veines sous-clavires, etc.)

PECLS D'aN-AT. TOPOGRAPHIQUE
5^ ait
11
cou
182
des expansions fibreuses plus ou moins rsistantes, qui
les
main-
tiennent toujours bants (danger de leur blessure par entre
dans les veines).

Les deux muscles sternoLigne blanche sous-hyodienne.
clido-hyodiens tant convergents en haut, et les deux muscles
sterno-hjôdiens tant convergents en bas, les muscles du ct
droit et les muscles du ct gauche sont spars, sur la ligne
de
l'air
c.
mdiane, par un espace losangique {losange de la trachotomie).

niveau, le conduit laryngo- trachal n'est spar de la peau
A son
que par une simple lame aponvrotique {ligne blanche soushyodienne), reprsentant les deux aponvroses superficielle et
moyenne intimement fusionnes.
6
Couche rtro-musculaire.
Au-dessous de
couche
la
musculaire ci-dessus dcrite, nous rencontrons successivement,
en allant de haut en bas

a) L'o5 hyode
os aplati d'avant en arrire {corps),
mettant
droite et gauche deux prolongements {grandes cornes et

petites cornes). Il est essentiellement mobile,
n'tant en relation
avec aucune autre pice du squelette. Fractures

extrmement rares ouvertes dans le pharynx, elles s'infectent
articulaire
peu prs fatalement.

p)
La membrane
thyro-hyodienne
membrane
quadrilatre,
de 4 ou 5 centimtres, haute de 2 ou 3, prsentant deux

lo une face antrieure, sur laquelle cheminent les vaisfaces
seaux et nerfs laryngs suprieurs elle est spare du muscle
thyro-hyodien par une bourse sreuse (inconstante), la bourse
de Boyer (hygromas, suppures ou non) sur cette face, se voient
parfois deux ou trois ganglions lymphatiques 2 une jace postrieure, rpondant sur les cts aux gouttires pharyngo-larynges
et, sur le miheu, l'piglotte
entre elle et l'piglotte, un petit
espace {espace pr-piglottique), combl par de la graisse il peut
devenir le sige de phlegmons susceptibles de se compliquer de
symptmes d'asphyxie et de phnomnes d'intoxication plus ou
moins grave.
y) Le larynx, le corps thyrode, la trache artre : nous les tularge
dierons part (voy. plus bas).
RGIONS ANTRIEURES
7 Vaisseaux et nerfs profonds.
petit calibre, entirement ngligeables.
183
Les artres sont de tout

Les veines se rendent
Les lyryiaux thyrodiennes.

phatiques aboutissent, en partie aux ganglions sus-sternaux,
en partie aux ganglions carotidiens.
1 pour le thyro-hyodien, du grand hypoglosse
2 pour les
aux jugulaires antrieures
et
trois autres muscles,
de l'anse de l'hypoglosse (voy.
p.
208),
Rgion carotidienne).
B)
Larynx
(RGION LARYNGE)
1
Considrations gnrales.
Sous ce
titre,
nous exami-
nerons l situation du larynx, ses dimensions, ses moyens de

fixit.
a.
Situation.
Immdiatement en avant du pharynx,
dessus de la trache, au-dessous de la langue et de
l'os
au-
hyode.
Sa limite suprieure (bord suprieur du cartilage thjTode)

rpond, la tte du sujet tant en rectitude, la partie suprieure
du corps de la cinquime vertbre cencale, ou, mieux, au
disque qui spare celle.-ci de la sixime cervicale. Sa limite infrieure (cartilage cricode), au rebord infrieur de la sixime cervicale (repre par le tubercule de Chassaignac) ou, plus exacte-
ment, au bord suprieur de la premire dorsale.

b. Dimensions.
Trs variables. En moyenne, le larynx,
chez l'homme adulte, mesure 40 millimtres dans le sens verti-
cal,
le
43 millimtres dans
le
sens transversal, 36 milhmtres dans
sens antro-postrieur (dimensions antro-postrieures plus
grandes x:hez l'homme que chez la femme).
moment
c.
de la pubert {mue de
Moyens de
fixit.
Il
s'accrot surtout au
la voix).
Fix en haut au pharynx et l'os

le larynx jouit cependant de mou-
hyode, en bas la trache,
vements assez tendus (mouvements verticaux, mouvements

antro-postrieurs et de latralit). Ces mouvements peuvent
disparatre ou au contraire s'exagrer dans certaines conditions
pathologiques.
cou
184
2o Architecture.
Le larynx
unis par des articulations

40
d'une muqueuse.
A. Cartilages.
Au
nombre de
6 pairs et latraux), savoir
que
premier anneau de
le
larynx proprement dit

trieur
il
de cartilages
de muscles
9 (3 impairs et
1 le cartilage cricolde,
la trache,
mdians,
qui n'est
modifi pour supporter
le
a la forme d'une bague chaton pos-
ses fractures sont rares
compose
se
de ligaments
2 les cartilages arytnodes,
en forme de petites pyramides triangulaires, dont la base repose

sur
le
cricode et nous offre Vapophyse vocale et Vapophyse
culaire
dont
le
sommet
mus-
est libre et supporte le cartilage corni-
cul ou cartilage de Santorini ; 3 le cartilage thyrode, qui ressemble un livre mi-ouvert, dont le dos, saillant, serait antrieur
et vertical son bord suprieur est chancr son bord infrieur
repose sur le cricode ses bords postrieurs donnent insertion au
pharynx et se prolongent en haut et en bas sous la forme de deux
;
apophyses ou cornes. A noter que les cordes vocales s'attachent

dans l'angle saillant antrieur (d'o ncessit, dans la thyrotomie, de fendre le thyrode exactement sur la ligne mdiane)
i^ Vpiglottc, qui surmonte le larynx la faon d'un opercule
;
(p.
186)
5 les cartilages de
Santorini
et les
cartilages de Wris-
noyaux cartilagineux sans importance.

B. Articulations, ligaments et muscles du larynx.
a) Uunion des arytno'ides avec le cricode, reprsente par
une vritable articulation arthrodiale (son inflammation ou son
berg, petits
ankylose dtermine l'immobiht de la corde vocale correspon1 se rapprodante), grce laquelle les arytnodes peuvent
:
cher vers la ligne mdiane (action du muscle ary-arytnodien)

2
pivoter autour de leur axe vertical, soit en dedans (action du
muscle crico-arytno'idien latral amenant la fermeture de la

glotte), soit en dehors (action
trieur
ment
du muscle
(action combine
arytnoidien)
3 basculer lgre-
des muscles prcdents et du thyro-
L'union des arytnodes avec

sente par des ligaments et par
(i)
crico-arytno'idien pos-
produisant l'ouverture de la glotte)
le
le
thyrode
et Vîglotte,
repr-
muscle thyro-arytnodien
RGIONS ANTRIEURES
y)
par
U union
1" en avant,
du cricode avec le thyrode, ralise
membrane crico-thyroldienne, qui comble l'espace crico-
la
espace de forme triangulaire,
thyrodien,
mtres, haut de 1 centimtre et demi en
que
185
de 2 centi-
large
moyenne
( retenir
que se fait la laryngotomie inter-crico-thyrodienne

qui a presque dtrn, chez l'adulte surtout, la trachotomie)
2 sur les cts, par V articulation crico-thyroidienne (petites
cornes du thyrode et parties latrales du cricode), vritable
arthrodie (son inflammation se manifeste par un relchement
de la corde vocale et un point douloureux), qui possde des
mouvements de glissement dus l'action des muscles crico-thyrodiens et ayant pour effet de tendre les cordes vocales
8) En rsum, grce aux articulations et aux muscles sus-indiqus, le larynx peut excuter des mouvements de rapprochement
ou d'adduction des cordes vocales, des mouvements d'' abduction
ou d' cartement, des mouvements de tension.
Le larynx est tapiss par une
C. Muqueuse larynge.
muqueuse, muqueuse larynge, pithlium cili (sauf au viveau
des cordes vocales infrieures o l' pithlium est pavimenteux).
Elle renferme dans son paisseur de nombreuses glandes mucus
c'est l
et des follicules clos
(amygdale laryngienne).
noter qu'elle
est spare
du plan sous-jacent (sauf au niveau de
postrieure
de l'piglotte et de la portion libre des cordes
la
face
vocales) par une celluleuse lche, sige des lsions dans le cas
d'dme de
la glotte.
3 Surface
vu par sa
Le larynx,
pyramide trian-
extrieure du larynx, exolarynx.
face extrieure, a la forme d'une
gulaire nous prsentant tudier
deux
faces antro-latrales,
qui rpondent en avant aux parties molles sous-hyodiennes

et en
arrire
au paquet vasculo-nerveux carotidien
iace postrieure, qui fait saillie dans le
pharynx
une
(les affections
du larynx qui sigent sur cette face s'accompagnent de dys3 une base, qui fait galement saillie dans le pharynx (orifice pharyngien du larynx) 4^ un sommet, qui se con-
phagie)
fond avec la trache- artre.

4
Endolarynx,
divisions
topographiques
du
larynx.
cou
186
L'endolarynx se divise en
trois tages
sous-glottique.
sus-glottique, glottique,
A. tage sus-glottique.
tendu depuis rorifice suprieur
il
jusqu'aux cordes vocales infrieures exclusivement
comprend
:
a)
U orifice suprieur du larynx.
Cet orifice est constitu
1 en
avant, par Vpiglote, fibro-cartilage qui apparat l'examen
laryngoscopique sous la forme d'un bourrelet
masquant
cordes vocales (sige possible de tumeurs, d'ulcration)

cts,
par
et
lisse
mince
peine (ordinairement) la commissure antrieure des
les replis ary-piglottiques,
2 sur les
qui s'tendent des bords
de l'piglotte au sommet des arytnodes (sige possible de

tumeurs malignes, ordinairement secondaires, et d'infiltration
dmateuse), et par les gouttires pharyngo-larynges ou sinus
naviculaires ou piriformes qui, en dehors, rpondent l'origine
de l'artre linguale (ulcration possible de cette artre dans le
cas de cancer du larynx) > en arrire, par le sommet des arytno'ides, repre important dans l'examen laryngoscopique (il
apparat sous la forme d'un petit tubercule jaune rougetre
;
situ la partie postrieure des replis ar\-piglottiques), car
permet de reconnatre
vements
la position des
il
arytnodes et leurs mou-
Les cordes vocales suprieures ou fausses cordes vocales ou

bandes ventriculaires : ce sont deux replis horizontaux, rouges,
p)
peu mobiles, qui vont de la partie la plus leve de l'angle rentrant du cartilage thyrode la face antrieure des arytnodes
elles peuvent tre le sige d'hypermie, d'dme, d'ulcrations
y) Les ventricules du larynx : ce sont deux petites cavits
;
interposes entre les cordes vocales suprieures et les cordes
vocales infrieures
copique
B.
elles
leur orifice est visible l'examen laryngosle
point de dpart des laryngocles.
TAGE GLOTTIQUE.
espace glottique.
a)
sont
Il
L'tage glottiquc rpond
est constitu
par
\3i
glotte
ou
Les cordes vocales infrieures ou cordes vocales
vraies, qui,
l'examen laryngoscopique, apparaissent sous la forme de deux
bandelettes trs mobiles,
lisses et brillantes,
nacr ( l'tat pathologique
elles
peuvent
d'une couleur blanc
tre roses ou rouges,
RGIONS ANTRIEURES
18;
dformes par des ulcrations ou des tumeurs)
elles
sont
situes au-dessous des cordes vocales suprieures, qui les recou-
vrent en partie
elles
s'tendent de l'angle rentrant du thyrode
l'apophyse vocale des arytnodes

[B)
Les arytnodes, qui font une
saillie
reconnaissable au-des-
sus et en arrire de l'extrmit postrieure des cordes vocales
muqueuse (souvent
la
lse
dans
recouvre, est rouge, lche
les
la tuberculose laryngienne), qui
en s'tendant de l'un l'autre,
forme un pli {commissure postrieure) qui dlimite une

petite chancrure {chancrure inter-arytnoldienne ou ritnula)
elle
La glotte
que dlimitent entre elles les cordes

vocales en avant (glotte ligamenteuse ou vocale), la face interne
des arytnodes en arrire [glotte cartilagineuse ou respiratoire).
Sa forme varie naturellement, l'tat normal, avec la position
qu'occupent les cordes vocales
dans la position d'inspiration,
elle a la forme d'un losange
dans la position de phonation ou
y)
c'est la fente
d'effort,
d'une fente linaire
dans
la position de repos,
d'un
triangle isocle. Elle subit d'importantes modifications l'tat
pathologiqije, en particulier dans les paralysies

C.
TAGE sous-GLOTTiQFE.
du larynx.
L'tage sous-glottique s'tend
depuis la glotte jusqu'au bord infrieur du cricode.
Il
n'est
l'examen laryngoscopique que pendant l'inspiration

force. Sige d'inflamriiations qui, chez l'enfant, s'accompagnent
des signes du faux croup {laryngite slriduleuse).
visible
sont extrmement nombreux

Au nombre de
savoir
de chaque
5''
Vaisseaux
a.
Artres.
et nerfs.
Ils
ct,
six, trois
1 Vartre larynge suprieure et 2 Vartre larynge infrieure,
branches de la thyrodienne suprieure, qui perforent, la premire la membrane thyro-hyodienne, la deuxime la mem-
brane crico-thyrodienne, pour pntrer dans le larynx; 3 Vartre larynge postrieure, branche de la thyrodienne infrieure.
b.
Veines.
Au nombre de
trois,
comme
les artres qu'elles
accompagnent. Elles aboutissent

les veines larynges supla
rieure et infrieure, aux veines thyrodiennes suprieures
:
veine
larynge
infrieures.
postrieure,
l'une
des
veines
thyrodiennes
cou
188
c.
Lymphatiques.
et sous-glottiques,
Peu nombreux dans
les
tages glottiques
sont trs abondants dans l'tage sous-glot-
ils
tique (d'o envahissement ganglionnaire tardif dans

cer intrinsque
coce dans
du larynx
et,
le cas de canau contraire, envahissement pr-
cas de cancer extrinsque.
le
glions carotidiens et accessoirement

d.
Nerfs.
Au nombre de deux
Ils
aboutissent aux gan-
aux ganglions
rcurrentiels.
1 Le laryng suprieur, qui se dtache du ganglion plexiforme

du pneumogastrique et se divise en deux rameaux (rameau
suprieur et rameau infrieur ou nerf laryng externe), destins
la muqueuse du larynx (sensibilit exquise de cette dernire,
spasmes, toux convulsive)
2*^ Le nerf laryng infrieur ou rcurrent, qui nat de la portion thoracique du pneumogastrique (voy. Thorax) et, de l,
remonte dans le cou, le long de l'sophage, pour se distribuer
tous les muscles du larynx (sauf le crico-thyrodien, qui reoit
son nerf du laryng suprieur). Le nerf rcurrent, les centres
bulbaires ou rflexes et les centres corticaux ou volontaires
;
auxquels aboutissent
les fibres rcurrentielles,
constituent dans
du
une paralysie
moiti correspondante du larynx, paralysie dont les
leur ensemble ce qu'on peut appeler la voie nerveuse motrice

larynx.
Une
de toute la
lsion de cette voie nerveuse produit
caractres varient suivant

6"^
le
point
ls.
Si l'exolarynx est explo-
moyen de
endolarynx peut tre accessible au
rable par la palpation, l'endolarynx ne l'est qu'au

la laryngoscopie.
Ce
mme
chirurgien par la voie naturelle, grce encore la laryngoscopie
mais,
artificielle
le
plus souvent,
il
est ncessaire d'utiliser
une voie
{pharyngotomie transversale sous-hyodienne,
thyro-
tomie mdiane, trachotomie haute).
C)
Trache
cervicale
fRGION DE LA TRACHE CERVICALE)
La
trache-artre est
un conduit
fibreux, renforc en
avant et
sur les cts par 15 ou 20 arcs cartilagineux (anneaux incom-
KGIONS ANTRIEURES
en
renforc
plets),
que
1
la
par des fibres musculaires
arrire
Une muqueuse, ayant
{muscle trachal).
189
muqueuse laryngienne,
mmes
les
lisses
caractres
la tapisse intrieurement.
sa situation, ses limites, ses divisions, sa direction, sa mobilit,

ses dimensions
a.
Situation, limites, divisions.
La trache- artre
est place
au-devant de l'sophage. Elle commence au-dessous du cricode (bord suprieur de la lê vertbre dorsale) et se termine
dans le thorax (5^ dorsale), en donnant naissance aux bronches.
donc en deux segments, un segment cervical (comou 7 premiers anneaux) et un segment thoracique
(il sera tudi plus loin, propos du thorax)
le plan horizontal
passant par le bord suprieur du sternum leur sert de limite
Elle se divise
prenant
les 6
rciproque.
Oblique de haut en bas
b. Direction.
la trache est d'autant plus
et d'avant en arrire,
profonde qu'on se rapproche davan-
tage du thorax (d'o supriorit de la trachotomie haute sur la

trachotomie basse).
c.
le
Mobilit.
La trache
larynx auquel
( retenir
pour
d.
Dimensions.
varie
mente lorsque
est en flexion.
de
la
dans tous ses dplacements,
s'levant et descendant avec lui
diagnostic du sige des affections de la rgion
le
sous-hyodienne).
trache
suit,
elle est fixe,
La longueur du segment cervical de la

4%,5 (enfant) 6%,5 (adulte) elle augtte est en extension, elle diminue quand elle
Son calibre, qui est sensiblement uniforme
;
sur toute la longueur du conduit (aussi les corps trangers outils
peu de tendance
suivant
les
se fixer
ges et suivant
12 miUimtres environ.
tion
11
le
dans
2 Rapports.
Ils se
il
beaucoup
mesure, chez l'adulte,
est plus faible sur le vivant (contrac-
du muscle trachal) que sur
cellulaire lche (sige des
la trache) varie
sexe;,
le
cadavre.
font par l'intermdiaire d'une couche
panchements profonds du cou, sige
des fausses routes au cours de la trachotomie) qui entoure la
cou
190
trache et se continue avec
du mdiastin
le tissu cellulaire
et de
l'aisselle.
a)
et,
En
avant, la trache rpond l'isthme
au-dessous de
du corps thyrode,
un ou deux ganglions, aux veines
celui-ci,
mme
thyrodiennes et parfois
au tronc veineux
sternum (dangers de la
(vieillards)
brachio-cphahque dbordant un peu

trachotomie basse)
le
En
est en rapport avec l'sophage, qui la

dborde un peu gauche
y) Sur les cts, elle rpond aux lobes du corps thyrode qui
embrassent sa partie suprieure puis, au-dessous de ces lobes,
P)
arrire,
elle
la carotide primitive (dans la ligature de la carotide,

conseill
il
est
de rchner la trache en dedans pour dcouvrir
vaisseau), la jugulaire interne, au
le
pneumogastrique et aux
artres thyrodienne infrieure et vertbrale.

3<^
Vaisseaux
et nerfs.
Les
artres
proviennent des thy-
Les veines se jettent dans les veines sophagiennes et thyrodiennes.

Les lymphatiques se rendent aux
rodiennes.
ganglions (3
6)
de l'sophage,
le
qui s'chelonnent sur les cts de la trache et
long du nerf rcurrent {ganglions rcurrentiels
);
l'hypertrophie de ces ganglions peut, par compression du rcurrent, dterminer
une paralysie du larynx.
par
la
La trache est explorable
palpation au travers des parties molles sous-hyodiennes
et aussi, d'une
mieux de
manire directe, au moyen de
la trachoscopie.
la laryngoscopie
ou
Elle est abordable, en chirurgie
opratoire, soit par la voie naturelle, grce la trachoscopie,

soit
par une voie
artificielle, la voie
D) -
sous-hyodienne.
Corps thyrode
(RGION thyrodienne^
Le corps thyrode est une glande volumineuse qui se trouve

annexe au conduit laryngo- trachal et dont le produit de
scrtion (scrtion interne) est indispensable au dveloppement
physique
et intellectuel
du
sujet.
1" Considrations gnrales.
Sa forme rappelle
celle
d'un
RGIONS ANTRIEURES
191
H majuscule (deux lobes latraux unis par un isthme) quand

on l'examine de face, d'un fer chev.al embrassant dans sa
concavit la trache et l'sophage quand on l'envisage sur
une coupe horizontale. Elle est plus ou moins modifie dans le
Sa situation est la suivante au-dessous et sur
cas de goitre.
du larynx, entre les deux rgions carotidiennes.

Ses moyens de fixit sont reprsents par une enveloppe fibroconjonctive mane des aponvroses du cou, et par des tractus
les
cts
fibreux (ligaments mdians, latraux) qui l'unissent au larynx

et la trache (c'est
pour cela que
se mobilisent avec le larynx).
suivant
les sujets et
moyenne
sur
le
les
tumeurs du corps thyrode
Ses dimensions,
mme
trs variables
sujet suivant l'ge, sont, en
largeur, 6 7 centimtres
hauteur, 3 centimtres
augmentes
Ajoutons qu'au voisinage du
paisseur, 4 20 millimtres. Elles sont d'ordinaire
l'tat pathologique
(goitre).
corps thyrode normal (dans l'paisseur de la base de la langue,
au-devant de l'os hyode ou, plus souvent, au-devant du larynx),

on trouve parfois de toutes petites masses glandulaires {thyro'ides accessoires) qui sont un vestige de J'bauche de la thyrode mdiane ou de son pdicule {canal thyro-gloss de His)
et qui, comme la glande normale, peuvent devenir le sige de
lsions [goitres aberrants).
2 Rapports.
Avant d'examiner
les
rapports qu'affectent
l'isthme et les lobes latraux de la thyrode,
il
convient d'tu-
dier la gaine cellulo- fibreuse {gaine prithyro'idienne) qui entoure

la
glande et la spare des formations avoisinantes.

A. Gaine prithyroidiexne.
Lame cellulo-fibreuse prove-
nant de l'aponvrose transverse du cou
ment
et
engainant complte-
la thyrode. Elle est spare des plans superficiels de la
un espace celluleux lche (d'o posside pratiquer la luxation en dehors du goitre dans Vexothy-
rgion sous-hyodienne par

bilit
ropexie) elle est, d'autre part, spare de la capsule propre de la

glande par un deuxime espace o cheminent les grosses veines
thyrodiennes et les branches des artres thyrodiennes (espace
;
dangereux viter dans

B.
les
oprations sur la glande).
Rapports de l'isthme.
L'isthme
nous prsente deux
192
cou
faces (postrieure, antrieure) et

a)
La
deux bords
(suprieur,infrieur).
face postrieure, concave, embrasse les
anneaux de
deux premiers
donc
la trache et, parfois, le cricode (on sectionne
forcment l'isthme dans
la
trachotomie haute, sans inconv-
nients d'ailleurs).
3) h face antrieure rpond aux parties molles (muscles, aponvroses, tissu cellulaire sous-cutan et peau) de la rgion sous-
hyodienne.
Le bord suprieur, concave en haut, donne naissance un

prolongement {pyramide de Lalouette), qui longe habituellement le ct gauche du larynx jusqu'au bord suprieur du cartilage thyrode. Il rpond d'ordinaire, chez l'adulte, la partie
moyenne du premier anneau de la trache.
8) Le bord infrieur, concave en bas, est spar de la foury)
petit
un intervalle de 25 30 milhmtres chez

peut donner naissance des goitres plongeants.
C. Rapports des lobes.
Chacun des deux lobes nous offre
chette sternale par

l'enfant.
11
considrer trois faces (interne, externe, postrieure), une base,
un sommet,
a) La face
trois bords.
concave, rpond aux parties latrales de la
interne,
trache et du larynx
et, sur un plan plus profond, aux parties

correspondantes du pharynx et de l'sophage (dformation et
compression possible de ces organes par les goitres).
^)
La
face externe, convexe, recouverte par les vaisseaux thyro-
diens et la gaine prithyrodienne, est en rapport avec l'aponvrose
moyenne et les muscles qu'e cette dernire enveloppe, avec l'aponvrose superficielle, le tissu cellulaire sous-cutan et la peau.
y)
La face postrieure
culo-nerveux du cou
et,
est en rapport intime avec le
(modifications possibles de ces rapports dans

S)
La
paquet vas-
en particulier, avec la carotide primitive

le
cas de goitre).
base rpond au cinquime ou sixime anneau de la tra-
che et se trouve situe 2 centimtres (15 millimtres chez

l'enfant) au-dessus de la fourchette sternale. Elle est en rapport
avec
les
veines thyrodiennes et la branche infrieure de l'artre
thyrodienne infrieure (lsion possible de ces vaisseaux au cours

de l'exothyropexie).
s)
Le
so7uniet
rpond au
tiers infrieur
du bord postrieur du
RGIONS ANTRIEURES
cartilage thyrode.
Il
193
nom-
est en rapport, lui aussi, avec de
breuses veines et avec
les
branches dQ l'artre thyrodienne
suprieure.
Les bords (antrieur, postro-externe, postro-interne) sont

le bord postro-interne qui arrive jusqu'
peu intressants, sauf
l'sophage et qui se trouve en rapport avec l'artre thyrodienne

dans les
infrieure, le nerf rcurrent (compression de ce nerf
vieux goitres enflamms) et
les
ganglions rcurrentiels.
1 d'une capsule
Le thyrode se compose
d'un parenchyme.
La capsule propre, qu'il ne faut
pas confondre avec la gaine prithyrodienne, contient dans
son paisseur, les vaisseaux thyrodiens (d'o la ncessit, dans
3 Structure.
propre
les
oprations sur la glande, d'oprer par la mthode intra-ou
sous-capsulaire et non par la mthode extra- cap sulaire).
parenchyme est constitu par

conjonctif,
les lobules glandulaires,
des vaisseaux et des nerfs.
du
capsule, au niveau
chaque
lobe, la
lentille)
tiers infrieur
petite glande
ttanie et
Le
tissu
signaler sur la
de la face postrieure de
parathyrode
mort due sa
du
(dimensions d'une
lsion.
sont extrmement nombreux

Au nombre de deux de chaque ct thyrodienne infrieure
thyrodienne suprieure
on trouve
en outre parfois une thyrodienne mdiane. La thyrodienne
4'^
Vaisseaux
a.
Artres.
et nerfs.
Ils
et
la
la
infrieure, ne de la sous-clavire, monte tout d'abord verticalement. Puis, arrive deux centimtres au-dessous du tubercule de Chassaignac ( ce niveau, elle repose sur les vaisseaux
vertbraux et le sympathique, et se trouve recouverte par le

paquet vasculo-nerveux du cou, les muscles et aponvroses de
la loge carotidienne, en avant ou en arrire desquels on peut
passer pour la dcouvrir), elle se dirige horizontalement en dedans
et se termine au niveau du lobe thyrodien, en se divisant en
trois
branches (infrieure, suprieure, profonde).
En
ce point, elle
affecte avec le rcurrent des rapports immdiats, mais variables
{tantt
le
nerf est devant l'artre, tantt derrire, tantt au
milieu de ses branches), rapports qui exposent l'oprateur

lser le nerf au cours de l'extirpation d'un goitre.
L'artre
cou
194
thyrodienne suprieure,
vers
le
ne de la carotide externe, descend
lobe thyrodien et s'y termine en se divisant en trois
branches
interne,
(e.vterne,
postrieure).
La
thyrodienne
mdiane ou de Neubauer, quand elle existe, se dtache du tronc

brachio-cphalique ou de la crosse aortique elle peut tre blesse dans la trachotomie basse.
b. Veines.
Les veines thyrodiennes, anastomoses en un
riche plexus {plexus thyrodien), donnent naissance trois groupes
:
de veines
1 les veines thyrodiennes suprieures, qui aboutissent
la jugulaire interne aprs avoir form avec les veines linguale

et faciale le tronc thyro-linguo- facial
2 les veines thyrodiennes
moyennes, qui se jettent galement dans

3 les veines thyrodiennes infrieures,
la jugulaire interne
volumineuses, dpourvues
de valvules (dangers de leur blessure), qui se rendent aux

troncs veineux brachio-cphaliques, de prfrence dans celui du
ct gauche.
rendent aux ganglions carotidiens

avant de la trache et du larynx.
Ils proviennent accessoirement du laryng supd. Nerfs.
rieur et du rcurrent et, principalement, du sympathique cervical 'la rsection de ce nerf est indique dans le cas de goitre
exophtalmique).
c.
et
Lymphatiques.
aux ganglions
b" Exploration
thyrode,
assez
trs aise
quand
voie
Ils se
situs en
et
L'exploration du corps
devient
hypertrophi. La voie d'accs
voies
difficile
il
est
sous-hyodienne
d'accs.
lorsque l'organe est normal,
est la
(incision
verticale,
incision
horizontale,
avec, au besoin, section des muscles).
E)
sophage cervical
(RGIOX DE
l'
SOPHAGE CERVICAL)
C'est la portion cervicale du long conduit musculo-membraneux qui va du pharynx l'estomac.
Considrations
gnrales.
situ en arrire de la trache,
L'sophage cervical est

immdiatement en avant de la
RGIONS ANTRIEURES
rgion prvertbrale.
195
commence au niveau du
Il
cartilage cri-
code ( 15 ou 16 centimtres des arcades dentaires) et se ter-
mine au niveau du bord suprieur du sternum.

D'abord plac sur la ligne mdiane, il se dvie bientt du ct
gauche. Il se laisse aisment dplacer, soit dans le sens vertical,
soit dans le sens latral.
Son calibre ne mesure que 14 16 millimtres son origine
{rtrcissement cricodien) dans le reste de son tendue, il oscille
entre 19 et 22 millimtres. Sa longueur est de 5 centimtres.
;
2 Rapports.
L'sophage
est entour
d'une couche cellu-
leuse lche, qui se continue avec la celluleuse rtro-pharyngienne
d'une part, avec
le
du mdiastin d'autre part.
tissu cellulaire
C'est par l'intermdiaire de cette couche celluleuse (sige des
phlegmons pripharyngiens)
en rapport avec
entre
qu'il
les
organes ou formations qui l'entourent.

a.
Rapports antrieurs.
L'sophage rpond, en avant,
se
mettre en rapport avec
le
rcurrent,
paquet vasculo-nerveux carotidien,
le
la
gauche pour
face postrieure de la trache qu'il dborde bientt
lobe thyrodien, le
l'artre thyrodienne inf-
rieure et enfin les plans superficiels de la rgion carotidienne
gauche (c'est pour cela qu'on aborde l'sophage par le ct

gauche du cou).
b. Rapports latraux.
Sur les cts, il rpond 1 au sympathique et l'artre thyrodienne infrieure 2 la carotide
primitive et la jugulaire interne

lobes thyrodiens
3 la partie postrieure des

au rcurrent, qui longe sa face latrale du
;
ct droit, tandis qu'il chemine sur sa face antrieure du ct
gauche (on ne risque donc pas de lser ce nerf au cours de l'sophagotomie externe, laquelle se pratique par le ct gauche du
cou) 5 aux divers plans musculo-aponvrotiques de la rgion
;
carotidienne (voy. cette rgion).

c.
Rapports postrieurs.
En
colonne cervicale que recouvrent
arrire,
l'sophage rpond la
les diffrents
plans de la rgion
prvertbrale (voy. cette rgion).

3 Structure anatomique.
Elle
comprend
une mus-
culeuse (sige des rtrcissenients spasmodiques), forme de fibres
196
cou
2 une
les unes circulaires, les autres longitudinales
muqueuse (point de dpart des pitkliomas de Vsophage), riche
en glandes, spare de la musculeuse par une celluleuse lche.
stries,
Les
viennent des thyro Les
veines thyjettent dans
Les lymphatiques aboutissent aux
rodiennes
ganglions sophagiens. Les
enfin proviennent du pneu4 Vaisseaux et nerfs.
artres
diennes infrieures.
veines se
les
infrieures.
nerfs
mogastrique
du sympathique.
et
L'sophage cervical peut

au moyen de Tsophagoscope 2 par le cathtrisme 3 par les rayons X.
Il peut tre abord par la voie
mdiane ou sous -hyodienne et par la voie latrale gauche ou caro5 Exploration et voies d'accs.
tre explor
tidienne gauche.
RGION" PRVERTBRALE
3.
Rgion impaire et mdiane, situe,

au-devant de la colonne vertbrale.
1 Limites.
et
nom
l'indique,
en
celles de la colonne cervicale
en bas, la premire dorsale sur les
:
sommet des apophyses
Forme
son
Exactement
haut, l'apophyse basilaire

cts, le
comme
transverses.
exploration. La rgion prvertbrale a
d'un quadrilatre plus haut que large, convexe dans

vertical,
peu prs plan dans
partie explorable par
du fond de
le
forme
le
sens
sens transversal. Elle est en
toucher pharyngien et par la palpation
la gouttire carotidienne.
prvertbrale
de
le
la
Trois plans seulement
2 les muscles prverlhraux
la
colonne cervicale.
a.
Aponvrose prverthrale.
vicale profonde
elle se fixe,
Vaponvrose
3 la jace antrieure
Encore appele aponvrose
cer-
en haut, sur l'apophyse basilaire
s'attache sur les cts, aux apophyses transverses
s'amincit
graduellement en descendant pour se confondre avec le tissu

du mdiastin. Sur sa face antrieure reposent le
pharynx, l'sophage et le paquet vasculo-nerveux du cou.
cellulaire
RGIONS ANTRIEURES
b.
197
Au-dessous de l'aponvrose se
1 le grand droit antrieur de
muscle ruban, allant de l'apophyse basilaire aux tuber-
Muscles prverthraux.
les muscles suivants
trouvent
la tte,
cules antrieurs des
3^,
4^,
5^ et 6^ cervicales
2 le petit droit
muscle tout petit, situ en arrire du prcdent; allant de l'apophyse basilaire aux masses latrales de
3 le long du cou, couch sur les corps vertbraux et les
l'atlas
antrieur de la
tte,
apophyses transverses et s'tendant depuis l'atlas jusqu'aux trois

premires dorsales (se compose de trois portions, deux obliques
4 les intertransversaires antrieurs, petits
et une longitudinale)
muscles aplatis et quadrilatres, runissant l'un l'autre deux
apophyses transverses voisines. Tous ces muscles sont flchisseurs et rotateurs de la tte.
Elle nous prsente
c. Face antrieure de la colonne cervicale.
1 sur la ligne mdiane, les corps vertbraux et les disques intervertbraux 2 sur les cts, les apophyses transverses, avec
(pour les six premires seulement) leurs trous trans vers aires
;
destins l'artre et la veine vertbrale.
que
fait le
noter la saiUie
tubercule antrieur de l'apophyse transverse de la
sixime cervicale [tubercule de Chassaignac), repre important

en mdecine opratoire.
Vartre et la veine vertbrales et le
grand sympathique constituent les principaux vaisseaux et nerfs
de la rgion (voy. la rgion suivante). A mentionner seulement
les branches antrieures des huit nerfs cervicaux (pour le plexus
phxus brachial), mergeant sur le ct externe des

muscles prvertbraux et envoyant ces muscles leurs filets
moteurs.
cervical et le
A. Artre vertbrale.
Elle nat de la sous-clavire en
dedans des scalnes. Elle se place tout d'abord au-devant de
l'apophyse transverse de la 7^ cervicale (c'est le seul point o elle
soit accessible et, o par suite, on peut pratiquer sa ligature)
puis elle s'engage dans le trou de l'apophyse transverse de la
6e, traverse successivement
tous les trous des autres vertbres
cervicales et pntrei dans le crne pour former, avec son
homonyme du ct oppos, le tronc basilaire. Dans le point o
;
cou
198
elle est accessible, la
nerf
vertbrale est couche avec sa veine et
sympathique dans
antrieur
'.
infrieure
est
elle
et
se
l'interstice
par la
croise
les parties
et
le
du scalne
crosse de la thyrodienne
recouverte par
trouve
nerveux du cou et
du long du cou
le
paquet vasculo-
molles de la rgion carotidienne
que l'on traverse, soit au niveau du

bord antrieur du muscle sterno-clido-mastodien, soit au
niveau du bord postrieur de ce mme muscle, pour la lier
(dans le cas d'pilepsie grave, par exemple).
B. Veine vertbkale.
Plexiforme dans la plus grande partie de son tendue, sauf en bas o elle forme un tronc unique.
Elle se jette dans le tronc brachio-cphalique.
C. Nerf grand sympathique.
Le nerf grand sympathique
qui, on le sait, est surtout un nerf vaso-moteur (sa rsection
est indique dans les affections qui s'accompagnent de troubles
vaso-moteurs considrables), se prsente sous la forme d'un cordon gristre, qui parcourt successivement le cou, le thorax, l'abce sont ces parties molles
domen et le bassin.
Dans sa portion cervicale
(elle
jusqu' la tte de la lê cte),
s'tend depuis la base du crne

il
nous
offre
considrer trois
un ganglion suprieur (il est situ au-dessous de la

base du crne) un ganglion moyen, inconstant (il est plac,
quand il existe, au point de croisement de la thyrodienne infrieure avec le sympathique) un ganglion infrieur (il se trouve
situ au-devant de la V^ articulation costo-vertbrale, dans le
ganglions
thorax par consquent). Ces ganghons reoivent des branches

antrieures des nerfs cervicaux les ranii communicantes (celui
que le 1er êrf intercostal envoie au ganglion infrieur renferme des fibres motrices destines l'iris, ce qui expHque les
phnomnes pupillaires observs la suite des lsions du plexus
brachial ou de la moelle brachiale). Ils mettent eux-mmes un
grand nombre de rameaux effrents, lesquels forment des plexus
autour des vaisseaux du cou, qu'ils accompagnent jusque dans
organes ou formations auxquels ces vaisseaux se distribuent.

Les rapports du sympathique cervical sont les suivants. Il est
couch sur l'aponvrose prvertbrale immdiatement en dedans
des tubercules antrieurs des apophyses transverses, et se trouve
les
RGIONS LATRALES
199
maintenu appliqu sur cette aponvrose par un feuillet fibreux

(il est donc relativement fixe, ce qui permet
de le distinguer du pneumogastrique qui suit la carotide primitive et la jugulaire interne dans les dplacements qu'on leur
imprime). Il est recouvert 1 par le paquet vasculo-nerveux-du
ce dernier est au
cou (carotide, jugulaire, pneumogastrique
contact du sympathique et il faut veiller, dans la rsection de
ce nerf, ne pas le confondre avec lui) 2 par les plans musculoplus ou moins pais
aponvrotiques de la rgion carotidienne.
On
le
met dcouvert en pntrant dans
dienne, soit par

rieur
bord antrieur,
le
la rgion caroti-
par
soit plutt
le
bord post-
du sterno-clido-mastodien.
ARTICLE
II
RGIONS LATRALES
Elles sont au
nombre de
trois
1 tout
en haut, la rgion
en dehors des deux rgions hyodiennes, la

rgion sterne- clido-mastodienne, ou carotidienne ; 3 en arrire
parotidienne
de
celle-ci, la
rgion sus-claviculaire.
RGION PAROTIDIENNE
1.
Elle occupe la partie suprieure et latrale
son
nom
du cou
elle
doit
la parotide, qu'elle renferme.
1 Limites.
parotidienne
Superficiellement,
a
la
forme d'un
sens vertical. Ses limites
sont
du ct de
quadrilatre
la peau, la rgion
dans le
bord post-
allong
en avant,
le
2 en arrire,
branche du maxillaire infrieur
le bord antrieur du muscle sternoclido-mastodien 3 en haut, le conduit auditif externe et la
partie la plus recule de l'arcade zygomatique 4 en bas, une
ligne horizontale, fort courte, allant de l'angle de la mchoire
au bord antrieur du sterno-clido-mastodien. En profondeur.
rieur de
la
l'apophyse mastode et
;
cou
200
elle
s'tend jusqu' l'apophyse stylode et, en avant de cette
apophyse, jusqu'aux parties latrales du pharynx.
Forme
La rgion parotidienne
se prsente sous la forme d'un sillon ou d'une gouttire plus ou
moins profonde o
l'on reconnat difficilement, la palpation,
glande qui y est contenue. Il est ncessaire pour bien explorer

cette dernire de combiner la palpation de la gouttire parotila
dienne avec
le
toucher de la paroi pharyngienne correspondante.
Plans superficiels.
S''
Au nombre
de deux
peau et
tissu
a.
Peau.
l'enfant,
Mince, assez mobile, glabre chez
plus
la
femme
et chez
ou moins recouverte de poils chez l'homme
(furoncles, kystes sbacs).
Mince, assez adhrent la

peau, se disposant en un fascia superficialis, entre les deux
duquel se trouvent quelques fibres du peaucier et du

vaisseaux sans importance et quelques filets nerveux provenant du plexus cervical superficiel.
feuillets
risorius, des
Aponvrose
superficielle.
Dpendance de l'aponvrose
cervicale superficielle. Elle recouvre la rgion
tendue.
le
En
arrire, elle se
sterno-clido-mastodien.
ment
10 sur l'angle
sa branche
5"
En
avant,
du maxillaire
elle se
2 sur le
sur l'aponvrose masstrine
Plans profonds.
cielle se
dans toute son
continue avec l'aponvrose qui revt
termine successive-
bord postrieur de
4 sur le zygoma.
Au-dessous de l'aponvrose superfi-
trouvent de nombreuses formations (dont la principale
est la parotide)
contenues dans une loge appele
loge paroti-
dienne. Cette loge est forme en grande partie par Vaponvrose
parotidienne profonde, que nous dcrirons immdiatement.
A.
Aponvrose parotidienne profonde.
dpendance de
qu'elle
la superficielle
y revient. En
efet, elle se
niveau du sterno-clido-mastodien
deur, elle se dirige vers
le
Elle est
une
en ce sens qu'elle s'en spare et
dtache de la superficielle au
et, plongeant dans la profon-
pharynx (en revtant successivement
RGIONS LATRALES
le
201
ventre postrieur du digastrique, l'apophyse stylode et les
muscles qui en naissent).
trois
nouveau en avant
Du
pharynx,
maxillaire (en recouvrant une partie
pour
elle s'inflchit de
bord postrieur du
et en dehors et gagne le
du ptrygodien interne)
L'apon-
se fusionner l avec l'aponvrose superficielle.
vrose parotidienne profonde a donc la forme d'une gouttire

dispose en sens vertical et concavit tourne en dehors.
noter, la partie
moyenne de
cette gouttire,
un
orifice qui est
en regard de la paroi latrale du pharynx.
Loge parotidienne.
B.
ayant
la
quent). Elle est constitue

a)
C'est une loge osto-fibreuse,

forme d'un prisme quadrangulaire (6 parois par cons-
comme
suit
Superficiellement {paroi externe), par V aponvrose paroti-
dienne superficielle, signale tout l'heure.

[B)
Profondment {parois
interne, postrieure et antrieure),
par
Vaponrose parotidienne profonde, que nous venons de dcrire.

y) En bas {paroi infrieure), la loge parotidienne est ferme
par la runion des deux aponvroses parotidiennes, la superficielle et la

8)
En
profonde.
haut {paroi suprieure),
du crne, plus exactement, par
prise entre l'apophyse stylode et le
C.
1 la parotide
lymphatiques
Parotide.
de cette base com-
zygoma.
Contenu de la loge parotidienne.
renferme
a.
constitue par la base
elle est
la portion
2 des artres
La loge prcite
S^ des veines
4 des
des nerfs.
Glande volumineuse (de 25 30 grammes),
remplissant exactement la loge parotidienne et adhrant par

placessesparois.
a)
La
Commelaloge elle-mme, elle prsentesixfaces.
face externe
rpond aux plans superficiels de
la rgion
(peau, tissu cellulaire sous-cutan et aponvrose superficielle).

^) La face interne (bord plutt que face) est en regard du
pharynx. Elle est en rapport avec l'apophyse stylode et, au del
de cette apophyse et par l'intermdiaire de l'aponvrose pro-
fonde, avec
le
paquet vasculo-nerveux du cou (carotide interne,
jugulaire interne, et les quatre nerfs glosso-pharyngien, pneu-
mogastrique, spinal et grand hypoglosse).
On
s'expHque, par ce
cou
202
A noter
de la parotide envoie un prolongement {prolongement pharyngien) qui, travers le trou sus-indiqu, s'tend
voisinage, les dangers des interventions sur la rgion.
que
la face interne
jusqu'au pharynx, en passant au-devant des gros vaisseaux
ou mme impossibilit de son ablation dans

de dgnrescence de la parotide.
difficult
y)
de
la
La face
laire lche,
1 avec le bord postrieur

en est spare par du tissu cellu-
antrieure est en rapport
branch du maxillaire
(elle
synoviale rudimentaire)
s'insrent sur cette branche
avec
2"
muscles qui
les
masster, ptrygodien interne et
Deux prolongements
ptrygodien externe.
les cas
l'un externe, sur le
masster {prolongement gnien ou masstrin) l'autre, interne,

entre le ptrygodien interne et la branche du maxillaire.
;
8)
La
face postrieure, trs irrgulire, est successivement en
rapport (en allant de dehors en dedans)

le
avec
le
sterno-clido-
adhre sa gaine), avec l'apophyse mastode,

ventre postrieur du digastrique, l'apophyse st^dode et les
mastodien
trois
z)
(elle
muscles qui s'en dtachent.
La
face suprieure rpond, tout d'abord, l'articulation
temporo-maxillaire
puis, en
dedans de l'articulation, aux deux
portions cartilagineuse et osseuse du conduit auditif externe
(propagation possible d'une inflammation de la glande
l'arti-
culation et au conduit auditif ou vice-versa).

Z)
La
face infrieure est en rapport avec l'extrmit post-
rieure de la glande sous-maxillaire, dont elle est spare par
une
cloison fibreuse dj dcrite (voy. Rgion sus-hyodenne).
La glande parotide
est
une glande en grappe ayant pour
fonction de scrter la sahve parotidienne
dans
la cavit
elle est
buccale par un canal unique,
le
transporte
canal de Stnon,
qui s'chappe de la glande au niveau de son prolongement

antrieur et qui traverse successivement la rgion masstrine
et la rgion gnienne (voy. ces
b.
Artres.
La
deux
rgions).
plus importante est la carotide externe.
Elle arrive dans la loge par sa partie antro-in terne ( l'union

du quart infrieur avec les trois quarts suprieurs), pntre
dans la glande (sillon d'abord, puis canal complet) et, arrive au
la
col du condyle, s'y partage en deux branches terminales
:
RGIONS LATRALES
203
temporale superficielle et la maxillaire interne qui, par leur portion initiale, appartiennent notre rgion parotidienne.
collatrales
Comme
nombreux rameaux
Vauriculaire postrieure, et de
destins la parotide {artres parotidiennes).

c.
Veines.
La principale
est la jugulaire externe. Elle nait
au niveau du col du condyle par la runion de la temporale

superficielle et de la maxillaire interne. Elle descend ensuite
en plein tissu parotidien, situe la fois en dehors et en avant
de l'artre. Tout en bas, elle se dgage, de la glande d'abord,
de la loge ensuite, et passe alors dans la rgion sterno-clidomastodienne. Dans son trajet 1 elle reoit un certain nombre
:
d'affluents
d.
envoie un anastomose la veine faciale.
2 elle
Trs nombreux ganglions,

Les ganglions
Lymphatiques.
en superficiels et profonds.
la partie suprieure
et la glande.
Ils
forment
trois
nombreux, mais tout
antrieur, suprieur
Les ganglions profonds,
du
reoivent les lymphatiques de
Nerfs.
Deux nerfs traversent
tide, le facial et
l'oreille
palais et de la partie postrieure des
fosses nasales (adnites parotidiennes, aigus

e.
la
trs
petits, sont intraglandulaires, accols la
Ils
voile
groupes
une partie des lymphatiques de
rgion temporale et de la face.
moyenne, du
occupent
de la rgion, entre l'aponvrose superficielle
et postrieur. Ils reoivent
carotide externe.
se distinguant
superficiels
ou chroniques).
mme
la paro-
facial sort
du trou
la rgion et
V auriculo-temporal.
Le
stylo-mastodien, chemine tout d'abord au-dessus de la glande
{segment extraglandulaire, sur lequel se fait l'anastomose ner-
veuse dans
le
cas de paralysie faciale), puis pntre dans son
paisseur {segment
intraglandulaire)
et
tissu glandulaire, en ses
traverse
la
timtres environ au-dessous du zygoma.
Il
2 cen-
se divise, en plein
deux branches temp or o- faciale et cerle mnager lorsqu'on praticiue une
vico-faciale.
Impossible de
extirpation
totale
de la parotide
la
paralysie
faciale
qui
rsulte de sa section (paralysie priphrique) se distingue de la
paralysie centrale (lsions crbrales), en ce que

rieur et le facial suprieur sont tous les
U auriculo-temporal,
deux
le facial inf-
intresss.
branche du maxillaire infrieur, traverse

de dedans en dehors et de bas en haut la partie toute suprieure
cou
204
de la parotide. C'est un nerf sensitif
nantes quand
comprim par
douleurs vives et lanci-
tumeurs malignes de la
parotide noter que ces douleurs peuvent faire dfaut dans
les cas de tumeurs bnignes.
il
est
les
Rsum.
En
rsum,
le scalpel,
en allant des parties
superficielles vers les parties profondes, rencontre successive-
ment
1 la
peau et
vrose superficielle
le tissu cellulaire
sous-cutan
ganglions lymphatiques {ganglions superficiels)
Vapon-
avec quelques
3 la face externe de la parotide,

;
4^
la
masse
glandulaire, avec, dans son paisseur, la carotide externe (et les
branches auriculaire postrieure, temporale superficielle et masstrine),
la jugulaire externe, les
deux nerfs
facial
et auri-
culo-temporal et de nombreux ganglions {ganglions profonds)

5 au-del de la parotide, V aponvrose parotidienne profonde
;
(perce d'un trou pour
prolongement pharyngien) 6 au-del

le prolongement pharyngien et le
paquet vasculo- nerveux du cou, mais nous sommes dj dans la
rgion pharyngienne. Les organes les plus importants.de la
rgion (nombreux vaisseaux, facial, auriculo-temporal, origine
du canal de Stnon) sont situs surtout dans sa moiti suprieure celle-ci constitue donc, au point de vue des traumatismes,
comme au point de vue des interventions, la zone particulirement dangereuse de la rgion parotidienne.
le
de l'aponvrose profonde,
2.
RGION STERNO-CLIDO-MASTOIDIENNE
OU CAROTIDIENNE
Elle rpond au muscle sterno-clido-mastodien.
encore rgion carotidienne, parce que

la plus
grande partie de leur
1 Limites.
De forme
les carotides
On
l'appelle
y effectuent
trajet.
quadrilatre, elle est limite super-
bord antrieur du sterno-clidole bord postrieur de ce mme

muscle 3 en haut, par l'apophyse mastoide 4^ en bas, par la
clavicule et la fourchette sternale. En profondeur, la rgion va
ficiellement: i en avant,
mastodien
par
le
en arrire, par
jusqu' la colonne cervicale.
RGIONS LATRALES
2
un
Forme
La rgion nous prsente
musculaire (sterno-clido-mastodien), qui s'exagre
relief
dans
205
le
conduit laryngo-
La
position tte en
cas de torticolis et, entre ce relief et
le
une gouttire o bat
trachal,
la carotide.
du ct explor
flexion avec lgre inclinaison
d'exploration clinique
la position tte
est la position
en extension et rotation
oppose est la position opratoire.

comprennent
Ils
la
peau
et le tissu
cellulaire sous-cutan (avec ses vaisseaux et ses nerfs).

a.
Fine, glabre et
Peau.
trs
mobile la partie infrieure
paisse, adhrente et couverte de poils la partie infrieure.

b.
Tout en haut, dense,
(comme au niveau du cuir chevelu). Plus bas,

formant un vritable fascia super ficialis, entre
duquel
c.
se placent le peaucier
Vaisseaux
et
du cou
il
serr
est plus lche,
les
deux
feuillets
et le risorius.
Les
sont toutes de
Les veines sont galeartres
nerfs superficiels.
petit calibre, ngligeables en pratique.
ment petites, sauf une, la jugulaire externe

quement le muscle sterno-clido-mastodien
elle
(en
croise obli-
cheminant au
dessous du peaucier) et descend dans la rgion sus-claviculaire

la sectionner entre
champ
le
deux ligatures quand on
opratoire.
dans
la rencontre
Les lymphatiques aboutissent aux gan Les
glions sous-maxillaires, carotidiens et sus-claviculaires.

nerfs
proviennent des branches moyennes du plexus cervical
superficiel (cervicale transverse, auriculaire et sus-claviculaire),
qui passent sur la face externe du sterno-clido-mastodien.

4*^
Aponvrose
superficielle.
L'aponvrose superficielle,
est une dpendance de
Plus mince en bas qu'en haut.
aponvrose sterno-clido-mastodienne,
l'aponvrose cervicale superficielle.

5
a.
Quatre plans, savoir

Couche sous-aponvrotique.
Muscle sterno-clido-masto'idien.
Il est form par deux
faisceaux
(le
de
mastode et
1 le faisceau sternal (le plus superficiel), allant
la face antrieure de la poigne

la ligne
du sternum
courbe occipitale suprieure
la
2 le faisceau claviculaire
plus profond), se dtachant de la clavicule et remontant lui
aussi la mastode et l'occipital.

PRCIS d'axat. topographique.
5 dit.
De
ces
deux faisceaux,
12
le
cou
206
premier produit la rotation de la tte du ct oppos
le
second
incline la tte de son ct (diverses espces de torticolis).
b. Feuillet aponvrotique sous-musculaire.

C'est encore une
dpendance de l'aponvrose cervicale superficielle qui, en arrivant aux bords du muscle, se ddouble pour l'entourer et lui
former une gaine.
1'^ en bas, par un plan
Il est reprsent
c. Troisime plan.
2 en haut, par une couche cellulorausculo-aponvrotique
ganglionnaire.
Le plan musculo-aponvrotique nous prsente,
tout d'abord,
le ventre postrieur
de Vomo-hyo'idien, rattach
base du thorax par V aponvrose cervicale moyenne (se rappeler qu'elle est traverse par la jugulaire antrieure). Plus prola
fondment,
le
sterno-clido-hyoidien
glionnaire (au-dessous
ne
il
l'angle infro-antrieur de la rgion.
fait
que traverser
La nappe
cellulo-gan-
du plan musculo-aponvrotique) comble
l'espace compris entre le muscle sterno-clido-mastodien et la

jugulaire, interne.
nombreux ganghons
Elle renferme de trs
(chane carotidienne) auxquels aboutissent la plupart des lym-
phatiques de la face, de la nuque et de la portion cervicofaciale
des voies digestive et respiratoire
tuberculeuses, syphilitiques, cancreuses,
(adnites simples,
etc.,
dangers de l'op-
ration cause du voisinage des gros vaisseaux du cou).
Paquet vasculo-nerveux du cou.

1 l'artre et
Il nous prsente
d.
plan.
20 la carotide primitive
avec
le
5 les
deux
3 les
la
Il
forme
le
deux carotides interne
corpuscule rtro-carotidien
quatrime
veine sous-clavires
et externe
4 la jugulaire
interne
nerfs grand hypoglosse et pneumogastrique.
Uartre sous-clavire et la veine sous-clavire, qui l'accom-
a)
pagne, ne font qu'apparatre dans la partie infrieure de la

rgion (voy. Rgion sus-claviculaire).
P)
La
carotide primitive (ne droite
du tronc brachio-cpha-
hque, gauche de la crosse de l'aorte) s'tend depuis l'articulation sterno-claviculaire jusqu'au
bord suprieur du cartilage
thyrode, o elle se divise en carotide interne et en carotide

externe. Elle ne fournit aucune collatrale.
jugulaire interne (place en

'situ
Accompagne de
la
dehors) et du pneumogastrique
en arrire, dans l'angle de sparation de l'artre et de la
RGIONS LATRALES
207
veine), elle repose sur la face antrieure des
apophyses trans-
verses cervicales (la 6^ ou tubercule de Chassaignac constitue
un
repre pour la ligature), tapisse par les muscles prvertbraux

et l'aponvrose prvertbrale sur laquelle
thique. Elle a en dedans d'elle
thyrode et l'sophage
chemine
le
sympa-
conduit laryngo-trachal, la
en dehors d'elle, la veine jugulaire
le
moyenne, le muscle
omo-hyodien qui la croise (la portion de l'artre situe au-dessus
de ce muscle est la portion de la ligature, celle situe au-dessous
interne. Elle est recouverte par l'aponvrose
est la portion
dangereuse),
sterno-clido-mastodien et
le
les
plans superficiels.
y) Les deux carotides interne et externe naissent, avons-nous dit,
au niveau du bord suprieur du cartilage thyrode.
La carotide
interne, situe tout d'abord un peu en dehors de l'externe, la
croise pour se porter en haut et en dedans et cheminer le long
du pharynx (voy. cette rgion) elle ne fournit, sauf anomalies,

aucune collatrale.
La carotide externe fournit, au contraire, de
nombreuses branches (thyrodienne infrieure, linguale, faciale,
occipitale, pharyngienne infrieure), ce qui permet au cours
;
d'une hgature, de la distinguer de la prcdente. Elle s'tend

depuis le bord suprieur du cartilage thyrode jusqu' la parotide
dans laquelle elle pntre (voy. v. 202). Sa ligature (opration qui
trouve de nombreuses indications en clinique) se pratique entre

la naissance de la thyrodienne suprieure et de la linguale.
En
ce point, la carotide externe, place en dedans de la jugulaire

interne, en
avant et un peu en dedans de la carotide interne et
croise par le tronc thyro-linguo-facial et l'hypoglosse {triangle de
Farabuf), repose sur le plan prvertbral. Elle est en rapport

en dedans, avec le pharynx et surtout avec la grande corne de
l'os
hyode (repre principal)
en dehors et en avant, avec
sterno-clido-mastodien et les plans superficiels que
le
le
chirur-
gien doit traverser pour dcouvrir l'artre.

S)
Le corpuscule
rtro- car otidien
est
une petite masse rou-
getre, ayant les dimensions d'un petit grain de bl.
Il
est situ
derrire la bifurcation de la carotide primitive, et se trouve
appliqu contre ce vaisseau.
tumeurs de
Il
peut tre
la rgion carotidienne.
le
point de dpart de
cor
208
e) La veine jugulaire interne, norme (calibre du pouce),

commence la base du crne. Elle chemine sur le ct externe
de la carotide interne d'abord, puis de la carotide primitive, et

vient se runir la veine sous-clavire pour former
le
tronc
veineux brachio-cphalique. Gravit considrable de sa blessure

(hmorragie, entre de l'air dans la veine).
t) Le nerf grand hypoglosse ne fait qu'apparatre dans la
partie suprieure de la rgion, o
il
croise la face externe de la
carotide interne et de la carotide externe.
En
ce point,
il
l'anse descendante de V hypoglosse qui, en s'unissant la
fournit
branche
descendante du plexus cervical, forme l'anse de V hypoglosse.

noter que de cette anse partent les nerfs destins au sternoclido-hyodien, au sterno-thyrodien et aux deux ventres de
l'omo-hyodien.
r)
Le
nerf pneumogastrique est situ en arrire de la carotide
primitive et de la jugulaire interne, dans l'angle que forment
deux vaisseaux en s'adossant l'un contre l'autre il adhre

comprendre dans la mme ligature
ces
leur gaine (possibilit de le
que
l'artre).
muscles profonds, plexus cerpar les apophyses transverses des

vertbres cervicales; 2^ par les muscles qui les recouvrent ou
6'^
vical.
Plan
Il
squelettique
est
form
et
qui s'y insrent (voy. Rgion de la nuque et Rgion prvertbrale).
ce plan musculo-osseux se trouvent annexes les branches
antrieures des nerfs cervicaux, constituant, en bas

chial (sera dcrit avec la rgion sus-claviculaire), en
le
plexus bra-
haut
le
plexus
Ce dernier plexus, reprsent par trois arcades nerveuses superposes dans le sens vertical et situes au-devant des
apophyses transverses des trois premires cervicales, fournit
1 cinq superficielles {plexus cervical superfiquinze branches
2" dix prociel), cheminant dans le tissu cellulaire sous-cutan
fondes {plexus cervical profond), se distribuant aux muscles
cervical.
A noter les deux plus importantes le phrnique, qui

rend au diaphragme la branche descendante interne, qui se
runit la branche descendante de l'hypoglosse pour former
voisins.
se
l'anse nerveuse de Vhypoglosse (voir plus haut).
RGIONS LATRALES
7
Vue d'ensemble
voies d'accs.
de la rgion earotidienne, loge carotidienne,
Sur une coupe transversale du cou passant par
la 6^ vertbre cervicale,
la rgion
209
nous voyons que
les divers
lments de
carotidienne se disposent en une sorte de loge trian-
gulaire {loge carotidienne).

a)
Les parois, au nombre de
trois,
sont constitues
l'antro-
externe, par les plans superficiels musculaires et aponvro tiques
de
la rgion
trachal,
l'interne,
par la face latrale de l'arbre laryngola postrieure,

et de l'sophage
du corps thyrode
par la rgion prvertbrale.

3)
Le contenu
est
glions. Cette loge
form par
les
vaisseaux, les nerfs et les gan-
communique largement avec
sinantes. Elle peut tre aborde en
du bord antrieur du sterno-mastodien (ôie

niveau du bord postrieur du mme muscle
Comme
son
nom
au niveau
2^ au
antrieure)
{voie postrieure),
l'indique, elle se trouve situe au-dessus de
la clavicule, entre la
1
RGION SUS-CLAVICULAIRE
3.
rgions avoi-
les
deux points
Limites.
prcdente et la rgion de la nuque.
De forme
triangulaire
a pour limites superficielles
{triangle sus-clavicu-
en avant, le bord
du sterno-clido-mastodien 2 en arrire, le bord
3 en bas {base du triangle), la partie
antrieur du trapze
moyenne de la clavicule 4 en haut {sommet), le point de
rencontre des deux muscles trapze et sterno-clido-mastodien.
elle
laire),
postrieur
En
profondeur, la rgion s'tend jusqu' la colonne cervicale.
Forme
La
rgion est plus
ou moins excave, suivant l'embonpoint du sujet. La position

ite en rotation du ct oppos et moignon de Vpaule refoul en
arrire diminue la profondeur du creux
c'est la position op:
ratoire.
La
position inverse
{tte
incline
gnon de Vpaule port en avant) exagre
le
du
malade, moi-
ct
creux
c'est la posi-
tion d' exploration clinique.

Au nombre
de deux
1 la
peau
2 le tissu cellulaire sous-cutan (avec ses vaisseaux et nerfs).

a.
Peau.
Fine, glabre,
mobile (autoplastie par glissement).

12.
cou
210

du cou).
Les
toutes de
Vaisseaux
nerfs
petit
proviennent de
sont sans importance
scapulaire suprieure et
cervicale transverse. Les
b.
la rgion carotidienne (encore ici le peaucier
artres,
superficiels.
et
c.
calibre,
la
elles
de' la
veines,
ordinairement petites, se rendent la jugulaire externe
(se
rappeler que cette dernire apparat dans l'angle interne de la

rgion et qu'elle aboutit la sous-clavire).
Les lymphatiques
aboutissent aux ganglions qui, en bas, entourent la jugulaire
externe sa terminaison.
Les nerfs, destins la peau, proviennent des branches sus-claviculaire et sus-acromiale du plexus
cervical superficiel.
4 Aponvrose superficielle.
C'est encore une portion
de l'aponvrose cervicale superficielle, continuation en arrire
de
celle qui
rgion
en arrire,
5
revt la rgion carotidienne. Elle recouvre toute la
en bas,
Plan
obhquement
de
sur le bord antrieur de la clavicule

ddouble pour envelopper le trapze.
elle s'insre
elle se
l'omo -hyodien.
L'omo-hyodien
la partie infrieure de la rgion.
Il
traverse
la divise ainsi
en deux triangles, l'un suprieur, l'autre infrieur.

a) Le triangle suprieur, ou omo-trapzien, nous apparat
combl de graisse et de ganglions. Il est parcouru par les
branches superficielles du plexus cervical.
P) Le triangle infrieur, ou omo-claviculaire, bien plus petit que
le prcdent, est recouvert dans toute son tendue par l'aponvrose cervicale moyenne (c'est par ce triangle qu'on aborde la
sous-clavire).
moyenne
se
fixe
en bas,
noter
que,
sur
bord postrieur de
le
l'aponvrose
cervicale
la clavicule,
en
envoyant des expansions sur les gros vaisseaux veineux de la

rgion. A noter aussi que cette aponvrose est traverse sa
partie antrieure par la veine jugulaire externe (plusieurs ganglions tout autour de l'orifice).
6"^
Loge sus-claviculaire.
cervicale
moyenne
fonde, la loge sus-claviculaire.
A. Constitution
L'omo-hyodien et l'aponvrose
tombons sur une cavit pro-
enlevs, nous
de la loge.
Cette
loge,
occupant toute
la
RGIONS LATRALES
hauteur de
la rgion, a la
base infrieure. D'o

base
; 4''
L'un,
le
rpond au bord postrieur du

postrieur, au bord du traaux apophyses transverses des ver-
antrieur,
sterno-clido-mastodien
pze
forme d'une pyramide triangulaire

; 2 trois parois ; 3'' une
1 trois bords
un sommet.
Bords.
a.
211
troisime, interne,
l'autre,
tbres cervicales.
Les parois distinguent en interne, externe,

La paroi externe constitue par tous plans
dj dcrits peau,
sous-cutan, aponvrose super La paroi postrieure forme, tout d'abord,
b. Parois.
se
trois
postrieure.
est
ficielle,
par
le
les
tissu cellulaire
est
etc.
scalne postrieur
qui,
des tubercules postrieurs des
sept vertbres cervicales, descend sur les deux premires ctes
au-dessus du scalne, par les deux muscles splnius et angulaire,

qui ne font que traverser la rgion pour passer dans celle de la
nuque.
La paroi interne est forme par le scalne antrieur qui,
partant des tubercules antrieurs des 3^, 4^, 5^ et 6^ vertbres
cervicales, vient se terminer sur le tubercule que prsente la
A noter, en
avant et en arrire de ce muscle, l'existence de deux hiatus
face suprieure de la 1^^ cte {tubercrle de Lisfranc).
un
hiatus antrieur, situ entre le scalne et le sterno-clido-
mastodien
laisse passer la veine sous-clavire, l'artre sca-
(il
pulaire suprieure et
le
nerf phrnique)
un
hiatus postrieur,
situ entre le scalne antrieur et le scalne postrieur
passer l'artre sous-clavire et

c.
Base.
form par
le
La base ou plancher est triangulaire

la clavicule
de l'omoplate
(il
laisse
plexus brachial).
ct postrieur, par
ct externe,
bord suprieur
le
ct interne, par une ligne allant de l'apophyse
transverse de la
clido-mastodien.
7^
cervicale
La V^
au bord postrieur du sterno-
cte divise ce triangle en deux por-
rpondant au thorax (poumon,

2 une portion
externe, rpondant au creux de l'aisselle et se continuant sans
ligne de dmarcation avec cette rgion (par l passe le contenu
du creux sus-claviculaire pour devenir le contenu de l'aisselle).
d. Sommet.
Situ en haut, il rpond au point o les muscles
tions
dme
10
une portion
interne,
pleural, appareil suspenseur de la plvre)
sterno-clido-mastodien, trapze, angulaire et splnius arrivent
cou
212
au contact.
ficielle et
B.
deux aponvroses cervicale super-
ce niveau, les
cervicale profonde se rencontrent et se fusionnent.
La loge sus-claviculaire renferme
Contenu de la loge.
des artres, des veines, des lymphatiques et des nerjs, runis les
uns aux autres par une masse cellulo-ganglionnaire.

a. Artres.
Ce sont l'artre sous-clavire et quelques-unes
de ses branches.
ne du tronc brachio-cphalique
de l'aorte gauche, traverse obliquement
d'arrire en avant et de dedans en dehors le creux sus-clavicu-
Uartre sous-clavire,
droite, de la crosse
laire,
en dcrivant une lgre courbe qui embrasse
le
dme
pleu-
premire cte. Arrive sous le milieu de la

devient V artre axillaire. Elle fournit sept branches
ral et qui croise la
clavicule, elle
{vertbrale, thyrodienne infrieure,
costale
mammaire
profonde,
cervicale
suprieure,
interne, inter-
scapulaire
suprieure
et postrieure).
Envisage au point de vue chirurgical,

divise en- trois portions
une portion
la sous-clavire se
situe en dedans des
au niveau de laquelle elle

volumineuses et de nerfs importants
2 une
qui rendent son approche extrmement dangereuse
scalnes {portion intra-sca'nique),

est entoure de veines
portion situe entre
niveau de laquelle
les
scalnes (portion inter-scalnique), au
elle est
en rapport
cte, sur laquelle elle repose
en bas, avec la premire
en arrire et en haut, avec
les
cordons du plexus brachial en avant, avec le scalne antrieur

(et le nerf phrnique qui longe le bord interne du muscle), dont
;
il
30
faut sectionner forcment la moiti externe pour la dcouvrir
une portion situe en dehors des scalnes (portion
lnique,
extra-sca-
portion facilement accessible de l'artre), au niveau
de laquelle
elle est
en rapport
immdiatement en dehors
tion du scalne antrieur
en bas, avec la premire cte
et en arrire
du tubercule
d'inser-
de
premier ordre au cours de la ligature) en haut et en arrire,
avec les cordons du plexus brachial (confusion possible avec
l'artre pendant la dcouverte de cette dernire); en avant, avec
(tubercule
de Lisjranc,
repre
la
veine sous-clavire, l'artre scapulaire suprieure, la portion
terminale de la jugulaire externe, enfin
les
plans de couverture
RGIONS LATRALES
213
triangle omo-claviculaire, plans que le chirurgien traverse

dans la ligature en dehors des scalnes.
Ce sont 1 la >eirbe sous-clavire, volumineuse
b. Veines.
hmorragie, entre de l'air dans la
(gravit de sa blessure
du
l'artre de mme nom, qu'elle accompagne dans tout son trajet (sauf au niveau de la portion inter-
veine), place en
avant de
scalnique o
scalne antrieur s'interpose entre l'artre et
la veine)
le
2 la portion terminale de la jugulaire externe s'abou-
chant dans l'origine du tronc brachio-cphalique,

En plus des ganglions, que nous dcrirons
c. Lymphatiques.
droite, la grande veine ly?j2phatique
plus loin, nous trouvons
(10 12 millimtres de longueur seulement), qui vient se jeter
dans le confluent veineux de la jugulaire et de la sous-clavire
droites
gauche, la portion terminale du canal thoracique, qui
au confluent des veines jugulaire et sous-clavire gauches

en dcrivant une courbe qui croise l'artre sous-clavire et
remonte plus ou moins haut dans le creux sus-claviculaire (d'o
sa blessure possible dans les oprations sur la rgion),
Nous avons le nerf phrnique et les branches
d. Nerfs.
se rend
d'origine
Le
a)
du plexus brachial.
nerf phrnique nat principalement de la 4^ paire cervicale,
accesssoirement de la
bas,
il
3^ et
de la
suit d'abord la face
5^.
Se portant verticalement en
antrieure du scalne antrieur,
le bord interne de ce muscle pour descendre

thorax (voy. Mdiastin). Eviter de le lser (accident
grave) dans la ligature de l'artre sous-clavire.
puis contourne
dans
p)
le
Le plexus brachial form par cinq gros cordons,

quatre
les
branches
de la
couch entre deux X galement couchs)
reprsente dans son ensemble une sorte de triangle, dont le
sommet tronqu occupe le creux axillaire et dont la base est
applique sur les cts de la colonne vertbrale. Ses lsions
dterminent des paralysies peu prs semblables celles qui
succdent aux lsions des racines mdullaires correspondantes.
antrieures
des
premire dorsale (un
On
paires
Nappe
un
cervicales
et
dcrit trois types de ces paralysies
type infrieur,
e.
dernires
type
total.
cellulo- ganglionnaire.
un
type suprieur,
un
Tissu cellulo- adipeux ren-
cou
214
fermant un grand nombre de ganglions (ganglions profonds) et

nappes cellulo-ganglionnaires des rgions
voisines (rgion carotidienne, mdiastinale, axillaire). Ces ganglions reoivent leurs lymphatiques de la nuque, des tguments
se continuant avec les
de la partie antrieure de
ment
possible de ces
mamelle
T*^
et des
face
de la mamelle (envahissele cas de cancer de la
premires voies digestives).
Plan squelettique.
vicule,
l'aisselle,
ganghons dans
Face suprieure du corps de
suprieure du
corps
la cla-
de la premire cte,
apo-
physes transverses des vertbres cervicales.

Le corps 'de la
clavicule est aplati de haut en bas. Il est aisment accessible
en raison de sa situation superficielle, et, pour le mme motif,
il se fracture assez frquemment (dplacement plus ou moins
accus des deux fragments).
est
franchement horizontal.
rieure, les
go
Le corps de
la
premire cte
nous prsnte, sur sa face supgouttires destines loger les vaisseaux sou -claviers.
Il
*^
Vue d'ensemble de
la rgion sus-claviculaire, voies d'accs.
La loge sus-claviculaire est une cavit de forme pyramidale,
troite en haut, large et profonde en bas,
au point o
elle
vient coiffer l'extrmit suprieure de la cavit pleurale et du
poumon.
Elle
est
en communication large avec
les
rgions
avoisinantes (d'o diffusion possible des affections nes dans ces

diverses rgions).
Elle renferme de
nombreux vaisseaux
et des nerfs
importants
(gravit considrable des blessures du creux sus-claviculaire)
ces
organes occupent presque uniquement la moiti infrieure du

creux (zone dangereuse) les vaisseaux se groupent surtout dans
:
dans l'angle externe.

creux sus-claviculaire en traversant
l'angle interne, les nerfs surtout
Le chirurgien aborde
le
sa paroi superficielle soit au niveau du bord postrieur du

sterno-mastodien, soit au niveau du bord suprieur de la clavicule.
LIVRE IV
THORAX
Nous dsignerons, sous
le
nom
de thorax, la cavit thoracique
et les parois qui la circonscrivent.
thorax est limit, en

bas et en avant, qui
passerait la fois par le sommet de l'apophyse pineuse de la
septime cervicale et par le bord suprieur du sternum. En bas,
il est ferm par le diaphragme, autrement dit par un plan oblique en bas et en arrire qui, partant de l'appendice xiphode,
Intermdiaire au cou et l'abdomen,
haut, par un plan
obhquement
le
dirig en
viendrait aboutir l'apophyse pineuse de la douzime vertbre
Le diamtre
dorsale.
vertical
du thorax mesure 15 18
centi-
mtres au niveau de sa paroi antrieure, 30 32 centimtres au

niveau de sa paroi postrieure.
Le thorax (abstraction faite des paules et du creux de l'aisqui appartiennent aux membres) revt la forme d'un tronc
de cne, dont la grande base serait situe en bas, la petite base
en haut. C'est, peu de chose prs, la forme mme du thorax
selle
squelettique.
Nous tudierons successivement

parois
2 la cavit
propos
du thorax
,
1 ses
elle-mme et son contenu,
CHAPITRE PREMIER
PAROIS THORACIQUES
Avant
d'tudier les diffrentes rgions que forment les parois
du thorax
{rgions paritales),
il
convient de dcrire la cage tho-
THORAX
216
abstraction faite de la rgion diaphragmatique,

substratum squelettique des rgions prcites.
racique qui,
forme
le
ARTICLE PREMIER
CAGE THORACIQUE
Architecture, lasticit, rsistance.
l''
est
La cage thoracique
forme de diffrents segments osseux (vertbres dorsales
en arrire, ctes sur les cts, sternum en avant) dont la dispo-
un peu celle des barreaux d'une cage, la cage

Par sa face externe, elle est superficielle (traumatismes frquents, voies d'accs faciles) par sa face profonde,
elle rpond aux organes intrathoraciques qu'elle protge (sauf
au niveau des espaces intercostaux). Elle est trs lastique (lsion
possible des organes profonds sans fracture des ctes), mais son
lasticit. diminue avec l'ge (fractures frquentes chez les vieilrappelle
sition
thoracique.
lards).
2'^
Forme.
La forme de
la cage thoracique est celle d'un
tronc de cne lgrement aplati d'avant en arrire.
sommet reprsente un
orifice elliptique
inclin en bas et en avant.
Sa
hase,
Son
dont le plan est un peu

largement chancre en
avant, est irrgulire.
La cage thoracique peut
tre le sige de dformations dont

unes ne sont pas considres comme pathologiques (dformations par le corset, thorax en entonnoir), dont les autres,
au contraire, sont d'ordre pathologique et, alors conscutives
les
soit
liotique,
une
lsion de la colonne vertbrale (thorax scothorax du mal de Pott), soit au rachitisme (thorax en
carne).
3"
Dimensions.
sujets et, sur le

tion.
Variables suivant
mme
En moyenne,
elles
le
sexe,
suivant
les
moment
de la respirahauteur,
mesurent chez l'adulte
sujet, suivant le
12 centimtres en avant et 27 en arrire, 32 34 sur les cts
largeur, 5 centimtres sur 12 en haut, 12 sur 27 en bas. Elles
peuvent tre modifies plus ou moins
l'tat
pathologique
RGIONS THORACIQUES PARITALES
217
(thorax globuleux des emphysmateux, thorax troit des phtisiques, etc.).
ARTICLE
II

Elles sont au
nombre de
2 la rgion costale
quatre, savoir
1 la rgion sternale
mammaire
3 la rgion
4 la rgion dia-
phragmatique.
1.
RGION STERNALE
La
Elle
1
rgion sternale est situe la partie antrieure du thorax.

rpond assez exactement au sternum, d'o son nom.
Limites.
Superficiellement,
haut, par la fourchette sternale
pendice xiphode
3o latralement,
1 en
elle est limite
en bas, par la base de l'ap:
par l'articulation sterno-cla-
viculaire et la srie des articulations chondro-sternales.
En
pro-
fondeur, nous prolongerons la rgion sternale jusqu' la plvre
thoracique.
2
nale
Forme
est
extrieure
saillante
et
exploration.
chez l'homme,
La
rgion
ster-
dprime au contraire en
femme ( cause du dveloppement des glandes mammaires). Son exploration, facile, permet
gouttire longitudinale chez la
de reconnatre
3'^
le
sternum, avec
bords
1 ses
2 sa fourchette
son appendice xiphode.
Les cinq plans suivants

Plus paisse que dans rgion
A. Peau.
la
costale.
Glabre
chez la femme, recouverte chez l'homme de poils plus ou moins

dvelopps. Riche en glandes sbaces.
B. Tissu cellulaire
s dus- cutan.
Peu dvelopp, pau-
vre en graisse, unit la peau aux couches sous-jacentes. Cette

union est marque surtout sur la ligne mdiane.
C.
PRCIS d'an AT. TOPOQRAPHIQUE,
5^ dit.
Elle n'est autre que
l'apo-
13
THORAX
218
nvrose du grand pecLoral. Entre
les deux pectoraux, elle rpond

au sternum et lui adhre intimement.
D. Couche mtjsculaire superficielle.
Au-dessous de
1 tout en
l'aponvrose se trouvent trois portipns de muscles
du sterno-cUido-mastoldien, qui s'insre sur la

premire pice du sternum par un tendon conode 2 tout en
bas, les faisceaux du grand droit de Vabdomen, venant s'attacher
l'appendice xiphode 8 latralement, les attaches internes du
grand pectoral, formant un relief souvent considrable.
Il nous offre considrer le sterE. Plan squelettique.
haut,
le chef sternal
num
a.
d'abord, puis les diffrentes articulaticns
Sternum.
Le sternum,
os plat, spongieux, trs vascu-
fortement oblique en bas et en avant, se compose de trois

une portion suprieure ou manubriwn, une portion
laire,
portions
moyenne ou
corps et une portion infrieure ou appendice xiMorphologiquement, il nous prsente 1 une extrmit
suprieure, avec son chancrure mdiane ou fourchette et ses
deux facettes latrales pour les clavicules 2 une extrmit infrieure, constituant Vappendice xiphode (souvent perc d'un trou,
S" deux bords latraux, contourns en S itahque,
le trou sternal)
nous prsentant dans toute leur hauteur deux ordres d'chancrures, les unes articulaires pour les cartilages costaux, les autres
non articulaires rpondant aux espaces intercostaux.
Les articulations du sternum
b. Articulations du sternum.
articulations de ses trois pices entre elles,
sont nombreuses
phode.
articulations avec les clavicules, articulations avec les cartilages
costaux.
a)
Les articulations
num
entre
elles, se
sternalcs,
unissant
les trois pices
du
ster-
distinguent en suprieure et infrieure
premire est une amphiarthrose
la seconde,
la
une synchondrose.
Elles disparaissent avec les progrs de

Leurs luxations (extrmement rares) ne sont, le plus sou-
Peu de mouvements.
l'ge.
vent, que des fractures.

(i)
U articulation sterno-costo-claviculaire
che) prsente
un
(une droite, une gau-
fibro-cartilage interarticulaire ou mnisque,
avec quatre ligaments priphriques antrieur, postrieur, inter:
claviculaire et costo-claviculaire.
Deux
svnoviales
l'une interne.
RGIONS THORAGIQUJiS PARITALES

entre
le
mnisque
mnisque
et
le
sternum
l'autre
219
externe,
entre
le
et la clavicule (luxations de l'extrmit interne de la
clavicule, prsternale, rtro-sternale
ou sus-sternale). L'articula-
sterno-costo-claviculaire peut tre le sige de l'arthrite
tion
blennorrhagique (pathognomonique) et de l'arthrite puerprale.
un
y) Les articulations chrondro-sternales sont des arthrodies
ligament interosseux et un ligament antrieur dispos en ven:
tail.
Luxations extrmement
rares, si tant est qu'elles existent.
Couche musculaire profonde.
F.
num
Au-dessous du sterdeux muscles triangulaires du sternum, aplaminces, allant des parties latrales du sternum aux 6^, 5^,
3^ cartilages costaux. Ils sont sans importance. Sur leur
se trouvent les
tis et
4e et
face profonde s'tale le feuillet parital de la plvre, limite de
notre rgion.
mammaire
Les
artres sont fournies
par la
Les veines (sauf quelques-unes qui se

mlent au rseau superficiel de la rgion costale) se jettent dans
interne.
mam.maire interne.
Les lymphatiques se rendent, en
aux ganglions du cou, en partie ceux de l'aisselle.
Les
1^ des branches sus-claviculaires du plexus
nerfs proviennent
cervical superficiel 2 des nerfs pectoraux du plexus brachial
3 des rameaux perforants antrieurs des intercostaux.
la veine
partie
2.
RGION
COSTALE
Encore appele thoracique latrale, cette rgion forme la cage

le sternum et la colonne dorsale.
thoracique entre
1 Limites.
du sternum
Superficiellew.ent
1^ en avant, le
bord
lat-
en
bord interne de la premire cte 4 en bas, une ligne
obliquement descendante, allant de l'appendice xiphode
l'angle de la douzime cte. En profondeur, la plvre parital^
ral
haut,
2o
en arrire,
les
gouttires vertbrales
le
Forme
est en partie
extrieure
et
masque par
exploration.
La
rgion
costale
convexe dans le sens

vertical et dans le sens transversal. A la palpation, on reconnat
les arcs costaux et on peut assez aisment les explorer et les
l'paule
elle est
'
220
compter
sternale
commenant par
(en
ne pa
THORAX
le
haut
de leur extrmit
et prs
oublier que la premire cte est cache par la
clavicule).
Au nombre de
quatre
peau
2 tissu cellulaire sous-cutan; 3^ aponvrose ; 4" muscles superficiels.
Mince,
A. Peau.
souple, faiblement adhrente
sous-jacents.
B. Ttssu cellulaire sous-cutan.
Rien de
aux plans
spcial.
Mme
disposition que dans les rgions voisines.

C.
Trs mince
sans discontinuit
les
elle
recouvre
muscles sous-jacents.
D. Muscles superficiels.
Ce sont
1 en avant, le
grand
pectoral, le petit pectoral, le sous-clavier et l'extrmit suprieure
du grand
droit de
Vabdomen
cartilages costaux de?
5^,
(insr
par
trois digitations sur les
6^ et 7^ ctes)
2 en arrire, la por-
tion correspondante des muscles trapze, grand dorsal, grand et

petit
rhomhoides, petits dentels postrieurs
,*
3o
en bas,
le
grand
oblique de Vabdomen, qui se dtache par 8 ou 9 digitations de la
face externe des huit ou neuf dernires ctes
4^ tout en haut,
du scaUne antrieur et du scaUne postrieur ; 50 la partie moyenne, le grand dentel, muscle large et
mince, se dtachant du bord interne du scapulum pour s'irradier en un ventail de dix digitations qui viennent se fixer sur la
face externe des dix premires ctes. A noter que les faisceaux
les
insertions costales
suprieurs sont obliquement descendants (inspirateurs), les
fais-
ceaux moyens obliquement ascendants (expirateurs), les faisceaux

infrieurs de nouveau obliquement descendants (inspirateurs).
Plan squelettique.
l'intervalle des ctes,
par
Il
les
est
form par
les cotes et,
espaces intercostaux
dans
A. CTES.
Os plats disposs en arcades entre -le rachis et le
sternum. Au nombre de 24 (12 de chaque ct) les sept premires {ctes sternales, vraies ctes) vont jusqu'au sternum, les
cinq dernires {fausses ctes, ctes asternales) ne l'atteignent pas
:
(les lie, 12e
sont
mme
flottantes).
portion postrieure osseuse
Chaque cte comprend une
{cte osseuse) et
rieure cartilagineuse {cartilage costal).
une portion ant-

a.
Ctes
os.'ieuses.
221
Elles s'implantent obliquement sur
la co-
lonne vertbrale et prsentent une double courbure (courbure

sur le plat et courbure sur les bords). On leur dcrit une face
un bord suprieur
externe, une face interne,
En
creus d'une gouttire.
et
un bord
infrieur
raison de leur courbure et de leur
elles ont une grande souplesse et

une grande lasticit malgr cela, elles se fracturent trs souvent (fracture en dedans, fracture en dehors). Elles sont un des
structure (celle des os plats),

;
siges de prdilection de la tuberculose osseuse.

b.
ct)
comme
les ctes.
jusqu'au sternum
le
Au nombre de 24 (12 de chaque

Les sept premiers prolongent les ctes
deux ou trois suivants, n'atteignant pas
Cartilages costaux.
les
sternum, s'insrent sur
le
cartilage plac au-dessus
les
deux
derniers se perdent au milieu des muscles de l'abdomen. Leur
longueur va en augmentant de haut en bas.
Ils
peuvent tre
le
sige de fracture, d'inflammation.

c.
Articulations
des
ctes.
Les
articulations
des
ctes
osseuses avec le rachis et celles des cartilages avec le sternum
sont connues (voy. p. 169 et p. 219). Quant celles qui unissent

aux ctes osseuses (articulations choTidro- costales), ce
les cartilages
sont de simples synarthroses (sige des nouures des rachitiques).

B.
Espaces intercostaux.
tervalle des ctes

a.
ils
Ils se
trouvent situs dans
l'in-
sont au nombre de 22 (11 de chaque ct).
Disposition gnrale.
Deux portions
rieure ou intercostale, la plus tendue
une portion postune portion antrieure

:
ou interchondrale, toute petite.

b. Dimensions.
La hauteur de l'espace est de 20 millimtres
environ au niveau de la portion intercostale. Elle mesure encore
15 18 millimtres au niveau de la portion interchondrale des
4 premiers espaces (eUe est suffisante pour qu'on puisse passer
au travers de ces espaces). Mais, au niveau des 5^ et 6^ espaces,
elle ne mesure plus que 2 4 millimtres, d'o ncessit de
rsquer ces derniers cartUages pour 8)order les plans profonds.
c. Muscles intercostaux.
Au nombre de deux pour chaque
espace, un interne, un externe. Larges et minces, dirigs en sens
contraire, ils mesurent en hauteur la hauteur mme de l'espace
et s'insrent
l'externe, sur la lvre externe du bord infrieur
THORAX
222
de
la cte qui est
au-dessus d'une part, sur
la cte qui est au-dessous d'autre part
le
bord suprieur de
l'interne, la fois sur
du bord infrieur de
le bord suprieur de
la lvre interne et sur la lvre externe
cte qui est au-dessus d'une part, et sur

cte qui est au-dessous d'autre part.
la
la
sont spars l'un de
Ils
par un troit espace triangulaire base suprieure, o

cheminent les vaisseaux et les nerfs intercostaux (veine en
haut, artre au milieu, nerf en bas).
Au del des ctes et des
d. Couche musculaire profonde.
l'autre
intercostaux internes se trouvent

costales
Sur
le
sous-costaux, les insertions
du triangulaire du sternum
et celles
du diaphragme.
tout s'tale la plvre paritale, avec, sur sa face profonde,
le tissu cellulaire sous-pleural
La
les
(abcs sous-pleuraux).
Pas de vaisseaux de gros
calibre.
blessure des vaisseaux est pourtant dangereuse cau^ê
voisinage de la plvre,
blesse en
qui,
mme temps
du
qu'eux,
aspire le sang dans sa cavit.

a.
tales,
Artres.
Elles proviennent de Taxillaire, des intercos-
mammaire
de la
a) l'axillaire
donne
interne.
la rgion la
branche Ihoracique de
mio-thoracique, la thoracique infrieure ou
mammaire
quelques rameaux de la sous-scapulaire.

Les intercostales sont au nombre de douze,
,'i,)
mires provenant de l'intercostale suprieure,
de
l'aorte.
Chacune
aprs avoir fourni
d'elles,
les trois pre-
les
le
l'acro-
externe,
neuf autres
rameau dorso-
spinal (voy. Rachis), s'engage dans l'espace intercostal, entre

les df'ux
intercostaux interne et externe d'alôrd, puis entre

internes
faisceaux
interne: dans
et
le tiers
faisceaux
les
postrieur de l'espace,
tire costale, entre la veine qui est
au-dessous
les
intercostales
les
de l'intercostal
elle
au-dessus et
puis, elle descend la partie
intercostal et se partage en
avec
externes
occupe
le nerf
moyenne de
la gout-
qui est
l'espace
deux branches qui s'anastomosent
antrieures corre<=;pondantes (dchirure
possible des intercostales dans les Iractures des ctes; dans la
thoracentse, suivre avec

infrieure, et
non
le
le
trocart le bord suprieur de la cte
bord infrieur de
la cte suprieure).
RGIONS TIIOR.ACIQUES PARITALES

-')
La mammaire
interne,
branche de
entre les cartilages costaux et
223
la sous-clavirre,
le triangulaire, le
descend
long du bord
10 millimtres de ce bord, au niveau du premier

espace; 12 millimtres, au niveau du deuxime; 13 millimtres, au niveau du troisime; 14 millimtres, au niveau
du sternum
du quatrime
20 millimtres, au niveau du sixime.
Dans
ce
dans toutes les directions de nombreux rameaux,

dont les plus importants constituent Ips intercostales antrieures.
Au niveau du sixime espace intercostal, elle se divise en deux
trajet, elle jett'^
branches terminales (la musculo-phrnique et V abdominale), destines aux parois de l'abdomen (voy. Abdomen).
1 eines
Elles se distinguent en deux groupes
b. Veines.
communiquant avec
superficielles,
celles
des rgions voisines et
formant ainsi une voie de sret interpose entre les deux veines
caves (topographie variable des dilatations veineuses suivant
que l'obstacle sige sur

2 veines profondes,
les
suivant
veines caves ou la veine

le
trajet des artres
{veines thoraciques externes allant l'axillaire,

tales se
porte)
homonymes
veines intercos-
rendant aux azygos, veines mammaires internes abouli--
sant aux sous-clavires).

c.
Lymphatiques.
Comme
superficiels et profonds.
les veines, ils se
Les lymphatiques
distinguent en
superficiels se ren-
dent, pour la plupart, aux ganglions de l'aisselle; quelciues-uns

seulement, aux ganglions mammaires internes ou aux sus-claviculaires.
Les lymphatiques profonds ou intercostaux aboutis-
sent, les postrieurs
aux ganglions
situs au niveau de la tte
des ctes, les antrieurs aux ganglions
noter que
mammaires
internes.
lymphatiques profonds (qui proviennent en partie

de la plvre) com.muniquent avec les superficiels d'o pcssibilit d'abcs sous-cutans conscutifs une lsion pleurale ou
les
pleuro-pulmonaire.
d. Nerfs.
superficiel, la
La rgion costale reoit 1 du plexus cervical

terminaison des nerfs sus-claviculaires (pour les
:
2 du plexus brachial, les nerfs du grand pectoral,

du petit pectoral et du grand dentel (pour les muscles de mme
nom) 3 les nerfs intercostaux. Ces derniers nerfs cheminent
(au-dessous des artres) dans les espaces intercostaux. Tout en
tguments)
THOEAX
224
arrire, ils sont placs directement au-dessous de la plvre (leur

inflammation dans la pleursie, d'o le point de ct) puis, entre
;
l'intercostal interne et l'intercostal externe.
abandonnent
Ils
chemin faisant des rameaux musculaires et des rameaux cutans,

dont les plus importants sont le perforant latral et le perforant
antrieur, ainsi appels parce qu'ils traversent le
costal externe, le premier la partie

costal, le
moyenne de
muscle interl'espace inter-
second sa partie antrieure (au niveau de ces perfo-
rants, poi?its douloureux des nvralgies intercostales).
RGION MAMMAIRE
3.
On peut la dfinir la partie de la paroi thoracique qui est

occupe par le sein ou mamelle. Elle n'est bien dveloppe que
chez la femme.
:
1 Limites.
Superficiellement, les
En
mamelle elle-mme.
le
mmes que
de la
celles
profondeur, l'aponvrose qui recouvre
grand pectoral. C'est donc une rgion cutane.

2
Forme
extrieure et dimensions.
Le
d'une demi-sphre spare du thorax par un
mammaire,
comme
d'lection
lieu
sa forme
du
sur
les sujets et,
le
pour
les
sein a la forme
sillon {sillon sous-
incisions).
Son volume,
reste, est essentiellement variable suivant
mme
sujet, suivant l'ge et les conditions
physiologiques.
3 Exploration.
Elle se pratique en saisissant d'une part
mamelle pleine main dans le sens transversal, en la palpant

d'autre part, la main tant place plat et la refoulant sur le
grand pectoral.
la
Plans
comme
suit
constitutifs.
:
1*^
la
peau
Quatre couches
; 2*^ le
se
superposant
3 la
mammaire ; S*^ la couche celluleuse rtro-mammaire.

A. Peau.
Aucun caractre particulier, sauf sa partie
moyenne o elle se modifie pour constituer Varole et le mamelon.
glande
a) Varole ou aurole, rgion circulaire de 15 20 millimtres

elle renferme des
de diamtre, entoure la base du mamelon
:

glandes sbaces volumineuses, formant
cules de Morgagni.
Peau
fine,
225
les saillies dites luher-
adhrente, double d'une couche
{muscle sous-arolaire). Se modifie

prend une teinte plus fonce s'entoure d'une zone galement fonce, Varole secondaire ; les
tubercules de Morgagni deviennent plus volumineux, tubercules
de Montgomery (ils peuvent suppurer, abcs tubreux).
P) Le mamelon a la forme d'une grosse papille cylindrode,
longue de 10 12 milHmtres, large de 9 10 millimtres.
Aspect trs variable gros, petit, long, court, ombiliqu, invagin (sa rtraction dans les tumeurs du sein). Sur son sommet,
12 20 orifices: embouchures des canaux galactophores. Peau
fine, mais rugueuse et ride, adhrente, double sa face profonde par des fibres musculaires lisses, constituant le muscle
mamillaire (excoriations, crevasses, ordinairement trs douloureuses, pouvant empcher l'allaitement et, d'autre part, ouvrir
de
au
fibres
musculaires
moment
lisses
de la grossesse
la porte l'infection).
B. Tissu cellulaire sous-cutax.
Le
tissu cellulaire
sous-cutan ou prmammaire s'tale entre la peau et la glande

( noter qu'il fait dfaut au niveau de l'arole et
Il
est subdivis en
une
srie
du mamelon).
de logettes par des tractus fibreux
plus ou moins pais, qui se portent de la glande la peau

part,
il
s'insinue plus ou
moins entre
les
d'autre
lobes de la glande.
Il
est le sige d'abcs dits sous-cutans.

C.
Glande mammaire.
Elle revt
la
forme d'une masse
gri-
stre ou gris jauntre, aplatie d'avant en arrire, irrguhre-
ment
circulaire,
seul,
le
envoyant une
prolongement
srie
axillaire,
de prolongements, dont un
Elle est forme
est constant.
par 12 20 glandes en grappes, dsignes sous le nom de lobes

et possdant chacune leur canal excrteur ou canal galactophore. Les canaux galactophores s'ouvrent en pomme d'arrosoir
au sommet du mamelon
c'est par ces orifices que se fait le
plus souvent l'infection du tissu glandulaire. A noter que les
divers lobes peuvent s'infecter isolment et suppurer successivement {abcs multiples dans les mastites). La glande mammaire
est le champ de prdilection des noplasmes {tumeurs bnignes
et tumeurs malignes).
:
it.
THORAX
226
D. Couche cellulo-adipeuse BTRO-MAit.MAiRE.

C'est une
dpendance du tissu cellulaire sous-cutan, avec lequel il se confond du reste au niveau de la circonfrence de la glande. Elle est
forme par un tissu conjonctif lche {bourse rtro-mammaire de
Chassaignac), d'o la mobilit de la mamelle sur le grand pectoral. Elle est le sige des phlegmons et abcs profonds ou rtromammaires, lesquels s'ouvrent parfois travers la glande dans
le tissu cellulaire
5"
Vaisseaux
mammaire
sous-cutan (abcs en bouton de chemise).

nerfs.
et
Les artres proviennent de
interne (c'est l'artre principale
qui, aprs avoir perfor les intercostaux et

portent vers la partie supro-intorne de la
la
ou 3 gros rameaux
le grand pectoral, se
glande), de la tnam2
maire externe (branche de l'axillaire) et des intercostales aortiques.

Les veines, suivant le mme trajet que les artres,
mammaire interne,
Les lymphatiques se divisent en
aboutissent la
tales.
l'axillaire,
trois
aux intercos-
groupes
lym-
phatiques externes, se portant vers l'aisselle (en contournant
le
bord infrieur du grand pectoral) et s'y terminant dans un

groupe de ganglions, qui se trouvent situs sur la paroi interne
de la rgion autour des vaisseaux mammaires externes 2 lytnphatiques internes, se dirigeant en dedans et aboutissant (aprs
avoir travers l'extrmit interne des espaces intercostaux) aux
ganglions mammaires internes; 3 lymphatiques sous-mamtnaires, perforant le grand pectoral, pour (aprs avoir chemjn
au-dessous de ce muscle) se rendre aux ganglions sus-claviculaires.
Les nerfs proviennent des six premiers intercostaux
(sauf le premier), de la branche sus-claviculaire du plexus cervical et des branches thoraciques du plexus brachial.
:
4.
Rgion diaphragmatique
C'est la rgion constitue par le muscle
diaphragme
elle
C'est
une
spare la cavit thoracique de la cavit abdominale.

1
Forme
et situation.
Celles
du diaphragme.
sorte de coupole ou de vote mobile (s'levant et s'abaissant
avec
la respiration),
cache sous la base du thorax, plus large
THORACEQUES
RGIONS
PARITALES
227
dans le sens transversal que dans le sens antro-postrieiir, descendant beaucoup plus bas en arrire qu'en avant. Elle remonte
un peu plus haut droite (jusqu' la 4^ cte pendant l'inspiration) qu' gauche (jusqu' la 5^ cte pendant l'inspiration).
2o
Plans
constitutifs,
muscle
trale,
rique,
diaphragme.
plan, le diaphragme. Ce muscle nous prsente
Un
seul
une partie cen-
aponvrotique {centre phrnique), et une portion priphcharnue. Celle-ci s'insre sur la base de l'appendice
xiphode (faisceaux sternaux), sur la face interne des six dernires
du carr des lombes
ctes {faisceaux costaux), sur les arcades

et
du psoas
et sur la face antrieure de la colonne lombaire
{faisceaux lombaires et piliers diaphrogm.atiques
ces derniers
dlimitent entre eux Vorifice sophagien et Vorifice aortique).
Le diaphragme
est
un muscle inspirateur
ses lsions (conscu-
une inflammation de la plvre ou du

pritoine) entranent une gne respiratoire considralDle.
tives ordinairement
3"
Points
faibles
diaphragmatiques.
La
cloison
dia-
phragmatique nous prsente un certain nombre de points faibles (sige des hernies diaphragmatiques, voies de passage pour
1 les orifices par o passent les
les suppurations). Ce sont
organes qui vont du thorax l'abdomen ou vice versa (nerfs,
sophage, veine cave infrieure, etc.), et en particulier, Vorifice
aortique, au niveau duquel le tissu cellulaire rtro-pritonal
se continue avec celui du mdiastin (voie de passage pour les
abcs par congestion de la colonne dorsale) 2 des hiatus mus:
culaires (hiatus entre les faisceaux sternaux, voie
pour
les collections rtro-sternales
de passage
hiatus entre les faisceaux
les faisceaux sternaux

enfin Vhiatus diaphragmaau niveau duquel le cul-de-sac de la plvre est en rapport
immdiat avec le rein (voy. p. 239) 3 les cicatrices du muscle
ou ses malformations congnitales.
costaux et
tique,
4 Rapports.
Par
Le diaphragm.e prsente deux faces
rpond
par sa partie moyenne, aux deux mdiastins antrieur et postrieur (pricarde, cur, sophage, aorte) 2 sur les cts, aux
rgions pleuro-pulmonaires droite et gauche et, au niveau du
a)
sa face suprieure ou convexe {face thoracique),
il
THORAX
228
sinus costo-diaphragmatique,
noter que
le
au cul-de-sao de
poumon ne pntre pas au fond du
pir'vre.
le diaphragme si on choisit une cte trop

pour pratiquer l'empyme d'o encore lsion posde la plvre, du diaphragme et de l'abdomen, le poumon
sibilit
de blesser
infrieure
sible
la
sinus, d'o pos-
restant intact.
P) Par
phragme
sa face infrieure ou concave {face abdominale), le diaest en
grande partie tapiss par
le
rapport, en allant de droite gauche, avec
pritoine et est en
le
foie,
la grosse
tubrosit de l'estomac, la rate, l'angle gauche du clon.
Il
rpond encore, en arrire, aux capsules surrnales et l'extrmit suprieure des reins, au pancras, au duodnum, aux
vaisseaux pancratiques et rnaux, aux ganglions semi-lunaires.
La face infrieure du diaphragme supporte une pression plus considrable que sa face suprieure
aussi, dans le cas de hernie
diaphragmatique, voit-on les viscres abdominaux pntrer dans
:
la cavit thoracique.
1 des
diaphragmatiques suprieures et infrieures 2 des mdiastines
postrieures et antrieures.
Les veines se rendent aux veines
Les lymmammaires internes et la veine cave infrieure.
phatiques s'anastomosent avec ceux de la plvre et du pritoine,
d'o propagation possible d'une inflammation de la plvre au
pritoine et rciproquement. Ils aboutissent aux ganghons
Les nerfs viennent successivement des six
mdiastinaux.
derniers intercostaux et, principalement, des phrniques. L'in-
flammation des phrniques provoque de vives douleurs (pleudiaphragmatiques) elle peut tre rvle par la pression
faite en certains points spciaux rpondant au trajet du nerf.
rsies
CHAPITRE
II
CAVITE THORACIQUE ET SON CONTENU

La
cavit thoraciqiie, sur
nous prsente
lette
c'est
la
mme
le
sujet revtu de ses parties molles,
configuration gnrale que sur
le
sque-
encore un tronc de cne base infrieure.
La
colonne vertbrale, fortement saillante en avant, la divise en
deux cavits secondaires, l'une
droite, l'autre gauche.
Chacune
renferme le poum.on et la plvre

(rgions pleuro-pulmonaires). Entre ces deux rgions latrales se
trouve une rgion mdiane, le mdiastin.
de ces
cavits
latrales
ARTICLE PREMIER
RGIONS PLEURO-PULMONAIRES
Au nombre de deux, l'une droite, l'autre gauche, elles comprennent chacune le poumon correspondant et la plvre qui l'enveloppe.
PLVRES
1.
Il existe deux plvres, l'une droite, l'autre gauche, et chacune

1^ un feuillet parital ; 2 un
nous prsente naturellement
feuillet viscral ; 3o une cavit, la cavit pleurale.
:
1*^
Feuillet
viscral.
Le
feuillet
transparent, entoure le
poumon dans
au niveau du
se rflchit en
avec
il
hile
il
Au
viscral,
trs
mince,
toute son tendue, except
dedans pour se continuer
niveau des scissures in terlob aires,

envoie deux prolongements qui s'tendent jusqu'au fond des
le feuillet parital.
THORAX
230
scissures.
noter que
feuillet viscral
le
adhre intimement
au tissu pulmonaire (grce au tissu sous- pleural).

2 Feuillei parital.
Le
feuillet parital
revt entirement la vaste cavit o est log

a) Eji bas,
diaphragm a
En
il
{plvre paritale)
le
poumon.
diaphragmatique, plvre
s'tale sur la coupole
ique.
il forme au-dessus du poumon

dme pleural ou cul-de-sac suprieur
(avec son appareil suspenseur). Il remonte 2 ou 3 centimtres
P)
haut {plvre cervicale),
une sorte de vote:
c'est le
au-dessus de la premire cte

rapports intimes avec les vaisseaux sous-claviers, avec le ganglion cervical infrieur du sympathique cervical et les branches les plus infrieures du plexus
:
brachial.
En
y)
dedans, la plvre paritale forme la paroi latrale
du
mdiastin, c'est la plvre rndiastine {plvre rndiastine droite et

plvre rndiastine gauche).
droite et gauche, elle s'tend, en
sens sagittal, de la colonne vertbrale au sternum en revtant
tous les organes placs en dedans d'elle ( noter, au-dessous du

le ligament du poumon, de forme triangu-
pdicule pulmonaire,
allant de la plvre mdiastine la face interne
laire,
du pou-
mon).
S)
En
avant, en dehors et en arrire, la plvre paritale recouvre
les ctes et les
espaces intercostaux
au plan sous-jacent par un mince

le jascia
c'est la plvre costale, runie
feuillet conjonctif
endothoraciquc. Elle se runit
ou fibreux,
en haut, directement
2^ en bas, la plvre
la plvre cervicale ou dme pleural
diaphragmatique en formant le cul-de-sac infrieur ou sinus costo-diaphragmatique ; 3 en avant et aussi en arrire, la partie
correspondante de la plvre mdiastine, en formant le sinus
;
costo-mdiastinal antrieur et le sinus costo-mdiastinal postrieur.
Topographie thoraco-pleurae.
3"^
C'est
la
projection,
sur la paroi thorncique, du trajet des culs-de-sac pleuraux

a.
Culs-de-sac antrieurs.
ment
a)
le droit et le
Le
cul-de-snc
Il
convient d'exominer successive-
gauche.
du
rle droit
part de l'articulation sterno-cla-
231
vjculaire droite, se dirige obliquement vers le bord
sternum
hauteur de
qu'il atteint la
sternale, puis le suit jusqu' la
gauche
l,
il
4^^
la 2-
articulation chondro-sternalc
dehors et croise la
s'inflchit en
gauche du
articulation chondro-
6^
ou
la
7^
articu-
lation chondro-sternale droite.

(B)
Le
cul-de-sac
du
ct gauche, parti
claviculaire gauche, descend le long
jusqu'au niveau du
dehors,
il
4^
vient couper
de l'articulation sterno-
du bord gauche du sternum
cartilage costal
espace
le 5^
l,
s'inflchissant en
centimtre et
le 6^
espace
15 ou 18 millimtrs du bord sternal, pour se continuer au
niveau du bord suprieur du
7^
cartilage costal avec le cul-de--
sac infrieur.
1j espace compris entre les deux culs-de-sac a
ou d'un sablier (voy. p. 238).
y)
c.
et l'aorte (p. 249).
Culs-de-sac infrieurs.
droite qu' gauche.
Ils
forme d'un
Nous tudierons avec l'so ont peu prs mme trajet
b. Culs-de-sac postrieurs.
phage
la
les
le
Ils
commencent en avant au niveau du
7^ cartilage et se dirigent, d'abord obliquement, puis horizontalement, vers la 11" cte, qu'ils atteignent en un point situ
10 ou 11 centimtres de la ligne mdiane.
Ils
rencontrent ensuite
la 12e cte 8
ou 9 centimtres de la ligne mdiane, la croisent,

puis la dbordent en bas de 1 centimtre 1 centimtre et
demi pour se terminer sur le rachis au niveau du bord suprieur de la lê vertbre lombaire.
4 Cavit pleurale.
deux
les
feuillets
Elle est virtuelle l'tat normal, les
tant en contact et glissant l'un sur l'autre dans
mouvements de la respiration (sauf le cas d'ahdrences pathoLa cavit ne devient relle que lorsqu'un panchement
logiques).
gazeux (pneumothorax) ou liquide (pleursie sreuse, pleursie

purulente, hmothorax) vient modifier
mettre au
poumon de
le
vide pleural et per-
s'carter de la paroi thoracique
elle
peut alors contenir plusieurs litres de hquide (dangers de ces

gros panchements). Pour que la gurison se produise, il faut
ncessairement que le poumon puisse revenir au contact de la
paroi thoracique. Dans certains cas, ce rsultat ne peut tre
THORAX
232
obtenu que par une intervention chirurgicale,
f=,oit]B.ihordcoplas-
soit la dcorticaUon pulmonaire.
lie,
Les artres, toutes de petit

Vaisseaux et nerfs.
proviennent des diaphragmatiques, des mdiastines,
calibre,
Les veines se rendent aux azygo?.

Les
pour la plvre viscrale, se runissent ceux
du poumon (voy. Poumons) 2 pour la plvre paritale, se mlent ceux des parois thoraciques pour aboutir, suivant les
rgions, aux ganglions diaphragmatiques, aux ganglions mdiastinaux. aux ganglions axillaires,
1^ pour le feuillet viscral, du plexus pulmonaire
2 pour le
feuillet parital, des nerfs voisins (intercostaux, pneumogasdes intercostales.
lymphatiques
V-
triques, phrniques).
6
Exploration et voies daccs.
La
plvre
est explo-
rable par la percussion, l'auscultation, les rayons X.

est
Elle
aisment accessible, soit par la simple incision d'un espace
intercostal avec ou sans rsection d'une cte (empyme), soit
par la formation d'un vritalile volet comprenant toute

seur de la paroi thoracique.
2.
l'pais-
Poumons
Les poumons sont

c'est
les organes essentiels de la respiraiton

dans leur profondeur que se produit l'hmatose.
1 Considrations
occupent
gnrales.
spars l'un de l'autre par
le
Au nombre
de
deux,
ils
de la cavit thoracique et sont

mdiastin
ils
revtent la forme
d'un demi-cne excav en bas et en dedans.
Chacun d'eux
est
form par plusieurs
scissures dites interlohaires

et
deux
scissures
le
le
poumon
poumon
lobes spars
par des
droit possde trois lobes
gauche, deux lobes et une
scis-
sure.
Leur volume varie suivant les sujets (sujets vigoureux, sujets

de constitution taible) et suivant le temps de la respiration. A
l'tat pathologique, il est tantt diminu (pleursies), tantt
augment (emphysme).
RGIONS PLEURO-PULMOXAIRES
2 Structure.
Le poumon
d'une coloration gris ros chez
mme brun
coupe,
lisse et brillante,
les sujets jeunes, gris ardois et
noirtre (anthracose) chez les sujets gs.
montre constitu
se
il
une masse
est
233
\u
en
par une grande quantit de
1^
petites cavits {lobules pulmonaires), remplies d'air l'tat nor-
mal
poumon
(le
sain ayant respir ne plonge pas dans l'eau),
plus ou moins remplies d'exsudats l'tat pathologique (pneu-
monie)
2"
par
seaux et des
3"^
les
les ramifications
bronchiques
par des
fâis-
nerfs.
Rapports.
Le poumon
est eh rapport
parois de la cavit thoracique, dont
il
la cavit pleurale, cavit virtuelle l'tat
immdiat avec
que par
n'est spar
normal.
sommet (sige d'lection de la tuberculose pulmonaire),

arrondi, rpond au contenu du creux sus-claviculaire.
(3) Sa base, large et concave, rpond, par l'intermdiaire du
diaphragme, aux viscres abdominaux, en particulier au foie
(abcs du foie s'ouvrant dans les bronches).
y) Sa face interne, concave, est en rapport avec le mdiastin
et en particuher avec le cur [lit du cur). A noter, moiti
de sa hauteur et vers son quart postrieur, le hile du poumon
a) vSon
par o pntrent
cule
8)
les
bronches,
vaisseaux et
les
les nerfs {pdi-
du pownon).
Sa face externe, convexe, rpond
vers de laquelle
le
poumon
est
la paroi costale, au trasouvent bless (hmo-pneumo-
thorax ou pyo-pneumothorax conscutif).

z) Ses bords (le postrieur est pais, V antrieur et V infrieur
sont minces, lamelliformes) ne pntrent pas dans les culs-desac de la plvre, sauf toutefois
le
bord postrieur
il
existe
donc, normalement, une portion de la cavit pleurale qui est

inhabite.
4 Topographie thoraco-pulmonaire.
sur la paroi thoracique
poumon
Bord
antrieur.
C'est la projection
1 des bords antrieurs et infrieurs
des scissures interloba ires
naires.
a.
un
du mme ct
Celui du ct droit suit
tique celui du cul-de-ac pleural
du
des lobes pulmo-
trajet idenil
reste seu-
THORAX
234
lement 10 ou 15 millimtres en dehors de lui pendant l'expiration tout au moins.

Celui du ct gauche, lui aussi, suit le
cul-de-sac pleural gauche jusqu' la 4^ articulation chondrosternale. Mais, arriv l, il se porte vers la partie du 4^ espace
intercostal qui rpond la ligne runissant les 4<^ et 5 articu-
moyenne
lations chondro-costales, puis revient vers la partie
du
ce
formant
cartilage costal,
ainsi
une large chancrure
concavit interne {chancrure cardiaque).

b.
Bord
droite
tal (au
infrieur.
comme
Il
a une direction peu prs horonzitale

Il rpond au 5 ou 6^ espace intercos-
gauche.
niveau de la ligne mamillaire)
du fond du cul-de-sac pleural
pendant
l'inspiration, de 7 9 centimtres
c.
Scissures interloba ires.
la distance qui le spare
est de 3 4 centimtres
La
scissure
du poumon gauche
(unique) va de l'extrmit vertbrale de la 4^ cte ou du

intercostal
la
6^
articulation
pendant
l'expiration.
chondro-costale
3^
espace
elle
croise
obliquement la 5^ cte (la rsection de cette cte la met

dcouvert sur une certaine tendue).
Les scissures du poumon
droit (au nombre de deux) ont, l'une une direction oblique,
l'autre une direction horizontale. La scissure oblique s'tend de
trs
l'extrmit vertbrale de la 3^ ou de la 5^ cte
un point qui
est
situ sur le 5^ espace intercostal ou la 6^ cte et qui est distant de

5 10 centimtres de la ligne
se
mdiane. La scissure horizontale

4^ espace qui
spare de la prcdente sur la portion du
rpond au scapulum
de
l,
elle
avant et vient
du sternum en regard du
se porte en
se terminer sur la partie postrieure

3e espace.
d. Lobes pulmoTiaires.
Les lobes pulmonaires occupent par
rapport aux diverses parois du thorax la situation suivante les
lobes suprieur et infrieur (l'pine du scapulum leur sert de
:
limite rciproque) rpondent, droite
comme
rpond seul
gauche
et
moyen
la paroi antrieure
les
lobes suprieur
droits (leur limite correspond la 4^ cte) rpondent
la paroi antrieure droite
moyen
le
gauche, toute
lobe suprieur gauche
l'tendue de la paroi postrieure
et le lobe infrieur
la paroi latrale droite (le
le lobe suprieur, l'origine du lobe

du ct droit sont en rapport avec
suprieur au-dessus du point o la
;
moyen en avant de
ligne axillaire croise la 4^ cte, le

l'infrieur au-dessous)
rpondent
ce point,
suprieur et infrieur gauches
les lobes
la paroi latrale
235
gauche
la 4^ cte leur sert
de
limite rciproque.
Le
du poumon bronches, vaisseaux et nerfs.
1 par la bronche; 2 par
poumon est form
5 Pdicule
pdicule du
(au-devant et un peu
par les veines pulmonaires (audevant de la bronche, mais un peu au-dessous des artres pulmonaires) 4 par les vaisseaux bronchiques 5 par les nerfs (sur la
divisions
les
de l'artre pulmonaire
au-dessus de la bronche)
face postrieure de la bronche).
a. Bronches intra- pulmonaires.

Chaque bronche intra-pulmonaire (bronche-souche) parcourt le poumon dans la plus grande
partie de son tendue en se dirigeant obliquement de haut en
bas, de dedans en dehors et d'avant en arrire, et en diminuant
de calibre au fur et mesure qu'elle descend. Elle donne nais-
sance des bronches collatrales {primaires, secondaires, tertiaires), qui se ramifient elles-mmes jusqu'aux divisions ultimes
aboutissant aux lobules et aux acini. Les divisions bronchiques
intra-pulmonaires sont rgulirement cylindriques. Elles sont

constitues
par une tunique
fibreuse,
renfermant dans son
paisseur des plaques cartilagineuses (souvent dtruites dans

le cas
de dilatation des bronches); 2o par une couche musculaire

contracture spasmodique produirait l'accs d'asthme)
lisse (sa
par une muqueuse, qui contient de nombreuses glandes en

grappe et qui est recouverte d'un pithlium cils vibratiles
jusqu'aux bronchioles terminales, d'un pithlium plat au niveau
3
des alvoles (rle de dfense de cette muqueuse contre les

microbes entrans dans l'air inspir): son inflammation (bronchite) est trs
frquente.
b. Artres et veines
l'hmatose.
le
pulmonaires.
Uartre pubnonaire
Ce
sont
se ramifie
les
vaisseaux de
exactement
comme
tronc bronchique, qu'elle accompagne jusqu' sa terminaison.
Elle
amne au poumon tout
le ventricule droit (aussi
le
sang veineux puis par
Vembolie du
poumon
est-elle
dans
presque
elle
toujours conscutive une lsion de l'appareil veineux, tandis
THORAX
236
que les embolies des autres viscres sont presque toujours dues
une lsion de l'appareil artriel).
Les veines pulmonaires,
nes du rseau capillaire du lobule, viennent constituer au niveau
du hile quatre troncs (deux pour le poumon droit, deux pour le
poumon gauche), qui dbouchent la face suprieure de l'oreillette gauche. Elles ramnent au cur le sang qui s'est artrialis dans le poumon.
c.
Vaisseaux bronchiques.
Ce sont
les
vaisseaux nourriciers
Les artres bronchiques (deux pour le poumon

du poumon.
gauche, une pour le poumon droit), branches de l'aorte thoracique, s'accolent aux bronches.
Les veines bronchiques se
jettent 1 droite, dans la grande azygos ou dans le tronc com-
mun
des veines intercostales suprieures droites, ou encore dans
dans la petite azygos ou
la veine cave suprieure; 2 gauche,
dans
d.
le
tronc veineux brachio-cphalique gauche.
Lymphatiques.
Ils se
rendent aux ganglions qui entoule poumon. A noter que
rent les bronches leur entre dans
quelques-un'^ de ces ganglions, ganglions inter-bronchiques, sont

situs en plein
e.
Nerjs.
poumon.
Ils
proviennent des plexus pulmonaires antrieur

sympathique et pneumogastrique). Leur
et postrieur (grand
irritation
peut produire une dyspne intense et
mme une
syn-
cope mortelle.
e-^
pareil
Vue d'ensemble
de
l'appareil
vasculo-nerveux du poumon.
que nous venons de
faire
1"
que
le
bronchique
11
poumon
et
de
l'ap-
ressort de l'tude
a une richesse vas-
eulaire considrable (une gne de sa circulation peut entraner
une dyspne plus ou moins grave, mortelle
2 que des
parfois)
cur et le poumon (retentissement
constant des aiections pulmonaires sur le cur et vice versa)
3 que, pendant leur trajet, les bronches affectent avec les vaisseaux pulmonaires et bronchiques des rapports intimes (applications aux blessures du poumon).
;
relations troites unissent le
Le poumon
est explo-
MDTASTIN
rable au
moyen de
la percuss'on,
de l'auscultation, des rayons X.
mmes que
Ses voies d'accs sont les
237
AKTICLE
colles
de la plvre.
II
MDIASTIN
(KOION MDIASTIN E)
compris entre les deux rgions
nettement dlimit 1 en avant, par le
2 en arrire, par la colonne
les cartilages costaux
sur les cts, par les plvres mdiastines droite et
en bas, par le diaphragme. En haut, le mdiastin
Le mdiastin
est
plcuro-pulmonaires.
sternum
dorsale
gauche
et
l'espace
Il
est
S''
4o
sa limite sur ce point, purement conun plan transversal passant par la 1^^ cte et
se continue avec le cou
ventionnelle, est
par le disque intervertbral qui spare la 7<^ cervicale de la l''^ dorUn plan frontal passant par la bifurcation des bronches
divise le mdiastin en deux portions
sale.
1
2
Une
Une
portion antrieure, ou mdiastin antrieur
portion postrieure, ou mdiastin postrieur.
SECTION
MDIASTIN ANTRIEUR
Le mdiastin antrieur
est
la
portion prbronchique
mdiastin. Plus tendu que le mdiastin postrieur,
sente un peu plus des 2/3 de la cloison mdiastine.

dierons successivement
1 la cavit
il
du
repr-
Nous
tu-
proprement dite; 2 son
contenu.
1.
Cavit mdiastine proprement dite
1" Limites.
Dans
le
sens antro-postrieur,
elle
s'tend
de la face postrieure du sternum la bifurcation de la trache
dans
le
sens vertical, de la fourchette sternale au diaphragme,
THORAX
238
Forme
2"
Sa
et parois.
irrgulier, rtrci en
celle
comme un
d'un quadrilatre
nous prune paroi antrieure superficielle

qui rpond l'espace en X compris entre
sente six parois tudier

{paroi chirurgicale),
forme est
son milieu
sablier. Elle
deux culs-de-sac antrieurs de la plvre elle est en rapport

le sternum ainsi qu'avec les ctes et les cartilages costaux
du ct gauche 2 une paroi postrieure incomplte, reprsente
les
avec
par la bifurcation des bronches et, au-dessous d'elle, par les

ligaments triangulaires du poumon 3o et 4", deux parois latrales, formes par les plvres mdiastines situes en avant du
;
du poumon 5 une paroi infrieure, convexe, constitue

diaphragme 6 une paroi suprieure, orifice plutt que
hile
par
le
car ce niveau
paroi,
avec
le
mdJastin communique largement
le
cou. Ces diverses parois, l'exception de l'antrieure,
sont molles et dpressibles et se laissent facilement refouler par
tumeurs mdiastinales
les
(difficult
du diagnostic de
ces tu-
meurs).
Communications
3"
rieure.
En haut,
postrieur
de
avec
le
cavit
la
cou
mdiastinaie
en arrire, avec
le
ant-
mdiastin
en bas, avec l'espace prpritonal de la paroi abdominale antrieure (par l'hiatus diaphragmatique). Dilusion
;
possible des collections pathologiques
rgioQS avec lesquelles
il
communique
2.
du mdiastin dans
et
les
rciproquement.
Son contenu
Les nombreux viscres qui se trouvent contenus dans le

mdiastin antrieur se disposent en deux tages jo tage inf:
rieur
2^ tage suprieur.
A)
tage
infrieur.
Sa limite infrieure rpond au diaphragme. Sa limite suppurement conventionnelle, est un plan horizontal passant
rieure,
par
le
les troisimes articulations chondro-sternales.
pricarde et
le
cur.
Il
renferme
MDIASTTN
l*^
Pricarde.
239
enveloppant
!?ac fibro-sreux
gine des gros vaisseaux qui en partent.
le
cur
et l'ori-
Il a la forme d'un
A. Forme et disposition gnrale.
cne creux, adhrant par sa base au diaphragme, aux gros vaisseaux par son sommet. Il est constitu par deux feuillets un
:
feuillet viscral et
un
feuillet parital
rsistant), lesquels dlimitent
une
(doubl d'un feuillet fibreux
cavit, la cavit pricardique,
virtuelle l'tat normal.
Nous envisagerons successivement, ce point
B. Rapports.
de vue, la face antrieure, la face postrieure,

raux, la base et le sonimet du pricarde
bords lat-
les
a)
La
face antrieure (la plus importante
rurgical) est en rapport avec le
Projete sur
sternum
plastron chondro-sternal,
le
quadrilatre, dont les limites sont
sant la
chi-
a la forme d'un
elle
1 e/i haut,
une
ligne unis-
articulation chondro-sternale droite la 1^^ gauche
2^
2 en bas,
au point de vue
et les cartilages costaux.
une
ligne horizontale passant
par la base de l'appendice
le bord droit du sternum de 2 centimtres,

bord gauche de 6 8 centimtres 3 sur les cts, une ligne
lgrement convexe en dehors, runissant droite et gauche
les extrmits des deux droites prcdentes. Mais, sur toute l'tendue de ce quadrilatre, le pricarde n'est pas en rapport immdiat avec le plastron strno-chondral. En effet, les parties latrales droite et gauche sont recouvertes par les culs-de-sac pleuraux droit et gauche et par les bords des poumons correspondants (portion couverte)
noter que les culs-de-sac pleuraux
xiphode et dpassant
le
recouvrent
le
pricarde sans lui
adhrer
seule
la
portion
moyenne est libre (portion libre). Cette portion libre de la face antrieure du pricarde est en grande partie cache derrire le sternum. Elle le dborde cependant un peu du ct gauche et vient se
mettre directement en rapport, sur une tendue de
mtres seulement, avec l'extrmit interne des 5^,
lages costaux et
du
5^
ou
6^
espace intercostal
1.5
18 milli-
6^ et
1'^
carti-
c'est en ce point
qu'on doit pratiquer la ponction du pricarde ou encore la pricarsi on veut viter de lser la plvre. Ajoutons que la por-
dotomie,
tion libre
num:
elle
n'est pas au contact immdiat du steren est spare par un espace (espace prpricardique
du pricarde
THORAX
240
OU sterno-pricardique), que comble du tissu cellulo-graisseux se

continuant en haut avec celui de l'tage suprieur et, en bas, au
travers de l'hiatus diaphragma tique,
avec
le
tissu
cellulaire
prpritonal de la paroi abdominale antrieure (voie de pas-
sage possible pour

sur
le
les
collections pathologiques, voie d'accs
pricarde ou oie xiphodienne)
La
rpond aux organes de mdiastin postrieur et en particulier l'cesophage (d'o la dysphagie observe au cours de la pricardite)
y) Les hords latraux sont en rapport avec la plvre mdiastine et le nerf phrnique (propagation possible de l'inflammation
au nerf dans le cas de pricardite)
8) La base repose sur le diaphragme, auquel elle adhre sur
une tendue qui varie de 9 11 centimtres dans le sens transversal, de 5 6 centimtres dans le sens antro-postrieur. Par
l'intermdiaire de ce muscle, elle est en rapport avec la cavit
abdominale, d'o possibilit d'aborder le pricarde et mme le
cur par la voie abdominale
z) Le sommet embrasse les gros vaisseaux qui s'chappent du
cur et leur forme une gaine plus ou moins complte et plus ou
celle de l'aorte, la plus leve, remonte jusmoins tendue
(3)
face postrieure
qu' la partie moyenne du manubrium.
Elle est virtuelle l'tat normal.

C. Cavit pricardique.
Le cur ne la remplit pas entirement il laisse en avant, au niveau de la base du pricarde, un espace libre de 2 centimtres
que l'on utilise pour la ponction ou le drainage de la sreuse. Les
inflammations pricardiques amnent, soit la disparition de la
:
cavit {symphyse cardiaque), soit son agrandissement (panche-
ments).
Les
proviennent des bronazysophagiennes moyennes. Les veines se jettent dans
gos,
veines diaphragmatiques suprieures et brachio-cpha Les lymphatiques se rendent dans ganglions
cho-bronchiques. Les
manent du phrnique, du
pneumogastrique
du sympathique.
E. Exploration et voies d'accs. L'exploration comprend
D. Vaisseaux et nerfs.
artres
chiques, des diaphragmatiques suprieures, des thymiques et des

les
les
liques.
les
nerjs
et
tra-
MDIASTIN
241
l'inspection, la percussion, l'auscultation.
Les voies d'accs
voie thoracique antrieure, voie ahdo-
mino-trans-diapkrag/natique, voie xiphoidienne.

2
Cur.
d'une
Muscle creux jouant l'gard du sang
pompe aspirante et foulante.

Forme extrieure et dimensions.
le
rle
Le cur a la forme
A.
d'un cne aplati d'avant en arrire, et couch sur le diaphragme
sa base est dirige en haut, droite et en arrire son sommet ou
:
pointe, en bas, gauche et en avant.
Sa couleur varie du rouge
fonc au rose jauntre (tranes graisseuses au niveau des
sil-
Son volume, variable normalement suivant l'ge et suivant le sexe (il est un peu plus gros chez l'homme
que chez la femme), est d'ordinaire augment dans les affections
cardiaques {hypertrophie et dilatation du cur).
B. Mobilit.
Le cur, maintenu en place par les gros vaisseaux, le pricarde, le diaphragme, les poumons, possde cependant une certaine mobilit. Cette mobilit peut disparatre dans
le cas de symphyse cardiaque (on a conseill de pratiquer en
pareil cas la cardiolyse ou rsection du plastron chondro-costal).
Par contre, elle peut s'exagrer conscutivement une altration
lons et des vaisseaux).
des gros vaisseaux (cardioptose).

C.
Considrons successivement rapports des

base
du sommet
constiLes faces sont au nombre de deux. U antrieure
Rapports.
les
faces, des bords, de la
a)
et
est
tue par
ventricule droit, une petite partie
le
du ventricule gau-
che, l'origine de l'aorte et de l'artre pulmonaire, la face antrieure des oreillettes. Elle
rpond
(cause des souffles extra-cardiaques)

(voy. plus loin).
et les
deux
et
aux plvres
2 la paroi sterno-costale
La postrieure, forme par
oreillettes,
de masser
lit
aux poumons
;
le
les deux ventricules

diaphragme (d'o possibivoie;abdomino-sous-diaphragma-
repose sur
cur par
la
le
tique, dans le cas de

1
avec
culier)
les
2"^
syncope chloroformique) et est en rapport:

orgaaes du mdiastin postrieur (sophage en partiavec la face antrieure des 4^, 5^, 6^, 7^, 8^, 9^, 10^
vertbres dorsales {vertbres cardiaques)

^)
L3S bords, galement au nombre de deux, rpondent
PRCIS d'akat. topoqraphique.
5" dit.
14
1^ le
THORAX
242
hord droit, au diaphragme
2" le hord gauche, la face interne
du poumon gauche {lit du cur)

y) La base, forme par la face suprieure des
;
sente
oreillettes, pr-
l'embouchure de la veine cave suprieure

des veines pulmonaires
1 droite,
2 gauche, celle
S) Le sommet ou pointe du cur (repre important en clinique)

bat normalement dans le i^ ou le 5^ espace intercostal gauche,
un peu au-dessous et en dedans du mamelon. Sa situation se
modifie lorsque le cur s'hypertrophie ou se dplace.
D. Conformation intrieure et structure.
Le cur est
constitu par du tissu musculaire stri (dgnrescence frquente
Il se compose de quatre cavits
V oreillette et le
de ce tissu).
ventricule droits, qui communiquent par Vorifice auriculo-ventriculaire droit ; V oreillette et le ventricule gauches, qui communiquent par Vorifice auriculo-ventriculaire gauche. Les parois des
cavits auriculaires (trs minces) et celles des cavits ventriculaires (paisses,
surtout celles du ventricule gauche) sont tapis-
ses par Vendocarde
des maladies
son inflammation est la cause de la plupart
du cur.
a) Les oreillettes ont une forme irrgulirement cubique. Elles

nous prsentent l'embouchure des veines caves suprieure et
infrieure et de la veine coronaire (oreillette droite), l'embouchure des veines pulmonaires (oreillette gauche)
p) Les ventricules ont une forme conique ou pyramidale. Chacun d'eux nous offre, au niveau de sa base, deux orifices munis
;
de valvules
droit,
ou
un
orifice auriculo-ventriculaire /vcelui
orifice tricuspide,
forme d'entonnoir
celui
du ct
possde trois valves, disposes en
du ct gauche, ou
orifice mitral,
valves seulement disposes en forme de mitre
un
deux
orifice
pour le ventricule gauche, Vorifice pulmonaire pour le ventricule droit), plac un peu en avant et en
dedans de l'orifice prcdent, et muni de trois valvules en forme
de nids de pigeon {valvules sigmo'ides). Ces orifices, surtout l'oriartriel {Vorifice aortique
fice
mitral et l'orifice aortique, sont
laires
E.
du cur (rtrcissement,
Vaisseaux et nerfs.
Les
naires (antrieure, postrieure)
le sige
des lsions valvu-
insuffisance).
artres
proviennent des coro-
leur lsion produit Vangine de
MDIA STIN
poitrine vraie.
se jette
dans
Les veines forment grande veine coronaire, qui

Les lymphatiques vont aux gantrache. Les
au-dessous de
bifurcation de
la
l'oreillette droite.
glions situs
{plexus
nerfs
243
la
cardiaque)
modrateur du cur)
et
la
manent du pneumogastrique (nerf

du sympathique (nerf acclrateur)
:
leur irritation produit les palpitations, la tachycardie, la fausse
angine de poitrine.
F.
Elle comprend
Topographie thoraco-cardtaque.
du cur avec la plastron
:
a) Les rapports de la face antrieure
sterno- costal, c'est--dire la dtermination
de Vespace prcordial.
Cet espace, qui a la forme d'un quadrilatre, peut tre trac en
reprant d'abord ses quatre points angulaires
(le
premier est situ
bord suprieur du 3e cartilage costal droit, 1 centimtre

du bord droit du sternum le second, au niveau de l'articulation
sternale du 5^ cartilage costal droit le troisime, au niveau de
la pointe du cur le quatrime, dans le 2^ espace intercostal,
2 centimtres du bord gauche du sternum) et en runissant ces
divers points par des lignes lgrement convexes. Il peut tre
encore dtermin au moyen de la percussion ou au moyen de la
radioscopie. A noter que les deux tiers de cet espace se
trouvent gauche de la hgne mdio-sternale, un tiers seulesur
le
ment
droite.
P) Les rapports des orifices du cur avec le plastron sternocostal.

Ces orifices se disposent en deux groupes 1 un groupe
auriculo-ventriculaire (orifices mitral et tricuspide), qui occupe
moyenne et la pointe du cur et qui rpond la portion

de la zone prcordiale situe au-dessous et en dedans du mamelon (on l'explore quand on ausculte la pointe du cur) 2 un
la partie
roupe
artriel (orifices
aortique et pulmonaire), qui occupe la
base du cur et qui rpond la portion toute suprieure de

l'espace prcordial comprise entre l'extrmit sternale du 2^
espace intercostal gauche et celle du 2^ espace droit (on l'explore
quand on ausculte la base du cur).

G. Exploration.
Elle comprend l'inspection, la percussion
et l'auscultation. Normalement, ce dernier mode d'exploration
permet d'entendre deux bruits {bruit diastolique, bruit systolique). Dans le cas de lsion valvulaire, il peut dceler des bruits
THORAX
244
anormaux
(souffles)
ou des bruits supplmentaires
bls).
H. \oiEs d'accs.
On aborde
le
cur en
(bruits ddou-
taillant
dans
la pa-
thoracique antrieure gauche un volet comprenant toute

l'paisseur de cette paroi n l'exception de la plvre paritale.
roi
B)
tage
slprie'ur.
Situ au-dessus de l'tage prcdent, l'tage suprieur ren-
ferme
1 le thymus
ou qui en partent.
1*^
Thymus.
2 les gros vaisseaux qui arrivent
au cur
Glande vasculaire scrtion interne, appar-
tenant essentiellement la vie ftale et embryonnaire. Elle ne

se retrouve plus ordinairement qu' l'tat de vestige aprs l'ge
de vingt-cinq ou trente ans

sa persistance favoriserait les
syncopes chloroformiques.
A. FoEME ET DIMENSIONS.
Le thvmus, chez le nouveau-n,
a la forme d'un corps allong et se compose de deux lobes adosss
l'un l'autre par leur face interne. Il pse de 6 12 grammes,
mais, parfois, beaucoup plus ( noter que cette hypertrophie
:
peut dterminer des accidents de suffocation et mme la mort

subite du nouveau-n dans ce cas, l'ablation du thymus hypertrophi, c'est--dire la thymectomie, pratique temps, peut
sauver la vie de l'enfant).
;
B. Rapports.
Le thymus, plac entre
et les gros vaisseaux,
du sternum
et
rpond
1"
la fourchette sternale
en avant, la face postrieure
aux vaisseaux mammaires 2 en arrire, au priaux vaisseaux qui en partent,

;
carde, l'aorte ascendante et

la veine
cave suprieure, la trache, au tronc veineux brachio3 sur les cts, aux plvres mdiastines et
cphalique gauche
aux nerfs phrniques.

C ^'AISSEAUX et nerfs.
Lcs artres (artres thymiques) viennent des mammaires internes, des thyrodiennes infrieures, des
diaphragmatiques suprieures.
Les veines se rendent aux
veines mammaires internes, diaphragmatiques, thyrodiennes
infrieures.
rtro-sternaux.
Les lymphatiques se jettent dans les ganglions

Les nerjs proviennent du sympathique.
MDIASTIN
2 Gros vaisseaux.
la crosse de l'aorte
suprieure
artriel
de
1 la
portion ascendante de
pulmonaire
2 l'artre
4" les troncs
Ce sont
245
cave
3 la veine
veineux brachio-cphaliques
5 le tronc
mme nom.
ASCENDANTE DE LA CROSSE DE l'aROTE.
A. POKTION
Elle
du ventricule gauche, d'o
s'tend, obliquement ascendante,
elle
hauteur de la 1^^ articulation chondro-sternale

gauche, o elle se continue avec la portion horizontale. Elle est en
grande partie intra-pricardique et se trouve en rapport 1^ en
avant, avec la face postrieure du sternum (usure de cet os par les
anvrysmes de l'aorte ascendante) 2 en arrire, avec l'oreillette
droite et la branche droite de l'artre pulmonaire; 3 droite,
avec l'auricule droite et la veine cave suprieure 4 gauche,
avec le tronc de l'artre pulmonaire. Sa longueur varie de 3
5 centimtres son calibre mesure 25 ou 28 millimtres (sa blessure s'accompagne d'une hmofrhagi foudroyante). Elle est le
sige habituel de l'aortite et de l'anvrysme aortique.
B. Artre pulmonaire.
Ne du ventricule droit, elle contouFxie en pas de vis et do droite gauche l'aorte ascendante et
se divise en deux branches (droite et gauche) qui se rendent aux
nat, jusqu' la
poumons correspondants. Longueur

calibre,
45
55
millimtres
entirement intra-pricardique et se trouve en rapport

avant, avec le plastron sterno-costal
lette
30 millimtres (blessures mortelles). Elle est presque
gauche
2 en arrire,
avec
en haut, avec la bifurcation de la trache
et,
poumon gauche
gauche, avec le
4 droite,
avec
1 en
l'oreil;
l'aorte.
Veine gave suprieure.

Verticalement descendante,
va de la 1^^ articulation chondro-sternale droite l'oreillette
droite. Longueur
diamtre, 20 22 milli6 8 centimtres
mtres (blessures extrmement graves). Elle est en grande partie
extra-pricardique et elle rpond 1 en avant, au bord droit du
sternum, dont la sparent le thymus et le cul-de-sac pleural
antrieur droit 2 en arrire, la trache, la bronche droite
et aux ganglions bronchiques 3 en dedans, l'aorte ascendante
40 en dehors, au nerf phrnique droit, la plvre et au poumon
C.
elle
droits.
D. Troncs veineux brachio-cphaliques.
Au nombre de
14.
THORAX
246
deux: l'un
droit, vertical, court (3 centimtres)
horizontal, long (5 6 centimtres).
Ils
l'autre gauche,
naissent de la runion des
veines jugulaire interne et sous-clavire correspondantes et vont
former la veine cave suprieure. A noter qu'ils sont engains

par les tractus fibreux mans des aponvroses cervicales et
que, par suite, leurs parois sont maintenues bantes (possibilit
de la pntration de l'air dans les veines dans le cas de bles1 en arrire, aux artres qui se dtachent
sure). Ils rpondent
:
de la crosse aortique
2"
en avant, la fourchette sternale, aux
articulations sterno-claviculaires et l'extrmit interne des
clavicules (danger des interventions ce niveau).
E.
Tronc brachio-cphalique artriel.
naison de l'aorte ascendante,
il
se termine
Ne de la termiau niveau de l'articu-
lation sterno-claviculaire droite en se divisant en carotide et sous-
clavire droites.
Sa longueur
est de 28 35 millimtres
calibre de 12 15 millimtres.
rpond
Il
troncs veineux brachio-cphaliques
1 en avant,
son
aux
2 en arrire, la trache
au poumon droits 4 en dedans,

l'origine de la carotide gauche. Impossibilit de traiter ses anvrysmes autrement que par la mthode de Brasdor-Wardrop.
F. Topographie thoraco-vasculaire.
C'est la projection
30 en dehors, la plvre et
sur
le
a)
plastron sterno-costal des vaisseaux prcits
V aorte rpond
elle reste
fant et
fi)
la partie
moyenne de
la
loigne de 2 centimtres environ
le vieillard
de son
bord suprieur
poigne sternale
sauf chez l'en-
Uartre pulmonaire est situe immdiatement en dehors
du bord gauche du sternum, entre le bord suprieur du 2e cartilage costal et celui du 3^

y) La veine cave suprieure rpond la partie interne des
trois premiers cartilages costaux droits et au bord correspondant du sternum
8) Les troncs veineux brachio-cphaliques rpondent 1 celui du
:
ct
l''^
l'articulation sterno-claviculaire droite et la

articulation chondro-sternale droite; 2 celui du ct gauche,
droit,
l'articulation sterno-claviculaire gauche et la partie toute
suprieure de la fourchette sternale

e)
Le
tronc brachio-cphalique artriel correspond la partie
MDIASTIN
mdiane de
la portion
247
du sternum qui
est limite en bas
par
la
ligne unissant l'extrmit infrieure des premires articulations
chondro-sternales.
3 Voies d'accs vers l'tage suprieur.

Rsection de la
premire pice du sternum. Se rappeler qu'on peut arriver
sur la partie infrieure de la trache en passant entre l'aorte et

la veine
cave suprieure.
sect:in
MDIASTIN
II
POSTI-
RIEUR
Le mdiastin postrieur est la portion postrieure ou rtrobronchique de la cloison mdiastine. Moins tendu que l'antrieur, il comprend seulement le tiers postrieur de cette cloison.
Nous tudierons successivement 1 la cavit mdiastine propre:
ment
dite
1.
2 son contenu.
1 Limites.
Elle est limite
quement descendant,
1^-
en haut, par un plan obli-
allant de la lê vertbre dorsale vers la four-
chette sternale; 2 en bas, par un plan obliquement ascendant,

partant de la 12^ dorsale et remontant (en suivant la voussure
diaphragmatique) jusqu' la face postrieure du cur 3 en
;
avant, par le pricarde et les gros vaisseaux qui s'chappent
cur
par
2
les
2 en arrire,
par
la colonne vertbrale
deux plvres droite
Forme
et parois.
du
5 sur les cts,
et gauche.
Sa forme
est celle
d'un paralllipipde
allong d'avant en arrire et appliqu sur la colonne dorsale
dont il pouse les courbures. Six parois 1 une paroi postrieure

ou dorso-vertbrale, forme par les corps vertbraux des 12 vertbres dorsales (la saillie que font ces vertbres dans le mdiastin
rend difficiles les interventions sur cette cavit) et par les parties
molles de la rgion dorsale (voy. p. 167) 2 une paroi antrieure,
constitue par la face postrieure des organes contenus dans le
:
THORAX
248
mdiastin antrieur
3o
;
du poumon
deux parois
une paroi
4^
reprsentes par
latrales,
mdiastines qui est situe en arrire du hile
la portion des plvres
infrieure
ou plancher, fortement
oblique en bas et en arrire, forme par

paroi suprieure, qui,
ici,
comme au
dfaut, la cavit mdiastine
le
diaphragme
une
mdiastin antrieur, fait
communiquant
ce niveau avec les
rgions voisines.
Communications diverses de la cavit mdiastine

1 en
Le mdiastin postrieur communique
postrieure.
2 en avant,
avec
mdiastin antrieur; 3 en bas, par l'intermdiaire de
l'ori-
haut, avec le cou et le creux sus-claviculaire

le
fice
aortique du diaphragme, avec l'espace sous-pritonal de la
paroi postrieure de l'abdomen. Importance de ces
communi-
cations au point de vue pathologique.
2.
Son contenu
Le mdiastin postrieur renferme

de Vsophage
bronches
tiques
rieur
2 la portion
4^ des vaisseaux et des nerjs
6 le tissu cellulaire
1 la portion thoracique
thoracique de la trache
; 5'^
3 les
du mdiastin.
Il s'tend depuis
sophage thoracique.
du mdiastin jusqu'au diaphragme qu'il
pntrer dans l'abdomen.
A. Considrations gnrales.
Sa
des ganglions lympha-
l'orifice
sup-
traverse pour
Sa longueur
est de 16
exactement rectiligne
l'sophage dcrit, en effet, dans le sens antro-postrieur, deux
courbures parallles celles de la colonne dorsale, et, dans le
sens transversal, une inflexion droite qui sige au niveau de
la 3e ou 4e vertbre et qui est due la prsence de la
18 centimtres.
crosse
de
l'aorte.
direction n'est pas
Ces diverses courbures sont ngligeables
Son caZ/re est de 22 millimtres

moyenne, sauf au niveau de la crosse aortique, o il
mesure seulement 15 17 millimtres {rtrcissement bronchaaortique, sige de prdilection pour le cancer sophagien) et
au niveau du point o le conduit traverse le diaphragme et
en pratique (cathtrisme).
en
MDIA SIN
O
il
mesure 16 19 millimtres
B. Rapports.
Il
[rircisseivent diaphragmatique).
convient, ce point de vue, de distinguer
de l'sophage situe au-dessus de la bifurcation de la
la portion
trache de celle qui est au-dessous
Dans
a)
249
sa portion sus-bronchique,
le
conduit forme
le
plan
le
rpond 1 en arrire,
aux 4 ou 5 premires vertbres dorsales, dont il n'est spar que
par du tissu cellulaire lche 2 sur les cts, aux plvres mdiastines, dont il est spar, droite par la crosse de l'azygos (
la hauteur de la 4e vertbre), gauche par le rcurrent gauche,
l'origine de la carotide et de la sous-clavire gauches, le canal
thoracique et enfin par la crosse de l'aorte '(ulcration possible
de ce vaisseau par les corps trangers arrts ce niveau)
3 en avant, et en allant de haut en bas, la face postrieure
de la trache, qui le dborde un peu droite, la bifurcation
de la trache et l'origine de la bronche gauche
P) Dans sa portion sous-bronchique, l'sophage constitue le
deuxime plan du mdiastin postrieur. Il est en rapport: 1 en
du mdiastin postrieur.
plus superficiel
Il
arrire,
avec la colonne dorsale (de la
moyenne)
mais
il
4e
la 11 vertbre en
en est spar, outre une couche cellulaire
lche, par l'aorte descendante, l'origine des artres intercostales

droites, la
grande et
organes que
par
le
le
la petite azygos, le canal thoracique, tous
chirurgien rencontre lorsqu'il aborde l'sophage
mdiastin postrieur et qu'il doit viter (par la voie
latrale gauche,
arrive sur l'aorte
il
par
la voie latrale droite,
que
mais qui est souvent accompagne d'un cul-de-sac pleural dit inter-azygo-sojjhagien, dont la blessure expose l'infection de la plvre) 2 en avant, avec les ganglions inter-trachobronchiques (compression possible de l'sophage dans le cas
d'adnopathie tracho-bronchique), avec le pricarde (pricardites conscutives aux cancers de l'sophage) 3 sur les cts
avec les poumons, les plvres et les nerfs pneumogastriques.
il
arrive sur la grande
azygos, bien moins dangereuse
l'aorte,
C.
D.
Vaisseaux et nerfs.
Voy.
p. 195.
Les artres {sophagiennes

moyennes) viennent de l'aorte et des artres bronchiques.
Les
veines se rendent aux azygos et aux veines diaphragmatiques.
THORAX
250
Les lymphatiques aboutissent aux ganglions pri-sopha-
Les nerfs manent du plexus pri-sophagien (pneumogastrique et sympathique).

E. Exploration et voies d'accs.
\J exploration ^2\xi tre
pratique par le cathtrisme, l'sophagoscopie, les rayons X,
Les voies d'accs sont au nombre de trois la
l'auscultation.
voie abdominale, la voie transpleurale, la voie mdiastine cette
dernire (voie de choix) ncessite la rsection de la partie postrieure des ctes du ct gauche ou du ct droit.
giens.
de
aortique
4 le canal thoracique
crosse
la
2
5''-'
Ce sont
l'aorte
les
la portion horizontale
l^-
descendante
3 les
pneumogastriques.
azygos
Dirige
A. Portion horizontale de la crosse aortique.
obliquement d'avant en arrire et de droite gauche. Prsente
quatre faces
a) Sa face suprieure donne naissance au tronc brachio-cphalique, la carotide et la sous-clavire gauches
^) Sa face latrale gauche, croise par les nerfs pneumogastrique et phrnique gauches, rpond la plvre et au poumon
gauches
y) Sa face latrale droite est en rapport avec la trache, l'so:
phage,
le
Sa
canal thoracique, la
3^
vertbre dorsale.
embrasse par le rcurrent gauche,

embrasse son tour la bronche gauche et le pdicule pulmonaire gauche. (Gravit particulire des anvrysmes de la crosse
de l'aorte).
8)
face
infrieure,
Aorte descendante.
1 en avant, la
rpond
l'sophage 2 en arrire,
au canal thoracique, la petite azygos et la colonne dorsale;
3 sur les cts, aux plvres et aux poumons (ouverture frquente
B.
face postrieure
du pricarde
Elle
et
dans les plvres des anvrysmes de l'aorte descendante).

Branches 8 ou 10 intercostales, artres bronchiques, sophagiennes moyennes, artres mdiastinales postrieures. Calibre
23 24 millimtres (gravit considrable des blessures de l'aorte).
Elles viennnet de l'abdomen o elles conC. Veines azygos.
elles reoivent, dans
tinuent les veines lombaires ascendantes
:
MDIASTIN
le
251
thorax, les veines des collatrales de l'aorte descendante.

a)
La grande
de l'sophage
azygos, longe le ct droit de la face postrieure

et,
la hauteur de la 4^ ou de la
brasse
le
vertbre dor-
en avant et en dcrivant une crosse qui em-
sale, elle se dirige
pdicule pulmonaire droit
et,
finalement, vient se
jeter dans la veine cave suprieure.

[B)
de la
La
7^
petite
azygos chemine
le
long de l'aorte
et,
la hauteur
dorsale en moyenne, se jette dans la grande azygos.
C'est le collecteur principal des

D. Canal thoracique.
lymphatiques de l'organisme. Il nat dans l'abdomen
{citerne de Pecquet), passe ensuite dans le mdiastin (o il che-
voies
mine sur
de l'sophage, entre la grande
la face postrieure
azygos et l'aorte dont
droites le croisent en
conduit sophagien) et vient se jeter, en
dcrivant une courbe, dans l'angle de .runion des veines sousclavire et jugulaire gauches. Blessures peu graves.
l'appliquant contre
les intercostales
le
Ils forment, avec le grand

E. Nerfs pneumogastriques.
sympathique, un plexus autour de Tsophage, de la trache
et des bronches.
Le pneumogastrique gauche, aprs avoir
fourni le rcurrent gauche au niveau de la crosse aortique, se
place sur la face antrieure de l'sophage, qu'il accompagne jus-
que dans l'abdomen.
Le pneumogastrique
droit fournit le rcur-
rent droit au niveau de la sous-clavire, puis se place sur la

face postrieure de l'sophage (
mnêr dans les
interventions
sur cet sophage) et l'accompagne lui aussi dans l'abdomen.
3'"^
Portion thoracique de la trache.
cique s'tend depuis

5^
le
La
trache thora-
bord suprieur du sternum jusqu'
dorsale o elle se bifurque.
Sa forme, son
la
calibre, sa
mmes que pour la portion cervicale. Sa loncentimtres. La trache s'loigne de plus en plus du
structure sont les
gueur est de 6
sternum au fur
et
B. Rapports.
mesure qu'on
1
En
brachio-cphalique gauche,
et la poigne
artriel
du sternum
rapproche de sa bifurcation.
avec le tronc veineux
thymus, le muscle sterno-hyodien
se
aidant et en haut,
le
brachio-cphalique,
2 en avant et en bas,
la
avec
le
tronc
carotide primitive gauche, la
THORAX
252
veine cave suprieure et l'aorte ascendante
3 en arrire, avec
l'sophage sus-bronchique, qu'elle dborde un peu droite
4" gauche, avec la plvre
(repre au cours d'une intervention)
mdiastine gauche, le nerf rcurrent gauche, la crosse de l'aorte
4 droite, avec la plvre mdiastine droite et la grande azygos.
;
Voy. p. 188.
Les artres viennent des thymiques et de la bronchique droite.
Les veines se jettent dans les
sophagiennes.
Les lymphatiques se rendent aux ganglions
tracho-sophagiens.
Les nerfs manent du sympathique
C.
et
du pneumogastrique.
E. Exploration et votes d'accs.
La trache thoracique
par la trachoscopie. Elle est accessible soit par
la voie naturelle (voie de choix), soit par les voies artificielles
(voies de ncessit). Celles-ci sont au nombre de deux
la voie
est explorable
mdiastinale antrieure
chirurgien passe entre la veine cave
(le
suprieure et l'aorte ascendante), et la voie mdiastinale postrieure
(mme
4" Bronches.
voie que pour l'sophage thoracique, p. 250).
Les bronches rsultent de la bifurcation de
la trache.
Au nombre
de deux
la bronche gauche (45 50 millimtres de long sur 10 11 milli-
mtres de large) est oblique en bas et en dehors
la bronche
milUmtres de long sur 15 16 millimtres de

large) est presque verticale et prolonge la trache (sige de pr-
droite (20 25
dilection des corps trangers).
que
Mme
configuration et structure
la trache (p. 188).
En
qui l'embrasse. En
B. Rapports.
veine cave suprieure
avant, la bronche droite rpond la
la
bronche gauche, la crosse aortique

chacune des deux bronches nous
arrire,
prsente deux segments distincts
un segment mdiastinal
au niveau duquel la bronche droite est en rapport avec le pneumogastrique, la crosse de la grande azygos,
et la bronche gauche, avec l'osphage, la portion descendante
de la crosse aortique, le pneumogastrique gauche 2" un segment
pleur o- pulmonaire, au niveau duquel les bronches sont en
proprement
dit,
MDIASTIX
rapport avec
interne du
253
cul-de-sac postrieur de la plvre et le bord
le
poumon
correspondant.
Les
viennent des artres
Les veines se rendent aux azygos. Les lymganglions tracho-bronchiques.
jettent dans
phatiques
Les nerfs manent des plexus pulmonaires
des rcurrents.
D. Exploration et voies d'accs. Les bronches peuvent
Vaisseaux et nerfs.
C.
artres
bronchiques.
se
les
et
tre explores
enfin par
la
abordes,
s.i'
par l'auscultation, la percussion,

tracho-bronchoscopie directe.
par
la voie naturelle an
Elles
moyen de
rayons X,
peuvent tre
les
la tracho-bron-
choscopie, soit par les voies artificielles (voie mdiastinale antrieure, voie mdiastinale postrieure).
Les ganglions,
50 Ganglions.
sont extrmement nombreux.
dans
Ils se
Ganglions tracho-bronchiques.
a.
le
mdiastin postrieur,
divisent en deux groupes
Ce
sont
les
plus impor-
tants. Ils sont situs tout autour de la trache et des bronches.
On y
1 deux amas intra-bronchiques, placs dans le

distingue
du poumon droit et dans celui du poumon gauche 2 un
amas prtracho-bronchique droit, situ dans l'angle, que fait
3 un amas prtracho-bronla trache avec la bronche droite
chique gauche, log de mme dans l'angle que forme la trache
4" un ainas intertracho-bronchique,
avec la bronche gauche
plac au-dessous de la bifurcation de la trache. Tous ces ganglions reoivent les lymphatiques de l'appareil respiratoire,
du cur et du pricarde. Ils sont frquemment hypertrophis
{adnopathie tracho-bronchique) et il en rsulte des phnomnes
de compression plus ou moins graves du ct des organes, des
vaisseaux ou des nerfs contenus "dans le mdiastin.
Beaucoup moins nomb. Ganglions aortico-sophagisns.
breux et moins importants que les prcdents. Ils sont placs
:
hile
autour de l'sophage, la plupart sur sa face antrieure.
Ils
reoivent les lymphatiques de l'sophage.

6
Tissu cellulaire du mdiastin postrieur.
Il
entoure
tous les organes contenus dans
le
continue avec
du mdiastin antrieur
cou
et, aussi,
le tissu cellulaire
avec
le tissu cellulaire
PKcis d'anat. topographique.
5 dit.
mdiastin postrieur.
Il
et
se
du
rtro-pritonal de l'abdo15
THORAX
254
men
(d'o diffusion facile des collections purulentes).
sige des abcs
du mdiastin
Il
est le
postrieur (conscutifs le plus sou-
vent une lsion de l'sophage ou des ganglions).
7 Voies d'accs du mdiastin postrieur.

Ce sont celles
que nous avons signales propos de l'sophage (p. 250), de
la trache (p. 252) et des bronches (p. 253).
LIVRE V
ABDOMEN
L'abdomen ou
ventre est cette
grande cavit splanchnique,
intermdiaire l'abdomen et au bassin, dans laquelle se loge

la plus
grande partie de l'appareil digestif et de l'appareil uro-
gnital.
Extrieurement,
il
est dlimit
en haut, par une ligne oblique
partant de la base de l'appendice xiphode, viendrait

aboutir l'apophyse transverse de la douzime vertbre dor-
qui,
en bas, par la crte iliaque et

par le pli de l'aine qui lui fait suite. Intrieurement, la cavit
abdominale est beaucoup plus tendue dans le sens vertical
en haut, en effet, elle remonte jusqu'au point le plus lev de
la voussure diaphragmatique, tandis qu'en bas elle descend
jusqu'au dtroit suprieur du bassin. Nous lui rattacherons
donc les deux fosses iliaques internes, autrement dit le grand
sale (rebord des fausses ctes)
bassin.
Ferme en haut (du ct du thorax) par le diaphragme, la

communique largement en bas, par le dtroit
cavit abdominale
suprieur, avec l'excavation pelvienne.
L'abdomen
une sorte de cylindrode plus ou moins aplati

Sa cavit elle-mme peut tre
compare un ovode, dont le grand aîe, allant du centre
de la voussure diaphragmatique au centre du dtroit suprieur, serait obHque de haut en bas et d'avant en arrire. Du
reste, ses dimensions comme sa forme sont trs variables suivant les sujets (ventre bomb, ventre plat, ventre rentrant ou
dans
le
est
sens antro-postrieur.
en bateau,
etc.).
Nous tudierons successivement, propos de l'abdomen
ABDOMEN
256
1 les parties molles qui constituent ses parois
2 la caviit
elle-mme et son contenu.
CHAPITRE PREMIER
PAROIS ABDOMINALES
Laissant de ct la paroi suprieure {rgion diaphragmatique)
dj dcrite propos du thorax
(p.
226) et la paroi postrieure
{rgion lombaire et colonne lombaire) galement dcrite propos
du rachis
(p. 169),
latrales.
Elles
nous n'tudierons ici que les parois antroforment un certain nombre de rgions, que
nous distinguerons en antrieures
et latrales.
ARTICLE PREMIER
RGIONS ANTRIEURES
La
paroi antrieure de l'abdomen, reprsente par l'espace
qu'occupent
les
deux muscles grands
drer deux rgions
droits,
nous
offre
consi-
la rgion sterno-costo-puhienne et la rgion
ombilicale.
La
RGION STERNO-COSTO-PUBIENNE
1.
rgion
ou thoraco-pubienne est
mdiane occupant la partie antrieure
sterno-costo-pubienne
une rgion impaire
et
de l'abdomen.
De forme quadrilatre, allonge dans le sens

pour limites 1 en haut, l'appendice xiphode
2 en bas, la symphyse pubienne ou pluet le rebord des ctes
tt l'espace compris entre les deux pines pubiennes ?> sur les
cts, le bord externe des deux muscles droits. En profondeur,
1 Limites.
vertical, elle a
elle
2-^
s'tend jusqu'au pritoine parital inclusivement.
Forme
et exploration.
Elle nous prsente
!<>
sa partie
RGIONS ANTRIEURES
suprieure, le creux pigastrique
257
au-dessous de ce creux,
la ligne blanche ; 3o tout fait en bas,
une saillie couverte de

mont de Vnus). Molle, dpressible et permettant
l'exploration de la cavit abdominale lorsque les muscles sont
dans le relchement, elle devient rigide lorsque les muscles sont
en contraction ou lorsqu'il existe une inflammation pritonale.
poils [pnil,
S'^
Couches
superficielles.
Au nombre
de deux
la
peau
et le tissu cellulaire sous-cutan.
Mince, fme, souple, trs mobile, glabre en haut,

a. Peau.
couverte en bas par les poils du pubis.
h.
Il
forme presque partout
un fascia superficialis, entre les deux feuillets duquel s'accumule une quantit plus ou moins considrable de graisse. Tout
en bas, lamelles jauntres et lastiques constituant, sur la ligne
mdiane
le ligament suspenseur de la verge ou du clitoris, sur

V appareil suspenseur des bourses ou des grandes lvres :
se continuent avec le dartos.
les cts
elles
Les artres (petites)

c.
Vaisseaux et nerfs superficiels.
proviennent des dernires intercostales, des lombaires, de la
honteuse externe suprieure.
Les veines (petites galement)
mdiane xiphodienne tgumenteuse, aux

tgumenteuses
principales
abdominales
ou sous-cutanes
moyennes, enfin aux honteuses externes. Elles contribuent
la formation du rseau veineux superficiel de la paroi thoracoabdominale antrieure (voy. p. 223).
Les lymphatiques se
rendent, pour la portion sus-ombilicale, aux ganglions axillaires,
pour la portion sous-ombilicale aux ganglions de l'aine.
Les nerjs manent des cinq ou six derniers intercostaux, du grand
et du petit abdominal-gnital.
aboutissent
la
4 Couche musculo-aponvrotique.
1 deux
Elle renferme
muscles {grand droit et pyramidal) avec leur gaine 2*^ les vaisseaux et nerfs profonds.
:
a. Grand droit de Vabdomen.

Muscle ruban, plus large en
haut qu'en bas, occupant toute la hauteur de la rgion, naissant
en bas sur le corps du pubis entre l'pine et l'angle, se terminant en haut (par trois languettes) sur l'appendice xiphode et
ABDOMEN
258
5e, 6^
aponvrotiques
Les faisceaux du grand droit
peuvent tre facilement dissocis, ce qui permet de passer
travers dans certains procds de laparatomie.
Petit muscle triangulaire, situ
b. Pyramidal de V abdomen.
en avant du grand droit, la partie infrieure de la rgion. Il
s'insre en bas sur le pubis (entre l'pine et l'angle), en haut
sur les
(de 3
5),
et 7^ ctes.
noter
homologues des
les intersections
ctes.
sur la ligne blanche.
Le muscle grand droit (ainsi que

Gaine du grand droit.
pyramidal) est contenu dans une gaine complte, la gaine du
! dans ses
grand droit.
Sa paroi antrieure est forme
trois quarts suprieurs, par l'aponvrose du grand obhque et le
c.
le
de division antrieur de l'aponvrose du petit oblique

dans son quart infrieur, par les aponvroses superposes et
fusionnes des trois muscles grand oblique, petit oblique et
transverse.
Sa paroi postrieure est forme 1 dans ses trois
quarts suprieurs, par l'aponvrose du transverse et le feuillet
de division postrieur de l'aponvrose du petit oblique 2 dans
son quart infrieur, au-dessous de Varcadc de Douglas (c'est
le bord infrieur, en forme d'arc, de la portion rtro-musculaire de l'aponvrose du transverse), par le fascia transversalis,
remplaant ce niveau les aponvroses des muscles larges.
1^ dans les trois quarts
Son bord externe est reprsent
suprieurs, par l'angle didre d la bifurcation de l'aponvrose du petit oblique 2^ dans son quart infrieur, par l'angle
didre, continuation du prcdent, que forment en s'cartant
l'un de l'autre le fascia transversalis et l'aponvrose du transverse.
Son bord interne rpond la ligne blanche.
La loge du grand droit, abstraction faite des petits orifices
pour les vaisseaux et les nerfs, est close de toutes parts aussi
les panchements sanguins ou purulents qui se produisent dans
cette loge ont-ils tendance y rester collects. A noter que son
point le plus faible est en arrie et en bas, au-dessous de l'arcade de Douglas.
Le muscle grand droit, au niveau de ses intersections aponvrotiques, adhre la paroi antrieure de la gaine. Partout
ailleurs il en est spar par du tissu cellulaire lche, ce qui
feuillet
EGIONS ANTRIEURES
259
permet de l'isoler et de le mobiliser (de l Vincision de Jalaguier

pour l'opration de la rsection de l'appendice). La couche
celluleuse primusculaire est gnralement trs mince. A la
partie postrieure et infrieure de la loge, cependant, et par
suite de l'cartement rciproque du grand droit et du fascia
transversalis,
existe
il
un espace
triangulaire rempli de graisse,
Vespace sus-pubien {cavum suprapubicum de Letjsser).

d. I:igne blanche.
Les deux gaines
des droits sont runies
comfusionnement rciproque des diffrentes aponvroses des muscles larges. Au-dessus et au niveau
de 10
de l'ombilic, la ligne blanche est relativement large
20 millimtres. Au-dessous de l'ombilic, presque linaire 2 ou
l'une l'autre, sur la ligne mdiane, par la ligne blanche,
plexus fibreux form par
le
3 millimtres seulement.
orifices
De
loin en loin se voient de petits
travers lesquels passent des nerfs, des vaisseaux,
des pelotons adipeux ( noter que, par ces trous, se font les
hernies pigastriques). C'est au niveau de la ligne blanche
se pratique l'incision
e.
Vaisseaux
en bas par
arrire
En
la
laparotomie mdiane
elle
que
est
ou sous -ombilicale.
sus-ombilicale
en haut par
dans
Les artres sont reprsentes

profonds.
branches terminales de la mammaire interne,
branches de V pigastrique. Elles cheminent en
et nerfs
les
les
du muscle
*d'abord, puis dans l'paisseur
s'anastomosant entre
clavire l'iliaque externe
elles,
:
du muscle.
ces artres unissent la sous-
importante voie
collatrale, lorsqu'il
un obstacle au cours du sang dans l'aorte.

Les eines
{veines mammaires internes et eines pigastriques), accompagnant les artres homonymes, aboutissent, les unes la sous-
existe
clavire, les autres
l'iliaque externe.
Les lymphatiques
profonds, suivant le trajet des vaisseaux sanguins, se rendent,

les
suprieurs aux ganglions
aux ganglions
mammaires
Les
internes, les infrieurs
moteurs et sensitifs,
une partie des tguments,
proviennens des six ou sept derniers intercostaux et des deux
abdomino-gnitaux (branches du plexus lombaire).
rtro -cruraux.
destins la fois
Couches
aux muscles
nerfs,
et
rtro-musculaires.
En
arrire
du
grand
ABDOMEX
260
droit et de sa gaine se trouvent les quatre plans suivants

a)
Le
fascia transversalis, feuillet celluleux, qui revt la face
postrieure du transverse (ne pas confondre avec l'aponvrose

d'insertion de ce muscle).
Mince en haut,
il
s'paissit au-dessous
de l'ombilic et est renforc, au-dessus des pubis, par Vadnii-
niculum
P)
Le
lineae
albse.
tissu cellulaire sous-pritonal,
couche mince
la partie
externe de la rgion, couche paisse et plus ou moins charge
de graisse la partie interne et la partie infrieure. Dans

cette couche cheminent les vaisseaux mammaires internes et
pigastriques (avec quelques ganglions lymphatiques, Geeota)
avant de pntrer dans la gaine. Le tissu cellulaire sous-pritonal s'dmatie et prend une coloration spciale dans la
pritonite et surtout la pritonite purulente.
h' aponvrose ombilico-prhsicale,
y)
plancher pelvien
et
allant
Vespace prvsical. Elle applique contre

l'ouraque et
Le
S)
de
le
pritoine parital
cordons fibreux reprsentant la portion
les
tre des artres ombilicales
le
de l'ombilic au
dlimitant en arrire un espace important,
du
foetus (voy.
pritoine parital, dernier plan de la rgion
conoit, susceptible de s'enflammer la suite des

la
il est, on
phlegmons
gaine des droits ou du tissu cellulaire sous-pritonal.
La
obli-
Vessie, p. o59).
RGION DE l'ombilic
2.
rgion de l'ombilic est la portion de la paroi abdominale
antrieure qui est occupe par l'ombilic ou nombril
dpendance de
A)
c'est
une
la rgion prcdente.
Dveloppement de
l'ombilic.
Pen1 L'ombilic durant la vie embryonnaire et ftale.

dant les premiers mois de la vie embryonnaire, la paroi abdominale prsente, en avant, une large ouverture, travers
laquelle passent une grande partie des viscres abdominaux,
le pdicule de la vsicule ombilicale (avec les vaisseaux omphalo-
RGIONS ANTRIEURES
261
msentriques), l'alJantode et les vaisseaux allantodiens. Bien-
ouverture se rtrcit,
tt, cette
pdicule
les viscres rentrent, le
ombilical (avec les vaisseaux omphalo-msentriques) et

allantodien s'atrophient et disparaissent
canal
le
l'anneau ombilical
n'est plus alors qu'un tout petit orifice, livrant passage
aux
artres ombilicales et la veine ombilicale, lesquels vaisseaux
(entours de toutes parts par la glatine de Warthon) constituent

le
cordon ombilical.
Du
ct distal, les vaisseaux ombilicaux vont
au placenta; du ct proximal,
infrieure
du
foie, les
deux
se rendent, la veine la face
ils
artres
2 L'ombilic aprs la naissance.
du cordon,
ligature
les
aux
artres iliaques.
Aprs
la naissance et la
vaisseaux ombilicaux
circulation
(la
cessant) s'affaissent, s'oblitrent et se transforment graduelle-
ment en de simples cordons

du cordon
tombe (le
fibreux.
De son
ct, la portion
reste adhrente au ftus se fltrit, se dessche et
ou
5^
6^ jour), laissant
une petite
la plaie ombilicale, constitue la fois
oblitrs et par la
peau qui
les
par
plaie granuleuse,
vaisseaux
les trois
entoure.
30 Cicatrisation et rtraction de la plaie ombilicale.
plaie
La
ombilicale gurit trs rapidement [cicatrice ombilicale).
Les vaisseaux ombilicaux, en se transformant en tissu fibreux,

attirent
eux
la cicatrice, qui se
dforme en formant une sorte
de cupule. D'autre part, la force de rtraction des artres ombilicales {qui attirent la cicatrice
en bas) tant suprieure celle de
la veine ombilicale {qui l'attire en haut),
cicatrice
dessus
il
s'ensuit
la partie infrieure de l'anneau
que la
2 que,
au-
un espace au niveau duquel le tissu

sous-cutan est presque immdiatement en rapport
se trouve
d'elle,
cellulaire
avec
occup
le tissu cellulaire
sige de prdilection
B)
sous-pritonal (point faible de la paroi,
pour
les hernies).
L'ombilic
chez l'adulte.
Ainsi forme, la rgion ombilicale est une rgion impaire et
mdiane, occupant la partie moyenne de la ligne blanche.

1" Limites.
Superficiellement, elle a
pour limites
1 sur
262
ABDOMEN
les cts, les faisceaux internes
et en bas,
des muscles droits
deux horizontales passant
et 2 centimtres au-dessous
2" en
haut
centimtres au-dessus
de l'anneau ombilical.
En pro^n-
deur, elle s'tend jusqu'au pritoine parital inclusivement.
2'^
Forme
Elle a la forme d'une dpresque circonscrit un bourrelet cutan {bourrelet

fond de la cupule surgit une minence {mamelon)
et exploration.
sion cupuliforme
ombilical).
Du
sommet
qui prsente son
la cicatrice ombilicale et qui se
trouve
spare du bourrelet par un sillon {sillon ombilical). Les hernies

ombilicales, la grossesse, l'ascite, les fistules ombilicales modifient d'une faon plus
ou moins considrable
forme normale
la
de la rgion.
S*'
Couches
superficielles.
Deux couches
la
peau et
le
tissu cellulaire sous-cutan (avec ses vaisseaux et ses nerfs).
Fine
au niveau du bourrelet,
pourtour de l'anneau, surtout en bas.
Dans la cupule ombilicale peuvent s'accumuler de la matire
a.
trs
Peau.
et mince, assez mobile
adhrente sur
le
sbace et des dbris pidermiques, vritables corps trangers

susceptibles
rptition
b.
de
dterminer
des
pousses
Mmes caractres que dans

diminue
veinules
sans importance. ^ Lymphatiques,
les rgions voisines
il
forme
le
bourrelet ombilical,
en se rapprochant de la cicatrice.
ganglions superficiels de
il
et
Artrioles,
rameaux nerveux superficiels

aboutissant aux groupes supro-interne
c.
inflammatoires
se hter de les enlever.
et supro-externe des
l'aine.
Couche aponvrotique.
ligne blanche, la partie
Elle n'est autre chose
moyenne de
que
la
laquelle se trouve Van-
neau ombilical. A noter que cet anneau, occup par la cicatrice

ombilicale dans ses deux tiers infrieurs, est peu prs libre
dans son tiers suprieur (sige des hernies et des fistules ombilicales). Vu par sa face interne, l'anneau nous prsente parfois,
au-dessus et au-dessous, des fibres arcijormes, de nature lastique, se regardant par leur concavit et constituant le prtendu
sphincter ombilical de Richet.
RGIONS ANTRIEURES
263
Deux plans
sous-pritonal. Peu dvelopp au niveau
Couches rtro-aponvro tiques.
le
tissu
cellulaire sous-pritonal et le pritoine.

a.
Tissu cellulaire
mme
de
mmes
caractres que dans la rgion prcdente.
l'orifice
au-dessus et au-dessous,
1 les vaisseaux ombilicaux et Vouraque
prsente
il
Il
les
renferme
2 le fascia ombilicalis
3 les vaisseaux et les nerfs profonds.
Les vaisseaux ombilicaux
a)
et
Vouraque ne sont plus repr-
sents chez l'enfant et chez l'adulte que par des cordons fibreux.
Ces quatre cordons, runis sur la cicatrice ombilicale (quelquefois une petite fossette au centre, la fossette intervasculaire),
1 l'ouraque, directement en
vont ensuite, en divergeant
bas vers la vessie 2 les deux cordons fibreux rsultant de
l'oblitration des artres ombilicales, obliquement en bas et en
dehors, vers les parois latrales de l'excavation pelvienne
3 le cordon fibreux rsultant de l'oblitration de la veine ombilicale (ligament rond du foie), en haut et droite vers la face
:
infrieure
du
foie.
P) Le fascia ombilicalis (n'existe que sur les deux tiers des

sujets) est une lamelle fibreuse, direction transversale, allant
d'une gaine des droits l'autre, et renforant la paroi abdominale au niveau de son point faible, l'anneau ombilical. Cette
lame fibreuse dlimite, avec la face profonde de la ligne blanche,

une sorte de canal, le canal ombilical de Richet il renferme
le cordon de la veine ombilicale. Quand il existe, ou bien il
:
est ferm sa partie suprieure et ouvert sa partie infrieure

ou bien il est ferm en bas et ouvert en haut. Application aux
;
hernies ombilicales
elles
sont directes quand
travers la cicatrice ombilicale

rle)
elles
sont indirectes quand
lical (ombilicale indirecte

lical est
(le
elles se
font
canal ombilical ne joue aucun

elles
proprement
traversent
le
canal ombi-
lorsque
le
canal ombi-
dite
ferm en bas, ombilicale pro-pritonale quand
le
canal
est ferm en haut).

y)
Les vaisseaux sanguins et
des vaisseaux
pubienne
(sans
les nerfs profonds proviennent

profonds de la rgion sterno-costoimportance). Quant aux lymphatiques, ils
et
nerfs
aboutissent aux ganglions rtro-cruraux.
noter que ces lym-
ABDOMEN
264
phatiqucs entrent en relation, d'une part avec ceux de la vessie

(le long de l'ouraque), d'autre part avec ceux du foie (le long
de la veine ombilicale). Dans certains cas, un petit ganglion
(ganglion sous-ombilical)
Tombilic dans
Heurlaux).
b..
Pritoine.
se
dveloppe un peu au-dessous de
tissu cellulaire sous-pritonal [phlegmon de
le
Dernier plan de la rgion.
Il
recouvre, en
avant de lui 1 en haut, la veine ombilicale, en se soulevant

au-devant d'elle pour former la faux de la veine ombilicale ou
ligament suspenseur du joie ; 2 en bas, l'ouraque et les deux
:
artres
ombilicales,
qui,
leur niveau,
le
soulvent lgre-
ment.
ARTICLE
II
RGIONS LATRALES
Les rgions latrales comprennent
la rgion inguino-abdominale.
lombo-iiaque,
Nous
la rgion costo-iliaque et
leur rattacherons la rgion
par sa portion infrieure tout au moins,
qui,
appartient manifestement la paroi latrale de l'abdomen.
1.
RGION COSTO-ILIAQUE
La rgion costo-ihaque occupe les parties latrales de l'abdomen. Elle s'tend

en hauteur, des ctes la crte iliaque
en largeur, du grand droit aux muscles spinaux.
:
De forme quadrilatre, elle est limite 1^ en

bord externe du grand droit 2" en arrire, par les
muscles spinaux 3 en haut, par le rebord des ctes 4 en
bas, par la crte iliaque et, en avant d'elle, par une horizontale
allant de l'pine iliaque antro-suprieure au bord externe
du grand droit.
1^ Limites.
avant, par
le
2 Forme extrieure et exploration.

Bombe et convexe
dans tous les sens chez les sujets gras, elle devient excave
dans le sens vertical chez les sujets maigres. Elle est molle et
RGIONS LATRALES
265
dpressible l'tat normal, dure et rigide
Couches
peau et le
3
la
quand
le
pritoine
enflamm.
est
superficielles.
Elles sont au
nombre de deux
tissu cellulaire sous-cutan (avec les vaisseaux et
les nerfs superficiels).
Mince,
a.
Peau.
b.
fine, glabre, trs
mobile.
Fascia
superficialis se conti-
nuant avec celui des rgions voisines, sauf au niveau de la crte

iliaque, o il adhre fortement l'os (les collections s'y arrtent).
de la sous-cutane abdominale et des lombaires.
Les veines
aboutissent la fmorale ( noter qu'elles communiquent en

haut avec les veines thoraciques et avec l'axillaire, et contri-
buent former le rseau veineux superficiel de la paroi thoracoabdominale antrieure, voy. p. 257).
Les lymphatiques se
rendent, les uns aux ganglions de l'aisselle, les autres aux
1 des
ganglions superficiels de l'aine.
Les nerfs manent
derniers intercostaux
2 des branches postrieures des paires
lombaires 3 du grand et du petit abdomino-gnital.
Aponvrose
superficielle.
Lame
cellulo-flbreuse,
tou-
jours fort mince, recouvrant le muscle grand oblique.

5^^
Couche musculaire.
larges de l'abdomen
du
dorsal et
Elle
1 les muscles
comprend
une partie du grand
:
2 tout en arrire,
petit dentel postrieur et infrieur.
Muscles larges de Vahdomen.

En allant de dehors en
dedans, le grand oblique, le petit oblique et le transverse.
Le
a.
grand oblique nat sur les sept ou huit dernires ctes par autant
de digitations qui s'entre-croisent avec celles du grand dentel
et
du grand
ventail
les
dorsal.
De
l,
ses fibres s'irradient en
infrieures (descendantes) se
un vaste
fixent la crte
moyennes (obliques)
du grand oblique, laquelle s'insre
successivement la ligne mdiane, au pubis, l'arcade fmorale.
Le petit oblique, plac au-dessous du prcdent, prend
iliaque
les
suprieures (horizontales) et les
se terminent sur V aponvrose
naissance en bas, sur
le tiers
externe de l'arcade crurale, sur la
crte iliaque et ( l'aide d'une aponvrose) sur les apophyses
ABDOMEN
266
pineuses des deux ou trois dernires vertbres lombaires.

l,
ses fibres, s'talant en
un
sur les quatre dernires ctes
les postrieures (ascendantes),
(obliquement descendantes), sur le pubis

moyennes (obliquement ascendantes), sur Vaponvrose du
les infrieures
oblique, laquelle
va
De
large ventail, viennent se fixer
la ligne blanche.
Le transverse
les
petit
est situ
charnu sa partie moyenne,

1 sur la
tendineux ses deux extrmits. Il nat en arrire
face interne des six dernires digitations (s'entre-croisant avec
2 sur les trois quarts antrieurs de la
celles du diaphragme)
3 sur la colonne lombaire par trois feuillets
crte iliaque
au-dessous du petit oblique
divergents (voy.
tous
En
Rgion lombaire).
transversaux,
se jettent
{ligne de Spigel), laquelle se
avant,
les
faisceaux,
sur V aponvrose du transverse
termine la ligne blanche ( noter
qu'entre les trois muscles larges de l'abdomen se trouvent de
minces nappes celluleuses).

b. Grand dorsal.
Il appartient la rgion par ses faisceaux
antrieurs. Il forme le ct postrieur d'un espace triangulaire
{triangle de J.-L. Petit)., dont le ct antrieur est form par le
grand oblique et la base par la crte iliaque
c'est un point
faible de la paroi abdominale, par lequel s'chappent un certain
nombre de hernies lombaires.
c. Petit dentel postrieur et infrieur.
Il va des apophyses
pineuses des deux premires lombaires et des deux dernires

dorsales
aux quatre dernires
ctes.
Il
forme
le
ct suprieur
d'un espace quadrangulaire {espace de Grynjeht) dont
les trois
autres cts rpondent aux muscles spinaux, au petit oblique

et la dernire cte. C'est encore
abdominale par lequel s'chappent

les
abcs prinphrtiques.
un point
les
faible de la paroi
hernies lombaires et aussi
Vaisseaux et nerfs profonds.

des dernires intercostales, des lombaires, de l'ilio-lombaire, de
d.
la circonflexe iliaque, de la
mammaire
interne, enfin de l'pigas-
Les
trajet des
peu importantes, suivent
Les lymphatiques aboutissent, en partie aux ganghons
lombaires, en partie aux ganglions mammaires internes. Les
trique.
veines,
le
artres.
nerfs,
moteurs et
sensitifs,
proviennent des derniers intercos-
RGIONS LATRALES
du grand abdomino-gnital
taux,
6
Couches rtro-musculaires.
267
et
du petit abdomino-gnital.
Au
del des muscles sus-
indiqus se trouvent les trois plans suivants
mince et celluleux 2*^

gnralement peu dvelopp
versalis, ici
tonal,
1 le fascia trans-
3 le pritoine.
RGION INGUINO-ABDOMINALE
2.
La
le tissu cellulaire sous-pri-
rgion inguino-abdominale occupe la partie antrieure et
infrieure de la paroi latrale de l'abdomen.
Superficiellement : 1 en bas, le pli de l'aine

bord externe du grand droit 3 en haut, une
ligne horizontale qui, partant de l'pine illaque antro-suprieure, aboutirait au bord externe du grand droit. En profon1 Limites.
2 en dedans, le
deur, jusqu'au pritoine parital exclusivement.
2^
Forme
Elle forme avec la
un angle didre plus ou moins ouvert

en avant suivant l'embonpoint du sujet. Son exploration com-
rgion inguino-crurale
prend
l^'
la
dtermination de l'arcade crurale (toujours
facile)
l'examen. du canal inguinal.
2'3
Couches
superficielles.
rgion prcdente
les
la
peau
Deux couches comme dans
la
et le tissu cellulaire sous-cutan (avec
vaisseaux et nerfs superficiels).
a.
Peau.
Glabre en dehors,
recouverte en dedans de poils
plus ou moins longs. Elle est trs lastique et, de ce

laisse distendre {vergetures).
au niveau du
pli
tions s'arrtent
b.
de l'aine o
elle
l).
la rgion prcdente.
fait, se
Mobile dans toute la rgion, sauf

adhre intimement
(les collec-
noter, sa partie infro-interne, des
lames lastiques plus ou moins anastomoses, contribuant

former Vappareil suspenseur des bourses ou des grandes lvres r
elles se continuent en bas avec les fibres du dartos.
Ils n'ont pas plus d'imporc. Vaisseaux et nerfs superficiels.
Les artres provientance que dans la rgion costo-iliaque.
ABDOMEN
268
de la sous-cutane abdominale et de la honteuse externe

Les veines descendent, en partie dans la saphne
interne ou les honteuses externes suprieures, en partie dans la
lient
suprieure.
fmorale.
noter leur dveloppement dans
lation se trouve gne dans les gros troncs
le cas o la
abdominaux.
circu-
Les
lymphatiques se rendent aux deux groupes supro-externe et

supro-interne des ganglions superficiels de l'aine
existent des ganghons sus-inguinaux).
tifs,
Les
manent des derniers intercostaux
et des
sur 60
(2 fois
nerjs,
tous sensi-
deux branches
abdomino-gnitales du plexus lombaire.
Aponvrose
4''^
trs
mince,
superficielle.
Lame
constituant l'aponvrose
celluleuse,
toujours
d'enveloppe du grand
oblique.
5 Couche musculaire.
1 la partie corElle comprend
respondante des trois muscles larges ; 2 les vaisseaux et nerfs
profonds.
a.
Muscles
larges,
En
allant d'avant en arrire, le
grand
oblique, le petit oblique, le transverse.
ix)h^ grand oblique se iT0Vi\QT\xii quelques faisceaux charnus, qui occupent la partie supro-externe de la rgion, et
son aponvrose d'insertion. Cette aponvrose se termine
comme
vont la ligne blanche; 2 ses

faisceaux infrieurs se portent obliquement vers le pli de l'aine,
o ils forment une bandelette fortement tendue, Vacrade crurale ; noter que ces faisceaux, suivis de dehors en dedans, se
fixent sur le fascia iliaca d'abord, puis passent comme un pont
au-dessus des vaisseaux fmoraux, enfin forment le ligament
de Gimbernat ; 3 ses faisceaux moyens se portent obliquement
vers le pubis, o ils s'insrent en formant trois paquets qui sont
suit: 1 ses faisceaux suprieurs
le pilier interne
(pour la symphyse pubienne),
(pour l'pine du pubis) et

(pour
le
le pilier
pubis du ct oppos).
postrieur
le pilier externe
du canal inguinal
noter, entre ces trois pihers,
du canal inguinal, dlimit en haut par les fibres

intercolumnaires ou arciformes.
''^)he petit oblique est situ au-dessous du prcdent. Ses faisceaux, partis de l'pine iliaque antro-suprieure et du tiers
Vorifice externe
RGIONS LATRALES
269
externe de l'arcade crurale, se portent obliquement en dedans et
en bas et se jettent sur une aponvrose d'insertion, Vaponhrose

du petit oblique. La partie suprieure de cette aponvrose passe en
avant du grand droit pour gagner la ligne blanche sa partie

infrfeure se fusionne avec l'aponvrose du transverse {tendon
conjoint), pour venir s'insrer avec cette dernire sur le pubis, sur
l'pine pubienne et jusque sur la crte pectinale. Au-dessous
;
du
petit oblique se trouve le cordon spermatique,
canal qui
un
lui est
propre,
le
traversant
le
canal inguinal. Sur le cordon se voit
du crmaster
du canal inguinal,
(parti du pubis).
petit faisceau musculaire, le faisceau externe
(parti de la crte iliaque), lequel, la sortie
accompagn par un faisceau interne

Le transverse, comme le petit oblique, au-dessous duquel
est situ, nat de l'pine iliaque antro-suprieure et du tiers
est
y)
il
externe de l'arcade crurale. Ses faisceaux charnus se jettent sur
une aponvrose d'insertion, V aponvrose du transverse, laquelle (se

comportant exactement comme celle du petit obliqne) en partie va la ligne blanche, en partie {tendon conjoint) se fixe au
pubis depuis la symphyse jusqu' la crte pectinale. A noter
que le tendon conjoint (c'est le tendon commun aux faisceaux
infrieurs des deux muscles petit oblique et transverse), recouvert sa partie antrieure par l'aponvrose du grand oblique et
par le pilier postrieur du canal inguinal (ou ligament de Colles),
rpond, successivement, sa partie postrieure 1 au pyramidal
de l'abdomen 2 au grand droit du bassin 3o au fascia transversalis et tout particulirement au ligament de Henle.
:
b.
Vaisseaux
et
nerfs de la couche musculaire.
Les
Les veines
artres,
toutes petites, proviennent en partie des lombaires, en partie
de la branche abdominale de la circonflexe iliaque.

suivent
le trajet
des artres.
Les lymphatiques aboutissent
plupart aux ganglions iliaques et aux ganglions pigastriques.

Les nerfs manent du grand abdomino-gnital et du
par
la
petit abdomino-gnital.
Couches rtro-musculaires.
se trouvent les trois plans suivants

2 le tissu cellulaire sous-pritonal
En
:
arrire
des
muscles
lo le fascia transversalis ;
S le pritoine.
ABDOMEN
270
Fascia transversalis.
a.
tiqiie qui
recouvre
C'est
la face
la lame celluleuse ou aponvroprofode du muscle transverse (ne. pas
confondre avec l'aponvrose d'insertion de ce muscle). Elle s'tend

sans discontinuit de la partie suprieure de la rgion l'angle
didre que reprsente la limite entre
paroi abdominale ant-
le
rieure et le contenu de la fosse iliaque
l,
nous
la
voyons suc-
cessivement, en allant de dehors en dedans, s'insrer sur

cia iliaca, s'engager
fixer sur le
dans
l'orifice
le fas-
interne du canal inguinal, se
pourtour des vaisseaux fmoraux, en dedans de
la
veine, descendre jusqu' la crte pectinale en formant le septum

crural (travers par les lymphatiques), enfin tapisser le liga-
ment de Gimbernat
en haut,
le fascia
et le
grand droit de l'abdomen. Mince
transversalis s'paissit en bas, o
est
il
du
reste renforc par le ligament de Henle (situ sur le ct externe
du grand
droit),
par
le
ligament de Hesselbach (situ sur
le
ct
interne de l'orifice interne du canal inguinal) et par la bandelette
ilio-pubienne (allant de l'pine
du pubis
et de la crte pecti-
nale la rgion de l'pine iliaque antro-suprieure).

b.
Tissu cellulaire sous-pritonal
et
vaisseaux pigastriques.
deux couches
moins infiltre de
2 une
graisse, c'est le fascia transversalis celluleux de Richet
couche interne, plus mince, intimement unie au pritoine, c'est
le fascia propria de Cloquet. Dans le fascia transversalis celluleux cheminent l'artre et les veines pigastriques.
Vartre pigastrigue, branche de l'iliaque externe (elle nat au
niveau de l'arcade crurale, se porte obliquement en haut et en
dedans, en dcrivant une courbe dont la concavit dirige en
dehors' et en haut embrasse le canal dfrent. Elle pntre dans
la gaine du muscle grand droit. La courbe de l'pigastrique spare
l'une de l'autre les deux fossettes inguinales externe et interne
l'artre, dans la hernie inguinale, se trouve donc en dedans ou en
dehors du sac, suivant que la hernie est oblique externe ou
Le
10
tissu cellulaire sous-pritonal se divise en
une couche externe, plus
paisse, plus ou
directe.
noter que, tout prs de son origine, l'pigastrique four-
pour
cordon
pubienne, qui va au pubis en longeant l'arcade crurale
nit trois collatrales
l^ la funiculaire,
le
2 la sus-
3^
Vanas-
tomotique de l'obturatrice, qui descend vers l'obturatrice et s'unit
KGIONS LATRALES
271
elle (variations de rapports avec l'anneau crural et importance

de ces rapports pour le traitement chirurgical de la hernie
crurale trangle).
Les veines pigasiriques, au nombre de deux, accompagnent

homonyme. Elles se jettent dans la veine iliaque, soit
l'artre
un tronc commun.
Le pritoine parital tapisse rgulirement
toute la face postrieure de la rgion inguino-abdominale. Tout
en bas, il se rflchit en arrire pour s'taler sur la fosse iliaque
interne. A noter que cette rflexion se fait un peu au-dessus de
l'arcade crurale, d'o la formation au niveau de l'arcade, entre
elle et le pritoine, d'un espace coupe triangulaire, rempli de
isolment, soit par
c.
Pritoine.
graisse, c'est l'espce de Bogros.
vaisseaux pigastriques,
les
Dans
cet espace se trouvent les
ganglions pigastriques et iliaques
externes, enfin les vaisseaux iliaques externes (leur portion ter-
minale tout au moins).
7 Canal inguinal chez l'homme.

Le canal inguinal, qui
occupe la partie infro-interne de la rgion, a une longueur de
1 ses parois ;
4 5 centimtres. li nous offre considrer
3 son contenu.
2^ ses deux extrmits
:
a.
a)
Au nombre de quatre
Parois.
infrieure
La
lulaire
antrieure, postrieure,
paroi antrieure est forme par la peau,

sous-cutan,
d'insertion
La
et suprieure.
du grand
l'aponvrose
superficielle,
le tissu cel-
l'aponvrose
oblique.
1 en dehors {zone
par le fascia transversaJis, que renforce le ligament de
Hesselbach 2 en dedans (zone interne), par le fascia transversalis que renforcent la fois le ligament de Henle, le tendon
conjoint et le ligament de Colles ou pilier postrieur de l'orifice
externe du canal inguinal; 3 sa partie moyenne (zone moyenne),
par le fascia transversalis tout seul c'est le point faible, par
^)
paroi postrieure est constitue
externe),
lequel se font les hernies inguinales directes.

y) La paroi infrieure rpond une gouttire, qui n'est autreque la portion interne de l'arcade crurale.
S) La paroi suprieure est forme par le bord infrieur des deux
ABDOMEN
2;2
muscles petit oblique
et
transverse, ainsi que par les lames
cellulo-adipeuses qui les sparent.

b. Exirinits.
Se distinguent en externe
{orifice externe) et
interne {orifice interne).
ou cutan est situ sur le pubis, immdial'pine pubienne

25 millimtres de hau1 en dedans,
teur, sur 10 millimtres de largeur. Il est form
par le pilier interne 2 en dehors, par le pilier externe 3 en
bas, par le pilier postrieur 4 en haut, par les premires fibres
arcif ormes. Parfois anneaux accessoires, par lesquels se font les
a) Uorifice externe
tement en dedans de
hernies par raillures.
ou priional rpond la partie moyenne
3) Uorifice interne
de l'arcade crurale. Espce de fente verticale de 10 15
mtres de hauteur
ct externe peu
marqu
milli*-
ct interne,
formant un repli semi-lunaire ou falciforme (renforc par le

ligament de Hesselbach).
Le canal inguinal renferme le cordon spermac. Contenu.
tique
canal dfrent (avec artre dfrentielle), artre sperma-
tique, artre funiculaire, paquet veineux postrieur et paquet

veineux antrieur, lymphatiques du testicule, rameaux gnitaux
des trois nerfs grand abdomino-gnital, petit abdomino-gnital
A noter que, durant la vie ftale (le pritoine

continuant avec la vaginale), le canal inguinal est parcouru
par le ca?ial pritono- vaginal (voy. p. 407), lequel est gnralement oblitr au moment de la naissance sa place, simple
et gnito-crural.
se
cordon fibreux ou conjonctif,

S''
Canal Inguinal chez
la
le
ligament vaginal.
femme.
est
11
un peu plus
long (de 4 ou 5 millimtres) que chez l'homme mais il est aussi

plus troit. Il renferme le ligament rond, qu'accompagnent trois
;
filets nerveux et des vaisseaux de minime importance. Le ligament rond abandonne, sur son pourtour, de petits tendons qui se
fixent d'autre part aux parois du canal. Puis, au sortir de l'orifice externe, il se rsout en de nombreux filaments conjonctifs
qui se perdent sur le pubis, dans le tissu cellulaire du mont de
Vnus et dans les grandes lvres. Au niveau mme de l'orifice
externe, un peloton adipeux,
le
peloton d'Inilach.
Comme le cordon
RGIONS LATRALES
chez l'homme,
le
213
ligament rond est accompagn durant la vie

le canal de Nuck.
ftale par un prolongement du pritoine,

9''
Fossettes inguinales.
Si
maintenant nous regardons
par la paroi postrieure, nous constatons

l'existence au-dessus du pubis et de l'arcade crurale, de trois
la rgion inguinale
cordons (soulevant chacun

le
le
pritoine son niveau)
Vouraque,
cordon fibreux de Vartre ombiilcale, Vartre pigastrique.
Dans
l'intervalle
inguinales
se voient
trois
dpressions
les
josseites
de
dedans
1 la fossette inguinale externe, situe en dehors
l'pigastrique
2 la fossette inguinale interne, situe en
de l'pigastrique (d'o son nom), entre cette artre et l'artre

ombilicale oblitre, ( noter qu'elle rpond au point faible)
ou sus-pubienne, situe en dedans de

la prcdente, entre le cordon de l'artre ombilicale et l'ouraque.
C'est par l'une ou l'autre de ces trois fossettes que l'intestin
ou l'piploon sortent de la cavit abdominale pour constituer
les hernies inguinales.
La hernie qui sort par la fossette externe
30 la fossette sico- pubienne
{hernie inguinale oblique externe), la plus frquente des hernies
du canal pritono-
inguinales, rsulte souvent de la persistance
vaginal, et pevit s'observer par consquent chez des sujets dont

la paroi est solide et rsistante
une hernie de force, susune opration simple.
c'est
ceptible de gurir parfa;itement par
Les hernies qui s'engagent par la fossette inguinale interne
(her-
ou par la fossette vsico-pubienne {hernie

un dfaut de rsistance de
la paroi qui se laisse refouler par l'intestin
ce sont des hernies
de faiblesse ; leur cure opratoire ncessite une rfection complte de la paroi abdominale.
nie inguinale directe)
inguinale oblique interne) sont dues
RGION LOMBO-ILIAQUE
3.
Nous dsignons sous ce nom la rgion qui correspond exactement la portion abdominale des deux muscles psoas et iliaque.
1 Limites.
Elle a
pour Umites
! en haut,
l'anneau du
3o en
dedans, la ligne d'insertion du psoas la colonne lombaire
diaphragme o passe
le
psoas
2 en bas, le pli de l'aine
274
ABDOMEN
d'abord, puis l'angle sacro-vertbral, enfin la ligne innomine

4 en dehors, la ligne d'insertion
du psoas aux apophyses
trans-
verses des vertbres lombaires d'abord, puis la crte ihaque dans
toute son tendue.
Forme gnrale
et exploration.
ture du ventre et viscration,
Examine aprs ouver-
est convexe et verticale

dans sa partie suprieure, excave lgrement et incline en
bas et en avant dans sa partie infrieure. Son exploration ne
peut tre pratique que si la paroi abdominale est mise dans le
elle
relchement.
Contrairement la mthode que
nous avons suivie jusqu'ici, nous dcrirons ces plans en allant
des parties profondes vers les parties superficielles
a. Plan squelettique.
Le plan squelettique est form par
1 la colonne lombaire, avec ses corps
les trois lments suivants
vertbraux et la face antrieure de ses apophyses transverses
2 V articulation sacro(sige frquent de lsions tuberculeuses)
iliaque, avec son ligament interosseux et son ligament antrieur;
3o la fosse iliaque interne, excavation peu profonde, lisse et unie
noter que son point le plus dclive, quand le sujet est couch,
rpond, du ct de la fesse, au milieu d'une ligne allant de
:
l'pine iliaque antro-suprieure l'pine iliaque postro-sup-
rieure
b.
le
mince de l'os coxal.

comprend le psoas, l'iliaque et
Le psoas s'insre en haut 1 sur les corps
c'est l encore le point le plus
Couche musculaire.
petit psoas.
Il
vertbraux de la 12^ dorsale et des quatre premires lombaires

et sur les disques intervertbraux correspondants 2 sur la base
des apophyses transverses de ces mmes vertbres ( retenir que
;
l'insertion
aux corps vertbraux prsente une
srie d'arcades
sous lesquelles passent les vaisseaux lombaires et les racines
communicantes du grand sympathique). Aprs avoir travers

d'une extrmit l'autre, le psoas descend la cuisse
en passant au-dessous de l'arcade crurale.
Uiliaque, situ en
la rgion
dehors du psoas, comble la fosse ihaque interne

les
le
deux
tiers suprieurs
de cette
ligament ilio-lombaire et sur
il
s'insre sur
fosse, sur la crte iliaque, sur

les
deux pines
iliaques ant-
RGIONS LATRALES
De
rieures.
l,
275
ses faisceaux se portent sur le ct externe
du
psoas et se confondent avec ce dernier muscle (psoas-iliaque),

Le petit psoas est un
pour venir s'insrer au petit trochanter.
muscle fort
grle,
couch sur
la face antrieure
du psoas,
allant
de l'extrmit suprieure de la rgion (12^ dorsale et 1^^ lombaire) l'minence ilio-pectine et au fascia iliaca.
Lame aponvrotique importante recouvrant
c. Fascia iliaca.
mme
toute la rgion et la dpassant

le
en bas pour accompagner
psoas-iliaque jusqu' son insertion trochantrienne.
sre sur tout le pourtour de la
psoas-iliaque
loge, loge
tue par
du
le
il
forme
le
antrieure d'une vaste
ainsi la paroi
psoas-iliaque,
Il s'in-
lame musculaire qui constitue
dont la paroi postrieure est consti-
plan squelettique de la rgion
c'est le canal iliaque
de Velpeau.
Au-dessus
d. Couches celluleuses sus- et sous-aponvrotiques.
et au-dessous du fascia iliaca se trouvent deux couches cellu1 une couche profonde, situe entre le muscle psoasleuses
iliaque et son fascia 2 une couche superficielle ou sous-prito-
contenant
quelques vaisseaux et nerfs (voy. plus loin), la face postrieure
du clon ascendant droite, la face postrieure de la portion
nale, place entre le fascia iliaca et le pritoine et
du clon ilio-pelvien gauche.

Rsum: loges celluleuses.
En rsum, en dissquant
iliaque
e.
la
rgion de la cavit abdominale vers la profondeur, nous rencontrons successivement
1 le feuillet parital
du
pritoine
2 le
ou sous-pritonal ; 3 le fascia iliaca

4 le tissu cellulaire profond ou sous-aponrotique, situ entre
5 la couche musculaire ;
le fascia iliaca et la couche musculaire
>o le
prioste et Vos. Ces six couches, comme l'tablissent nette-
tissu cellulaire superficiel
ment
les
coupes, circonscrivent trois loges, savoir
intra-pritonale,
pritonale
(3)
la loge sous-pritonale,
toine parital et le fascia iliaca

loge
du
a) la loge
qui n'est qu'une partie de la grande cavit
comprise entre
le pri-
v) la loge sous-aponvrotique
ou
psoas-iliaque, situe entre le fascia iliaca et le squelette.
A noter que des deux dernires loges, la loge sous-pritonale est

ferme en bas, au niveau de l'arcade crurale par
le
fait
de
l'adhrence intime du fascia iliaca cette arcade, que la loge
ABDOMEX
276
sous-aponvrotique au contraire s'tend jusqu'au petit trochanter.
Ces diverses loges peuvent tre
lentes (on les dsigne sous le
nom
le sige
de collections puru-
gnrique d'abcs de
la fosse
iliaque interne), savoir: 1 la loge intrapritonale, d'abcs intra-
enkystes,
pritonaux, vritables pritonites

d'origine appendiculaire
le
plus souvent
2 la loge sous-pritonale, d'abcs sous-
pritonaux, conscutifs
un adno-phlegmon ou
d'un abcs venu des rgions avoisinantes
la diffusion
3 la loge sous-apon-
vro tique, d'abcs sous-aponrotiques, dus une psotis,une ostite
de la fosse iliaque, un mal de Pott (abcs par congestion).
A signaler, tout d'abord, les vaisseaux iliaques externes, simples vaisseaux de passage longeant
le
ct interne du psoas, l'artre en dedans, la veine en dehors.

a.
10
Artres.
par
les
Les rseaux
artriels
de la rgion sont aliments
lombaires (homologues des intercostales), s'engageant
sous les arcades du psoas
2 par Vilio-lombaire, branche de

avec ses deux rameaux, ascendant ou lombaire,
transversal ou iliaque ; 3 par la circonflexe iliaque, branche de
;
l'iliaque interne
l'iliaque externe,
qui remonte
long du bord postrieur de
le
l'arcade crurale jusqu' l'pine iliaque antro-suprieure o elle
rameau ascendant (pour
se divise en
rameau
abdominale) et
anastomoses nom-
la paroi
transversal (pour la fosse iliaque)
breuses entre ce dernier rameau et l'ilio-lombaire.

b.
Suivent trajet des artres aboutissent

Lymphatiques. Dix ou douze ganglions {ganglions
Veines.
le
la
veine cave infrieure et aux deux iliaques interne et externe.

c.
iliaques
externes), s'chelonnant le long des
vaisseaux ihaques externes.
Les plus infrieurs surmontent la partie moyenne de l'arcade

crurale, ce sont les ganglions rtro-cruraux (ordinairement trois,
rtro-crural
externe,
A. ces ganglions
moyen,
rtro-crural
se
rendent
(effrents)
effrents des ganglions de l'aine
2 les
rtro-crural
interne).
lymphatiques
lymphatiques pigas-
1 les
D'autre
lymphatiques circonflexes iliaques.
part, ils donnent naissance (affrents) cinq ou six troncs, qui,
se portant en haut, aboutissent aux ganghons iliaques primitifs
triques
3 les
et lombaires.
RGIONS LATRALES
d. Nerfs.
Le plexus
277
lotnbaire tout entier (branches ant-
rieures des quatre premires lombaires) se trouve contenu dans
l'paisseur
mme du
psoas, et ses branches sont obliges de
traverser ce muscle pour se rendre leur
On
divise en
les
mino-gnital,
crural)
deux groupes
petit
champ de
abdomino-gnital,
fmoro-cutan,
2" terminales (obturateur et crural).
distribution.
1 collatrales (grand
De
abdognito-
ces diffrents
seulement effectuent un long parcours dans la

le crural et le fmoro-cutan, cheminant
rgion lombo-iliaque
dans la couche celluleuse profonde le gnito-crural (rameau
gnital et rameau crural), situ dans le tissu cellulaire souspritonal. Les lsions du plexus s'observent surtout dans les
psotis et au cours de l'volution de certaines tumeurs de l'abdomen ne pas les confondre avec les lsions des nerfs priphriques ou encore avec les lsions des racines du plexus.
nerfs,
trois
PBCIH d'nat. topographiqxje.
5 dit.
CHAPITRE
II
CAVIT ABDOMINALE ET SON CONTENU

La
le
cavit abdominale est tapisse dans toute son tendue par
pritoine
confond ainsi avec la cavit

les uns (comme l'es-
la cavit pritonale se
abdominale. Des organes dits abdominaux,
tomac) sont contenus dans
(comme
les reins)
la cavit pritonale
pritoine et la paroi abdominale proprement dite.
rons
1
successivement
Le
pritoine
autres
les
sont situs en dehors de cette cavit, entre
Nous
le
tudie-
hes organes intra-pritonaux
Les organes extra-pritonaux.
ARTICLE PREMIER
PRITOINE
l''
Disposition gnrale.
comme
Le
La sreuse pritonale comprend,
toutes les sreuses, deux feuillets, parital et viscral.

feuillet parital {pritoine parital)
fonde de la paroi abdominale.
Il
tapisse la face pro-
en est spar par une couche
celluleuse {tissu cellulaire sous-pritonal), trs
mince en certains
points, paisse en d'autres (bassin, paroi postrieure de l'ab-
Le feuillet viscral {pritoine viscral) revt les visdomen).

cres contenus dans la cavit abdominale, en fournissant 1 aux
uns, une simple lame de revtement 2 aux autres, une gaine
complte et des replis qui les rattachent, soit les uns aux autres,
soit la paroi abdominale.
:
2o Replis pritonaux.
Ces
replis sont appels: mso,
quand
PRITOINE
ils
279
vont de la paroi un segment du tube digestif ligaments,

ils vont de la paroi un organe autre que le tube digestif
;
quand
piploons,
quand
ils
runissent un viscre
un autre
viscre. Ils
contiennent dans leur paisseur, au sein d'une couche celluleuse

fort variable, les vaisseaux et nerfs destins ces vicres
leur
section doit donc tre pratique avec prcaution.
3 Cavit pritonale.
La
plus vaste
du corps humain.
Virtuelle l'tat normal, elle ne devient manifeste que lors-
panchement gazeux ou liquide.

Sa forme gnrale.
La cavit pritonale est close de toutes
parts (sauf chez la femme, o elle communique avec l'extrieur
par la trompe et l'utrus). Son point le plus dclive est le cul-dequ'elle est le sige d'un
a.
sac de Douglas (drainage dans le cas de pritonite purulente).

b.
Elle est subdivise, par
Son cloisonnement.
les replis sus-
indiqus, en une srie de cavits secondaires o l'infection peut

se localiser {pritonites localises
ou enkystes) et o
.aussi,
dans
le
cas de pritonite gnralise, le pus a tendance stagner
le
chirurgien ne les draine pas convenablement.

c.
et le
Sa division en deux tages.

De fait, le clon transverse
msoclon transverse la divisent tout d'abord en deux
grands tages, suprieur- et infrieur

a)
si
U tage
suprieur, tendu de la vote
clon transverse et son mso, renferme
pancras et la rate.
tique
en trois
Il
du diaphragme au
le foie,
l'estomac, le
par l'piploon gastro-hpa-
est subdivis
secondaires
fosse
hpatique
(voy. p. 298) et 2 la fosse gastrique (voy. p. 282), qui
communi-
cavits
quent largement l'une avec l'autre

ploons. Cette dernire ne
3^
la
V arrire- cavit des
communique avec
pi-
l'tage suprieur
que par Vhiatus de Winslo-v ( retenir qu'il est dlimit par la

veine cave en arrire, le pdicule du foie en avant, le lobe de
Spigel en haut, le
duodum en bas
une hernie)
s'tend en largeur depuis l'hiatus de
elle
jusqu'au hile de la rate
et,
et qu'il
peut
livrer passage
Winslow
en hauteur, depuis la partie la plus
leve du lobe de Spigel jusqu' la partie la plus dclive du

grand piploon chez le nouveau-n et l'enfant, jusqu'au clon
transverse seulement chez l'adulte.
ABDOMEN
280
P) V tage infrieur s'tend du clon transverse et de son

mso l'excavation pelvienne. Il contient presque toute la
1 un espace msentricomasse intestinale. On y distingue
:
(les
compris entre
msentre et le clon ascendant

collections qui s'y forment ont tendance descendre dans
colique droit,
la fosse iliaque)
un espace
entre le msentre et
un espace
du
un espace
communique avec
(il
parito-colique gauche et
de l'abdomen et
clon correspondant
le
5 la
petit bassin.
anatomique et proprits du pritoine.

par une couche profonde, conjoncune couche superficielle, endothliale. Il a la proprit
Constitution
Le pritoine
tive.,
parito-colique droit compris l'un et l'autre entre
la paroi latrale
cavit
msentrico- colique gauche, situ
clon descendant
le
l'excavation pelvienne)
4
le
et
de scrter
est constitu
liquide pritonal
le
et de
faire
des adhrences
(processus de coalescence). Cette proprit s'exagre l'tat
pathologique
(adhrences
recherches par
inflammatoires,
le chirurgien,
tantt
utiles
et
tantt nuisibles).
Les artres et veines sont fournies

S*' Vaisseaux et nerfs.
Les lymphatiques, trs nompar les organes qu'il recouvre.
breux (gravit des infections du pritoine), vont se rendre
Les nerfs proviennent des
dans les lymphatiques sous-sreux.
rseaux sous-jacents (plexus lombaire, plexus solaire), leur
irritation (oprations, pritonites) peut tre le point de dpart
de rflexes fort graves sur le cur, les centres respiratoires, les
reins, l'intestin.
est explorable
sible
par
La
cavit pritonale
la percussion et la palpation. Efle est acces-
par la laparotomie (mdiane,
ARTICLE
latrale).
II
ORGANES INTRA-PRITONAUX
Ce sont:
1 les diffrents
segments du tube
digestif,
abdominal, estomac, intestin grle et gros intestin
sophage
2 ses glandes
annexes,
Le clon transverse et
deux
suprieur, situ au-dessus du clon transverse
le foie,
son mso, on
tages
le
le
l'un
pancras et la
sait,
rate.
divisent la cavit abdominale en
Nous tudierons
l'autre infrieur, situ au-dessous.
ment
281
successive-
organes contenus dans V tage suprieur, et les organes
les
contenus dans V tage infrieur.
SECTION PREMIRE
ORGANES DE L'TAGE SUPRIEUR

L'tage suprieur nous offre considrer
Vsophage abdominal
segment de l'intestin
2^ la rate
grle, le
3 le
duodnum
Vestomac et
pancras
4''
5 le foie
le
premier
6 les voies
biliaires extra-hpatiques.
1.
Estomac et sophage abdominal

(KGIO^r
DE L'ESTOMAC)
Vaste poche runissant l'sophage
l'intestin grle et
laquelle les aliments se -transforment en

1
tude
mac nous
a.
descriptive.
offre
Forme.
vivant
Envisag
dans
chyme.
l'tat d'isolement, l'esto-
forme ; 2 ses dimensions.

Doit tre considre sur le cadavre et sur
considrer
1 sa
le
a) Sur le cadavre, forme d'une cornemuse ou, si l'on prfre,

d'un cne base suprieure qui serait aplati d'avant en arrire
et incurv en
haut
P)
celle
Sur
le
et droite.
Il
est parfois divis en
biloculaire,
de l'estomac cadavrique, (cne renvers)
suivant
deux
forme congnitale et forme acquise).

vivant (radiologie), forme rappelant dans son ensemble
poches {estomac
l'ge,
suivant
le sexe,
suivant
les
modifications
conditions physiolo-
giques normales (estomac au repos, estomac en contraction)
ou pathologiques (cancer, estomac biloculaire, etc).

b. Dimensions.
A l'tat normal, elles varient suivant que
16.
ABDOMEN
282
l'estomac est vide ou plein.
de
mme
macale
suivant que
les
cancer de l'sophage).
2 tude topographique.
comprend:
-fixit
du pylore) ou ne peuvent y arriver
(gros estomac, cancer
(petit estomac,
l'tat pathologique,elles varient
aliments stagnent dans la poche sto-
L'tude de l'estomac en place
1 sa situation; 2 sa direction;
moyens de
3 ses
40 ses rapports.
. Situation, fosse or loge gastrique.

L'estomac
occupe une rgion qui, superficiellement, rpond l'pigastre et
l'hypochondre gauche et, profondment, la moiti gauche de
l'tage suprieur de la cavit abdominale que, pour cette raison,
on appelle josse ou loge gastrique.
B. Direction.
Sensiblement verticale (sauf pour la petite
tubrosit et le pylore dont l'axe se rapproche de l'horizontale) :
le bord droit ou concave regarde eu haut et droite, le bord
gauche ou convexe en bas et gauche.
C. Moyens de fixit.
En haut, sa continuit avec l'sophage, lequel adhre au diaphragme en bas, sa continuit avec
le duodnum appliqu sur la colonne vertbrale
sa partie
moyenne et sa partie interne, le tronc cliaque sur son pour-
les
tour,
piploons gastro-hpatique, gastro-splnique, gastro-
phrnique
fixit,
enfm
la pousse intestinale.
Malgr ces moyens de
l'estomac est mobile sur place, et peut
mme
parfois se
dplacer en masse (gastroptose).
D. Rapports.
les
rapports
des faces, des bords ou courbures, des tubrosits, des extrmits.

a.
Face antrieure.
est en rapport
La
face antrieure {face chirurgicale)
1 en haut,
avec la partie antrieure et latrale

gauche de la base du thorax (possibilit de rsquer la portion
du rebord infrieur de cette base qui n'est pas recouverte par le
:
cul-de-sac pleural pour aborder largement la fosse gastrique)

et son contenu,
c'est--dire la plvre et le
poumon gauches
de son tendue,
avec la partie suprieure de la paroi abdominale antrieure
gauche noter que ce rapport n'est immdiat que sur un point
{espace semi-lunaire de Traube)
dans
le reste
ORGANES INTRA-PRITOXAUX
283
une incision mene paralllement

au rebord gauche du thorax, un centimtre en dedans, et
ayant son milieu la hauteur du 9^ cartilage costal, traverse
partout ailleurs ce rapce triangle et conduit sur l'estomac)
port se fait par l'intermdiaire du foie, qui vient s'interposer
limit {triangle de Lahb
entre l'estomac et
b.
Face
le paroi.
postrieure.
La face postrieure rpond
l'arrire-
avec le
mesoclon transverse (ncessit d'efondrer ce dernier dans la
gastro-entrostomie transmsocolique postrieure) 2 droite
avec les deux dernires portions du duodnum et l'angle duodno-jjunal 3 sa partie moyenne, avec le pancras, les vaisseaux splniques et msentriques suprieurs 4^ en haut, avec
la rate, le rein, la capsule surrnale, le diaphragme, le poumon
et la plvre. Danger de blesser ces organes dans les interventions
sur l'estomac, quand il existe de la prigastrite.
Les bords ou courbures de l'estomac rpondent
c. Bords.
1 la grande courbure, au clon transverse (possibilit de symphyse gastro-colique et de fistule gastro-colique conscutive),
auquel elle est runie par le ligament gastro-colique ou grand
piploon (il faut inciser cet piploon dans la gastro-entrostomie
il reste intact dans la gastro-entroantrieure rtrocolique
stomie antrieure prcolique) 2 la petite courbure, la colonne
cavit des piploons. Elle est en rapport
1^ en bas,
;.
vertbrale (avec laquelle

l'aorte,
elle
dlimite la rgion cliaque),
la veine cave infrieure, au tronc cliaque (dont une
des branches, la coronaire stomachique, la suit sur toute son

tendue), au plexus solaire, que l'on peut longer son niveau
elle est spare de ces organes
{longation du plexus solaire)
par r arrire-cavit des piploons et par le lobe de Spigel et se
trouve rattache au foie par l'piploon gastro-hpatique. A
;
que c'est au voisinage de la grande courbure que se font

anastomoses gastro-intestinales, au voisinage de la petite
courbure qui se fait la gastrostomie.
d. Tubrosits.
Les tubrosits sont au nombre de deux.
La grosse tubrosit est en rapport en haut avec le diaphragme,
sous lequel elle se cache, et, par son intermdiaire, avec la
cavit thoracique gauche {hernie diaphragmatique, sophage-
retenir
les
ABDOMEN
284
gaslrostoinie iransdiaphraginatique) et son contenu, c'est--dire

la plvre, la
base du
poumon gauche
et le
diaques et respiratoires observs dans
le
cur
(troubles car-
cas de dilatation de
l'estomac). Elle rpond galement en dehors la rate, laquelle

est unie par l'piploon gastro-splnique, en arrire la
queue du pancras et la capsule surrnale gauche.
La
elle
petite tubrosit se
ports.
Extrmits.
e.
fices
le
continue avec
le
pylore et a les
mmes
rap-
Les extrmits sont occupes par deux
cardia et
ori-
le pylore.
a) Le cardia ou orifice suprieur, auquel on rattache au point

de vue chirurgical Vsophage abdominal (la longueur de cette
portion de l'sophage est de 2 centimtres
elle est suffisante
pour permettre, dans le cas de gastrectomie totale, d'aboucher

l'sophage au duodnum), est situ tout en haut de la vote
diaphragmatique, un peu gauche de la ll^ ou de la 10^ vertbre dorsale, Il est trs difficilement accessible par la cavit
abdominale. Ncessit de pratiquer la gastrostomie quand
il
est
obstru par un cancer ou un rtrcissement.

^) Le pylore ou orifice infrieur ou orifice duodnal est profondment plac sur la ligne mdiane, la hauteur de la 12<^
dorsale ou de la l'"^ lombaire quand l'estomac est vide, 3 ou
4 centimtres (et mme plus) droite de la ligne mdiane quand
l'estomac est plein. Il rpond, en avant, la face infrieure du
foie
en arrire, la veine porte et l'artre hpatique
haut, au petit piploon
en bas, la tte du pancras.
niveau, les fibres circulaires de la tunique musculaire de
en
son
l'es-
forment le sphincter pylorique. Le

pylore peut tre le sige des spasmes, de rtrcissements cicatriciels ou cancreux, qui empchent les aliments de pntrer
tomac
dans
s'paississent
l'intestin {stnose
et
du pylore)
et qui obligent le chirurgien
intervenir pour pratiquer soit la pyloroplastie, soit la pylorectomie, soit la gastro-entrostomie.
3' Constitution anatomique.
Quatre couches ou tuniques
superposes, qui sont, en allant de dehors en dedans

a)
Une
tunique sreuse,
le
pritoine
il
revt les deux faces
de l'organe
trois
et,
piploons
285
au niveau de ses bords, donne naissance aux

gastro-hpatique,
gastro-colique,
gastro-spl-
nique, qui portent les vaisseaux nourriciers de l'estomac

P)
Une
un plan
tunique musculeuse, forme de trois plans de fibres
superficiel de fibres longitudinales,
un plan moyen de
circulaires, un plan profond de -fibres obliques. Cette

couche musculaire est destine, par ses contractions, brasser
les aliments et les faire progresser du cardia vers le pylore son
action peut tre diminue {atonie stomacale) ou mme suppri-
iibres
me
(gastroplgie)
exagre (dans
y)
Une
l'union
le
d'autres
fois,
au contraire,
cas de stnose pylorique)
elle
tunique celluleuse, lche, qui fait seulement dfaut
du pylore avec
le
duodnum
(le
cancer de l'estomac ne
franchit pas d'ordinaire le pylore), et qui permet la
de
glisser,
S)
Une
peut tre
facilement sur la tunique musculaire
muqueuse
tunique muqueuse, plisse sur l'estomac vide, lisse sur
l'estomac distendu. Elle est recouverte d'un pithlium cylin-
drique et possde un nombre trs considrable de glandes

{glandes cardiaques, glandes pyloriques), qui scrtent le suc gastrique. Ce suc gastrique, dont les altrations jouent un rle
important dans la smiologie des affections de l'estomac, peut,
dans certaines conditions pathologiques encore assez mal connues, produire par une sorte d'auto-digestion des pertes de
substance de l'estomac {ulcre rond). Il peut de mme digrer
la plaie opratoire dans certains cas de gastrostomie et dterminer ainsi une pritonite mortelle.
4'' Vaisseaux et nerfs.

Les artres, trs nombreuses (les
vomissements de sang ou hmatmses sont un symptme frquent des affections de l'estomac), proviennent accessoirement
de Vhpatique (pylorique, gastro-piploque droite, lier au
cours de la pylorectomie) et de la splnique (gastro-piploque
gauche, vaisseaux courts)
et,
principalement, de la coronaire
stomachique, qui longe la petite courbure et vient s'anastomoser
avec la pylorique ( lier prventivement dans le cas de gastrecLes peines vont contribuer former la veine porte.
tomie).
Les lymphatiques aboutissent des ganglions, dont les uns
ABDOMEN
286
sont situs
le
long de la coronaire stomachique {chane coronaire
stomachique, la plus importante au point de vue opratoire, car
dans le cas de cancer du pylore)

dans l'paisseur du grand piploon et la face postrieure du pylore au voisinage de la tte du pancras {chane
d'autres, enfm, au voisinage de la
gastro-piploque droite)
queue du pancras {chane spUnique).
c'est celle qu'il faut extirper
les autres,
du plexus
5'^
au
Exploration.
lit
solaire.
du malade
d'opration,
pratique au
comprend l'exploration
Elle
clinique faite
et l'exploration chirurgicale faite sur la table
aprs laparotomie.
moyen de
U exploration
clinique
se
de la palpation, de la percussion, de l'examen du suc gastrique retir par le cathtrisme de l'estomac, enfm au moyen de la radioscopie.
L'explol'inspection,
ration chirurgicale, son tour,
comprend l'examen de
la face
antrieure, des courbures, des extrmits de l'estomac, l'exa-
men
de sa face postrieure aprs effondrement de l'piploon

et, enfm, dans certains cas, l'examen de sa sur-
gastro-colique
face intrieure.
6 Voies d'accs.
Deux
voies d'accs
nale antrieure, c'est--dire la laparotomie
gauche
1 la >oie
abdomi-
mdiane ou
latrale
au rebord costal) 2) la voie transpleuro-diaphragmatique gauche (voie d'exception).

(incision parallle
2.
Rate
(RGION SPLXIOTE)
Volumineuse glande vasculaire sanguine, impaire
et unique,
ne prsentant qu'une scrtion interne.

1
offre
tude descriptive.
considrer
jorme
! sa
La
;
rate,
l'tat d'isolement, nous
2 ses
dimensions
3 sa couleur
40 sa consistance.
a.
Forme.
divise par
Ovode
une
concaves (donc
saillie
face externe convexe, face interne
longitudinale en deux surfaces lgrement
trois faces
pour
la rate),
bord antrieur crnel.
ORGANES IXTEA-PRITONAUX
b.
Dimeisions
et
poids.
Trs variables.
287
En moyenne
lon-
gueur 13 centimtres, largeur 8, paisseur 3 3 et demi poids 180

200 grammes. La rate s'hypertrophie d'ordinaire l'tat pathologique (maladies infectieuses, paludisme, leucmie) et peut
;
acqurir des dimensions colossales. Gravit de l'extirpation de

ces grosses rates (sauf dans le cas de grosse rate paludique).
c.
Couleur
Couleur rouge fonc sur le vivant.

consistance.
grande (frquence et gravit des ruptures de la
traumatismes et dans le paludisme).
et
Friabilit trs
rate dans les
tude topographique.
rons successivement
Sous ce titre, nous envisagede la rate 2 sa loge ; 3^ sa
1 la situation
moyens de fixit ;
A. Situation, loge splxique.
direction
la plus
4 ses
5'^
ses rapports.
La rate occupe
la portion
externe de la fosse gastrique. Elle est situe l dans
une rgion spciale {loge splnique), qui se cache sous la base

du thorax et qui est constitue en dehors, en arrire et en haut,
par le diaphragme en dedans, par la paroi postro-externe
de l'estomac en bas, par une portion de la face externe du
rein et de la capsule surrnale gauches, par le msoclon transverse et le ligament phrno-colique gauche ou sustentaculum
lienis. La loge splnique est largement ouverte, en avant, dans
la grande cavit pritonale.
B. Direction.
Le grand axe de la rate a, peu de chose
prs, la direction des dernires ctes. A noter, cependant, que
sa direction varie notablement suivant les sujets et, chez le
:
mme
sujet, suivant le
moment
C.
ploon gastro- splnique
(il
loge les vaisseaux courts),
tache la rate l'estomac

(il
de la respiration, l'tat de
du clon ou de l'estomac, la position du corps.

Moyens de fixit.
Peu nombreux. Ce sont 1
tension
2"^
dis-
Vpi-
qui rat-
^'pp loon pancratico- splnique
loge les vaisseaux splniques), qui l'unit au pancras et la
paroi abdominale postrieure et s'oppose sa luxation en avant

3 le ligament phrno-colique gauche,
qui supporte son extr-
mit infrieure et met obstacle sa descente. Ces divers
liga-
ments permettent la rate de se mouvoir librement sur place,

mais non de se dplacer en masse et de sortir de sa loge. Lorsque
ABDOMEN
288
ce dplacement total {rate mobile, rate en ectopie, rate flottante),

se
produit,
moyens de
il
toujours la consquence d'une lsion des
est
fixit
il
peut dterminer des phnomnes de com-
pression et ncessiter une intervention {splnopexie, splnectomie).
D. Rapports.
Il
convient d'examiner successivement
rapports des faces, des bords et des extrmits

a.
Faces.
Les faces de
la rate,
les
au nombre de
trois, se dis-
tinguent en externe, postro-interne, antro-interne.
La
ou face phrnique rpond au diaphragme

le cas d'inflammation splnique et,
conscutivement, douleurs dans l'paule gauche) et, par son
intermdiaire, avec la cavit pleurale, le poumon (d'o retentissement des affections de la rate sur la plvre et le poumon,
a)
face externe
(adhrences possibles dans
d'o possibilit d'aborder la rate en traversant la plvre),

10e,
les 9,
Sa
un ovale grand axe
lie ctes et les espaces intercostaux correspondants.
projection sur la paroi thoracique donne
aux ctes, ovale dont l'extrmit interne est 30 ou

35 millimtres de la ligne mdiane, dont l'extrmit externe
parallle
dborde de 15 ou 30 millimtres la ligne
jusqu'au bord suprieur de

(B)
La
le
la 11^ cte.
face postro-interne
antro-externe du rein
dont le bord
bord infrieur
axillaire,
suprieur va presqu'au 8 espace intercostal et
ou face rnale repose sur
la face
de la capsule surrnale gauches,

auxquels elle peut adhrer (dangers de la splnectomie lorsque
ces adhrences existent
possibilit pour un abcs splnique
et
de s'ouvrir dans la loge rnale).

y) La face antro-interne ou face gastrique rpond la queue
du pancras, la grosse tubrosit de l'estomac et l'angle
gauche du clon (compression possible de l'intestin au cours des
affections de la rate). Elle nous prsente le hile, qui livre pas-
sage aux vaisseaux et nerfs splniques.
Les bords sont antrieur, postrieur, interne.

mince
loign de 4
mtres en moyenne de
paroi abdominale antrieure. Le
que forme
pais
arrondi, occupe
bord
paroi abdominale. Le
bord externe du
gauche avec
b.
Bords.
Le bord
centi-
et crnel, reste
antrieur,
la
l'angle
et
postrieur,
rein
la
le
289
hord interne rpond l'angle didre que forment en s'adossant

l'une l'autre la face antrieure
du
rein et la grosse tubrosit
de l'estomac.
Les extrmits distinguent en suprieure

Uextrmit suprieure place ou
10^ vertbre dorsale. V
mtres en dehors du flanc de
Extrmith.
G.
se
est
et infrieure.
2 centi-
la
extr-
mit infrieure rpond au coude gauche du clon.

3" Constitution
anatomique.
Deux enveloppes
toine splnique et la capsule fibreuse) et
Le
a)
un
pritoine splnique entoure la rate et
pri-
(le
tissu propre.
forme deux
replis,
qui la relient l'estomac d'une part {piploon gastro-splnique),
au pancras d'autre part {piploon pancratico-splnique) et

qui limitent en dedans le cul-de-sac que l'arrire-cavit des
piploons envoie jusqu'au hile de la rate.
La
(3)
tante
capsule fibreuse {capsule de Malpighi), mince, mais rsis-
(elle
peut
tissu splnique),
rsister des
enveloppe
traumatismes qui intressent le

adhrant la fois au pri-
la glande,
toine et au tissu propre de la glande.

y)
Le
tissu propre de la rate {tissu splnique), trs
mou
(diffi-
form par la pulpe

splnique, les corpuscules de Malpighi et de nombreux vaisseaux (hmorrhagie toujours abondante dans le cas de blessure
cults de la suture des plaies de l'organe) est
de la rate).
Les artres proviennent de la splet nerfs.

branche du tronc cliaque. Cette artre, volumineuse
et flexueuse, chemine le long du bord suprieur du pancras,
et pntre dans le hile de la rate, en se subdivisant en 6 ou
8 branches terminales (infarctus de la rate). Elle fournit des
rameaux pancratiques, la gastro-piploque gauche et les vaisseaux courts.
Les (reines se runissent en un seul tronc, la
eine splnique, qui accompagne l'artre. Elle forme, avec l'artre au-dessous et en arrire de laquelle elle se trouve situe,
importance et difficults de sa
le pdicule vasculaire de la rate
Les lymphaligature dans le cas d'extirpation de la glande.
tiques se jettent dans un petit groupe ganghonnaire plac au
4^^
Vaisseaux
nique,
PRCIS d'axat. topographique.
5 dit.
17
ABDOMEN
290
voisinage de la queue du pancras.
Les
?ierfs
manent du
plexus solaire.
U exploration clinique
palpation. V exploration
ou ectopique) au moyen de
rurgicale ne peut tre pratique qu'en pntrant profondment
jusque sous
vote du diaphragme. La
d'accs
5"^
Exploration
se fait
voies
et
au moyen de
d'accs.
percussion et parfois (rate hypertrophie
la
la
chi-
la
est la
voie
laparotomie, soit mdiane, soit latrale gauche, soit parallle
au rebord costal avec, au besoin, rsection de
la portion extra-
pleurale de ce rebord.
3.
(RCtIOx
Pancras
pancratique)
Glande volumineuse annexe au duodnum, possdant la

une scrtion externe et une scrtion interne, dont la suppression dtermine le diabte maigre.
fois
1
1 la
tude descriptive.
forme du pancras
dimensions.
Sous ce
titre
nous comprenons
2 sa couleur et sa consistance
3 ses
Le pancras est allong transversalement On

une extrmit droite ou tte, volumineuse un
corps, runi la tte par un isthme ; une extrmit gauche ou
queue, plus ou moins effile.
b. Couleur et consistance.
Sa coloration est blanc gristre.
Sa consistance est assez ferme.
Trs variables. En moyenne, on
c. Poids et dimensions.
a.
lui
Forme.
distingue
trouve
mtres
2
poids,
60 70
hauteur, 4 5
grammes; longueur, 16 20
paisseur, 2
tude topographique.
d pancras
rapports.
A. Situation.
tact de la
l'ê
2 sa direction
et
Elle
1 la situation
comprend
moyens de fixit ; 4^ ses
:
3 ses
Le pancras est profondment

de la
2^
centi-
3.
situ,
au con-
vertbre lombaires (d'o difficult du
diagnostic clinique des tumeurs pancratiques).
Il
occupe
une
291
rgion spciale {rgion pancratique) qui rpond en partie l'pi-
en partie l'hypochondre gauche. Elle appartient

l'tage suprieur et l'tage infrieur de la cavit
gastre,
la fois
abdominale.
B. Direction.
Sensiblement transversale dans sa moiti

et en dehors dans sa moiti
un peu oblique en haut
droite,
gauche.
Moyens de
C.
Nombreux
fixit.
vaisseaux) et rsistants
(duodnum, pritoine,
un des organes
aussi le pancras est-il
plus fixes (la queue est cependant relativement mobile).
les
Toutefois,
il
est susceptible en certains cas de se dplacer.
D. Rapports:
vue
a)
1 la tte
La
tte
V isthme
3^ le corps
ce point de
4 la queue.
est entoure, sur son pourtour,
par
les
quatre por-
du duodnum (compression possible de cet intestin par les

tumeurs pancratiques).
En arrire, elle est creuse d'une
gouttire (un canal parfois), que parcourt sur une longueur de
tions
centimtres
dans
le
le
choldoque (d'o la compression de ce canal

du pancras ou de pancratite
cas de cancer de la tte
chronique, d'o encore

l'on
les
phnomnes de rtention
observe conscutivement). Elle repose sur
biliaire
les
que
corps des
et 3e vertbres lombaires, dont elle est seulement spare

par la lame de Treitz (reprsente le mso duodno-pancras du
ftus rend possible le dcollement et la mobilisation du duodnum et du pancras) et par du tissu cellulo-adipeux, o che2^
minent la veine cave infrieure, la veine rnale droite et l'aorte

compression de ces vaisseaux au cours de l'volution des tumeurs
pancratiques.
En avant, elle est croise par les vaisseaux
:
msentriques suprieurs, la gastro-piploque droite, la pancratico-duodnale, la colique droite suprieure. Elle est recou-
verte par
le
pritoine et, par son intermdiaire, elle rpond au
aux anses grles.

en haut, au coude du duodnum
et l'artre gastro-piploque droite (c'est l qu'on la dcouvre
pour la ligature) 2 en bas, aux vaisseaux msentriques et
pylore, au clon transverse et

P)
Uisthme ou
col
rpond
1*^
l'origine
de la pancratico-duodnale et de la colique droite
suprieure
en arrire, la veine msentrique suprieure et
ABDOMEN
292
la veine porte, qui la continue

elle est
y)
au pylore dont
4 en avant,
spare par l'arrire-cavit des piploons.
Le corps
est en rapport
1^ en arrire et en allant
de droite
gauche, avec l'aorte, l'artre msentrique suprieure, la veine

rnale et la veine capsulaire gauches, la veine msentrique infrieure, la partie antrieure et infrieure
profondment, avec
le
diaphragme,
du
rein
gauche
plus
et,
la colonne lombaire,
dernires ctes et les espaces intercostaux correspondants
les
est
il
spar de ces organes ou formations par la lame de Treitz {voy.

plus haut) et une couche celluleuse seme de ganglions (point de
dpart possible de collections purulentes pripancratiques)
en
avant, et par l'intermdiaire de l'arrire-cavit des piploons,
avec la face postrieure de l'estomac {emprunte gastrique)
en
haut, avec le tronc cliaque, le plexus solaire, les vaisseaux
splniques
8)
4 en bas,
La queue
avec la racine du msoclon transverse.
arrive parfois jusqu' la face interne de la rate.
D'autres fois, elle ne l'atteint pas, mais elle lui est alors relie
par Vpiploon pancratico-splnique.
e) En rsum, le pancras affecte, par sa face postrieure, des
rapports surtout vasculaires qui rendent son accs par la voie
lombaire ou voie postrieure particulirement dangereux. Par
il
rpond l'arrire-cavit des
par l'intermdiaire de cette cavit sreuse, la
face postrieure de l'estomac, au grand piploon, au clon transverse et son mso, organes ou replis sreux qu'il est possible
d'carter ou d'inciser pour l'aborder
cette voie d'accs antrieure est d'ailleurs celle .que suivent, dans leur migration, les
tumeurs et en particulier les kystes pancratiques.
E. Canaux excrteurs du pancras.
Au nombre de
contre, par sa- face antrieure,
piploons
et,
deux
Wirsung ou canal principal, qui vient

dboucher, avec le choldoque, dans l'ampoule de Vater {caron2 le canal de Santorini ou canal accessoire, qui
cula major)
prend naissance sur le canal de Wirsung et vient s'ouvrir 2 ou
3 centimtres au-dessus de l'ampoule de Vater au niveau de la
caroncula minor. A retenir que l'infection intestinale peut, par
:
1 le canal de
ces canaux, se propager la glande (angio-pancratite, pan-
cratite chronique et pancratite suppure).
retenir aussi
que
mmes canaux peuvent
ces
la tte
293
tre obstrus au cours
du cancer do
du pancras ou de l'ampoule de Vater.
Le pancras est form de

une glande en grappe laborant le suc pancra-
deux glandes
tique (action digestive puissante de ce suc sur les graisses et les
matires amylaces
sur
et,
dans certaines conditions pathologiques,
pancras lui-mme (ncrose aigu graisseuse du pancras)
le
suppression de cette action l'tat pathologique et starrhe conscutive)

lots
4'^
une glande
scrtion interne reprsente
de Langherans (sa lsion dterminerait
Vaisseaux
et nerfs.
Les
la splnique et
par
les
diabte maigre).
nombreuses (les lsions

abondante hmorrhagie)
artres,
de la glande s'accompagnent d'une
proviennent de
le
de la msentrique suprieure.
la veine splnique ou dans
Les veines se jettent en partie dans

l'une des
deux msaraques, en partie dans
de la veine porte et de la grande msaraque.
tronc
mme
rendent aux ganglions qui entourent les vaisseaux

Les nerfs manent
plexus solaire (leur lsion dterminerait la pancratite
tiques se
splniques et msentriques suprieurs.
du
le
Les lympha-
hmorrhagique).
Le pancras
n'est explo-
rable en clinique que lorsqu'il est hypertrophi ou

{point
pancratique,
zone paner atico-choldocienne).
enflamm
Il
est
explorable et accessible en chirurgie opratoire par la voie

antrieure, en passant soit entre l'estomac et le clon transverse
(au travers du ligament gastro-colique), soit entre l'estomac
du
et le foie (au travers
petit piploon), soit au-dessous
du
clon transverse (au travers du msoclon transverse). Possibilit
de
le dcoller,
avec
le
duodnum, de
la paroi postrieure
de l'abdomen.
4.
Duodnum
(EGIOy DUODXALE)
Il
Le duodnum est la portion initiale, fixe, de l'intestin

reoit les canaux excrteurs du foie et du pancras.
grle.
ABDOMEN
294
1
tude descriptive.
2^ sa forme
duodnum
comprend
Elle
et ses divisions
1 les limites
du
3^ ses dimensions.
Le duodnum commence au pylore au niveau

a. Limites.
du flanc droit de la 1^^ vertbre lombaire. Il se termine au ct
gauche de la 2^ lombaire, en formant avec le jjuno-ilon une
sorte d'angle, V angle duodno-jjunal.
Forme
b.
et
Forme variable
divisions.
Quatre portions
semi-annulaire).
(carr, en U, en V,
un peu
deuxime portion, verti-
premire portion,
oblique en haut, en arrire et droite
calement descendante troisime portion, horizontale

portion, obliquement ascendante.
;
Dimensions.
c.
En moyenne
diamtre, 35 40 millimtres
2*^
tude topographique.
1 la situation
du duodnum
longueur, 26 centimtres
Elle
une rgion spciale
nous prsente considrer

moyens de fixit ; 3 ses
:
2 ses
A. Situation, rgion duodnale.

l
quatrinie
capacit, 110 centimtres cubes.
rapports.
accol l colonne vertbrale
(lê, 2^, 3^, 4^
Le duodnum
lombaires).
{rgion duodnale), qui
Il
est
occupe
rpond superfi-
ciellement aux deux rgions de l'pigastre et de l'ombilic et qui,
profondment, empite la
infrieur de l'abdomen.
le
muscle de Treitz.
fix sur la
le
sur l'tage suprieur et l'tage
Moyens de fixit.^ Ce sont

canaux excrteurs du pancras,
B.
les
fois
Ils
le
pritoine, le choldoque et
les
vaisseaux du duodnum,
maintiennent
le
colonne vertbrale (sauf chez
le
pancras, pourvu d'un mso et mobile
duodnum solidement
ftus o
;
il
est,
possibilit,
comme
au cours
lui rendre sa mobiht primitive). A noter

cependant que la l''^ portion est relativement mobile il est possible de l'aboucher la peau de la paroi antrieure de l'abdomen.
Il convient d'examiner sparment les rapC. Rapports.
ports de chacune des quatre portions
d'une opration, de
La premire portion (sige d'lection de

du duodnum) rpond 1 en avant, la face
a)
et
au col de
possibles)
la
l'ulcre perforant
infrieure
du
foie
vsicule biliaire (adhrences inflammatoires
2 en arrire, la veine porte,
au choldoque,
ORGANES INTRA-PRITONATJX
2^5
profondment, au corps
au petit piploon et l'hiatus
de Winslow, qu'elle limite en bas; 4 en bas, au bord suprieur
de la tte du pancras et au grand piploon
4^ verP) La deuxime portion longe le flanc droit des 2<^, 3^,
l'artre gastro-piploque droite, et, plus
de la
l''^
lombaire
3 en haut,
tbres lombaires. Elle est en rapport
avec l'extr-
1 en avant,
mso la croise et la
divise en une portion sus-msocolique et une portion sous-msocolique 2 en arrire, o elle est tapisse par la lame de Treitz
(vestige du mso duodno-pancras du ftus), avec la veine
cave infrieure, la partie interne de la face antrieure du rein
mit droite du clon transverse, dont
le
droit,' les
droits,
vaisseaux rnaux,
et.
le bassinet et l'origine de l'uretre

par l'intermdiaire de ces organes, avec la. paroi
3 gauche,
abdominale postrieure (voie d'accs possible)
avec la tte du pancras et les canaux excrteurs du foie et du
pancras, qui dbouchent dans sa cavit 4^ droite, avec le
foie (portion sus-msocolique) et le clon ascendant (portion
;
sous-msocolique).
y)
4e
La
troisime portion croise ordinairement le corps de la
vertbre lombaire (crasement possible par un traumatisme).
rpond 1 en avant, aux anses grles, la racine du msenaux vaisseaux msentriques suprieurs qui sont contenus dans ce msentre et qui la croisent (compression pos2 en arrire,
sible du duodnum par cette bride vasculaire)
par l'intermdiaire de la lame de Treitz, au psoas, la veine
cave infrieure, l'aorte, la msentrique infrieure et aux
8 en haut, la tte du pancras
vaisseaux spermatiques
4 en bas, aux anses grles.
Elle
tre et
S)
La quatrime
portion est en rapport
1 en avant,
avec la
petite tubrosit de l'estomac, le msoclon transverse et les
anses grles
2 en arrire, toujours
de Treitz, avec
le
par l'intermdiaire de la lame
psoas, les vaisseaux rnaux gauches; 3 droite,
avec l'aorte et la partie suprieure du msentre 4 gauche,

avec le bord interne du rein gauche et Varc vasculaire de Treitz.
angle duodno-jj'unal (point de repre au cours des gase)
tro-entrostomies) est au-dessous du msoclon transverse,
gauche de la colonne lombaire, droite du clon descendant
;
ABDOMEN^
296
son bord suprieur est embrass par la crosse de la veine msentrique infrieure.
3" Constitution anatomique.
2
musculeuse
a.
Sreuse.
tiale
3 celluleuse
Quatre tuniques
4
1 sreuse
Le duodnum ( l'exception de sa portion
qui est revtue sur ses deux faces par
le
extra-pritonale
est
dnum du ftus au
La
(accolement du
sa face
mso-duo-
pritoine parital).
du pritoine duodnal est rendue complexe

que prennent son niveau le msoclon trans-
disposition
par l'insertion
ver?e d'une part,
La
ment
ini-
pritoine) est
tapiss par la sreuse sur sa face antrieure seulement
postrieure
muqueuse.
le
msentre d'autre part.
du msocl-on transverse, en croisant horizontalele duodnum, divise ce dernier en un segment sus-msocolique et un segment sous-msocolique.
Le segment sus-msoracine
colique (1
.
portion et partie suprieure de la 2^ portion) est mis
dcouvert en abaissant
et en relevant le foie.
le
infrieure de 2^ portion, 3^
le grand piploon
Le segment sous-msocolique (partie
portion, 4^ portion, angle duodno-
clon transverse et
jjunal) se trouve subdivis par la racine obliquement descen-
dante du msentre, en deux portions
une portion
droite
(moiti infrieure de la 2^ portion, 3^ portion) que l'on dcouvre
en relevant
le
clon transverse et son mso, en abaissant
gauche l'intestin grle et en refoulant en dehors le clon ascendant 2 une portion gauche (4^ portion, angle duodno-jjunal),
que l'on rend accessible en relevant ici encore le clon transverse et son mso, mais en portant l'intestin grle, non plus
gauche mais droite on note alors que, au niveau de l'angle
duodno-jjunal, le pritoine forme un certain nombre de fos;
duodnale infrieure, fossette duodnale suprieure^

duodno-jjunale (rare), qui sont en rapport intime avec
sett'^s, fossette
fossette
Varc vasculaire de Treitz
ces fossettes
d'tranglement herniaire {hernies

nales ou encore hernies de Treitz).
b.
peuvent tre un sige
rtro- pritonales
ou duod-
Mme disposition et
Tuniques musculeuse, celluleuse.
structure que le:; tuniques homonymes du jjuno-ilon
mme
(voy. p. 310).
ORGANES INTRA-PEITONAUX
c.
Tunique muqueuse.
297
N'a pas de valvules conniventes dans
premire portion, mais, par contre, possde les glandes de

1 la grande caroncule
BrUnner. Sur sa face libre se voient
(caroncula major) creuse de l'ampoule de Vater (fait souvent
la
dfaut) dans laquelle dbouchent le canal choldoque et le
canal de Wirsung
ou
2 2
centimtres plus bas, la petite
caroncule (caroncula minor) o s'ouvre
canal accessoire du
le
pancras.
Ceux de l'intestin grle (voy. p. 311).
Le duodnum a cependant, en plus, une artre qui lui est propre:
branche de
la pancratico-duodnale suprieure,
la gastro-pi-
ploque droite.
5
du duodnum
d'accs.
L'exploration
clinique
peu prs impossible. Son exploration chirurgicale se fait, comme nous l'avons dit plus haut propos du
pritoine duodnal (pour sa face antrieure seulement
pour
est
explorer la face postrieure
il
faut dcoller
le
duodnum
pancras de la paroi abdominale postrieure).

d'accs sont au
nombre de deux
rieure, c'est--dire la
(elle
le
2 la voie lombaire
vivant).
Foie
5.
et le
Ses voies
1 la voie abdominale ant-
laparotomie mdiane
n'a pas encore t utilise sur
(RGION HPATIQrE)
Le
foie, la
plus importante glande de l'conomie, a pour prin-
cipales fonctions de scrter la bile et de produire
1 tude descriptive.
1 sa forme
considrer
:
consistance
a.
Forme.
A
;
l'tat d'isolement,
du glycogne.
il
nous
son volume et son poids
offre
3^ sa
4 sa couleur.
Sa
forme
est celle
d'un segment d'ovode
sa
face suprieure est convexe, sa face infrieure lgrement con-
cave.
petit).
b.
gauche^
est divis en deux lobes {droit, volumineux
Dformations frquentes chez la femme (corset).
poids, 1.450
Volume et poids.
En moyenne
Il
17.
ABDOMEN
298
1.500
grammes
diamtre transversal, 24 28 centimtres

diamtre vertical, 6 8.
diamtre antro-postrieur, 18 20
Variations notables l'tat normal .(suivant
le sexe, l'ge, etc.)
et surtout l'tat pathologique (cirrhose hypertrophique, cir-
rhose atrophique).
c.
le
Couleur
l'tat
et
Le
consistance.
normal.
Il
une couleur rouge brun

dans
suture des plaies du foie).
foie a
est trs friable (clatement et fissuration
cas de contusion, difcult de la
tude topographique.
de la glande hpatique
comprend
Elle
2o sa loge
3 ses
1 la situation
moyens de
fixit ;
4 ses rapports.
A. Situation, rgion hpatique.
Le
rgion spciale {rgion hpatique) qui rpond
foie
:
occupe une
1 superficielle-
ment, aux rgions de l'hypochondre droit, de l'pigastre et d'une

partie de l'hypochondre gauche
profondment, l'tage
suprieur de la cavit abdominale.
B.
Loge ou fosse hpatique.
sorte de loge {loge
ou
Il
fosse hpatique)
est contenu,
l,
que dlimitent
dans une
la vote
la paroi abdominale, le clon transverse et son

mso. Elle communique largement avec la fosse gastrique.
du diaphragme,
C.
le
Moyens de fixit.
Le
foie est
maintenu en place
ligament suspenseur du foie ou ligament falciforme,
1 par
mince
cloison sreuse, verticale et antro-postrieure, qui part de l'ombilic et
unit la face convexe du foie au diaphragme
deux lobes hpatiques
elle dli-
par le ligament coronaire,

autre repli sreux dispos transversalement qui se runit
l'extrmit postrieure du prcdent en formant avec lui une
sorte de T et qui fixe le bord postrieur du foie au diaphragme
ses deux extrmits ne sont autres que les ligaments triangulaires ; 30 par la >eine cave infrieure, qui adhre d'une part au
foie par les veines sus-hpatiques, d'autfe part au diaphragme
40 par la pression intra-abdominale. Malgr ces nombreux moyens
de fixit, le foie, comme la rate, possde une certaine mobilit
mite
les
physiologique (inspiration et expiration) qui, en s'exagrant,
peut devenir pathologique
{foie mobile, hpatoptose).
convexe. La face convexe prsente
D. Rapports.
les
faces, des bords, des extrmits

a.
Face
299
qui sont diffrents pour
lobe droit et
le
rapports des
le
des rapports
lobe gauche.
a) Le lobe droit ne vient se mettre directement en rapport

avec la paroi abdominale antrieure que sur une faible partie
de sa surface {segment par ito- abdominal : il varie suivant la
dveloppement du thorax). La limite infrieure de

une ligne obliquement ascendante qui unit le 9^ ou 10^ cartilage costal droit au
7^ ou 8 gauche
son niveau, on obtient, la percussion, de la
matit ( moins que le clon transverse ne vienne s'interposer
entre le foie et la paroi ou qu'il n'existe un panchement de gaz
dans l'abdomen). Dans tout le reste de son tendue {segment
thoracique), la face convexe du lobe droit rpond au diaphragme
1 la portion du rebord du thorax
et, par son intermdiaire
forme
et le
cette surface est ordinairement indique par
qui n'est pas recouverte par la plvre (possibiht de rsquer ce
rebord pour aborder plus largement
le foie)
2 la cavit pleu-
rale (possibilit d'aborder le foie en traversant la plvre) etâu
poumon
droit, qui
peuvent
ainsi subir le retentissement d'affec-
tions hpatiques (pleursie, congestion pulmonaire,
conscutives aux abcs et aux kystes du

p)
Le
lobe gauche,
vomiques
foie).
beaucoup plus petit que
le
droit, est en
rapport avec la paroi abdominale antrieure (sur une tendue
de deux doigts seulement), avec le diaphragme et, par son intermdiaire, avec le pricarde, le cur, la plvre et le poumon
gauches.
retenir
que
spare du diaphragme par
la face
un
nale, Vespace sous-phrnigue,
convexe des deux
lobes est
diverticule de la cavit prito-
dans lequel peuvent se dvelopper
des abcs enkysts {abcs sous-phrniques).

b.
deux
Face concave.
La
face concave
du
foie est divise
par
sillons antro-postrieurs {sillon longitudinal droit, sillon
longitudinal gauche), en trois zones, droite, gauche, moyenne.

a)
La
zone gauche repose sur la face antrieure de l'estomac
(repre pour dcouvrir l'estomac).

p)
La
zone droite rpond, en allant d'avant en arrire,
.^
la
vsicule biliaire et l'angle colique droit, la face antrieure
ABDOMEN
300
du
rein droit, la face antrieure
de
la
capsule surrnale droite.
La zone moyenne, la plus importante des trois, est divise

par un sillon transversal {hile du foie), runissant en leur milieu
les deux sillons longitudinaux, en deux segments 1 un segment
v)
antrieur {lobe carr, minence porte antrieure), qui est en rap-
port avec la
1^^
portion du
duodnum
un segment postrieur
minence porte postrieure), qui est situ dans

l'arrire-cavit des piploons et qui rpond aux organes de la
{lobe de Spigel,
rgion cliaque (voy. p. 283).
du
foie,
savoir
il
:
Quant au
sillon transverse
ou
hile
loge les organes qui vont au foie ou qui en viennent,
branches de bifurcation de la veine porte (partie

hile) l'artre hpatique et ses branches (en avant
les
du
postrieure
de la veine porte)
les
conduits biliaires (en avant de l'artre)
ganglions lymphatiques (autour des divisions de la veine
les
porte)
les filets
c.
Bord
On
nerveux.
sures de la rgion
du
antrieur.
conoit l'extrme gravit des bles-
hile.
Le bord
antrieur, mince, longe tout
d'abord le rebord des fausses ctes, jusqu' la
9^
ou
10^.
Puis
il
s'applique contre la paroi abdominale antrieure (au travers de

laquelle
il
peut tre senti la palpation) un travers de doigt
environ au-dessous de la pointe xiphodienne et disparat sous

la 6e
d.
ou
cte gauche.
7^
Bord
postrieur.
Le bord postrieur (pais, face postrpond aux piliers du diaphragme,
rieure de quelques auteurs),
l'sophage, aux pneumogastriques, l'aorte, la veine cave

( laquelle
tion
il
droite
adhre),
est
aux corps vertbraux.
noter que sa por-
directement en rapport avec
sans interposition du pritoine, les deux
feuillet;?
le
diaphragme
du
constitutifs
ligament coronaire se trouvant, ce niveau, carts l'un de

l'autre de 4
e.
ou
Extrmits.
5 centimtres, quelquefois plus.
Des deux extrmits, la
droite, trs volumi-
neuse, rpond au diaphragme, la plvre, aux
aux ctes
la
tubrosit de l'estomac et
f.
Rsum.
poumons
et
gauche, mince et aplatie, s'insinue entre la grosse

le
En rsum,
diaphragme.
le foie,
envisag au point de vue de
ses rapports et des applications mdico-chirurgicales qui en d-
coulent, peut tre divis en
deux segments
un segment sup-
301
Le
rieur ou thoracique ; 2 un segment infrieur ou abdominal.
segment thoracique rpond, dans sa portion antrieure, la paroi
abdominale antrieure et au rebord cartilagineux du thorax
;
tumeurs de cette partie antrieure seront
les
Dans
poumons
tiquer et aborder.
plvre et aux
faciles diagnos-
il rpond la
tumeurs nes dans cette portion
sa portion postrieure,
les
postrieure auront des signes qui les feront confondre avec les
affections pleuro-pulmonaires
elles
travers de la cavit pleurale.
ne seront accessibles qu'au

est en
Le segment abdominal
rapport, dans sa portion antrieure, avec
le
clon transvrse
tumeurs de cette portion antrieure seront d'un diagnostic

plus ou moins facile suivant qu'elles se dvelopperont en avant
ou en arrire du clon elles seront aisment abordables par la
les
laparotomie.
Dans sa portion
postrieure,
il
est en rapport avec
organes qui sont appliqus contre la paroi postrieure de

l'abdomen les tumeurs de cette portion postrieure seront d'un
les
diagnostic et d'un accs
difficiles.
10 des
enveloppes
canaux
a.
un
Le
foie est constitu
tissu propre {tissu hpatique)
par
3 les
biliaires intra-hpatiques.
Enveloppes du
cielle, le
pritoine
foie.
Au nombre de deux
l'une superfi-
l'autre profonde, la capsule de Glisson.
Le
pritoine recouvre la plus grande partie de la surface extrieure
du foie, en constituant en dehors de lui les replis signals plus

haut (ligament coronaire, ligament suspenseur, ligaments triangulaires).
La capsule de Glisson, fibreuse, adhre au pritoine
et au tissu hpatique
(douleurs dues son inflammation).
b. Tissu propre du foie.
Il est form par des cellules hpatiques et par de trs nombreux vaisseaux (la moindre de ses
blessures s'accompagne d'une abondante hmorrhagie). Il est
susceptible de se rgnrer aprs destruction partielle.

c.
Conduits
biliaires,
biliaires.
Ils
auxquels font suite
sont reprsents par les canalicules

les conduits interlobulaires.
Ceux-
au nombre de trois seulement au niveau du hile, se fusionnent pour former le canal hpatique que nous retrouverons
ci,
propos des voies
biliaires
extra-hpatiques
(p. 303).
ABDOMEN
302
4*^
Vaisseaux et nerfs.
Le
foie,
comme
le
poumon, pos-
sde une circulation nutritive (artre hpatique et veines hpatiques) et
une
circulation fonctionnelle (veine porte).
L'artre
hpatique et la veine porte, avec un certain nombre de lymphatiques et de filets nerveux, cheminent quelque temps au-dessous
du hile, en formant (avec le canal hpato-choldoque) le pdicule
du
foie.
retenir qu'il est log dans le bord libre
du petit
piploon.
a) Uartre hpatique,
branche du tronc cliaque, se dirige
d'abord horizontalement, puis verticalement. Elle longe successi-
vement le ct interne et le ct antrieur de la veine porte. Chemin faisant elle fournit la pylorique, la gastro-piploque droite,
la cystique. Son obstruction dterminerait la ncrose du foie.
{^) La eine porte {porta malorum, c'est la voie que suivent
souvent les microbes et toxines de l'intestin pour envahir le
foie), forme par la runion des deux msaraques et de la veine
splnique, croise la face postrieure de la 1'^ portion du duodnum, se place ensuite dans le bord libre du petit piploon
(ayant sur son ct externe le canal choldoque) et arrive au hile,
o elle se divise en deux branches, l'une pour le lobe droit,
l'autre pour le lobe gauche. Son calibre est considrable (d'o
gravit considrable de ses blessures). A noter que lorsque sa
circulation est gne (cirrhose atrophique), les veines qui font
communiquer
la circulation veineuse
du
foie
avec
les
veines des
rgions voisines {veines portes accessoires) se dilatent beaucoup

{tte
de Mduse au niveau de l'abdomen).
y) Les veines hpatiques ou sus -hpatiques se jettent dans la
veine cave infrieure au niveau de la gouttire que se creuse

cette dernire sur le bord postrieur
du
foie.
Les lymphatiques, superficiels et profonds, se jettent accessoirement dans les ganglions mammaires internes, dans les
S)
sus-diaphragmatiques et, principalement, dans les

ganglions du hile (leur hypertrophie peut dterminer de la
ganglions
compression vasculaire ou
biliaire).
Les nerfs proviennent du pneumogastrique gauche, du

plexus solaire et du phrnique droit (douleurs hpatiques ou
)
pri-hpatiques irradies dans l'paule droite).
Exploration
5*^
et
voies
d'accs.
303
IJ exploration
clinique
1 l'inspection
2" la percussion (c'est le
comprend
3 la palpation (elle ne
meilleur mode d'examen clinique)
donne de rsultats que lorsque la glande est hypertrophie ou
dplace) 4 l'examen aux rayons X.
U exploration chirurgicale comporte 1 l'exploration de la face convexe (il faut relever
le rebord costal et faire basculer en bas le bord antrieur du foie)
du
foie
concave (on doit refouler en bas le

clon transverse, en bas et gauche l'estomac et relever en
haut le bord antrieur du foie).
Les oies d'accs sont la voie
abdominale antrieure, la voie transpleurale, la voie lombaire.
2 l'exploration de la face
6.
Voies
biliaires extra-hpatiques
(RGIOX DES VOIES BILIAIRES EXTRA-nPATIQTTES)
Les voies
biliaires sont constitues
par un canal colleclui-mme par le canal
teur, le canal hpato- choldoque (form
hpatique et
le
canal choldoque), qui- continue les voies biliaires
intra-hpatiques (voy. p. 301) et qui dbouche d'autre part
duodnum
par un appareil diverticulaire, la vsicule

du canal hpatique et du canal choldoque par l'intermdiaire du canal cystique. L'absence ou l'extirpation de l'appareil diverticulaire est compatible avec l'exisdans
le
tence
1
qui s'ouvre l'union
biliaire,
l'intgrit
du canal collecteur
tude descriptive.
Elle
dimensions des voies biliaires

3 leur contenu.
est indispensable la vie.
comprend
2 leur
1 la
forme et
les
conformation intrieure
a. Forme extrieure et dimensions.

La vsicule a la forme
d'une poire {fond, col, bassinet). Sa longueur est en moyenne
de 11 centimtres sa largeur, de 35 40 millimtres sa capacit, de 50 60 centimtres. Ces dimensions peuvent tre augmentes l'tat pathologique {vsicule dilate : cancer de la
;
tte
du pancras) ou au contraire diminues

biliaire).
Le canal cystique, qui fait
Kthiase
est flexueux. Il est long
{vsicule rtracte
de 33 45 millimtres, large de 3
sauf au niveau de sa partie
moyenne o
il
suite la vsicule,
mesure
4,
2 millimtres
ABDOMEN
304
(point d'arrt possible pour les calculs).
choldoque est
moyenne (hpatique
mtres,
si
centimtres
9 centimtres en
choldoque 6 centi-
ne tient compte que de Vorigine apparente du

hpatique 47 milHmtres -^ choldoque 43 milli-
l'on
si
choldoque
mtres,
Le canal hpato-
un conduit cylindrode, long de
l'on considre Vorigine craie
4 5 millimtres.
amont du point
Il
du choldoque), large de
peut acqurir dans
obstru,
un
le
cas d'obstruction, en
calibre considrable
on peut
ainsi
l'aboucher la peau de l'abdomen (choldockostomie) ou avec

l'intestin
{choldocho-entrostom ie).
La
Conformation intrieure.
srie de plis (plis temporaires,
b.
une
vsicule ouverte prsente
permanents), plus ou moins
plis
anastomoss, circonscrivant des aroles. (sige des calculs).
Le canal
cystique,
son tour, nous offre des valvules, qui peuvent
mettre obstacle la migration des calculs vsiculaires et au

cathtrisme des voies biliaires par la vsicule.
Le canal
hpato-choldoque, par contre, est peu prs lisse (possibilit
de
le
c.
cathtriser par l'ampoule de Vater).
Est constitu par
Contenu.
la bile
celle-ci
ne s'coule
que pendant la digestion. La bile est aseptique

l'tat normal
elle renferme de nombreux microbes chez les
sujets atteints de lithiase biliaire. Les voies biliaires extra-hpadans
l'intestin
tiques sont
2""
frquemment
le sige
de calculs
Sous ce
tude topographique.
1 la situation des voies biliaires
moyens de
-fixit ;
titre,
nous comprenons
2 leur direction
4 leurs rapports.
A. Situation, kgiox
biliaires
{lithiase biliaire).
des voies biliaires.
3 leurs
Les voies
extra-hpatiques sont situes dans Vespace sous-hpa-
tique (compris entre la face infrieure
clon transverse et son
mso d'autre
du
foie
d'une part,
part), auquel elles
le
donnent
qu'il prsente au point de vue pathologique

(panchements bihaires, collections suppures, etc.) et opra-
l'importance
toire
(drainage
rpondent
des
voies
biliaires).
la moiti droite
Superficiellement,
elles'
de la rgion pigastrique.
B. Direction et trajet.
Dans leur ensemble, elles dcrivent une courbe qui regarde droite et en avant. A retenir que la
vsicule et le cystique sont droite de la ligne
305
mdiane
et rela-
tivement superficiels, l'hpatique et le choldoque presque

mdians et trs profonds (d'o voies d'accs diffrentes pour
aborder l'appareil diverticulaire ou l'appareil collecteur).
Moyens de
C.
seaux et par
Une
fois
La
est dilate,
du
foie
par des vais-
qui revt seulement sa face infrieure.
sur dix, cependant,

;
vsicule est fixe (sauf son fond,
la face infrieure
le pritoine,
forme un mso
elle
fixit.
un peu mobile)
qui est
l'entoure compltement et lui
il
quand
la vsicule est alors trs mobile, d'o,
erreurs de diagnostic possibles.
Le
caJial
dans le petit piploon, ont

une certaine mobilit. Le choldoque accol au duodnum et
au pancras est peu prs fixe.
D. Rapports.
Nous envisagerons successivement: l^la vsicystique et le canal hpatique, situs
cule
2 le
a.
canal cystique
corps,
un
col.
3 le canal hpatique; 4 le choldoque.
La
vsicule nous prsente un fond, un

Le fond rpond l'chancrure cystique du
Vsicule biliaire.
bord antrieur du foie (repre dans les interventions sur la vsicule). Il vient ordinairement se mettre en rapport immdiat
avec la paroi abdominale au niveau de l'extrmit antrieure du
IQe cartilage costal droit.
Le corps est en rapport 1 par sa
face suprieure, avec la fossette cystique du foie, laquelle
elle est unie par des vaisseaux
2 par sa face infrieure, recou-
verte du pritoine, avec le clon transverse (parfois ligament
portion du
de la vsicule dans cet intestin)
cystico- colique), la 2^
rein droit.
Le
col
la
et,
(ouverture possible
quelquefois, le pylore et le
branche droite de la veine poite
du duodnum.
Canal cystique.
Le canal cystique chemine dans
et la lê portion
b.
rpond
duodnum
le
petit
piploon en avant et droite de la veine porte. Il s'accole,

vers sa terminaison, au canal choldoque sur une tendue qui
varie de 10 25 milHmtres.
c. Canal hpatique.
Le canal hpatique, situ dans l'paisseur du petit piploon, est en rapport avec les ganglions du hile,
avec
le
bord droit de la veine porte et avec l'artre hpatique,

une distance de quelques millimtres son ct
qui longe
gauche.
ABDOMEN
306
d.
Choldoque.
examiner
Le choldoque nous prsente
trois parties
rtro-duodnale, rtro-pancratique, intra-pari-
tale (la portion sus-duodnale, dcrite
par
les auteurs,
fait le
plus souvent dfaut, l'abouchement vrai du cystique avec l'hpatique s'efectuant en rgle gnrale au-dessous
du bord suprieur
de la premire portion du duodnum).

a)
La
portion rtro-duodnale est en rapport
avec la paroi duodnale, laquelle
1 en avant,
n'adhre pas (possibiht
elle
de rcliner cet intestin en bas pour explorer
le
canal)
2 en
avec la veine cave infrieure, dont elle est spare en

haut par l'hiatus de Winslow, en bas par des ganglions et la
arrire,
lame de Treitz 3 gauche ou en dedans, avec la veine porte,

dont elle s'cartq de plus. en plus, et avec. les vaisseaux pancra;
tico-duodnaux suprieurs,
La portion rtro- pancratique s'tend du bord infrieur de

V^ portion du duodnum au point o le canal pntre dans
p)
la
la paroi
de la
2^
portion. Elle est en rapport
1 en avant,
avec
du pancras {quadrilatre de Qunu), dans laquelle elle

se creuse une gouttire, parfois un canal, et contre iaquelle
elle est applique par la lame de Treitz (possibilit de faire
la tte
basculer en avant
le
duodnum
et le pancras dcolls de la
paroi abdominale postrieure et de rendre ainsi accessible
le
choldoque propagation frquente de l'inflammation du cho2 en arrire, avec la veine cave infldoque au pancras)
;
rieure (qui, ce niveau, reoit la veine spermatique ou utro-
ovarienne droite, la veine rnale droite)
avec l'uretre et
comme
y)
le
et,
un peu en dehors,
rein droits (dangers de la voie lombaire
voie d'accs sur le choldoque rtro-pancratique).
La
moyenne,
portion intra- paritale, longue de 15 millimtres en

est la portion
du canal qui
seur de la paroi postro-interne de la
est comprise
2^
dans
l'pais-
portion du duodnum.
dbouche dans cet intestin par Vampoule de Vater (sige

porte d'entre pour les microbes
de l'intestin qui, de l, envahissent les canaux biliaires, puis le
foie). Elle n'est accessible qu'aprs ouverture du duodnum.
Elle
possible de calculs, de cancers
3*^
Constitution
anatomique.
Trois
tuniques
sreuse,
307
La tunique sreuse recouvre incompltefibreuse, muqueuse.

ment la vsicule (cholcystectomie sous-sreuse), le canal cystique
et le canal hpatique.
Le choldoque
est, d'ordinaire, extra-pri-
La tunique fibro-niusculaire est forme de

conmusculaires
longitudinales et circujonctives
de
(leur
dans la cohque hpatique). La muqueuse prfibres
tonal.
fibres
et
lisses,
rle
laires
nombreux cryptes son inflammation lgre pourrait

amener de l'obstruction momentane et de l'ictre (jaunisse).
sente de
Les artres (la cystique seule a
quelque importance) proviennent de l'hpatique.
Les êines
se jettent pour la plupart dans la veine porte.
Les lymphati-
ques aboutissent
lonnent
le
aux ganglions du
hile et
ceux qui s'che-
long du choldoque (compression possible de ce der-
Les nerfs proviennent du plexus

5 Exploration
voies d'accs. êxploration clinique
vsicule. Uexploration chirurgicale
n'est possible que pour
vsicule
pratique aprs laparotomie
faut tout
trouver. Les voies d'accs sont au nombre
d'abord chercher
solaire.
nier).
et
la
se
c'est la
qu'il
et
de deux; la voie abdominale antrieure (laparotomie), la voie

lombaire (dangereuse).
SECTION
org;:Nes le L'tage infrieur

Les organes intra-pritonaux contenus dans l'tage
rieur de
ilon
l'abdomen sont
3 le
csecwn
1.
grand piploon
1 le
inf-
2 le jjuno-
4 le clon.
Grand piploon
Le grand piploon ou piploon gastro-colique est un vaste

du pritoine reliant l'estomac au clon transverse.
repli
1 Origine, trajet, terminaison.
grande courbure de l'estomac
et,
de
Il
l,
nat au niveau de la
se porte en bas jus-
ABDOMEN
SOS
il se rflchit d'avant en arrire et de bas en

bord antrieur du clon transverse. Finalement, il va s'attacher la paroi postrieure de l'abdomen, en
passant au-dessus du clon et de son mso, sans leur adhrer
chez l'embryon, en se fusionnant entirement avec eux chez
l'adulte et mme le nouveau-n, de faon paratre s'insrer
sur le bord antrieur du clon.
qu'au pubis. Puis,
haut, et gagne
le
2o Constitution
anatomique.
Il
se
compose de deux lames,
disposes l'une et l'autre en sens frontal. Ces deux lames, chez

le
ftus, interceptent entre elles
un prolongement de
l'arrire-
cavit des piploons. Chez l'adulte, au contraire, elles se fusion-
nent en une lame unique, qui est plus ou moins graisseuse et

que parcourent les rameaux ( lier avec soin dans le cas de
rsection de l'piploon) des vaisseaux gastro-piploques.
3*^
Forme
large
et rapports.
Le grand piploon a
lame quadrilatre
piplogue)
{tablier
la
qui,
forme d'une
par sa face
postrieure, recouvre la masse intestinale, et, par sa face ant-
en contact avec la paroi abdominale antrieure
rieure, entre
la simple
ouverture de cette paroi
quatre bords,
le
le
met dcouvert. De
ses
suprieur s'attache la grande courbure de
l'estomac et au clon transverse

clons ascendant et descendant
les
latraux rpondent aux
l'infrieur flotte en dessus
des pubis et des arcades crurales ( retenir qu'il s'engage facilement dans les trajets herniaires). L'piploon joue un certain
rle de protection l'gard de l'intestin.
stitution
du contenu de
la
entre dans la con-
11
plupart des hernies {piplocle, entro-
epiplocl).
2.
JJUNO-ILON
rRGION DE L'INTESTIN GRLE)
Le jjuno-ilon
est la portion mobile et flottante de l'intestin

compris entre le duodnum qu'il continue, et le
gros intestin dans lequel il s'ouvre.
grle.
1"
Il
est
tude descriptive.
jjuno-ilon
Elle
2 sa for. ne et ses
comprend
dimensions
1 les limites
3
son contenu,.
du
ORGANES TNTRA-PRITONAUX
a.
Limites.
En haut,
309
l'angle duodno-jjunal
valvule ilo-ccale.
en bas, la
Le jjuno-ilon est un conduit

et dimensions.
diversement enroul sur lui-mme. Sa longueur
est de 6 8 mtres (on peut en rsquer la moiti). Son calibre, trs variable d'ailleurs, mesure, en moyenne, de 15 30
millimtres suivant les points
l'tat pathologique, il peut
tre notablement augment (ballonnement du ventre, pritonite, occlusion intestinale) ou diminu (rtrcissements).
c. Contenu.
Il est la fois liquide et gazeux (clatement
d'une anse intestinale par contusion). Il est riche en germes (en
b.
Forme
cylindrode
particulier le bacterium
dans
2'^
coli),
un
rle considrable
Sous ce titre nous envisagerons

tude topographique.
du jjuno-ilon 2 sa direction ; 3 ses moyens
1 la situation
fixit ; 4^ ses
de
qui jouent
la pathologie intestinale.
rapports.
A. Situation, rgion jjuno-ilale.
Le jjuno-ilon
remplit la plus grande partie de l'tage infrieur de l'abdomen

(d'o frquence de sa blessure dans les plaies de l'abodmen).
La
rgion qu'il occupe, rgion jjuno-ilale, rpond superficielle-
ment,
aux deux rgions ombilicale
et
hypogastrique,
aux
rgions des flancs et des fosses iliaques internes.
B. Direction.
Parti de l'angle duodno-jjunal,
il
dcrit
des courbes {circonvolutions ou anses) qui se dirigent dans tous

les sens.
Finalement,
pour
iliaque droite
C.
Moyens de
se porte sur le ct interne de la fosse
il
se jeter
fixit..
dans
le
Ce sont
gros intestin.
:
1 le msentre, qui se rat-
tache la paroi abdominale postrieure (sa distension serait la

cause de V entroptose)
2 la pression intra- abdominale (son

dans la production des her?iies). Malgr ces moyens de
fixit, l'intestin grle peut accomplir sur place toutes sortes de
mouvements
la disparition (adhrences et coudures cons;
rle
cutive?) de ces
mouvements
gination, volvulus)
D. Rapports.
10 isolement
et,
aussi, leur
exagration (inva-
peuvent dterminer de graves accidents.
Les anses grles doivent tre envisages

dans leur ensemble.
ABDOMEN
810
a)
1
Envisage isolment, chaque anse intestinale nous prsente
un bord msentrique, adhrant au msentre
un bord
3 deux
rpondant la paroi antrieure de l'abdomen

en contact avec les anses voisines.
Envisage dans son ensemble, la masse des anses grles
[B)
1 en arrire, la colonne lombaire (crasement posrpond
sible de quelques anses sur cette dernire dans certains traumatismes) et aux organes qui sont appliqus sur la paroi abdominale postrieure (vaisseaux, reins, uretres) 2 en avant,
la paroi al^dominale antrieure, dont elle est spare par l'piploon 30 latralement, au clon ascendant et au clon descendant 40 en haut, au clon tfansverse et son mso, qui la spa5" en
rent des organes de l'tage suprieur de l'abdomen
bas et sur la ligne mdiane, la vessie et au rectum chez l'homme,
la vessie, l'utrus et au rectum chez la femme (adhrences
libre,
faces,
frquentes la suite des pelvi-pritonites)

les cts,
et
aux
fosses iliaques internes et
aux
6^
en bas
orifices
sur
et
inguinaux
cruraux (hernies).
E.
MSENTRE.
Large
repli pritonal,
onduleux
et pliss,
dispos dans le sens sagittal et mobile dans le sens latral.
bord postrieur du jjuno-ilon.

une ligne oblique qui va du
lombaire au ct interne du caecum) sur la
Il
s'attache d'une part, sur
Il
s'insre d'autre part (suivant
ct gauche de la 2^
le
paroi abdominale postrieure et les organes qui y sont accols

duodnum, aorte, veine cave, vaisseaux iliaques primitifs droits.
:
Il
de
se
compose de deux
la graisse (lipomes)
l'intestin grle. Il
dans son paisseur,

systme vasculo-nerveux de
sige de tumeurs. Celles-ci sont
feuillets et renferme,
et tout le
peut tre
le
mdianes, mobiles latralement, sonores la percussion
leur
extirpation expose la blessure des vaisseaux du msentre.

3"
pose
Constitution
de
quatre
anatomique.
tuniques
L'intestin
sreuse,
grle
musculeuse,
se
com-
celluleuse,
muqueuse.
a)
^)
La sreuse lui forme une gaine peu

La musculeuse (fibres longitudinales
circulaires profondes) tient sous sa
prs complte.
superficielles,
dpendance
les
fibres
mouvements
ORGAXES INTRA-PRITONAUX
de
antipristaltiques)
(pristaltiques,
l'intestin
tion violente est la cause de la colique
plaie
S)
sa
contrac-
sa paralysie s'observe
au cours de la pritonite.
y) La celluleuse ou sous-muqueuse permet
glisser sur la
311
la
muqueuse de
musculeuse (bouchon muqueux dans
le
cas de
intestinale).
La muqueuse
est
fortement plisse {valvules conniventes)
et hrisse de petites saillies [villosits
Elle ren-
intestinales).
ferme de nombreuses glandes {glandes de Lieherkihn)

de nombreux
et, aussi,
les
ou runis
observe surtout dans la
on
sait qu'elles sont le sige
follicules clos isols {follicules solitaires)
en groupes {plaques de Peyer)
on
portion terminale du jjuno-ilon
des lsions de la fivre typhode.

4"^
Vaisseaux
et nefs.
Les artres viennent de
la
mksen-
lrique suprieure, qui nat de l'aorte 2 centimtres au-dessous
du tronc caeliaque et chemine dans l'paisseur du msentre.

Leur blessure entrane le sphacle de la portion de l'anse
Les
jettent dans
rendent
cribue former
veine porte. Les lymphatiques
engoraux ganglions praortiques
citerne de Pecquet
gement dans
maladies infectieuses du jjuno-ilon) Les
laquelle elles se distribuent.
veines se
la
grande msaraque (sige possible de thrombo-phlbites) qui conse
la
(leur
la
et
les
nerfs
5*^
manent du plexus
Exploration
comporte
gicale
se
et
solaire.
voies
d'accs.
la palpation et la percussion.
pratique aprs laparotomie,
Uexploration clinique
Uexploration chirursoit
par
le
Vviscration totale (shock redouter), soit par celui
ment de Vintestin
(le
procd de
du
dvide-
plus utilis).
3.
G^cuM
(RGION CJECALE)
Le csecum
est le
segment
initial
equel s'abouche l'intestin grle.
Il
du gros intestin, celui dans

comprend la portion du gros
intestin qui est situe au-dessous d'un plan transversal passant
ABDOMEN
312
immdiatement au-dessus de
la valvule
ilo-caecale
il
prsente son extrmit infrieure, Vappendice ccah

dcrirons sparment
A)
1"
le
nous
Xrois
caecum et son appendice.
CiECUM PROPREMENT DIT

Le caecum, au point
tude descriptive.
nous offre considrer
criptif,
l sa
forme
de vue des-
2" ses
dimensions
30 sa conformation extrieure et intrieure.

a.
Il a,
Forme
et
dimensions.
Sa forme
est celle d'une
ampoule.
en moyenne, une longueur de 4 8 centimtres, une
lar-
une capacit de 200 300 centimtres cubes

(dilatation considrable et clapotement ccal dans le cas de
cancer du clon ascendant).
Le caecum
b. Conformation extrieure et intrieure, contenu.
a tous les caractres extrieurs du gros intestin (bosselures,
geur de 5
7,
Vu en dedans, il nous offre,

rpondant aux bosselures et aux
bandelettes extrieures, deux orifices situs sur sa paroi gauche
l'un, petit et arrondi, qui conduit dans l'appendice caecal
l'autre, grand, en forme de fente deux lvres ou valves, c'est
la valvule de Bauhin ou valvule ilo-csecale ou barrire des apothicaires (nom impropre, les gaz et les liquides pouvant refluer
du gros intestin dans le petit lavage total du tube digestif).
Cette valvule ilo-caecale est constitue par l'invagination
elle peut tre le sige de
de la fm de l'ilon dans le caecum
cancers ayant une physionomie clinique spciale. Le caecum
renferme des matires fcaJes (coprostase dans le cas de controis
bandelettes longitudinales).
en plus des creux et
saillies
stipation).
1 la situation
Elle comprend
tude topographique.
2 ses moyens de fixit ; 3 ses rapports.
Le caecum est situ dans la
A. Situation, loge cigale.
fosse iliaque droite. Il occupe l une sorte de loge {loge caecale)., que
limitent, en avant la paroi abdominale antrieure, en arrire
la paroi abdominale postrieure, en bas la fosse iliaque interne.
Le plus souvent, il remplit presque compltement cette loge
2"
du caecum
ORGANES INTBA-PRITOXAUX
(po ition ordinaire)
31
d'autres fois (chez les enfants surtout),
il
n'occupe que sa partie suprieure {position haute) et se place
presque sous
le foie
d'autres
fois,
au contraire (chez
les vieil-
n'occupe que sa partie toute infrieure

(position basse) et descend jusque dans l'excavation pelvienne
enfin, trs rarement, il se trouve situ ailleurs que dans la
notamment),
lards
il
fo-se iliaque droite (position ectopique).
Moyens de
B.
fixit.
Il est,
chez
le
des sujets, seulement fix en deux endroits
plus grand
:
nombre
en haut,
(liga-
ment suprieur) au point o il se continue avec le clon ascendant 2 en bas, (ligament infrieur) au niveau de l'angle ilocaecal. Dans le reste de son tendue, il flotte librement dans
sa loge d'o possibilit de l'attirer hors du ventre au cours des
;
oprations sur la rgion, d'o possibilit des hernies ccales.

C.
Rapports.
antrieure,
Le caecum
est en rapport
1^
avec la paroi abdominale antrieure
par sa face
2 par sa
face postrieure, avec le psoas recouvert de son aponvro'ê et
du pritoine parital
par sa face externe, avec
iliaque et la partie antrieure de la crte iliaque
le
muscle
par sa face
interne, avec les dernires circonvolutions du jjuno-ilon dont
le segment terminal, obliquement dirig de gauche droite et
un peu de bas en haut, s'abouche avec le caecum en formant
avec ce dernier V angle ilo-csecal (sige de prdilection pour la
;
par son extrmit suprieure,

6 par son extrmit
infrieure ou fond, avec l'angle didre que forme la paroi abdominale antrieure avec la fosse iliaque interne.
tuberculose et l'actinomycose)
avec
le
clon ascendant, qui
continue
le
Quatre tuniques (sreuse,
musculeuse, celluleuse, muqueuse), comme le clon. Nous ne
nous occuperons ici que de la sreuse, renvoyant pour l'tude
des autres tuniques la page 321.
a. Pritoine caecal.
Disposition variable suivant que l'accolement du mso-clon descendant du ftus au pritoine parital
postrieur s'est effectu normalement ou s'est exagr ou au
contraire est rest incomplet
9 fois sur 10 sujets environ
la sreuse pritonale entoure compltement le caecum, qui
:
PBQra d'anat. topographique.
5^ dit.
18
ABDOMEN
314
ffotte ainsi
librement dans
ment normal)
fois
ccum {ccum
la fosse iliaque {caecum libre, accole-
sur 10 seulement,
elle
forme un mso-
mso, accolement incomplet) ou bien
du caecum
tapisse la face antrieure
elle
et applique alors celui-ci
sur l'aponvrose du psoas {csecum rtropritonaU accolement
exagr
possibilit de pratiquer le dcollement et la mobili-
sation du ccum).
La
du pritoine ccal explique

donnent naissance le plus souvent
des pritonites enkystes, rarement des phlegmons souspritonaux elle explique galement le mcanisme et l'anatomie pathologique des hernies caecales.
pourquoi
disposition
les lsions caecales
b. Fossettes csecales.
le
caecum,
En
se portant de l'intestin grle sur
pritoine forme plusieurs fossettes, dont
le
sont constantes
deux
[fossette csecale suprieure, fossette csecale inf-
dont les autres (fossettes rtro- ccales) sont inconstantes.

peuvent tre le sige de hernies.
rieure),
Elles
et postrieure,
ilale,
Les artres {ilo-ccales antrieure
appendiculaire) proviennent de la termi-
naison de la msentrique suprieure.
Les veines se jettent

dans la grande msaraque (abcs du foie conscutifs leur
inflammation).
Les lymphatiques se jettent dans 5 ou 6 ganglions, qui entourent la partie terminale de l'ilon (compression
et occlusion intestinales dtermines par l'hypertrophie de ces
ganglions).
Les nerfs proviennent du plexus solaire.
5 Exploration et voies d'accs (voy. p. 317).
B)
!
1^ sa
Appendice vermiculaire
tude descriptive.
L'appendice nous offre examiner
forme et ses dimensions ; 2" sa conformation extrieure et
intrieure
3 son contenu.
Forme
et dimensions.
C'est un petit tube cylindrique,
ressemblant un ver lombric, qui se dtache de l'extrmit
ferme du caecum. Il mesure, en moyenne, 8 10 centimtres en
a.
long (chiffres extrmes

8 millimtres de large.
2 centimtres, 23 centimtres) sur 6
b.
l'tat normal,
dans
le
intrieure,
et
contenu.
lisse et uni, gris ros (rigide,
cas d'appendicite).
Il
315
Il
est
bossel ou ulcr,
est creus d'une cavit centrale
qui se termine infrieurement en cul-de-sac, qui s'ouvre sup-
rieurement dans
le
caecum, 2 ou 3 centimtres au-dessous de
l'angle ilo-caecal [valvule de Gerlach son embouchure). Obli-
tration partielle possible de cette cavit et, conscutivement,
formation, au-dessous du point oblitr ou rtrci, d'une cavit

close (cause
2''
ment
de V appendicite pour certains auteurs).
tude topographique.
Xous envisagerons successive1 la situation de l'appendice
2 ses moyens de fixit ;
:
3 ses rapports.
Attach au caecum,
A. SiTUATiox.
tion que ce dernier (voy. p. 312).
il
occupe la
rapport au caecum, sa situation est variable

effet ascendant,
descendant
(le
mme
il
peut tre en
plus souvent), externe, interne.
Seul son point d'abouchement dans

il
posi-
retenir cependant que, par
le c aecum est peu prs fixe

rpond, sur la paroi abdominale antrieure, au milieu de la
ligne
unissant
iliaque
l'pine
antro-suprieure
l'ombilic
Mac Burney, point

Moyens de fixit.
douloureux de l'appendicite).
B.
L'appendice est essentiellement
mobile (d'o la variabiht de sa position, d'o la possibiht
de sa hernie). Le pritoine {mes o- appendice) fixe seulement sa
base au caecum et l'ilon, sauf en certains cas o il l'applique
sur la fosse iliaque
dans ces cas. l'appendice perd plus ou
moins compltement sa mobilit. Il la perd encore l'tat pathologique, dans le cas d'appendicite (adhrences), d'o les tiraillements et, conscutivement, les douleurs qu'accusent les malades
qui ont eu une crise appendiculaire.
C. Rapports.
Variables suivant la position qu'occupe
l'appendice par rapport au caecum
{point de
a)
U appendice
fosse iliaque.
Il
descendant repose sur la partie interne de la
avec le psoas
en avant, avec la paroi
3o en dedans, avec les anses grles
est en rapport
1 en arrire,
(psotis conscutive l'appendicite)
abdominale antrieure
4 en dehors, avec le fond du caecum
;
par son extrmit
inf-
ABDOMEN
316
avec
rieure,
les
vaisseaux spermatiques et iliaques externes
(l'ulcration de l'artre iliaque et la phlbite de la veine ont t
observes au cours de l'appendicite)
et,
lorsque l'appendice des-
cend dans le petit bassin, avec la vessie et le rectum (d'o

ncessit de faire le toucher rectal dans les cas d'appendicite,
d'o possibilit de drainer parfois les abcs appendiculaires par
rectum).
le
p)
U appendice externe est couch dans l'angle didre que forme
la paroi
abdominale antrieure avec
la fosse iliaque interne
son inflammation donne naissance des collections purulentes

qui s'enkystent dans l'angle ihfro-externe de la cavit abdominale.
la paroi
rpond 1'^ en arrire, au muscle iliaque; 2 en avant,

abdominale antrieure 3 en dedans, au caecum 4 en
Il
dehors, l'pine iliaque antro-suprieure et l'arcade crurale.

y)
Vappendice
est en rapport
interne suit le
avec
les
segment terminal de
l'ilon.
Il
anses grles. Son inflammation produit
des pritonites qui ont tendance se gnraliser.

S)
Uappendice ascendant ou rtro-ccal s'applique sur la face

du caecum et du clon ascendant, entre cet intestin
postrieure
(ouverture possible des abcs appendiculaires dans
le
caecum)
Son extrmit peut remonter jusqu'en

(d'o po-;sibiht, pour les abcs appendiculaires,
et le muscle psoas-iliaque.
avant du rein
d'envahir la loge rnal ej et

Z'
Constitution
mme
anatomique.
jusqu'au
Celle
foie.
du caecum
(sreuse,
musculeuse, celluleuse, muqueuse). Nous ne nous occuperons
que de la sreuse et de la muqueuse.

Tunique sreuse, pritoine appendiculaire.
Le pritoine
entoure compltement l'appendice, en lui formant un mso,
le mso-appendice (chez la femme, il est parfois reli au bord
suprieur du ligament large du ct droit), sur le bord libre
duquel chemine l'artre appendiculaire (ncessit de lier ce
mso dans l'appendicectomie). Parfois le mso-appendice se
fixe sur le pritoine de la fosse iliaque, et par suite, ne prsente
pas de bord libre d'autres fois (rarement il est vrai) il fait
compltement dfaut, le pritoine appliquant l'appendice sur
ici
a.
le
plan sous-jacent sans l'entourer.
317
Analogue celle du gros intestin

Tunique muqueuse.
seulement plus riche en tissu lymphode (l'infection de
b.
elle est
ce tissu serait la vritable cause de l'appendicite).

Les artres viennent de V artre
appendiculaire, une des branches terminales de la msentrique
Les veines vont s'unir aux veines du caecum.

Les lynipJiatiques se jettent dans un ou plusieurs ganglions
situs dans l'paisseur de la base du mso-appendice ou, lorsinfrieure.
que ceux-ci font dfaut, dans
les derniers
ganglions msent-
riques (leur inflammation est la cause de la para-appendicite).
Les
5
nerfs proviennent
Exploration
du caecum
et
du plexus
voies
d'accs.
solaire.
\J exploration
clinique
par la palpation de la
paroi abdominale antrieure mise dans le relchement elle ne
donne des rsultats que lorsque ces organes F:ont lss.
exploration chirurgicale se pratique aprs laparotomie
la main va
reconnatre le clon ascendant puis, en descendant, le caecum et
l'appendice, et elle les attire hors du ventre.
Les voies d'accs
utilises sont V incision de Roux, parallle l'arcade crurale, et
V incision de Jalaguier, parallle au bord externe du muscle
grand droit.
et de son
appendice se
fait
4,
(RGION'
Colon
DES
COLO:^^S)
Le clon est la portion moyenne du gros intestin il s'tend

du ccum au rectum. On le divise en quatre portions clon
:
ascendant, clon transverse, clon descendant, clon iho-pelvien.
tude descriptive.
vue
1 les limites
ration extrieure
et
Nous examinerons,
du clon
intrieure
2^ ses
4
dimensions
ce point
;
de
3 sa configu-
son contenu.
Le clon, envisag dans son ensemble, commence immdiatement au-dessous de l'abouchement ilo-csecal
et se termine au niveau de la troisime vertbre sacre. Quant
ses diffrents segments, ils s'tendent le clon ascendant, du
a.
Limites.
18.
ABDOMEN
318
du foie, o il se coude angle droit

pour devenir le clon trans verse le clon transverse, de l'angle hpatique au bord infrieur de la rate, o il
se coude de nouveau {angle splnique) pour devenir le clon descendant le clon descendant, de l'angle splnique la crte
le clon ilio-peknen {S iliaque, anse sigmode,
iliaque gauche
caecum
la face infrieure
{angle hpatique)
anse omga), de la crte iliaque la

b.
Dimensions.
3^
vertbre sacre.
La longueur totale varie de 1, 24 1, 48
(clon ascendant, 12 17 centimtres; clon transverse, 50
60
Son
clon descendant, 14 20
clon ilio-pelvien, 45 51).
essentiellement variable du reste (portions dilates
calibre,
par les gaz, portions contractures), est en moyenne de 5 centimtres son origine, de 25 53 millimtres seulement sa teril est considrablement augment dans les cas de
minaison
:
dilatation idiopathique
du gros
intestin.
Le clon,
Conformation extrieure et intrieure, contenu.
1 de nombreuses bosselures ;
extrieurement, nous prsente
c.
bandes musculaires {antrieure, postro- interne, postro-
2 trois
externe)
Il
est
tior^s.
3" le long
de ces bandes, des appendices piplolques.
donc facile distinguer de l'intestin grle dans les opraSa configuration intrieure est inverse de l'extrieure
{ampoules).
Il
renferme des matires assez dures (cause possible
: obstruction intestinale).
2'^
tude topographique.
des clons
2 leur situation
Elle
comprend
1 la direction
3o leurs n.oyens de fixit
rapports.
A. Direction et situation, rgion des colons.
ensemble,
le
4 leurs
Dans son
clon dcrit une sorte de cercle ou, mieux, de qua-
drilatre dans lequel se trouve inscrite la
frent que prsente
le
ventre dans
suivant que l'obstacle sige sur

fait, le
le
le
masse grle (aspect
dif-
cas d'occlusion intestinale,
gros intestin ou
le petit).
De
clon ascendant est presque vertical et occupe la fosse
lombaire droite {rgion du clon ascendant). Uangle hpatique
Le clon
(70 80) est situ dans l'hypochondre droit.

est ordinairement
concave en haut
nombreuses (clon en U, en Y, en
W,
et en
en S)
arrire
;
il
transverse
variations
se trouve plac
ORGANES IXTRA-PRITONAUX
319
dans une rgion spciale {rgion du clon transverse), qui rpond
normalement une partie des hypochondres et de l'pigastre.

Vangle splnique (il mesure 50 en moyenne) est situ dans
l'hypochondre gauche, et se trouve plus lev que l'angle hpatique. Le clon descendant est vertical et rectiligne et occupe
une rgion {rgion du clon descendant), qui rpond la fosse
lombaire gauche. Enfin
le
clon ilio-pelvien est tout d'abord
vertical et situ dans la partie postrieure de la fosse iliaque
gauche {portion
iliaque) il s'inflchit ensuite en dedans, puis en

bas et en arrire et occupe alors l'excavation pelvienne {por;
tion pelvienne).
B.
Moyens de
fixit.
Nous considrerons successivement,
ce point de vue, chacun des segments

a)
Le clon ascendant
est fixe
le
du
clon.
pritoine l'applique sur la
fosse lombaire, sans lui former en rgle g'nrale de
ne trouve de mso que dans 36

P)
100 des
mso (on
cas).
Uangle hpatique n'a pas, lui non plus, de mso il est

fait, peu mobile
en outre, il donne insertion
;
donc, de ce
trois
p.
ligaments {hpato-colique,
qui contribuent en'core sa fixit
cystico- colique,
phrno- colique)
se dplace
cependant assez
il
souvent (conscutivement une hpatoptose).

y) Le clon transverse, surtout dans la portion qui va du bord
interne du duodnum jusqu'au voisinage de l'angle splnique,
est trs mobile. Il est en effet pourvu d'un long mso, le msoclon transverse, qui le rattache la paroi postrieure de l'alodo-
men. Ce mso, dispos peu prs horizontalement entre l'estomac et la masse grle, ne mesure pas moins de 12 14 centimtres
de long au niveau de la portion sus-indique du clon transverse
il donne cette portion une excessive mobilit, d'o sa situation
variable dans l'abdomen, d'o encore la possibiht de l'attirer
hors du ventre dans les oprations, etc.
S) Uangle splnique, comme l'angle hpatique, est dpourvu
de mso il se trouve en outre rattach la paroi latrale de
l'abdomen par un ligament {ligament phrno- colique gauche ou
:
sustentaculum
lienis),
qui s'insre tantt sur son sommet, tantt
sur ses deux branches (l'insertion sur
expose l'occlusion intestinale lorsque
le
le
sommet de
l'angle
clon transverse est
ABDOMEN
320
en tat de ptse). Malgr ces
nombreux moyens de
fixit, l'angle
splniqiie se dplace souvent.
Le clon descendant est appliqu directement contre la

par le pritoine (il ne possde de mso que dans
un quart des cas) il est donc peu prs fixe.
l) Le clon ilio- pelvien, par contre, est, comme le clon transverse, extrmement mobile, en particulier au niveau de son sege)
fosse lombaire
ment pelvien il est, en effet, rattach la paroi postrieure de

l'abdomen par un vritable msentre {msoclon ilio-pelvien)
qui, assez court au niveau de la portion iliaque, ne mesure pas
moins de 10 16 centimtres de long au niveau de la portion
:
pelvienne (de l l'excessive mobilit de cette portion, sa situation variable, sa prdilection
pour
le volvulus).
noter que la fixit du clon ascendant, du clon descendant
comme celle du duodnum, du pandu ccum, une fixit acquise au cours du dveloppement
(accolement du mso-clon du ftus au pritoine parital postrieur) et qu'il est possible, dans une opration, de dcoller les
portions du clon devenues fixes et de leur rendre leur mobilit
et des angles coliques est,
cras,
premire.
Nous envisagerons successivement les rapport

C. Rapports.
du clon ascendant, de l'angle hpatique, du clon transverse, de
l'angle splnique, du clon descendant, du clon ilio-pelvien
1 eji avant, aux anses grles
a) Le clon ascendant rpond
2 en
( la paroi latrale de l'abdomen lorsqu'il est distendu)
arrire, la paroi lombaire (moiti infrieure du carr des
lombes) et la face antrieure de l'extrmit infrieure du rein
droit, sur lesquelles il repose d'ordinaire sans interposition du
3o en dehors, aux anses
pritoine (anus contre nature lombaire)
4 en dedans, aux
grl'.'S ou la paroi latrale de l'abdomen
circonvolutions jjuno-ilales et la portion descendante du
duodnum.
p) Uangle hpatique rpond au 10^ cartilage costal droit. Il
est en rapport avec la face infrieure du foie et le fond de la
:
vsicule biliaire.
y)
Le clon
transverse est en rapport
msoclon transverse
et,
1 en arrire,
avec
le
par son intermdiaire, en allant de
ORGANES IXTRA-PRITONAUX
321
du rein droit, la deuxime

du pancras, les vaisseaux msentriques, la quatrime portion du duodnum, la face ant2 en avant, avec la paroi abdominale
rieure du rein gauche
S" en haut, avec la grande courbure de l'estomac
antrieure
droite gauche, avec la face antrieure
portion du
duodnum,
la tte
4 en bas,
S)
avec
anses grles.
les
Uangle splnique rpond l'extrmit antrieure de la 8^ ou

il est en rapport avec le tiers suprieur du rein gauche,
9^ cte
la capsule surrnale
gauche, l'extrmit infrieure de la rate.
Le clon descendant repose, en allant de haut en bas,

sur le bord externe du rein gauche, puis sur le carr des
A noter que Vanus lojnhai're est plus facile sur le clon
dant que sur le clon ascendant.
^) Le clon ilio-pelvien nous prsente tudier sa
e)
iliaque et sa portion pelvienne.
La portion
iliaque
d'abord
lombes.
descen-
portion
rpond
aux vaisseaux iliaques externes

20 en avant, aux anses grles quand le clon est vide, la paroi
antrieure de l'abdomen quand il est distendu {anus iliaque).
La portion pelvienne est en rapport avec les organes que ren-
1 en arrire,
au psoas-iliaque
et
ferme
Quand
le bassin.
ces organes se distendent, le clon pel-
vien remonte dans la cavit abdominale.
a.
anatomique.
Constitution
3'^
ses (sreuse,
Tunique
Quatre tuniques superpo-
musculeuse, celluleuse, muqueuse).

sreuse, fossettes.
Sa disposition nous
est
connue
(voy. plus haut). Ajoutons qu'en se portant sur le clon, le pritoine
donne naissance des dpressions en
fossettes, savoir
1 les rcessus paracoliques, inconstants, situs entre les clons
ascendant et descendant et la paroi latrale de l'abdomen (sige

de la hernie msocolique) 2*^ la fossette intersigmode, profonde
;
de 3 6 centimtres
elle se
trouve au point o
le
msoclon
ilio-
pelvien croise l'artre iliaque primitive gauche (au voisinage de
son orifice entour d'une couronne d'artres,

que lorsqu'on renverse en haut le clon ilio-pelvien
et son msentre elle est le sige de la hernie intersigmode.
Deux plans de fibres, superficiel
b. Tunique musculeuse.
(fibres longitudinales) et profond (fibres circulaires).
sa bifurcation)
n'est visible
ABDOMEN
322
Elle continue celle de l'intestin grle.

Tunique celluleuse.
Lisse et unie, dpourvue de valvules, glissant
Muqueuse.
facilement sur la musculeuse (son prolapsus dans les anus contre
nature). Elle ne prsente pas de plaques de Peyer mais des follicules isols (ils peuvent tre lss dans la fivre typhode). La
muqueuse est doue d'un faible pouvoir d'absorption (lavements
alimentaires et mdicamenteux). Elle est le sige des ulcrations
de la dysenterie et du cancer du gros intestin.
c.
d.
4" Vaisseaux et nerfs.
Les artres proviennent des trois
coliques droites (msentrique suprieure) et des trois coliques
Les veines aboutissent aux

gauches (msentrique infrieure).
Les lymphatiques se rendent aux ganglions situs
msaraques.
le long du bord adhrent de l'intestin et dans l'paisseur des
Les nerfs proviennent du plexus solaire et du plexus
msos.
lombo-aortique.
5
comprend
d'accs.
V exploration
l'inspection, la percussion, la palpation.
ration chirurgicale se pratique
clinique
Uxplo-
1 soit sur le clon total (aprs
on va tout d'abord la recherche du

caecum et on suit le clon, du caecum jusqu'au rectum 2 soit
seulement sur un de ses segments, c'est--dire soit sur le clon
ascendant (aprs laparotomie sur le bord externe du muscle
laparotomie mdiane)
du ct droit), soit sur le clon transverse (aprs laparotomie sus-ombilicale le grand piploon conduit sur lui), soit sur
le clon descendant et le clon ilio-pelvien (aprs laparotomie
sur le bord externe du muscle droit du ct gauche).
droit
CHAPITRE
III
ORGANES RTRO-PRITONAUX
Les organes rtro-pritonaiix sont situs entre la paroi abdominale postrieure et le pritoine qui la revt {espace rtro-pritonal,
sige des
tumeurs
10 les capsules surrnales
uretres
abdominaux
les nerfs
de l'abdomen.
1.
dites rtro-pritonales).
2 les reins
Ce sont
3 les bassinets et les
4^ les gros vaisseaux, les ganglions et
Capsules surrnales
(RGIOX SUEEXALeI
Formations glandulaires scrtion interne

leurs lsions
donnent naissance la jnaladie d'Addison ou maladie bronze.
:
1 tude descriptive.
Les capsules surrnales, au nombre
de deux (droite, gauche), sont appliques sur le ct suprointerne des reins. Elles ont la forme d'un cne, aplati d'avant en
arrire,
et
dont
la
Leurs dimensions
base serait infrieure.
paismoyennes sont
hauteur, 30 millimtres largeur 25
seur 5 et 6. Leur poids est de 6 7 grammes. Leur coloration
est brun jauntre, leur consistance molle. A leur voisinage, on
:
trouve souvent des capsules surrnales accessoires
cela explique
la possibilit de lsions des capsules surrnales sans
maladie
d'Addison.
2^
rons
de
tude topographique.
:
Sous ce
titre
lo la situation des capsules surrnales
fixit ; 3"
leurs rapports
A. Situation.
nous examinemoyens
2 leurs
Elles sont situes dans
la loge rnale (voy.
ABDOMEN
324
326), le plus souvent sur le ct supro-interne de l'extrmit suprieure du rein {position moyenne); parfois, mais rarement, sur son ple suprieur {position haute, considre tort
p.
comme normale
par la plupart des auteurs), ou sur son ct
interne, au-dessus
B.
Moyens de
du pdicule vasculaire rnal

fixit.
{position basse).
Les capsules sont solidement
fixes
aux parois de la loge rnale d'une part, aux organes voisins (veine
1 qu'elles
cave, foie, diaphragme) d'autre part. Il en rsulte
:
ne suivent pas
le
rein lorsque celui-ci se dplace
peut extirper isolment

C.
Rapports.
de vue,
les faces
externe, la base,
a)
La
IP
postrieure et antrieure, les bords interne et

le
sommet.
lombaire. Elle rpond au cul-de-sac

aux deux dernires cts et au 11^ espace
La
infrieur de la plvre,
intercostal.
{hile), est
recouverte par
moyenne seulement
le
pritoine au niveau de sa
avec la veine cave infrieure,

avec
l'estomac
le
le
duodnum,
lobe gauche du
et, parfois, la
grande partie
droite, sur la plus
de son tendue gauche. Elle est en rapport

gauche,
mergent des
face antrieur^, creuse d'un sillon d'o
vaisseaux
partie
diaphragme en regard
vertbres dorsales ou de la 12^ dorsale et de la
l'"e
fi)
qu'on
Nous tudierons successivement, ce point
face postrieure est couche sur le
des IQe et
soit le rein, soit la capsule surrnale.
foie,
du
le foie
ct droit,
du
ct
de
bord postrieur
la grosse tubrosit
queue du pancras
et le
de la rate.
y)
Le bord
interne est en rapport avec le plexus solaire (thorie
nerveuse de la maladie d'Addison).

gauche, l'aorte
(il
En
outre,
il
rpond
en est distant de 5 6 millimtres)
la veine cave infrieure qui
le
droite,
recouvre en partie (adhrence
prcoce des tumeurs capsulaires cette veine).

S)
Le bord externe rpond au bord interne de l'extrmit supdu rein, auquel il est uni par du tissu cellulaire lche.
rieure
z)
La
base repose sur
met en contact avec son

l) Le sommet rpond
le
rein
dans
la position basse, elle se
pdicule.
la coripole
3' Constitution anatomique.
diaphragmatique.
Deux couches
1"
Une
ene-
loppe fibreuse, mince, mais rsistante
un
325
tissu propre,
dans
lequel on distingue une substance corticale et une substance centrale.
4*^ Vaisseaux et nerfs.

Les artres, au nombre de trois,
la capsulaire suprieure, de la diaphragmatique
proviennent
infrieure
la capsulaire moyenne, de la rnale
la capsulaire
:
infrieure,
de
l'aorte.
Les veines constituent un gros canal
col-
lecteur [veine centrale), qui aboutit la veine rnale gauche,

la veine cave infrieure droite
noter l'existence d'un
canal veineux anasfomotique rno-capsulo-diaphragmatigue.
Les lymphatiques se rendent aux ganglions latraux lombo-aortiques. Ils
les lymphatiques de la plvre

pour la tuberculose).
Les nerfs
et du plexus rnal.
s'anastomosent avec
(voie de propagation possible
proviennent du plexus solaire
5*^ Exploration et voie d'accs.

Les capsules surrnales
ne sont pas explorables en clinique. Elles sont abordables par
les
mmes
voies que le rein (voy. p. 331).
2.
Reins
(RraOX KNALE)
Les reins sont

l'urine. Ils
les
organes producteurs
et
excrteurs
de
sont situs de chaque ct de la colonne vertbrale,
en regard des 11^, 12 dorsales et des V^, 2^ lombaires.

1
Envisags au point de vue descriptude descriptive.

nous offrent considrer 1 leur nombre ; 2 leur forme.;
tif, ils
30 leurs
dimensions et leur poids
leur couleur et leur consistance.
Nombre.
Au nombre de deux, l'un droit, l'autre gauche.
A retenir que l'un d'entre eux peut faire dfaut. L'extirpation de
ce rein unique est alors mortelle, tandis que l'extirpation d'un
rein, lorsque celui de l'autre ct existe, est parfaitement coma.
patible avec l'existence.
Celle d'un haricot le bord convexe est externe

Forme.
bord concave (avec le hile conduisant dans le sinus du reifi)
b.
le
est interne.
PRCIS p'anat topographique.
5*^
dit.
19
ABDOMEN
326
c.
Dimensions
et
poids.
largeur du rein est de
Trs variables.
centimtres
En moyenne
la
sa longueur, de 12 centi-
mtres son paisseur, de 3 centimtres son poids, de 135

155 grammes. Le rein pathologique est tantt volumineux
{nphrites parenchymateuses, tumeurs), tantt petit (nphrite
;
chronique des artrio-sclreux).

d.
Couleur
et
consistance.
Le
rein a
une coloration rouge
brun. Sa consistance est plus ferme que celle du foie ou de la

rate;
est
il
cependant
comme
friable
ces organes (dchirures,
clatements).
2'^
tude topographique.
lo la situation
du
rapports.
A. SiTiJATiox.
rein
Nous
2 sa loge
dcrirons successivement
3^ ses
moyens de
Les reins sont situs contre
fixit ; 4 ses
la paroi post-
du rachis, la hauteur des deux

dernires vertbres dorsales et des deux ou trois premires lombaires noter que le rein droit descend un peu plus bas que le
gauche. Ils occupent l une rgion spciale {rgion rnale) qui,
superficiellement, rpond la rgion lombaire .et qui empite,
en haut sur le thorax, en dehors sur la rgion costo-iliaque.
Ils se trouvent contenus dans une sorte
B. Loge rnale.
de loge (loge rnale), qui rsulte du ddoublement, leur niveau,
du fascia rnal.
Les deux feuillets de ddoublement de ce fascia rnal examins
sur une coupe horizontale prsentent la disposition suivante
rieure de l'abdomen, sur les cts
1 le feuillet postrieur
ou
feuillet rtro-rnaL rsistant, nacr,
revt la face postrieure du rein, puis se fixe sur la partie antroil se trouve spar de la paroi
musculaire lombaire par une mince couche graisseuse dite
latrale de la colonne vertbrale
graisse pararnale (ne pas la confondre avec la capsule adipeuse
du
rein)
2 le feuillet antrieur
des clons par
le fascia
ou prrnal (renforc au niveau
de Toldt), double
le
pritoine parital,
passe au devant du rein, puis des vaisseaux prvertbraux,
du ct oppos.
Vus sur une coupe sagittale, les deux feuillets, pr- et rtro1 en haut, ils se fusionnent au-desrnal, se comportent ainsi
et vient se fusionner avec celui
327
SUS de la capsule surrnale et adhrent au diaphragme

bas,
ils
dans
restent spars au-dessous
du
2 en
rein et viennent se perdre
de la fosse iliaque interne.

forme par les deux feuillets en question est
mal ferme elle est, en efet, ouverte en dedans, o elle communique avec la loge du ct" oppos, ouverte aussi en bas, o
elle dbouche dans le tissu sous-pritonal lombo-iliaque (d'o
possibilit pour le rein de sortir de sa loge).
Le rein n'est pas au contact des parois fibreuses de sa loge.
le tissu cellulaire
Au
total, la loge
:
Il en est spar par une couche de graisse, la capsule adipeuse

du min, paisse de 2 3 centimtres en moyenne, couche graisseuse qui est frquemment lse au cours des affections rnales
{prinphrites
C.
fibro-lipomateuse,
sclreuse,
Moyens de
fixit.
Ce sont
le
suppure).
pdicule vasculaire du
rein,
sa couche graisseuse et surtout la pression intra-al^domi-
nale.
La diminution de
en
s'observe surtout sur

le
gauche
cette pression (grossesses rptes) est,
cause prdominante de Vectopie rnale
effet, la
le rein droit,
l'ectopie
qui est bien moins fix que
par le foie. A noter que le

une certaine mobilit physiologique les tumeurs
et qui, de plus, est refoul
rein possde
rnales conservent cette mobilit, sauf le cas d'adhrences.
D. Rapports.
point de vue,
Nous considrerons successivement,
et externe, les extrmits suprieure et infrieure

a.
le
Face antrieure.
pritoine
elle
ce
antrieure et postrieure, les bords interne
les faces
La face
antrieure est recouverte par
affecte des rapports diffrents droite et
gauche.
a)
La face
antrieure
du rein
droit rpond,
suprieurs, la face infrieure
du
foie
dans ses
trois
quarts
(empreinte rnale)
et,
dans son quart infrieur, l'angle hpatique du clon, dont le

mso, trs court, la croise en s'attachant sur elle (d'o l'ouverture possible des abcs du rein dans le clon, d'o la sonorit
antrieure que prsentent parfois les tumeurs du rein droit).
Elle rpond encore la 2^ portion du duodnum, qui longe sa
partie interne (ouverture possible des abcs rnaux dans le duodnum et, par suite, prsence de l'urine dans les vomissements
du malade). A retenir que, du fait de l'insertion du msoclon
ABDOMEN
328
transverse sur son quart infrieur, la face antrieure du rein

droit est, dans la plus grande partie de son tendue, sus-msocolique, c'est--dire qu'elle fait saillie
pour
la dcouvrir
il
dans l'espace sous-hpatique
faut donc passer entre la face infrieure du
foie et le clon transverse.
P)
La
face antrieure
du
rein gauche est en rapport
haut, avec la queue du pancras
1 en
en haut et en dehors, avec
de confondre les tumeurs du rein avec celles

au niveau de sa partie moyenne, avec la portion
la rate (possibilit
de la rate)
3o
mso la croise en s'insdu clon descendant qui

longe sa moiti externe en la dbordant plus ou moins en dehors
(les rapports du rein gauche, avec le clon, on le voit, sont plus
tendus que ceux du rein droit ce sont donc surtout les tumeurs
du rein gauche qui prsentent la sonorit signale plus haut/). A
noter que l'insertion du msoclon transverse divise cette face
! une moiti supantrieure du rein gauche en deux moitis
terminale du clon transverse (dont
rant sur
elle) et
avec la portion
le
initiale
rieure qui est sus-msocolique, et fait saillie
dans l'arrire-cavit
des piploons (d'o possibilit de pritonites enkystes d'origine

rnale,
d'o ncessit pour aborder cette moiti suprieure,
d'effondrer le msoclon transverse aprs avoir relev en haut

le
grand piploon et
le
clon transverse), o
elle
se
met en
rapport avec la face postrieure de l'estomac (ouverture possible
d'un abcs rnal dans l'estomac)
une moiti
infrieure, qui
dans l'tage infrieur de l'abdomen, o elle entre en rapport avec les anses grles (ncessit
pour la mettre dcouvert de relever en haut le clon transverse et le grand piploon, de refouler en bas et vers la ligne
est sous-msocolique et fait saillie
mdiane les anses grles).

b. Face postrieure.
La face postrieure n'est pas recouverte par le pritoine (sauf dans certains cas de rein trs mobile).
Elle est en rapport la fois avec la base du thorax (de l rsulte
que les affections du rein peuvent avoir une volution thoracique) et avec la rgion lombaire, et, de ce fait, nous offre
tudier deux portions distinctes
une portion thoracique et
une portion lombaire.
La portion thoracique (elle rprsente
les 2/3 de la face postrieure du rein gauche, la 1/2 seulement
ORGANES RTRO-PRITOXAUX
329
du rein droit) rpond au diaphragme et, par son interaux 12^ et 11^ ctes, au dernier espace intercostal et
au sinus costo-diaphragmatique de la plvre. Ne pas oublier que
ce sinus dborde la 12 cte lorsque celle-ci est courte et horizontale (d'o possibilit de lser la plvre' au cours de la nphrectomie) et que, dans les 2/3 des cas, du fait de l'existence de
l'hiatus diaphragmatique, il se met directement en rapport avec
de
celle
mdiaire,
le rein
(d'o propagation possible la plvre des lsions inflam-
matoires du
rein).
partie interne
La
portion lombaire rpond
aux divers plans de
la rgion
V'
par sa
lombaire (voy. cette
rgion) et, en particulier, au carr des lombes et
aux
trois nerfs
grand et petit abdomino-gnitaux, qui cheminent sur la face profonde du muscle et qui servent de repre au
cours des oprations sur le rein par la voie lombaire 2^ par sa
partie externe, aux plans de la rgion costo-)liaqueet aux points
faibles de cette rgion {triangle de Grynfeltt, triangle de J.-L.
Petit, voies de passage pour les collections purulentes prinphrtiques, voies d'accs pour aborder le rein).
Le bord externe rpond 1 en haut, au
c. Bord externe.
2 dans le
foie pour le rein droit, la rate pour le rein gauche
reste de son tendue, au bord externe du carr des lombes et en
12 intercostal,
du ct gauche, au clon descendant.

Bord interne.
Le bord interne repose sur les apophyses
transverses (crasement possible du rein sur ces apophyses
dans certains traumastismes) il est en rapport assez immdiat,
plus,
d.
gauche, avec l'aorte, droite avec la veine cave infrieure

(ne pas Toublier au cours de la nphrectomie). Il prsente, sa
partie moyenne,
le
un
orifice
appel hile du rein, qui conduit dans
sinus du rein, excavation profonde qui renferme
et la portion initiale
du bassinet (en
les calices
arrire), les artres rnales
(au milieu), les veines (en avant), les nerfs.

e.
Extrmit suprieure.
L'extrmit suprieure ou ple
suprieur du rein rpond la face interne de la

f
Extrmit infrieure.
IP
cte.
L'extrmit infrieure ou ple
rieur est spare de la crte iliaque par
une distance de
inf-
5 centi-
mtres en moyenne pour
le
ct gauche, de 3 centimtres et
demi
le
ct droit. Cette distance peut tre
4 centimtres
pour
ABDOMEN
330
augmente ou diminue dans

la
les
dformations du thorax et de
rolonne vertbrale.
Le rein se compose d'une
enveloppe fibreuse (capsule) et d'un tissu propre.
a.
Capsule
fibreuse.
Membrane blanchtre, mince, pouvant
du rein l'tat normal {dcapsulisadu mal de Bright).

b. Tissu propre.
Sur une coupe, il apparat comme form
1 une substance centrale ou mdullaire
par deux substances
{canaux collecteurs) dispose en un certain nombre de champs
2 une substance pritriangulaires de coloration rouge fonc
phrique ou corticale (glomrules) de coloration jauntre. Le
tissu propre est trs vulnrable aux inflammations (nphrites)
il rsiste davantage un
traumatisme progressif et indirect
se sparer assez facilement
tion
du
rein
dans
le
cas
{hydronphrose).
40 Vaisseaux et nerfs, pdicule
vasculaire
(les
hmaturies .ôni un
du
rein.
Le
rein est trs
symptme frquent
des afTec-
Les artres rnales,
peuvent dterminer la mort du malade).

droite et gauche (calibre, 6 7 millimtres),
naissent de l'aorte,
et,
tions rnales, elles
de
aprs
un
trajet de 5 centimtres droite,
centimtres gauche, pntrent dans
le hile et se divisent
en plusieurs branches. Elles sont terminales (infarctus). Elles prsentent frquemment des anomalies (cause possible d'hydron
phrose).
hes,>eines se runissent en
un
seul tronc (fe me rnale),
qui est situ en avant de l'artre et qui vient se jeter dans la
veine cave.
noter qu'elles reoivent une partie des veines de
la capsule adipeuse et
que
celles-ci
sont en relation avec les
veines spermatiques, les veines du clon, les veines paritales
lombaires, etc. (voie de drivation dans

culation rnale).
le
cas de gne de la cir-
Les lymphatiques s'anastomosent avec ceux
de la capsule adipeuse (ncessit d'extirper cette dernire en

mme temps que le rein, dans le cas de cancer). Ils aboutissent
aux ganglions
l'hypertrophie
situs des deux cts de l'aorte
de ces ganglions peut dterminer des phnomnes de comLes
pression (varicocle symptomatique du cancer rnal).
;
331
nerfs proviennent du plexus solaire, du petit splanchnique

du cordon lombaire du grand sympathique.
5
IJ exploration
et
clinique
l'examen de l'urine de chacun des deux reins

2 l'examen de la glande rnale par la palpation de la rgion
lombaire (palpation bimanuelle, recherche du ballottement
rnal).
exploration chirurgicale est diffrente suivant que
comporte
le
rein est
abord par la voie transpritonale ou par la voie
lombaire. Lorsqu'on utilise cette dernire voie,
de sa capsule adipeuse, puis attir dans

o on peut alors l'examiner,
le
le rein est isol
les lvres
de la plaie,
palper, au besoin l'inciser sur son
Les oies d'accs sont

bord externe {nphrotomie exploratrice).
1 la voie lombaire ou voie extra-pcritoau nombre de trois
nale (voie de choix), qui conduit sur le rein en passant au travers des plans de la rgion lombaire 2 la voie abdominale ou
:
voi'i
de
transpritonale (voie d'exception), qui ncessite l'ouverture
ou voie mixte
cheminer dans l'espace
rgion costo-ihaque, puis de la rgion lom-
la cavit pritonale
3 la voie para-pritonale
(voie d'exception), qui oblige l'oprateur
sous-pritonal de la
pour aborder
baire,
3.
le rein.
Portion
abdominale du canal
excrteur du rein
(CALICES, BASSINET,
Le canal excrteur du
calices,
Il
URETRE ABD05IINAL)
rein est form, son origine, par les
auxquels font suite
le bassinet
d'abord, puis V uretre.
parcourt successivement l'abdomen et
le
bassin pour venir
s'ouvrir dans la vessie.
1 tude descriptive.
Envisag au point de vue descriptif,
nous offre considrer 1 ses limites ; 2 sa forme, son calibre
et ses dimensions ; 3 son aspect et sa consistance.
a. Limites.
La portion abdominale du canal excrteur du
il
rein s'tend depuis l'origine des calices jusqu'au dtroit sup-
rieur du bassin.
';
ABDOMEN
)2
For. ne, calibre, dispensions.
b.
membraneux
Les calices sont de petits
13), longs de 10 millimtres et larges

de 6 12 millimtres. Ils se runissent par groupes de 3 ou 4 pour
tubes
former
trois
(7
grands calices ou bras du bassinet (suprieur, moyen,

un trajet de 12 18 millimtres, s'ouvrent
infrieur), qui, aprs
dans le bassinet.
Le bassinet a la forme d'un entonnoir membraneux, dont le sommet se continuerait avec l'uretre. Ses
dimensions (variables suivant que le bassinet est ramifi ou
a.npullaire) sont, en
moyenne
hauteur, 20 30 millimtres
largeur au niveau de la base, 15 20 millimtres.
uretre
abdoninal est un tube cylindrode, long de 12 13 centimtres,

un peu plus large sa partie moyenne (8 15 millimtres) qu'
son origine {collet ou isthme .-244 millimtres) et sa terminaison {coude marginal 4 6 millimtres). A noter que tout ce
qui diminue ou obstrue son calibre dtermine une gne plus ou
.*
moins considrable de l'excrtion de
l'urine et, conscutivement,
une hydronphrose ou une pyonphrose.

c. Aspect, consistance.
Le canal excrteur du
d'une veine vide, mais
Son
il
est plus pais
rein a l'aspect
qu'un conduit veineux.
lasticit est trs grande, d'o possibilit d'en extirp3r
portion puis de runir
les
une
deux bouts.
2''
Xous examinerons successivetude topographique.
ment, ce point de vue 1'^ sa situation ; 2 son trajet ; 3 ses
moyens de fixit ; 4 ses rapports.
A. Situation,
Le canal excrteur est contenu dans la loge
1 les calices, dans le
rnale. Ses divers segments sont situs
:
sinus du rein
2^ le bassinet, entre le
bord interne du rein et
de la l''^ vertbre lombaire il rpondrait, superficiellement, sur la paroi abdominale antrieure, au point o l'horizontale mene par l'ombilic croise le bord externe du muscle droit
3 Vuretre abdominal,
(point douloureux de la pylo-nphrite)
sur les apophyses transverses lombaires, 1 centimtre en dedans
de leur sommet, puis au devant de l'articulation sacro-iliaque
son extrmit terminale, c'est--dire le point o il devient
uretre pelvien, rpond, sur la paroi abdominale antrieure,
au croisement de la ligne horizontale bi-iliaque avec la ver-
le flanc
ORGANES RTRO-PRTTOXAUX
ticale
passant par l'pine du pubis (point douloureux de
trite).
B.
333
Trajet et direction.
La portion
l'ure-
du canal
initiale
excrteur du rein (calices et bassinet) a une direction sensi-
blement horizontale
proprement
l'uretre
ment descendant.
C. Moyens de fixit.
Le
dit
verticale-
est
bassin et la portion initiale du
bassinet adhrent au bord interne du rein, tandis que
conduit est fix au pritoine parital postrieur

une coudure de l'uretre lorsque le rein se dplace
:
le reste
il
du
en rsulte
et,
conscu-
tivement, une hydronphrose intermittente.

Il convient d'examiner sparment, ce
D. Rapports.
point de vue,
les calices^ le bassinet, Vwretre
Les
dans le sinus du rein, sont en

rapport avec les ramifications des vaisseaux rnaux. Ils s'avancent jusqu' une distance de 2 centimtres et demi du bord
a.
Calice.
calices, situs
convexe du rein (nphrotomie).

Le bassinet est situ en partie dans le sinus du
b. Bassinet.
Sa portion intra-rnale, fort courte,
rein, en partie en dehors.
rpond en avant aux vaisseaux rnaux et, en arrire, au bord
du hile (parfois *une branche anormale de l'artre rnale).
Sa portion extra-rnale est en rapport, en avant et en haut,
avec les vaisseaux rnaux, le fascia prrnal et le pritoine
en arrire, avec le psoas et l'apophyse transverse de la 1 ^ lombaire en bas, avec le bord du rein. Elle ne peut donc tre accessible au chirurgien qu'en arrire, par la voie lombaire.
Uretre.
Uuretre abdominal chemine successivement
c.
dans la rgion lombaire, puis dans la fosse iliaque.
1 en arrire,
a) Dans sa portion, lombaire, il est en rapport
avec le psoas, les apophyses transverses lombaires, les muscles
de la rgion lombaire 2 en dedans, avec l'aorte gauche, la
veine cave infrieure droite (phlbite cave et priphlbite conscutives une uretrite) et,, en plus, des deux cts, avec le
sympathique et les ganglions lymphatiques lombaires 3 en
dehors, avec le bord interne du rein d'abord, puis avec le clon
(ascendant droite, descendant gauche) 4 en aidant, avec le
pritoine parital, qui le recouvre, le
duodnum,
les
vaisseaux
19.
ABDOMEN
334
spermatiqiies ou iitro-ovariens. les vaisseaux coliques

fois, le
aborde l'uretre abdominal par

P)
Dans
parsi
on
la voie transpritonale).
sa portion iliaque (trs courte, 3 4 centimtres seu-
1 en arrire, aux vaisseaux iliaques, qu'il

rpond
un peu de dehors en dedans au voisinage de leur bifurca-
lement),
croise
et,
clon ascendant (possibilit de blesser ces organes
il
tion (on est expos le rencontrer au cours de la ligature) et,

par leur intermdiaire, au psoas, au nerf lombo-sacr et la
branche ascendante de l'artre ilio-lombaire, l'articulation
sacro-iliaque 2 en dedans, au promontoire dont il est distant de
;
centimtres 2 centimtres et demi
3 en dehors,
aux
vais-
seaux spermatiques ou utro-ovariens 4^ en avant, au pritoine

qui le revt, la terminaison de l'ilon et du msentre droite,
rS iliaque et la fossette sigmode gauche.
;
3*^
conjoJictive
2"^
Trois tuniques
une tunique niusculeuse
fibres longitudinales profondes)
superficielles,
muqueuse, qui se continue avec
celle
une tunique
lisse (fibres circulaires

;
une tunique
de la vessie (propagation
des inflammations de la Aêssie l'uretre).

4''
lês artres proviennent des artres

Vaisseaux et nerfs.
des spermatiques ou des utro-ovariennes, enfin des
rnales,
hypogastriques.
et
dans
les
Les veines se jettent dans la veine rnale
veines spermatiques ou utro-ovariennes. Elles com-
muniquent avec
les
veines de la capsule adipeuse du rein (voie
de drivation possible dans
le cas d'oblitration de la veine cave.

Les lymphatiques aboutissent aux ganglions lombaires et
hes nerfs proviennent du plexus spermailiaques primitifs.
tique (vive sensibilit de la

5"
Exploration
de la portion
difficile,
et
voies
abdominale
muqueuse enflamme).
d'accs.
L'exploration
du canal excrteur du
peu prs impossible
mme, par
la
clinique
rein
est
palpation (sauf
peut-tre au niveau du bassinet et de la portion terminale de

l'uretre, voy. p. 332). Elle
cathtrisme.
ne peut tre pratique que par le

fait aprs la dcou-
L'exploration chirurgicale se
verte du conduit, soit par la voie transpritonale ou abdominale antrieure (voie dangereuse, voie d'exception), soit par la
voie extra- pritonale
335
ou voie lombaire (voie de choix) ces deux

mmes que celles utilises pour le rein.
;
voies d'accs sont les
On peut
dcouvrir la portion iliaque de l'uretre en utilisant
l'incision
de la ligature extra-pritonale de l'artre iliaque pri-
mitive.
4.
Gros vaisseaux et nerfs de
l'abdomen
Les gros troncs vasculaires et nerveux, contenus dans l'espace

rtro-pritonal, sont
1 Vaorte ; 2 les artres iliaques primi-
tives et iliaques externes ; 3 les veines iliaques ; 4^ la veine cave
infrieure
5 des ganglions
lymphatiques
6 des nerjs.
Elle s'tend verticalement depuis

abdominale.
diaphragmatique jusqu' la 4^ vertbre lombaire, o
elle se divise en trois branches terminales
une mdiane toute
petite {artre sacre moyenne)
deux latrales volumineuses
1 Aorte
l'orifice
{artres iliaques primitives).
a) Ses branches se distinguent en branches paritales {diaphragmatique infrieure et lombaire) et en branches viscrales {tronc
cliaque,
msentrique suprieure,
capsulaire moyenne, rnale,
msentrique infrieure).
gnitale,
1 en arrire, avec la colonne lomP) Ses rapports se font

baire, sur laquelle elle repose ; 2 en avant, avec le pancras, la
:
3e
portion du
gauche, avec
duodnum
bord postrieur du msentre

gauche de ce msentre 4 droite,
et le
le feuillet
avec la veine cave infrieure, avec laquelle elle est en contact

en bas et dont elle est spare en haut par un certain intervalle.
y)
Son
calibre
ne mesure pas moins de 18 20 millimtres;

conscutive sa blessure est-elle d'une
aussi l'hmorrhagie
extrme gravit ( traiter par

S)
Son exploration
sujets gras
la ligature).
est difficile en clinique, surtout chez les
chez les sujets maigres, on peut la comprimer au tra-
vers de la paroi abdominale antrieure (hmostase provisoire
dans
le
cas d'hmorrhagie post partum).
chirurgie opratoire soit par la voie

voie extra-pritonale.
On peut
l'aborder en
tr ans pritonale,
soit
par la
ABDOMEN
336
2' Artres iliaques primitives.

et gauche),
Au
nombre de deux
(droit(
naissent de la terminaison de l'aorte et se
elles
portent obliquement en bas, en dehors et en avant, jusqu' la
symphyse
sacro-iliaque o elles se bifurquent en iliaque externe
et iliaque interne.
calibre de 11
collatrale.
en
Leur longueur
millimtres
es1>
elles
de 5 6 centimtres, leur
ne donnent aucune branche
Elles sont recouvertes par le pritoine et croises
X leur terminaison par l'uretre.
Elles reposent sur la 5^ ver-
tbre lombaire d'abord, puis sur le psoas, et ont en arrire d'elles

(en arrire tout d'abord, puis
un peu en dedans pour
iliaque gauche) la veine correspondante.
que pour
Mmes
l'artre
voies d'accs
l'aorte.
3 Artres iliaques externes.

EUes s'tendent de la symphyse sacro-iliaque l'anneau crural, o elles deviennent
artres Tmorales, Leur trajet rpond la ligne qui va de l'ombilic au milieu de l'arcade crurale.
Elles fournissent Vpi-
gastrique et la circonflexe iliaque.
Accompagne de
la veine
iliaque externe (celle-ci est en arrire de l'artre en haut, en
dedans en bas) et place dans un ddoublement du fasc a iliaca,

chacune des deux artres ihaques externes longe le bord interne
du psoas. Elle se trouve spare du pritoine parital par une
couche celluleuse qui acquiert une certaine paisseur au voisinage de l'arcade {espace de Bogros). Dans cette couche celluleuse, on trouve
l'uretre en haut, les vaisseaux du cordon et
la veine circonflexe iliaque en bas ( mnager dans la hgature).
:
Deux
voies d'accs
voie transpritonale et oie extra-prito-
nale.
4''
Veines iliaques externe et primitive.
Elles accompagnent
correspondantes (voy. plus haut). Les veines ihaques

primitives se runissent au niveau du disque intervertbral
qui spare la 4<= de la 5^ lombaire pour former la veine cave
les artres
infrieure.
Elle recueille tout le sang veiVeine cave infrieure.

la moiti sous-diaphragmatique du corps. Elle nat de
la runion des deux veines iliaques primitives (voy. plus haut)
5""
neux de
OKGANES RTRO-PRITONAUX
et se termine, aprs avoir travers le centre
phragme, dans
Elle est en rapport
msentre, la
phrnique du dia-
l'oreillette droite.
colonne vertbrale
veine porte
337
1 en arrire,
2 en avant,
avec
avec
le
le flanc
droit de la
bord postrieur du
portion du duodnum, la tte du pancras, la
3^
(elle
en est spare par l'hiatus de Winslow),
postrieur du foie dans lequel
elle se
le
bord
creuse une gouttire (voy.
3 en dehors, avec le psoas droit, l'uretre droit, le

p. 300)
bord interne du rein droit (blessure possible de la veine cave
dans les oprations sur le rein), la partie interne de la capsule
surrnale droite 4 en dedans, avec l'aorte.
Son calibre est considrable (24 26 millimtres)
d'o
l'extrme gravit de sa blessure ( traiter par la hgature ou la
;
suture).
6 Ganglions lymphatiques.
Les ganglions lymphatiques
de l'abdomen (sige frquent de lsions tuberculeuses ou can-
creuses, point de dpart possible de
naux) sont rpartis en deux groupes

2
phlegmons sous-prito1 un groupe iliaque ;
un groupe lomho-aor tique.

a)
Les ganglions iliaques (13 18) entourent
les
vaisseaux
iliaques externes {ganglions iliaques externes, voy. p. 276) et les
vaisseaux iliaques primitifs {ganglions iliaques primitifs).

P) Les ganglions lomb'o-aortiques (20 30) se divisent en deux
un groupe
en avant {amas pr{amas juxta-aor tique) de l'aorte et de

2 un groupe profond ou rtro- vasculaire plac
la veine cave
entre l'aorte et les 3^ et 4^ vertbres lombaires. Leurs canaux
effrents se rendent dans la citerne de Pecquet, portion initiale
et dilate du canal thoracique qui se trouve situe droite de
l'aorte, immdiatement au-dessous de l'orifice aortique du
diaphragme.
groupes
10
superficiel, dispos
aortique) et sur les cts

;
7 Nerfs.
Ils
sont reprsents par la portion lombaire du
grand sympathique
et le plexus solaire.
Le sympathique lom-
baire (4 ganglions) longe la partie antro-latrale de la colonne
vertbrale, recouvert gauche par l'aorte, droite par la veine
cave.
Il
donne naissance au plexus lombo-aortique.
Le plexus
ABDOMEN
338
solaire
mane des deux ganglions
semi-liin aires droit et gauche.
que ces ganglions sont situs sur les piliers du diaphragme, un peu en dedans des capsules surrnales ils reoivent le grand splanchnique, le pneumogastrique droit et des
rameaux du petit splanchnique et du phrnique. Le plexus
solaire forme tout autour du tronc cliaque et de la msentrique
retenir
suprieure un riche lacis et se distribue la plupart des viscres
de l'abdomen et aux parois de cette cavit. Son irritation peut

dterminer des rflexes graves sur le cur, les centres respiratoires, l'intestin et les reins. La pression faite son niveau (un
peu droite du point o l'horizontale runissant les 9^ cartilages costaux croise la hgne blanche) rveille, chez les sujets
atteints de certaines affections de l'estomac, une douleur plus
ou moins vive {point pigastrique).
LIVRE
VI
BASSIN
pelvis est, comme l'abdomen, une cavit viscdans laquelle se logent l'appareil de la dfcation et une portion importante de l'appareil uro-gnital. Le bassin, en anatomie topographique, est beaucoup moins tendu qu'en anatomie
Le bassin ou
rale
nous lui avons, en effet, (p. 255), enlev la fosse

pour la rattacher l'abdomen.
Ainsi compris, il a pour limite suprieure le dtroit suprieur
du bassin, pour limite infrieure, le prine. Ses limites circonfrentielles sont moins nettes, notamment sur les cts o ses
descriptive
iliaque interne
parois se confondent plus ou moins avec les origines
du membre
infrieur.
Nous
dcrirons tout d'abord les parois pelviennes.
dierons ensuite la cavit pelvienne
et
rons, enfm, le plancher de V excavation
Nous
tu-
son contenu. Nous dcri-
ou prine.
CHAPITRE PREMIER
PAROIS PELVIENNES
L'enceinte pelvienne, dbarrasse de son contenu, nous offre
considrer
1 la partie squelettique
parties molles qui revtent en dehors

qui,
avec ce dernier, forment
les
ou bassin osseux ; 2 les

le plan squelettique et
parois pelviennes.
ARTICLE PREMIER
BASSIN OSSEUX
Le bassin osseux
est constitu, en
partie infrieure des
deux
avant et sur
les cts
par la
os coxaux, en arrire par le coccyx.
340
BASSIN
Sa forme est celle d'un anneau irrgiilier, for1

Forme.
tement inclin en avant (plus inclin chez la femme que chez
l'homme), plus lev sur les cts (10 centimtres) et surtout en
arrire (12 15 centimtres) qu'en avant (4 ou 5 centimtres).
Sa circonfrence suprieure {dtroit suprieur) est rgulire.
L'infrieure {dtroit infrieur), au contraire, nous prsente trois
chancrures
une mdiane {chancrure sous- pubienne), deux
latrales {chancrures sacro-sciatiques). Il nous ofre encore un
'
certain
nombre
d'orifices
trous obturateurs en avant, les
les
trous sacrs en arrire.

2 Rsistance.
Le bassin osseux possde une force de
tance considrable
Lorsqu'elle se produit,
faibles de
rsis-
aussi sa fracture est-elle relativement rare.

elle sige
Vanneau (rgion de
toujours au niveau des points
l'articulation sacro-iliaque et des
trous sacrs en arrire, rgion pubo-obturatrice en avant), quel
que
soit le sens
suivant lequel agit
le
traumatisme. Elle est
double et verticale.
3*^
rle
Le bassin osseux remplit un double

Rle physiologique.
lo un rle de protection
2 un rle dans la statique et
la locomotion.
a.
Rle de protection.
Le bassin protge
les viscres
pelviens
en avant, sur les cts (sauf au niveau des trous obturateurs et
des chancrures ischiatiques) et en arrire.
noter toutefois
peut devenir son tour

un agent vulnrant pour ces mmes viscres blessures de la
vessie, de l'urthre par une esquille dans le cas de fracture.
Le bassin transb. Rle dans -la statique et la locomotion.
met aux membres infrieurs tout le poids du corps dans des
conditions essentiellement favorables la station debout et la
marche. De fait, si on l'examine sur une coupe frontale passant
que, lorsque sa rsistance est vaincue,
il
par
le
centre de gravit du corps, on constate qu'il est constitu
comme une vote
deux piliers {vote pelvienne), vote qui
d'une part reoit par son sommet (sacrum) le poids du corps et

qui, d'autre part, le transmet aux membres infrieurs par ses
ceux-ci sont
pilier> (portion cotylodienne des os coxaux)
;
maintenus dans leur cartement normal par
l'arc ischio-pubien,
BASSIN OSSEUX
qui les
3''il
empche d'tre refouls en dedans sous l'action de

du sol sur lequel repose le sujet (ce refoulement
rsistance
produit dans
que
les cas
la solidit
la
se
de rachitisme, d'ostomalacie). Ajoutons
des articulations sacro-iliaques et interpubienne,
qui unissent les segments osseux de cette vote {moyens d'union

de la vote), est absolument indispensable pour permettre au
l)assin
de remplir efficacement son rle
ces articulations (grossesse,

et la
marche pnibles
en
effet,
toute laxit de
symphysotomie) rend
la situation
et parfois impossibles.
4" Structure et dveloppement.

Le bassin est constitu
par des os spongieux (sige de prdilection pour les kystes hydatiques des os). Il se dveloppe par de nombreux points d'ossification, dont les uns occupent la rgion cotylodienne et les
autres le pourtour de l'os iliaque. A retenir que les premiers
sont en activit pendant le jeune ge, tandis que les seconds ne
se manifestent qu'aprs la pubert de l la division de certaines
ostites du bassin en ostites pr-pubertiques et ostites post-pu:
bertiques,
suivant qu'elles sigent sur la rgion cotylodienne ou
sur la rgion marginale du bassin.
ARTICLE
II
PARTIES MOLLES EXTRA-PELVIENNES

Les parties molles qui se disposent tout autour du bassin
osseux, abstraction faite de celles qui rpondent la hanche
(voy. Hanche), forment trois rgions
pubienne
1 en avant, la rgion
en arrire, la rgion sacro-coccygienne
le prine.
cette dernire, en raison de sa complexit et de
3 en bas,
son importance, nous consacrerons un chapitre part.
1.
RGION PUBIENNE
La rgion pubienne comprend l'ensemble des plans qui

ment la paroi antrieure du bassin.
1 Limites.
Superficiellement
en haut,
le
for-
bord suprieur
BASSIN
342
des pubis
en bas, la racine de la verge chez
chez la femme) et l'arcade pubienne
pubis et
cordon spermatique.
le
l'homme (du
clitoris
latralement, l'pine du
En
profondeur,
s'tend
elle
jusqu' l'espace prvsical.
Forme
2"
et exploration.
La
rgion pubienne, couverte
de poils chez l'adulte ( raser dans les interventions sur la rgion),

fait une saillie toujours apprciable {pnil, mont de Vnus). Son
exploration, parfois
chez
difficile
ncessite la
les sujets gras,
relchement des muscles de l'abdomen elle permet

alors de reconnatre, Vpine du pubis, Varcade sous-pubienne.
mise dans
le
Parties molles superficielles.
3*^
peau
Elles
comprennent
2 le tissu cellulaire sous-cutan (avec
superficiels)
1 la
vaisseaux et nerfs
3 le ligament suspenseur de la verge (du clitoris
chez la femme).
a.
Peau.
Glabre chez l'enfant, couverte de poils chez
l'adulte, paisse, trs mobile.

b.
et
surcharg de graisse
il
Gnralement
trs
abondant
se continue avec celui des rgions
voisines. Les vaisseaux et nerfs superficiels sont sans
importance
les artrioles
grande
proviennent des honteuses externes
nombreuses
forment la veine dorsale

superficielle de la verge), s'anastomosent avec les veines du
cordon et viennent se jeter dans la saphne externe les lymphatiques se rendent aux ganglions internes de l'aine les nerfs
proviennent des abdomino-gnitaux.
c. Ligament suspenseur de la verge ou du clitoris.
Lame jauntre de forme triangulaire, essentiellement constitue par des
fibres lastiques, occupant la ligne mdiane
s'insrant par
les
veines,
assez
(elles
son
sommet
sur la partie suprieure de la
partie avoisinante de la ligne blanche
se
symphyse
et sur la
terminant par sa base
(en se ddoublant) sur les organes rectiles, soit de la verge,

soit
du
clitoris.
Il
est travers, au niveau de sa base,
veine dorsale profonde.

au-de'^sus
Sa
section, faite sur le pubis,
par la
un doigt
du sommet de l'ogive pubienne, permet l'oprateur

taille sous-pubienne de
pratiquant la symphysotomie ou la
PARTIES MOLLES EXTRA-PELVTENXES

pntrer derrire
les
pubis sans
lser, ni la
343
veine dorsale, ni
le
plexus de Santorini.
Au-dessous du tissu celCouche musculo-tendineuse.

sous-cutan se voit un plan fibro-aponvrtique trs
pais (8 10 millimtres) constitu par des fibres, soit obliques,
soit verticales, soit transversales, provenant des muscles qui
prennent insertion sur cette rgion grands droits, pyramidaux
droits internes et adducet grands obliques de l'abdomen
4-^
lulaire
teurs de la cuisse.
5
Plan squelettique.
Il
pubis et par l'articulation qui
est constitu
les
par
les
corps des
runit {symphyse pubienne).
Il reprsente le point de runion de la

a. Corps du pubis.
branche horizontale et de la branche descendante du pubis. Lame
osseuse triangulaire (5 millimtres sur 3mm, 5), avec
sur son
bord suprieur, l'pine pubienne sur son bord interne, la surface articulaire pour la symphyse sa face antrieure, rugueuse
:
sa face postrieure, lisse et rgulire. Le corps
du pubis
est
constitu par du tissu spongieux.

b.
Symphyse pubienne.
Encore appele
l'un l'autre les corps des pubis.
interpubienne, unit
Surfaces articulaires
facettes elliptiques (30 millimtres sur 12 millimtres),
plus rapproches en arrire qu'en avant.
un ligament
Moyens d'union
molle, habituellement creuse d'une cavit chez l'adulte)
son centre, une partie plus
interosseux (avec,
quatre ligaments priphriques
un peu
et
antrieur, postrieur, Suprieur
ou arcuatum.
Rapports : en avant, avec les trois
en bas avec les corps caverneux et l'urthre
en haut, avec les muscles et aponvroses de l'abdomen et le
cavum supra-pubien en arrire, avec l'espace prvsical, la
vessie et ses ligaments antrieurs ou pubo-vsicaux.
et infrieur
plans dj tudis
Sans importance chirurLes artres se rduisent la branche sus-pubienne
6 Vaisseaux et nerfs profonds.

gicale.
et quelques rameaux rtro-pubiens de

elles
Les veines accompagnent les artres
Les nerfs manent
vont l'pigastrique et l'obturatrice.
de
l'pigastrique
l'obturatrice.
BASSIN
344
vraisemblablement du honteux interne et des abdomino-gnitaux.
2.
RGION SACRO-COCCYGIENNE
comprend l'ensemble de^ divers plans anatomiques qui

la paroi postrieure du bassin.
Elle
forment
! Limites.
du coccyx
la pointe
coccy.x.
8^
;
latralement, les deux bords du sacro-
En profondeur,
Forme
'
: en haut, un
plan horizonlombaire et la base du sacrum en bas,
Superficiellement
passant entre la
tal
elle
va jusqu' l'espace
rtro-rectal.
Plane en haut,
trans-
forme en sillon {pli interfessier) en bas, elle dcrit dans son

ensemble une courbure convexit postrieure.
L'explora-
tion
permet d'y reconnatre
le
sacres (la 3^ est saillante), les
coccyx, les apophyses pineuses
deux pines
iliaques postrieures
(point de repre pour la ponction rachidienne),
noter que,
toucher rectal ou vaginal, on peut examiner sa face

antrieure ou pelvienne (grossesse).
par
le
3
laire
a.
Couches
Peau.
du pli
sacrum
paisse
interfessier;
{fossette
infrieure
b.
superficielles.
Deux plans
peau
et tissu cellu-
sous-cutan (avec ses vaisseaux et nerfs).

et rsistante
coccygienne de
Ecker
du sacrum).
mince
suivant
peu mobile dans
la rgion
assez mobile au contraire au niveau
du
entre l'anus et l'extrmit
pais
la partie suprieure,
ou moins charg de graisse

ligne mdiane, traves fibreuses unis-
la partie infrieure, plus

les sujets.
Sur
la
sant la peau l'aponvrose sous-jacente (au niveau du coccyx,

appareil suspenseur du pli interfessier). Bourses sreuses pou-
vant
se dvelopper,
au niveau du coccyx, sur la crte sacre,
sur la partie postrieure de la crte iliaque.

laire
sous-cutan se voient
calibre,
entirement ngligeables
aux ganglions
branches
le tissu cellu-
sanguins de petit
2 des ly;nphatiques,
superficiels de l'aine
postrir-nr^'s
Dans
1 des vaisseaux
3 des nerfs,
allant
provenant des
des nerfs sacrs et coccygiens.
PARTIES MOLLES EXTRA-PELVIENNES
Couche musculo-aponvrotique.
345
Elle renferme Vapo-
nvrose lombo- sacre et l'origine des muscles spinaux.

a)
IJ'
aponvrose lombo-sacre est une aponvrose d'insertion
des muscles larges
du dos
(placs
au-dessus) et des grands
fessiers (placs sur les cts). Elle s'tend sur
s'insrant sur les apophyses pineuses des
toute la rgion,
lê^
sacres, mais glissant sur celles de la 4^ et de la
vertbres
3^
2^,
5.
p) Les muscles spinaux sont reprsents ici par leur origine

ou masse commune (faisceaux tendineux naissant du plan squelettique et donnant naissance par leur face antrieure ou profonde aux faisceaux musculaires). A noter que, au niveau de la
base du sacrum, la masse commune forme une couche paisse
de 4 ou 5 centimtres elle s'amincit peu peu en descendant
et, au niveau du coccyx, n'est plus reprsente que par une
simple lame tendineuse mesurant quelques milhmtres d'pais;
seur peine.
Plan squelettique.
5*^
sacrum
l'articulation
tiques.
a.
est essentiellement
Il
et le coccyx, unis l'un l'autre.
Sacrum.
sacro-iliaque
et
les
form par
le
Nous y ajouterons
deux ligaments
sacro-scia-
Os impair, mdian, symtrique, ayant forme

Face postrieure,
la
d'une pyramide base quadrangulaire.
convexe, trs irrgulire. Sur la ligne mdiane,
crte sacre, se
terminant en bas par deux branches divergentes, dont les extrmits forment les cornes du sacrum. De chaque ct de la crte
se trouvent quatre trous, trous sacrs postrieurs, bords en
dehors et en dedans, par un tubercule osseux.
Face antrieure.
concave, peu prs lisse. Elle prsente quatre saillies transversales (vestiges de la soudure des cinq vertbres sacres), avec,
de chaque ct, les trous sacrs antrieurs et les gouttires o
s'insre le pyraminal.
5ase tourne en haut, avec 1 sur la
ligne mdiane, une facette articulaire pour le corps de la 5^ lom-
baire
et,
en arrire,
l'orifice
suprieur du canal sacr, qui occupe
toute la hauteur du sacrum
du sacrum
baire).
de chaque ct,
les ailerons
et ses apophyses articulaires (pour celles de la 5^ lom-
Sommet avec surface
ovalaire grand axe trans-
BASSIN
346
versai pour le coccyx.

ils
Bords latraux, larges en haut (o

Os sponpartant, relativement fragile
frac-
s'articulent avec les os iliaques), minces en bas.
gieux, creus de trous et,
tures directes rares, fractures indirectes associes
des pubis frquentes.
Il
se
dveloppe de la
mme
aux fractures
faon que les
vertbres, mais prsente en plus des points piphysaires ou mar-
ginaux qui n'entrent en activit qu'aprs

pubertique, voy.
Cozcyx.
b.
la
pubert (ostite post-
341).
p.
Petit os triangulaire, continuant la direction
du sacrum auquel
il
par V articulation sacra- coccygienne.

et soudes entre
est uni
Form par quatre ou cinq vertbres atrophies

elles
(quelquefois une articulation inter- coccygienne entre la pre-
mire et la seconde). Mobile dans
du coccyx peut
(l'ankylose
dystocie).
c.
le
Il
peut tre
le sige
Articulation sacro-iliaque.
sacrum
et sur l'os iliaque
sens antro-postrieur
de luxations (compression pos-
du rectum) et de nvralgies
sible
le
chez l femme, une cause de
tre,
rebelles (coccygodinie).
Diarthro-amphiarthrose sur
dites
deux facettes
Comme moyens
:
irrgulires,
auriculaires, encrotes de fibro-cartilages.
d'union, une capsule que renforcent trois ligaments

antrieur,
sacro-iliaque
ligament ilio-lombaire.
apprciable
ligament
ligament sacro-iliaque postrieur et
Petite synoviale. Mobilit peine
mouvements de
nutation et de contrenutation. Mal-
gr cela l'articulation sacro-iliaque est assez souvent le sige de
ou partielle).
Ligaments sacro-sciatiques.
Au nombre de deux, le grand
le petit.
Le grand ligament sacro-sciatique, trs fort, trs
lsions tuberculeuses {sacro-coxalgie totale

d.
et
large,
trs pais, s'tend des pines iliaques postrieures, des
bords du sacrum et du coccyx la tubrosit de l'ischion. Il

donne insertion au petit ligament sacro-sciatique et au grand
fessier. Ne pas le sectionner dans les interventions sur la rgion
mais, plutt,
petit
le
ligament sacro-sciatique
l'pine sciatique.
Il
Le
du sacro-coccyx.
va des bords du sacro-coccyx
dsinsrer des bords
dlimite, avec le prcdent et le bord post-
deux orifices (grande chancrure et petite

chancrure sciatiques), voies de passage entre la cavit pelrieur de l'os coxal,
vienne et la rgion fessire et vice versa.
PARTIE MOLLES EXTRA-PELVIENNES

6 Canal sacr et son contenu.
347
Extrmit infrieure du
canal vertbral, logeant la partie tout infrieure du systme
nerveux mdullaire.
Large et triangulaire en haut (25 millia. Canal sacr.
mtres sur 9 10), il s'aplatit et se rtrcit de plus en plus au
fur et mesure qu'on se rapproche davantage de son extrmit
infrieure (10 12 miUimtres sur 2). Sa longueur est de 11 cen1 deux bords latraux,
timtres et demi. II nous prsente
d'o naissent les conduits qui aboutissent aux trous sacrs
antrieurs et postrieurs ; 2 une paroi antrieure, rpondant
aux corps des vertbres sacres 3o une paroi postrieure, forme par la soudure des lames et des apophyses pineuses entre
elles. Cette soudure ne fait normalement dfaut qu'en deux
points en haut, au niveau de Vespace sacro-lombaire, sige de la
ponction rachidienne pour certains auteurs en bas, au niveau
de Vespace sacro-coccygien, sige des injections pidurales. Elle
peut
dans
b.
faire
le
dfaut en d'autres points, l'tat pathologique,
cas de spina biflda par exemple.
Contenu du canal
sacr.
Extrmit infrieure des enve Uextr-
loppes de la moelle, queue de cheval, espace pidural.

mit infrieure des enveloppes de la moelle forme
un
cul-de-
que prolong jusqu'au coccyx le

ligament coccygien. Le cul-de-sac renferme, non plus la moelle
(voy. p. 155), mais la queue de cheval baignant dans le lac
spino-terminal du liquide cphalo-rachidien. Son sommet rpond
la partie infrieure de la 2^ vertbre sacre, parfois la partie
suprieure de la 3 donc dans la rsection du sacrum, ne pas
dpasser le 3^ trou sacr si l'on veut mnager le cul-de-sac.
La queue de cheval (ensemble form par les trois dernires
sac
effil
{cul-de-sac durai),
paires lombaires, les cinq paires sacres et la paire coccygienne)
au niveau du bord suprieur de notre

que par les cinq paires sacres et la paire coccygienne.
Ces nerfs s'chappent successivement du canal sacr par les
trous sacrs, en se divisant chacun en deux branches (antrieure
et postrieure). Leur lsion peut s'observer la suite des fractures du sacrum
elle s'accompagne de douleurs vives et de
paralysies flasques (ce qui les distingue des paralysies mdul-
n'est plus constitue,
rgion,
348
BASSIN
qui
laires),
portent sur
membres
les
infrieurs.
Uespace
pidural (voy* p. 153) est combl par une graisse fluide, que par-
courent des veines et
les nerfs sus-indiqus.
Il
occupe, dans
notre rgion, la presque totalit du canal sacr, les mninges
deuxime vertbre sacre une injection pousdu petit espace sacro-coccygien

envahirait donc uniquement l'espace pidural (mthode des
s'arrtant la
se dans le canal sacr au niveau
injections pidurales).
7'^
Vaisseaux
et nerfs.
de la
cheminant sur la face antdu coccyx, envoyant des branches trans-
sacre moyenne, impaire, mdiane,
rieure
du sacrum
et
versales vers chacun des trous sacrs antrieurs
2" des sacres
au nombre de deux de chaque ct (l'une suprieure,

l'autre infrieure), fournissant des branches transversales qui,
latrales,
au niveau des trous sars, s'anastomosent avec
les
prcdentes-
Les veines abouvont au canal sacr et son contenu.

tissent aux veines sacres moyennes et sacres latrales, lesLes lymphatiques
quelles se rendent aux iliaques primitives,
Elles
se distinguent en superficiels et profonds
sent aux ganglions inguinaux

viens.
les
les seconds,
premiers aboutis-
aux ganglions
pel-
Les nerfs proviennent des branches postrieures des
nerfs sacrs et
du nerf coccygien.
CHAPITRE
II
CAVIT PELVIENNE ET SON CONTENU

Nous tudierons tout d'abord Vexcaiâtion pelvienne
mme. Puis, le contenant une fois connu, nous dcrirons le
que nous devrons,
tenu,
et chez la
elle-
con-
envisager sparment chez Vhoimne
ici;
femme.
ARTICLE PEEMIER
EXCAVATION PELVIENNE
Limite en haut par
le
dtroit suprieur, en bas par le pri-
l'excavation pelvienne nous offre considrer
ne,
muscles, muscles paritaux de V excavation
dimensions
vien
5'^
et
axes
4 son
2 sa
forme
des
3 ses
revtement pritonal, pritoine pel; 6 son mode d'exploration et ses
ses vaisseaux et nerfs
voies d'accs.
1
Muscles paritaux de l'excavation.
Ce sont
les obtu-
rateurs internes, les pyramidaux, les ischio-coccygiens, les rele-
veurs de Vanus. Ces muscles sont revtus sur leur face sup-
une aponvrose appele aponvrose prinale supou profonde. Nous les envisagerons tout d'abord isolment, puis dans une \aie d'ensemble.
a. tude analytique.
obturateur interne nat sur le pourtour du trou obturateur, sur la membrane obturatrice, sur la
surface osseuse comprise entre le trou obturateur et l'pine
sciatique. Il sort du bassin par la petite chancrure sciatique et
rieure par
rieure
le sommet de la cavit digitale du fmur.

Le pyramidal s'attache par quatre faisceaux sur la face antrieure du sacrum. II sort du bassin par la grande chancrure
vient s'insrer sur
PRCIS d'an AT. TOPOGRAPHIQUE.
5^ dit.
20
350
BASSIN
sciatique et vient se fixer sur
le
bord suprieur du grand trochan-
Vischio-coccygien va des bords du coccyx l'pine

tique et au petit ligament sacro-sciatique. Le releveur
scia-
ter.
Vanus,
le
de
plus important des muscles du bassin, nous prsente
deux portions distinctes
une portion externe (jouant
le rle
d'un sphincter profond pour le rectum) qui. ne du pubis au

voisinage de la symphyse, de l'arcus tendineus et de l'pine
sciatique, vient se fixer sur la pointe du coccyx et sur le raph
2" une portion interne, vritable releveur de
ne des branches horizontale et descendante du
ano-coccygien
qui,
l'anus,
pubis, au-dessous de la prcdente, vient s'attacher (aprs avoir

crois les faces latrales de la prostate
ou du vagin et
s'tre
fusionne avec les fibres longitudinales du rectum) sur la peau
de la marge de l'anus.
Si
b. tude synthtique, surface intrieure de Vexcavation.
nous examinons sur des coupes frontales du bassin la disposition qu'affectent les muscles sus-indiqus, nous constatons
:
que
les
pyramidaux forment une

paroi osseuse du pelvis, tandis que les
obturateurs internes et
doublure- musculaire la
les
releveurs et les ischio-coccygiens se portent en dedans pour s'unir
aux mmes muscles du ct oppos

l'excavation
2'^
et
former
le
plancher de
que, en arrire, ces derniers muscles assurent
eux seuls la fermeture de l'excavation, mais que, en avant,

une formation appartenant au prine, Vaponvrose moyenne,
contribue avec eux assurer cette fermeture 3 que, par suite
;
de la disposition des releveurs, l'espace compris sur
dans
les limite
du bassin osseux
tions, suprieure et infrieure
l'excavation
prine.
Au
le
se trouve divis en
squelette
deux por-
la suprieure seule appartient
l'infrieure {fosse ischio-rectale) fait partie
forme
cts, par
total, l'excavation est
symphyse pubienne
2 sur les
! en
le
du
avant, par la
squelette pelvien
(recouvert de la portion .suprieure de l'obturateur interne) et
par le pyramidal 3 en arrire, par le sacro-coccyx .4'' en bas,

par l'aponvrose moyenne, les releveurs et les ischio-coccygiens.
Ses parois, Texception de l'infrieuroi, sont inextensibles d'o
;
les
phnomnes de compression observs au cours de
des tumeurs intra-pelviennes.
l'volution
2
Forme de
l'excavation.
351
Celle d'une calotte renverse,
lgrement conique chez l'enfant, cylindrique chez l'adulte,
appendue l'abdomen dont
elle
constitue
dclive (exploration, drainage dans
le
le
bas-fond,
le
point
cas de pritonite; position
de Trendelendurg pour les oprations abdomino-pelviennes).

Les dformations de l'excavation ont, chez la femme, une trs
grande importance (grossesse).

30
Axes
et dimentions.
Grand axe
obliquement inclin
de haut en bas et d'avant en arrire, concave en avant, dans sa

Dimensions : hauteur,
partie infrieure (comme un hameon).
45 millimtres au niveau du pubis, 120 150 au niveau du
sacrum
tres
diamtres au niveau du dtroit suprieur, 11 centim-
(diamtre
antro-postrieur),
13
centimtres
oblique), 13 14 centimtres (diamtre transverse)
au niveau, du
dtroit
diamtres
moyen, 12 centimtres (diamtre antrodiamtres au niveau du dtroit inf-
postrieur, le plus grand)

rieur, 9
(diamtre
;
centimtres (diamtre antro-postrieur), 11 12 cen-
timtres (diamtre transverse), 12 centimtres (diamtre oblique). Les dtroits suprieur et
moyen sont
inextensibles
la
du ftus, dans l'accouchement, aborde le premier par un diamtre oblique, le deuxime par le diamtre antro-postrieur.
Le dtroit infrieur est extensible (sauf le cas d'ankylose du
tte
coccyx) et n'oppose pas d'obstacle rel au passage de la tte

ftale.
Quand
le
bassin est rtrci ou dform, l'accouchement
n'est plus possible

les
il
faut alors, soit agrandir
momentanment
dimensions de l'excavation (symphysotomie, ischio-pubio-
tomie), soit tuer le ftus et le mutilier (cphalotripsie,
embryo-
tomie), soit l'extraire par l'abdomen (opration csarienne).

4'^
Pritoine pelvien.
l'excavation se trouve,
Bas-fond de la cavit abdominale

cette dernire, tapisse par le
comme
pritoine.
a.
Disposition gnrale,
espace pelvi-sous-pritonal.
Le
pritoine revt exactement les parois latrales de l'excavation.
du plancher, il est refoul en haut par les

organes intra-pelviens (vessie, rectum, utrus) et il se trouve
Mais, au niveau
spar de ce plancher par un
espace relativement profond,
BASSIN
352
Vespace
pelvi-sous-pritonal.
Cet
l'abdomen, communique naturellement avec

sous-pritonal.
reprsente
qui
espace,
portion pelvienne de l'espace sous-pritonal
commun
le reste
de l'espace
communique galement avec
Il
la
rgion
chancrures sciatiques) et la rgion obturatrice
fessire (par les
(par le trou obturateur)
d'o diffusion possible des collections
purulentes ou autres nes dans ces diverses rgions.
Lames
b.
Au nombre
la
tout
fihro-vasculaires de Vespace pelvi-sous-pritonal.
de cinq
deux
gnito- pubiennes, droite et
sagittales {aponvroses sacro-recto-
gauche)
trois frontales {ailerons
du
rectum, aponvrose prostato-pritonale, aponvrose omhilico-prvsicale). Elles
forment des cloisons qui divisent l'espace pelvi-
sous-pritonal en une srie d'espaces secondaires. Elles renfer-
ment dans
leur paisseur des vaisseaux qui donnent la clef de
leur disposition.
Divisions de Vespace pelvi-sous-pritonal.
c.
Les cloisons
sus-indiques divisent l'espace sous-pritonal en cinq espaces

secondaires, savoir
1 Vespace latro-rectal (droit et gauche)
2 Vespace rtro-rectal ; 3 Vespace prrectal
vsical
phlegmons qui y restent
localiss,
s'tendent la totalit do l'espace pelvien
5"^
4 Vespace rtro-
Vespace prvsical. Ces espaces secondaires peuvent
tre le sige de
fois
Vaisseaux
et nerfs.
Dans
mais qui par-
{cellulite diffuse).
l'espace pelvi-sous-pritonal
que nous tudierons
se trouvent contenus, outre les viscres
plus loin, des artres, des veines, des lymphatiques, des nerfs
Les artres sont au nombre de deux 1 la sacre moyenne,

branche terminale de l'aorte, petite, cheminant sur la face anta)
du sacrum 2 Vartre hypogastrique ou iliaque interne,

volumineuse, qui nat de la bifurcation de l'iliaque primitive et
se termine, aprs un trajet de 4 centimtres, et un peu en avant de
rieure
la
grande chancrure, en se divisant en 9 branches chez l'homme,

femme ombilicale, vsicale infrieure, hmorrodale
11 chez la
moyenne, utrine, vaginale,

tre indique
[i)
ilio-lombaire, sacre latrale, obtu-
honteuse interne. Sa ligature peut

au cours des intervên lions sur l'excavation.
Les veines, volumineuses et plexiformes, vont former la
ratrice, fessire, ischiatique,
353
veine iliaque interne qui, en s'unissant la veine iliaque externe,
constitue la veine iliaque primitive.

y) Les ganglions lymphatiques (8 ou 10) s'chelonnent
pour
plupart autour des vaisseaux (groupe sacr, groupe obturateur). Ils reoivent les lymphatiques des viscres pelviens et
la
une partie des lymphatiques profonds de la cuisse et de la fesse

(adno-phlegmons pelviens conscutifs une lsion de la fesse
ou de la cuisse).
1 par le sympathique sacr ;
S) Les nerfs sont reprsents
2 par le plexus sacr (dernire paire lombaire, quatre premires paires sacres), qui fournit des rameaux aux viscres et
aux muscles de l'excavation et une branche terminale, le sciatique (compression du plexus dans les cas de tumeurs de l'excavation et d'ostite du bassin) 3 par le plexus sacro-coccygien
:
(deux derniers nerfs sacrs et nerf coccygien).

6*^
vation se pratique assez aisment au
L'exploration de l'exca-
moyen du toucher
rectal
chez l'homme, du toucher vaginal et du toucher rectal chez

la
femme. Ses voies d'accs sont
la voie prinale, la voie ahdo-
niinale, la voie pubienne, la voie sacre.
ARTICLE
II
CONTENU DU BASSIN CHEZ L'HOMME

Chez l'homme,
le
bassin renferme
intra-pelvienne du rectum
1 en arrire, la portion
en avant, la vessie
3 en arrire
et sur les cts de la vessie, la portion pelvienne de Vuretre et

la plus
grande partie des
voies spermatiques
au-dessous de la
vessie, la prostate et la portion prostatique de Vurthre.
Le rectum, on
tin. Il fait suite
1.
Rectum pelvien
le sait, est la
portion terminale du gros intes-
au clon ilio-pelvien et vient s'ouvrir l'anus.
tude descriptive.
L'tude descriptive
du rectum com-
BASSIN
354
prend
sions
a.
1 ses limites et ses divisions
4 son contenu.
Limites
et
divisions.
2 sa
jorme
S" ses
dimen-
l'articulation sacro-iliaque
Le rectum commence, non pas

gauche (limite ancienne), mais bien
la troisime vertbre sacre.

tion
Il
parcourt tout d'abord l'excava-
pelvienne, puis le prine postrieur et se termine au
niveau de
en deux segments distincts,
l'orifice anal. Il se divise
segment ou rectum pelvien, segment ou rectum prinal, qui ont
chacun une structure, une pathologie et une signification

embryologique diffrentes. Retenir, ce sujet, que le rectum pelvien est la terminaison vraie du gros intestin, tandis que le
rectum prinal drive de la membrane cloacale (malformations
ano-rectales conscutives un trouble dans le dveloppement du
rectum).
Le rectum pelvien est un conduit cylindrode,

b. Forme.
ne prsentant ni les bosselures ni les trois bandes longitudinales
du gros
sillons
intestin, mais offrant extrieurement deux ou trois

transversaux qui, intrieurement, rpondent aux val-
vules de Houston.
c.
Dimensions.
Longueur
9 11 centimtres. Calibre
2 3 centimtres l'tat de vacuit
4 5 centimtres et
mme
plus l'tat de plnitude ou de distension (corps trangers
volumineux intra-rectaux, palpation manuelle intra-rectale).

Il peut tre plus ou moins diminu la suite de certaines affections rectales {rtrcissements du rectum).
Il est constitu par des matires plus ou moins
d. Contenu.
obstruction), renfermant de nombreux

microbes (inflammations gangreneuses succdant aux blessure
du rectum, ncessit d'une antisepsie rectale propratoire).
dures
(constipation,
1 la loge du
Elle comprend
moyens de fixit ; 4^ ses rapports.
Le rectum est situ dans la
A. Situation, loge rectale.
Il occupe l une
partie postrieure de l'excavation pelvienne.
tude topographque.
rectum
; 1''
sa direction
; 3*^
ses
sorte de loge {loge rectale), qui est limite, en avant, par l'apo-
nvrose prostato-pritonale,
(revtu par les
pyramidaux
en
arrire
par
le
sacro-coccyx
et les ischio-coccygiens), latrale-
CONTENU DU BASSIN CBEZ l'hOMME

ment par
de l'anusên bas par la fusion de ces
les releveurs
veurs avec
le
rectum, en hau t par le pritoine
communique avec
(la loge,
de sa loge par du tissu cellulaire

totales,
cellulites
rele-
en ce point,
l'espace sous-pritonal de l'al^domen).
est spar des parois

localises,
355
Il
(cellulites
chroniques). Celui-ci se
cellulites
tasse en certains points en lames fibro-vasculaires {aponvrose

sacro-recto-gnito-pubienne, aileron
du rectum). En d'autres points,
forme des bauches de sreuse, qui sont l'^ Vespace prrectal, compris entre la face postrieure des vsicules
sminales et de la prostate (recouvertes par l'aponvrose prostato-pritonale) et la face antrieure du rectum (sige posil
est trs lche et
sible d'abcs d'origine vsiculo-prostatique)

rectal situ entre le
2 Vespace rtro-
sacro-coccyx en arrire, la face postrieure
du rectum en avant, les aponvroses sacro-recto-gnito-pules ailerons du rectum sur les cts (sige frquent de
phlegmons conscutifs l'inflammation des ganglions rtro-rec-
biennes et
taux)
entre
droit et gauche, compris
30 les espaces latro- rectaux,
l'aponvrose prinale
suprieure
en
vrose sacro-recto-gnito-pubienne en dedans
dehors,
:
ils
l'apon-
renferment
de trs nombreux vaisseaux (espaces dangereux, viter au

cours de la rsection du rectum par
B. DiEECTioN.
procd de Keaske).
le
Le rectum pelvien dcrit une courbe con-
cavit antrieure concentrique celle
du sacro-coccyx.
Il fait
avec la direction du rectum prinal un angle trs accus ouvert

en arrire (s'en souvenir quand on introduit des instruments
dans
le
rectum).
Moyens de
1 moyens
fixit.
Ils sont de deux ordres
de suspension (pritoine, vaisseaux hmorrhodaux et lames
C.
fibro-vasculaires)
moyens de soutien (plancher
pelvien).
Leur insuffisance dtermine le prolapsus total du rectum.

D. Rapports.
Nous examinerons successivement
rapports antrieurs {face antrieure),

rieure) et latraux {faces latrales).
a.
Face antrieure.
verte par
dans
a)
le
le reste
La
postrieurs
{face
La face antrieure du rectum
pritoine son origine
elle est
les
post-
est recou-
extra-pritonale
de son tendue.
portion recouverte par
le
pritoine (2 3 centimtres)
BASSIN
356
rpond au cul-de-sac vsico-reckil ou cul-de-sac de Douglas. Ce

cul-de-sac, limit par les replis de Douglas, est le point le plus
dclive de la cavit pritonale (toucher rectal dans le cas de
pritonite drainage des pritonites parle rectum). Chez l'adulte,
il est distant de l'anus de 5 centimtres (vessie vide) 10
centimtres (vessie pleine). Chez le nouveau-n et chez l'enfant, il
s'insinue entre la prostate et le rectum et descend beaucoup plus
bas la persistance, chez l'adulte, de cette disposition infantile
jouerait un rle considrale dans la pathognie de certaines
hernies prinaies et de certains prolapsus du rectum.
3) La portion extrapritonale est en rapport, par l'intermdiaire de l'espace prrectal et de l'aponvrose prostato-pritonale, avec le bas-fond vsical {triangle interdfrentiel), les
canaux dfrents, les vsicules sminales et l'embouchure des
uretres, enfin avec la face postrieure de la prostate (exploration de ces organes par le toucher rectal, retentissement de
leurs lsions sur le rectum et rciproquement, leur blessure pos;
au cours de l'extirpation du rectum).

Face postrieure.
La face postrieure rpond, par l'intermdiaire de l'espace rtro-rectal, au sacro-coccyx, l'origine
des muscles pyramidaux et ischio-coccygiens, aux artres
sible
b.
au sympathique sacr et l'origine du plexus sacr.

Les faces latrales sont en rapport, tout
latrales.
fait leur partie suprieure, avec le pritoine puis, plus bas
et par l'intermdiaire de l'espace latro-rectal, avec les releveurs
de l'anus.
sacres,
c.
Faces
a)
Une
Trois tuniques
tunique musculeuse, forme par une couche superficielle
de fibres longitudinales et une couche profonde de fibres

culaires
(3)
cir-
Une
tunique sous- muqueuse, trs lche, permettant la
muqueuse de glisser sur la musculeuse, d'o possibilit de prolapsus muqueux, d'o possibiht d'extirper isolment la muqueuse rectale
y)
Une
tunique muqueuse, gris ros l'tat normal,
unie, tapisse par
un pithlium cylindrique
lisse et
(sa transformation
CONTENU DU BASSIN CHEZ l'hOMME
357
en pithliiim pavimenteux dans le cas de rectite chronique) et

renfermant dans son paisseur de nombreuses glandes tubuleuses, point de dpart du cancer du rectum.
viennent
Les artres du rectum pelvien pro-
1 principalement,
des hmorrhoidales suprieures,
branches terminales de la msentrique infrieure 2 accessoirement, des deux hmorrhoidales moyennes, branches de l'hypoLes
gastrique et de la sacre moyenne, branche de l'aorte.
;
un
d'o manent
veines forment dans la couche celluleuse
hmorrhodal, voy. p. 393),
riche plexus {plexus

1 les veines
hmor-
rhoidales suprieures, qui vont se jeter dans la veine msen-
trique infrieure
2" les veines hmorrhoidales
moyennes, qui
Les lymphatiques se
rendent, pour la plupart, aux ganglions chelonns le long
des vaisseaux hmorrhodaux suprieurs. Quelques-uns, provenant de la partie infrieure du rectum, se jettent dans les
aboutissent la veine hypogastrique.
ganglions hypogas triques (rcidive frquente aprs extirpation

des cancers intressant la portion du rectum d'o naissent ces
derniers lymphatiques).
Les nerfs proviennent des nerfs
sacrs (nerfs moteurs) et des plexus lombo-aortique et hypo-
gastrique (nerfs de sensibilit).

L'exploration se pratique
par l'inspection (aprs dilatation de l'anus) et par le toucher
rectal.
Les voies d'accs sont 1 la voie prinale ; 2P la voie
sacre
3o la voie, mixte ah domino- prinale
2.
ou ahdomino-sacre.
Vessie
(RGIOX TSICALE)
Rservoir musculo-membraneux, destin recueillir l'urine,

interpos entre les uretres et l'urthre.
1
tude descriptive.
La
vue, nous offre considrer

2 sa configuration intrieure
a.
de
vessie, envisage ce point

:
sa configuration extrieure
3 sa capacit.
Variable suivant
les
cas
la
BASSIN
358
vessie vide et contracture est sphrique

elle est
b.
aplatie et cupuliforme
Conjorriiation intrieure.
vide et en diastole,
pleine, elle est globuleuse.
Chez
les sujets jeunes, la sur-
face intrieure de la vessie est lisse. Cliez les vieillards et surtout
chez
les
individus porteurs d'un rtrcissement de l'urthre,
prsente des
saillies et
des creux {vessie colonnes et
o peuvent s'enchtonner des calculs.

a)
Au
niveau de
une surface
la base,
On y remarque
elle
cellules),
:
triangulaire, le trigone de
Lieutaud ou trigone vsical {zone pathologique de la vessie), que

1 en arrire (base du trigone),
les deux orifices urtraux, en forme de fente, mesurant de 2
dlimitent entre eux trois orifices
2 en avant (sommet du trigone), Vorifice urthral

(symptomatologie bruyante des inflammations de
cet orifice) arrondi chez l'enfant, en forme de fente transversale
chez l'adulte, plus ou moins dforme {luette vsicule) chez
5 millimtres
ou
col vsical
les vieillards
P)
chez
En
du
arrire
trigone,
les vieillards, le
une excavation, surtout dveloppe
bas-fond de la vessie, o l'urine a tendance
stagner et les corps trangers se cacher.

c.
Capacit.
l'tat
normal, la capacit de l vessie est en
moyenne de 250 grammes. -^ A
Vtat pathologique,
elle
est,
notablement rduite (dans la cystite du col), soit considrablement augmente (dans le rtrcissement de l'urthre, dans
soit
l'hypertrophie prostatique).
2
tude topographique.
et la loge de la vessie
A. Situation.
2 ses
Elle comprend
moyens de fixit ; 3
ou moins sur
la
ses rapports.
La vessie vide est situe dans
rieure de l'excavation pelvienne.
elle est alors
1 la situation
La
la partie ant-
vessie pleine empite plus
portion sous-ombilicale de la cavit abdominale
plus expose aux traumatismes, plus accessible
l'oprateur intervenant par la voie hypogastrique.
B.
Loge vsicale.
Elle est dhmite, en avant, par les
pubis, en arrire par l'aponvrose prostato-pritonale, sur les
cts par les obturateurs internes et les releveurs de l'anus, en
bas par la base de la prostate et
haut par
le
pritoine.
\qs>
ligaments pubo-vsicaux, en
359
Cette loge, lorsque la vessie se dilate, s'augmente d'un prolongement abdominal qui est compris entre les pubis et les
muscles droits de l'abdomen en avant, le pritoine parital
doubl de V aponvrose ombilico-prvsicale en arrire.

La vessie se trouve spare des parois de sa loge par du tissu
dont
cellulaire [tissu cellulaire de V espace pelvi-sous-prilonal),
l'inflammation, d'origine vsicale ordinairement, constitue la

pricystite. Ce tissu cellulaire se tasse autour des vaisseaux en
lames fibro-vasculaires (aponvrose ombilico-prvsicale, aponvrose prostato-pritonale, aponvroses sacro-recto-gnito-pu-
En d'autres points, au contraire, il est trs lche et

forme des bauches de sreuse, savoir 1 Vespace rtro- vsical,
peine marqu, compris entre la face postrieure de la vessie
en avant et les vsicules sminales et les canaux dfrents
(engains dans l'aponvrose prostato-pritonale) en arrire
2" Vespace prsical ou cavit de Retzius (sige possible de collections sanguines dues une rupture des muscles droits, et de
biennes).
collections purulentes conscutives des ostites
du bassin ou
des lsions vsicales). Cet espace, beaucoup plus important que

le
prcdent, se trouve dlimit en arrire par l'aponvrose
ombilico-prvsicale, en avant par le feuillet postrieur de la
gaine des droits et la face profonde des pubis, en bas par les
obturateurs internes,
caux. Trs vaste,
pelvien
et,
il
les releveurs et les
en largeur, de l'artre ombilicale droite l'artre
ombilicale gauche
il
C.
compose donc de deux portions, une

une portion pelvienne, celle-ci tant de
se
portion sus-pubienne et
beaucoup
ligaments pubo-vsi-
s'tend, en hauteur, de l'ombilic au plancher
la plus dveloppe.
Moyens de fixit.
Ce sont
le pritoine,
deux cordons des artres ombihcales,
les
Touraque
et les
ligaments pubo-vsi-
par
caux, enfin les adhrences qui l'unissent la prostate
et.
l'intermdiaire de celle-ci, au plancher pelvien
moyen
de
fixit le plus
puissant
c'est l le
son insuffisance est la cause principale
des cystocles chez la femme. Des diverses parties de la vessie,
sommet
est la plus
le
mobile (cystocle inguinale, crurale), la
base la plus fixe (la dilatation du rectum au moyen du ballon

de Petersen la rapproche cependant du bord suprieur du pubis.
BASSIN
360
D. Rapports.
Nous envisagerons successivement, ce
point de vue, la face antrieure, la face postrieure,

latrales, le
a.
sommet,
Face antrieure.
les faces
la base.
La face antrieure de
la vessie affecte
des rapports diffrents suivant que l'organe est vide ou plein.

a) Lorsque la vessie est vide, sa face antrieure se cache derrire la paroi antrieure
du pubis
par
elle
du bassin (symphyse pubienne, corps
et muscles obturateurs internes) et se trouve protge
toutefois possibilit de lsions vsicales extra-prito-
nales, par
exemple dans
le
cas de fracture
du bassin ou de
dis-
jonction des pubis.

^)
Lorsque
la vessie est pleine, elle
vient se mettre en rapport
avec la paroi abdominale antrieure en refoulant devant

le
pritoine, qui
vsical.
forme alors un cul-de-sac,
Ce cul-de-sac
le
elle
cul-de-sac pr-
du bord suprieur
en moyenne, 1 ou
3 ou 4 centimtres
est d'autant plus loign
des pubis que la vessie se distend davantage
2 centimtres pour 300 grammes de liquide

pour 600 700 grammes. De l l'indication de distendre la
vessie pour viter la lsion du pritoine, quand on pratique la
taille hypogastrique. A noter cependant que, parfois, notam;
ment chez
malgr
les
hernieux et
la distension
pubis.
vieillards,
les
le
cul-de-sac peut,
de la vessie, descendre jusqu'au bord du
b. Face postrieure.
La face postrieure rpond 1*^ en haut
aux anses grles et PS iliaque 2 en arrire, au rectum, dont
:
elle est
c.
spare par
Faces
veur.5 et
le
latrales.
cul-de-sac de Douglas.
Les
aux obturateurs
faces latrales rpondent
internes,
dont
elles
aux
rele-
sont spares, en
haut par les culs-de-sac latraux du pritoine, en bas par l'espace pelvi-sous-pritonal o cheminent le cordon fibreux de
l'artre ombilicale et le canal dfrent.
d.
e.
Sommet.
Le sommet, qui donne insertion l'ouraque,
rapport avec le cul-de-sac prvsical.
Base.
La base nous prsente examiner, au point de
est en
vue des rapports, le col, le trigone, le bas-fond.

a) Le col vsical est situ 25 millimtres en arrire de l'extrmit infrieure de la symphyse ncessit de rsquer ou d'o:
CONTENU DU BASSIN CHEZ

vrir cette dernire
pour aborder
le col
l'
HOMME
361
par la voie antrieure.
rpond, en avant l'chancrure antrieure de la prostate, en

arrire l'origine des canaux jaculateurs, en bas, et par l'inIl
termdiaire de la prostate, au prine
(tailles prinales).
Le trigone est adhrent la base de la prostate dformation du trigone et de la lvre postrieure du col par le lobe
:
P)
moyen
y)
hypertrophi.
Le bas-fond
est en
rapport
1 droite et
ligne mdiane, avec les vsicules sminales et les
rents
rentiel
2 sur la ligne
mdiane, au niveau du triangle
(espace triangulaire limit en haut par
vsico-rectal, sur les cts par les
poule rectale
voie d'accs par
canaux
30 Constitution
le
interdf-
cul-de-sac
dfrents), avec l'am-
exploration de la vessie par

le
gauche de la
canaux df-
le
toucher rectal,
rectum.
anatomique.
Trois
tuniques
sreuse,
musculeuse, muqueuse.
a.
Tunique
sreuse.
Ne revt que
la face postrieure et la
partie la plus leve des faces latrales, d'o possibilit de

blessures intra-pritonales et de blessures extra-pritonales.
Tunique musculeuse.
La musculeuse ou muscle sical
obliquement par la portion terminale de l'uretre,
qui se trouve, de ce fait, oblitr lorsque le muscle se contracte
(protection contre le reflux de l'urine). Elle est forme de trois
couches une couche superficielle de fibres longitudinales (elle
donne naissance aux ligaments puho-vsicaux), une couche
moyenne de fibres circulaires, une couche profonde plexiforme
b.
est traverse
[vessie colonnes).
La couche circulaire, la plus importante des trois, s'paissit

au niveau du col pour constituer le sphincter lisse du col sical.
Celui-ci est destin s'opposer la sortie de l'urine au dehors
il est l'antagoniste du muscle vsical qui a pour fonction d'expulser l'urine de la vessie. La faiblesse du sphincter dtermine
de l'incontinence d'urine son irritation, du spasme. La faiblesse
du muscle vsical s'accompagne de rtention d'urine son exci;
tation, d'intolrance vsicale.

c.
Muqueuse.
Rouge, sur
PEcis d'axat. topographique,
le
vivant, peu paisse, rsistante,
5e dit.
21
BASsix
362
unie sauf au niveau du trigone o
elle est lisse et
elle
prsente
parfois quelques papilles. Sige d'ulcrations, de tumeurs bni-
gnes ou malignes.
4^ Vaisseaux et nerfs.
Les artres sont fort nombreuses
frquence des hmaturies dans les affections vsicales. Elles proviennent de l'ombilicale {vsicales suprieures), de l'hypogastrique
infrieures),
{vsicales
de
l'hmorrhodale
moyenne
de la honteuse interne {vsicales antLes veines sont latrales, postro-infrieures, ant-
{vsicales postrieures),
rieures).
rieures (repre au cours de la taille hypogastrique). Elles
pagnent
accom-
artres et se jettent dans le plexus pelvi-vsical
les
{plexus de Santorini, vsico-prostatique et sminal), qui entoure

la
base de la vessie et la prostate
hmorrhagies, plbites, infec-
tion purulente redouter au cours des oprations pratiques
ce niveau.
Les lymphatiques aboutissent aux ganglions
iliaques externes (lymphatiques de la face antrieure) et
aux
ganglions hypogastriques (lymphatiques de la face postrieure).
Les
nerfs,
la fois moteurs et sensitifs, proviennent du plexus
hypogastrique, des
les nerfs destins
3^ et 4^ nerfs sacrs. Ils
s'anastomosent avec
aux organes voisins (douleurs
irradies au cours
des affections de la vessie).

b'^
sie
2*^
Exploration
comporte
1^
Vendoscopie et
nombre de
trois
le
:
Vexploration de ves Ses

d'accs sont au
et voies d accs.
la palpation
la
de la rgion hypogastrique
toucher rectal.
voies
1 la voie antrieure
ou abdomino- pubienne
(voie sus-pubienne ou hypogastrique, le plus souvent utilise
aujourd'hui
voie prinale
voie rectale,
voie transpubienne
(tailles
voie sous-pubienne)
mdiane, latralise, prrectale)
2^ la
3"
la
abandonne actuellement.
3.
Uretre pelvien
1 tude descriptive.
L'uretre pelvien continue l'uretre
abdominal (voy. p. 331). Il s'tend du dtroit suprieur la base
de la vessie, dans laquelle il dbouche par l'orifice urtral
(voy. p. 358). Sa longueur est de 14 16 centimtres. Sa lar-
363
geur est de 6 7 millimtres 3 4 millimtres seulement au

niveau de l'orifice urtral, point le plus rtrci du canal et, de
ce fait, point d'arrt pour les calculs urtraux,
:
tude topographique.
1" sa situation
Situation.
a.
2 sa direction
Il
Nous envisagerons,
dans
est situ,
la plus
pelvi-sous-pritonal.
gueur de 10 15 millimtres,
de la paroi vsicale.
b. Direction.
autrement
dit,
Il
Rapports.
le tissu cellu-
sa terminaison et sur une lonil
est plac
dans l'paisseur
mme
d'abord descendant, puis transversal
une courbe concavit regardant en

un peu en avant.
Dans sa portion pelvienne proprement dite,
dcrit
il
haut, en dedans et
c.
est
grande partie de son
tendue, sur la paroi latrale de l'excavation, dans

laire
ce sujet
3 ses rapports.
chemine tout d'abord sur la paroi latrale de l'excavation, recouvert par le pritoine parital et reposant sur les vaisseaux iliaques internes (viter de lser l'uretre au cours de la
l'uretre
ligature de l'artre et, rciproquement, ne pas blesser les vais-
seaux au cours de la dcouverte de l'uretre). Puis, devenant

transversal et se plaant entre le rectum et la vessie, il croise
en arrire
le canal dfrent et s'insinue entre la face antrieure

de la vsicule sminale et la paroi du bas-fond vsical dans
laquelle il ne tarde pas pntrer.
Dans sa portion vsicale,
il
est contenu"
titielle
de Vuretre), dont
muqueuse
puis la
30 Constitution
il
anatomique.
5*^
(Voy.
p. 334).
Les artres proviennent de l'hyLes veines se jettent dans la
d'accs.
n'e^ gure possible que pour

tal).
paroi {portion inters-
Les lymphatiques sont encore mal

Les nerjs manent du plexus hypogastrique.
hypogastrique.
la
{valvule de Vuretre).
connus.
de
traverse obliquement la musculeuse,
pogastrique et de la vsicale.
veine
mme
dans l'paisseur
Les voies d'accs sont
L'exploration
clinique
la portion vsicale (toucher rec:
1 la voie transpritonale
2 la
BASSIN
364
ifoie
extra- pritonale
4.
Sous ce
titre
mais pour
3 enfin,
de l'uretre seulement,
nous dcrirons
1^ la portion intra- pelvienne

;
du canal dfrent.
a. Limites : depuis
profond du canal inguinal jusqu' la base de la pros-
tate.
Forme.
la {)ortion
Rgulirement cylindrique, sauf au niveau de

le canal devient plus volumineux et
terminale o
bomb.
c.
du
3^ le canal jaculateur.
1 Portion pelvienne
b.
terminale
Portion pelvienne des voies

spermatiques
canal dfrent; 2 la vsicule sminale
l'orifice
la portion
la voie transvsicale.
Direction
Le canal dfrent
et trajet.
suit, tout d'abord,
d'avant en arrire la face latrale de la vessie {portion lattropuis, il longe de haut en bas et de dehors en dedans
vsicale)
;
sa face postrieure {portion rtro-vsicale).

d.
Longueur,
Dimensions.
2 3 millimtres
20 25 centimtres
diamtre,
son origine, 6 10 millimtres sa termi-
naison {ampoule du canal dfrent).

e.
Consistance.
Ferme, semi-cartilagineuse (toutefois
la
rsistance la traction est faible).

f.
il
Situation
et
rapports.
Dans sa
chemine, recouvert uniquement par
conscutive une dfrentite), dans
le
portion latro-vsicale,
pritoine (pritonite
le tissu cellulaire
qui spare
dans sa
au bord suprieur, puis au
bord interne de la vsicule sminale correspondante (triangle
interdfrentiel) et se trouve contenu dans un ddoublement de
la face latrale
de la vessie du releveur de l'anus
portion rtro-vsicale,
il
est accol
l'aponvrose prostato-pritonale (voy. p. 359).

g.
tunique celluleuse,
En allant de dehors en dedans,
tunique musculeuse fibres
lisses,
tunique
muqueuse disposition arolaire (tuberculose).

h.
Vaisseaux
rentfelle,
et nerfs.
branche de
Les
artres
proviennent de la dfles veines abou-
la vsicale infrieure

aux veines du cordon
tissent
tique
sminal
et
externes
les nerjs
Exploration.
i.
et
aux deux plexus vsico-prostaaux ganglions iliaques
lymphatiques,
les
365
manent du plexus hypogastrique.
Se pratique par la palpation de la partie
antrieure de la fosse iliaque interne pour la portion initiale,
par
le
toucher rectal pour la portion terminale.
Voies
j.
d'accs.
Voie inguino-sous-pritonale et voie
prinale.
2 Vsicule
sminale.
Rservoir
interpos, droite et gauche, entre
musculo-membraneux
le
canal dfrent et
le
canal jaculateur correspondant.

a.
tude
descriptive.
La forme des vsicules
est celle d'une
sommet ou
poire dont la base ou fond serait en haut et le
en bas.
Les dimensions sont
capacit, 1,5 2 centimtres cubes
chez
le
augmente dans
La
noter
les cas
moindre
qu'elle est
noter aussi
pathologiques (tuberculose).
consistance, molle l'tat normal, devient dure l'tat
pathologique.
b.
que chez l'adulte
vieillard et l'enfant
qu'elle est
col
longueur, 5 6 centimtres
Xous envisagerons successivement
tude topographique.
10 la situation des vsicules
Situation
rapports.
2 leurs
moyens de
fixit
3 leurs
dans l'paisseur de V aponvrose prostato-
une lame fibro-vasculaire (voy. p. 352) place

en sens frontal entre la vessie et le rectum elle s'attache, en
pritonale. C'est
haut, sur
cul-de-sac de
le
Douglas dont
elle
reprsenterait
bas sur l'aponvrose moyenne

sur les aponvroses sacro-recto-
la portion ftale oblitre, en
du
latralement
prine,
gnito-pubiennes.
indique
et,
Moyens
de fixit
l'aponvrose
sus-
en plus, leur point d'implantation sur la base de la
prostate. Les vsicules suivent dans ses dplacements la vessie
plutt que
le
rectum. Leur fond se trouve spar de ces deux
organes par du tissu cellulaire (espace rtro-vsicol en avant,

espace prrectol en arrire), o se dveloppent les phelgmons
pricystiques et les kystes hydatiques du petit bassin.
ports
1 en avant,
avec
terminale de l'uretre
le
Rap-
bas-fond de la vessie et la portion
2 en arrire,
avec
le
rectum
3^ en bas.
BASSIN
366
avec la base de la prostate 4" en haut, avec le cul-de-sac de

Douglas qui revt leur fond sur une tendue qui Varie de 10
40 millimtres (possibilit de pelvi-pritonites chez l'homme
;
conscutivement une lsion des vsicules).
c.
dfrent (voy. p. 364).
La mme que
du canal
celle
Les artres proviennent de la vsimoyenne.

Les veines forment le plexus sminal, qui se continue en bas et en avant, avec
Les lymphatiques se rendent aux
le plexus vsico-prostatique.
Vaisseaux
d.
et nerfs.
cale infrieure et de l'hmorrhodale
ganglions iUaques externes et aux ganglions hypogastriques.
Les nerjs manent du plexus hypogastrique.

Exploration
e.
et
voies d'accs.
\J exploration se pratique
Les voies d'accs sont la voie prinale

toucher rectal.
et la voie ingiiiiio- abdominale.
par
le
Canaux
jaeulateurs.
Ils
rsultent de
runion
la
angle trs aigu de l'ampoule du canal dfrent et du col de la

vsicule.
Us dbouchent dans l'urthre prostatique, sur
montanum. Leur longueur
est de
lmm^5 leur origine
le
20 25 millimtres
0^
veni
leur
seulement leur
terminaison. Accols l'un l'autre sur la ligne mdiane, ils sont
situs (sauf leur origine) dans la prostate qu'ils parcourent
obliquement de haut en bas et d'arrire en avant retentissement des lsions de la prostate sur le fonctionnement des canaux
calibre, de
et de
jaeulateurs.
5.
Prostate
La prostate
rons
un organe glandulaire, annex l'appareil

dveloppe autour et dans l'paisseur des parois
portion initiale de l'urthre.
la
lo
urthre prostatique
est
gnital, et qui se
de
et
tude descriptive.
:
1" la
forme de
la
ce point de vue, nous examine-
prostate
2" ses
dimensions
3" sa con-
sistance.
a.
Forme anatomique : cne aplati d'avant en

ayant sa base en haut et son sommet en bas.
Forme
Forme.
arrire,

clinique (palpation par le toucher rectal)
jou,er
b.
avec un
sillon
Dimensions.
mesure"
longueur,
367
cur de
mdian et deux lobes.

En moyenne, chez l'adulte,
centimtres
largeur,
carte
la prostate
centimtres
Chez l'enfant, ses dimensions sont

plus faibles. Chez le vieillard, au contraire, elles sont sensiblement plus grandes {hypertrophie snile de la prostate, totale ou
paisseur, 25 millimtres.
partielle).
c.
Consistance
et
coloration.
La prostate a une consistance
lastique et, de plus, elle est lisse
devient dure et
elle
bombe
l'tat pathologique. Sa coloration est gris blanchtre.

2"^
tude topographique.
lo la situation de la glande
A. Situation.
situs,
non dans
La
2"^
Elle
nous
sa loge
offre
considrer
3 ses rapports.
prostate et l'urthre prostatique sont
le prine,
mais dans
la partie antrieure
de
l'excavation pelvienne.
B.
Loge prostatite.
te en avant par la
Ils occupent l une

symphyse pubienne, en
sorte de loge limi-
arrire par l'apopar les releveurs de

l'anus recouverts de leur aponvrose, en bas par le feuillet
suprieur de l'aponvrose moyenne, en haut par les hgaments
pubo-vsicaux, le col de la vessie et le trigone. A noter que
nvrose prostato-pritonale, sur
les cts
haut et en arrire (d'o possibilit

pour les phlegmons priprostatiques de se diffuser vers ces
deux points), tandis qu'elle est trs rsistante en bas (aussi les
phlegmons priprostatiques n'envahissent-ils le prine que trs
cette loge est assez faible en
tardivement).
par du tissu
La glande
se trouve spare des parois
de sa loge
cellulaire riche en fibres musculaires lisses {tissu
cellulaire priprostatique, sige des
que parcourent de
trs
phlegmons priprostatiques),
nombreux vaisseaux veineux constituant
plexus de Santorini et le plexus priprostatique. Autour de ces

vaisseaux veineux, droite et gauche de la prostate, le tissu
cellulaire se tasse pour former ce qu'on appelle les aponvroses
le
latrales de la prostate
ou encore
la capsule priprostatique
ou
capsule de Retzius (nuclation intracapsulaire de la glande).

C.
Rapports.
1 les rap-
BASSIN
^(^S
ports de la glande avec
les
tourent {rapports extrieurs)
organes ou formations qui

2 ses rapports
avec
les
l'en-
organes
qui la traversent {rapports intrieurs).

a.
Rapports extrieurs.
Les rapports
extrieurs sont envi-
sager sparment pour les diverses faces de la prostate, sa base
sommet.
et son
La face
antrieure, recouverte par le sphincter stri de l'urrpond au plexus de Santorini et la symphyse pubienne.
Les faces latrales sont en rapport avec les releveurs par
a)
thre,
Ci)
du plexus priprostatique les releveurs les spadu prolongement antrieur des fosses ischio-rctales.
La face postrieure rpond l'ampoule rectale, d'o explo-
l'intermdiaire
rent
y)
ration de la prostate par
le
toucher rectal, d'o encore interven-
tion par voie rectale. Elle en est spare par l'aponvrose pros-
tato-pritonale et l'espace prrectal {espace ou zone dcollable

permettant de bien isoler le rectum de la prostate dans les oprations portant sur ces deux organes).
S) La base de la prostate est en rapport avec la base de la
vessie av-ec laquelle elle est fusionne en avant. Sur cette base,
les canaux iaculateurs, en pntrant dans la glande, dterminent en avant d'eux, la formation d'une lgre saillie {lobe mdian
de la prostate), qui s'hypertrophie souvent chez le vieillard et peut
alors dterminer des accidents de rtention. nuclation pos-
de la prostate hypertrophie par la cavit vsicale {pros-
sible
tatectomie trans vsicale).

z) Le sommet ou bec (repre dans la taille prrectale)
un peu au-dessus de l'aponvrose moyenne du prine
au sommet du triangle recto-urthral (p. 392).
Rapports
b.
que
la
intrieurs.
est situ
il
rpond
Les rapports intrieurs sont ceux

comme on
prostate afecte avec Vurthre prostatique qui,
le sait, se
creuse
un chemin dans son
paisseur. L'urthre pros-
tatique, long de 28 30 millimtres, fait corps avec la glande,
dont
il
occupe
la partie antrieure
l'urthrite postrieure
tion
du canal dans
les cas
aux
acini
d'o propagation facile de

d'o dforma-
glandulaires,
d'hypertrophie prostatique. La distance
qui spare l'urthre des diverses faces de la prostate, mesure
sur une coupe transversale de cet organe, est de 4 millimtres
CONTENU DU BASSIN CHEZ l'HOMME

pour
le
rayon antrieur, de 18 pour
le postrieur,
transverse, de 24 pour l'oblique postrieur

nier rayon
dans
que,
l'urthre et la prostate.
de sa paroi infrieure
la
Il
taille
369
de 16 pour
prrectale,
il
faut sectionner
nous prsente, sur la partie moyenne
1 les orifices des acini glandulaires (pro-
pagation possible de l'infection urthrale la prostate)
montanum, petite
canaux jaculateurs et
veru
le
c'est suivant ce der-
crte sur laquelle s'ouvrent les
2 le
deux
Vutricule prostatique (simple cul-de-sac
long de 10 12 millimtres).
Il
est entour son origine
par
le
sphincter interne ou lisse {sphincter vsical, p. 361) qui l'accom-
pagne dans l'paisseur de

sa terminaison par
le
la
glande
il
est
de
mme
enserr
sphincter externe ou stri {sphincter de
Vurthre membraneux, p.
399),
s'taler sur la face antrieure
qui l'abandonne ensuite pour
de la prostate
il
en rsulte que
l'urthre prostatique est ferm en permanence, sauf eu
de
la
moment
miction (d'o ncessit des instillations pour traiter l'ur-
thrite postrieure).
Acini glandulaires, plongs
au milieu d'un stroma fibro- musculaire qui forme la surface
de la glande une sorte de capsule riche en veines, capsule que
l'on laisse en place dans l'extirpation de la prostate {nuclation
sous ou intra-capsulaire, voy. plus haut). Frquence de l'hyper
trophie prostatique (glandulaire pure, fibro- musculaire pure,
mixte).
4<'
Vaisseaux
et nerfs.
Les artres proviennent des vsiLes veines,

moyennes.
cales infrieures et des hmorrhodales
nombreuses, sont anastomoses en un plexus, plexus priprostatique, auquel aboutissent, en avant le plexus de Santorini,
en arrire les veines hm.orrhodales (gravit des blessures ou de
trs
au cours ou la suite des oprations

Les lymphatiques forment autour de la
glande un riche rseau (point de dpart frquent des abcs
priprostatiques). Ils aboutissent aux ganghons iliaques externes
l'infection de ces plexus
sur la prostate).
Les nerfs manent du plexus hypogastrique.

donnent l'urthre prostatique sa sensibilit particulire.
et internes.
Ils
Uexplcration comprend
21.
370
BASSIN
toucher rectal, l'examen endoscopique urthro-vsical, le

cathtrisme de l'urthre.
1^ la voie
le
intra-urthrale (
peu prs abandonne pour
la prostate)
voie intra-vsicale (cystotomie *sus-pubienne)
nale
S-^
2^ la
la voie pri-
k^ la voie rectale (ouverture des abcs prostatiques
ou
priprostatiques).
ARTICLE
^
III
COXTEXU DU BASSIX CHEZ LA FEMME

1'' le recChez la femme, le bassin nous ofre considrer
tum -pelvien ; 2 V utrus ; 3 les ligaments larges et leurs annexes ;
:
4 V uretre pelvien
Mme
; 5'^ le
1.
direction,
vagin
mme
6 la vessie ; 7 Vurthre.
Rectum pelvien
situation,
mme
ture que le rectum pelvien de l'homme.
forme,
Mmes
mme
struc-
rapports gale-
ment, sauf pour la face antrieure qui, chez la femme, rpond

au col utrin, au vagin, la vulve (voy. ces rgions).
l'utrus,
2.
Utrus
L'utrus ou matrice est un organe creux parois paisses et
musculeuses, jouant dans la physiologie et la pathologie de la
femme un
1
rus
rle considrable.
tude descriptive.
2*^
Elle comprend
sa cavit intrieure
1 la
3 sa consistance
forme de
l'ut-
4 ses dimensions.
a. Forme.
Celle d'un cne aplati d'avant en arrire ou
mieux d'une petite gourde avec un corps (dirig en haut), un col
(dirig en bas), spars par un isthme. Malformations assez frquentes dues un trouble dans le dveloppement des canaux
: absence totale ou partielle de l'utrus, utrus bicorne
ou unicorne, utrus cloisonn, etc.
de Muller
b.
Configuration intrieure, cavit utrine.
La
cavit ut-
CONTENU DU BASSIN CHEZ LA FEMME

forme d'une
rine (vus en coupe, elle se prsente sous la
presque virtuelle en dehors de

laire,
lisse
et
l'tat
rgulire sur le corps,
{arhre de vie) sur le col.
3/1
fente),
de grossesse, est triangufusiforme et irrgulire
Sa longueur (diamtre
vertical) mesure,
en moyenne, de 28 millimtres (vierge) 22 millimtres (mul-
ou 40 millimtres (multipare) sur le corps. Sa largeur (diamtre transversal (varie de 22 millimtres (vierge) 30 33 millimtres (multipare) sur le corps
au niveau du col, elle n'est plus que de
tipare) sur le col, de 22 millimtres (vierge) 30
8 millimtres et
mme
de
ou 5 millimtres au point o
cervicale se continue avec la cavit
point
le
du corps
plus troit de la cavit utrine).
la cavit
{orifice
interne,
noter que, l'tat
pathologique, les dimensions de la cavit de l'utrus peuvent

tre soit agrandies {nitrites, fibro-nes), soit diminues {rtrcisils entranent de la dysmnorrhe). La cavit utrine
ne contient, l'tat normal et en dehors de l'tat de grossesse,
qu'un peu de mucus -tout corps tranger est expuls par les
sements,
contractions de l'organe.
.
c.
Cmsistance.
tage).
Assez ferme
(cri utrin
dans
ie
cas de curet-
retenir qu'elle diminue considrablement aprs l'ac-
couchement (dangers du curetage fait ce moment).

d. Dimensions extrieures.
Variables suivant l'ge, suivant
que la femme a eu ou n'.a pas eu de grossesse, suivant que 1" organe est normal ou pathologique. En moyenne, chez la multipare adulte, l'utrus mesure 4 centimtres de largeur, 6 ou 7 de
longueur, 2 3 d'paisseur. Pendant la grossesse et, parfois, au
cours de la dgnrescence fibromateuse,

sions
il
acquiert des dimen-
beaucoup plus considrables.
tude topographique.
Nous envisagerons successive2*^ sa direc1 la situation de l'utrus
ce point de vue
tion ; 30 ses moyens de fixit ; 4 ses rapports.
A. Situation.
Dans la partie moyenne de l'excavation,
ment
entre la vessie et
le
rectum, au-dessus du vagin. L'utrus est

il ne possde pas de loge.
flottant dans la cavit pritonale
Son
cupe
col, seul,
l,
plonge dans l'espace pelvi-sous-pritonal
entre la vessie,
le
rectum
et les parois latrales
il
oc-
du bas-
BASSIN
372
un espace
sin,
que comble du
{espace pricervical)
tissu cellulaire
et qui se continue avec la base des ligaments larges, l'espace

prirectal, l'espace privsical et l'espace sous-fessier
diffusion possible des
phlegmons pricervicaux dans
d'o la
ces divers
espaces.
B. Direction.
L'utrus est un organe trs mobile, obis-
sant la pousse qu'exercent sur
lui soit la vessie, soit le
rectum,
Sa direction par rapport l'axe de l'excavation est donc variable-: il peut tre en effet en antversion,
en rtroversion, en latro- version droite ou gauche, en Iho- ou
dextro-torsion, en position para-mdiane droite ou gauche
noter cependant que sa position d'quilibre est l'antversion. De

mme, le col fait avec le corps un angle, dont l'ouverture est
tantt antrieure {antflexion, c'est la position que l'on peut
soit les anses grles.
considrer
comme
normale) tantt postrieure
{rtro- flexion),
tantt latrale {latro flexion). Ces diverses positions ne peuvent

considres
tre
qu'elles
C.
comme
deviennent
Moyens de
fixes.
fixit.
pathologiques {dviations) que
sion sont constitus
par
le
des organes voisins,
corps utrin pour tapisser sa
face antrieure, son fond et sa face postrieure

tion joue
2
par
un grand
dans
rle
les ligaments larges,
la pathologie
qui s'opposent aux
latralit de l'utrus (rtrcissement
cas de latro- version)
par
les
sus-
Les moyens de suspen-
le pritoine, qui,
(rectum, vessie), se rflchit sur
moyens de
distinguent en
Ils se
pension et en moyens de soutnement.
lors-
son inflamma-
des dviations:
mouvements de
d'un ligament large dans
le
ligaments ronds, qui s'opposent
jusqu' un certain point la rtroversion de la matrice (traite-
ment des
ronds).
les
rtroversions par le raccourcissement des ligaments
Les moyens de soutnem-ent sont reprsents
par
adhrences de V isthme utrin aux deux aponvroses sacro-rec-
to- gnito- pubiennes,
ligaments utro-sacrs ou replis de Douglas
de ces aponvroses (phlegmons

de l'espace pelvi-sous-pritonal) est une puissante cause de
dviation ou de prolapsus de l'utrus 2 par les connexions de
le
relchement ou
la destruction
r utrus avec
la vessie et le
souvent avec
elle
rectum
(la
matrice dplace entrane
la vessie et parfois le rectum),
et surtout,

avec
le
de
plancher pelvien, l'afTaiblissement de ce plancher (dchi-
du
rures
la
prine) entrane plus ou moins rapidement la chute
matrice.
D. Rapports.
point de vue,
Corps.
a.
373
corps de l'utrus et
le
Le corps nous
ce
le col.
offre tudier
deux
faces,
deux
bords, une extrmit suprieure ou fond.

a) La face antrieure est en rapport avec la face postrieure
de la vessie (exploration de l'utrus par le toucher intra-vsical,
compression et irritation de la vessie dans le cas d'antversion).
Elle en est seulement spare par le cul-de-sac pritonal vsicoutrin, qui s'arrte ordinairement au niveau de l'isthme.
(3) La face postrieure est en rapport avec le rectum (exploration de l'utrus par le toucher rectal, compression du rectum
par l'utrus en rtroversion, fistules recto-utrines). Elle en est
spare par le cul-de-sac pritonal recto-utrin ou cul-de-sac de
Douglas. Ce cul-de-sac, qui descend beaucoup plus bas, que le
prcdent, jusque sur la face postrieure du vagin, est le point
le plus dclive de la cavit pritonale (voy. p. 279)
il affecte
des rapports intimes avec les ovaires et les trompes et est souvent le sige de lsions inflammatoires (pelui- pritonites), de
collections sanguines (hmatocles), sreuses ou purulentes, que
l'on peut reconnatre par le toucher vaginal et aborder par la
;
voie vaginale (colpotomie).

y) Les bords latraux
rpondent au
tissu cellulaire pelvi-sous-
pritonal et aux vaisseaux utrins.
Le fond est situ sensiblement au-dessus d'un plan horizonpassant par la symphyse pubienne (possibilit de l'explorer
8)
tal
par
la
palpation hypogastrique).
La masse
intestinale grle
et le clon pelvien reposent et psent sur lui (inversion possible
de l'utrus, adhrences frquentes des anses grles la plaie

opratoire aprs l'hystrectomie et occlusion intestinale conscutive).
Le
l'union de son tiers infrieur avec ses deux

donne insertion au vagin. Il nous prsente donc
considrer deux segments, extra-vaginal et intra-vaginal.
a) Le segment sus- ou extra- vaginal, long de 15 20 millimtres,
b. Col.
col,
tiers suprieurs,
BASSIN
374
1 en avant,
situ dans l'espace pricervical. Il rpond
2 en
au bas-fond vsical (fistule vsico-cervicale possible)
arrire, au rectum par l'intermdiaire du cul-de-sac de Douglas
est
30 sur les cts, l'artre utrine, qui dcrit sa crosse la
hau-
teur de l'orifice interne, et Furetre qui, en se portant en bas,
en avant et en dedans pour aborder
le
bas-fond vsical, longe
bord latral du col une distance moyenne de 12 15 millimtres (danger de blesser l'uretre au cours de l'hystrectomie).
[3) Le segment intra- vaginal ou museau de tanche fait saillie dans
le vagin (examen du col par le toucher vaginal ou au moyen du
spculum). Sa forme est celle d'un tronc de cne, plus ou moins
aplati d'avant en arrire, long de 18 millimtres en arrire, de
6 millimtres en avant, pais de 2 centimtres et demi et ayant,
au toucher, une consistance ferme (molle, au contraire, dans le
cas de grossesse). Son sommet est perc d'un orifice, Vorifice
externe du col, rond chez la nullipare, transversal chez la femme
qui a eu des enfants, orifice transversal dont les lvres antrieure et postrieure (c'est la premire qui se prsente tout
d'abord l'examen dans le cas d'antversion, la seconde dans
le cas de rtroversion) sont rouges, exulcres, ectropionnes
quand il existe de la mtrite.
le
et
Deux
tuniques, musculeuse
muqueuse.
a)
La
tunique musculeuse ou muscle utrin (point de dpart
des fibromes de Vutrus) est forme de fibres lisses disposes en

trois couches, externe,
moyenne,
interne. Elle constitue elle
seule la presque totalit de l'paisseur de la paroi utrine.

P)
La
tunique muqueuse est peu paisse l'tat normal et
musculeuse. Elle revt la surface intrieure du corps

du col (la surface extrieure de celui-ci est tapisse par la
muqueuse vaginale, d'o les deux varits d'pithlioma observes au niveau du col) et se continue, d'une part avec la muqueuse des trompes, d'autre part avec celle du vagin (marche
adhre
la
et
ascendante des infections gnitales). Elle devient, lorsqu'elle est

enflamme, le point de dpart d'hmorrhagies, qu'il ne faut pas
confondre avec les hmorrhagies physiologiques de la menstrua-
375
A noter que la muqueuse renferme dans son paisseur de

nombreuses glandes tubuleuses, qui scrtent un mucus
visqueux (l'exagration pathologique de cette scrtion constitue
avec les scrtions vaginales les flueurs blanches ou leucorrhe) et
tiou.
trs
muqueuse
qui peuvent, lorsque la
(accouchement,
est partiellement dtruite
mtrite
curetage,
exloliatrice)
la
rgnrer.
C'est par leurs culs-de-sac que dbute le cancer de Vutrus.
4^ Vaisseaux et nerfs.
cheminent dans
Ils
le
ligament
large (voy. Ligatr.enis larges, p. 381).
êxploration clinique
et voies d'accs.
par l'inspection (spculum), par la palpation bima-
5 Exploration
se pratique
nuelle,
par la palpation instrumentale (hystromtre).
Uex-
ploraion chirurgicale se fait aprs laparotomie, le sujet tant
Les
plac en position de Trendelenburg.
nombre de deux
3.
1 la voie vaginale
oies d'accs sont
au
2 la voie abdominale.
Ligaments larges et leur contenu
Nous tudierons tout d'abord

ment
dits ; 2
Vovaire
ligament large
3 la
1 les ligaments larges propre-
trompe
4 les vaisseaux et nerfs
du
\ uretre.
1 Ligaments larges proprement dits.

Ce sont deux replis
pritonaux qui unissent l'utrus aux parois latrales de Texcavation et qui, galement, soutiennent et enveloppent en partie
les ovaires, les
trompes,
les
ligaments ronds.
Le ligament
large, vu sur une coupe horizondans sa portion juxta-utrine et presque

sagittal dans sa portion paritale. Il dcrit une courbe concavit dirige tantt en arrire (antversion), tantt en avant
A. Direction.
tale,
est transversal
(rtroversion).
Vu
sur une coupe sagittale,
obliquit que l'utrus.
B.
ment
Forme et rapports.
quadrilatre,
Il
facilement
il
prsente la
mme
a la forme d'une lame irrguliredpressible,
trs
mince,
trs
mobile et replie sur elle-mme dans son segment suproexterne, relativement paisse dans le reste d son tendue. Il
nous prsente examiner 1 une jace antrieure, qui repose sur
:
BASSIN
376
la vessie en dedans, sur les anses grles en dehors
rond
fait
sur sa surface une
ligament large
et en largeur
que
1^
une face
postrieure, plus
la prcdente
{aileron postrieur) qui
elle
le
ligament
tendue en hauteur
prsente un court repli
donne attache
l'ovaire
pavillon de la trompe et la face antrieure
bord suprieur ou aileron moyen,
appele aileron antrieur du
saillie
libre,
de Fallope et qui, entranant avec
elle
rpond au
du rectum
un
qui renferme la trompe
lui le
msosalpinx (portion
mince du ligament qui s'tend de ce bord l'ovaire), se

replie en arrire dans le cavum rtro-utrin et recouvre plus ou
moins l'ovaire 4 un bord infrieur, large et pais, qui repose
trs
sur
le
plancher pelvien et contient l'uretre et la portion hori-
zontale des vaisseaux utrins
de-sac latral du vagin
il
se
un bord
met en rapport avec

interne, qui
le cul-
rpond au bord
de l'utrus et loge la portion ascendante des vaisseaux utrins

6
un bord
tion et qui,
rpond
externe, qui
la paroi latrale de l'excava-
au niveau de l'extrmit externe de
l'ovaire, se pro-
longe en haut et en dehors, dans la fosse iliaque, sous la forme
d'un ligament {ligament

son paisseur
C.
les
ilio-
ou lomho-ovarien), renfermant dans
vaisseaux ovariens.
Le ligament large est condeux feuillets pritonaux qui se continuent l'un avec
stitu par
l'autre en haut, en enveloppant la trompe, qui s'cartent l'un
de l'autre, en bas, pour se porter sur la vessie d'une part, sur le

rectum d'autre part.
Les deux feuillets sont presque en contact dans leur portion suprieure, au uiveau du msosalpinx;
il
n'existe en effet, entre eux, qu'une trs faible couche de tissu
cellulaire,
quelques vaisseaux et des dbris embryonnaires du
corps de Wolff
corps de Rosenmller ou poophore de Waldeyer,
parooplire de Waldeyer (point de dpart des kystes parovariens
du ligament
large).
trium, au contraire,
couche de
celui
tissu
Au
ils
niveau de la base du ligament ou param-
sont spars l'un de l'autre par une paisse
cellulaire,
qui se continue directement avec
de l'espace pelvi-sous-pritonal
qui y cheminent, que se
ligament large.
c'est en
ce point et,
une infection des lymphatiques

dveloppent les phlegmons et abcs du
d'ordinaire, conscutivement
377
exploration clinique
D. Exploration et voies d'accs.
exploration chirurgicale se
par le toucher vaginal.
se pratique
aprs laparotomie,
fait
delenburg.
Les
le
sujet tant plac en position de Tren-
voies d'accs sont, soit intra-pritonales (lapa-
rotomie, colpotomies), soit extra- pritonales (voie vaginale, voie

prinale,
2'^
laparotomie sous-pritonale).
voie parasacre,
Ovaire.
Les ovaires ,au nombre de deux, l'un droit,
l'autre gauche, sont les organes essentiels de l'appareil sexuel
de la
femme
ils
produisent
les ovules.
Leur forme est celle d'une amande.

A. tude descriptive.
Leurs dimensions, variables suivant l'ge et les conditions
physiologiques, sont, en
mtres
mtres.
moyenne
Leur couleur
est rouge.
et lastique.
B.
tude topographique.
de l'ovaire
2^ ses
ports.
a.
longueur, 25 26 milli-
largeur, 14 16 millimtres; paisseur, 5 10 milli-
Situation.
trouve dans
le
moyens de
Elle comprend
fixit ; 3
Sa situation
cavum
Leur consistance
:
ferme
1 la situation
sa direction
est instable
est
4 ses rap-
d'ordinaire, on le
rtro-utrin, sur la partie latrale de
du
bord suprieur du pyramidal (plus bas chez la multipare), en
arrire du ligament large et au-dessous de la trompe.
l'excavation, 1 ou 2 centimtres en avant et au-dessus
b.
Moyens
de
fixit.
Ses moyens de
par Vaileron postrieur,
le
fixit
ligament ovarien,
sont reprsents
le
ligament tubo-
ovarien, le ligament-lomho- ou ilio-ovarien. Ce dernier, seul, le
la paroi pelvienne, les autres le rattachent l'utrus ou

au ligament large. Aussi l'ovaire est-il essentiellement mobile et
se dplace-t-il trs souvent, descendant plus ou moins bas dans
le fond du cul-de-sac de Douglas (rapports anormaux avec le
rectum et le vagin). Parfois mme il abandonne l'excavation
relie
'
{dplacements ectopiques).
c.
Direction.
La direction
horizontale. Elle se modifie

la
est peu prs verticale et non

frquemment en raison mme de
grande mobilit de l'organe.

d.
Rapports.
Ses rapports doivent tre envisags successi-
BASSIN
378
vement pour sa
face externe, pour sa face interne,
pour
antrieur et postrieur, pour ses deux extrmits.
ses bords
Sa
face
externe ou paritale repose sur la paroi latrale de l'excavation
en un point un peu variable

est limit
par
la bifurcation
rienne ou fossette de Kraiise
chez la vierge ou la nullipare, il

de l'iliaque primitive {fossette ova:
on y trouve
l'uretre, l'origine des
artres ombilicale et utrine, le nerf et les vaisseaux obturateurs)
chez la multipare,
il
est situ plus bas, entre l'uretre et
bord du sacrum en arrire
l'utrine en avant, le
{fossette de
La face interne ou utrine regarde l'utrus
dius).
au msosalpinx et au pavillon de
la
trompe qui
la
Clau-
rpond
recouvrent
elle
plus ou moins (d'o propagation force de l'inflammation tubaire

l'ovaire).
Le hord antrieur ou
hile de Voltaire
adhre
l'aile-
Le hord postrieur est

il rpond aux anses grles et parfois, du ct gauche, au
libre
Ses deux extrmits donnent attache, la
clon ilio-pelvien.
postrieur du ligament large.
ron
suprieure au ligament lombo-ovarien, l'infrieure au ligament
tubo-ovarien.
C.
l'ovaire, deux couches l'une
coupe de
mdullaire ou bulbe
On
distingue,
sur une
centrale, rouge {substance
l'autre priphrique, gris jauntre {couche
renfermant des ovisacs ou follicules de Graaf. L'ovaire

n'est pas recouvert par le pritoine (celui-ci s'arrte brusquement au niveau du hile), mais par un pithlium qui lui est
propre, V'pithlium ovarien : point de dpart des diverses tumeurs kystiques de l'ovaire.
corticale),
(Voy. p. 381).
E. Exploration et voies d'accs.
IJ exploration clinique
comporte
le
palper bimanuel (toucher vaginal ou rectal et pal-
pation hypogastrique).
U' exploration chirurgicale
aprs la laparotomie. Lespoints de repre sont

et le
le
se pratique
fond de l'utrus
bord suprieur du ligament large.

vaginale et la voie abdominale (voie de choix).
la voie
30
et
Trompe
gauche),
l'ovaire et le
Au nombre de deux (droite

trompes recueillent l'ovule sur la surface de
font passer dans la cavit utrine.
utrine ou oviducte.
les

A.
tude descriptive.
d'une trompette
{tuba).
La forme de
La trompe, en efet,
379
l'oviducte est celle

est
un long conduit
cylindrode qui nat de la cavit utrine par un orifice troit et se
termine du ct de l'ovaire par un pavillon dont les bords sont

Sa direction est
dcoups par un grand nombre de franges.
rectiligne et horizontale dans son tiers interne {isthme), sinueuse
dans le reste de son tendue {ampoule : en ce point, et dans le
cas de salpingite, il existe une gne considrable l'coulement
des scrtions pathologiques, d'o
transformation
frquente
des salpingites en salpingites kystiques).
Sa longueur
moyenne, de 10 12 centimtres.
largeur, qui est de 2
millimtres
9 millimtres
Sa
son origine {portion
au niveau de l'ampoule.
interstitielle),
baire), troite (1
Sa
est,
en
atteint 8
cavit {cavit tu-
millimtre au niveau de l'isthme, 4 5 milli-
mtres au niveau de l'ampoule), nous prsente une srie de plis

longitudinaux (cause favorisant le passage des salpingites
l'tat chronique)
l'ovule fcond, au lieu de la traverser, peut
s'y arrter et s'y dvelopper {grossesse ectopique). Elle s'ouvre
dans l'utrus par un petit orifice de 1 millimtre de diamtre

{ostium uterinum). Elle dbouche galement dans la cavit
abdominale par un orifice d3 2 ou 3 millimtres de diamtre qui
occupe
niers
sommet du
le
orifices
pavillon
dtermine
la
l'oblitration de ces
transformation
d'une
deux
der-
salpingite
ouverte en salpingite ferme ou kystique.
B.
tude topografhique.
vement
1 la situation
Nous envisagerons
de la trompe
successi-
moyens de
2 ses
fixit ;
3 ses rapports.
Sa situation est la suivante elle occupe tout

bord suprieur du ligament large puis, elle pntre
dans le cul-de-sac de Douglas et y descend plus ou moins en se
rabattant sur l'ovaire, qu'elle accompagne dans ses dplacements.
a.
Situation.
d'abord
le
Ses moyens de fixit sont reprsents

b. Moyers de fixit.
par le msosalpinx (voy. p. 376) et le ligament tubo-ovarien. Elle
possde une trs grande mobiht la disparition de cette mobilit au cours des salpingites explique les tiraillements et les
douleurs ascuss par les malades
sa. persistance expose la
:
torsion
du pdicule de
la salpingite.
BASSIN
380
c.
Rapports.
a)
Dans
Ses rapports
se font
sa portion interne ou horizontale, avec les anses grles
le rectum en arrire quand

deux organes sont en tat de plnitude
p) Dans sa portion externe, situe dans le cul-de-sac de Dou-
en outre, avec la vessie en avant,
et,
ces
glas,
avec l'ovaire qu'elle recouvre,
tre,
rS
rus et
iliaque, le
le
vagin
rectum,
de l
les
les
les
vaisseaux iliaques,
l'ure-
anses grles et parfois avec l'ut-
phnomnes
d'irritation
ou de comde
pres?ion de ces organes observs au cours des salpingites

l encore la difficult et les
gites adhrentes.
C.
CoNSTiTUTiox ANATOMiQUE.
tunique sreuse,
ment
la
le
dangers de l'extirpation des salpin-
Trois tuulqucs
une
pritoine (msosalpinx), qui entoure complte-
trompe sauf au niveau de son bord
infrieur
une
tunique musculeuse, forme de fibres lisses circulaires longitudinales
une tunique muqueuse dpourvue de glandes.
E.
(Voy.
p. 381).
Comme pour
ligaments ronds. Les
4 Portion intra-pelvienne des
l'ovaire.
ments ronds sont deux cordons musculaires
liga-
(droit et gauche),
longs de 10 12 centimtres, larges de 3 6 millimtres, qui

naissent de la partie antrieure et latrale de l'utrus et viennent
se terminer la partie antrieure de la vulve aprs avoir suc-
cessivement travers
le
bassin, la partie antrieure de la fosse
ifiaque, la rgion inguinale et la rgion vulvaire.
occuperons
Nous ne nous
que de leur portion intra-pelvienne.

A. Rapports.
Dans sa portion intra-pelvienne, le ligament
rond chemine dans le tissu cellulaire sous-pritonal, recouvert
seulement par le pritoine (isolement du ligament et son racici
courcissement extra- et intra-pritonal).
Il
est situ tout d'abord
dans l'paisseur du ligament large {aileron antrieur) et rpond

la vessie en avant, l'ovaire en arrire, au tissu cellulaire de
la base du ligament large en bas
il aborde ensuite la paroi
;
latrale de l'excavation, croise angle aigu les vaisseaux iliaques
externes et s'engage dans l'aineau inguinal profond en embras-
sant dans sa courbe
la
courbe de l'artre pigastrique.

B.
Structure.
Il
tance est assez grande
par des
peut supporter
est constitu
:
il
381
fibres lisses.
le
Sa
rsis-
poids de l'utrus
plac en antversion par l'opration du raccourcissement.
(Voy. plus
Au nombre de
Vaisseaux et nerfs.
C.
D. Voies d'accs.
(laparotomie)
vagin)
loin).
trois
2^ voie vaginale
(par
le
lo voie
ou sous-pritonale (par
30 voie extra-
abdominale
cul-de-sac antrieur
le
du
canal ingui-
nal).
5 Vaisseaux et nerfs
ts
par
lo des artres
du ligament
lymphatiques 4 des
A. Artres.
Ce sont
l'artre du ligament rond.
30 des
large.
2^ des veines,
a) Uartre utrine, la plus
Ils
sont reprsen-
accompagnant
les artres
nerfs.
l'artre utrine, l'artre ovarienne,
importante des
trois, nat
de l'hy-
pogastrique au niveau de la fossette ovarienne. Elle parcourt

tout d'abord la partie infrieure de cette fossette, place en
avant de l'uretre (repre pour la ligature ce niveau). Puis,

accompagne de ce conduit, elle longe la base du ligament large
(l'incision de ce dernier entre le ligament rond et la trompe
et, arrive 15 ou 20 millimtres de l'indu vagin sur le col utrin, elle abandonne l'uretre en
passant au devant de Itri et se rflchit alors de bas en haut en
formant ce qu'on appelle la crosse de Vutrine (l'incision du
cul-de-sac antro-latral du vagin conduit sur elle). Finalement,
l'utrine longe de bas en haut le bord latral de l'utrus jusqu'
son angle suprieur. Elle fournit 1 deux branches terminales,
la tubaire interne, et une branche anastomotique pqur l'ovarienne 2 de nombreuses collatrales destines l'utrus (trs
grles sur la partie mdiane de cet organe, d'o possibilit de
conduit sur l'artre)
sertion
pratiquer l'hmisection de la matrice)
3 les artres vsico-vagi-
comprendre dans la mme ligature que l'utrine quand

on intervient pour arrter la circulation de l'utrus).
nales (
p)
Vartre ovarienne nat de l'aorte abdominale. Elle descend

le bord supro-externe du ligament
aborde l'ovaire au voisinage de son extrmit suprieure
de la rgion lombaire vers

large,
{ligament lombo- ou ilio-ovarien, lier dans le cas d'extirpation
382
BASSIN
des annexes), longe ensuite son bord antrieur, et vient s'ancis-
tomoser plein canal avec une branche de l'utrine ( lier galement dans le cas d'extirpation des annexes). Elle fournit,
chemin faisant, des. branches l'ovaire et V artre tuhaire externe :
cette dernire s'anastomose avec la tubaire (nterne.
du ligament rond nat de l'pigastrique, tout prs

De l, elle remonte le long du ligament rond et
vient s'anastomoser avec une petite branche venue de l'utrine
( lier quand on fait l'hystrectomie).
B. Veines.
Elles accompagnent les artres prcites et pory) Uart<}re
de son origine.
tent
le
mme nom
qu'elles
les
plus importantes sont les veines
utrines qui naissent des rseaux de l'utrus (leur dveloppe-
ment considrable pendant la grossesse). Elles sont disposes

en un riche plexus qui s'anatomose largement avec les plexus
veineux de la vessie, du vagin, du rectum {septicmie puerprale).
Les veines utrines se jettent dans la veine hypogastrique
les
veines du ligament rond, dans les veines pigastrique et fmorale, les
veines ovariennes {plexus pampinijorme\ sige du vari-
cocle pelvien),
dans la veine cave infrieure droite, dans
la
veine rnale gauche.
C. Lymphatiques.
Ns de la trompe, de l'ovaire, du ligament rond, et surtout de l'utrus, ils forment trois groupes de
vaisseaux collecteurs (suprieur ou ovarien, moyen ou du ligament rond, infrieur ou utrin), qui suivent les vaisseaux sanguins correspondants et aboutissent
le groupe ovarien, aux
ganglions lombaires le groupe du ligament rond, aux ganglions
:
iliaques externes
le
groupe infrieur ou utero- vaginal, aux ganaux ganglions
glions ili-aques externes les plus suprieurs et
hypoga'^triques. L'infection de ces lymphatiques, conscutive
d'ordinaire une plaie de la
muqueuse
utrine, peut
donner
naissance soit des phlegmons localiss {phlegmons juxta-utrins), soit
des lsions diffuses portant la fois sur l'espace
pelvi-sous-pritonal
{cellulite
diffuse),
l'ovaire
et la
trompe
{salpingo-ovarite) et le pritoine pelvien {peivi-pritonite).
Ils forment les plexus utrins et utro-ovariens. Ils

D. Xerfs.
proviennent du sympathique et des 3^ et 4'' nerfs sacrs. Ils
donnent l'tat normal une sensibilit assez obtuse la matrice,
383
la trompe et l'ovaire cette sensibilit s'exagre considrablement l'tat pathologique {grandes nvralgies pelviennes).
:
4.
Uretre pelvien
^lme direction, mme calibre, mme structure que chez

l'homme. Quant ses rapports, ils ont t signals plus haut
propos du col de l'utrus, de l'ovaire, de l'artre utrine (voy.
ces rgions).
5.
Vagin
Conduit musculo-membraneux, impair
et
mdian, qui con-
tinue en bas la cavit utrine et qui, d'autre part, vient dbou-
cher la vulve.
1
tude descriptive.
successivement
intrieure
a.
i^
1 la
Sous ce
titre,
forme du vagin
nous envisagerons
2^ sa cavit
ou surface
3 ses dimensions.
Forme.
Celle d'un conduit cylindrique aplati d'avant en
Sa cavit (cavit vaginale) e^^t virtuelle l'tat normal,

les deux parois s'accolant l'une l'autre. Elle devient relle,
vagin hant, dans le cas de prine insuffisant (dchirures du
prine) et alors les parois du vagin font plus ou moins hernie
l'extrieur (colpocle antrieure ou postrieure).
arrire.
b.
Surface intrieure.
Elle n'est pas
lisse.
Les parois antou
rieure et postrieure prsentent des plis transversaux, plis
du vagin, qui aboutissent, sur la ligne mdiane, aune
rid^s
saillie
longitudinale appele colonne antrieure ou colonne postrieure du
vagin
l'extrmit antrieure de la colonne antrieure ou tuber-
cule vaginal sert de repre
pour
le
cathtrisme de l'urthr^
son extrmit postrieure rpond au col vsical et sert,
elle aussi,
de repre pour la dtermination du trigone vaginal de Paixlick.

c.
Dimensions.
En moyenne
longueur,
8 centimtres
largeur, 24 25 millimtres. Mais ces dimensions sont extrme-
ment
variables l'tat normal {grossesse), le vagin tant essen-
BAS SIX
384
tiellement lastique.
l'tat pathologique, la cavit vaginale
peut tre agrandie (prolapsus) ou bien rtrcie (rtrcissements

du vagin, ils peuvent entraner un hmato-colpos).
2" tude topographique.
du vagin 2'' sa direction ;
;
1 la situation
comprend
moyens de fixit ; 4 ses rap-
Elle
3o ses
ports.
A. Situation, loge vagixale.

Le vagin est situ en arrire
de la vessie et de l'urthre, en avant du rectum, au-dessous de
l'utrus, au-dessus de la vulve dans laquelle il dbouche. Il traverse successivement la partie infrieure de l'excavation, puis le
prine antrieur et nous prsente ainsi deux portions
!<> une
comprenant la presque totalit du vagin
une portioTi intra-prinale, rduite un simple orifice. La
portion intra-pelvienne occupe une sorte de loge (loge vaginale,
:
portion intra- pelvienne,
2"-^
sige des phlegmons privaginaux diffus ou circonscrits), large en
haut o
elle se
continue avec V espace pricervical et la base des
ligaments larges, trs troite en bas

entre
le
rectum
B. Direction.
un
l'utrus
cette loge est comprise
et la vessie d'une part, les releveurs d'autre part.
Presque verticale
dont
angle,
elle fait
l'ouverture
regarde
avec
la
celle
de
symphyse
(l'absence d'angle prdispose au prolapsus),

C.
Moyens db
fixit,
Ils
sont
communs
l'utrus et au
vagin, d'o, dans les cas de prolapsus, chute de la matrice et
du vagin
le
moyens de suspension
connexions avec l'urthre et
la fois. Ils se distinguent en
(col utrin, tissu sous-pritonal,
rectum) et en moyens de soutnement (prine),

D. Rapports,
point de \ue
rales)
a)
2" les
La
1 les
Xous envisagerons successivement,
quatre faces (antrieure, postrieure et
deux extrmits (suprieure
ce
lat-
et infrieure).
paroi antrieure ou vsico-urthrale est en rapport
dans sa moiti suprieure, en haut avec le bas-fond vsical,

en bas avec le trigone vsical auquel le trigone vaginal ou de
Pawlik correspond ligne pour ligne (taille vsico-vaginale) les
deux parois vaginale et vsicale sont unies (d'o entranement
de la paroi vsicale dans le cas de colpocle antrieure) par
1
385
une couche celluleuse o chemine le segment terminal de l'ureelles forment ainsi une cloison, la cloison vsico-vaginale,
tre
dont les perforations la suite de l'accouchement s'accompagnent de fistules {fistules vsico-vaginales, hautes, moyennes)
2 dans sa moiti infrieure, avec l'urthre auquel elle est inti;
mement
unie {cloison urthro-vaginale, sige des
fistules urthro-
vaginales ou fistules basses).

!i)'La paroi postrieure ou paroi rectale rpond
de Douglas (voie d'accs sur

2 dans ses
du pritoine)
rectal,
le
(sige
des
dans son
pritoine par le vagin, drainage
trois
quarts infrieurs ou segment
la paroi du rectum, avec laquelle
recto- vaginale
du cul-de-sac
quart suprieur ou segment pritonal, au fond
fistules
elle
forme la cloison
presque au
recto-vaginales)
contact leur partie suprieure, ces deux parois s'cartent graduellement l'une de l'autre en se rapprochant de la peau prinale pour former le triangle vagino-rectal (voy. p. 410).
y) Les parois latrales sont en rapport, en allant de haut
1 avec l'espace pelvi-sous-pritonal et ses vaisseaux ;
en bas
avec l'aponvrose prinale suprieure et le releveur et,

au del de ce muscle, avec le prolongement antrieur de la
fosse ischio-rectale (voie d'accs sur le vagin par la fosse ischio2
rectale).
S)
V extrmit suprieure s'insre sur le col utrin (voy. p. 373),
formant avec
la portion inj;ravaginale
de celui-ci une rigole
appele dme ou vote du vagin ou cul-de-sac du vagin. Le culde-sae
du vagin
se divise
lui-mme en quatre segments
(culs-de-
sac antrieur, postrieur, latraux), correspondant aux quatre

parois vaginales
le
postrieur
s)
le
retenir que l'antrieur est
le
moins profond,
plus profond.
]J extrmit infrieure ou portion
intr a- prinale
du vagin
dans l'paisseur de l'aponvrose moyenne du prine,

laquelle elle adhre intimement. Peu extensible, elle cde la
premire dans le cas de dchirure du prine. Elle rpond
1 en avant, la portion terminale de l'urthre et la symphyse du pubis 2 sur les cts, aux vaisseaux et nerfs honteux
3înternes et aux branches ischio-pubiennes
en arrire, au
est incluse
noyau
fibro- musculaire
du prine. Sa forme
PEcis d'anat. topogbaphique.
56
dit.
{orifice
22
vulvo
BASSIN
386
vaginal) varie suivant que la
multipare (voy.
femme
conjonctive
est vierge ou dflore
ou
p. 412).
Trois tuniques
moyenne, musculeuse,
2"
lisse
1 externe,
interne,
mu-
queuse, se continuant en haut avec la muqueuse utrine, en
bas avec la muqueuse vulvaire
4*^
Vaisseaux
Les
et nerfs.
elle
ne contient pas de glandes.
artres
proviennent de la vagi-
nale {\)Vdi.nQhQ de riiypogastrique), des vsico-vaginales (branches
de l'utrine), de la vsicale infrieure, de V hmorrhodale moyenne,

de la honteuse interne.
Les veines forment un riche plexus
anastomos avec
{plexus vaginal),
les
plexus voisins (gravit
des traumatismes et de l'infection de ces plexus).

phatiques, anastomoss avec ceux
se
rendent dans
du
Les lym-
col utrin et de la vulve,
ganglions iliaques externes et internes
les
quelques-uns aboutissent aux ganglions accols au rectum.
Les nerfs {plexus pri-vaginal) manent du plexus hypogastrique
et.
du nerf honteux
interne.
5 Exploration et voies daccs.

Le vagin est explorable
Il est abordable, soit directement,
par la vue et par le toucher.
par la cavit vaginale dilate, soit indirectement, au travers du
creux ischio-rectal.
Mme
situation,
6.
mme
structure,
que chez l'homme. Elle en

avec l'utrus et
le
Vessie
diffre
mmes rapports d'ensemble

seulement par ses rapports
vagin (voy. ces rgions).
lo Considrations
7.
gnrales.
vsical la vulve, o
il
Urthre
L'urthre
s'tend
du
s'ouvre par un orifice appel mat
eprsente l'urthre postrieur de l'homme.
Il
est
col
:
il
peu prs
387
indpendant de l'appareil gnital aussi ses lsions sont-elles

beaucoup plus rares que celles qu'on observe chez l'homme.
;
Dimensions.
Longueur,
3 4 centimtres. Calibre 7
par dilatation, un
beaucoup plus lev et de permettre alors l'introduction
du doigt dans la vessie existence possible de rtrcissements.
8 millimtres
il
est susceptible d'atteindre,
chiffre
3 Direction.
Presque verticale
femmes, d'uriner debout.
40 Situation
ment
possibilit,
pour certaines
L'urthre traverse successive-
l'excavation, puis le prine.
Dans sa portion
a)
et rapports.
intra-pelvienne,
moyenne
l'aponvrose prinale
rapport intime avec
ment son
origine,
le
(2
tendue du col vsical

il est en
3 centimtres),
sphincter stri qui l'entoure complte-
sur ses faces antrieure et postrieure
seulement dans le reste de son tendue (viter la section du

1 en
col vsical dans les tailles vsico-vaginales). Il rpond
avant, au plexus de Santorini qui le spare des pubis (blessure
de ce plexus dans la taille vestihulaire) 2 sur les cts, l'aponvrose prinale suprieure et aux releveurs 3 en arrire, au
vagin avec lequel il est .fusionn en bas.
:
Dans son segment
P)
prinal
(1
centimtre),
il
traverse
le
diaphragme uro-gnital et vient s'ouvrir la partie postrieure

du vestibule, 2 centimtres du clitoris. Il rpond 1 en avant,
au ligament transverse qui le spare de la veine dorsale profonde du clitoris et de l'angle symphysien 2 sur les cts, au
3^ en arrire, la paroi anttransverse profond du prine
rieure du vagin avec laquelle il est fusionn (la colpocle antrieure s'accompagne d'urthrocle).
:
en allant de dehors en dedans
longitudinales et circulaires)
le
Trois
tuniques,
glissement de la muqueuse (d'o prolapsus
ble)
30
qui
sont,
une musculeuse (fibres lisses

une sous-muqueuse, permettant
1
muqueux
possi-
une muqueuse, renfermant de nombreuses glandes
BASSIN
388
deux de ces glandes, glandes de Skene, sont particulirement

dveloppes.
et nerfs.
Les artres viennent des vaginales
honteuse interne.
Les veines se rendent aux plexus
Les lymphativaginaux et aux veines des organes rectiles.
ques aboutissent aux ganglions hypogastriques et inguinaux.
Les nerfs proviennent du plexus hypogastrique et du nerf honteux interne.
Vaisseaux
et de la
Vexploration se pratique,
par la cavit vaginale, soit par la cavit urthrale, ellemme.
Les voies d'accs sont au nombre de trois voie vagi7 Exploration et voies d'accs.
soit
nale, voie endo-urthrale, voie
sous-sym physaire.
CHAPITRE
III
PRINE ET SES DPENDANCES

On peut
dfinir le prine
l'ensemble des parties molles
qui ferment en bas l'excavation pelvienne, avec les difYrents
conduits qui
les traversent.
Ces conduits, on
le sait, se ratta-
chent, les uns l'appareil digestif, les autres l'appareil uro-
entirement diffrents dans l'un et
gnital. Ces derniers tant
l'autre sexes,
chez
Vhomme
il
convient d'tudier sparment
2 le prine chez la
1 le prine
femme.
ARTICLE PREMIER
PRINE ET DPENDANCES CHEZ L'HOMME

Le prine (le sujet tant dans la position dite de la taille)
nous apparat sous la forme d'une rgion losangique, grand
axe antro-postrieur, dont les quatre angles rpondent l'antle postrieur, la pointe q^
rieur la symphyse pubienne
coccyx les deux latraux, aux deux tubrosits ischiatiques.
Des quatre cts, les deux antrieurs sont reprsents par les
branches ischio-pubiennes les deux postrieurs, par le bord
infrieur des grands fessiers. Une ligne transversale allant d'un
ischion l'autre divise notre losange prinal en deux parties
:
l'une antrieure constituant le prine antrieur

rieure,
formant
le
l'autre post-
prine postrieur.
PRINE POSTRIEUB
1.
Le prine postrieur ou ano-rectal, de forme triangulaire,

dUmit
en avant, par la ligne bi-ischiatique en
se trouve
390
BASSIN
]c bord des grands fessiers et le sommet du coccyx.

normal, c'est une gouttire antro-postrieure, dprime son centre, o se voit l'orifice anal.
par
arrire,
l'tat
(avec
a.
l'orifice anal)
Peau, anus.
2*^
Au nombre
le tissu cellulaire
La peau,
de deux
1 la
peau
sous-cutan.
paisse, dure et mobile sur les
confins de la rgion fessire, s'amincit, devient adhrente au
plan sous-jacent au voisinage de l'anus {marge de Vanus), et
prend peu peu
les
caractres de la
muqueuse
rectale. Elle est
couverte de poils plus ou moins abondants ( raser dans les

interventions sur la rgion). D'autre part, elle renferme dans
son paisseur des glandes sudoripares volumineuses
dpart des ahcs tubreux
point de
et des fistules intra-sphinctriennes.
20 ou 25 millimtres en avant de la pointe du coccyx, la
peau nous prsente Vorifice anal : celui-ci, au repos, revt la

forme d'une fente antro-postrieure, aux bords plisss {plis de
Vanus, sige de la fissure anale), bossels de
dans
b.
le
saillies
bleutres
cas dlimorrhoides externes.
Tissu cellulaire sous-cutan, ses vaisseaux
se continue avec le tissu
abcs du tissu cellulaire et
adipeux de
les
et ses nerfs.
la fosse ischio-reetale
Il
les
abcs Lschio-rectaux restent cepen-
dant indpendants les uns des autres. Dans son paisseur cheminent des artrioles (provenant de la prinale superficielle),
des veines (aboutissant aux veines rectales et aussi aux veines
honteuses externes), des lymphatiques (se rendant aux ganglions internes de l'aine), des nerfs (manant du prinal superficiel).
2 Fosses ischio-reetales.
Ce sont deux vastes cavits en
forme de pyramide triangulaire, situes gauche et droite du
rectum, spares l'une de l'autre, en avant, par le rectum et la
prostate, en contact au contraire l'une avec l'autre en arrire
au niveau du raph ano-coccygien communication possible des
deux fosses en ce point, dans le cas d'abcs.
Nous dcrirons la fosse ischio-reetale, une
A. Parots.
paroi externe, une paroi interne, une paroi infrieure ou base,
:
un sommet.
PRINE ET DPENDANCES CHEZ l'hOMME
391
a) La paroi externe est forme par la face interne de l'ischion,

double de l'obturateur interne. Sur elle, 4%,5 de la peau,
cheminent
P)
La
vaisseaux et nerfs honteux internes.
les
paroi interne est constitue par deux muscles,
le rele-
veur en haut, le sphincter stri du rectum en bas.

Le releveur
de Vanus (voy. p: 350) spare l'espace pelvi-sous-pritonal de la
fosse ischio-rectale
ouverture possible des phlegmons souspritonaux dans la fosse ischio-rectale.
Le sphincter stri du
rectum, haut de 20 25 millimtres, large de 8 10, entoure la
portion terminale du rectum et se fixe la peau anale. Il s'insre en arrire sur le raph ano-coccygien. Il contribue former, en avant, le raph ano-bulbaire sur lequel il s'attache
galement. Sa paralysie ou sa destruction (amputation du
rectum) entrane V incontinence des matires ; sa contracture
:
(fissures
de l'anus, hmorrhodes enflammes)
spasme du
y)
dtermine
le
sphincter.
La hase de
la fosse ischio-rectale est reprsente
par la peau
et le tissu cellulaire sous-cutan.

S)
Le sommet rpond
l'insertion
du releveur sur l'obturateur
interne.
B. Dimensions.
De
5 10 centimtres
dans
le
sens antro-
postrieur, 2 centimtres dans le sens transversal, 5
mtres dans
le
centi-
sens vertical.
Prolongements.
Au
nombre de deux 1^ l'un, antgauche de la prostate, jusqu'au voisinage du pubis (dysurie au cours des phlegmons ischio-rectaux)
2o l'autre, postrieur, s'engage sous le
grand fessier (point de
dpart des fuses purulentes observes, dans la rgion fessire).
D. Contenu.
De la graisse, des vaisseaux et des nerfs.
La
C.
rieur, s'insinue, droite et
graisse ischio-rectale ressemble celle de l'orbite. Elle se laisse
dtruire facilement par la suppuration (abcs ischio-rectal) et se
reproduit difficilement, d'o la frquence des fistules conscutives
[fistules
extra- sphincter iennes).
sont reprsents
par
le
Les vaisseaux et nerfs
tronc de Vartre honteuse interne,
qm
est appliqu sur la paroi externe (l'incision des abcs faite entre
l'ischion et l'anus
cette
artre,
permet de
l'viter)
par deux branches de
la prinale superficielle et Vhmorrhodale
inf-
BASsix
392
les veines qui accompar des lymphatiques (leur

5 par des nerjs,
infection est une cause d'abcs ischio-rectal)
qui proviennent du nerf honteux interne.
rieure (blessures sans gravit)
pagnent
les artres
sus-indiques
par
S*^
4*^
3" Portion prinale

fixe, la
du rectum.
C'est la portion la plus
du rectum.
La longueur du rectum prinal
Son calibre, virtuel l'tat normal
plus courte, la plus troite
TUDE DESCRIPTIVE.
que de 3 centimtres.
et au repos, peut devenir considrable aprs dilatation anale.
Vu intVu extrieurement, il a la forme d'un cylindrode.
rieurement, il nous prsente, 5 ou 6 millimtres au-dessus de
l'orifice anal, les 5 ou 12 valvules de Morgagni : sige possible de
corps trangers susceptibles de produire des abch et des fistules.
Les valvules de Morgagni sont spares les unes des autres par
les colonnettes de Morgagni.
Elle comprend 1" la direction
B. tude topographique.
du rectum prinal 2 ses moyens de fixit 3" ses rapports.
a) Sa direction, oblique en bas et en arrire, est inverse de
celle du rectum pelvien (voy. p. 355).
P) Ses moyens d'? fixit sont reprsents par ses adhrences
avec le releveur, le transverse profond du prine, le sphincter
stri
il est donc solidement fix, d'o possibilit du prolapsus
invagin de Gosselin.
y) Ses rapports doivent tre envisags successivement pour
chacune de ses faces.
La jace postrieure rpond aux faisceaux les plus reculs du releveur.
Les faces latrales sont en
rapport avec les fosses ischio-rectales.
La jace antrieure
rpond successivement, par l'intermdiaire de Vespace ou tri1 au sommet
angle recto-urthral et en allant de haut en bas
de la prostate 2" l'urthre membraneux et au bord postrieur du muscle transverse profond du prine, qui adhre la
paroi rectale (adhrences librer pour aborder la zone dcol3^ aux
lable dans les oprations sur la prostate ou le rectum)
glandes de Cowper 4'' au bulbe de l'urthre ( viter quand on
opre dans la rgion par la voie urthro-rectale).
Trois tuniques superposes
C. Constitution anatomtque.
A.
n'est
PRINE ET DPENDANCES CHEZ l'HOMME

1
une musculeuse, semblable
celle
sauf pour la couche circulaire qui,

sphincter lisse ou interne
2^
du
ici,
reste
393
du gros intestin,
pour former un
s'paissit
une sous-muqueuse, qui ne
se dis-
tingue en rien de celle du rectum pelvien; 3 une muqueuse, qui

n'est autre chose qu'une
tum
peau modifie
les
pithliomas du rec-
prinal sont donc des pithliomas diffrents de ceux
du
rectum pelvien.
Les
proviennent des
Les veines {veines hmorrhodales
naissent de
portion prinale du plexus hmorrho'i Les lymphades hnwrrhodes externes
hmorrhodales infrieures.
infrieures)
dal (sige
la
et internes).
tiques aboutissent
de l'aine
artres
la
plupart aux ganglions externes du
quelques-uns seulement se jettent dans
hypogastriques.
du rectum
pour
Les
nerfs, trs
prinal), proviennent
pli
les
ganglions
nombreux (exquise
sensibilit
du plexus hypogastrique
et
du
plexus sacr. Celui-ci contribue galement l'innervation du

releveur anal et du col vsical
phnomnes cystalgiques
obser-
vs au cours des affections de la rgion anale.
2.
PRINE ANTRIEUR
Le prine antrieur ou uro-gnital
revt,
comme
le
prc-
dent, la forme d'un triangle, dont la base rpond la ligne biischiatique, le
sommet
l'ogive sous-pubienne. Ses cts lat-
raux sont forms par les branches ischio-pubiennes. Les divers

plans constitutifs du prine (et ils sont trs nombreux) sont
traverss par l'urthre, que nous tudierons tout d'abord en le
considrant, non pas dans sa portion prinale seulement, mai?
dans son ensemble et dans toute son tendue.
-4)
Urthre envisag dans son ensemble.
L'urthre est un long conduit s'tendant du col de la vessie

l'extrmit libre du pnis (sauf
nitales, telles
que Vhypospadias
le
cas de malformations cong-
et Vpispadias),
dehors par un orifice appel mat.
il
s'ouvre au
BASSIN
394
1" Situation
direction.
et
rgion prostatique,
le
parcourt successivement la
Il
prine antrieur et la verge.
Dans son
une sorte de S italique, forme de deux

1 une courbure postrieure, concacourbes de sens inverse
vit suprieure peu prs fixe (ne pas l'oublier dans le cathlong trajet,
il
dcrit
trisme avec des instniments mtalliques), l'urthre tant main-
tenu en position par la prostate, l'aponvrose moyenne,
ment suspenseur de la verge noter, cependant

gement du ligament suspenseur de la verge, il
;
le liga-
que, par l'allonest possible
de
redresser cette courbure et de cathtriser alors l'urthre avec
une sonde mtallique
rectiligne
une courbure
antrieure,
concavit infrieure, essentiellement variable suivant la position
de la verge, donc ngligeable au point de vue du cathtrisme.

2 Division.
L'urthre
divis
est
en
urthre
mobile et
ou encore en portion prostatiqne, portion membraneuse et portion spongieuse, ou bien en urthre antrieur et
urthre postrieur. Au point de vue de l'anatomie topographique,
! urthre intra-pelvien
nous le diviserons en trois segments
ou prostatique ; 2 urthre prinal ; 3 urthre pno-scrotal.
Elle varie suivant l'ge et suivant les sujets.
Z'^ Longueur.
En moyenne, elle est, chez l'adulte, de 16 18 centimtres.
urhre fixe,
Calibre.
Vtat
moyenne au moment de
la
normal,
miction
il
(le
est de
millimtres en
mat, la partie moyenne
de l'urthre spongieux, le collet du bulbe et l'urthre membraneux, l'orifice du col, sont un peu plus troits). Il peut atteindre
9 et 10 millimtres lorsque le canal est distendu.
pathologique (inflammations, tranmatismes),
ou moins rduit [rtrcissements de

5"
il
Vtat
peut tre plus
l'urthre).
Segments anatomo-topographiques de l'urthre
seront tudis avec les rgions dans lesquelles
ils
Ils
sont situs
(voy. ces rgions).

6'^
Constitution
anatomique,
muqueuse
urthrale.
En
une tunique musculeuse fibres

2 une couche vasculaire,
lisses (longitudinales et circulaires)
surtout dveloppe au niveau de l'urthre antrieur, o elle
allant de dehors en dedans
1"
395
3 une muqueuse. Cette dernire a

le corps spongieux
une coloration rouge son lasticit est trs grande (distension
de l'urthre, cartement des deux bouts dans le cas de rupture
du canal), mais elle disparat souvent aprs les inflammations
devient
{rtrcissements)
sa consistance est assez faible {fausses routes,
dchirures au cours
du cathtrisme). La muqueuse est constiun chorion plus
tue par une couche pithliale cylindrique, par
ou moins fusionn avec
couche vasculaire (infection urineuse
la
conscutive une excoriation de la muqueuse). Elle renferme,
dans son paisseur, de nombreuses glandes {glandes de
Littre,
sige possible de la blennorrhagie chronique).
Ils proviennent de ceux qui
guent ou innervent les rgions que l'urthre traverse.
L'exploration
irru-
se distingue
L'exploration externe se pratique

en externe et interne.
1 par la palpation de la face infrieure de la verge et du prine
pour l'urthre pno-scrotal
par le toucher rectal pour l'urthre
U exploration interne
membraneux et prostaticiue.
moyen de l'endoscope urthral
Pour
B.
les voies d'accs,
et
Le
du prine antrieur
scalpel rencontre successivement, dans le prine ant:
10 les plans superficiels
constituant la loge pnienne
ou diaphragme uro-gnita
josse ischio-rectale.
1
au
voyez prostate, prine antrieur, verge.
Constitution^ anatomique
rieur
se fait
de l'explorateur boule.
Plans superficiels.
cellulaire sous-cutan et
2 le
plan sous-aponvrotique,
Vaponvrose prinale moyenne

4 le prolongement antrieur de la
Ils
comprennent
V aponvrose
la peau,
le
tissu
superficielle.
Fine, lastique (se laisse facilement distendre),

A. Pbau.
recouverte de longs poils, plus fortement pigmente que dans les
rgions voisines. Sur la ligne mdiane, le raph, vestige de la

soudure de la fente uro-gnitale (kystes dermodes).
Il se contiuue avec
B. Tissu CELLULAIRE SOUS- CUTAN.
celui des rgions voisines, souvent surcharg de graisse. Dans ce
BASSix
396
trouvent
tissu cellulaire se
prinales superficielles, au
1 les fibres du darlos ; 2" les artres

nombre de deux, provenant des hon-
teuses internes (petites, sans importance)
S^les veines prinales
rendant aux veines honteuses
4 les lymphaaux ganglions de l'aine S** les

prinaux superficiels, provenant du nerf honteux interne.
Aponvrose prinale superficielle.
De forme
superficielles,
se
tiques superficiels, aboutissant
nerfs
C.
triangulaire, d'paisseur variable, elle s'insre latralement sur
branches ischio-pubiennes. Son sommet, antrieur, se fule ligament suspenseur et avec l'enveloppe fibreuse
les
sionne avec
cielle
Sa base, postrieure, rpond au muscle transverse

au niveau duquel l'aponvrose prinale superfise fusionne avec le feuillet infrieur de l'aponvrose pri-
nale
moyenne
de
la verge.
superficiel,
il
en rsulte la formation, entre
les
deux apo-
Il
nous pr-
nvroses, d'une loge, la loge pnienne.
2 Plan sous-aponvrotique,
loge pnienne.
sente dcrire la loge pnienne et son contenu
A.
Loge pnienne.
Limite en haut par l'aponvrose
pri-
nale moyenne, en bas par l'aponvrose superficielle, sur les

cts par le bord interne des branches ischio-pubiennes, elle
s'tend en arrire jusqu' la ligne bi-ischiatique
et,
en avant,
jusqu' la base du gland. Sa forme est celle d'un pistolet.

loge,
l'un,
La
quoique ferme de tous cts, nous offre deux points faibles :

en arrire, au niveau de l'union de l'aponvrose moyenne
avec la superficielle
l'autre,
^n avant, au niveau du ligament
suspenseur de la verge (voies de diffusion pour
les infiltrations
d'urine dveloppes dans son intrieur).

B.
La loge pnienne renferme
Son contenu.
des corps caverneux

baire de Vurthre
ne
et
les
glandes de Cowper
le
du
pri-
5 des vaisseaux,
Au nombre de deux, l'une

ont la forme d'un cne allong. Nes
Racines des corps caverneux.
droite, l'autre gauche, elles
sur
! les racines
3 des muscles, muscles superficiels
deux glandes,
des nerfs.
a.
2 le bulbe de Vurthre et la portion bul-
milieu de la branche ischio-pubienne correspondante, elles
longent cette dernire, puis viennent se juxtaposer l'une l'autre
397
SOUS la symphyse pubienne pour former les corps caverneux

proprement dits. Chacune d'elles est entoure par un muscle
dispos en gouttire pour la recevoir, le muscle ischio-caverneux.
b.
Bulbe urthral
et
portion bulbaire de Vurthre antrieur.
Le bulbe, renflement postrieur du corps spongieux, a
d'une poire, longue de 3 centimtres environ, large de 2.

adhre intimement l'aponvrose prinale moyenne, qui
fournit
un mince
feuillet
forme
la
Il
lui
de recouvrement. Son extrmit pos-
du rectum de 12
15 millimtres (voy. p. 392) l'espace qui les spare est occup
par le noyau fibro- musculaire du prine (entre-croisement de la
trieure est distante de la face antrieure
:
plupart des muscles du prine).

L'urthre, aprs avoir travers l'aponvrose moyenne, entre
dans la loge pnienne

par sa face suprieure
le
et pntre
:
immdiatement dans
le
bulbe
sige des perforations de l'urthre dans
cas d'infiltration d'urine dans la loge pnienne.
En
ce point,
une dilatation forme aux dpens de sa face

infrieure, c'est le cul-de-sac du bulbe : sige des rtrcissements
blennorrhagiques obstacle possible au cours du cathtrisme.
Au nombre de six, trois
c. Muscles superficiels du prine.
de chaque ct, savoir 1 le bulbo-caverneux, qui, avec celui du
ct oppos, forme un demi-cylindre entourant en bas et sur
2 V ischio- caverneux, signal plus haut
3 le
les cts le bulbe
l'urthre prsente
transverse superficiel, qui, n de la face interne de la tubrosit
Hgne mdiane avec celui du ct

oppos et avec la face postrieure du bulbe.
Entre le bulbe et les branches ichio-pubiennes ou, si l'on veut,
ischiatique, vient s'unir sur la
entre les bulbo-caverneux et l'ischio-caverneux, se trouvent deux
espaces de forme triangulaire, l'un droit, l'autre gauche, limits
en arrire par
les
ischio-bulbaires
ou triangles de
muscles transverses
ce sont les triangles
la taille (voie d'accs
pour
la taille
latralise).
Ils
sont traverss par les artres
et
veines bulbo-urthrales (
viter dans la taille latralise) et par le nerf
mus culo- urthral
qui se rendent au bulbe, l'urthre et aux muscles du prine.

d.
Glandes de
Mry ou
de Cowper.
Au nombre de deux, l'une
droite et l'autre gauche, les glandes de

PRCIS d'asat. topographique.
5 dit.
Cowper
(sige de la
23
398
BASSIN
covprite, de kystes) ont le

ses,
de chaque ct de
volume d'un
pois. Elles sont dispo-
mdiane, la
la ligne
dans
fois
l'pais-
seur du diaphragme uro-gnital et de la face suprieure du

bulbe, au bord postrieur duquel elles rpondent. Leur canal
excrteur s'ouvre sur la paroi infrieure du cul-de-sac du bulbe.

3"
Diaphragme
Au-dessous des muscles de

uro-gnital.
pnienne se trouve une lame fibro- musculaire, remplis-
la loge
sant tout l'espace compris entre

pubiennes, c'est
le
moyenne
nvrose prinale
seaux
A.
et
diaphragme
;
2 le
nerf honteux internes
les
deux branches ischiocomprend 1** V apo-
uro-gnital. Il
; 4*^
occupe,
comme
3 les vais-
Vurthre membraneux.
Aponvrose PErNALE moyenne.
laire, elle
muscle de Guthrie
De forme
la superficielle, l'espace
triangu-
compris entre
deux branches ischio-pubiennes

son sommet rpond la
symphyse sa base, aux muscles transverses superficiels.
a. Portion suprieure.
Tout en haut, au-dessous de la symphyse, elle est constitue par une lame unique {ligament trans-
les
verse
dubassin da Henle).
b. Portion infrieure.
elle est
rieur),
Plus bas,
forme par deux
feuillets se
ou 6 millimtres au-dessous,
deux sur
s'insrant tous les
branches isehio-pubiennes.
deux
feuillets (l'un infrieur, l'autre sup-
comportent
la lvre
postrieure des
leur bord postrieur ou base, ces
comme
V infrieur s'unit, en
pour fermer
suprieur se continue avec
suit
arrire des transverses, l'aponvrose superficielle
ce niveau la loge pnienne
le
l'aponvrose prostato-pritonale, laquelle remonte derrire la

prostate.
B.
Muscle de Guthrie.
situ entre les
deux
Muscle
feuillets
stri, aplati, transversal,
de l'aponvrose moyenne, en
ar-
de l'urthre c'est le transverse profond de certains auteurs.

Il renforce et ferme le plancher pelvien. En outre, il fixe le
raph ano-bulbaire et, aussi, le coude que forme le rectum
rire
prinal en s'unissant au rectum pelvien.

C.
internes, nerf dorsal de la

branche de l'hypogas trique,
branche ischio-pubienne, entre les deux
\aisseaux honteux
VERGE.
chemine
le
artre honteuse interne,
long de la
PRINE ET DPENDANCES CHEZ l'mOMME

feuillets
min
399
elle fournit, chede l'aponvrose prinale moyenne

l'artre bulbo-urthrale et, sa terminaison, la
:
faisant,
caverneuse et la dorsale de la verge. Elle est accompagne

10 des veines honteuses internes (anastomoses avec le plexus
:
de Santorini), qui vont aux iliaques internes 2^ des lymphatiques profonds, qui aboutissent aux ganglions hypogastriques
;
du nerf dorsal de la verge, branche du honteux interne qui,

au sommet de la rgion, passe sur la face dorsale de la verge
o nous le retrouverons.
11 commcnce au bec de la proD. Urthre MEMBRANEUX.
state o il continue l'urthre prostatique, et se termine au point
o le canal s'engage dans le bulbe. Long de 10 12 millimtres,
il est engain par un muscle annulaire, stri, pais de 4 5 millimtres c'est le sphincter stri (isge du spasme de Vurthre).
L'urthre membraneux et son sphincter stri sont situs dans
l'paisseur du plancher uro-gnital, ou mieux entre le segment
antrieur de ce plancher {ligament de Henle) et le segment pos-
trieur.
Ils
rpondent
1 en avant,
au plexus de Santorini, qui
les
spare du bord infrieur de la symphyse (crasement possible
de l'urthre sur cette dernire, dans les chutes cahfourchon)

3o en
2 sur les cts, aux plexus* veineux pri-prostatique=
;
arrire,
appuy
50
aux
;
fosses isehio-rectales et
taille prrectale)
au rectum (cathtrisme
4 en haut, la loge prostatique
en bas, la loge pnienne, au bulbe et l'espace recto-urthral
(voie d'accs sur l'urthre
noter que l'urthre
membraneux).
membraneux
est le sige d'lection des
ruptures et des rtrcissements traumas tiques, et que

trations qui en sont la consquence
les infil-
peuvent envahir
la loge
pnienne et la loge prostatique.
4 Prolongement antrieur de la fosse isehio-rectale.

nous enlevons le diaphragme uro-gnital, nous mettons dcouvert (dernier plan du prine antrieur)
:
a)
Sur
la ligne
mdiane, la partie infrieure de la loge prosta-
tique, qui est prcisment
forme par
l'aponvrose prinale moyenne.
le feuillet
suprieur de
BASSIN
400
fi)
droite et
gauche de
mdiane,
la ligne
prolongement
le
antrieur de la fosse ischio-rectale. Ce prolongement, triangulaire sur une coupe frontale, se trouve dlimit
1 en bas, par
:
le
diaphragme uro-gnital lui-mme
rateur revtu de son aponvrose
par l'obtu-
2" en dehors,
3 en dedans,
par
le releveur
au-dessus du releveur, par l'aponvrose prinale
profonde, qui, avec le releveur, spare le prine du bassin.
de l'anus
et,
Ils sont reprsents par les vaisseaux
bulbo-urthraux et par le nerf musculo-urthral que nous avons
signals plus haut.
La
3.
RGio>' PXIE^'^'E
rgion pnienne, situe en avant des pubis,
1^ la verge
proprement
A)
1
Verge
dite
proprement dite ou
la verge
2 ses
Moyens de
dimensions
Sous ce
moyens de
1 les
comprend
2 Vurthre pnien.
rons successivement
a.
p>'IS
titre
nous tudiede
fixit et la direction
3 sa consistance.
fixit et direction.
racine (trifurque) dans l'paisseur
Solidement
du
fixe
par sa
prine, dans laquelle elle
est tout d'abord situe (voy. p. 396), la verge s'en
dgage pour se
placer au-dessus et en avant des bourses, au-dessous et en avant
de la symphyse pubienne et devenir la verge proprement dite.

Celle-ci, libre et mobile, est dirige en bas l'tat de flaccidit
elle se
b.
relve
du ct de l'abdomen
Variables suivant
flasque
Consistance. Molle
Dimensions.
repos, ou d'rection.
G.
l'tat d'rection.
l'ge, les sujets, l'tat
de
et
l'tat
de repos, la verge
devient dure et rigide l'tat d'rection {ruptures possibles).

2'^
A ce point de vue,
elle
nou?
prsente tudier un corps et une extrmit antrieure ou

gland.
a.
Corps du pnis.
Cylindrique,
un peu
aplati d'avant en
401
une face suprieure (sillon du corps caverneux)

du corps spongieux).
Saillie de forme conode recouverte plus ou
b. Gland.
moins compltement suivant les sujets par un repli cutan
[prpuce). Son sommet nous offre le mat urthral. Sa base {couronne du gland) est spare du corps par le sillon balano-prpuSa face
tial (sige d'lection des ulcrations vnriennes).
infrieure est creuse d'un sillon o s'insre le filet ou frein.
arrire,
une
avec
et d'organes rectiles.
Plans superficiels.
A.
sous-cutan et
a.
la
La verge se compose d'un

nombre d'enveloppes concentriques (plans superficiels)
3"^
certain
tion
face infrieure (saillie
Ce sont
la peau, le tissu cellulaire
le fascia pnis.
Peau.
Fine, trs mobile (opration du phimosis, luxadu pnis), prsentant une coloration fonce. Elle fait suite
peau des rgions voisines et est double, sa face profonde,
par quelques fibres musculaires lisses {dartos pnien). Arrive

au niveau du sillon balano-prputial, elle se replie et s'adosse
elle-mme pour former le prpuce, puis tapisse le gland jusqu'au
mat en prenant les caractres d'une muqueuse.
Le prpuce
ou moins long suivant les sujets (phimosis). Il dlimite

avec le gland une cavit(cap du prpuce), o peut s'accumuler
le smegma (cause possible de balano-posthites) scrt par les
glandes de Tyson. La cavit prputiale dbouche l'extrieur par
un orifice (anneau ou orifice prputial), parfois trop troit pour
laisser passer le gland (cause de paraphimosis).
Le filet ou
frein est un petit repli muqueux, qui se dtache de la face
interne du prpuce pour se fixer sur la face infrieure du gland.
Il est quelquefois trop court et peut alors se dchirer (hmorest plus
rhagie conscutive) pendant la locomotion du prpuce.

b.
Tissu cellulaire sous-cutan, vaisseaux
et nerfs.
Le
tissu
de l'dme et des
panchements de sang ou d'urine). Dans son paisseur chemi10 les artres, provenant des honteuses externes, de la
nent
cellulaire sous-cutan est trs lche (sige
prinale superficielle et de la dorsale de la verge
2 les veines,
qui se jettent dans la dorsale superficielle de la verge et, par son
BASSIN
402
intermdiaire, dans les veines saphnes internes

phatiques,
3 des
lym-
qui aboutissent aux ganglions inguinaux internes
(lymphangites
et adnites frquentes)
du gnito-crural
4''
des nerfs, qui
abdomino-gnitaux
et des
manent
et aussi des nerfs
prinal infrieur et dorsal de la verge.
Gaine fibreuse se continuant en, arrire

c. Fascia pnis.
avec l'aponvrose prinale superficielle et, en haut, avec le ligament suspenseur de la verge. Elle s'arrte la base du gland.
Organes rectiles de la verge.

Au nombre de trois
deux corps caverneux et le corps spongieux.
Ils ont chacun une forme
a. Forme et disposition gnrale.
cylindrique. Ils sont runis les uns aux autres et occupent
lo les deux corps caverneux, la face dorsale de la verge
2 le
corps spongieux, sa face ventrale. Le corps spongieux se renfle
en arrire pour former le bulbe il se renfle de nouveau en avant
pour former le gland.
Les corps caverneux et le corps spongieux se
b. Structure.
1 d'une enveloppe propre ou albugine fibreuse ;
composent
B.
les
2 de cavits sanguines ou aroles, auxquelles la verge doit de

pouvoir entrer en rection (hmorrhagie conscutive une bles-
sure de la verge).
Les
proviennent des bulbo-urnales de
honteuse interne. Les veines se jettent dans
veine
plexus de Santorini. Les
dans
dorsale profonde
par
c.
Vaisseaux
thrales,
artres
et nerfs.
des dorsales de la verge et des caverneuses, branches termila
la
et,
elle,
le
lymphatiques (ceux du gland seuls sont bien connus) se rendent
dans
les
ganglions inguinaux profonds et rtro-cruraux interne
Les nerfs proviennent du plexus hypogastrique,

du nerf dorsal de la verge et du nerf prinal superficiel.
et externe.
4''
La
verge, en raison de
sa situation, est des plus faciles explorer et aborder.
B.
Urthre
pnie.x.
Faisant suite l'urthre bulbaire,
il
parcourt la verge d'un
bout l'autre pour dboucher son extrmit terminale.

nous prsente tudier
:
Il

1 Orifice
sommet du
extrieur ou mat.
gland.
Il
Il
403
occupe normalement
le
a la forme d'une fente verticale, haute de
6 8 millimtres avec deux lvres latrales (leur boursouflement

dans l'urthrite blennorrhagique, troitesse du mat ncessitant
parfois la matomie).
2'' Conformation intrieure.

^'u intrieurement, l'urthre
pnien nous ofre considrer l cinq ou six miljimtres du
mat, une dilatation appele fosse naviculaire ; 2" un ou deux
:
centimtres du mat, et sur sa paroi suprieure, un cul-de-sac
un
{sinus de Giirin), dlimit par
repli valvuaire (calcule de
Gurin) qu'il faut savoir viter quand on fait
canal
S''
de nombreuses dpressions,
3
le
cathtrisme du
sur toute son tendue (surtout sur sa paroi suprieure),
Rapports
et
les
lacunes de Morgagni.
voies d'accs.
L'urthre est situ dans
du corps spongieux, auquel il adhre intimement. Il

rpond, en haut aux corps caverneux, en bas aux enveloppes
de la verge. II ne se trouve spar de la peau que par une distance
de 5 6 millimtres il est donc facile explorer et aborder.
l'paisseur
Les artres viennent des dorsales

Vaisseaux et nerfs.
Les veines, fort nombreuses,
de la verge et des caverneuses.
aboutissent la tunique vasculaire (voy. p. 395).
Les lympha4''
aux lymphatiques du gland.

viennent du honteux interne.
tiques se runissent
4.
Les nerfs
RGION SCROTALE OU REGION DES BOURSES
Situe en avant du prine, au-dessous de la rgion pubienne

et de la verge, elle se prsente sous l'aspect d'une saillie volu-
mineuse, impaire et mdiane, plus ou moins bilobe, appendue
la partie infrieure de la rgion pubienne.
Elle
1 des plans superficiels
2 la glande gnitale
comprend
3 la vaginale ;
4 le cordon spermatique.
A.
Plans superficiels
Au nombre
de cinq
ol*
bourses proprement dites
un commun aux deux glandes
gnitales,
404
BASSIN
peau
la
quatre propres chaque glande,
le dartos, la celluleuê,
la musculeuse, la fibreuse.
Mince,
1 Peau.
trs fine (eczma, intertrigo), trs exten-
(tumeurs des bourses, varicocle), plus ou moins ride

transversalement, couverte de poils rares et raides. Elle nous
prsente, sur la ligne mdiane, un raph longitudinal (sige de
sible
kystes dermodes).
Mince couche musculaire lisse adhrant la

peau (sa contraction, lente, dtermine le
plissement des bourses). Au niveau du raph, il donne naissance
une cloison sagittale {cloison des bourses) qui spare le scrotum
en deux loges.
2 Dartos.
face profonde de la
3^ Celluleuse,
vaisseaux et nerfs superficiels.
celluleuse, qui spare la
peau
La couche
et le dartos de la fibreuse, se con-
tinue avec le tissu cellulaire du prine, de la verge et de la
paroi abdominale. Elle est trs lche, constituant Vespace scru: sige d'panchements sreux ou sanguins. Dans son intrieur
cheminent ! des artres, provenant des honteuses externes et
de la prinale superficielle (ncessit de les lier dans les interventions sur la rgion pour viter la formation d'hmatomes)
20 des veines, qui aboutissent la saphne interne et la honteuse interne 3 des lymphatiques (sige de l'lphantiasis du
scrotum), qui se jettent dans les ganglions inguinaux internes
4 des nerfs, sensitifs et moteurs, mans du prinal superficiel, du gnito-crural et des abdomino-gnitaux.
tai
4'' Musculeuse ou rythrode, crmaster.

Elle est forme
par l'panouissement du crmaster, petit muscle stri provenant, par deux faisceaux, de l'pine du pubis {faisceau pubien)
et de l'arcade crurale en dehors de l'orifice inguinal superficiel
{faisceau iliaque). Sa contraction brusque dtermine l'ascension
du
testicule vers l'anneau
rflexe crmastrien,
cause possible
dôrchite dite par effort.

5*^
Fibreuse.
Elle forme un sac mince enveloppant
la fois
cordon et se prolongeant jusque dans le

canal inguinal. Elle n'adhre pas au feuillet parital de la vagila
glande gnitale et
le

nale (rsection de la vaginale dans
405
cas d'hydrocle)
le
par
contre, au niveau de son extrmit infrieure, elle est fixe la
peau
et la partie postrieure
du
testicule et de l'pididyme
{ligament scrotal).
B)
Testicule et pididyme
Les testicules sont

zodes. L'pididyme,
les organes producteurs des spermatopremier segment des voies spermatiques,
surmonte leur partie postrieure.

tude descriptive.
l''
Elle
comprend
3" leur consistance.
1*^
dimensions du testicule et de l'pididyme
la
forme et
les
leur nombre
a. Forme et dimensions.
Le testicule a la forme d'un ovode
(deux faces latrales, deux bords, deux extrmits ou ples),
blanc bleutre, lisse et brillant. Il mesure en moyenne, chez
l'adulte
40 45 millimtres de long, 25 millimtres de large,
30 millimtres de haut. Ces dimensions sont d'ordinaire augmen l'tat pathologique (orchite), parfois cependant diminues (atrophie du testicule, varicocle).
pididyme est un
corps allong (tte, corps, queue), long de 5 centimtres, large
tes
de 12 millimtres, pais de 5 millimtres. Son inflammation

{pididymite blennorrhagique, tuberculeuse) est frquente.
b.
Normalement au nombre de deux

Consistance. Assez mollasse
normal, (indurations
Nombre.
(droit
et
gauche). Anomalies rares {mono-ou bicryptorchidie).

c.
l'tat
et bosselures l'tat pathologique).

2*^
ment
tude topographique.
:
position rciproque
a.
Nous envisagerons
1 la situation des testicules et
Situation.
pondant
successive-
de l'pididyme
2'^
leur
3 leurs rapports.
Les
testicules, coiffs
de l'pididyme corres-
appendus l'extrmit infrieure du cordon spermatique, sont situs dans les bourses dans lesquelles ils peuvent se
dplacer dans tous les sens (d'o torsion possible du testicule sur
son axe). On les rencontre parfois, anormalement, en d'autres
et
rgions (ectopie lombaire, iliaque, inguinale, crurale, prinale)
mais
ils
sont alors, plus ou moins atrophis.

,
23.
BASSIN
406
Le groupe pididymo-testiculaire n'est pas vermais penche un peu en avant. Par suite*, l'pididyme, qui
est couch sur le bord postro-suprieur du testicule, a sa tte en
avant et en haut, sa queue en bas et en arrire. Les anomalies
de position constituent V inversion du testicule : elles se distinb. Position.
tical,
guent en suprieure,
c.
avec
les
latrale, antrieure, en fronde.
Le testicule
Rapports.
et l'pipidyme sont en rapport
enveloppes scrotales et la vaginale
noter que la
vaginale (voy. p. 408) ne les recouvre pas leur partie postroinfrieure et que, en ce point,
il
est possible
de
les
aborder sans
2^ avec
vaisseaux et nerfs qui se rendent au testicule ou qui en par-
ouvrir la sreuse (voie d'accs rtro-ou extra-vaginale)

les
le bord postro-suprieur du tesbord interne de l'pididyme (zone vasculaire ou danviter de les lser au cours des interventions sur la
tent et qui sont appliqus sur

ticule et le
gereuse)
rgion
la voie d'accs intra-vaginale est, ce point de vue, pr-
frable la voie extra-vaginale.
anatomique.
3 Constitution
se
composent
tissu propre
a)
d'un tissu
V albugine
testicule et l'pididyme
I-e
d'une enveloppe fibreuse ou albugine
d'un
interstitiel.
est paisse sur le
testicule,
dans lequel
elle
envoie un certain nombre de cloisons qui manent surtout du

corps d'Highmore. Elle est mince sur l'pididyme (d'o retentissement rapide des lsions de ce dernier sur la vaginale).
p) Le tissu propre, sorte de pulpe jauntre, est constitu par
des canaux trs fms {canalicules sminifres, canaux droits,
Haller,
rseau de
y)
Le
entourant
amas de
cnes effrents, conduit pididy maire).
tissu interstitiel
les
comprend du
tissu cellulaire trs dlicat,
lments propres sus-indiqus et renfermant des
cellules spciales {cellules interstitielles) d'o
dpend
la
scrtion interne du testicule. Celui-ci est donc form en ralit de
deux glandes,
la
glande sminale (scrtion des spermatozodes)
et la glande interstitielle (scrtion interne).
La
prolifration
tissu cellulaire interstitiel (orchite, pididymite, vieillesse)
amener
l'atrophie
du
tissu propre.
Retenir que, dans
cancer du testitule, on observe la
fois la
le
du
peut
cas de
dgnrescence du

du
tissu propre et celle
407
tissu conjonctif {tumeurs mixtes).
du corps de Wolff (hydatides de

Morgagni, organe de Giralds, vas aberrans) se rencontrent sur
le testicule et surtout sur l'pididyme. Ils seraient l'origine, des
S)
Des
dbris embryonnaires
kystes spermatiques.
Nous
dcrirons avec
les
le
cordon
(voy. p. 409).
5
comprend surtout
d'accs.
U exploration
palpation.
la
êxploration
clinique
opratoire
ncessite l'ouverture large de la vaginale sur le bord antroinfrieur
du
testicule.
Les
voies d'accs sont la voie intra-vagi-
nale et la voie extra- ou rtro- vaginale.
Vaginale
embryonnaire. Membrane
C)
! Origine
le testicule et
avec
le
son pididyme. Gbez
le
ftus,
pritoine (dont elle drive) par
canal pritono-vaginal
mais, au
sreuse engainant
elle est
en continuit
une sorte de canal appel
moment
de la naissance,
le
canal s'oblitre et la vaginale se trouve compltement isole de
grande cavit pritonale. Ce travail de rgression peut faire

dfaut soit totalement, soit partiellement
il en rsulte alors
la
une persistance, complte ou seulement
partielle,
du canal
pri-
conscutivement, la formation possible d'%drocles congnitales, de kystes du cordon, de hernies congnitales.

tono-vaginal
et,
2 Disposition gnrale.
feuillets,
parital et viscral,
La
vaginale est forme de deux
dlimitant entre eux la cavit
vaginale.
Des deux
relativement pais et rsistant,

par une couche celluleuse (sige possible
viscral est au contraire intimement adh-
feuillets, le parital,
est spar de la fibreuse
d'hmatomes)
le
rent l'albugine.
La
cavit vaginale est virtuell-3
l'tat normal. Elle peut dis-
paratre plus ou moins compl .ement dans
le
cas d'inflamma-
tion de la sreuse {symphyse vaginale), ou, au contraire, devenir manifeste
comme dans
le
cas d'hydrocle (intervenir alors
408
BASSIN
sur la partie antrieure de la cavit vaginale distendue,

ne veut pas s'exposer blesser le testicule).
3 Rapports.
La
si
l'on
vaginale n'entoure pas compltement
testicule ni l'pididyme
le
bord postro-suprieur du testitule

et une petite partie de sa face interne, la queue de l'pididyme,
ainsi que le bord interne du corps et de la tte, enfin le cordon
tout entier se trouvent en dehors de la sreuse et sont en rapport immdiat avec les enveloppes des bourses (voy. p. 406). A
noter que la vaginale envoie souvent entre le corps de l'pidi-
dyme
et le
le
bord suprieur du testicule un cul-de-sac {cid-de-sac
sous- pididy maire), susceptible parfois de s'isoler et de donner
naissance une varit de tumeur liquide des bourses, appele

grand kyste de V pididyme.
D)
C'est
Cordon spermatique
une sorte de pdicule l'extrmit duquel
le testicule et
l'pididyme sont suspendus.
1 Considrations gnrales.
Le cordon a la forme d'une
masse allonge, cylindrode, longue de 12 14 centimtres,
comme le petit doigt. Il commence au niveau de l'orifice

profond du canal inguinal, parcourt successivement le canal
inguinal (voy. p. 271), la partie suprieure des bourses et se
termine sur le bord postro-suprieur du testicule.
large
2o
lments
constitutifs.
dfrent, les vaisseaux et nerfs
Il
du
est
constitu par
testicule
canal
le
ces divers lments,
unis les uns aux autres par du tissu cellulo-adipeux, sont entours par la gaine fibreuse
a.
Canal
dfrent.
appliqu son
commune
Il
origine,
tudie plus haut
(p. 404).
continue l'pididyme sur lequel
mais
qu'il
il
est
abandonne bientt pour
remonter vers la rgion inguinale, dans laquelle il s'engage.

Large de 2 5 millimtres, lisse et uni l'tat normal (bossel
l'tat pathologique), il prsente une coloration blanc bleutre
et une consistance ferme caractristiques. Les divers lments
du cordon se groupent autour de lui de la faon suivante 1 en
avant, l'artre spermatique et les veines spermatiques (groupe
:
409
veineux antrieur), ainsi que
le vestige du canal pritono-vagidu cordon sont donc en arrire du canal dfen arrire, l'artre dfrentielle (accole au canal, la
nal (les kystes

rent)
mnager dans
les interventions), l'artre funiculaire et le
groupe
veineux postrieur.
b.
Vaisseaux
et nerfs.
sont, pour plupart, destins au

Les artres sont au nombre de
la
Ils
testicule et l'pididyme.
trois
branche de l'aorte abdominale, est l'artre

nourricire du testicule
situe au milieu du groupe veineux
antrieur, elle est, au cours des oprations sur la rgion, trs
difTicile reconnatre (sa section n'entrane pas l'atrophie de la
glande si l'on conserve l'artre dfrentielle)
en plus des
1 la spermatique,
rameaux
testiculaires,
elle
fournit les
pididymaires,
artres
antrieure et postrieure; 2 V artre dfrentielle, branche de la

vsicale infrieure
elle
didymaire postrieure
gastrique
s'anastomose plein canal avec

branche de
3o Vartre funiculaire,
s'anastomose avec
elle
les
prcdentes.
l'pil'pi-
Les veines,
souvent variqueuses, surtout gauche {varicocle), sont dispo1 un groupe antelles forment deux groupes
rieur ou spermatique proprement dit, qui accompagne l'artre
spermatique et se jette dans la veine cave infrieure droite,
dans la veine rnale gauche (cause favorisante pour le varicocle)
un groupe postrieur ou dfrentiel, qui accompagne
l'artre dfrentielle et aboutit la veine pigastrique.
Les
ses en plexus
lymphatiques se rendent aux ganglions lombaires.

trs
nombreux
(sensibilit spciale
du
testicule),
plexus spermatique et du plexus dfrentiel.
Ils
Les
nerfs,
proviennent du
s'anostomosent
du plexus rinal (rflexes rno-testiculaires).

c. Tissu cellulaire.
Il permet aux divers lments du cordon
de glisser les uns sur les autres. Sige possible d'hmatomes {hmaavec
les nerfs
tomes funiculaires) et de processus inflammatoires (funiculite).
1 en haut, l'oriflce
Le cordon rpond
du canal inguinal 2" en bas, au testicule 3 e?i
4 en arrire, au
aidant et sur les cts, aux enveloppes scro taies
pubis (crasement possible du cordon par un coup de pied de
cheval) et, au-dessous du pubis, aux enveloppes scrotales.
3 Rapports.
superficiel
BASSTX
410
4
L'exploration du cor-
par la palpation au travers du scrotum (canal

dfrent, organe repre). On l'aborde en incisant la peau scro-
don
se pratique
tale.
ARTICLE
II
PRINE ET DPENDANCES CHEZ LA FEMME

Le prine de
limites, la
encore
il
la
mme
femme
prsente la
mme
situation, les
mmes
disposition gnrale que celui de l'homme. Ici
convient de distinguer un prine postrieur et un
prine antrieur.
1.
PRINE POSTRIEUR
Le prine postrieur
l'homme, excepdu rectum

prinal qui, chez la femme, se font, non plus avec l'urthre
mais avec le vagin et la vulve de ce fait, le triangle urthrorectal de l'homme est remplac par le triangle vagino-rectal.
1 pour paroi antrieure, les faces postrieures du
Celui-ci a
vagin prinal et du canal vulvaire 2'' pour paroi postrieure,
3 pour sommet, l'extrla face antrieure du rectum prinal
mit infrieure de la cloison vagino-rectale 4 pour base, la
surface cutane comprise entre la fourchette et l'anus. Son aire
est occupe par le noyau fibro-musculaire du prineLe triangle vagino-rectal constitue, au point de vue chirurgical, la partie la plus importante et la plus rsistante du prine. C'est son niveau que sigent les dchirures du prine
qui se produisent pendant l'accouchement.
est identique celui de
tion faite toutefois des rapports de la face antrieure
2.
PRINE ANTRIEUR
Le prine antrieur de la femme revt

ayant exactement la mme orientation
que chez l'homme. Au premier abord, il
gle,
la
forme d'un
et les
difre
mmes
trian-
limites
beaucoup de

de l'homme
4I
deux conduits
l'homme, restent
spars chez la femme et, d'autre part, s'ouvrent chez elle au
prine, tandis que, chez l'homme, le canal unique se prolonge
celui
cela provient de ce
un
urthral et gnital, runis en
que
les
seul chez
jusqu'au mat urinaire. Ceci mis part, le prine de la femme

nous prsente exactement les mmes lments anatomiques
:
1 plans superficiels
loge bulbo-clitoridienne
longement antrieur de
1^ Plans superficiels.
comprennent
Ils
grandes lvres
vaires
kP le pro-
la peau,
Vaponvrose prinale
Les plans super-
la
2" les petites lvres
4 le clitoris ;
5<^
tissu
le
superficielle.
femme, constituent
de certains auteurs). Elle comprend
du prine antrieur, chez
{rgion vulvaire
a.
Peau et formations superficielles.
ficiels
rieur
diaphragme uro-gnital
3 le
la fosse ischio-rectale.
cellulaire sous-cutan et
A.
plan sous-aponvrotique constituant la
la vulve
:
1 les
3 la jente et le canal vul-
le vestibule ; 6 le
mat
7 Vorifice inf-
du vagin, avec Vhymen.

Grandes
lvres.
Deux
bourrelets, hauts de 8 9 centi-
mtres, larges de 2 3 centimtres, limitant droite et gauche
deux extrmits en
commissure antrieure d'une part, la commissure pos-
la fente vulvaire et se runissant leur
formant
la
trieure
ou
fourchette d'autre part.
b. Petites lvres.
Deux minces
replis cutans,
terne, qui correspond la fente vulvaire
en rapport avec la grande lvre
un bord suprieur adhrent

forme un prpuce au jlitoris
4
de dimensions
une face inune face externe,

un bord infrieur libre
variables {tablier des Hottentotes), prsentant

;
1^
une extrmit antrieure, qui

6' une extrmit postrieure, qui
5'^
se perd sur la
grande lvre correspondaate.

c. Clitoris.
Organe rectile, impair et mdian, dont la portion libre (2 centimtres de long sur 6 ou 7 millimtres de large)
fait saillie la partie antrieure

d.
Vestibule.
Petite rgion
de la fente vulvaire.
triangulaire comprise entre les
petites lvres sur les cts, le clitoris en avant, le
mat
et le
bord suprieur de l'orifice vaginal en arrire. Voie d'accs (abandonne aujourd'hui) pour aborder la vessie taille vestibulaire.
:
BASSIN
412
Mat.
e.
Orifice extrieur de l'urthre, arrondi, de 3
ou
de diamtre, situ la partie postrieure et m-
4 millimtres
diane du vestibule, 17 millimtres environ de la symphyse

pubienne. Il est tantt saillant, tantt masqu par de petites
moins sur
franges. Au-dessous de lui, empitant plus ou
l'orifice
vaginal, on trouve parfois des vestiges des canaux de Wolff (point
de dpart des kystes

f.
le
Orifice infrieur
(volffiens
du
vagin,
de la vulve).
hymen.
Cet
orifice est le
point
plus rtrci du vagin {dchirures dites du prine). Chez la
femme vierge, il est en partie ferm par une cloison membraneuse incomplte (complte parfois et alors cause d'hmatocolpos) appele hymen. Elle est de forme variable
types semi:
Chez
lunaire, annulaire, labi.
la
femme
dflore et nullipare,
l'hymen, quoique dchir en 3 ou 4 languettes, est encore reconnaissable. Chez la multipare, il n'est plus reprsent que par
quelques formations mamelonnes {caroncules myrtijormes) et

vaginal revt alors la forme d'une fente ovalaire de 3
l'orifice
5 centimtres de long.
B. Tissu CELLULAIRE sous-cuTAX.

Il est trs pais et
charg de graisse au niveau des grandes lvres, o il prsente
une disposition spciale sac lastique de la grande lvre, contenant dans son intrieur la terminaison du ligament rond et,
:
parfois, le canal de
NUck non
oblitr (cause possible des hernies
congnitales ou des kystes de la grande lvre).
partout
Il
est trs
mince
ailleurs.
Dans son paisseur cheminent
les
vaisseaux
nerfs super-
et
branche de la
honteuse interne les veines de mme nom, qui se rendent
les lymphala veine honteuse interne et la saphne interne
tiques, qui aboutissent aux ganglions inguinaux et rtro-cruraux les nerfs, qui manent du nerf honteux interne.
Trs mince, peine visible.
C. Aponvrose superficielle.
Sa disposition est, peu de chose prs, identique celle de
l'homme. A noter, cependant, qu'elle est interrompue ici par
ficiels,
savoir
l'artre prinale superficielle,

;
l'orifice vulvaire.
2"
Plan
sous-aponvrotique,
loge
bulbo-clitoridienne.
413
nous prsente 1 la loge hulbo-clitoridienne ; 2 son contenu.

Homologue de la loge
Loge bulbo-clitoridienne.
pnienne de l'homme. Elle est limite en bas, par l'aponvrose
Il
A.
prinale infrieure
vrose moyenne
sur
en haut, par
par
les cts,
le feuillet
les
infrieur
de
l'apon-
branches ischio-pubiennes
adhrence qui unissent l'aponvrose moyenne

l'infrieure au niveau des muscles transverses superficiels
en avant, par la base du clitoris.
B. Son contenu.
La loge bulbo-cUtoridienne renferme
en arrire, par
les
1 les racines
superficiels
clitoris ; 2 les bulbes
du prine
seaux et des
a.
du
4^ les glandes de Bartholin
nerfs.
Racines du
du vagin
clitoris.
Au
nombre de deux,
3 les muscles
;
des vais-
l'une droite,
l'autre gauche. Elles sont recouvertes par les muscles ischio-cli-
aux corps caverneux de l'homme.

pour former le corps du clitoris.
b. Bulbes du vagin.
Ce sont deux formations rectiles, reprsentant le bulbe urthral de l'homme spar en deux moitis
toridiens et sont identiques
Elles se runissent, en avant,
(rupture
possible
au cours de l'accouchement et thromhus
vulvaire conscutif). Situs de chaque ct de l'orifice vaginal,
ont la forme de deux sangsues gorges de sang, et nous

1 une face externe, recouverte par le
ils
offrent considrer
muscle bulbo-clitoridien et spare de la racine correspondante
du clitoris par un petit espace (analogue au triangle de la taille)

une face interne, qui rpond la portion terminale de l'urthre
3o deux bords ; 4 une extrmit
et la glande de Bartholin
;
postrieure ou base, qui descend jusqu'au voisinage de la fosse

5 une extrmit antrieure ou sommet.
Muscles superficiels du prine.
Au nombre de six, trois
de chaque ct
les ischio-clitoridiens, les bulbo-clitoridiens ou
naviculaire
c.
constricteurs
du vagin
verses superficiels. Ils
superficiels
d.
(sige
du vaginisme
ont la
mme
infrieur), les trans-
disposition que les muscles
du prine de l'homme.
Bartholin.
Homologues des glandes de
Glandes de
Gowper. Files sont situes entre la face interne de l'extrmit

postrieure du bulbe et la base des petites lvres. Leur canal
excrteur vient dboucher, par un petit orifice (entour d'une
BASSIN
414
aurole rouge dans
le
cas de barthollnite), dans
le
sillon
qui
spare l'hymen ou ses dbris des petites lvres. Les glandes de
Bartholin sont souvent envahies dans

elles
peuvent tre
Vaisseaux
e.
le sige
et nerfs.
le cas
de blennorrhagie
de kystes.
Mme
origine,
mme
trajet,
mme
distribution que chez l'homme.
3^
Diaphragme
uro-gnital.
chez l'homme, par
les
deux
11
feuillets
est constitu,
ici
comme
de Vaponvrose prinale
moyenne (mme disposition que chez l'homme), interceptant

entre eux le muscle de Guthrie ou transverse profond. La seule
diffrence c'est que le plan fibro-musculaire est, chez la femme,
travers par
ici la
le
prsence,
vagin, qui lui adhre intimement.

le
A noter encore
long des branches ischio-pubiennes, de Vartre
honteuse interne, (se divise en caverneuse et dorsale du clitoris),

de la veine honteuse interne, des lymphatiques profonds et, enfin,
du
nerf cliioridien,
branche profonde du honteux interne.
4 Prolongement antrieur de la fosse ischio-rectale.
Au-
dessous du diaphragme uro-gnital ( droite et gauche de

la ligne mdiane), nous trouvons, comme chez l'homme, les pro-
longements antrieurs des deux fosses ischio-rectales. Toutefois,

ils sont moins importants que chez l'homme. Ils rpondent, en
dedans, aux parois latrales du vagin, dont ils sont spars par
les releveurs de l'anus. Ces muscles deviennent ainsi, dans l'un
et l'autre sexes, la limite sparative du prine et du bassin.
LIVRE
VII
MEMBRES
Les membres sont de longs appendices annexs au tronc et
destins l'accomplissement de tous les grands
mouvements,
plus spcialement la locomotion et la prhension.
Ils se dis-
membres suprieurs ou thoraciques et membres

infrieurs ou abdominaux.
La constitution anatomique des membres est assez simple. On
rencontre toujours, tout autour d'un squelette central, un ensemble de parties molles que l'on peut ranger sous trois chefs
1 plans superficiels, comprenant la peau et le tissu cellulaire
en
tinguent
sous-cutan (avec
les
vaisseaux et nerfs superficiels)
nvrose superficielle, plus ou moins paisse
3'^
2^ apo-
couche sous-apo-
comprenant des formations musculaires avec des
nvrotique,
vaisseaux et nerfs dits profonds.

Les membres se divisent en un certain nombre de segments
rgions
3
Chacun de
une rgion
segments nous prsentera trois

; 2 une rgion postrieure ;
une rgion intermdiaire ou nioyenne, rpondant au sque-
superposs.
:
ces
antrieure
lette.
CHAPITRE PREMIER
MEMBRE SUPERIEUR
Envisag au point de vue de l'anatomie topographique, le
suprieur se divise en six segments, qui sont, en allant
membre
416
MEMBRES
de sa racine son extrmit libre 1 V paule ; 2

; 4 V avant-bras ; 5 le poignet ; 6 la main.
:
le bras
3 le
coude
ARPICLE PRECHER
PAULE
L'paule est
le
segment
le
plus lev (la racine) du
membre
suprieur.
Xous
1" en haut, du ct du
lui assignerons pour limites
une ligne courbe qui rpondrait au bord suprieur du scapulum et de la clavicule 2^ en bas, du ct du bras, une ligne
circulaire, passant au-dessous de l'insertion humrale du grand
pectoral 3^ en arrire, le bord postrieur du scapulum 4 en
avant, une ligne verticale passant par le ct externe de la
:
cou,
mamelle.
Xous admettrons,
1"^
d.ans l'paule, les quatre rgions suivantes
une rgion moyenne,
postrieure,
la
rgion
la rgion de Vaisselle
comprenant
1.
une rgion
antrieure,
; 3 une rgion
une rgion profonde ou squelettique,
scapulaire
4
les os et articulations de
L'aisselle
la rgion deltoldienne
V paule.
RGION DE l'aisselle
comprend toutes
les parties
molles qui se trouvent
situes sur le ct interne de l'articulation scapulo-humrale,
entre cette articulation et
le
thorax.
Ces parties molles forment dans

ensemble une sorte de pyramide quadrangulaire dont
l'axe se dirigerait obliquement de haut en bas et de dedans en
dehors. C'est en outre une pyramide creuse, dont la cavit
serait remplie par une foule d'organes (organes de passage) qui
du cou vont au bras ou qui, du bras, remontent vers le cou.
1 Disposition gnrale.
leur
2o Limites.
La pyramide
axillaire affleure la
peau par
sa face antrieure et par sa base.

y.)
Par sa face antrieure et superficiellement,
elle
a pour
MEMBRE SUPRIEUR
417
2 en bas, le
bord infrieur
du grand pectoral 3 en dehors, le sillon delto-pectoral 4*^ en
dedans, une ligne verticale passant par le ct externe de la
limites
1 en haut, la clavicule
mamelle.
(3)
Par sa
base, et encore, superficielle?nent, elle est limite
par le bord infrieur du grand pectoral 2^ en

arrire, par le bord infrieur du grand dorsal et du grand rond
3 en dedans, par une ligne conventionnelle, qui runirait les
deux bords prcits en rasant le thorax 4 en dehors, par une
ligne, galement conventionnelle, qui runirait ces deux mmes
bords en rasant le ct interne du bras.
En profondeur, la rgion s'tend jusqu'au scapulum et au
1 en avant,
thorax.
Forme
3"^
ment
extrieure.
est
L'aisselle
visible,
extrieure-
par sa face antrieure 2 par sa base.

a) Vue par sa face antrieure, la rgion va de la clavicule
au bord infrieur du grand pectoral. En allant de haut en bas
1 saillie de la clavicule 2 creux sous-claviculaire, trs variable
3 surface plane rpondant aux faisceaux
suivant les sujets
moyens et infrieurs du grand pectoral.
Vue par sa base {creux de Vaisselle que l'on ne confondra
,8)
pas avec la cavit de la pyramide axillaire), l'aisselle a la forme
d'une fente lorsque le bras est pendant le long du corps, d'une
gouttire lorsque ce mme bras est en abduction force, d'une
surface quadrilatre creuse lorsqu'il est en abduction moyenne.
:
Exploration.
4*^
palpation) se fait
mettre
les
le
muscles dans
5 Division.
ofre considrer
L'exploration
le
relchement.
L'aisselle,
:
clinique
bras tant pendant
le
(inspection
et
long du corps pour
Examen aux rayons
X.
tant une pyramide creuse, nous
1 ses parois
ou contenant
2 les
formations
qui se trouvent loges dans sa cavit ou contenu.

6 Contenant.
latrales (antrieure,
L'aisselle
un sommet.
A. Paroi antrieure.
base
nous prsente
quatre parois
postrieure, interne et externe)
une
Elle
est place
immdiatement au-
MEMBRES
418
de la clavicule {rgion sous-claviculaire de certains

comprend les couches suivantes
Plans superficiels.
Au nombre de deux la peau et le
dessous
auteurs). Elle
a.
a) La peau, mince, mobile, fine, dpourvue de poils parfois

dprime au-dessous de la clavicule, le creux sous-claviculaire.
1 por|3) Le tissu cellulaire sous-cutan prsente deux portions
;
tion
superficielle,
formant fascia
trouvent
tance,
le
arolaire
portion profonde, lamelleuse
superficialis, entre les
deux
feuillets
duquel se
peaucier, quelques vaisseaux sanguins sans impor-
des lymphatiques aboutissant aux ganglions du creux
axillaire, enfin
chial, soit
quelques
du plexus
filets
cervical
nerveux, issus soit du plexus bra-
(rameaux
sus-claviculaires).
Partie de la clavicule, elle
recouvre le grand pectoral {aponvrose superficielle du grand
b.
au bord infrieur de ce muscle, se ddouble

grand dorsalên traversant le creux de l'aisselle {aponvrose du creux de Vaisselle)
un feuillet profond, trs mince, tapissant la face profonde du
grand pectoral {aponvrose profonde du- grand pectoral).
c. Couche musculaire superficielle.
Forme par le grand
pectoral
parti de la clavicule, du sternum, des six premiers
cartilages costaux et de l'aponvrose abdominale, ce muscle vient
se terminer, par un tendon quadrilatre deux feuillets, sur la
lvre antrieure de la coulisse bicipitale. Adducteur du bras, ou
bien lvateur des ctes. Entre lui et le deltode, espace deltopectoral, dans lequel se trouvent la veine cphalique, l'artre
pectoral) et, arrive
un
feuillet superficiel, qui se dirige vers le
acromio-thoracique et parfois (14

lymphatiques.
p.
100) quelques ganglions
Couche musculaire profonde.

Elle est forme par le sousaponvroses profondes.
a) Le sous-clavier, situ au-dessous de la clavicule, irrgulirement cylindrique, va du premier cartilage costal la facf^
infrieure de la clavicule.
d.
clavier, le petit pectoral et les
p)
Le
petit pectoral, aplati et triangulaire,
va des
troisime,
quatrime et cinquime ctes l'apophyse coracode.

spar du sous-clavier par le triangle clavi- pectoral.
Il
est
MEMBRE SUPRIEUR
419
comprennent 1 Vaponhrose du
du bord antrienr de la clavicule son bord
y) Les aponvroses profondes

sous-clavier, allant
postrieur, en recouvrant les trois faces antrieure, infrieure et
postrieure du muscle sous-clavier
Vaponvrose pectorale
profonde ou clavi-coraco-axillaire, s'insrant en haut sur la gaine

du sous-clavier et sur l'apophyse coracode et allant, de l, la
peau de
l'aisselle et
trois portions
l'aponvrose brachiale
et ligament suspenseur de Vaisselle de
Rsum.
e.
que
A noter
on
la divise
en
Gerdy.
(cela se voit trs bien sur les coupes)
la paroi antrieure prsente
ficielle,
aponvrose clavi- pectorale, gaine du petit pectoral
deux loges
une
loge super-
sous-cutane, se continuant avec les espaces sous-cuta-
ns des rgions voisines {phlegmons superficiels, ayant tendance
la diffusion)
une
loge profonde, intermusculaire,
ferme de
toutes parts {phlegmons profonds, venant pointer au niveau
du
bord infrieur du grand pectoral).

Elle est forme 1 en haut, par le
B. Paroi postrieure.
sous-scapulaire (il va du scapulum au trochin), doublant la fosse
sous-scapulaire 2o tout en bas, par deux muscles superposs,
le grand rond (allant du bord axillaire du scapulum la lvre
postrieure de la coulisse bicipitale) et le grand dorsal (allant de
la rgion lombaire au fond de la coulisse bicipitale). Tous ces
muscles sont recouverts par une trs mince aponvrose. Entre
le grand rond et le grand dorsal, interstice linaire faisant communiquer le creux de l'aisselle avec la rgion scapulaire
(voy. cette rgion).

C.
Paroi interne.
Elle
est constitue
par
les ctes et les
espaces intercostaux renforcs par les digitations suprieures du
grand dentel
trs mince aponvrose sur ce muscle, Vaponrose du grand dentel.
D. Paroi externe.
Elle rpond au ct interne de l'articu:
lation de l'paule
naturellement,
elle est fort rduite, les
deux
parois antrieure et postrieure tant fortement convergentes

l'une vers l'autre. Elle est constitue, en bas par le coraco-brachial et par les
deux portions du biceps, plus haut par
le
ct
interne de l'articulation scapulo-humrale et par la base de
l'apophyse coracode.
MEMBRES
420
Comprise entre le bras et le thorax. Forme quaConcave, d'autant plus tendue que le bras est cart
davantage du tronc. Limites en avant, le bord infrieur du grand
en arrire, le bord infrieur du grand dor.sal
pectoral
en
dedans, une ligne conventionnelle runissant l'un l'autre les
deux bords prcits, en rasant le thorax en dehors, une autre
E. Base.
drilatre.
mme
ligne conventionnelle, runissant de
les
deux bords
inf-
rieurs des muscles prcits en rasant le bras. Elle est constitue
par
a.
les trois
Peau.
plans suivants
Mince,
souple, fortement colore, recouverte chez
l'adulte de poils longs et abondants, avec de
sbaces
{furoncles)
trs
adhrente
cente.
b.
nombreuses glandes
l'aponvrose
Dispos, comme
sous-ja-
la
paume
de la main, en un systme de traves verticales unissant
mement
inti-
l'aponvrose superficielle la face profonde du derme.
Entre ces traves, alvoles o se tassent des pelotons adipeux

Glandes sudoripares fort nombreuses, trs volumineuses, scrtant une sueur d'une odeur forte {hydrosadnite
de Veenuil). Dans le tissu cellulaire cheminent des vaisseaux
de tout petit calibre et quelques filets nerveux (issus du plexus
brachial) pas de ganglions.
F. Sommet.
Il est reprsent par un orifice, faisant communiquer faisselle avec le creux sus-claviculaire dlimit, en bas
parlalê cte (et la 1^^ digitation du grand dentel), en haut
par la clavicule (avec le sous-clavier), en dehors par la base de
l'apophyse coracode. Par cet orifice passent les cordons ner{abcs tubreux).
veux du plexus brachial, les vaisseaux sous-claviers et les vaisseaux lymphatiques de l'aisselle (leur compression possible dans
les fractures de la clavicule avec cal exubrant).
7" Contenu.
La
cavit de l'aisselle a exactement la
configuration gnrale que la rgion elle-mme
mide quadrangulaire.
veines
3 des nerfs
Elle renferme
adipeux.
A.
4" des lymphatiques
Artres, artre axillatre.
c'est
des artres
;
Les
du
mme
une pyra;
des
tissu cellulo-
artres de l'aisselle
MEMBRE SUPRIEUR
421
proviennent de Vaxillaire. Cette artre^ continuation de la sousclavire (elle prend son nom au-dessous du sous-clavier), traverse du sommet la base le creux de l'aisselle, formant avec
la veine et les nerfs qui
veux de
a.
l'accompagnent
le
paquet vasculo-ner-
Vaisselle.
Direction.
Elle varie suivant
la position
du bras
oblique
en bas et en dehors, quand le bras est pendant le long du corps

dirige en haut et en
transversale, quand le bras est tendu
;
dehors,
b.
quand
le
Rapports.
bras est lev.
convient de distinguer trois portions
Il
a) Premire portion (va de la clavicule
Rapports
petit pectoral).
dehors, le plexus brachial
en dedans, la veine axillaire
en arrire,
au bord suprieur du
les digitations
en
suprieures
du grand dentel et le plan costal en avant, les divers plans

qui forment la paroi antrieure de l'aisselle.
^) Deuxime portion (va du bord suprieur au bord infrieur
du petit pectoral). Rapports en dedans, la veine axillaire et la
racine interne du mdian
en dehors, une partie du plexus
brachial en arrire, le sous-scapulaire et une partie du plexus
;
brachial
en avant,
le
petit pectoral et sa gaine.
du bord infrieur du petit pectoral

au bord infrieur du grand pectoral, o l'axillaire devient
l'humrale). Rapports
en avant, le ligament suspenseur de
Gerdy et le grand pectoral en a^-rire, les tendons du grand
rond et du grand dorsal en dehors, le coraco-brachial, son muscle
satellite qui la spare de la capsule articulaire de l'paule. Tout
y) Troisime portion (va
autour du vaisseau se disposent
branches efrentes du plexus

du mdian,
le cubital, le brachial cutan interne et son accessoire
sur le
ct externe, la racine externe du mdian, le musculo-cutan et le
mdian lui-mme sur le ct postrieur, le radial et le circonflexe ( noter la prsence possible, au-devant de l'artre axillaire
d'un faisceau musculaire qui, partant du grand dorsal, aboutit
brachial, savoir
sur
le
les
ct interne, la racine interne
la lvre externe de la coulisse bicipitale
c'est Varc axillaire,
ou Achselbogen de Laxger pouvant gner le chirurgien dans la

ligature du vaisseau).
1 Vacromio-thoracique
Branches.
Cinq collatrales
c.
PRCIS D'AKAT. TOPOGEAPHIQtlE.
5 dit.
24
MEMBRES
422
naissant un peu au-dessous de la clavicule (jette entre

et le petit pectoral la thoracique suprieure)
mammaire
encore appele
infrieure,
descend
infrieure, qui
le
externe
grand
le
2" la thoracique
3 la scapulaire
long du bord axillaire de l'omoplate
4 et 5" la circonflexe antrieure et la circonflexe postrieure, qui
contournent
col
le
de l'humrus, la premire au-deSsous du
coraco-brachial, la seconde en suivant le nerf circonflexe. Ces

collatrales s'anastomosent entre elles d'abord, puis,
d'autre
part, avec les branches de la sous-clavire et celles de l'hum-
d'o 1 rtablissement facile de la circulation dans les cas

de ligature de l'axillaire 2" ncessit^ dans les plaies de l'artre,
rale,
deux bouts.
Deux veines satellites pour chacune des artres
B. Veines.
prcites. Elles se jettent dans la veine axillaire, laquelle reoit,
de
lier les
en outre, son origine la veine basilique, sa terminaison la

veine cphalique ( noter qu'on peut lser cette dernire quand
on
accole
La veine axillaire est constamoccupant d'abord son ct interne
son origine).
lie l'axillaire
ment
l'artre,
elle a des parois trs paisses et reste

puis son ct antrieur
bante la coupe, d'o danger de pntration de l'air quand
:
elle est lse.
Lymphatiques.
Ils
par des vaisseaux,
les
uns affrents,
C.
et
a.
Ganglions.
brachial, qui
Ils se
rpond
sont reprsents par des ganglions

les
autres effrents
disposent en cinq groupes
la paroi externe
de
l'aisselle
1 le
groupe
2 le
groupe
thoracique, qui est appliqu sur la paroi thoracique, autour de

l'artre
mammaire
externe
3 le
groupe sous-scapulaire, qui
est plac sur la paroi postrieure, le long des vaisseaux scapulaires infrieurs
4 le groupe intermdiaire,
qui est situ au
point de convergence des trois groupes prcdents
5 le
groupe
dedans
sige de
sous-claviculaire, qui repose au-dessous de la clavicule, en
de la veine
axillaire.
Ces ganglions sont souvent
le
lsions soit inflammatoires, soit tuberculeuses, soit cancreuses,
qui ncessitent
b.
Vaisseaux
frquemment
affrents.
leur extirpation.
Ils
proviennent
pour
le
groupe
thoracique, de la mamelle, des plans superficiels antrieurs et
latraux du thorax, de la partie sus-ombilicale de l'abdomen
MEMBRE SUPRIEUR
2
pour
le
423
groupe sous-scapulaire, des plans superficiels et mus-
culaires
du dos
membre
suprieur; 4 pour
et de l'paule
pour
le
groupe brachial, du
groupe intermdiaire et le groupe

sous-chwiculaire, des groupes ganglionnaires prcdents.
Ils aboutissent en partie dans le
Vaisseaux effrents.
c.
le
groupe intermdiaire, en partie dans le groupe sous-claviculaire

ceux de ce dernier groupe se rsument en un seul tronc qui va
se jeter au confluent de la veine sous-clavire et de la jugulaire
;
interne.
La cavit de
D. Nerfs.
l'aisselle
nous prsente
le
plexus
nombre
disposent en deux
brachial, avec ses branches terminales et le plus grand
de ses branches collatrales. Ces nerfs se

10 groupe prartriel (nerf du grand pectoral,
groupes
:
du petit
nerf
pectoral, nerf mdian, nerf musculo-cutan, nerf cubi-
nerf brachial cutan interne et son accessoire)
2 groupe
(deux nerfs sous-scapulaires, nerf du grand dorsal,
nerf du grand rond, nerf radial, nerf circonflexe). Leurs lsions
s'accompagnent de douleurs, de troubles trophiques et de paralysies qui portent la fois sur le membre suprieur et sur les
muscles de l'aisselle et de l'paule ne pas confondre ces paralysies du plexus avec les paralysies des nerfs priphriques ou
avec les paralysies radicul aires.
E. Tissu cellulo- adipeux.
Un tissu cellulo-graisseux,
tal,
rtro-artriel
larges mailles,
comble tout l'espace
laiss libre
par
les
vaisseaux,
nerfs et ganglions ci-dessus dcrits. Ce tissu cellulo-graisseux
communique
laire
en arrire, avec celui qui spare
du grand dentel
2 en avant,
le
sous-scapu-
avec celui qui spare
les pec-
toraux de la paroi thoracique 3 en haut, par-dessous la clavicule

4 en bas, d'une part (le
avec celui de la rgion sus-claviculaire
long des vaisseaux circonflexes et scapulaires infrieurs), avec
celui de la rgion scapulaire, d'autre part (le long de l'humrale
et de l'humrale profonde) avec celui des deux loges brachiales
;
antrieure et postrieure.
tions purulentes
vite et
De
l,
diffusion possible des collec-
dans les rgions prcites (ouvrir

drainer soigneusement pour viter les fistules rebelles).
axillaires
Vue d'ensemble
de l'aisselle, voies d'accs.
En
rsum,
MEMBRES
424
la rgion de l'aisselle
nous prsente
allant d'avant en arrire
La
a)
loge superficielle
qui sont, en
trois loges,
ou sous- cutane, commune la fois

ou base, communi-
la paroi antrieure et la paroi infrieure
quant d'autre part avec l'espace sous-cutan des rgions voisines.

Elle est aisment accessible au chirurgien en tous ses points.
!B) La loge moyenne ou interpectorale, comprise entre le grand
et le petit pectoral. On l'aborde, d'ordinaire, au niveau du bord
infrieur de la paroi antrieure.
y) La loge profonde n'est autre que la cavit axilJaire ellemme. On sait les importants et nombreux organes qu'elle contient. Elle est accessible, soit
soit
par sa paroi antrieure
La
{voie d'accs infrieure),
RGION SCAPULAIRE
2.
par sa base
{voie d'accs antrieure).
comprend toutes les parties molles qui

du scapulum.
rgion scapulaire
s'tagent sur la face postrieure
1 en haut, le bord supbord interne du mme os

3
4 en dehors, une
infrieur du grand rond
ligne droite allant de l'extrmit externe de l'acromion l'em-
1 Limites.
Superficiellement
du scapulum
en bas, le bord
rieur
preinte deltodienne.
face postrieure
postrieure de
2'3
Forme
en dedans,
le
En profondeur,
elle
du scapulum, autrement
s'tend jusqu' la
dit jusqu' la paroi
l'aisselle.
nous prsente une
transversale,
saillie
La
rgion scapulaire
Vpine de Vomoplate,
au-dessous et au-dessus de laquelle on trouve, chez
les sujets
maigres, deux dpressions {fosses sus- et sous-pineuses)
chez
vigoureux ces deux dpressions sont remplaces par

des reliefs musculaires. L'exploration se pratique les muscles
tant dans le relchement elle est assez facile.
les sujets
Au
nombre de deux
la
peau et
le

a.
Peau.
Mince, dpourvue de poils, trs mobile sur
parties sous-jacentes (sige de prdilection de l'acn).
les
MEMBRE SUPRIEUR
b.
425
Fascia superficialis, entre
deux lames duquel se trouve une couche graisseuse plus ou

moins paisse. Frquence de bourses sreuses (sous l'influence
de pressions ou de frottements) sur les points o la peau est en
les
contact avec
les saillies osseuses.
4" Plans profonds.
des aponvroses.
Il
Ils
dans
fosse sus-pineuse et
les
tudier sparment dans la
la fosse sous-pineuse
A.
Fosse sus-pineuse.
a)
Premier plan :
Deuxime plan
P)
sont forms par des muscles et
convient de
Deux plans musculaires
V aponvrose du sus-pineux et
avec son aponvrose.
le trapze,
le
muscle
sus-pineux (allant de la fosse sus-pineuse la facette suprieure
du
trochiter).
Fosse sous-pixeuse.
Encore ici deux plans
Premier plan : les faisceaux postrieurs du deltode (recouverts par Vuponvrose deltodienne) et, tout en bas, les faisceaux
B.
a)
les
plus levs du grand dorsal (revtus eux aussi de leur apon-
vrose).
3)
Deuxime plan
d'elle, les trois
V aponvrose du sous-pineux
muscles
axiilaire
au-dessous
moyenne du trochiter) 2 petit rond (allant

de l'omoplate la facette infrieure du tro-
epineuse la facette
du bord
et,
sous-pineux (allant de la fosse sous;
grand rond (allant de l'angle infrieur de l'omoplate

le petit rond
et le grand rond, espace triangulaire base externe forme par
Thumrus, c'est le triangle des ronds. La longue portion du trichiter)
30
la lvre interne de la coulisse bicipitale). Entre
ceps
le
latre
deux portions une portion externe, quadrihumer o-tricipital), laissant passer le nerf
une portion inl'artre circonflexe postrieure
divise en
{quadrilatre
circonflexe et
terne, triangulaire {triangle omo-tricipital), travers d'avant en

arrire
par
l'artre scapulaire infrieure.
triangle des ronds, la rgion scapulaire
creux de
l'aisselle et
avec
le
noter que, par
le
le
plan profond de la rgion delto-
dienne (voie de diffusion pour

5
communique avec
les collections purulentes).
Il est constitu par la face postPlan squelettique.

du scapulum avec ses diffrents dtails.
rieure
24.
426
6*^
Vaisseaux
Vaisseaux
et nerfs.
superficiels et profonds
a.
MEMBRES
et
se divisent naturellement en
Ils
fois
artres et les veines
Les lymphatiques se rendent au groupe
sous-scapulaire des ganglions de
viennent la
Les
nerfs superficiels.
sont sans importance.
l'aisselle.
Les nerfs pro-
des branches sus-acromiales du plexus cervi-
cal, du nerf cutan de l'paule (branches du circonflexe) et des

branches postrieures des nerfs dorsaux.
Les artres proviennent de
b. Vaisseaux et nerfs profonds.
la scapulaire suprieure, de la scapulaire postrieure et de la
deux premires, branches de la scusbranche de l'axillaire). Elles s'anastomosent largement entre elles, d'o rtablissement de la circulation aprs la ligature de l'axillaire.
Les veines, suivant le
trajet des artres homonymes, se rendent, les unes la veine
sous-clavire, les autres la veine axillaire.
Les lymphatiscapulaire infrieure
clavire
(les
la dernire,
comme
ques aboutissent,
les superficiels,
aux ganglions de
l'ais-
Les
aux ganglions sus-claviculaires).
nerfs manent de deux sources 1^ du sus-scapulaire (il aborde la
rgion par le trou coracodien et innerve les deux muscles sus2 du circonflexe (il arrive la rgion par le
et sous-pineux)
quadrilatre humro-tricipital et, aprs avoir donn un filet au
petit rond, se perd dans le deltode). Ces nerfs peuvent tre pris
dans la nvrite du plexus brachial, d'o atrophie des musclesselle
(quelques-uns
et gne des
mouvement de
3.
l'paule.
RGION DELTOIDIENNE
La rgion deltodienne ou rgion du moignon de l'paule

occupe l'espace compris entre l'aisselle et la rgion scapulaire.
1 Limites.
Superficiellement
de la clavicule et l'acromion
dienne
30 en avant, le
1 en haut, la partie
2 en
bas,
la partie la plus recule
l'empreinte deltodienne.
Profondment
externe
l'empreinte delto-
bord antrieur du deltode
une verticale allant de

pulo-humrale.
4 en arrire,
de l'acromion
l'articulation sca-
MEMBRE SUPRIEUR
Forme
convexe dans tous
est
les
427
La rgion deltodienne
sens {dformation en paulette dans
cas de luxation de l'paule). Son exploration
le
1 l'inspection
tutifs
comprend
palpation mthodique des plans consti-
constitutifs.
cinq plans suivants
a.
de
2 la
l'examen aux rayons X.
3 Plans
les
Nous rencontrons successivement
Moyennement paisse, ordinairement dpourvue

mobile except en bas.
Tissu
sous-cutan. Mmes caractres que dans
Peau.
poils, trs
b.
cellulaire
bourse sreuse au-dessus de l'acroles vaisseaux et nerfs
la rgion prcdente. Parfois,
mion
Renferme
(bourse sus-acromiale).
superficiels.
c.
Aponvrose
tode, en
superficielle.
Fort mince, recouvre
envoyant des cloisons entre
tache, en haut, la clavicule, l'acromion, l'pine
continue (en bas, en avant et en
le
del-
ses faisceaux. Elle s'at-
arrire),
elle se
avec l'aponvrose
superficielle des rgions voisines.

d.
Deltode.
Muscle pais, de forme triangulaire, embras-
sant la manire d'un demi-cornet l'articulation scapulo-humrale.

Il
s'insre en
Il
haut sur
la clavicule, l'acromion et l'pine.
se fixe, en bas, sur l'empreinte deltodienne. C'est le muscle
: d'o- impossibilit d'carter le bras du tronc

quand il est paralys (sa paralysie est conscutive, d'ordinaire,
une lsion du circonflexe). Il s'atrophie toujours plus ou moins
abducteur du bras
au cours des afections, traumatiques ou autres, de l'articulation

scapulo-humrale. Le deltode prsente sur sa face profonde
une lame
deltode
e.
celluleuse,
qui constitue V aponvrose profonde du
de certains auteurs.
Plan
sous-deltodien.
Le deltode enlev,
haut, la vote acromio-coracodienne

le
l'on voit
en bas,
le
en
trochin et
trochiter (avec les tendons qui s'y attachent), et, entre les
le tendon de la longue portion du

moyenne, la portion externe de la capsule
scapulo-humrale. Le vaste espace compris entre le deltode
et les difrentes formations sus-indiques est combl par
deux, la couhsse bicipitale et
biceps
30 la partie
MEMBRES
428
une masse de tissu cellulaire lche, tissu cellulaire sous-deltodien,

o se dveloppent deux bourses l'une interne ou bourse souscoracoidienne ; l'autre externe ou bourse acromiale ou sousdeltoldienne. Cette dernire est de beaucoup la plus importante.
Les deux bourses sreuses sont le sige de la priarthrite scapulo-humrale, affection qui se dveloppe, soit aprs une infection {rhumatisme, hlennorrhagie), soit aprs un traumatisme du
moignon de l'paule [luxations, fractures parcellaires).
:
Les artres se distinguent en superVaisseaux et nerfs.

et profondes
les artres superficielles, toutes petites,
manent de l'acromio-thoracique et de la circonflexe postrieure
les artres profondes proviennent de l'axillaire par
4*^
ficielles
l'acromio-thoracique (sa branche acromiale principalement) et

les
deux circonflexes antrieure
et postrieure.
Les veines se
distinguent encore en superficielles et profondes

se rendant
pour
les
premires
la plupart la cphalique, les autres se jetant
Les lymphatiques aboutissent aux ganglions

Les nerfs se divisent en superficiels et profonds
les nerfs superficiels sont fournis, en partie par les branches susacromiales du plexus cervical, en partie par le rameau cutan
dans
l'axillaire.
axillaires.
de l'paule, branche du circonflexe (explorer ce dernier nerf

les traumatismes de l'paule pour reconnatre l'tat du
dans
circonflexe lui-mme)
les nerfs profonds, destins au deltode,
proviennent du circonflexe (nous avons dit, plus haut, quel
tait son trajet). Il faudra bien mnager le circonflexe dans les
;
interventions sur l'paule, sa section entranant la paralysie et

l'atrophie
du
4.
Os ET ARTICULATIO^'S DE l'PAULE
La
deltode.
rgion squelettique de l'paule nous offre considrer
trois os [portion externe de la clavicule,
scapulum, extrmit sup-
rieure de l'humrus) avec les articulations qui les unissent.

l" Portion
bas
et
externe de la clavicule.
concave en avant,
l'os (fractures,
Aplatie de haut en
elle est superficielle
exploration
facile).
comme
le reste
de
Son extrmit externe, dans
MEMBRE SUPRIEUR
429
bien des cas, dborde lgrement la face suprieure de l'acrone pas confondre cette dismion, avec lequel elle s'articule
:
position avec une subluxation acromio-claviculaire.
Scapulum.
Os
aplati et fort mince, nous prsentant
tudier deux faces, trois bords et trois angles
Convexe, partage en deux parties

saillie, Vpine de Vomoplate (bord libre
sous-cutan, extrmit interne, extrmit externe recourbe en
avant pour former Vacromion). Elle est tapisse par les muscles
Face postrieure.
ingales par une forte
a.
de la rgion scapulaire.
Excave
b. Face antrieure.
explorable par l'aisselle.
laire
recouverte par
le
sous-scapu-
Au nombre de trois 1 interne ou spinal ; 2^ exou axillaire (fossette sous-glnodienne en haut) 3 suprieur (chancrure caracodienne en dehors).
Trois ! suprieur ; 2 antrieur, rpondant la
d. Angles.
cavit glno'ide (col anatomique, col chirurgical, apophyse coraBords.
c.
terne
codienne)
e.
3 infrieur (facile explorer).
Dveloppement
et structure.
huit points d'ossification.
L'omoplate
Elle se
dveloppe par
se
compose de
tissu
compact,
sauf au niveau de l'angle antrieur, de la coracode, de l'acro-
mion
et
du bord
axillaire,
o l'on trouve du tissu spongieux
(sige des ostites, des tumeurs). Fractures rares.
3 Extrmit suprieure de l'humrus.
considrer
a.
Tte humrale.
Surface
d'une sphre et oriente
b. Col
Elle nous offre
anatomique.
articulaire, reprsentant le tiers
comme
pour connatre la situation de

vements de l'paule
Son axe
l'pitrochle, qui sert de repre

la tte
humrale dans
les
mou
Sillon sparant la tte des tubrosits.
et celui de la tte font avec l'axe de la diaphyse
un
angle de' 130 140 {angle de flexion), et avec l'axe transversal
de l'piphyse infrieure un autre angle de 20^ {angle de torsion
ou de dclinaison)
c.
Tubrosits.
bicipitale
Au nombre de deux, spares parla
une externe, volumineuse,
la grosse tubrosit
coulisse
ou
tro-
MEMBRES
430
chiter
l'autre interne, plus petite, la petite tubrosit
oii
trochin
Situ au-dessous des tubrosits

confond, en dedans, avec
anatomique
Dveloppement. Trois points d'ossification
d.
Col chirurgical.
le col
se
il
(tte, les deux

soudent bientt en une pice unique. Celleci reste spare de la diaphyse jusqu' l'ge de vingt-cinq ou
vingt-six ans, par un cartilage de conjugaison trs actif {piphyse
e.
tubrosits), qui se
fertile),
qui est plac au-dessus du col chirurgical et qui est
intra-articulaire en
dedans (dcollement piphysaire, ostomy-
des adolescents)
lite
f.
Structure.
L'piphyse
suprieure de l'humrus est for-
me de tissu spongieux (sa rsorption chez les vieillards). Elle

est frquemment le sige de fractures (extra-capsulaires ou du
col chirurgical,
du
intra-capsulaires ou
sitaires, parcellaires) et d' ostosarcome
col
anatomique, tubro-
(dformation de l'paule
en gigot).
4*^
La clavicule
Union de la clavicule et du scapulum.
scapulum par V articulation acronio-claviculaire et par
s'unit au
les
ligaments coraco-claviculaires
a.
Articulation acromio-claviculaire.
Arthrodie, nous pr-
sentant une capsule renforce par deux ligaments (parfois un
mnisque intra-articulaire)
et
une synoviale. Sige possible
d'entorse et de luxations [luxation sus- ou sous-acromiale).

b.
interne.
S*'
Ligaments coraco-claviculaires.
ligament trapzode, antro-externe
Tous
les
deux
trs rsistants
Articulation scapulo-humrale.
Au nombre
de deux
ligament conode, postro-
parfois
une bourse sreuse.
Enarthrose,
dont
les
surfaces articulaires ont t tudies plus haut. Rappelons que

ces surfaces articulaires sont formes par la tte humrale et
par la cavit glnode de l'omoplate (agrandie par un bourrelet
glnodien). Cette dernire est surmonte d'une sorte de vote,
la vote acromio-coracoidienne (apophyses acromion et coracode
runies par le ligament acromio-coracodien), sous laquelle
glisse l'humrus [bourse sous-acromiale) et qui gne l'oprateur
au cours de
a.
la dsarticulation
Caps'ile articulaire.
de l'paule.
la form3 d'un manchon insr
Elh a
MEMBRE SUPRIEUR
431
d'une part sur l'humrus (col anatomique en haut, col chirurgical en bas) et, d'autre part, sur le bourrelet glnodien et le
col de l'omoplate, o elle se continue avec le prioste {luxations
extra- coracodiennes, luxations rcidivantes).
Elle est renforce
par des ligaments
actifs, les
tendons des
muscles sus-pineux, sous-pineux et sous-scapulaires luxation

rptition dans le cas de paralysie de ces muscles 2 par des
;
ligaments
fibreux
(ligaments
glno-humral
coraco-humral,
moyen, infrieur), entre lesquels se trouvent deux

orifices, l'orifice du tendon du biceps et le foramen ovale de
Weitbrecht. a la suite d'un traumatisme, cette capsule peut
il en rsulte alors une luxation de Vpaule, soit en
se dchirer
haut, soit en bas, soit en arrire, soit en avant et en dedans.
Les luxations antro-internes, de beaucoup les plus frquentes,
suprieur,
divisent en extra- coracodiennes, sous- coracodiennes,
se
intra-
coracodiennes, sous-claviculaires.
b. Synoviale.
Elle
Elle tapisse la surface intrieure de
la capsule.
donne naissance deux prolongements (point de dpart
des fuses purulentes et des fistules dans

pure), qui accompagnent, l'un le tendon
le
cas d'arthrite sup-
du biceps dans
la cou-
tendon du sous-scapulaire.
Abduction et adduction, projection en
c. Mouvements.
avant et projection en arrire, rotation en dedans et rotation
en dehors, circumduction. Ds que le bras s'lve au-dessus de
lisse,
l'autre le
l'horizontale,
les
articulations acfomio-claviculaire et sterno-
claviculaire interviennent dans les
mouvements
possibilit de
voir la mobilit de l'articulation scapulo-humrale enraidie ou
ankylose supple par la mobilit de ces articulations.

6"
Rapports gnraux, exploration
et voies d'accs.
et articulations de l'paule sont en rapport

les
parties molles
20 en arrire,
avec
du creux sus-claviculaire
celles
et de la
de la rgion scapulaire
et en avant, avec celles de la rgion deltodienne
avec
celles
de la rgion
Les os
en haut, avec
nuque
3 en dehors
4
en dedans,
axillaire.
Leur exploration comprend 1 l'inspection 2 la palpation

mthodique des divers segments osseux, de la synoviale, des liga:
MEMBRES
432
l'examen des mouvements 4 l'examen aux rayons X.

aborder
1 La clavkule, par une incision cutane transversale
20 Le scapulum, par une incision horizontale suivant l'pine
et l'acromion et, au besoin, par une incision longitudinale sui-
ments
On peut
vant
bord
le
axillaire.
3 L'articulation
scapulo-humrale, soit en avant par une
incision suivant le sillon delto-pectoral, soit en arrire par
mesurant pas plus de
une
mais ne
incision verticale partant de l'angle de l'acromion,
5 centimtres pour viter
le
nerf
circonflexe.
ARTICLE
II
BRAS
Situ entre l'paule et
le
coude,
le
bras est limit
en haut,
par une ligne circulaire rpondant au bord infrieur du grand

pectoral. et du grand dorsal; en bas, par une deuxime ligne
circulaire passant deux travers de doigt au-dessus de l'pi1 une rgion
nous prsente
; 2 une rgion postrieure, rgion brachiale postrieure ; 3 une rgion moyenne,
rgion sguelettique, forme par le corps de V humrus.
trochle et de l'picondyle.
antrieure,
La
Il
rgion brachiale antrieure
RGION
1.
BRACHIALE
rgion brachiale antrieure
ANTRIEURE
comprend toutes
les parties
molles qui se disposent en avant de l'humrus.
Superficielle?nent
: ! en haut, une ligne horibord infrieur du grand pectoral 2 en bas,

une ligne galement horizontale, passant deux travers de
1 Limites.
zontale, rasant le
doigt au-dessus de l'pitrochle et de l'picondyle
cts,
deux
3 sur les
verticales menes, l'une par l'picondyle, l'autre
par l'pitrochle.
intermusculaires.
En
profondeur
l'humrus et
les
cloisons
BRAS
2
Forme
antrieure nous prsente une

et,
433
saillie
La
rgion brachiale
mdiane
{saillie hicipitale)
de chaque ct
externe et interne).
d'elle, une gouttire [gouttires bicipitales

Son exploration comprend l'inspection, la
:
palpation des divers plans constitutifs (plans superficiels, plans

musculaires, vaisseaux et nerfs, squelette).
cellulaire
sous-cutan
vrotique
5 squelette.
Au nombre de cinq
3
aponvrose
paisse en dehors, mince

Tissu
sous-cutan. Plus
Peau.
a.
peau
couche
et fine en
; 2
tissu
sous-apon-
dedans
trs
mobile, dpourvue de poils.

b.
cellulaire
graisse,
il
superficialis, entre les
seaux et nerfs
deux
feuillets
duquel cheminent
les vais-
antrieure du
manchon
superficiels.
Aponvrose.
c.
ou moins riche en
se continue avec celui des rgions voisines; fascia
C'est la partie
aponvrotique qui entoure le bras elle se continue avec l'aponvrose des rgions voisines (paule en haut, coude en bas).
De ses parties latrales partent deux prolongements disposs
1 la cloison intermusculaire interne, s'attaen sens frontal
;
chant d'autre part sur la lvre interne de la coulisse

sur le bord interne de l'humrus et sur l'pitrochle
bicipitale,
;
2 la cloi-
son intermusculaire externe, se fixant d'autre pai't sur la lvre

externe de la coulisse bicipitale, sur le ct externe de l'empreinte deltodienne, sur le bord externe de l'humrus et sur
l'picondyle.
(et ses deux cloisons) forme ainsi, avec
une loge osto-aponvrotique, la loge antrieure du
noter que cette loge communique en haut avec la rgion
selle, en bas avec la rgion du coude, en arrire (par
L'aponvrose
rus,
orifices creuss
tion des
dans
phlegmons
les cloisons)
l'humbras
de
l'ais-
certains
avec la loge postrieure (migra-
et des abcs).
Au-dessous de l'aponvrose,
Couche sous- aponvrotique.
cinq muscles rpartis sur deux plans
a^ Plan superficiel : 1" tout en haut, la pointe du deltode,
2 au-dessous et en dedans, les
s'insrant sur le Y deltodien
d.
PRCIS D'ANAT.TOPOGKAPHIQUi;.
5-
dit.
25
MEMBRES
434
deux portions du biceps brachial (court biceps en dedans, long

biceps en dehors), se dgageant en haut de la face profonde du
grand pectoral, se prolongeant en bas dans la rgion du coude.

Plan profond : il comprend trois muscles ! la partie
moyenne, le brachial antrieur, prenant nai<^sance en haut sur le Y
delt jdien 2 en haut et en dedans, la partie infrieure du coraco:
^')
brachial, se fixant la partie
moyenne de la face
interne de l'hum-
bas et en dehors, la portion initiale du long supinateur.

11 est form par les deux faces interne
e. Plan squeleitiqiie.
et externe de l'humrus, ainsi que psfr les deux cloisons interla surface rugueuse pour
musculaires. A noter sur l'humrus
rus
3 en
le
coraco-brachial, le
moyenne de
la partie
deltodien, le trou nourricier
est situ
(il
la face interne).
4' Vaisseaux et nerfs.

Nombreux et importants.
viennent tous de la rgion de l'aisselle.
Artres, artre humrale.
a.
Taxillaire,
descend
le
Ils
pro-
L'humrale, continuation de
long du bord interne du biceps (son muscle
sommet de l'aisselle au
Accompagne de deux veines et croise
obliquement par le mdian {paquet vasculo-nerveux du
suivant une ligne mene du
satellite),
milieu du pli du coude.

tri
bras), elle
le
chemine dans l'angle didre form par
biceps et
le
brachial antrieur, reposant sur la cloison intermusculaire
du cubital. Elle fournit 1 plusieurs colladont la plus importante est Vartre du biceps ;
2 Vartre nourricire ; 3 la collatrale externe ou humrale
profonde, qui passe dans la rgion postrieure 4 la collatrale
interne, qui la spare
trales musculaires,
interne suprieure, qui

interne infrieure, qui
b. Veines.
des.
Elles
Les veines
silique,
longeant
va
s'accoler au cubital, et la collatrale
gagne
la rgion
du coude.
se distinguent en superficielles et profon-
superficielles sont
au nombre dedeux \\dibaperforant l'apo:
la gouttire bicipitale interne,
nvrose la partie moyenne du bras, cheminant ensuite dans un

ddoublement de cette aponvrose et, finalement, s'ouvrant
dans
l'axillaire
externe
et,
2 la cphalique,
longeant la gouttire bicipitale
tout en haut de la rgion, passant dans
delto-pectoral,
pour aboutir
la sous-clavire.
le sillon
Les veines
BRAS
435
profondes accompagnent les artres (au
nombre de deux pour
chacune
humrales, de
d'elles)
et se jettent
l'axillaire.
Lymphatiques.
c.
perficiels et profonds.
pour
laires.
la
les
se divisent,
Ils
comme
Les lymphatiques
les veines,
superficiels,
dans
en su-
suivant
plupart la basilique, aboutissent aux ganglions
axil-
Quelques-uns, suivant la cphalique, se jettent dans
ganglions sus-claviculaires.
les
dans
rendent aux ganglions de
Les lymphatiques profonds se
l'aisselle.
Ils se distinguent encore en superficiels et profonds

Les nerfs superficiels, destins la peau, sont fournis 1 en
dehors, par la branche cutane du circonflexe et un ou deux
rameaux du radial 2 en dedans, par le brachial cutan interne
et son accessoire grossis des rameaux perforants du deuxime
d. Nerfs.
a)
et
du troisime intercostal
la sensibilit
(la persistance ou la disparition de

de la face interne du bras dans le cas d'anesthsie
suprieur permet de reconnatre si celle-ci est due
du membre
une lsion du plexus brachial ou l'hystrie).
Les nerfs profonds sont au nombre de quatre
fi)
1 le cubital
et le radial, qui ne font qu'apparatre l'extrmit suprieure
de la rgion, pour disparatre ensuite dans la rgion brachiale

postrieure
2 le musculo- cutan, perforant le coraco-brachial,
cheminant obliquement entre le biceps et le brachial

3 le mdian, suiantrieur (auxquels il envoie des rameaux)
vant le mme trajet que l'artre humrale, qu'il croise en X
(phnomnes d'irritation ou de paralysie dans les anvrysmes
puis
de l'humrale).
RGION BRACHIALE POSTERIEURE
2.
La rgion
brachiale postrieure
comprend toutes
les parties
molles qui s'talent en arrire du corps de l'humrus.

1 Limites.
Superficiellement
en haut, une ligne hori-
zontale rpondant au bord infrieur du grand pectoral
en
une deuxime horizontale passant deux travers de doigt

au-dessus de l'pitrochle 3 latralement, deux verticales me-
bas,
MEMBRES
436
nes par les points culminants de l'pitrochle et de l'picondyle.
En
profondeur
Forme
l'humrus et
les cloisons
postrieure est arrondie chez la

prsente, chez
l'homme
intermusculaires.
femme
La
rgion brachiale
et chez l'enfant. Elle
adulte, des saillies et des dpressions
dues au muscle triceps. Son exploration comprend

l'inspection, la palpation mthodique des divers plans constitutifs,
l'examen du squelette aux rayons X.
:
cellulaire
sous-cuta7i
vrotique
a.
Peau.
Au nombre de cinq
3^
aponvrose
1^
peau
2 tissu
couche sous-apon-
squelette.
Plus paisse que dans
aussi mobile. Ordinairement glabre
la rgion antrieure
:
tout
sur certaines personnes,
cependant, poils plus ou moins fournis.

b.
la
tremblotants).
(phlegmons
prcdente
rgion
superficiels,
panchements
C'est la partie postrieure du manchon

c. Aponvrose.
aponvro tique qui entoure le bras (voir rgion prcdente).
Elle renferme les trois pord. Couche sous-aponvrotique.
1 la longue portion, qui descend du
tions du triceps brachial
bord axillaire (facette sous-glnodienne) de l'omoplate 2 le
vaste externe, qui s'insre sur la cloison intermusculaire externe
et sur la portion de la face postrieure de l'humrus situe en
dehors de la gouttire de torsion
3 le
vaste
interne,
qui se
dtache de la cloison intermusculaire interne et de la portion

de la face postrieure de Thumrus situe en dedans de la gouttire de torsion. Ces trois portions se runissent sur un tendon
commun, qui
nienne).
biceps,
e.
vient se fixer l'olcrne (voy. Rgion olcra-
noter que
un muscle
Plan
squelettique.
comme
triceps brachial n'est pas,
le
libre, et
le
partant, se rtracte beaucoup moins,
Il
est
form
1^
par
la face postrieure
do l'humrus, avec sa gouttire de torsion, obliquement dirige

en bas et en dehors
4*^
par
Vaisseaux et nerfs.
les
deux
Ils
cloisons intermusculaires.
proviennent,
comme pour
rgion prcdente, des diffrentes rgions de l'paule
la
BRAS
Artres.
a.
La
437
principale est Vhiunrale profonde. Branche
de l'humrale, elle pntre dans la rgion en traversant la cloison intermusculaire interne, s'accole au radial et parcourt avec
lui la
gouttire de torsion pour passer ensuite au pli
du coude.
Elles distinguent en
profon Les veines
basilique
rendent
cphalique. Les veines profondes sont reprsentes par

se
b. Veines.
superficielles et
superficielles se
des.
et
la
la
les
deux humrales profondes, qui
se jettent, soit dans l'axillaire,

dans l'une des humrales.
Pas de ganglions. Les vaisseaux, tant
c. Lymphatiques.
superficiels que profonds, aboutissent aux ganglions axillaires.
Ils se divisent en superficiels et profonds
d. Nerfs.
a) Les nerfs superficiels proviennent en partie du rameau
."oit
cutan du circonflexe, en partie du radial.

3) Les nerjs profonds sont au nombre de deux 1 le cubital, se
portant verticalement en bas entre le vaste interne et la cloison
:
intermusculaire interne, qui
spare du mdian
le
il
est repr
par une ligne mene du sommet de l'aisselle la face postrieure

de l'pitrochle il ne fournit aucune branche 2 le radial, couch dans la gouttire de torsion, donnant des rameaux aux trois
;
portions du triceps, puis passant (en contournant
le
de l'humrus) dans la rgion brachiale antrieure.

le
bord externe
A noter que
radial repose dans toute son tendue sur le plan osseux, d'o
sa compression (entranant sa paralysia) dans bien des circon-
stances
par
les
sous l'action de bquilles insuffisamment rembourres
fragments, dans
3.
1
Forme.
les cas
Os DU BRAS
de fracture,
CORPS DE l'hUMRUS
Le corps de l'humrus est rectiligne, mais tordu

On
sur son axe, d'o l'existence d'une gouttire dite de torsion.

lui
etc.
considre trois faces (externe, interne, postrieure) et trois
bords (antrieur, interne, externe).

2 Structure.
Couche de
tissu
compacte
(3
5 milhmtres
d'paisseur; entourant la cavit mdullaire et recouverte par
prioste facilement dcollable (ne pas l'oublier
quand on
un
pra-
MEMBRES
438
tique l'amputation). Malgr sa rsistance, l'humrus se fracture

assez souvent, soit directement, soit indirectement (possibilit
de pseudarthrose et d'inclusion du nerf radial dans

Rapports, exploration et voies d'accs.
3*^
le cal).
Le corps
df^
l'humrus est entour par les masses musculaires brachiales que

parcourent en dehors le radial, en dedans les vaisseaux humraux,
le
mdian
et le cubital.
Son exploration comporte
On
pation et l'examen aux rayons X.
la pal-
l'aborde par la voie
externe.
ARTICLE
III
COUDE
En anatomie topographique,
humro-antibrachiale avec
le
coude comprend l'articulation
les parties
soit en avant, soit en arrire.
Il
molles qui la recouvrent,
a pour limites
en haut, un
l"
plan horizontal passant deux travers de doigt au-dessus de

l'pitrochle
en bas, un plan galement horizontal, passant
2"
deux travers de doigt au-dessous de cette
Nous admettrons dans
mme
saillie osseuse.
! une rgion
coude trois rgions
antrieure, rgion du pli du coude ; 2" une rgion postrieure,
rgion oUcranienne ; 3 une rgion moyenne eu intermdiaire,
du
os et articulations
1.
La
le
coude.
RGION DU
rgion du pli du coude
PLI
DU COUDE
comprend l'ensemble des
parties
molles qui se disposent la face antrieure de l'articulation du
bras avec
l'
avant-bras.
Superficiellement
; 1 en haut, une ligne transdeux travers de doigt au-dessus de l'pitroen bas, une deuxime ligne transversale, passant
1" Limites.
versale, passant
chle
2"
deux travers de doigt au-dessous de l'pitrochle 3 sur les

cts, deux verticales, menes l'une par l'pitrochle, l'autre
;
par l'picondyle.
En
profondeur
jusqu'au plan articulaire.
COUDE
2"
Forme
extrieure
et
î'.^'}
exploration.
Sur
Favant-bras
en demi- flexion {attitude de l'exploration clinique),
pli
le
coud'^ a la forme d'un angle didre (pli de flexion au niveau
sommet de
l'angle) qui se
elle-mme plus complte.

tude opratoire), les
(moyenne ou
ferme d'autant plus que la flexion est
Sur l'avant-bras en extension
deux faces brachiale
un mme plan
rgion sont sur
du
du
nous prsentent
et
(atti-
et antibrachiale de la
trois saillies
bicipitale, interne ou pitrochlenne, externe
ou
picondylienne), que sparent deux gouttires (bicipitale externe
et interne).
tion, et,
L'exploration comprend l'inspection, la palpa-
au besoin, l'examen aux rayons X.
Couches
superficielles.
Au nombre
de deux
peau
la
et le tissu cellulaire sous-cuta?i.

a.
Peau.
Mince,
souple, dpourvue de poils, souleve par
places (reliefs bleutres) par les veines superficielles, trs mobile.
Il se- divise en deux parties

adipeux ; trs variable suivant
les sujets, plus mince au niveau de l'pitrochle (sphacle sur
ce point dans les cas de bandages trop serrs) quelquefois bourse
b.
TissU cellulaire sous-cutan.
1 partie superficielle, pannicule
sreuse pr pitrochlenne
lis,
2 partie
profonde, fascia superficia-
entre les deux feuillets duquel cheminent les vaisseaux et
nerfs superficiels.

Ils acquirent ici une importance spciale cause des oprations que l'on peut pratiquer
sur les veines.
Les artres sont toutes petites, ngligeables,
sauf les cas de cubitale ou de radiale superficielles.
Les veines,
la partie infrieure de la rgion, sont au

toutes les trois verticales
l^ la radiale, sur le ct
cubitale, sur le ct interne
se bifurquant en
nombre de
3o la
externe
trois,
;
2<^
la
mdiane, la partie moyenne,
deux veines divergentes la mdiane basilique

en dedans, qui rejoint la cubitale et s'unit elle pour former la
basilique
la
mdiane cphalique en dehors, qui rejoint la radiale

pour former la cphalique (disposition en M).
et s'unit elle
La basilique et la cphalique (continuant la cubitale et la radiale)

passent dans la rgion antrieure du bras. A noter que, au
moment
de sa bifurcation, la mdiane envoie une anastomose
MEMBRES
440
aux veines sous-aponvrotiques
Les lymphatiques
antrieure pour gagner les

se rendent
communicante du coude),
dans la rgion brachiale
ganglions axillaires. Quelques-un
{eine
superficiels passent
un ou deux ganglions,
dits sus-pitrochlens, situs
4 ou 5 centimtres au-dessus de l'pitrochle.

superficiels, destins
moiti interne de la
fications croisent la
externe,
Les nerfs
!<> pour la
aux tguments, proviennent
rgion, du brachial cutan interne (ses ramiveine mdiane basilique) 2 pour la moiti
:
du musculo- cutan
(ses ramifications croisent la
veine
mdiane cphalique).
Aponvrose antrieure du coude.

Elle se continue avec
du bras et celle de l'avant-bras. Elle adhre l'pitrochle
et l'picondyle. A sa partie moyenne, un trou, pour le passage
de la veine communicante du coude : travers ce trou, le tissu
4''
celle
cellulaire sous-cutan se continue
avec
le
tissu cellulaire pro-
fond (propagation des abcs).
S*^ Couche
Au-dessous
sous-aponvrotique.
vrose se trouvent
1 des muscles fort nombreux
:
reiux
'
l'apon-
2 des vais-
nerfs profonds.
A. Muscles.
et
de
;
Ils forment trois groupes

interne, externe
moyen. Chacun de ces muscles est entour d'une enveloppe
:
conjonctive fort mince.
a. Groupe moyen.
Il comprend l'extrmit terminale de
deux muscles, le biceps et le brachial antrieur.
Le biceps
brachial se jette sur un fort tendon, aplati d'abord, puis cylindrique, qui vient se fixer la tubrosit bicipitale du radius
entre lui et la tubrosit, bourse du biceps. Du ct externe du
tendon part Vexpansion aponvrotique du biceps, lame fibreuse
en ventail, qui va se confondre avec l'aponvrose superficielle
au niveau des muscles pitrochlens.
Le brachial antrieur,
situ en arrire du prcdent, repose directement sur le plan
squelettique.
Il
vient se fixer la base de l'apophyse coronode
du cubitus. Le biceps
seurs
dans
de
les
et le brachial antrieur tant les flchis-
l'avant-bras,
rsections
conserver leurs
du coude
insertions
infrieures
ne pas dpasser 2 centimtres
COUDE
partir de l'interligne.
A la suite
4'il
des luxations du coude, appari-
tion possible d'ostomes dans le brachial antrieur.

b.
Groupe
pitrochlens.
un premier
interne.
11
Au nombre
comprend
palmaire et
le cubital
antrieur
plan
1 sur
grand palmaire,
le
2 sur
le
un deuxime plan
3 sur un troisime
:
commun superficiel des doigts ;

le flchisseur commun profond des doigts, lequel ne remonte
l'pitrochle comme les prcdents, mais prend son ori-
le flchisseur
pas
plan, le rond pronateur (s'insrant la fois sur l'pi-
trocKle et sur l'apophyse coronode),

petit
des muscles dits
les origines
de six disposs sur trois plans
gine sur la face antrieure du cubitus.
Groupe externe.
c.
Il comprend les origines des quatre
muscles dits picondyliens. Ce sont, en allant d'avant en arrire
le long supinateur, le premier radial externe, le deuxime radial
:
supinateun Les trois premiers, dtachs de l'picondyle et du bord externe de l'humrus, descendent l'avantbras. Le court supinateur, parti de la rgion postrieure du
externe, le court
coude, contourne la face externe du radius pour venir s'taler

en ventail sur sa face antrieure.
B.
Vaisseaux et nerfs profonds.
Dans
les
deux gout-
cheminent, au sein d'un tissu cellulaire lche,

des vaisseaux et des nerfs importants.
tires bicipitales
a.
Artres.
Elles proviennent de deux sources
rale profonde ; 2
a)
de Vhum-
de Vhumrale.
h'humrale profonde
ou
collatrale
aprs
externe,
avoir
quitt la gouttire de torsion, chemine dans la gouttire bicipitale externe,
elle se divise
en
deux branches l'une postrieure,
qui passe en arrire de l'pitrochle
l'autre antrieure, qui des-
cend en avant de l'pitrochle pour venir s'anastomoser avec
la
rcurrente radiale antrieure.

(i)
Uhumrale, artre principale, se porte obliquement en bas
et en dehors et, 2 ou 3 centimtres au-dessous
du
pli
du coude,
se bifurque en radiale et cubitale ( noter que, la partie inf-
rieure de la rgion brachiale antrieure, elle a
donn la collatavant et en
rale interne infrieure, laquelle vient se ramifier en
arrire de l'pitrochle).
tendon du biceps
2 en
L'humrale rpond
en dehors, au
dedans, au faisceau coronodien du rond

25.
MEMBRES
442
pronateur
>
en arrire, au brachial antrieur
4<^
en avant,
l'aponvrose (renforce par l'expansion aponvrotique), au
tissu cellulaire sous-cutan, la peau.
La portion
v)
initiale
de la radiale et de la cubitale appar-
la radiale, oblique en bas et en dedescend au-dessous du long supinateur (elle fournit la

rcurrente radiale antrieure, qui s'anastomose avec l'humrale
profonde) la cubitale, oblique en'bas et en dedans, s'engage audessous des muscles pitrochlens (elle fournit le tronc des inter-
tiennent encore la rgion
hors,
Gsseuses et le tronc des rcurrentes cubitales, dont l'antrieure
au-devant de l'pitrochle et vient s'anastomoser avec la

A noter l'existence possible d'une
apophyse sus-pitrochlenne, concordant presque toujours avec
une bifurcation prmature de l'humrale son importance au
point de vue de la ligature de l'humrale.
b. Veines.
Les artres prcites ont chacune deux veines
satellites (deux veines radiales, deux veines cubitales, etc.), se
rendant aux veines humrales (anvrysme artrio- veineux, ants'lve
collatrale interne infrieure).
vrysmes de Park).
Les lymphatiques profonds, suivant
l'ar-
tre humrale, passent au bra^, pour, finalement, aboutir
aux
c.
Lymphatiques.
ganglions de
d. Nerfs.
l'aisselle.
Au nombre de deux
le
mdian
et le radial. Ils ne
font que traverser la rgion.

a) Le mdian est situ en dedans de l'artre, dont il est spar
par un triangle base infrieure. D'abord sous-aponvrotique,
il s'engage ensuite au-dessous des muscles pitrochlens en pas'sant entre le faisceau pitrochlen et le faisceau coronodien
du rond pronateur. Il fournit, au pli du coude, des rameaux

aux muscles pitrochlens.
[3) Le radial, au sortir de la gouttire de torsion, descend dans
la gouttire bicipitale externe, fournit des rameaux au long supinateur et au premier radial externe et puis, un peu au-dessus de
1 une
l'interligne articulaire, se partage en deux branches
:
branche antrieure ou sM/?er^cie/Ze,sensitive, qui descend l'avant-
bras en suivant la face interne du long supinateur
une branche
deuxime
postrieure ou profonde, qui, aprs avoir innerv le
COUDE
4'i3
radial externe, perfore le court supinateiir (en lui
nant des
filets) et
abandon-
passe la rgion postrieure de l'avant-bras.
noter que la contraction brusque et rpte du court supina-
teur serait capable de traumatiser
rieur de l'articulation
Il
le radial.
est constitu
du coude
et
par
les
par
plan ant-
le
extrmits correspon-
dantes des trois leviers osseux qui s'articulent ce niveau

(voy.
3).
RGION OLCRANIENNE
2.
comprend toutes
Elle
le
molles qui se disposent sur
les parties
plan postrieur de l'articulation du bras avec l'avant-bras.

1 Limites.
dans
Superficiellement
la rgion prcdente),
deux
en haut et en bas
(comme
lignes horizontales passant,
deux travers de doigt au-dessus, l'autre deux travers

de doigt au-dessous de l'pitrochle latralement, deux verticales menes, l'une par l'pitrochle, l'autre par l'picondyle.
l'une
En
profondeur
2"
Forme
nous prsente
et
deux
jusqu'au plan squelettique.
une mdiane, Volcrne,
latrales, Vpitrochle en dedans, Vpicondyle en
sont sur la
(elles
La rgion olcranienne
1 trois saillies osseuses,
l'extension
elles
mme
dehors
horizontale quand l'avant-bras est dans
dlimitent un triangle isocle
bras est dans la flexion)
quand
l'avant-
2 trois gouttires, l'une sus-olcra-
nienne (cul-de-sac suprieur de la synoviale), l'autre olcranienne externe (cupule radiale, condyle humerai), la troisime
olcranienne interne (nerf cubital).
L'exploration comprend Tinspection, la palpation de chacun

des plans constitutifs de la rgion, l'examen aux rayons X.
Cinq plans superposs
2 tissu cellulaire sous-cutan ; 3 aponvrose

laire
5^
4 couche
peau ;
muscu-
plan squelettique.
Peau.
paisse, rugueuse (psoriasis), mobile. Plis transversaux irrguliers quand le bras est en extension. Elle est trs
a.
^**
MEMBRES
vivace
de ce
convient fort bien pour recouvrir
fait, elle
lette aprs la dsarticulation

b.
le
sque-
du coude.
Fascia superficialis
trs lche,
peu riche en graisse, sauf sur les cts o se trouve un pannicule adipeux assez distinct. En arrire de l'olcrne, bourse
rtro- olcranienhe (dangers de son inflammation dans les plaies
infectes de la rgion). Parfois, autres bourses sreuses, en arrire
de l'pitrochle et de l'picondyle.
c. Aponvrose.
L'aponvrose postrieure du coude, ou aponvrose olcranienne, se continue avec celle du bras et celle de
l'avant-bras. Mince en haut, elle s'paissit en bas et en dehors
(renforce par les fibres
du
triceps).
Sa face profonde donne

il n'y a pas
insertion quelques faisceaux musculaires et, l o
de muscles, adhre aux parties osseuses sous-jacentes.

d. Couche musculaire.
Elle comprend un certain nombre de
muscles, rpartis en trois groupes
moyen, externe et interne.

Le groupe moyen renferme l'extrmit infrieure du triceps
brachial, dont le tendon vient s'insrer la partie infrieure du
dos de l'olcrne sur une hauteur de 15 20 millimtres
il
respecte la partie qui rpond au bec, sur laquelle s'tale un prolongement de la synoviale du coude. Le triceps est le principal
:
a)
extenseur de l'avant-bras
tion
du coude.
Il
conserver son tendon dans la rsecpeut arracher l'olcrne dans ses contractions
:
(fracture par arrachement).

(i)
Le groupe externe ou picondylien renferme quatre muscles
1 Vancon, triangulaire,
la fois
au ct externe de l'olcrne et une petite facette trian-
gulaire que limite en arrire le bord postrieur

cubital
40
partant de l'picondyle et se rendant
postrieur
Vextenseur
V extenseur
commun
des
doigts,
propre
qui
du cubitus 2 le
du petit doigt et
;
descendent l'avant-
bra^.
v)
Le groupe
le
nous prsente le cubital

haut par deux chefs (entre les deux chefs,
interne ou pitrochlen
antrieur, naissant en
nerf cubital) sur l'pitrochle et sur l'olcrne, puis passant
l'avant-bras.
e.
1!
Plan
squelettique.
Il
est
form par
le
plan postrieur de
articulation humro-radio-cubitale et par la face postrieure
COUDE
445
des trois extrmits osseuses qui prennent part cette articula-
lion (voy.
3).
veux
Les gros troncs vasculaires et ner-
trouvant au pli du coude, la rgion olcranienne ne renferme gure que les vaisseaux et nerfs qui lui appartiennent en
propre peu importants par consquent, sauf le nerf cubital.
se
Artres.
a.
Elles se distinguent en superficielles (insigni-
fiantes) et profondes. Ces dernires se divisent en
dantes
{humrale
art-re
du
fiant
dans
profonde,
interne
collatrale
1 descen-
suprieure
ou
nerf cubital et collatrale interne infrieure), se ramila partie suprieure
de
la rgion
2 ascendantes
ou
rcurrentes {rcurrente cubitale postrieure et rcurrente radiale
A noter que les

deux rseaux pitrochlen et picondylien postrieurs s'anastomosent largement avec les rseaux pitrochlen et picondy-
postrieure), se distribuant la partie infrieure.
sont relis l'un l'autre par des

anastomoses transversales dont la plus importante longe le
rebord suprieur de la fosse olcranienne {anastomose rtro-olklien antrieurs et, d'autre part,
cranienne). Rtablissement facile de la circulation aprs la liga-
ture des artres du pli

b. Veines.
ficielles,
bre
Elles
du coude.
se divisent
galement en 1 veines superle plan antrieur du mem:
de petit calibre, passant sur
20 veines profondes, suivant

sant aux veines humrales.
:
le trajet
des artres, aboutis-
c. Lymphatiques.
Ils se rendent, qu'ils soient superficiels
ou profonds, aux ganglions de l'aisselle.
d.
Nerfs.
ficiels et
a)
Ils
les
vaisseaux, en super-
(qui vient
situ
comme
Les nerfs superficiels proviennent en dehors, du radial et

en dedans, du brachial cutan interne.
Les nerfs profonds sont reprsents par le nerf de Vancon
du musculo-cutan
(3)
se divisent,
profonds.
du
dans
radial) et
la
par
gouttire
le cubital.
Ce dernier nerf se trouve
pitrochlo-olcranienne,
entre
les
deux chefs du cubital antrieur, spar de la peau par l'apovvrose, facilement accessible par consquent (luxation du nerf
cubital, lorsque l'un des faisceaux du cubital antrieur s'est
MEMBRES
44G
dchir la suite d'un effort
ne pas l'intresser dans
veiller
la rsection
du coude). Prsence possible d'un muscle
chlo-cubital
allant
crne et recouvrant
3.
le
Os ET ARTICULATIONS DU COUDE
Trois os forment
lo
elle
3^
l'ol-
nerf dans sa gouttire osseuse.
le
squelette de la rgion du coude
10 V extrmit infrieure de V humrus
du radius
pitro-
transversalement de l'pitrochle
ce sont
V extrmit suprieure
V extrmit infrieure du cubitus.
>
Aplatie en palette,
Extrmit infrieure de l'humrus.
nous prsente 1 une surface articulaire {condyle en dehors,
:
trochle en dedans),
rieure
nodienne)
saillante,
',
que surmontent deux
olcranienne),
{fossette
fossettes, l'une post-
antrieure
dborde
coro-
{fossette
deux apophyses, Vpitrochle en dedans
elle
l'autre
plus
(la
la trochle de 2 centimtres), Vpicon-
dyle en dehors.
Elle est forme de tissu spongieux, dont les traves sont, les
unes obliques en dehors ou en dedans, les autres disposes en
arcades
fragilit de cette piphyse chez les enfants, fractures
sus-condyliennes, fractures en T ou en Y, fractures du condyle
:
externe.
un pour
pour l'picondyle, le condyle, la
derniers se runissent en une pice unique,
Elle se dveloppe par quatre points d'ossification
l'pitrochle, les trois autres
trochle. Ces trois
qui reste spare de la diaphyse, jusqu' l'ge de seize dix-
huit ans, par
de rsquer
un
le
peu
actif (possibilit
les enfants, raret
des dcollements
cartilage de conjugaison
coude chez
piphysaires) et qui affecte avec la synoviale de l'articulation
des rapports intimes (les ostomyhtes de croissance de

physe infrieure de l'humrus s'accompagnent toujours
l'pi-
d'ar-
thrite).
2 Extrmit suprieure
tte,
Elle nous offre

du radius.
excave sur sa face suprieure {cupule) 2" un col ;
uhrosit {tubrosit bicipitale).
!
3o
une
une
Elle est forme de tissu spon-
447
COU'DE
gieux, et se dveloppe par deux points d'ossification (un pour

la tte, l'autre
pour
Fractures assez rares.
la tubrosit).
3 Extrmit suprieure du cubitus.

Elle nous prsente
1 la grande cavit sigmode, regardeux cavits articulaires
dant en avant, forme par Volcrne et Vapophyse coronode ;
:
2 la petite cavit sigmode, situe sur
du
son ct externe. Elle est
dveloppe
par un
point supplmentaire pour l'extrmit de l'olcrne. Fractures
assez rares, sauf pour l'olcrne.
constitue, elle aussi, par
tissu spongieux. Elle se
-par le point d'ossification primitif
4 Articulations
du coude.
du corps de
Au nombre
l'os et
de deux
articu-
lation cubito-radio-humrale et articulation cubito-radiale suprieure.

a. Articulation cubito-radio-humrale ou articulation du coude
proprement dite.
Les surfaces articulaires (grande cavit
sigmode du cubitus et trochle humrale d'une part, cupule du
radius et condyle humerai d'autre part) sont maintenues au
contact par un
ments
(ils
manchon
capsulaire renforc par quatre liga-
deux latraux (interne
sont dchirs dans
postrieur,
trs
et externe), solides et rsistants
les luxations
minces.
La
du coude)
un
antrieur et
un
synoviale (sige des arthrites du
coude), qui tapisse cette capsule, envoie
deux prolongements,
l'un antrieur, l'autre postrieur {cul-de-sac sous-tricipital, faci-
lement accessible
Articulation
b.
la palpation).
radio- cubitale
suprieure.
Les
surfaces
articulaires (pourtour de la tte radiale, petite cavit sigmode
du cubitus) sont runies par le ligament annulaire et le ligament

(leur dchirure s'accompagne de luxation divergente du
:
coude ou de luxation isole du radius). La synoviale qui les
tapisse est une dpendance de celle de l'articulation cubitocarr
radio-humrale.
c.
Mouvements
des articulations
du
coude.
Flexion, exten-
pronation et supination pas de mouvements de latralit

l'tat normal. Limitation ou disparition rapide des mouve-
sion,
ments
S*
la suite
des affections du coude.
Rapports gnraux, exploration et voies d'accs.
Les
448
MEMBRES
OS et articulations
du coude sont entours, en avant
et sur les
cts, par d'paisses parties molles o cheminent des vaisseaux

et nerfs importants ; en arrire, au contraire, ils sont presque
sous-cutans (nerf cubital en dedans). C'est donc par la face

postrieure du coude qu'on les explorera (inspection, palpation,
examen aux rayons X) par l galement qu'on les abordera,
soit par une incision postro-mdiane unique, soit par deux
;
incisions postrieures, soit par
deux
incisions latrales.
ARTICLE IV
AVANT- BRAS
L'avant-bras, en anatomie topographique, a pour limites;
en haut, un plan horizontal passant deux travers de doigt
au-dessous de l'pitrochle en bas, un deuxime plan horizontal passant immdiatement au-dessus de la tte du cubitus.
;
Nous
dcrirons l'avant-bras,
antrieure
comme au
une rgion postrieure
1 une rgion
bras
une rgion moyenne ou
:
squelettique.
RGION ANTIBRACHIALE ANTRIEURE
1.
Elle
la face
parties molles qui s'talent
antrieure de l'avant-bras.
Superficiellement
: 1 en haut, une ligne transdeux travers de doigt au-dessous de l'pitrochle 2 en bas, une ligne transversale passant par la partie
la plus leve de la tte du cubitus
3 sur les cts, deux ver-
1" Limites.
versale passant
;
partant de l'pitrochle et de l'picondyle, aboutiraient aux apophyses stylodes du cubitus et du radius. En

profondeur : les os de l'avant-bras et le ligament interosseux
qui les unit.
ticales qui,
2'^
Forme
chiale antrieure nous prsente, en haut,
La rgion
deux
anti-bra-
saillies latrales
qui s'attnuent graduellement en s'loignant du coude. Son
AVANT- BRAS
4i9
exploration comprend l'inspection et la palpation mthodique
de ses plans constitutifs.

Cinq
2 le tissu cellulaire sous-cukin
sous-aponi)rotique
Peau.
a.
5 le
Mince,
plans superposs
;
Vaponvrose
peau
la
4 la couche
plan squelettique.
facilement, glabre, sauf en
fine, glissant
dehors o se trouvent quelques
poils.
Deux couches
couche
couche interne
lamelleuse, formant fascia superficialis (phlegmons superficiels).
Elle se continue en haut avec l'aponvrose
c. Aponvrose.
brachiale, en bas avec l'aponvrose du poignet plus paisse en
haut qu'en bas perce d'un certain nombre d'orifices, pour le
passage des vaisseaux et des nerfs. Par sa face profonde, elle
jette sur les muscles sous-jacents des gaines celluleuses. Elle
envoie, en outre, en dedans et en dehors, deux cloisons dispoTissu cellulaire sous-cutan.
b.
externe arolaire plus ou mions riche en graisse
ses en sens frontal, cloisons intermusculaires interne et externe,

le bord postrieur du cubitus, l'autre
bord postrieur du radius, servant ainsi de limite respective aux deux rgions antrieure et postrieure de l'avant-bras.
Elle renferme douze muscles
d. Couche sous-aponrotigue.
rpartis sur trois plans. Ils sont spars les uns des autres par
des couches celluleuses, sige possible de phlegmons profonds.
Le premier plan ou plan superficiel nous prsente, en allant
y.)
de dehors en dedans, le long supinateur, le rond pronateur, le
grand palmaire, le petit palmaire et le cubital antrieur. Ces
muscles (sauf le rond pronateur, qui se fixe la partie moyenne
de la face externe du radius) passent tous la rgion du poignet. Charnus en haut, ils sont, en bas, rduits leurs tendons,
entre lesquels on voit le deuxime plan et les deux artres ra-
qui se fixent l'une sur

sur
le
diale et cubitale.
.')
Le deuxime plan ou plan moyen
dehors, par les deux radiaux externes

flchisseur
commun
est reprsent
une lame
en dedans, par
en
le
superficiel des doigts, se rsolvant en bas en
quatre tendons qui passent au poignet

parfois
cellule- fibreuse, le
sur ce muscle s'tale
sparant du plan superficiel.
MEMBRES
450
Le troisime plan ou plan profond nous prsente
y)
muscles
lo
tout en haut,
sur la face antrieure du radius
tail
trois
supinateur, s'talant en ven-
le court
2^ en dehors, le long
fl-
chisseur propre du pouce, prenant naissance sur la face ant-
du radius et la partie externe du ligament interosseux

3 en dedans, le flchisseur
tendon passe au poignet)
conmun profond des doigts, se dtachant de la face antrieure
du radius et de la partie externe du ligament interosseux, se
rsout en bas en quatre tendons qui descendent au poignet
rieure
(son
et la main.
c)
la partie
tout infrieure de la rgion, et formant un
quatrime plan, se trouve
verons au poignet.
e.
Plan
squelettique.
le carre
pronateur, que nous retrou-
Le plan squelettique
est constitu
par
radius (s'largissant au fur et mesure qu'il descend), par
le
le
cubitus (plus ou moins excav en gouttire) et, entre les deux,
par
la
m.embrane interosseuse qui
les
unit l'un l'autre (voy.
plus loin).
la rgion
les
les
Les uns appartiennent en propre
autres ne font que la traverser pour passer dans
rgions voisines.
a.
Artres.
superficielles
Nous ne
elles
mentionner
ferons que
les
artres
sont sans importance. Les artres profondes
proviennent de la radiale, de la cubitale, de l'interosseuse antelles sont souvent intresses dans les plaies de l'avant-
rieure
bras.
y.)
La
radiale,
branche externe de l'humrale, nat
timtres au-dessous du milieu du coude
par une
ligne, ligne d'incision, qui
3 cen-
sa direction est donne
va du milieu du
la gouttire du pouls. Elle chemine entre
le
pli
du coude
long supinateur
{muscle satellite) en dehors, le rond pronateur, puis le grand

palmaire en dedans
elle est simplement recouverte par la
peau, par l'aponvrose et, en haut, par le bord du long supina:
teur. Elle fournit la rcurrente radiale antrieure et des branches
musculaires.
3)
La
cubitale,
branche interne de l'humrale, est tout d'abord
AVANT- BRAS
451
oblique en bas et en dedans, puis verticale. Dans sa portion

oblique, elle est cache sous les muscles pitrochlens et croise
par
nerf
le
sible),
elle
dedans de
mdian dans sa portion verticale (portion acceschemine, en compagnie du nerf cubital (il est en
;
l'artre),
sur
flchisseur
le
commun
cubital antrieur (en dedans) et le flchisseur
le
super-
trouve recouverte par la peau et deux

l'aponvrose d'enveloppe et l'aponvrose des
(en dehors)
ficiel
profond, entre
commun
aponvroses,
elle se
flchisseurs. Elle fournit les rcurrentes cubitales, les inl'er osseuses,

les
branches musculaires.
U interosseuse
v)
antrieure,
branche du tronc des
membrane
seuses, descend, applique sur la
qu'au poignet, o nous
int'i^ros-
interosseuse, jus-
la retrouverons. Elle fournit des
branches
musculaires et l'artre du mdian.

Veines.
b.
des.
tale,
Les
Idi
Elles se divisent en superficielles
veines superficielles sont diU
et profon-
nombre detrois
radiale, la mdiane. Elles se dirigent vers le coude.
veines profondes suivent le trajet des
deux pour chaque
artres (au
l cubi-
Les
nombre de
artre).
Lymphatiques.
Ils se distinguent encore en superficiels
et profonds.
Les lymphatiques superficiels se dirigent vers le'
coude, groups autour des veines.
Les lymphatiques profonds
c.
accompagnent
ils
pas de ganglions sur leur parcours

se rendent aux ganglions de l'aisselle.
d.
Nerfs.
les artres
Ils
forment deux groupes
nerfs superficiels et
nerfs profonds.
Les nerfs superficiels, destins la peau, proviennent 1 en

2 en dedans, du brachial cutan
a)
dehors, du musculo-cutan
interne.
Les nerfs profonds sont comme au coude, au nombre de

le mdian, le radial, le cubital.
Le mdian, aprs avoir crois l'artre et les veines cubitales,
descend entre le flchisseur commun superficiel des doigts et
(^)
trois
flchisseur profond, dans l'interstice qui spare ce dernier

muscle du flchisseur propre du pouce. Tout en bas, il apparat (plus superficiel) entre le tendon du grand palmaire et celui
du petit palmaire
trs accessible sur ce point, suivant une
le
MEMBRES
452
ligne
la
mene du milieu du
main.
fournit des
Il
du coude au milieu du talon de
pji
tous les muscles antrieurs de
filets
l'avant-bras, sauf le cubital antrieur et les
internes du flchisseur
commun
deux faisceaux
profond. Le radial (ou plutt
sa branche antrieure) descend en dedans du long supinateur,
eu dehors de l'artre radiale.
ne fournit aucun rameau
Il
l'avant-bras.
Le
cubital (en
du
terstice
rieur.
Il
puis sur
met de
repose sur
le
le
l'artre cubitale)
commun
chemine dans l'indu cubital ant-
superficiel et
flchisseur profond des doigts d'abord,
carr pronateur.
Comme
repre, ligne allant
l'pitrochle au ct externe
du som-
du pisiforme.
RGION ANTIBRACHIALE POSTERIEURE
2.
Elle
dedans de
flchisseur

du cubitus
arrire
l-^
Limites.
Forme
et
parties molles qui s'tagent en
du radius.
Comme
la rgion
prcdente (voy.
'chiale postrieure est
La
p. 448).
rgion
un
prsente, chez l'adulte et les sujets bien muscls,
nombre de
reliefs et
antibra-
convexe dans son ensemble. Elle nous

certain
de dpressions dus aux muscles sous-jacents.
Son exploration comprend
l'inspection, la palpation des divers
plans conscutifs, l'examen du squelette aux rayons X.

Z" Plans constitutifs.
rieure
vrose
a.
1 la
peau
4 la couche sous-aponvrotique
comme
la rgion ant-
5" le
Vapon-
plan squelettique.
Plus paisse et plus rugueuse qu' la rgion antlgrement velue, mobile.

Comme dans la rgion pr-
Peau.
rieure,
b.
Cinq plans,
cdente.
c.
Aponvrose.
rieure,
avec laquelle
Plus paisse que celle de la rgion antelle se
continue.
Au-dessous de l'aponvrose
nous rencontrons des muscles fort nombreux, savoir
Sur le ct externe, le long supinateur, les deux radiaux
y.)
d.
AVANT-BRAS
453
externes et, tout en haut, le court supinateur (que nous avons
dj vu dans
la rgion
prcdente), longeant
le
ct externe du
radius.
|i)
Sur
longeant
la face postrieure
le ct interyie,
le
du
cubital antrieur,
ct interne du cubitus.
moyenne, huit muscles disposs sur deux plans

Le plan superficiel comprend quatre muscles, qui sont, en allant de dehors en dedans
V extenseur commun des doigts, V extenseur propre du petit doigt.
le cubital postrieur (passant au poignet) et Vahcon (se fixant
au cubitus la partie toute suprieure de la rgion).
Le plan
profond, son tour, nous prsente quatre muscles. En allant de
dehors en dedans
le long abducteur du pouce, le court extenseur du pouce, le long extenseur du pouce et V extenseur propre
v)
la partie
plan superficiel et plan profond.
de Vindex. Insrs en haut sur la partie

ils
passent au poignet.
moyenne du plan sque-
A noter que les
trois destins au
pouce passent, la manire d'une sangle oblique, en arrire des
tendons radiaux, dont ils sont spars par une bourse sreuse
(sige de Va crpitant du poignet).
e.
Plan squelettique.
Comme la rgion antibrachiale
lettique,
antrieure
le cubitus, le
radius et
ligament interosseux.
le
Moins nombreux et surtout moins
importants que ceux de la rgion antrieure.
a. Artres.
Elles proviennent de l'interosseuse postrieure,
qui, aprs avoir travers le ligament interosseux et donn la
rcurrente radiale postrieure, descend entre les muscles super-
ficiels et les muscles profonds et s'anastomose, un peu au-dessus

du poignet, avec l'interosseuse antrieure (devenue postrieure).
superfib. Veines.
Elles se divisent en deux groupes
cielles et profondes.
Les reines superficielles forment un
riche rseau se continuant avec celui de la main et celui du bras.
Les
Elles passent pour la plupart dans la rgion antrieure.
veines profondes, suivant le trajet des artres, passent au pli du
coude pour aboutir aux veines cubitales profondes.
c. Lymphatiques.
Deux groupes lymphatiques superficiels,
suivant assez exactement le trajet des veines superficielles et
MEMBRES
-iOk
passant la rgion antrieure

l'interosseuse postrieure.
l'aisselle.
lymphatiques profonds, suivant
Us aboutissent tous aux ganglions de
Ils se distinguent en superficiels et profonds.

d. Nerfs.
Les nerfs superficiels proviennent
en dehors, du musculocutan ; en dedans, du brachial cutan interne : la partie
moyenne, du radial.
Les nerfs profonds proviennent de la
branche profonde du radial, laquelle arrive la rgion en traversant le court supinateur. Verticalement descendante, cette
branche donne des rameaux tous les muscles du groupe moyen
(tant superficiels que profonds), puis passe au poignet.
:
3.
Os DE l'ava^'t-bras
Le squelette de l'avant-bras est constitu par

du radius et le ligament iiiterosseux.
le
corps du
cubitus, le corps
L'un et l'autre ont une

V' Corps du cubitii5-8t du radius.
forme prismatique triangulaire et une extrmit renfle (l'extrmit aatibrachiale pour le cubitus, l'extrmit carpienne pour
le radius). Il; sont au contact leurs extrmits, mais spars,
dans leur portion intermdiaire, par Vespace intcrosscux. Sa
est ncessaire aux mou^êments de pronation
et de supination
ne pas l'oublier dans le cas de fracture de
conservation
ravant-bra>.
Ligament interosseux.
2"
Membrane
fibreuse
(orifices
ligament de Weitbrecht), comblant l'espace interosseux et unissant le radius au cubitus elle jouerait un certain
rle dans le mcanisme de quelques fractures de l'extrmit
vasculaires
infrieure
3"
du
-radius.
Rapports gnraux, exploration
et
voies d'accr.
os de l'avant-bras sont entours par d'paisses masses
Les
que parcourent, en avant surtout, des vaisseaux et des

Le cubitus ne vient se mettre en rapport avec
tguments que en arrire seulement (zone d'exploration et
laires,
nerfs importants.
les
muscu-
POIGNET
voie d'accs cubitale)
le
455
que en bas et en dehors (zone
radius,
d'exploration et voie d'accs radiale).
ARTICLE V
POICxNET
Intermdiaire l'avant-bras et la main,
l'articulation
pour limites
poignet rpond
le
Nous
radio-cubito-carpienne.
lui
assignerons
en haut, un plan horizontal passant immdiate-
ment au-dessus de
la tte
du cubitus
en bas, un deuxime plan
horizontal parallle au prcdent, passant
immdiatement
au-
dessous du pisiforme (ce dernier plan rpond l'articulation

mdio-carpienne).
Nous
diviserons
le
poignet en trois rgions
une rgion antrieure ; 2^ une rgion postrieure ; 3 une rgion

intermdiaire, comprenant les os et articulations du poignet.
10
RGION ANTRIEURE DU POIGNET
1.
Elle
parties molles qui se disposent
au-devant de l'articulation du poignet.

1 Limites.
Superficiellement
lo
en haut, une ligne trans-
2 en bas, une
deuxime ligne transversale passant au-dessous des deux sailhes
que forment le pisiforme et le scaphode 3o sur les cts,^ deux
versale passant au-dessus -de la tte
du cubitus
verticales suivant, l'une le cubitus, l'autre le radius.
profondeur
2"^
Forme
du poignet a
En
plan antrieur de la rgion articulaire.
le
La
rgion antrieure
forme d'un quadrilatre aplati transversalement. On remarque, sur sa face antrieure, trois gouttires
verticales (externe, mdiane, interne), dlimites par des saillies
tendineuses et, en outre, trois plis cutans transversaux l'infrieur, seul constant, rpond aux deux extrmits de l'interligne
mdio-carpien il surmonte immdiatement le talon de la main,
saillie forme par l'origine des minences thnar et hypothnar.
la
MEMBRES
45G
L'exploration comprend l'inspection, la palpation des divers

plans constitutifs, l'examen aux rayons X.
Plans constitutifs.
3'^
sous-aponvrotique
Peau.
a.
quelques poils
1 la
de prdilection de
sous-cutan.
Assez
follets (sige
trangl.
peau
4 la couche
5 le squelette.
dpourvu de graisse
comme
3 V aponvrose
Mince, assez adhrente l'aponvrose
Tissu cellulaire
b.
le
peine
la gale).
serr,
peu prs
poignet, chez les sujets obses, parat
Mince en haut, elle s'paissit en bas pour

former une sorte de ruban transversal, le ligament annulaire
antrieur du carpe : il mesure 3 ou 4 centimtres de hauteur et
se fixe en dedans sur le pisiforme et l'os crochu, en dehors sur le
radius et les tubercules du scaphode et du trapze. Il envoie, par
Aponvrose.
c.
sa face profonde, une cloison fibreuse, dispose en sens sagittal,
A noter que cette

du carpe en deux conduits osto-fibreux
l'un, externe, conduit du grand palmaire ;
l'autre, interne, conduit des flchisseurs ou canal radio-carpien.
qui vient s'attacher au scaphode et au trapze.
cloison transforme la gouttire antrieure

:
d. Couche sous-aponvrotique.
Elle renferme, outre les vaisseaux et nerfs, de nombreux muscles ou tendons (souvent lss
dans les plaies du poignet en mme temps que les vaisseaux et
1" sur un premier
les nerfs) se disposant sur quatre plans
:
du long supinateur (se fixant la base de

l'apophyse stylode du radius), du grand palmaire, du petit palmaire (se fixant au ligament annulaire) et du cubital antrieur
(^'attachant au pisiforme) 2 sur un deuxime- plan, les quatre
tendons du flchisseur commun superficiel ; 3^ sur un troisime
plan, le tendon du flchisseur propre du pouce en dehors et, en
dedans, les quatre tendons du flchisseur commun profond ;
40 sur un quatrime plan, les faisceaux infrieurs du carr pronateur, allant du radius au cubitus. A noter trois synoviales
l'un pour le grand palmaire, les deux autres pour les flchisseurs
plan, les tendons
Rgion palmaire).
Il
Plan squelettique.
(voy.
e.
est constitu: 1 en
haut par
le
cubitus
POIGNET
457
et le radius (extrmit infrieure) avec, entre les
deux, les faisceaux infrieurs du ligament interosseux ; 2 en bas, par la premire

range du carpe [scaphoide, semi-lunaire, pyramidal, pisiforme) ;
"
30 par les ligaments qui unissent ces diffrents os (voy. 3).
comme
La
rgion antrieure du poignet,
la rgion antrieure
de l'avant-bras qu'elle continue, est

encore une rgion de passage pour des vaisseaux et nerfs im-
Ces organes occupent
portants.
mdiane
interne,
morphologie.
a.
a)
Artres.
La
trois gouttires
les
Au
nombre de deux
la radiale et la cubitale.
radiale, trs superficielle (pouls), est
verte par la peau et l'aponvrose

accessible. Elle
(externe,
zones dangereuses) signales propos de la
elle
est
chemine dans une gouttire
dlimite par le long supinateur en dehors,
seulement recoudonc facilement

[gouttire externe)
grand palmaire
en dedans. Arrive la base de l'apophyse stylode du radius,
elle se dirige
Branches
La
le
vers la face postrieure du poignet (voy. p. 468).
artre radio- palmaire, transversale
du
carpe.
profonde que la prcdente (sauf au niveau

du piiform3, o elle glisse en avant du ligament annulair?), est
recouverte par la peau et deux aponvroses, l'aponvrose superCi)
cubitale, plus
ficielle et
l'aponvrose des flchisseurs.
Accompagne par
le
ner'
cibital (situ en dedans d'elle), elle chemine dans la gouttire
forme en dehors par le flchisseur superficiel

cubital antrieur. Branches
transverse du
carpe, cubito- palmaire
[gouttire interne)
en dedans par
y)
ces
le
deux
artres principales,
artres,
faut
il
Yartre interosseuse antrieure (situe au-dessous
ajouter
du carr pro-
nateur), qui traverse en bas le ligament interosseux, et V artre
du nerf mdian
(parfois volumineuse) qui
accompagne
ce tronc
nerveux.
Les
ordinairement
mdiane. Les
b.
Veines.
fondes.
Elles se distinguent en superficielles et pro-
veines superficielles sont des veines sans
petites
elles
forment
les origines
profondes accompagnent les
veines
artres
(deux pour chaque artre).

PRCIS d'axat. topogeaphique.
5 dit.
nom,
de la veine
26
MEMBRES
458
c.
Lymphatiques.
Les lymphatiques,
soit superficiels, soit
profonds, gagnent la rgion antrieure de l'avant-bras.
Ils se divisent en superficiels et profonds.

Les nerfs superficiels proviennent, en dedans du brachial
cutan interne, en dehors du musculo-cutan. Entre les deux, le
rameau cutan palmaire du mdian, descendant la main.
p) Les nerfs profoids sont au nombre de deux (le radial ayant
1 le mdian, plac dans la
dj gagn la face postrieure)
gouttire [gouttire mdiane) que forment le tendon du grand
palmaire et celui du petit palmaire en dehors, les tendons flil
ne fournit aucune branche, sauf le
chisseurs en dedans
rameau cutan palmaire 2^ le cubital, accompagnant l'artre
homonyme (il est situ en dedans d'elle) et, au niveau du pisiforme, se divisant en deux branches, l'une superficielle, l'autre
profonde (voy. Rgion palmaire).
d. Nerfs.
a)
DU POIGNET
RGION' POSTRIEURE
2.
Situe en arrire de la prcdente,
elle
comprend l'ensemble
des parties molles qui se disposent en arrire de l'articulation
du poignet.
10 Limites.
Forme
Les
mmes que pour
prcdente.
la rgion
La
rgion postrieure
du poignet a la forme d'un quadrilatre, comme l'antrieure.

On y voit deux saillies osseuses volumineuses 1 en dedans,
2 en dehors,
la tte du cubitus (ou son apophyse stylode)
Vextrmit infrieure du radius (avec, aussi, son apophyse stycelle-ci descend 8 10 millimtres plus bas que celle
lode
du cubitus, sauf le cas de fracture avec pntration du radius,
o elle est plus ou moins remonte). On y voit encore, lorsque
le pouce se met en extension et abduction, la tabatire anato:
mique.
L'exploration, facile pratiquer,
tion, la palpation,
3^ Plans constitutifs.
antrieure
nvrose
1 la
comprend
l'inspec-
peau
Cinq plans,
comme pour
2^ le tissu cellulaire sous-cutan
4^ la couche sous-aponvrotique
la rgion
;
5 le squelette.
3 Vapo-
POIGNET
a.
Plus paisse
Peau.
rieure.
b.
mobile qu'
et plus
Un
Poils courts et clairsems.
transversaux, n'ayant rien de
fixe,
Deux bourses
459
certain
la rgion ant-
nombre de
plis
partant sans importance.
Comme
l'avant-bras.
sreuses au niveau des apophyses styloides
du
radius et du cubitus (pas constantes).

c.
Aponvrose.
former
Mince
en haut,
en bas pour
bandelette
elle s'paissit
ligament annulaire postrieur du carpe
le
transversale allant d'un bord l'autre
dedans sur
le
pyramidal et
externe du radius.
De
le
du
carpe, s'insrant en
pisiforme, en dehors sur le ct
sa face profonde s'chappent des cloisons
verticales qui, en se fixant d'autre part sur le plan squelettique
(cubitus et radius), circonscrivent six coulisses osto- fibreuses
pour
d.
tendons du plan suivant.

les
Elle
nombreux tendons
prcites.
1
se disposant
comme
suit
dans
Ce sont, en allant de dehors en dedans
Dans
la
premire coulisse,
extenseur du pouce
le
par de
est reprsente
les coulisses
:
long abducteur et le court
une synoviale remontant
mtres au-dessus du ligament annulaire
et
ou
3 centi-
ne dpassant pas, en
du carpe.
deuxime coulisse, les deux radiaux externes, obliques en bas et en dedans une synoviale unique en haut (remontant 2 ou 3 centimtres au-dessus du ligament annulaire), se
divisant en bas en deux culs-de-sac distincts qui vont jusqu'aux
bas, la premire range

2
Dans
la
mtacarpiens.
3 Dans la troisime coulisse, le long extenseur du pouce, avec
une synoviale dpassant, en haut, de 1 ou 2 centimtres le ligament annulaire. Entre ce tendon et celui du court extenseur se
trouve la tabatire anatomique, dans le fond de laquelle se voent
successivement en allant de haut en bas le tendon du premier
radial externe, celui du deuxime radial externe, l'artre ra:
diale.
4
les
Dans
la
quatrime
coulisse, V extenseur propre de V index et
quatre tendons de Vextenseur
commun
des doigts
synoviale
commune, remontant un centimtre au-dessus du ligament

annulaire et descendant jusqu'au milieu du mtacarpe.
MtMBllES
460
50
Dans
spare
cinquime coulisse
la
rpond l'espace qui
(elle
radius du cubitus, les quatre prcdentes rpondant
le
aux gouttires du
V extenseur propre du petit doigt, avec

du cubitus au milieu du cinquime
radius),
sa synoviale allant de la tte
mtarcapien.
6
Dans
la
sixime coulisse
est situe entre la tte
(elle
cubitus et son apophyse stylode),
le
tendon du
du
cubital postrieur
synoviale allant de la tte du cubitus l'extrmit suprieure
du cinquime mtarcarpien.
e.
Plan
squelettique.
Comme
dans
la rgion antrieure
du radius ; 2 l'extrmit infrieure du

cubitus ; 3 les derniers faisceaux du ligament interosseux ; 4^ la
premire range du carpe.
10 l'extrmit infrieure
dans
a.
Beaucoup moins importants que
la rgion antrieure.
Artres.
fondes
a) Artres superficielles
insignifiantes.
p) Artres profondes : 1 la radiale qui, aprs avoir contourn

l'apophyse stylode du radius, se porte en bas et en dehors, en
traversant obliquement la partie infrieure de la tabatire ana-
tomique
(elle
repose l sur
le
trapze)
elle
fournit la dorsale du
carpe se portant transversalement en dehors

sale,
branche de
la
cubitale
devenue postrieure (aprs avoir travers

seux),
s'anastomose la
cubito-dorsale.
riel,
fois
avec
noter, tout autour
les
deux artres radiale
rtablissement
de la
le
qui,
ligament interos-
la dorsale du carpe et la
du poignet, un bracelet art-
communiquant d'une part avec
part avec
le
2 la cubito-dor-
3 V interosseuse antrieure
les interosseuses,
et cubitale
circulation
d'autre
ce qui explique
aprs ligature
des deux
derniers vaisseaux l'avant-bras.
Elles se divisent en superficielles et profondes.

b. Veines.
Les veines superficielles, nes de l'arcade dorsale de la main,
Les veines
gagnent la rgion antrieure de l'avant-bras.
profondes accompagnent les artres.
POIGNET
Lymphatiques.
c.
aboutissent en partie aux ganglions
Ils
aux ganglions de
sus-pitrochlens, en partie
d. Nerfs.
Ils
interne et de la
461
proviennent
l'aisselle.
en dedans, du brachial cutan
branche dorsale du cubital
en dehors, du
musculo-cutan et de la branche cutane du radial.

3.
Ils
Os
sont reprsents
du radius
et
ET ARTICULATIONS DU POIGNET
par
par l'extrmit infrieure du cubitus
de la premire range du carpe
les os
3 par les articulations radio-cubitale infrieure, radio-carpienne
ou du poignet proprement
dit,
carpiennes.
Elle a la forme d'une

pyramide quadrangulaire tronque, nous prsentant six faces
suprieure
infrieure ou base (surface articulaire pour les
os du carpe)
antrieure postrieure et postro-externe (creuses de gouttires)
interne (cavit sigmode du radius). Elle se
dveloppe par un point d'ossification. Le cartilage de conjugaison, trs actif [piphyse fertile, ne pas faire de rsection avant
1 Extrmit infrieure
du
radius.
l'ge de vingt ans), est
un centimtre de
l'articulation
l'osto-
mylite de croissance peut ne pas se propager la synoviale.

Structure spongieuse
(les
fractures,
trs frquentes,
s'accom-
pagnent, en rgle gnrale, de pntration de la diaphyse dans

Tpiphyse).
Elle se termine par

du cubitus.
du cubitus (articulaire par son pourtour et sa face infrieure), d'o part V apophyse stylode du
cubitus (fractures frquentes). Elle se dveloppe par un point
d'ossification et est constitue par du tissu spongieux.
2 Extrmit infrieure
un
petit renflement, la
Os de
tte
la premire
range du carpe.
Au nombre
quatre. Ce sont, en allant de dehors en dedans
le
de
scaphode
une impotence fonctionnelle

pyramidal ; le pisiforme. Ils sont
se dveloppent par un point d'ossi-
(fractures frquentes, dterminant
notable)
le
semi-lunaire
; le
forms de tissu spongieux et

fication (le scaphode en a deux).
4 Articulation radio-cubitale infrieure.
Trochode con-
MEMBRES
462
du radius et la tte du cubitus.

un ligament interosseux [ligament
stilne par la cavit sigmode
nous prsente
Elle
triangulaire), sparant l'articulation radio-cubitale de la radio-
carpienne, et deux ligaments radio-cubitaux (antrieur et pos2 une synoviale, ordinairement indpendante de celle
trieur)
;
du poignet.
Mouvements de pronation
de supination.
et
5 Articulation du poignet.
Condylienne, forme, d'une
part par la face infrieure du radius et celle du ligament triangulaire, d'autre part par la premire range du carpe.
Ces surfaces articulaires sont runies par une capsule, que

renforcent quatre ligaments, externe, interne, postrieur, antrieur. Celui-ci est de "beaucoup le plus puissant
il peut arracher
:
l'extrmit infrieure du radius dans une chute sur la
paume
de la main.
La
capsule est tapisse par une synoviale
sige frquent
ou tuberculeuse
point de
dpart des kystes arthro-synoviaux du poigne
L'articulation du poignet possde les mouvements
P d'extension (son exagration peut produire une fracture du radius
par arrachement et une fracture transversale du scaph-'-de)
2 de flexion (ils s'excutent aussi et surtout dans l'articulation
mdio-carpienne exagrs, ils peuvent dterminer une luxation
du carpe en arrire et une fracture verticale du scaphode)
3<* d'adduction
4 d'abduction 5 de circumduction.
d'inflammation blennorrhagique
6 Articulations des os de la premire range entre eux.
Jhorment
trois
piso-piiramidale)
arthrodies
[scapho-lunaire,
peu mobiles
pyramido-lunaire,
ligaments dorsaux, palmaires,
interosseux. Luxation possible du semi-lunaire la suite d'une
hyperextension excessive de
la
main.
7 Rapports gnraux, exploration et voies d'accs.
Les os
1 en avant, par
du poignet sont recouverts
d'paisses parties nxoUes, au milieu desquelles cheminent des
et articulations
vaisseaux et nerfs importants 2 en arrire et sur les cts,

par la peau et une seule couche de tendons. Aussi est-ce par leurs
faces postrieure et latrale qu'on les explore (inspection, palpa;
MAIN
tion,
examen aux rayons X)
et
463
qu'on
les
aborde
{voie latrale
interne, voie latrale externe, voie dorsale externe).
ARTICLE VI
MAIN
La main, segment terminal du membre
thoracique, peut tre

anatomie topographique
cette partie du membre
suprieur qui fait suite au poignet. Limite en haut par un plan
horizontal passant par les deux saillies que forment le pisiforme
et le scaphode, elle est limite en bas par les doigts. Elle comprend donc, en la rapportant au squelette, la deuxime range
du carpe, le mtacarpe et les phalanges. Nous tudierons suc1 la
cessivement (en faisant des doigts une rgion part)
paume de la main ou rgion palmaire ; 2 la rgion dorsale ;
dfinie en
3 les doigts
4^ les os et les articulations de la main.
RGION PALMAIRE
1.
comprend l'ensemble des parties molles qui s'tagent en

la deuxime range du carpe et des cinq mtacarpiens.
Elle
avant de
10 Limites.
Superficiellement, la rgion palmaire (de
forme quadrilatre) est limite 1 en haut [bord suprieur), par
une ligne transversale passant au-dessous du pisiforme et du
tubercule du scaphode 2 en bas [bord infrieur), par une ligne
courbe passant par les plis digito-palmaires des quatre derniers
doigts 3 en dedans [bord interne ou cubital), par une ligne qui,
partant du pisiforme, aboutirait au ct interne du petit doigt
40 en dehors [bord externe ou radial), par le pli digito-palmaire
du pouce et, au-dessus et au dessous de ce pli, par le bord mme
de la main.
En profondeur : jusqu'aux interosseux palmaires
:
inclusivement.
2
Forme
nous prsente
toujours trs
La
rgion palmaire
dans sa portion circonfrencielle, trois saillies

marques, Vminence thnar en haut et en dehors,
:
MEMBRES
464
Vminence hypothnar en haut et en dedans, le bourrelet digitopalmaire en bas 2 son centre, une excavation, creux de la
main, o se voient un certain nombre de plis les plus constants
sont au nombre de trois et forment une sorte d'M
ce sont le
;
moyen,
pli suprieur, le pli
prend,
ici
comme
L'exploration com-
le pli infrieur.
ailleurs, l'inspection, la
palpation mthodique
des plans constitutifs, l'examen aux rayons X.

3<^
peau
a.
Plans superficiels.
Nous comprenons sous
ce titre la
et le tissu cellulaire sous-cutan (avec ses vaisseaux et nerfs).
Peau.
Trs paisse
(l'utiliser
de prfrence
de la
celle
rgion dorsale, pour recouvrir les extrmits osseuses dans les
amputations
et les rsections)
l'minence thnar
ni poils, ni
peu prs immobile sauf sur
glandes sbaces
par contre,
glandes sudoripares trs abondantes {durillons, durillons
forcs,
Velpeau).
Sauf sur l'minence thnar,
o il y a encore un rudiment de lascia superficialis, la couche
sous-cutane est arolaire traves conjonctives allant du derme
l'aponvrose et circonscrivant des aroles o se tassent des
pelotons adipeux. A noter que le tissu adipeux s'accumule aux
deux extrmits de la rgion {talon antrieur et talon postrieur).
Un seul muscle le palmaire cutan, allant du ligament palmaire
la peau de l'minence hypothnar,
abcs en bouton de chemise de
c.
Vaisseaux
et
nerfs superficiels.
Les
artres sont petites,
ngligeables. Les veines sont galement de petit calibre
quel-
deux minences thnar et hypothnar, origine de la cphalique du pouce et de la salvatelle.

Les
lymphatiques forment un riche rseau les troncs efrents (suprieurs, infrieurs, internes et externes) aboutissent tous aux ganglions de l'aisselle.
en dedans, du
cubital ; en dehors et en haut, du musculo-cutan et du radial
(rameau thnarien) la partie moyenne et en bas, du rameau
cutan palmaire du mdian.
ques veines plus grosses sur
les
4 Aponvrose palmaire superficielle.
a)
Elle se
divise
(moyenne, externe et interne)

h' aponvrose palmaire moyenne {ligament palmaire)
trois portions
en
est
MATN
465
Son sommet, dirig en haut, se continue avec le

tendon du petit palmaire. Sa base, rpondant au bord infrieur
triangulaire.
de la rgion, se fixe sur
les cts des
phalanges, en mnageant
rpondant aux doigts, au nombre de

quatre, pour le passage des tendons flchisseurs 2 des arcades
interdigitales, rpondant aux espaces interdigitaux, au nombre
de trois, pour le passage des lombricaux et des vaisseaux et
nerfs collatraux des doigts. Elle est forme de deux sortes de
fibres
les unes longitudinales, les autres transversales {rtrac10 des arcades digitales,
tion de V aponvrose palmaire).

P)
\J aponvrose palmaire externe recouvre l'minence thnar.
Elle est relativement fort mince.

y)
aponvrose
\j
palmaire
interne,
galement
trs
Au-dessous
de
mince,
recouvre l'minence hj'-pothnar.

50
l'apon-
vrose se trouvent des muscles, des synoviales {synoviales des

flchisseurs), des vaisseaux et des nerfs, le tout se
disposant dans
nombre de loges, les loges palmaires.

Les trois aponvroses prcites se
A. Loges de la main.
runissent rciproquement par leurs bords. Des deux lignes de
fusion partent deux ^cloisons places de champ, l'une externe,
un
certain
le
bord
antrieur du 5^ mtacarpien. Ces deux cloisons divisent
l'es-
l'autre interne, qui viennent se fixer d'autre part
pace sous-aponvrotique en
trois
loges
sur
externe, interne et
moyenne.
B. Muscles et tendons contenus dans les trois loges
DE LA MAi^f.
Ces trois loges renferment d'abord des muscles.
a.
Loge externe.
Elle rpond l'minence thnar et ren-
1 le court abducteur du
du scaphode au ct externe de la 1^^ phalange
du pouce 2^ le court flchisseur, partant du ligament annulaire
et du trapze et se divisant en deux faisceaux.^ l'un pour le ct
interne, l'autre pour le ct externe d la l'"^ phalange du pouce
(entre les deux chemine le tendon du long flchisseur propre du
30 Vopposant du pouce, allant du trapze au 1^ mtapouce)
40 Vadducteur du pouce, large triangle dont la base
carpien
feme
quatre muscles de la rgion
les
pouce, allant
;
MEMBRES
466
rpond au trapzode, au grand os et au 3 mtacarpien, et le

ct interne de la l'^^ phalange du pouce.
Elle rpond l'minence hypothnar et
b. Loge interne.
1 Vadducteur du petit
renferme les trois muscles suivants
doigt et le court -flchisseur du petit doigt, allant du carpe au ct
V opposant du petit
interne de la V^ phalange du petit doigt
doigt, allant de l'os crochu au 5^ mtacarpien.
Situe entre les deux autres, elle renc. Loge moyenne.
ferme 10 sur un premier plan, les quatre tendons du -flchisseur
commun superficiel; 2 sur un deuxime plan, les quatre tendons du flchisseur profond, avec les quatre lomhricaux. En
avant et en arrire des tendons flchisseurs, se trouve une couche
sommet au
cellulo-adipeuse [couche cellulo-adipeuse prtendineuse et couche

cellulo- adipeuse rtro-tendineuse)
profonds
c:.
sous-aponvrotiques.
elle est le sige
des phlegmons
noter que ces deux couches
communiquent en haut avec la couche cellulo-adipeuse du

canal du carpe et, en bas, avec celle des doigts (extension des
phlegmons et abcs de la loge moyenne de la main).
Au nombre de deux,
C. Synoviales des flchisseurs.
l'une pour le flchisseur propre du pouce {synoviale digito-car-
pienne externe), l'autre pour

c
igito-carpienne
La
pli
commence
synoviale externe
du pouce
et,
infrieur
de
les flchisseurs
communs
[synoviale
interne).
l.
remonte jusqu'
la
3
base de la
2^
phalange
centimtres au-dessus du
du poignet.
La synoviale interne, beaucoup plus vaste que la prcdente,

commence au niveau de la 3^ phalange du petit doigt puis,
;
arrive la
paume,
chacun des tendons
elle s'largit
flchisseurs
en englobant successivement
communs, et remonte,
du talon de la main.
aussi, jusqu' 3 centimtres au-dessus
elle
Elle
a la forme d'un sablier et sa cavit se trouve divise en trois
espaces secondaires [espace prtendineux, espace intertendineux,

espace rtro-tendineux).
cartes l'une de l'autre leur origine digitale,

se
rapprochent
et
que par
le
rieure
chez
le vieillard).
les
deux gaines
ne sont plus spares dans leur partie supnerf
Leur
mdian
(elles
communiquent souvent
cavit, virtuelle l'tat normal, peut
MAIN
467
devenir manifeste l'tat pathologique (synovites tuberculeuses,
A retenir que l'infection de ces gaines

peut s'observer la suite d'un panaris du pouce ou du petit doigt
et qu'elle est trs gi-ave (incisions prcoces l'avant-bras et la
synovites purulentes).
paume de la main).
D. Vaisseaux et nerfs sous-aponvrotiques.
Trs
nombreux et trs importants, ils continuent ceux du poignet
a.
Artres.
radio- palmaire
Elles sont reprsentes par la cubitale et par la
(branche de la radiale), marchant l'une vers
l'autre en s'anastomosant plein canal
palmaire
superficielle.
Situe
pour former Varcade
immdiatement
l'aponvrose, snr les tendons flchisseurs,
au-dessous
elle se
de
trouve place
un peu au-dessus (un demi-centimtre) de la ligne d'abduction

force du pouce
une incision faite suivant une ligne tendue
du bord externe du pisiforme au 2 espace interdigital, la met
;
aisment dcouvert. L'arcade palmaire superficielle ne fournit
aucune branche par sa concavit.

les artres digitales, lesquelles
digitaux
b.
et, l, se
sa convexit s'chappent
les
espaces inter-
divisent en collatrales des doigts.
Elles accompagnent artres au nombre de

Lymphatiques.
accompagnent en gnral
vaisseaux
Veines.
les
deux pour chacune

c.
LJe
descendent vers
d'elles.
les
Ils
sanguins,
et,
avec eux, remontent au poignet
et
l'avant-bras
leur rle dans les phlegmons profonds.
d. Nerfs.
Au nombre de deux, le mdian et le cubital.
Le mdian dbouche dans la rgion par le canal du carpe, avec
tendons flchisseurs. 11 se divise en six branches terminales,

dont l'externe ou rameau thnarien se distribue aux muscles de
l'minence thnar, sauf l'adducteur, tandis que les cinq autres
descendent vers les doigts pour former les sept premiers collatraux noter qu'ils innervent les deux premiers lombricaux.
Le cubital (avec bifurcation au poignet) nous prsente ici
1 sa branche superficielle, innervant le palmaire cutan d'abord,
2 sa
puis formant les trois derniers collatraux des doigts
branche profonde, qui traverse obliquement les muscles de l'minence hypothnar (en les innervant tous) et arrive ainsi la
les
rgion interosseuse.
Nous
allons l'y retrouver.
MEMBRES
468
6 Plan interosseux.
palmaire profonde
Il
est reprsent
par
2 les muscles interosseux
1^ Vaponi>rose
3 des vaisseaux
et des nerfs.
A. Aponvrose palmaire profonde ou interosseuse.
Elle s'tale au-devant des espaces interosseux, en prenant suc-
bord antrieur des mtacarpiens.

les lments
fibreux de l'articulation radio-carpienne. En bas, elle se termine
sur le bord suprieur du ligament transverse.
B. Muscles interosseux.
Situs entre les mtacarpiens,
ils se divisent en palmaires et dorsaux
les interosseux palmaires,
au nombre de trois (premier, deuxime, troisime, en allant
de dehors en dedans)
les ircTBrosseux dorsaux au nombre de
quatre (premier, deuxime, troisime et quatrime en allant
dans le mme sens). Ils s'insrent d'une part, sur les faces latrales des mtacarpiens d'autre part, sur les premires phalanges
et les tendons extenseurs. Fonctionnellement, tous les interosseux flchissent la premire phalange en tendant les deux
autres
en plus, les interosseux palmaires sont adducteurs des
doigts (par rapport l'axe de la main), tandis que les interosseux dorsaux sont abducteurs.
C. Vaisseaux et nerfs du plan interosseux,
:t) Les artres sont reprsentes par V artre radiale (elle arrive la rgion
en perforant le premier espace interosseux) et. la cubito-palmaire
(branche de la cubitale), s'anastomosant plein canal pour former V arcade palmaire profonde. Cette arcade repose au-devant de
cessivement insertion sur
En
haut,
elle
se
le
continue insensiblement avec
l'extrmit suprieure des mtacarpiens,
sous de l'aponvrose interosseuse.

cavit, quelques
rameaux courts
immdiatement au-des-
Elle fournit
et grles
pour
le
1 par sa concarpe 2 par sa

:
convexit, les quatre interosseuses palmaires, qui, au niveau de la

racine
des doigts, s'anastomosent avec les artres digitales,

branches de l'arcade superficielle 3 en arrire, les artres per;
forantes,
rameaux
trs courts qui traversent les espaces inter-
osseux,- arrivent ainsi au dos de la

les interosseuses dorsales.
par tous
les
main
et
s'anastomosent avec
L'arcade profonde
est recouverte
organes qui sont contenus dans la loge moyenne
ainsi sa ligature est-elle assez difficile.
La
meilleure incision est
MAIN
celle qui est faite
la
main au
469
suivant une ligne mene du milieu du talon de
espace interdigitai
elle
conduit l'oprateur dans
l'espace qui spare les tendons de l'index de ceux
du mdius.
Les veines et les lymphatiques suivent le trajet des artres

et remontent au poignet et l'avant-bras.
y) Les nerfs sont reprsents par la branche profonde du cubital, traversant la rgion en mme temps que l'arcade palmaire
profonde et se terminant dans l'adducteur du pouce elle innerve,
P)
chemin
deux derniers lombricaux et tous les interdtermine la main en griffe ou griffe cubitale).
faisant, les
osseux (sa lsion
Il
est constitu
antrieur des cinq mtacarpiens
sent entre eux ces divers os (voy.
3).
1 la face ant-
2^ le plan
3 les ligaments qui runis-
RGION DORSALE
2.
par
deuxime range du carpe
rieure des quatre os de la
Situe en arrire de la prcdente, elle
comprend toutes les

deuxime range
parties molles qui se disposent en arrire de la
du carpe
et des cinq
mtacarpiens.
1 Limites.
Superficiellement : en haut et sur les cts,
exactement com.me pour la rgion palmaire (p. 463) en bas,
une ligne transversale passant par les espaces interdigitaux.
En profondeur le plan dorsal du carpe et des mtacarpiens.
;
Forme
extrieure
nombre de
saillies
exploration.
et
De forme
quadri-
main nous prsente un
latre, la rgion dorsale de la
certain
longitudinales {mtacarpiens) alternant avec
des dpressions ou gouttires {espaces interosseux). L'exploration
comprend
l'inspection,
reconnatre les divers
la
palpation
os, les interlignes
(celle-ci
permet de
mdio-carpien
et carpo-
mtacarpien), l'examen aux rayons X.

Au
nom.bre de deux
la
peau
et le
Mince,
a. Peau.
ou moins dvelopps
fine, trs
et,
avec
FRCIS D'aXAT. TOPOGRAPHIQtJE
mobile
possde des poils plus
les poils, des

5'^
dit.
glandes sbaces
27
MEMBRES
470
nombreux
b.
plis
transversaux
sige de prdilection des verrues,
superficialis,
Lamelleux, vritable
4 Aponvrose
superficielle.
Lame
fibreuse,
toute la rgion, se continuant en haut avec

laire postrieur
extenseurs
du carpe, en bas avec
les
le
recouvrant
ligament annu-
expansions des tendons
se fixant latralement sur le ct interne
quime mtacarpien
et sur le ct externe
5 Plans sous-aponvrotiques.
une couche tendineuse
10
fascia
presque entirement dpourvu de graisse.
30 le plan interosseux
du
cin-
du premier.
Quatre plans superposs
V aponvrose dorsale profonde
4 le plan squelettique.
Elle est reprsente par les tendons

Couche tendineuse.
1 les
dj indiqus la rgion postrieure du poignet, savoir
tendons des deux radiaux externes et celui du cubital postrieur,
qui se fixent l'extrmit suprieure des 2^, 3^ et 5^ mtacarpiens 2 les tendons du long abducteur, du court extenseur et du
a.
long extenseur
du pouce, qui s'insrent sur
pien et les deux phalanges du pouce

des quatre derniers doigts,
au nombre de
3^^
le
premier mtacar-
les
tendons extenseurs
six,
plus ou moins apla-
s'irradiant en ventail vers les quatre derniers doigts
tis,
noter qu'ils sont unis entre eux par des languettes transversales
ou obliques, plus ou moins unis galement l'aponvrose qui

recouvre
au-dessous d'eux, une lame de tissu conjonctif
les
lche, favorisant leur glissement.

b.
Aponvrose dorsale profonde.
Lame
fort mince,
presque
celluleuse (encore appele aponvrose interosseuse dorsale), recou-
vrant toute la rgion.

c.
Interosseux dorsaux.
Au nombre de quatre, occupant
espaces intermtacarpiens.
les
deux mtacarpiens voisins
interosseux palmaires.
les
noter qu'ils s'insrent, chacun, sur

et qu'ils
cachent entirement
les
noter galement qu'au niveau du pre-
mier espace interosseux (beaucoup plus large que les autres

cause de la mobilit du pouce), le premier interosseux dorsal
dlimite avec l'adducteur une sorte de loge {loge commissurole
du pouce et de V index), o peuvent se dvelopper des phlegmons
d'origine lymphatique.
MAIN
471
Il est form par le plan dorsal de
quatre os de la deuxime range du carpe, par la face postrieure
des quatre mtacarpiens et par les divers ligaments qui unissent
ces os.
Ils
sont beaucoup moins impor-
tants que ceux de la rgion palmaire.

a.
a)
Artres.
Les
Se
distinguent en superficielles et profondes
artres superficielles sont de tout petit calibre et,
par
consquent, sans importance.

p)
Les
artres
profondes proviennent
de la radiale.
Cette
gagne l'extrmit suprieure

du premier espace interosseux, qu'elle traverse pour passer la
artre, oblique en bas et en dedans,
rgion palmaire (voy. Poignet). Elle fournit la rgion trois

1 la dorsale du pouce, qui descend sur la face posdu premier mtacarpien et passe sur la premire phalange du pouce 2 la dorsale du carpe, qui se porte transversalement en dehors sur la deuxime range du carpe et s'anastomose avec la cubito-dorsale (branche de la cubitale) pour former
Varcade dorsale du carpe ; cette dernire fournit, par sa concavit, quelques rameaux ascendants pour le poignet, par sa
convexit les deux ou trois dernires interosseuses dorsales (
noter que les interosseuses donnent la racine des doigts les
3^ V interosseuse du premier espace ou
collatrales dorsales)
collatrales
trieure
premire interosseuse dorsale.
b. Veines.
Se distinguent en superficielles et profondes.
Les veines superficielles ou sous-cutanes forment un rseau, le
plus souvent irrgulier, auquel aboutissent les veines des doigts
cphalique du pouce et salvatelle du petit doigt). Elles se disposent
parfois en une arcade veineuse dorsale, aux deux extrmits de
laquelle naissent, la radiale en dehors, la cubitale en dedans.
Les veines profondes suivent le trajet des artres deux pour
chaque
c.
artre.
Lymphatiques.
Ils
proviennent en grande partie des

(en contournant les espaces
doigts et de la rgion palmaire
interdigitaux). Ils passent au poignet et, finalement, aboutissent
aux ganglions
axillaires.
MEMBRES
472
Au
Nerfs.
d.
les
deux
nombre de deux le cubital et le radial, tous

Le radial aborde la rgion, dj divis
superficiels.
en trois rameaux, lesquels forment
des doigts.
Le
les cinq derniers collatraux
rameaux,
divis lui ausî en trois
cubital,
fournit les cinq premiers collatraux.
noter une anastomose
transversale ou arciforme unissant les deux nerfs au tiers suprieur de la rgion.
Au nombre de
3.
cinq,
les
Doigts
distinguent en premier,
doigts se
deuxime, troisime, quatrime et cinquime en allant de dehors
On
en dedans.
les
dsigne encore sous les
noms de
mdius, annulaire, auriculaire ou petit doigt. Sauf
pouce, index,
pouce, qui
le
prsente quelques particularits, tous les doigts sont constitus

sur
mme
le
antrieure
1 une rgion
une rgion moyenne ou
type. Ils nous prsentent chacun
une rgion postrieure
2^
Nous
intermdiaire, constituant la rgion squelettique.
rons cette dernire avec
A)
le
dcri-
squelette de la main.
Rgion antrieure ou palmaire.
Faisant suite la rgion palmaire de la main,
elle
comprend
l'ensemble des parties molles qui se disposent en avant des
phalanges.
1^ Limites.
palmaire
deux
cts,
Superficiellement
en haut,
verticales,
externe du doigt.
En
rpondant au bord interne

profondeur
le
pli
le
en bas, l'extrmit infrieure du doigt
et
digito-
3 sur les
au bord
plan antrieur des pha-
langes.
2"
Forme
des doigts est convexe dans
le
La
rgion antrieure
sens transversal. Elle nous, pr-
1 trois saillies (deux seulement pour le pouce), rpondant au corps des phalanges 2 trois plis transversaux (deux
seulement pour le pouce), plis suprieur, moyen, infrieur, correspondant aux articulations
repres pour la dsarticulation
sente
473
L'exploration comprend
phalanges et des doigts).
2^ la palpation des plans superficiels, des ten-
(les
io
MAIN
l'inspection
dons
de leurs gaines.
et
seurs
a.
4 les tendons flchisseurs
Elle prsente
Peau.
main
! la
peau
mmes
les
3 la gaine fibreuse des flchis-
caractres qu' la
paume
peu mobile, dpourvue de poils et de glandes

sbaces {panaris superficiel ou tourniole). Richesse en papilles
le
la
paisse,
nerveuses (forment des ranges courbes, utilisation de leur

empreinte en mdecine lgale).
Mme disposition qu' la
paume de la main [panaris sous-cutan ou sous-dermique). A
l'extrmit infrieure du doigt, il forme une sorê de coussinet
du
rsistant et lastique, la pulpe
doigt,
sur l'os (priostite de la phalangette dans
sime phalange).
c.
Gaine fibreuse des
flchisseurs.
reposant directement
le
panaris de la troi-
Lame
fibreuse recourbe
en gouttire, se fixant par ses ceux bords sur
phalanges
elle
les
bords des
s'tend de l'articulation mtacarpo-phalangienne
l'extrmat suprieure de la troisime phalange. Elle forme
avec
les
phalanges sous-jacentes un canal osto- fibreux, une

o se logent les tendons flchisseurs avec leurs
sorte de tunnel
gaines sreuses [panaris de la gaine).
Tendons des flchisseurs.

Au nombre de deux dans chaque
le pouce qui n'en a qu'un)
l'un superficiel ou perfor,
se fixant l'extrmit postrieure de la deuxime phalange
l'autre profond ou perforant, venant se terminer sur l'extrmit
postrieure de la troisime phalange. Ces tendons glissent l'aide
d'une synoviale, synoviale digitale, forme de deux feuillets
d.
gaine (sauf
l'un parital tapissant la gaine
tendon [msotendons runissant
les
l'autre viscral, revtant le
deux
feuillets
leur destruc-
tion par le pus, dans le cas de panaris de la gaine,
mortification du tendon).
digitales,
les
trois
carpo-phalangienne
noter que,
amne
la
des cinq synoviales
du milieu s'arrtent l'articulation mtacelles du pouce et du petit doigt se fusion:
MEMBRES
474
nent avec
deux grandes synoviales palmaires d'o la gravite

deux derniers doigts,
les
particulire des panaris des gaines de ces
Plan
e.
squelettique.
par la face ant-
est reprsent
11
rieure des phalanges et par les ligaments qui les unissent entre
elles.
B)
(Voy.
p. 475).
Rgion postrieure.
Faisant suite la rgion dorsale de la main,
comprend
elle
l'ensemble des parties molles qui se disposent en arrire des

phalanges.
1 Limites.
Superficiellement
en haut, une ligne trans-
versale passant par les espaces interdigitaux
mit infrieure de l'ongle
rpondant aux bords des
3 sur les
doigts.
En
2 en bas, l'extr-
cts,
profondeur
deux
:
le
verticales
plan dorsal
des phalanges.
Forme
La
rgion est con-
vexe transversalement comme la prcdente et, comme elle,

nous prsente un certain nombre de plis au niveau des articulations phalangiennes.
tion
flchissant)
3 Plans
;
neuse
a.
1 l'inspec-
que
rpond pas exactement au

que forment les phalanges en se
3^ l'examen aux rayons X.
(ne pas oublier
l'interligne ne
point culminant de la
peau
2 la palpation des plans superficiels, des os et articulations
constitutifs.
saillie

; 3 une couche
:
la
tendi-
Peau.
Plus mince qu'
la rgion antrieure
plus mobile
quelques poils ne dpassant pas la deuxime phalange

glandes sbaces {panaris anthracode).
se voit Vongle,
des
l'extrmit infrieure
production pithliale, de forme quadrilatre,
d'aspect corn, s'implantant par son bord suprieur dans
le
derme ungual, matrice de Vongle {envies, panaris priungual

ou tourniole, onyxis, troubles trophiques dans les nvrites).
MAIN
b.
le
dos de la main
trs
Couche tendineuse.
c.
peu de
475
Mme
disposition que sur
graisse.
Elle
forme par
est
les
tendons des
extenseurs.
Sur
a)
quatre derniers doigts,
les
n'y a qu'un tendon exten-
il
tendons des lombricaux

Ce tendon, aprs avoir jet quelques expansions sur la capsule de l'articulation mtacarpo-phalangienne et
1 par une languette
sur la premire phalange, vient se fixer
mdiane, sur l'extrmit postrieure de la deuxime phalange
seur, aplati et mince, renforc
par
les
et des interosseux.
20
par deux languettes latrales, sur l'extrmit postrieure de
la troisime.
Sur
P)
seur, se
lange
pouce,
le
deux tendons
2 le
1 le
tendon du court exten-
tendon du long extenseur, allant l'extrmit pos-
trieure de la seconde.
d.
fixant l'extrmit postrieure de la premire pha-
Plan
squelettique.
Il
par
est reprsent
le
plan dorsal
des phalanges et par les ligaments qui les unissent.
4 Vaisseaux et nerfs des doigts.
une circulation
et
une innervation
Les doigts possdent
trs riches
deux collatrales
provenant des digitales (p. 467). Elles cheminent de haut en. bas, de chaque ct de la gaine des flchisseurs,
jetant dans les deux rgions un grand nombre de rameaux
transversaux ou obliques
noter l'anastomose en arcade des
deux collatrales la partie moyenne de la phalangette. Outre ces
di.
Artres.
Elles sont fournies par les
interne et externe,
collatrales palmaires,
il
existe des
rameaux provenant des
inter-
osseuses dorsales, se distribuant la face postrieure de la racine
des doigts et devenant parfois de vritables collatrales dorsales.

b.
Veines.
Plus
le ct dorsal que sur

deux troncs principaux,
dveloppes sur
ct palmaire. Elles se jettent dans
le
la
veine collatrale interne et la veine collatrale externe, lesquelles

se portent
au rseau du dos de la main
fois plus superficielles et

c.
Lymphatiques.
antrieure
noter qu'elles sont la
plus postrieures que les artres).
Riche rseau, plus dvelopp
qu' la rgion postrieure.
Il
la
rgion
donne naissance
MEMBRES
i/l)
(jualre troncs collatraux (deux de
sur
d.
chaque
ct), qui se portent
dos de la main.
le
Nerfs.
Chaque doigt
reoit quatre collatraux
deux
palmaires et deux dorsaux. Nous connaissons leur provenance

(voy. Main).
a)
Les collatraux palmaires, au nombre de deux pour chaque
doigt (interne et externe) innervent la peau de la rgion antrieure dans toute son tendue.
P)
Les collatraux dorsaux innervent galement
la
peau de
rgion postrieure dans toute son tendue, mais pour
le
la
pouce
seulement. Pour les trois doigts du milieu, ils

peau qui recouvre la premire phalange la peau
recouvrant les deux autres est innerve par des rameaux qui
et le petit doigt
s'arrtent la
proviennent des collatraux palmaires correspondants
( noter,
sur les doigts, les anastomoses des diffrentes branches nerveuses, sensibilit rcurrente).
Os ET ARTICULATIONS DE LA MAIN
4.
Les os
1
et articulations
Os de
quatre
le
la
de la main sont reprsents par
deuxime range du carpe.

grand
trapze, le trapzode, le
os
Au nombre
de
Qe plus volumi-
neux sige posible de fracture), l'os crochu. Ils forment, avec

ceux de la pe range, le ?nassif osseux du carpe (convexe en arrire, creus en gouttire en avant). Ils sont constitus par du
tissu spongieux et se dveloppent par un seul point d'ossifi:
cation.
2 Mtacarpiens.
Au nombre de
cinq. Ils
nous prsentent,
chacun, un corps et deux extrmits articulaires (suprieure ou
ou tte).
Leur structure est celle des os longs. Ils se dveloppent par
deux points d'ossification
un primitif (corps et extrmit
suprieure) et un complmentaire (extrmit infrieure sauf pour
le pouce o il sige au niveau de l'extrmit suprieure).
Fractures (directes, indirectes) rares. Sige du spina ventosa
et d'enchondrome.
base, infrieure
MAIN
477
Au nombre de trois pour chaque doigt

Z^ Phalanges.
(deux seulement pour le pouce). Elles nous prsentent un corps ;
:
une extrmit infrieure,

une extrmit suprieure, articulaire
articulaire (sauf pour la 3^ phalange). Structure des os longs.
;
40 Articulations des os de la deuxime range entre eux.
Trois arthrodies, dont les ligaments sont interosseux, dorsaux,

palmaires.
et
La
synoviale provient de la synoviale mdio-
carpiunne. Trs peu mobiles.

50 Articulation
mdio-carpienne.
Elle
est
forme
par
l'union des os de la premire range avec ceux de la deuxime.
Ligaments palmaires, dorsaux,
latraux.
La synoviale
(point
de dpart possible de kystes arthro-synoviaux) envoie des pro-
longements entre les os des deux ranges, d'o diffusion des

Les mouvements que
lsions dans le cas d'stite du carpe.
l'articulation possde, et qui s'ajoutent ceux de l'articulation
du poignet, sont
la flexion, l'extension, l'adduction, l'abduction.
60 Articulations
sont
dif-
frentes pour le premier mtacarpien et pour les quatre
der-
niers
a.
carpo-mtacarpiennes.
Articulation carpo-mtacarpienne du pouce.
Elles
Articulation
forme par le trapze et le premier mtacarpien. Elle

prsente une capsule et une synoviale indpendantes. Elle est
trs mobile (luxation possible la suite d'un mouvement forc).
en
selle,
b.
doigts.
Articulations
carpo-mtacarpiennes
Arthrodies formes par l'union du
des
quatre
5^ et
du
derniers
4^ mtacar-
pien avec l'os crochu, du 3^ mtacarpien avec le grand
mtacarpien la
2^
fois
avec
le trapze, le
os,
du
trapzode et le grand
vu par sa face dorsale, est trs irrDes ligaments dorsaux, palmaires, interosseux, runissent les surfaces ar-ticulaires que tapisse une seule et mme
synoviale (communication frquente avec la synoviale mdioos.
L'interligne articulaire,
gulier.
carpienne). Mobilit trs faible (raret des luxations).

7 Articulations inter-mtacarpiennes.
sant entre
elles les
bases des
2^, 3^, 4^ et 5
Arthrodies runismtacarpiens. Elles
nous prsentent des ligaments dorsaux, palmaires, interosseux

(celui qui unit le 2 mtacarpien au 3^ est difficile sectionner
MEMBRES
478
dans
la dsarticulation
du
2^
mtacarpien).
Une
seule synoviale,
de la synoviale carpo-mtacarpienne.
diverticule
8 Articulations mtacarpo-phalangiennes.
Condylarthoses
du ct des mtacarpiens, par une tte ; 2 du

ct des phalanges, par une cavit glnoide, qu'agrandit, au
niveau de la face palmaire, un fibro-cartilage glnodien (reteil joue,
nir que celui du pouce prsente deux os ssamodes
dans l'irrductibilit des luxations en arrire de ce doigt, un
constitues
rle trs important).
Les surfaces articulaires sont runies par une capsule, deux

ligaments latraux, et un ligament trans verse.
Chaque
grande
articulation
possde une synoviale.
Mobilit
trs
(flexion, extension, inclinaison latrale, circumduction),
d'o frquence des luxations (surtout pour

9^ Articulations
inter-phalangiennes.
le
pouce).
Trochlarthroses,
du ct de l'extrmit infrieure de la phalange,

par une poulie ; 2 du ct de l'extrmit suprieure, par deux
petites cavits glnodes, agrandies par un fibro-cartilage glnoformes
dien.
Chacune nous prsente une capsule

une synoviale.
et
deux ligaments latraux,
Mouvements d'extension et de flexion (tendance l'enraidissement et l'ankylose quand les doigts sont immobiliss).
d'paisses parties molles
cts,
ils
Les
main sont recouverts en avant par
os et articulations de la
;
en arrire au contraire et sur les
sont presque sous-cutans. Aussi est-ce en arrire, par
la face dorsale,
aux rayons X)
qu'on
et
les
qu'on
explore (inspection, palpation,
les
aborde
'voie postrieure).
examen
CHAPITRE
II
MEMBRE INFRIEUR
Les membres infrieurs, encore appels membres abdominaux
ou
pelviens, se dtachent des parties latrales
du bassin
et, se
portant de l verticalement en bas, viennent prendre contact
par une base relativement large, la rgion plantaire.

principaux agents de la locomotion. Nous les divi1 la
serons, comme les membres suprieurs, en six segments
avec
le sol
Ce sont
les
hanche
pied
2 la cuisse
3 le genou
4^ la
jambe
5 le cou-de-
6 le pied.
ARTICLE FERMIER
HANCHE
La hanche, homologue de l'paule, est la racine du membre
comprend la fois l'articulation coxo-fmorale
infrieur. Elle
et les parties molles qui l'entourent. Ses limites sont
de Faine
la crte iliaque et le pli
en haut,
en bas et en arrire, le pli

gnito-crural 4 en bas et
3 en bas et en dedans, le pli

en avant, une ligne horizontale passant par le sommet du trian1 en
gle de Scarpa. Elle nous prsente quatre rgions, savoir
fessier
arrire, la rgion fessire
en dedans, la rgion obturatrice
3 en avant, la rgion inguino- crurale

articulaire, constitue
La
1.
par
au centre,
la rgion
les os et articulations de la hanche.
RGION FESSIRE
rgion fessire, la plus leve
due des quatre, occupe
comme
la partie postrieure
aussi la plus ten-
de la hanche.
MEMBRES
80
Superficiellement
1 Limites.
en haut la crte iliaque
bord latral de la
colonne sacro-coccygienne 4 en dehors, une verticale, descendant de l'pine iliaque antro-suprieure au pli fessier. En pro2 en bas, le pli fessier
3 en dedans, le
fondeur
2
est
jusqu'
Forme
convexe
l'os
coxal et l'articulation coxo-fmorale.
extrieure
la palpation
et
exploration.
P la
tubrosit ischiatique
antro-suprieure et postro-suprieure
(il
La
arrondie dans toute son tendue.
et
est tangent, sauf le cas
de fracture et
2*'
rgion
On
fessire
y reconnat
pines iliaques
les
grand trochanter
de luxation du fmur,
3 le
la ligne qui unit l'ischion l'pine iliaque antro-suprieure)

40 la gouttire ischio-trochantrienne (nvralgie sciatique).
L'exploration
comprend,
comme
ici
ailleurs,
l'inspection,
la
palpation des divers plans constitutifs, l'examen aux rayons X.

Au
no'nbre de cinq
sous-aponvrotique
a.
Peau.
V aponvrose
la
peau
4" la couche
Trs paisse (surtout en haut), trs souple, se
laissant facilement
.
peu abondants;
sous-cutan. Trs riche en
Poils
distendre.
mais
glandes sbaces fort nombreuses (frquence des furoncles).

b.
Tissu cellulaire
s'y tasse,
comme
siatopygifi des
voisines.
graisse
la rgion palmaire, dans
boschimanes).
Deux bourses
Il
un systme
elle
d'aroles
se continue avec celui des rgions
sreuses frquentes
la
bourse trochan-
trienne superficielle et la bourse ischiatique superficielle.

c.
Aponvrose.
L'aponvrose,
aponvrose
fessire,
recouvre
dans toute son tendue, prsentant les mmes limites

qu'elle. Dtache de la crte iliaque et du bord postrieur du
tenseur du fascia lata, elle se porte vers le bord antro-suprieur
du grand fessier, o elle se divise en trois feuillets 1 feuillet
superficiel, passant sur le grand fessier et se continuant, au del
de lui, d'une part avec l'aponvrose de la cuisse, d'autre part
avec l'aponvrose de la rgion coccygienne 2 feuillet moyen,
la rgion
tapissant la face profonde du grand fessier; 3 feuillet' profond,

s'talant sur le
fesse.
moyen
fessier et les
muscles profonds de
la
HANCHE
de l'aponvrose
Couche sous-aponvroiique.
trouvent huit muscles, rpartis sur deux plans
le grand fesa) Le plan- superficiel comprend deux muscles
d.
se
481
Au-dessous
sier, et le
moyen
pais de 6
Le grand
fessier.
muscle quadrilatre,
fessier,
centimtres, form par une srie de gros faisceaux
juxtaposs et parallles, descendant de la partie postrieure du

il se termine sur la
bassin vers la partie suprieure du fmur
branche de bifurcation externe de la ligne pre (quelques-uns
de ses faisceaux vont l'aponvrose fmorale). A noter, au-des:
sous du muscle, les deux bourses sreuses ischiatique et trochantrienne profondes (ne pas confondre avec les superficielles)
sont
le sige
pures (souvent avec

et
fistules).
Le moyen
fessier,
rayonn, situ au-dessous du prcdent, mais
haut
elles
de la priarthrite coxo-fmorale, d'hygromas suple
muscle large
dbordant en
en avant, allant de la crte iliaque et de la fosse iliaque
et
la face externe du grand trochanter

trochanter, la bourse du
moyen
entre le muscle et le
fessier.
nombreux,
muscle en
ventail, allant de la fosse iliaque au bord antrieur du grand
trochanter (entre l'os et le tendon, bourse du petit fessier) 2^ le
pyrajnidal du bassin, muscle triangulaire, se dtachant du
(3)
Le plan profond renferme des muscles
qui sont en allant de haut en bas
fort
1 le petit fessier,
sacrum, passant par la grande chancrure sciatique et se terminant sur le bord suprieur du grand trochanter 3^ le jumeau
;
suprieur, allant de l'pine sciatique au tendon de l'obturateur
interne
4 Vobturateur interne,
dbouchant par
crure sciatique (entre le muscle et
l'
la petite chan-
chancrure, bourse de V obtu-
venant se fixer sur la face interne du grand

jumeau infrieur, allant de l'ischion au tendon
de l'obturateur interne 6 le tendon de Vobturateur externe, se
7 le carr
fixant la cavit digitale du grand trochanter
rateur interne), et
trochanter
5 le
crural, se portant transversalement de l'ischion la crte inter-
trochantrienne
de l'ischion,
et
les
en bas, sur la face postrieure
8 enfin, tout
origines
du demi-membraneux.
est le plus intressant
son bord suprieur
(il
du
biceps crural,
De
du demi-tendineux
pyramidal
ces divers muscles, le
au point de vue chirurgical. En effet,

par la ligne ilio-trochantrienne
est repr
MEMBRES
482
suprieure)
rpond
l'mergence
Son bord
fessiers.
infrieur
vaisseaux
des
est
(il
et
repr par la ligne
nerfs
ilio-
trochantrienne infrieure) correspond l'mergence des vaisseaux
honteux internes et du nerf grand sciatique.

Couche cellulo- adipeuse sous-jessire.
Entre le grand fessier et les muscles du plan profond se trouve une nappe celluloadipeuse. Elle est indpendante de la couche cellulo-adipeuse
ischiatiques et
e.
sous-cutane. Elle communique, par contre
chancrure sciatique
(au-dessus
par la grande
au-dessous du pyramidal),
et
du bassin 2^ par la petite chancrure

avec celui de la fosse ischio-rectale 3 en bas, le long
du grand sciatique, avec la loge postrieure de la cuisse (migration des abcs, hernie sus-pyramidale, hernie sous-pyramidale,
hernie de la petite chancrure sciatique).
avec
le
tissu cellulaire
sciatique,
Il est constitu, en allant de bas en

f. Plan squelettique.
haut 1 par le grand trochanter ; 2 par la face postrieure du
col du fmur ; 3 par la capsule articulaire de la hanche ; 4 par
l'os coxal, avec la fosse iliaque externe, la crte iliaque et, sur
son bord postrieur, la grande chancrure sciatique, l'pine
sciatique, la petite chancrure sciatique, l'ischion. A noter que
cet os, articul en haut avec le sacrum {articulation sacro-iliaque),
est spar, en bas, du sacro-coccyx par une vaste chancrure
que comblent en partie, mais en partie seulement, les deux
ligaments, g and sacro-sciatique et petit s acro- sciatique (p. 346).
Grce eux, l'chancrure prcite se trouve transforme en deux
:
orifices
un
orifice
suprieur {grand trou sciatique), quadri-
rpondant la grande chancrure sciatique, travers

par le pyramidal un orifice infrieur {petit trou sciatique), plus
petit, rpondant la petite chancrure sciatique, livrant passage
latre,
l'obturateur interne.
Outre
les
vaisseaux et nerfs qui
lui
appartiennent en propre la rgion fessire nous prsente beau-
coup de vaisseaux
a.
Artres.
superficielles)
et nerfs qui
Dans
le
tissu
ne font que la traverser.

cellulaire
fessier {artres profondes)
trois
sous-cutan {artres
Au-dessous du grand
artres volumineuses, la fessire.
artrioles sans importance.
HANCHE
483
l'ischiatique la honteuse interne.

Uartre fessire, la plus
importante, merge du bassin entre le bord suprieur du pyramidal et le point le plus lev de la grande chancrure sciatique
(repre pour la ligature), 8 centimtres de la crte pineuse.

Aprs un court trajet, elle se porte de bas en haut et se divise en
deux branches superficielle et profonde qui se distribuent
aux muscles fessiers.
Uartre ischiatique s'chappe du bassin au-dessous du bord infrieur du pyramidal, immdiatement
en dehors du sommet de l'pino sciatique (repre pour la ligature). Elle donne des branches dont les unes se perdent dans
le grand fessier, dont les autres descendent la face postrieure
de la cuisse (voy. p. 503).
Uartre honteuse interne sort du
bassin avec l'ischiatique, en dedans de laquelle elle est le plus
souvent place. Puis, elle s'engage dans la petite chancrure
sciatique et pntre dans la fosse ischio-rectale pour se distribuer aux organes du prine (voy. cette rgion).
b. Veines.
Les veines superficielles communiquent avec celles des rgions
voisines
aboutissent la fmorale.
elles
accompagnant
artre),
rentrent dans
interne.
Les
veines profondes,
(deux pour chaque

bassin pour se jeter dans l'iliaque
artres prcites
trois
les
le
sorte de plexus, qui rend trs difficile l'isolement

c.
comme une
du vaisseau.
noter qu'elles forment autour de l'artre
Lymphatiques.
Ils se
distinguent, de
mme, en
superficiels
Les lymphatiques superficiels se rendent aux

ganglions de l'aine.
Les lymphatiques profonds, accompagnant les vaisseaux sanguins, aboutissent aux ganglions intraet profonds.
pelviens.
d.
ISerfs.^
Les nerfs se divisent
superficiels et profonds
a)
Les nerfs
superficiels, destins
nerfs lombaires,
du
comme
les
vaisseaux
en
la peau, proviennent des
du grand
petit sciatique, des nerfs sacrs,
abdomino-gnital et du fmoro-cutan.
P) Les nerfs profonds sont au nombre de quatre
le fessier
honteux
du bassin avec l'ar-
suprieur, le petit sciatique, le grand sciatique et le

interne.
tre fessire
Le
;
il
nerf fessier suprieur sort

se distribue
aux
trois
muscles
moyen
fessier,
MEMBRES
4.84
du fascia lata.
Le nerf petit sciatique ou
du bassin avec l'artre ischiatiqu. Il fournit de nombreux rameaux au grand fessier et la peau qui le
recouvre, envoie un rameau irportant au prine et descend
Le nerf grand sciaensuite la face postrieure de la cuisse.
par la
tique s'chappe du bassin au-dessous du pyramidal
petit fessier, tenseur
fessier infrieur sort
partie infrieure de la grande chancrure sciatique. Verticale-
ment descendant,
il
chemine au-dessous du grand
sant successivement, sur leur face postrieure,

le
jumeau
du fmur.
jumeau
infrieur
qui
sparent
suprieur, l'obturateur interne, le
enfin,
et,
carr
le
frquemment
est
Il
tous
crural,
le
muscles
fessier, crois-
l'pine sciatique,
le
sige de lsions
inflamma-
ou traumatiques [contusion, section,

s'accompagnent de troubles paralytiques
et de phnomnes douloureux plus ou moins accuss.
Le nerf
honteux interne contourne l'pine sciatique comme l'artre
homonyme en dehors de laquelle il est situ. Il ne fait qu'apparatre dans la rgion fessire pour disparatre aussitt dahs le
sciatique)
[nvrite
toires
qui
compression),
prine.
La
RGION lsGUINO-CRURALE
2.
rgion inguino-crurale, situe la partie antrieure de la
cuisse,
en avant de l'articulation de la hanche.
Superficiellement : 1 en haut le pli de l'aine

une ligne horizontale passant par le sommet du
triangle de Scarpa 3 latralement, deux verticales qui seraient
1 Limites.
en bas
abaisses, l'externe par l'pine iliaque antro-suprieure, l'in-
terne par l'pine
de
l'os
coxal
et,
du
pubis.
En
au-dessous,
le
profondeur
le
bord antrieur
plan antrieur de l'articulation
coxo-fmorale.
2
Forme
La
rgion inguino-
crurale est convexe et uniformment arrondie chez les sujets

gras.
Chez
les sujets maigres,
au contraire, on y distingue
trois
HANCHE
saillies
musculaires qui sont disposes en une sorte d'N et qui
dlimitent deux triangles

de Scarpa.
tion,
485
un externe
'
et
:
un interne ou
triangle
l'inspection, la palpa-
Au
nombre de deux la peau et le

avec les vaisseaux et nerfs superficiels.
Mince, fine, mobile (except au pli de l'aine)

a.
Peau.
glabre en dehors, recouverte en dedans de longs poils qui se
continuent avec ceux du pubis et du scrotum.
Il se divise en deux portions

une portion externe, arolaire, plus ou moins riche en graisse
{pannicule adipeux) une portion interne, lamelleuse, constituant
:
e fascia superficialis
c.
Vaisseaux
nerfs superficiels.
et
Nous commencerons
lymphatiques
a) Les lymphatiques nous offrent considrer
les
les
vaisseaux affrents et
superficiels,
laire,
au
par
pli
dont
sommet
de l'aine
On
supro-externe,
15,
est dirig
les suprieurs
les ganglions,
Les ganglions
vaisseaux effrents.
au nombre de 10
le
forment une nappe triangu-
en bas et dont la base rpond
sont allongs transversalement
moyens, plus ou moins

distingue en quatre groupes
supro-inteme,
les infrieurs, allongs
sphrodes.
les
les
verticalement
les
infro-interne,
infro-externe.
Deux
lignes,
l'une
horizontale, l'autre verticale, se croisant au niveau de l'emboules quatre groupes [adnites ingui1 pour le
Les lymphatiques affrents proviennent
groupe supro-externe, de la partie externe de la peau de l'ombilic et de la partie postro-latrale de la paroi abdominale
2) pour le groupe supro-inteme, du scrotum, de la peau de la
verge chez l'homme, de la vulve chez la femme, du prine, de
l'anus, de la partie interne de la fesse, de la partie antrieure
de la portion sous-ombilicale de la paroi abdominale 3" pour
les deux groupes infrieurs, de la peau du membre infrieur.
Les lymphatiques effrents, perforant l'aponvrose, se termiceux des deux groupes infrieurs, dans les
nent comme suit
ganglions inguinaux profonds (voy. plus loin)
ceux des deux
chure de la saphne, sparent

nales).
MEMBRES
486
groupes suprieurs dans les ganglions rtro-cruraux (quelquesuns dans le ganglion de Cloquet).
Les artres
()
au nombre de deux
superficielles sont
V artre
sous-cutane abdominale, branche de la fmorale, qui passe dans

la rgion
inguino-abdominale
branche de
rieure, autre
ment
2 Vartre honteuse externe sup-
la fmorale, qui se dirige transversale-
vers les bourses.
Les veines superficielles aboutissent la fmorale. Elles sont

reprsentes par les veines sous-cutanes abdominales, les veines
y)
honteuses externes et la portion terminale (contourne en crosse)
de la saphne interne (varices de la saphne interne, opration

de Trendelenburg).
S)
Les nerjs superficiels, destins la peau, sont fournis, en

le fmoro-cutan, en dedans et la partie moyenne
dehors par
par
le crural et le gnito-crural.
Toutes ces branches nerveuses
viennent du plexus lombaire.

4 Aponvrose.
nvrose fmorale,
elle se fixe
elle se
elle
continue avec
:
et suprieure
s'tend sur toute la rgion
l'arcade crurale
trois parties
Portion antrieure
celle
sur tout
le reste
de l'apo-
en haut,
de son pourtour,
des rgions voisines. Elle comprend
Pîine partie externe, paisse, c'est la fascia lata
une partie interne, mince
une partie moyenne, triangu-
laire
sommet
infrieur, crible de trous, c'est le fascia cribri-
formis.
Parmi
ces trous, le plus important est celui qui livre
passage la crosse de la saphne interne

limit en dehors par le repli falciforme
b^ Couche
sous-aponvrotique.
(fosse ovale)
Au-dessous
vrose, entre elle et le plan squelettique se voient

2
un canal fibreux ou canal
profonds.
crural
est
il
d'AiLAX Burns.
de l'apondes muscles
3 des vaiss?aux
et
des nerfs
Ils forment deux plans, superficiel et proA. Muscles.

fond
En allant de dehors en dedans le
a. Plan superficiel.
tenseur du fascia lata, partant de l'pine iliaque antro-suprieure, verticalement descendant
le couturier, partant galement de l'pine iliaque antro-suprieure, oblique en bas et en
:
HANCHE
487
dedans le premier ou moyen adducteur, se dtachant du corps

du pubis, oblique en bas et en dehors le droit interne, enfin,
se dtachant des branches ischio-pubiennes, verticalement
;
descendant.
Ces quatre muscles circoncrivent deux triangles, l'un externe,
Le
l'autre interne.
triangle externe,
iliaque), a
pour cts
dedans,
couturier
Le
le
en dehors,
sommet
en bas, la limite
suprieur (pine
tenseur du fascia lata
le
mme
en
de la rgion.
ou triangle de Scarpa, sommet infrieur

du couturier et du moyen adducteur), a pour cts
triangle interne
(rencontre
en dehors,
le
couturier
en dedans,
moyen
le
adcjucteur
en
haut, l'arcade crurale.

b.
l'aire
Plan profond.
Les muscles du plan profond remplissent
des deux triangles prcits. Ce sont
:
Dans
1"
plus profondment,
Dans
2
le
externe, le droit antrieur de la cuisse
le triangle
le
et,
le iâste externe ;
triangle de Scarpa, le psoas-iliague (en dehors) et
pectine {en dedans), s'inclinant l'un vers l'autre et formant
une sorte de gouttire
ainsi
crural.
verticale, laquelle
rpond
le
canal
B. Caxal crural.
Canal fibreux, descendant verticalement dans le triangle de Scarpa et renfermant les vaisseaux
fmoraux. De forme prismatique triangulaire, il nous offre considrer
1 trois parois ; 2
extrmit infrieure
a.
Parois.
un
une extrmit suprieure
une
Se distinguent en antrieure, postro-externe,

La paroi antrieure forme par l'apon-
postro-interne.
est
vrose fmorale superficielle, prenant

formis.
contenu.
La paroi
ici le
nom
de fascia cribri-
postro-externe est constitue par le feuillet
profond de l'aponvrose fmorale qui, du bord interne du couturier, descend sur le psoas-iliaqne et se fusionne l avec le
fascia iliac.
La paroi postro-interne est forme par ce mme
feuillet profond qui recouvre le pectine (en se fusionnant avec
le bord externe du
continue avec l'aponvrose superfi-
son aponvrose) et remonte ensuite vers
moyen adducteur o
il
se
cielle.
b.
Extrmit suprieure.
Elle
se
confond avec l'anneau cru-
MEMBRES
488
rai
elle
n'est autre
que l'anneau crural lui-mme: De forme

form
en avant {bord ant-
triangulaire, l'anneau crural est

rieur),
par l'arcade crurale
en dehors [bord externe), par la
bandelette ilio-pcctine en dedans {bord interne), par le bord

concave du ligament de Gimbernat.
11 laisse passer les vaissi'aux fmoraux faisant suite aux vaisseaux iliaques en allant
de dehors en dedans, on trouve successivement Vartre^ la veine,
;
les
vaisseaux lymphatiques (avec
sur le ligament de Gimbernat
le
ganglion de Cloquet cheval
son inflammation pouvant en
imposer pour une hernie crurale trangle).

A se rappeler,
propos de l'anneau crural, que le fascia transversalis, d'une part
se fixe sur le ct suprieur de l'artre et de la veine (ne laissant
aucun espace entre

part sur
Is
l'-arcade crurale et les vaisseaux), d'autre
ct interne de la veine en descendant jusqu' la crte
pectinale (formant l une sorte de diaphragme,
le
septum
crural,
point faible de la paroi abdominale o se font, dans l'immense
majorit des cas, les hernies crurales).
c. Extrmit infrieure.
Le canal crural se termme, en bas,
au point o la veine saphne. interne se jette dans la fmorale.
L, il est continu par un canal plus troit, qui est la gaine des
vaisseaux fmoraux.
d.. Contenu.
Le canal crural renferme
dans son tiers
externe, Vartre fmorale ; dans son tiers moyen, la veine fmorale. Son tiers interne, qui ne loge que quelques vaisseaux et
ganglions lymphatiques, constitue, en dedans de la veine,
comme un espace inoccup, c'est V infundibulum crural : il
commence en haut, au septum crural, qui le ferme il se termine,
en bas, l'abouchement de la saphne interne.
Les vaisseaux fmoraux, dans le canal crural, sont spars
par du tissu conjonctif, quelquefois par de vritables cloisons
disposes en sens sagittal. Dans ce dernier cas, il existe trois
loges (externe, moyenne et interne) pour l'artre, la veine, les
lymphatiques.
C'est dans l'infundibulum que descendent les hernies dites
crurales (les plus frquentes aprs les hernies inguinales). Elles
engagent par l'anneau crural (ncessit de le -fermer quand

on pratique la cure radicale). Arrive dans l'infundibulum, la
s'y
HANCHE
489
tumeur herniaire peut,
soit y rester cantonne (hernie incomen sortir par un des orifices du fascia cribriformis
[hernie complte)
elle s'trangle frquemment. Se rappeler que,
soit
plte),
dans ce cas, le dbridement du collet d'tranglement doit se faire

seulement sur le ligament de Copper, c'est--dire en arrire.
C. Vaisseaux et nerfs profonds.
Rgion de passage
comme l'aisselle, la rgion inguino-crurale nous prsente des
vaisseaux et des nerfs trs importants
Uartre fmorale est l'artre principale de la
a. Artres.
rgion. Continuation directe de l'iliaque externe, elle se porte en

bas suivant une ligne [ligne d'opration) qui, partant du milieu
de l'arcade crurale, viendrait aboutir la partie postrieure du

Elle est en rapport
P en dedans,
condyle interne du fmur.

avec la veine fmorale
la spare
du psoas
et
du
2 en dehors,
nerf crural
avec
le fascia iliaca
qui
3 en arri-e, avec l'mi-
nence iKo-pectine d'abord, puis avec la gouttire que forment,

en s'adossant l'un l'autre,
le
psoas-iliaque et le pectine
40 en avant, avec l'aponvrose, le tissu cellulaire sous-cutan et

la
peau
dans
(plaies et contusions,
rales
anvrysmes).
En
descendant
triangle de Scarpa, la fmorale fournit cinq collat-
le
la sous-cutane a'r-dominale,
qui se porte en haut
2 la honteuse externe suprieure, qui se porte
en dedans (super-
3 la honteuse e.nerne infrieure, qui se porte galement

ficielle)
en dedars, mais au-dessous de l'aponvrose (profonde) 4 la
musculaire superficielle ou artre du guadriceps, que nous retrou;
verons la cuisse
5 la fmo-ale profonde, la plus
volumineuse
de toutes, qui se dtache de la fmorale 4 centimtres audessous de l'arcade crurale (trs variable, souvent au-dessus
ou au-dessous), abandonne tout prs de son origine les deux
circonflexes antrieure et postrieure, puis disparat la cuisse
en passant au-dessous des
moyen
et petit adducteurs.
noter
branches de la fmorale
profonde s'anastomosent, d'une part avec l'obturatrice, d'autre
part ( la rgion postrieure de la cuisse) avec l'ischiatique et
que
la musculaire superficielle et les
d'o rtablissement
branches de l'iliaque interne
de la circulation aprs la ligature de la fmorale au-des-
la fessire,
facile
sous de l'arcade.
MEMBRES
490
Veines.
b.
Deux veines pour chacune des artres
prcites.
Elles aboutissent la veine fmorale, veine unique situe sur le
ct interne de l'artre et lui adhrant intimement
dnuder
avec prudence pour ne pas lser le vaisseau veineux
plaies de la veine fmorale
(phlbite, phlegmatia alba dolens
ncessitant sa ligature, opration rendue possible par les nom:
l'artre
breuses anastomoses qui unissent les veines de la cuisse celles
du
bassin).
c.
Lymphatiques.
Les lymphatiques
profonds sont repr-
sents par 3 ou 4 ganglions (y compris le ganglion de Cloquet)

Ils
situs sur le ct interne de la veine, dans l'infundibulum.
nombre de vaisseaux
d'abord, puis les lympha-
reoivent {vaisseaux affrents) un certain

effrents des ganglions superficiels
tiques profonds
du membre
infrieur.
Ils
mettent, d'autre
nombre de troncs, qui trapour aboutir aux ganglions iliaques
part {vaisseaux effrents), un certain
versent
le
septum crural
externes ou rtro-cruraux, au rtro-crural interne principa'e-
ment
d.
{varices lymphatiques et adno-lymphocle).
Nerfs.
lombaire
Trois nerfs, tous les trois branches du plexus
1 le nerf fmoro- cutan, sortant
de l'abdomen un peu
au-dessous de l'pine antro-suprieure, perforant l'aponvrose

et
descendant
sique)
2 la
la face antrieure
de
la cuisse (mralgie paresth-
branche crurale du gnito- crural, arrivant au triangle
de Scarpa par la partie externe de l'anneau crural (en avant

de l'artre), puis perforant le fascia cribriformis pour devenir
sous-cutane
3 le nerf crural, arrivant la rgion sur le ct
externe de la bandelette ilio-pectin (qui
fmorale
>
et
se
le
spare de l'artre
divisant l en quatre branches, le musculo-
cutan-ej terne, le musculo-cutan interne, le nerf

et le
saphne interne, qui, tous
les quatre,
du quadriceps
quittent
le
triangle
de Scarpa pour descendre la rgion antrieure de la

o nous les retrouverons.
rieur de l'os coxal
et,
11
est reprsent par le
au-dessous de ce bord, par
le
cui.sse,
bord
inf-
plan antrieur
de l'articulation coxo-fmorale. Entre la capsule articulaire

trouve la bourse du psoas, remontant
et le psoas iliaque se
HANCHE
parfois
jusqu'
iliaque
fosse
la
frquemment avec
la synoviale
491
interne.
propageant l'articulation, suppuration de

ou de coxalgie).
se
communique
Elle'
de la hanche (hygromas, psotis
bourse dans
la
les cas d'arthrite
RGION OBTURATRICE
3.
La
des
rgion obturatrice ou ischio-pubienne comprend l'ensemble
parties
molles
qui reposent
extrieurement sur
trou
le
obturateur et sur son cercle osseux.

1 Limites.
Profondment,
limites trs nettes
ct interne de l'articulation de la hanche
le
en dehors,
en dedans, la
branche ischio-pubienne en haut, la branche horizontale du

pubis en bas, l'ischion. Superficiellement, la rgion n'affleure
la surface tgumentaire qu' la partie toute suprieure de la
face interne de la cuisse, o elle a pour limites en avant, le
bord antrieur du droit interne en arrive, le bord interne du
grand adducteur en haut, le pli gnito-crural en bas, une
ligne horizontale, continuant celle qui limite la rgion inguinocrurale. Ses parties constitutives, on le voit, sont en grande
partie recouvertes par cette dernire rgion.
;
Forme
cile
le
convexe dans
est
elle
le
sens transversal.
comprend
La rgion obturatrice
Son
expjloration est
diffi-
palper hypogastrique combin avec
le
toucher vaginal (chez la femme) ou
le
toucher rectal (chez
l'homme).
Cmq plans superposs
4 la couche musculaire
a.
Peau, tissu
Rien de
Ils se
1 la
peau
cutan; 3 V aponvrose superficielle;
2 le tissu cellulaire- sous
5 le
plan squelettique.
cellulaire sous-cutan,
aponi>rose superficielle.
particulier signaler dans ces trois premiers plans.
confondent avec
les
plans
homonymes
des rgions voi-
sines.
Couche musculaire.
Nous rencontrons tout d'abord P le
grand adducteur, qui se dtachent de la branche
2 le petit adducteur, qui descend du corps
ischio-pubienne
b.
droit interne et le
;
MEMBRES
492
du
Ce^ trois premiers muscles passent la cuisse
pubis.
sont parfois, surtout chez
les
cavaliers,
le
(ils
sige de ruptures,
suivies dans certains cas d'ostomes). Au-dessous d'eux se trouve

le
principal muscle de la rgion, Vobturateur externe
il
nat
pourtour du trou obturateur et sur la membrane

obturatrice
de l, il se porte en dehors et disparat derrire
l'articulation de la hanche pour aller s'insrer, on le sait, dans
la cavit digitale du grand trochanter.
la fois sur le
;
Plan
c.
squelettique.
11
est reprsent
membrane
trou obturateur et par la
par
le
pourtour du
obturatrice.
Le pourteur du trou obturateur est form successivement,

branche horizontale du pubis, la branche ischio-pubienne,
le corps de l'ischion. Le trou obturateur, plus ou moins ovalaire
ou triangulaire, nous prsente en haut la gouttire obturatrice
ou sous-pubienne sa largeur, entre les deux lvres, est de 5 ou
a)
par
la
G millimtres.
La niembrane
comble entirement le trou obtuau canal souspubien. Elle est renforce en avant par une lame fibreuse, la
bandelette sous- pubienne, qui va du ligament transverse de l'actabulum au corps du pubis en se fusionnant par son bord infrieur avec la membrane obturatrice, elle forme avec cette dernire une gouttire transversale dont l'ouverture regarde en
[3)
obturatrice
rateur, sauf sa partie suprieure, celle qui rpond
haut.
4 Canal sous-pubien.
Conduit osto-fibreux, rpondant
la gouttire sous-pubienne et faisant
communiquer
l'excava-
tion pelvienne -avec la partie antro-interne de la cuisse.
P'orm en haut par la gouttire sous-pubienne,
il
est constitu
bord suprieur du muscle obturateur interne, par

le bord suprieur de la membrane obturatrice, par la gouttire
prcite que forme cette dernire membrane avec la bandelette
sous-pubienne, enfin par le bord suprieur du muscle obturateur
Son orifice interne ou postrieur, ovalaire (15 milliexterne.
mtres de largeur sur 10 millimtres de hauteur), est dlimite en
haut par un rebord osseux, en bas par une sorte d'arcade fibreuse
(agent habituel d'tranglement des hernies obturatrices).
Son
en bas
par
le
HANCHE
493
ou antrieur, galement ovalaire (18 millimtres

le rebord de la gouttire sous pubienne, en bas par le bord suprieur de l'obturateur
orifice externe
sur l millimtres), est form en haut par
externe.
Le canal sous-pubien
passage au nerf obturateur et aux
livre
baignent dans une atmosphre cellulo-adipeuse, communiquant d'une part avec le tissu cellulaire pelvi-sous-pritonal, d'autre part avec celui de la cuisse
vaisseaux obturateurs
ils
(migration des collections purulentes du bassin dans
1'
""gion
obturatrice).
C'est par le canal crural que se produisent les hernies obtura-
(encore appeles hernies sous- pubiennes, ovalaires, iliaques
trices
antrieures).
On
en distingue trois varits,
interstitielle,
rtro-
que soit la
varit, la tumeur herniaire contracte des rapports importants
1 avec les vaisseaux obturateurs (ils sont habituellement en
ne pas les lser quand on
arrire et en dehors du collet du sac
pratique le dbridement) 2 avec le nerf obturateur (il est lui
sa compression s'accompagne de
aussi en arrire et en dehors
douleurs irradies et de crampes des adducteurs).
pectinale,
ant-pectinale.
que,
retenir
quelle
5 Vaisseaux et nerf.
Par
le
canal sous-pubien passant
l'artre obturatrice, la veine obturatrice, le nerf obturateur.
Uartre obturatrice, branche de l'iliaque interne (quelquefois
a)
de l'pigastrique), se divise peu aprs son entre dans le canai en

deux branches, l'une interne, l'autre externe. Elles contournent,
l'une le rebord interne, l'autre le rebord externe
du trou obtu-
rateur et s'anastomosent la partie infrieure de ce trou obtura-
formant
teur,
ainsi
autour de
lui
un
noter, partant de la branche externe,
cercle artriel complet.
un rameau,
articulaire, qui
pntre dans l'articulation de la hanche travers l'chancrure

ischio-pubienne et se porte, le long du ligament rond, jusqu' la
du fmur.
tte
^)
La
veine obturatrice, gnralement unique, est place
verse
le
un
au dedans de l'artre homonyme. Elle tracanal, pour aller s'ouvrir dans l'iliaque interne. A
peu au-dessous
et
noter, au-devant de l'obturateur externe,

PBscis d'an.\t.
topogkaphique.
5^ dit.
un
riche rseau vei28
MEMBRES
49
neux,
tributaire
de
fmorale et
Le
y)
fourni
l'iliaque.
nerf obturateur,
branche du plexus lombaire, aprs avoir
nerf suprieur de
le
mais communiquant
anastomose importante entre la
veine fmorale,
la
toujours avec l'obturatrice
deux branches
V obturateur externe,
se
en
divise
du canal
une
branche antrieure, qui se distribue au petit adducteur, au
moyen adducteur et au droit interne 2 une branche postrieure,
qui, aprs avoir fourni un rameau articulaire pour la hanche,
qui, toutes les deux, sortent
donne des rameaux l'obturateur externe
(nerf
infnom-
rh-
Vobturateur externe) et au grand adducteur.
Os ET ARTICULATIONS DE LA HAInCHE
4.
Les us
l'os
L'L
coxal
articulation de la
2^
hanche sont
reprsent.s
par V extrmit suprieure du fmur
1"
par
3 par V arti-
culation coxo-fmoralc.
Os coxal.
tudier
nous
of're
Sa
face externe, la seule que nous ayons
f&ce interne ayant t dcrite propos du bassin).
considrer la fosse iliaque externe et
Fosse iliaque externe.
y.
moyenne.
partie
les
ici (la
pines
retenir que le point situ
iliaques
le cotylc
Plane plutt qu'excavc, sauf sa
antro-suprieure
rpond au point o on trpan*^
]o
mi-chemin entre
postro-suprieure
et
bassin dans
1m
ra^
d'a!vM'v-;
intra-pelviens.
Sphrode creux
nous olrant considont la portion priphrique est

paisse, lisse et articulaire, dont la portion centrale ou arrirefond de la cavit cotylode est trs mince et perce de trous \'asb.
drer
Cavit cotylode.
:
une surface
intrieure,
mconnues sif^;^
un rebord ou sourcil
culaires (fractures assez frquentei^'et souvent

d'ostite
dans
la coxalgie actabulairc)
cotylodien, trs rsistant (fractures rares), sur lequel se voient

trois
tique)
chancrures
;
fix sur le
un
(ischio-pubienne,
rebord du cotyle et
ilio-pubienne,
ilio-ischi
anneau fibro-cartilagineux,
comblant les chancrures su.':-
bourrelet cotylodien,
HANCHE
495
indiques (sauf l'ischio-pubienne au-dessus de laquelle
il
forme
ligament transverse de Vactabulum).
le
2o Extrmit suprieure
une
sits
a.
articulaire
tte
un
40
THe.
Elle nous prsente

du fmur.
un col anatomique ; 3 deux tuhro:
col chirurgical.
Reprsente
les deux tiers d'une sphre rgulire

un peu au-dessous et en arrire de son centre,
excavation, la fossette du ligament rond.
;
elle est creuse,
d'une petite
Col.
b.
Cylindre aplati d'avant en arrire, runissant la
Son axe
tte la diaphyse.
avec l'axe de
fait
diaphyse un
la
angle {angle de flexion ou d'inclinaison) de 127 130, ouvert en

bas-et en dedans.
physe
naison) de 12
nir
'
Il
fait encore,
avec l'axe transversal de
l'pi-
un autre angle [angle de torsion ou de dclien moyenne, ouvert en dedans et en avant. A rete-
infrieure,
que
modifications que subissent ces angles ( la suite

de troubles dans le dveloppement)
les
de fractures,
d'ostites,
entranent des attitudes vicieuses et une gne de la marche

[coxa alga, coxa vara).
Au nombre de deux,
grand
trochanter
plac
partie postrieure
Le grand trochanter (deux
infrieure
quatre
au-dessus du
bords)
en dehors
Plac immdiatement au-dessous des
Col
tubrosits
runit
diaphyse de
Dveloppement. Quatre points
grand
c.
Tuhrosits.
chanters.
et
le petit et le
Le petit
du col.
faces,
est situ
et
col.
chirurgical.
d.
la
qu'il
l'os.
d'ossification (tte,
e.
trochanter, petit trochanter, col).

est intra-articulaire
pagnent forcment
coxalgie).
f.
tro-
la
est
Structure.
(les
Coque
les
cartilage de conjugaison
d'arthrite, d'o confusion frquente
avec la
de tissu compacte (peron fmoral au
niveau du bord infrieur du
spongieux dont
Le
ostomylites de croissance s'accom-
col)
entourant une masse de tissu
traves s'entre-croisent en ogives superposes
rarfaction de ce tissu spongieux chez les vieillards et

suite frquence, chez
3 Articulation
eux des fractures du
coxo-fmorale.
col
par
du fmur.
narthrose
constitue
MEMBRES
496
par
du fmur d'une
la tte
part, la cavit cotylode et le bour-
relet cotylodien d'autre part.
a. Moyens d'union.
Au nombre de deux 1 une capsule
2 un ligament intradouble de faisceaux de renforcement
:
articulaire, le ligament rond.

a) La capsule a la forme d'un manchon tronconique ( ouvrir
en deux valves quand on fait la dsarticulation de la hanche),
Insr d'une part sur le pourtour du sourcil cotylodien, d'autre
part sur
le col
beaucoup plus
fmoral
noter que les insertions s'tendent
du
que sur la face

deux plans de
circulaires ou zone orbicu-
loin sur la face antrieure
col
postrieure. Elle est essentiellement forme de

fibres
laire
un plan profond de
fibres
sectionner avec soin dans la dsarticulation)
(la
un
plan superficiel de fibres longitudinales. Elle se trouve renforce
par trois puissants ligaments destins limiter les mouvements

de l'articulation, le ligament ischio-fmoral, le ligament iliofmoral {ligament de Beitin, ligament en
ment pubo-fmoral. L'paisseur
de Bigelow), le liga-
et la rsistance
de la capsule
sont considrables d'o la raret relative des lu.xations trauma-
hanche {luxations en dedans ou
tiques de la
ventrales, luxations
en dehors ou dorsales).
(3)
Le ligament rond
est
une bandelette fibreuse de 30 35 mil-
limtres de longueur, attache sur la fossette de la tte fmorale
d'une part,
d'autre part, sur les bords de l'chancrure
et,
pubienne, sur
rire-fond
du
le
ar-
cotyle.
La synoviale
(elle est le sige
de lsions dans
cas d'arthrite ou d'osto- arthrite de la hanche)
comprend deux
b. Synoviale.
le
isclio-
ligament transverse de l'actabulum et
parties
1^
rpondant
une partie principale ou synoviale proprement dite

2 une partie plus petite ou synoviale du
la capsule
;
ligament rond entourant ce ligament. Elle
avec la bourse sreuse du psoas (voy.

c.
Mouvements.
Extension,
noter que ces
circumduction.
communique
parfois
p. 490)
flexion, adduction, abduction,
mou\tmbnls peuvent
tre en
partie suppls, dans le cas de lsion ie l'articulation, par ceux
du bassin sur
la colonne lombaire.
CUISSE
497
Les
os et articulation de la hanche sont entours de tous cts par
des masses musculaires paisses (en avant par les parties molles
de la rgion inguino-crurale, en arrire par celles de la rgion
fessire) au milieu desquelles cheminent des vaisseaux et nerfs
dans le
Leur exploration (inspection,
palpation mthodique, examen aux rayons X) est assez difticile.
On peut les aborder soit par la voie antrieure ou inguino-crurale,
soit mieux, par la voie postrieure ou fessire.
importants
lsion possible de ces vaisseaux et nerfs
cas de luxation
de la hanche.
ARTICLE
III
CUISSE
La
cuisse s'tend de la
est dlimite
elle
hanche au genou.
la ligne, toute conventionnelle,
Du
ct de la hanche,
en avant par
que nous avons assigne comme
en arrire par
le
pli fessier,
aux deux rgions inguino-crurale et obturatrice. Du ct

du genou, felle a pour limite une ligne horizontale et circulaire
passant deux travers de doigt au-dessus de la base de la rotule.
La cuisse peut tre compare un tronc de cne, dont la grande
base serait situe en haut elle n'est pas verticale, mais incline
de haut en bas et de dedans en dehors. Ici, comme pour le bras,
nous admettrons trois rgions \^ une rgion fmorale antrieure ;
2 une rgion fmorale postrieure ; 3 une rgion intermdiaire
ou squelettique, reprsente par le corps du fmur.
limite
La
ties
1.
RGION FMORALE ANTERIEURE
rgion fmorale antrieure comprend l'ensemble des par-
molles qui se disposent en avant du corps du fmur.
Superficiellement
1 Limites.
de Scarpa
2 en bas, une
deuxime horizontale passant deux travers de doigt au-dessus
3 latralement, deux verticales, l'une externe
de la rotule
zontale,
passant par
le
triangle
MEMBRES
498
allant
du grand trochanter au condyle externe
(elle
rpond au
tenseur du fascia lata), l'autre interne allant du pubis au condyle interne
rpond au droit interne).
(elle
cloison intermusculaire externe en dehors
et,
En
profondeur,
en dedans,
le
la
grand
adducteur.
2
Forme
antrieure est convexe dans tous les sens.

sujets maigres et muscls,
un
certain
La
rgion
On y
voit,
nombre de
comprend
constitutifs,
l'inspection,
la
sous-aponvrotique
et
Peau.
palpation des divers plans
5*^
le
3 V aponvrose
trs
peau
4 la couche
plan squelettique.
mobile [paichements de
tante).
de la rgion. Partout
1 la
Plus paisse en dehors qu'en dedans
clairsems
b.
de
L'explo-
a.
chez les
reliefs et
mplats dus aux masses musculaires sous-jacentes.

ration
fmorale
ailleurs,
Assez
poOs courts
srosit
tremblo-
serr la partie externe
Jamelleux avec vritable fascia
supeTiicialis^J phlegmons superficiels).

c.
Aponvrose.
C'est la portion antrieure
du manchon
aponvrotique (aponvrose fmorale ou fascia lata) qui entoure

la cuisse. Analogue, comme disposition, celle du bras. Par sa
face profonde, elle jette vers le
en sens sagittal
fmur deux cloisons disposes
l'une externe [cloison intermusculaire externe),
se terminant successivement sur la ligne rugueuse qui va du

grand trochanter la ligne pre, sur la lvre externe de la ligne
pre et, en bas, sur sa branche de bifurcation infrieure et
externe
2 l'autre interne [cloison intermusculaire interne), se
terminant successivement sur la ligne rugueuse qui va du trochanter la ligne pre, sur la lvre interne de la ligne pre et
sur sa branche de bifurcation infrieure et interne jusqu'au
tubercule du troisime adducteur. Grce ces cloisons, la cavit
cylindrique que circonscrit le manchon aponvrotique est divi-
deux loges l'une antrieure, l'autre postrieure. A noter

que notre rgion, sur le ct interne du fmur, ne s'arrte pas
se en
499
ctJissE
la cloison interne, mais va plus loin jusqu'au grand adducteur,
d.
seaux et
nerfs, sept corps
Dans
a)
fascia
plan superficiel, deux muscles
le
quadrilatre,
lata,
Renferme, outre
les
vais-
musculaires rpartis sur trois plans

mince,
aplati,
1 le tenseur
du
naissant de la crte
iliaque et se terminant, au quart suprieur de la cuisse, sur des
faisceaux tendineux qui s'entremlent avec l'aponvrose fmorale
2 le couturier, ruban, traversant la rgion la
d'une diagonale, c'e^t
Dans
{i)
ral
fo
muscle
plan moyen,
le
le
le
droit
les
antrieur
quatre portions du quadriceps cru-
le
ct externe
verticalement
(ou longue portion),
descendant, trs pais sa partie

appliqu sur
manire
de la fmorale.
satellite
moyenne
2 le vaste e>terne,
du fmur, naissant principalement
sur la lVre externe de la ligne pre et sur le grand trochanter

3 le vaste interne, recou\T:'ant la face interne
du fmur (mais
sans s'y insrer), naissant principalement sur la lvre interne
de la ligne pre
4 le crural, situ au-dessous des vastes, la
fois sur la face interne et sur la face antrieure
de la diaphyse
fmorale, naissant principalement sur ces deux faces

ainsi
que sur
la lvre externe de la ligne pre.
du fmur
noter que ces
quatre portions se terminent sur la face antrieure du genou

(voy.
Rgion rotulienne)
et sont le principal
jambe (leur atrophie dans

y) Dans le plan profond
extenseur de la
du genouj.
tout entier en dedans du fmur
les afec fions
(situ
en arrire de la cloison intermusculaire interne), cinq autres

1 le droit interne, verticalement descendant, situ
muscles
et
la partie la plus interne de la rgion
adducteur et
le petit
2 le pectine, le
moyen
adducteur (dj vus dans les rgions inguino-
crurale et obturatrice), se portant obliquement en bas et en
dehors pour venir se fixer sur la partie suprieure de la ligne

pre ou ses lignes de bifurcation
3 le grand adducteur, muscle
triangulaire et fort large, descendant lui aussi de la rgion obturatrice
pour
se fixer
l'interstice de la ligne pre, ainsi que sur

il forme comme
sa ligne de bifurcation infrieure et interne

le
plancher de la rgion
noter l'existence, au niveau de ses
insertions fmorales, d'une srie d'orifices pour le passage de
vaisseaux
(ils
font
communiquer
la rgion antrieure avec la
MLMBr.ES
500
rgion postrieure)
de ces orifices, le plus importa^nt est Vanluau du troisime adducteur, livrant passage aux vaisseaux fmoraux (il est situ 8 centimtres au-dessus du condyle interne),
Il est constitu par les trois faces de
e. Plan squelettique.
la diaphyse fmorale et par la cloison intermusculaire externe.
;
A remarquer que les gros vaisseaux de la cuisse se trouvent dans cette rgion, tandis que les
gros nerfs passent dans la rgion postrieure.
a. Artres.
Elles sont reprsentes par la fmorale et par un
certain
a)
nombre de
ses collatrales
Uartre fmorale parcourt la rgion suivant une ligne
mene du milieu de
l'arcade crurale un point situ derrire le

condyle interne [ligne d'opration). Accompagne par la veine
fmorale (situe tout d'abord en dedans, puis en arrire) et, sur
une partie de on parcours, par le nerf saphne interne, elle

chemine dans une gouttire que lui forment le vaste interne en
dehors, les adducteurs en dedans. Elle se trouve recouverte
par la peau, le tissu cellulaire sous-cutan, l'aponvrose, le couturier son muscle satellite (il croise obliquement l'artre). Dans sa
partie infrieure [canal de Hunter ou des adducteurs), elle est
recouverte, en outre, par une lame fibreuse qui renforce, en ce
point, la gaine celluleuse des vaisseaux fmoraux et qu'il faut
inciser immdiatement en dehors du bord interne du grand
adducteur quand on pratique la ligature ce niveau.
p) Les branches collatrales que la fmorale fournit la rgion
1 la fmorale profonde, descendant
entre le grand adducteur et les deux autres adducteurs (qui la
recouvrent) donnant trois perforantes qui passent la rgion
postrieure en traversant les trous du grand adducteur, puis y
2 Vartre du quadriceps, pour les quatre
passant elle-mme
portions du muscle quadriceps 3 la grande anastomotique, se
dtachant de la fmorale au niveau de l'anneau des adducteurs
(se rappeler que les deux prcdentes naissent dans le triangle
de Scarpa et se portent en bas et en dehors vers la rgion rotu:
lienne),
b.
Veines.
CUISSE
fondes.
laire
La
Les
501
veines superficielles forment, dans le tissu cellu-
sous-cutan, un rseau mailles larges et irrgulires.
plus importante est la saphne interne, longeant le ct
Les veines
inttrne de la rgion.
profondes suivent
nombre de deux pour chacune
des artres (au
le trajet
d'elles,
sauf la
fmorale qui est unique).

c.
Lymphafiques.
ficiels,
se
Ils se
terminant dans
prfrence dans
les
les
infrieurs)
gctngiions profonds de la
d.
Les
Nerfs.
fonds.
mme
divisent de
en
1 super-
ganglions superficiels de l'aine (de
aboutissant aux
2 profonds,
mme
rgion.
encore en superficiels et pro-
Ils se Qi^^tinguent
du
du
nerfs superficiels, destins la peau, proviennent
du
fmoro-cutan,
crural (par les perforants principalement),
de la saphne interne et de Vohturateur.
filet satellite
Les
nerfs
vrofonds sont reprsents par les quatre branches du crural
mus culo- cutan
interne,
le
mus zulo-cutan
externe,
le
nerf
le
du
quadriceps et le saphne interne, ce dernier descendant dans la
gaine des vaisseaux fmoraux.
RGION FMORALE POSTRIEURE
2.
Situe sur
les parties
le
plan de flexion du membre,
elle
comprend toutes
molles qui se disposent en arrire du corps du fmur.
1 Limites.
Superficiellement : 1 en haut, le pxi fessier

en bas, une ligne horizontale situe deux travers de doigt
au-dessus de la base de la rotule 3 latralement, comme pour
la rgion prcdente (p. 497). En profondeur : la ligne pre du
;
2^
fmur.
20
Forme
La
postrieure est convexe dans toute son tendue

les sujets
tion
on y
voit, chez
maigres, les reliefs des muscles sous-jacents. L'explora-
comprend
l'inspection, la palpation,
comme dans la rgion

a.
rgion fmorale
:
Peau.
Cinq plans superposs, exactement
prcdente
Plus paisse qu'en avant
courts et peu abondants.
trs
mobile
poils fort
MEMBRES
502
b. 7 issu cellulaire sous-cutan.
la rgion prcdente.
et
Il
du prine, en bas avec
superficiels).
c.
d.
Dans
le
haut avec celui de la fesse

du creux poplit {phlegmons
la rgion antrieure.
Elle comprend sept muscles,
se disposant sur trois plans

a)
celui
Comme dans
Aponvrose.
se Lontinue. en
premier plan, trois muscles
1 le
demi-tendineux
en dedans et la longue portion du biceps en dehors, descendant

tous les deux de la -rgion fessire au creux poplit
tion infrieure
du grand
fessier,
2 la por-
ocucpant l'angle supro-externe
de la rgion.
Dans le deuxime plan, deux muscles le demi-tendineux en

()
dedans et la courte portion du biceps en dehors, descendant l'un
de la fesse, l'autre de l'interstice de la ligne -pre.
y) Dans le troisime plan, sur le ct interne du fmur seulement, la face postrieure du grand adducteur {avec ses trous pour
les vaisseaux perforants) et du dro interne, que nous avons
dj rencontrs dans la rgion antrieure et qui constituent
la limite respective entre les deux rgions.
Tous. ces muscles sont des flchisseurs de la jambe. Autour
d'eux, couche cellulo-adipeuse dveloppe surtout au-dessous du
1 en haut avec la couche
plan superficiel. Elle communique
cellulo-adipeuse sous-fessire 2 en bas, avec la couche celluloadipeuse profonde du creux poplit 3 en avant (par les orifices
du grand adducteur) avec la rgion fmorale antrieure (extension des phlegmons profonds d'une rgion l'autre).
1 par la ligne pre
e. rian squelettique.
Il est reprsent
2 en dehors de
(se bifurquant en bas, se trifurquant en haut)
la ligne pre, par la cloison intermusculaire externe.
:
noter que c'est dans la rgion
fmorale postrieure que se trouvent
les
gros nerfs de la cuisse,
tandis que les gros vaisseaux passent dans la rgion antrieure

a.
(elle
Artres.
Elles proviennent
donne Vartre du
branche de
postrieure,
nerf sciatique)
la
de V artre ishiatique
de Vartre circonflexe
fmorale profonde
3 de la fmorale
ciissE
profonde,
par
eJ]s et aussi
les
avec
perforantes
(3
503
ou
4j,
s'anastomosant entre
prcdentes (par ce systme anas-
les artres
tomotique rtro-fmoral s'explique
le
rtablissement de la
cir-
culation aprs ligature de la fmorale), v
b. Veines.
Les veines superficielles aboutissent la saphne interne et, de
l, la fmorale ( noter le canal anastomotique, saphne anas-
iomotique, entre les
deux saphnes interne
et externe).
Les
veines profondes suivent le trajet des artres.

c.
les
Lymphatiques.
Ils se divisent en superficiels et profonds ;
premiers aboutissent (en suivant la saphne interne) aux
ganglions superficiels de l'aine
vant
d.
les
Les
Nerfs.
fonds.
seconds se rendent (en
Ils se
sui-
distinguent encore en superficiels et pro-
nerfs superficiels, destins la peau,
en dehors, du fmoro-cutan
partie
les
vaisseaux ischiatiques) aux ganglions pelviens.
moyenne, des rameaux du
fonds sont reprsents
par
proviennent
en dedans, de l'obturateur
petit sciatique.
le petit sciatique,
la
Les nerfs pro-
qui descend ver-
ticalement au-dessous de l'aponvrose en suivant la ligne axiale
du membre
2 par le
grand sciatique, qui, plus profond, chemine
au-dessous des muscles superficiels,
grand adducteur
entre ces derniers et
sa direction est donne par une ligne
le
mene
d'un point situ un travers de doigt du bord externe de
la
au milieu du pli de flexion de l'articulation du genou on l'atteint en passant entre le biceps et le demitendineux. Au cours de son trajet, le grand sciatique donne des
branches tous les muscles postrieurs de la cuisse (y compris
le grand adducteur) et passe dans la rgion poplite.
tubro.sit ischiatique
;
3.
1^
iMi
Os DE LA cuissp:
Forme.
Obliquement
corps du lmur
dirig de
haut en bas
et
de dehors
dedans, un peu incurv en arrire et lgrement tordu sur
son axe,
le
corps du fmur est prismatique triangulaire (donc
trois faces et trois bords).
2 Structure.
Le corps du fmur
est
form par un cîindre
MEMBRES
504
de tissu compact, pais et rsistant (cependant

corps
du fmur, directes ou
d'une cavit mdullaire.
11
les fractures
du
indirectes, sont frquentes), creus
est entour
par un prioste adhrent
la ligne pre, mais aisment dcollable sur les faces antrieure et latrales
de
ne pas l'oublier quand on
fait
l'amputation
Le corps du
la cuisse.
30 Rapports,
fmur
exploration et voies d'accs.
par d'paisses masses musculaires, o cheminent, en avant des vaisseaux importants, en

arrire un nerf volumineux. Aussi son exploration (palpation,
est entour de tous cts
examen aux rayons X)
est-elle assez difTicile.
chirurgie opratoire, par la
iôie
On
l'aborde, en
externe.
ARTICLE
III
GENOU
Le genou, homologue du coude, comprend l'articulation de la
jambe avec la cuisse, ainsi que toutes les parties molles qui
l'entourent. Nous lui assignerons pour limites en haut, un plan
horizontal passant deux travers de doigt au-dessus de la
en bas, un deuxime plan horizontal passant par la
rotule
tubrosit antrieure du tibia. Le genou, comme le coude, nous
prsente trois rgions
P une rgion antrieure ou rotulienne ;
2 une rgion postrieure ou poplite ; 3 une rgion intermdiaire,
comprenant les os et articulations du genou.
:
La
1.
RGION ROTULIENNE
rgion rotulienne ou rgion antrieure du genou
comprend
toutes les parties molles qui se disposent en avant de l'articulation de la cuisse avec la jambe.
1^ Limites.
Superficiellement
zontale passant deux travers de doigt au-dessus de la rotule

20 en bas,
une deuxime horizontale, passant par
la tubrosit
GENOU
du
antrieure
tibia
En
2o
Forme
Sur
profondeur
la ligne
le
le
offre considrer
nous
une
puis, la tuhrosit antrieure
interne
et
l'une
rgion rotulienne
de dpressions.
entoure en haut
par des dpressions (culs-de-sac de
sont les mplats
ce
La
rotule,
et laquelle fait suite le ligament rotulien
antrieur
verticales,
rebord postro-externe
plan squelettique.
srie de saillies et
mdiane, c'est d'abord la
et sur les cts
deux
latralement,
menes par
interne, l'autre externe,
des deux condyles.
505
avec
du
externe,
le
Sur
tibia.
les
la synoviale)
paquet adipeux
les cts,
tubrosits
interne
du fmur et du tibia, le tubercule du troisime adductte du pron, le tubercule de Gerdy. L'exploration coml'inspection, la palpation, l'examen aux rayons X.
et externe
teur, la
prend
20 le tissu cellulaire sous- cutan
sous-aponvrotique
les cts
5 le
l la
peau
4^ la couche
plan squelettique.
Relativement paisse en avant,
Peau.
a.
3 \ aponvrose
elle
s'amincit sur
interne et externe. Trs mobile (seulement sa partie
moyenne)
d'autre part trs rsistante et vivace (apte par con-
squent faire d'excellents lambeaux).

b.
Assez
serr sur les cts,
devient, sur le milieu, lamelleux et lche (fascia superficialis)
peu riche en
graisse.
la partie
moyenne de
bourse sreuse, la bourse prrotulienne

existe huit fois sur dix. Parfois
nelles
la rgion,
il
une
ordinairement petite,
deux autres bourses profession-
la bourse prtibiale superficielle et la bourse des cavaliers,
situes, la
premire au-devant de la tubrosit antrieure, la
seconde au niveau du condyle interne.

Dpendance de l'aponvrose d'enveloppe du
c. Aponvrose.
membre.
Elle se continue avec celle de la cuisse, celle de la
jambe, celle du creux poplit. Par sa face profonde, elle adhre

intimement la tubrosit antrieure, aux deux tubrosits
interne et externe
d'autre part, elle s'unit, au niveau des con-
deux cloisons intermusculaires de la cuisse. Elle

renforce, en dehors par le tendon du muscle tenseur du fas-
dyles, avec les

est
PKcis d'.vxat. topographique
5^ dit.
29
MEMBRES
506
ria lata, en
de
d.
dedans par
tendon du couturier
le
patte d'oie).
la
Au-dessous
plan musculo-tendineux form par
expansion aponvrotique
2 son
lo
le
{pan^ superficiel
de l'aponvrose,
quadriceps crural
3 le plan profond de la patte
d'oie.
Le quadriceps czural comprend, ici comme la cuisse, ses

1^ au milieu, le droit antrieur, venant s'insrer, par un tendon aplati, sur le bord antrieur et sur la base
de la rotule 2^ sur les cts, .les deux chastes, se terminant, en
partie sur la base de la rotule (par l'intermdiaire d'un tendon
y.)
quatre portions
commun large
fondment,
et aplati),
en partie sur
bords de cet os
les
le crural, se fixant lui aussi
3 pro-
sur la base de la rotule,
en arrire des vastes. Le tendon rotulien du quadriceps se com-
pose ainsi de trois lames se superposant d'avant en arrire
lame superficielle pour le droit, lame nioyenne pour les vastes,

lame profonde pour le crural {rupture du tendon rotulien).
expansion aponvrotique du quadriceps continue ce mus,)
au-dessous de son insertion rotuoccupe donc la moiti infrieure de la rgion
partie moyenne, ses faisceaux s'entre-croisent en sautoir l
cle (principalement les vastes)
lienne. Elle
la
face^ antrieure
de la rotule (au-dessous
d'elle,
entre elle et la
avec bourse sreuse, la bourse prrotulisnne profonde), puis, au-dessous de cet os, se confondent avec
rotule, espace celluleux
l'aponvrose superficielle
ment descendants
en partie sur
les
sur
les cts, ses
faisceaux verticale-
s'insrent en partie sur les bords de la rotule,
bords latraux des plateaux du
tibia.
noter
l'existence de faisceaux de renforcement, allant directement de

la rotule
soires.
au
tibia, retinacula patellas
ou ligaments
rotuliens acces-
L'expansion quadricipitale, plus ou moins fusionne avec
l'aponvrose superficielle sur les cts de la rgion

rotuliens interne
et
externe),
[ailerons
en est spare, au niveau del rotule,
par un espace triangulaire [espace sous-aponvrotique) que comble
un
dans ce tissu cellulaire une bourse

moyenne ou sous-aponvrotique,
sur 15 (inflammation aigu ou chronique, hy
tissu cellulaire lche
sreuse, la -Course prrotulienne
existant 14 fois
groma).
GENOU
La
507
patte d'oie est l'ensemble aponvrotique branches
mulque forment, sur la face infro-interne du

genou, les tendons terminaux des trois muscles couturier, droit
interne et demi-tendineux, en allant s'insrer sur le tibia. Elle
forme deux plans plan superficiel, reprsent par le tendon du
couturier plan profond, reprsent par les deux autres tendons.
Entre les deux plans une bourse sreuse constante, la bourse de
la patte d'oie : hygromas aigus ou chroniques, s'accompagnant
y)
tiples et divergentes
d'une demi-flexion de la jambe sur la cuisse.
Plan
par le plan antrieur

au milieu, la rotule
au-dessus de la rotule, le prolongement sous-quadricipital de
synoviale du genou, avec son muscle tenseur 3 sur les cts,
e.
squelettique.
Il
est reprsent
de l'articulation du genou, savoir

2
la
de cette
mme
synoviale, les ligaments lat-
raux du genou, plus un certain nombre de fibres transversales,

qui vont de la rotule aux condyles en prenant part ainsi la
constitution des ailerons 4 au-dessous de la rotule, le ligament
;
rotulien
et,
tout en bas, sur le ct externe,
le
l'articulation prono-tibiale suprieure (voy.
Peu volumineux
importance secondaire pour le chirurgien.
plan antrieur de
et,
3).
partant, d'une
1 de la grande anastomoElles proviennent

branche de la fmorale 2 des deux articulaires suprieures et des deux articulaires infrieures, branches de la po3 de la rcurrente tibiale antrieure, branche de la
plite
tibiale antrieure. Toutes ces artres forment un rseau plus
ou moins riche, le rseau prrotulien ou cercle artriel du genou,
grce auquel se rtablit la circulation aprs ligature de la
a.
Artres.
tique,
poplite.
Les veines se distinguent en superficielles et proLes veines superficielles (sauf la saphne interne, qui
longe le ct interne de la rgion) sont de petit calibre, sans
importance.
Les veines profondes accompagnent les artres.
c. Lymphatiques.
Ils aboutissent aux ganglions superficiels de l'aine (lymphangite pouvant se propager la bourse
b. Veines.
fondes.
prrotulienne).
MEMBRES
508
d. Nerfs.
du
perforants
du saphne
en dehors, du fmono-cutan
interne
au milieu,
des.
rameaux
crural.
RGION POPLITE
2.
La
proviennent
Ils
2 en dedans,
rgion' poplite
rieure de l'articulation
l'homologue du
pli
1 Limites.
ou creux poplit occupe la rgion postdu genou. Elle est, au membre infrieur,
,
du coude.
Superficiellement
en haut et en bas, deux
horizontales passant, l'une deux travers de doigt au-dessus de

la base de la rotule, l'autre par la tubrosit antrieure
sur les cts,

le
comme pour
En
la rgion rotulienne.
du
tibia
profondeur
plan postrieur de l'articulation du genou.

2
Forme
La rgion
poplite
a la forme d'un quadrilatre plus haut que large. Sur la
extension
place
en
tendue
et rsistante.
{position
opratoire),
jambe
convexe,
est
elle
jambe en
flexion {position d'explo-
ration clinique), elle se transforme en
une excavation profonde
{creux
du
jarret),
Sur
dont
la
sont molles et dpressibles.
les parois
l'examen
l'inspection, la palpation.
aux rayons X.
3^ Plans superficiels.
Au
nombre de deux
la
peau
et le
tissu cellulaire sous-cutan (avec ses vaisseaux et ses nerfs).

a.
Peau.
(lieu d'lection
Fine,
pour
peu prs glabre, absorbant rapidement
les frictions mercurielles)
laissant facilement distendre.
comme
Comme
versaux, trs variables, non utilisables

b.
rieure de la cuisse
c.
Vaisseaux
et
(p.
502).
nerfs superficiels.
Les
glions superficiels de l'aine.
plupart, du petit scintique.
En
repres.
la rgion post-
artres,
toujours
Les
gale Les lymphatiques
peu nombreuses, ngligeables.

ment peu nombreuses et de petit calibre.
se portent vers le bord interne de la cuisse
petites et
trs mobile, se
sa surface plusieurs plis trans-
veines,
et,
de
l,
aux gan-
Les nerfs proviennent, pour la

plus, quelques filets du cutan
GENOU
509
pronier (pour la partie infro-externe) et du saphne interne
(pour la partie interne).

4*^
Aponvrose.
Lame fibreuse recouvrant toute
la rgion.
Elle se continue en haut avec l'aponvrose de la cuisse, en bas
avec
celle
de la jambe, en avant avec
celle
de la rgion rotulienne.
fmur deux cloisons

rpond au demi-tendineux et au
demi-membraneux, l'autre externe qui rpond au biceps), qui
viennent se fixer d'autre part sur les deux branches de bifurcation infrieure de la ligne pre. A noter que l'aponvrose poplite
adhre assez intimement aux tendons sous-jacents.
Par sa face profonde,
elle
envoie vers
le
sagittales (l'une interne qui
Au-dessous de l'aponvrose
5 Couche sous-aponvrotique.
nous avons le creux poplit, avec
contenu.
A. Contenant.
ou contenant
ses parois
Le creux poplit a
la
et
son
forme d'un losange
grand axe vertical. Son petit axe, allant d'un condyle l'autre,
le divise
lui
en deux triangles, l'un suprieur, l'autre infrieur. Nous
considrerons six parois [postrieure, latrales et antrieure).
a.
trois
b.
Paroi postrieure.
Elle n'est autre que l'ensemble des
couches ci-dessus dcrites.

Parois
rieures
latrales.
pour
le
Au nombre de quatre,
deux
triangle suprieur et
dont deux suppour le
infrieures
triangle infrieur.
a)
Les parois supro-latrales sont formes
en dedans
un premier plan
demi-membraneux (se rappeler
\hord supro-interne), par le demi-tendineux sur
sur un second plan, par le

que ce dernier muscle s'insre dans la rgion par trois tendons
un faisceau descendant pour la tubrosit interne du tibia; un
faisceau antrieur, qui gagne la partie antrieure de cette mme
tubrosit
un faisceau rcurrent, remontant vers le condyle
2 en dehors [bord supro-externe) par les deux porexterne)
tions du biceps crural, descendant obliquement l'une et l'autre
et,
vers la tte
du pron.
Les parois infro-latrcdes sont formes P en dedans {bord

infro-mterne) par le jumeau interne 2^ en dehors {bord infroS)
MEMBRES
510
externe),
par
le
jumeau
doubl profondment par
externe,
le
plantaire grle.
convient d'ajouter que
Il
les diffrents
muscles qui forment
quatre parois latrales du creux poplit sont recouverts, du

ct de la cavit, par des lames fibreuses ou cellulaires, qui, se
les
dtachant de l'aponvrose, viennent se fixer au fmur la cavit

a donc pour parois, non les muscles eux-mmes, mais les lames
aponvrotiques (pouvant tre considres comme n'ayant qu'une
:
mdiocre importance) qui tapissent ces muscles. Nous verrons

plus loin qu'elle est incompltement ferme.
Paroi antrieure.
c.
Elle
n'est autre
que
le
plan squelettique
(voy. plus loin, p. 512).
B. Contenu.
2 des veines
lulo-adipeux.
a. Artres.
ses
branches
Le creux poplit renferme
3 des lymphatiques
; 4<^
des nerfs
des artres
du
tissu cel-
Elles sont reprsentes par l'artre poplite et
a) Ij'artre poplite s'tend de
l'anneau du troisime adduc-
teur l'anneau du solaire, o elle se termine en se bifurquant.
Accompagne de
en arrire et un peu
du nerf sciatique poplit interne (situ
la veine poplite (place
en dehors de
l'artre) et
en arrire
en dehors de la veine),
et
en rapport
elle est
1 en
avant, avec le fmur, le ligament postrieur de l'articulation et

le
poplit qui la spare
du
le
demi-membraneux,
le
interne (ligature par les
tibia
2 en dehors,
avec
le biceps, le
jumeau externe 3 en dedans, avec

condyle interne du fmur et le jumeau
procds de Jobert et de Marchal)
condyle externe du fmur,
le
4 en arrire, avec la peau, le tissu cellulaire sous-cutan, l'apo-
vvrose, le tissu graisseux, des ganglions, le sciatique poplit
interne et la veine poplite (organes ou formations inciser ou

le procd classique).
Les branches de Vartre poplite sont au nombre de sept,
rcliner dans la ligature de l'artre par

P)
savoir
les jumelles (interne et externe), destines
les artres articulaires suprieures
articulaire
moyenne,
et externe).
les
aux jumeaux
(interne et externe), Vartre
artres articulaires
infrieures (intern e
Ces articulaires forment autour de la rotule un
riche rseau anastomotique, que grossissent encore la
gra
GENOU
anastomotique
anvrysmes de
511
et la rcurrente tibiale antrieure (gravit
partie
la
infrieure
des
de la poplite, amenant
l'oblitration d'une partie de ces collatrales).
Chacune des branches artrielles sus-indiques

Veines.
accompagne de deux veines elles se jettent dans une veine
b.
est
collectrice unique, la veine poplite. Elle est situe en arrire
un peu en dehors de l'artre, s'tendant comme cette derdu solaire l'anneau des adducteurs, o elle
prend le nom de fmorale. La veine poplite est unie l'artre
par du tissu conjonctif trs dense d'autre part, elle ressemble
beaucoup une artre. A sa partie moyenne, elle reoit la
et
nire de l'anneau
veine saphne externe, laquelle est rellement sous-aponvrotique
dans tout son trajet poplit.

[saphne anastomotique)
noter un canal anastomotique
partant de la saphne externe
qui,
tout prs de sa terminaison, remonte jusqu' la saphne interne

(p. 503).
c.
Lymphatiques.
Quatre ou cinq ganglions lymphatiques
tous situs au-dessous de l'aponvrose, autour des vaisseaux,
la partie moyenne du creux poplit
au point d'abouchement de
la
l'un d'eux est plac

saphne externe.
A ces gan:
[vaisseaux affrents) les lymphatiques pro-
glions aboutissent
fonds de la jambe
et,
en plus, quelques vaisseaux lymphati-
ques provenant de l'articulation du genou.

partent [vaisseaux effrents)
De
ces ganglions
quatre troncs qui, par l'anneau
des adducteurs, passent la cuisse et viennent se jeter dans

les
ganglions inguinau:^ profonds
accessoires
(et
anastomotique ou
le
du
quelques lymphatiques
nerf grand sciatique pour aboutir, les pre-
miers aux ganglions superficiels de

glions
pas constants), qui accompagnent la saphne

l'aine, les autres
aux gan-
bassin.
d. Nerfs.
Il
y en a deux
sciatique poplit externe,
le
sciatique poplit interne et le
branches de bifurcation du grand
sciatique.
a)
Le
sciatique poplit interne, le plus gros des deux, descend
verticalement de l'angle suprieur l'angle infrieur de la rgion

(en dehors et en arrire de la veine poplite), s'engage au-dessous
des
jumeaux
et disparat
dans l'anneau du
solaire. Il fournit
saphne externe, et, en plus, des rameaux moteurs aux

jumeaux, au plantaire grle, au poplit et au solaire.
Le sciatique poplit externe se porte obliquement en bas et
(B)
en dehors, Le long du tendon du biceps (son muscle satellite). Il
croise le condyle externe et, sur le col du pron, qu'il contourne
en demi-spirale, il se bifurque en musculo-cutan et tibial antrieur (sa compression possible sur le pron, inflammation et
le
paralysie la suite des lsions de cet os).

il
fournit
e.
le
Tissu
ble, ici
seaux
Comme
collatraux,
cutan pronier et V accessoire du saphne externe.
cellulo- adipeux.
comme
ailleurs,
et les nerfs.
Une masse cellulo-adipeuse com-
tout l'espace laiss libre par les vais-
se continue
11
en haut, d'une part avec
par son interm-
celui de la rgion postrieure de la cuisse (et
diaire avec celui de la fesse et
du
bassin), d'autre part (par
l'anneau des adducteurs) avec celui de la rgion antrieure da

2 en bas, par l'anneau du solaire, avec celui qui,
la cuisse
;
la rgion postrieure de la jambe, spare les muscles superficiels
des muscles profonds (migration des phlegmons et abcs).
lien)
du fmur (espace
rieur
;
par
le
est constitu
par
le
plan post-
condyles, espace intercondy-
ligament postrieur de l'articulation du genou
3 par le plan postrieur

tte
Il
poplit,
du
tibia et la partie postrieure de la
du pron. Sur ce plan osto-ligamenteux

du solaire.
s'tale le
muscle
poplit et les faisceaux proniers
7 Bourses sreuses de la rgion poplite.
Elles
se divisent
en deux groupes, interne et externe.

a)
Les bourses sreuses internes sont au nombre de
1 bourse
du jumeau
synoviale articulaire
trois
communiquant d'ordinaire avec la

bourse commune au jameau interne et au
interne,
;
demi-membraneux, situ entre ces deux muscles, indpendante

chez les jeunes sujets, communiquant une fois sur cinq chez
l'adulte avec la synoviale articulaire 3 bourse propre du demimembraneux, habituellement indpendante.
fi)
Les bourses externes sont galement au nombre de trois
la bourse du biceps, la bourse du ligament latral externe et la
bourse du jumeau externe, non constantes et trs variables.
;
513
G E .\ o u
Ces diverses bourses sreuses sont
le sige
des kystes latraux
du creux du jarret : kystes internes, de beaucoup les plus frquents,

sigeant dans la bourse commune au jumeau et au demi-membraneux kystes externes, dvelopps parfois dans la synoviale
du tendon du poplit. Les kystes mdians proviennent de la syno;
viale articulaire.
Os ET ARTICULATIONS DU GENOU
3.
Ce sont
rieure
du
Vextrmit infrieure du fmur, Vextrmit sup-
du pron,
tibia et
V articulation du genou
la rotule,
et V articulation prono-tibiale suprieure.
1 Extrmit
Fortement renfle,
du fmur.
une surface articulaire en forme de poulie
infrieure
nous prsente
elle
itrochle fmorale), laquelle fait suite
Vchancrure intercondy-
lienne, sparant l'un de l'autre, le condyle interne et le condyle
externe; 2 en avant, au-dessus de la trochle,

trochlaire
lienne,
creux sus-
le
3 en arrire, au-dessus de l'chancrure intercondy-
une surface plane dlimite par
la bifurcation de la ligne
pre.
Elle se dveloppe par un seul point d'ossification
(il
existe
ftus terme)-. Le'cartilage de conjugaison,

trs actif (le respecter si on fait la rsection du genou chez un
enfant), rpond la limite suprieure des condyles. Il est en rapport, en avant et en arrire, avec la synoviale articulaire (d'o
possibilit pour l'ostomylite de croissance de se propager
d'ordinaire sur
le
l'articulation).
La
structure de l'extrmit infrieure du fmur est celle des
piphyses
dont
tissu
spongieux
les traves sont,
pour
(sige
frquent d'osto-sarcome),
la plupart, verticales (fractures sus-
condyliennes, fracture unicondylienne, fracture en
ou en
T).
2 Extrmit suprieure du tibia.

Elle se compose de deux
masses volumineuses ou tubrosits (externe et interne). Sa
surface suprieure, articulaire, nous prsente les deux cavits

glnodes '(interne et externe), que sparent V pine
du
tibia et les
surfaces pr- et rtro-spinales. Les surfaces latrales nous ofrent,
MEMBRES
514
une gouttire, l'externe la facette articulaire pronire.

Sur sa face antrieure se voient la tubrosit antrieure du tibia
et le tubercule de Gerdy ; sur sa face postrieure, l'chancrure
sparant les deux tubrosits.
Elle se dveloppe par deux points d'ossification, un pour l'piphyse, un pour la tubrosit antrieure ce dernier ne se soude
la diaphyse que vers l'ge de 25 ans (d'o possibilit de dcoll'interne
lement tuhrositaire).
du
Elle est constitue par
tissu spongieux, traves verticales
et traves horizontales (fractures cunennes).
3 Rotule.
rieure,
Os
sommet
court, en
infrieur.
forme de triangle base supSa face antrieure rpond aux
parties molles de la rgion rotulienne

articulaire
rotuliens et
ses
sa face postrieure est
bords latraux donnent attache aux ailerons
aux faisceaux
infrieurs des vastes. Elle se dveloppe
par un point d'ossification
et est
constitue par du tissu spon-
gieux (fractures directes ou indirectes frquentes).

40 Extrmit suprieure
De forme
du pron.
Encore appele
tte.
nous offre un col, une apophyse

stylode, et, sur sa face interne, une facette articulaire pour le
tibia. Elle se dveloppe par un point d'ossification et est constitue, elle aussi, par du tissu spongieux (traves ogivales). Ses
fractures, rares, se compliquent souvent de lsion du nerf sciapyramidale,
elle
tique poplit externe.

50 Articulation
du genou.
offrant considrer
a.
Articulation trochlenne nous
Surfaces articulaires.
Formes par
la
trochle et les
condyles fmoraux d'une part, la face postrieure de la rotule
du tibia d'autre part.

Mnisques semi-lunaires.
Au nombre de deux, l'un
externe en forme d'O, l'autre interne en forme de C, ils nous
prsentent une face suprieure convexe, une face infrieure
plane, une grande circonfrence paisse, adhrente la capsule,
une petite circonfrence, mince, regardant le centre de la cavit glnode. Ils sont fixs au tibia (pine et surface pr- et
et les cavits glnodes
b.
GENOU
rtro-spinales).
noter que, dans certains
du genou, ils peuvent

G. Moyens d'union.
mouvements
forcs
se luxer {luxation des mnisques)
et par des ligaments de
La
515
sont reprsents par une capsule
Ils
renforcement
manchon
capsule est une sorte de
insr sur le fmur

du revtement cartilagineux.
P) Les ligaments sont au nombre de six, savoir l^ un ligament
antrieur ou ligament rotulien (sa percussion dtermine le ra)
et sur le tibia
un peu au
del
flexe
trs
rotulien)
large,
trs
pais,
trs
rsistant
(ruptures
en haut de la synoviale par le paquet adipeux

antrieur du genou, isol de la partie suprieure de la tubrosit
possibles), spar
antrieure du tibia (sur laquelle
ou
infra-patellaire
mas)
un ligament
il
s'attache) par la bourse sreuse
prtibiale profonde
postrieur,
(sige possible
form par
d'hygro-
les coques fibreuses
condyliennes sur les cts, par des expansions fibreuses manes
des muscles voisins et par
mdiane
un ligament
ligament poplit arqu sur la ligne
le
latral interne, aplati et
ligament latral externe, pais et arrondi

antrieur
et,
un ligament
ruban
un ligament
crois postrieur,
4^
un
crois
encore appels
ligaments intr a- articulaires ou interosseax, qui s'entre-croisent
d'avant en arrire et de dehors en dedans et qui sont trs forts

et trs rsistants (leur dchirure s'observe rarement).
d.
Synoviale.
sreuses
La
articulaires
plus tendue et la plus complexe des

ses
lsions
(arthrites,
hydrathroses) s'observent frquemment.

entre le quadriceps et le fmur
sous-quadricipital)
En
un vaste
arrire, elle
hmarthroses,
En avant,
elle
envoie
cul-de-sac {cul-de-sac
entoure en partie
les liga-
ments croiss, en leur formant une sorte de mso (ces ligaments

sont donc en ralit extra- articulaires), et envoie deux prolongements, l'un constant qui accompagne le tendon du poplit,
(sige possible des kystes du jarret), l'autre inconstant au
dessous du jumeau interne.
Sur les cts, elle se divise en deux
portions, sus-et sous-mnicales.
Flexion
e. Mouvements.
ments de rotation
et
est en demi-flexion).
produire, soit
mouvejambe
mouvements peut
et extension (trs lgers
d'inclinaison latrale lorsque la
L'exagration de ces
une simple
entorse
du genou,
soit,
plus rare-
MEMBRES
516
ment, une luxation du genou
(latrale, antrieure, postrieure).
6 Articulation
prono-tibiale
Arthrodie
suprieure.
possdant une capsule fibreuse, renforce par deux ligaments
une synoviale (communique 1

du genou). Simples mouvements de
(antrieur et postrieur) et
sur
avec
11
celle
fois
glis-
sement.
'r
os
articulations
et
l'paisse
du genou sont recouverts en
couche des parties molles de
que, en avant et sur les cts,
ils
arrire
Les
par
la rgion poplite, tandis
sont seulement tapisss par la
mince couche des parties molles rotuliennes. C'est donc par
la
qu'on les explorera en clinique (inspection, palpation et recherche du choc rotulien, examen aux rayons X) et
qu'on les abordera en chirurgie opratoire (arthrotomie, rsec-
oie antrieure
tion).
ARTICLE IV
JAMBE
Intermdiaire au genou et au cou-de-pied, la jambe est limite
en haut, par un plan horizontal passant par la tubrosit
antrieure du tibia
en bas, par un deuxime plan horizontal
passant par la base des malloles. Elle nous prsente,

l'avant-bras, trois rgions
bire antrieure ; 2^ la
postrieure
1 l'une, antrieure
comme
ou rgion jam-
deuxime, postrieure ou rgion jambire
3 la troisime,
moyenne, comprenant
les os de la
jambe.
RGION JAMBIRE ANTRIEURE
1.
Situe sur
le
elle rpond
aux deux groupes musculaires antrieur et
ct antro-externe de la jambe,
assez exactement
externe de l'anatomie descriptive.

1 Limites.
Superficiellement
zontale passant au-dessous de la tubrosit antrieure du tibia
JAMBE
517
une ligne horizontale, passant par la base des maldeux verticales rpondant, l'interne
la crte du tibia, l'externe au bord externe du pron. En profondeur : les deux os de la jambe et le ligament interosseux.
2 en bas,
loles
3 latralement,
Forme
La
rgion jambire
antrieure a la forme d'un quadrilatre allong dans

vertical, lgrement
ration
comprend
convexe dans
le
sens transversal.
sous-aponvrotique

V aponvrose
peau
la
4 la couche
Mince, peu mobile, plus ou moins velue, repo-
sant directement sur

tibia (sige d'lection
le
squelette au
pour Vecthyma
b.
chacun des plans
l'inspection, la palpation de
2 le ti^su cellulaire sous-cutan ; 3
Peau.
sens
constitutifs,
a.
le
L'explo-
niveau de la crte du
et V ulcre variqueux).
Fascia
superficialis existant
sur toute l'tendue de la rgion, sauf sa partie infro-externe.
Aponvrose.
c.
C'est
une dpendance
(la
partie antrieure)
de l'aponvrose d'enveloppe du membre. Partie du bord antrieur du tibia, elle se porte en dehors et puis en arrire
au niveau du pron, elle envoie au bord postrieur de cet os une
:
intermusculaire externe, limite
cloison transversale, la cloison
profonde de la rgion.
du genou
En haut,
continue avec l'aponvrose
du cou-de-pied. A noter que, par

tout en haut, elle donne insertion un grand
en bas, avec
sa face profonde et
elle se
celle
nombre de faisceaux musculaires.

d.
Une
cloison, cloison intermus-
culaire antrieure, allant de l'aponvrose
au bord antrieur du
pron, divise l'espace compris entre l'aponvrose et
en deux loges, l'une interne, l'autre externe
La
a)
loge
le
squelette
interne renferme quatre muscles
1 le
jambier
antrieur, naissant la fois sur le tibia (face externe et tuber-
cule de Gerdy) et sur le ligament interosseux
mun
sur
des orteils, situ en dehors
le tibia,
sur le pron et sur
pronier antrieur, dpendant
V extenseur com-
du prcdent, naissant
le
la fois
ligament interosseux 3
du prcdent,
se
le
dtachant du
MEMBRES
518
pron
4 V extenseur propre
bier antrieur et l'extenseur
du gros
situ entre le
orteil,
commun,
jam-
naissant la fois sur
le
ligament interosseux. Ces quatre muscles, char

nus en haut, tendineux en bas, passent la rgion antrieure
pron et
le
du cou-de-picd. Ce sont des extenseurs du

tissu cellulaire lche qui les entoure
de la partie infrieure de la rgion et

et pnibles, d'une sorte de cellulite
la
gues
La
pied.
noter que
le
au niveau
suite de marches lon-
peut tre
le sige,
[al crpitant
de la jambe).
deux muscles 1 le long pronier

latral, se dtachant la fois du pron (tte et face externe),
de l'aponvrose jambire et des deux cloisons intermusculaires
(3)
loge externe contient
externe et antrieure
2 le court pronier latral, situ au-des-
sous du prcdent, se dtachant du tiers
du pron.
Comme les prcdents,
ils
moyen de la
face externe
sont charnus en haut et ten-
dineux en bas. Ils passent au cou-de-pied. Ces muscles, comme

du reste ceux de la loge antrieure, sont innervs par le sciatique
poplit externe et leur paralysie dtermine une dformation
particulire
e.
Plan
externe)
du pied
[pied bot varus quin paralytique).^
squelettique.
2
par
le
Il
est
form
par
le
tibia
(face
pron (face externe et partie de la face
interne situe en avant de la crte interosseuse)
3 par le
ligament interr osseux, allant de cette crte interosseuse au bord
externe du tibia (voy.
3).
Trs nombreux, mais moins volumoins importants que dans la rgion postrieure.
L'artre la plus importante est la tibiale anta. Artres.
rieure. Cette artre pntre dans la rgion au niveau de l'anneau
du solaire et la parcourt suivant une ligne droite allant du
tubercule du jambier antrieur au milieu de l'espace intermallolaire. Accompagne de deux veines et du nerf tibial antrieur
(en avant de l'artre), elle chemine au fond du premier espace
intermusculaire (jambier antrieur en dedans, extenseur commun, puis extenseur propre en dehors) que l'on rencontre en
dehors de la crte du tibia. Elle fournit, chemin faisant, la
rcurrente tibiale antrieure, des rameaux musculaires, la mal4 Vaisseaux et nerfs.
mineux
et
lolaire externe et la mallolaire interne.
JAMBE
Veines.
b.
fondes.
Les
519
veines superficielles, disposes en
un rseau
tou-
jours trs rgulier, aboutissent la saphne interne et la sa-
phne externe. Les veines profondes suivent

(deux pour chaque artre).
c.
Lymphatiques.
profonds.
le trajet
divisent encore en superficiels et
Ils se
Les lymphatiques
superficiels,
se portant vers le
du membre, aboutissent aux ganglions infrieurs

de l'aine (lymphangites et phlegmons superficiels).
Les
ct interne
du
pli
des artres
lymphatiques profo?ids, suivant
le trajet
des vaisseaux, se rendent
aux ganglions poplits en traversant la partie suprieure du

ligament interosseux (quelquefois un ganglion tibml antrieur
en avant de ce ligament).

d. Nerfs.
Les nerfs superficiels proviennent dans les deux tiers suprieurs
de la rgion, du cutan pronier, branche du sciatique poplit
:
externe
dans
le tiers infrieur,
du musculo-cutan,
niveau, devient sus-aponvrotique.
nombre de deux
Les
1 le musculo-cutan,
ce
au
branche de bifurcation du
externe, fournissant les
sciatique poplit
qui,
nerfs profonds sont
proniers, puis traversant l'aponvrose
rameaux des deux
2 le tihial antrieur,
autre branche de bifuraction du sciatique poplit externe, cheminant ct de l'artre (qu'elle croise en X en dehors d'elle
d'abord, puis en avant puis en dedans) et donnant des rameaux
aux quatre muscles de la loge antrieure.
:
RGION JAMBIRE POSTERIEURE
2.
Elle

et du pron.
en arrire du tibia
1 Limites.
Superficiellement
en haut et en bas, deux
lignes horizontales passant, la suprieure au-dessous de la tub-
du tibia, l'infrieure par la base des malloles

en dehors, une verticale rpondant au sillon de sparation des
proniers et du solaire en dedans, le bord interne du tibia. En
rosit antrieure
profondeur
les
deux os de
la
jambe
et le
ligament interosseux.
MEMBKES
520
Forme
20
La
rgion jambire
postrieure est large et convexe en haut (mollet)
; elle devient
de plus en plus troite en descendant. L'exploration comprend
l'inspection, la palpation,
2 le tissu cellulaire sous-cutan; 3 V aponvrose
sous-aponvrotique
la
peau
4^ la couche
Mmes caractres que dans rgion antrieure

un peu plus
Tissu
rgion prcdente.
Aponvrose. Dpendance du manchon aponvrotique
a.
Peau.
la
paisse.
b.
la
c.
qui entoure la jambe. Se continuant en dehors avec l'aponvrose
de la rgion antrieure,
du
elle se fixe
tibia.
d.
allant
Une lame fibreuse, aponvrose

du bord interne du tibia au bord
Couche sous- aponvrotique.
jambire profonde,
en dedans au bord interne
externe du pron, divise l'espace compris entre l'aponvrose

superficielle et le plan squelettique en
deux loges
l'une ant-
combles par des muscles.

1 sur un
postrieure renferme quatre muscles
rieure, l'autre postrieure. Elles sont

a)
loge
premier plan,
deux jumeaux, runis l'un l'autre suivant la

ligne axiale du membre et se jetant sur le tendon d'Achille
les
2 sur
laire,
un deuxime
se jetant sur
plan, le plantaire grle, tout petit, triangu-
un tendon
interne du tendon d'Achille
(le
trs mince, qui
coup de fouet)
gagne
le
ct
un troisime
3 sur
plan, le solaire, muscle quadrilatre, trs" pais et trs large,

s'insrant en haut sur le pron et sur le tibia (se rappeler, entre
pron, V arcade du solaire), se terminant en bas sur

tendon d'Achille qui devient ainsi le triceps de la- jambe ou triceps sural ; noter V aponvrose intramusculaire du solaire, point
de repre important pour la ligature de la tibiale postrieure et
de la pronire au niveau du mollet.
1^ tout en
Ci) La loge antrieure renferme quatre muscles
haut, le poplit (voy. Rgion poplite), n'appartenant la rgion
que par son insertion infrieure, laquelle se fait sur la ligne
le tibia et le
le
J\MBE
521
oblique du tibia et sur la surface tibiale situe au-dessus
2 au-
dessous du poplit, trois muscles direction verticale, le long

flchisseur commun des orteils, le flchisseur propre du gros orteil
t't
tibia, du pron, du ligadans la rgion du cou-de-pied. Ces

derniers muscles sont des extenseurs du pied sur la jambe
paralysie, la suite d'une lsion du sciatique poplit
le tibial postrieur, se
ment interosseux
trois
(leur
dtachant du
et passant
interne, dterminant le pied bot talus paralytique).
f~~. \;
1 par la face pos11 est reprsent

Plan squelettique.
trieure du tibia, avec sa ligne oblique ; 2 par la face postrieure
du pron, ainsi que par la partie postrieure de la face interne
du mme os 3 par la face postrieure du ligament interosseux,
e.
qui va d'un os l'autre (voy.

la plupart, ici
la rgion
a.
pour
Artres.
comme au
se rendre
3).
la fois
nombreux
et
importants
creux poplit, ne font que traverser
aux rgions
Abstraction
situes plus bas.
faite de la tibiale antrieure, qui
ne
que traverser la partie suprieure de notre rgion, celle-ci

renferme le tronc tibio-pronier et ses deux branches, la tibiale
fait
postrieure et la pronire.
a)
Le
tronc tibio-pronier continue l'artre poplite.
Il
che-
mine, en compagnie de deux veines et du nerf tibial postrieur

(plac un peu en arrire de l'artre), le long du jambier postrieur. Il est
Il
recouvert par
le
solaire, le plantaire grle et les
ou rcliner pour dcouvrir le vaisseau).

fournit des rameaux musculaires et V artre nourricire du tibia.
jumeaux
P)
( traverser
tibiale postrieure
'L'artre
postrieur l'accompagnent
(deux veines et
le
nerf tibial
ce dernier est plac en dehors d'elle)
descend d'abord un peu obliquement en bas et en dedans, puis

le jambier postrieur et le flchis-
verticalement, applique sur

seur
commun
des orteils par l'aponvrose jambire profonde.
Elle est recouverte par le solaire et les
rcliner pour dcouvrir

le
l'artre),
jumeaux
( traverser
ou
spars ou fusionns suivant
point o on les considre. Elle fournit des rameaux muscu-
laires et des
y)
rameaux
osseux.
Uartre pronire, d'abord obliquement dirige'en bas et en
MEMBRES
522
dehors, puis verticalement descendante, repose, au niveau

tiers
suprieur de la jambe, sur
Arrive au
tibiale postrieure.
le
jambier postrieur,'
tiers
moyen de
la
du
comme
jambe,
la
elle
pntre dans l'paisseur du flchisseur propre du gros orteil et

chemine au contact du bord interne du pron (repre pour la
ligature ce niveau)
donne Vartre nourricire du pron,
Elle
des rameaux musculaires et se termine en se bifurquant en pronire antrieure et pronire postrieure.

b.
Veines.
fondes.
Les veines superficielles aboutissent aux deux saphnes

saphne interne, longeant la face interne de !a jambe
2 la saphne externe, suivant le milieu de la face postrieure (
noter que superficielle en bas, elle perfore l'aponvrose au
a)
1 la
niveau de la mallole externe
et,
de ce
fait,
devient sous-apo-
nvrotique).
Les veines profondes suivent le trajet des artres, au nombre

d'elles. Frquence des varices du membre
infrieur elles occupent la fois les deux rseaux superficiel et
profond, rendus solidaires par de nombreuses anastomoses.
Ils se divisent, comme les veines, en superc. Lymphatiques.
Les iymphatiaues superficiels, accompaficiels et profonds.
gnant les veines saphnes, aboutissent, les uns aux ganglions
poplits, les autres aux ganglions superficiels de l'aine.
Les
^)
de deux pour chacune

:
Iymphatiaues profonds, accompagnant les vaisseaux sanguins, se
rendent aux ganglions poplits (leur inflammation dterminant

le
phlegmon,
d.
Nerfs.
soit superficiel, soit profond).
Ils se
distinguent encore en superficiels et pro-
fonds.
proviennent 1 pour la partie interne,

pour la partie externe, du cutan pronier ;
3 pour la partie moyenne, du saphne externe (ulcres variqueux,
conscutifs d'aprs certains auteurs une nvrite).
Les nerfs profonds sont reprsents par le nerf tibial pos(3)
il est,
trieur : il chemine entre les deux^ couches musculaires
a)
Les nerfs
du saphne
superficiels
interne
d'abord, gale distance des vaisseaux proniers et des vais-
seaux tibiaux postrieurs
puis,
il
se
rapproche de
la tibiale
fAMBE
523
postrieure et l'accompagne, en longeant son ct externe.

fournit des
rameaux aux muscles

du gros
flchisseur propre
solaire,
commun
flchisseur
orteil,
Il
jambier postrieur,
des or-
teils.
Os DE LA JAMBE
3.
-Le squelette de
corps du pron
le
1 Tibia.
la
jambe
est constitu
par
corps
le
Trs lgrement incurv en
italique.
tique triangulaire dans ses deux tiers suprieurs

interne, externe, postrieure
trieur
ou
c- t
du
tibia,
et le ligament interosseux.
du
tibia.
Prisma-
trois faces,
trois bords, interne, externe, an-
devient cylindrique dans son tiers
Il
infrieur.
dveloppe par un point d'ossification.

par un cylindre de tissu compact, creus
son centre d'un large canal mdullaire et recouvert par un
prioste facilement dcollable. Sa rsistance est trs grande
II
se
Il
est constitu
cependant, ses fractures sont trs frquentes,

soit en mme temps que le pron.
soit
isolment
2 Pron.
Fort
grle
sa forme est prismatique triangu-
dveloppe par un point d'ospar du tissu compact circonscrivant

un canal mdullaire trs troit. Fractures trs frquentes.
laire (trois faces, trois bords). Il se
sification et est constitu
3 Ligament interosseux.
Membrane fibreuse, comblant
incompltement l'espace interosseux dlimit par le pron et
voie de passage pour les
le tibia
orifices en haut et en bas
:
collections purulentes.
4^ Rapports gnraux, exploration et voies d'accs.
Les
jambe se disposent d'une faon diffrente

autour de chacun des deux os.
Le pron, sauf en haut et
en bas, est compltement entour par elles
son exploration
(palpation) est donc difficile et on ne peut l'aborder qu'en pas-
parties molles de la
sant dans l'interstice qui spare les proniers des muscles de

rgion postrieure.
Le
tibia est,
la
au contraire, sous-cutan au
MEMBRES
524
niveau de sa face interne
il
est
donc
trs facile explorer et
dcouvrir.
ARTICLE V
COU-DE-PIED
Situ entre la jambe et le pied, il a pour limites
en haut,
un plan horizontal passant par la base des malloles en bas
un plan oblique qui, partant de la face antrieure de la rgion
:
trois centimtres au-dessous de l'interligne tibio-tarsien, vien-
aux insertions calcanennes du tendon
drait aboutir
Il
d'Achille.
revt, dans son ensemble, la forme d'un tronc de cne base
comme au poignet 1 une

une rgion postrieure ; 3 une rgion intermdiaire, comprenant les os et articulations du cou-de-pied.
infrieure.
Nous
lgion antrieure
distinguerons,
lui
RGION ANTRIEURE
1.
Elle
comprend toutes
les parties
molles qui se disposent en
avant de l'articulation tibio-tarsienne.

1 Limites.
Superficiellement
mene par
zontale
la
lo
base des malloles
en bas, une ligne
transversale, passant trois centimtres au-dessous de l'interligne tibio-tarsien et aboutissant 1 centimtre au-dessous des
deux malloles
sommet
2.
Forme
le
3 sur les cts,
En
deux
verticales, passant
le
La
rgion antrieure
convexe dans le sens transversal, concave

sens vertical. Elle nous prsente 1 une srie de saillies
osseuses
est
[malloles
interne et externe),
et
tendineuses
dpressions pr-mallolaires interne et externe.

tion
par
profondeur, jusqu'au squelette.
du cou-de-pied
dans
des malloles.
comprend
stitutifs,
Son
2 les
explora-
l'inspection, la palpation des divers plans con-
Cinq couches superposes
la
COU-DE-PIED
ptau
525
2^ le tissu cellulaire sous-cutan
ôuche sous-aponvrotique
3 V aponvro'ie
4^ la
5 le squelette.
Mince, fine (surtout en dedans), trs mobile.

A. Peau.
11 affecte une disposiB. Tissu cellulaire sous-cutan.
tion franchement lamelleuse avec fascia superficialis. Elle est
plus mince au niveau des malloles (parfois bourse sreuse) qu'
moyenne de
Aponvrose.
la partie
C.
la rgion.
Elle recouvre toute la rgion, se conti-
nuant en haut avec l'aponvrose de la jambe, en bas avec celle

du pied. Elle est renforce, sa partie moyenne, par k ligament
annulaire antrieur du tarse, lequel ligament comprend deux
1 un plan superficiel, partant du calcanum et se fixant
plans
en dedans par un faisceau ascendant sur le tibia, par un faisceau
descendant sur le bord interne du pied (dispos en Y) 2 un
:
plan profond, reposant sur
le
squelette et se fusionnant, ses
deux extrmits, avec le plan superficiel.

Des cloisons sagittales allant d'un plan l'autre circonscrivent quatre espaces ou coulisses tout en dehors, une loge pour
puis successivement, en allant
la portion initiale du pdieux
:
de dehors en dedans, la coulisse de Vextenseur

le
commun
(avec
pronier antrieur), la coulisse de Vertenseur propre du qros
du iambier antrieur.
paquet vasculo-nerveux passe en arrire du
plan profond du ligament, un peu en dedans de l'extenseur
propre du gros orteil.
Elle renferme les musD. Couche sous-aponvrotique.
cles et tendons numrs ci-dessus, avec, pour ceux qui traversent les trois coulisses internes, des s^moviales tendineuses ou
bourses sreuses. Nous en comptons trois P la bourse sreuse du
jambier antrieur, remontant en haut jusqu' 3 ou 4 centimtres
au-dessus du ligament annulaire, s'arrtant en bas au niveau de
orteil, la coulisse
noter que
le
l'articulation de l'astragale avec le scaphode
de Vextenseur propre du gros
orteil,
2 la bourse sreuse
commenant un peu au-des-
sus de l'interligne tibio-tarsien et descendant jusqu'au premier
mtatarsien ou jusqu'au gros orteil
3" la bourse de l'extenseur
commun, enfin, remontant jusqu' 2 ou 3 centimtres au-dessus

du ligament antrieur du tarse et descendant jusqu'au scaphode.
MEMBRES
02*)
E.
Plan squelettique.
Il
est reprsent
du cou-de-pied, avec
rieur de l'articulation
par
le
plan ant-
ses os et ses liga-
ments.
la rgion
pour
Au
Artres.
a.
La plupart ne
se rendre la rgion dorsale
nombre de quatre
font que traverse;
du
pied.
1 Vartre tihiale ant-
rieure (elle occupe le milieu de l'espace intermallolaire), s'en-
gageant au-dessous du ligament annulaire, entre le tendon de

l'extenseur commun des orteils, qui est en dehors, et le tendon
de l'extenseur du gros orteil qui, d'abord externe, puis interne,
croise obliquement
au-dessous du ligament, elle prend le
la
nom
de pclieuse
externe,
2 les
branches de la
deux
artres malolaires
tibiale antrieure
rieure, qui, aprs avoir travers le
cend vers
et la
b.
interne et
3 la pronire ant-
ligament interosseux, des-
tarse et s'y anastomose avec la mallolaire externe
le
du
dorsale
Veines.
tarse.
fondes.
Les
lulaire
sous-cutan.
dans
le tissu cel-
interne,
cheminant
veines superficielles sont situes
noter la saphne
au-devant de la mallole interne.

Les eines profondes suivent les artres (deux pour chacune d'elles).
c. Lymphatiques.
Ils se divisent, de mme, en superficiels
et profonds : les premiers aboutissent aux ganglions de l'aine
les
seconds, aux ganglions poplits.
d. x\erfs.
Les nerfs superficiels proviennent, comme la rgion antrieure
de la jambe, du musculo-cutan et des deux saphnes interne
et externe.
Les nerfs profonds sont reprsents par le tihial
antrieur (il chemine tout ct de l'artre, le plus souvent en
dedans d'elle) et ses deux branches de bifurcation.
2.
RGION POSTRIEURE
Situe en arrire de la prcdente,
elle
comprend l'ensemble
des parties molles qui s'tagent en arrire de l'articulation tibiotarsienne et de la
saillie
du
talon.
COU-DE-PIED
Superficiellement
1 Limites.
527
zontale passant par la base des malloles
en bas, une ligne
dont la partie moyenne rpondrait

aux insertions infrieures du tendon d'Achille et dont les deux
extrmits seraient situes l'une et l'autre un centimtre audessous du sommet des malloles 3 sur les cts, comme pour
la rgion prcdente (p. 523). En profondeur, jusqu'au plan
en forme de
fer cheval,
squelettique.
Forme
La rgion postrieure
du cou-de-pied est convexe dans le sens transversal, comme

dans le sens vertical. Elle nous prsente trois saillies {malloles interne et externe, tendon d'Achille) et deux profondes
gouttires {gouttires rtro-mallolaires externe et interne).
Son
exploration comprend l'inspection, la palpation, l'examen aux
rayons X.
Cinq plans
2 le tissu cellulaire sous-cutan ; 3
sous-aponvrotique
A. Peau.
superposs
V aponvrose
1 la
peau
4 la couche
5 le squelette.
Plus paisse que dans
la rgion antrieure
trs
mobile, sauf la partie infrieure du talon. Excoriations fr-
quentes, point de dpart de lymphangites.

B. Tissu cellulaire sous-cutan.
position que dans la rgion antrieure
avec fascia
superficialis.
rgion plantaire
En
En haut, mme
:
dis-
structure lamelleuse,
bas, structure rappelant celle de la
assez souvent, une ou plusieurs petites bourses
superposes, les bourses sreuses rtro-calcanennes superficielles

(leur
inflammation,
talalgie).
C Aponvrose. Ici, comm.e dans la rgion prcdente,
elle
recouvre toute la rgion, se confondant aux limites de celle-ci,

avec les aponvroses des rgions voisines. Elle est renforce, en
dedans, par
le
ligament annulaire interne (allant du bord post-
rieur de la niallole interne la partie postrieure et infrieure
de la face interne du calcanum)

annulaire externe
et,
en dehors, par
le
ligament
du bord postrieur de la mallole

externe la face externe du calcanum).
D. Couche sous-aponvrotique.
Elle est occupe par de
(allant
528
MEMBRES
nombreux tendons, qui de
la
jambe
se
rendent au pied.
noter,
tout d'abord, que la cloison intermusculaire externe^l'une part

(p.
517), l'aponvrose jambire profonde d'autre part (p. 520)
divisent l'espace compris entre l'aponvrose superficielle et le
plan squelettique en trois espaces secondaires ou loges
loge
postrieure, loge externe et loge interne.

a.
Loge postrieure.
La
loge postrieure renferme deux
tendon du plantaire grle.

Le tendon cV Achille (sa percussion donne lieu au rflexe dchillefi),
tendon commun des deux jumeaux et du solaire, descend
verticalement vers la face postrieure du calcanum, o il se
fixe. Sa partie la plus troite rpond 2 ou 3 centimtres audessus du calcanum c'est l que se font ses ruptures, l qu'on
pratique la tnotomie. Entre le calcanum et le tendon, bourse
sreuse rtro-calcanenne, dont l'inflammation donne lieu
Vachillodynie. Recouvert en arrire par la peau et l'aponvrose,
le tendon d'Achille est spar de l'articulation tibio-tarsienne
par une masse considrable de tissu cellulo-adipeux, dont l'inflammation (dans le rhumatisme, la blennorrhagie, les traumatismes) constitue la cellulite pritendineuse de Kirmisson.
Le
tendon du plantaire grle longe le ct interne du tendon d'Achille
tendons
le
tendon d'Achille
et le
et se fixe
b.
avec
Loge
lui
externe.
deux proniers
plantaire
le court
sur
le
calcanum.
La loge externe renferme

le
long pronier
latral,
les tendons des

gagnant la rgion
pronier latral, venant se fixer l'extrmit
postrieure du cinquime mtatarsien. Gaine osto- fibreuse trs

rsistante, simple en haut, double en bas (luxation des
Une bourse .sreuse, la

commenant 3 ou 4 centimtres
proniers).
tendons
bourse sreuse des proniers,
au-dessus du
sommet de
la
mallole externe et s'arrtant en bas au niveau de l'articulation
du calcanum avec
la
le
cubode
comme
la
gaine osto- fibreuse,
bourse est simple en haut, double en bas (en Y'renvers x).

c. Loge interne.
La loge interne nous prsente les trois
tendons du janibier postrieur, du long flchisseur commun des

orteils
(ou flchisseur tibial)
gros orteil
spciale.
et
dli
(ou flchisseur pronier),
propre du
chacun dans une coulisse
long flchisseur
COU-DE-PIED
Autant de
529
coulisses autant de bourses sreuses
jambier antrieur, la bourse du flchisseur
du
flchisseur propre.
En
la bourse
commun
du
et la bourse
haut, la premire remonte 4 centi-
mtres au-dessus de l'interligne tibio-tarsien les deux autres,

2 centimtres seulement. En bas, les trois bourses descendent
jusqu' la ligne articulaire de la premire range du tarse avec
;
la
deuxime
{synovites et, en particulier, synovites tuberculeuses).
La partie
tout infrieure de notre loge interne, celle qui rpond
au calcanum, prend le noni de canal calcanen. 11 se termine

en bas, par deux orifices un orifice supriew (plus petit) qui
aboutit dans la loge plantaire interne un orifice infrieur (plus
large) qui s'ouvre dans la loge plantaire moyenne, La loge
:
interne
du cou-de-pied
et le
canal calcanen, qui lui fait suite,
servent ainsi de trait d'union entre la rgion jambire postrieure

et la rgion plantaire.
Plan squelettique.
E.
est reprsent
Il
par la face
postrieure de la mortaise tibio-pronire et par la face postrieure de l'astragale, le tout recouvert par le ligament postrieur
de l'articulation tibio-tarsienne
calcanum (dans sa portion

postrieure du mme os.
par la face suprieure du

;
3 par la face
Ici, comme la rgion antrieure,

ne font, pour la plupart, que traverser la rgion.
Elles proviennent de la tibiale postrieure et de
a. Artres.
ils
rtro-articulaire)
la pronire postrieure.
chemine entre le tendon du fltendon du flchisseur propre, simplement recouverte par la peau et deux aponvroses l'une, le ligament interne du tarse l'autre, l'aponvrose jambire profonde
(pour la lier, incision dans la gouttire rtro-mallolaire passant
gale distance du bord interne du tendon d'Achille et du bord
postrieur de la mallole tibiale). Aprs avoir fourni quelques
Uartre
a)
chisseur
tibiale postrieure
commun
et le
rameaux calcanens sans importance,
la tibiale postrieure se
bifurque en plantaire interne et plantaire externe (voy. Rgion

plantaire).
^)
Uartre pronire postrieure
PRCIS D'ANAT. TOPOGEAPHIQXIE.
5 dit.
descend
derrire
l
30
mal-
MEMBRES
530
leole externe
en arrire des proniers. Elle se ramifie>laparti'^
externe du talon.
Se divisent en
b. Veines.
Les
cheminent de bas en haut. La
superficielles et profondes.
veines superficielles, irrgulires,
plus importante, la saphne externe, est situe en arrire de la
mallole pronire.
Les veines profondes suivent le trajet

d'elles). A noter de nombreuses
des artres (deux pour chacune
anastomoses entre les deux rseaux.

Ils se divisent galement en
c. Lymphatiques.
(aboutissant
aux ganglions de
aux ganglions
d. yerfs.
l'aine) et
superficiels
profonds (aboutissant
poplits).
Ils se
distinguent en superficiels et profonds.
proviennent des deux saphnes et du

Les nerfs profonds
rameau calcanen du tibial postrieur.
sont reprsents par le tibial postrieur (suivant le mme trajet
Les nerfs
que
ses
superficiels
l'artre
homonyme, en
arrire de laquelle
deux branches de bifurcation,
taire externe (voy.
le
il
est
situent
plantaire interne et le plan-
Rgion plantaire).
Os ET ARTICLLATIO^'S DU COU-DE-PIED
3.
Les os et articulations du cou-de-pied sont reprsents par

V extrmit infrieure du pron et du tibia, V astragale, V articulation prono-tibiale infrieure, V articulation
1^
du cou-de-pied.
Volumineuse saillie
Extrmit infrieure du pron.
externe), de forme pyramidale triangulaire, prsen-
(mallole
tant trois faces (interne ou articulaire, antro-externe, postroexterne), trois bords, une base, un sommet. Elle se dveloppe
le cartilage de
par un point d'ossification complmentaire
conjugaison affleure la synoviale articulaire en dedans. Elle est
constitue par du tissu spongieux (traves surtout verticales).
:
Ses fractures sont trs frquentes.

2 Extrmit
infrieure
du
Elle nous prsente six faces

laire,
tibia.
De forme
cubodale.
suprieure, infrieure ou articu-
antrieure, postrieure, interne (prolonge en bas par la
mallole
interne),
externe (facette pour s'articuler avec
le p-
COU-DE-PIED
ron). Elle se dpeloppe par
531
un point complmentaire
le car-
tilage de conjugaison est 1 centimtre au-dessus de l'inter-
ligne et rpond, en dodaii, la synoviale. Elle est constitue par
du
tissu
spongieux (traves verticales
et traves obliques). Ses
fractures [mallolaires et sus-mallolaires) sont trs frquentes.

3 Astragale.
Os
haut en bas
court, aplati de
et allong
de vote du pied (d'o la
arrire, constituant la clef
d'avant en
frquence relative de ses luxations et de ses fractures).

offre considrer
un
corps,
On
irrgulirement cubique.
[poulie
astragalienne)
une
lui
col.
du
tarse),
nous
est
suprieure
spare de la
facette
(large
facette infrieure de la tte par le sinus
Il
Le corps
distingue six faces
infrieure
un
tte,
externe (facette
triangulaire pour la mallole externe), interne (facette en vir-
gule couche pour la mallole interne), antrieure, postrieure
(bord plutt que face).
La
tte,
articulaire sur toute son ten-
Le col forme le sinus du

Son axe fait, avec celui du corps, un angle dit de dclinaison et un angle d'inclinaison.
L'astragale, bien qu'il se dveloppe par un seul point d'ossification, se compose de deux os
due, est arrondie en forme de tte.
tarse.
l'astragale et Vos trigone (pathognie de la fracture de l'extr-
mit postrieure de l'astragale).

Il est constitu par du tissu
spongieux (pour la direction des traves, voy. p. 546).
4 Articulation prono-tibiale infrieure.
C'est
une arthro-
Les surfaces articulaires sont runies par une capsule, laquelle

se trouve renforce par des ligaments, antrieur, postrieur,
die.
interosseux (dchirures frquentes dans les traumatismes du
cou-de-pied
de
possibilit
pronale infrieure).
La
de
diastasis
V articulation
tibio-
un prolongement de la
Les mouvements consistent en lgers
synoviale est
synoviale tibio-tarsienne.
dplacements du pron,
50 Articulation tibio-tarsienne.
Elle nous prsente tudier

a)
Des surfaces
du
C'est
tibia et celle
une trochlarthrose.
formes 1 du ct du pied, par

du ct de la jambe, par l'extrmit
du pron, runies par l'articulation
articulaires,
la poulie astragalienne
infrieure
sus-indique en une sorte de m.ortaise
la solidit
de la mortaise
MEMBRES
532
et l'exacte coaptation des surfaces articulaires sont indispen-
marche soit possible

Des moyens d'union, reprsents par une
sables pour que la

P)
forcent
capsule,
que ren-
des ligaments antrieur et postrieur (ngligeables,
peu rsistants)
2 surtout,
deux ligaments
latraux, solides et
rsisiants, le ligament latral externe (trois faisceaux, prono-
astragalien antrieur, prono-astragalien postrieur, prono-
calcanen) et
le
ligament latral interne (deux plans
plan super-
ou ligament deltodien et plan profond). Ces ligaments

peuvent, dans les traumastimes du cou-de-pied, soit se dchirer
ficiel
(entorses),
soit
arracher la mallole sur laquelle
(fractures mallolaires)
Une
y)
synoviale, lche en
bride sur les cts
s'insrent
ils
avant
et
en arrire, fortement
Des mouvements, qui sont la flexion et l'extension en outre,

dans des conditions mcaniques toutes spciales, mouvements trs limits d'adduction, d'abduction, de rotation interne
et de rotation externe. A retenir que l'exagration de l'un ou
8)
et
l'autre de ces
mouvements peut produire
une
fracture des malloles par arrachement, fracture
fracture
bimallolaire,
laire,
soit
une
entorse, soit
par rotation, fracture transversale sus-mallodu pron par divulsion.
fracture marginale, fracture
Les
du cou-de-pied sont entours par les parties

molles des rgions antrieure et postrieure du cou-de-pied.
os et articulations
Mais ils s'en librent sur les cts et, en ces points, ils
viennent se mettre en contact avec les plans superficiels. C'est
donc surtout en dedans et en dehors qu'on les explorera (palpation, examen aux rayons X) et qu'on les abordera (arthrotomie, rsection).
ARTICLE VI
PIED
Le
pied,
segment terminal du membre
infrieur,
homologue
de la main, forme avec la jambe un angle peu prs droit
PIED
533
ouvert en avant, avec une face suprieure et une face infrieure,

cette dernire en contact avec le sol. Toute modification dans
du pied constitue, on
l'orientation
le sait, le pied-bot,
que l'on
distinguo en pied-bot congnital et pied-bot paralytique ou acquis
suivant
valgus.
direction,
sa
le
pied-bot
Nous tudierons dans
rgion plantaire
pied
le
3 les orteils
est
:
guin,
talus,
! la rgion dorsale
2 la
4 les os et les articulations
i>arus,
du
pied.
La
RGION DORSALE
1.
comprend toutes
rgion dorsale
les parties
molles qui se
disposent au-dessus du tarse et du mtatarse.
1^ Limites.
Superficiellement
\^'
en arrire, une ligne
transversale passant 3 centimtres au-dessous de l'interligne

2 en avant, une ligne courbe passant par les
tibio-tarsien
commissures des orteils 3 sur les cts, le bord interne et le
bord externe du pied. En profondeur : jusqu'au squelette.
;
du
Forme
extrieure
et
exploration.
La
rgion
dorsale
pied, troite en arrire, relativement large en avant, nous
prsente, perceptibles la palpation, une srie de saillies osseuses
(tubercule
du
1'"^
mtatarsien, tubrosit du 5^ mtatarsien,
tubercule du scaphode, tte de l'astragale, grande apophyse du
calcanum) repres importants pour la dtermination clinique

Son exploration comprend,
des os et articulations du pied.
ici
comme
ailleurs, l'inspection, la
constitutifs,
palpation des divers plans
Au
nombre de deux
la
peau
et le

a.
Peau.
Mince,
fine, souple,
extensible et trs mobile.

b.
souleve par les veines, trs
Tissu conjonctif lche,
structure lamelleuse, peu riche en graisse (ce qui permet d'explorer les ingalits
lement infiltrer par

phlegmons diffus).
du squelette
les liquides
sous-jacent), se laissant faci-
pathologiques {dme, rysiple,
MEMBRES
534
4 Aponvrose dorsale superficielle.

Aponvrose mince,
quoique rsistante, recouvrant toute la rgion. Elle se continue,
en haut, avec les ligaments annulaires. En bas, elle se perd
sur les mtatarsiens et les phalanges. En dedans et en dehors,
elle se fixe
sur les deux bords interne et externe du pied
et, l,
se continue avec l'aponvrose plantaire.
50 Plans sous-aponvrotiques.
Au-dessous
se voient successivement les cinq plans suivants
de l'aponvrose
:
Elle est constitue par un certain

Couche tendineuse.
nombre de tendons qui sont, en allant de dedans en dehors
10 le tendon du jamhier antrieur, venant se fixer sur le premier
a.
cuniforme
et sur le
premier mtatarsien
2 le tendon de Vex-
aux phalanges du gros orteil

3 les tendons de l'extenseur commun, au nombre de quatre, se
rendant aux quatre derniers orteils 4 le tendon du promer
antrieur, se fixant l'extrmit postrieure du cinquime mta50 le tendon du court pronier latral, se fixant galetarsien
ment sur l'extrmit postrieure du cinquime mtatarsien
tenseur propre
du gros
orteil,
allant
les' bourses sreuses de ces divers tendons, voy. p. 525).

Aponvrose du pdieux.
Aponvrose fort mince, s' attachant
en dehors sur le bord externe du pied, s'talant ensuite sur la
face dorsale du pdieux et sefusionnant avec l'aponvrose surper-
(pour
b.
au niveau du tendon de l'extenseur propre du gros orteil.

Muscle aplati et mince, naissant en arrire sur
la partie antro-stiprieure du calcanum ainsi que sur les
trousseaux fibreux du creux calcano-astragalien, se partageant
en avant en quatre tendons pour les quatre premiers orteils.
Elle rpond aux muscles
d. Aponvrose dorsale profonde.
ficielle
c.
Pdieux.
interosseux et la face dorsale des mtatarsiens {aponvrose

interosseuse dorsale).
squelettique.
face suprieure des os
du
e.
Plan
Il
est constitu
tarse
en arrire, par la
en avant, par la face dorsale
des cinq mtatarsiens et par les interosseux dorsaux

Les mmes vaisseaux
nerfs que dans la rgion antrieure

a.
Artres.
Abstraction faite
(p.
et les
540).
mmes
du cou-de-pied.
de quelques rameaux de
la
PIED
535
proniro, toutes les artres de la rgion sont fournies par la
Cette
pdieuse.
artre, continuation directe de la tibiale ant-
rieure, se porte vers l'extrmit postrieure
du
espace inter-
osseux, qu'elle perfore pour venir s'anastomoser avec la ter-
minaison de la plantaire externe. Elle repose sur le squelette

et est en rapport, en dedans avec le tendon de l'extenseur propre
du gros orteil, en dehors avec le faisceau interne du pdieux
qui la croise vers sa terminaison (repre pour la ligature). Elle
fournit la dorsale
du
dorsale
1^
b. Veines.
du
tarse, la dorsale
du
mtatarse, Y interosseuse
espace.
Se divisent en
veines superficielles
superficielles et profondes,
forment un riche rseau,
en arcade, Varcade veineuse dorsale du pied. Elle reoit

des orteils et met,
le
nom
les veines
en dedans et en dehors, la veine dorsale
interne et la veine dorsale externe, lesquelles,
prennent
Les
se disposant parfois
au cou-de-pied,
de saphne interne et de saphne externe.
c. Lymphatiques.
Se divisent en superficiels et profonds.
Les lymphatiques superficiels forment un riche rseau. Ils abou-
tissent,
interne,
l'aine.
suivant qu'ils suivent la saphne externe ou la saphne
aux ganglions poplits ou aux ganglions
Les lymphatiques profonds, suivant
superficiels de
le trajet
seaux tibiaux antrieurs, se rendent au ganglion
des vais-
tibial antrieur
aux ganglions poplits.

Se distinguent encore en superficiels et profonds.
Nerfs.
Les nerfs superficiels proviennent du musculo -cutan. En'plus,
sur les deux cts, quelques fins rameaux du saphne interne
et du saphne externe.
Les nerfs profonds proviennent du tibial
antrieur, lequel, en arrivant la rgion, se partage en deux
branches une branche externe, qui va au pdieux une branche
et
d.
interne, qui descend dans le premier espace interosseux et s'y
anastomose avec
la division
2.
La
correspondante du musculo-cutan.
RGION PLANTAIRE
rgion plantaire, homologue de la rgion palmaire, com-
prend l'ensemble des parties molles qui

infrieure
du
pied.
se disposent la face
MEMBRES
536
1 Limites.
Superficiellement
concavit antrieure, embrassant

pli digito-plantaire
En
externe du pied.
2
Forme
en arrire, une ligne courbe

le
profondeur
en avant,
le
deux bords interne
et
talon
S^ sur les cts, les
jusqu'au plan osto-articulaire.
La
rgion plantaire
a la forme d'un quadrilatre allong d'avant en arrire, plus

troit en arrire qu'en avant, plus ou moins excav au niveau
de la partie mojênne de son bord interne, vote plantaire

modifications suivant que
le
Son exploration comprend
(ses
pied est cambr, ou plat, ou creux).

1 l'inspection
2-^
la
palpation
du premier mtatarsien,
la petite apophyse du calcanum, le tubercule du scaphode,
tubrosit du cinquime mtatarsien, la partie postrieure de la
3 l'examen aux rayons X.
face infrieure du calcanum)
(on
peut reconnatre
le
tubercule
Au
nombre de deux
la
peau
et le

a.
Peau.
Lisse
dure et corne sur
et
fme au niveau du creux plantaire,
les
points qui reposent sur
trieur et talon antrieur)
elle est
le sol {talon
pos-
durillons et durillons forcs,
mal
perforant plantaire. Elle est dpourvue de poils et de glandes

sbaces.
Elle renferme,
sudoripares
{kyperidrose
par contre, de nombreuses glandes
amputations, pour recouvrir

b.
Trs utilisable,
plantaire).
les
dans
les
extrmits osseuses.
Il
se dispose
comme
la
couche graisseuse mince au niveau de la vote,

paisse au contraire au niveau des points qui touchent le sol.
1 la bourse sous-calcanenne,
Trois bourses sreuses (Lenoir)
situe sous le talon (talalgie) 2 et 3 la bourse du premier mtargion palmaire
du cinquime mtatarsien, situes sous

deux os (susceptibles de s'enflammer).
tarsien et la bourse
tte de ces
c.
et nerfs superficiels.
Les artres, de tout petit
proviennent de la tibiale postrieure et des plantaires.
Vaisseaux
calibre,
Les
la
veines, trs petites
de Le jars),
comme
miques, se portent
les internes et
mais
trs
nombreuses
[semelle veineuse
enchsses dans de vritables canaux derles postrieures, vers les
veines de la jambe,
externes vers la rgion dorsale du pied, les ant-
PIED
537
du pied, en contournant
Les lymphatiques se portent la
gagnent les ganglions de l'aine.
Les
rieures galement vers la rgion dorsale

les
espaces interdigitaux.
rgion dorsale
de
et,
nerjs proviennent
l,
pour
le tiers
postrieur,
du rameau
calca-
du rameau plantaire du tibial postrieur 2 pour les deux

tiers antrieurs, des deux nerfs plantaire interne et plantaire
externe. L'excitation de ces filets nerveux (piqre de la peau de
nen
et
la plante) dtermine l'tat
normal le rflexe plantaire

phnomne dit des orteils.
et,
dans
certains cas pathologiques, le
40 Aponvrose plantaire superficielle.
la main, en trois parties

a)
h^ aponvrose plantaire moyenne,
tante, d'aspect nacr, se dispose

P)
Elle
moyenne, externe
aponvrose
IJ"
plantaire
trs
comme
interne
comm
se divise,
et interne.
paisse,
la main
trs
(p.
rsis-
464).
l'aponvrose
reprsente
thnar. Mince dans ses deux cinquimes postrieurs, elle s'paissit
sa partie antrieure.
y)
Ij'
aponvrose
plantaire
externe
l'aponvrose
reprsente
hypothnar. Trs paisse dans sa moiti postrieure,

cit en arrivant la tte du cinquime mtatarsien.
50
vrose se trouvent,
comme
Au-dessous
s'amin-
elle
de
l'apon-
la main, des muscles, des synoviales,
le tout se disposant dans un certain

nombre de loges, les loges plantaires.
A. Loges plantaires.
Sur les points o l'aponvrose
moyenne se continue avec les aponvroses latrales, se dtachent,
comme la main, deux cloisons fibreuses, qui gagnent le plan
des vaisseaux et des nerfs,
squelettique et qui viennent s'insrer
num,
le
scaphode,
le
V interne, sur
premier cuniforme et
le
le calca-
premier mta-
Vexterne, sur la gaine du long pronier latral et le

tarsien
cinquime mtatarsien. Ces deux cloisons divisent notre couche
sous-aponvrotique en trois loges (moyenne, interne et externe)
qui correspondent assez exactement aux trois loges de la rgion
palmaire. A noter que, si la loge externe est peu prs compl;
tement ferme,
leur origine
et,
les
deux autres communiquent entre
elles
d'autre part, prennent naissance dans une sorte
MEMBRES
538
de vestibule
commun
dessus dcrit
B.
(p.
qui n'est autre que
canal cakanen
le
529).
Muscles et tendons contenus dans les trois loges.
Chacune des
trois loges sus-indiques
ci-
renferme tout d'abord des
muscles et des tendons

a. Loge interne.
La loge interne (homologue de Fminence
thnar) nous prsente
P V adducteur du gros orteil, muscle
:
immdiatement au-dessous de l'aponvrose, allant

de la tubrosit interne du calcanum au ssamode interne et
au ct interne de la premire phalange du gros orteil 2 le
court flchisseur du gros orteil, situ au-dessous du prcdent,
allong, situ
naissant sur
le
cubode
et le troisime
deux faisceaux) sur
cuniforme, se terminant
deux ssamodes et sur les deux

cts interne et externe de la premire phalange du groi orteil
3 le tendon du flchisseur propre du gros orteil, cheminant entre
les deux faisceaux du court flchisseur. A signaler encore, dans
la loge interne, l'insertion terminale du janibier postrieur et du
(par
les
long pronier latral.
b. Loge externe.
La loge externe (homologue de la loge
hypothnar) renferme trois muscles plus ou moins fusionns
1" Vadducteur du petit orteil, allant de la tubrosit
entre eux
externe du calcanum au ct externe de la premire phalange
:
du
petit orteil
2 le court flchisseur
du
petit orteil, situ au-
dessous du prcdent, naissant sur la gaine du long pronier
du cinquime mtatarsien,
terminant sur la premire phalange du petit orteil 3 V opposant du petit orteil, confondu en arrire avec le prcdent, et se
latral et sur l'extrmit postrieure

se
fixant en avant sur le cinquime mtatarsien.

c.
Loge moyenne.
premier plan,
La loge
moyenne renferme
le court flchisseur plantaire,
de haut en bas, naissant sur
sur
un
du'calcanum
m
terminant en avant par quatre
tendons (tendons perfors) pour
un deuxime
la tubrosit interne
et sur l'aponvrose plantaire, se
2" sur
quadrilatre, aplati
les
plan, le tendon
quatre derniers orteils
du long
des orteils ou flchisseur tibial, croisant en
flchisseur
le
commun
tendon du flchis-
seur propre du gros orteil ou flchisseur pronier, puis se divisant
en quatre tendons (tendons perforants) pour
les
quatre derniers
PIED
orteils
539
noter qu'il reoit sur son ct externe la chair carre
ou accessoire du long flchisseur noter aussi qu'il donne naissance, comme la main, aux quatre lombricaux ; 3 sur un
troisime plan, V abducteur du gros orteil (avec ses deux faisceaux
oblique et transverse), allant au ssamode externe et au ct
externe de la premire phange du gros orteil, et le tendon du
long pronier latral traversant obliquement la rgion pour
venir s'insrer l'extrmit postrieure du premier mtatar;
sien.
Synoviales tendineuses.
Les tendons du jambier
du flchisseur commun, du flchisseur propre, du long
pronier latral ont chacun une gaine sreuse. Mais ces gaines
s'arrtent l'union de la premire range du tarse avec la
seconde (sauf pour le long pronier qui prsente une deuxime
C.
postrieur,
gaine plantaire allant jusqu'au premier mtatarsien). Elles ne

se fusionnent pas,
OUE.
comme
la main, avec les gaines digitales.
Vaisseaux ET nerfs de la couche
Z).
a.
Ici
sous-aponvroti-
encore analogie frappante avec ce qui existe la main
Artres.
taire externe,
Au nombre de deux, plantaire
interne et plan-
branches de bifurcation de la tibiale postrieure

deux, chemine dans la
:
1 la plantaire iterne, la plus petite des
loge interne, le long de la cloison interne et se termine sur la

tte
du premier mtatarsien en s'anastomosant avec la collaou en la fournissant 2 la plantaire externe, se
trale interne
portant obliquement en dehors
et
en avant, passe entre
le
court
flchisseur plantaire et l'accessoire, puis longe la cloison externe,
arrive l'extrmit postrieure

flchit alors
en dedans
du cinquime mtatarsien,
et s'engage
dans
le
s'in-
plan interosseux, o
nous la retrouverons tout l'heure.

Les deux plantaires s'envoient parfois, sur le court flchisseur, une anastomose qui constitue Varcade plantaire superficielle
A
lies
existe
fois sur 20.
retenir que ces
deux artres peuvent
facilement leur origine, dans
del de leur origine, on ne
lie
le
tre dcouvertes et
canal calcanen.
Au
gure que la plantaire externe,
au point o celle-ci chemine entre

soire du long flchisseur.
le
court flchisseur et l'acces-
MEMBRES
540
Veines.
b.
chaque
c.
accompagnent
Elles
artre.
Lymphatiques.
artres
les
deux pour
suivent les vaisseaux sanguins et abou-
Ils
aux ganglions poplits 'lymphangites pouvant dterminer les phlegmons profonds de la plante du pied).
Au nombre de deux, le plantaire interne et le
d. Nrrfs.
plantaire externe, branches terminales du tibial postrieur.
Le plantaire interne (homologue du mdian) suit le trajet de
tissent
l'artre
homonyme, innerve l'adducteur
du gros
orteil, le
et le court flchisseur
court flchisseur plantaire,
le
faisceau interne
de la chair carre, puis se divise en quatre branches divergentes

qui fournissent les sept premiers collatraux des orteils. A noter
que ces branches fournissent deux petits

m.iers lombricauTc.
filets
pour
les
deux pre-
Le plantaire externe (homologue du
suit le trajet de l'artre
homonyme, donne
des
cubital)
rameaux mus-
culaires (faisceau externe de la chair carre et muscles de la loge
externe) et arrive l'extrmit antrieure

tarsien,
il
se divise
en deux branches
qui fournit les trois derniers collatraux
descend dans
le
du cinquime mtabranche superficielle,
branche profonde, qui
plan interosseux. Les collatraux peuvent tre
pinces entre deux ttes mtatarsiennes
mtatarsalgie
ou maladie
de Morton.
6*^
Plan interosseux.
Au-dessous des muscles et tendons

1 une aponvrose, Vaponvrose
ci-dessus dcrits se trouvent

plantaire profonde
des muscles, les muscles
3 des vaisseaux et des nrfs.
A. Aponvrose plas-taire profonde.

lments fibreux du tarse
Lame mince,
mal
perdant en haut sur

se continuant en bas avec le bord
diffrencie, s'falant sur toute la rgion

les
interosseux
se
postrieur du ligament transverse du mtatarse.
Se disposent comme la main

B. Muscles interosseux.
avec cette diffrence que l'axe du pied, au lieu d'tre situ sur
l'orteil du milieu (comme la main), passe par le deuxime
Leur paralysie produisant la griffe pied creux de
orteil.
Duchenne.
C. Vaisseaux et nerfs du plan interosse
x.
Ce sont
PIED
V artre plantaire externe
4 la branche profonde
du
541
2 des veines
3 des lymphatiques
nerf plantaire externe.
a) L'artre plantaire externe, ce niveau, se porte transversa-
lement de la base du cinquime mtatarsien l'extrmit postrieure du premier espace interosseux, o elle s'anastomose
plein canal avec la pdieuse c'est Varcade plantaire profonde
ou tout simplement Varcade plantaire. Elle met 1 par sa concavit, quelques rameaux sans importance 2 par sa convexit,
les interosseuses plantaires ; 3 par sa face suprieure, les perforantes postrieures. Elle peut tre dcouverte et lie par une
la branche muscuincision qui conduit sur la cloison externe
laire du nerf plantaire, qui accompagne l'artre, est un excel:
lent repre.
P)
Les eines suivent
des artres
le trajet
les
deux arcades
veineuses plantaires.
y)
Les lymphatiques suivent, eux
aussi, le trajet des
vaisseaux
sanguins et aboutissent aux ganglions poplits.

S) La branche profonde du nerf plantaire externe suit le trajet
de l'arcade plantaire. Elle fournit des rameaux aux deux der-
niers lombricaux, tous les interosseux, et se perd ensuite

les
deux faisceaux de l'abducteur du gros
7*^
Plan squeettique.
Il
la face infrieure des os
du
rieure des mtatarsiens
ment, unissent entre
orteils,
2"
en
arrire,
par
3 par les ligaments qui, infrieure-
Orteils
homologues des doigts de
ces derniers, au
en avant, par la face inf-
elles ces diverses pices osseuses.
3.
Les
est reprsent
tarse
dans
orteil.
nombre de cinq
la
main, sont,
comme
premier, deuxine, troisime,
etc., en allant de dedans en dehors. Chacun d'eux nous prsente

une rgion suprieure et une rgion infrieure.
A)
La
Rgion suprieure.
rgion suprieure ou dorsale
parties molles qui se disposent au-dessus des phalanges.

PRCTS d'axat. topographique
5 dit.
31
1" Limites.
par
Tongle
En
sur
en avant, l'extrmit libre de
deux lignes rpondant aux bords des
rnts^
les
une ligne transversale passant
arrire,
espaces interdigitaux
les
phalanges.
Forme
oi'teils,
convexe
arrire.
L'exploration est des plus
3 Plans
peau
La rgion dorsale des
traiisversrtleniciil, est plus large
constitutifs.
en avant qu'en
faciles.
! la
3 une couche tendineuse :
;
:
2^ le tissu rellulaire sous-cutan
40 le squelette.
Mince et mobile quelques poils sur la premire

a. Peau.
phalange {excoriations frquentes, avec lymphangites, adnites,
phlegmons durillons ou cors). A l'extrmit de la rgion se
;
voit l'ongle, presque toujours atrophi et dform {ongle incarn,

exostose sous-unguale).
b.
Tissu
peu riche en graisse.

c. Couche tendineuse.
extenseurs
les
il
d. Pla7i squelettique.
(le
un
dons reoivent latralement

des interosseux.
Couche mince, lamelleuse,
Elle est constitue par les tendons
en existe deux
quatre premiers orteils
Il
long et celui du pdieux) pour
seul
pour
le petit orteil.
Ces ten-
les
expansions des lombricaux et
est
form par
la
face suprieure
(convexe) des phalanges et de leurs articulations.

B)
La
Voy.
p. 543.
Rgion infrieure.
rgion infrieure ou plantaire
parties molles qui se disposent la face infrieure des phalanges.

1 Limites.
En
arrire,
le
l'extrmit antrieure de l'ongle
pli
;
digito-palmare
latralement,
en avant,
comme pour
la
rgion prcdente.
2"
Forme
extrieure
et
exploration.
La
face infrieure
des orteils, convexe transversalement, est concave dans
le
sens
PIED
543
antro-posirieur. Elle se termine, en avant, par une extrmit

largie.
Son exploration
2 le tissu cellulaire
tendons flchisseurs
Peau.
a.
peu mobile
galement
est
Trs paisse, surtout sur la dernire phalange.;
dpourvue de
poils et de glandes sbaces {fissures,
exulcrations, plaques muqueuses).
h.
facile.

l la peau ;
sous-cutan ; 3 une gaine fibreuse ; 4 les
Mmes
caractres qu' la
rgion palmaire des doigts.
Gaine des flchisseurs.

Comme aux doigts.
Tendons des flchisseurs.
Comme aux doigts (rtraction
des tendons constituant V orteil en marteau). Gaines synoviales,
diffrant de celles des doigts en ae que toutes les cinq ne dpassent pas en arrire la tte des mtatarsiens et, par consquent,
G.
d.
ne communiquent pas avec
Plan
e.
squelettique.
Il
les
synoviales tarsiennes.
est reprsent
par la face infrieure
(concave) des phalanges et de leurs articulations.
4 Vaisseaux et nerfs des orteils.
lymphatiques se disposent
comme aux
Les
doigts
artres,
(p.
eines
475).
et
Les
prsentent eux aussi peu prs la mme disposition

qu'aux doigts
des 10 callatraux plantaires, les 7 premiers
proviennent du plantaire interne (homologue du mdian), les
3 derniers ^.ont fournis par le plantaire externe (homologue du
cubital)
des 10 collatraux dorsaux, les 7 premiers sont forms
par le musculo-cutan, les 3 derniers par le saphne externe.
nerfs
Ils
par
Os ET ARTICULATIONS DU PIED
4.
sont reprsent par les os du tarse, par les os du mtatarse,
tes
phalanges des
orteils, et
par
les articulations
qui unissent
ces divers os.
Os du
Au nombre
1 Yastragale (voy.
de sept
volumineux, de forme irrgulirement cubodale prsentant six faces suprieure (deux facettes
articulaires), infrieure (deux tubrosits)
externe (tubercule
\P
p. 531)
tarse.
2 le calcanum, os
MEMBRES
544
externe), interne (petite apophyse), antrieure (facette articuculaire supporte par la
grande apophyse), postrieure
scaphode, en forme de nacelle
3 le
4 les trois cuniformes,
(pre-
deuxime, troisime en allant de dedans en dehors),

enclavs la manire de coins, entre le scaphode, le cubode
5 le cubode en forme de
et les quatre premiers mtatarsiens
mier,
cube
irrgulier.
Ces divers os appartiennent la classe des os courts. Ils se

dveloppent par un seul point d'ossification (sauf le calcanum
qui en possde deux).
Ils
sont constitus par du tissu spongieux, dont les traves
ont une direction spciale (voy. plus
loin).
20 Os du mtatarse.
Homotypes des mtacarpiens. Ils sont
au nombre de cinq et nous prsentent un corps, une extrmit
postrieure ou base, une extrmit antrieure ou tte. Mme dve-
loppement et mme structure que les mtacarpiens mais ils

sont beaucoup plus fragiles (fractures indirectes frquentes).
;
3 Phalanges.
Conformes sur
le
mme
type que
celles des
doigts (voy. p. 477).

4 Articulation astragalo-calcanenne ou sous-astragallenne.
Double arthroelie constitue, du ct du calcanum comme

du ct de l'astragale, par deux facettes articulaires
une
facette postro-externe, une facette antro-interne. Elles sont
spares par le creux astragale- calcanen ou sinus du tarse.
Trois ligaments, deux priphriques sans importance, un
interosseux trs puissant [clef de V articulation ; on l'aborde,
quand on pratique la dsarticulation sous-astragalienne, par la
partie externe, large, du sinus du tarse), maintiennent les sur:
faces articulaires en prsence.
Elle possde deux synoviales.

Elle est le sige principal des
mouvements d'adduction et d'abduction du pied sur la jambe.
5 Articulation mdio-tarsienne ou de Chopart.
par deux articulations distinctes

scaphodienne,
est
une narthrose
l'une, interne
(tte
de
Forme
ou astragalo-
l'astragale,
face
postrieure du scaphode creuse d'une cavit glnode qui se
PIED
545
trouve agrandie en bas et en arrire par un fibro-cartilage)

ou calcano-cubodienne, appartient au genre des
;
l'autre, externe
embotement rciproque
articulations par
du
(face antrieure
calcanum, face postrieure du cubode).

Chaque articulation nous prsente des ligcuncnts propres, il
existe, en outre, un ligament commun ou ligament en Y, clef de
l'articulation ; dans la dsarticulation de Chopart, on l'aborde
par sa
Chaque
pai'tie suprieure.
une synoviale
articulation possde encore
distincte.
L'articulation indio-tarsienne est

flexion, d* extensioii, d'adduction,
de mouvements de
le sige
dabduction
et,
principalement,
de rotation.
du
6 Articulation des os de la deuxime range
eux.
plantaires,
interosseux.
vaste, l'autre petite.
tarse entre
Ligaments dorsaux,
Deux synoviales, l'une relativement
Elles ne possdent que des mouvements
Ce sont de simples arthrodies.
de glissement.
7 Articulation tarso-mtatarsienne
(Tarthrodies
ou de
Lisfranc.
Srie
par l'extrmit postrieure des cinq
constitues
mtatarsiens d'une part, l'extrmit antrieure des trois cuniformes et du cubode d'autre part l'interligne dcrit une courbe
convexe en avant, irrgulire au niveau de la base du deuxime
:
mtatarsien.
taires.,
Elle nous prsente des ligaments dorsaux, plan-
interosseax
forme
la base
du
celui qui unit la face externe

l''
et
du
du
1^
cuni-
mtatarsien est trs puissant
sa
section, dans la dsarticulation de Lisfranc, se pratique par le
coup de matre.
Trois synoviales
distinctes.
L'articulation
tarso-mtatarsienne ne possde que des mouvements de glissement.

8 Articulations intermtatarsiennes, mtatarso-phalangiennes,
interpbalangennes des
articulations
orteils.
homonymes
Vue d'ensemble,
son ensemble,
le
Entirement analogues aux
de la main (voy.
p. 477).
architecture du pied.
squelette
Envisag dans
du pied reprsente une vritable
vote [vote plantaire), reposant sur le sol, en arrire par l'extrmit postrieure du calcanum, en avant par les ttes des
O'ib
MKMBRES
mtatarsiens. Cette vote,

traves osseuses dans les os
comme
du
le
prouve
direction des
la
pied, est elle-mme forme de
deux votes secondaires, juxtaposes en avant, superposes

1 une vote
et fusionnes en arrire en un pilier commun
externe, surbaisse, servant l'appui du corps [vote de Vappul) ;
2 une vote interne, plus cintre que la prcdente, servant
la propulsion du corps [vote du mouvement). Son affaissement,
pendant l'adolescence, caractrise l'affection connue sous le
nom de tarsalgie des adolescents ou pied plat valgus douloureux.
:
Les
os et articulations du pied sont recouverts, ûr leur face plantaire, par des parties molles paisses, au milieu desquelles
cheminent des vaisseaux et nerfs importants. Sur leur face dorsale, au contraire, on ne trouve qu'une mince couche et une
seule artre. Aussi est-ce par la face dorsale qu'on les explorera
en clinique (inspection, palpation, examen aux rayons X)

qu'on les abordera en chirurgie opratoire.
et
TABLE DES MATIRES
Avant-Propos
i-ii
LIVRE PREMIER
TTE
CRANE
Crne osseux en gnral
Parois crniennes
CHAPITRE L
Article
I.
1
1
Article II.
1. Rgion sourcilire
2. Rgion occipito-frontale
3. Rgion temporale
4. Rgion mastodienne
4
5
8
12
15
Article III.
Cavit crnienne et son contenu
1. Mninges crniennes
cerveau
2. Loge crbrale
cervelet et isthme
3. Loge crbelleuse
20
21
24
38
38
40
'
a)
Cervelet
b)
Isthme de l'encphale
Topographie cranio-encphalique
45
CHAPITRE IL FACE
49
Article
Massil osseux de face ....... 49
Rgions
de
...
Article
face
.50
Article IV.
la
I.
superficielles
II.
1.
2.
3.
4.
5.
Rgion
Rgion
Rgion
Rgion
Rgion
nasale
la
mentonnire
masstrine
gnienne
51
53
55
56
59
labiale
3)..
TABLE DES MATIRES
548
Rgions profondes de la face

Article III.
1. Rgion de la fosse zygomatiqile
2.
3.
Rgion de
......
62
62
66
la fosse ptrygo-maxillaire
Rgions de la bouche
) Rgion palatine
b) Rgion sublinguale
c)
Rgion gingivo-dentaire
d) Rgion lonsillaire
Rgion pharyngienne
68
68
71
4.
CHAPITRE
Article
72
75
77
APPAREILS DES SENS

Appareil de l'audition
.
1.
Oreille externe
2.
Membrane du tympan proprement
.3.
Oreille
4.
82
82
86
dite
moy une
b)
Caisse du tympan
Cavits mastodiennes
c)
Trompe d'Eustache
a)
82
III.
I.
88
89
93
93
95
Oreille interne
Article
Appareil de
1.
Cavit orbitaire
99
100
2.
Rgion palpbrale
102
3.
Conjonctive
105
4.
5.
II.
la yision
Appareil lacrymal
a) Glande lacrymale
b) Voies lacrymales proprement dites
il ou globe oculaire
111
a)
Segment antrieur de
b)
.Segment postrieur de
6.
Capsule de Tenon
7.
Loge rtro-capsulaire de
a)
b)
c)
d)
Article
1.
107
107
108
Appareil de
120
l'orbite et son
l'olfaction
Fosses nasales proprement dites

a) Considrations gnrales
b) tude descriptive des fosses nasales
c) Vue d'ensemble des fosses nasales
d)
e)
117
l'il
Muscles de l'orbite
Vai.sseaux de l'orbite
Nerfs de l'orbite
Tissu adipeux de l'orbite
III.
111
l'il
Vaisseaux et nerfs
Exploration et voies d'accs
contenu
122
122
124
125
129
129
129
129
130
134
135
136
TABLE DES MATIRES

5
2.
549
Cavits annexes des fosses nasales

a)
Cellules ethmodales
b)
Sinus sphnodaux
Sinus frontal
Sinus^maxillaire
c)
d)
b)
c)
Appareil du got (langue)

Considrations gnrales
Forme extrieure et rapports
Constitution anatomique
Article IV.
a)
136
136
138
140
140
LIVRE
143
143
143
145
II
RACHIS
Colonne vertbrale proprement

Canal vertbral avec son contenu
Article
I.
Article
II.
149
dite
152
1.
Canal vertbral
152
2.
Mninges rachidiennes
153
3.
155
155
160
162
Moelle pinire
.
a) Moelle proprement dite
b) Racines des nerfs rachidiens
c)
Article
Topographie vertbro-mduUaire
III.
Parties molles rtro -rachidiennes
163
1.
Rgion de
2.
Rgion dorsale
167
3.
Rgion lombaire
169
la
nuque
163
LIVRE
III
COU
Article
1.
2.
3.
I.
Rgions antrieures
173
Rgion sus-hyodienne
Rgion sous-hyodienne
a) Rgion sous-hyodienne proprement
174
179
cervical
179
183
188
190
194
Rgion prvertbrale
196
b)
Larynx
c)
d)
Trache cervicale
Corps thyrode
e)
sophage
dite
TABLE DES MATIRES
550
Article
II.
Rgions latrales
199
1.
Rgion parotidienne
2.
Rgion sterno-cleido-mastodienne ou carotidienne
3.
Rgion sus-claviculairo
199
LIVRE
204
209
IV
THORAX
CHAPITRE
PAROIS THORACIQUES
Cage thoracique
Rgions thoraeiques paritales
I.
Article
II.
1.
215
I.
Article
216
217
Rgion sternale
217
2.
Rgion costale
218
3.
Rgion mammaire
224
4.
Rgion diaphragmatique
228
CHAPITRE
Article
CAVIT THORACIQUE ET SON

Rgions pleuro -pulmonaires
II
I.
CONTENU.
229
229
1.
Plvres
229
2.
Poumons
232
Mdiastin
Mdiastin antrieur
Artile IL
237
Section
237
1.
2.
I.
237
Son contenu
a) tage infrieur
b) tage suprieur
Section
IL
238
238
244
Mdiastin postrieur
1.
2.
Son contenu
247
247
.
...
248
LIVRE V
ABDOMEN
CHAPITRE L
1.
PAROIS ABDOMINALES
256
Rgions antrieures
256
Rgion sterno-costo-pubienne
256
Article
I.
TABLE DES MATIERES
2.
551
Rgion de l'ombilic
Dveloppement de l'ombilir
260
260
a)
L'ombilic chez l'adulte
b)
Article
II.
RgioDS
261
264
latrales
1.
Rgion costo-iliaque
2.
Rgion inguino-abdominale
268
3.
Rgion lombo-iliaque
273
CAVIT ABDOMINALE ET SON CONTENU

Pritoine
Organes intra-pritonaux
Organes de l'tage suprieur
CHAPITRE
II.
Article
I.
Arlicle
II.
Section
1.
2.
264
Estomac
et
281
281
Rate
286
3.
Pancras
4.
Duodnum
5.
Foie
6.
Voies biliaires extra-hpatiques
IL
,290
293
298
303
Organes de l'tage infrieur
1.
Grand piploon
2.
Jjuno-ilon
3.
4.
280
sophage abdominal
278
I.
Section
278
307
307
308
G-cum
a) Csecum proprement dit
b) Appendice vermiculaire
311
'.
.
318
Clon
CHAPITRE
III.
312
314
ORGANES RTRO PJ^,RITONAUX.
323
1.
Capsules surrnales
323
2.
Reins
32.5
3.
Portion abdominale du canal excrteur du rein
4.
Gros vaisseaux et nerfs de l'abdomen
331
335
LIVRE VI
BASSIN
CHAPITRE
Article
I,
PAROIS PELVIENNES
Bassin osseux
I.
339
339
TABLE DES MATIERES
552
Article
Parties molles extra-pelviennes
II.
341
1.
Rgion pubienne
341
2.
Rgion sacro-coccygienne
344
CA-VIT PELVIENIVE ET SON
Excayation pelvienne
Article
Article IL Contenu du bassin chez l'homme
CHAPITRE
II.
CONTENU
1.
Rectum
2.
Vessie
3.
Uretre pelvien
353
pelvien
353
357
362
4. Portion pelvienne des voies spermatiques
5.
364
Prostate et urthre prostatique
Article
III.
34
349
I.
Contenu du bassin chez
366
la
femme
370
1.
Rectum
2.
Utrus
3.
Ligaments larges
4.
LTretre pelvien
383
5.
Vagin
383
6.
Vessie
386
7.
Urthre
386
CHAPITRE
Article
I.
370
pelvien
et leur contenu
370
375
PRINE ET SES DPENDANCES.

Prine dpendances chez l'homme ....
III.
et
389
389
1.
Prine postrieur
389
2.
Prine antrieur
393
3.
4.
a)
Urthre envisag dans son ensenable
393
h)
Plans constitutifs du prine antrieur
395
Rgion pnienne
Verge proprement dite ou pnis
h) Urthre pnien
400
a)
400
Rgion scrotale ou rgion des bourses

a) Plans superficiels ou bourses proprement
h) Testicule et pididyme
c) Vaginale
d) Cordon sperma tique
403
402
dites.
403
405
407
408
TABLE DES MATIRES

Article
Prine
II.
et
dpendances chez
1.
Prine postrieur
2.
Prine antrieur
la
553
femme.
....
LIVRE
410
410
410
VII
MEMBRES
CHAPITRE
Article
3IEMBRE SUPRIEUR
I.
I.
41.5
paule
416
1.
Rgion de
2.
Rgion scapulaire
424
3.
Rgion deltodienne
426
4.
Os
428
Article
416
l'aisselle
et articulations de l'paule
Bras
II.
432
1.
Rgion brachiale antrieure
432
2.
Rgion brachiale postrieure
435
3.
Os du bras
437
Article
III.
corps de l'humrus
Coude
Rgion du
pli
438
du coude
1.
2.
Rgion olcranienne
3.
Os
et articulations
Article IV.
438
443
du coude.
446
Avant bras
.......
448
1.
Rgion antibrachiale antrieure
2.
Rgion antibrachiale postrieure
3.
Os de l'avant-bras-
454
Poignet
455
Article V.
448
452
1.
Rgion antrieure du poignet
455
Rgion postrieure du poignet
458
3.
Os
et articulations
Article VI.
du poignet
Main
461
463-
1.
Rgion palmaire
463
2.
Rgion dorsale
469
3.
Doigts
472
a)
/)
4.
Rgion antrieure ou palmaire

Rgion postrieure
Os
et articulations de la
main
472
474
476
TABLE DES MATIRES
554
CHAPITRE
Article
II.
MEMBRE INFRIEUR
Hanrhc
I.
479
h70
1.
Rf^gion fessire
479
2.
Rgion inguino-crurale
484
3.
Rgion obturatrice
4,
Os
Article
491
et articulations de la
hanche
494
Cuisse
II
497
1.
Rgion fmorale antrieure
497
2.
R,gion fmorale postrieure
501
3.
Os de
503
Article
III.
la cuisse
corps du fmif
Genou
504
Rgion rotulienne
1.
2.
Rgion poplite
3.
Os
504
508
du genou
et articulations
516
1.
Rgion jambire antrieure
2.
Rg on jambire
3.
Os de
Article V.
513
Jambe
Article IV.
la
postrieure
jambe
1.
Rgion antrieure
2.
Rgion postrieure
3.
Os
et articulations
516
519
523
Cou-de-pied
Article VI.
524
524
526
du cou-de-pied
Pied
530
532
1.
Rgion dorsale
2.
Rgion plantaire
535
3.
Orteil
541
a)
b)
4.
Os
533
Rgion suprieure
Rgion infrieure
et articulations
Paris-Lille,
du pied
A. TafRn-Lefort. 12-6-19
541
542
542
r^
m4mmmmMm^^^^^(M^f^(m?^

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