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Gua de estudio
6 das
ENARM
Mxico
Durante estos seis das vamos a intentar abarcar el extenso temario que suponen varias de las ramas ms importantes de la medicina, todas ellas relacionadas con el campo de la ciruga. Para facilitar el estudio, es fundamental
que tenga la base de conocimientos que proporcionan los manuales correspondientes a las especialidades mdicas
que se correlacionan con cada una de las asignaturas que ver a continuacin. Eso har que todo le resulte ms
fcil. Mucho nimo con esta mega-asignatura; con esfuerzo y dedicacin conseguir hacerse con ella.
Ciruga general
Da 1
Bloque 1
Tema 1. Trastornos esofgicos quirrgicos.
Tema 2. Trastornos del estmago quirrgicos.
Bloque 2
Tema 3. Ciruga en la enfermedad inflamatoria intestinal.
Tema 4. Enfermedad diverticular.
Tema 5. Abdomen agudo.
Tema 6. Infecciones intraabdominales.
Tema 7. Patologa del apndice cecal.
Da 2
Bloque 3
Tema 8. Obstruccin intestinal.
Tema 9. Vlvulos de colon.
Temas 10 y 11. Trastornos isqumicos intestinales. Otra patologa vascular intestinal.
Tema 12. Tumores de intestino delgado.
Bloque 4
Tema 13. Tumores malignos del intestino grueso.
Tema 14. Patologa perianal.
Tema 15. Colelitiasis y sus complicaciones.
Da 3
Bloque 5
Tema 16. Tumores hepatobiliares.
Tema 17. Tratamiento quirrgico de la insuficiencia heptica.
Temas 18-21. Patologa pancretica.
CTO Mxico, D.F. Manuel Mara Contreras No. 133 Mezzanine 1 Col. Cuauhtmoc Deleg. Cuauhtmoc C.P. 06500 Tfno. (55) 5535 1263/1266 ctomexico@ctomedicina.com
CTO Medicina C/Francisco Silvela, 106 28002 - Madrid Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 secretaria@ctomedicina.com www. ctomedicina.com
Ciruga
6 das
Bloque 6
Tema 22. Cicatrizacin.
Tema 23. Mordeduras de serpiente.
Tema 24. Complicaciones posoperatorias generales.
Tema 25. Quemaduras.
Tema 26. Pared abdominal.
Tema 27. Manejo inicial del politraumatizado.
Tema 28. Traumatismos abdominales.
Tema 29. Esplenectoma.
Tema 30. Ciruga mnimamente invasiva.
Ciruga torcica
Da 4
Bloque 1
Tema 4. Neoplasias pulmonares.
Tema 5. Trasplante de pulmn.
Tema 6. Traumatismos torcicos.
Bloque 2
Tema 1. Enfermedades de la pleura.
Temas 2 y 3. Enfermedades del mediastino y del diafragma.
Ciruga cardiovascular
Da 5
Bloque 1
Tema 1. Tratamiento del fallo miocrdico severo.
Tema 2. Ciruga de la endocarditis y prtesis valvulares.
Tema 3. Tumores cardacos.
Tema 4. Aneurismas y enfermedades de la aorta.
Bloque 2
Tema 5. Enfermedades arteriales.
Tema 6. Enfermedades de las venas.
Tema 7. Enfermedades de los vasos linfticos.
Neurociruga
Da 6
Bloque 1
Tema 1. Sndrome de hipertensin intracraneal.
Tema 2. Hidrocefalia.
Tema 3. Tumores intracraneales.
Tema 5. Absceso cerebral y empiema subdural.
Tema 8. Neurociruga funcional.
Bloque 2
2
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Da 1
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Ciruga
Ciruga
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endoscpicamente (slo se har ciruga si fracaso del control endoscpico de la hemorragia, repercusin hemodinmica grave que no se controla conservadoramente, necesidad de ms de 6 concentrados de hemates en 24
horas y a partir de la tercera recidiva hemorrgica; Tabla 2). La ciruga programada en la lcera suele indicarse en
casos de resistencia a tratamiento mdico, siendo de eleccin la vagotoma supraselectiva. Cntrese en la Tabla 1 y
en el algoritmo diagnstico-teraputico de la Figura 22. Tambin le ser muy til la Tabla 3 para hacer diagnstico
diferencial entre las complicaciones de la lcera.
Para estudiar las complicaciones de la ciruga, tema menos importante, puede hacerse un cuadro resumen, donde
se simplifique la clnica ms caracterstica de cada una y a qu tcnica est asociada. Es importante que sepa cmo
diferenciar las distintas causas de lcera recurrente tras ciruga, entre las cuales est el sndrome de Zollinger-Ellison
(lceras recurrentes, mltiples, en localizaciones atpicas, resistentes a la teraputica convencional, acompaadas
de cuadros diarreicos). Para diferenciarlo del antro retenido: tras la inyeccin de secretina, la gastrina, en lugar de
disminuir como en el antro retenido, aumenta.
En el apartado de tumores gstricos lo ms relevante es el adenocarcinoma gstrico; preste especial atencin
a los factores de riesgo y precursores, y recuerde que hasta ahora no se ha podido relacionar claramente con el
alcohol, mientras que la infeccin por H. pylori aumenta de 3 a 6 veces el riesgo de cncer gstrico. Tenga claras las
diferencias clnico-epidemiolgicas de los tipos cncer:
Proximal. Asociado a esfago de Barrett, est aumentando su incidencia y tiene peor pronstico que el distal.
Distal (su incidencia est disminuyendo). Adenocarcinoma por metaplasia intestinal, afecta al antro, se da en
mayores de 50 aos, se asocia a H. pylori, es exoftico, se ulcera y da metstasis hepticas como LOEs.
Difuso. De peor pronstico, se da en jvenes, es endoftico y asocia gastritis A, grupo sanguneo A, produce
linitis plstica de la pared gstrica y metastatiza dando carcinomatosis peritoneal e infiltracin difusa del hgado.
Ha de tener claras algunas nociones bsicas de tcnica quirrgica (sobre todo, extensin de reseccin, Figura 26).
Sobre el linfoma no Hodgkin gstrico, recuerde que el linfoma MALT gstrico de bajo grado puede remitir de forma
completa con tratamiento erradicador de H. pylori. Tumores estromales gstricos (GIST) mutacin c-kit y tratamiento
con mesilato de imatinib.
La ciruga baritrica y de la obesidad no es un tema de capital importancia, pero requiere dedicarle cierto tiempo
dada su cada vez mayor relevancia en la sociedad moderna. Conviene recordar las indicaciones, las contraindicaciones
y diferenciar entre los diferentes tipos de tcnicas (malabsortivas, restrictivas y mixtas). Despus, es conveniente
leer por encima las complicaciones de esta ciruga.
El tratamiento quirrgico de la enfermedad de Crohn no es curativo y slo est indicado en el caso de complicaciones
resistentes a tratamiento mdico, siendo lo ms Crohnservador posible en caso de que sea necesaria la reseccin
intestinal, variando la tcnica segn el tramo intestinal afecto. Aproximadamente el 70% de pacientes con Crohn
CTO Mxico, D.F. Manuel Mara Contreras No. 133 Mezzanine 1 Col. Cuauhtmoc Deleg. Cuauhtmoc C.P. 06500 Tfno. (55) 5535 1263/1266 ctomexico@ctomedicina.com
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Ciruga
necesitarn ciruga a lo largo de su vida, ms que en la CU. Debe entender el manejo de las fstulas, los abscesos y
la enfermedad perianal.
Da 2
Ciruga
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Obstruccin en el intestino grueso. Estudie la etiologa (la fisiopatologa no es necesaria) y la clnica. El tratamiento inicial es conservador. La ciruga slo est indicada en casos de mala evolucin: perforacin, estrangulacin, fiebre alta, leucocitosis, no buena evolucin
Pseudoobstruccin intestinal. Destaca el sndrome de Ogilvie (anciano, encamados) y tratamiento con enemas
+/- colonoscopia.
Aprenda la clasificacin de Astler y Coller (Tabla 24, junto con TNM): ganglios negativos en A-B3 y positivos de C1-C3.
Ms all de la muscular propia o B2 el tumor invade todas las capas y hay que aadir 5-fluorouracilo al tratamiento.
El tratamiento se basa en resecar el tumor y los ganglios (figuras 57, 58, 59 y 60), acompaado de quimioterapia a
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Ciruga
partir del estadio II (no se utiliza radioterapia en cncer de coln). Para el cncer de recto distal (a menos de 5 cm
del margen anal), el tratamiento vara: amputacin abdominoperineal de Milles y colostoma de por vida salvo si es
T1: reseccin transanal microscpica. Para el cncer de recto medio y alto (6-12 cm y a ms de 12 cm del margen):
reseccin anterior de recto + escisin mesorrectal total o 5 cm de mesorrecto por debajo del nivel del tumor en los
de ms de 12 cm (Tabla 25). Para tumores avanzados: radioterapia + quimioterapia neoadyuvante. Hay metstasis
frecuentemente en pulmn.
Acerca de los sndromes de poliposis, debe conocer cules son adenomatosas (necesitan colectoma profilctica)
y cules hamartomatosas (no la precisan). Aprenda el manejo de la poliposis adenomatosa familiar (PAF) (panproctocolectoma profilctica cuando alcancen la edad adulta, Tabla 26) y el seguimiento de las manifestaciones
extracolnicas (Tabla 27).
Respecto al sndrome de Lynch, lea los criterios diagnsticos de msterdam (tablas 28 y 29), recuerde que se debe
a inestabilidad de microsatlites por mutacin de protenas del sistema reparador de ADN (hMLH1, hMSH2) y que
no est indicada la colectoma profilctica a diferencia de la PAF, pero s el seguimiento estrecho (Tabla 32).
Aprenda, por ltimo, el manejo del CCR complicado. Si hay oclusin en colon derecho y transverso, reseccin y
anastomosis primaria; y en coln izquierdo y recto, colocar endoprtesis. Si hay perforacin, operacin de Hartmann. Repase las indicaciones de reseccin de metstasis hepticas con el algoritmo de la Figura 66. El apartado
del posoperatorio es prescindible.
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Ciruga
Da 3
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En el Tema 19, sobre la pancreatitis aguda, aprenda las etiologas ms comunes (litiasis, alcohol). Respecto al
diagnstico, deber saber que es clnico-bioqumico (dolor abdominal + amilasa 3 veces o ms alta que los valores
normales) y conocer el significado de la amilasa en el diagnstico (no relacin de sus niveles con la gravedad). Repase
la utilidad de la TC y sus indicaciones. Es de vital relevancia dominar los factores pronsticos (tanto al ingreso como
a las 24 y 48 horas, aydese de la Tabla 52). Sobre el tratamiento, debe diferenciar la conducta ante un cuadro leve
y uno grave (no siempre se deber administrar antibitico); un esquema puede resultarle muy til. Estudie la Tabla
54 de tratamiento quirrgico de la pancreatitis aguda. De las complicaciones, lo ms importante es conocer las
caractersticas y el manejo del pseudoquiste pancretico en el Tema 21.
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Ciruga
Del Tema 20, sobre la pancreatitis crnica, deber estudiar la etiologa (aumenta la importancia del alcohol), la
clnica (dolor espontneo o tras ingerir alimentos que tras aos de grave evolucin se acompaar de maldigestin,
esteatorrea) y el diagnstico (Rx de abdmen o ecografa; pues las calcificaciones ya son diagnsticas). El tratamiento
primero es mdico, salvo indicaciones (es preciso conocerlas). El tratamiento quirrgico a elegir es simple, depende
de si existe o no dilatacin del Wirsung: dilatado: ciruga descompresiva/derivativa (Puestow); no dilatado: ciruga
resectiva. Las complicaciones no son demasiado importantes.
Respecto al pseudoquiste (Tema 21) recuerde slo que es la complicacin ms frecuente de la pancreatitis aguda, si
bien su causa ms frecuente es la pancreatitis crnica. En lo referente al manejo, el tratamiento de un pseudoquiste
est indicado cuando presentan sntomas tras haber trascurrido 6 semanas desde el episodio agudo de pancreatitis
y se realizar drenaje interno, reservando la reseccin para los localizados en la cola.
Ciruga
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CIRUGA TORCICA
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Ciruga
Respecto al carcinoma microctico, se utiliza una clasificacin que lo divide en enfermedad localizada (limitado
a un hemitrax y sus ganglios, susceptible de asociar radioterapia + QMT) y enfermedad avanzada (slo QMT).
Cuando sepa asociar la afectacin de cada estructura con el TNM, elabore una tabla que la relacione con el tratamiento que le corresponda. De los mtodos de estadificacin, la mediastinoscopia permite el diagnstico de
certeza ante una adenopata visualizada por TAC; y fjese en la creciente importancia del PET, til para localizar
adenopatas y metstasis (excepto en el cerebro).
Tratamiento de CNMP, CMP y estudio de operabilidad. Es imprescindible memorizar los criterios de resecabilidad (no resecar si IIIB o IV) y de operabilidad (Tabla 7 y Figura 14). Igualmente, debe aprender, sin excepcin,
la terapia de eleccin para cada estadio, que se resume as:
I y II: ciruga.
IIIA (T3N1): ciruga + QMT.
IIIA (T3N2): QMT neoadyuvante (+ ciruga si responde).
IIIB: QMT + radioterapia.
IV: QMT.
Preste atencin a los nuevos frmacos biolgicos (bevacizumab y erlotinib). Las complicaciones posquirrgicas
son prescindibles. De los tumores pulmonares metastsicos, recuerde que son extirpables si el primario est
controlado.
Ndulo pulmonar solitario. Debe saber cmo actuar ante su hallazgo segn las caractersticas del paciente y
del ndulo (el criterio ms importante es la edad: NPS en paciente > 35 aos es maligno hasta que se demuestre
lo contrario).
Por lo que respecta a los tumores benignos, eche un vistazo al carcinoide: clnica y tratamiento. Recuerde que la
imagen en palomita de maz es patognomnica del hamartoma.
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Ciruga
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Da 5
CIRUGA CARDIOVASCULAR
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La patologa artica es un tema asequible, sencillo y muy rentable. Debe conocer, fundamentalmente, los siguientes puntos:
Aneurismas de aorta abdominal. Debe conocer localizacin ms frecuente, clnica caracterstica, mtodos
de diagnstico y seguimiento. El algoritmo diagnstico-teraputico del Manual permite decidir entre tratamiento conservador o quirrgico, segn las caractersticas del paciente y el tamao del aneurisma.
Aneurismas de aorta torcica. Fjese en algunas peculiaridades de los aneurismas de aorta ascendente, as
como su asociacin con enfermedades del colgeno (sndrome de Marfan) y con insuficiencia artica por dilatacin del anillo valvular.
Sndrome artico agudo. Fjese en su etiologa ms habitual (HTA), en el cuadro clnico tpico (dolor torcico
brusco, desgarrador y que se irradia a diferentes zonas) y en el tratamiento indicado segn afecte a aorta ascenCTO Mxico, D.F. Manuel Mara Contreras No. 133 Mezzanine 1 Col. Cuauhtmoc Deleg. Cuauhtmoc C.P. 06500 Tfno. (55) 5535 1263/1266 ctomexico@ctomedicina.com
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Ciruga
dente o descendente. Use las figuras del Manual para crear su propio esquema, que resuma bien el manejo de
la diseccin de aorta. Recuerde que la anticoagulacin est contraindicada.
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NEUROCIRUGA
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Ciruga
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y el pseudotumor cerebri (principalmente, su etiologa [Tabla 4] y criterios diagnsticos [Tabla 3]). Por ltimo,
haga hincapi en las diferentes opciones de tratamiento que existen para hacer frente a este sndrome (Figura 4).
Respecto al edema cerebral, recuerde que el vasognico, tpico de tumores y abscesos, responde a corticoides;
no as el citotxico, tpico de hipoxia o isquemia cerebral.
Tema 2. Hidrocefalia
La hidrocefalia ha de quedar resumida en dos aspectos fundamentales:
Causa ms frecuente de la hidrocefalia congnita: estenosis del acueducto de Silvio.
Clnica de la hidrocefalia crnica del adulto: demencia, incontinencia y apraxia (trada de Hakim-Adams).
Por supuesto, no deje de conocer la clasificacin fundamental de las hidrocefalias (reabsortivas y arreabsortivas),
as como los diferentes tipos de DVP que existen y sus complicaciones ms frecuentes (Tabla 5).
Debe repasar la escala de Glasgow (Tabla 13), que es el principal factor pronstico y que dictamina la clasificacin
y el manejo del paciente fundamentalmente. La Figura 30 es til para estudiar el manejo del TCE. Debe tener muy
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Ciruga
claro el diagnstico diferencial de las fracturas de la base de crneo (Tabla 16); tambin aparece en el manual de
otorrinolaringologa, pero es un buen momento para repasarlo.
Conceptos fundamentales de este tema son el hematoma epidural y el hematoma subdural (tanto agudo como
crnico). Memorice sus caractersticas principales y aprenda a diferenciarlos con las pruebas de imagen (epidural =
lente biconvexa, subdural = semiluna). Su tratamiento tambin difiere segn el tipo. Lea con detenimiento el resto
de apartados y fjese bien en las imgenes que aparecen (Figura 36), pues le sern de gran ayuda para recordar
cada patologa. Srvase de la Tabla 17 para repasar.
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