UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIA DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

TEMA:
ESQUIZOFRENIA EN EL PER Y EL MUNDO
CURSO:
SEMIOLOGA PSIQUITRICA Y PSIQUIATRA
DOCENTE:
Dr. HECTOR MONTOYA MOLINA
ALUMNO:
ALALUNA ANGELES, JAIME CSAR
CICLO:
IX
LIMA PER
2015-II

ndice

1. Introduccin..1

2. Origen1

3. Epidemiologia3

4. Etiologa.4

5. Clasificacin..7

6. Cuadro clnico...12

7. Curso de la enfermedad..19

8. Tratamiento....20

9. ltimas investigaciones.29

10.

Conclusiones y recomendaciones32

11.

Bibliografa33

1. Introduccin
La Psicosis, un sndrome con muchas posibles causas, que tradicionalmente hace
referencia a la incapacidad de poder distinguir entre las percepciones reales, y falsas y lo
que se piensa de ellas.
La esquizofrenia, quiz el ente ms representativo de la psicosis, afecta cerca al 1% de la
poblacin mundial, se presume que cada ao se diagnostica entre 15 a 30 casos nuevos
por cada 100 000 habitantes, constituyendo as un trastorno universal que no hace
distincin de culturas o razas.
Las personas con este desorden pueden escuchar voces que otras personas no escuchan,
pueden pensar que otras personas controlan su mente, sus pensamientos, o que incluso
busquen daarlos.
El factor social es otro punto crtico, ya que muchas personas que padecen esquizofrenia
tiene dificultades para mantener un trabajo estable y cuidarse a s mismos, de manera que
siempre necesitan el apoyo y comprensin de su familia y el su crculo social ms ntimo.
Afortunadamente en las 2 ltimas dcadas, con el gran desarrollo de la Neurociencias, que
nos ha permitido conocer mejor el papel que desempean las estructuras neurolgicas,
nuevas posibilidades han surgido en la bsqueda para una cura definitiva para este
trastorno, o al menos tratamientos que son cada vez ms eficaces

2. Origen
El concepto actual de esquizofrenia fue dado por el psiquiatra alemn Emil Kraepelin, que
integro las ya descritas catatonias (por Kahlbaum), la hebefrenia (hecker), y lo que llamara
demencia paranoide, en una sola entidad caracterizada por un inicio temprano, un
pronstico sombro, y 36 sntomas psquicos (de los cuales 19 fueran sntomas fsicos).
Entre los sntomas psquicos ms comunes, se encontraba las alucinaciones sensoriales
de todo tipo, pero ms frecuentemente se evidenciaban las alucinaciones auditivas.
Kraepelin define en un inicio la demencia precoz, sobre la base de un curso clnico
caracterstico que resultaba en un conjunto de sntomas y signos, pero con un componente
neuroanatomico patolgico asociado a su etiologa. En la sexta edicin de su libro de
psiquiatra (1990), se distingue entre la demencia precoz y desorden maniaco-depresivo.
Describindose a un grupo de pacientes en cuyo cuadro clnico sobresala la alteracin del
estado de nimo, que segua un patrn cclico de remisin y recada. De manera que
Kraepelin utilizo el trmino de locura maniaco depresiva para esta condicin. Otro grupo
de pacientes con una enfermedad con un gran deterioro marcada por una brusca psicosis
aguda en adolescentes, con un curso prolongado y acompaado de la perdida de la
capacidad de interaccionar socialmente; a este cuadro se le llamo demencia precoz.
El concepto de demencia precoz fue expandido por la inclusin de la nocin del delirio
crnico (magnan y Legrain, 1985). Para el ao en que se public la sptima edicin del
libro de Kraepelin (1904), su concepto abarcaba todos los desrdenes con un curso final en
la invalidez psquica de diversa severidad. Subsecuentemente, kraepelin separara las
parafrenias, de las formas paranoides de la demencia precoz.
1

Algn tiempo despus, 11 formas diferentes de demencia precoz serian descritas:

1. Demencia simple; 2. Demencia necia; hebefrenia; 3. Demencia depresiva simple
(estuporosa); 4. Demencia precoz circular; 5. Demencia precoz agitada; 6. Demencia
precoz peridica; 8. Catatona; excitacin, estupor (melancola atnita); 9. Demencia
paranoide grave; 10. Demencia paranoide mitis; 11. Demencia precoz con lenguaje
confusional, esquizofasia.
En ediciones posteriores, kraepelin define la demencia precoz, como una serie de estados
clnicos que tienen como comn denominador de la destruccin interna de las conexiones
psquicas de la personalidad, afectando principalmente a las emociones y la volicin.
Para el ao 1959, Kurst Schneider ampliara la definicin, aadiendo los sntomas de primer
rango, los cuales son considerados los ms precisos para el diagnstico de la esquizofrenia:
pensamientos sonoros, voces que comentan o discuten, control o influencia por una fuerza
externa, percepciones delirantes, robo o influencias sobre el pensamiento.
Sin embargo, fue Blueler quien por primera vez acuo el trmino de esquizofrenia en 1911,
y rpidamente reemplazara a la demencia precoz. A pesar que Bleuler llamara a su libro
sobre la demencia precoz: el grupo de las esquizofrenias, su mayor aporte quiz fue el
hecho de haber unificado el concepto de esquizofrenia bajo determinado fenotipo presente
en todos los pacientes con la enfermedad. Bleuler pensaba en la esquizofrenia en trminos
psicolgicos sin considerar su relacin neuropatolgica. El eligi el trmino esquizofrenia
debido a su significado literal (mente escindida). El desarrollo una escala jerrquica que
distingua entre los sntomas fundamentales y los sntomas accesorios.
Los sntomas fundamentales son comunes para todos los subtipos de esquizofrenias, e
incluyen, la disgregacin en la asociacin de las ideas, afectividad aplanada, ambivalencia,
autismo. En tantos los sntomas accesorios son: las ideas delirantes, alucinaciones,
alteraciones del lenguaje y escritura, y sntomas catatnicos. Este enfoque de la
esquizofrenia fue muy avanzado para su poca, no obstante, su dificultad para ser
comprobada y definida con certeza, debido a la falta de instrumentos de medicin,
especialmente para conceptos como esquizofrenia simple o latente, que abarcaban
caractersticas de individuos extraos.
Otros Aportes importantes dados por las teoras de Adolph Meyer, enfatizaban en el
impacto individual de la enfermedad en cada paciente.
En 1966, la OMS promovera el primer estudio internacional experimental sobre
esquizofrenia (1973), investigando la enfermedad en diversos centros alrededor del mundo,
y se encontr un alto grado de consistencia en las caractersticas de la esquizofrenia,
cuando se utilizaba un criterio estricto de diagnstico. Este hallazgo llevo a una exhaustiva
revisin diagnostica de las categoras en la dcada de 1970, en estados unidos. El DSM-III
se convertira en una referencia para la psiquiatra estadounidense. Introduciendo un punto
de vista neo-kraepeliano para el diagnstico de las enfermedades mentales lo que a la
postre permitiran la aparicin de conceptos ms precisos.
Futuras revisin tanto del DSM, como la clasificacin internacin de enfermedades (CIE10), precisaron an ms las cosas. Ambos sistemas identificaron un nmero de subtipos de
esquizofrenias. Estos diagnsticos solo se diferencias por la categora afectiva de la
psicosis, con la particularidad de la incongruencia del nimo, incluido bajo psicosis afectiva
en el DSM-IV, y bajo esquizofrenias en el CIE-10.

Adicionalmente a las mejoras aportadas al diagnstico clnico, otros avances que merecen
una gran consideracin se han hecho en el campo de la psicofarmacologa y los
tratamientos psicosociales para la esquizofrenia, ofreciendo esperanza para el desenlace
de esta incapacitante enfermedad.

3. Epidemiologia:
La prevalencia en general de la esquizofrenia vara entre 0.5% a 1.5% de la poblacin en
general, y es una de las principales causas de discapacidad en todo el mundo. Es de inters
notar que esta proporcin de casi 1 en 100, se ha mantenido constante a lo largo de distintos
periodos en la historia, y en diferentes culturas. La incidencia anual se reporta en el rango
de 0.5 a 5 por 10 000 habitantes.
La aparicin de la esquizofrenia por lo general se da entre los 20 a 45 aos. La mayora de
las veces el curso de la enfermedad es crnico y caracterizado por un gradual y progresivo
deterioro. Sin embargo, se ha reportado recuperaciones en el 30% a 60% de los pacientes,
despus de un primer episodio de esquizofrenia. Cerca de 20% a 40% de los enfermos
intentan suicidarse al menos una vez en sus vidas; 10-15% logran suicidarse. En cuanto a
la prevalencia entre hombres y mujeres es similar.
En relacin a los factores de riesgo, en un estudio cohorte entre individuos expuestos a
rubeola intrauterina, se comprob la relacin entre la infeccin viral por rubeola intrauterina
y la psicosis no afectiva en la vida adulta (mazzotti 2001).
En general se encontr que las alteraciones tempranas en el desarrollo del cerebro,
condicionaran la aparicin de muchos desrdenes mentales. Esto podra explicarse debido
a la alteracin normal del neurodesarrollo. Debido a esto es relevante prestar atencin a
todos aquellos factores que podran generar alteraciones tanto en la gestacin, el parto,
como en el puerperio. Algunos factores que podran catalogarse en esta categora son: la
preeclampsia, incompatibilidad de grupo Rh, estrs durante la gestacin, hemorragias,
retraso en el desarrollo fetal, prolapso del cordn, cesrea de emergencia, parto
prolongado, test de abgar con un valor bajo, convulsiones neonatales.
La estacin del ao y la fecha de nacimiento parecen tener relacin, ya que hay de 5 15%
ms de posibilidades de sufrir de esquizofrenia de nacer en inviernos, esto parece
sustentarse por el hecho que es precisamente en esta estacin del ao donde se presenta
una mayor incidencia de infecciones vricas.
En relacin al nivel socio-econmico, se piensa que las personas que ya de por si estn
predispuestas a desarrollar la enfermedad, tienen alteracin que les impedir ascender
socialmente.
En lo concerniente al estado civil, mazzotti indica que el riesgo en los solteros es de 2.6 a
7.2 mayor respecto a los casados. Resulta interesada que en relacin a los varones se
encuentra ms mujeres casadas, lo que pudiera significar que el sexo femenino tendra una
menor afectacin pre mrbida, de manera que lograran casarse.

4. Etiologa
Muchas teoras que enfocan la etiologa de la esquizofrenia sobre alteraciones
neuropatolgicas, se enfocan en la formacin hipocmpica en el lbulo temporal, y en la
corteza prefrontal. Entre los hallazgos ms notables encontrados en el hipocampo de los
pacientes con esquizofrenia, se puede describir la alteracin entre el alineamientoorientacin de las neuronas piramidales en asta de ammon, descenso del nmero de
neuronas del hipocampo. Estos hallazgos apoyaran la teora de la alteracin en el
neurodesarrollo, como posible etiologa en la gnesis de la esquizofrenia.
En cuanto respecta a la bioqumica del cerebro, en 1958 se identifica a la dopamina en la
regulacin de la actividad psicomotora, adems participar en la produccin de otras
sustancias como la adrenalina y noradrenalina. Se cree en que en la esquizofrenia, la
dopamina adquiere una gran actividad (tabars seisdedos-arango 2005). Otra teora
propone la hiptesis que es la serotonina la responsable del transtorno, al existir una gran
alteracin en la produccin de dicho neurotransmisor, lo que constituye periodos cclicos en
los que aumento y disminucin en la produccin de la serotonina.
A pesar que la dopamina y la serotonima fueron los nuerotransmisores ms estudiados en
relacin a la patogenia de la esquizofrenia, tanto los antipsicticos clsicos y como las
nuevas generaciones de estos frmacos actan tambin sobre otros tantos
neurotransmisores como el glutamato, y la noradrenalina. El glutamato es un
neurotransmisor que juega un papel importantsimo en el desarrollo del sistema nervioso
central, por lo que es posible su posible relacin en la fisiopatologa de la esquizofrenia.
Mientras que la noradrenalina estara implicada en actividades de tipo cognoscitivasconductuales, atencin y memoria.
Entre los hallazgos neuro-estructurales, se describe el aumento del volumen de los
ventrculos laterales, reduccin del volumen correspondiente a la materia gris (puesto en
evidencia con pruebas de mapeo cerebral), con el paso de los aos las alteraciones
progresan hacia otras regiones (lbulos temporales, corteza prefrontal, campo ocular),
estos cambios sugeriran influencia de factores ambientales y genticos.
Adems, se ha observado un patrn de hipofrontalidad, manisfestado por la disminucin
del metabolismo y aporte sanguneo a la corteza prefrontal (especialmente en la corteza
prefrontal dorsolateral). Esto se observa con relativa frecuencia en los pacientes que fueron
tratados por un largo tiempo con antipsicticos, as como en aquellos en los que hay
predominio de los sntomas negativos
Llama especialmente la atencin la afectacin neurocognitiva, ya que esta condiciona la
adaptacin social que permitira llevar una vida normal al paciente, esta es ms duradera
en el tiempo respecto a los sntomas positivos, ms resistente a la terapia convencional, y
sirve como un mejor indicador y predictor funcional para el pronstico.
En casi todos los pacientes, las funciones cognitivas que ms se afectan son las ejecutivas,
la memoria y la atencin en sus modalidades diversas. Las funciones que podramos
considerar relativamente preservadas en los pacientes con esquizofrenia son los
conocimientos verbales y el lenguaje en sus variantes de comprensin y denominacin. La
funcin que se afecta ms es el recuerdo diferido. Como consecuencia de problemas en la
recuperacin de la informacin. Ya que parece tratarse de un dficit relativamente estable
ha sido propuesto como marcador de rasgo en la esquizofrenia. Tambin en los estudios
4

recientes sobre el dficit cognitivo se identific la existencia de un dficit en la atencin

sostenida o vigilancia. Esto constituye quiz otro marcador de rasgo, ya que este se
mantiene tras la resolucin de la clnica. La atencin resulta ser la funcin ms afectada.
Los esquizofrnicos han demostrado una amplia gama de alteraciones de la atencin: gran
distraibilidad, respuesta con mayor lentitud, mayor demora en los tiempos de
reaccin, menor estado de alerta y dificultades en las tareas de procesamiento continuo,
dificultades en la distincin de los estmulos principales de los irrelevantes as como realizar
varias tareas a la vez.
En cuanto a las funciones ejecutivas, se han reportado obstculos en el manejo de
conceptos y de hiptesis, razonamiento abstracto, monitorizacin de la propia conducta,
reduccin
de
la
fluidez
del
pensamiento,
lenguaje
y
conducta,
planificacin deficiente, as como introspeccin y alteracin en el juicio social. Dentro del
dficit cognitivo uno de los rasgos que se asocia con mayor frecuencia a la sintomatologa
negativa es la fluidez verbal. Estudios recientes sealan que las alteraciones en la fluidez
verbal podran mostrarse como un marcador de vulnerabilidad. El lenguaje est afectado
de manera que constantemente resulta incoherente o extrao, con afectacin de la
continuidad, ideas inhibidas, perseveracin de las palabras y sonidos.
Parece existir tambin un factor gentico, en muchos estudios se encontr el relevante peso
del grado de parentesco con una persona afectada por este trastorno. El riesgo de
esquizofrenia es de 1% para la poblacin general, 2% para primos hermanos y tos, 4%
para sobrinos, 5% para nietos, 6% para medios hermanos y padres, 9% para hermanos de
padre y madre, 13% para hijos, 17% para hermanos con un padre esquizofrnico y para
gemelos dizigotos, 46% para hijos con ambos padres esquizofrnicos y 48% para gemelos
monozigotos.
Por otro lado, la mayor frecuencia en familiares sugiere la importancia del componente
hereditario, si bien las altas frecuencias en familias podran ser consecuencia de
experiencias compartidas ms que de genes compartidos. Una forma de intentar distinguir
los factores ambientales de los hereditarios consiste en realizar estudios de gemelos y de
adopcin, que complementan y apoyan los datos de agregacin familiar. Los estudios con
gemelos monozigotos revelan informacin muy importante sobre la etiologa de la psicosis
y las manifestaciones de los genes que predisponen la esquizofrenia. Las investigaciones
muestran que cuando uno de los gemelos es definitivamente esquizofrnico, la probabilidad
de que el otro sea claramente esquizofrnico es de 32%; de que sea esquizofrnico segn
definiciones menos estrictas o un estado limtrofe, 17%; y de que presente trastornos
neurticos, 21%. Esto sugiere que, si bien la esquizofrenia tiene una base gentica
indiscutible, el ambiente juega tambin una funcin importante, y adems, que los genes
para la esquizofrenia pueden tener distintas manifestaciones fenotpicas incluyendo
presentaciones neurticas indican que el estudio ms amplio de adopcin hasta la fecha es
el realizado por el grupo finlands de Tienari y cols. En este estudio se recogieron todos los
nios adoptados de las madres que estaban ingresadas por esquizofrenia en hospitales
mentales durante el perodo 1960-1979. De los 136 nios adoptados de madres
esquizofrnicas (segn criterios DSM-IIIR), 7 desarrollaron esquizofrenia frente a slo 2
casos de 185 nios adoptados de madres mentalmente.
Hiptesis dopaminrgica 2:
Sugiere que la esquizofrenia est causada por una sobreactividad de las neuronas
dopaminrgicas mesolmbicas y mesocorticales, que proyectan desde el rea tegmental
ventral a la base del cerebro, la corteza lmbica y la neocorteza. Esta sobreactividad se
5

contrarresta por el efecto de los neurolpticos o antipsicticos, descubiertos en el decenio

de los 50.
La mayora de los investigadores han estudiado la posibilidad de que existan demasiados
receptores en las membranas postsinpticas de las sinapsis dopaminrgicas. Esta
superabundancia de receptores dopaminrgicos dar lugar a un incremento del tamao de
los potenciales postsinpticos en las sinapsis dopaminrgicas.
Desde el descubrimiento de la clorpromacina se han identificado muchos otros frmacos
que alivian los sntomas positivos de la esquizofrenia. Todos tienen una propiedad comn:
bloquean los receptores dopaminrgicos.
Hay 5 tipos de receptores dopaminrgicos. D1 y D5 tienen poca afinidad con los
neurolpticos. Los receptores D2 estn acoplados a la protena inhibidora Gi y son ms
abundantes en el ncleo caudado y en el sistema lmbico. El subtipo D2a tiene funciones
de autoreceptor, los neurolpticos tienen gran afinidad con ellos. Cuanto mejor bloquea un
frmaco a los receptores D2, ms efectivo es para reducir los sntomas de la esquizofrenia.
Los receptores D3 y D4 se encuentran en la corteza cerebral y en el sistema lmbico y es
probable que sean el sitio de accin de neurolpticos atpicos (que no producen efectos
extrapiramidales) como la clorpromacina. Actualmente, la mayor concentracin de
receptores D3 y D4 en regiones lmbicas ha llevado a suponer que el papel de estos ltimos
en la esquizofrenia puede ser ms importante.
La hiptesis dopaminrgica se fortalece por el hecho de que algunos frmacos como la lDopa (estimula la sntesis de DA), la cocana, la anfetamina y el metilfenidato (bloquean la
recaptacin de DA) tienen efectos opuestos a los antipsicticos , dan lugar a la aparicin
de los sntomas positivos de las esquizofrenia.
Otras drogas que obstaculizan la transmisin dopaminrgica, tales como la reserpina (que
impide el almacenamiento de monoaminas en las vesculas sinpticas), la alfa - metil-paratirosina (que bloquea la sntesis de DA) y la apomorfina (que estimula los receptores
dopaminrgicos, inhibiendo as la liberacin de DA), facilitan la accin antipsictica de
frmacos como la clorpromacina, o tienen ellos mismos efectos antipsicticos.
El hecho de que los antagonistas dopaminrgicos disminuyan los sntomas positivos de la
esquizofrenia y que los agonistas dopaminrgicos los produzcan sugiere que este trastorno
puede estar causado por algn tipo de anormalidad de las vas dopaminrgicas. Parece ser
que las alteraciones de la transmisin dopaminrgica en la esquizofrenia se localizan en el
sistema mesolmbico (tal vez en relacin con los receptores D2, D3 y D4), ya que se ha
visto que las alteraciones de esta rea tienen una relacin directa con la presencia de los
sntomas positivos y que, por lo tanto, responden a los neurolpticos. Por el contrario, los
sntomas negativos se relacionan con hipoactividad de la corteza prefrontal.
Problemas de la hiptesis dopaminrgica.

En la mayora de los pacientes, los efectos teraputicos antipsicticos se observan

mucho despus (semanas) del tiempo necesario para que el frmaco acte a nivel
de los respectivos receptores. Esto se debe a dos posibilidades; una es que exista
otro mecanismo de accin de los neurolpticos y otra es que la hiptesis de la
hiperactividad dopaminrgica no es el elemento clave de esta hiptesis.

Los neurolpticos parecen tener los mismos efectos sobre formas de psicosis
diferentes a la esquizofrenia.
6

Cerca del 20% de los pacientes con esquizofrenia bien diagnosticada son
resistentes a los neurolpticos convencionales y slo algunos responden a la
clozapina (atpico).

No explica todas las manifestaciones de la esquizofrenia: por ejemplo, el autismo,

disminucin de la afectividad, ensimismamiento y prdida de inters por el placer,
no se deben a una actividad dopaminrgica.

En esquizofrnicos no se ha demostrado incremento de cido homovainlico

(principal metabolito de la dopamina) en LCR.

5. Clasificacin
Segn lo establecido Zorita y Peralta (2005) basado en las varias propuestas se busc
establecer los criterios operativos diagnsticos, cuyos exponentes hoy por hoy son la
clasificacin norteamericana de los trastornos mentales, el Manual Diagnstico y
Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV), y la dcima edicin de la Clasificacin
Internacional de Enfermedades (CIE-10), aceptada internacionalmente por la OMS.
Asimismo, relacionado con el diagnstico de esquizofrenia se presentarn a continuacin
los criterios operativos correspondientes a la CIE- 10 y al DSM IV. En primer lugar, los
criterios operativos diagnsticos de esquizofrenia internacionalmente aceptados por la
OMS en la CIE 10 son los siguientes:
Sntomas negativos como apata marcada, pobreza del lenguaje, bloqueo o incongruencia
en la respuesta emocional (lo consiguientemente ocasionara retraimiento social y fracaso
de las relaciones interpersonales). Se debe aclarar que estos sntomas no son secundarios
a
depresin
o
a
medicacin
neurolptica.

Robo,
insercin
del
pensamiento
o
difusin
del
mismo.
Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad, claramente referidas al
cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensamientos o acciones o sensaciones
concretas
y
percepcin
delirante.
Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas sobre el
enfermo, u otros tipos de voces alucinatorias que proceden de otra parte del cuerpo.
Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no adecuadas a la cultura del individuo o
que son completamente imposibles, tales como las de identidad religiosa o poltica,
capacidad y poderes sobrehumanos (por ej. ser capaz e controlar el clima, estar en
comunicacin
con
seres
de
otros
mundos)
Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompaan de ideas
delirantes no estructuradas y fugaces, sin contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas
persistentes, o cuando se presentan a diario durante semanas, meses o permanentemente.
Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje
divagatorio,
disgregado,
incoherente
o
lleno
de
neologismos.
Manifestaciones catatnicas, tales como excitacin, posturas caractersticas o flexibilidad
crea,
negativismo,
mutismo,
estupor.
Cambio consistente y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de la
conducta personal, que se manifiestan como prdida de inters, falta de objetivos,
ociosidad, estar absorto y aislamiento social.
Por otro lado, el criterio A para el diagnstico de esquizofrenia en el DSM-IV presenta los
sntomas a continuacin mencionados:
7

Sntomas caractersticos: dos (o ms) de los siguientes, cada uno de ellos presente
durante una parte significativa de un perodo de 1 mes (o menos si ha sido con xito)
Alucinaciones
Lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia)
Comportamiento
catatnico
o
gravemente
desorganizado
Sntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia, abulia.
El trastorno esquizofrnico es definido por las clasificaciones recientes tomando en cuenta
al menos cuatro tipos de criterios. En la clasificacin del DSM-IV se emplean los siguientes
criterios: existencia de sntomas caractersticos incluidos en el criterio A, un criterio de
afectacin en la funcionamiento laboral-social, como indicio de la relevancia de la
repercusin en el comportamiento de la clnica (criterio B), un criterio de tiempo duracin
de la sintomatologa (criterio C) y al final, tres criterios de exclusin para trastornos
mentales diferentes que sean considerados en un orden jerrquico superior, como son los
trastornos esquizoafectivos o los trastornos del estado de nimo (criterio D), los trastornos
mentales secundarios a la intoxicacin por drogas o a una enfermedad mdica (criterio E),
y si hay antecedente de un trastorno autista o de cualquier otra alteracin generalizada del
desarrollo slo ser diagnosticada en caso hubieran dos de los sntomas del criterio A
(delirios y alucinaciones) con persistencia al menos de 1 mes (criterio F).
En prctica, la semiologa clnica (criterio A) es un requisito importante pero no suficiente
como para el diagnstico de trastorno esquizofrnico, entonces los conjuntos de los otros
criterios no son completamente sintomatolgicos ganan una importancia especial. Hay que
notar que en el mismo criterio A, los pacientes pueden presentar una amplia gama de
posibilidades sintomatolgicas en las diferentes variabilidad de sntomas posibles, tomando
en consideracin que se deben cumplir 2 o ms de los 5 grupos de sntomas de dicho
criterio
que
son: lenguaje desorganizado, alucinaciones, comportamiento catatnico o desestructurado
y sntomas negativos (aplanamiento afectivo, alogia y abulia), ideas delirantes. Sin
embargo, no todos los sntomas expuestos presentan un rango similar, ya que as como los
delirios, si son considerados extraos o bizarros por parte del evaluador, como algunas
variantes de alucinaciones auditivas, como son la percepcin de tener una voz que comenta
en relacin a los pensamientos o el comportamiento del paciente, o dos o ms voces que
conversan, cumplen con su presencia el criterio A, sin que haya que presentar ms
sintomatologa.
Las clasificaciones del DSM-IV y la CIE-10 tienen en comn muchos de los criterios, no
obstante, la principal diferencia principalmente es el criterio temporal necesario para el
diagnstico. En la clasificacin internacional de la OMS se necesita la presencia de por lo
menos un mes de al menos un sntoma muy evidente, o dos si es que no fueran. En la
clasificacin norteamericana (DSM-IV-TR) se requiere tambin un perodo de cmo mnimo
1 mes de dos o ms de los sntomas caractersticos del criterio A, o de uno si es un grado
intenso, pero una presencia continuada de la sintomatologa de 6 meses, incluyendo los
perodos de sntomas prodrmicos o residuales. Las dos clasificaciones conservan las
formas clnicas o subcategoras de la demencia precoz definidas en un principio por
Kraepelin catatnica, paranoide, hebefrnica.
Existe inclusive una categora indiferenciada, cuando los sntomas que predominan son
8

mixtos, y otra residual para poder identificar las poblaciones con sintomatologa de larga
data y persistente sin predominio de sntomas psicticos que aparecen despus de
atravesar por un episodio agudo.
La CIE-10 aade a la esquizofrenia simple o de manifestaciones insidiosas, que se describe
por el inicio insidioso de una manera de comportarse extravagante y deterioro sin sntomas
delirantes y alucinaciones sobresalientes. Es as como los subtipos de esquizofrenia segn
la CIE-10 quedan conformados de la siguiente manera:
Esquizofrenia paranoide
Esquizofrenia hebefrnica
Esquizofrenia catatnica
Esquizofrenia indiferenciada
Depresin postesquizofrenia
Esquizofrenia residual
Esquizofrenia simple
Otras esquizofrenias
Esquizofrenia sin especificacin

SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA. CRITERIOS DEL DSM-IV (APA, 1994):

Tipo Paranoide:
En este caso lo ms importante est en la presencia de delirios ms o menos
sistematizados. Estas ideas, sistemas, percepciones y ocurrencias delirantes pueden ser
de distintos tipos:
Tipo persecutorio: por organizaciones o grupos conocidos (ms o menos
importantes) o desconocidos como gobiernos, la CIA, la KGB, los judos, los
masones, etc.
Tipo grandioso: Presencia de capacidades extraas como predecir el futuro,
descubrimiento de cosas, ideas geniales, etc.
Tipo somtico: ideas delirantes acerca del cuerpo como que le corazn ya no late,
los intestinos estn vacos o podridos, le sacaron el cerebro por la nariz, etc.
Tipo religioso-mstico: El paciente se cree el hijo de Dios, elegido de Dios, ser dios
mismo, ser el diablo, que organiza el juicio final, etc.
Tipo sexual: Ideas delirantes de naturaleza sexual como que todos saben de su
sexualidad, violaciones permanentes, que es convertido sexual, invertido sexual,
cambio de rganos sexuales, que es de un sexo cuando siempre ha sido de otro,
etc.
Tipo nihilista: Cree que le mundo es una farsa, se sabe muerto, sabe que nada
existe,etc.
9

Estas ideas delirantes se acompaan frecuentemente de pseudoalucinaciones auditivas y

todos los sntomas son tpicamente positivos con poca tendencia a sntomas negativos.
En general este subtipo clnico tiene un comienzo ms tardo (20-25 aos), con una
personalidad ms madura y mantenida, que es ms estable y permite que el delirio se
mantenga durante mucho tiempo o cambie muy poco luego de instalarse.
Se da muchas veces la doble contabilidad como una alteracin de la unidad del yo, donde
el sujeto puede vivir el mundo real (por ejemplo, la pobreza del hospital) y al mismo tiempo
sin que tome contacto alguno, puede vivir el mundo delirante (como que es el hijo de Dios
o que es el rey de algn pas).
Este tipo de esquizofrenia puede llegar a ser tan grave que constituya por s mismo un
trastorno delirante.

Tipo Desorganizado:
Es un cuadro que comienza ms tardamente (14-16 aos), por lo tanto, la personalidad del
sujeto no est formada y el pronstico es mucho ms malo. Es una esquizofrenia
francamente desorganizada en donde los rasgos del comienzo se parecen a la "edad del
pavo" en la adolescencia. Los pacientes hacen bromas pesadas, son pueriles, hacen
comentarios inadecuados y desubicados, con una conducta que parece desinhibida o
desajustada. Hay fuertes alteraciones de la volicin con prdida el sentido de la vida y
pasando aos sin hacer nada luego de dejar el colegio o el trabajo.
Los pacientes tienen alteraciones significativas del curso del pensamiento ms que del
contenido como el esquizofrnico paranoide, y rpidamente llegan a disgregarse. Adems
se asocia a una afectividad fuertemente alterada, inapropiada, plana e incluso autista, con
poco contacto con las personas y consigo mismo, apareciendo lejano y pobre
afectivamente.
El aspecto general frecuentemente es bizarro, desgarbados y francamente sucios y
desaseados, exageradamente cochinos en relacin a su ambiente social.
En suma, en estos pacientes son ms predominantes los sntomas negativos o defectuales.

Tipo Catatnico:
Predominan los sntomas catatnicos de la esfera psicomotora o sndrome catatnico.
Tiene un comienzo ms tardo que el hebefrnico. Adems, tienen mejor pronstico, an
con el riesgo vital al que estn sometidos durante las crisis. Estos pacientes oscilan entre
la inhibicin y la excitacin, y as puede un paciente cursar con un cuadro clnico (ms bien
raro) llamado catatona peridica con tendencia a producirse el sndrome catatnico de
forma peridica. Los ms importantes de los signos del sndrome catatnico son:

10

Estupor catatnico: Inmovilidad absoluta del sujeto, no obedece ni resiste rdenes y est
como retrado inmvil. En esta situacin pueden pasar horas o das, lo que constituye una
situacin de urgencia, por la falta de alimentacin y de ingestin de lquidos, o bien por la
retencin urinaria y de las deposiciones, todo lo cual lleva a complicaciones mdicas
potencialmente mortales. El pseudo-estupor es un estado menos acentuado en que le
paciente puede seguir con la mirada o moverse lentamente, pero sigue siendo grave.
Catalepsia: El sujeto se mantiene fijamente en una posicin durante ratos ms menos
largos (varios minutos). Hallazgos posibles son la presencia de una "almohada psquica"
(cabeza apoyada en una almohada inexistente, o sea, con la cabeza en el aire) y la
flexibilidad crea donde los msculos estn como cera debido a que hay hipotona muscular
agonista y antagonista que permite que el paciente mantenga posiciones muy incmodas
sin agotarse.
Obediencia automtica: El paciente acepta sin oposicin alguna todas las rdenes del
examinador. Como muchas veces el paciente est conciente de este hecho, puede aceptar
las cosas que l desee y no debe extraar que no obedezca algunas rdenes. Por ello, esta
obediencia es bizarra y muy caprichosa.
Conductas en eco o de imitacin: Como la ecolalia que asemeja la conducta de payaseo
de un adolescente, pero que no despierta en el examinador la sensacin de que el paciente
se divierte con hacerlo y tambin la ecopraxia donde la persona hace los movimientos o
gestos igual que los que realiza el examinador.
Negativismo en la conducta: Hay resistencia a cuanto se le solicite al paciente que haga.
En este caso, no se entiende de dnde proviene tal resistencia, a diferencia del
oposicionismo (propio de los cuadros neurticos y no de la esquizofrenia) donde hay una
intencin evidente de oponerse a lo que el examinador le solicite al paciente con un motivo
ms o menos aparente. Hay distintos tipos de negativismo: 1.- Negativismo activo donde el
paciente hace exactamente lo inverso a lo que se le pide, como,por ejemplo, sentarse
cuando se le solicita que se ponga de pie. 2.- Negativismo pasivo, cuando el paciente
simplemente se rehusa a hacer lo que se le pide. 3.- Negativismo interno, cuando el
paciente se niega a sus propias funciones internas como retencin de heces u orina,
negarse a consumir alimentos o lquidos, que puede conducir a un cuadro grave y de
manejo de urgencia.
Estereotipias: deben distinguirse de los tics, ya que corresponden a movimientos repetitivos
activamente ejecutados por el sujeto, montonos y que no corresponden a alguna razn o
motivo que se pueda entender en su produccin. Generalmente (a diferencia de los tics)
son movimientos complejos e intiles que no sirven a ninguna finalidad, como movimientos
de ciertas partes del cuerpo, gestos permanentes de la cara, de las manos.
Las estereotipias de lenguaje son dos o tres palabras que se repiten frecuentemente en el
discurso del paciente y sin ningn motivo aparente para decirlas, lo cual ayuda a la
disgregacin del curso del pensamiento.
La estereotipia de lugar consiste en que el paciente se va a cierto lugar y hacen el mismo
gesto o movimiento repetidamente.
Todas estas estereotipias son incomprensibles y no se entiende el significado.
11

Hiperkinesia psicomotora: es todo lo contrario del estupor. Se produce una agitacin

psicomotora que puede comenzar lenta o bruscamente con intensa intranquilidad,
inquietud, ausencia de reposo o descanso y varios das sin dormir. Cadavez son ms
incontrolables conduciendo a dao al medio ambiente (terceros o cosas) y a s mismos.
Puede llevar a estados de agotamiento con riesgo vital del paciente, adems de que puede
conducir a actos brutales por lo que son muy peligrosos para los familiares y su entorno.
Otro peligro importante (y que es indicacin de hospitalizacin) es la posibilidad de suicidio
y automutilacin.

Tipo indiferenciado:
Los sntomas esenciales presentes renen los criterios del apartado A para el diagnstico
de la esquizofrenia, pero no se renen los criterios para establecer el diagnstico de los
tipos paranoide, catatnico o desorganizado.

Tipo Residual:
Tipo de esquizofrenia que debe reunir las siguientes condiciones:
Los sntomas del apartado A para el diagnstico de la esquizofrenia (esto es, los sntomas
de la fase activa) no son persistentes, ni se renen criterios para el diagnstico de los tipos
paranoide, catatnico, desorganizado ni indiferenciado.
Hay evidencia de que el trastorno contina, tal como lo indica la presencia de los sntomas
negativos, o dos o ms sntomas referidos en el apartado A para la esquizofrenia estn
presentes de forma atenuada (por ejemplo, creencias extraas, experiencias perceptivas
inusuales).
Con la disponibilidad creciente de los datos aportados por la investigacin en el cerebro del
esquizofrnico, hoy se cuenta con una serie de datos que conforman el biotipo (vase la
siguiente tabla) y que han determinado el progreso en subtipicacin de la esquizofrenia.
As, frente a una aproximacin a la esquizofrenia desde la fenomenologa o desde la
investigacin de parmetros biolgicos, una alternativa es la identificacin de los hechos
biolgicos ms importantes y significativos e intentar identificar qu sntomas -o cualquier
parmetro del cuadro clnico o de la evolucin del trastorno- estn ms estrechamente
relacionados con ellos.

6. Cuadro Clnico
La dificultad para establecer claras definiciones entorno a enfermedad complica el
reconocimiento en la prctica mdica. Por lo general se encuentra que el tpico paciente
12

con esquizofrenia es una persona joven, de sexo masculino, con antecedentes de presentar
conductas difciles de identificar como: cambios en el afecto, retraimiento y dificultad para
establecer relaciones interpersonales adecuadas. Tambein es posible encontrar
irritabilidad, letargo, decaimiento de la funcin intelectual, tendencia a creencias raras y
acciones extraordinarias. Al principio se podra pensar en los clsicos problemas
psicolgicos que afectan en mayor o menor medida a los adolescentes, sin embargo la
clnica empeora y afecta severamente la competencia psico-social del paciente.
En algn momento de la enfermedad alcanzara de manera brusca su nadir, encabando
entonces en un examen mdico; en otras ocasiones no aparece este cambio tan brusco,
pero lo que si hay es deterioro paulatino de la enfermedad. El examen mental evidenciara,
sntomas que son claro indicio de la clnica caracterstica, como los criterios de primer rango
de Schneider:
a) pensamientos audibles
b) alucinaciones de voces hablando en tercera persona
c) alucinaciones de voces comentando sobre las acciones del enfermo
d) experiencias o sentimientos de pasividad, es decir, la sensacin y/o creencia que una
agencia externa controla al pensamiento, emociones o acciones del sujeto;
e) la idea delusiva que alguna agencia roba los pensamientos del sujeto o le inserta nuevos;
f) la idea delusiva que los pensamientos del sujeto son audibles (p.ej. como transmitidos en
voz alta) a medida que el sujeto los piensa
g) percepcin delusional, es decir, ideas errneas que surgen bruscamente en relacin a
percepciones normales.

Es tambin posible la presencia de sntomas segundo rango tales como: perplejidad,

aplanamiento de afecto, letargo, catatonia, desestructuracin del pensamiento, otros tipos
de ideas delirantes y alucinaciones. Muchos de estos sntomas podran tener un gran valor
pronstico, sin embargo, son difciles de definir claramente y adems se sobreponen a los
catalogados sntomas negativos de la esquizofrenia. Hay que mencionar tambin que la
combinacin de los diversos sntomas permite presentaciones atpicas de la enfermedad.
Algunas presentaciones clnicas incluyen sntomas de segundo o primer rango, con una
presentacin gradual o repentina en la adolescencia tarda (comn) o incluso en la tercera
edad (muy rara)
Por lo general, cuando hay sntomas aislados, realizar un diagnstico adquiere dificultad.
Se piensa que el pronstico es mucho peor cuanto ms temprano sea la aparicin de la
enfermedad, y si esta incluye sntomas negativos, por lo que las cosas son mejores para
aquellos pacientes en los que la enfermedad debuto a una edad tarda, y su cuadro tiene
predominio por sntomas positivos.
En relacin al curso de la enfermedad, esta es muy variable, un tercio de los pacientes
lograran mejorar de manera permanente; el otro tercio acabara en un estadio crnico donde
se intercalaran periodos buenos con recadas; el resto mostrara sintomatologa constante
a lo largo del tiempo, y estar marca por periodos breves de reactivaciones, eventualmente
originados por estresores ambientales.
13

Se reconocen hasta 5 subtipos de en la exploracin clnica transversal: paranoide,

desorganizado, indiferenciado, hebefrenico, catatnico y residual. El primero tiene por
caracterstica la presencia de delusiones y alucinaciones; el tipo desorganizado, por la
desorganizacin del lenguaje y del comportamiento y un afecto aplanado o inapropiado
(sntomas negativos); el tipo catatnico, por los sntomas catatnicos que consisten en una
reduccin marcada en la reactividad del sujeto a su ambiente, comprometen tanto la
conducta motora cuanto el habla. Aparte de conductas de tipo estuporoso, el sujeto puede
mostrar posturas estatuarias, flexibilidad crea (una tendencia a quedarse en posiciones en
las que el examinador lo pone), una tendencia a resistir el ser conducido de una habitacin
a otra (se puede poner rgido e hipertnico) y, muy rara vez, perodos de excitacin motora
y agresin ciega inmotivadas. El tipo catatnico, alguna vez comn, casi ha desaparecido
de los pases avanzados, pero todava es observable en la India, Latinoamrica y Africa.
Las razones de tal desaparicin no son claras, pero, tal vez, dependan del tratamiento
precoz de la enfermedad.
Los casos en los cuales no se logra salir de la fase aguda, acaban de manera inevitable en
etapa crnica de la enfermedad

Los que no salen del episodio agudo marchan inexorablemente hacia la cronicidad. La
psiquiatra europea reconoce varios tipos; sin embargo, el concepto de deterioro o defecto
no es tan sencillo de establecer; representa ms bien una variable compuesta que incluye
ingredientes medibles, tales como nivel de competencia psicosocial y otros menos asibles
como la relacin que existe entre sntomas positivos (p. ej., delusiones) y comportamiento.
La esquizofrenia de Kraepelin parece corresponder al enfermo con defecto, aun cuando no
se sabe cuntos enfermos con un solo episodio vio Kraepelin y qu pens de ellos.
Tampoco es claro cul ha sido el efecto de los tratamientos modernos sobre la distribucin
o pronstico diferencial de estos enfermos. Los sntomas centrales de la esquizofrenia se
acompaan de otros que, aun cuando no son considerados como pertenecientes a la
enfermedad, tienen importancia en relacin a su curso y tratamiento. As, son frecuentes
sntomas afectivos tales como depresin, aplanamiento afectivo, ansiedad, fobias y pnico.
La primera es comn y puede aparecer antes, durante y despus del episodio
esquizofrnico agudo; a veces, el humor depresivo es enmascarado por los sntomas de la
enfermedad. Se ha llegado a afirmar que la depresin indica una evolucin favorable. An
no se ha determinado si la depresin es un efecto colateral de la medicacin neurolptica,
o una reaccin a la toma de conciencia del enfermo de la seriedad de su estado, o si parte
de la enfermedad. Sea como fuere, la depresin parece ser un factor en el 10% de enfermos
que
se
suicidan
cada
ao.
Los enfermos con esquizofrenia muestran, adems de sntomas depresivos, ansiedad
generalizada y trastornos fbicos. La ansiedad es muy comn durante los estados agudos
de la enfermedad, generada tal vez por la presencia de sntomas psicticos a veces
aterrorizantes, y por la sensacin que tiene el enfermo de que el mundo o su Yo se
desmoronan. A medida que la enfermedad se cronifica, la prdida de la pericia cognoscitiva,
la capacidad de atencin y la ruptura de las rutinas del vivir hacen que el enfermo se vuelva
inseguro, incapaz y con, frecuencia, socialmente ansioso. Desgano y miedo a salir a la calle
llevan al desarrollo de estados pseudoagorafbicos. Finalmente, no es rara la presentacin
de sntomas obsesivos y compulsivos, cuya temtica ocasionalmente se relaciona a aquella
de las delusiones y alucinaciones. Estos sntomas neurticos pueden ser un obstculo para
la rehabilitacin del enfermo, al igual que los cambios cognoscitivos que acompaan a la
enfermedad. Por ejemplo, durante el episodio agudo hay un dficit de la atencin. Cuando
los
sntomas
agudos
pasan,
el
enfermo
puede
14

quedar con un dficit de concentracin que disminuye su competencia psicosocial; hay,

tambin, un dficit de memoria que recuerda aquel de los sndromes amnsicos crnicos.
No hay marcadores neurobiolgicos definitivos en esta enfermedad. Las neuroimgenes
muestran un agrandamiento estadsticamente significativo, tanto de los ventrculos laterales
como
del
tercer
ventrculo, pero su significado fisiopatolgico es incierto. Tambin se ha postulado una
reduccin en el flujo sanguneo y en la actividad metablica del lbulo frontal
(hipofrontalidad),
que
corresponde
a
un
compromiso de las funciones ejecutivas de esta regin cerebral. Asimismo, se ha
encontrado que los lbulos temporales, particularmente el hipocampo del hemisferio
dominante, estn atrofiados con prdida celular y de redes y conecciones. No se sabe si
estos cambios son de origen gentico o injurias al cerebro embrionario, resultantes de
alguna enfermedad materna. No hay evidencia que el tratamiento a largo plazo con
neurolpticos sea el causante de ninguno de estos dficits. Hay, sin
embargo, evidencia circunstancial que los anticolinrgicos usados para combatir los
sntomas extrapiramidales pueden contribuir al dficit cognoscitivo.

Sntomas positivos:
Alteracin del contenido del pensamiento
Parece no tener pensamientos propios, que provengan de otras personas. A veces parece
que los pensamientos desaparecen de la mente. Parece como si los pensamientos se
hicieran en voz alta, como si alguien pudiera escucharlos. A veces se tiene la sensacin de
que todo el mundo sabe lo que estas pensando.

Los delirios
Son ideas imaginarias que el enfermo vive con total convencimiento de su veracidad. A
veces parecen una iluminacin. El enfermo se hace unas ideas en su cabeza y de repente
se piensa que ya tiene el mtodo para curarse, que lo ha encontrado. La persona que sufre
estos delirios estn convencidos de que aquello que ven o que piensan es totalmente cierto.
Hay distintos tipos de delirios:

delirio de persecucin
La persona considera que hay una especie de complot contra ella, que puede estar formado
por los vecinos, por grupos tnicos distintos al suyo, por la CIA o el KGB. De repente se
convierte en un personaje importante que se encuentra en medio de una trama muy
complicada, como si eso fuera lo ms natural del mundo. Le quieren perjudicar, agredir, es
injustamente perseguido, espiado y observado.
delirio de celos
La persona est convencida de que el marido o la mujer le engaa. Saca datos de su
alrededor para darle forma a su delirio. Observa miradas, sonrisas, atenciones, etc. Y todos
tienen el significado de la infidelidad. Estos delirios van seguidos muchas veces de una
serie de comprobaciones y de trampas que el enfermo pone a su pareja para poder

15

atraparla. A veces, cuando la pareja engaa de verdad al enfermo ste no se da cuenta y

esta convencido de sus ideas delirantes.
delirio de culpa
La persona atribuye todo el enredo de su mundo psictico a algo que ha hecho mal, segn
su criterio: ha llevado una vida llena de excesos, ha sido muy promiscuo sexualmente, se
ha comportado mal con sus padres, etc.
delirio de grandeza
El enfermo considera que es una persona escogida por un ser superior y como tal est por
encima del resto de los mortales. Este delirio de grandeza puede ir des de creer que es el
ms inteligente del mundo hasta creer que tiene un mensaje til para la humanidad del que
el nico conocedor es l.
A veces piensan que son hijos de un rey o de una persona importante, pero que de
pequeos los secuestraron y los hicieron crecer en el sino de una familia modesta.
delirio mstico
La persona puede entrar en una fase de misticismo religioso importante, y ve en cualquier
accin la posibilidad de pecado. Hace penitencia, oracin y busca la perfeccin en sus
conductas. Se han dado casos de chicos que han estudiado para cura y que han cado en
esta enfermedad. El comportamiento del chico, excesivamente escrupulosos, ha llamado la
atencin de sus superiores, los cuales le han sugerido la posibilidad de abandonar su
vocacin religiosa. Entonces el enfermo se ha dedicado a escribir cartas al obispado para
decir que sus maestros le tenan mana, que son unos ineptos e incluso ha llegado a acusar
al obispo de estar de acuerdo con las fuerzas del mal.
delirio somtico
El enfermo se cree que tiene algunas deformidades fsicas, aunque no sea as en realidad.
Piensan que tienen un moflete ms grande que otro, que tiene las piernas delgadas y los
brazos largos y que por eso la gente los mira por la calle y se ren de ellos. Entonces adopta
una actitud defensiva de cara a la otra gente y va por la calle de forma encarcarada y a
veces se enfrenta a la gente que l cree que le mira mal.
delirio de referencia
En este tipo de delirio todo lo que pasa alrededor del enfermo tiene un significado para l.
l es el centro del universo y no hay nada que pase o se diga por casualidad. Lo que dicen
en la tele tiene referencia con actos o ideas suyas, igual que la prensa o cualquier anuncio
de la calle.
Esto crea en el enfermo un estado de tensin continuado y provoca a veces reacciones
agresivas.
delirio de control
El enfermo cree que su pensamiento est dirigido por otras personas, reales o imaginarias,
extraterrestres o seres superiores y la forma de dominarle el cerebro puede ser mediante
artilugios que hay en la habitacin, satlites espaciales o ondas que se trasmiten a travs
del espacio.
Alteracin del curso del pensamiento
16

Los enfermos esquizofrnicos no tienen los pensamientos siguiendo un hilo argumental,

con principio y fin, sino que se mueven por distintos tipos de pensamiento que pueden ser
de descarrilamiento, cuando pasan de un tema a otro, o de tangencialidad, cuando se dejan
llevar a digresiones sin seguir el argumento principal.
Se distraen con gran facilidad. Empiezan a decir algo como si tuvieran prisa en decirlo pero
cuando empieza a hablar desaparece esta prisa y parece como si no tuviera nada que decir.
Alteracin de la sensopercepcin
Otra rea afectada por la esquizofrenia es lo que nosotros percibimos por los sentidos, la
sensopercepcin. Oyen y huelen cosas que los dems no perciben, y con menos frecuencia
ven cosas que no ven los otros. A veces oyen voces como si salieran de su cabeza cuando
estn solos, voces que les insultan, les critican, murmuran sobre ella, o que les dan
mensajes y ordenes que tienen que cumplir.
Las alucinaciones
Hay varios tipos de alucinaciones; las ms comunes son las auditivas. El enfermo oye voces
que pueden ser agradables o que dan buenos consejos o al contrario. Es tpico or a los
vecinos o a la gente desconocida haciendo comentarios sobre ellos.
Otro tipo de alucinaciones, pero menos frecuentes, son las alucinaciones cenestopticas,
sensaciones en el cuerpo, como pinchazos, etc.
Por ltimo, existen tambin las alucinaciones olfativas y visuales, que producen
sensaciones de estar oliendo o viendo algo que no existe. En el caso de las olfativas
generalmente se perciben olores de cosas putrefactas o de excrementos, y en las visuales,
se ven generalmente seres imaginarios en forma de personas, animales o cuerpos
geomtricos. Estas percepciones son totalmente reales a los ojos del enfermo, y a veces le
causan angustia, pero en otros casos el enfermo convive perfectamente con ellas.

Alteracin de la afectividad
La efectividad puede ser alterada de distintas formas. Hay una ambigedad en los
sentimientos, sobre todo en los referidos a los padres; tan pronto pueden manifestar cario
y agradecimiento como se puede culpar a los padres del estado en el que se est. Por otro
lado, la felicidad y la tristeza se pueden cambiar o se puede rer o llorar sin ningn motivo
aparente.
Otro rasgo del trastorno de la afectividad que padecen los esquizofrnicos es una gran
angustia, puesto que ellos piensan que todo lo que viven es real y no son conscientes de
que padecen una enfermedad. Ah interviene primordialmente el papel de la familia.
Tambin la forma de vestir o de ordenar las cosas puede variar o, adems, puede costar
mucho ms prestar atencin a las cosas o cuando se est hablando con alguien.
Conductas extravagantes
El enfermo de esquizofrenia acostumbra a descuidar su imagen: no se cambia de ropa, va
de forma extravagante, va sucio y dejado, a veces llevan ropa de invierno y de verano a la
vez, y pueden ir como disfrazados, etc.

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Con respecto a su convivencia con la sociedad, los esquizofrnicos se encierran en s

mismos y se aslan de todo o, todo lo contrario, se vuelven personas que no se callan,
personas empalagosas.
Puede tambin darse un incremento de la libido y, por tanto, comportarse de manera
grosera, pero la conducta sexual se ve reprimida por sus alucinaciones o por los
medicamentos.
La agresividad
Sobre todo en las primeras apariciones de la enfermedad se puede dar un estado de
agresividad en el enfermo. Esto es debido principalmente a sus delirios, al pensar que la
gente que le rodea le est criticando continuamente o a creerse el centro de todas las
miradas. A causa de su necesidad de afeccin, pueden tener reacciones de celosa.
Las reacciones agresivas pueden ser verbales (insultos, palabrotas, etc.) o tambin golpes
y puetazos contra muebles y objetos que les rodean o incluso a las personas que estn
con l, pudiendo producirles lesiones graves si tienen al abasto cuchillos o otros elementos
peligrosos. Estas reacciones no son premeditadas, es como si en su interior se produciera
un corto-circuito.
Al no ser conscientes de lo que hacen, no sienten remordimientos despus de sufrir una
reaccin agresiva, si un caso, se arrepienten al da siguiente o al cabo de un buen rato.

Sntomas negativos

Falta de energa
Este sntoma es muy frecuente. Los enfermos pierden su energa, su entusiasmo y su
inters por todo. Como consecuencia de esto, frecuentemente las personas esquizofrenias
no pueden cumplir con sus obligaciones.
Trastornos emocionales
Se pierde la capacidad de experimentar placer y no se sienten emociones normales como
una persona sana.
Depresin
El enfermo presenta un humor deprimido, falta de auto confianza y falta de energa. Este
puede ser un sntoma precoz de recada y un impulso al suicidio para el paciente, en este
caso es preciso encontrar a un profesional que pueda ayudarle.
Retraimiento social
Las personas esquizofrenias minimizan todo lo posible sus relaciones con las dems
personas.

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7. Curso de la esquizofrenia
El inicio de la enfermedad es duro y confuso. Normalmente la esquizofrenia se empieza a
desarrollar al final de la adolescencia, cuando se empieza la edad adulta, en que se exige
al enfermo una mayor autonoma y asume una mayor responsabilidad. La enfermedad
puede empezar de dos formas:

Inicio procesual o insidioso:

Es el ms precoz en la edad de aparicin. La sintomatologa es negativa. Se hacen ms
difciles las relaciones interpersonales y, como consecuencia, se produce un
distanciamiento social. Se ve afectado tambin el rendimiento acadmico y los hbitos
cotidianos. Esta forma de inicio es para la familia ms lenta y difcil y ms difcil de
diagnosticar. La aparicin de la enfermedad de esta forma se da en una etapa difcil de por
s como es la adolescencia.

Inicio de brote o reaccin:

Es un inicio ms agudo. El cambio de la salud a la enfermedad se nota en unos pocos das
o unas semanas. De repente cambia el estado de nimo y el comportamiento, se hacen
cosas sin sentido y se desborda anmicamente.
Una vez que la enfermedad se ha manifestado por primera vez, pasa por unas
determinadas fases:

Fase de crisis:
Se manifiesta otra vez un brote psictico, aparecen alucinaciones, ideas delirantes,
comportamiento extravagante y alteraciones de la afectividad. Muchos de los enfermos
antes de entrar en esta fase muestran unas seales de aviso.
Otra de las crisis es un empeoramiento de los sntomas negativos.

Fase de compensacin:
Parece que el enfermo vuelve a recuperar su estado anterior, su comportamiento habitual.
Esto no significa que el esquizofrnico est curado, sino que su estado est controlado.

Fase de cronicidad:
19

Los sntomas negativos se mantienen a lo largo del tiempo y es necesario dar ayuda al
enfermo para mantener sus actividades habituales.

8. Tratamiento:

Lo que se busca lograr con el tratamiento sigue los siguientes puntos:

1) el manejo en la etapa aguda de la psicosis con paulatina reduccin de los delirios y
alucinaciones, eventualmente la reduccin de los trastornos del pensamiento y mejora de
un amplio rango de sntomas como apata.
2) mejora de la calidad de vida del paciente.
3) recuperacin del funcionamiento laboral, interpersonal y de actividades de la vida diaria.
Desde finales de los 50s se cuenta con una serie de medicamentos (antipsicticos) para el
control de los sntomas de la esquizofrenia.
El grupo de antipsicticos tambin llamados atpicos (ya que carecen de efectos
extrapiramidales) suponen una gran ventaja respecto a los antipsicticos clsicos en el
logro de los objetivos 2 y 3. Entre un 70 a 90% de los pacientes que padecen la enfermedad
u otros trastornos psicticos, tendrn una significativa mejora clnica o disminucin de la
sintomatologa cuando son administradas con dosis de antipsicticos por el tiempo
adecuado. De 4 a 6 semanas es el tiempo pertinente que se tiene que esperar antes de
determinar que un tratamiento antipsictico determinado ha fallado.
Por lo general, y al igual que las otras enfermedades mentales, la esquizofrenia se trata con
una combinacin de terapias, creadas especialmente de acuerdo a los sntomas y
necesidades del paciente.
El mejor tratamiento para la esquizofrenia es la administracin de medicamentos
antipsicticos bajo la supervisin de un psiquiatra, ya que la enfermedad se relaciona con
un desequilibrio bioqumico. Estos medicamentos reducen las alucinaciones, los delirios y
los pensamientos revueltos, pero muy pocos tratan adecuadamente el aislamiento social y
la apata caracterstica de la esquizofrenia.
As como sucede con cualquier frmaco en general, las medicinas antipsicticas tienen
efectos adversos. Algunos desaparecen con el tiempo, como sequedad en la boca, vrtigo,
somnolencia y estreimiento. Otros efectos son agitacin, temblores, espasmos
musculares, calambres y rigidez. Un efecto secundario irreversible es la diskinesia, que
causa movimientos anormales en la boca, cara y luego en los brazos y piernas.
Muchos de estos efectos secundarios pueden atenuarse o evitarse cuando se los reporta
al psiquiatra. No se debe dejar de tomar los medicamentos de golpe, aumentar las dosis o
tomar otros medicamentos al mismo tiempo sin consultar con el mdico. Dichos cambios
podran causar una recada u otros problemas serios.
20

Los medicamentos se recetan a travs de la etapa de remisin de la enfermedad para

prevenir una recada. A pesar de que una recada puede ocurrir aun cuando se estn
tomando los medicamentos, stos mismos brindan la mejor proteccin contra una recada
en el futuro.
La psicoterapia y otras terapias de apoyo abordan las respuestas emocionales y prcticas
a estas enfermedades y tpicamente se recomiendan paralelamente la medicacin.
Las alucinaciones, los delirios y el aislamiento causados por la esquizofrenia pueden
perjudicar las relaciones de una persona con los dems, su vida diaria, su crecimiento
espiritual y su habilidad para realizar un trabajo.
La psicoterapia individual ayuda a los pacientes a comprender sus emociones y hacer frente
a sus problemas con ms confianza y en una forma ms sana. La terapia de grupo permitira
a los pacientes aprender a actuar socialmente y obtener apoyo emocional en tiempos
difciles al mismo tiempo que ellos les dan apoyo a los dems.
La terapia ocupacional ayuda a los pacientes a volver a realizar sus tareas diarias y rutinas,
que podran haberse visto impedidas debido a la enfermedad mental. La terapia de
actividades se concentra en los problemas a travs de actividades recreativas y de grupo.
El tratamiento farmacolgico debe acompaarse de otro tipo de intervenciones como la
psicoterapia grupal y familiar y mtodos de entrenamiento de habilidades sociales por
rehabilitacin vocacional (terapia ocupacional), rehabilitacin cognitiva y manejo de
recursos (economa de fichas, p.ej.), debido a que el tratamiento con antipsicticos no
conduce a la mejora de los sntomas neurocognitivos (los cuales son independientes de la
sintomatologa) y del desempeo social per se o incluso pueden agravarlos inicialmente.
Al parecer, las emociones expresadas inciden en el nmero de recadas (48 vs. 21% de
pacientes con familias con bajas emociones expresadas). Sin embargo, Hogarty et al.
Evidenciaron ciertas dificultades metodolgicas de estudios previos y no encontraron
diferencias en el nmero de hospitalizaciones cuando se comparaban estos pacientes con
el grupo de aquellos sin emociones expresadas.
La psicoterapia individual de soporte que le permita al paciente tolerar cierta autonoma e
interaccin, se logra dando atencin al discurso del paciente para comprender cmo percibe
el mundo circundante, sin querer persuadirlo de las ideas delirantes, ni mofarse del
contenido de las mismas, pues constituyen parte de la realidad psquica del paciente.
Adicionalmente debe indagarse por lo que siente el paciente, siendo flexibles en la duracin
de la entrevista y en el estilo de la misma.
La refractariedad es un problema comn en esquizofrenia, especialmente con los
antipsicticos clsicos con los que no es posible lograr una buena adherencia al tratamiento
ni un efecto neurobioqumico adicional al antidopaminrgico. En casos de refractariedad al
tratamiento o presentacin deteriorante de sntomas negativos, se emplea como alternativa,
con aceptables resultados, la Clozapina.
ste medicamento tambin ha probado ser efectivo tambin en pacientes preadolescentes
y adolescentes con esquizofrenia refractarias al tratamiento con antipsicticos
convencionales y a una dosis promedio de 366.7 mg/da durante por lo menos 3 meses.
21

Con Risperidona la respuesta en jvenes ha sido igualmente satisfactoria con poca

presentacin de efectos adversos (leve parkinsonismo y sedacin).
Otras opciones en el manejo de los sntomas negativos incluyen antipsicticos a bajas dosis
como Amisulpride, Sulpiride, Pipotiazina y Flufenazina y agonistas dopaminrgicos como
Levodopa, anfetaminas y Bromocriptina, teniendo en cuenta que estos ltimos pueden
agravar o hacer reaparecer los sntomas delirante-alucinatorios (Lindenmayer, 1995).
Incluso antidepresivos como la Fluoxetina a dosis de 20 mg/da han mostrado alguna
eficacia, sin que se conozca razn para ello. Esto tal vez se deba a las dificultades
diagnsticas para diferenciar sntomas negativos de la desesperanza propia de los sujetos
esquizofrnicos (mal llamada depresin post-psictica).
Los efectos benficos, significativamente superiores, de los antipsicticos atpicos sobre los
clsicos, han sido atribuidos a su accin serotoninrgica, aunque muchos autores dirigen
su atencin actualmente a la interaccin con receptores D4.
Algunos de los efectos de la serotonina en el sistema dopaminrgico pueden ser mediados
en forma indirecta a travs de la modulacin del GABA y el sistema colinrgico. Como
resultado de lo anterior, los agonistas serotoninrgicos, los precursores de serotonina y los
ISRS incrementan la inhibicin del sistema dopaminrgico; por el contrario, los agonistas 5HT1A (presinpticos) y los antagonistas 5-HT2 (aunque en forma limitada) desinhiben el
sistema dopaminrgico, permitiendo una accin antipsictica de los antagonistas D2 libre
de efectos extrapiramidales.
Los sntomas negativos estn relacionados con el grado de hipofrontalidad (vas
mesocorticales), de tal manera que el incremento de dopamina en esta rea cerebral podra
conducir a su disminucin. Por esta razn, frmacos que inhiben la funcin serotoninrgica
pueden desinhibir la transmisin dopaminrgica en la corteza prefrontal y mejorar los
sntomas negativos. La combinacin de antipsicticos no es ms efectiva que las dosis
adecuadas de un slo agente. La adicin de Litio a un agente antipsictico en pacientes
refractarios puede ser til cuando hay presencia de un trastorno afectivo o agitacin.
Casos especiales como la catatona excitada y la agitacin severa se manejan con
antipsicticos, o preferentemente con BZD [FIG. 30]. La TEC requiere de ms estudios para
confirmarse como alternativa vlida en pacientes esquizofrnicos con elementos
catatnicos o en aquellos refractarios a la medicacin.
Los trastornos afectivos en esquizofrenia son comunes y se asocian a un pobre desarrollo,
a un mayor nmero de recadas y recurrencias y a una alta tasa de suicidios. En pacientes
esquizofrnicos deprimidos y esquizoafectivos la adicin de un antidepresivo al
antipsictico puede ser menos efectivo que el manejo con el antipsictico solo. En caso de
sntomas maniformes, el Litio y la Carbamazepina, o el uso de Clozapina o Risperidone
parecen ser efectivos.
En 1999 han sido publicadas las guas recomendadas por un consenso de 57 expertos en
el tratamiento farmacolgico de la esquizofrenia, 62 expertos en el manejo psicosocial y
185 expertos en aspectos relacionados con administracin, finanzas y polticas. Estas estn
organizadas de tal manera que las recomendaciones pueden ser consultadas segn el tipo
de paciente y la fase del tratamiento en la cual se encuentra:

22

Gua 1 (tratamiento inicial para un episodio agudo):

Los expertos recomiendan iniciar con un antipsictico atpico como primera alternativa en
un primer episodio psictico (con sntomas positivos predominantes asociados o no a
sntomas negativos). Los atpicos son tambin de primera eleccin cuando no se presenta
una recada o recurrencia en un paciente tratados con antipsicticos convencionales. En
caso de no adherencia a las formas orales, los expertos recomiendan un antipsicticos de
depsito.

Gua 2 (inadecuada respuesta al tratamiento antipsictico inicial):

Para los sntomas positivos o negativos persistentes al manejo con antipsicticos
convencionales (por 3 a 8 semanas como mnimo en caso de muy poca o ninguna respuesta
o 5 a 12 semanas en caso de respuesta parcial), se recomienda como primera opcin el
cambio a un atpico. En caso de no respuesta a un atpico la recomendacin es incrementar
las dosis o cambiar a otro atpico. Si la respuesta inadecuada se mantiene a pesar de varios
intentos con 2 o ms atpicos, se recomienda el uso de Clozapina.
Gua 3A y 3B (estrategias para reducir el abuso de sustancias y la no adherencia al
tratamiento):
En el caso de abuso de sustancias los expertos recomiendan el mantenimiento de las
mismas dosis del antipsictico, prefirindose el uso de un atpico, asociado a un programa
para el manejo del diagnstico dual. En caso de no adherencia, se recomienda escojer el
antipsictico con mejor perfil de eventos adversos (gua 5) o el uso de un antipsictico de
depsito, ms la educacin a la familia y al paciente, y un servicio de tratamiento asertivo
comunitario.
Gua 4 (Eleccin de medicacin en situaciones especiales):
En caso de agresin y violencia el antipsictico recomendado es la clozapina o un
antipsictico convencional de alta potencia (asociados a Valproato si es necesario). En caso
de insomnio se prefiere olanzapina (asociada o no a benzodiacepinas, trazodona,
difenhidramina o hidroxicina); en disforia, olanzapina u otro atpico (con opcin de asociar
un ISRS); en comportamiento suicida, olanzapina u otro atpico (opcin: ISRS); en abuso
de sustrancias, atpicos; en problemas cognitivos, risperidona u olanzapina; en consumo
compulsivo de agua, clozapina.
Gua 5 (seleccin de medicamentos para prevenir la aparicin de eventos adversos):
Para prevenir la aparicin de sedacin, los expertos recomiendan el uso de risperidona o
ziprasidona; para prevenir la ganancia de peso, risperidona o ziprasidona; para prevenir los
efectos extrapiramidales, clozapina, quetiapina, olanzapina o ziprasidona; las alteraciones
cognitivas se previenen con cualquier atpico, segn los expertos; los efectos
anticolinrgicos con risperidona o ziprasidona; los efectos sexuales adversos con
quetiapina, olanzapina, ziprasidona o clozapina; los efectos adversos cardiovasculares con
risperidona u olanzapina; la discinesia tarda con cloazpina, quetiapina, olanzapina y

23

ziprasidona, el SNM con olanzapina o clozapina; la bradicinesia y rigidez muscular con

olanzapina o quetiapina y la acatisia con olanzapina, quetiapina o beta-bloqueadores.
Gua 6 (la fase de mantenimiento):
La duracin del tratamiento con antipsictica debe ser de unos 12 a 24 meses para
pacientes con un primer episodio, a partir de la resolucin del episodio. El tratamiento a
largo plazo (o de por vida) se propone cuando el diagnstico de esquizofrenia se ha
establecido claramente por mltiples episodios y/o sntomas persistentes. La dosis de
mantenimiento recomendada es la misma que se utiliz en el control del episodio agudo.
Las terapias intermitentes no son recomendadas. Los antipsicticos de depsito se
recomiendan para pacientes con pobre introspeccin y negacin de la enfermedad. En caso
de depresin postpsictica se recomienda adicionar un ISRS por al menos 6 meses, educar
al paciente, rehabilitarlo y darle un soporte a travs del contacto con otros pacientes. Los
expertos recomiendan tambin monitorear estrechamente la aparicin de sntomas
prodrmicos de recurrencia y los eventos adversos en cada visita, la discinesia tarda cada
4 meses en caso de antipsicticos convencionales o cada 6 meses en caso de atpicos o
cada 9 meses en caso de clozapina. El monitoreo de niveles plasmticos puede ser
ocasionalmente til cuando no hay cumplimiento.
Gua 7A y 7B (dosis recomendadas):
Los expertos recomiendan un rango de dosis en la fase de mantenimiento para los
antipsicticos ms prescritos en EUA: haloperidol (5-10 mg/da), flufenazina (5-10),
perfenazina (16-24), tioridazina (300), olanzapina (10-20), quetiapina (300-400), risperidona
(4-6), ziprasidona (80-120) y clozapina (400). En caso de utilizar antipsicticos de depsito
las dosis recomendadas son: haloperidol (50-175 mg/mes) y flufenazina (12.5-37.5 mg cada
2 a 3 semanas).
Gua 8A y 8B (recomendaciones de cambio a otro antipsictico):
Los expertos consideran que la presencia de sntomas extrapiramidales persistentes que
no responden al tratamiento, la presencia de otros eventos adversos severos, el riesgo de
discinesia tarda, la persistencia de sntomas positivos o negativos, las recurrencias a pesar
de la adherencia al tratamiento y la persistencia de problemas cognitivos, son factores que
estn a favor del cambio de un antipsictico a otro. Igualmente, el deseo de mejorar el nivel
de funcionamiento y la preferencia del paciente o la familia son factores de cambio.
El cambio puede hacerse en forma sbita (deteniendo el anterior antipsictico e inciando el
nuevo a dosis plenos al da siguiente) o en forma gradual (disminuyendo paulatinamente
las dosis del anterior antipsictico y empezando con dosis graduales o plenas del nuevo).
El mtodo sbito tiene las ventajas de la simplicidad, la reduccin del riesgo de error en la
dosificacin y la reduccin del riesgo en los efectos adversos. Sin embargo, los expertos
prefieren los mtodos de reduccin gradual porque disminuyen el riesgo de recurrencia o
sntomas de descontinuacin. El cambio de clozapina a otro antipsictico debe ser siempre
gradual, dicen los expertos.

24

Otras condiciones que obligan al cambio gradual son: historia de violencia o agresin,
historia de riesgo suicida, curso severo de la enfermedad, dosis elevadas del antipsictico
previo y cambio de un antipsictico a clozapina.
Gua 9A y 9B (servicios hospitalarios y transicionales):
la hospitalizacin est indicada en aquellos pacientes que representan un riesgo de lesin
a otros, que tiene un riesgo suicida, que tengan una severa desorganizacin, con sntomas
psicticos agudos o un riesgo de lesin accidental. La misma debe durar 1 a 2 semanas
como mnimo (guas 10 y 17). Una vez sea dado de alta, el paciente debe tener una primera
cita no ms all de la primera semana.
Gua 10A, 10B, 10C y 10D (servicios ambulatorios):
Para un paciente con un primer episodio se puede considerar una hospitalizacin intensiva
parcial y posteriormente una rehabilitacin psiquitrica. Las citas con el mdico y otros
profesionales de la salud deben ser la base del tratamiento para este tipo de pacientes con
un promedio de 1 a 5 contactos semanales inicialmente y 1 a 4 contactos por mes
posteriormente.
Este tipo de paciente puede vivir independientemente o con su familia y el soporte incluye
el monitoreo de sus sntomas, la asistencia en la obtencin de la medicacin, la educacin
para l y su familia, asistencia para la obtencin de recursos y servicios y una terapia
individual orientada al soporte. Para un paciente severamente alterado e inestable se
requiere de 1 a 5 contactos semanales indefinidamente. Este tipo de paciente debe vivir en
un hogar transicional con otros pacientes al salir de la hospitalizacin y en un lugar donde
pueda ser supervisado y apoyado constantemente durante la fase de mantenimiento.
Para un paciente moderadamente alterado e inestable por momentos se requiere de 1 a 5
contactos semanales inicialmente y 1 a 4 contactos por mes posteriormente. Este tipo de
paciente debe vivir en un lugar donde pueda ser supervisado y apoyado constantemente
durante la fase de mantenimiento. Finalmente, para un paciente levemente alterado y a
menudo estable se requiere de 1 a 5 contactos semanales inicialmente y un contacto cada
1 a 3 meses posteriormente. Este tipo de paciente puede vivir con su familia o en forma
independiente.
Gua 11 (trabajo con la familia):
Para pacientes hospitalizados se debe procurar un contacto estrecho con la familia con el
fin de obtener ms datos de la historia del paciente, coordinar los recursos financieros y
locativos que van a ser necesarios e iniciar la psicoeducacin. En pacientes ambulatorios
la familia debe ser referida a un grupo de apoyo y se pueden organizar sesiones familiares
enfocadas en la resolucin de problemas.
Gua 12 (evaluacin psicosocial y planeacin):
Los expertos recomiendan la evaluacin de las habilidades y el soporte que el paciente
tiene en relacin al logro de sus metas. La alianza teraputica es indispensable antes de
implementar servicios de tipo psicosocial. La implementacin requiere colaborar con el

25

paciente y la familia para identificar objetivos y planes de trabajo, asegurar la continuidad

de la asistencia clnica y evitar mltiples cambios a la vez.
Gua 13 (diagnstico diferencial):
Antes de hacer un diagnstico de esquizofrenia es necesario descartar la presencia de otros
diagnsticos que cursan con sintomatologa psictica: 1) trastorno psictico debido a una
condicin mdica general, delirium o demencia; 2) trastorno psictico o delirium debido al
consumo de sustancias; 3) trastorno esquizoafectivo (con sntomas afectivos significativos);
4) trastorno afectivo con caractersticas psicticas (los sntomas psicticos se presentan
exclusivamente durante los perodos de alteracin del nimo); 5) trastorno
esquizofreniforme (sntomas psicticos de 1 a 6 meses de duracin); 6) trastorno psictico
breve (sntomas psicticos de menos de 1 mes de duracin); 7) trastorno delirante (delirios
no bizarros en ausencia de alucinaciones, comportamiento o lenguaje desorganizado o
sntomas negativos); 8) trastornos del desarrollo (de inicio temprano [antes de los 3 aos
en autismo] en ausencia de alucinaciones o delirios prominentes); 9) trastornos de
personalidad esquizotpica, paranoide o esquizoide (ausencia de sntomas psicticos
definidos).
Gua 14A, 14B y 14C (evaluacin mdica):
Los exmenes de laboratorio recomendados para pacientes con un primer episodio son:
tamizaje de drogas, qumica sangunea, hematologa y urianlisis (tambin pueden
solicitarse un test de embarazo, EKG, TAC o RM, electroencefalograma, evaluacin
neuropsicolgica y evaluacin psicolgica general). Para pacientes en fase de
mantenimiento es necesario obtener el peso y la talla, medir la presin arterial y hacer
controles hemticos regulares.
En todos los pacientes con esquizofrenia los expertos consideran que es necesario
descartar obesidad, comportamiento de riesgo para HIV, consumo de cigarrillo,
hipertensin, diabetes y problemas cardiovasculares.
Gua 15 (financiamiento y organizacin de cuidados mdicos):
Los expertos consideran que el manejo de cuidados mdicos para el paciente a cargo de
entidades regionales o locales es inapropiado. Ellos recomiendan mejorar los vnculos entre
los mdicos especialistas y los de cuidados primarios como la mejor manera de lograr la
integracin entre la salud mental y el cuidado mdico general.
Gua 16 (costo-eficacia):
Los expertos recomiendan estrategias para obtener medicamentos de alta calidad, costoeficaces, niveles de atencin costo-eficaces y mtodos de evaluacin de costos directos e
indirectos que comparan diferentes regmenes de medicacin.
Gua 17A y 17B (determinando el tipo de cuidado que el paciente requiere):
Para pacientes con episodios agudos, una hospitalizacin breve (1 da a 3 semanas) es lo
recomendable. En pacientes muy inestables se requiere una hospitalizacin intermedia (3
26

a 8 semanas) y en pacientes inestables con sntomas refractarios, largas hospitalizaciones

de ms de 8 semanas.
Gua 18 (servicios comunitarios):
Servicios ambulatorios como el tratamiento comunitario asertivo, el manejo de caso
intensivo (10 a 25 pacientes por manejador), la hospitalizacin parcial de corto plazo y los
servicios de rehabilitacin, son recomendados por los expertos para pacientes que salen
de un servicio de hospitalizacin. Otros servicios como la estabilizacin de la crisis en 24
horas, los servicios residenciales y la continuidad del cuidado con citas cercanas a la salida
del hospital (2 das a 1 semana), son tambin recomendados. Gua 19 (medidas de logros):
Las medidas ms apropiadas para evaluar la calidad de los cuidados en la perspectiva de
los logros del paciente son: el funcionamiento en actividades de la vida diaria, vocacin y
relacin familiar, la percepcin de calidad de vida del paciente, la percepcin del paciente
se los beneficios y problemas de la medicacin o psicoterapia, los aspectos de seguridad y
la satisfaccin del paciente y la familia con los servicios de salud mental.
Adems, encontramos:

Terapia De Conducta De Pacientes Institucionalizados

o
o

Terapia De Rehabilitacion

o
o
o
o

Ejemplos: Terapia de conducta con esquizofrnicos (Ayllon, 1963)

Fundamentos
tericos:
Condicionamiento
clsico
y
operante
Tipo de pacientes: Pacientes psicticos institucionalizados en media/larga
estancia
Objetivos de intervencin: Modificacin de conductas especficas de
pacientes institucionalizados mediante el diseo de contingencias

Ejemplos: Terapia de rehabilitacin del grupo.

Fundamentos tericos: Aprendizaje social
Tipo de pacientes: Pacientes psicticos con sintomatologa negativa,
defectual o con falta de habilidad de autocuidado e interaccin social
Objetivos de intervencin : Entrenamiento en habilidades sociales y
competencias para la vida cotidiana

Terapia Familiar Conductual

o
o
o
o

Ejemplos: Terapia familiar conductual

Fundamentos tericos: Interacin familiar y enfoque conductual
Tipo de pacientes: Pacientes psicticos que conviven con sus familias y con
relaciones problemticas con esta
Objetivos de la intervencin : Reducir el estrs/emocin expresada de los
miembros de la familia y vigilar el curso de la enfermedad
27

Psicoeducacion Para Personas Vulnerables A La Esquizofrenia Y Psicoeducacion

Para Familiares De Esquizofrenicos

o
o
o
o

Terapias Cognitivas

o
o
o

Ejemplos: Terapia cognitiva de la esquizofrenia; Terapia cognitiva del grupo

de Birmingan y Manchester.
Fundamentos tericos : Teorias del significado y el afrontamiento personal
Tipos de pacientes: Sujetos esquizofrnicos o psicticos con sintomatologia
positiva, productiva y con leves niveles de sintomatologa defectual
Objetivos de la intervencin: Modificacin de creencias de vulnerabilidad.
Modificacin de creencias sobre las alucinaciones y delirios. Desarrollo de
estrategias de afrontamiento para el manejo de sntomas

Terapias Basadas En El Procesamiento De La Informacion Y Las Habilidades

Sociales

o
o
o
o

Ejemplos: Psicoeducacin para personas vulnerables a la esquizofrenia y

Psicoeducacin para familiares de pacientes esquizofrnicos.
Fundamentos tericos : Informacin y orientacin cognitivo-conductual en un
contexto educativo
Tipos de pacientes: Sujetos esquizofrnicos en general y sus familiares
Objetivos de la intervencin: Que la persona afectada asuma la
vulnerabilidad y su cuidado. Que las familias vigilen y ayuden al manejo de
la enfermedad

Ejemplos : Terapia psicolgica integrada.

Fundamentos tericos : Procesamiento de la informacin y habilidades
sociales
Tipos de pacientes : Sujetos psicticos con sintomas defectuales y negativos
Objetivos de la intervencin : Rehabilitacin de dficits cognitivos y sociales

Terapias Cognitivas Constructivistas

o
o
o
o

Ejemplos: Narrativas de la esquizofrenia.

Fundamentos teoricos : Teorias motoras y constructivistas de la mente
Tipos de pacientes : Pacientes psicticos con sintomas positivos y
productivos
Objetivos de la intervencin : Abrir posibilidades alternativas de significados
a las mantenida por la construccin delirante

28

Algunas personas que tienen esquizofrenia han encontrado en las terapias alternativas una
gran ayuda para superar sus problemas. Este tipo de terapias pueden incluir la homeopata
y las terapias creativas basadas en el arte y la poesa.
Otras actividades que seran de inters implementar al tratamiento seria el Tai chi, yoga,
entre otras terapias de relajacin, no obstante sera preferible buscar la manera de primero
acreditar profesionales en estas tcnicas enfocadas en el tratamiento especfico de
pacientes con esquizofrenia.

9. ltimas investigaciones:
EARLY-LIFE EXPOSURE TO EPSTEIN BARR VIRUS, CHILDHOOD IQ AND
THE RISK OF PSYCHOTIC EXPERIENCES IN THE ALSPAC BIRTH COHORT.
Golam Khandaker, Jan Stochl1, Stanley Zammit, Glyn Lewis, Peter Jones
University of Cambridge; University of Cardiff, UK; UCL; Department Psychiatry, University
of Cambridge
Trasfondo:
Infecciones en etapas tempranas de la vida est asociado con el mayor riesgo de padecer
trastornos psicticos en la vida adulta. Diversos estudios han reportado un incremento en
la prevalencia del virus de Epstein Barr (EBV), un miembro de la familia del herpes, que
aparentemente jugara un posible rol en la disfuncin cognitiva de la esquizofrenia.
Mtodos:
Se midieron anticuerpos IgG para EBV en una sub muestra representativa de la cohorte
(N=530), las medidas de IQ obtenidas a los 9 y 13 aos respectivamente fueron evaluados
la asociacin con la infeccin por el virus del Epstein Barr
Resultados:
La exposicin al virus del Epstein Barr fue asociado con cinco veces mayor riesgo de
trastornos psicticos. Adems, los individuos infectados con el virus obtuvieron menores
resultados en el IQ respecto a los grupos de individuos libre del virus, sin embargo, esto
tambin podra explicarse por las diferencias socio demogrficas existentes entre los
grupos de estudios.

PREVENTING VIOLENCE IN SCHIZOPHRENIA

Olav Nielssen
St Vincents Hospital, Sydney

Trasfondo:

29

Se han reportado latas tasa de violencia en muestras poblacionales de pacientes con

esquizofrenia, especialmente en el primer cuadro psictico. Hay una gran muestra
significativa entre el universo de personas violentas estudiadas.
Mtodos:
Una revisin entre el vnculo de diversos estudios sobre violencia y estados de la
enfermedad, estudios de factores relacionados con la violencia en esquizofrenia, con el fin
de identificar estrategias para reducir la incidencia de violencia por parte de personas con
esquizofrenia.

Resultados:
Los diversos estudios revisados demostraron un pico de violencia en los pacientes con
esquizofrenia justo antes del diagnstico de la enfermedad. Estudios que correlacionaron
el Estado de la enfermedad y la violencia, mostraron que los casos ms graves se dan
antes de iniciar el tratamiento para la enfermedad, a menudo antes de un largo periodo de
psicosis no tratada. Los principales factores asociados con la violencia en esquizofrenia son
la comorbilidad en el abuso de sustancias toxicas, y pensamientos delusionales en los
cuales ellos piensan que estn en serio peligro. Las conclusiones de diversos estudios
indican que la supervisin a largo plazo y el tratamiento despus del primer episodio de
violencia, reduce la reincidencia de ms episodios en el futuro.

NMDA
RECEPTOR
ANTIBODIES
IN
FIRST
EPISODE
PSYCHOSIS:
PREVALENCE
AND
CLINICAL
PHENOTYPE
Belinda Lennox1 , Michael S. Zandi 2, Julia B. Deakin 3, Alasdair Coles 2,
Linda Scoriels 3, Peter Jones 3, Ester Coutinho 4, Angela Vincent 4
1 University of Oxford; 2Department of Clinical Neuroscience, University of
Cambridge; 3Department of Psychiatry, University of Cambridge; 4Nuffield
Department of Clinical Neuroscience
Objetivos:
Autoanticuerpos asociados a encefalopatas han sido definidos desde hace alrededor una
dcada atrs, incluido aquellos direccionados a los canales de potasio dependientes de
voltaje, acido glutmico descarboxilasa, y N-metil, receptor D-aspartato (NMDAR).
Anticuerpos NMDA fueron inicialmente descritos en encefalitis paraneoplasicas afectando
mujeres jvenes con teratomas en los ovarios.
La eliminacin de estos tumores con la inmunoterapia actual ha mejorado notablemente los
resultados clnicos. Las principales caractersticas de la enfermedad incluyen cambios
repentinos en el comportamiento, delusiones, convulsiones. Se busc describir la
proporcin de pacientes con psicosis, sin otras caractersticas de encefalitis que tambin
tengan anticuerpos para NMDA receptores
Mtodos

30

Se evalu el suero de los pacientes con un primer episodio de psicosis analizando la

subunidad
NR1/NR2b
del
receptor
NMDA.
Resultados
El 6.5% de nuestra cohorte tuvo anticuerpos contra el complejo NMDA. Los 16 pacientes
con NMDAR anticuerpos tuvieron diagnsticos psiquitricos primarios, y ninguno de ellos
progreso a encefalopatas. 6 pacientes fueron solamente tratados con inmunoterapia y los
sntomas psicticos presentaron mejora.
Conclusin
Una proporcin de los pacientes con un primer episodio de psicosis, sin otras caractersticas
de encefalitis, fueron encontrados anticuerpos contra el receptor NMDA.

HIPERPROLACTINEMIA Y DISFUNCION SEXUAL EN EL PRIMER EPISODIO

PSICOTICO TRATADO CON RISPERIDONA
A. Cavieres
Trasfondo:
La hiperprolactinemia y la disfuncin sexual, son efectos adversos frecuentes en el
consumo de risperidona.
Objetivos:
Determinar la prevalencia y el correlato clnico de disfuncin sexual y hiperprolactinemia,
en una muestra de gente joven con esquizofrenia tratado con risperidona
Mtodos:
De una muestra de 40 pacientes (19 de sexo femenino; y con una edad promedio de 27
aos) con esquizofrenia tratados con risperidona, fueron encuestadas sobre disfuncin
sexual y calidad de vida, segn the Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire
(Q-LES-Q). muestras de sangre fueron analizadas para el dosaje de prolactina.
Resultados:
Se encontr hiperprolactinemia en el 90% de los pacientes, con niveles significativamente
mayores en las mujeres. Hubo disfuncin sexual en el 62.5% de la muestra. El numero de
pacientes que no padecan disfuncin sexual no diferan significativamente en gnero, aos
de tratamiento, de los que si la padecan. Sin embargo, no se encontr asociacin entre la
prolactinemia, o el dosaje de risperidona. Los pacientes con disfuncin sexual reportaron
ms efectos adversos psiquicos y neurolgicos, adems tuvieron puntuaciones ms altas
en los sntomas negativos.
Conclusin:
Los resultados confirman la alta prevalencia de hiperprolactinemia y disfuncin sexual en
los pacientes con esquizofrenia. Se deben realizar ms estudios con el fin aclarar la
asociacin entre disfuncin sexual y el tratamiento con risperdiona en la prctica clnica, y
su impacto en la calidad de vida en los pacientes que padecen esquizofrenia.

31

METACOGNITION IN EARLY PHASE PSYCOSIS: TOWARD UNDERSTANDING

NEURAL SUBTRATES
Jenifer L. Vohs, Tom A.
Paul H. Lysaker, Alan Breier

Hummer,

Matthew

G.

Yung,

Michael

M.

Francis,

Los individuos en las fases tempranas del transtorno psictico, presentan alteraciones en
la capacidad metacognitiva, lo que ha sido vinculado a desenlaces desalentadores. Sin
embargo, se sabe muy poco de sistema neurolgico asociado a la metacognicion. El
propsito del presente estudios es dilucidar la correlacin anatmica de las estructuras
neurolgicas involucradas en los procesos de metacognicin. Como es sabido los altos
niveles de metacognicin dependeran de la densidad de la materia gris, en la regin
comprendida por el cortex prefrontal. Estos hallazgos representan un importante paso en el
camino hacia la comprensin del correlato entre los cambios biolgicos que se dan y el
desarrollo de los trantornos psicticos.

10.

Conclusiones y Recomendaciones:

La esquizofrenia como muchos trastornos psicticos es al da de hoy una enfermedad an

compleja y que entraa a muchos misterios, por eso es mal entendida para la sociedad, y
los que la padecen presentan graves problemas para poder sobrellevar su enfermedad.
As mismo el nivel de comprensin de la enfermedad es crtico aun en los mismos
cuidadores, lo que impide un adecuado tratamiento.
La esquizofrenia es una enfermedad que afecta seriamente no solo al paciente, sino
tambin a la familia ms ntimamente relacionada, por lo que es preciso un tratamiento
multidisciplinario que incluya a los familiares que estn a la custodia del paciente, con el
objetivo de mitigar la afectacin emocional, provocada por la enfermedad.
As mismo se ha comprobado que el internamiento hospitalario se ha correlacionado con la
mejor adherencia al tratamiento farmacolgico, y por consiguiente con una mejor tasa de
xito en el tratamiento de la enfermedad.
Se recomienda el diseo de estrategias e implementacin de estrategias psicosociales para
el paciente y sus familiares, con programas de psicoeducacin acerca de la enfermedad y
su curso, entrenamiento en afronte de situaciones difciles y resolucionde problemas dentro
de la familia, comunicacin y manejo de estrs.
Es recomendable optimizar el manejo psicofarmacolgico de los pacientes con
esquizofrenia crnica que no respondan al tratamiento, o que se encuentren en situacin
de abandono.

32

11.

Bibliografa

1. A. Perales, A. Mendoza, G. Vasquez, M. zambrano. Manual de psiquiatra

Humberto Rotondo
2. R.
Garnica.
Alternativas
Teraputicas
para
la
Esquizofrenia
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3. K. Mueser, M. Jeste. Clinical Handbook of Schizophrenia.
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en nios y adolescentes: una revisin actualizada.
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6. J. paucar, Factores relacionados a la no adherencia al tratamiento en pacientes
esquizofrnicos adulstos en el departamento de psiquiatra del hospital Guillermo
Almenara Irigoyen ESSALUD, 2010
7. J. Sadock, A. Sadock, Kaplan y Sadock: Sinopsis de Psiquatria, decima edicin
8. R. toro, L. Yepes, Psiquiatria, quinta edicin

33