Prparation au concours de rsidanat Dcembre 2015

Pr Ag Fatma HOUISSA

DIARRHEE CHRONIQUE
I/ - Introduction et dfinition :
La diarrhe est dfinie par des missions quotidiennes trop frquantes de selles trop
abondantes, quelles soint molles, liquides ou pteuses : en pratique, on parle de diarrhe
lorsquil ya plus de 03 selles molles ou liquides par jours, ou un poids de selles > 300g par
jour chez ladulte.
Le caractre chronique dune diarrhe est dfini chez ladulte par une dure dvolution
suprieure 4 semaines.
Dans un premier temps, il faut confirmer la diarrhe, c'est--dire liminer certains
diagnostics diffrents :
Les fausses diarrhes des sujets constips, en cas de fcalome.
Une incontinence anale,
Les missions glaireuses ou glairo-sanglantes afcales.
Les tiologies des diarrhes chroniques sont trs nombreuses. Le diagnostic est cependant le
plus souvent facile condition dun interrogatoire et dun examen clinique complets,
complts par quelques examens biologiques simples et surtout des examens dimagerie. En
effet lexploration dune diarrhe chronique doit dbuter par des examens dimagerie :
coloscopie et endoscopie digestive haute avec biopsies tages, transit baryt du grle,
entroscopie si ncessaire.
II/ - Physiopathologie de labsorption intestinale :
A processus normale de labsorption et digestion :
Le processus normal de labsorption intestinale se droule en 03 phases conscutives.
1re phase : lumiale ou pr-entrocytaire :
hyholyse des hydrates de carbones.
hyholyse des graisses/ proteines.
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 2me phase : entrocytaire

Qui correspond au passage des nutriments travers lentrocyte.
3me phase : post-entrocytaire
Elle correspond au passage des produits de la digestion dans le systme porte et/ ou la
circulation lymphatique avant dtre distribu dans lorganisme.
Laltration dune ou plusieurs de ces tapes peut aboutir un syndrome de malabsorption.

B Site spcifique dabsorption digestive normale :

III/ - Physiopathologie de la diarrhe chronique :

On distingue 02 grandes catgories de diarrhes :
Diarrhe avec malabsorption.
Diarrhe sans malabsorption

A Physiopathologie de la diarrhe avec .malabsorption :

Malabsorption pr-entrocytaire ou maldigestion
Cest la digestion qui est altre entrainant un dfaut dabsorption par la muqueuse
intestinale dont la fonction est lhistologie sont normales. Il sagit classiquement de
linsuffisance pancratique exocrine et des cholestases (par rduction du pool des acides
biliaires).
Malabsorption entrocytaire ou paritale
La rduction du nombre et/ou de la fonction de lentrocyte est lorigine dun dficit de
labsorption. Les lsions anatomiques de la muqueuse intestinale et les rsections de
lintestin grle sont les causes les plus frquentes.
Les malabsorptions entrocytaire muqueuse histologiquement normale sont plus rares et
se resument au dficit dun transporteur.
Malabsorption post-entrocytaire :
Ce sont ici les anomalies de la phase de transport vasculaire des nutriments canaux
lymphatiques et/ou voie de transport des lipides qui sont impliqus. Les fonctions de
digestion, dabsorption et lentrocytes sont normaux.

B Physiopathologie de la diarrhe sans malabsorption :

Cest des diarrhes hydriques qui peuvent tre classes en 04 types :

1)

- Diarrhes motrices : elle est due une acclration du transit rendant incomplte

labsorption deau et dlctrolytes et ceci par un temps de contact insuffisant avec la

muqueuse. Le diagnostic repose sur le test au rouge carmin qui note lapparition des
premiers et des derniers selles colores en rouge aprs prise de rouge carmin: a ltat
normal les 1er selles rouges apparaissent entre 18 et 24h et les derniers selles colores
entre 24 et 72h. en cas de diarrhe motrice les 1 er selles rouges en mois de 6 8h et les
dernieres mois de 24h .
La diarrhe est souvent matinale post prondiales, nombreuses mais peu abondante avec
prsence daliments ingr le jour meme avec une fficacit variable du jeune et une
efficacit constante des ralentisseurs du transit.

Le syndrome de lintestin irritable est la cause la plus frquante suivie de lhyperthyroidie et

la neuropathie diabtique.

2) - Diarrhes osmotiques :
Elle est due lingestion de soluts peu ou pas absorbables qui entrainant un appel deau
osmotique dans la lumire digestive (sucr) ce qui entraine un dbordement des capacits
dabsorption colique.
Le diagnostic repose sur linterrogatoire (prise de laxcatif, lexistance dun trou osmotique
fcal lv (trou osmotique : 290 - [Na+ + K+ ] x 2 >50mol/kg) et un ph lev > 7.

3) - Diarrhes scrtoires :
Elles sont dues une stimulation de la secretion et/ou une malabsorption deau et
dlctrolytes. Cest un diarrhe abondante > 500g/24h , persiste jeun avec un trouosmotique fcale normal mais une concentration K+ fcale lev avec une hypokalimie et
une acidose mtabolique

4) - Diarrhes exsudatives
Exsudation de mucus et/ou de sang et/ou de pus de la lumire digestive

IV Dmarche diagnostique chez ladulte:

2.1. Interrogatoire :

2.1.1. Les caractristiques de la diarrhe :

Linterrogatoire doit prciser :

Lanciennet de la diarrhe,

Le mode dapparition, brutale ou progressive,

Lhoraire des missions et leur caractre imprieux ou non, (diurnes

(nocturne), matinales post prandiales).

Laspect des selles :

o Contiennent elles des aliments non digrs ?
o Ont-elles un aspect graisseux ?
o Contiennent-elles des glaires, du sang, du pus ?
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 Les effets des diffrents traitements, en particulier des ralentisseurs du transit

(Imodium, Diarsed, Tiorfan).
2.1.2. La description des antcdents, en particulier

La prise de certains mdicaments ou de la phytothrapie.

La consommation dalccol,
Un sjour en pays tropical.
Une intolrance alimentaire (en particulier au lait).
Chirurgie abdominale en particulier sur lintestin grle ou le colon
radiothrapie abdominale ou pelvienne, quel quen soit le motif.

La notion dulcre gastro-duodnal rcidivant.

Un diabte.
2.1.3. Linterrogatoire doit enfin prciser lexistence de signes associs

Les douleurs abdominalles : sige, horaires dapparition, caractre

concomitant des missions, dure
Lexistence dun syndrome rectal (douleur prinale, preintes,
tenesme, rectorragies) ;
Des vomissements ;

La notion dhmorragie intestinale, rcidive ou non ;

Lexistence dun syndrome hmorragique ;
La prsence de douleurs articulaires ;
Lexistence dorages vasomoteurs en particulier au moment des repas
(flush)
2.2. Lexamen clinique :
Doit tre complet et rechercher :

Une altration de ltat gnral avec amaigrissement

Lexistence dun gros foie en particulier dune hpatomgalie nodulaire

vocatrice de mtastases hpatiques dun cancer colique ou rectal ou
dune tumeur carcoinoide.

Lexistence de lsions anale, prinale ou rectale lexamen

proctologique et au toucher rectal.

Une hypertrophie localise ou diffuse de la thyroide.

Des lsions cutanes (dermatite herptiforme, eryhtme noueux,

oedme des membres infrieurs).

2.3. Les examens complmentaires :

2.3.1. Certains examens biologiques sont ncessaires dans tous

les cas la recherche de signes de carences

Numration formule sanguines : lexistence dune anmie, son
caractre microcytaire ou macrocytaire sont des lments importants
pour le diagnostic tiologique.
Fer srique , dosage de la Vit B12 / folate
Vitesse de sdimmentation
Protine C ractive,
Glycmie
Cholestrol
albuminmie
Bilan phosphocalcique
Taux de prothrombine
Srologie VIH chez les sujets exposs au risque.
2.3.2. Lexploration endoscopique du tube digestif est lexamern

cl + +
Cette exploration doit comporter :

Une coloscopie complte (une iloscopie terminale) et des biopsies

tages.

Une endoscopie oesogastroduodnale avec biopsies duodnales

systmatiques.

Si la coloscopie ne permet pas dexaminer la totalit de la muqueuse

colique et/ou ilale, elle doit tre complte par un enteroscanner et
entero-IRM/ Vido-capsule endoscopiques.
2.3.3. Lexamen parasitologique des selles

Est utile en particulier sil existe la notion dun sjour en zone tropicale. Il faut prciser que la
coproculture (au moins chez le sujet immunocomptent) et lexamen fonctionnel de la
digestion (coprologie fonctionnele) nont aucun intrt.
Au terme de ce bilan :

Soit la cause a t mise en vidence et un traitement peut tre

commenc,

Soit dautres examens compllmentaires sont ncessaires et ont pour

but de mettre en vidence lexistence ou labsence dune
malabsorption

2.3.4. Explorations fonctionnelles digestives

Dosage des graisses fcales : statorrhe
-

Explore malabsorption des graiises.

Recuiel exhaustif des selles (03j) aprs apport lipides 100g/j

Pathologique si > 6g/24h.

Test respiratoire lhydrogne :

-

Administration orale dissachrides.

Dosage dans laire expir de lhydrogne.

taux dhydrogne expir mtabolisme anarobine

02 situations :
Intolrance au lactose.
Pullulation bactrienne chronique grle.
Dosage de llastase fcale :
-

Elastase : endoprotase spcifique du pancras non dgrade.

Echantillon de 100g de selle

Valeur 100 g/g selle

Insuffisance pancratique exocrine.

Clarance de l1 antitrypsine :
-

Non dgrad par les enzymes protolytiques.

Dtruite en milieu acide.

IPP : 05 jours avant test.

Rcueil des selles (03 jours).

Dosage fcal et sanguin (j3).

Pathologique > 20ml/j.

Autres explorations :
Test dabsorption du D Xylose :

Dysfonctionneement du grle proximal.

Ingestion 25g D Xylose.
Dosage Xylosmie (1 2h) : pathologique si 250mg/l
Dosage Xylosurie (5h) : pathologique si 4g
Test de Schilling :

Evalue labsorption de la Vit B12

Ingestion Vit B12 marque cobalte
Ingestion Intra-musculaire Vit B12
Recueil des urines 24 - 48h aprs
Si radiactivit 8 10 % Malabsorption vit B12

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