El hueso es un rgano firme, duro y resistente que forma

parte del endoesqueleto de los vertebrados. Est

compuesto principalmente por tejido seo, un tipo
especializado de tejido conectivo constituido por clulas,
y componentes extracelulares calcificados. Los huesos
tambin poseen cubiertas de tejido conectivo (periostio)
y cartlago (carilla articular), vasos, nervios, y algunos
contienen tejido hematopoytico y adiposo (mdula
sea).
Estructura del hueso

Consolidacin
Los huesos poseen formas muy variadas y cumplen varias funciones. Con
una estructura interna compleja pero muy funcional que determina su
morfologa, los huesos son plsticos y livianos aunque muy resistentes y
duros.
El conjunto total y organizado de las piezas seas (huesos) conforma el
esqueleto o sistema esqueltico. Cada pieza cumple una funcin en
particular y de conjunto en relacin con las piezas prximas a las que
est articulada.

El hueso es un rgano nico por su capacidad de reparar una lesin

(fractura) que afecta todo su espesor mediante una regeneracin
completa y no mediante produccin de tejido cicatrizal.
Los procesos que ocurren en la reparacin sea de una fractura son los
responsables del desbridamiento, y finalmente de la remodelacin del
lugar de la fractura. La reparacin puede ser primaria en presencia de
fijacin rgida o secundaria en ausencia de sta.
La consolidacin o reparacin sea primaria ocurre cuando existe un
contacto directo e intimo entre los fragmentos de la fractura. El hueso
nuevo se forma directamente de los bordes seos comprimidos para
consolidar la fractura. La reparacin sea cortical es muy lenta y no
puede acercar los bordes de la fractura. Con este tipo de de reparacin,
no hay evidencia radiogrfica de callo seo. Suele ocurrir
aproximadamente a la segunda semana del traumatismo. Se trata del
nico mtodo de reparacin cuando hay una fijacin con compresin
rgida de la fractura. Esta fijacin rgida requiere de un contacto directo
de la cortical y de una vascularizacin intramedular intacta. El hueso
necrtico es recanalizado por nuevos sistemas de Havers con osteonas
maduras, como ocurre en la remodelacin normal del hueso. Tambin
crece hueso nuevo a partir del endostio para unir los extremos seos. La
consolidacin primaria del hueso cortical no puede establecer, de una
manera efectiva, un puente seo en el foco de fractura, a diferencia de
la formacin del callo, que incluye primero un puente de callo externo y
luego un callo medular. Para que la consolidacin primaria tenga lugar,
son necesarias la reduccin perfecta y la compresin de la fractura.
Adems el movimiento en el foco de la fractura debe ser mnimo. La
consolidacin primaria del hueso requiere una inmovilizacin rgida para
permitir a los frgiles vasos medulares recanalizar el hueso necrtico y
atravesar la fractura.
Los principales inconvenientes de la consolidacin primaria son su
lentitud, en comparacin con la formacin del callo y la necesidad de
estabilizar artificialmente la fractura mediante una fijacin interna
rgida que mantenerse durante un largo periodo de tiempo.
La consolidacin sea secundaria consiste en la mineralizacin y el
reemplazamiento seo de una matriz cartilaginosa con la formacin de
un callo seo caracterstico en la radiografa. Cuanto ms movilidad
tenga el foco de fractura, mayor cantidad de callo de fractura. Este
callo forma un puente externo que estabiliza el foco de fractura al

incrementar el grosor seo. Esto sucede en el tratamiento de la fractura

mediante inmovilizacin con frula o yeso, en la fijacin externa, as
como en el enclavado intramedular. Se trata del tipo ms frecuente de
reparacin sea.
Las tres fases principales de la consolidacin sea descrita por Cruess y
Dumont son:
1. Fase inflamatoria (10%)
2. Fase de reparacin (40%)
3. Fase de remodelacin (70%)
Estas fases se superponen, y los acontecimientos que ocurren
principalmente en una fase pueden haber comenzado en la fase previa.
La duracin de cada estadio vara segn la localizacin y severidad de la
fractura, traumatismos asociados y la edad del paciente.
La fase inflamatoria dura aproximadamente entre una y dos semanas.
Inicialmente, una fractura produce una reaccin inflamatoria. El
incremento de la vascularizacin que acompaa a la fractura provoca la
formacin de un hematoma, que pronto ser invadido por clulas
inflamatorias, incluyendo neutrfilos, macrfagos y fagocitos. Estas
clulas, incluyendo los osteoclastos, limpian el tejido necrtico y
preparan el terreno para la fase de reparacin. Radiogrficamente la
lnea de fractura es ms visible cuando se ha retirado el material
necrtico.
La fase de reparacin dura varios meses. Esta fase se caracteriza por la
diferenciacin de clulas mesenquimales pluripotenciales. El hematoma
de la fractura es invadido por condroblastos y fibroblastos, que forman
la matriz del callo. Inicialmente, se forma un callo blando, compuesto
principalmente por tejido fibroso y cartlago con pequeas cantidades
de hueso. Los osteoblastos son entonces los responsables de la
mineralizacin de este callo blando, convirtindolo en un callo duro de
tejido esponjoso e incrementando la estabilidad de la fractura. Este
tipo de hueso es inmaduro y frgil a la torsin, por lo que no puede ser
sometido a estrs. Los retrasos de consolidacin y la ausencia de
consolidacin son el resultado de los trastornos en esta fase. El final de
la fase de reparacin viene determinado por la estabilidad de la

fractura. Radiogrficamente,
desaparecer.

la

lnea

de

fractura

comienza

La fase de remodelacin, que requiere de meses hasta aos para

completarse, consiste en una actividad osteoblstica y osteoclstica que
provoca el reemplazamiento de un hueso esponjoso inmaduro y
desorganizado, por un hueso lamelar organizado que aade ms
estabilidad al foco de fractura. Con el tiempo el canal medular se
reforma gradualmente. Hay una resorcin sea de las superficies
convexas y una neoformacion en las superficies cncavas. Este proceso
permite la correccin de deformidades angulares, pero no de las
rotacionales. Radiogrficamente ya no se ve la fractura.
El endostio proporciona aproximadamente dos tercios del aporte
sanguneo del hueso; el resto procede del periostio. Por eso no
sorprende que las fracturas abiertas o muy conminutas con dao
periostico importante tengan dificultes de consolidacin.
Los tiempos de consolidacin sea dependern de la evaluacin clnica,
radiolgica y la experiencia del profesional mdico, para autorizar las
actividades normales de la vida diaria.
Alteraciones de la consolidacin
Son dos los estados que pueden entorpecer la evolucin del proceso
reparativo de una fractura: el retardo de la consolidacin y la
pseudoartrosis. Son dos procesos diferentes, tanto en su fisiopatologa,
evolucin, pronstico y tratamiento.
Retardo de la consolidacin
Corresponde a un proceso de osteognesis reparativa normal en cada
una de sus diferentes etapas evolutivas, pero en el cual la velocidad con
que estas etapas se van sucediendo, es ms lenta que lo normal.
Existen factores que disminuyen la velocidad del proceso, pero ste
prosigue su marcha hacia la consolidacin en forma normal; de tal modo
que si se permite su evolucin natural, si no concurren circunstancias
especialmente entorpecedoras del proceso fisiopatolgico reparativo, la
consolidacin llegar a establecerse en forma definitiva y normal. Es
por ello que el retraso en el desarrollo del proceso de consolidacin, de
ninguna manera debe ser considerado como un fracaso biolgico; el
considerarlo as, en forma precipitada, puede llevar a adoptar

conductas teraputicas agresivas que con frecuencia desembocan en un

desastre.
El que el retardo de consolidacin sea un proceso fisiopatolgico en
marcha hacia un fin normal, como es el callo seo, y el que la
pseudoartrosis sea en cambio un proceso terminal, cual es la cicatriz
fibrosa definitiva e irreversible, determina un pronstico y un
tratamiento totalmente diferentes.
Causas de retardo de consolidacin
La lista de factores que pueden ser responsables de una consolidacin
retardada es larga; al gunos de ellos son inherentes al enfermo, otros a
la fractura misma y otros al manejo mdico del enfermo:
Inmovilizacin inadecuada: yesos cortos: por ejemplo: antebraquio
palmar para fractura del 1/3 distal del cbito (no impide el movimiento
de pronosupi nacin), yeso suelto, etc.
Inmovilizacin interrumpida por cambios repetidos de yesos, a menudo
innecesarios.
Infeccin del foco de fractura: fracturas expuestas (accidentales o
quirrgicas).
Importante prdida de sustancia sea.
Irrigacin sangunea insuficiente (fractura del 1/3 inferior de la tibia,
del 1/3 inferior del cbito, del escafoides carpiano).
Traccin continua excesiva y prolongada.
Edad avanzada.
Intervenciones quirrgicas sobre el foco de fractura (desperiostizacin
y osteosntesis).
Cuerpos extraos en el foco de fractura (placas, tornillos, alambres,
secuestros, etc.).
De todas estas circunstancias, slo la inmovilizacin inadecuada,
interrumpida, quizs sea la nica que, por s sola, es capaz de generar
una pseudoartrosis; las dem s, de existir, slo lograrn alterar la
velocidad del proceso osteogentico de reparacin sea (retardo de

consolidacin); pero si, pese a todo, se persiste en la inmovilizacin

ininterrumpida y perfecta por el tiempo que sea necesario, la
consolidacin se realizar en forma correcta, a pesar de que persistan
algunas de las causas sealadas.
Pero si, por el contrario, en estas circunstancias, en que el foco de
fractura est evolucionando con un retardo de consolidacin, hay
abandono de la inmovilizacin (r etiro precoz del yeso por ejemplo) o
sta se mantiene en forma deficiente (yeso quebrado) o poco
continente, o se interrumpe una y otra vez (cambios de yesos), etc., el
proceso de reparacin se detiene, el tejido osteoide de neo-formacin
involuciona a tej ido fibroso y el proceso desembocar con seguridad en
una pseudoartrosis.
Sntomas del retardo de la consolidacin
Dolor en el foco de fractura al apoyar o mover el segmento seo.
Movilidad anormal y dolorosa en el foco de fractura.
En fracturas de los miembros inferiores (de carga), sensacin de falta
de seguridad en el apoyo; el enfermo lo expresa diciendo que tiene la
sensacin de "ir pisando sobre algodn".
Radiolgicamente hay: descalcificacin de los extremos seos, el canal
medular (oprculo) no est cerrado, el contorno de los extremos seos
permanece descalcificado (no hay fibrosis marginal) y se suelen
encontrar sombras de calcificaciones en partes blandas en torno al foco
de fractura (callo seo incipiente).
El tiempo de evolucin no es un ndice seguro para catalogar la
evolucin del proceso de consolidacin; puede que hayan transcurrido
2, 3, 4 ms meses (fracturas de tibia o escafoides carpiano por
ejemplo), pero el proceso de consolidacin existe y llegar a formar un
callo seo despus de uno o varios meses si la inmovilizacin se
mantiene.
Tratamiento
Identificado el proceso como de un retardo de consolidacin,
corresponde corregir la causa que est provocando y manteniendo la
complicacin:

a. Corregir la inmovilizacin inadecuada: yeso corto, incontinente o

quebrado, etc.
b. Tratar la infeccin, si la hay.
c. Corregir el estado nutritivo.
d. Estimular la actividad funcional de la extremidad hasta donde ello
sea posible.
e. Retirar cuerpos extraos (secuestros).
f. Pero por sobre todo, asegurar una inmovilizacin completa e
ininterrumpida hasta que el proceso haya quedado terminado.
Pseudoartrosis
Es la falta de consolidacin definitiva de una fractura. El fenmeno que
aqu se produce es enteramente distinto; se trata de un proceso
francamente pato lgico y corresponde a la formacin de una cicatriz
definitiva del foco de fractura, por medio de un tejido fibroso no
osificado; el proceso es irreversible y definitivo. El tejido cicatricial,
fibroblstico en s mismo, es normal y constituye una excelente cicatriz
fibrosa; lo anormal est en que en el proceso mismo no hubo
integracin osteoblstica que le confiriera al tejido cicatricial fibroso,
la solidez propia del tejido seo, indispensable para cumplir con su
funcin especfica.
Causas de pseudoartrosis:
Falta de inmovilizacin perfecta e ininterrumpida.
Separacin excesiva de los fragmentos seos.
Interposicin de partes blandas (masas musculares).
Insuficiente vascularizacin de los segmentos seos comprometidos.
Fractura de hueso patolgico.
Sntomas de la pseudoartrosis
Derivan del estado fisiopatolgico del proceso:
Foco de fractura indoloro o con poco dolor.

 Movilidad anormal en el foco de frac tura, indolora.

Falta de seguridad y estabilidad en la posicin de apoyo.
Tratamiento de la pseudoartrosis
Constituido el diagnstico, el tratamiento es quirrgico y va dirigido
esencialmente a la reseccin de la cicatriz fibrosa, reavivar los
extremos seos, abrir el canal medular y con frecuencia se colocan
injertos seos extrados de la cresta ilaca (de alto poder
osteogentico).
Rehabilitacin y consolidacin
Cronolgicamente, el rehabilitador trata la fractura una vez que el
traumatlogo ha decidido efectuar este tipo de tratamiento.
El objetivo principal del rehabilitador consiste en minimizar las
consecuencias del traumatismo y de su tratamiento, respetando, incluso
favoreciendo, el proceso de consolidacin con el fin de permitir una
rpida y completa recuperacin funcional.
Se observan distintas situaciones, en funcin:
del tipo de tratamiento: funcional, ortopdico o quirrgico;
de la localizacin de la fractura: la extremidad superior precisa la
realizacin de una ergoterapia, y la del miembro inferior una
reanudacin progresiva del apoyo;
de eventuales complicaciones del revestimiento cutneo, de la
presencia de trastornos neurolgicos perifricos que condicionen el
empleo de ortesis y la necesidad del fortalecimiento especfico de los
msculos deficitarios.
La reduccin y la estabilizacin necesarias del foco de fractura imponen
una inmovilizacin ms o menos importante y/o rigurosa, que repercute
sobre el conjunto de las estructuras del aparato locomotor:
los extremos seos de la fractura son asiento de una constante
desmineralizacin que ocasiona su fragilidad;

 los msculos sufren inicialmente una sideracin por ausencia de

reiteracin de los impulsos neuromusculares y, de modo secundario, una
amiotrofia debido a la falta de movimiento;
las articulaciones presentan un mayor riesgo de rigidez cuanto ms
prxima a ellas se encuentre la lnea de fractura;
los planos de deslizamiento entre los diferentes elementos tisulares
tienden a adherirse, lo que crea una dificultad suplementaria a la
movilidad articular.
Algunos elementos de la rehabilitacin son comunes a los diferentes
tipos de tratamiento:
evitar la aparicin de flebitis en el miembro inferior mediante la
prescripcin de anticoagulantes (heparinas de bajo peso molecular,
sustituidas ms tarde por antivitaminas K);
evitar el edema mediante la posicin en declive del miembro superior
o inferior, lo que permite el drenaje postural; asociada a la utilizacin
de medias de contencin;
evitar la amiotrofia y el desarrollo de adherencias entre los diferentes
fascculos musculares y los planos cutneo y subcutneo, gracias a la
realizacin de contracciones estticas en descarga, que favorecen la
resorcin del edema y del hematoma;
evitar la rigidez de las articulaciones situadas a distancia del foco de
fractura por medio de su movilizacin activa y pasiva;
evitar la prdida de los esquemas motores propioceptivos mediante un
trabajo del miembro contralateral y la utilizacin de movimientos
imaginados;
la vigilancia del revestimiento cutneo ha de ser minuciosa y la
prevencin de la aparicin de escaras debe ser puesta en prctica desde
el momento del ingreso del paciente, asociando masajes, cambios de
posicin del miembro afectado, cambio de puntos de apoyo y
dinamizacin del paciente con aprendizaje de las tcnicas de traslado.
Las exigencias de inmovilizacin del foco varan ampliamente y las
posibilidades de rehabilitacin no pueden ser consideradas de la misma

forma, ya que dependen de que el tratamiento de la fractura sea

ortopdico o quirrgico.