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ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Hemoptisis

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DEFINICIN
La hemoptisis consiste en la expulsin de sangre roja por la boca, procedente de la
regin subgltica del aparato respiratorio (del rbol traqueobronquial o de los pulmones), mediante accesos de tos. Su intensidad puede ser muy variable, oscilando
desde estras hemticas hasta expectoracin de sangre fresca en cantidades masivas.
ETIOLOGA
En nuestro medio, las infecciones y las neoplasias son las causas ms frecuentes de
hemoptisis (Tabla 1).
Tabla 1. Clasificacin etiolgica de la hemoptisis.

1. Infecciones (50-60%): bronquitis aguda y crnica, bronquiectasia, TBC pulmonar,


absceso pulmonar, neumonas, infeccin mictica, aspergilosis, hidatidosis.
2. Neoplasias (15-20%): adenoma y carcinoma bronquial (en especial epidermoide y
microctico), tumor carcinoide y metstasis (Ca. de laringe, mama, coln, rin, melanoma).
3. Lesiones cardiovasculares (5%): estenosis mitral, edema agudo de pulmn, tromboembolismo pulmonar (TEP), infarto pulmonar, rotura de aneurisma artico.
4. Otras (5%): cuerpo extrao traqueobronquial, traumatismo torcico, sndrome hemorrgico pulmonar (hemosiderosis, enfermedad de Goodpasture, colagenosis, granulomatosis de Wegener), neumoconiosis, mucoviscidosis, sarcoidosis, anomalas congnitas,
coagulopata y hemopatas (prpura, leucemia, hemofilia), amiloidosis.
5. Yatrgenas (<5%): frmacos (anticoagulantes, antiagregantes, citostticos, anticonceptivos) y procedimientos mdicos o quirrgicos.
6. Idioptica (5-20%).

En Urgencias de Atencin Primaria la actuacin ir dirigida a detectar las causas de


hemoptisis que requieren tratamiento urgente (Tabla 2).
Tabla 2. Causas urgentes de hemoptisis
Neumona.
Edema agudo de pulmn.
Absceso pulmonar.
Aneurisma disecante de Aorta.
Vasculitis.
Maniobras diagnsticas y teraputicas.

CLASIFICACIN
Segn la cuanta de la hemorragia se divide en:
1. Esputos hemoptoicos o hemoptisis leve: < 30 ml/da: escasa cantidad de sangre
expectorada, mezclada con el esputo.
2. Hemoptisis moderada o franca: 30-150 ml/da: no compromete la situacin cardiorrespiratoria y hemodinmica del paciente.
3. Hemoptisis grave o amenazante: Se caracteriza por al menos uno de los siguientes criterios:
- 200 ml o ms en un episodio nico.
- 600 ml o ms en 24 horas.

Neumologa

HEMOPTISIS
Francisco Javier Roca Fernndez
Yolanda Taboada Blanco
Fernando Prieto Formoso

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Neumologa

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- Velocidad de sangrado rpido superior a 150 ml/hora.


- Presencia de compromiso hemodinmico y/o respiratorio, es decir, sntomas o signos de hipovolemia y/o obstruccin de la va area.
La hemoptisis amenazante constituye menos del 5% de los episodios. Presenta una alta
mortalidad siendo su causa ms frecuente la asfixia del paciente, condicionada a su vez, por
el volumen total, la velocidad del sangrado y la capacidad funcional respiratoria del sujeto.
Por lo tanto, es una urgencia vital que ha de tratarse en una unidad de cuidados intensivos.

EVALUACIN DEL PACIENTE CON HEMOPTISIS


En primer lugar hay que confirmar que se trata realmente de una hemoptisis, siendo
preciso realizar una historia clnica y exploracin fsica que siempre incluya un examen ORL para descartar sangrado supragltico (fosas nasales, laringe, faringe o
cavidad oral) y una valoracin del tracto digestivo para descartar una hematemesis,
que en ocasiones requiere la colocacin de sonda nasogstrica. (Tabla 3)
Tabla 3. Diagnstico diferencial entre hemoptisis y hematemesis
Hemoptisis
- Expectoracin
- Sangre roja brillante, liquida, espumosa o
cogulos
- Puede asociar sntomas respiratorios:
irritacin farngea, tos, gorgoteo, dolor costal, expectoracin purulenta, fiebre
- pH de sangre alcalino
- Posible riesgo de asfixia
- Rara anemia, salvo si es masiva
- Antecedentes neumopata (bronquitis
crnica, bronquiectasias), tabaquismo

Hematemesis
- Vmitos
- Sangre marrn o negra, posos de caf, restos alimentarios
- Puede asociar sntomas digestivos: malestar abdominal, pirosis, nuseas, vmitos,
melenas
- pH de sangre cido
- Poca asfixia
-Frecuentemente anemizante
-Antecedentes digestivos o hepticos, enolismo, consumo de antiinflamatorios

ANAMNESIS
1. Preguntar por el historial mdico que nos puede ayudar en una primera evaluacin
etiolgica y de gravedad: patologa respiratoria, ingesta de frmacos, traumatismos,
exposicin a txicos en el trabajo
2. Debe interrogarse siempre acerca de la existencia de dolor torcico, fiebre o disnea (Tabla 4).
Tabla 4. Aproximacin diagnstica
Dolor torcico y fiebre
- bronquiectasias.
- neumona.
- tuberculosis.
- TEP (febrcula).

Disnea

Sndrome general

Traumatismo

- edema agudo de
pulmn.
- insuficiencia cardaca congestiva.

- si < 40 aos: TBC,


cuerpo extrao.
- si > 40 aos: neoplasia.

- hemorragia.
- contusin.

Esputos ptridos

Tromboflebitis
reciente
- TEP.

Cardipata, soplo

Sibilancias localizadas
- cuerpo extrao.
- carcinoma pulmn.

- absceso pulmonar.

- estenosis mitral.

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Hemoptisis

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Los criterios de gravedad de la hemoptisis son los siguientes:


- Cantidad: sangrado mayor de 500-600 ml en 24-48 horas.
- Velocidad: ritmo mayor de 100-150 ml/hora.
- Capacidad funcional: segn la patologa de base (insuficiencia respiratoria, ventilatoria,
cardaca, disminucin del nivel de conciencia) o secundaria a la hemoptisis (insuficiencia
respiratoria, asfixia).
- Repercusin hemodinmica: anemizacin, hipotensin (menos frecuente).

ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO EN URGENCIAS DE ATENCIN


PRIMARIA
Sospecha de Hemoptisis

Anamnesis y exploracin fsica


Excluir origen ORL, digestivo
Hemoptisis confirmada
Cuantificacin
Mnima
Diagnstico previo que
explica la hemoptisis
S
Tratamiento ambulatorio
Remisin a su Mdico de
Familia al da siguiente

No mnima
HOSPITAL
Pruebas complementarias
No
Tratamiento y vigilancia domiciliaria

Hemoptisis cuantificable*
No

Estudio ambulatorio

* Se habla de hemoptisis cuantificable cuando el mdico o el enfermo pueden determinar el volumen del sangrado y no slo decir que se ha manchado con sangre
gasas, toallas, etc.

Neumologa

VALORACIN DE LA GRAVEDAD
La presencia de inestabilidad hemodinmica o signos de fracaso respiratorio obligan, independientemente de la cuanta de la hemoptisis, al traslado urgente al centro hospitalario de referencia adoptando medidas de soporte vital.

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Neumologa

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TRATAMIENTO
Ante todo caso de hemoptisis adems de mantener permeable la va area, es fundamental tranquilizar al paciente y a sus familiares mediante explicacin detenida.
El tratamiento inicialmente es siempre sintomtico, dependiendo de la gravedad
inmediata de la hemoptisis para proceder, en un segundo paso, al tratamiento etiolgico.
La hemoptisis leve, en general, puede ser controlada ambulatoriamente. El tratamiento sintomtico incluye:
1) Reposo: preferiblemente sobre el lado del pulmn en el que se supone tiene su origen el sangrado.
2) Antitusgenos: para evitar la tos que funciona como mecanismo perpetuante de la
hemoptisis. Los ms empleados suelen ser los antitusgenos de accin central (codena 30 mg cada 6-8 horas, dihidrocodena a dosis de 10 mg /4-6 horas).
3) Hidratacin abundante.
4) Laxantes si presenta estreimiento.
5) Antibiticos de amplio espectro si se sospecha infeccin de vas respiratorias como
causa desencadenante. Deben emplearse quinolonas (levofloxacino 500 mg/24 horas
5-10 das, moxifloxacino 400mg/24 horas 5-10 das), macrlidos (claritromicina 500
mg/12 horas 6 a 14 das) o betalactmicos (amoxicilina/cido clavulnico 500mg/8
horas 7 das). Si tras un ciclo de antibitico no cede la hemoptisis est indicado realizar un segundo ciclo con uno de otra familia y si an as no cede, requerir ingreso
del paciente para estudio y tratamiento.
6) Tratamiento etiolgico si la causa de base es conocida y de por si no necesita otros
procedimientos: EPOC, Bronquiectasias, Infeccin respiratorias de vias altas...
La hemoptisis moderada y grave seran subsidiarias de traslado a un centro hospitalario.
La hemoptisis masiva o amenazante es una situacin urgente que requiere una evaluacin y un tratamiento precoz. Los objetivos prioritarios son mantener la permeabilidad de
la va area y asegurar una oxigenacin adecuada, as como la reposicin inmediata y
continua de la volemia. Hay que estar preparado para una posible reanimacin respiratoria.
MEDIDAS GENERALES Y DE SOPORTE PARA EL TRASLADO
1) Dieta absoluta, excepto para medicacin.
2) Tratamiento postural: reposo absoluto en cama, en decbito y preferentemente
lateral sobre el lado donde est la lesin si sta es unilateral, y con tendencia al
Trendelenburg para favorecer la emisin de sangre o cogulos y evitar la broncoaspiracin.
3) Control de las constantes: tensin arterial, temperatura, diuresis, frecuencia cardaca y respiratoria.
4) Canalizacin de una o dos vas venosa perifricas (dependiendo de situacin
hemodinmica), administrando suero fisiolgico. La velocidad de perfusin depender del estado hemodinmico y la patologa de base del paciente.
5) Oxigenoterapia: Se administra oxgeno mediante ventimask, ajustando el % en funcin de la saturacin. En la hemorragia masiva si la PaO2 no supera los 50 mmHg a
pesar del ventimask, se realizar ventilacin asistida.
6) Antitusgenos: Codena 30 mg cada 6-8 horas. Si la hemoptisis es muy importante
y el paciente est muy inquieto se puede administrar 10 mg cloruro mrfico.
7) Siempre que sea posible evitar los aerosoles porque pueden inducir tos, aunque
en caso de broncospasmo asociado se deben utilizar broncodilatadores en nebulizacin (betadrenrgicos), y corticoides por va parenteral.