Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
peristaltice la nivelul peretelui abdominal indic un obstacol digestiv nalt, piloroduodenal (semnul Kussmaul n stenoza piloric) sau ileocolic, n ocluzia intestinal
mecanic.
Palparea se face n decubit dorsal, cu trunchiul uor ridicat i coapsele flectate,
executndu-se cu mna a plat, sistematizat, blnd, dar insistnd, ncepnd din zona cea
mai ndeprtat de cea dureroas. Palparea apreciaz grosimea esutului celular subcutanat
n zona subombilical (pliul cutanat), tonicitatea peretelui abdominal, prezen a unor
procese inflamatorii (omfalite), tumori cutanate sau subcutanate (lipoame, fibroame,
chisturi sebacee).
Prin palpare se vor controla cu atenie zonele herniare, ncepnd cu cele
epigastrice, ombilicale, inghinale, lombare i, mai ales, femurale. De asemenea, palparea
evideniaz existena unor puncte sau zone dureroase, care orienteaza diagnosticul
topografic de organ sau chiar diagnosticul etiologic. Punctele dureroase abdominale sunt:
punctul xifoidian, punctul epigastric, punctul solar, punctul ombilical (de sus n jos pe
linia xifo-ombilical), punctul cistic (sub vrful coastei a X-a), punctul duodenal (sub
precedentul), punctul pancreatic (situat pe linia ombilico-vezicular, mai aproape de
ombilic), punctele apendiculare Morris (unde linia spino-ombilical intersecteaz
marginea lateral a dreptului), MacBurney (la unirea 1/3 extern cu 2/3 interne ale liniei
spino-ombilicale), Lanz (la unirea 1/3 dreapt cu 2/3 stngi ale liniei bispinale) i
Sonnenburg (la unirea liniei bispinale cu marginea dreptului), punctele pancreatice
Mallet-Guy (sub vrful coastei a X-a stngi) i Mayo-Robson (costovertebral stng),
punctul ovarian (deasupra mijlocului arcadei crurale), punctul uterin (suprapubian).
Sunt descrise i zone dureroase abdominale: triunghiul Iacobovici, delimitat de
linia bispinal, spino-ombilical i marginea lateral a muchiului drept de partea dreapt
(apendicita acut), zona pancreatico-coledocian a lui Chauffard, juxtaombilical,
delimitat de zona xifo-ombilical i linia ombilico-vezicular.
Tot la palpare se practic manevra Murphy, care este pozitiv n bolile veziculei
biliare i care const n durere provocat de palparea n hipocondrul drept, sub punctul
cistic, cu insinuarea degetelor palpatoare sub rebordul costal cnd bolnavul inspir
profund.
n leziunile inflamatorii apendiculare s-au descris manevre care provoac durere:
manevra Blumberg (compresiunea lent i profund a peretelui abdominal, urmat de
decompresiunea brusc provoac durere n fosa iliac dreapt), manevra Rowsing
(apariia durerii n fosa iliac dreapt prin palparea profund a fosei iliace stngi, prin
distensia cecului dup migrarea aerului din colon din stnga n dreapta), manevra
Lapinski-Javorski (compresiunea prin palpare a zonei ceco-apendiculare n timp ce
bolnavul ridic membrul inferior drept cu gamba n extensie contracia psoasului).
Palparea abdomenului poate descoperi un semn fizic foarte important,
patognomonic pentru peritonita acut contractura muscular. Aceasta se percepe la
palpare, care se realizeaz cu mna a plat, ncepnd cu zonele cele mai ndeprtate ale
contracturii iniiale, ca o stare de tensiune rigiditate muscular, permanent, involuntar
i rezistent, aa-zisul abdomen de lemn. Ea este determinat de iritaia continu a
musculaturii abdominale de ctre procesul inflamator peritoneal, care face ca peretele s
(radiografie abdominal simpl, ecografie, CT, IRM). n cazuri speciale, se poate apela la
puncie abdominal diagnostic sau laparoscopie exploratorie.
ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL
n practica medical, cele mai importante aspecte de semiologie sunt cele legate de
abdomenul acut chirurgical.
n noiunea de abdomen acut chirurgical sunt incluse toate sindroamele
abdominale acute din care bolnavul poate fi salvat numai prin intervenia
chirurgical, efectuat n timp util. Timpul util, n cazul urgenelor chirurgicale, variaz
de la o afeciune la alta, de cele mai multe ori fiind vorba de intervale de cteva ore.
Aspectul cel mai important asupra cruia trebuie insistat este potenialul letal al
abdomenului acut. Decesul, n cazurile de abdomen acut, survine din cauza sepsisului,
hemoragiei sau a a tulburrilor echilibrului hidroelectrolitic. Practic, trimiterea la
spital i internarea tuturor pacienilor care se prezint la medicul de familie cu dureri
abdominale ar fi exagerat. De aici, necesitatea unor criterii de triere a cazurilor. Sunt ase
situaii care impun internarea rapid n spital: traumatismele abdominale, ocul,
dezechilibrele hidroelectrolitice (inclusiv hemoragiile interne), ocluzia, peritonita i
pacienii la care simptomatologia abdominal persist. Orice simptom abdominal
inexplicabil care nu se remite ntr-un interval de 24 de ore, ntre dou consultaii
succesive, se va interna. Uneori este greu de stabilit diagnosticul propriu-zis, dar dac
simptomatologia creeaz bnuiala unei afeciuni abdominale acute chirurgicale este mai
prudent s internm bolnavul n spital, dect s l temporizm cu preul unei posibile
evoluii grave.
Diagnosticul clinic de abdomen acut se pune pe baza datelor din anamnez, pe
examenul clinic ordonat, metodic i complet al abdomenului i pe baza unui
raionament clinic corect.
ISTORICUL trebuie, alturi de examenul fizic, s orienteze asupra diagnosticului
i a explorrilor paraclinice necesare.
Durerea este simptomul cardinal n abdomenul acut chirurgical. Dei este
comun tuturor sindroamelor abdominale acute, nu are manifestare identic.
Este important s se precizeze:
- originea (cauza) - durerea poate pleca de la organele parenchimatoase, musculocavitare sau de la peritoneu; cea cu originea din organele parenchimatoase (generat prin
distensia capsulei) este surd, de mic intensitate i rar iradiaz; durerea de la organele
musculocavitare i peritoneu (produs prin presiune, torsiune, ntindere, distensie,
contracii susinute ale musculaturii netede, noxe chimice, toxine endogene, ischemie,
infiltrat inflamator) este puternic i se intensific la micare, modificri de poziie, tuse.
- localizarea - din cauza unei inervaii senzitive duble, parietale i viscerale,
durerea abdominal este dificil de localizat; durerea visceral, condus de fibrele C
aferente spinale este proiectat prin cordoanele vegetative, ceea ce conduce la o percepie
difuz i iradiat a acesteia; durerea parietal este mai precis localizat, fiind condus
prin fibre somatice.
abdominal i zgomote intestinale hidroaerice (mai ales n fazele incipiente ale ocluziei
mecanice).
- Hemoragia, intern sau intern exteriorizat, se caracterizeaz prin durere i
semne de oc hemoragic, cu anemie acut. Pacientul este palid, nelinitit, tahicardic are
hipotensiune, lipotimie, sete intens i persistent, transpiraii, extermiti reci.
- Sindromul de torsiune de organ grupeaz semne de ocluzie, hemoragie i
perforaie. Starea general poate fi afectat, imitnd ocul hemoragic, cu tahicardie,
hipotensiune, paloare. Abdomenul, uor balonat, este urmarea unui ileus reflex care
nsoete, de regul, torsiunea. Examenul obiectiv evideniaz tumefacia format de
organul torsionat, uneori vizibil la inspecie, dar, mai ales, palpabil prin tueul vaginal
sau rectal.
- Sindromul abdominal supraacut nglobeaz pancreatita acut i infarctele
viscerale i se caracterizeaz prin durere i oc, cu tendin la decompensare. Debuteaz
brutal, are evoluie dramatic, nsoit o marcat insuficien cardio-respiratorie.
Se observ c durerea este simptomul comun la care se asociaz un semn
caracteristic pentru fiecare sindrom.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
n funcie de caracteristicile i sediul durerii se poate face o diferen iere ntre
variatele afeciuni care pot genera un abdomen acut chirurgical.
DUREREA LOCALIZAT, CONTINU, FR SEMNE INFLAMATORII
Localizare:
- hipocondrul drept (iradiaz n dreapta, posterior, umr drept) sugereaz colica
biliar;
- epigastru (iradiaz posterior), antecedente ulceroase orienteaz spre un ulcercriz;
- abdomenul superior, foarte puternic (iradiaz n bar sub rebord i n lomba
stng), antecedente de mas copioas i consum de alcool, vrsturi traduc o
pancreatit acut edematoas;
Fiecare dintre aceste afeciuni poate evolua spre abdomen acut chirurgical.
DUREREA LOCALIZAT, CONTINU I SEMNE INFLAMATORII (febr
cu/fr frison, tahicardie, leucocitoz)
Localizare:
- fosa iliac dreapt, nsoit de greuri, vrsturi, aprare muscular, leucocitoz
pune diagnosticul de apendicit acut; durerea poate avea, ca i apendicele, localizare
atipic (hipocondrul drept, pelvis, abdomenul mijlociu, retrocecal), i mimeaz, respectiv,
colecistita acut, afeciuni genitale, ocluzia intestinal, psoita, afeciuni renale;
- abdomenul superior drept
- dac predomin semnele locale este, cel mai adesea, o colecisti acut;
- dac predomin semnele generale (febr peste 39C, frison, tulburri
de contien), este, mai probabil, o angiocolit acut;
- fosa iliac stng, nsoit de semne septice, la un bolnav vrstnic, cu tulburri
de tranzit semnific o diverticulit sigmoidian (atenie la cancer de colon stng).
- apendicit acut la vrstnici are semne mai puin alarmante, din cauza slabei
reactiviti a organismului i poate mbrca aspecte ocluzive sau tumorale;
- apendicit acut n sarcin este cea mai frecvent afeciune acut abdominal la
gravide, diagnosticul fiind ngreunat de prezena uterului mrit de volum, dar toate
semnele de apendicit acut sunt prezente (durere, anorexie, febr, leucocitoz, aprare
muscular).
Evolutiv, perforaia apendicular are o inciden mai mare la copii i vrstnici,
50% dintre persoanele sub 10 ani sau peste 50 de ani putnd face aceast complicaie
chiar i dup administrarea intempestiv a unui purgativ. n acest caz, apare o amplificare
semnificativ a manifestrilor (febr peste 38,5 C, exacerbarea durerii, apariia
contracturii abdominale). Consecina este apariia unei peritonite generalizate sau
localizate sau a unui abces.
Peritonita localizat poate apare fie n cazul unei perforaii microscopice, fie la
persoane cu o aprare local i o rezisten general bune. Peritonita generalizat apare la
persoane cu aprare mai slab, iar manifestrile ei sunt mult mai reduse la tarai i la
vrstnici, care decompenseaz mai uor.
Plastronul apendicular poate fi diagnosticat la palpare, ecografie sau CT,
manifestrile fiind cele de perforaie, care se amelioreaz sub antibioterapie i pung cu
ghea, lsnd n urm o mas abdominal palpabil. Pileflebita este o tromboflebit
supurat a sistemului venos port. Apariia frisonului la un bolnav cu apendicit acut
sugereaz diseminarea hematogen a procesului infecios, iar subicterul, urmat dup
cteva zile de descrierea ecografic a unui abces hepatic pune diagnosticul de pileflebit.
Semnele eseniale pentru diagnostic sunt: durere n fosa iliac dreapt, grea,
vrsturi, aprare muscular localizat, stare subfebril, leucocitoz.
ULCERUL PEPTIC (GASTRIC I DUODENAL) PERFORAT
Perforaia este una din cele mai frecvente i grave complicaii acute ale bolii
ulceroase, constituind prin dramatismul tabloului clinic i severitatea evoluiei o urgen
chirurgical tipic, major. Aproximativ 5% din ulcerele gastro-duodenale perforeaz. Un
ulcer poate perfora n orice moment al evoluiei sale, dar se pare c accidentul perforativ
survine, cel mai adesea, n primii 5 ani de la debut.
Peste 90% din ulcerele perforate se ntlnesc la brbat. Ulcerul duodenal are
potenial perforativ mai crescut dect ulcerul gastric. Ulcerul perforat se poate ntlni la
toate vrstele, interesnd mai ales adultul tnr (peste 50% din cazuri apar ntre 21-40
ani). Cele mai frecvente perforaii sunt piloroduodenale anterioare, care au dimensiuni
mici (3-8 mm).
Perforaia poate surveni pe un ulcer acut (perforaie mic, cu margini suple, la
tineri fr trecut ulceros) sau cronic (perforaie mare, cu margini ngroate, la un ulceros
cunoscut).
Revrsarea intraperitoneal prin perforaie a coninutului gastric acid, corosiv, la
care se adaug bila i sucul pancreatic, realizeaz, ntr-o prim etap, o peritonit chimic
veritabil arsur a peritoneului; capilarele bogate ale seroasei pierd n cavitatea
peritoneal un volum important de lichid bogat n proteine, asemntor plasmei; n acelai
este singura perforaie digestiv n care diagnosticul se poate preciza naintea apariiei
peritonitei septice.
Exist cazuri cu simptomatologie atipic: perforaiile acoperite, perforaiile la
vrstnicul astenic i denutrit, bolnavi examinai tardiv (cu tablou pseudoocluziv), sindrom
de concomiten hemoragie-perforaie, perforaiile cortizonice, ulcer perforat de stres.
n situaiile atipice diagnosticul diferenial se face cu:
a. peritonita apendicular acut este cea mai obinuit eroare de diagnostic, din
cauza frecvenei acestei afeciuni i pentru c durerea i contractura n fosa iliac dreapt
sunt comune; febra, debutul simptomelor n fosa iliac dreapt i tahicardia orienteaz
diagnosticul spre apendicita acut;
b. pancreatita acut apare, de obicei, la un bolnav cu antecedente biliare, n plin
sntate aparent, dup un prnz copios, stropit cu alcool, cu alterarea strii generale i
semne funcionale reduse; ns durerea iradiaz n bar, iar tabloul biologic este
caracteristic - creterea amilazelor n snge i urin (poate fi ntlnit i n ulcerul
perforat), creterea lipazelor i hipocalcemie;
c. ocluzia intestinal prin volvulus, n care suprimarea tranzitului, vrsturile,
meteorismul abdominal i nivelele hidroaerice orienteaz diagnosticul;
d. colecistita acut, n care febra, antecedentele i sediul durerii n hipocondrul
drept orienteaz diagnosticul confirmat ecografic; generalizarea ulterioar a durerii i
contractura apar n peritonitele biliare;
e. infarctul intestino-mezenteric, n care semnele generale sunt de hemoragie
intern, cele funcionale de ocluzie, dar incomplete, la care se adaug antecedentele
vasculare, starea de oc i melena;
f. peritonita prin perforaia altor organe (cancer gastric, ulcer intestinal sau
diverticul Meckel, neoplasm de colon, diverticulit perforat, perforaie tific), n care
datele anamnestice orienteaz diagnosticul ce va fi precizat intraoperator.
La femeie, diagnosticul diferenial de face i cu:
g. inundaia peritoneal din sarcina extrauterin rupt, n care tabloul clinic este de
hemoragie intern (paloare, lipotimie, hipotensiune, puls slab, tahicardic), cu durere
intens n etajul inferior, matitate deplasabil pe flancuri, Douglas dureros care bombeaz
la tueul rectal; semne funcionale de sarcin, anomalii ale ciclului menstrual, uneori
metroragie;
h. peritonita prin ruptur de piosalpinx, care evolueaz cu febr, frison, tahicardie,
vrsturi, aprare muscular subombilical, acuze ginecologice i mas latero-uterin
dreapt;
i. ruptura sau torsiunea unui chist de ovar, la care ntlnim durere, eventual
contractur n etajul inferior al abdomenului, la o bolnav cu tumor abdominal
palpabil.
n afara cazurilor tipice (perforaia n peritoneul liber), se mai ntlnesc i forme
particulare de ulcer perforat:
- ulcer perforat acoperit (25%), cuprinde perforaiile produse primitiv n marea
cavitate peritoneal i care, din cauza unor condiii generale i locale (perforaii mici,
stomac gol), se acoper, realiznd atenuarea sau tergerea simptomelor de debut;
timp, distensia vezicular iniial poate fi mascat prin organizarea n hipocondrul drept a
unui plastron subhepatic cu contur ters. Septicitatea din spaiul perivezicular face s
apar semnele peritoneale: aprare muscular i apoi contractura localizat n
hipocondrul drept. n cazul apariiei peritonitei biliare, aceste semne sunt
generalizate.
Datele de laborator sunt nespecifice pentru CA, dar sunt utile n diagnosticul
diferenial. n formele necomplicate, leucocitoza oscileaz ntre 8000 14000/mmc.
Creterea peste 20000/mmc atrage atenia asupra unei complicaii. Determinarea lipazei,
amilazei, calcemiei, amilazuriei permit recunoaterea pancreatitei asociate. Creterea
bilirubinei peste 5 mg% i a fosfatazei alcaline ridic suspiciunea unui obstacol
coledocian. Testele funcionale hepatice sunt, de regul, normale, cu excepia
transaminazelor, uor crescute.
Ecografia hepato-bilio-pancreatic, efectuat n urgen, este foarte util i fiabil;
evideniaz litiaza, apreciaz dimensiunile veziculei biliare, modificrile parietale (perete
ngroat, lizereu hipodens sau dublu contur), prezena abceselor juxtaveziculare, dilatarea
cilor biliare i identific leziunile asociate hepato-bilio-pancreatice.
CA va fi suspectat (diagnostic pozitiv) n prezena unei colici de intensitate
mare, constant, rezistent la antispastice, nsoit de febr, aprare muscular n
hipocondrul drept i leucocitoz la o bolnav cu trecut biliar. Variabilitatea mare a
leziunilor explic caracterul polimorf al tabloului clinic. n majoritatea cazurilor,
anamneza, examenul clinic i ecografic sunt suficiente pentru considerarea
diagnosticului pozitiv i, mai ales, pentru motivaia tratamentului chirurgical.
Diagnosticul diferenial se face cu:
pancreatita acut primar apare n context etiologic caracteristic cu dureri n
hipocondrul stng, cu semne generale importante, cu semne fizice terse; creterea
enzimelor pancreatice evoc diagnosticul;
ulcerul perforat n mare cavitate peritoneal, pentru care pledeaz trecutul ulceros,
durerea vie ca o lovitur de cuit n epigastru, contractur care se generalizeaz, absena
iniial a febrei, pneumoperitoneu;
ulcerul perforat acoperit poate fi uor confundat cu CA;
apendicita acut subhepatic diferenierea este dificil, dar nu imposibil; n caz
de dubiu trebuie intervenit pentru a nu lsa s treac ora chirurgical a apendicitei acute;
alte diagnostice mai rar evocate: abcesul hepatic, flegmon perinefretic, pielonefrita
acut, hidronefroza, abces pericolic, penumonia bazal dreapt, infarctul de
miocard; excepional, se descoper un volvulus de vezicul biliar sau un cancer
hepatic.
n prezena unei vezicule palpabile trebuie eliminate o tumor extrahepatic
(antral, unghi colic drept, rinichi drept, chist pancreatic), hepatic (abces, chist hidatic
supurat) sau un hidrops vezicular tumoral (semnul Courvoisier-Terrier). Plastronul
subhepatic perivezicular trebuie difereniat de plastronul apendicular subhepatic, de un
ulcer perforat acoperit, abces pericolic sau perinefretic. CA gangrenoas trebuie
difereniat de infarctul intestino-mezenteric, ocluzia intestinal, pancreatit. Peritonita
biliar generalizat se va diferenia de celelalte peritonite secundare.
FORME CLINICE
Dup etiologie deosebim:
- CA litiazice (95%)
- CA nelitiazice care apar n cursul unei boli infecioase, a unei parazitoze (CA
hidatic), CA postoperatorii, posttraumatic.
Dup criteriul morfopatologic:
- CA cataral (hidropic)
- forme distructive (CA gangrenoas, CA purulent, CA perforat)
C. Dup tabloul clinic distingem: forme tipice i forme atipice: - ocluzive (cu
tablou de ocluzie febril); - icterice care atrag atenia asupra unei leziuni asociate; angiocolitice, cu evoluie grav spre angiocolita ictero-uremigen Caroli;
Dup evoluie se descriu:
- forme acute tipice;
- forme supraacute care au ca substrat leziuni severe care apar de la debut, att
distructive parietale, ct i septice intra- i extraveziculare cu evoluie grav:
- CA gangrenoas supraacut sau forma necrozat precoce;
- CA perforat cu peritonit biliar hiperseptic, manifestat prin
bradicardie, oligurie, semne peritoneale i semne de oc septic;
- CA cu peritonit biliar fr perforaie, evident macroscopic.
- forme subacute reprezentate de cazurile tratate mult timp cu antibiotice,
evolund spre piocolecistit scleroretractil, cu sau fr abcese periveziculare, cu fistule
biliare, pediculit scleroas sau cu plastron lemnos, torpid.
Dup momentul evolutiv n care este surprins bolnavul se descriu:
- forme simple
- forme complicate (abces juxtavezicular, plastron, peritonit biliar, angiocolit).
Dup vrst i teren deosebim:
- CA la copil (trebuie cutat o boal hemolitic);
- CA la vrstnici cu semne generale i locale terse;
- CA din cursul sarcinii;
- CA la diabetici, care fac o form grav de CA, emfizematoas, determinat de
anaerobi; febra, starea general alterat, semnele locale i ecografice impun diagnosticul
i reclam intervenia de urgena.
Evoluia CA este imprevizibil:
- sub terapie medical, rareori se produce o ameliorare clinic; dei aceast
rezoluie pare a fi total, apariia episodului acut transform o litiaz vezicular mut ntro form activ, care va trebui operat;
- de cele mai multe ori se instaleaz o faz staionar de CA rcit, n care
durerea a disprut complet, febra nu s-a normalizat, iar leucocitoza se menine uor
crescut; n aceste cazuri trebuie intervenit chirurgical, deoarece pot apare complicaii
grave.
O subliniere aparte se impune pentru atenionarea asupra modificrilor pe care le
produce antibioterapia asupra evoluiei CA, fapt ce face ca tabloul clinic i biologic s
devin atipic.
ocluzie. Ocluzia n ans nchis intereseaz intestinul la dou nivele, coninutul ansei
strangulate neputnd circula nici n amonte, nici n aval. Evoluia se face spre gangren
intestinal prin ischemie arterial.
OCLUZIA MECANIC A INTESTINULUI SUBIRE
n ordinea frecvenei, ocluziile mecanice ale intestinului subire pot fi date de:
-bride (90% din cauzele de ocluzie la adultul care are o intervenie chirurgical
abdominal);
-neoplaziile intrinseci debuteaz insidios, prin stri subocluzive, care se pot remite
spontan, iar neoplaziile extrinseci comprim lumenul, obstrundu-l;
-corpii strini ingerai (mai ales la copii) sau restani postchirurgical reprezint,
alturi de ileusul biliar (trecerea unui calcul n intestin, din cile biliare, printr-o fistul
biliodigestiv), o cauz de ocluzie prin obstrucia lumenului;
-stricturile postradice i ischemice.
Manifestrile determinate de ocluzia intestinului subire sunt: hiperperistaltismul
reacional; distensia prin acumulare de gaze i lichide; proliferare bacterian; transudat
variabil al coninutului vascular i absorbia toxinelor bacteriene; reducerea volumului
funcional extracelular cu tendin la oc hipovolemic.
Hiperperistaltismul este dat de creterea reflex a activitii intrinseci a intestinului
n scopul de a goli ansa ocluzat pentru a o proteja de distensie.
n prima faz de evoluie a ocluziei, musculatura intestinal ncearc, prin creterea
peristalticii, s depeasc obstacolul aprut. Peristaltismul poate fi evideniat la inspecie
sau la percuia peretelui abdominal.
n fazele avansate de evoluie a ocluziei, din cauza aportului energetic deficitar i a
efortului prelungit, musculatura neted intestinal sufer o decompensare contractil, cu
distensia intestinului. n intestinul ocluzat se acumuleaz o mare cantitate de gaze i
lichide. Gazele provin din aerul ingerat (cea mai mare parte) i din fermentaia bacterian,
din digestia alimentelor i din difuziunea azotului sanguin. Lichidele acumulate deasupra
obstacolului sunt cele ingerate de bolnav (mai ales n prima etap de evoluie) sau din
extravazarea de lichide din circulaie n intestin, extravazare accentuat i de vrsturile
repetate ce duc la piederi de electrolii (cu deshidratare accentuat). Lichidele sechestrate
n intestin constituie un al treilea sector, inutilizabil. Acestea, refluate n stomac sau la
exterior (n cursul vrsturilor) permit decompresia parial a intestinului. Ele determin o
scdere a volumului extracelular, interstiial i plasmatic cu deshidratarea bolnavului n
timp scurt i oc hipovolemic
Alcaloza este clasic n ocluziile pilorice sau jejunale nalte, secundar vrsturilor
abundente cu acizi i cloruri. Acidoza metabolic nsoete ocluzia intestinului distal prin
pierderile de lichide bogate n bicarbonat de sodiu.
Presiunea normal din lumenul unei anse intestinale este de 2-4 mmHg; n ocluzia
mecanic simpl aceasta crete la 10-14 mmHg. Hiperpresiunea prelungit din ocluzie
produce leziuni parietale intestinale. Hiperpresiunea continu de peste 20 mmHg
conduce, n 10-20 de ore, la staz vascular, iar dup 28 de ore se poate produce necroz
intestinal.
sediul ocluziei, cu att semnele apar mai trziu, cu evoluie n crize cu caracter cresctordescresctor, care se succed la intervale din ce n ce mai scurte, i mai curnd difuze.
Vrsturile pot apare doar la cteva ore de la debutul ocluziei i nu au acelai caracter
dominant ca n ocluzia nalt, devenind, totui, mai rapid fecaloide.
Paraclinic, pe msur ce afeciunea progreseaz, apare hemoconcentraia,
leucocitoza i modificri ale electroliilor sanguini. Toate acestea progreseaz odat cu
severitatea deshidratrii. Depleia hidrosodat este responsabil de efectele sistemice ale
ocluziei.
Radiologic, fr pregtire, se observ o distensie a intestinului, cu nivele
hidroaerice n ortostatism. n obstrucia mecanic, ansele situate deasupra obstacolului
sunt dilatate. Apartenena lor la intestinul subire se presupune prin prezena valvulelor
conivente.
Diagnostic pozitiv. Obiectivul este de a recunoate prezena sindromului ocluziv,
de a defini natura (mecanic sau funcional) a ocluziei i, eventual, precizarea etiologiei.
Sindromul ocluziv se recunoate n faa semnelor clinice descrise. Esenial este
diferenierea dintre ocluzia mecanic i ileusul dinamic care nu necesit terapie
chirurgical. Aceasta face necesar cunoaterea situaiilor n care apare ileusul paralitic,
pentru a evita un gest operator inutil.
Ocluzia intestinului subire se deosebete de cea a intestinului gros n care
manifestrile dureroase au un caracter colicativ mai accentuat, distensia abdominal este
mai marcat, iar vrsturile sunt rare sau pot lipsi. Clisma baritat este de un real ajutor n
diagnostic. Etiologia se precizeaz, de cele mai multe ori, intraoperator.
Afeciunile care pot mima o ocluzie intestinal sunt: apendicita acut, pancreatita
acut hemoragic, infarctul de mezenter. Unele afeciuni pot da pseudoocluzii:
colagenoze, iritaii postradice, miopatii, neuropatii, manifestate prin vom, durere
abdominal i distensie.
Se descriu diverse forme clinice:
- etiologice (bride, ileus biliar, neoplazii etc.);
- topografice: jejunale (nalte) i ileale (joase);
- tipice i atipice (ocluzii incomplete, ocluzii cu abdomen plat din stenozele duodenojejunale);
- forme supraacute cu fenomene toxicoseptice i forme subacute.
Evolutiv, fr tratament ocluzia mecanic simpl a intestinului subire se nsoete
de complicaii: necroze i perforaii diastatice, peritonite, agravarea ocului hipovolemic.
Semnele eseniale pentru diagnostic sunt: dureri abdominale de tip colicativ,
vrsturi, oprirea tranzitului pentru materii i gaze, meteorism abdominal i nivele
hidroaerice.
OCLUZIA MECANIC A COLONULUI
Cancerul este cauza cea mai frecvent a ocluziei colonului. Cele mai multe leziuni
stenozante se gsesc ntre unghiul splenic i rect. O alt cauz de ocluzie mecanic este
diverticulita colic, cu sau fr formare de abces pericolic. Fecaloamele i ileusul
paralitic idiopatic, ntlnit mai ales la btrni, poate simula o ocluzie colonic.
sau de acolare a mezenterului, iar la adult este secundar unui obstacol n calea
peristaltismului intestinal i se realizeaz pe brid, tumor sau pe un proces de
mezenterit retractil.
Invaginaia intestinal realizeaz o hernie a intestinului n intestin, inelul de
strangulare fiind nsui peretele intestinal. Invaginaia este primitiv i mai frecvent la
copil i rar (cel mai adesea secundar unei tumori) la adult.
Modificrile fiziopatologice sunt similare celor din ocluzia mecanic. Este cel
mai ocogen tip de ocluzie. ocul din ocluzia prin strangulare este de tip mixt: septic i
hipovolemic. n lumenul ansei ocluzate, nchis la ambele capete, bacteriile se multiplic
rapid, iar toxinele endoluminale trec rapid n cavitatea peritoneal, de unde sunt uor
resorbite. Aceste toxine sunt responsabile de fenomene vasculare, pulmonare i periferice.
La debut, semnele ocluziei prin strangulare sunt similare cu cele din ocluzia
mecanic simpl: durere colicativ, oprirea tranzitului pentru materii i gaze,
meteorism, vrsturi, stare general deteriorat rapid. La debut este dificil de
difereniat ocluziea prin strangulare de o cea mecanic simpl. Durerile sub form de
cramp sunt nlocuite cu o durere constant, sever, localizat. La palpare se descoper o
hernie extern irductibil i dureroas sau o mas abdominal dureroas. Vrsturile
sunt precoce, severe i persistente. Tahicardia i hiperleucocitoza sunt frecvente. Febra
este mai puin frecvent. La vrstnic semnele sunt mai terse. Diagnosticul este
predominant clinic. Din cauza interesrii vascularizaiei, ocluzia prin strangulare
constituie o urgen chirurgical imediat.
III. ABDOMENUL ACUT HEMORAGIC
Cuprinde urgenele chirurgicale abdominale determinate de hemoragiile
intraperitoneale (sarcin extrauterin rupt, rupturi posttraumatice ale viscerelor
parenchimatoase (ficat, splin) sau mezouri, vase mari. Unii autori includ si hemoragiile
digestive care sunt hemoragii interne exteriorizate.
SARCINA EXTRAUTERIN RUPT este cea mai grav complicaie a sarcinii
tubare i conduce la hemoragie intraperitoneal: cataclismic (5%), la care intervenia
hemostatic este imperativ, sau forme atenuate, cu inundaie peritoneal, la care evoluia
este subacut (ore sau zile). Localizarea la nivelul trompei uterine este cea mai frecvent
(98%). Localizarea predilect (65%) este ampula tubar i jonciunea dintre ampul i
istm. Zona fiind relativ larg i extensibil, semnele clinice apar mai trziu, iar ruptura
trompei este precedat de semne de alarm. Localizarea istmic (20%) i cea interstiial
(2%), din cauza spaiului restrns i puin extensibil au semne clinice precoce: evoluia
rapid spre ruptur este nsoit de o hemoragie abundent.
Tabloul clinic, n general neltor i polimorf, este evident numai n cazul rupturii
cu hemoragie cataclismic. Debutul este brusc, n plin sntate aparent, la o femeie
tnr cu ntrzierea ciclului menstrual i, eventual, mici metroragii, care prezint dureri
n hipogastru i lipotimie. Bolnava este palid, are puls tahicardic, filiform i tensiunea
arterial sczut. Abdomenul este dureros la palpare, cu aprare n hipogastru. La tueul
vaginal se constat iptul Douglasului. Uneori bolnava este adus n stare de oc
hemoragic decompensat.
n formele atenuate, cnd hemoragia este progresiv, cu debit mic, sau se produce
n mai multe etape, semnele sindromului de hemoragie intern sunt estompate: paloare,
tahicardie, tendin la lipotimie, pensarea tensiunii arteriale prin creterea valorii minime,
n contextul unei tulburri a ciclului menstrual cu metroragii cu snge brun-ciocolatiu la o
femeie cu risc crescut de sarcin extrauterin. Sindromul dureros de etaj abdominal
inferior cu Douglas sensibil i mpstat la tueul vaginal ridic suspiciunea de sarcin
extrauterin rupt.
Examenul de laborator arat o anemie acut.
Puncia abdominal n fosele iliace sau a Douglasului prin fundul de sac vaginal
posterior confirm prezena hemoperitoneului. Ecografia arat prezena unei pungi laterouterine cu structur neomogen i revrsat lichidian peritoneal.
Laparoscopia confirma diagnosticul n afara urgenei majore (oc hemoragic) i
poate rezolva cazul la bolnavele stabile hemodinamic.
La o bolnav cu tablou clinic de oc hemoragic prin inundaie cataclismic,
diagnosticul prezumtiv de hemoperitoneu prin sarcin extrauterin rupt se impune i
este suficient pentru a indica laparotomia de urgen, diagnosticul confirmndu-se la
explorarea intraoperatorie. n situaia dramatic n care se afl bolnava, doar puncia
cavitii peritoneale este util, examinrile complementare fiind reduse la minimum i
impunndu-se intervenia pentru hemostaz.
n celelalte cazuri suspiciunea clinic este confirmat prin dozarea
gonadotrofinelor corionice serice (pozitive). Reaciile imunologice de sarcin negative nu
exclud diagnosticul. n formele atenuate, ecografia i laparoscopia precizeaz
diagnosticul.
Clinic, diagnosticul de hemoragie intern n formele cataclismice este de
neconfundat. Prezena aprrii musculare n fosa iliac dreapt i n hipogastru, sugestiv
n alte condiii pentru apendicit sau peritonit, a unei distensii abdominale mimnd o
ocluzie intestinal, nu trebuie s ne induc n eroare n faa semnelor alarmante ale
sindromului anemic acut.
Alte cauze de abdomen acut chirurgical ca volvulus de intestin subire, infarctul
intestino-mezenteric i pancreatita acut sunt dominate de sindromul dureros, semnele
legate de hemoragia intern fiind mult estompate.
Semnele eseniale pentru diagnostic sunt femeie tnr cu ntrzierea ciclului
menstrual i mici hemoragii prezentnd brusc dureri abdominale i lipotimie, paloare,
hipotensiune i tahicardie; la tueul vaginal, iptul Douglasului; ecografia arat prezena
revrsatului lichidian intraperitoneal; puncia abdominal confirm hemoperitoneul.
HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOAR (HDS) se refer la hemoragiile
tubului digestiv care provin din treimea inferioar a esofagului, stomac i duoden,
indiferent de etiologie i de foma de exteriorizare. Se deosebesc de hemoragiile digestive
inferioare (HDI) care provin din jejunoileon (hemoragie digestiv mijlocie, dup unii
autori) i din colon i rect (hemoragii digestive joase).
Este important de precizat c peste 80-90% dintre hemoragiile digestive masive
provin din esofag, stomac, duoden. Prin hemoragie digestiv masiv se nelege o pierdere
rapid a cel puin, un litru de snge sau de o pierdere mai puin masiv, dar care se
decese). Gravitatea lui rezid din apariia sa la bolnavi vrstnici, n majoritate vasculari
sau cardiaci, la care se pune diagnosticul tardiv, i din vulnerabilitatea intestinului la
ischemie.
Cauzele arteriale sunt dominante:
- mai frecvent, obliterarea acut a arterei mezenterice superioare, prin tromboz, pe
aterom (de trei ori mai frecvent dect embolia);
- embolia (forma ocluziv);
- ischemia arterial fr ocluzie, de fapt o insuficien circulatorie (infarct de
miocard, oc septic, insuficien cardiac) n care hipovolemia reduce debitul sanguin
mesenteric.
Dintre cauzele venoase tromboza venoas mezenteric este mult mai rar (10%).
Alte cauze favorizante sunt policitemia, hipercoagulabilitatea, compresiunea
tumoral, cancer, septicemie, traumatism direct, contraceptive orale.
n ordinea frecvenei cauzele sunt: ischemia arterial fr ocluzie (40%), tromboza
arterei mezenterice superioare (30%), embolia arterei mezenterice superioare (15%),
tromboza venei mezenterice superioare (10%).
Urmrile ocluziei vasculare sunt n relaie cu sediul acesteia, cu dimensiunile
vasului implicat, cu starea circulaiei colaterale. Necroza hemoragic se instaleaz la trei
ore de la debut. Hemoragia se dezvolt n submucoas, mucoasa este ulcerat, procesul
putnd conduce la gangrena parietal i perforaie. Sufuziunea hemoragic la nivelul
peretelui intestinal i al mezenterului este mai marcat n caz de tromboz venoas. Dac
perfuzia se restabilete n timp util, leziunile se pot vindeca sau pot fi urmate de leziuni
parietale cicatriceale sau stenozante.
Primul simptom este durerea vie, cu sediul iniial periombilical, semnul major i
important. Se poate nsoi, uneori, de vrsturi sau de rectoragie. La nceput durerea
contrasteaz cu absena semnelor clinice i biologice. n orele care urmeaz, odat cu
progresia necrozei, abdomenul se meteorizeaz i apar manifestrile generale: facies
teros, extremiti reci i cianotice, tahicardie, hipotensiune i colaps. Temperatura este, cel
mai adesea, normal. Examenele de laborator arat o hiperleucocitoz cu neutrofilie,
hemoconcentraie i acidoz metabolic. Radiografia abdominal pe gol arat anse subiri
dilatate, cu rare nivele hidroaerice. Marginile i conturul valvulelor conivente devin
neregulate, iar edemul peretelui intestinal este important . Mai trziu, n a doua sau a treia
zi, necroza transmural poate provoca peritonit, prin exudat hemoragic sau prin
perforaie.
n funcie de etiologie, tabloul clinic poate mbrca aspecte particulare:
- n tromboza ostial a arterei mezenterice superioare, de origine ateromatoas,
apare la vrstnici cu angor coronarian n antecedente i claudicaie intermitent;
- embolia arterei mezenterice superioare complic, n general, o cardiopatie stng,
fibrilaie sau leziune cu protez valvular, mixom atrial sau infarct de miocard cu trombus
mural (n care tabloul este mai dramatic);
- infarctul intestinal neocluziv se nscrie n contextul prealabil de oc i se poate
manifesta prin hemoragie intestinal;
- n infarctul de tip venos, debutul este mai curnd insidios, instalndu-se o durere
progresiv n intensitate, nsoit de greuri, vrsturi sporadice, diaree sau constipaie i,
uneori, o uoar cretere a temperaturii; n favoarea trombozei venoase se rein:
hipertensiunea portal, decompensarea cardiac, existena unei inflamaii, a unei neoplazii
intraabdominale, a unei stri de hipercoagulabilitate.
Tabloul clinic al infarctului intestinomezenteric cuprinde durerea (cu caracterele
amintite), distensia abdominal, hemoragia digestiv inferioar (melena) i, n caz de
peritonit, durerea difuz, aprarea, deshidratarea sever, ocul peritoneal.
Examenele de laborator arat o cretere a hematocritului, leucocitoz (martori ai
deshidratrii, ischemiei i infeciei). Se mai constat creterea nivelului enzimelor
hepatice, ureei, amilazelor, creterea fosfailor anorganici n snge i n lichidul de
paracentez, creterea fosfatazei alcaline, scderea rezervei alcaline.
Semnele radiografice sunt atipice, aspectul fiind de ileus paralitic. Se descriu i
imagini specifice de ans infarctat (ans dilatat uniform, cu contur net, fr nivel
hidroaeric, imobil sau ans opac, de tonalitate stercoral, aperistaltic). Gazele
intramurale sau n vena port indic necroza avansat. Arteriografia mezenteric poate fi
util, mai ales n infarctul arterial, dac se face ct mai precoce. Aceasta arat nivelul i
tipul obstruciei arteriale, reeaua colateral, fuga produsului de contrast n lumenul
intestinal, ntrzierea sau absena n opacifierea sistemului port.
Puncia peritoneal poate extrage, n caz de gangren intestinal, un lichid
serosanguinolent i fetid, contaminat.
Diagnosticul pozitiv este dificil n stadiile precoce. Infarctul intestino-mezenteric
prin embolie arterial este sugerat la un cardiac, la care apare pe cer senin un abdomen
acut.
n stadiul iniial (primele 6 ore) apare o triad simptomatic: durere, oc i dureri
abdominale tip cramp. Este cel mai important stadiu pentru terapie, fiind reversibil.
n stadiul al doilea (de interval linitit), care cuprinde intervalul orar 7-12, durerea
se amelioreaz, atenia fiind atras de discrepana dintre starea general foarte grav (oc)
i absena unor semne locale evdente.
Stadiul al treilea (terminal), cuprins ntre 12-24 ore de la debut, este dominat de
tabloul complet al unui ileus paralitic cu semne de peritonit i de intoxicaie grav.
n caz de tromboz arterial mezenteric superioar, tabloul este similar, dar cu
instalare insidioas.
n cel fr ocluzie de vas mare, semnele apar pe fondul unei insuficiene cardiace
severe, cu hipovolemie, oc, n septicemii, come diabetice, bolnavul prezentnd durere
abdominal, hemoragie digestiv inferioar, leucocitoz, oc hipovolemic i septic.
Diagnosticul diferenial include afeciuni cu indicaie terapeutic conservatoare
(pancreatita acut, infarctul de miocard, nefrolitiaza, porfiria acut, coma diabetic,
infarctul splenic sau renal) i un altul, n care este necesar intervenia chirurgical de
urgen (ocluzia intestinal, ulcerul perforat, colecistita acut, apendicita acut, torsiunea
de chist de ovar, ruptura anevrismului de aort abdominal). Pancreatita acut este
sugerat de creterile amilazelor serice i urinare, modificrile de dimensiuni ale
pancreasului la ecografie i CT.
afecta i peretele anterior, colul sau chiar i uretra. Leziunea vezical d tenesme
vezicale, imposibilitatea de a miciona, prezena unor cantiri mici de urin hematic la
sondaj (atunci cnd poate fi fcut). n stadiile avansate ruptura n peritoneu d peritonita
urinar.
Semnele eseniale pentru diagnostic sunt contuziile cu mecanism direct sau
indirect n aria de proiecie parietal a cavitii peritoneale; semne de peritonit, de
hemoragie intraperitoneal sau asociate; posibil interesare abdominal la
politraumatizai.
PLGILE ABDOMINALE
Sunt soluii de continuitate ale peretelui abdominal care pot interesa sau nu
cavitatea peritoneal (plgi penetrante sau nepenetrante). Cele penetrante pot fi nsoite
sau nu de leziuni viscerale, iar cele nepenetrante pot fi superficiale i profunde.
Plgile nepenetrante nu traverseaz seroasa peritoneal parietal, fapt ce nu le
face lipsite de gravitate, ntruct pot afecta organele retroperitoneale sau pe cele a cror
fa posterioar nu este acoperit de peritoneu (rinichi, faa posterioar a ficatului, colon,
vasele mari). Acestea pot fi oarbe sau n seton (au orificiu de intrare i de ieire, dar nu
traverseaz peritoneul).
Plgile penetrante pot afecta doar seroasa parietal sau intereseaz i organele
intraperitoneale, putnd cauza hemoragii, periotnite sau ambele. Uneori, plgile
penetrante pot fi urmate de apariia evisceraiei. Plgile prin arme de foc (oarbe sau
transfixiante) sunt, de cele mai multe ori, grave, interesnd un singur viscer (63%) sau
mai multe (37%). Tubul digestiv este afectat cel mai frecvent (intestin subire 55%, colon
22%, ficat 10%, stomac 7%).
Este important de precizat c orice plag abdominal se va explora chirurgical
i c, de cele mai multe ori, se suprainfecteaz.
Clinic, trebuie considerat i tratat ca plag abdominal orice plag cu sediu cu
traiect abdominal. Starea general este variabil, de la normal pn la starea de oc
consituit.
Plgile abdominale, n funcie de leziunile pe care le produc, se pot nsoi de
manifestri clinice, care descriu unul dintre sindroamele:
hemoragie intern (semnele debuteaz insidios, cu evoluie gradat, cel mai
adesea spre agravare) cu nelinite, sete permanent, agitaie, tegumente palide, extremiti
reci, tahicardie i hipotensiune arterial (cu pensarea diferenialei);
iritaie peritoneal cu dureri abdominale nsoite de aprare sau chiar contractur,
vrsturi, sughi, imobilitatea abdomenului cu micrile respiratorii, iptul fundului de
sac Douglas la tueul rectal i prezena penumoperitoneului la examenul radiologic n
ortostatism.
Intricarea acestor sindroame conduce la apariia unor semne atipice, prezena
hemoragiei reducnd intensitatea manifestrilor peritoneale.
Se mai descrie un sindrom complex n cazul politraumatismelor; n aceste
cazuri nu trebuie omis explorarea atent a abdomenului, deoarece manifestrile clinice
ale altor afeciuni pot masca afectarea abdominal sincron.
7
8
IRM abdominal
Radiografie abdomen n4
clino i ortostatism
Comentarii
Cele dou explorri au o
sensibilitate
si
o
specificitate de 95%.
Recunoaterea organului de
origine: ecografia (8891%); CT (93%).
Indicat
n
tumorile
retroperitoneale,
cancer
rectal, copii , femei
insarcinate.
Puin utilizat, in trecut
prima explorare care se
efectua n urgen
Radioscopie
4
esogartsoduodenal
cu
substan de contrast
Irigografie
4
Enteroscopie, videocapsul 8
Urografie excretorie sau4
uro-CT
In cazuri selecionate
In cazuri selecionate
In cazuri selecionate
In cazuri selecionate
acuta
PAGE \* MERGEFORMAT 1
Page PAGE
\* MERGEFORMAT