Universidad Privada La Paz

LICENCIATURA EN INSTRUMENTACION
QUIRURGICA
QUEMADURAS

PRESENTADO POR:
Luz Pereira Santacruz
A:
Prof.: Lic. Farida R. Vera Castillo
Lic. Martha Benitez

Ciudad del Este - 2015

INDICE

Introduccin..........................................................................................................2
UNIDAD I - Quemaduras......................................................................................3
1. GENERALIDADES.........................................................................................3
2. TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS.....................................................8
2.1.

Tratamiento Local.......................................................................................8

2.2.

Tratamiento pre-hospitalario Qu hacer en el lugar del incendio?..........9

2.3.

QUEMADURAS SUPERFICIALES...........................................................11

2.3.1.

Tratamiento de las Quemaduras de primer grado 1.............................11

2.3.2.

Tratamiento de las Quemaduras de espesor parcial superficiales.......12

2.4.

QUEMADURAS PROFUNDAS O DE ESPESOR TOTAL.......................13

UNIDAD II - EVALUACION GENERAL DEL PACIENTE Y REANIMACIN......14

2. EVALUACION.................................................................................................14
2.1. Va area.....................................................................................................14
2.2. Respiracin y oxigenacin...........................................................................15
2.3. Estado de la circulacin...............................................................................16
2.4. Otras lesiones..............................................................................................16
2.5. Evaluacin de la quemadura......................................................................17
2.6. Reanimacin (o resucitacin)......................................................................19
2.7. Profilaxis del ttanos....................................................................................20
2.7.1. Antibiticos................................................................................................20
2.7.2. Succin gstrica - Anticidos...................................................................21
2.8. Catter urinario............................................................................................21
UNIDAD III - MANEJO DE LA HERIDA POR QUEMADURA............................22
3. CARACTERISTICAS...................................................................................22
3.1. CIRUGIA Y CUBRIMIENTO DE LA HERIDA..............................................24

Conclusin..........................................................................................................25
Bibliografa..........................................................................................................26
ANEXOS.............................................................................................................27

Introduccin
Una quemadura grave es la lesin ms devastadora que pueda sostener un ser
humano y sobrevivirla. Este tipo de injuria lo desconecta sbitamente de su
medio ambiente y de su relacin con el entorno, le produce sufrimiento (dolor +
tormento mental), lo expone a riesgo importante de morir, a impedimentos
funcionales y a deformidades severas. Cuando este paciente regresa a su
hbitat, encuentra que ha sobrevivido a su quemadura a un costo personal,
familiar y social que nunca podr ser calculado y que su insercin en la
sociedad y al rol productivo realmente se hace difcil y traumtica.
Por estas razones; mdicas, humansticas, psicosociales y econmicas las
lesiones trmicas han de ser encaradas por un personal experto en el
tratamiento de quemaduras. El abordaje de este problema, por un equipo
multidisciplinario de profesionales de la salud, especializados y trabajando
coherentemente en un centro dedicado a servir un manejo de excelencia, es la
nica garanta de salvar a un individuo con quemaduras graves y de regresarlo
a la sociedad como un ente til.

UNIDAD I
Quemaduras
1. GENERALIDADES
La quemadura grave representa el tipo de agresin biolgica ms severo que
puede sufrir el organismo y ponen en peligro la vida del paciente por el
permanente riesgo de sepsis y falla multisistmica progresiva. La cicatrizacin,
en las etapas tardas, da lugar a terribles deformaciones estticas y
funcionales.
Se calcula que 80% de las quemaduras pueden ser prevenidas, pues la
mayora ocurre en el hogar. Las estufas de gasolina (Cocinol) y la utilizacin de
"veladoras" dentro de las habitaciones constituyen, en nuestro medio, causa
principal de estas lesiones.
Todo hospital general debe estar equipado y organizado para atender al
paciente con quemaduras graves, aunque su posterior tratamiento y
rehabilitacin puedan ser referidos a un centro especializado.
La piel es uno de los mayores rganos del organismo y slo el msculo la
sobrepasa en peso y extensin. Su extensin es de 0.25 m en el recin nacido
y de 1.8 m en el adulto.
La piel normal cumple funciones de sensibilidad, proteccin del medio ambiente
y termorregulacin. La prdida de una parte sustancial de la piel es
incompatible con la vida.
La piel tolera la exposicin corta a temperaturas hasta de 40C, pero de all en
adelante el incremento de la temperatura resulta en aumento logartmico de la

lesin tisular, y a 70C una exposicin fugaz ya produce necrosis de la

epidermis.
La quemadura puede ser superficial, o de primer grado. Este tipo de lesin que
slo causa un mnimo dao epitelial, cicatriza espontneamente a partir de las
estructuras drmicas no afectadas. La quemadura tpica de primer grado es la
quemadura de sol. El dolor no es muy intenso.
La quemadura de segundo grado, o de espesor parcial la epidermis y,
parcialmente, la dermis o corion. La presencia de ampollas significa quemadura
de segundo grado. Es la ms dolorosa.
La quemadura que afecta el espesor total de la piel se denomina de tercer
grado. La lesin llega hasta la grasa subcutnea, y la fascia, msculos,
tendones y huesos pueden ser afectados. La cicatrizacin se logra slo
mediante la aplicacin de un injerto de piel. Generalmente no es dolorosa, pues
los filetes nerviosos, al ser destruidos, producen anestesia.

GRADO I

GRADO II
6

GRADO III
Figura 1. La piel y los diferentes grados de quemadura.
La gravedad de la quemadura est determinada por la intensidad de la
temperatura y por la duracin de la exposicin al agente causante. Tanto el
espesor como la extensin de la quemadura definen el pronstico del paciente.
Los mediadores inflamatorios son responsables tanto de la perpetuacin y
progresin de las alteraciones locales en la herida de la quemadura como de
los aspectos deletreos sistmicos, entre ellos el hipermetabplismo y el
catabolismo exagerado.
El aumento generalizado de la permeabilidad capilar que se observa en las
quemaduras, por la accin de agentes vasoactivos, resulta en grandes
prdidas del volumen circulatorio. El secuestro masivo de lquido en los tejidos
produce una gran reduccin del volumen circulatorio, con vasoconstriccin e
isquemia en ciertas regiones, especialmente en la circulacin esplcnica.
La prdida diaria de protena por la herida llega a ser muy considerable y la
migracin transcapilar de protenas induce enormes prdidas proteicas en el
lquido de edema, en las flictenas y en la secrecin de la herida.
Aunque el sangrado externo por quemaduras generalmente es modesto, hay
prdida considerable de glbulos rojos por destruccin trmica directa, por
trombosis y coagulacin y por diapedesis a travs de capilares de
permeabilidad

aumentada.

Pero

como

la

prdida

de

plasma

es

proporcionalmente mayor, lo usual es que el paciente exhiba un hematocrito

elevado.
Cuando el hematocrito desciende en forma significativa, es muy probable que
se deba a hemorragia por lesiones asociadas. Tal situacin se presenta en
politraumatismos con ruptura del bazo, fracturas y lesiones graves de los
tejidos blandos. Se debe establecer con precisin la causa de la hemorragia y
administrar transfusiones para restaurar la volemia y prevenir el colapso
circulatorio en preparacin para operacin de emergencia, lo cual tiene
prioridad sobre el tratamiento de la quemadura, que bien puede esperar.
Otra causa frecuente de reduccin del valor del hematocrito puede ser la
hemorragia gastrointestinal por ulceracin aguda o gastritis erosiva.
La quemadura real del rbol traqueobrondial es extremadamente rara, pero la
irritacin por inhalacin de humo y gases calientes resulta en aumento de las
secreciones y en espasmo bronquial. Muchas de las muertes consecuentes a
incendios se deben a la inhalacin de humo y de productos txicos de la
combustin.
A las prdidas de lquidos en el edema se aade la prdida de agua por
evaporacin. Mientras un individuo normal evapora diariamente alrededor de
10 ml por kilogramo de peso, el quemado evapora entre 40 y 150 ml por
kilogramo en cada 24 horas.
La quemadura produce profundas alteraciones en los mecanismos sistmicos
de defensa del husped, con disminucin tanto de la inmunidad celular como
del

sistema

inmunitario

hipersensibilidad

humoral,

retardada

anergia

disminucin

a
de

antgenos
las

cutneos

de

inmunoglobulinas,

especialmente de la gammaglobulina. La sepsis constituye la complicacin ms

seria y la primera causa de morbilidad y mortalidad.
La presencia local de microorganismos puede ser simplemente colonizacin
superficial de los tejidos quemados, o verdadera sepsis de la herida o sepsis de

la quemadura. Esta se define como la presencia de ms de 100.000 bacterias,

o sea 105, por gramo de tejido.
Los microorganismos invasores, que constituyen una verdadera infeccin
mixta, son poco afectados por antibiticos administrados por va sistmica,
debido al carcter avascular e isqumico de la herida. La infeccin por virus
resulta en las flictenas y lesiones dolorosas tpicas del herpes simplex.
La incidencia de complicaciones spticas es proporcional al rea cutnea
quemada.
El examen histolgico por biopsia de la herida es el mtodo ms seguro y
confiable tanto para diferenciar la simple colonizacin microbiana de tejidos no
viables de la infeccin invasora de tejido viable, como para establecer el
diagnstico de infeccin invasora de la quemadura.
El ttanos puede acompaar a las quemaduras. Por ello se debe proceder a
inmunizar al paciente en la misma forma que se hace con otros tipos de heridas
mayores o de alto riesgo.
Una de las mayores causas de mortalidad por sepsis en los pacientes
quemados es la tromboflebitis supurativa, entidad que constituye un estado
sptico generalizado y causa embolas spticas secundarias, con muy elevada
mortalidad. La aparicin de pus al exprimir el sector distal de la vena
cateterizada es signo patognomnico y requiere reseccin inmediata y amplia
de todo el trayecto venoso afectado, dejando abierta la herida.
La lcera de Curling, o "lcera de estrs", produce hemorragia, manifestada por
hematemesis y/o melena, en un 10 a 20% de los pacientes con quemaduras
graves. Con el creciente uso del fibroendoscopio se detectan lesiones en ms
del 80% de los pacientes con quemaduras severas. La administracin rutinaria
de agentes anticidos y antisecretores ha logrado disminuir esta ominosa
complicacin.

El paciente con quemaduras extensas representa una vctima potencial de las

alteraciones en la estructura pulmonar que llevan a la hipoxemia y a la falla
ventilatoria, y que terminan con sepsis pulmonar y un cuadro generalizado de
consolidacin bronconeumnica, el grave sndrome de insuficiencia respiratoria
aguda del adulto.
Hay factores an no identificados que contribuyen a la anemia hemoltica que
usualmente aparece entre el cuarto y dcimo das, y que es independiente de
la lesin trmica y de la destruccin o secuestro de los glbulos rojos.
El paciente con quemaduras extensas exhibe un marcado estado de
hipermetabolismo e hipercatabolismo, mayor que en cualquier otro tipo de
trauma, que persiste por varias semanas, hasta tanto la herida haya
cicatrizado.
En los pacientes con quemaduras graves el soporte nutricional de escogencia
es el mtodo enteral, mediante suplementos orales o por medio de un tubo
delgado nasogstrico o nasoyeyunal.
El mantenimiento de un adecuado estado nutricional representa el factor de
mayor importancia en cuanto a la supervivencia del paciente quemado, una vez
sobrepasada la etapa de reanimacin.

2. TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS.

2.1. Tratamiento Local
Los objetivos del tratamiento local de las quemaduras son: - reducir el dolor disminuir la contaminacin y prevenir la infeccin - conseguir una curacin
rpida con mnima cicatrizacin en las quemaduras superficiales y - la excisin
precoz de las escaras (ejercen una accin inmunosupresora y liberan
sustancias pro-inflamatorias y vasoactivas), seguido de la cobertura inmediata
de la superficie quemada en las quemaduras profundas. Qu hacer ante una

10

quemadura leve en casa? Los objetivos en ste caso son: - no contaminar la

quemadura - aliviar el dolor y - evitar su progresin:
1. La persona que va a realizar la cura debe lavarse minuciosamente las
manos.
2. Enfriar la zona quemada con agua fra (15-25C) durante unos 30 minutos.
La aplicacin de agua tiene que ser inmediata y que se ha comprobado que
despus de dos minutos carece de efecto. Nunca se debe aplicar hielo. El
enfriamiento con agua disminuye el dolor y el edema, al atenuar el calor, evita
que la quemadura siga aumentando de tamao en superficie y profundidad y
acelera la curacin.
3. Aplicar una crema antisptica hidrosoluble, nunca pomadas con base grasa
porque no se absorben y crean una costra en una zona dolorosa que es difcil
de retirar y dificulta la limpieza posterior de la herida. La aplicacin de una
crema antisptica disminuye la necesidad de realizar un desbridamiento
quirrgico y previene las alteraciones de la cicatrizacin.
4. Cubrir la quemadura con una gasa o pao limpio para aislarla del medio
ambiente y evitar que se infecte.
5. Hay que vigilar especialmente stas quemaduras en dos circunstancias: - si
la quemadura, aunque superficial, es extensa o bien afecta a un nio o a un
anciano, en cuyo caso debe ser examinada por un mdico porque puede
precisar un tratamiento ms especfico y, - si en un plazo de 14 das la
quemadura no ha curado tambin es necesario el examen mdico porque es
probable que la lesin sea profunda y puede requerir la realizacin de un
injerto.

2.2. Tratamiento pre-hospitalario Qu hacer en el lugar del

incendio?
11

El tratamiento prehospitalario, que incluye los primeros 60-90 minutos despus

de la agresin trmica, es fundamental para el pronstico del paciente
quemado.
Los estados del tratamiento de las quemaduras incluyen lo que se denomina
como las 6Rs: rescate, resucitacin, recuperacin, rehabilitacin, restauracin
e

investigacin

imprescindibles,

(research).La

investigacin

la

innovacin

son

no solo para comprender mejor la fisiopatologa de las

quemaduras, lo cual permitir desarrollar nuevas y ms eficaces medidas

terapeticas, sino tambin mejorar los programas de prevencin y educacin
de aquellas poblaciones ms vulnerables (nios y ancianos) .
1. Lo primero es separar a la vctima de la fuente de calor: - si se trata de
lquidos calientes hay que retirar las ropas de inmediato y, - si son llamas, hay
que insistirle en que no corra (se aviva la combustin), que se tumbe en el
suelo, hay que apagar las llamas con lo que se tenga ms cerca (agua,
extintores, mantas, ramas.) y no hay que retirar las ropas porque estn
adheridas a la piel, con lo cual se arrastra la epidermis y se agrava la lesin.
2. La resucitacin se inicia desde el momento en el que el paciente es colocado
en un lugar seguro y contina durante su traslado al Servicio de Urgencias del
hospital local, o bien a un Centro especializado en el tratamiento de quemados.
El mantenimiento

de la va area permeable, el diagnstico inicial de la

gravedad de la quemadura, la resucitacin con fluidos, el tratamiento agudo de

la lesin y el control del dolor son todos componentes crticos de ste estado.
3. Si la superficie corporal quemada es inferior al 10% se deben poner
compresas fras de agua o alcohol para disminuir el dolor y reducir el calor
residual, con lo cual se frena la progresin de las quemaduras.
4. Evitar la hipotermia abrigando las zonas intactas 5. Administrar algn
analgsico, incluso Sulfato de Morfina, en dosis de 2mg, que se van
aumentando cada 5 minutos hasta conseguir el alivio del dolor o hasta que

12

aparezcan

sus

efectos

secundarios

(hipotensin,

nauseas,

vmitos,

hipoventilacin). Una alternativa es el Fentanilo, a dosis de 50-75mcg iv., hasta

un mximo de 200mcg,
5. Envolver al paciente en una sbana limpia y seca y trasladarla al hospital.
6. El kit ms apropiado para el tratamiento urgente prehospitalario de
quemaduras debera contener:
1. Gasas y compresas estriles 2. Tijeras estriles 3. Al menos 2L de agua
estril 4. Es til aadir apsitos o geles que permitan enfriar las zonas
quemadas. 5. Apsitos secos y limpios, en cantidad 6. Frmacos analgsicos y
7. Solucin de Ringer Lactato para perfusin i.v.

2.3. QUEMADURAS SUPERFICIALES

Quemaduras superficiales se consideran las de primer grado (epidrmicas) y
las de espesor parcial y curan espontneamente por REGENERACIN
EPITELIAL.

2.3.1.Tratamiento de las Quemaduras de primer grado 1.

1. En primer lugar hay que hacer una limpieza de la superficie quemada,
inicialmente mediante hidroterapia, en condiciones de asepsia, con suero salino
steril al que se aade algn jabn bactericida (ej. Clorhexidina, Hibiscrub).
Esta maniobra terapetica permite hacer una valoracin inicial de la
profundidad de la quemadura.
Es necesaria la analgesia, e incluso a veces la sedacin anestsica porque a
continuacin hay que proceder a la friccin de la superficie quemada con una
compresa steril y grandes cantidades de solucin salina steril. Con ste
autntico cepillado de la herida se consigue eliminar los cuerpos extraos
(restos de vestidos, tierra) y los restos cutneos necrticos.

13

2. Las ampollas es preferible dejarlas intactas porque se acelera la curacin al

conservar hmeda la superficie de la herida y, adems disminuye mucho el
riesgo de infeccin, al preservar la barrera cutnea, y las cicatrices son menos
profundas.
3. Las quemaduras deben ser desbridadas diariamente y cada 3-5 das
reevaluadas por el cirujano (se trata de lesiones dinmicas).
4. Aunque las quemaduras de primer grado no requieren ningn tratamiento
tpico especfico, para disminuir el dolor se pueden administrar antiinflamatorios no esteroideos tpicos, pomadas de Aloe vera (eficaz antiinflamatorio, antagoniza las acciones de TxA2) o, si son muy dolorosas
Ibuprofeno. 5. Por ltimo, se cubren con apsitos secos.

2.3.2.Tratamiento de las Quemaduras de espesor parcial

superficiales
1. Adems del desbridamiento quirrgico, ste tipo de quemaduras necesitan
tratamiento tpico especfico, que consiste en crear un medio ambiente
hmedo, con lo cual se disminuye el dolor y se favorece la curacin de la lesin
al estimular la angiognesis y la reepitelizacin.
Para ello existen variasposibilidades:
- aplicar una agente antimicrobiano tpico
- colocar una apsito oclusivo seco biolgico o sinttico y,
- si se trata de quemaduras que liberan gran cantidad de exudados hay que
aplicar apsitos hidrocoloides absortivos.
Desde hace 200 aos se utilizan agentes tpicos con plata

(Ag) en el

tratamiento de las quemaduras. La plata se comporta como un agente

bactericida: - bloquea los enzimas respiratorios de los microorganismos y, por
lo tanto, bloquea su capacidad de sntesis de energa y - produce lesiones en el
14

DNA y en las paredes bacterianas. Clsicamente se utilizaban las cremas de

Sulfadiazina Ag o de Nitrato de Ag, pero se ha demostrado que:
- producen toxicidad e irritacin celular - inducen un retraso de la cicatrizacin y
- son inactivadas por los fluidos de la herida, lo cual hace necesaria su
reaplicacin y los cambios frecuentes del apsito que son muy dolorosos. En la
actualidad se han diseado apsitos sintticos que reducen significativamente
la toxicidad de la plata al liberarla lentamente y en pequeas cantidades pero
de forma continua. Son ms eficaces en la reduccin del dolor y mejoran la
curacin (ej. Acticoat, que proporciona cobertura antimicrobiana durante 3 a 7
das).
Tambin se dispone ahora de mallas de Silicona que se adhieren suavemente
a la superficie de la herida y permiten la salida a su travs de los exudados,
consiguiendo una curacin ms rpida.
El tratamiento eficaz del edema local es de gran importancia para aumentar la
supervivencia tisular e incluye medidas como elevar la zona corporal quemada,
la contraccin o el masaje muscular, la compresin externa, mediante vendajes
compresivos y limitar la formacin del edema utilizando apsitos tpicos que
ejercen presin negativa. Se ha demostrado

que la estimulacin elctrica

galvnica pulsada de alto voltaje reduce el edema y mejora la recuperacin

funcional del movimiento cuando se asocia a la fisioterapia tradicional.

2.4. QUEMADURAS PROFUNDAS O DE ESPESOR TOTAL

1. Desbridamiento inicial, igual que en las quemaduras superficiales. El objetivo
de la limpieza quirrgica de la zona quemada consiste en obtener una ptima
cicatrizacin ya, que la eliminacin de los cuerpos extraos y de los restos
necrticos acelera la reparacin tisular y disminuye el riesgo de infeccin.
2. Cura oclusiva con un antimicrobiano tpico.

15

3. Excisin precoz

(24h-5da) quirrgica de la escara, que consiste en la

extirpacin tangencial del tejido quemado. Se resecan de forma secuencial la

piel, la grasa, el msculo, peritoneo o periostio. Una escara posee una
consistencia similar al cuero y se caracteriza por la presencia de proteinas
desnaturalizadas y vasos cutneos coagulados.
La excisin tangencial, que se suele realizar en las quemaduras profundas de
espesor parcial, consiste en la extirpacin quirrgica de capas sucesivas de la
zona quemada hasta llegar a dermis viable. Y la excisin de espesor total
implica la eliminacin de toda la zona quemada hasta una capa de tejido celular
subcutneo o de la fascia viables
4. Si se ha producido un Sndrome Compartimental por quemaduras profundas
circulares que afecten al torax, al abdomen o a las extremidades, se deben
realizar escarotomas o fasciotomas de urgencia en quirfano. La escarotoma
consiste en una incisin quirrgica realizada a travs del tejido necrtico (de la
escara) y en las fasciotomas, la incisin quirrgica atraviesa el tejido celular
subcutneo y la fascia o aponeurosis subyacente.

16

UNIDAD II
EVALUACION GENERAL DEL PACIENTE Y
REANIMACIN
2. EVALUACION
En primer lugar se debe tomar una historia clnica lo ms completa posible,
detallando hechos como el mecanismo de la lesin (incendio, explosin, lquido
caliente), la presencia de productos txicos en el ambiente, si el accidente
ocurri en un espacio abierto o en un recinto cerrado, el tiempo transcurrido, el
estado en el cual fue recogido el paciente y su evolucin desde entonces. Los
factores personales, como edad, peso, talla, enfermedades asociadas,
medicacin que est recibiendo, inmunizacin antitetnica previa, alergias, son
de gran importancia en cuanto a establecer pronstico y definir un plan de
tratamiento.

2.1. Va area

17

Una va respiratoria permeable es indispensable para el manejo del paciente

quemado, en quien se debe excluir lesin o edema de la faringe y laringe. La
presencia de secreciones abundantes requiere aspiracin. Si no hay
obstruccin evidente de la va area no debe practicarse traqueostoma, por lo
menos de inmediato. La traqueostoma contribuye a exacerbar la infeccin y se
asocia con complicaciones serias. Pero tampoco debe ser evitada si la
condicin del paciente claramente la exige. En algunos casos puede ser
necesaria la cricotiroidotoma como medida de urgencia.
La traqueostoma y la cricotiroidotoma muy raramente son necesarias en los
pacientes quemados.

2.2. Respiracin y oxigenacin

La hipoxemia puede deberse a trauma torcico o a contusin pulmonar
asociada. Si se requiere ventilacin mecnica, sta puede ser iniciada y
mantenida por muchos das por medio de la intubacin, sin necesidad de
traqueostoma.
Las quemaduras que cubren la circunferencia del trax pueden hacer necesaria
la desbridacin inmediata para liberar la caja torcica de escaras y permitir su
adecuada expansin.
La inhalacin de humo y de gases txicos resulta en traqueobronquitis qumica
que generalmente se manifiesta por abundantes secreciones y, a veces,
expectoracin de mucosa necrtica. Es en estos casos que puede ser
necesaria la cricotiroidotoma.
La hiperventilacin puede producir resecamiento de la va area y convertir las
secreciones en mucosidad altamente viscosa, lo cual dificulta su expulsin. La
"toilette" traqueobronquial y la nebulizacin ultrasnica son de gran valor.

18

El estado de la funcin respiratoria debe ser valorado cuidadosamente

mediante observacin clnica permanente y la determinacin peridica y
frecuente de gases sanguneos.
La confusin y desorientacin mental presentes en muchos pacientes
quemados con frecuencia se deben a hipoxia cerebral, la cual se corrige con la
aspiracin de secreciones y la administracin de oxgeno humidificado.
En los casos de quemaduras graves est indicada la intubacin precoz para
ventilacin mecnica.

2.3. Estado de la circulacin

El estado de la circulacin general debe ser determinado con claridad y
precisin. El shock se define hoy en trminos de hipoperfusin de los rganos
principales y no simplemente como disminucin del valor de la presin arterial.
El estado mental del paciente es un ndice muy confiable de perfusin y de
oxigenacin del cerebro. La diuresis, en medicin exacta cada hora, es un
indicador prctico y altamente confiable del gasto cardaco y de la perfusin de
los rganos principales.
En el adulto una produccin urinaria de 50-100 ml por hora (1 ml por kilogramo
de peso por hora) es indicativa de volemia adecuada y de gasto cardaco
efectivo para la perfusin del rin y de otros rganos. La monitora horaria de
la diuresis, en trminos tanto de volumen como de gravedad especfica,
constituye un valioso parmetro para el manejo del paciente en proceso de
reanimacin. Para el logro de este parmetro, se coloca una sonda de Foley
desde el ingreso del paciente, y el personal de enfermera debe registrar con
meticuloso cuidado los volmenes de la orina eliminada y de los lquidos
perdidos y administrados.

2.4. Otras lesiones

19

No es extrao que los casos de quemadura asociada con politraumatismo

concentren la totalidad de la atencin del mdico hacia la quemadura,
especialmente si sta es extensa. Con lamentable frecuencia pasan
inadvertidas otras lesiones que pueden revestir mayor gravedad y riesgo
inmediatos.
La observacin clnica cuidadosa y la utilizacin amplia de imgenes
diagnsticas permiten detectar serias lesiones asociadas. Es necesario tener
presente que la quemadura de por s no es la lesin que requiere tratamiento
inmediato. Primero se deben atender las lesiones torcicas y cardacas, las
rupturas o perforaciones abdominales, el trauma craneoenceflico, las fracturas
costales y de huesos mayores, las heridas abiertas.
Especial atencin debe prestarse a fracturas y a heridas de tejidos blandos, las
cuales posiblemente aparecern contaminadas y exhibirn presencia de
cuerpos extraos, segn haya sido el mecanismo del trauma trmico.

2.5. Evaluacin de la quemadura

La profundidad de la quemadura puede ser difcil de establecer en un principio.
La naturaleza del agente trmico que caus la lesin suministra la primera
indicacin. En los adultos las quemaduras por agua o lquido caliente
generalmente son de segundo grado, pero en los nios pueden ser de tercer
grado.
La quemadura de segundo grado tpicamente aparece roja y hmeda. Las
llamas producen quemaduras de tercer grado, especialmente si la quemadura
ocurre en un recinto cerrado o con la persona en estado de inconsciencia. Las
quemaduras de tercer grado aparecen secas y presentan anestesia a la
exploracin con una aguja; las de segundo grado presentan hipoestesia,
mientras que las de primer grado presentan hiperestesia.
20

La flictena que no est rodeada de tejido carbonizado generalmente indica

segundo grado.
El tejido blanco y transparente, a travs del cual se pueden ver venas
trombosadas, es indicativo de tercer grado.
Las quemaduras que afectan fascia, tendones y hueso son, obviamente, de
tercer grado.
La extensin de la quemadura influye notoriamente sobre el pronstico. Hace
aos las quemaduras de segundo y tercer grado que cubran ms del 40% del
rea corporal exhiban mortalidad de cerca del 100%. Con el advenimiento de
la terapia con agentes antimicrobianos locales, la reanimacin agresiva con
lquidos parenterales y el soporte orgnico racional, la mortalidad en las
quemaduras extensas ha sido reducida en forma notable.
La extensin aproximada de la quemadura puede ser estimada aplicando la
conocida "regla de los 9", segn el popular diagrama de la superficie corporal
que se ilustra en la Figura 2.
Esta regla debe ser modificada en el nio, en quien la cabeza representa el
18% cuando lactante, y de all en adelante un 1% menos por cada ao de
edad. Lo que en el nio aumenta en porcentaje en la cabeza se disminuye en
las extremidades inferiores, de modo que en la medida que se sustrae el 1%
por cada ao de edad de la cabeza, se aade este 1% a las extremidades
inferiores.

21

Figura 2. Esquema para ilustrar la "regla de los 9" para estimar la

superficie corporal quemada.
La extensin de la quemadura puede ser estimada segn los cuadros y
esquemas coorespondientes para cada grupo de edad, como lo sealan Meyer
& Salber (1994):
EDAD (aos)
AREA

5 10 15 ADULTO

cabeza

8 6 5 4

muslo

4 4 4

pierna

2 2 3 3

La determinacin exacta del rea quemada es de la mayor importancia, por

cuanto es con base en ella que se calcula el volumen de lquidos para la
reanimacin del paciente. Para mayor seguridad, una vez determinada el rea
de la quemadura, un segundo observador debe determinar, siguiendo el mismo
mtodo, el rea de piel no quemada.

22

2.6. Reanimacin (o resucitacin)

El ms grande avance en el tratamiento de las quemaduras severas est
representado por la comprensin de los fenmenos de hipovolemia
secundarios a la prdida masiva de lquidos por edema, evaporacin y drenaje.
La clave para la reanimacin exitosa del paciente quemado la constituyen el
agua y el ion sodio.
Tan importante como la administracin de un volumen adecuado para
reemplazar las prdidas, es la rapidez del goteo con que tal volumen sea
administrado.
Son mltiples los mtodos de reanimacin que se utilizan en las primeras 48
horas. Hoy se prefiere la Frmula de Baxter (Hospital Parkland de Dallas,
Texas), que contempla solamente la administracin de cristaloides en las
primeras 24 horas:

Lactato de Ringer: 3-4 ml/kg/% de rea quemada

en las primeras 8 horas

cada una de las siguientes 8 horas

El Brooke Army General Hospital ha adoptado lo que se conoce como Frmula

Brooke N2:

Lactato de Ringer: 2 ml/kg/% de rea quemada

en las primeras 8 horas

cada una de las siguientes 8 horas

Ambas frmulas prescriben slo cristaloides en las primeras 24 horas y, a

diferencia de la frmula Brooke N1, no se administra coloide en las primeras
24 horas, cuando la permeabilidad anormal de la pared capilar hace que ste
escape hacia el tejido intersticial.
En las segundas 24 horas se puede administrar coloide a razn de 0.3-0.5
ml/kg/%.

23

La norma para definir el volumen de agua que debe administrarse en el caso

de nios es la siguiente:
0 a 2 aos

120 ml/kg

2 a 5 aos

100 ml/kg

5 a 8 aos

80 ml/kg

8 a 12 aos

50 ml/kg

2.7. Profilaxis del ttanos

Todo paciente con quemaduras graves debe recibir un refuerzo de toxoide
tetnico de 0.5 ml. Si el paciente no ha sido previamnete inmunizado, y
especialmente si proviene de una regin donde exista ttanos, debe recibir
globulina humana hiperinmune, adems del inicio de la inmunizacin activa con
toxoide (Patio,1988).

2.7.1. Antibiticos
La profilaxis antibitica por va sistmica ha probado ser de poco beneficio. Los
antibiticos de amplio espectro tienden a erradicar la flora saprofita y a
favorecer el desarrollo de patgenos, bacterias oportunistas gram-negativas y
S. aureus, as como otros microorganimos no bacterianos, de alta virulencia y
resistencia. Se utilizan antibiticos profilcticos slo durante perodos cortos y
bajo indicaciones precisas; tal es el caso cuando el paciente deba ser sometido
a una intervencin quirrgica.

2.7.2. Succin gstrica - Anticidos

24

En las quemaduras severas, de >20% de la superficie cutnea, se presenta

leo paraltico con dilatacin gstrica, que puede resultar en regurgitacin y
aspiracin bronquial.
La administracin de oxgeno por mascarilla o por cnula nasal generalmente
da lugar a aerofagia y distensin del estmago. La succin nasogstrica est
indicada en las primeras 24-48 horas, y siempre que el paciente vaya a ser
transportado por va area (dilatacin gstrica). La prevencin de lceras y de
gastritis erosiva consiste en la administracin sistmica de bloqueadores H2 y/o
la administracin por el tubo nasogstrico de anticidos para mantener el pH
intraluminal en valores no menores de 3.5 y ojal superiores a 6.0. El rgimen
actual de nutricin enteral temprana ha contribuido en forma notable a disminuir
la incidencia de tan temible complicacin.

2.8. Catter urinario

En todo caso de quemadura >20% se coloca un catter de Foley con el fin de
obtener una muestra para uroanlisis y de establecer la monitora continua de
la diuresis horaria. Algunas quemaduras severas de la regin genital y perineal
pueden requerir cistostoma suprapbica.

UNIDAD III
MANEJO DE LA HERIDA POR QUEMADURA
3. CARACTERISTICAS
Luego del enorme avance que represent la reanimacin con lquidos
parenterales, el logro ms significativo en el tratamiento de las quemaduras es

25

la utilizacin de agentes tpicos para el control de la sepsis y la promocin de

la cicatrizacin.
Al recibir el paciente quemado se debe proceder en forma sistemtica y
ordenada:
a. Primum non nocere: primero no hacer dao. Esto se refiere a la
delicada remocin de ropas, a la irrigacin y limpieza de la herida,
a la desbridacin evitando la reseccin de tejidos viables, pero
retirando los cuerpos extraos y todos los tejidos desvitalizados y
necrticos. El enfriamiento de la herida controla el dolor y provee
beneficios.
Segn la gravedad de la quemadura se decide sobre las
ampollas: en las quemaduras leves stas deben ser dejadas
intactas, pero en las severas es preferible abrirlas a fin de evitar
su infeccin.
b. Si el paciente ha de ser trasladado a una unidad especializada, la
herida es cubierta con una venda simple y no adherente, puesto
que a su llegada habr de ser descubierto de nuevo. Si ingresa
para hospitalizacin, se procede con el mtodo definitivo de
tratamiento local.
Bsicamente, existen dos modalidades de manejo de la herida:
1.

El mtodo cerrado u oclusivo, cuyo objeto es la proteccin y

aislamiento de la herida, la absorcin de secreciones, la inmovilizacin y
el control del dolor. Numerosos materiales se encuentran hoy disponibles
para el vendaje de las quemaduras, entre ellos los hidrocoloides,
poliuretanos, hidrogeles y el alginato de calcio. Las vendas oclusivas de
gasa se aplican sobre un antibitico tpico, el cual es muy efectivo en
cuanto a la prevencin de la infeccin. El ms usado en nuestro medio es
la sulfadiazina de plata, cuyo bajo costo y alta potencia bactericida la
hacen un material preferido.

26

2.

El mtodo abierto o de exposicin se basa en el principio de permitir la

formacin de una costra o cogulo que se convierta en la barrera
protectora de la herida. Es particularmente til en las quemaduras de la
cara y del perin, y en general ahorra tiempo de enfermera. El agente
tpico (sulfadiazina de plata o similar) es aplicado tres veces al da sobre
la quemadura. El paciente es acostado sobre sbanas estriles y cubierto
con una tienda o techo de sbanas extendidas entre las barandas de la
cama. Hay gran tendencia a la hipotermia, por lo cual este mtodo
requiere control de la temperatura ambiente mediante calefaccin
artificial.

Cualquiera que sea el mtodo, la quemadura debe ser cubierta con un

antibitico o un agente antibacteriano de aplicacin tpica, destinado a prevenir
o controlar la infeccin de la herida. Debe tenerse en cuenta que todos los
antibiticos de uso tpico retardan el proceso de cicatrizacin. Por ello algunos
de los nuevos agentes, algunos impregnados de colgeno y de factores de
crecimiento tisular, han merecido justificado inters.

3.1. CIRUGIA Y CUBRIMIENTO DE LA HERIDA.

La persistencia de una herida no cicatrizada determina la evolucin final del
paciente. En efecto, es la herida abierta la que perpeta alteraciones
metablicas, compromete los mecanismos inmunitarios, induce deplecin
proteica y desnutricin y abre las puertas para la sepsis que desemboca en la
falla orgnica mltiple, comn denominador de las muertes en los pacientes
con quemaduras severas. Por ello, los pacientes con quemaduras deben ser
tratados por medio de una pronta reseccin de los tejidos necrticos, seguida
del cierre inmediato de la herida.
Son evidentes los beneficios de la reseccin de los tejidos quemados con cierre
inmediato de la herida: se eliminan los riesgos de sepsis y otros de carcter
metablico, se controla el dolor y se logra una ms rpida recuperacin
27

funcional. Sin embargo, no es del todo claro el costo/beneficio, en trminos de

sobrevida y otras ventajas, de la terapia quirrgica agresiva segn los
diferentes protocolos que han sido propuestos. Pero sea cualquiera el mtodo
quirrgico que se emplee, es esencial que el cierre de la herida se realice como
parte de un programa bien coordinado y de carcter interdisciplinario de
cuidado especializado.

Conclusin
Las quemaduras son lesiones que afectan a la integridad de la piel
consistentes en prdidas de substancia de la superficie corporal producidas por
28

distintos agentes (calor, fro, productos qumicos, electricidad o radiaciones

como la solar, luz ultravioleta o infrarroja, etc.), que ocasionan un desequilibrio
bioqumico por desnaturalizacin proteica, edema y prdida del volumen del
lquido extravascular debido a un aumento de la permeabilidad vascular. El
grado de la lesin (profundidad de la quemadura) es el resultado de la
intensidad del efecto del agente y la duracin de la exposicin y puede variar
desde una lesin relativamente menor y superficial hasta prdida extensa y
severa de piel.
Las quemaduras, sobre todo si son graves, a menudo se pueden acompaar
de afeccin de otros aparatos, bien por alteracin directa o bien a
consecuencia de la deshidratacin. A menudo los sntomas respiratorios que
acompaan a las quemaduras trmicas se deben a la inhalacin de productos
resultantes de una combustin incompleta, los cuales son potentes irritantes
qumicos de la mucosa respiratoria; e incluso si la inhalacin es de gases
calientes se altera el nivel de conciencia.
Aunque su pronstico depende de la extensin y la profundidad de la lesin,
hay ciertas zonas (manos, pies, cara y perineo) que por s solas producen
importantes incapacidades.

Bibliografa
1.

Achauer BM. Atencin del Paciente Quemado. Editorial El Manual

Moderno SA de VC. Mxico DF, 1988

2.

Alsbjrn BF. Biologic wound coverings in burn treatment. World J Surg

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3.

Ferrada R, Narvez F. Manejo del paciente quemado en el Hospital

Universitario del Valle, Cali, Colombia. Colombia Md (Cali) 18:118, 1987

4.

Ferrada R, Aragn N, Becerra C. Cultivo biopsia en quemaduras. Rev

Colomb Ciruga 7:151, 1992

5.

Patio JF. Gua para el Tratamiento de las Quemaduras. Cuarta edicin.

Fundacin OFA para el Avance de las Ciencias Biomdicas. Bogot, 1988
(Esta monografa tambin fue publicada por la Federacin Latinoamericana
de Ciruga (FELAC). Bogot, 1988.

ANEXOS

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31