I.

Introduccin
En el mbito de la salud, las enfermedades cardiovasculares, se presentan como la primera causa
de muerte en Chile. En el ao 2006, representaron el 28,1% de las muertes ocurridas en nuestro
pas, tambin con un alto impacto en la calidad de vida de las personas que la padecen y en los
costos humanos y econmicos que conlleva su tratamiento.
La presencia de ciertas caractersticas o conductas en las personas, las hacen ser ms propensas a
sufrir estas patologas. Entre estas destacan:
- Edad.
- Gnero.
- Diabetes.
- Tabaquismo.
- HTA.
- Obesidad.
- Sedentarismo.
Las dos primeras se denominan no modificables, ya que son propios de la persona y no son
posibles de influir. Las dems se denominan modificables, ya que estas guardan relacin con la
alimentacin, actividad fsica y otros hbitos, siendo la intervencin de stos, un pilar importante en el
tratamiento y prevencin de las enfermedades cardiovasculares.

II. Marco Terico

Dentro de las diversas enfermedades cardiovasculares, se encuentra la enfermedad arterial
perifrica (EAP), la cual segn estimaciones de Salas (2007)(1), afecta desde un 10% a un 20% de la
poblacin mayor de 70 aos y en el caso del resto de la poblacin, abarcando desde un 3% a un
10%. En la mayora de los casos, no existe sintomatologa clara, sin embargo, la principal sospecha
de EAP se basa en la presencia de claudicacin intermitente en adultos mayores principalmente y en
presencia de factores de riesgo cardiovascular.
La claudicacin intermitente se define como la presencia de dolor en masas musculares, ocasionada
por la deambulacin, el cual cede inmediatamente al terminal la actividad, cuando se realiza marcha
en las mismas condiciones de velocidad, pendiente y distancia. Sin embargo, se hace necesario el

diagnstico diferencial de este y otros sntomas frente a enfermedades musculoesquelticas o

neurolgicas.
Evaluacin
Adems de la anamnesis y el examen fsico, el mdico debe evaluar la condicin general del
sistema circulatorio. Junto con esto, un examen ms especfico es el Indice Tobillo-Brazo (ITB), el
cual mide la presin sistlica en las 4 extremidades, tomando la mayor para el miembro inferior y para
el miembro superior y se realiza el cuociente entre ambos. Los valores de normalidad del ITB varan
entre 0,9 y 1,0. Valores inferiores a 0,9 seran indicadores de EAP. En el caso de los pacientes
nefrpatas y diabticos, tal medicin debe ser hecha a travs de otras tcnicas, debido a la
calcificacin de las arterias, que dificulta la compresin de la misma, arrojando falsos altos valores de
la presin sistlica.

Fisiopatologa
En la mayora de los casos de EAP, la causa subyacente corresponde a una enfermedad
arteriosclertica, la cual afecta de preferencia a los miembros inferiores. Esta manifestacin
anatmica y fisiolgica se plasma en la aparicin de isquemia en el territorio afectado, ya sea sta
funcional o crtica. El trmino funcional se relaciona con la presencia adecuada de flujo sanguneo
en reposo, pero insuficiente durante la actividad fsica, frente a lo cual se presencia la claudicacin
intermitente. Por otra parte, en el caso de la isquemia crtica, el flujo de sangre ya est disminuido en
reposo, generando dolor en reposo y lesiones trficas. En este punto, existe un compromiso claro de
la perfusin y el consecuente riesgo de amputacin de la extremidad(2).
El grado de estabilidad que presente la enfermedad se sustenta bsicamente en la formacin de
colaterales al vaso afectado, las adaptaciones fisiolgicas que logra el msculo isqumico y el uso de
musculatura no afectada, en tanto las placas ateromatosas no se desprendan y originen un evento
cardiovascular de mayor importancia. En aquellos casos en los cuales el ITB es menor de 0,5; se
presenta un riesgo 2,5 veces mayor de sufrir amputacin de la extremidad, por lo cual el tratamiento
se vuelve urgente y se complementa con las medidas adecuadas. Se ha comprobado de la misma
manera que, la presencia de diabetes mellitus aumenta 4 veces dicho riesgo y el tabaquismo lo
aumenta 3 veces.

De acuerdo a la zona afecta, la claudicacin intermitente se puede clasificar en:

- Aortoilaca: Se caracteriza por claudicacin en glteo, cudriceps y trceps sural.
- Femoropopltea: Se produce claudicacin en trceps sural con o sin claudicacin plantar.
- Infrapopltea: Se presenta claudicacin plantar.
Segn la investigado por Irribarra (2000)(3), la disfuncin endotelial es la primera fase de dao que
subyace a la aparicin de la EAP, siendo este dao mediado en algunos casos por la resistencia a la
insulina en el caso de los pacientes diabticos, a la alta concentracin plasmtica de triglicridos en
los pacientes obesos o la alteracin endotelial que ocurre en pacientes hipertensos.
Sumado a lo anterior, Allen (2012)(4) en su investigacin afirma que a la falta de reactividad del
endotelio en pacientes con EAP, tambin se suma a la baja biodisponibilidad de nitrito plasmtico que
pueda ser reducido a xido ntrico (NO). Este investigador implement un programa de ejercicios de
baja carga, cercanos al umbral de dolor, logrando mejoras significativas en la cantidad de nitrito
disponible en el plasma, sumado a una reduccin de su sintomatologa y un aumento de su
capacidad funcional. Por otra parte, se suministr nitrito como parte complementaria de la dieta de un
grupo de pacientes durante 4 semanas, logrando resultados positivos, aunque discretos en
comparacin a la produccin endgena de nitrito mediado por el ejercicio anteriormente evaluado.

Evolucin y Pronstico
En los primeros estados (estado I) de la enfermedad es asintomtica, sin que esto determine una
regresin de la misma. La siguiente etapa (estado II) interviene en la claudicacin, transformndose
en intermitente, la cual interfiere tanto en largas como en cortas distancias. La etapa posterior
(estado III), se caracteriza por presencia de sntomas en reposo (hipoestesias y parestesias), los
cuales se alivian posicionando la extremidad en declive. En el estado final (estado IV) se presentan
lesiones de tipo trficas, sobretodo en las regiones ms distales de la extremidad, las cuales pueden
ser origen de dolor, en tanto no se presente analgesia por neuropata. En esta ltima etapa se
presenta el mayor riesgo de amputacin debido al gran compromiso vascular de la extremidad.

Tratamiento
El tratamiento de la EAP se basa en prevenir o minimizar los efectos sistmicos de esta alteracin
vascular, en conjunto con mejorar la capacidad funcional de la extremidad afectada. Para el logro de
dichos objetivos, en una primera instancia, la premisa es atenuar o eliminar aquellos factores de
riesgo relacionados con la etiopatogenia de la enfermedad.
El tratamiento farmacolgico es tambin til para la prevencin de eventos cardiovasculares, por lo
que son una medida protectora a mediano y largo plazo. Dentro de los frmacos a usar se encuentra
el cido acetilacetlico cuyo rol antiagregante, segn lo investigado por Peters (2003)(5), disminuye el
riesgo de aparicin de un evento cardiovascular en un 23% aproximadamente.
En conjunto con lo anterior, el tratamiento con estatinas ha demostrado ser positivo en el control de
la EAP(6). En dicho estudio se encontr una reduccin promedio del 24% en el riesgo de sufrir
eventos cardiovasculares, hallndose el mayor beneficio cuando hay concentracin plasmtica de
LDL inferior a 100 mg/dl. Coppola (2007)(7) ha identificado los beneficios de la aplicacin de estatinas
en el control del riesgo cardiovascular y la mejora de la sintomatologa de la EAP. En los pacientes
estudiados, en los cuales se suministr el tratamiento, los lpidos de baja densidad (LDL)
descendieron aproximadamente un 30% en conjunto con una reduccin en la concentracin
plasmtica de marcadores proinflamatorios como CRP y enzimas provenientes de COX2.
El uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina tambin ha sido beneficioso para
estos pacientes(8). En aquellos pacientes que presentaban una presin media arterial igual o superior
a 143/79 mmHg presentaron una reduccin promedio de su riesgo de un 25%, habindose
encontrado un impacto positivo tambin en pacientes normotensos.
La utilizacin del cilostazol ha demostrado tener beneficios directos sobre la claudicacin
intermitente(9). En dicho estudio, los pacientes tratados con cilostazol aumentaron la distancia de
marcha que podan lograr en un 100% respecto a los pacientes del grupo control. Este inhibidor de la
fosfodiesterasa cumple un rol antiagregante a travs de la inhibicin de la fosfodiesterasa, con el
consecuente aumento del AMPc al interior de plaquetas y clulas sanguneas.

Otro enfoque complementario de tratamiento se basa en la disminucin de aquellos factores de

riesgos asociados a la progresin de la EAP y a la aparicin de eventos cardiovasculares. Keen

(1981)(10) en su estudio ya haba descrito la asociacin existente entre la hiperglicemia presente en

los pacientes diabticos, la mayor probabilidad de sufrir de EAP y el aumento de la mortalidad por
eventos cardiovasculares, por lo que se hace necesario el control estricto de la diabetes para
minimizar el dao vascular producido por esta enfermedad.
La hipertensin tambin es un factor de riesgo de sufrir EAP y eventos cardiovasculares. Sin
embargo, el riesgo relativo que la HTA tiene respecto a hiperglicemia y dislipidemia es menor. Segn
Escobar (2012)(11), en la mayoria de los pacientes con EAP sintomtica o asintomtica, se encuentra
presente la HTA, inclusive en muchos de los casos de EAP asintomtica en la cual esta comorbilidad
no haba sido diagnosticada. Frente a esto la actitud teraputica frente a este factor de riesgo es
tambin el control estricto segn los protocolos establecidos.
Se ha demostrado que la presencia de tabaquismo en los pacientes aumenta el riesgo de sufrir EAP.
Lekuona (2009)(12) investig los efectos del tabaco sobre el impacto del tabaco sobre EAP,
encontrando alteracin en la concentracin plasmtica de derivados oxidados de LDL en comparacin
a sujetos control, lo cual produce un proceso inflamatorio que abarca al endotelio y altera su funcin.
Por otra parte, la presencia de monxido de carbono (CO), altera la cadena respiratoria mitocondrial y
compite con el oxgeno para ser transportado por la hemoglobina, generndose hipoxemia. El tabaco
produce dao a nivel endotelial, lo cual se ve plasmado en el cambio en la capacidad de producir NO
y prostaciclina, ambos agentes vasodilatadores y antiagregantes que aumentan el nivel de dao. Por
tales motivos, es otro objetivo de tratamiento la cesacin tabquica en estos pacientes a travs de un
enfoque integral que les permita finalmente reducir el impacto y los riesgos que conlleva el consumo
de tabaco en su salud.
Otra herramienta teraputica es la ciruga vascular. En general este procedimiento se utiliza en las
etapas ms tardas de la enfermedad (III y IV), con el objetivo de mejorar o preservar la irrigacin
sangunea hacia los territorios afectados. Sin embargo, debido a la complejidad de la intervencin y a
las condiciones individuales de cada paciente no es recomendada para todos los sujetos. Para lograr
dicho objetivo se han desarrollado dos modalidades:
- Endovascular: En la cual se colocan prtesis al interior de los vasos sanguneos para mantenerlos
permeables o en otros casos se utiliza la angioplasta como alternativa.
- Extravascular: En la cual se utilizan vasos sanguneos de otras zonas, generalmente venas, para
reemplazar a los vasos sanguneos afectados.

A pesar de que esta alternativa de tratamiento presenta resultados a corto plazo, no controla los
efectos fisiolgicos que subyacen a la disfuncin endotelial, por lo que esta intervencin debe ser
complementaria a otras para lograr xito a mediano y largo plazo.
En un enfoque multidisciplinario de las enfermedades y de su impacto en las personas, la
kinesiologa aporta al tratamiento de stas a travs de la implementacin de estrategias de actividad
fsica controlada en virtud de la condicin general de cada pacientes. Es as como el nmero de
investigaciones que evalan los posibles efectos benficos de la actividad fsica, han ido en aumento
durante los ltimos aos.
En una revisin de evidencia cientfica realizada por Cebri (2010)(13), donde se evaluaron 23
estudios en su mayora ensayos clnicos aleatorizados, existiendo leves diferencias en los protocolos
de evaluacin y tratamiento, generalmente ejercicio de baja carga, en cicloergmetro o caminadora y
cuyas herramientas de evaluacin funcional fueron abordadas a travs de encuestas de calidad de
vida. Esta revisin destaca que el aumento de la distancia recorrida total comienza a mostrar cambios
significativos desde los 3 meses de implementada la intervencin, siendo estos mejores hasta los 2
aos de entrenamiento, mantenindose stos en una especie de meseta. No se pudo apreciar una
tendencia a favor de un aumento local de la irrigacin sangunea despus de aplicar el tratamiento,
sin embargo, se registr aumento del consumo de oxgeno, descenso de la presin arterial y
disminucin de la frecuencia cardaca en reposo. A la hora de evaluar el impacto subjetivo de la
terapia, se registraron efectos beneficiosos, plasmados en las distintas herramientas evaluativas
como Quality of Life Questionary (QoL), Walking Impairment Questionary (WIQ) y otros. En la
mayora de los estudios se avala el protocolo de tratamiento de alta intensidad (mayor al 80% del
VO2 max), en el cual se registr un aumento del tiempo necesario para alcanzar la fatiga, lo cual
podra deberse a cambios exclusivamente relacionados al metabolismo muscular y no a cambios a
nivel hemodinmico. Respecto a la comparacin entre programa de ejercicio versus intervencin
quirrgica, los resultados son dismiles y no muestran una tendencia clara de cul es la metodologa
ms efectiva, sin embargo se encontraron resultados positivos en todos los grupos evaluados. En
cuanto a la frecuencia de entrenamiento semanal, los resultados positivos apuntan a que la
frecuencia mnima para encontrar resultados positivos debiera ser de al menos 2 veces/semana con
Enfermedad arterial perifrica: aspectos fisiopatolgicos,
clnicos y teraputicossupervisin externa.
Los efectos del ejercicio sobre la actividad endotelial en pacientes con EAP tambin han sido
ampliamente investigados. Brendle (2001)(14) realiz una intervencin en pacientes con EAP a travs

de un protocolo de ejercicio, 3 veces/semana, con ejercicio de baja carga en caminadora. Los

resultados respecto a la funcin endotelial fueron positivos, aunque discretos. Se observa aumento
en el tiempo y distancia de marcha antes del punto de claudicacin en los pacientes evaluados. En
este estudio tambin se us la metodologa de realizar la actividad hasta el punto de claudicacin.
Tambin se ha evaluado el uso de los miembros superiores en un protocolo de ejercicio y evaluar su
impacto en la calidad de vida de los pacientes. Saxton (2011)(15) compar los resultados entre el
desempeo de miembros superiores e inferiores, encontrando resultados positivos, aunque
levemente mayores para miembros superiores para la calidad de vida, la distancia de marcha
recorrida y dolor muscular de MMII al realizar marcha. El autor plantea que esta diferencia podra
estar basada el menor compromiso vascular de los miembros superiores, el cual influye menos de
forma negativa sobre el desempeo habitual.
Otro interesante de estudio es aquel que evala el impacto que podran ejercer los protocolos de
actividad fsica, respecto a variables biomecnicas de la marcha. Es as como Crowther (2009)(16) y
King (2012)(17) a travs de sus estudios a mediano plazo (3 meses y ms), pudieron encontrar
discretos cambios positivos en variables cinemticas como velocidad de marcha, largo de paso y
aumento de los ngulos articulares, posterior a la aplicacin de la metodologa de trabajo. A pesar de
estos cambios, la autopercepcin de las capacidad funcional se mantuvo.

III. Discusin
Debido al gran impacto que tienen estas enfermedades en la poblacin, se vuelve necesaria la
evaluacin preventiva en todos los niveles de salud que permita tratar adecuadamente a estos
pacientes y evitar secuelas posteriores de esta patologa.

Se hace necesario evaluar si los cambios funcionales vistos en otros estudios estn slo
relacionados con cambios fisiolgicos o si existe grado de variacin tambin en los los patrones
biomecanicos de la marcha.
Por otra parte, hay escasa evidencia cientfica que respalde la utilizacin de medios fisioteraputicos
para el tratamiento complementario de la EAP, por lo cual queda pendiente la aplicacin de ms
estudios que lo puedan abordar.

IV. Conclusiones
A la luz de la amplia evidencia respecto a la efectividad de la actividad fsica como herramienta
teraputica, se hace necesaria la evaluacin e implementacin en salud de nuevos protocolos de
tratamiento y nuevas herramientas evaluativas adaptadas a la realidad chilena.
Los resultados encontrados son prometedores, sobretodo en un pas donde los hbitos culturales
han ido cambiando y la incidencia de las enfermedades cardiovasculares
En virtud de las mltiples variables intervinientes presentes en cada paciente, se hace necesario
complementar los diversos tratamientos para lograr los mejores resultados a mediano y largo plazo,
logrando de esta manera mejoras en la capacidad funcional de estos pacientes y de su calidad de
vida.
Se puede concluir que el ejercicio fisico es una herramienta de alto valor efectividad-costo, bajos
riesgos, fcil implementacin y replicable en el hogar, lo que lo hace necesario para el tratamiento de
la gran mayora de las enfermedades y que debe estar contemplado en los planes de salud de la
poblacin.

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