Afeces da Bolsa

Testicular
Dr. Rafael Rebouas

Anatomia

Anatomia

Doenas da Parede Escrotal

! Cistos Sebceos
Plos e glandulas
sebceas
! Local frequente de
infeco ou cistos
sebaceos
!

! Tratamento Clssico:
!

Exciso cirrgica

CAMPBELL-WALSH UROLOGY, 10TH EDITION - Copyright 2012

Gangrena de Fournier
! Fascete necrotizante de rpida progresso envolvendo
perneo e/ou rgos genitais.
!
!

Infeco proveniente da pele, uretra ou regio retal.

Fatores Predisponentes:
! DM, estenose de uretra, cirurgias e afeces proctolgicas,
trauma

! Cultura da Ferida Mltiplos organismos Sinergia

anaerbicos-aerbicos

CAMPBELL-WALSH UROLOGY, 10TH EDITION - Copyright 2012

Fournier's gangrene: a review of the recent literature Prog Urol. 2009 Feb;19(2):75-84

Gangrena de Fournier
! Quadro Clnico
Inicia como uma celulite
que evolui rpidamente
com piora do edema e
eritema
! Comprometimento das
fscias
! Sintomas sistemicos
febre e toxemia
! Ex. Fsico Crepitos e
reas de necrose
!

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Exames complementares
Leucocitose
Creatinina
Ionograma
Rx
USG

Tratamento

DESBRIDAMENTO:
Exciso de toda a pele e
subcutneo desvitalizados
Ferida aberta
reavaliao com 24-48h
Derivao fecal e urinria
ppodem ser necessrias.

HIDRATAO VIGOROSA
ANTIBITICOTERAPIA de

amplo espectro:
Gran : Quinolona ou
Cef 3
Gran + Clindamicina
Anaerbios
"

Fournier's gangrene: a review of the recent literature Prog Urol. 2009 Feb;19(2):75-84

Desbridamento Amplo

Desbridamento Inicial

Aps 48h

Fournier's gangrene: a review of the recent literature Prog Urol. 2009 Feb;19(2):75-84

Hidrocele
! Acmulo anormal de
fludo seroso na cavidade
da tnica vaginal do
testculo.
! Causa benigna + comum
de aumento escrotal
! Incidncia estimada de
1% na populao adulta
! Crianas?

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Hidrocele
! Etiologia Congnita Persistencia do conduto
peritneo vaginal

! Ao nascimento associao com hrnia inguinal

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Hidrocele
! Etiologia Adquirida . Perda do balano entre produo e
absoro de liquidos na tnica vaginal.
Inflamao

Neoplasia

Causas

Trauma

Drenagem
Linftica
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Tipos Principais

Diagnstico Diferencial
Hidrocele

Hrnia
Espermatocele
Varicocele
Neoplasia

Diagnstico
! Exame Fsico:
!
!
!

Inspeo
Palpao/Reduo
Transluminao
ATENO

Exames Complementares
! USG ESCROTAL

! Diferencia o contedo
! Testculo no palpvel
! Tumor
! Criptorquidia

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Tratamento
! Indicaes
!
!

Problemas funcionais: Dor/deconfroto.

No apenas por esttica

! Abordagem Inguinal X Escrotal

! Cirurgia x Escleroterapia

2 011 B J U I N T E R N A T I O N A L | 107 , 1 8 5 2 1 8 6 4 |
CAMPBELL-WALSH UROLOGY, 10TH EDITION - Copyright 2012

Tratamento Cirrgico
! Abordagem Inguinal
!
!

Crianas com hidrocele comunicante

Suspeita de tumor testicular

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Tratamento Cirrgico
! Taxa de sucesso do tto
cirrgico varia entre
90% e 100%

Inciso na Rafe Mediana

ou Transversa Unilateral

! Tcnicas excisionais
recorrem menos
! Indicada para
hidroceles antigas,
paredes espessadas ou
loculadas
2 011 B J U I N T E R N A T I O N A L | 107 , 1 8 5 2 1 8 6 4 |
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Tcnica Cirrgica

Esvaziamento

Abertura da tnica

Resseco de excesso

2 011 B J U I N T E R N A T I O N A L | 107 , 1 8 5 2 1 8 6 4 |

Tcnicas Cirrgicas
JABOULAY OR WINKLEMAN PROCEDURE

LORD PROCEDURE

2 011 B J U I N T E R N A T I O N A L | 107 , 1 8 5 2 1 8 6 4 |

Escleroterapia
!

Opo de tratamento com taxa

de sucesso entre 33% e 75%.

Indicado para pacientes idosos

com risco cirrgico elevado

Aspirao do contedo de
hidrocele seguida de injeo
do agente esclerosante.

Agentes + utilizados:
!
!
!
!

tetracycline (500 mg),

2.5% phenol solutions,
95% alcohol,
ethanolamine oleate

2 011 B J U I N T E R N A T I O N A L | 107 , 1 8 5 2 1 8 6 4 |

Complicaes
! A taxa geral de complicao da hidrocelectomia
aproximadamente 19%
! Hematoma
! Infeco
! Edema persistente
! Leso de vasos espermticos
! Dor crnica

! Escleroterapia pode ter efeito adverso na fertilidade

Evitar em pacientes jovens
2 011 B J U I N T E R N A T I O N A L | 107 , 1 8 5 2 1 8 6 4 |
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Varicocele
! Definio
! Dilatao anormal e tortuosa das veias
espermticas internas dentro do plexo
pampiniforme do cordo espermtico.

! Presente em 15% da populao geral

! 35% dos homens com infertilidade primria
! 81% infertilidade secundria

! 85% dos homens com varicocele tm filhos.

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Varicocele
! Histria Natural
! Considerada patologia congenita
! Aparecem aps os 10 anos
! Progridem na puberdade (pico no
Tanner 3)
! Causas da Progresso?
! Predisposio Gentica
! Body Habitus
! Anormalidades venosas intrnsecas
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Fisiopatologia
! Processo patolgico
desconhecido
! Angulo reto entre a veia
testicular e a v. renal E
! Aumento da presso
hidrosttica e/ou
! Incompetencia valvular

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Sintomas
! Aumento do volume escrotal
! Dor
! < 10% dos adolescentes
! Diminuio do volume testicular
! Infertilidade

Hipotrofia
Testicular

Varicocele

! Relao conhecida
! Crescimento
assincronico
! Erros de medida

! USG o mtodo mais

sensvel para
determinar o volume
testicular.

Infertilidade

! Incidencia aumentada de
varicocele entre os homens
infrteis.
! Associao entre
bvaricocele e parametros
seminais reduzidos e
tamanho testicular
! Melhora dos parametros
seminais e gravidez aps
correo cirrgica.

Infertilidade

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Avaliao Masculina
! 2-3 espermogramas para
todos os pacientes.

15% do pacientes encaminhados

por alterao de espermograma
tero um segundo espermograma
normal.

! Intervalo de algumas
semanas.
! 30 dias

! Abstinncia por pelo

menos 3 dias.

EAU Guidelines on Male Infertility- 2005

Avaliao Endcrina
! Endocrinopatias raramente esto presentes em pcts com >
10 milhes de espermatozides
!

Screening apenas para oligospermia severa

! Exames para screening endcrino inicial:

FSH e testosterona

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Avaliao Endcrina

Infertilidade Masculina
! 4060% a nica alterao encontrada na anlise do
semen
!

Nenhuma alterao no ex. Fsico ou exames laboratoriais

endcrinos

Infertilidade idioptica masculina

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Diagnstico
! Exame Fsico
!
!
!

Posio supina e ortosttica

Ectoscopia
Palpao com e sem Valsalva

! Graduao:

Grau 0

Subclnica. Dx
Ultrassonogrfico

Grau I

Palpvel apenas com

Valsalva

Grau II

Facilmente palpvel, porm

no visvel

Grau III

Facilmente visvel

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Ex. Complementares
! Uso do Ultrassom Doppler Aumenta prevalncia
! USG deve ser solicitado apenas para corroborar ou
confirmar resultados de exame fsico em casos
duvidosos.
! Avaliar presena de varicocele subclnica contralateral

Ex. complementares
! Parametros USG Dopplet
! Dilatao > 3mm
! Reverso do fluxo venoso com valsalva

Tratamento - Indicaes
! Adulto
! Casal infrtil com varicocele clnica e espermograma
anormal

! Crianas
! Significante hipotrofia testicular esquerda (20%) ou
hipotrofia bilateral
! Dor
! Anlise seminal anormal em garotos em estdio
Tanner 5 ou pelo menos 18 anos.
A Critical Appraisal on the Role of Varicocele inMale Infertility, Advances in Urology Volume 2012, Article ID 597495, 9 pages

Tcnicas Cirrgicas
Resultados em Adolescentes
Recorrncia/
Persistncia

Hidrocele

2-4%

0-30%

7-33%

8-14%

0-10%

0-6%

MICROCIRURGIA

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Microcirurgia

MELHORES RESULTADOS

Review of current varicocelectomy techniques and their outcomes 2 011 B J U I N T E R N A T I O N A L | 1 0 8 , 11 5 7 11 7 2

Laparoscopia
! Vdeo

Morbidade
Custo-benefcio
Crianas/Adolescentes

Varicocele Bilateral ?

Embolizao
! Cateterizao femoral
! Uso de contraste e
radioscopia
! 1-3 horas
! Realizao em 75-90%
! Recorrncia 6-35%

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Comparao das Tcnicas

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Resultados
! Varicocelectomia microcirrgica Esperma no ejaculado
de at 60% de homens azoosprmicos com varicocele
palpvel.
! Correlao entre o grau da Varicocele e a melhora do
padro seminal.
! Resoluo da hipotrofia testicular em 55-70% dos casos.
!

Alguns casos melhoram espontaneamente ao longo da

adolescencia.

CAMPBELL-WALSH UROLOGY, 10TH EDITION - Copyright 2012

Escroto Agudo
!

Definio
!

Sintomas agudo do contedo escrotal:

! < 1 % das entradas na emergncia

! + comum na infncia e adolescncia

DIAGNSTICOS
DIFERENCIAIS

Principais Diagnsticos
Toro de
Apendice

Toro
Testicular

Epididimite

Escroto Agudo

Toro do Cordo Espermtico

(Testicular)
! Extravaginal Perinatal
! Intravaginal Deformidade em Badalo de Sino
!
!

Fixao incompleta do testculo/epiddimo ao escroto

Observado em 12% em estudo com autpsias

! Prevalncia : 8,6 / 100.000 homens de 10-19 anos

! Evento Precipitante??
!
!

Temperatura Fria
Rpidos movimentos ou
trauma com ativao do
reflexo cremastrico
Rpido crescimento do
testculo na puberdade.

Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 469484

Apresentao Clnica
! Pico de Idade: 12 16 anos
! 86-93% aps os 10 anos
! Predominncia pelo lado esquerdo
! Raramente bilateral
! Histria de severa e sbita dor escrotal < 6 horas
! Nuseas e vmitos em 10-60%
! Edema e eritema dependem do grau e durao da
toro

Exame Fsico
! Edema e testculo difusamente
doloroso
! Posio mais elevada do
testculo
! Localizao Transversa do
testculo (Sinal de Angel)
! Epiddimo anteriorizado
! Ausncia do reflexo
cremastrico (Sinal de
Rabinowitz)
!

Reflexo Normal est fortemente

associado a fluxo sanguneo intacto
para o testculo

Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 469484

Variveis mais associadas

! In a large pediatric ED cohort, Ben-Israel and coleagues5

!
!
!
!

Nuseas ou vmitos
Durao da dor inferior a 24 horas
Posio elevada do testculo
Reflexo cremastrico anormal

Exames Complementares
! Sumrio de Urina

! USG Doppler
!
!
!
!

Reduo ou ausncia de fluxo, parenquima heterogeneoe/ou

alteraes ecotexturais.
Sensibilidade em confirmar diminuio de fluxo 63 90%
Duas grandes sries documentaram fluxo testicular em aprox
25% dos casos com toro
Avalia outras causas de escroto agudo

Cintilografia
! Sensibilidade e taxa de
falso negativo
semelhantes USG
! Exposio ao
radioistopo
! Pouco disponvel

Diagnstico
! Histria e Ex. Fsico de toro testicular

! Descartam a necessidade de qualquer exame

! EXPLORAO TESTICULAR SEM RETARDO

! OBS: - A maior disponibilidade de USG de urgncia tm levado a uma conduta

cirrgica seletiva.
!

USG de alta definio e outros mtodos diagnsticos podem

futuramente respaldar um conduta no cirrgica.

Tratamento
! Destoro Manual
! 67% toro medial x 33% toro lateral
! Manobra Medial para Lateral Abrindo um livro.
! Objetivos:
!

Alvio da dor

Retorno do fluxo sanguneo

! Resoluo dos Sintomas

Resoluo da toro

! NO DEVE RETARDAR O TRATAMENTO CIRRGICO

Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 469484

Tratamento Cirrgico
!

Inciso na rafe ou hemibolsa

Abordagem do testculo
torcido e avaliao da
viabilidade
! USG / inciso da
albugnea
! Orquiectomia 30-70%
(mdia de 540)
! Orquidopexia
(mdia de 360)

Orquidopexia contralateral
!

Deformidade Bellclapper/ Toro

metacrnica

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Tcnica cirrgica

Inciso

Destoro

Tempo de Dor
Risco de orquiectomia

Fixao em 3 pontos

Sntese

0-6h

7-12h

13-18h 19-24h >24h

>48h

5%

20%

40%

90%

60%

80%

CAMPBELL-WALSH UROLOGY, 10TH EDITION - Copyright 2012

Toro de Apendices
! Remanescentes
embrionrios
! Causa da toro??
22-26%
1-3%
76-83%

! Anatomia
! Trauma
! Aumento pr-puberal

! Causa + comum de
escroto agudo na infncia
! Pico de idade: 7-12 anos

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Quadro Clnico
! Dor gradual ou sbita
! Localizada na cabea do
epididmo ou polo superior
! Pode estar relacionada aos
esforos/ melhora com repouso
! Nausas e vmitos pouco
frequentes
! Testculo em posio habitual

Exame Fsico
! Blue Dot Sign (0-52%)
!

Patognmonico

! Ndulo testicular
superior doloroso
! Delimitao do
epiddimo mantida
! Reflexo cremastrico
simtrico

USG
!

Hiperperfuso do epiddimo
com ou sem apendice
testicular aumentado
!

ndulo ovide hiper,

hipoecica ou heterogneo
sem fluxo sanguneo

Achado ajuda no
diagnstico
!

Porm ausncia no exclui

toro apendicular

Tratamento
! Repouso

! AINH

! Raramente requer
procedimento cirrgico

Epididimite
! Inflamao do epiddimo
imfecciosa ou no
! Pico entre adolescentes e adultos
!

Incidncia incerta em crianas

! Diag Diferencial em adultos

! Fatores de risco:
!
!

Atividade sexual
Anomalias genitourinrias

Instrumentao

Quadro Clnico
! Dor gradual
! Febre
! Disria
! Raramente nuseas e
vmitos

Exame Fsico
! Edema e dor palpao
do epididimo
! Testculo
normoposicionado
! Reflexo cremastrico
simtrico
! Sinal de Prehn
! + Alvio da dor
elevao testicular
!

No confivel

Exames Complementares
! Hemograma
Leucocitose

! Sumrio de Urina
!

Piria e/ou bacteriria

em 20-40%

! USG:
!

Aumento do epididimo e
fluxo sanguneo

Diagnstico (Infncia)
Raro na infncia diagnstico de infeco
! Al-Taheini e cols: Proposta de critrio diagnstico
! Dor escrotal aguda + hiperemia de epididimo ao USG
+ 2 dos seguintes:
! Febre >+= 37.5 C,
! Leucocitose
! Piria (>10 leuccitos /campo)
! Urocultura positiva

Tratamento
! ANTIBIOTICOTERAPIA + SINTOMTICOS

! < 35 anos e sexualmente ativo

!
!

Cobrir Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis

Doxiciclina

! >35 anos
!
!

Cobrir patgenos urinrios comuns

Quinolona

! Criana
!
!

Checar associao com anomalias anatmicas e presena de ITU alta.

Internao pode ser necesria e ATB parenteral

Cobrir patgenos urinrios comuns