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CURSO SOBRE DEPRESIN

Director Hugo Marietan
marietanweb@gmail.com
Trastornos del estado de nimo
Ricardo Corral

Los elementos de la esfera afectiva estn presentes a lo largo de la existencia humana

interrelacionndose con las otras dos esferas (cognitiva y volitiva) y con el ambiente en
un sentido amplio.
Los sentimientos normales de tristeza y alegra son una respuesta normal a la
adversidad, el fracaso o el triunfo y el xito. Incluso perodos de tristeza, pesimismo o
desgano e irritabilidad transitorios son normales y ocurren tanto como reacciones a
aniversarios y conmemoraciones, as como a la fase premenstrual o las primeras
semanas del puerperio.
A lo largo de la vida y de las diferentes etapas de la existencia se manifiestan diversos
estados de nimo. Las circunstancias a las que el ser humano es expuesto dan como
correlato momentos afectivos que estarn en consonancia entre s. Erik Erikson seal

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ocho fases del desarrollo y conceptualiz las crisis vitales, durante las cuales se
producen movimientos afectivos as como tambin en las llamadas crisis accidentales,
que por ejemplo, ante la prdida de un ser querido es esperable un estado de nimo triste
del duelo normal, as como frente a una situacin de xito, el estado de alegra est en
armona con la circunstancia.
La gran frecuencia con la que el ser humano padece tristeza, que el lego muchas veces
denomina depresin, sin llegar al concepto mdico que implica una enfermedad del
estado de nimo, plantea cuestiones que inciden notablemente en la Salud Pblica y que
fundamentalmente se refieren al tratamiento adecuado de cada patologa, ya que muchas
veces la persona que padece una patologa depresiva no llega a la consulta con el
mdico.
En el campo de la Clnica psiquitrica se describen las patologas afectivas y si bien
existen diversas perspectivas etiolgicas y nosogrficas, es indudable que actualmente
no es sostenible los enfoques unicausales que confunden a veces algunos elementos
patognicos o psicodinmicos correlacionables con la enfermedad con relaciones
causales.
La depresin desde el punto de vista de la clnica psiquitrica se puede categorizar
como:
1) sntoma,
2) sndrome,
3) entidad nosolgica (depresin enfermedad).

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Pero, como se ha sealado mas arriba, es necesario discriminar la naturaleza mrbida
del fenmeno depresivo anormal de la vivencia de tristeza natural y comn de cualquier
variacin normal del estado de nimo motivado por las circunstancias vitales.
Por ejemplo, una gran proporcin de duelos por fallecimiento de los padres en la
infancia no evoluciona a una depresin y por otro lado un porcentaje mayoritario de
depresin no tiene como antecedente ningn duelo por fallecimiento de alguno de los
padres en la infancia.
Existen ciertos criterios que el psiquiatra utiliza para dilucidar esta frontera
aparentemente poco delimitada entre lo patolgico y lo que no lo es:
1) la intensidad de la vivencia,
2) la duracin del estado,
3) los rasgos de personalidad y la historia vital,
4) los factores desencadenantes.
Para el primer tem se ha intentado cuantificar a partir de escalas (Zung, Beck, Hamilton
Depression Rating Scale, Montgomery sberg Depression Rating Scale) estandarizando
los resultados lo que permite delimitar e identificar los puntos de un estado de nimo
normal de los estados clnicos.
Algo similar ocurre con la duracin ya que si bien es muy variable la apreciacin de los
clnicos a la luz de las circunstancias particulares para cada individuo, existen criterios
mayoritariamente aceptados y actualmente expresados en el DSM IV (Diagnostic and
Stadistical Manual of Mental Disorders-American Psychiatric Association) y en el ICD

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10 (International Stadistical Classification of Diseases and Related Health ProblemsOMS).
Los pacientes presentan un conglomerado de signos y sntomas que es posible agrupar
en a) alteraciones del nimo, b) alteraciones cognitivas y psicomotoras y c) alteraciones
vegetativas. Todo lo cual conlleva a dificultades en la vida de relacin, tanto familiar
como laboral, con una marcada disminucin del rendimiento.
No todos los pacientes tienen todos los sntomas y adems estos se presentan en
distintos gradientes desde un punto de vista cuantitativo, hecho que se relaciona con los
criterios clasificatorios que luego se discutir ms adelante. Pero los sntomas se
mantienen la mayor parte del da e incluso de la noche, casi todos los das.
a) La primera caracterstica es la hipertimia displacentera, el sentimiento de tristeza
inmotivada o desproporcionado, que el paciente intenta a veces relacionarlo con las
circunstancias y tambin intenta justificarla. La angustia est casi siempre asociada, se
acompaa de repercusiones somticas como opresin en el pecho y en la garganta. La
tristeza vital que conceptualiza K. Schneider como la vivencia patolgica que
interrelaciona el sntoma psquico con el corporal de la angustia, que no son
comprensibles empticamente. El dolor moral se entrelaza con el corporal siendo difcil
para el paciente distinguir lo uno de lo otro.
En algunos casos no se experimenta el sentimiento de pesar sino disminucin y hasta
ausencia de resonancia afectiva. Existe prdida de inters por los seres queridos, el
trabajo y cualquier otra actividad, siendo caracterstica la dificultad e imposibilidad para
alegrarse o disfrutar. El paciente relata que no puede sentir placer, ya no le interesan las
actividades que antes le resultaban placenteras y nada lo motiva, (anhedonia). Se
produce progresivamente un aislamiento social, ya no slo no va a trabajar o realizar sus
actividades sino que directamente se recluye en su casa, en su habitacin.

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En ocasiones se observa tambin un incremento de la irritabilidad, le molestan los
ruidos o simplemente escuchar msica.
b) a la alteracin de humor se asocia un sentimiento generalizado de pesimismo. La
depresin como inhibicin psicomotora es percibida en totalidad. La mmica se halla
disminuida y llega a la inmovilidad, se observa una rigidez expresiva caracterstica en el
rostro con las comisuras de los labios para abajo. El tono de voz es monocorde con
ausencia de tonalidades, en un discurso lento en el cual se manifiesta la falta de inters
del paciente en comunicarse, llegando en casos graves a la falta total de expresin
verbal (estupor depresivo).
Otras veces existe ansiedad marcada, manifestndose en una inquietud motora que se
observa a lo largo de la entrevista, el paciente se refriega las manos, se cruza y descruza
de piernas, se queja permanentemente de sus dolencias y expresa sus preocupaciones,
gime, llora a veces grita suplicando y desesperado. En el caso de los episodios llamados
Mixtos por el DSM IV el sujeto experimenta estados de nimo que se alternan con
rapidez, tristeza, irritabilidad, a veces euforia, sntomas que se asemejan a la mana. Se
entrecruzan los sntomas de la depresin con los de la mana, prevaleciendo la inquietud
motora, la ansiedad y la disforia.
Cuando predomina la inhibicin el curso del pensamiento se halla enlentecido con
disminucin del flujo de ideas, a veces se siente vaco de ellas, y en contraposicin a las
manas no puede distraerse o lo hace slo con fuertes estmulos. Hay una marcada cada
en la capacidad de concentracin, en el rendimiento intelectual y en la toma de
decisiones. Es frecuente la queja de falta de memoria, y en personas de edad avanzada
puede confundir el diagnstico, tomando este sntoma errneamente como signo de
demencia (pseudodemencia) y cuando la depresin es tratada con xito estos problemas
de memoria desaparecen. Sin embargo, en los ancianos la depresin puede ser la
presentacin inicial de la demencia.

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La iniciativa est disminuda as como la espontaneidad y si logra iniciar algo sucumbe
a la falta de energa. Hasta vestirse, comer y levantarse de la cama se transforma en algo
sumamente difcil.
Las preocupaciones cotidianas se sobrevaloran, los temores se incrementan en nmero y
proporcin, desde lo econmico a la salud fsica, pasando por cualquier otra temtica
relacionada con el paciente.
Los sentimientos de desvalorizacin y prdida de la autoestima estn presentes con
diferente intensidad, y lo alejan de la interrelacin social.
Acorde con el cuadro general surgen en el contenido del pensamiento tres crculos
temticos que llegan en algunos casos a la categora de ideas delirantes, (para algunos
autores estas ideas patolgicas son epifenmenos de la esfera afectiva siendo
secundarias al estado del nimo y se modifican cuando cambia la tonalidad del humor y
por lo tanto las denominan deliroides).
Las ideas de culpa pueden ser producto de situaciones de la historia del paciente algunas
comprensibles pero siempre desproporcionados y son imposibles los intentos de
disuadirlo al estar plenamente convencido y no reconocer la naturaleza patolgica de las
mismas. Estas ideas de culpa se refieren tanto a la accin u a la omisin, y tambin a
intenciones, deseos y actitudes. Es muy frecuente el autorreproche de estar enfermo y
ser una carga para la familia.
La certidumbre de sufrir una enfermedad fsica grave, generalmente incurable y sin
rastros de algn tipo de conciencia de enfermedad mental, ideas hipocondracas, se
manifiesta con distintas caractersticas de sntomas corporales y son fundamentalmente
avalados por las alteraciones vegetativas (motilidad intestinal alterada, dolor en el
pecho, dificultad para tragar).

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Las ideas de ruina se refieren a la existencia material, la conservacin del empleo, el
sustento de la familia, que lamentablemente muchas veces tienen un fundamento real. El
paciente manifiesta como su casa se desmorona, sus ropas envejecen y todo se arruina
sin posibilidades de hacer nada con ello.
Como resultado de estas alteraciones del pensamiento surgen inevitablemente las ideas
de muerte como liberacin de este tormento, primero como un deseo de que se produzca
para evitarle mas sufrimiento y luego como ideas de suicidio que a medida que
progresan en el pensamiento pueden llevar a la accin.
c) Los sntomas somticos estn presentes frecuentemente, del 30 al 90 % de los
pacientes se quejan de falta de energa y fatiga. Las tres cuartas partes de los pacientes
depresivos manifiestan sntomas fsicos, especialmente algn tipo de dolor como
cefaleas, dolor abdominal, dolor de espalda o en general dolores difusos y difciles de
localizar.
La prdida progresiva del inters sexual, la falta de sensacin de gratificacin hasta la
anorgasmia y la impotencia en general estn presentes. Todos los sntomas somticos
favorecen los contenidos patolgicos del pensamiento como desvalorizacin e
hipocondracos y pronostican mayor severidad de la depresin.
Puede existir aumento del peso por hiperfagia pero tambin prdida de peso por
anorexia.
Est ampliamente observado en los pacientes depresivos la disminucin de la sensacin
subjetiva de energa y el aumento de la fatigabilidad, incluso si el paciente no realiza
ninguna actividad.
Las tres cuartas partes de los depresivos tienen trastornos del sueo ya sea insomnio o
hipersomnia. El insomnio puede revestir la forma de despertar precoz,lo que suele ir

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asociado de empeoramiento matinal (polo matinal). Tambin se puede presentar
insomnio de conciliacin (le cuesta iniciar el sueo) o insomnio intermedio (despertarse
durante la noche y tener problemas para volver a dormirse).
Otros sntomas inespecficos como cefaleas, constipacin, sequedad bucal.
Las alteraciones menstruales plantean un indudable compromiso del eje hipotlamohipfiso-gonadal.
En primer lugar se debe distinguir las depresiones primarias de las secundarias. Para
esto se opera dentro del enfoque mdico tradicional donde no se delimita depresin ms
que como un fenmeno clnico. Por lo tanto, se intenta deslindar los estados depresivos
que se producen habiendo trastornos que tienen causa conocida dejando luego una
categora para la depresin primaria. Es necesario sealar que si bien esto es
conceptualmente claro, surge una dificultad cuando hay que diferenciar los estados
depresivos que se asocian a otras enfermedades psiquitricas (vg. esquizofrenia,
alcoholismo, neurosis) siendo en estos casos secundarias a otras enfermedades mentales.
En cuanto a las depresiones primarias hay dos concepciones tradicionales: la distincin
endgeno-reactivo y neurtico-psictico agregndose posteriormente la dicotoma
unipolar-bipolar (desarrollado a partir de Leonhard) que se refiere a la existencia o no
de episodios manacos en la evolucin del paciente depresivo.
Durante mucho tiempo la distincin de depresin neurtica y psictica prevaleci
haciendo hincapi en algunos elementos semiolgicos como las ideas delirantes.
Asimismo la diferenciacin en endgena y reactiva fue extensamente utilizada. En esta
concepcin la aparicin de los sntomas en la depresin endgena no estara relacionada
con elementos externos sino con factores internos constitucionales y probablemente
ligados al metabolismo del cerebro. Adems, estas depresiones seran mas severas, con
sitomatologa mas grave. Por otro lado, estas alteraciones biolgicas pueden

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corroborarse con algunos correlatos que se investigan con determinadas pruebas de
laboratorio neuroendcrinas, EEG, imgenes cerebrales estructurales (TAC, RMN) o
funcionales (PET, SPECT):
Algunas de las pruebas ms conocidas son:
1) Test de supresin de la Dexametasona. La hipercortisolemia es un alteracin
frecuente en los depresivos severos, probablemente por aumento de la descarga
hipofisaria de ACTH desde el sistema lmbico-hipotalmico, que da una respuesta no
supresora a la administracin de 1 mg de Dexametasona, es decir que no hay reaccin
inhibitoria.
2) La alteracin del EEG del sueo puede observarse en ms de la mitad de los
pacientes. Los hallazgos polisomnogrficos mas frecuentes son el acortamiento de la
latencia REM (rapid eye movement), del perodo desde el inicio del sueo hasta la
aparicin del primer REM.
3) Bajos niveles de 5-HIAA en LCR se asocia a conducta suicida y para muchos
investigadores podra ser predictivo.
Pero actualmente no hay una postura clasificatoria totalmente aceptada. Algunos
investigadores postulan un continuum de gravedad sin plantear diferentes entidades
clnicas ya sea con una u otra biparticin.
Esta concepcin a prevalecido en las clasificaciones ms difundidas y aceptadas en la
actualidad que son el DSM-IV (EE.UU.) e CIE-10 (OMS).
En ambas en cambio la distincin entre unipolares y bipolares se ha aceptado
universalmente desde hace unos aos con un importante beneficio teraputico

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especialmente para estos ltimos al comprender mejor la evolucin de la enfermedad y
como el tratamiento con antidepresivos puede empeorar el pronstico.
Este concepto se refiere a la denominada Psicosis manaco-depresiva. Enfermedad
bipolar o Locura circular que consiste en al menos un episodio manaco, mixto o
hipomanaco las ms de las veces con algn episodio depresivo a lo largo de la
evolucin, aunque algunos pacientes slo experimentan episodios de excitacin.
La edad promedio de inicio de los trastornos bipolares es a los treinta aos, y comienzan
frecuentemente con una leve depresin o simplemente con hipersomnia que se extiende
por varias semanas o meses a lo que sigue un giro hacia el polo manaco. La prevalencia
es de 1 al 2%.
Algunas formas tienen un comienzo insidioso con alternancia de ciclos con depresiones
leves e hipomanas que evoluciona en forma continua o intermitente con perodos no
muy frecuentes de eutimia es el denominado Trastorno Ciclotmico. Se ha estudiado que
existe un riesgo del 15 al 50% de que la persona presente posteriormente un Trastorno
Bipolar I o II.
El DSM IV los clasifica en:
1) Trastorno Bipolar I
a) episodio manaco nico,
b) episodio ms reciente hipomanaco,
c) episodio ms reciente manaco,
d) episodio ms reciente mixto,

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e) episodio ms reciente depresivo,
f) episodio ms reciente no especificado.
2) Trastorno Bipolar II (episodios depresivos mayores recidivantes con episodios
hipomanacos).
3) Trastorno ciclotmico (presencia de numerosos perodos de sntomas hipomanacos y
numerosos perodos de sntomas depresivos que no cumplen criterios para un episodio
depresivo mayor, durante al menos dos aos).
4) Trastorno bipolar no especificado cuando no se cumplen los criterios para ningn
otro trastorno bipolar.
Se especifica como Ciclos Rpidos cuando la aparicin de los episodios afectivos (ya
sean depresivos, mixtos, manacos o hipomanacos) es de cuatro o ms en un ao. Esta
caracterstica de ciclos rpidos se da en el 5 al 15 % de las personas que padecen un
trastorno bipolar y est asociada a un peor pronstico a largo plazo. En el trastorno
bipolar la proporcin por gnero es igual pero en los cicladores rpidos son mujeres las
tres cuartas partes.
En el caso de presentarse exclusivamente episodios depresivos a lo largo de la
evolucin de la enfermedad estamos frente al tipo unipolar, y como ya dijimos sin hacer
referencia a otras biparticiones el DSM IV los clasifica en:
a) Trastorno depresivo mayor, episodio nico.
b) Trastorno depresivo mayor, recidivante.

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Ambos pueden ser codificados (aqu se observa el criterio del continuum) como: leve,
moderado, grave sin sntomas psicticos, grave con sntomas psicticos, en remisin
parcial/total o no especificado.
c) Trastorno distmico (Se la puede asimilar a lo que para algunos autores era la neurosis
depresiva) donde existe un estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del
da de la mayora de los das. Con un comienzo insidioso en general en la adolescencia
y juventud, sin espectacularidad de sntomas, prevaleciendo elementos subjetivos como
la queja de falta de energa, sensacin de fatiga, baja autoestima, pesimismo,
desesperanza, dificultades para concentrarse y para tomar decisiones. Es frecuente la
alteraciones de ndole vegetativa como prdida o aumento del apetito, insomnio o
hipersomnio y alteraciones de la libido. La perturbacin al ser crnica le dificulta en
gran medida la interaccin con el medio, generando progresivamente mayores
dificultades en las relaciones personales ya sea en los vnculos afectivos como en los
laborales disminuyendo su productividad y potencialidades personales, sumado a todo
esto con la incapacidad de disfrutar de la vida. Algunos pacientes pueden presentar un
Trastorno depresivo mayor superpuesto al Trastorno distmico y luego con el
tratamiento la recuperacin no es completa, ya que persisten algunos sntomas.
Como ya se expuso estos cuadros son sintomticos a otras enfermedades y se pueden
dar en diferentes momentos de la evolucin de cada enfermedad.
En el caso de enfermedades orgnicas pueden ser:
1) Infecciosas (tuberculosis, SIDA, neumonas, hepatitis, mononucleosis infecciosa),
2) Endcrinas (hipotiroidismo, enfermedad de Cushing, de Addison),
3) Neoplsicas (Cncer de cabeza de pncreas, metstasis),

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4) Hematolgicas (anemias, leucemias),
5) neurolgicas (tumores cerebrales, Parkinson, demencias, esclerosis mltiple),
6) Dficit nutricional (B12, tiamina, folatos),
7) Colagenopatas (Lupus, artritis reumatoidea).
Tambin pueden ser farmacolgicamente inducidas (antihipertensivos, antiblsticos,
fenotiazinas, corticoides) o secundarios a intoxicaciones (insecticidas, mercurio, talio).
Dentro de este grupo podramos situar a las depresiones de la mujer en dos etapas
evolutivas diferentes postparto y climaterio. En ambas existe un indudable componente
psicodinmico, pero el componente neuroendcrino juega un papel fundamental.
Por otro lado, existen depresiones secundarias a otras enfermedades psiquitricas como
las que se suceden a determinados momentos evolutivos de la esquizofrenia o del
alcoholismo.
La depresin en el anciano puede revestir un cuadro clnico con disminucin del
rendimiento cognitivo que es denominada por algunos como Pseudodemencia, pero que
es primariamente un trastorno afectivo de comienzo tardo, que debe ser diferenciada de
las demencias y mejora con el tratamiento recuperando los niveles intelectuales de base.
La depresin en respuesta a un factor de stress claramente identificable, es un trastorno
adaptativo en el que hay un malestar mayor que el esperable y un deterioro significativo
de la actividad social y laboral, y una vez que ha cesado el estmulo o sus consecuencias
se resuelve.

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En el caso de que la reaccin anmica es reactiva a la muerte de un ser querido se
identifica como Duelo y no debe categorizarse como un trastorno depresivo por ms que
presente tristeza profunda, anhedonia, y sntomas vegetativos, y habitualmente se
resuelve en el trmino de dos meses.
Como se seal ut supra distintos puntos de vista intentan explicar la gnesis y
evolucin de los trastornos del nimo, que van desde diferentes teoras psicolgicas a
hiptesis biolgicas.
Histricamente se postul que los trastornos anmicos afectaban a las personas que
tenan un temperamento depresivo, manaco, o ciclotmico. Los factores psicodinmicos
fueron investigados y desarrollados a partir de Freud con sus estudios sobre el duelo y
Abraham quien fue el primero entre los psicoanalistas en estudiar a los manacos
depresivos. Este ltimo seal ciertos rasgos caracterolgicos como el egocentrismo,
envidia, ambivalencia.
Es probable que en el futuro se puedan integrar estos diferentes enfoques en una unidad
psiconeurofisiolgica considerando los fenmenos y correlatos de cada adecuacin
epistemolgica y relacionndolos
Existen varios neurotransmisores fuertemente implicados en las alteraciones del nimo,
pero los ms significativos, incluso por las repercusiones teraputicas son la
noradrenalina, la serotonina, y la dopamina.
Existe una disfuncin en, ya sea en la produccin y liberacin de los neurotransmisores
por las neuronas correspondientes o una alteracin a nivel de los receptores. Muchas
investigaciones avalan estas concepciones, con hallazgos de valores alterados de
laboratorio de metabolitos de estos neurotransmisores. Hasta tal punto que se arrib a la
hiptesis de la existencia de Depresiones noradrenrgicas, serotoninrgicas y
dopaminrgicas.

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Cada una de estas est en relacin con las molculas que corrigen esta alteracin
durante el tratamiento. Pero todava no hay una comprensin acabada debido a la gran
complejidad del sistema de neurotransmisin, ya que, por ejemplo, algunos receptores
postsinpticos de la misma neurona al ser estimulados produciran un efecto
antidepresivo (5HT1) y otros ansiedad e inquietud (5HT2 y 5HT3).
Las diferencias epidemiolgicas halladas en cuanto al riesgo de que un individuo
padezca una enfermedad del nimo dio un indicio del componente hereditario de estos
trastornos.
La incidencia de los trastornos depresivos es mayor en mujeres (3%) que en hombres
(1%) con una prevalencia de 10% y 3% respectivamente. Estos ndices aumentan a un
20% cuando tiene uno de los progenitores con un trastorno del nimo, especialmente en
bipolares el incremento es mayor. En el caso de ambos progenitores con trastornos del
nimo llega a 75% segn algunos estudios, similar a la tasa de concordancia del
trastorno bipolar para gemelos monocigticos 70%.
Las investigaciones genticas han sealado incluso los cromosomas y los loci en los
cuales estara condicionada la predisposicin para estos trastornos (especialmente ms
significativos para la enfermedad bipolar y la depresin de caractersticas melanclicas
como el G6PD en el brazo largo del cromosoma X).
Como sucede en toda la medicina, el correcto diagnstico diferencial y la precocidad del
mismo, van a permitir el temprano tratamiento y por lo tanto ser un elemento positivo
en la evolucin y el pronstico de los trastornos anmicos, ya que adems reducirn el
impacto negativo a nivel social que estas enfermedades producen, disminuyendo
tambin el tiempo en que el enfermo se encuentra incapacitado de desarrollar sus
actividades cotidianas.

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La utilizacin de molculas antidepresivas comenz en la dcada del 50 con la aparicin
de la imipramina, generando, como sucedi con las psicosis y los neurolpticos, un giro
crucial en la evolucin de los trastornos del nimo. Slo la terapia electroconvulsivante
iniciada en la mitad de la dcada del 30, haba tenido un efecto teraputico positivo con
escasos efectos colaterales que lo diferenciaban de otros tratamientos de la poca.
El desarrollo sin pausa de nuevas molculas antidepresivas a lo largo de ese perodo
hasta la actualidad, nos ha dado un gran nmero de alternativas, mejorando
fundamentalmente los factores farmacocinticos de los frmacos y la reduccin de los
efectos adversos y las contraindicaciones.
El efecto antidepresivo se evidencia alrededor de las dos a tres semanas, siendo
necesario que para lograrlo se mantenga el medicamento a la dosis terapetica durante
ese lapso. El concepto de refractariedad (resistente al tratamiento) debe ser evaluado
bajo esas premisas, dosis y tiempo adecuados.
La duracin del tratamiento es un tema controversial ya que algunos plantean frente a la
mejora de los sntomas de seis meses a un ao de mantenimiento, otros lo alargan por
dos aos o ms, e incluso con dosis de mantenimiento permanentes.
Las frmacos antidepresivos se pueden clasificar de diferentes maneras (estructura
qumica, accin farmacolgica) pero, aqu desarrollaremos la que tiene ms arraigo en
nuestro medio dada por el uso clnico cotidiano.
1) a) Inhibidores de la monoaminoxidasa (tranilcipromina)
b) Inhibidor reversible de la MAO A (RIMA) moclobemida
2) Tricclicos: imipramina clorimipramina amitriptilina

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3) Tetracclicos mianserina
4) Inhibidores de la recaptacin de la serotonina -IRSS- (fluoxetina, sertralina,
paroxetina, fluvoxamina, citalopram)
5) de efecto sobre la dopamina (amineptino, bupropin)
6) Inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina (reboxetina)
7) Inhibidores de la recaptacin de noradrenalina y de serotonina (venlafaxina,
duloxetina)
8) Inhibidor de la recaptacin de la serotonina con bloqueo 5HT2A nefazodone
9) NaSSA de Noradrenergic and Serotoninergic Specific Antidepressant-Mirtazapina
10) Tianeptino (aumenta la recaptacin de serotonina)
En ocasiones el litio se lo utiliza como agregado frente a una respuesta insuficiente del
antidepresivo usado a dosis til y por el tiempo adecuado (refractariedad) ya sea
depresin unipolar o bipolar.
Tambin la adicin de hormonas tiroideas acta como potenciador de la respuesta del
antidepresivo mas all del perfil del mismo. Son bien conocidos los cambios del eje
tiroideo en la depresin y por otro lado el hipotiroidismo por s mismo tiene una
incidencia en la depresin.
La terapia electroconvulsivante (TEC) es til en los casos de depresiones refractarias a
la psicofrmacoterapia, y en las depresiones severas como por ejemplo estupor
depresivo o riesgo de suicidio. Se realizan aplicaciones bajo anestesia general con

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estricto control cardiolgico, da por medio, y en general producen una recuperacin a
partir de las primeras, a veces espectacular, y habitualmente no es necesario superar las
diez sesiones para lograr la mejora. Por otro lado, si sta no se produce en ese lapso no
es conveniente continuar, ya que probablemente no sera suceptible al tratamiento.
En el caso de los Trastornos Bipolares el objetivo del tratamiento es reducir la duracin
e intensidad del episodio y fundamentalmente prevenir los ciclos. Por esta razn es que
el tratamiento se lo denomina antirrecurrencial o anticiclante. Por ello se debe ser
cuidadoso especialmente con el diagnstico de la depresin, ya que si sta es una fase
de un trastorno bipolar, el tratamiento con antidepresivos podra disparar un episodio
manaco. Las depresiones en los pacientes bipolares son las de ms difcil tratamiento y
es conveniente indicar una droga antirrecurrencial.
El medicamento clsico para la enfermedad bipolar es el litio que ha demostrado ser
eficaz tanto en el tratamiento del episodio como en la profilaxis de los ciclos en el 50 %
de los casos. En el caso de los Trastornos bipolares de ciclado rpido, el litio slo es
efectivo en el 30 % de los casos.
Los anticomiciales (do valproico, carbamazepina, oxcarbamazepina, lamotrigina,
topiramato, gabapentin) comenzaron a utilizarse con xito similar al Litio en la
profilaxis y el tratamiento de los episodios, siendo notablemente superiores en el caso
de los cicladores rpidos.
No es posible pensar en el tratamiento de los trastornos depresivos sin un abordaje
integral del paciente, lo que implica que es razonable incluir algn tipo de psicoterapia,
para de esa manera favorecer una evolucin ms positiva.
Es indudable que la combinacin de antidepresivos con psicoterapia ha resultado ser
ms efectiva que alguno de ellos aislado.

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En primer lugar se debe favorecer la comprensin por parte del paciente de las
caractersticas patolgicas de su estado, lo que a su vez mejorar el cumplimiento de las
indicaciones especialmente en los casos que surjan secundarismos por la medicacin
prescripta. Ms an cuando por tratarse muchas veces de largos tratamientos, y en
algunos casos con terapias de mantenimiento cuando el paciente est asintomtico y
tiene la impresin subjetiva de bienestar, momento en el cual se producen muchos
abandonos teraputicos.
Por otro lado, es importante tambin el enfoque familiar, ya que pueden existir factores
perturbadores para el paciente en alguno de los integrantes de la familia o ser el mismo
paciente el desestabilizador del equilibrio familiar. Los pacientes depresivos no son bien
comprendidos por sus allegados, especialmente con los que conviven, y es comn que
estos tengan la impresin de que no es una enfermedad lo que presenta el individuo sino
mala predisposicin y que no mejoran porque no quieren.
El enfoque psicoterapetico amplio que permita reconocer conflictos y motivaciones
inconcientes, as como las dificultades que se plantean en su vida de relacin,
mejorando los vnculos afectivos, favoreciendo la propositividad vital y el sentido de la
vida, es sin lugar a dudas el complemento necesario para consolidar la mejora en la
calidad de vida luego de la respuesta siempre mas precoz de los antidepresivos.
1. DSM IV-TR; American Psychiatric Association; Washington; DC; 2000.
2. Kaplan& Sadock, Comprehensive Textbook of Psychiatry CD ROM; Williams &
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7. Bloom, F.; The fifth generation of progress; Raven Press; NY; 2002.

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