Introducción Al Intervencionismo

Introduccin a la radiologa intervencionista
Anbal J. Morillo, 2015
AJ Morillo 1
Presentacin
Anbal J. Morillo
Mdico Radilogo Institucional
Jefe de la Seccin de Radiologa Intervencionista
Departamento de Imgenes Diagnsticas
Hospital Universitario de la Fundacin Santa Fe de Bogot
Bogot, Colombia
La radiologa intervencionista es una de las ms novedosas y fascinantes reas de la
radiologa y de la medicina. Esta introduccin pretende ser una primera aproximacin a
esta especialidad, que requiere de un equipo humano que pueda comprender los
alcances de los procedimientos que ahora hacen parte del armamentario teraputico y
que cada da evolucionan y se perfeccionan hasta niveles sorprendentes.
Cada uno de los miembros del equipo tiene un papel definido e indispensable para que
los procedimientos lleguen a feliz trmino.
Cada procedimiento debe cumplir con una serie de aspectos clnicos, tcnicos y
administrativos, que pueden parecer engorrosos, pero que estn diseados para la
seguridad del paciente y del personal involucrado.
Estos apuntes pretenden facilitar la tarea de familiarizarse con las generalidades de la
radiologa intervencionista y son una introduccin a una serie de revisiones de temas
ms especficos de esta especialidad.
Algunos de los temas de esta primera aproximacin a la radiologa intervencionista
pueden ameritar su ampliacin en documentos adicionales.
Declaro que no tengo conflictos de inters con respecto a los temas incluidos en esta
revisin.
AJ Morillo 2
Reconocimiento
Hay muchas personas involucradas en los procedimientos de radiologa intervencionista que hacemos a diario.
Esto no slo incluye a los radilogos y a los residentes y especialistas en formacin, sino a todas las personas que
ayudan a que estos procedimientos sean exitosos. El papel del personal tcnico y de enfermera en estos
procedimientos es fundamental para el xito de los mismos. En muchos casos, adems de velar por el cuidado de los
pacientes durante los procedimientos, estas personas son las encargados de presentar al radilogo los elementos que
se requieran. Cada una de las personas involucradas con estos pacientes o con los procedimientos tiene un papel
fundamental en el xito de los mismos. El personal de enfermera puede ser el primero en alertarnos acerca del estado
de un paciente que estamos interviniendo. Es indispensable la familiaridad con los elementos comnmente usados en
una sala de procedimientos de radiologa intervencionista para que estos procesos fluyan adecuadamente. El personal
de farmacia encargado del almacenamiento y entrega de estos materiales tambin debe tener un conocimiento bsico
de los mismos. Esto les permite almacenarlos en forma ordenada y lgica, teniendo en cuenta el tipo de material, su
uso y las especificaciones requeridas para su manipulacin, as como el manejo de inventarios.
A lo largo de muchos aos de prctica de la radiologa intervencionista, he tenido la suerte de aprender de personas
con gran experiencia, que me ensearon el gusto por esta fascinante especialidad de la radiologa. En primer lugar,
debo mencionar a Hctor Espinosa, la persona que me inspir a seguir sus pasos en intervencionismo. Jaime Montoya
me permiti asistir a las primeras mielografas y angiografas cerebrales en mi formacin. Imposible dejar de recordar
a mi maestro y amigo, Gustavo Echeverri, quien tambin me inspir a ir ms all del diagnstico por imgenes.
Alberto Palacios, Rafael Gmez y Humberto Rivera me han aportado varios trucos prcticos. En mi ltimo ao de
formacin como radilogo, tambin pude hacer una rotacin con cardilogos intervencionistas, que me permitieron
manipular agujas, guas y catteres, como Gustavo Restrepo, Orlando Corzo y Mario Bernal. Hoy en da, trabajo muy
de cerca con dos grandes cardilogos Intervencionistas, Carlos Andrs Carvajal y Jorge Mor, amigos con los que a
veces trabajamos juntos en un mismo caso y con quienes aprendemos cada da acerca de los procedimientos y de
otros intereses comunes, como el Jazz.
Tuve el honor de haber aprendido de algunos de los algunos pioneros del intervencionismo, con quienes pude
compartir ideas sobre los materiales y tcnicas usadas, como Constantin Cope, Stanley Baum, Ziv Haskal y Michael
Pentecost, entre otros. Tampoco puedo olvidar la experiencia de haber conocido nuevas tcnicas y materiales gracias a
Jos Yrizarry, Edward Russell y su equipo. Tambin aportaron en el manejo de tcnicas novedosas Pedro Lylyk,
Rosana Ceratto y ngel Ferrario; Thomas Maldonado, Manuel Maynar, Wilfrido Castaeda-Ziga, Sergio Sierre, Jorge
Lopera, Hctor Ferral, Horacio DAgostino, adems de muchos otros amigos y miembros de la Sociedad
Iberoamericana de Intervencionismo (SIDI), actualmente presidida por Mauricio Lozano, as como miembros de la
Society of Interventional Radiology (SIR) como John Kaufman y tantos otros que no alcanzo a mencionar por la falta de
espacio y de memoria. Cada da aprendemos de nuestros pacientes y tratamos de ensear algo a nuestros residentes,
algunos de los cuales han mostrado inters e ingenio suficientes como para asegurarnos de que sern nuestros dignos
sucesores. Mi suerte no se acaba: hoy trabajo con dos intervencionistas, scar Rivero y Nicols Useche, de quienes
tambin he aprendido ideas y trucos en el da a da.
No puedo ni siquiera intentar cuantificar la deuda de conocimientos de neurointervencionismo que tengo con Orlando
Daz, neurorradilogo intervencionista de talla mundial y gran amigo y mentor de muchos de quienes trabajamos en
esta rea en Colombia.
La serie APUNTES de PONDO es una compilacin de ndole educativa, con la que se pretende divulgar informacin relacionada o no
con la radiologa y ciencias afines o dismiles. Se basa en referencias bibliogrficas, conferencias, esquemas y experiencia (que no
siempre es sinnimo de vejez). Cualquier laxitud en las normas de autora se cobija en la intencin docente y sin nimo de lucro de
esta informacin. La internet ha demostrado ser una fuente inagotable de referencias, esquemas y fotografas. El uso de motores de
bsqueda convencionales permite una velocidad de navegacin tan alta, que en ocasiones se pierde la pista de los sitios visitados, con
la consiguiente omisin involuntaria de las respectivas referencias. Sin embargo, un viajero virtual avezado puede rehacer el camino
navegado o encontrar nuevos senderos por las diferentes disciplinas del conocimiento. Se han hecho esfuerzos para dar un adecuado
reconocimiento a las fuentes utilizadas, plagiadas o modificadas. Aunque los APUNTES de PONDO son de uso y divulgacin libre, se
recomienda abstenerse de utilizar las fotografas, figuras, esquemas y tablas con fines diferentes a los de la formacin personal,
ilustracin o diversin, para evitar la propagacin de violaciones flagrantes a los derechos de autor.
La ciencia est en permanente evolucin. La lectura de la serie APUNTES de PONDO debe ser crtica y complementada con otras
fuentes de informacin. El autor no se hace responsable por el contenido o veracidad de esta informacin o por las consecuencias
derivadas de conductas o decisiones tomadas con base en los APUNTES de PONDO .
AJ Morillo 3
Organizacin
1.
Presentacin
2.
Reconocimiento
3.
Organizacin
4.
Nacimiento del intervencionismo
5.
Quin debe hacer intervencionismo?
6.
Batallas territoriales
7.
Trabajo en equipo
8.
Entrevista al paciente
9.
Evaluacin de riesgos
10. Pruebas
de coagulacin
11. Antiagregantes
12. Riesgo
y anticoagulantes
de hemorragia
13. Lavado
de manos
14. Antibiticos
15. Nefropata
profilcticos
y medios de contraste
16. Hipertensin
y diabetes
17. Dolor
18. Complicaciones
19. Consentimiento
20. Informacin
21. La
informado
para pacientes
mesa de trabajo
22. Tcnica
23. Pausa
estril
de seguridad
24. Reutilizacin
de materiales
25. Radioproteccin
26. Hemostasia
27. Cierre
posprocedimiento
de arteriotoma
28. Filosofa
e intervencionismo
29. Conclusin
30. Bibliografa
AJ Morillo 4
Nacimiento del intervencionismo
Se considera que la partida de bautismo de la radiologa intervencionista es de

autora de Alexander Margulis, con su editorial del nmero de marzo de 1967 para
la revista American Journal of Roentgenology.
Realizacin de
Responsabilidad
procedimientos
clnica total
La especialidad comenz con unos pocos radilogos que se atrevieron a hacer

procedimientos mnimamente invasivos, inicialmente solicitados por sus colegas
clnicos, pero ha ido progresando hacia una responsabilidad clnica cada vez mayor
por parte del intervencionista, quien rpidamente se ha convertido en el mdico
tratante de su paciente, y no slo en una persona con habilidades tcnicas para
hacer los procedimientos.
Esto supone una actitud especial y una relacin mdico-paciente diferente a la del
radilogo diagnstico, quien puede no entrar en contacto con sus pacientes.
Para seguir en esta carrera, el radilogo intervencionista ha tenido que competir con
otros especialistas, que se han apropiado del territorio vascular y visceral, con base
en argumentos que sugieren que el radilogo no tiene conocimientos mdicos.
AJ Morillo 5
Quin debe hacer intervencionismo?

Muchos especialistas diferentes a la radiologa han
fomentado el estereotipo del radilogo que no es
capaz de correlacionar las imgenes con los
hallazgos clnicos. Este es un argumento que se
esgrime a favor del uso de diferentes modalidades de
imagen, diagnsticas o teraputicas, por parte de
especialistas que supuestamente s tienen la
capacidad de correlacionar las imgenes con la
observacin clnica, incluso sin tener entrenamiento
Y, cul es el problema?
en la interpretacin de imgenes o en el uso de los

diferentes mtodos, as como en los conceptos bsicos de radioproteccin.
Esto ha llevado a batallas territoriales, en las que diversos especialistas tienen
argumentos para apropiarse de los procedimientos endovasculares y otros. Los
combatientes ms comunes son los radilogos y cardilogos intervencionistas, los
cirujanos vasculares, neurocirujanos, neurlogos y otros. A veces, son los mismos
colegas no intervencionistas quienes no comprenden los alcances de lo que hacemos
y slo nos ven como los especialistas de menor productividad. Quiz por ello se ha
fomentado la radiologa intervencionista como una nueva especialidad, separada de
la radiologa, con formacin combinada en habilidades en diagnstico por imgenes,
ciruga e intervencionismo, fenmeno que ya es un hecho en los EE.UU.
Radiologa Intervencionista
Cardiologa Intervencionista
Ciruga Vascular
Neurociruga
Neurologa
Otros
Fotografa AJ Morillo, 1993
AJ Morillo 6
La radiologa intervencionista es un fenmeno global, representado por asociaciones
en diferentes partes del mundo.
Ms de 40 sociedades de radiologa intervencionista

de los cinco continentes han escrito un documento
que describe la radiologa intervencionista y las
reas en las que se debe tener experiencia, a saber:
imgenes, radioproteccin, procedimientos guiados
y evaluacin y manejo de pacientes. Adems,
muchos radilogos intervencionistas se dedican a la
innovacin, tanto en la solucin de problemas a los
Radilogo intervencionista
Experto en:
Imgenes
Radioproteccin
Procedimientos guiados
Evaluacin y manejo
Innovacin
que se enfrentan en la prctica diaria, como en el

desarrollo de tcnicas ingeniosas y dispositivos tiles para diferentes propsitos.
El camino no es fcil. La batalla apenas comienza. A pesar de que para los
radilogos intervencionistas es obvio que esta es una especialidad de la radiologa,
AJ Morillo 7
sigue habiendo controversias e intentos de otros especialistas por apropiarse de
stas tcnicas, como lo ilustran algunos de los artculos que hablan de las batallas
territoriales en la radiologa intervencionista.
En 1997, Dietrich describi tres posiciones, tambin algo estereotipadas, pero que
pueden dar cuenta de cmo se libran las batallas territoriales en la radiologa
intervencionista vascular. Segn l, para los cirujanos vasculares, la enfermedad
vascular perifrica siempre ha sido nuestro dominio, porque somos los nicos
capaces del cuidado total, desde el diagnstico, pasando por la intervencin y el
seguimiento.
Para los radilogos, Los procedimientos endovasculares son histricamente nuestro
territorio. Los cirujanos no estn bien entrenados en abordajes percutneos y los
cardilogos no tienen experiencia en el tratamiento de la enfermedad vascular
perifrica.
AJ Morillo 8
Trabajo en equipo
Para los cardilogos, Una arteria es una arteria, un baln es un baln y no importa
en cul arteria se pone un stent. Tenemos los pacientes, las salas de hemodinamia y
las habilidades con los catteres.
Cmo ganar estas batallas? Quiz la
mejor manera es el trabajo en equipo.
Trabajo en equipo
Conformar grupos de trabajo con

intereses comunes en una patologa
dada, que pueda ofrecer la mejor
alternativa para los pacientes. Los
miembros del equipo pueden tomar
decisiones conjuntas y potenciar las
habilidades de cada uno aunque el
trabajo en equipo no siempre
funciona.
Algunos de los temas que se tratarn en esta revisin tienen que ver con la manera
de hacer parte y mantenerse en estos equipos de radiologa intervencionista. Se
revisarn algunos conceptos del abordaje clnico de los pacientes, y de los aspectos
relevantes a la hora de planear un procedimiento dado. Antes de cada procedimiento
hay que hacer una evaluacin de los riesgos y discutirlos con el paciente o su
familia. Es importante conocer los requerimientos de sedacin o de profilaxis
antibitica, as como algunos aspectos relacionados con el uso de medios de
contraste. El procedimiento de consentimiento informado es de suma importancia,
tanto para el cumplimiento de los requerimientos legales, como para el
establecimiento de una relacin mdico-paciente slida y basada en la confianza.
El procedimiento no termina con el retiro de nuestros materiales. Hay que prever un
seguimiento y ofrecer cuidados posteriores y controles. Nunca se deben
menospreciar los riesgos de los procedimientos, por mnimamente invasivos que
stos sean. Siempre recuerdo la frase que le oa decir a de uno de mis profesores de
ortopedia: no hay enemigo pequeo, con la que quera enfatizar la importancia
de estar preparado para las complicaciones.
AJ Morillo 9
Idealmente, el proceso comienza con una entrevista. En algunos casos,
especialmente en los pacientes hospitalizados, antes de la entrevista se conoce al
paciente a travs de una interconsulta solicitada por
Radiologa
el grupo mdico tratante. Para establecer cualquier
intervencionista
relacin mdico paciente, es preciso hablar

directamente con el paciente o su familia. Esta es la
primera diferencia con el trabajo habitual del
radilogo no intervencionista, que, en la mayora de
los casos, no tiene la oportunidad de conocer a su
Interconsulta / consulta
Relacin mdico-paciente
Evaluacin clnica
Objetivo del procedimiento
Expectativas
paciente. Es preciso hacer una evaluacin clnica del
indicaciones y
paciente y establecer el objetivo del procedimiento a

realizar. Este objetivo debe ser claro para el paciente,
quien tambin debe tener claro lo que se espera con
el procedimiento, y quien debe tener la opcin de
contraindicaciones
Alternativas y opciones
Aspectos administrativos
aceptarlo o no.
El primer abordaje de cada caso debe incluir una revisin de las indicaciones y
posibles contraindicaciones del procedimiento, as como las alternativas que puedan
existir, por ejemplo, un manejo mdico o quirrgico, o las opciones combinadas que
pueden ser necesarias en
algunos casos.
Es muy importante aclarar
los aspectos administrativos
y de costos. Muchos de los procedimientos e
insumos son de alto costo, por lo cual es
imprescindible revisarlos con el paciente y su
familia o con la empresa o seguro que va a
cubrir los costos.
Las radiografas son conclusivas.

Encontramos dinero adicional en
el compartimiento secreto de su
billetera.
AJ Morillo 10
Como con cualquier historia clnica, se debe establecer el problema actual del
paciente y los antecedentes pertinentes al caso.
Una evaluacin por sistemas debe estar
orientada a evaluar posibles comorbilidades que
puedan afectar el riesgo del procedimiento. Esto
aplica especialmente para los procedimientos
ms complejos. El examen fsico puede orientar
hacia la planeacin del abordaje o encontrar
contraindicaciones para hacer un procedimiento
percutneo.
Es importante conocer antecedentes alrgicos o
De todas maneras, haremos una
reacciones adversas a los medios de contraste,
radiografa para estar seguros.
as como la medicacin que recibe el paciente,

con especial nfasis en los medicamentos anticoagulantes o antiagregantes. El
examen fsico se dirige hacia el tipo de procedimiento. En los casos de
neurointervencionismo, es preciso un examen neurolgico antes del procedimiento.
Si el caso implica una puncin vascular, se evalan los pulsos perifricos y se
orienta el examen hacia los posibles sitos de abordaje percutneo. Se puede hacer
una evaluacin ecogrfica de la permeabilidad de los vasos a puncionar, para
escoger de antemano el mejor sitio de acceso.
En general, todos los procedimientos invasivos tienen riesgos. Es preciso evaluar
estos riesgos en conjunto con el grupo mdico tratante y con el paciente, pues
algunos riesgos pueden ser innecesarios.
El principio primvm non nocere, que traduce literalmente primero, no hacer
dao, resume lo que debe ser la meta de cualquier intervencin mdica. Quiz por
ello ha sido errneamente citado como parte del juramento hipocrtico (el hecho de
que Hipcrates, siendo griego, hubiera usado en su discurso una frase en latn, no
parece haber llamado la atencin de quienes lo citan como textual). Sin importar el
origen de ese principio, resumido en forma de sentencia contundente, es evidente
que no se debe hacer un procedimiento intervencionista cuya indicacin no est
clara o uno cuyos riesgos sean mayores que los beneficios.
AJ Morillo 11
Evaluacin de riesgos
En algunos casos, el acto mdico puede ser ms riesgoso que la

historia natural de la enfermedad
Un ejemplo comn es el de las condiciones que pueden aumentar los riesgos de

hemorragia, razn por la cual se hace tamizaje mediante las pruebas de
coagulacin, aunque este tamizaje no es necesario para todos los procedimientos.
Los exmenes comnmente usados son: el recuento
de plaquetas, la INR, el tiempo de protrombina (PT)
y el tiempo parcial de tromboplastina (PTT).
En algunos casos seleccionados, se pueden hacer
tambin hematocrito y hemoglobina, tiempo de
sangra y fibringeno. Tambin hay estudios
especiales, como el tromboelastograma, que pueden
ser tiles en casos seleccionados. Desde hace
algunos aos, se hacen pruebas en la sala de
procedimientos cuyos resultados son tan rpidos,
que permiten hacer ajustes inmediatos en las dosis
Riesgo de hemorragia
Trombocitopenia
Anticoagulantes
Enfermedad heptica
Ditesis hemorrgica / CID
Hipertensin
Desnutricin
Neoplasia hematolgica
Esplenomegalia
Quimioterapia
de anticoagulantes requeridas. Estas pruebas se conocen en ingls como point of

care testing, pero no estn disponibles en todos los servicios de radiologa
intervencionista.
En los procedimientos de bajo riesgo de sangrado, las pruebas de coagulacin se
pueden reservar slo para pacientes con evidencia clnica de coagulopata o para
aquellos que tienen enfermedades hepticas o hematolgicas que puedan estar
asociadas a coagulopata. Los medicamentos anticoagulantes pueden requerir de
regmenes especiales para su suspensin o para el uso de terapia puente mientras
se hace un procedimiento intervencionista.
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Pruebas de coagulacin
Los antiagregantes plaquetarios, en general, pueden continuarse para la mayora de
procedimientos, o suspenderse por periodos cortos para evitar las complicaciones
trombticas para los que fueron formulados, que pueden ser catastrficas e implicar
mayor riesgo que el que se asocia a hemorragia si no se suspenden.
Para evaluar la va extrnseca de la coagulacin, los factores I, II, V, VII y X, son
tiles el PT y la INR. Tambin se usan en pacientes que reciben anticoagulacin
oral con warfarina o en enfermedades hepticas. El valor normal de INR est entre
0.9 y 1.1. Las plaquetas normales se encuentran entre 150,000 y 450,000 por
microlitro, y son tiles para evaluar pacientes con
PT / INR
riesgo de trombocitopenia.
El PTT tiene un rango de entre 25 y 35 segundos,
sirve para evaluar la va intrnseca de la coagulacin
y los factores VIII, IX, XI y XII. Es til para evaluar
los efectos de la anticoagulacin con heparina, en
pacientes con enfermedad de von Willebrand y en
Va extrnseca
Factores I, II, V, VII, X
Seguimiento de warfarina
Plaquetas
150,000 - 450,000
PTT
deficiencias de los factores VIII, IX y XI.

Se han establecido algunos umbrales para los
parmetros de coagulacin, que ayudan a decidir si
Va intrnseca
Factores VIII, IX, XI, XII
se puede hacer o si se debe posponer un

procedimiento invasivo. Como parmetro general, se requiere una INR de 1.6 a 1.8
para hacer un procedimiento percutneo. El PT debe estar menos de 3 segundos por
debajo del control diario, y el PTT menos de 6 segundos por debajo del control. Las
plaquetas deben estar por encima de 50,000 por mm3. No es comn que se tome el
tiempo de sangra, pero ste debe ser menor a 8 minutos. Sin embargo, muchos de
estos umbrales han sido revisados, para tener en cuenta aspectos como el riesgo de
hemorragia del procedimiento a realizar. Cada vez hay ms pacientes que reciben
terapia antiagregante o anticoagulante, lo cual tambin ha llevado a revisar los
parmetros considerados limtrofes para hacer procedimientos percutneos. Como
se mencion, la indicacin para el uso de medicamentos antiagregantes puede
superar el riesgo de suspenderlos, por ejemplo, una trombosis con sus
consecuencias. Parece existir evidencia suficiente que justifica el uso de agujas de
calibre 20 ga o menor con cualquier valor de INR o plaquetas.
AJ Morillo 13
La tendencia actual es la de no suspender o posponer un procedimiento con este
tipo de agujas si hay disminucin en el conteo plaquetario o prolongacin del INR.
Esto incluye los procedimientos de infiltracin para dolor lumbar y las punciones
epidurales.
Con el uso de agujas o catteres de centesis de bajo calibre, se considera que es
posible hacer paracentesis con INR menor o igual a 3, y con un lmite de recuento
plaquetario de 25,000. Este mismo recuento plaquetario se recomienda para
toracentesis, pero con una INR mnimo de 2. Cuando se acerque a estos umbrales,
se recomienda usar los sistemas de ms bajo calibre posibles, como pueden serlo
las agujas de centesis Skater 5F, o sistemas similares.
No es necesario estudiar los parmetros de coagulacin para los accesos vasculares
no tunelizados, posiblemente hasta el calibre 7F, que es el usual para los accesos
venosos centrales. Si el acceso venoso es tunelizado, se pueden producir hematomas
grandes por la diseccin roma requerida para su insercin, y estos hematomas
pueden sobreinfectarse, es decir, que se podra perder el acceso venoso si no se
tiene en cuenta un parmetro tan fcil de obtener con antelacin.
De nuevo, en los accesos venosos no tunelizados, la gua ecogrfica y el uso de
sistemas de micropuncin puede ser
todo lo que se requiere para hacer estos
procedimientos. Si la indicacin para un
Evidencia clnica de coagulopata
acceso venoso guiado con ecografa es
Enfermedad asociada a coagulopata
algn requerimiento transfusional, por
Uso de anticoagulacin /
ejemplo, es claro que hay que insertar el
antiagregacin
catter, precisamente el que se necesita

para la transfusin, y evitar caer en el crculo vicioso de posponer la insercin de un
catter porque no se ha iniciado una transfusin que corregira los problemas de
coagulacin, en un caso en el que no hay manera de transfundir al paciente hasta
que no se inicie una va de acceso adecuada.
Como se discute en un documento aparte sobre Accesos venosos, no se debe
posponer este tipo de procedimiento si no se tiene la informacin del tiempo de
coagulacin.
AJ Morillo 14
Antiagregantes y anticoagulantes
En general, no es necesario tener los parmetros de coagulacin en forma rutinaria
para hacer estudios angiogrficos. Quiz solicitarlos sea una manera de conocer de
antemano el estado de coagulacin, pero, si se ha elaborado una historia clnica
adecuada, no deberan presentarse casos con alteracin inesperada en estos
parmetros.
Actualmente, para la mayora de procedimientos, no se recomienda suspender
medicamentos como ASA ni AINES antes de un procedimiento. En el caso especfico
del antiagregante clopidogrel, se puede suspender entre 3 a 5 das antes del
procedimiento y reiniciar luego del mismo. En pacientes que usan clopidogrel para
la prevencin primaria de trombosis, por ejemplo, por un implante endovascular,
puede ser imposible suspenderlo. Estos casos se deben analizar en conjunto con el
grupo mdico tratante, como el cardilogo que inici el esquema de antiagregacin
luego de implantar una endoprtesis o stent coronario.
Los pacientes que usan heparina pueden suspenderla entre 6 y 8 horas antes del
procedimiento, y reiniciarla unas 12 horas despus, siempre que el mdico tratante
est de acuerdo.
Si se trata de heparina de bajo peso molecular, se suspende 12 horas antes y se
reinicia 12 horas despus. La Warfarina se puede suspender entre 3 y 5 dias antes,
hasta lograr un INR entre 1.5 y 2, con terapia puente con heparina. La mejor opcin
es contar con la evaluacin del grupo mdico tratante o con una clnica de
anticoagulacin para el manejo conjunto de estos casos.
El riesgo de hemorragia est determinado por el tipo de procedimiento, y, en
general, por el calibre del material habitualmente usado en cada procedimiento. As,
la puncin de rganos slidos, como en el caso de las biopsias renales, hepticas y
de tiroides, se tiene mayor riesgo de hemorragia. Muchas de estas biopsias
requieren de un calibre mnimo de 18 ga para que la muestra sea suficiente. Como
se mencion, la diseccin roma, usada en el caso de los catteres tunelizados, es
otro factor de riesgo de hemorragia. La toracentesis, por la cercana de los vasos
costales e intercostales puede asociarse a hemorragia profusa. La paracentesis tiene
menor riesgo de hemorragia. Las punciones arteriales tienen riesgo por ser sistemas
de alta presin, mientras que el acceso venoso es el de menor riesgo de hemorragia.
AJ Morillo 15
La SIR public recientemente un consenso para establecer guas de prctica clnica
para el manejo del estado de anticoagulacin y riesgo de hemostasia en los
procedimientos percutneos.
De acuerdo a ese consenso, se clasifican los procedimientos vasculares y no
vasculares de acuerdo al riesgo de hemorragia.
Bajo riesgo de hemorragia
Vascular
No Vascular
Acceso de dilisis
Cambio de tubo
Flebografa
Toracentesis
Remocin catter venoso
Biopsia superficial
Filtro VCI
Absceso superficial
El grupo de pacientes de bajo riesgo puede incluir aquellos con enfermedad

heptica o los que toman warfarina, en cuyo caso se evalan con INR. Si usan
heparina no fraccionada, se deben evaluar con PTT. Para los procedimientos de bajo
riesgo, no se recomienda la evaluacin rutinaria previa al procedimiento con
plaquetas o hematocrito. Si se demuestran anormalidades, se toman medidas
cuando se cruzan los umbrales de riesgo. Por el bajo riesgo se considera un umbral
de INR de 2, por encima del cual se debe tratar de corregir, con plasma o vitamina
K. Como se mencion, este manejo debe ser analizado en conjunto con el grupo
mdico tratante. No hay consenso en
cuanto al nivel de PTT o de hematocrito
Bajo riesgo de hemorragia
(Hto) que implique un umbral de
Umbrales de tratamiento
tratamiento. El umbral para el inicio de
INR > 2
Plasma, vit K
transfusin plaquetaria es 50,000. Si el
PTT
no hay consenso
paciente recibe clopidogrel, se recomienda
Hto
no hay consenso
suspender su uso durante 5 das antes del
Plaquetas < 50,000
transfusin
procedimiento. En el caso de la heparina de
Clopidogrel
suspender 5 d
bajo peso molecular, se suspende una dosis
Heparina bpm
suspender 1
dosis
antes del procedimiento. Para los

procedimientos de bajo riesgo, no es
ASA
no suspender
necesario suspender el ASA.

AJ Morillo 16
Riesgo moderado de hemorragia
Vascular
No Vascular
Arterial 7F
Absceso o Bx abdomen,
Intervencin venosa
trax, retroperitoneo
Quimioembolizacin
Bx heptica perc
Embolizacin
Colecistostoma
Bx transyugular
Gastrostoma
Catter tunelizado
Ablacin RF fcil
Puerto subcutneo
Espinal
Los procedimientos vasculares considerados de riesgo moderado incluyen las

punciones arteriales con equipos de hasta 7F, las intervenciones venosas
teraputicas, las embolizaciones y quimioembolizaciones, la biopsia transyugular,
los catteres tunelizados y la insercin de puertos subcutneos.
Entre los no vasculares estn los drenajes de abscesos o las biopsias abdominales,
torcicas o retroperitoneales, as como la biopsia heptica, la colecistostoma y la
gastrostoma percutneas, siempre que se haga una puncin, pues el recambio de
este tipo de catteres se clasific en la categora previa, la de bajo riesgo. Tambin
las ablaciones por RF fciles, que no impliquen un abordaje muy profundo ni
complejo, y todos los procedimientos espinales, aunque llama la atencin que se
encuentren en la misma categora de riesgo
una puncin lumbar y un bloqueo espinal,
que usan agujas 22 ga o hasta 20 ga, y una
vertebroplastia o una cifoplastia, que
requieren de sistemas mucho ms gruesos, de
13 ga. Se recomienda tener en estos pacientes
INR, el cual se debe corregir si est por encima
de 1.5. Si el paciente usa heparina, hacer PTT.
Aunque no hay consenso, la tendencia es a
corregirlo cuando est por encima de 1.5 veces
Moderado riesgo de hemorragia

INR > 1.5
Plasma, vit K
PTT> 1.5 x
no hay consenso
Hto
no hay umbral
Plaquetas < 50,000
transfusin
Clopidogrel
suspender 5 d
Heparina bpm
suspender 1 dosis
ASA
no suspender
el control diario. En estos pacientes no se

recomienda el uso rutinario de recuento de plaquetas ni de hematocrito.
AJ Morillo 17
Riesgo alto de hemorragia
Vascular
No Vascular
TIPS
Biopsia renal
Acceso >8F?
Intervencin biliar
Nefrostoma
Ablacin RF difcil
La derivacin portosistmica intraheptica transyugular es el nico procedimiento

vascular en la categora de alto riesgo. Quiz se deban incluir tambin los accesos
vasculares ms gruesos. Los procedimientos no vasculares en esta categora
incluyen las biopsias renales, las intervenciones biliares teraputicas que impliquen
un trayecto nuevo, la nefrostoma y las
ablaciones por RF que impliquen un
Alto riesgo de hemorragia
acceso difcil, profundo o cercano a
INR > 1.5
Plasma, vit K
estructuras vasculares mayores.
PTT> 1.5 x
suspender
Las pruebas de coagulacin en estos
heparina
pacientes son rutinarias, incluyen INR,
Hto
no hay umbral
plaquetas y Hto, el PTT en casos de uso
Plaquetas < 50,000
transfusin
de heparina no fraccionada.
Clopidogrel
suspender 5 d
Se debe intentar corregir los parmetros,
ASA
suspender 5 d
el INR idealmente debe ser menor a 1.5.
Heparina bpm
suspender 2 dosis
En pacientes con heparina, se debe

suspender o revertir hasta obtener niveles mximos de 1.5 veces el valor normal. No
hay consenso en cuanto al umbral de Hto para transfundir, pero s cuando las
plaquetas estn por debajo de 50,000. El clopidogrel y el ASA se suspenden por 5
das, la heparina de bajo peso molecular se suspende 24 horas o 2 dosis.
El uso de anticoagulantes orales nuevos (aunque ya llevan varios aos de uso),
tiene implicaciones en los procedimientos percutneos, pues requieren de tiempos
de suspensin que pueden depender de la funcin renal. Tienen una
farmacocintica ms predecible, pero no tienen antdoto, por lo que requieren de su
suspensin, si se considera posible, de acuerdo a una clasificacin dictoma del
nivel de riesgo de sangrado. Con slo dos categoras de riesgo de sangrado, quiz se
AJ Morillo 18
pueda asimilar la categora de riesgo de sangrado moderado a la de alto riesgo, para
decidir el tiempo de suspensin de estos medicamentos.
La funcin renal normal se define como una tasa de filtracin glomerular > 50 ml/
min, y se considera que hay compromiso en la funcin renal cuando este valor se
encuentra entre 30 y 50 mL/min. Una tasa de filtracin glomerular < 30 mL/ min
corresponde a un importante compromiso en la funcin renal. Para algunos de estos
anticoagulantes nuevos, se considera la edad, con la presuncin de que despus
de los 75 aos, la funcin renal siempre est limitada, dato que puede usarse
cuando no se conoce la funcin renal de un paciente mayor.
La tabla siguiente corresponde a los tiempos de suspensin sugeridos para estos
anticoagulantes de acuerdo a si el procedimiento a realizar tiene riesgo bajo o alto
de hemorragia. Los medicamentos considerados como anticoagulantes nuevos son:
dabigatran, rivaroxaban y apixaban.
Los dos primeros tienen eliminacin renal, por lo cual requieren de una suspensin
ms prolongada si hay compromiso en la funcin renal (FR) o si el paciente es
mayor de 75 aos.

Dabigatran

Pradaxa
Riesgo de
sangrado
Rivaroxaban
Xarelto
Apixaban
Eliquis
FR Normal FR
FR Normal
anormal
>75a
FR
FR normal
anormal
>75a
Bajo
24 hr
36 hr
12-24 hr
24-36 hr 12-24 hr
Alto
48
72 hr
24-36 hr
36-48 hr 24-36 hr
Tiempos de suspensin de los nuevos anticoagulantes, segn el riesgo de sangrado del

procedimiento y la funcin renal (FR) o edad.
AJ Morillo 19
Lavado de manos
An hay quienes se preguntan porqu, si se usan barreras efectivas, como los
guantes, es necesario hacer tanto nfasis en el lavado de las manos.
La flora cutnea es una buena
razn para ello. Nunca es
posible eliminar por
completo la flora
residente, algunos de
Streptococcus
Staphylococcus aureus
Streptococcus sp
Streptococcus epidermidis
Escherichia coli
Klebsiella
Enterobacter aerogenes
Candida albicans
Pseudomonas aeruginosa
Proteus mirabilis
estos habitantes normales se vuelven patgenos de

difcil manejo cuando ingresan al torrente sanguneo.
Es relativamente fcil eliminar un buen porcentaje de la flora con un lavado de unos
5 minutos, que incluye abundante agua y alguna sustancia bactericida, que elimina
bacterias, pero que adems sea bacteriosttica, capaz de controlar su proliferacin,
especialmente en el ambiente hmedo y sudoroso que proveen los guantes.
Se ha comprobado que la mejor sustancia es la clorhexidina, que actualmente
usamos en diferentes presentaciones. Es superior al alcohol, sustancia que no tiene
efecto residual bacteriosttico, y tambin es mejor que la yodopovidona.
Las barreras son necesarias, pero no son efectivas al 100%. Se ha descrito la
perforacin de guantes, ya sea por puncin durante un procedimiento o por defecto
de fbrica, presente hasta entre un 12% y un 86%. Hay varias frmulas de
clorhexidina, algunas no requieren de agua para el lavado, vienen en forma de
crema, en una presentacin prctica que provee una pelcula de efecto duradero, de
unas 6 horas. Algunos protocolos recomiendan la tcnica de lavado exhaustivo
antes del primer procedimiento, y, si no se ha presentado mayor contaminacin o
los procedimientos a realizar se consideran limpios, se puede usar la clorhexidina
para los siguientes lavados de manos del da.
AJ Morillo 20
Lavado de manos
El lavado de manos es un asunto
serio, que puede prevenir
infecciones en forma efectiva.
Antibiticos profilcticos
En algunos procedimientos est indicado
el uso de antibiticos profilcticos. Es
Antibiticos profilcticos innecesarios
importante conocer los procedimientos en
Angiografa de rutina
los que no se considera necesario el uso
Angioplastia
de antibiticos profilcticos, aunque en
Trombolisis
algunos de stos se pueden usar
Cambio de tubo urinario sin infeccin
antibiticos en forma teraputica, cuando
clnica
ya se ha establecido una infeccin. En
Aspiracin de lquido claro
general, no se usan antibiticos
Filtro de vena cava
profilcticos en los estudios angiogrficos
Biopsia (excepto transrectal)
de rutina, angioplastia o trombolisis. El
Ablacin venosa con lser
recambio de un catter en el tracto

urinario en el que no haya evidencia clnica de infeccin tampoco requiere de
profilaxis. Tampoco necesitan de profilaxis antibitica las aspiraciones de lquido
claro y la insercin de filtros de vena cava, as como las biopsias, excepto si se usa
un abordaje transrectal, como en las biopsias prostticas. La ablacin venosa con
lser tampoco requiere de profilaxis antibitica.
AJ Morillo 21
En los procedimientos biliares se
Antibiticos profilcticos recomendados
recomienda el uso de antibiticos
Procedimientos biliares
profilcticos. Tambin en las nefrostomas
Procedimientos genitourinarios
percutneas y en otros procedimientos
Drenaje de abscesos
genitourinarios en los que haya
Embolizacin isqumica
obstruccin o evidencia de infeccin.
TIPS
Se ha recomendado el uso de profilaxis
Endoprtesis vasculares cubiertas
antibitica en el drenaje de abscesos y en

las embolizaciones que llevan a la isquemia, como las de los tumores. Se
recomienda su uso en los casos de TIPS y siempre que se usen endoprtesis
vasculares cubiertas.
Es controversial el uso de antibiticos profilcticos en los procedimientos de
gastrostoma y gastroyeyunostoma. Si la
tcnica de gastrostoma es percutnea, no
se suelen usar antibiticos, pero si es
transendoscpica, hay potencial
contaminacin de la herida en la piel por
la flora orofarngea, en cuyo caso algunos
consideran necesaria la profilaxis.
Tambin hay controversia en cuanto al
uso de antibiticos profilcticos en los
casos en los que se van a manipular los
accesos y las fstulas para hemodilisis.
controversiales
Gastrostoma / gastroyeyunostoma
Acceso vascular implantable
Tratamiento de accesos de hemodilisis
Ablacin RF de tumores
Implantes endovasculares descubiertos
Colangiografa en paciente trasplantado
Biopsias hepticas en paciente
trasplantado o con papilotoma
La profilaxis antibitica en la ablacin por

RF de tumores tambin ha sido controvertida, as como en el uso de implantes
endovasculares no cubiertos. La realizacin de colangiografa en pacientes
trasplantados es otro procedimiento en el cual algunos usan antibioticoterapia
profilctica, as como en las biopsias percutneas hepticas en pacientes
trasplantados o con papilotoma. En todos estos casos, se puede hacer una
evaluacin puntual de cada paciente para de tomar la decisin de usar profilaxis
antibitica. Una condicin previa, como la inmunosupresin, tambin influye en el
uso de antibiticos. Hay adems consideraciones especiales en aquellos pacientes
AJ Morillo 22
con prtesis o lesiones valvulares cardiacas, por el riesgo de endocarditis
bacteriana.
El momento ideal para iniciar la profilaxis es cuando el paciente llega a la sala de
procedimientos, es decir, dentro de la primera hora del procedimiento. Si la
profilaxis antibitica se hace con mayor antelacin, puede no ser tan efectiva. Esta
terapia se puede suspender 24 a 48 horas despus. En algunos casos se pasa de la
profilaxis al tratamiento formal de una infeccin, como puede ser el drenaje de una
coleccin con contenido purulento y sin tratamiento antibitico previo. En los
pacientes que ya reciben antibiticos desde antes de ingresar a un procedimiento, se
debe revisar el momento de la administracin de la ltima dosis, ya que en algunos
casos es prudente complementar con dosis adicionales o de diferentes antibiticos.
La eleccin de antibiticos se basa en el tipo de procedimiento y en los potenciales
patgenos del rea a intervenir. Una combinacin comn en los drenajes biliares es
la de ampicilina/sulbactam. Otros antibiticos profilcticos comunes son la
cefazolina y la ceftriaxona. Tambin hay casos en los que se recomienda como
primera eleccin la gentamicina, sola o combinada con ampicilina o ciprofloxacina.
En los casos de alergia a la penicilina o posibles reacciones cruzadas, se usan la
vancomicina o la clindamicina. Hay situaciones especficas, como el caso de las
embolizaciones esplnicas, que ameritan el conocer las guas de prctica y mantener
adecuados canales de comunicacin con el mdico tratante o con el grupo de
infectologa para escoger la mejor terapia profilctica, aunque, en general, la
evidencia para el uso de antibiticos no es muy contundente, pues muchas de estas
recomendaciones se basan en series de casos, estudios experimentales, en la
extrapolacin terica o en el sentido comn (infortunadamente, el menos comn de
los sentidos).
AJ Morillo 23
Nefropata y medios de contraste

Los pacientes en riesgo de nefropata incluyen aquellos
Riesgo de nefropata
con insuficiencia renal conocida, los diabticos y los
Insuficiencia renal
hipertensos. La deshidratacin y el uso de medios de
Diabetes
contraste son una combinacin que se asocia a

nefropata. La falla cardiaca y la edad tambin pueden
ser factores importantes para el riesgo de nefropata. La
Hipertensin
Deshidratacin
Falla cardiaca
anemia, especialmente cuando el hematocrito est por
Edad
debajo de 40%, y el uso de medicaciones nefrotxicas,
Anemia (Hto < 40%)
son tambin factores de riesgo que se deben tener en
Medicacin nefrotxica
cuenta.
Se deben hacer pruebas de funcin renal cuando hay
historia clara de falla renal o enfermedades que se asocian a falla renal, como la
hipertensin, vasculitis, lupus y diabetes. Los pacientes con insuficiencia cardiaca y
aquellos que usan drogas nefrotxicas deben tener pruebas de funcin renal antes
de ser sometidos a procedimientos en los que se usan medios de contraste yodados.
Es bien conocido el hecho de que la creatinina no es el mejor indicador de la funcin
renal. Se considera mejor el uso de la depuracin de creatinina, la cual puede
calcularse con base en la creatinina, el peso y la edad del paciente. Una de las
frmulas ms comunes para la estimacin de la depuracin de creatinina es la de
Cockroft- Gault. Aunque una calculadora puede ser suficiente, hay aplicaciones
para telfonos mviles y sitios virtuales gratuitos para la estimacin de la
depuracin de creatinina, que se basan en una misma frmula, teniendo en cuenta
Depuracin de creatinina= [(140 - edad) x peso en kg] / creatinina
(Cockcroft - Gault)
que el resultado se multiplica por 0.85 en mujeres. Tambin hay frmulas

especficas para la poblacin peditrica. de acuerdo al clculo de la funcin renal,
existen tambin diversos protocolos de nefroproteccin, basados en la hidratacin
del paciente, antes, durante y despus del procedimiento en el que se inyecte medio
de contraste por va endovenosa. Un protocolo comn de hidratacin en adultos es
el de 1 mL/kg/h por 12 horas antes de iniciar el procedimiento y hasta 12 horas
despus de finalizarlo.
AJ Morillo 24
Nefropata y medios de contraste

Puede usarse N-acetilcistena, aunque su eficacia no es clara. Sin embargo, no hay
una gran controversia alrededor de su uso, debido a que la N-acetilcistena no
parece hacer dao.
En la mayora de los casos vasculares, usamos sustraccin digital y equipos de alta
resolucin, que permiten diluir el medio de contraste hasta en un 50%. Tambin se
puede considerar el uso de medios de contraste isosmolares como el iodixanol
(Visipaque ).
Para los estudios vasculares infradiafragmticos, se puede considerar el uso de
dixido de carbono como medio de contraste. Su visualizacin puede ser ms difcil,
as que se han planteado combinaciones, como el uso de CO2 para las fases
iniciales del estudio, con cambio a medios de contraste yodados y diluidos para el
momento de hacer una intervencin teraputica, como una angioplastia.
Los procedimientos muy prolongados requieren de muchos controles angiogrficos
sucesivos, que pueden resultar en una dosis alta de medio de contraste.
Existe una frmula para estimar la dosis mxima tolerable, que tiene en cuenta el
peso y la creatinina del paciente. El peso se multiplica por cinco y se divide por la
creatinina.
As, en un paciente de 75 kg, con creatinina de 1.5, podran usarse 250 cc de medio
de contraste no inico (en concentracin de 300).
Es importante tener en cuenta la farmacocintica de los medios de contraste. La
fase de distribucin media es de unos 30 minutos, mientras que la de eliminacin
media va entre 90 y 120 minutos. En un procedimiento prolongado, luego de dos
horas de la primera administracin de medio de contraste, ste se habr eliminado
casi por completo. Segn esta farmacocintica, en teora es posible usar volmenes
ms altos de medio de contraste que los calculados por frmulas como la
presentada, si las inyecciones de medio de contraste se distribuyen a lo largo de
algunas horas. El seguimiento de la funcin renal despus de los procedimientos es
fundamental para detectar posibles casos de nefropata inducida por medios de
contraste.
AJ Morillo 25
Hipertensin y diabetes
La hipertensin es definida por la SIR como una presin diastlica > 100 mmHg y
una presin sistlica > 180 mmHg. La nifedipina por va oral, en dosis de 10 mg, es
til para el control de la hipertensin antes de un procedimiento. Los protocolos de
sedacin y analgesia contribuyen al control de la tensin arterial.
En general, en casos de hipertensin encontrada antes de un procedimiento, una de
cuyas causas puede ser el estrs, se debe tratar de controlarla y bajar su nivel en
slo un 25%, para evitar descompensacin del paciente.
A menos que haya una indicacin especfica, la medicacin antihipertensiva no se

debe suspender, y los pacientes deben tomar su medicacin en su dosis habitual el
da del procedimiento, excepto por los diurticos, que pueden posponerse para
despus del procedimiento, para evitar la deshidratacin.
Los pacientes diabticos requieren de cuidado especial. Hay diversos protocolos para
la suspensin de la metformina, que tienen en cuenta la depuracin de creatinina y
otros factores. En pacientes que usan metformina, se ha recomendado suspenderla
el da de un procedimiento que va a requerir de medios de contraste endovenosos.
Algunos protocolos indican la suspensin de este medicamento desde la noche
anterior, para reiniciarlo 24 a 48 horas despus del procedimiento, incluso despus
de tomar pruebas de funcin renal. Hay que tener en cuenta los periodos de ayuno
en el caso de pacientes insulinodependientes, a quienes es posible hidratar con
dextrosa al 5% en vez de solucin salina, para administrar unos 5 a 10 gramos de
glucosa por hora. Estos pacientes son monitorizados con glucometra, tanto antes
de comenzar el procedimiento, como durante y despus del mismo. Esto cobra
mayor importancia en los procedimientos ms prolongados.
AJ Morillo 26
Dolor
Oh, no! Se me ha partido una ua!
La apreciacin del dolor es subjetiva, pero requiere de especial atencin. Un

procedimiento sencillo puede convertirse en una pesadilla si no se tiene en cuenta
este aspecto.
Los procedimientos de radiologa intervencionista pueden ser dolorosos o incmodos
para los pacientes. En el siglo XXI, hay suficiente armamentario contra el dolor
como para que no existan procedimientos dolorosos. Existen diferentes protocolos
de sedacin leve o profunda, y casos que requieren de la asistencia de un
anestesilogo. En general, es preferible contar con personal dedicado a la sedacin y
monitorizacin del paciente, para que el radilogo intervencionista no se distraiga de
su procedimiento por tratar de estar pendiente de estos aspectos.
Se deben identificar los
pacientes que van a
requerir de sedacin
profunda asistida por
anestesiologa o de
anestesia general.
Requerimiento de anestesiologa
Sedacin profunda / manejo de dolor / anestesia
general
Nios
Edad avanzada
Obesidad mrbida
Riesgo de aspiracin
Compromiso potencial de la va area

Uso crnico de narcticos
Comorbilidades
Procedimientos prolongados
AJ Morillo 27
Dolor
En general, los nios requieren de sedacin, muchas veces
asistida. Tambin puede ser necesaria la anestesia general en
pacientes de edad avanzada o en aquellos que tienen obesidad
mrbida. Siempre que se sospeche compromiso potencial de
la va area y en pacientes con uso crnico de narcticos, es
ideal la presencia de un anestesilogo. Otros pacientes con
requerimientos de anestesiologa son los que tienen
comorbilidades como las enfermedades hepticas,
pulmonares o renales graves. Todos los casos en los que haya
riesgo de aspiracin, as como los procedimientos dolorosos o
muy prolongados requieren de sedacin profunda asistida o anestesia general. En
general, cualquier paciente incapaz de colaborar con un procedimiento dado va a
requerir de sedacin asistida.
EL pH de la lidocana se encuentra entre 5 y 7. En este rango, la lidocana es ms
soluble y ms estable, con mayor tiempo de duracin de almacenamiento. Sin
embargo, su inyeccin se asocia a la sensacin de quemadura, que puede ser muy
intensa. La medida para evitar el dolor de la infiltracin es muy sencilla, consiste en
amortiguar la lidocana con una mezcla 10:1 con bicarbonato de sodio al 8.4%. Esto
lleva el pH a 7.1-7.4, lo cual evita el dolor y acelera el inicio del efecto anestsico.
Esta mezcla se hace justo antes de la infiltracin, pues al aumentar el pH se
disminuye el tiempo de almacenamiento de la lidocana, motivo por el cual la
lidocana no viene preparada de antemano con bicarbonato de sodio. Esta sencilla
medida puede hacer que durante la infiltracin no se despierte un paciente sedado.
Aunque la lidocana con epinefrina prolonga su efecto, se puede asociar a efectos
sistmicos cardiovasculares, por lo cual no se recomienda. Considero mejor evitar la
preocupacin de los efectos estimulantes alfa y beta adrenrgicos en la sala de
procedimientos. La epinefrina tambin disminuye el sangrado por su efecto
vasoconstrictor, de ah su uso en odontologa. En los procedimientos
intervencionistas no es comn que se presente mayor sangrado en el sitio de
puncin donde se aplica la lidocana, otra buena razn para no usar lidocana con
epinefrina.
AJ Morillo 28
Complicaciones
A pesar de todas las precauciones, a veces se presentan problemas y

complicaciones.
La Sociedad de Radiologa Intervencionista (SIR) ha clasificado los eventos adversos
en menores y mayores. Los menores son aquellos que no requieren de terapia o no
tienen consecuencias. En algunos casos, pueden requerir de hospitalizacin para la
observacin durante la noche en que se hizo el procedimiento.
Los eventos adversos mayores son aquellos que requieren tratamiento. Es comn
que adems requieran de una hospitalizacin, que puede ser de hasta 48 horas. Los
casos que requieran de manejo ms complejo, como intervenciones quirrgicas o
nuevos procedimientos correctivos, pueden requerir hospitalizacin mayor a 48
horas. Cualquier secuela es considerada un evento adverso mayor. Como es obvio,
la muerte asociada a un procedimiento es un efecto adverso mayor.
El radilogo intervencionista debe estar preparado para identificar sus
complicaciones de manera oportuna, as como para tratarlas cuando una tcnica
intervencionista sea suficiente para su correccin. El hecho de contar con un equipo
multidisciplinario facilita el desenlace de los procedimientos y de sus
complicaciones, que tambin puede requerir de diferentes especialistas para
resolverlas.
AJ Morillo 29
Consentimiento informado
El consentimiento informado debe ser obtenido de un
mdico calificado, que conozca los riesgos y
beneficios del procedimiento y que pueda interactuar
con el paciente. Es muy importante que quien hace la
entrevista est familiarizado con el procedimiento,
tanto para brindar la informacin completa al
paciente y su familia, como para ser capaz de
responder a las dudas que ellos tengan con respecto
al procedimiento.
La mejor manera de abordar el tema del
consentimiento informado es precisamente con
informacin.
Informacin clara al paciente acerca de la
No s nada sobre el tema, pero con

gusto le dar mi opinin experta.
preparacin para el procedimiento, as como

una descripcin del procedimiento mismo.
Se puede usar un esquema de lo que se
requiere antes, de lo que va a suceder
durante y lo que se espera que pase despus
del procedimiento. La informacin
complementaria mediante folletos,
instructivos, vdeos o pginas de internet
suele ser muy til para hacer entender al
paciente el procedimiento al que ser
sometido y los riesgos posibles, idealmente
sin asustar al paciente al punto de que salga corriendo despus de nuestra
explicacin.
Si esta informacin va a ser delegada, el personal que la ofrece debe estar
capacitado y debe comprender el procedimiento para ser capaz de aclarar las dudas
de los pacientes. Es necesario que quien se encargue del contacto inicial con el
paciente conozca la informacin que se le pide al paciente firmar. Un paciente
informado es el que mejor puede aceptar el procedimiento al que va a ser sometido.
AJ Morillo 30
Informacin para pacientes
Hay muchos sitios virtuales serios donde se pueden encontrar descripciones

dirigidas a los pacientes. Vale la pena visitarlos para conocer la informacin a la
que tienen acceso nuestros pacientes para poder orientarlos en su caso especfico.
Ejemplo del sitio de nuestro departamento dedicado a la informacin sobre el

intervencionismo.
http://www.radiologiafsfb.org/site/
AJ Morillo 31
Qu se necesita para obtener consentimiento informado? En primer lugar, conocer
los detalles del diagnstico y pronstico del caso a tratar, y ser capaz de explicar el
manejo y tratamiento, as como de los riesgos y beneficios del procedimiento
propuesto. El paciente debe tener claro el propsito del examen o intervencin, con
expectativas realistas acerca de su desenlace. El paciente o su familia deben
entender si se trata de un procedimiento paliativo, o si la intervencin puede
requerir de varias sesiones, si la intervencin ser curativa o adyuvante, etc.
Tambin es imperativo revelar los efectos adversos ms comunes o graves y su
manejo. El consentimiento informado es el primer paso en el establecimiento de la
relacin mdico - paciente. Tanto el mdico como el paciente deben conocer sus
derechos y deberes.
Hay protocolos especficos para la obtencin de consentimiento en casos de
pacientes con limitaciones mentales o del estado de conciencia, as como en los
menores de edad. En algunos casos, se puede hacer un procedimiento considerado
urgente o vital, mediante la firma de estos formatos por parte del grupo mdico
tratante.
Una manera de abordar el proceso del consentimiento informado es hacerlo como si
uno mismo fuera el paciente. Vale la pena preguntarse qu quisiera uno saber si
fuera a ser sometido a un procedimiento.
Se me ocurren algunas preguntas: Hay
alternativas al procedimiento? Cules son los
riesgos del procedimiento? Cules las
posibilidades de xito? Cules son las
complicaciones? Y, como en la caricatura,
quisiera preguntarle a quien va a hacerme el
procedimiento: Seguro que me lo ha contado
todo?
Seguro que me lo ha contado todo?

Seguro que me lo ha contado todo?
AJ Morillo 32
No, nunca he hecho este procedimiento, pero lo he

visto hacer con xito en varias series de televisin
El consentimiento informado es el primer paso en el establecimiento de una

adecuada relacin mdico - paciente.
AJ Morillo 33
La mesa de trabajo
La mesa de trabajo es de gran importancia. Mantenerla ordenada y con los insumos

completos es un factor definitivo para el xito del procedimiento.
Antes de iniciar un procedimiento, es factible que el personal de enfermera se haya
encargado de abrir los insumos requeridos. Tambin es usual que uno encuentre un
montn de elementos arrumados en distribucin catica, incluyendo los elementos
cortopunzantes, que pueden producir lesiones en el operador que trata de ordenar
este caos.
Si su personal se ve en la necesidad de hacer arrumes, y si todo tiene que ser
necesariamente tirado sobre la mesa en franco desorden, por lo menos deberan
dejar a un lado los elementos cortantes y punzantes. Que estos elementos sean
visibles y que queden a un lado.
AJ Morillo 34
La mesa de trabajo
Panorama habitual antes de iniciar un procedimiento, en este caso, la insercin

de un catter tunelizado. Un arrume de elementos de distribucin catica, en el
que llama la atencin la ubicacin de la hoja de bistur, sepultada bajo algunas
jeringas (flecha).
Al primer paso en un procedimiento yo lo llamo

orden en la mesa. Yo suelo organizar los
elementos en el orden el que voy a usarlos, para
pasar del caos al orden. En un procedimiento
sencillo, como la insercin de un catter, lo
primero es el lavado con tcnica asptica, luego
se forra el transductor ecogrfico con un plstico
estril. Se procede a la infiltracin con lidocana,
le sigue una incisin y una diseccin roma. El
paso siguiente es la puncin, el siguiente
elemento a usar es la gua angiogrfica. Le
sigue uno o varios dilatadores, en orden de
grosor, luego el catter. Ordene su mesa
antes de empezar cualquier procedimiento.
Esta parece ser la mesa para un

drenaje, como puede suponerse por
la presencia de un catter Skater
entre los elementos existentes.
AJ Morillo 35
La mesa de trabajo
Una mesa ordenada permite identificar de inmediato si falta

algn elemento para el procedimiento.
El ordenar la mesa tiene el beneficio adicional de ser capaz de identificar si existe

algn elemento faltante para el procedimiento a realizar.
Todo procedimiento comienza con la tcnica estril. Adems del lavado de manos,
que ya se ha discutido arriba, es preciso
cubrir adecuadamente el rea de trabajo con
campos estriles, desechables o de tela,
dejando expuesta un rea lo suficientemente
amplia para el procedimiento a realizar, o
que permita cambiar de abordaje sin
necesidad de ampliar el lavado del campo,
como puede ser el caso de los accesos
venosos subclavio o yugular, o los drenajes
biliares derecho o izquierdo.
Cortesa: ngela Moreno
AJ Morillo 36
Tcnica estril
Existen diferentes sistemas de esterilizacin, cada uno de los cuales tiene una marca o
testigo que indica que el proceso de esterilizacin
ha sido exitoso.
Es indispensable familiarizarse con la apariencia de
estos testigos para detectar oportunamente
cualquier posible compromiso en la esterilidad de
los materiales.
En nuestras salas de procedimientos hay una tabla

que sirve de recordatorio para la apariencia de los
testigos ms comnmente usados. Gracias a la
revisin de estos testigos durante la pausa de
seguridad, pudimos detectar oportunamente una
falla que se present en uno de los equipos de
esterilizacin mediante autoclave.
Adems de desechar estos elementos, que
correspondan a pinzas y campos, se dio aviso a la
central de esterilizacin para que el dao en el
autoclave fuera reparado.
AJ Morillo 37
Tcnica estril
Siempre que se use fluoroscopia cerca al rea de trabajo, se prefiere usar barreras
para el cubrimiento del tubo, adems de las requeridas para el campo quirrgico.
Asegrese de dejar un campo de trabajo lo
suficientemente amplio como para incluir en
el rea estril diferentes abordajes, que
permita adems la manipulacin de
sistemas de fijacin en caso de dejar
catteres. El transductor ecogrfico tambin
se cubre con una funda estril. Como lo
discuto en un documento sobre Accesos
venosos, mi preferencia es la dejar
parcialmente descubierta la cara del
paciente, lo que le permite respirar
libremente.
Antes de cualquier procedimiento, se lleva a cabo la
Pausa de Seguridad en la sala, tcnica que
inicialmente fue trasladada de lo acostumbrado en
salas de ciruga, pero que se ha ido adaptando a los
requerimientos especficos de los procedimientos de
radiologa intervencionista. La informacin que se
anota en el tablero que se encuentra en la entrada de
la sala y dentro de la sala misma, ayuda a verificar
que se va a realizar el procedimiento correcto en el
paciente correcto y que se cuenta con todos los
elementos necesarios antes de iniciar el
procedimiento. Algunos de los aspectos relevantes son
el nombre y nmero de identificacin del paciente, as como el tipo de procedimiento
que se va a hacer. En la mayora de los casos no hay tanta variedad de posiciones
del paciente como las que se usan en salas de ciruga, pero tambin se verifica que
la posicin del paciente en la mesa sea la adecuada. La disponibilidad de imgenes
no suele ser un paso que se requiera en sala sino antes del procedimiento, para su
planeacin.
AJ Morillo 38
Pausa de seguridad
Los procedimientos de radiologa
se hacen guiados con imgenes,
por lo cual la disponibilidad de
imgenes resulta obvia. En
general, la disponibilidad de
insumos se debe haber verificado
antes, especialmente cuando se
trata de materiales que no son
comunes. El momento de darse
cuenta de que no se cuenta con
un catter especializado no debe
ser justo antes de comenzar el
procedimiento. Algo similar sucede con la marcacin del sitio operatorio, relevante
en los procedimientos quirrgicos, pero no tanto en los de radiologa
intervencionista. Si se va a hacer una arteriografa renal, por ejemplo, no tendra
sentido marcar en la piel la regin de las
fosas renales, y no importara tampoco
marcar las ingles o la regin de las muecas,
pues cualquier acceso sera posible para este
caso. Aunque se trata de cumplir con la
norma de seguridad, probablemente sera
ms sensato hacer una una pausa de
seguridad que realmente se ajuste a las
necesidades de la sala de intervencionismo y
a cada tipo de procedimiento, y no la misma
que se usa en salas de ciruga. Si una lista
de este tipo ha resultado en mejoras en cuanto a la seguridad de los pacientes que
ingresan a las salas de ciruga, puede pensarse que lo que pasaba antes de su
implementacin era descuido
En un servicio con suficiente trabajo, la presencia de un tablero de informacin
ayuda a confirmar que es lo que se va a hacer en la sala donde uno ingresa,
adems de que sirve de recordatorio del nombre del paciente que se va a atender.
AJ Morillo 39
Pausa de seguridad
De nuevo, lo importante de estas ayudas es contar
con informacin actualizada y relevante, que
permita identificar si se puede proceder con el caso.
Tal como sucede con la historia clnica, se debe
evitar el uso de siglas y se debe procurar escribir
toda la informacin importante, en forma clara y
legible, y con la ortografa correcta!
Para los procedimientos de radiologa
intervencionista, la informacin ms
importante puede ser la de los
tiempos de coagulacin y de la
funcin renal. La hora de la pausa de
seguridad se consigna en el tablero y
en las anotaciones de la historia
clnica, as como en el reporte final
del procedimiento.
La evolucin de las actividades que yo llamo notariales puede llegar a extremos en
los cuales se emplea ms tiempo en el
diligenciamiento de la papelera requerida que en
el procedimiento mismo. Espero que la sensatez
vuelva a hacer que algn da podamos encontrar
un trmino medio, en el que se cumplan los
requerimientos de seguridad, pero de manera ms
eficiente y lgica.
Las hojas que ahora tenemos que llenar incluyen
actividades propias de una sala de ciruga, como
el conteo del instrumental y de las compresas,
ninguna de las cuales es posible dejar olvidados dentro del paciente durante un
procedimiento, especialmente cuando se ha hecho una incisin que no supera los 5
mm
AJ Morillo 40
Reutilizacin de materiales
En general, estoy en contra de la reutilizacin de materiales desechables. Adems de
que suele ser imposible asegurar la limpieza y esterilizacin de los materiales de
menor calibre, las agujas pierden filo, los catteres pierden su maniobrabilidad, los
balones no se inflan o desinflan adecuadamente. No estoy de acuerdo en ningn
argumento econmico en favor de esta prctica, con la que se han cometido abusos,
como el cobro de cada elemento reesterilizado como
si fuera nuevo. En algunos casos seleccionados se
ha considerado el uso de agujas de ablacin para
ms de una sesin en un mismo paciente.
Sin embargo, de acuerdo a la clasificacin de riesgo
de dispositivos mdicos del Ministerio de Proteccin
Social de Colombia, para los dispositivos de riesgo
Muy Alto o Alto (Clase III y IIB), no est permitida su
reutilizacin. Esto incluye las agujas de ablacin y
elementos como las sondas de Bilbao-Dotter para
enteroclisis. Estos elementos no se deben
reutilizar.
Marcapasos imperfectos en oferta.
Para los de Clase I (riesgo bajo) y IIA (riesgo

moderado) se considera un mximo de 3 usos.
De acuerdo a la poltica de nuestro hospital, en la
Direccin General existe un listado de los
dispositivos que deben cumplir con estas pautas.
Seguir estrictamente los protocolos de atencin
es lo que ha permitido que nuestro hospital haya
recibido reconocimiento en cuanto a la seguridad
que se ofrece a los pacientes. Este no es un logro
menor, y requiere de un compromiso de todos por
mantener la seguridad en primer lugar.
AJ Morillo 41
Radioproteccin
El tema de la radioproteccin en intervencionismo ha sido discutido en un
documento aparte, que se encuentra disponible en la red social de documentos
Scribd. Baste con resaltar la importancia de este tema, tanto para el personal que
www.scribd.com/ajmorillo
trabaja en la sala de intervencionismo como para los pacientes, recordando que la
radiacin a la que estn expuestos puede ser muy alta y puede dejar secuelas
graves.
Es muy importante tener siempre en cuenta los principios de radioproteccin y el

uso adecuado de las barreras para el personal y para el paciente.
AJ Morillo 42
Hemostasia posprocedimiento
Las tcnicas de puncin con sistemas de bajo calibre han permitido convertir el
procedimiento angiogrfico en uno ambulatorio, que requiere entre 2 y 6 horas de
observacin. El miembro inferior puncionado se deja en extensin, durante el
perodo de observacin inicial, sin que esto signifique una inmovilizacin ortopdica.
Luego de una adecuada compresin, que suele tardar entre 8 y 15 minutos, es
posible retirar el sistema introductor en la mayora de los casos. La compresin debe
ser suficiente para evitar sangrado, manteniendo la permeabilidad distal, es decir,
con pulsos distales presentes durante la compresin. Lo usual es que la
compresin se pueda hacer con una mano, y
que no sea necesario adoptar posiciones
circenses para aplastar al paciente con el peso
del cuerpo, como he visto hacer a algunos de
nuestros residentes. Actualmente, como parte
de la preparacin de todo paciente sometido a
arteriografa, se acostumbra marcar los pulsos
distales con el paciente acostado en la sala,
antes de iniciar el procedimiento, con lo cual
se puede determinar si un pulso dbil o
inexistente es una complicacin o corresponde
al estado previo del paciente. En la sala de recuperacin, se hace una evaluacin
clnica y peridica del sitio de puncin, adems de los pulsos perifricos a ste,
previamente marcados.
En algunos servicios se cuenta con sistemas de compresin que
agilizan este proceso, pero a un costo alto, es decir, la posibilidad de
producir lesiones vasculares. El ms comn es el femostop, especie de
prensa con tornillo con la que se aprisiona la regin inguinal hasta
ocluir completamente el pulso femoral. Estos sistemas de compresin
tienden a dar una sensacin de seguridad entre
el personal que los aplica, llevando finalmente a
olvidar el paciente bajo compresin, con la
posibilidad de producir lesiones vasculares.
AJ Morillo 43
Cierre de arteriotoma
Algo similar ocurre con los vendajes compresivos que algunos acostumbran a usar
para cubrir el rea de puncin. En la mayora de los casos, largas tiras de
esparadrapo no producen una verdadera compresin inguinal, la cual se logra
solamente si se hace un vendaje verdaderamente circunferencial alrededor de la
ingle. Muchos de estos vendajes son inoficiosos, y tambin pueden ocultar
sangrados menores, que tardan tiempo en hacerse aparentes por la gran cantidad
de compresas o gasas utilizadas. El sistema que prefiero es el de una pequea
banda adhesiva, o incluso ningn vendaje en absoluto, pues es importante que
cualquier hemorragia sea detectada de inmediato. Con un vendaje pequeo como un
Tegaderm , las hemorragias en el sitio de puncin se hacen muy evidentes y llevan
a tomar medidas oportunas para su control. En general, se prefiere la compresin
manual, que puede controlarse directamente. Sin embargo, desde hace algunos
aos estamos usando sistemas de cierre de arteriotoma, basados en clips o
suturas, que pueden quedar por fuera o por dentro de la luz del vaso. Estos son
especialmente tiles si se han hecho punciones con sistemas gruesos o si el
paciente ha requerido de heparinizacin completa durante un procedimiento. En
algunos de estos casos, el retiro de introductores vasculares y otros elementos
intravasculares puede estar supeditado a la verificacin de los tiempos de
coagulacin. Tambin se puede utilizar protamina para revertir los efectos de la
heparina, pero el uso de este medicamento no est libre de efectos secundarios, por
lo que se puede esperar a la metabolizacin espontnea de la heparina utilizada
antes de retirar introductores vasculares. Actualmente, el dispositivo de cierre de
arteriotoma que ms comnmente usamos es el
AngioSeal Evolution, un sistema semiautomtico
de sutura reabsorbible, que tiene un componente
intraluminal y uno externo, que se reabsorbe
completamente en unos 90 das. Este sistema
permite la deambulacin unas dos horas despus
de insertado, aunque hemos tenido unos tres o
cuatro casos en los que la sutura se suelta un
tiempo despus de haberla liberado, con la consecuencia de la aparicin de
hematomas inguinales.
AJ Morillo 44
Cierre de arteriotoma
El sistema Starclose es tambin muy efectivo, extraluminal,
consta de un clip metlico en forma de estrella (de ah su nombre)
que queda por fuera del vaso, tambin con
un sistema de liberacin semiautomtico.
En los casos en los que se usan
introductores vasculares de calibre 10F y
ms, como en la reconstruccin de
aneurismas articos, que pueden requerir
sistemas 20F y ms gruesos, se puede usar
un sistema de suturas llamado Perclose,
que, tambin de forma semiautomtica,
pasa una sutura a travs de la pared del
vaso para obtener un cierre completo sin
necesidad de hacer incisiones, y es una
solucin interesante para disminuir el
tiempo de un procedimiento, mediante un
control efectivo del sitio de insercin, que
permite hacer en forma percutnea algunos
procedimientos que suelen requerir de una
diseccin y cierre quirrgico.
Despus del perodo de observacin, se inicia la dieta usual del paciente y se lleva a
deambulacin de manera gradual, usualmente dentro de las primeras 24 a 36 horas
despus de la puncin, siempre que el estado general del paciente lo permita.
AJ Morillo 45
Filosofa e intervencionismo
Cuando se me presenta la
oportunidad de hablar de la
radiologa intervencionista me gusta
mostrar la representacin artstica
de la especialidad, lograda por Leon
Schlossberg, uno de los ms
importantes ilustradores mdicos
estadounidenses del siglo pasado. A
la derecha, su impresin de lo que
vio durante una corta pasanta por el
servicio de radiologa
intervencionista del hospital Johns
Hopkins en Baltimore, EE.UU.
Leon Schlossberg (1912-1999)
Schlossberg us una distribucin de los

personajes que recuerda al simbolismo de
algunos periodos del arte, donde la figura
principal es la que aparece en una posicin
ms alta. Si prestamos atencin,
encontramos que el personaje que se
encuentra por encima de todos los dems
colegas es el radilogo intervencionista,
quien hace una demostracin de algunos
casos en los que se pueden aplicar sus
tcnicas. Curiosamente, el radilogo
diagnstico es el que se encuentra relegado
a la posicin ms baja entre los mdicos
presentes.
AJ Morillo 46
Un acercamiento muestra al cirujano con unas pequeas lgrimas bajando por su

mejilla, quiz viendo cmo su terreno se pierde ante las tcnicas de la radiologa
intervencionista.
Algo similar pasa con el urlogo
Lo que Schlossberg no pudo prever en los aos 80, cuando hizo este grabado, es que
el territorio del intervencionismo iba a ser usurpado por otros especialistas.
Quiz una versin moderna podra mostrar el llanto del radilogo intervencionista
ante la prdida progresiva de las batallas territoriales
AJ Morillo 47
NIKE INTERVENTIONAL RADIOLOGY:
JUST DO IT
Quiz por la osada que algunos de los radilogos intervencionistas han demostrado
al atreverse a hacer procedimientos complejos y riesgosos, se ha comparado a la
radiologa intervencionista con una marca comercial de suministros deportivos.
Este concepto se lo o por vez primera al intervencionista peditrico James
Donaldson, pero no estoy seguro de que sea de l. Para muchos, la radiologa
intervencionista se identifica con el eslgan Just do it, bsicamente, atreverse a
hacer las cosas. Pero ms difcil que atreverse, puede ser saber cundo parar
AJ Morillo 48
Conclusin
Sal de ah, Bettyle diste a una arteria!
El ya retirado caricaturista Gary Larson, muestra a la zancudo Betty (hembra, por

supuesto, que son las que pican), que llega casi al punto de estallar por la presin
obtenida al puncionar inadvertidamente un vaso arterial para alimentarse, mientras
su compaera la insta a retirarse para evitar la complicacin de su propia muerte, y
le sugiere que es momento de retirarse.
(Para m, la caricatura no requiere de acotaciones, pero me he sorprendido teniendo
que explicarla, por lo cual decid no borrar el prrafo anterior).
AJ Morillo 49
Conclusin
Aqu debo parar, no sin antes mencionar que estas generalidades son un abrebocas
a un ciclo de conferencias dedicadas a la radiologa intervencionista, en el que
trataremos varios temas: materiales, biopsias, drenajes y punciones, accesos
venosos, angiografa cerebral, hemorragia digestiva, oclusin arterial, filtros de vena
cava, aneurisma artico, intervencionismo biliar y urinario y radioproteccin en
intervencionismo. Quedan muchos temas por tratar, pero con este ciclo
pretendemos dar una visin general y amplia de esta fascinante especialidad.
Radiologa intervencionista
Introduccin
Materiales
Biopsias
Drenajes y punciones
Accesos venosos
Angiografa cerebral
Hemorragia digestiva
Oclusin arterial
Filtros de vena cava
Aneurisma artico
Intervencionismo biliar
Intervencionismo urinario
Radioproteccin
Etc
AJ Morillo 50
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Introduccin a la radiologa intervencionista

Anbal J. Morillo, 2015

Introduccin a la radiologa intervencionista

Introduccin a la radiologa intervencionista

Introduccin a la radiologa intervencionista

Nacimiento del intervencionismo

Quin debe hacer intervencionismo?

Introduccin a la radiologa intervencionista

Nacimiento del intervencionismo

Se considera que la partida de bautismo de la radiologa intervencionista es de

La especialidad comenz con unos pocos radilogos que se atrevieron a hacer

Introduccin a la radiologa intervencionista

Quin debe hacer intervencionismo?

en la interpretacin de imgenes o en el uso de los

Fotografa AJ Morillo, 1993

Introduccin a la radiologa intervencionista

Ms de 40 sociedades de radiologa intervencionista

que se enfrentan en la prctica diaria, como en el

Introduccin a la radiologa intervencionista

Conformar grupos de trabajo con

Introduccin a la radiologa intervencionista

el grupo mdico tratante. Para establecer cualquier

relacin mdico paciente, es preciso hablar

paciente. Es preciso hacer una evaluacin clnica del

paciente y establecer el objetivo del procedimiento a

Las radiografas son conclusivas.

Introduccin a la radiologa intervencionista

De todas maneras, haremos una

reacciones adversas a los medios de contraste,

radiografa para estar seguros.

as como la medicacin que recibe el paciente,

En algunos casos, el acto mdico puede ser ms riesgoso que la

Un ejemplo comn es el de las condiciones que pueden aumentar los riesgos de

de anticoagulantes requeridas. Estas pruebas se conocen en ingls como point of

deficiencias de los factores VIII, IX y XI.

se puede hacer o si se debe posponer un

procedimientos. Si la indicacin para un

Evidencia clnica de coagulopata

acceso venoso guiado con ecografa es

Enfermedad asociada a coagulopata

algn requerimiento transfusional, por

ejemplo, es claro que hay que insertar el

catter, precisamente el que se necesita

Introduccin a la radiologa intervencionista

Introduccin a la radiologa intervencionista

Remocin catter venoso

El grupo de pacientes de bajo riesgo puede incluir aquellos con enfermedad

Bajo riesgo de hemorragia

(Hto) que implique un umbral de

tratamiento. El umbral para el inicio de

transfusin plaquetaria es 50,000. Si el

paciente recibe clopidogrel, se recomienda

suspender su uso durante 5 das antes del

Plaquetas < 50,000

procedimiento. En el caso de la heparina de

bajo peso molecular, se suspende una dosis

antes del procedimiento. Para los

necesario suspender el ASA.

Los procedimientos vasculares considerados de riesgo moderado incluyen las

Moderado riesgo de hemorragia

Plaquetas < 50,000

el control diario. En estos pacientes no se

Introduccin a la radiologa intervencionista