ACTUALIZACIN

Infecciones por virus

del grupo herpes
I. Lpez Azkarreta y J. Baraiaetxaburu Artetxe
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital de Basurto. Bilbao. Espaa.

Infecciones por el virus herpes tipo 1

Epidemiologa
El virus herpes simple tipo 1 (VHS-1) es un agente de distribucin mundial. Se transmite de persona a persona a travs
del contacto directo de una forma relativamente estrecha
con lesiones herpticas o secreciones orales, sobre todo en
infecciones activas. La infeccin se adquiere en edades tempranas, de forma que ms del 90% de la poblacin mundial
resulta seropositiva para la cuarta dcada de la vida, especialmente en las clases sociales ms desfavorecidas1.

Patogenia y clnica
La inoculacin del VHS-1 en las mucosas o la piel permite la entrada del virus en la epidermis, dermis y ocasionalmente en las terminaciones nerviosas sensitivas o autonmicas, provocando un efecto citoptico con inflamacin. La
infeccin primaria caracterstica aparece bruscamente, en
forma de vesculas sobre una base inflamatoria eritematosa
con la posibilidad de sintomatologa sistmica. Sin embargo,
la mayor parte de estas formas primarias son asintomticas.
Tras la primoinfeccin, el virus migra hasta los ganglios
nerviosos, donde perdura en estado de latencia, reactivndose de manera ocasional. Las recurrencias son menos sintomticas y van precedidas por un prdromo en forma de dolor, quemazn, hormigueo o desazn en la mayora de los
pacientes2.
Los pacientes con pobre inmunidad celular padecen recurrencias con mayor frecuencia y gravedad. Adems, poseen
un mayor riesgo de formas diseminadas con una mortalidad
elevada. Entre los factores de riesgo de gravedad para la infeccin por el VHS se incluyen: infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), neoplasia, trasplante, desnutricin, embarazo o edad avanzada3.
La formas clnicas han sido revisadas de forma extensa en
esta revista4. La gingivoestomatitis y la faringitis son las formas clnicas ms frecuentes de primoinfeccin, presentndose en nios y adultos jvenes. El diagnstico diferencial en

PUNTOSCLAVE
Virus herpes simple (VHS) tipos 1 y 2. Producen
fundamentalmente infecciones mucocutneas y
su diagnstico es clnico. El tratamiento antiviral
del VHS-1 est justificado en las formas
primarias, ante recurrencias frecuentes
y en sujetos inmunodeprimidos. El VHS-2 se
manifiesta clnicamente de 3 formas: primaria, no
primaria y recurrente. Adems de las formas
primarias, precisan tratamiento antiviral las
recurrencias, en forma episdica o supresiva
crnica.
Virus varicela-zoster. Produce varicela como
primoinfeccin y herpes zoster en las
reactivaciones posteriores. El objetivo
fundamental del tratamiento del herpes zoster es
reducir el riesgo y la gravedad de la neuralgia
posherptica. La vacuna de la varicela ha
variado sustancialmente la epidemiologa,
recomendndose actualmente la vacunacin en
nios.
Virus Epstein-Barr. La mayora de las infecciones
son asintomticas, pero en la adolescencia
causan la mononucleosis infecciosa y en
inmunodeprimidos se asocian a diversos tumores.
El sndrome linfoproliferativo se trata con
inmunoterapia.
Citomegalovirus. Las manifestaciones clnicas
dependen del tipo de paciente. La PCR
cuantitativa facilita el diagnstico y el tratamiento
precoces de la enfermedad.
Herpesvirus 6 y 7. Pueden producir cuadros leves
de exantema sbito en nios y graves en
trasplantados.
Herpesvirus 8. Se asocia con 3 neoplasias
(sarcoma de Kaposi, linfoma de cavidades
serosas y enfermedad de Castleman) cuyo
tratamiento incluye el tratamiento antirretroviral,
los anticuerpos monoclonales y la quimioterapia.

esta fase se hara con lceras aftosas recurrentes, estomatitis

aftosa, sfilis, faringitis bacteriana, herpangina, virus de Epstein-Barr (VEB) y sndrome de Stevens-Johnson. En inmunodeprimidos habra que considerar lesiones ulceradas secundarias a infecciones fngicas.
Medicine. 2010;10(58):3949-57 3949

Enfermedades infecciosas (X)

Diagnstico
El diagnstico de la infeccin por el VHS-1 en sus variedades mucocutneas tpicas es eminentemente clnico. Sin embargo, es en las formas atpicas donde un diagnstico etiolgico resulta necesario. En estas situaciones, el laboratorio
nos proporciona varios mtodos, como son el cultivo viral, la
inmunofluorescencia, la serologa y la reaccin en cadena de
la polimerasa (PCR).
El VHS puede aislarse en varias lneas celulares establecidas. Su caracterstico efecto citoptico puede ser evidente
a las 24-48 horas, especialmente si el inculo inicial es elevado5. El diagnstico se puede obtener antes si se emplean
mtodos de inoculacin por centrifugacin (shell-vial) y
posterior tincin con anticuerpos (Ac) monoclonales especficos. En general, su rendimiento es bajo (7-25% de lesiones activas), siendo mayor en vesculas o lesiones cutneas y
exudados.
La inmufluorescencia con Ac monoclonales pone de manifiesto antgenos (Ag) vricos mediante la toma directa en
lesiones activas. Resulta actualmente de eleccin, ya que es
rpida (resultados hasta en una hora) y sencilla.
La serologa puede realizarse mediante diversos mtodos
que incluyen tcnicas de enzimoinmunoanlisis (ELISA) o
inmunofluorescencia. Los Ac IgM pueden ser tiles en el
diagnstico de infecciones neonatales, donde aparecen en las
primeras 4 semanas.
La tcnica de la PCR a tiempo real est demostrando una
gran sensibilidad en el diagnstico de infecciones por el VHS
en localizaciones de poca carga viral como el lquido cefalorraqudeo o a nivel ocular (necrosis retiniana aguda).

Tratamiento
El tratamiento y la prevencin del VHS-1 van a depender
del lugar de la infeccin, la gravedad de los sntomas, la frecuencia de recurrencias y del estado inmunolgico del paciente. El tratamiento estndar incluye varios derivados de
nuclesidos que interfieren en la sntesis del DNA viral y son
bsicamente: aciclovir, valaciclovir y famciclovir.
La gingivoestomatitis requiere, por lo general, analgsicos tpicos u orales y rehidratacin intravenosa en los
casos graves. El empleo de aciclovir oral en los tres primeros das desde el inicio de la sintomatologa acorta tanto el
periodo de todas las manifestaciones clnicas como el de
infectividad. As, la mayora de los autores trata el herpes
labial primario con aciclovir oral 200 mg 5 veces al da o
400 mg 3 veces al da durante 7 o 10 das6. En las recurrencias, slo estara indicado tratar con aciclovir oral o penciclovir crema durante 4 das los casos en que es posible identificar un claro periodo prodrmico antes de la aparicin de
las lesiones. Para su prevencin, un tratamiento supresivo
crnico puede ser eficaz en pacientes con tiempos de recadas menores a 2-4 meses, asociadas a clnica sistmica o que
interfieren con la vida laboral. En estos casos, las pautas
incluiran aciclovir 200 mg 3-5 veces al da o valaciclovir
500 mg una vez al da.
3950 Medicine. 2010;10(58):3949-57

En sujetos inmunocomprometidos, las pautas recomendadas de tratamiento para el herpes mucocutneo incluiran:
aciclovir intravenoso (5 mg/kg cada 8 horas) 7-14 das u oral
400 mg 5 veces al da 7-10 das, famciclovir 500 mg 2 veces
al da 7-10 das o valaciclovir 500-1.000 mg 2 veces al da
7-10 das.

Infecciones por el virus herpes tipo 2

Epidemiologa
Las infecciones genitales por el virus del herpes simple tipo 2
(VHS-2) resultan un problema de salud pblica mundial. Al
contrario de lo que sucede con el VHS-1, la seroprevalencia
permanece muy baja hasta el inicio de las relaciones sexuales,
a partir de las cuales aumenta. Adems de representar una
causa comn de enfermedad de transmisin sexual, la infeccin genital por el VHS-2 se infradiagnostica, ya que suele ser
subclnica7. Por ltimo, la prevalencia de la infeccin genital
por el VHS-2, sobre todo reciente, est ligada a un riesgo 3
veces mayor de adquisicin de la infeccin por el VIH8.

Clnica
Existen 3 formas clnicas de designacin de la infeccin genital por el VHS: primaria, no primaria y recurrente. La infeccin primaria es aquella que se produce en una persona
virgen desde el punto de vista serolgico tanto para el VHS1 como el VHS-2. El periodo de incubacin medio tras la
exposicin es de 4 das (rango, 2-12 das)9. Las manifestaciones clnicas son muy variables, desde formas subclnicas o
por completo asintomticas a graves con lceras genitales
dolorosas, disuria, fiebre, adenopata dolorosa inguinal y cefalea. Se habla de infeccin no primaria cuando se adquiere
una infeccin genital por el VHS-1, teniendo previamente una
serologa positiva para VHS-2 o viceversa. Se asocia a menor
nmero de lesiones y un menor cortejo sintomtico sistmico. Por ltimo, la variedad recurrente hace referencia a la
reactivacin de un herpes genital en el que el tipo de virus
aislado de la lesin es del mismo tipo que la serologa. Estas
recurrencias son frecuentes, pero de forma tpica menos graves que las 2 anteriores. Adems, se producen de manera ms
comn asociadas al VHS-2 que al VHS-1. A su vez, las 3
formas pueden cursar de forma asintomtica, aislndose el
VHS mediante cultivo o PCR. La identificacin del tipo de
infeccin va a ser especialmente trascendente durante el embarazo, ya que la adquisicin de la forma primaria o no primaria cerca del alumbramiento es el factor de riesgo ms
determinante en la transmisin neonatal10.
Las complicaciones extragenitales ms caractersticas son
la retencin urinaria, la meningitis y la proctitis. En esta ltima, que afecta sobre todo a los varones homosexuales, habra que hacer diagnstico diferencial con la gonorrea y la
sfilis. En inmunodeprimidos, la mayora de las infecciones
genitales por el VHS reflejan reactivaciones. Las presentaciones clnicas pueden ser ms graves, atpicas y con mayor

Infecciones por virus del grupo herpes

nmero y gravedad de recurrencias.

Diagnstico

TABLA 1

Tratamiento del herpes genital

Infeccin primaria

Tratamiento episdico intermitente Tratamiento supresivo crnico

Aciclovir

200 mg 5 veces al da (7-10 das)

200 mg 5 veces al da (5-10 das)

400 mg 2 veces al da

Valaciclovir

1 g 2 veces al da (7-10 das)

500 mg 2 veces al da (3 das)

500 mg al da

Famciclovir

250 mg 3 veces al da (5-10 das)

1 g 2 veces en un nico da

250 mg 2 veces al da

El diagnstico se puede efectuar

mediante cultivo viral, PCR, inmunofluorescencia o serologa. La
eleccin de cada mtodo vendr
dada por la presentacin clnica11. El cultivo viral tiene una
sensibilidad global del 50%2, con mximo rendimiento en
fase vesiculosa inicial. La PCR es un mtodo de confirmacin de la infeccin por el VHS ms sensible en lceras genitales, herpes mucocutneo y lquido cefalorraqudeo. Adems, es particularmente til para la deteccin de la eliminacin
viral asintomtica. La inmunofluorescencia resulta una tcnica especfica y reproducible en el diagnstico de la infeccin por el VHS. La serologa para el VHS-1 y 2 puede ayudar en las siguientes situaciones: diagnstico de infeccin en
el pasado y presentacin atpica, determinar la susceptibilidad de la pareja sexual de un paciente con infeccin documentada, identificar una infeccin asintomtica en el embarazo y ayudar a predecir el riesgo de recurrencia.

Tratamiento
Dejada a su libre evolucin, los sntomas de la infeccin primaria pueden durar de 2 a 4 semanas. El comienzo del tratamiento antivrico en las primeras 72 horas del inicio de las
lesiones puede disminuir en varios das la duracin y la gravedad de la infeccin, as como el riesgo de complicaciones
de sta12. Las opciones de tratamiento oral ms aceptadas
seran: aciclovir 200 mg 5 veces al da, valaciclovir 1.000 mg
2 veces al da y famciclovir 250 mg 3 veces al da.
En ausencia de tratamiento supresivo, la tasa media de
recurrencias despus del primer episodio de infeccin por el
VHS-2 es de 4 por ao. Adems, casi el 40% de los pacientes
experimentar al menos 6 recurrencias y el 20% ms de 10
recurrencias en el primer ao11. Sin embargo, con el paso del
tiempo, tanto la frecuencia como la gravedad disminuyen. El
manejo teraputico de esta forma clnica depender de la frecuencia de las reactivaciones, la gravedad de los sntomas y
signos y el riesgo de transmisin a la pareja sexual no infectada. As, los pacientes con parca sintomatologa o escaso nmero de episodios podran pasar sin tratamiento. Los dems
precisarn un tratamiento antivrico en 2 modalidades: tratamiento crnico supresivo o episdico. La primera modalidad
estara indicada para los pacientes con frecuentes recurrencias
(6 o ms al ao), sntomas o signos graves, con vivencia estresante de su enfermedad o seropositivos para el VHS con parejas sexuales no infectadas. Las opciones de tratamiento incluiran: aciclovir 400 mg 2 veces al da, valaciclovir 500 mg
al da o famciclovir 250 mg 2 veces al da. La duracin del
tratamiento supresivo crnico no se ha establecido y depender de cada paciente y del curso de la enfermedad. La mayora de los casos con reactivaciones frecuentes van a requerir
un ao o ms de tratamiento, ampliable para sujetos inmuno-

deprimidos con formas especiales (eritema multiforme, eczema herpeticum o queratitis). El tratamiento episdico es menos costoso que la terapia supresiva crnica y no depende de
la adherencia de un rgimen diario. Las pautas ms reconocidas son: aciclovir 200 mg 5 veces al da 5-10 das, valaciclovir
500 mg 2 veces al da durante 3 das o famciclovir 1.000 mg
2 veces en un nico da. El esquema del tratamiento de la
infeccin por herpes genital se puede ver en la tabla 1.

Infecciones por el virus de la varicelazoster

Epidemiologa
El virus de la varicela-zoster (VVZ) se transmite de persona a persona por contacto directo con las lesiones cutneas
o por transmisin area a partir de secreciones nasofarngeas.
La varicela aparece principalmente en los primeros aos de
la vida y es muy seroprevalente. Es una enfermedad sumamente contagiosa, con tasas de infeccin secundaria en contactos familiares susceptibles de hasta el 90%. En pases donde se ha introducido la vacuna de la varicela, la epidemiologa
ha cambiado radicalmente, reducindose la incidencia, las
complicaciones, los ingresos hospitalarios y la mortalidad13.
Tras la primoinfeccin, el VVZ queda acantonado en estado
de latencia en los ganglios de las races dorsales de los nervios raqudeos. Las reactivaciones posteriores sern en forma
de cuadros de herpes zoster o zona.

Clnica y diagnstico
El periodo de incubacin de la varicela es de 14-16 das (rango, 10-21 das). Se considera periodo de infectividad desde 48
horas antes del comienzo del exantema hasta que todas las
lesiones estn en fase de costra. Las manifestaciones clnicas
comprenden un prdromo de fiebre, malestar general o faringitis, tras el que aparece el tpico exantema pruriginoso
generalizado en brotes. La formacin de nuevas vesculas termina, por lo general, a los 4 das, y la mayor parte de las lesiones estn en fase de costra para el da 6 en los sujetos sanos.
El cuadro es benigno, siendo la sobreinfeccin bacteriana por
estreptococos o estafilococos de las lesiones cutneas la complicacin mas frecuente. Como complicaciones ms serias
aparecen las neurolgicas: encefalitis, en las formas difusa o
ataxia cerebelosa y en el pasado el sndrome de Reye. La neumona varicelosa es rara en nios sanos; sin embargo, copa la
mayor parte de la morbilidad y mortalidad en los adultos. Se
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Enfermedades infecciosas (X)

han identificado los siguientes factores de riesgo: fumadores,

embarazo, inmunosupresin y sexo masculino. La neumona
aparece 1-6 das despus del exantema con sntomas de disnea y tos seca. La radiografa de trax muestra infiltrados
difusos bilaterales y de inicio puede aparecer un componente
micronodular tpico14. En los sujetos inmunodeprimidos aparecen cuadros ms graves y diseminados.
La reactivacin del VVZ produce herpes zoster, erupcin
vesiculosa dolorosa de distribucin metamrica15. La edad,
sobre todo a partir de los 50 aos, y la inmunosupresin son
los principales factores de riesgo. La complicacin ms frecuente es la neuralgia postherptica, cuya incidencia tambin
aumenta con la edad.
El diagnstico de la infeccin por el VVZ es clnico y
solo en casos atpicos (inmunodeprimidos) de duda se requiere del laboratorio.

Tratamiento y prevencin
El tratamiento de la varicela comprende medidas generales
para los sntomas (antihistamnicos, antitrmicos y fomentos
con sulfato de cobre o zinc) y antivirales. Resultara recomendable el tratamiento con aciclovir en nios con mayor
riesgo de infeccin complicada, como los de 12 o ms aos16,
con trastornos cutneos o pulmonares crnicos o en aquellos
en tratamiento con corticoides o salicilatos. Tambin probablemente en los casos secundarios de personas convivientes
en el mismo domicilio, ya que en stos la varicela puede ser
mas grave. Debido al riesgo de complicaciones en el adulto,
se recomienda el inicio de aciclovir (800 mg 4 veces al da
durante 5 das) en las primeras 24 horas. Por ltimo, en pacientes inmunodeprimidos o con enfermedad diseminada
(neumona o encefalitis) se recomienda el tratamiento con
aciclovir intravenoso (10 mg/kg de peso cada 8 horas)17.
El tratamiento del herpes zoster tiene como objetivo
fundamental reducir el riesgo y la gravedad de la neuralgia
postherptica15. As, se recomienda el inicio del tratamiento
con aciclovir 800 mg 5 veces al da, durante 7 das, o valaciclovir 1.000 mg 3 veces al da, durante 7 das, o famciclovir
500 mg 3 veces al da durante 7 das, en los pacientes mayores de 50 aos con herpes zoster no complicado en las primeras 72 horas de clnica. Los glucocorticoides pueden ser
de utilidad para el manejo de la neuralgia aguda no controlada con analgsicos opioides. El herpes zoster oftlmico en
inmunocompetente y los casos leves en pacientes con infeccin por el VIH pueden ser tratados con valaciclovir oral. Se
reserva el aciclovir por va intravenosa para los casos de enfermedad diseminada o afectacin oftlmica, rechazo en pacientes con trasplante o sida.
Como se ha comentado anteriormente, en los pases donde se ha introducido la vacunacin ha variado la epidemiologa de la varicela de manera sustancial13. Es por ello que el
Comit Asesor de Vacunas de la Asociacin Espaola de Pediatra recomienda la administracin de la vacuna dentro del
calendario habitual, con una primera dosis entre los 12 y los
15 meses y una segunda entre los 3 y los 4 aos de edad. Los
nios entre 12 meses y 12 aos deben recibir 2 dosis de vacuna frente a la varicela, separadas entre s por al menos 3
3952 Medicine. 2010;10(58):3949-57

meses, salvo en los casos en que haya evidencia de inmunidad

previa o contraindicaciones para recibir la vacuna. En cambio, las personas de 13 o ms aos pueden recibir las 2 dosis
con una separacin mnima de 28 das. En Espaa existen 2
preparados comerciales: VARIBAX para nios mayores de 12
meses y VARILRIX para mayores de 12 aos y menores de
12 aos en situaciones especiales y en inmunodeficiencias18.

Infecciones por el virus de Epstein-Barr

Epidemiologa y patogenia
El VEB es un virus poco contagioso que se adquiere por contacto ntimo a travs de la saliva (la enfermedad del beso).
Puede recuperarse intermitentemente de la saliva de personas sanas por periodos prolongados. Aproximadamente el
90-95% de los adultos son seropositivos frente al VEB.
El VEB infecta a las clulas epiteliales de la orofaringe y
a los linfocitos B del tejido linfoide. La infeccin no produce
un efecto citoptico sobre los linfocitos B sino su transformacin, lo cual conlleva una respuesta de Ac frente a Ag virales
y, por puro azar, frente a Ag no relacionados que se encuentran en hemates de carneros y de otras especies (Ac heterfilos). La respuesta celular, con la activacin de linfocitos T
(CD8+) y clulas natural killer (NK), es esencial en el control
de la infeccin y responsable de la linfocitosis atpica caracterstica de esta infeccin. En pacientes con dficit funcional de
los linfocitos T (sida, receptores de trasplante, etc.) puede
producirse un sndrome linfoproliferativo de clulas B19.

Clnica
La mayora de las primoinfecciones se producen en la infancia
y suelen ser asintomticas. Cuando ocurren en la adolescencia
o en la edad adulta precoz, en el 50-70% se desarrolla un
cuadro de mononucleosis infecciosa (MI), que generalmente
se autolimita en 2-3 semanas. El cuadro clnico tpico incluye
la trada clsica (fiebre alta, faringitis y adenopatas). Con menor frecuencia aparece esplenomegalia (50%), hepatomegalia
(15%), exantema en paladar y cutneo (5%, pero hasta el 90%
en los que toman ampicilina), hipertransaminasemia leve (8090%) y trombopenia leve. La linfocitosis es la regla, con linfocitos atpicos y con Ac heterfilos en el 90%19.
Existe un 10% de cuadros de MI no debidos al VEB. De
ellos, la causa ms frecuente es la infeccin por el citomegalovirus (CMV), que habitualmente cursa con un sndrome
tifoideo-like, generalmente sin dolor farngeo ni adenopatas.
Le siguen la infeccin por el VIH (exantema y lceras mucocutneas ms frecuente), la toxoplasmosis aguda, los herpes
virus humanos tipos 6 y 720, etc.

Complicaciones clnicas
Rara vez los pacientes sufren alguna complicacin grave que
puede llegar a ser mortal.

Infecciones por virus del grupo herpes

Analticas
Trombopenia grave, anemia hemoltica autoinmune (0,53%), etc.
Rotura esplnica
Es una complicacin rara (1-2/1.000), pero puede ser mortal.
Ocurre espontneamente en ms del 50% de los casos, entre
el 4 y el 21 da. Se sospecha por dolor abdominal. Algunos
casos requieren esplenectoma. Se aconseja evitar deportes
durante 3-4 semanas.
Neurolgicas
Encefalitis, sndrome de Guillain-Barr, mielitis transversa
(inferior al 1%).
Infeccin crnica o persistente por virus de Epstein-Barr
Es una infeccin rara. Se caracteriza por la persistencia de
sntomas (ms de 6 meses) de una MI debida a la infeccin
activa prolongada del VEB y tiene mal pronstico. No est
relacionada con el sndrome de fatiga crnica (persistencia
de astenia tras ms de 6 meses del episodio de MI), una de
cuyas causas es el VEB21.
Otras
Obstruccin de la va area, leucoplaquia oral vellosa (en pacientes con infeccin por el VIH), hepatitis o colestasis, neumonitis, miocarditis, pancreatitis, glomerulonefritis, etc.

Asociacin con tumores

Enfermedad linfoproliferativa asociada al cromosoma X
(sndrome de Duncan)
Los varones con esta rara enfermedad desarrollan una MI
grave o fatal e inmunodeficiencia.
Enfermedad linfoproliferativa postrasplante
Desde la proliferacin policlonal de clulas B hasta el linfoma B.
El riesgo es mayor en los receptores VEB-negativos (R-) que desarrollan una primoinfeccin por donante VEB-positivo (D+)22.
Linfoma de Burkitt
Afecta a nios, se localiza en la mandbula y es endmico en
frica ecuatorial. Se detecta el genoma del VEB en ms del
95% de las clulas tumorales.
Linfoma no Hodgkin e infeccin por el VIH
El 50-60% de los linfomas no Hodgkin (LNH) contienen el
genoma del VEB y prcticamente todos los LNH del sistema
nervioso central (SNC).
Linfoma de Hodgkin
Se observa ADN del VEB en clulas de Reed-Sternberg en
el 40-60%. Es ms frecuente en nios del tercer mundo y en
pacientes con infeccin por el VIH21.
Carcinoma nasofarngeo
Es frecuente en Asia y el norte de frica y raro en Europa.
Casi el 100% contienen el genoma del VEB.

Otros
Linfohistiocitosis hemofagoctica, granulomatosis linfomatoidea, linfoma T.

Diagnstico
Hematolgico
Linfocitosis (> 4.500/mcl o > 50%) en el 70% y linfocitosis
atpica (> 10% de linfocitos) en el 75% de las MI. La linfocitosis atpica no es patognomnica de la MI y puede darse
en infeccin CMV, toxoplasma, hepatitis, VIH, reaccin medicamentosa, etc.
Serolgico
Los Ac heterfilos IgM (prueba Paul Bunell por aglutinacin
por ltex) son positivos en el 90% de las MI durante 2 meses,
por lo que, junto con un cuadro clnico compatible, establecen
el diagnstico de la enfermedad. Rara vez puede haber falsos
positivos en casos de linfomas, hepatitis, VIH, lupus, etc. Los
falsos negativos ocurren ms a menudo en nios menores de
4 aos, en estadios muy precoces de la MI o por problemas
de la prueba. Cuando se sospeche una MI y los Ac heterfilos
sean negativos, deben solicitarse los Ac especficos frente al
VEB. La presencia de Ac IgM frente al Ag de la cpside (VCA),
por su desarrollo precoz, junto con la ausencia de Ac IgG frente al Ag nuclear (EBNA), por su aparicin tarda (ms de 6
semanas), son sugestivas de infeccin aguda. Los Ac IgG contra Ag tempranos anti-D tambin sugieren una infeccin reciente. Los Ac IgG VCA y EBNA se mantienen toda la
vida19.
Prueba de la reaccin en cadena de la polimerasa o
cuantificacin del ADN
La PCR cuantitativa del VEB (carga viral) en sangre, suero o
plasma es til en el diagnstico y seguimiento teraputico de
los sndromes linfoproliferativos en el postrasplante23. En
pacientes con infeccin por el VIH con lesin cerebral, la
PCR positiva a VEB tiene un alto valor predictivo para el
LNH.

Tratamiento
El tratamiento de la MI es sintomtico con paracetamol o
antiinflamatorios y no suele utilizarse tratamiento antiviral.
Slo se utilizarn corticoides (prednisona 60-80 mg al da en
pauta descendente durante 1-2 semanas) en casos de obstruccin grave de la va area o en trombopenia y anemia
hemoltica graves.
En pacientes trasplantados, el tratamiento de los sndromes linfoproliferativos incluye, adems de la disminucin de
la inmunosupresin (cuando sea posible), la inmunoterapia.
Recientemente se han utilizado con xito un Ac monoclonal
frente al receptor CD20 de los linfocitos B (rituximab) y la
infusin pasiva de linfocitos T citotxicos especficos frente
al VEB. Tambin se est demostrando eficaz la inmunoterapia en el tratamiento preventivo de la reactivacin del VEB
en los pacientes con mayor riesgo, monitorizado por PCR23.
Medicine. 2010;10(58):3949-57 3953

Enfermedades infecciosas (X)

TABLA 2

Tratamiento del virus de Epstein-Barr (VEB), citomegalovirus (CMV) y herpesvirus humano (HVH) 6, 7 y 8

Patologa

VEB
Mononucleosis infecciosa

Tratamiento
Sintomtico/corticoide slo en obstruccin grave de
la va area

Sndrome linfoproliferativo en trasplantado Disminucin de inmunosupresin e inmunoterapia:

rituximabe e infusin LT especficos

CMV

Sndrome mononucleosis-like

Sintomtico

Infeccin congnita

Prevencin

Neumonitis, esofagitis, retinitis, etc.

(inmunodeprimidos)

Ganciclovir o valganciclovir en tratamiento de

enfermedad y prevencin

HVH-6 y 7

Exantema sbito

Sintomtico

Meningitis, encefalitis, etc. (inmunodeprimidos)

Posibilidad de ganciclovir

HVH-8

Sarcoma de Kaposi

1.o TARGA +/; 2.o quimioterapia

Linfoma de cavidades

TARGA + antraciclina +/- bortezomib

Enfermedad de Castleman

1.o Rituximab; 2.o quimioterapia

El tratamiento antiviral no ha sido til en el tratamiento o

prevencin de estos sndromes por su incapacidad para inhibir la proliferacin de linfocitos B cuando sta ya se hace
autnoma (tabla 2).
Estn pendientes de evaluacin clnica dos posibles vacunas frente al VEB que pretenden disminuir la incidencia de
los tumores asociados24.

Infecciones por citomegalovirus

Epidemiologa y patogenia
La infeccin se produce por contacto directo, estrecho y prolongado, a travs de la sangre, la orina, la saliva, las secreciones genitales y la leche materna. La prevalencia del CMV en
adultos en Espaa es del 70-80%.
El CMV representa la causa ms frecuente de infeccin
congnita en nuestro medio. La transmisin intrauterina
(fundamentalmente en el primer trimestre) ocurre en el 0,52% de todos los recin nacidos vivos. Puede ocurrir por reactivacin del CMV en la madre seropositiva (inferior al 1% de
transmisin; la mayora asintomticos) o, sobre todo, tras la
infeccin primaria de la madre (40% de transmisin; 50%
sintomticos). La infeccin perinatal durante el primer ao
de vida es frecuente, pero asintomtica.
Tras la infeccin primaria se produce una respuesta humoral (IgM, IgG e IgA) que no confiere proteccin frente al
CMV. El control de la infeccin requiere la inmunidad celular mediada por linfocitos T citotxicos y linfocitos NK. El
CMV, como el resto de los virus herpes, queda en estado de
latencia en polimorfonucleares, linfocitos T, endotelio vascular y epitelio renal. La reactivacin de la infeccin ocurre en
pacientes con deterioro de la inmunidad celular. Es muy frecuente (cercana al 100%) en los trasplantados de rgano slido (TOS), sobre todo si se utiliza suero antilinfocitario y Ac
monoclonales OKT3. La primoinfeccin en estos pacientes
conllevaba una alta morbilidad que ha disminuido con la
profilaxis. En los trasplantados de progenitores hematopoyticos (TPH), el mayor riesgo lo padecen los alotrasplantados
seropositivos (reactivacin) y los que sufren la enfermedad
3954 Medicine. 2010;10(58):3949-57

del injerto contra husped. La mayora de los pacientes infectados por

el VIH tambin lo estn por CMV.
La reactivacin del CMV ocurre
principalmente cuando los CD4 bajan por debajo de 50-100/mcl.
Al alterar funcionalmente los
linfocitos y los monocitos, el CMV
produce a su vez un efecto inmunosupresor que explicara las infecciones oportunistas simultneas (P.
jiroveci, Aspergillus, etc.), el mayor
riesgo de enfermedad linfoproliferativa por el VEB y su probable
participacin en el rechazo de rgano25.

Clnica
Es preciso diferenciar entre infeccin asintomtica por CMV
y enfermedad por CMV. La primera supone la deteccin del
virus en una o ms muestras y la segunda la presencia, adems, de sntomas y signos de enfermedad.
Aunque la mayora de las infecciones por CMV son asintomticas, el espectro de manifestaciones clnicas es amplsimo dependiendo del paciente.
Inmunocompetentes
La primoinfeccin suele ser asintomtica, pero en adultos
jvenes puede producir un sndrome mononuclesico con Ac
heterfilos negativos que hemos descrito previamente. Excepcionalmente da lugar a complicaciones como la hepatitis,
la miocarditis, la encefalitis, el sndrome de Guillain-Barr
y la trombosis venosa26.
Infeccin congnita
La infeccin perinatal es generalmente asintomtica. Pero la
infeccin congnita que padecen el 1% de los recin nacidos
es sintomtica en el 25% de los casos y grave en el 5%. Se
manifiesta como hepatoesplenomegalia, ictericia, exantema
petequial, trombopenia, anemia hemoltica, microcefalia,
convulsiones y afectacin multiorgnica. Fallecen el 30% de
los casos graves y los supervivientes quedan con secuelas
neurolgicas graves.
Receptores de trasplante de rgano slido y de
progenitores hematopoyticos
En los TOS y TPH, el CMV puede producir un sndrome
vrico similar al mononuclesico que se autolimita en 3-4
semanas o progresa hacia la enfermedad invasora, que afecta
al propio injerto o a otros rganos27. La neumona por CMV
se manifiesta con disnea subaguda e infiltrado intersticial bilateral y es habitualmente grave. En el tubo digestivo produce esofagitis, gastritis, colitis, etc. con fiebre, dolor abdominal
o diarrea, a veces sanguinolenta. Son menos frecuentes la colangitis, la pancreatitis, la encefalitis, el sndrome de Guillain-Barr o la retinitis. La mxima incidencia de la enfermedad se produce durante el segundo o tercer mes

Infecciones por virus del grupo herpes

postrasplante. Los tratamientos preventivos han logrado disminuir la incidencia de la enfermedad por CMV (< 20% en
R+ y < 2% en R-). La incidencia de neumonitis por CMV es
inferior al 5%, pero su mortalidad sigue siendo elevada25.
Pacientes con sida
Antes de la era del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), la retinitis, la afectacin del tubo digestivo y
la enfermedad neurolgica por CMV eran muy frecuentes
en pacientes con infeccin por el VIH con CD4 < 50/mcl. La
retinitis sin tratamiento produca la ceguera del paciente. El
CMV puede producir una encefalitis o una polirradiculitis
con dolor lumbar y alteracin de esfnteres. Actualmente,
estas complicaciones son poco frecuentes. Prcticamente
slo se observan en pacientes que no reciben o han fracasado
con el TARGA. La retinitis por CMV debe distinguirse de la
uvetis por reconstitucin inmune secundaria al TARGA,
que tiene un tratamiento distinto28.

Diagnstico
Histologa
Observacin mediante Ac monoclonales del efecto citoptico del CMV. Es til en la infeccin sintomtica en inmunodeprimidos (p. ej. colitis por CMV).
Serologa
La deteccin de Ac mediante diferentes tcnicas puede servir
para el diagnstico de la infeccin aguda (IgM o incremento
de IgG) y de la infeccin pasada. Es til en el cribado de donantes y receptores para conocer el riesgo de enfermedad. No
sirve para el diagnstico de infeccin activa por reactivacin.
Cultivo celular
La prueba de shell vial que detecta Ag tempranos del CMV
mediante Ac monoclonales sobre cultivo en fibroblastos es
rpida (2-3 das) y muy especfica. Confirma la infeccin
pero no necesariamente la enfermedad activa. Puede ser til
en el estudio de resistencias.
Antigenemia del citomegalovirus
Detecta rpidamente (menos de 24 horas), mediante Ac monoclonales, las protenas pp65 en los leucocitos, lo cual se
correlaciona con la viremia.
Prueba de la reaccin en cadena de la polimerasa
Detecta la viremia ms precozmente que la antigenemia. La
PCR cuantitativa (carga viral) se utiliza en pacientes trasplantados para indicar el tratamiento anticipado y para monitorizar su
respuesta. La PCR cualitativa tiene un gran valor en la infeccin congnita (prenatal en lquido amnitico) y del SNC25.

Tratamiento
El tratamiento del sndrome mononuclesico es exclusivamente sintomtico. La enfermedad por CMV en los trasplantados (neumonitis, colitis, etc.) se trata disminuyendo el

nivel de inmunosupresin y con ganciclovir intravenoso (5

mg/kg cada 12 horas) hasta documentar la respuesta clnica
y virolgica; posteriormente, se cambia a valganciclovir oral
(900 mg cada 12 horas), por su biodisponibilidad del 70%.
En casos de neumonitis por CMV refractarios, se puede aadir la globulina hiperinmune pero la mortalidad persiste elevada (50%). Entre los efectos secundarios del ganciclovir
destaca la neutropenia y, en menor medida, la trombopenia,
la anemia, la insuficiencia renal, etc.29.
En los pacientes con sida el tratamiento de eleccin de la
retinitis por CMV, adems del TARGA inmediato, es el valganciclovir oral (900 mg cada 12 horas) durante 3 semanas y,
posteriormente, con dosis de mantenimiento (900 mg al da),
que se suspender cuando se alcance una cifra de linfocitos
CD4 > 100, durante al menos 6 meses. El tratamiento se
reintroduce si los linfocitos CD4 recaen a < 50. Los pacientes con lesiones cercanas a la fvea o al nervio ptico se tratan con ganciclovir intravenoso o local (inyeccin intravtrea
o implante). Actualmente, el fracaso teraputico o la recidiva
son poco frecuentes, en general por falta de adherencia al
tratamiento y, rara vez, por desarrollo de resistencia al ganciclovir (no disponemos de estudios de resistencia comercializados). El tratamiento de reinduccin incluye el foscarnet
(60 mg/kg cada 8 horas) o la combinacin de ganciclovir y
foscarnet. El foscarnet presenta como efectos adversos insuficiencia renal (el ms frecuente), anemia e hipocalcemia.
Actualmente, el cidofovir se utiliza rara vez por su elevada
toxicidad renal28 (tabla 2).

Prevencin
El tratamiento preventivo es fundamental en los receptores
de trasplante.
Receptores de trasplante de rgano slido
Existen dos estrategias: la profilctica, en pacientes con riesgo de infeccin, y el tratamiento anticipado o muy precoz en
cuanto se detecta la viremia por PCR. Aunque ambas son
igual de eficaces, se prefiere la primera por su comodidad y
menor costo. La profilaxis se administra a todos los pacientes
(con la excepcin de receptor negativo/donante negativo [R/D-]) durante 100 das (6-12 meses en los D+/R- con OKT3),
con valganciclovir oral (900 mg al da) o ganciclovir oral
(1.000 mg cada 8 horas). En pacientes de muy alto riesgo (R+
con inmunospresin intensa) puede iniciarse con ganciclovir
intravenoso y luego pasar a la forma oral. Actualmente, no se
utilizan las globulinas hiperinmunes29.
Receptores de trasplante de progenitores hematopoyticos
Se seleccionan D- para los R-. En los R+, para minimizar la
toxicidad de la profilaxis universal, se prefiere la estrategia de
tratamiento anticipado, mediante PCR cuantitativa, con ganciclovir intravenoso (5 mg/kg al da). Tambin podra utilizarse el
foscarnet (90 mg/kg cada 12 horas). El valganciclovir tambin
parece eficaz pero debe confirmarse en estudios ms amplios.
La inmunoterapia adoptiva con linfocitos T citotxicos
anti-CMV podra ser til en el futuro y las vacunas frente a
CMV se encuentran actualmente en fase experimental.
Medicine. 2010;10(58):3949-57 3955

Enfermedades infecciosas (X)

Infecciones por el herpesvirus humano

tipo 6 y 7
Tanto el herpesvirus humano tipo 6 (HVH-6) como el 7
(HVH-7) infectan caractersticamente los linfocitos T CD4.

Herpesvirus humano tipo 6

Con sus variantes HVH-6A y HVH-6B, es un virus ubicuo
que afecta al 95% de los nios y se transmite principalmente
por la saliva.
La primoinfeccin produce un sndrome febril inespecfico, pero en el 20% de los casos se manifiesta en forma de
exantema sbito clsico (roseola infantum o 6 enfermedad), el
cual se inicia en el periodo de defervescencia. El HVH-6
produce frecuentemente convulsiones febriles y, rara vez, hepatitis, miocarditis y encefalitis30.
En el postrasplante, puede producir un sndrome febril
con leucopenia y exantema, y, en algunos casos, hepatitis,
neumonitis y encefalitis. Puede actuar como cofactor en la
enfermedad por CMV y en el rechazo agudo del injerto.
El diagnstico se realiza mediante la PCR cuantitativa en
sangre31. En inmunocompetentes la serologa ayuda en el diagnstico de la infeccin aguda (IgM o seroconversin IgG).
No existen indicaciones de tratamiento antivrico. Podra
plantearse en pacientes inmunodeprimidos con enfermedad
grave (p. ej. encefalitis) (patrn similar al del CMV) (tabla 2).

Herpesvirus humano tipo 7

El HVH tipo 7 (HVH-7) es un virus muy prevalente (9095% en adultos). Se transmite por va oral y produce, adems
de sndromes febriles inespecficos, convulsiones febriles y el
10% de los exantemas sbitos. En pacientes trasplantados, se
desconoce si tiene un papel patognico, pero puede favorecer la enfermedad por CMV. Se diagnostica por PCR y no se
han establecido pautas teraputicas30 (tabla 2).

Infecciones por herpesvirus humano

tipo 8
El HVH tipo 8 (HVH-8) se identific en 1994 en una lesin
cutnea de sarcoma de Kaposi de un paciente con sida. A
diferencia de otros herpesvirus, el HVH-8 presenta una diferente seroprevalencia geogrfica: 5-20% en el sur de Europa (transmisin sexual) y ms del 50% en frica central
(transmisin probablemente por saliva).
La primoinfeccin en nios puede producir fiebre y
exantema maculopapular. En inmunodeprimidos se ha descrito un cuadro de adenopatas, pancitopenia y rpida aparicin de sarcoma de kaposi. El HVH-8 se asocia con 3 enfermedades neoplsicas: sarcoma de Kaposi, linfoma de
cavidades serosas y enfermedad de Castleman30.
El sarcoma de Kaposi es un tumor vascular de bajo grado
que produce placas o ndulos de color rojo vinoso en la piel.
3956 Medicine. 2010;10(58):3949-57

Se presenta con 4 formas clnicas: clsico o mediterrneo, en

ancianos de origen mediterrneo o judo; endmico, en frica subsahariana, en adultos y nios inmunocompetentes; epidmico o asociado al VIH, siendo su tumor ms frecuente y
el criterio diagnstico del sida y asociado al trasplante, donde
el tumor generalmente remite con la reduccin de la inmunosupresin32.
La enfermedad de Castleman, asociada frecuentemente
al VIH, en su forma multicntrica se manifiesta con fiebre,
mltiples adenopatas y hepatoesplenomegalia y puede progresar a LNH-B.
El linfoma de cavidades (pleura, peritoneo y pericardio)
ocurre fundamentalmente en pacientes con infeccin por el
VIH y es poco frecuente (menos del 4 % de los LNH)33.
Para el diagnstico se utiliza la PCR, que es positiva en
prcticamente todas las lesiones del sndrome de Kaposi, en
el lquido de cavidades serosas con linfoma y en la enfermedad de Castleman. No se ha encontrado una lnea celular
para cultivar este virus.
El tratamiento del sarcoma de Kaposi no incluye la terapia antiviral y es fundamental el TARGA en los pacientes con
infeccin por el VIH. Cuando existe afectacin cutnea localizada se recomiendan tratamientos tpicos y, si es extensa o
visceral, quimioterapia con antraciclina liposomal32.
El tratamiento de eleccin de la enfermedad de Castleman actualmente es el rituximab (Ac monoclonal anti-CD20).
Tambin puede utilizarse quimioterapia, tipo CHOP, vinblastina, etopsido o corticoides.
El tratamiento del linfoma de cavidades incluye el TARGA, junto con antraciclina liposomal sola o con bortezomib y
prednisona33 (tabla 2).

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

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