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(ANEXO 2)
FORMULARIO DE SOLICITUD PARA INVESTIGACIN
Documentacin requerida segn la normativa vigente: Declaracin de Helsinki y Cdigo de tica Mdica
del Ecuador de proteccin de seres humanos en la utilizacin de su material biolgico con fines docentes y
de investigacin. Proteccin legal de resultados segn art. 80 de la Constitucin Ecuatoriana. Esta
documentacin puede estar sujeta a inspeccin por parte de la administracin en cualquier momento.
Telfono fijo
032841167
Cdula/Pasaporte
Universidad
1804319232
Universidad Tcnica de
Ambato
Telfono celular
0995872705
e-mail
lau s07(a)hotmail.com
Lnea de
Investigacin de
la U.
y noriegavicente@hotmail.es
Firm a v s e l f e
Pgina
11 de 31
*1= Investigador
Cdula
1804319232
A creditacin (I -E*)
Investigador
E=Experimentador
[ ] Trasplante
[ ] Frmaco vigilancia, frmaco economa.
[ ] Innovacin mdica, telemedicina, medicina nuclear, biologa molecular.
[ ] Enfermedades crnico degenerativas, cardiovasculares, cncer.
[ ] Desarrollo congnito y recin nacido.
[ ] Desarrollo neuronal, enfermedades metablicas, nutricin y genticas.
[ ] Servicios de Salud, gestin y Educacin mdica.
[ X ] Enfermedades infecciosas de respuesta sistmica.
[ ] Salud Mental
Definicin:
X
Casos y control
Ensayo clnico
Otro (mencione)
Duracin del proyecto *
*(Tiempo expresado en das, desde que inicia hasta la obtencin de resultados de la investigacin).
Versin Mayo 2015
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