n.

2 Anno 1

TF

Dicembre 2014

FASCICOLI DI
TERAPIA MAnUALE E
FISIOTERAPIA
nEUROMUSCOLOSCHELETRICA

&
M n

DISTRETTO LOMBARE

Terapia manuale
e riabilitazione
neuro-muscolo-scheletrica
PRACTIVE MOTOR CONTROL

REVIEW

Rachide lombare
Motor Control

SPORTPHYSIOTHERAPY

Evidenze riguardo
alla prevenzione e trattamento
della lombalgia nel golfista

Ll kinesio tape
nei quadri di lombalgia

REALIzzAzIOnE A CURA DI

COORDINAMENTO:
Simone Canali, Silvia Menozzi
GRAFICA:
Studio Migual

INDICE

3
5
9
11
PARTnER

14
15
26
28
32

In COLLABORAzIOnE COn

33
34

INFO CLINICAL

Effetto degli esercizi di controllo motorio versus

unattivit graduale in pazienti con low back pain
cronico non specifico:
un trial randomizzato controllato
PRACTICE - TEST

L'instabilit lombare LSI

- Passive Lumbar Extension
- Passive Physiological Intervertebral Movements
- Prone Instability Test
PRACTICE - TECNIQUES & EXERCISES

Trattamento di un paziente con cedimento

in postero anteriore di L4-L5
attraverso una tecnica passiva ed una attiva
PRACTICE MOTOR CONTROL

Rachide lombare
Motor Control

PRACTICE KINESIO TAPING

Ll kinesio tape
nei quadri di lombalgia
REVIEW

Lombalgia: rassegna dei criteri per l'identificazione

di sottogruppi finalizzati al trattamento
in terapia manuale e riabilitazione
SPORT PHYSIOTHERAPY

Evidenze riguardo alla prevenzione e trattamento

della lombalgia nel golfista
MEASURES

neck Pain and Disability

Scale - nPDS
BIOMEDICAL STATISTICS

Linferenza statistica,
il test dipotesi e l'intervallo di confidenza
GLOSSARY EBM

Termini tecnici per meglio studiare

e comunicare a livello multidisciplinare
ARTICLES FOR FREE

Pubblicazioni free
sulla terapia manuale

INFO CLINICAL

a cura di
Matteo Bonfanti

Lo studio della letteratura scientifica

uno degli strumenti principali per
assicurare al fisioterapista laggiornamento continuo di cui ha bisogno.
In questa rubrica riassumeremo in
italiano un articolo tratto dalle riviste
della letteratura internazionale indicizzata nellambito della terapia manuale e della riabilitazione neuro-muscolo-scheletrica, contribuendo cos
a diffondere l'utilizzo di una pratica
clinica basata sulle migliori evidenze
scientifiche.
Critical Appraisal in pillole: Sviluppare le capacit di valutazione critica
dei dati della ricerca.

Effetto degli esercizi di controllo

motorio versus unattivit graduale
in pazienti con low back pain
cronico non specifico:
un trial randomizzato controllato

ABSTRACT
Background e scopo dello studio:
Esercizi di controllo motorio e unattivit
graduale sono risultati efficaci nella gestione del paziente con lombalgia cronica aspecifica. Tuttavia non ben chiaro
quale delle due modalit sia migliore per
trattare questa problematica. Scopo
dello studio mettere a confronto le due
metodiche per vedere quale sia migliore
per trattare pazienti con lombalgia cronica aspecifica.
Disegno dello studio: Trial randomizzato controllato
Metodi: Hanno partecipato allo studio
172 soggetti con lombalgia cronica
(>12 settimane). I partecipanti sono
stati randomizzati in due gruppi: un
gruppo ha ricevuto un percorso di esercizio di controllo motorio (86), laltro ha
effettuato un programma di esercizio
graduato (86). In entrambe i gruppi, i
soggetti hanno ricevuto 14 sessioni di
esercizio supervisionate da un fisioterapista. La randomizzazione computerizzata stata effettuata da un ricercatore
non coinvolto nella selezione del campione, mentre non stato possibile mantenere la cecit dei terapisti e dei soggetti rispetto al tipo di trattamento.
Gli outcome sono stati divisi in primari e
secondari. Sono stati definiti primari il
dolore medio nella settimana precedente (scala numerica graduata) e la funzione (Patient-Specific Functional Scale).
Sono stati definiti secondari la disabilit
(24-item Roland-Morris Disability Questionnaire), limpressione globale di cam-

biamento (Global Percieved Effect Scale)

e la qualit di vita (36-ItemShort-Form
Health Survey questionnaire). Le misure
sono state prese allinizio, a 2, a 6 e a
12 mesi dopo lintervento.
Risultati: Non c stata nessuna differenza statistica tra i due gruppi per nessuno degli outcome analizzati in ogni momento della valutazione.
Conclusione: Lesercizio di controllo motorio e lesercizio graduato hanno i medesimi risultati sul soggetto con lombalgia cronica aspecifica a 2,6,12 mesi
dallintervento.
Finanziamento: Il finanziamento per
questo studio stato ottenuto da Australias National Health and Medical Research Council, ma la fonte non ha avuto
nessun ruolo nella pianificazione e conduzione dellesperimento.
Numero di registrazione:
ACTRN12607000432415

Programmi di esercizio di controllo motorio

e coordinazione del tronco (CM) e attivit
graduate (AG) secondo i principi della teoria
cognitivo comportamentale sono due tipologie di intervento comunemente usate nel
trattamento di soggetti con lombalgia cronica aspecifica e studi precedenti hanno dimostrato la loro efficacia. Tuttavia non
ancora ben chiaro se una tipologia di esercizio sia migliore dellaltra.
Lo scopo di questo studio era di confrontare
le due tipologie di esercizio per determinarne la migliore nei soggetti con lombalgia
cronica (>12 settimane) aspecifica.
stato quindi condotto un trial clinico randomizzato controllato nel quale i 2 gruppi
hanno ricevuto un intervento di circa 8 settimane seguito poi da valutazioni a 2, 6 e
12 mesi dopo.
I criteri dinclusione dei pazienti erano:
- Dolore per pi di 3 settimane con o senza
irradiazione
- Et compresa tra 18 e 80
- Conoscenza dellinglese
- Aspettativa di rimanere a vivere nei pressi
di Sydney o Brisbane per la durata dello
studio
- Con un punteggio moderato o maggiore
alla domanda 7 (quanto dolore durante
la scorsa settimana) o alla domanda 8
(durante la passata settimana, quanto il
tuo dolore ha interferito con il tuo lavoro,
sia a casa che fuori casa) al 36-Item
Short-Form Health Survey questionnaire
(SF-36)
- Una valutazione clinica indicava che il
soggetto potesse sostenere lesercizio fisico
- In cerca di cure per la schiena in quel
momento
3

INFO CLINICAL

I criteri desclusione:
- Presenza di almeno 2 dei seguenti segni
associati alla stessa radice nervosa:
- debolezza,
- cambiamento dei riflessi,
- perdita di sensibilit,
- Precedente chirurgia spinale o in attesa
di essa
- Condizioni di salute correlate che sconsigliassero lesercizio attivo.
Sono stati valutati per lo studio 355 pazienti tra Sydney e Brisbane. Di questi 79
si sono rifiutati di partecipare e 104 non rispondevano ai criteri dinclusione. Sono
quindi risultati idonei 172 pazienti randomizzati nei due gruppi (86 per gruppo).
I pazienti di entrambi i gruppi hanno ricevuto
un intervento di circa unora per 14 sessioni
individuali in un periodo di 8 settimane. E
due sessioni di richiamo a 4 e 10 mesi dallintervento. Per le prime 4 settimane: 2 a
settimana, mentre per le successive 4: una
a settimana. Questo per rendere il paziente
sempre pi indipendente. Ai pazienti di entrambi i gruppi veniva chiesto di eseguire
almeno mezzora a settimana nel primo
mese e unora a settimana nel secondo
mese di esercizio a casa. Tipo di esercizio,
intensit, numero di sessioni giornaliere venivano stabilite per ciascun paziente dal terapista. Gli esercizi venivano decisi da 10
terapisti con almeno 2 anni di esperienza
con una formazione sia nellesercizio di controllo motorio che di attivit graduata. Ogni
fisioterapista eseguiva entrambe i tipi di intervento.
Esercizi di controllo motorio
Gli esercizi di questo gruppo sono basati
sul programma di Hodges et al. ed hanno
come scopo primario quello di ristabilire il
controllo e la coordinazione della colonna e
del bacino. Lintervento veniva programmato per ciascun paziente in seguito ad una
valutazione dei deficit di controllo motorio
e degli obiettivi da raggiungere.
Veniva quindi prima effettuata una valutazione della postura e dei pattern di movimento e delle attivazioni muscolari associati
al sintomo, e poi pianificato un programma

per aumentare lattivazione dei muscoli con

scarso controllo (comunemente, ma non
solo, i muscoli profondi come trasverso
delladdome, multifido, pavimento pelvico,
e diaframma) e la riduzione di attivit dei
muscoli iperattivi (comunemente i muscoli
pi grandi e superficiali del tronco come
lobliquo esterno delladdome). Ai pazienti
era insegnato come contrarre i muscoli del
tronco in una specifica maniera seguita da
una progressione che portava ad attivare
quei muscoli per 10 ripetizioni per 10 secondi mantenendo una respirazione normale. Venivano utilizzati feedback visivi e
manuali ed inoltre venivano consigliati esercizi per la respirazione.
La seconda parte del trattamento consisteva
in una progressione delle attivazioni muscolari in attivit pi funzionali prima statiche e
poi dinamiche. In contrasto allattivit graduata questi esercizi avvenivano in assenza
di dolore.
Attivit graduata
Il programma di AG si basa sul programma
di trattamento di Lindstrom et al. e lobiettivo principale del programma era di incrementare la tolleranza allesercizio eseguendo
esercizi individuali submassimali in aggiunta
ad ignorare comportamenti di malattia e a
rinforzare comportamenti di salute. Il programma era basato su attivit che il paziente
percepiva come problematiche e che non
svolgevano o avevano difficolt a svolgere
per il loro mal di schiena. La progressione
era sempre decisa dal fisioterapista. Principi
cognitivo comportamentali, come i rinforzi
positivi e spiegazione dei meccanismi del
dolore, erano associati per diminuire la naturale ansia associata al dolore.
Misure di valutazione e follow-up
Le misure di valutazione sono state prese:
nel momento della valutazione iniziale, subito dopo il trattamento (2 mesi) e a 6 e 12
mesi dopo la randomizzazione.
Outcomes primari: intensit del dolore nella
settimana precedente (0-10 NRS) e la funzione (0-10 scala funzionale paziente-specifica).
Outcomes secondari: impressione globale

di cambiamento (-5 a 5 Global Perceived

Effect Scale), disabilit (0-24 Roland-Morris
Disability Questionnaire), qualit della vita
(SF-36, version 1.0) con punteggi (da 0 a
100) riportati per la componente fisica e la
componente mentale. Ai partecipanti veniva
inoltre chiesto di quantificare il dolore ogni
mese per 12 mesi per valutare la natura
fluttuante del dolore cronico. Lanalisi statistica del confronto dei risultati ha dimostrato
che non ci sono differenze statisticamente
significative o clinicamente importanti tra le
misure valutate nei vari periodi.
Questo studio comparativo dellefficacia stabilisce che gli esercizi CM e AG hanno effetti
simili nella riduzione del dolore e della disabilit e nellaumento della funzione, della
complessiva impressione di cambiamento, e
qualit di vita dei pazienti con lombalgia cronica aspecifica a breve, medio e lungo termine. Questo ci dice che non c una metodica da preferire rispetto allaltra per questo
tipo di pazienti, anche se non ci preclude la
possibilit di avere risultati migliori con una
metodica se si effettuano dei sottogruppi in
questo tipo di pazienti. Infatti potrebbe essere che pazienti che dimostrano una diminuzione di attivit dei muscoli stabilizzatori
beneficino maggiormente di un trattamento
CM e pazienti con ansia e chinesiofobia possano beneficiare maggiormente di AG. Un limite dello studio che sono stati registrati
un numero maggiore di rinunce al follow-up
in un gruppo di trattamento (10 CM e 4 AG).
Unaltro limite che non stato inserito nessun gruppo di controllo con nessun trattamento, anche se precedenti studi avevano
gi dimostrato lefficacia di questi due tipi
dintervento rispetto a nessun intervento o a
un intervento minimo. Lindicazione che noi
fisioterapisti possiamo trarre da questo studio che i due tipi dintervento sono efficaci
nel migliorare le condizioni di dolore e funzione dei nostri pazienti con lombalgia cronica. Potremmo infatti ottenere buoni risultati
con entrambe le metodiche. La nostra scelta
potrebbe essere indirizzata dai fattori locali
o dalla prevalenza di ansia piuttosto che deficit di controllo motorio in attesa magari di
uno studio che divida il campione in sottogruppi pi specifici.

Estratto da: Macedo LG, Latimer J, Maher CG, Hodges PW, McAuley JH, Nicholas MK, Tonkin L, Stanton CJ, Stanton TR, Stafford R.
(Cognome N.). Effect of motor control exercises versus graded activity in patients with chronic nonspecific low back pain: a randomized
controlled trial. Phys Ther. 2012 Mar; 92 (3): 363-77. doi: 10.2522/ptj.20110290. Epub 2011 Dec 1. (Referenze bibliografiche 50).
4

PRACTICE - TEST
Lo scopo di questa rubrica quello
di presentare i principali test ortopedici e del sistema neuro-muscoloscheletrico, descrivendo le linee
guida generali per la corretta esecuzione, riportando un certo numero di
propriet tra cui laffidabilit e laccuratezza per ciascuno di essi.
Verranno proposti test per i diversi
distretti corporei distinti in test speciali, di stabilit, di sollecitazione, di
riflessi, di sensibilit, di tensionamento neurale, ecc.

Cenni di clinica
L'instabilit lombare (LSI, Lumbar Segmental Instability) una disfunzione vertebrale
ormai riconosciuta come un sottogruppo
del Low Back Pain (LPB).
Mentre la definizione di LSI strutturale riconosce una dislocazione vertebrale visibile
radiograficamente sul piano sagittale, White
e Panjabi hanno definito il concetto di instabilit lombare funzionale.
L'instabilit lombare funzionale la perdita
o il decremento significativo della capacit
da parte del sistema di stabilizzazione del
rachide (quindi una riduzione della resistenza alla deformazione, la stiffness), di
mantenere la zona neutra intervertebrale
entro i limiti fisiologici, cos da non andare
incontro a disfunzioni neurologiche, deformit o dolore.
Diviene utile precisare che instabilit non
ipermobilit.
L'ipermobilit pu essere definita come un
range di movimento in eccesso, e pu essere asintomatica.
L'instabilit invece si manifesta durante
l'esecuzione di movimenti attivi all'interno
di limiti fisiologici.
Mentre la LSI strutturale quantificabile e
misurabile, quella funzionale tutt'ora poco
chiara nelle sue metodiche e test di diagnostica.
Quello che pare universalmente riconosciuto che la LSI funzionale possa esistere
anche in assenza di segni radiologici.
A conferma alla poca chiarezza diagnostica
sono le percentuali riportate in letteratura:
i pazienti con LBP sottoclassificati nella categoria LSI vanno dal 12% al 57%.
Segni e sintomi includono: la palpazione
dell'allineamento vertebrale, una mobilit
passiva intervertebrale eccessiva; indicativo
ci che il paziente riporta: sensazione di

a cura di
Montanaro Daniele

L'instabilit lombare LSI

- Passive Lumbar Extension
- Passive Physiological
Intervertebral Movements
- Prone Instability Test
instabilit e dolore al ritorno della flessione,
dolore al mattino, a letto soprattutto girandosi nel letto, con il peggioramento delle
condizioni climatiche.
I test per l'instabilit lombare
I test ortopedici e in terapia manuale sulla
LSI hanno punteggi di affidabilit, sensibilit, molto discordanti e generalmente non
molto alti.
Nonostante il gran numero di test clinici
proposti per la diagnosi strutturale di LSI,
questi test non sono ancora stati confrontati
per la loro accuratezza diagnostica e, pertanto, nessun singolo test stato identificato come superiore all'altro.
La maggioranza dei test, inoltre, sono di
evidente utilizzo ortopedico, mirati alla diagnostica di LSI strutturale, non funzionale,
e praticamente tutti sono esclusivamente
provocativi del sintomo e non attenuanti,
particolarit non trascurabile da chi si occupa di terapia manuale, che deve valutare,
trattare, e rivalutare.
In uno studio del 2006, il test di Estensione
Lombare Passiva, PLE, ha riportato una sensibilit e specificit alta, 84.2% e 90.4%.
Un test che ha dato risultati oltre la media
in alcuni studi stato il Passive Physiological
Intervertebral Movements, PPIVM, ovvero
l'applicazione di una forza in un segmento
intervertebrale che, in caso di instabilit,
provocherebbe il sintomo e, alla palpazione,
l'esaminatore percepirebbe un eccesso di
movimento.
Ma sono test che non prevedono il movimento attivo e, di conseguenza, l'attivazione
di quelle strutture deputate a mantenere
la stiffness del tratto vertebrale nell'arco di
movimento neutro.
Per questo, ci che vogliamo proporre nella
nostra clinica, l'utilizzo di una batteria di

tre test, da utilizzare in sequenza, secondo

questo criterio:
1- il PLE, in quanto test che riproduce il
sintomo tramite movimento di estensione
globale, ma in forma passiva.
2- il PPIVM, per la localizzazione del segmento vertebrale in disfunzione, tramite
l'applicazione di una forza esterna che riproduca il sintomo sul paziente passivo.
3- il Prone Instability Test, PIT, in
quanto test che unisce l'azione perturbante
della sovrapressione segmentale sul tratto
precedentemente rivelatosi sintomatico, al
movimento attivo del paziente e, quindi,
l'attivazione dei sistemi di stiffness della colonna per attenuare il sintomo.
In questo modo, variando il metodo di riproduzione del sintomo, segmentale e globale, passivamente e attivamente, e introducendo un test di attenuazione del
sintomo (il PIT), l'esaminatore pu avere un
quadro diagnostico valutativo e rivalutativo
pi preciso, nonostante le valutazioni statistiche pi o meno controverse dei singoli
test.
Inoltre, in caso di positivit, il trattamento,
che sar mirato ad esercizi per la rieducazione e l'attivazione dei muscoli stabilizzatori, potr servirsi del test attivo di instabilit
per rivalutare il sintomo e conseguentemente valutare i miglioramenti qualitativi
della funzionalit dei muscoli stabilizzatori.

PRACTICE - TEST

Passive Lumbar Extension

Il paziente in posizione prona sul lettino.
L'esaminatore, posto all'estremit caudale del lettino, solleva entrambi gli
arti inferiori, a ginocchia estese, di circa
30 cm, ed esercita una lieve trazione.
Un segno di positivit del PLE test
un forte dolore nella zona lombare, con
"una forte sensazione di pesantezza nel
tratto lombare", e "la sensazione come
se la schiena scappasse fuori"; sintomo
e sensazioni scompaiono riportando
sul lettino gli arti inferiori.
Sensibilit 84.2%. Specificit 90.4. likelihood ratio 8.84

PPIVM in estensione
Il paziente posizionato sul lettino in
decubito laterale.
Il terapista posizionato a fianco del
paziente all'altezza del suo addome.
Il paziente appoggia entrambe le mani
sull'ala iliaca anteriore del terapista, a
gomiti estesi e rigidi.
Il terapista palpa la spinosa della vertebra superiore al livello da esaminare
con la mano cefalica e con quella caudale il livello inferiore.
Per esempio: si vuole esaminare la mobilit del segmento L4-L5, l'esaminatore posiziona la mano cefalica sulla
spinosa di L4 e quella caudale su L5
Con la mano caudale esercita una pressione posterio-anteriore (PA), sulla vertebra (nell'esempio qui sopra, su L5).
Si consideri l'importanza della fissazione degli arti superiori del paziente
sul corpo del terapista che diventa fulcro ed evita che il PA trascini il corpo
del paziente.
consigliabile testare lo stesso livello
sull'altro decubito laterale.
Il test considerato positivo quando
l'esaminatore percepisce un movimento intervertebrale eccessivo e/o
viene riprodotto il sintomo.

UTILITY SCORE
(SEC. COOK):
2 su 3 - una moderata evidenza
supporta luso di questo test.

PRACTICE - TEST

PPIVM in flessione
Il paziente posizionato sul lettino in
decubito laterale.
Il terapista posizionato a fianco del
paziente all'altezza del suo addome.
Le anche del paziente vengono flesse
di circa 90 e le ginocchia appoggiate
contro l'ala iliaca caudale del terapista.
Il terapista palpa la spinosa della vertebra superiore al livello da esaminare
con la mano cefalica e con quella caudale il livello inferiore.
Per esempio: si vuole esaminare la mobilit del segmento L4-L5, l'esaminatore posiziona la mano cefalica sulla
spinosa di L4 e quella caudale su L5
La mano cefalica esercita una pressione al fine di stabilizzare il livello vertebrale superiore (nell'esempio qui sopra, L4).
Il terapista applica una forza anterioreposteriore col proprio corpo sulle ginocchia del paziente. Questa forza si
trasmette dal blocco "femore-ancabacino" alla colonna, provocando una
traslazione posteriore sui segmenti vertebrali esaminati.
consigliabile testare lo stesso livello
sull'altro decubito laterale.
Il test considerato positivo quando
l'esaminatore percepisce un movimento intervertebrale eccessivo e/o
viene riprodotto il sintomo.

UTILITY SCORE
(SEC. COOK):
2 su 3 - una moderata evidenza
supporta luso di questo test.

PRACTICE - TEST

Prone Instability Test

Il paziente viene posizionato prono con il
tronco sul lettino e con gli arti inferiori
fuori, piedi appoggiati a terra, le ginocchia sufficientemente in estensione (regolare l'altezza del lettino).
Viene chiesto al paziente di estendere
quanto basta gli arti inferiori in modo da
appoggiare a terra con l'avampiede, facendo attenzione che il peso continui ad
essere scaricato in egual misura tra tronco
sul lettino e piedi a terra, in modo che i
muscoli della schiena siano rilassati.
Il terapista appoggia il pisiforme sul livello
vertebrale sospettato instabile e applica
una pressione (PA) "nella resistenza" (oltre
i tessuti molli); la pressione sulla vertebra
instabile dovrebbe provocare dolore.
Nota: il test del PA segmentario un altro
test per l'instabilit vertebrale, che localizza il segmento instabile, i cui studi, riportati da Cook, pur avendo un'evidenza
moderata, non hanno riportato alcun
grado di sensibilit, specificit, falso positivo/negativo, quadas.
Il terapista mantiene la pressione PA e
chiede al paziente di sollevare le gambe
dal pavimento.
La conseguente attivazione dei muscoli,
dovrebbe aumentare la stiffness, quindi
la stabilit globale e segmentale.
Il test considerato positivo se il dolore
provocato con la PA in posizione di scarico, continua con il sollevamento degli
arti inferiori, denotando l'incapacit dei
muscoli spinali di resistere alla deformazione strutturale e di stabilizzare il rachide.

UTILITY SCORE
(SEC. COOK):
3 su 3 - una bassa evidenza
supporta luso di questo test.

Referenze e Bibliografia
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the lumbar spine. Eur Spine J. 2005;14:743-750.
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- Kasai Y, Morishita K, Kawakita E, Kondo T, Uchida
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http://dx.doi.org/10.2522/ptj.20050281
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86:1661-1667.

PRACTICE TECNIQUES &

EXERCISES

a cura di
Benigna Alberto - Sansone Grazia

La presente rubrica ha lo scopo di

porre in evidenza alcune pratiche di
trattamento riconosciute dalla letteratura scientifica internazionale e utilizzate nellambito della terapia manuale.
Saranno descritte tecniche riguardanti
i diversi distretti corporei, suddivise
in attive, passive ed esercizi eseguiti
dal paziente.
Lesposizione delle tecniche sar fatta
considerando il trattamento come
parte integrante del ragionamento
clinico del fisioterapista.

La perdita dellescursione fisiologica o del

movimento traslatorio di unarticolazione
in qualunque direzione pu essere compensata con laumento dellescursione fisiologica o con un cedimento traslatorio di
unarticolazione adiacente, nella stessa direzione. Questa situazione siriferisce ad un
PICM spostato ed anche ai cambiamenti
della flessibilit relativa dei muscoli. Andremo a descrivere un paziente con cedimento in postero anteriore di L4-L5 durante la flessione lombare e una restrizione
di movimento sempre in P-A di L3-L4. Dapprima andremo a trattare manualmente il
segmento ristretto mediante una pressione
postero anteriore centrale di L3-L4 (secondo Maitland) e successivamente rieducheremo il paziente mediante esercizi di
controllo motorio del segmento in cedimento (L4-l5).
TECNICA PASSIVA
Posizione di partenza
Il paziente prono con le braccia lungo i
fianchi e la testa ruotata. Il fisioterapista
sta in piedi alla sinistra del paziente (per
convenzione) e mette la mano sinistra sulla
schiena, in modo da far si che lo spazio tra
il pisiforme e il processo uncinato siano a
diretto contatto con il processo spinoso
della vertebra lombare tenendo il polso in
massima estensione e lavambraccio in posizione neutra. La mano destra rinforza cos
la mano sinistra ponendosi al di sopra della
sinistra . Il carpo (tenuto a coppa) della
mano destra posto sulla parte radiale del
carpo sinistro, alla base dellindice sinistro.
Inoltre facendo in modo che il medio, lanulare e il mignolo della mano destra tra lindice e il pollice della sinistra e che lindice e
il pollice (della mano destra) siano sopra il
dorso della mano sinistra. Per avere una

Trattamento di un paziente
con cedimento in postero anteriore
di L4-L5 attraverso una tecnica
passiva ed una attiva
buona stabilit il palmo della mano sinistra
deve essere afferrato tra leminenza tenar,
il medio, lanulare e il mignolo della mano
destra (con estensione dello stesso polso)
Fig.1. Nella manovra sono ammessi i gomiti leggermente flessi.

Il grado della mobilizzazione dettato da

una valutazione precedente del SIN (severit, irritabilit e natura).
Variabili: nel caso in cui il paziente presenti
uneccessiva lordosi lombare, posizionare
un supporto e/o un cuscino rigido sotto laddome per posizionare le articolazioni.
Fig.3

Figura 1

Metodo
Il fisioterapista sposta il suo peso al di sopra
della colonna vertebrale ed esegue un movimento oscillatorio ritmico del tronco su
e gi lungo il suo asse verticale e di conseguenza il movimento partendo dalle spalle
poi lungo i gomiti e infine tramite le mani
viene trasmesso alla vertebra interessata.
Fig.2.
Il grado della mobilizzazione dettato da
una valutazione precedente del SIN (severit, irritabilit e natura).

Figura 3

Utilizzo
La pressione vertebrale centrale postero
anteriore viene utilizzata in caso di dolore
bilaterale uniforme o quando il dolore, lo
spasmo protettivo o la rigidit del segmento
si presentano con il movimento in questa
direzione

Figura 2

PRACTICE TECNIQUES &

EXERCISES

TECNICA ATTIVA
Posizione iniziale:
Paziente seduto, con i piedi poggiati a terra,
anche a 90 e zona neutra della colonna, il
pi vicino possibile alla posizione anatomica
ideale (Fig.4).

Feedback/facilitazioni:
- Istruzioni visive da parte del terapista, che
mostra come deve essere compiuta
lazione
- Istruzioni verbali da parte del terapista,
spiegando e descrivendo il movimento
- Facilitazioni da parte del terapista, che
guida manualmente il paziente nel gesto
- Feedback tattile del paziente con una
mano a monitoraggio della lordosi lombare (Fig.6)
- Feedback visivo, con lausilio di uno specchio posto lateralmente rispetto al paziente

Compensi:
- Bloccare la regolare respirazione
- Co-contrazioni muscolari che impediscono
la rotazione del tronco
- Cedimento in P-A della zona lombare interessata (L4-L5)

Figura 6

Figura 7

Progressione della posizione:

a) Paziente seduto sul Bobath
b)Paziente in piedi con mani poggiate ad
un tavolo in modo da diminuire il carico
a livello del rachide (Fig.7)
c) Paziente in piedi senza appoggio (normale carico funzionale)

Figura 4

Esecuzione dellesercizio: si richiede di mantenere in posizione neutra il tratto lombare,

mentre le anche si flettono lentamente e progressivamente finch il paziente sia in grado
di controllare il cedimento lombare (Fig.5).

Progressione dellintensit:
a) Movimento ripetuto
b)Movimento mantenuto per diversi secondi (da 6 a 15) ripetuto diverse volte
(da 6 a 10)
c) Movimento mantenuto con incremento
del carico lombare

Figura 5

10

PRACTICE
MOTOR CONTROL
Per la cura del paziente e per lallenamento degli atleti, in una prima
fase lobiettivo principale quello di
superare lo stato patologico e sintomatologico e, in un secondo momento, quello di ridurre il pi possibile il rischio di recidive,
aumentando la performance corporea generale.
Al fine di ristabilire o mantenere
quellequilibrio necessario a salvaguardare la corretta biomeccanica articolare e funzionale fondamentale
avere un occhio di riguardo per la
performance muscolare e neuromuscolare - in termini di forza, estensibilit e soprattutto controllo motorio.
Partendo da queste basi, in questa
rubrica verranno proposti dei test
specifici e degli esercizi per la valutazione e il ripristino del controllo
motorio in vari distretti corporei.

a cura di
Caratozzolo Bruno

Rachide lombare
Motor Control
In questo numero verranno proposti altri
tests ed esercizi inerenti il controllo motorio
del complesso lombo-pelvico. chiaro ed
evidente che la complessit anatomica della
regione e la molteplicit di possibili quadri
clinici richiedono alla base un corretto ragionamento clinico che ci porti nella direzione del controllo motorio piuttosto che

verso altre possibili cause della sintomatologia del paziente. Pertanto verranno proposti soltanto degli spunti per valutare ed
eventualmente migliorare il controllo motorio del paziente. Tutti i tests proposti, in caso
di fallimento, possono e dovrebbero diventare un esercizio per il paziente al fine di
correggere la disfunzione.

Test 1 - Rotazione esterna danca in decubito laterale

Obiettivo:

Testare la capacit di dissociazione del movimento di rotazione dellanca dai movimenti del
bacino.

Esecuzione:

Il paziente in decubito laterale con bacino e

lombare in posizione neutra. Viene chiesto al
paziente di eseguire una rotazione esterna
dellanca mantenendo il bacino e la colonna
lombare in posizione neutra. Eseguire sempre
il test bilateralmente.

Ideale:

Il paziente dovrebbe essere in grado di eseguire

il movimento senza associare movimenti della
zona lombo-pelvica e senza avere sensazione
di fatica.

Una volta constatato che il fallimento del test sia dovuto a un inadeguato controllo motorio si pu procedere con la correzione;
pu risultare utile eseguire nuovamente il movimento dopo una
contrazione dei muscoli addominali (trasverso e obliqui) cercando
di non far cedere il bacino nella direzione disfunzionale. Un feedback facilitante pu essere quello di far posizionare le mani del
paziente sulle proprie SIAS per monitorare la posizione del bacino.
opportuno ripetere varie volte il movimento e interromperlo
appena comincia l'eventuale cedimento.

11

PRACTICE
MOTOR CONTROL

Test 2 - Mantenimento e riconoscimento posizione neutra in posizione quadrupedica

Obiettivo:

Testare la capacit del paziente di percepire la zona lombo-sacrale e di riconoscere la posizione neutra.

Esecuzione:

Il paziente in posizione quadrupedica con bacino e lombare in posizione neutra. Viene chiesto al paziente, dopo aver
cambiato la posizione del bacino, di ritornare alla posizione di partenza.

Ideale:

Il paziente dovrebbe essere in grado di percepire e tornare alla posizione di partenza senza particolari difficolt.
Questo test importante per valutare la percezione che ha il paziente del distretto corporeo esaminato. Una progressione pu essere quella di perturbare il sistema in modo pi significativo, come ad esempio muovendo un arto superiore o un arto inferiore.

Test 3 - Timing Attivazione Gluteo-Ischiocrurali

Obiettivo:

Testare il timing di attivazione tra glutei e ischiocrurali durante lestensione dellanca.

Esecuzione:

Il paziente prono con bacino e lombare in posizione neutra. Viene chiesto al paziente di eseguire unestensione dellanca mantenendo il ginocchio esteso e di tornare alla posizione di partenza. Eseguire sempre il test bilateralmente.
Il terapista con le mani deve valutare il timing di attivazione del gluteo e degli ischiocrurali omolaterali.

Ideale:

La contrazione degli ischiocrurali non dovrebbe precedere quella del gluteo. La contrazione del gluteo deve essere
presente per tutto il movimento.
Se il test dovesse risultare fallimentare si invita il paziente ad eseguire ripetutamente il movimento con una contrazione
del gluteo precedente allestensione dellanca e che deve essere mantenuta per tutto lesercizio.

12

12

Test 4 - Flessione del braccio (con elastico)

Obiettivo:

Testare la capacit di stabilizzare la zona lombo-sacrale durante un

movimento degli arti superiori.

Esecuzione:

Il paziente in stazione eretta. Viene chiesto al paziente di eseguire

una flessione completa del braccio mantenendo il bacino e la colonna
lombare in posizione neutra.

Ideale:

Il paziente dovrebbe essere in grado di eseguire il movimento senza

associare movimenti del bacino e senza sensazione di fatica.
In caso di fallimento del test viene istruito il paziente ad eseguire
correttamente il movimento. Una progressione dellesercizio pu
prevedere lutilizzo di una resistenza elastica che contrasti la flessione
del braccio.

Test 5 - Flessione coscia con swissball

Obiettivo:

Testare la capacit del paziente di stabilizzare la zona lombo-sacrale durante un movimento degli arti inferiore e con
appoggio su superficie instabile.

Esecuzione:

Il paziente appoggiato sulla swissball con la zona dorso-lombare e con i piedi poggiati per terra. Viene chiesto al paziente di eseguire una flessione danca (fino a 80 circa) e di tornare nella posizione di partenza.

Ideale:

Il paziente dovrebbe essere in grado di eseguire il movimento senza associare movimenti del bacino e senza sensazione
di fatica.
Questo test pu diventare esercizio con molteplici varianti: pu risultare opportuno chiedere al paziente altri movimenti
con gli arti inferiori o interessare anche i cingoli superiori.

PRACTICE
KINESIO TAPING
Lobiettivo di questa rubrica di parlare di Kinesio Taping Method, inteso
come tecnica ideata da Kenzo Kase
nel 1973.
Progettato per completare e prolungare nel tempo gli effetti del trattamento manuale, negli anni Kinesio
Taping diventato progressivamente
uno strumento sempre pi importante nella pratica riabilitativa.
In questa sezione vengono presentati esempi di applicazioni, studi ed
analisi sperimentali riguardanti questa tecnica, al fine di garantire al lettore una conoscenza pi approfondita e sempre attuale sull'argomento.

Come universalmente riconosciuto da diverse ricerche e studi epidemiologici, il dolore lombare una delle principali cause di
disabilit, accesso al sistema sociosanitario
e di riduzione della partecipazione sociale
e professionale, causando un elevato impatto socioeconomico nonch psicosociale.
Altrettante ricerche suggeriscono innumerevoli metodi di approccio terapeutico e
numerose tecniche fisioterapiche che possibile applicare in ambito riabilitativo: terapie manuali, trattamenti miofasciali, esercizi
riabilitativi, ecc.
Accanto a queste possibile utilizzare sul
paziente anche la metodica Kinesio Tape.
Gli effetti che questa tecnica pu avere sulla
funzionalit del rachide lombare hanno iniziato ad essere valutati nel 2007 con uno
studio che ha preso in considerazione 30
soggetti sani cui stato misurato il range
of motions nei movimenti di flessione,
estensione e lateroflessione destra, prima
e dopo lapplicazione di Kinesio Tape. I risultati ottenuti suggeriscono che Kinesio
tape in grado di aumentare il grado di
flessione attiva del tronco con valori statisticamente significativi [1].
Uno studio italiano del 2009[2] ha valutato
invece lefficacia del Kinesio Tape in termini
di riduzione del dolore in pazienti con lombalgia e, in particolare, soggetti con comparsa di sintomatologia dolorosa nel movimento di flessione anteriore di tronco. Sono
state prese in considerazione due modalit
differenti di applicazione del tape: facilitazione dei muscoli Paraspinali e inibizione
del muscolo Quadrato dei Lombi associate
entrambe a correzione dello spazio nel
punto di maggior dolore a livello lombare. I
risultati dello studio hanno evidenziato in
entrambi i casi una consistente riduzione
14

a cura di
Clerici Claudia

Ll kinesio tape
nei quadri di lombalgia

del dolore di circa il 50% per lapplicazione

sul Quadrato dei Lombi e pari all80% per
quella sui muscoli Paraspinali.
In questo articolo viene presentata proprio
questultima che nello studio ha dimostrato
essere maggiormente efficace per quanto
riguarda lattenuazione della sintomatologia.

Per eseguire questa applicazione sono necessarie due strisce a I (il tape non viene
suddiviso longitudinalmente) di circa 2025 cm di lunghezza in base alle dimensioni
del paziente e altre 4 strisce a I lunghe circa
15-20 cm.
Si applicano dapprima i tape sui paraspinali: si posizionano i due ancoraggi iniziali
rispettivamente a destra e a sinistra della
colonna in corrispondenza con la base del
sacro mentre il rachide lombare viene mantenuto in posizione neutra (il paziente pu
essere seduto, in stazione eretta o in decubito laterale compatibilmente con il dolore).
Successivamente si chiede al paziente di
flettere il tronco fino al punto di comparsa
dei sintomi e si applica prima una striscia
poi laltra tensionando leggermente il tape.
I due ancoraggi terminali (ultimi 5 cm della

striscia) vengono fatti aderire alla cute senza

tensione. Infine si chiede al paziente di tornare nella posizione iniziale.
La bassa percentuale di tensione del tape
viene evidenziata a questo punto del procedimento dalla formazione di numerose
convoluzioni.
Per la correzione dello spazio si utilizza un
procedimento leggermente differente: per
ogni striscia si applica prima la parte centrale in corrispondenza dellarea dolorosa
o infiammata (ad es. un processo spinoso
o unarticolazione intervertebrale) e poi le
due parti terminali.
Si posiziona subito il paziente in posizione
di stretch tissutale (sempre compatibilmente alla sintomatologia) e si applica la
prima striscia con una leggera tensione nel
mezzo e nessuna tensione negli ancoraggi.
Lapplicazione della seconda, terza e quarta
striscia viene effettuata nel medesimo
modo, facendo corrispondere la parte centrale del tape con la zona dolorosa cambiandone per di volta in volta lorientamento andando a creare un asterisco come
mostrato in foto. In questo modo si ottiene
un sollevamento della cute in tutte le direzioni dello spazio con la conseguente riduzione della pressione sui recettori dellarea
oggetto del trattamento (cfr. nr. 0).

Referenze e Bibliografia
[1] A. Yoshida, L. Kahanov The Effect of Kinesio Taping
on Lower Trunk Range of Motions
[2] L. Griffanti, M. Colombo, S. Frassine Modificazioni
nel test di flessione anteriore lombare tramite applicazione di Kinesio Taping: due tecniche a confronto

REVIEW
In questa rubrica verranno presentate
una serie di revisioni della letteratura
nellambito della terapia manuale e
riabilitazione neuro-muscoloscheletrica.
Questi lavori inizieranno con la definizione di unipotesi dinteresse
(ad es. riguardo allefficacia di un
intervento terapeutico), passeranno
poi attraverso unattenta selezione
ed analisi critica della letteratura
scientifica internazionale inerente
allargomento della revisione, per
arrivare alla discussione con approfondimento dei risultati ottenuti dagli autori.

a cura di
Menozzi Silvia

Lombalgia: rassegna dei criteri

per l'identificazione di sottogruppi
finalizzati al trattamento
in terapia manuale e riabilitazione
Relatore: Ft DO Vincenzi Maurizio
Correlatore: Ft. Zocchi Massimo
Tesi di: Elisa BLANC, Ft, Serena CIMALANDO, Ft, Davide CORBETTA, Ft
Anno Accademico 2008/09

BACKGROUND
Il mal di schiena (LBP) rappresenta uno dei
maggiori problemi di salute nei paesi industrializzati del mondo occidentale e rappresenta una delle principali fonti di investimento quando si parla di salute pubblica,
soprattutto per quel che riguarda le cure
primarie 1,2. Nonostante i numerosi sforzi
della ricerca, sono stati identificati pochi
interventi effettivi per i pazienti con LBP
acuto 3,4.
Una percentuale della popolazione inclusa
tra il 70-85% ha sperimentato nella sua
vita almeno una volta il dolore lombare. La
prevalenza annuale del LBP varia dal 15%
al 45%, con una prevalenza media del
30%. La prevalenza aumenta con laumentare dellet fino ai sessantacinque anni. La
maggior parte del pazienti recupera velocemente e senza alcuna perdita funzionale:
dal 60% al 70% recupera entro sei settimane e tra il 70% e il 90% recupera entro
tre mesi. Sfortunatamente per coloro i quali
non si recupera entro i tre mesi, il processo
di recupero lento e genera una domanda
imponete e costosa al sistema sanitario.
Questo gruppo di soggetti inoltre un contributo maggiore alla disabilit e allassenza
dal luogo di lavoro. Negli Stati Uniti (US), il
LBP una delle pi comuni cause di limitazione delle attivit in soggetti con meno di
45 anni e la seconda pi frequente ragione
di visita da parte di un medico specialista.
Il costo globale del LBP sorpassa di gran
lunga quello indotto da altre condizioni patologiche. Uno studio condotto nel Regno
Unito (UK) sui costi del LBP stima che i costi
diretti si aggirano attorno al 1.6 bilioni di
sterline e che i costi indiretti (assenza dal
lavoro e rimborsi assicurativi) variavano dai
5 ai 10.6 bilioni di sterline (a seconda del
metodo di computazione utilizzato). E stato

stimato che negli US il LBP associato a

circa 20 bilioni di dollari come costi diretti
e tra i 75 e i 100 bilioni di dollari come
costi indiretti. In Olanda nel 1991, sono
stati stimati circa 368 milioni di dollari di
spese dirette ed i costi in funzione dellassenteismo del lavoro e dalla disabilit dai
3.1 ai1.5 bilioni rispettivamente.
I terapisti utilizzano unampia variet di trattamenti per la gestione di pazienti con LBP,
tra i quali la terapia manuale, esercizi terapeutici specifici, trazioni ed esercizi funzionali5. Sebbene una variet di interventi
venga liberamente accettata come cura
standard del soggetti lombalgici le prove
fornite da trial clinici randomizzati di elevata
qualit non sono sufficienti per supportare
la maggior parte di essi. La ragione di questo stato va spesso ricercata nella incapacit di definire criteri di inclusione ristretti
e quindi nella formulazione di tantissimi
studi su campioni di soggetti eterogenei1.
Per questo motivo i ricercatori sono stati
costretti a migliorare la qualit e la potenza
degli studi attraverso limpiego di metodi
di raggruppamento e di appaiamento di
pazienti relativamente al gruppo di trattamento migliore4.
Il tentativo di identificare approcci riabilitativi non chirurgici cos come esercizi per il
trattamento del LBP ha avuto scarso successo, dando luogo a pi disparate proposte di trattamento nelle linee guida pratiche
per LBP.
I risultati ambigui sulla ricerca dellefficacia
di trattamenti per il LBP vanno attribuiti allincapacit degli studiosi di considerare a
sufficienza una classificazione o divisione
dei soggetti in sottogruppi4.
Lutilizzo di ampi criteri di inclusione nelle
precedenti ricerche pu risultare nella selezione di campioni eterogenei che proba-

bilmente includono molti soggetti per i quali

non ci si aspettano benefici dal trattamento
specifico, mascherando cos il vero valore
dellintervento. Di conseguenza, lo sviluppo
di metodiche per lidentificazione di sottogruppi di soggetti con LBP e luniformare
questi verso trattamenti da cui possano
molto probabilmente trarre beneficio, sta
diventando unimportante priorit di ricerca6.
La validit di un metodo di classificazione
basata sulla sua possibilit di migliorare i
risultati clinici. Levidenza emergente sostiene lipotesi secondo cui classificare pazienti con LBP in sottogruppi basandosi su
segni e sintomi, e fondando il trattamento
sul sottogruppo, produce risultati migliori
se comparato con trattamenti non basati
su un metodo di classificazione10-13.
Fritz et al comparano i risultati di pazienti
con LBP acuto e legato al lavoro, confrontando un gruppo di trattamento basato su
una classificazione in base a patterns di segni e sintomi, o un trattamento basato sulle
linee guida della pratica clinica senza nessun tentativo al raggruppamento in sottogruppi3. I pazienti appartenenti al gruppo
del trattamento secondo una classificazione sono stati inclusi in uno dei 4 sottogruppi individuati, ognuno con il suo specifico
approccio
di
trattamento
(manipolazione, stabilizzazione, esercizio
specifico, o trazione). Questi pazienti hanno
ottenuto risultati significativamente migliori
in termini di costi, disabilit e ritorno al lavoro dopo 4 settimane e un anno.
Childs et al hanno esaminato la validit del
sottogruppo manipolazione. I pazienti con
LBP sono stati classificati come adatti o non
adatti a rispondere al trattamento manipolativo, in base a pattern di segni e sintomi e
successivamente sono stati randomizzati
15

REVIEW

verso un intervento o di manipolazione o di

esercizio. Leffetto del trattamento a 4 settimane e sei mesi era migliore per il sottogruppo di pazienti classificati a rispondere
al trattamento manipolativo, dimostrando
la validit di questo sottogruppo8.
Lo studio di Fritz et al dimostra levidenza
che una strategia di gestione basata su una
classificazione produce generalmente migliori risultati clinici rispetto a una gestione
che non prenda in considerazione alcuna
classificazione; purtroppo essendo che questo studio indirizza in maniera casuale i pazienti verso un trattamento basato su linee
guida o verso un trattamento basato su una
classificazione, possibile che i miglioramenti siano il risultato di un pi vasto e migliore set di trattamenti, e non del processo
di classificazione in specifico. Invece lo studio di Child et al ha posto lattenzione in
maniera specifica allinterazione tra il trattamento ricevuto e uno specifico sottogruppo di classificazione (manipolazione)8.
Recenti studi hanno riportato come lutilizzo
di criteri di inclusione specifici per lidentificazione di gruppi di soggetti pi omogenei
e il tentativo di uniformare il trattamento al
sottogruppo ha la potenzialit di intensificare leffetto del trattamento8,15.
La difficolt nellidentificazione di una causa
pato-anatomica per molti pazienti con LBP
ha sollevato la necessit di identificare metodi alternativi nella divisione in sottogruppi
o nella classificazione dei pazienti1-4.
Molti hanno sostenuto che i metodi di classificazione sono necessari per una maggiore
efficacia nel trattamento e aumentano lefficienza della ricerca16. Per i fisioterapisti
che si occupano del trattamento di pazienti
con LBP, lobiettivo della valutazione
quello di identificare un sottogruppo, o di
classificare il paziente, basandosi sui dati
rilevati nella valutazione, che possono indirizzare direttamente il terapista a trattamenti e interventi che porteranno molti pi
benefici ai pazienti.
Delitto et al hanno proposto un trattamento
basato su un sistema di classificazione in
modo da guidare il trattamento dei pazienti
con LBP. Essi propongono 4 classificazioni
per pazienti con elevato grado di disabilit,
ognuna con uno specifico set di risultati a
livello valutativo, associando strategie di intervento volte ad ottimizzare i risultati in
ognuna delle categorie.
16

La gamma di risultati riscontrati nella valutazione e utilizzati per decidere come classificare, derivano principalmente dalle opinioni di esperti11 e dalle informazioni
disponibili sullaffidabilit degli indicatori
presi in considerazione nella valutazione1112. Anche le strategie di intervento vengono pianificate in base alle opinioni degli
esperti, soprattutto per la limitata evidenza
disponibile. Nonostante laffidabilit delle
opinioni, anche i trial randomizzati hanno
dimostrato levidenza che il trattamento dei
pazienti con LBP secondo un metodo di
classificazione porta a migliori risultati clinici
rispetto a strategie di intervento non basate
su una classificazione.
Lidentificazione di sottogruppi di pazienti
con LBP e gli interventi che si riferiscono a
questi sottogruppi sono stati considerati
come una priorit della ricerca1.
Nel 1955 Delitto et al hanno descritto un
sistema di classificazione (TBC) che permettesse hai fisioterapisti di classificare sistematicamente i pazienti per lintervento riabilitativo. La premessa del TBC che i
sottogruppi di pazienti con LBP acuto possano essere identificati a partire da determinate caratteristiche della storia clinica e
dellesame clinico del paziente. Inoltre, gli
autori del TBC hanno ipotizzato che ogni
sottogruppo risponda in modo favorevole
ad uno specifico tipo di intervento, ma solamente quando lintervento applicato sia
specifico e conforme alla presentazione clinica del sottogruppo.
Studi clinici randomizzati hanno dimostrato
che il TBC riduce efficacemente il grado di
disabilit per LBP. Soprattutto,un trattamento che utilizzi il sistema TBC stato
trovato essere molto pi efficace di un trattamento basato su esercizi generici7-8 o di
un intervento basato sulle linee guida.
La spiegazione del fallimento nellidentificazione di un trattamento efficace sta nella
mancanza di metodi di raggruppamento in
sottogruppi, o di classificazione di pazienti
con LBP non specifico. Molti clinici che gestiscono pazienti con LBP sono consapevoli
del fatto che i sottogruppi esistono, e sono
riconoscibili, eppure evidente una scarsa
unanimit nei metodi di classificazione.
Lutilit di un metodo di classificazione
pato-anatomico per la gestione del LBP di
natura non chirurgica limitata dallinabilit
di identificare un meccanismo patologico

per molti pazienti. Lenfasi nello sviluppo

di metodi di classificazione per il trattamento conservativo stata posta quindi
sul riconoscimento di pattern di segni e
sintomi rilevati durante lesame clinico15.
Lesame fisico include domande riguardanti le attivit aggravanti e riducenti i
sintomi e la storia antecedente del LBP.
Test e misurazioni includono larticolarit
attiva a livello lombare, il giudizio di centralizzazione o periferalizzazione con
lAROM (movimenti di flessione, estensione, side-bending, movimenti di traslazione pelvica e estensioni ripetute, fatte
con il paziente in stazione eretta, cos
come sostenute estensioni da proni e ripetute flessioni con il paziente seduto).
Aberranti movimenti durante lesame del
movimento attivo, quali movimenti instabili, arco di movimento doloroso, ritorno
tortuoso dalla posizione di flessione, vengono registrati, e viene anche effettuato
il test di instabilit segmentale, un test
specifico per indicare la necessit di esercizi di stabilizzazione. La motilit di ogni
livello della colonna lombare viene accertata utilizzando forze postero-anteriori applicate al paziente prono. Ogni livello segmentale viene giudicato come normale,
ipomobile o ipermobile.
Dopo aver risposto a domande e misurazioni varie tutti i pazienti vengono sottoposti ad un esame fisico standardizzato
effettuato da un fisioterapista preparato
a questo. Lesame si articola e tiene in
considerazione diverse variabili necessarie
per classificare il paziente in base allalgoritmo. Un goniometro viene usato per
misurare le flessione e estensione totali e
il ROM dell SLR16-17. LAROM viene
eseguito con il paziente in stazione eretta.
Insieme allAROM viene registrata anche
leventuale centralizzazione o periferalizzazione. Ai pazienti viene richiesto inoltre
di eseguire movimenti attivi ripetuti di
estensione in stazione eretta, seguiti da
movimenti di flessione attivi da seduti e
da estensioni mantenute in posizione
prona. Viene registrata leventuale centralizzazione o periferalizzazione dei sintomi.
Viene registrata la presenza di pattern di
movimento aberranti durante lesecuzione dei movimenti attivi in flesso-esten-

REVIEW

sione. Movimenti aberranti includono la presenza di aree dolorose, instabilit catch o

unalterazione della normale biomeccanica,
o lutilizzo di supporti esterni nel ritorno
dalla flessione.
OBIETTIVO:
Questo lavoro propone una rassegna della
letteratura dei trial clinici randomizzati e
controllati basati su un sistema di classificazione e di divisione in sottogruppi dei pazienti lombalgici, al fine di estrapolare alcune regole cliniche predittive per la
classificazione ed il trattamento dei soggetti
con dolore lombare.
METODI:
Tipologia degli studi
Sono stati considerati includibili nella revisione i trial clinici randomizzati e controllati
aventi lobiettivo di presentare lefficacia di
trattamenti per il LBP sulla base di una divisione in sottogruppi.
Strategia di ricerca
Sono state consultate le seguenti banche
dati elettroniche:
- MEDLINE Ovid (1966 - Gennaio 2009)
- CINAHL (Cumulative Index to Nursing &
Allied Health Literature) (1982 - Gennaio
2009)
- EMBASE (1980 - October 2008)
La strategia di ricerca elaborata su Medline
stata adattata ed applicata a tutte le altre
banche dati (vedi appendice B)
Un autore della revisione (DC) ha letto i
titoli dei lavori identificati attraverso ricerca
elettronica ed ha eliminato gli studi chiaramente irrilevanti ai fini della revisione. Sono
stati recuperati e letti gli abstract dei rimanenti studi e, sulla base dei criteri di inclusione, due revisori (DC & SC) li hanno catalogati come rilevanti, irrilevanti o incerti.
I lavori giudicati rilevanti nella lettura dellabstract sono stati recuperati e letti in fulltext dai due revisori. Tutti i disaccordi sono
stati risolti tramite un consenso comune ed
un terzo revisore (EB) stato consultato in
caso di disaccordi persistenti. Tre revisori
(SC, DC & EB) indipendentemente hanno
estratto le informazioni rilevanti dagli articoli.
Nove studi sono stati inclusi allinterno della
revisione (vedi appendice A).

DESCRIZIONE DEGLI STUDI:

Risultati della ricerca
La strategie di ricerca ha permesso di identificare pi di 1000 articoli. Sulla base delle
informazioni fornite dal titolo e dallabstract
sono stati considerati potenzialmente rilevanti 21 lavori e di questi sono stati recuperati i full-text. 12 studi si sono rivelati
non rispondenti ad almeno uno dei criteri
di inclusione: la maggior parte di questi non
erano randomizzati; secondariamente alcuni studi non consideravano una divisione
in sottogruppi di pazienti sulla base della
classificazione. Sono stati inclusi nella revisione nove studi (vedi appendice B).
Studi inclusi
Un totale di 9 trial clinici randomizzati e
controllati sono stati inclusi nella revisione.
Le tipologie di intervento prevalentemente
considerate allinterno degli studi e prese
in esame in questa revisione sono:
Manipolazione
Stabilizzazione
Esercizi Specifici
Trazione
Tipologia del pazienti inclusi negli studi
Allinterno dei nove studi sono stati inclusi
complessivamente 807 soggetti. Per la
maggior parte uomini (ratio 60:40) di et
compresa tra 18 e 60 anni.
I principali criteri di esclusione sono:
a) Presenze di Red Flags:
Compressione della cauda equina
Possibile LBP non meccanico (impossibilit di riprodurre i sintomi del paziente
con movimento attivo o palpazione)
Presentazione clinica con quadro di sospetta radicolopatia motoria acuta o
compressione radicolare con nuovo o
progressivo danno neurologico (SLR test
positivo, riflessi e test di forza deficitarii)
Neoplasie
Infezioni o fratture
Deformit acute evidenti
b)Interventi chirurgici:
Chirurgia addominale negli ultimi 12 mesi
Qualsiasi chirurgia a livello spinale
c) Controindicazioni mediche al trattamento:
Malattie sistemiche
Disordini degenerativi neurologici o muscolari
d)Altri:

Gravidanza o meno di un anno dal

parto
Sindromi psicologiche
Modalit di suddivisione in sottogruppi
Allinterno di ogni lavoro incluso nella revisione, ogni caratteristica dellesame valutativo del paziente stata analizzata al
fine di una suddivisione in sottogruppi
seguendo un algoritmo decisionale in
modo tale da determinare per ogni paziente una tipologia di trattamento (manipolazione, esercizio specifico, stabilizzazione) (Tabella 2).
Lindividuazione da parte del terapista di
specifiche caratteristiche raccolte attraverso lanamnesi e lesame clinico del paziente porta allidentificazione di un sottogruppo di trattamento20-26. In origine,
esistevano ben sette sottogruppi differenti; tuttavia recenti studi hanno ridotto
le sette categorie a quattro, poich ogni
gruppo riceveva concettualmente simili
interventi riabilitativi, sebbene applicazioni specifiche dellintervento differivano
allinterno del gruppo.
Tipologie di trattamento
Dopo aver selezionato i pazienti ed avere
escluso i soggetti che presentavano red
flags, sulla base dei dati ottenuti dalla
raccolta di informazioni della storia clinica
e dellesame obiettivo essi venivano indirizzati in diversi gruppi di trattamento.
Possiamo riassumere i principali gruppi
di trattamento individuati allinterno degli
studi inclusi nella revisione:
Manipolazione
Esercizio specifico
Stabilizzazione
Trazione
Anamnesi, Esame Fisico
e Valutazione quantitativa
Allinterno degli studi inclusi tutti i pazienti
reclutati sono stati sottoposti ad unaccurata valutazione composta da anamnesi, esame fisico e valutazione quantitativa (compilazione di scale di misura).

17

REVIEW

Anamnesi:
La maggior parte degli studi ha raccolto i
dati dei soggetti partecipanti agli studi in
merito a:
Et
Sesso
Body Mass Index (BMI)
Peso
Altezza
Fumatore
Livello educazione
Storia clinica passata
Storia di LBP
Interventi chirurgici pregressi
Terapia fisica principale
Attivit lavorativa
Assenza dal lavoro
Esame fisico:
Allinterno degli studi inclusi nella revisione,
in seguito allanamnesi, tutti i pazienti vengono sottoposti ad un esame fisico standardizzato effettuato da un terapista
esperto. Lesame si articola e tiene in considerazione diverse variabili necessarie per
classificare il paziente in base allalgoritmo.
Lesame fisico include domande riguardanti
la tipologia, durata, localizzazione dei sintomi, le attivit aggravanti e riducenti i sintomi e la storia antecedente del LBP.
Test e misurazioni includono l articolarit
attiva a livello lombare (movimenti di flessione, estensione, side-bending, movimenti
di traslazione pelvica) e leventuale giudizio
di centralizzazione o periferalizzazione con
lAROM; estensioni attive ripetute, fatte con
il paziente in stazione eretta, cos come
estensioni mantenute da proni e ripetute
flessioni attive con il paziente seduto; anche
in questi casi viene registrato il giudizio di
centralizzazione o periferalizzazione.
Centralizzazione: quando un movimento o
una posizione porta ad una riduzione o
scomparsa di dolore e/o parestesie, o causa
una migrazione dei sintomi da unarea pi
distale, laterale a livello lombare e/o degli
arti inferiori, verso una localizzazione pi
prossimale alla colonna lombare.
Oltre alla misurazione della flessione e
estensione totali viene inoltre registrato il
ROM dellSLR. Viene registrata la presenza
di pattern di movimento aberranti durante
lesecuzione dei movimenti attivi in flessoestensione; movimenti aberranti includono
la presenza di arco di movimento doloroso,
unalterazione della normale biomeccanica,
18

un ritorno tortuoso o con utilizzo di supporti

esterni dalla flessione.
Il test di instabilit (un test specifico per indicare la necessit di esercizi di stabilizzazione) viene eseguito con il paziente prono
su un tavolo con le gambe oltre il bordo e i
piedi al pavimento. Mentre in questa posizione, lesaminatore applica un PA a livello
di ogni processo spinoso delle vertebre lombari, segnando ogni eventuale provocazione
di sintomi. Nelleventualit vengano identificati livelli dolorosi, il paziente viene istruito
a sollevare le gambe dal pavimento, contraendo la muscolatura delle anche e gli
estensori lombari. Il PA viene quindi riapplicato al livello sintomatico. Il test viene
giudicato positivo se il dolore provocato
nella prima parte del test non viene provocato nella seconda parte. Se non viene provocato dolore nella prima parte del test o il
dolore provocato rimane anche nella seconda parte del test, il test considerato
negativo.
La motilit a livello lombare viene misurata
con il paziente prono. Il terapista applica
un PA a livello dei processi spinosi lombari.
Ogni segmento iene giudicato come ipomobile, normale o ipermobile, in base alla
prospettiva del terapista e alla mobilit dei
livelli segmentali adiacenti. La presenza di
dolore, locale o distante viene eventualmente registrata.
Nello specifico lesame fisico descritto allinterno degli studi inclusi aveva lobiettivo
di definire:
Durata, localizzazione e natura dei sintomi (eventualmente compilazione di una
body chart)
Fattori aggravanti e allevianti
Durata media dei sintomi attuali
Presenza di irradiazione (sintomi distali)
Venivano quindi testati pi frequentemente:
AROM lombare con paziente in stazione
eretta (flessione, estensione, flessione laterale, traslazione pelvica) + estensioni
ripetute con paziente in stazione eretta
+ estensioni mantenute con paziente
prono + flessioni ripetute con paziente
seduto
Comportamento di periferalizzazione o
centralizzazione con flessioni-estensioni
ripetute e/o mantenute
Movimenti aberranti durante AROM (instability catch, arco di movimento doloroso, ritorno tortuoso dalla flessione)

Instabilit segmentale (prone instability

test)
Mobilit P-A rachide lombare con paziente prono (normale, ipomobile, ipermobile)
SLR (positivit e ROM)
Myotomal test
Test muscolare dello stretch-reflex
Misura della rotazione interna e esterna
passiva anca da prono
Scale di valutazione:
Le misure quantitative pi utilizzate allinterno degli studi sono
Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire
(FABQ)
Utilizzata per quantificare la paura al movimento e la tendenza ad evitare attivit lavorative o fisiche-sportive
Due subscale: FABQ-W (work) subscale
FABQ-PA (physical activity) subscale
Contiene 11 voci (7 voci della sottoscala
sul lavoro FABQ-W e le 4 della sottoscale
sullattivit fisica FABQ-PA), ognuna con
punteggio da 0 a 6, con i numeri alti indicativi di aumento del livello della credenza
nella paura-invalidazione.
Oswestry Low back Pain Disability Questionnaire (ODQ)
Scala di disabilit regione-specifica per
pazienti con LBP
Scala di 10 voci : ad ogni voce viene dato
un punteggio da 0 a 5 e il punteggio finale
viene espresso in percentuale, con i valori
pi elevati indicativi di maggior disabilit
(range compreso tra 0% e 100%)
stato dimostrato avere elevato livello
di attendibilit, validit e affidabilit.
Numeric Pain Rating Scale (NPRS)
Scala di valutazione del dolore
Punteggio da 0 (no dolore) a 10 (peggior
dolore immaginabile)
Utilizzata per valutare lintensit del dolore presente e il peggior livello di dolore
nelle ultime 24 ore
Scala analogico-visiva del dolore (VAS)
Misurazione dellintensit del dolore presente in una scala analogo-visiva (segmento
di 10 cm di lunghezza) da 0 (no dolore) a
10 (massimo dolore).

REVIEW

RISULTATI
Regole cliniche predittive
e trattamenti proposti allinterno
degli studi inclusi nella revisione
Gruppo di Classificazione di Manipolazione
Studi recenti si sono sforzati di identificare
dallesame fisico le caratteristiche dei pazienti che sono associate ad un beneficio
dalla manipolazione lombare. Questi studi
riportano che pazienti con una breve durata
di sintomi ed assenza di dolore irradiato
allarto inferiore sembrano meglio beneficiare del trattamento.
I pazienti appartenenti a questo gruppo
vengono trattati con tecniche di terapia manuale che possono includere manipolazioni,
tecniche di mobilizzazione dirette alla regione lombosacrale, insieme a istruzioni su
esercizi di mobilizzazione lombare attivi,
quali flesso-estensione lombare in posizione
quadrupedica.
La scelta tra le tecniche manipolative a
discrezione del fisioterapista: in una delle
tecniche il paziente supino con la colonna
lombare in lateroflessione e rotazione controlaterale, il terapista applica una forza a
livello del bacino del paziente in direzione
postero-inferiore; altra tecnica utilizzata
vede il paziente sul fianco, la colonna lombare viene posizionata in flessione o estensione seguite da rotazione in modo da isolare le forze ad un determinato livello
segmentale, il terapista applica una forza a
livello del bacino e del tronco del paziente.
Tra le tecniche di mobilizzazione nello studio
di Joshua A Cleland, Julie M Fritz, John D
Childs and Kornelia Kulig, oltre alle tecniche
manipolatorie gi esaminate, i pazienti ricevevano una mobilizzazione lombare postero-anteriore senza thrust diretta al tratto
spinale selezionato dal terapista rispetto ai
sintomi del paziente (per esempio L4-L5).
Il paziente riceveva il trattamento in posizione prona. Il terapista posizionava l'eminenza ipotenar di una mano sopra il processo spinoso di L4 . Con i gomiti stesi il
terapista effettuava una mobilizzazione
oscillatoria per 30 sec (circa 30 oscillazioni).
Dopo 30 sec di riposo il terapista ripeteva
la procedura. Il paziente veniva poi istruito
a compiere gli esercizi di mobilizzazione. Infine tutti i pazienti effettuavano a domicilio
degli esercizi di tilt pelvico: paziente sdraiato sulla schiena deve piegare le anche e
le ginocchia fino a che i piedi non sono
piatti sulla superficie. I pazienti devono poi

cercare di appiattire il tratto lombare del

tronco verso il pavimento con una retroversione del bacino. L'esercizio deve essere
effettuato senza dolore.
Regole cliniche predittive identificate:
Sintomi recenti (<16 gg)
LBP locale (assenza di sintomi distali oltre
al ginocchio)
Ipomobilit rachide lombare allo spring
test (P-A)
FABQ basso (<19)
Rotazione interna dellanca (< 35 per
almeno unanca)
Et compresa tra i 18-60 anni
ODQ almeno del 30%
LBP unilaterale (=> manipolazione lombare)
Dolore locale a livello della SIPS, natica,
o parte laterale della coscia (=> manipolazione sacroiliaca)
Tre su quattro test per sacroiliaca positivi
(supine long sit test, prone knee bend
test, standing flexion test) (=> manipolazione sacroiliaca)
Punti di repere a livello di bacino e pelvi
asimmetrici
Lateroflessione asimmetrica
a) Fattori sfavorevoli:
Et > 60 anni
Segni di compressione radicolare
Spondilolistesi, osteoporosi
Sintomi distali oltre al ginocchio
Aumento nella frequenza degli episodi
Periferalizzazione con i test di movimento
attivo
No dolore allo spring test (P-A)
Trattamento
Per questa tipologia di trattamento negli
studi inclusi vengono effettuati:
- terapia manuale
- esercizi di mobilizzazione e manipolazione lombare
- esercizi di mobilizzazione e manipolazione sacro-iliaci
- esercizi di mobilizzazione attivi
Gruppo di Classificazione
di Esercizi Specifici
La premessa base per trattare pazienti nel
gruppo di classificazione di esercizio specifico quella dellutilizzo di movimenti ripetuti a fine range nella direzione che causa
una centralizzazione dei sintomi. Questo

approccio fu utilizzato nel sistema di classificazione originario, riconducendolo a tre

categorie basate sui movimenti centralizzanti (flessione, estensione, shift laterale).
La direzione dellesercizio determinata
dal terapista, basandosi sulla ristabilizzazione della risposta del paziente ai movimenti testati e sulla risposta dei sintomi in
posizione sdraiata, in stazione eretta o durante il cammino. Gli esercizi in flessione
vengono usati nei pazienti che centralizzano
con movimenti o posture in flessione, mentre gli esercizi in estensione vengono usati
in pazienti che centralizzano con movimenti
o posture in estensione. Solo o la flessione
o lestensione vengono usate, e non entrambe. Gli esercizi in flessione vengono
eseguiti con il paziente coricato, supino o
in quadrupedica; gli esercizi in estensione
con il paziente prono.
Il criterio di inclusione chiave la presenza
del fenomeno di centralizzazione ai test con
movimento in estensione durante lesame
fisico21-23 altri autori hanno anche sottolineato come la centralizzazione sia importante per lidentificazione dei pazienti che
probabilmente trarranno beneficio da un
EOTA (extension-oriented treatment approach).
Deve essere presente il fenomeno della centralizzazione, determinato dallesaminatore
con test di movimento attivo. Un singolo
movimento di estensione lombare veniva
valutato per primo, seguito da movimenti
di estensione ripetuti, consistenti in 10 ripetizioni eseguite dal soggetto in stazione
eretta. Movimenti di estensione ripetuti venivano anche eseguiti con il soggetto in posizione prona. La centralizzazione veniva
giudicata essere presente quando il movimento di estensione aboliva i sintomi o determinava uno spostamento dei sintomi
verso la linea mediana della colonna.
I soggetti nel gruppo EOTA hanno ricevuto
esercizi e mobilizzazione volti a promuovere
lestensione a livello lombare con lobiettivo
di provocare una centralizzazione dei sintomi. La prima attivit consisteva in una serie di esercizi in estensione, con ripetute
estensioni lombari da prono e in stazione
eretta. Gli esercizi in estensione venivano
eseguiti progressivamente da una posizione
di partenza tollerata con una posizione statica da prono e successivamente.
I pazienti appartenenti a questo gruppo ricevono istruzioni su esercizi di movimento
19

REVIEW

ripetuto in flessione o estensione lombare.

La direzione dellesercizio determinata
dal terapista, basandosi sulla ristabilizzazione della risposta del paziente ai movimenti testati e sulla risposta dei sintomi in
posizione sdraiata, in stazione eretta o durante il cammino. Gli esercizi in flessione
vengono usati nei pazienti che centralizzavano con movimenti o posture in flessione,
mentre gli esercizi in estensione vengono
usati in pazienti che centralizzano con movimenti o posture in estensione. Solo o la
flessione o lestensione vengono usate, e
non entrambe. Gli esercizi in flessione vengono eseguiti con il paziente coricato, supino o in quadrupedica; gli esercizi in estensione con il paziente prono.
LE SINDROMI:
Sindrome in estensione
La direzione di movimento pi comune utilizzata dai pazienti nel gruppo di classificazione di esercizio specifico lestensione, e
i protocolli di estensione sono stati studiati
in maniera maggiore.
Gli studi di Long et al. inclusero 230 pazienti con LBP o sciatalgia con una direzione
preferenziale e vennero assegnati a svolgere
chi esercizi nella direzione preferenziale, chi
in quella opposta, o chi in un gruppo di
controllo. Per l83% dei pazienti lestensione fu la direzione preferita. il protocollo
riabilitativo utilizzato in questo studio includeva due componenti: esercizi ripetuti a
fine range e educazione posturale del paziente.
Petersen et al presero in esame 260 pazienti con LBP con o senza sciatalgia, comparando un protocollo di trattamento orientato in estensione con un programma di
rinforzo generale. Il protocollo di estensione
includeva esercizi di estensioni ripetute a
fine range insieme a mobilizzazioni eseguite
dal terapista. Sebbene il campione fosse
eterogeneo, i risultati a breve termine furono a favore del gruppo trattato in estensione, ma gli effetti furono piccoli.
Browder et al, in un campione di pazienti
che centralizzavano con lestensione, riscontrarono migliori risultati per il gruppo ricevente mobilizzazione (mobilizzazioni graduate per promuovere lestensione)
assieme a esercizi in estensione e educazione posturale del paziente. La strategia
di intervento ottimale per i pazienti nel
gruppo di classificazione di esercizio speci20

fico in estensione pu essere una combinazione di esercizi e mobilizzazioni volti a

promuovere lestensione a fine range. Questa tipologia di approccio includeva una
combinazione di attivit attive o passive
volte a promuovere lestensione a livello del
rachide lombare. I soggetti ricevevano esercizi e mobilizzazioni volti a promuovere
lestensione a livello lombare con lobiettivo
di provocare una centralizzazione dei sintomi. La prima attivit consisteva in una serie di esercizi in estensione, con ripetute
estensioni lombari da prono e in stazione
eretta. Gli esercizi in estensione venivano
eseguiti progressivamente da una posizione
di partenza tollerata con una posizione statica da prono e successivamente venivano
eseguite estensioni a fine range in posizione
prona (3 serie da 10 ripetizioni, con mantenimento dellestensione allend range per
2-3 secondi) e in stazione eretta (3 serie
da 10 ripetizioni, con mantenimento dellestensione allend range per 2-3 secondi).
La seconda attivit per promuovere lestensione includeva mobilizzazioni P-A a livello
lombare; questa tecnica di mobilizzazione
consisteva in serie da 10 a 20 oscillazioni
di grado da I a IV secondo le teorie descritte
da Maitland. Il terapista sceglieva il grado
e il livello segmentale al quale indirizzare la
mobilizzazione durante ogni sessione del
trattamento, basandosi sulla considerazione di diversi fattori, quali una centralizzazione dei sintomi, una riduzione dellipomobilit segmentale e una riduzione dei
sintomi. Oltre al trattamento con mobilizzazione e programmi di esercizi, i soggetti
venivano istruiti ad eseguire una serie di
10 ripetizioni di esercizio di spinta verso
lalto da proni ogni 2-3 ore di cammino
nelle 4 settimane di trattamento. In alternativa, i soggetti potevano eseguire una serie di 10 estensioni ripetute in stazione
eretta, se impossibilitati ad assumere la posizione prona (a lavoro). Il terapista inoltre
educava il paziente a come mantenere una
fisiologica lordosi a livello lombare in posizione seduta, e i soggetti venivano istruiti
ad evitare di stare seduti per periodi maggiori ai 20-30 minuti. In pi, i soggetti venivano educati a evitare qualsiasi attivit o
posizione che periferalizzasse i sintomi o
ne aumentasse lintensit; in alternativa i
soggetti venivano educati a promuovere le
attivit e mantenere le posizioni che centralizzino o riducano i sintomi14.

Sindrome in flessione
Il gruppo di classificazione di esercizio specifico in flessione appare essere il meno comune e coinvolge principalmente pazienti
con et avanzata, spesso con diagnosi medica associata di stenosi spinale lombare.
Le tipologie di intervento originali evocate
per i pazienti in questo sottogruppo erano
esercizi orientati in flessione e trazione, con
il paziente in una posizione di flessione a livello della colonna lombare soprattutto se
era presente diagnosi di stenosi spinale.
stata condotta una piccola ricerca per
esaminare lefficacia delle strategie di intervento per questi pazienti, e molte ricerche hanno focalizzato lattenzione sui pazienti con stenosi spinale anzich su una
classificazione generale in un gruppo di
esercizio specifico in flessione.
Studi clinici di pazienti con stenosi hanno
proposto strategie di intervento includendo
mobilizzazioni manipolazioni a livello della
colonna lombare o delle anche, rinforzo muscolare generale a livello degli arti inferiori,
mobilizzazioni neurali, e un programma di
deambulazione possibilmente facilitato con
un peso corporeo supportato da un treadmill.
Un recente studio randomizzato ha esaminato pazienti con et superiore ai 50 anni
con una preferenza direzionale per la flessione e unevidenza allimaging di stenosi
spinale lombare. Un gruppo ha ricevuto un
intervento di terapia manuale ( mobilizzazione o manipolazione di colonna e arti inferiori), esercizi volti a limitare la perdita di
flessibilit e forza, e un programma di deambulazione con peso corporeo sostenuto
da un treadmill. Laltro gruppo ha ricevuto
esercizi orientati in flessione, un programma
di deambulazione su treadmill (senza peso
corporeo sostenuto ) e ultrasuono terapia.
Migliori risultati sono stati riscontrati per il
primo gruppo descritto.
Il protocollo di intervento multimodale impedisce conclusioni di qualsiasi procedura
individuale; comunque i risultati suggeriscono che gli interventi per i pazienti nel
sottogruppo di esercizio specifico in flessione possono includere diverse componenti oltre gli esercizi orientati in flessione.
Sindrome in shift laterale
Il terzo movimento direzionale incluso nel
sottogruppo di classificazione di esercizio
specifico lo shift laterale, che conside-

REVIEW

rato meno comune rispetto alle categorie

di estensione e flessione.
Per esempio, solo il 7% dei soggetti con
una preferenza direzionale studiata da Long
et al. ha una preferenza per il movimento
in shift laterale.
Nel sistema di classificazione originale il
trattamento per i pazienti in questo sottogruppo includeva esercizi in shift laterale
ripetuti a fine range o trazioni (meccaniche
o autotrazioni).
Harrison et al hanno riportato i risultati di
un studio non randomizzato che comparava
pazienti con uno shift laterale visibile sottoposti a un programma di esercizi ripetuti
in shift laterale e trazione meccanica, e riportarono una migliore riduzione della sintomatologia e una correzione dello shift laterale, rispetto a un gruppo di pazienti che
non aveva ricevuto alcun trattamento.
Gillan et al. studiarono 40 pazienti con uno
shift laterale visibile, indirizzandoli o verso
un trattamento con esercizi ripetuti a fine
range in shift laterale o verso una non specifica consulenza e massaggio. Il primo
gruppo ebbe una pi rapida risoluzione
dello shift laterale, seppur non vennero riscontrate differenze nei risultati sulla disabilit dopo 3 mesi.
necessaria ulteriore ricerca per chiarire
le strategie di intervento pi efficaci per i
pazienti nel sottogruppo di classificazione
con esercizio specifico in shift laterale.
Regole cliniche predittive identificate:
Centralizzazione con movimento nella
stessa direzione
Preferenza posturale per una determinata
direzione
Periferalizzazione con movimento in direzione opposta
Preferenza per posizione seduta o cammino
Non in questo sottogruppo se: LBP locale
Non in questo sottogruppo se: status quo
con tutti i movimenti
a) Sindrome in estensione
Centralizzazione con movimento in estensione lombare
Periferalizzazione con movimento in flessione lombare
Preferenza direzionale per lestensione
Attivit in flessione aumentano il dolore
Sintomi distali oltre la natica

b) Sindrome in flessione
Centralizzazione con movimento di flessione lombare
Periferalizzazione con movimento di
estensione lombare
Preferenza direzionale per la flessione
Attivit in estensione aumentano il dolore
Diagnosi e evidenza allimaging di stenosi
spinale lombare
Et > 50 anni
c) Sindrome in shift laterale
Visibile deformit sul piano frontale (deviazione delle spalle in rapporto al bacino)
Lateroflessione asimmetrica ai test di movimento attivo lombare: restrizione in lateroflessione unilaterale
Preferenza direzionale per movimenti di
traslazione laterale del bacino: centralizzazione con traslazione pelvica
Movimento di estensione lombare attiva
doloroso e limitato
Trattamento:
Per questa tipologia di trattamento, a seconda dellesercizio specifico, negli studi inclusi vengono effettuati
Sindrome in estensione
- Esercizi specifici di estensioni ripetute a
fine range
- Mobilizzazione per promuovere lestensione
- Evitare le attivit in flessione
Sindrome in flessione
- Esercizi specifici di flessioni ripetute a fine
range
- Trazione meccanica in flessione
- Evitare le attivit in estensione
- Mobilizzazione o manipolazione della colonna o degli arti inferiori
- Esercizi mirati a limitare la perdita di forza
e la flessibilit
- Deambulazione su treadmill con sostegno
del peso del corpo
Sindrome in shift laterale
- Esercizi specifici in side-bending, traslazioni laterali, correzione dello shift laterale
- Trazione meccanica o autotrazione

Gruppo di Classificazione
di Esercizi di Stabilizzazione
Il concetto di un sottogruppo di pazienti
con LBP dovuto ad una instabilit della colonna stato descritto per decadi ed in
principio si discuteva sulla condizione meccanica di eccessivo movimento tra vertebre
adiacenti che richiedeva immobilizzazione
o stabilizzazione chirurgica.
Nello scorso decennio questo gruppo veniva etichettato come sottogruppo di immobilizzazione proponendo interventi mirati alla gestione ed al trattamento di
soggetti con movimenti eccessivi a livello
segmentale. Recenti studi enfatizzano invece limportanza dei muscoli della colonna
nel mantenere e ripristinare una stabilit
attiva, spostando il focus della riabilitazione
dal concetto di immobilizzazione a quello
di stabilizzazione24-28. Soprattutto negli
ultimi anni presente uno spiccato interesse per gli esercizi mirati alla stabilizzazione lombare in pazienti con LBP anche
se gli studi hanno spesso riportato controversi e talvolta inconsistenti risultati27-30.
Come detto precedentemente questi risultati contrastanti sembrano affermare che
esercizi di stabilizzazione possono essere
efficaci solo su alcuni soggetti con LBP e
non su tutti.
I pazienti appartenenti a questo gruppo
vengono trattati con un programma di rinforzo del tronco e esercizi di stabilizzazione.
I pazienti vengono istruiti ad eseguire esercizi di tonificazione degli addominali in posizione supina o in quadrupedia, progredendo verso attivit e posizioni pi
funzionali, come quelle descritte da Richardson e Jull. I pazienti vengono anche istruiti
ad alternare esercizi per arti superiori e inferiori e leg extension in posizione quadrupedica per rinforzare i muscoli estensori
lombari. La tonificazione dei muscoli obliqui
delladdome include curl-up e esercizi in
side support.
Regole cliniche predittive identificate:
Et < 40 anni
SLR ROM > 91
Positivo il test prone test instability
Positivo il test test aberrant motion
Importante flessibilit generale (postpartum, SLR eccessivo > 91)
Ipermobilit rachide lombare allo spring
test (P-A)
Lassit legamentosa generale
21

REVIEW

instability catch durante i test di movimento lombare in flessione

Aumento nella frequenza degli episodi:
ricorrenti episodi precedenti di LBP con
minima perturbazione
Storia precedente di deformit in shift laterale con alternanza dei lati
Storia di trauma, gravidanza, utilizzo di
contraccettivi orali
Sollievo con immobilizzazione
Frequente uso precedente di manipolazioni con drammatici risultati ma a breve
termine
a) Fattori sfavorevoli:
prone instability test negativo
test aberrant motion negativo
Assenza di ipermobilit rachide lombare
allo spring test (P-A)
Punteggio FABQ < 9
Discrepanza in SLR ROM >10 tra i due
arti
Trattamento
Per questa tipologia di trattamento negli
studi inclusi vengono effettuati:
- rinforzo addominali e tronco
- esercizi di stabilizzazione
- promuovere contrazioni isolate e co-contrazioni dei muscoli stabilizzatori profondi
( multifido e traverso delladdome)
- rinforzo dei muscoli stabilizzatori spinali
erettori spinali e obliqui delladdome
- evitare movimenti e posture a fine range
Gruppo di Classificazione di Trazione
Sebbene non ci fosse stata evidenza a favore dellargomento, Delitto e colleghi
hanno ipotizzato che ci potesse essere un
sottogruppo di pazienti con LBP che potesse trarre beneficio da un trattamento
con trazione. Il principale criterio esaminativo citato dai clinici come indicazione a un
trattamento in trazione la presenza di segni e sintomi di compressione radicolare,
oltre al fenomeno di centralizzazione con
test di movimento.
Buerskens et al compararono gli effetti di
una trazione meccanica (massima forza, 3550 % della massa corporea) con una autotrazione (massima forza, 20 % della massa
corporea) per 12 sessioni per oltre 5 settimane in pazienti con LBP non specifico da
almeno 6 settimane. Gli autori fecero una
seconda analisi per cercare di identificare
un sottogruppo di pazienti che rispondesse
22

positivamente al trattamento con trazione

e considerarono le variabili seguenti: et,
sesso, durata dei sintomi, irradiazione dei
sintomi oltre il ginocchio, stato generale di
salute, severit dei sintomi, massima forza
di trazione utilizzata. Nessuno in questo
sottogruppo trasse maggior beneficio da
un trattamento con trazione meccanica rispetto a una autotrazione. Gli autori non
investigarono tutti i criteri di esame proposti
nel sistema di classificazione originario e
probabilmente i fattori come il segno di
compressione radicolare e lassenza del fenomeno di centralizzazione verranno provati essere importanti criteri esaminativi per
lidentificazione della classificazione nel sottogruppo di trazione. La validit della ricerca pu essere interpretata per indicare
come la maggior parte dei pazienti con LBP
non sia appropriata per un intervento di
trazione e perci la trazione non possa essere utilizzata estesamente per i pazienti
con LBP. Non sembra che il metodo clinico
decisionale utilizzato dai terapisti sia adeguato a identificare quali pazienti con LBP
possano rispondere ad un trattamento con
trazione. necessaria ulteriore ricerca futura per determinare se esiste un criterio
di esame che possa identificare il paziente
che possa trarre beneficio da un trattamento con trazione. Ulteriore ricerca necessaria per definire i parametri che possano massimizzare ogni effetto del
trattamento (forza e durata della trazione,
posizione del paziente)
Regole cliniche predittive identificate:
Segni e sintomi di compressione radicolare
No centralizzazione con test di movimento lombari
Trattamento:
Per questa tipologia di trattamento negli
studi inclusi vengono effettuati:
- trazione meccanica
- autotrazione con esercizi ripetuti a fine
range
Algoritmo decisionale (Appendice 3)
Sulla base dei risultati degli studi inclusi si
pu affermare che una classificazione dei
pazienti basata sui risultati ottenuti dallanamnesi, dallesame fisico e dalla compilazione delle scale valutative lascia intravedere la prospettiva di un miglioramento

dei risultati ottenuti al follow-up. Lesame

dellattendibilit delle voci prese in considerazione in valutazione e limpiego di un
algoritmo decisionale il pi possibilmente
condiviso pu migliorare la riproducibilit
dei metodi di classificazione.
Infatti, oltre alla ricerca di procedure valutative, sono emerse prove sullassociazione
dei risultati dellesame valutativo con risposta favorevole a determinati tipi di interventi. In molti studi sono stati riportati gli
elementi della valutazione associati a successi di intervento.
Basandosi su queste prove di efficacia presenti in letteratura sembra possibile la costruzione di un algoritmo decisionale che il
terapista pu utilizzare per la classificazione
dei pazienti.

REVIEW

ANAMNESI:

VALUTAZIONE QUANTITATIVA:

Et
Sesso
Peso
Altezza
Fumo
Livello educazione
Storia clinica Passata
Storia di LBP
Interventi chirurgici
Attivit lavorativa

FABQ
ODQ
NPRS
VAS

ESAME FISICO:
Durata localizzazione e natura dei sintomi (body chart)
Fattori aggravanti/allevianti
Durata media dei sintomi attuali
Sintomatologia distale
Test e misurazioni:
AROM Lombare (flessione, estensione, lateroflessione, traslazione) + estensioni ripetute con paziente in posizione eretta e prono + flessioni ripetute con paziente
seduto (=> centralizazione/periferalizzazione)
Movimenti aberranti durante AROM
Prone Instability Test
Spring Test
SLR Test

Molti studi recenti hanno stabilito la preliminare evidenza di come lutilizzo di metodi
di classificazione in sottogruppi per la gestione di soggetti con LBP dia risultati migliori rispetto a una gestione non basata su
una classificazione.
I vari metodi di classificazione possono essere criticati e superati da altre evidenze
emergenti31-35. I vari metodi di classificazione possono essere criticati e superati da
altre evidenze emergenti31-35. Un importante aspetto della validit di un sistema di
classificazione laffidabilit. Se un sistema
affidabile, deve contenere nella valutazione singoli indicatori che possano essere
misurati in maniera conforme e deve essere
usato lalgoritmo decisionale che pu essere
applicato conformemente da differenti esaminatori.
Una gestione efficace del LBP rimasta in
gran parte un enigma, con un gran numero

di variazioni nella pratica e pochi con risultati piuttosto ottimali. I tentativi di superare
linefficienza e inefficacia si sono concentrati
sullo sviluppo di linee guida pratiche basate
sullevidenza, eppure laumento delle linee
guida per la gestione del LBP risultato in
una sfida e la loro efficacia nel migliorare i
risultati incerta27-29. Una spiegazione
pu essere che i principali studi e le linee
guida risultanti, hanno concettualizzato il
LBP come una condizione omogenea, una
volta che le bandiere rosse e la compromissione neurologica venivano escluse,
mentre i clinici riportano nuove teorie di
gestione col fine di adattare le singole caratteristiche del paziente. I clinici e i ricercatori in egual misura riconoscono lirrazionalit dellaspettativa che i pazienti con LBP
non specifico possano beneficiare di qualsiasi tipo di trattamento, eppure questa
aspettativa appare implicita nei propositi

di molti studi e linee guida pratiche. Molti

ricercatori hanno invitato le future ricerche
ad incorporare metodi di raggruppamento.
I risultati dello studio di Brennan, Fritz et al
supportano lipotesi che i risultati clinici possono essere migliorati quando il trattamento iniziale fornito uniformato ai segni
e sintomi del paziente, utilizzando il metodo
della divisione in sottogruppi. Questi risultati, come quelli di studi precedenti, indicano come mentre trattamenti come la manipolazione e altre varie forme di esercizio
possono portare a effetti terapeutici di piccola rilevanza se effettuati su campioni eterogenei; gli stessi trattamenti invece possono portare a importanti effetti clinici se
applicati a pi omogenei gruppi di pazienti
con LBP.
CONCLUSIONI
I risultati di questo lavoro costruito su conclusioni antecedenti suggeriscono come un
LBP non specifico costituisca attualmente
una condizione molto eterogenea. Diversi
sottogruppi di pazienti possono essere
identificati basandosi sui segni e sintomi
derivanti dallesame clinico. Migliori risultati
clinici possono essere raggiunti quando la
suddivisione in sottogruppi viene utilizzata
per guidare il trattamento.
23

REVIEW

APPENDICI
Appendice A - Flow Chart

990 studi sono stati identificati dalla

ricerca elettronica
MEDLINE 780
Embase
130
Cinahl
80

Pi di 969 studi sono stati esclusi dalla

lettura dei titoli e degli abstract

21 studi sono stati recuperati in fulltext al fine di identificare quelli includibili nella revisione

12 studi sono stati esclusi per i seguenti motivi:

Disegno sperimentale inadeguato
Mancanza di dati e descrizione dei
trattamenti

9 RCTs sono stati inclusi nella revisione

Appedice B - Strategia di Ricerca

MEDLINE (Ovid)
Parte A: Strategia di ricerca generica
per trial clinici controllati randomizzati e non
1.randomized controlled trial.pt.
2.controlled clinical trial.pt.
3.randomized.ab.
4.placebo.ab,ti.
5.drug therapy.fs.
6.randomly.ab,ti.
7.trial.ab,ti.
8.groups.ab,ti.
9.or/1-8
10. (animals not (humans and animals)).sh.
11. 9 not 10
Parte B: Strategia di ricerca specifica
per problemi toracici, lombari,
del sacro e del coccige
12.. exp Back Pain/
13.. backache.ti,ab.
14.. exp Low Back Pain/
15.. (lumbar adj pain).ti,ab.
16.. sciatica.ti,ab.
17.. sciatica/
18.. lumbago.ti,ab.
19.. or/12-18
Parte D: Altri disordini legati alla colonna vertebrale
30. exp Spine/
31. exp Spinal Diseases/
32. (disc adj degeneration).ti,ab.
33. (disc adj prolapse).ti,ab.
34. (disc adj herniation).ti,ab.
35. spinal fusion.sh.
36. spinal neoplasms.sh.
37. (facet adj joints).ti,ab.
38. intervertebral disk.sh.
39. arachnoiditis.ti,ab.
40. (failed adj back).ti,ab.
41. or/30-40
Parte E: Misure di outcome specifiche
per disordini legati alla colonna vertebrale
44. Oswestry.tw.
45. Roland-Morris.tw.
46. or/44-45
Risultati (RCTs)
47. 23 or 29 or 43 or 46
48. 11 and 47

24

REVIEW

Appendice C Algoritmo decisionale

Appendice D Tabelle

25

SPORT
PHYSIOTHERAPY
Questa rubrica dedicata alla descrizione di sindromi, patologie o infortuni in cui possono incorrere gli atleti
praticando attivit sportiva.
Per ogni condizione patologica verranno descritti i fattori di rischio, le
pi comuni ipotesi di ragionamento
clinico per eseguire una accurata diagnosi differenziale, ed i trattamenti
suggeriti cercando di favorire la divulgazione delle conoscenze e la
pratica clinica basata sulle prove di
efficacia.

INTRODUZIONE
Il golf uno sport che sta crescendo di popolarit e pu essere praticato da chiunque
senza limiti di et, di abilit atletica o differenze di sesso. Tra il 1970 e il 1990, il numero di golfisti negli U.S.A. pi che raddoppiato, fino a raggiungere i 23 milioni. E
importante notare che oltre il 33% della
popolazione di golfisti negli U.S.A. ha pi
di 50 anni, e questo potrebbe creare problemi di salute tra i praticanti, poich la colonna vertebrale deve combinare la fisiologica degenerazione dovuta allet e le forze
generate con il gesto tecnico dello swing.
La lombalgia (Low Back Pain, o LBP) uno
dei sintomi pi presenti tra i golfisti, rappresentando dal 26 al 52% di tutti i disturbi.
Forze sulla colonna
durante lo swing del golf
Anche se il golf sembra essere uno sport
poco esigente dal punto fisico, il gesto dello
swing genera una enorme quantit di forze.
Torsione assiale, compressione, forze di taglio anteriori e posteriori, torsione e flessione laterale sono le componenti del gesto
atletico. Durante lo swing vengono prodotti
carichi compressivi di oltre 8 volte il peso
della persona, o circa 6,100 2,413 N
negli amatori e 7,584 2,422 N nei professionisti. Le faccette articolari, che assorbono il 50% delle forze di taglio, devono
sopportare 596 514 N, considerando
che forze di taglio di 570 190 N sono
capaci di produrre fratture interarticolari su
un cadavere. Riguardo alla torsione ed alla
flessione laterale, stato dimostrato che
flessione laterale associata alla compressione ed alla torsione la pi comune causa
di erniazione in un disco sano.
26

a cura di Matarozzo Daniele

Pini Matteo - Vespasiano Stefano

Evidenze riguardo alla prevenzione

e trattamento della lombalgia
nel golfista

Questi dati indicano chiaramente come carichi ripetuti a livello lombare possano potenzialmente predisporre il golfista a stiramenti muscolari, ernie del nucleo polposo,
fratture da stress del soma vertebrale e
delle parti interarticolari, spondilolistesi ed
artropatia delle faccette articolari.
Swing
Lo swing nel golf pu essere suddiviso in 4
componenti base: back swing, forward
swing, acceleration with ball strike, followthrough. Ce ne sono di due diversi tipi,
quello moderno e quello classico.
Lo swing moderno enfatizza unampia rotazione delle spalle con una minor rotazione
delle anche. La ridotta rotazione delle anche
effettuata mantenendo il piede anteriore
al suolo durante lo swing (Figura 1a). Massimizzando langolo di separazione tra anche e spalle inoltre incrementa lallungamento degli elementi viscoelastici. Questo
angolo anche conosciuto come Fattore
X, a causa della X formata dalle linee
tracciate sullorientamento assiale delle
spalle e delle anche al passaggio tra la fine
del back swing e linizio del forward swing
(Figura 1b). E stato visto che i golfisti con
lombalgia aumentano in maniera considerevole la rotazione del tronco durante i loro
swings. Questa rotazione sopramassimale,
o Fattore X dinamico pu essere visto
come una causa per leccessiva tensione
applicata sulle strutture viscoelastiche del
rachide. Inoltre, stato notato come i golfisti
possano presentare mancanza di controllo
neuromuscolare durante le rotazioni ad alta
velocit, ma non a basse velocit.

Fig. 1a Swing moderno. Notare la ridotta rotazione dellanca (gli ovali chiari rappresentano la
posizione delle spalle; gli ovali scuri rappresentano
la posizione delle anche).

Fig. 1b Dimostrazione del Fattore X statico (linee

bianche) e dinamico (linee nere). Notare laumentato angolo di separazione con lapertura delle anche allinizio del down swing, che porta ad una torsione sovra massimale del tronco.

SPORT
PHYSIOTHERAPY

Lo swing moderno pu essere problematico

anche a causa dellaumentata lateroflessione del tronco (o crunch factor), e dellesagerata iperestensione durante il follow
through (nota come posizione a C rovesciata).
La tecnica di swing classico enfatizza la riduzione del Fattore X: questo riduce langolo di separazione anche-spalle, e di conseguenza il momento angolare sulla colonna
lombare (Figura 2). E stato visto che lattivazione muscolare dei muscoli della spalla
aumenta in maniera significativa; questo
pu aumentare il rischio di infortunio alle
spalle.

Fig. 2 Swing classico. Notare la posizione allargata della anche e la rotazione delle spalle (gli
ovali chiari rappresentano la posizione delle spalle;
gli ovali scuri rappresentano la posizione delle anche).

Nonostante i problemi con laccuratezza,

la maggior parte dei golfisti tendono a preoccuparsi maggiormente della potenza e
della distanza. Questo modo di pensare
rende lo swing moderno pi popolare sia
tra gli amatori, sia tra i professionisti.
Amatori e professionisti
Normalmente, i professionisti si allenano di
pi, quindi hanno un gesto pi preciso, ma
soffrono di problemi di sovraccarico; gli
amatori, invece, si allenano poco e spesso
hanno problemi legati allesecuzione approssimativa del gesto tecnico. In entrambi
i casi, si pu giungere a problematiche di
lombalgia.

Rotazione e stabilizzazione muscolare

del tronco
Il trasverso delladdome ed il multifido sono
gli stabilizzatori chiave della colonna lombare e saranno discussi pi avanti.
I muscoli pi attivi durante lo swing sono
lobliquo esterno controlaterale e lobliquo
interno omolaterale, il gran dorsale, gli erettori spinali, il quadrato dei lombi, ed il retto
delladdome. Sono state notate delle differenze di attivazione tra i muscoli di destra
e quelli di sinistra; senza un adeguato allenamento, si possono creare differenze di
forza muscolare nei due lati, giungendo a
condizioni di lombalgia. I muscoli del tronco
trasmettono le forze attraverso la fascia toracolombare tra il rachide, il bacino, gli arti
inferiori e quelli superiori; questo assiste la
rotazione del tronco mentre la colonna lombare viene stabilizzata. E stato visto che in
pazienti lombalgici c unattivazione ritardata dei muscoli stabilizzatori; questo rafforza il concetto dellimportanza dei muscoli
stabilizzatori della colonna.
Altri studi hanno evidenziato la ridotta coordinazione muscolare (e quindi ridotta stabilizzazione) in condizione di lombalgia e
affaticamento. La lassit pu portare a maggior flessibilit, ma anche ad un maggior
pericolo di infortunio se la contrazione muscolare volontaria non coordinata.
Trattamento e strategie preventive
Lesercizio la forma standard di trattamento nella prevenzione di lombalgie e infortunio. Sono stati identificati due studi
che propongono specifici programmi per la
riabilitazione di pazienti golfisti lombalgici.
Il primo studio ha focalizzato in un case report lattenzione sul ripristino della stabilizzazione dinamica (multifido e trasverso
delladdome), sullo stretching in rotazione
e sulla riduzione del Fattore X. Il secondo
studio, retrospettivo su 145 golfisti, ha
preso in considerazione una variet di trattamenti: la strategia pi comunemente utilizzata stata il passaggio dallo swing moderno a quello classico (83% dei soggetti),
insieme ad esercizi di flessibilit.
Uno studio su 42 golfisti professionisti ha
trovato una correlazione statisticamente significativa tra una ridotta rotazione interna
di anca e una ridotta flessione-abduzionerotazione esterna dellanca portante. Si
pensa che questa ridotta flessibilit di anca
richieda un maggior carico sulla colonna

lombare durante lo swing per raggiungere

la stessa rotazione.
Lefficacia degli esercizi di stabilizzazione
nei pazienti con lombalgia stata dimostrata da molteplici studi prospettici randomizzati. Una volta che i pazienti padroneggiano le contrazioni dei muscoli
stabilizzatori, importante che vengano introdotte componenti dinamiche (ad esempio in quadrupedia). Anche il riscaldamento
(almeno 10 minuti) importante nella prevenzione di problematiche lombari.
Golf dopo chirurgia discale
Non ci sono ricerche mirate sui tempi di ritorno allattivit sportiva nei golfisti che si
sono sottoposti a chirurgia discale. La maggior parte dei chirurghi propone differenti
raccomandazioni basate sulle loro esperienze, sui livelli di comfort, e sui concetti
generali di guarigione tissutale. Si raccomanda una graduale ripresa dopo aver
completato un programma di rinforzo e flessibilit del rachide lombare.
CONCLUSIONI
Il golf visto da molte persone come uno
sport benigno, non associato a infortuni.
Come risultato di questo, alcuni individui
provano a imparare a praticarlo senza un
adeguato allenamento; altre persone non
eseguono riscaldamento e stretching.
Studiando la biomeccanica dello swing in
relazione alla colonna lombare si pu capire
come possano avvenire infortuni acuti e
cronici. Si visto come un allenamento alla
forza (mirato alla stabilizzazione dinamica
del rachide), alla flessibilit in rotazione, insieme ad una posizione bene eretta durante
lo swing e ad un adeguato riscaldamento
possano apportare benefici.
Considerando questo e la biomeccanica del
rachide lombare, queste terapie e la modificazione della tecnica di swing sono tutte
ragionevolmente raccomandate per trattare
un golfista che soffre di lombalgia attribuibile alla propria pratica sportiva.

Estratto da: Gluck GS, Bendo JA, Spivak JM. The

lumbar spine and low back pain in golf: a literature review of swing biomechanics and injury prevention.
Spine 2008(8), 778 788. [Referenze bibliografiche:
105]

27

a cura di
Villa Mattia - Pasquetti Mara

MEASURES

Questa rubrica si propone di presentare alcune scale di misura utilizzate

in ambito riabilitativo per garantire
una lettura oggettiva e confrontabile
e unomogenea valutazione qualiquantitativa dei fenomeni osservati.

In qualsiasi ambito scientifico risulta di primaria importanza misurare con criteri oggettivi i fenomeni studiati. Lutilizzo di scale,
test e misurazioni rappresenta uno strumento fondamentale che consente al fisioterapista di:
identificare e caratterizzare segni e sintomi, alterazioni di funzioni e strutture
corporee, limitazioni alle attivit, restri-

neck Pain and Disability

Scale - nPDS
zioni della partecipazione, conseguenti ad
un determinato quadro clinico;
stabilire una diagnosi ed una prognosi
funzionali, selezionare lintervento terapeutico pi appropriato e documentare
cambiamenti dello stato del paziente;
valutare lesito dellintervento (outcome)
e quindi garantire appropriatezza e adeguatezza dei tempi di trattamento.

Fig. 1b

Roland and Morris Disability Questionnaire

Indicazione
Pazienti
lombalgici

Categoria ICF
b280, d450,
d420, d640,
d540

Scala
Sistema
binario

Risultati
0-24 punti
0=completo benessere

Modalit
Autocompilazione

Rappresenta attualmente il sistema di misura per la disabilit da lombalgia pi utilizzato negli studi clinici. Secondo gli studi
degli autori, il coefficiente di correlazione
al test-retest elevato (0.91 0.83). [1]
Il Roland-Morris Disability Questionnaire
pi sensibile per pazienti che, a causa di
mal di schiena acuto, subacuto o cronico,
riportino un grado di disabilit lieve o moderato.
Al paziente viene chiesto di barrare la casella SI se la descrizione della condizione
riportata a fianco comparabile con landamento del suo sintomo in quello specifico
giorno, rendendo possibile monitorare
eventuali cambiamenti nel tempo. Il punteggio finale il risultato della somma dei
campi contrassegnati dal paziente, e pu
variare da 0 (nessuna disabilit) a 24 (massima disabilit). [2]

References
1.Rocchi MB, Sisti D, Benedetti P, Valentini M, Bellagamba S, Federici A. Critical comparison
if nine different self-administred questionnaires for the evaluation of disability caused by
low back pain. Eura Medicophys. 2005; 41 (4): 275-281.
2.Roland M, Fairbank J. The Roland-Morris Disability Questionnaire and the Oswestry Disability Questionnaire. Spine 2000; 25 (24): 3115-24
28

Tempo
5 minuti

Roland and Morris Questionnaire

Di seguito sono riportate alcune frasi che
altri pazienti hanno usato per descrivere le
loro sensazioni quando hanno mal di
schiena. Alcune frasi potrebbero colpirla in
maniera particolare perch descrivono il
suo stato danimo oggi. Quando legge una
frase che descrive la sua situazione segni
SI. Se la frase non rispecchia il suo stato
segni NO. Se oggi non fa lazione indicata
dalla frase per motivi diversi dal mal di
schiena, passi alla frase successiva.

MEASURES

NOME E COGNOME

DATA

RISULTATO DEL QUESTIONARIO

Se i SI sono da 0 a 9:
Lombalgia sub-acuta o cronica a bassa disabilit: gestione da parte del Medico di
Medicina Generale.
Se i SI sono da 10 a 13:
Lombalgia sub-acuta o cronica a media disabilit.
Se i SI sono almeno 14:
Lombalgia sub-acuta o cronica a alta disabilit: gestione da parte di un team specialistico esperto.

29

MEASURES

Waddel Disability Index

Indicazione
Pazienti
lombalgici

Categoria ICF
b280, b710,
d430, d415,
d450, d750,
d770, d540

Scala
Ratio

Il Waddel Disability Index viene frequentemente utilizzato in letteratura per cercare,

nel paziente lombalgico, di selezionare e
unificare i dati dellobiettivit, oltre a quelli
essenziali di disabilit.
Gli Autori hanno rilevato una ripetitibilit
per i singoli items interesaminatore da 0.73
a 0.90. Buona la consistenza interna (theta
= 0.76) e la correlazione con Oswestry Disability Questionnaire: r = 0.70.

Risultati
0-9 punti per la disabilit
9= massima compressione

Modalit
Autocompilazione
Esaminatore
medico

Tempo
5 minuti
10 minuti

References
1.Waddel G, Main CJ. Assesment of severity in low back desorders. Spine, 1984; 9:205208

Il questionario suddiviso in due parti: la

prima rileva la disabilit relativa al dolore
lombare, la seconda volta a registrare i
dati relativi alla menomazione.

I PARTE
A causa del tuo mal di schiena hai difficolt o eviti di:
Sollevare pesi
Stare seduto per mezzora
Viaggiare per mezzora
Stare in piedi per mezzora
Camminare per mezzora
Sonno disturbato
Limitazione della vita sociale
Limitazione dellattivit sessuale
Necessit di aiuto nel mettere le scarpe

30

SI

NO

MEASURES

II PARTE
ISTRUZIONI
Tutti i segni clinico funzionali vengono registrati con un fattore di correzione che permette appropriate relazioni con le altre variabili. La flessione lombare misurata
segnando la variazione della distanza tra
due punti, rispettivamente 5 cm sotto e 10
cm sopra la congiungente le spine iliache
posteriori e superiori, dopo flessione del
rachide a ginocchia estese.
Il danno globale calcolato in percentuale
rispetto alla costante matematica che 28.
SEGNI CLINICI:
Costante Matematica
Dolore

Tempo
Precedenti fratture

Precedenti chirurgici al rachide lombare

Compressione radicolare

28
Lombare
Lombare irradiato agli arti inferiori
Dolore radicolare
Ricorrente
Cronico
Processo trasverso
Cedimenti vertebrali
Fratture dislocazioni
Nessuno
Uno
Pi di uno
Nessuna
Dubbia
Definita

0
8
-2
4
8
1
2
6
0
3
6
0
1
2
Subtotale

Flessione lombare
Lasegue sinistro (misurato con distrazione)
Lasegue destro (misurato con distrazione

cm x 2
/ 10
/ 10
Subtotale

Danno globale

+
%

31

BIOMEDICAL
STATISTICS

a cura di
Trimboli Lorenzo

In una realt internazionale che supporta una medicina basata sullevidenza (Evidence Based Medicine) la
figura di un professionista esperto
necessita delle conoscenze grazie
alle quali saper efficacemente filtrare
le informazioni che provengono
dallampia letteratura disponibile e
valutarne la loro qualit.
Lo scopo di questa rubrica quello
di fornire elementi base pratici in
materia di epidemiologia e biostatistica, nonch di raccogliere un glossario dettagliato e specifico di terminologia legata a tale ambito.

Linferenza statistica,
il test dipotesi
e l'intervallo di confidenza

1 PARTE
Linferenza statistica e il test dipotesi
Nelle precedenti uscite ci siamo soffermati
su una statistica di tipo descrittivo, questa
volta invece vogliamo parlare di una statistica di tipo inferenziale, grazie alla quale
possibile prendere delle decisioni su un fenomeno e non solo descriverlo in modo efficace e scientifico. L'inferenza statistica
linsieme dei procedimenti con i quali si definiscono in modo attendibile le caratteristiche di una popolazione (detta anche universo) o si prendono decisioni in merito a
questa, partendo dall'osservazione di una
parte di essa detta campione.
Uno degli strumenti fondamentali dellinferenza statistica il test dipotesi: si tratta di
un test di significativit che confronta due
ipotesi statistiche e prende una decisione
fra le due sulla base del campione rappresentativo osservato. La decisione basata
su un campione casuale (anzi, su una statistica) e vengono fatti dei ragionamenti di
probabilit: unipotesi viene rifiutata se ci
che si afferma sul campione osservato risulta improbabile ritenendo vera quella ipotesi.
Le due ipotesi da confrontare vengono cos
definite:
- H0, ipotesi nulla o zero, in base alla quale
le differenze che si osservano sono frutto
della casualit;
- H1, ipotesi alternativa, in base alla quale
le differenze che si osservano sono reali.
Il test dipotesi mira a confutare H0 e ad
accettare H1. In generale appare evidente
quali devono essere le due ipotesi, ma la
scelta di quale delle due sia H0 e quale H1
va ponderata.
Nella costruzione di un test si sceglie come
H0 lipotesi alla quale si disposti a rinun32

ciare solo in caso di forte evidenza del contrario, mentre si sceglie come H1 lipotesi
che si giudicher vera solo in presenza di
prove significative.
In conclusione le risposte possibili del test
dipotesi sono 4:
a) il test accetta H0 (dunque la ritiene vera);
b)il test rifiuta H0 (dunque la ritiene falsa e
ritiene vera H1).
Se H0 vera e il test la accetta oppure
se H0 falsa e il test la rifiuta si ha la decisione corretta.
c) H0 vera ma il test la rifiuta: errore di
prima specie, (alfa);
d)H0 falsa ma il test la accetta: errore di
seconda specie, (beta).
Il problema di tali errori che non conoscendo il valore vero del parametro indagato
non possiamo sapere se questi ci sono o
meno, ma solo controllarne la probabilit.
Per ridurre la probabilit di un errore
devo aumentare la significativit, mentre
per ridurre lerrore devo aumentare la
potenza del test dipotesi. I due errori sono
fra loro legati poich al diminuire di uno,
aumenta laltro. Un buon modo per ridurre
entrambi , se possibile, aumentare la numerosit campionaria.
2PARTE
Ipotesi (Hypothesis
Una supposizione scaturita da un'osservazione o da una riflessione, che deve essere
confermata o smentita (ad esempio nell'ambito dei test d'ipotesi) riguardo a una o
pi caratteristiche, ignote, della distribuzione di probabilit di una variabile casuale.
Ogni congettura formulata in maniera tale
da poter essere testata, sulla base dei dati
osservati, e quindi accettata o rifiutata.

Quando si utilizza il test dipotesi come strumento di stima, lipotesi da confutare si definisce ipotesi nulla (hipothesis null) e ha
come simbolo H0, mentre laltra si definisce
ipotesi alternativa e viene accettata se si
prova, sulla base dei dati osservati, che
lipotesi nulla non plausibile.
Intervallo di confidenza
(Confidence interval)
In statistica, quando si stima un parametro,
la semplice individuazione di un singolo valore spesso insufficiente. E opportuno allora accompagnare la stima con un intervallo
di valori plausibili per quel parametro, che
viene definito intervallo di confidenza (o intervallo di fiducia). Perci lintervallo di confidenza (IC) un modo di quantificare l'incertezza di un risultato. Esso si estende tra
due valori limite: uno il pi basso e l'altro
il pi alto; il risultato medio dello studio
(media della distribuzione) cade in qualche
punto all'interno di questo intervallo.
Esempio: Un amico deve venirti a trovare e ti chiede quanto impiega ad arrivare in auto. Se rispondi "Circa mezz'ora, dieci minuti pi dieci minuti
meno", stai dando una stima (30 minuti) con un intervallo di confidenza
(dal minimo 20 minuti al massimo 40
minuti).
LIC inoltre mostra la precisione di una stima
per chiunque desideri sapere se i risultati
di uno studio si possano applicare ad altri
(cio se un altro gruppo di soggetti potrebbero avere gli stessi risultati in una situazione simile). Pi corta la lunghezza dellIC,
pi precisa sar la valutazione.
Esso viene calcolato in questo modo:
I.C.95%= media 1,96 x (Errore standard)

GLOSSARY EBM

a cura di
Bandirali Monica Stefania

Il glossario EBM uno strumento che

aiuta il professionista a non perdersi
nelluniverso della terminologia dellEBM.
nel mare di sigle, acronimi e termini
tecnici italiani e inglesi pi frequentemente utilizzati nella letteratura
scientifica, sceglieremo quelli pi utili
alla nostra professione, in modo da
poter meglio studiare e comunicare
a livello multidisciplinare.

BIAS: distorsione, asimmetria, sbilanciamento, pregiudizio, viziatura.

Per bias si intende qualunque fattore che
porta ad avere a disposizione dati che
danno unidea sbagliata, una distorsione
della realt: una sistematica tendenza a deviare dal vero (assenza di accuratezza). Si
tratta quindi un errore sistematico presente
in uno studio che si ripercuote sui suoi risultati, determinando uno scarto tra risultati
ottenuti e quelli che si sarebbero dovuti ottenere in assenza di bias. Si generano quindi
eduzioni ingiustificate o non appropriate
conclusioni.
Bias di selezione (selection bias)
Si verifica sovente negli studi randomizzati,
la selezione del campione da indagare
stato scelto e assemblato in modo errato,
con differenze sistematiche nellarruolamento, ci rende "sleale" il paragone.
Bias di misurazione o informazione (information bias)
Se i metodi di misurazione non sono ben
tarati, o validi, e tale errore si verifica in misura sistematicamente differente nei diversi
gruppi.
Bias da effetti estranei o bias da confondimento (Confounding bias)
Si verifica quando presente un fattore
estraneo di confondimento. Le variabili misurate e considerate nellanalisi sono scelte
in modo erroneo.
Performance bias
Dovuto alle differenze sistematiche nella
somministrazione degli interventi, trattamenti o esposizioni (es. se chi raccoglie i
dati non in cieco e quindi pu essere inconsapevolmente influenzato).

Termini tecnici per meglio

studiare e comunicare
a livello multidisciplinare

Recall bias
I dati vengono raccolti basandosi sui ricordi
retrospettivi dei pazienti e quindi possono
essere del tutto inaffidabili.
Bias da insufficiente durata del follow-up
Distorsione per la quale si osservano solo
risultati a breve termine che potrebbero non
essere confermati in seguito.
Bias da perdita al follow-up
Distorsione che si manifesta per riduzione
del campione nelle rilevazioni finali.
Bias di pubblicazione
Nelle meta-analisi il lettore non sa se sono
stati considerati tutti gli studi disponibili su
quellargomento oppure solo alcuni; inoltre
le meta-analisi possono non tener conto dei
risultati degli studi non pubblicati, studi che
spesso hanno dato esiti negativi. Nel caso
di studi che avendo dato esito negativo, cio
non essendo riusciti a dimostrare l'utilit di
un farmaco rispetto al placebo o ad un farmaco di riferimento, vengono dimenticati
nel cassetto perch ovvio che non c'
molto interesse ad una loro pubblicazione.

Il braccio di controllo
(o gruppo di controllo):
un gruppo di persone che non riceve il
trattamento sperimentale ma il trattamento
standard corrente o un trattamento con placebo.
Il braccio sperimentale
(braccio di intervento):
un gruppo di persone che riceve il trattamento (o i trattamenti) sperimentale, cio
quello di cui bisogna provare l'efficacia.
Esempio: in uno studio in cui si vorrebbe valutare la validit dellagopuntura nel trattamento nella profilassi dell'emicrania rispetto ad un farmaco (es.
betabloccante).
Si arruola un campione di pazienti e lo
si divide in due gruppi: al gruppo intervento (braccio sperimentale o di intervento) si fa l'agopuntura e al gruppo di
controllo (braccio di controllo) si somministra il beta-bloccante.

Bias da rilevazione
Differenze nelle modalit di rilevazione nei
gruppi a confronto.
BRACCIO
Termine utilizzato per indicare le diramazioni
previste e pianificate che si verificano in un
protocollo di ricerca quando si stabilisce di
sottoporre due o pi gruppi con diversi trattamenti.
Uno studio clinico controllato ha almeno
due braccia di trattamento. Ogni gruppo di
persone assegnato a un braccio sperimenta
un trattamento differente.
33

ARTICLES
FOR FREE
Il continuo e crescente sviluppo del
volume dellinformazione biomedica
unitamente alle nuove strategie di
imprenditoria editoriale hanno condotto alcune case editrici alla realizzazione di riviste open access.
Molti non sanno che esiste la possibilit di selezionare e consultare gratuitamente articoli gi pubblicati nei
maggiori siti di ricerca in ambito medico.
Questa rubrica ha lo scopo di selezionare per voi alcune pubblicazioni
free sulla terapia manuale ed agevolarvi nella consultazione.
I temi trattati saranno eterogenei e
vi daranno la possibilit di arricchire
le vostre conoscenze con i dati della
ricerca pi recente.

1. Effect of spinal manipulation on

sensorimotor functions in back pain
patients: study protocol for a
randomised controlled trial.
Wilder DG1, Vining RD, Pohlman KA,
Meeker WC, Xia T, Devocht JW, Gudavalli
RM, Long CR, Owens EF, Goertz CM.
Trials. 2011 Jun 28;12:161. doi:
10.1186/1745-6215-12-161.
Evidenze scientifiche hanno dimostrato che
in pazienti con dolore nella regione lombopelvica esistono alterazioni delle funzione
sensoriali-motorie. Ad oggi circa l80% della
popolazione statunitense soffre di dolori
alla schiena e ricorre a diverse tipologie di
cure tra cui la manipolazione.
Per questo studio sono stati reclutati 219
partecipanti (con LBP acuto, subacuto e
cronico) che sono stati suddivisi e trattati
utilizzando 3 tipologie di trattamento:
13 manipolazioni vertebrali con un carico
ad alta-velocit bassa-ampiezza, o impulsi
tipo "thrust (HVLA-SM) per 6 settimane
13 manipolazioni vertebrali con un carico
a bassa-velocit ampiezza variabile (LVVA
SM) per 6 settimane
Trattamento manuale falso per 2 settimane seguito da 4 settimane di manovre
vertebrali scelte dalloperatore.
Obiettivi dello studio sono stati:
1.Determinare cambiamenti immediati
nella funzione sensoriale-motoria comparando le 3 tipologie di trattamento
2.Determinare cambiamenti nella funzione
sensoriale-motoria comparando le 3 tipologie di trattamento dopo 2 settimane
e dopo 6 settimane

34

a cura di
Barcellesi Ilaria - Bartoluccio Laura

Pubblicazioni free
sulla terapia manuale

2. The biomechanics of the

lumbosacral region in acute and
chronic low back pain patients.
Nakipolu GF, Karagz A, Ozgirgin N. Pain
Physician 2008; 11:4:505-511
Lobiettivo dello studio stato quello di investigare la biomeccanica del segmento
lombosacrale in 60 soggetti partecipanti
suddivisi in 2 gruppi, LPB acuto (<3 mesi)
e LBP cronico (>6 mesi),e quindi esaminare
la correlazione tra la stabilit della colonna
e gli angoli lombosacrali attraverso la valutazione di un RX lombosacrale in proiezione
laterale. Ci ha dimostrato che non esiste
una significativa differenza tra i 2 gruppi
per quanto riguarda la variazione degli angoli lombosacrali riscontrata al RX mentre
esiste una significativa differenza per quanto
riguarda la stabilit.
3. Clinical assessment of manipulation
and mobilization of the lumbar spine.
A critical review of the literature
Di Fabio RP. Phys Ther. 1986 Jan;66(1):51-4.
Le tecniche di terapia manuale sulla colonna
lombare sono ampiamente utilizzate poich
mostrano un buon margine di successo.
Questa revisione si propone di cercare tra i
dati presenti in letteratura lefficacia della
manipolazione e/o mobilizzazione della colonna lombare. Negli studi in cui lobiettivo
della terapia manuale era ridurre il dolore e
aumentare il movimento si trovano dei risultati dubbi a causa dellalta incidenza di
recupero spontaneo delle sindromi lombari;
questo avviene soprattutto quando i risultati
appaiono significativamente migliorati ma
lo studio non utilizza adeguati gruppi di controllo. La valutazione degli effetti della terapia manuale complicata in particolar

modo quando viene utilizzata insieme ad

altre procedure fisioterapiche per la presenza di molteplici variabili. Si necessita
quindi di ulteriori ricerche.
4. Immediate effects of spinal
manipulation on thermal pain
sensitivity: an experimental study
George SZ1, Bishop MD, Bialosky JE,
Zeppieri G Jr, Robinson ME.BMC
Musculoskelet Disord. 2006 Aug 15;7:68.
Le cause di ipoalgesia dopo manipolazione
vertebrale si dicevano essere dovute a cambiamenti biomeccanici ma, recenti ricerche
hanno suggerito che la manipolazione vertebrale ha un effetto neurofisiologico sulla
percezione del dolore attraverso linibizione
a livello midollare. Questo studio si propone
di capire se la riduzione del dolore dopo
manipolazione :
- Locale
- Influenzato da variabili psicologiche
- Maggiore rispetto allipoalgesia dopo attivit fisica
- Dovuta ad una differenza nella percezione
del dolore mediata dalla fibre A-delta e
C-delta
Per questo studio sono stati reclutati 60
soggetti asintomatici che sono stati sottoposti a test psicologici di base e a test termici quantitativi per la percezione del dolore mediata dalle fibre A-delta e C-delta.
Questi soggetti sono stati poi divisi in 3
gruppi e sottoposti alle seguenti attivit:
andare in bicicletta, eseguire esercizi di
estensione lombare e ricevere manipolazioni vertebrali. Il test termici quantitativi
sono stati poi ripetuti dopo 5 minuti dalla
fine di questi interventi. I 3 gruppi non
hanno mostrato differenze significative delle
loro caratteristiche rispetto al basale.

BUOnE
FESTE
e un augurio
di un 2015
pieno
di formazione

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QUESTO NUMERO
STATO REALIZZATO
IN COLLABORAZIONE CON:

QUESTO NUMERO
STATO REALIZZATO DA:

Il GSTM unassociazione, fondata nel

2003 il cui scopo quello di riunire gli
operatori che promuovono lo studio, laccrescimento e la divulgazione delle conoscenze scientifiche nellambito della Terapia
Manuale e Riabilitazione Neuromuscoloscheletrica. GSTM PROVIDER accreditato
ECM iscritto allAlbo Nazionale dei Provider. GSTM si dedica allaggiornamento professionale dei fisioterapisti mediante lorganizzazione di corsi e convegni con
docenti di fama nazionale e internazionale.
Il GSTM in collaborazione con lUniversit
Bicocca di Milano, dirige la SCUOLA DI
FORMAZIONE SPECIALISTICA IN FISIOTERAPIA ORTOKINETICA.

Il Ma.It. Group - Manual Therapy unassociazione, costituita nel 2005 da fisioterapisti

manuali che hanno intrapreso la formazione
secondo il Concetto Maitland. Offre assistenza post-corso per i fisioterapisti che desiderino intraprendere tale esperienza formativa e si pone come strumento divulgativo
presso la collettivit riguardo allutilit ed allefficacia della Terapia Manuale e della Fisioterapia per il trattamento dei disordini
neuromuscoloscheletrici. LAssociazione
lunica Ufficialmente riconosciuta dallIMTA
(International Maitland Teachers Association), lorganismo ufficiale che elabora, controlla e promuove gli standard formativi del
Concetto Maitland in tutto il mondo.

LAssociazione Italiana Docenti Kinesio Taping - Formazione unassociazione noprofit dedita esclusivamente alla formazione
didattica, alla ricerca scientifica e alla divulgazione del Kinesio Taping Method.
lunica Associazione ufficialmente riconosciuta dalla Kinesio Taping Association International (KTAI) ed la sola a essere autorizzata, in collaborazione con il partner
commerciale Ability Group, a organizzare
corsi per lattivit formativa. Integra le novit
relative al Kinesio Taping Method con i concetti della terapia manuale, in ambito pediatrico, sportivo, linfatico e neurologico e
sviluppa e sostiene ogni percorso di ricerca
legato al proprio metodo.

www.gstmonline.it

www.maitgroup.it

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Il gruppo OMT Italia risponde allesigenza

avvertita da molti fisioterapisti italiani, formati in terapia manuale secondo il concetto
OMT Kaltenborn-Evjenth, di ritrovarsi in
unassociazione che possa rappresentare il
normale proseguimento della formazione
post-corsi. Diversi infatti sono gli obiettivi
che si pone: dalla formazione di gruppi di
studio, allorganizzazazione di giornate di approfondimento clinico; dalla creazione del
sito web (con la pubblicazione dei recapiti
dei soci); dallassistenza post-corso per i colleghi che si avvicinino al mondo della Terapia
Manuale (OMT - Othopaedic Manipulative
Therapy) allorganizzazione di congressi anche di rilevanza internazionale.

Il GSTM, OMT Italia e MA.IT Group sono

associazioni aderenti al Programma Nazionale I.O.M.M.P.T. Italian Orthopaedic Manual & Manipulative Physical Therapist rivolto ai Fisioterapisti italiani per il
riconoscimento del professionista Specializzato in Terapia Manuale e Fisioterapia
Muscoloscheletrica mediante il conseguimento della Certificazione di Fisioterapista
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