Infecciones del tracto urinario en los nios: Epidemiologa y factores de riesgo

Actual revisin de la literatura a travs de: . 10 2014 | En este tema se actualiz por
ltima vez: 01 de octubre 2014.
INTRODUCCIN - La infeccin urinaria (IU) es un problema clnico frecuente e importante en
la infancia. Infecciones del tracto urinario superior (es decir, pielonefritis aguda) puede conducir
a la cicatrizacin renal, hipertensin y enfermedad renal terminal. Aunque los nios con
pielonefritis tienden a presentar fiebre, a menudo es difcil por razones clnicas para distinguir la
cistitis de pielonefritis, especialmente en nios pequeos (los menores de dos aos). De este
modo, hemos definido UTI ampliamente aqu sin intentar distinguir la cistitis de pielonefritis. La
cistitis aguda en nios mayores es discutido por separado.
La presencia de factores de riesgo para la infeccin del tracto urinario y cicatrizacin renal en
un nio con fiebre y / o sntomas urinarios es til en la orientacin de las pruebas y la gestin
de diagnstico. Los factores epidemiolgicos y de riesgo para la infeccin del tracto urinario y
cicatrizacin renal en nios sern revisados aqu. Las caractersticas clnicas, diagnstico y
manejo de la IU y la IU en los recin nacidos (menores de un mes de vida) se analizan por
separado.
EPIDEMIOLOGA - El conocimiento de la epidemiologa de la infeccin del tracto urinario (ITU)
es importante en la evaluacin de un nio con sospecha de infeccin urinaria.
Prevalencia - El conocimiento de la prevalencia de la infeccin urinaria en diferentes
subgrupos de nios permite al clnico para estimar groseramente la probabilidad de infeccin
en el paciente (es decir, la probabilidad pretest) ( tabla 1 ).
En los nios pequeos con fiebre - La prevalencia de infeccin urinaria en nios <2 aos
que presenten fiebre ha sido objeto de varios grandes estudios prospectivos y un metaanlisis. Puntos importantes que surgieron de estos estudios incluyen:
La frecuencia de infeccin urinaria es aproximadamente 7 por ciento en los lactantes
febriles y nios pequeos, pero vara segn la edad, la raza / etnia, sexo, y estado de la
circuncisin.
Los nios blancos tienen de dos a cuatro veces mayor prevalencia de infeccin urinaria
que lo hacen los nios negros.
Las nias tienen de dos a cuatro veces mayor prevalencia de infeccin urinaria que lo
hacen los varones circuncidados.
chicas blancas con una temperatura de 39C tienen una prevalencia de IU del 16 por
ciento.
La probabilidad aproximada de que tiene una infeccin urinaria por grupo demogrfico, segn
lo determinado por los estudios anteriores, se resume en la tabla ( tabla 1 ).
En los nios mayores - En el anlisis combinado de los cuatro estudios que incluyeron nios
<19 aos (la mayora de los cuales eran mayores de dos aos) y tena sntomas urinarios y /
o fiebre, la prevalencia de la infeccin urinaria fue del 7,8 por ciento (95% IC 6.6 a 8.9).
MICROBIOLOGA - Escherichia coli es la causa bacteriana ms comn de infeccin del tracto
urinario; que representa aproximadamente el 80 por ciento de infeccin urinaria en nios. Otras
bacterias
patgenas
gram

negativos
incluyen Klebsiella , Proteus , Enterobacter y Citrobacter . Patgenos Gram-positivas bacterias
incluyen Staphylococcus saprophyticus , Enterococcus , y, rara vez, Staphylococcus aureus .

En una revisin de las caractersticas clnicas y de laboratorio de los bebs y nios de 1

semana a 16 aos con infeccin urinaria causada por E. coli en comparacin con otros agentes
patgenos, no E. coli UTI se asoci con anomalas del tracto urinario, edad ms temprana y el
tratamiento antibitico previo.
Los virus (por ejemplo, adenovirus, enterovirus, virus Coxsackie, virus Echo) y hongos (por
ejemplo, Candida spp, Aspergillus spp, Cryptococcus neoformans , micosis endmicas) son
causas poco comunes de infeccin urinaria en nios. IU virales generalmente se limitan al
tracto urinario inferior. Los factores de riesgo para la infeccin urinaria por hongos incluyen la
inmunosupresin y el uso a largo plazo de la terapia con antibiticos de amplio espectro, y
sonda vesical permanente.
PATOGENIA - La bacteriologa de infeccin del tracto urinario (ITU), junto con la observacin
de que una minora (4-9 por ciento) de los nios con infeccin urinaria bacterimica son, es
consistente con la hiptesis de que la mayora UTI ms all del perodo neonatal son el
resultado de la infeccin ascendente.
La colonizacin de la zona periuretral por patgenos entricos uropatgenos es el primer paso
en el desarrollo de una infeccin urinaria. La presencia de patgenos en la mucosa periuretral,
sin embargo, no es suficiente para causar UTI. Los patgenos se adhieren a las clulas
uroepiteliales a travs de un proceso activo mediado por los receptores glicoesfingolpidos en la
superficie de las clulas epiteliales. Receptores de fijacin bacteriana reclutas tipo Toll (TLR),
una familia de correceptores transmembrana implicados en el reconocimiento de patrones de
protenas asociados a patgenos. TLR de unin desencadena una respuesta de citoquinas,
que genera una respuesta inflamatoria local.
Una variedad de factores de virulencia permiten que las bacterias para ascender dentro de la
vejiga y el rin. Los factores de virulencia mejor estudiados en E. coli son apndices pili,
similares a pelos en la superficie celular. Las bacterias que poseen pili pueden adherirse
eficazmente a la uroepitelio y ascender en el rin, incluso en nios sin reflujo vesicoureteral
(RVU). En el rin, el inculo bacteriano genera una respuesta inflamatoria intensa, que en
ltima instancia puede conducir a la cicatrizacin renal.
FACTORES DE ACOGIDA - Una variedad de factores del husped influyen en la
predisposicin a la infeccin del tracto urinario (ITU) en nios.
Edad - La prevalencia de la infeccin urinaria es ms alta en los nios menores de un ao y
nias menores de cuatro aos.
La falta de circuncisin - los bebs varones no circuncidados con fiebre tiene un perodo de
cuatro a ocho veces mayor prevalencia de infeccin urinaria que los bebs varones
circuncidados.
Se han propuesto dos posibles mecanismos para explicar esta diferencia:
La superficie de la mucosa del prepucio no circuncidado es ms probable que se unen
especies bacterianas uropatgenas que la piel queratinizada en un pene circuncidado. La
queratinizacin de la mucosa es prcticamente completa por un ao de edad y en el
tiempo coincide con la disminucin de la prevalencia de infeccin urinaria en nios.
La obstruccin parcial del meato uretral por un prepucio estrecho puede ser la
explicacin de la mayor incidencia de infeccin urinaria en nios no circuncidados. En un
estudio de nios varones no circuncidados (<7 meses de edad), incapacidad para retraer
el prepucio para exponer el meato uretral fue ms comn entre los nios con ITU febril

que entre aquellos sin infeccin urinaria (85 frente a 42 por ciento). La estrechez del
prepucio disminuye con el tiempo y es un hallazgo poco frecuente despus de un ao de
edad.
A pesar del aumento en el riesgo, los nios ms no circuncidados no desarrollan infeccin
urinaria. Una revisin sistemtica de estudios aleatorizados y observacionales de la
circuncisin para la prevencin de la IU se encontr que se necesitaran 111 circuncisiones
para prevenir una infeccin urinaria. Anlisis de sensibilidad de un modelo de decisin para la
circuncisin sugiri que la decisin de circuncidar a un nio depende en mayor medida de los
valores de los padres en relacin con el dolor que en la prevalencia de circuncisin o las tasas
de complicaciones UTI. Esta observacin pone de relieve la importancia de respetar los valores
de sus padres mientras deciden si circuncidar a sus hijos.
Los infantes femeninos - los bebs femeninos tienen de dos a cuatro veces mayor
prevalencia de infeccin urinaria que los bebs de sexo masculino. Esto se ha supuesto para
ser el resultado de la uretra femenina ms corto. Debido a que la incidencia de infeccin del
tracto urinario en los recin nacidos varones es tan alta, si no ms, que en los recin nacidos
de mujeres, la importancia de la longitud de la uretra en la patognesis de la UTI ha sido
cuestionada. Alternativamente, la propensin de la unin bacteriana a la mucosa periuretral
hembra puede explicar esta diferencia.
Raza / etnia - Por razones que no se comprenden, los nios blancos tienen de dos a cuatro
veces mayor prevalencia de infeccin urinaria que lo hacen los nios negros.
Los factores genticos - Los parientes de primer grado de nios con infeccin urinaria son
ms propensas a tener UTI que las personas sin una historia tan. La adhesin de las bacterias
puede, en parte, ser determinada genticamente (por ejemplo, por la expresin de los
antgenos de los grupos sanguneos en la superficie de las clulas uroepiteliales). Adems, las
mujeres con IU recurrente tienen una mayor densidad de receptores para E. coli en el rea
periuretral. Por otra parte, los individuos con mutaciones en el receptor de tipo toll (TLR) va de
sealizacin no montan una respuesta inflamatoria significativa, incluso cuando estn
presentes bacterias virulentas.
Obstruccin urinaria - Los nios con anomalas urolgicas obstructivas tienen un mayor
riesgo de desarrollar infeccin del tracto urinario; orina estancada es un excelente medio de
cultivo para la mayora de uropatgenos. Predisponentes anomalas obstructivas puede ser
anatmica (vlvulas uretrales posteriores, obstruccin de la unin pieloureteral), neurolgicos
(por ejemplo, mielomeningocele con vejiga neurognica) o funcional (por ejemplo, disfuncin
del intestino y vejiga).
A pesar del aumento del riesgo de infeccin urinaria en nios con alteraciones obstructivas,
anormalidades anatmicas obstructivas son poco frecuentes en los nios que presentan una
primera ITU (1-4 por ciento). La obstruccin urinaria se debe sospechar cuando el paciente ha
vaciado problemas (por ejemplo, la enuresis diurna, goteo de orina), otros miembros de la
familia han tenido anomalas urolgicas, cuando las anomalas genitourinarias se detectan en
el examen fsico, o cuando los sntomas no responden a la terapia adecuada.
La disfuncin del intestino y de la vejiga - intestinal y disfuncin de la vejiga, de los cuales
disfuncin de la vejiga es un subconjunto, se caracteriza por:
Un patrn de eliminacin anormal (huecos frecuentes o poco frecuentes, la urgencia, las
heces poco frecuentes [estreimiento])
vejiga y / o intestinos incontinencia

maniobras de retencin
Intestino y vejiga Disfuncin suele presentarse en nios en edad escolar estn sanos y puede
persistir durante meses o aos. La fisiopatologa es variada, pero bsicamente consiste en una
alteracin del comportamiento o aprendido de la funcin de los msculos de la pelvis, la
vejiga y / o esfnter. Aunque esta enfermedad es relativamente comn en los nios (su
prevalencia es de aproximadamente 15 por ciento), a menudo infradiagnosticada y recibiendo
menos por los mdicos de atencin primaria. Manifestaciones que presentan incluyen urgencia,
frecuencia, enuresis nocturna, retencin, incontinencia, y la infeccin urinaria.
Disfuncin del intestino y la vejiga es un factor importante ya menudo pasado por alto en la
fisiopatologa de la infeccin urinaria en nios. Hasta el 40 por ciento de los nios de tocador
entrenado con su primera ITU y el 80 por ciento de los nios con recurrente (tres o ms) UTI
reportan sntomas de disfuncin del intestino y la vejiga. Disfuncin del intestino y la vejiga es
tambin un factor de riesgo para el reflujo persistente vesicoureteral (RVU) y cicatrizacin
renal. En los datos de referencia, la disfuncin del intestino y la vejiga se identific en el 56 por
ciento de 126 nios laboramos capacitados (<6 aos de edad) matriculados en la intervencin
aleatorizado para RVU (RIVUR) ensayo que compar la profilaxis con antibiticos y el placebo
en nios con grados I a IV RVU.
El diagnstico generalmente se hace evidente clnicamente. Evaluacin y manejo inicial debe
ser iniciado por el mdico de atencin primaria. Disfuncin del intestino y la vejiga es un
diagnstico de exclusin. Por lo tanto, una historia completa y un examen fsico, un anlisis de
orina y un ultrasonido de la vejiga se obtienen por lo general como parte de la evaluacin de
diagnstico (para descartar causas orgnicas de la incontinencia, como la diabetes y la vejiga
neurognica). Los problemas crnicos con eliminacin poner a estos nios en riesgo de
problemas psicosociales significativos tanto en casa como en la escuela.
Disfuncin del intestino y la vejiga se discute por separado.
El reflujo vesicoureteral - El reflujo vesicoureteral (RVU) es el paso retrgrado de orina
desde la vejiga hacia el tracto urinario superior. Es la anomala urolgica ms frecuente en los
nios. Los nios con RVU tienen un mayor riesgo de ITU recurrente. Las manifestaciones
clnicas, la gestin, y las implicaciones a largo plazo de RVU se analizan por separado.
Ha sido ampliamente credo que RVU constituye un factor de riesgo importante para la
pielonefritis y cicatrices renales en los nios pequeos. Sin embargo, el papel de RVU en la
iniciacin de pielonefritis y cicatrices no est bien documentado y puede haber sido
exagerada. Una asociacin entre RVU y pielonefritis se ha demostrado en algunos estudios,
pero no en otros. El papel del RVU en la cicatrizacin renal se examina por separado.
La actividad sexual - La asociacin entre las relaciones sexuales y la infeccin urinaria en las
mujeres ha sido bien documentada.
Cateterizacin de la vejiga - El riesgo de infeccin del tracto urinario aumenta al aumentar la
duracin de la sonda vesical.
INTERACCIONES BACTERIANA-HOST - Hay evidencia indirecta de que la alteracin de la
flora periuretrales normales promueve la unin de bacterias patgenas, como se ilustra por las
siguientes observaciones:
En un estudio, E. coli y otros organismos uropatgenos gram-negativas se cultivaron con
ms frecuencia de la uretra de los nios no circuncidados que de las de los nios
circuncidados, y los recuentos de colonias bacterianas fueron mayores.

En un estudio prospectivo de los nios en edad preescolar con bacteriuria, el tratamiento

reciente con antibiticos para las infecciones del tracto respiratorio superior se asoci con
un mayor riesgo de infeccin urinaria febril.
El uso de condones y espermicidas jalea espermicida con diafragmas se ha asociado de
forma independiente con E. coli bacteriuria, lo que sugiere que estos agentes predisponen
a la infeccin del tracto urinario mediante la alteracin de la flora vaginal normal
( Lactobacillus y Corynebacterium spp).
En estudios experimentales en monos, el uso de antibiticos beta-lactmicos (por
ejemplo, penicilinas y cefalosporinas) perturba la flora vaginal normal y promovi
E. coli colonizacin.
FACTORES DE RIESGO PARA cicatrizacin renal - Las cicatrices renales, la prdida de
parnquima renal entre los clices y la cpsula renal, es una posible complicacin de la
infeccin del tracto urinario (ITU). Consecuencias a largo plazo de la cicatrizacin renal pueden
incluir la hipertensin, la disminucin de la funcin renal, proteinuria y enfermedad renal en
etapa terminal.
El desarrollo de la cicatrizacin renal se ha asociado con:
recurrente ITU febril
Retraso en el tratamiento de la infeccin aguda
intestinal y disfuncin de la vejiga
malformaciones obstructivas
RVU
La edad joven se ha demostrado que se asocia con cicatrices en algunos estudios, pero no en
otros.
Con la excepcin de la edad, cada uno de los factores anteriores es modificable en cierta
medida. La prevencin de la infeccin urinaria febril recurrente se examina por separado.
El inicio temprano del tratamiento IU exige que el diagnstico se considera incluso en ausencia
de sntomas relacionados con el tracto urinario (por ejemplo, en el lactante febril o un nio
pequeo con o sin un foco de infeccin).
Modificacin de la disfuncin del intestino y la vejiga requiere que sea reconocido; sntomas
que se presentan incluyen urgencia, enuresis, retencin urinaria y estreimiento.
Malformaciones obstructivas son generalmente tratados quirrgicamente.
El tratamiento del RVU, que puede ser mdico o quirrgico, se examina por separado.
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RESUMEN
La prevalencia de la infeccin del tracto urinario (ITU) en nios febriles menores de dos
aos vara de <1 a 16 por ciento dependiendo de la edad, sexo, estado circuncisin en
nios, y la raza / etnia ( tabla 1 ).
La prevalencia de la infeccin urinaria en nios mayores con sntomas del tracto
urinario y / o fiebre es aproximadamente el 8 por ciento.
Escherichia coli es la causa bacteriana ms comn de infeccin urinaria.
Una variedad de factores del husped influyen en la predisposicin a la infeccin urinaria
en nios. Estos incluyen factores genticos, anomalas del tracto urinario, disfuncin
intestinal y de la vejiga, reflujo vesicoureteral (RVU), la actividad sexual, y sondaje vesical,
adems de los mencionados anteriormente para los nios pequeos febriles (por ejemplo,
la falta de circuncisin, el sexo femenino).
La disfuncin intestinal y de la vejiga es un factor importante ya menudo pasado por alto
en la fisiopatologa de la infeccin urinaria en nios. Se caracteriza por un patrn anormal
de eliminacin (huecos frecuentes o poco frecuentes, la urgencia, las heces poco
frecuentes), la vejiga y el intestino o la incontinencia y retencin de maniobras.
El desarrollo de cicatrices renales se ha asociado con ITU febril recurrente, retraso en el
tratamiento de la infeccin aguda, disfuncin del intestino y la vejiga, malformaciones
obstructivas de las vas urinarias, y RVU.