INSTRUMENTOS DE

MONITORIZACIN CLNICA Y
DE MEDIDA DE LAS LCERAS POR PRESIN
Estado de la cuestin
Jos Verd Soriano
Enfermero (DUE, BsN, doctorando)
Profesor Titular de Escuela Universitaria
Comit Director del GNEAUPP
Miembro del EPUAP

Departamento de Enfermera Comunitaria, Medicina

Preventiva y Salud Pblica e Historia de la Ciencia

CUIDADO DE LAS UPP

Valoracin y evaluacin en el tiempo
EVENTOS:
- Moleculares
- Celulares
- Fisiolgicos
- Anatmicos

Evaluacin de la lesin
- Importante para:
- Registrar el progreso de la lesin
- Evaluar la efectividad de los tratamientos
- Maximizar las tasas de cicatrizacin
- Existen una cantidad de variables observables

Dificultades en la prctica clnica

Juicio clnico implcito

Evaluacin de la herida

Uno de los elementos ms importantes del cuidado

Medida de las
lesiones

Etiologa

Prediccinmonitorizacin de tasas
de cicatrizacin

Aspecto
de la
lesin

Evaluacin de
la lesin

Factores
que
retrasan
cicatrizacin

Adaptado de Flanagan, 2003

Registros
documentacin

Qu se ha hecho hasta ahora?

Para evaluar la evolucin de la UPP

- No hay consenso e informacin heterognea

- Podemos clasificar las medidas en 2 grupos
UNIDIMENSIONALES

MULTIDIMENSIONALES

- Estadiaje (Shea, 1975)

- Decubitus Ulcer Criterion Measure, 1961

- Tamao: rea, volumen, ...

- Escala de Sessing, 1995

- Color: tejido

- PSST, 1992 y PWAT, 2000

- Otras caractersticas

- SWHT (Sussman, 1997)

- WHS 1.0, 1997
- PUSH Tool, 1997

- CODED (Pas Vasco), 2000

- DESIGN, 2004

LOS SISTEMAS DE ESTADIAJE

Shea, 1975

Luego, modificaciones NPUAP, etc., (+ 14)

Buen mtodo para clasificar (nomenclatura) y

Tiene limitaciones:

determinar extensin inicial de la lesin

Cundo hay escara negra seca?

Fisiolgicamente, no vlido para medir y monitorizar

cicatrizacin No hay reversin de estadios

LA MEDIDA DEL TAMAO. Dimensiones

El mtodo ms utilizado: rea, profundidad, volumen

Heridas crnicas = multifactoriales = dificultad

Algunos autores = Mtodo vlido para medir cicatrizacin

Se han desarrollado varios mtodos de medida:

Medidas lineales: L x A
Trazado de la lesin: acetato (invasivo), fotos (no invasivo)
Digitalizacin y tratamiento de imgenes

La precisin depende de las circunstancias de uso

A MODO DE EJEMPLO

16-07-04

22-07-04

26-07-04

28-07-04

Cmo se comportan los

instrumentos multidimensionales?

PSST. Bates-Jensen, 1992

Desarrollo del instrumento

Objetivo: Descripcin y evaluacin de UPP

Desarrollo: 20 expertos. Multidiciplinario. Tcnica Delphi

tems que incluye:

Localizacin, forma, tamao, profundidad, bordes, tunelizacin, tipo y

cantidad de Tj. necrtico, tipo y cantidad de exudado, color piel periulceral,

edema de Tj. Perifrico, induracin de Tj. Perifrico, Tj. Granulacin,
epitelizacin

N tems = 15

Puntuacin: 13 tems se puntan sobre una escala de 5 y se suman

Rango de puntuacin = 13-65

PSST. Bates-Jensen, 1992

Parmetros de validacin estudiados

Validez de contenido:
Un panel de 9 expertos uso los objetivos y baremo la relevancia de
los tems en una escala de 4 puntos

Validez de criterio concurrente

Slo parcial
tem profundidad con estadios r = 0,91

Validez de criterio predictiva

No referida

PSST. Bates-Jensen, 1992

Parmetros de validacin estudiados

Fiabilidad intraobservador

Escala general: 16 UPP/enf r = 0,89; 20 UPP/esp r = 0,975

tems individuales: Kappa mejor con entrenamiento

Fiabilidad interobservador

Escala general: 16 UPP/enf r = 0,78; 20 UPP/esp r = 0,82

tems individuales: Kappa = 0,75 superior

Sensibilidad al cambio

Aspectos prcticos/aplicabilidad en la clnica:

No referida

Tiempo para completarlo = 10-15 minutos

Entrenamiento requerido = 10 minutos

SESSING SCALE. Ferrell B et al, 1995

Desarrollo del instrumento

Objetivo: Medir la progresin de la cicatrizacin en el tiempo

Desarrollo: Series de entrevistas con expertos

tems que incluye:

Escala con 7 categoras

Describe: tejido de granulacin, infeccin, exudado y tejido necrtico

N tems = 1

Puntuacin: asignacin subjetiva de puntuacin individual

Rango de puntuacin = 0-6

SESSING SCALE. Ferrell B et al, 1995

Parmetros de validacin estudiados

Validez de contenido:
5 enfermeras especialistas evaluaron: marco conceptual, contenido y
jerarqua para cada dominio

Validez de criterio concurrente

Inicial = escala de Shea (r = 0,52), con dimetro (r = 0,35)
Cambios = escala de Shea (r = 0,90), con dimetro (r = 0,65)

Validez de criterio predictiva

Anlisis de regresin puntuacin inicial predictiva de cicatrizacin

SESSING SCALE. Ferrell B et al, 1995

Parmetros de validacin estudiados

Fiabilidad intraobservador

Estudio piloto n = 10, K = 0,90

Estudio longitudinal n = 50, K = 0,84

Fiabilidad interobservador

Sensibilidad al cambio

Aspectos prcticos/aplicabilidad en la clnica:

Estudio piloto K = 0,80

No reportada, cambios observados en validez concurrente

Tiempo para completarlo = 1 minuto

Entrenamiento requerido = 30 minutos

SWHT. Sussman C., Swanson G., 1997

Desarrollo del instrumento

Objetivo: predecir y seguir la evolucin en cicatrizacin

Desarrollo: Revisin literatura. Modelo de herida aguda

tems que incluye:

Necrosis, tunelizacin, maceracin, eritema, hemorragia, fibroplasia, apariencia de
contraccin, contraccin sostenida, adherencia en el borde, epitelizacin, profundidad
general, profundidad, localizacin, fase de cicatrizacin
N tems = 21

Puntuacin: 10 tems categricos (presente/no presente), 11 variables de

tamao, localizacin y cicatrizacin

Rango de puntuacin = debe ser determinado (no queda claro)

SWHT. Sussman C., Swanson G., 1997

Parmetros de validacin estudiados

Validez de contenido:
No referida (basado en modelo de herida aguda)

Validez de criterio concurrente

No referida

Validez de criterio predictiva

No referida

SWHT. Sussman C., Swanson G., 1997

Parmetros de validacin estudiados

Fiabilidad intraobservador

Fiabilidad interobservador

Sensibilidad al cambio

Aspectos prcticos/aplicabilidad en la clnica:

No referida
No referida
No referida

Tiempo para completarlo = No conocido

Entrenamiento requerido = No conocido

WHS. Krasner D, 1997

Desarrollo del instrumento

Objetivo: Alternativa a la reversin del estadiaje

Desarrollo: Alternativa a la reversin del estadiaje

tems que incluye:

8 modificadores alfabticos del estadio
U, N, I, D, G, C, R, H (P.ej.: 4N)
N tems = 1

Puntuacin: asignacin subjetiva de puntuacin individual o mltiple

Rango de puntuacin = alfabtico

WHS. Krasner D, 1997

Parmetros de validacin estudiados

Validez de contenido:
No referida

Validez de criterio concurrente

No referida

Validez de criterio predictiva

No referida

WHS. Krasner D, 1997

Parmetros de validacin estudiados

Fiabilidad intraobservador
No referida

Fiabilidad interobservador
No referida

Sensibilidad al cambio
No referida

Aspectos prcticos/aplicabilidad en la clnica:

Tiempo para completarlo = <1 minuto

Entrenamiento requerido = 30 minutos

PUSH Tool 3.0. NPUAP Task Force

Desarrollo del instrumento

Objetivo: Medir la progresin de la cicatrizacin en el tiempo

Desarrollo: Revisin de expertos de escalas existentes. 3

versiones

tems que incluye:

Superficie, caractersticas del exudado y tipo de tejido

N tems = 3

Puntuacin: ponderacin de tems, suma de tems

Rango de puntuacin = original 8-34 // 3.0 0-17

PUSH Tool 3.0. NPUAP Task Force

Parmetros de validacin estudiados

Validez de contenido:
Vaga. Revisin de la literatura y opinin de expertos

Validez de criterio concurrente

No referida

Validez de criterio predictiva

La validez del modelo estadstico se evalu en una muestra separada de
n = 10, con resultado similar

PUSH Tool 3.0. NPUAP Task Force

Parmetros de validacin estudiados

Fiabilidad intraobservador

Fiabilidad interobservador

Sensibilidad al cambio

No referida
No referida

Los cambios en evaluaciones

consistentes con el resultado

bisemanales

Aspectos prcticos/aplicabilidad en la clnica:

Tiempo para completarlo = 5 minuto

Entrenamiento requerido = 50 minutos?

fueron

CODED Score. Emparanza et al, 2000

Desarrollo del instrumento

Objetivo: Medir severidad de la lesin

Desarrollo: Panel de expertos. Tcnica de consenso. Anlisis estadstico

tems que incluye:

Color, profundidad y dimetro medio

Puntuacin = 1,5 + color + profundidad + (dimetro/5)

Rango de puntuacin:
Color: 0 = solo rojo; 1 = parcialmente rojo; 2 = no rojo
Profundidad: 0 = piel intacta; 2 = <5 mm; 4 = 5 mm, necrosis o hueso

CODED Score. Emparanza et al, 2000

Parmetros de validacin estudiados

Validez de contenido:
Panel de expertos y posterior anlisis para reducir el n
de tems

Validez de criterio concurrente

Con la valoracin media de expertos r = 0,92

Validez de criterio predictiva

No referida

CODED Score. Emparanza et al, 2000

Parmetros de validacin estudiados

Fiabilidad intraobservador

Fiabilidad interobservador

Sensibilidad al cambio

Aspectos prcticos/aplicabilidad en la clnica:

Se aplica el Mtodo de Altman (mtodo grfico)

Se aplica el mtodo de Altman (mtodo grfico)
No referida

Tiempo para completarlo = No referido

Entrenamiento requerido = No referido

PWAT. Houghton P et al, 2000

Desarrollo del instrumento

Objetivo: Evaluar el estado de la herida mediante fotos

Desarrollo: Modificacin del PSST

tems que incluye:

6 dominios que se pueden identificar en las fotos
Bordes, tipo de Tj. Necrtico y cantidad, color piel periulceral, Tj.
Granulacin y epitelizacin

N tems = 1

Puntuacin: escala de 0-4 para cada dominio. Suma de dominios

Rango de puntuacin = 0-24

PWAT. Houghton P et al, 2000

Parmetros de validacin estudiados

Validez de contenido:
Dominios del PSST que se pueden evaluar en fotos

Validez de criterio concurrente

Valoracin a pie de cama vs Fotos (n = 46)
PSST r = 0,70 // PWAT r = 0,66
Superficie fotos vs trazado ICC = 0,87

Validez de criterio predictiva

No referida

PWAT. Houghton P et al, 2000

Parmetros de validacin estudiados

Fiabilidad intraobservador

Fiabilidad interobservador

n = 56 fotos de 13 UPP ICC = 0,96

Expertos ICC = 0,75

Estudiantes ICC = 0,58

Sensibilidad al cambio

Aspectos prcticos/aplicabilidad en la clnica:

n = 38 Mejora en las puntuaciones en el tiempo

Tiempo para completarlo = no referido
Entrenamiento requerido = no referido

DESIGN Tool. Sanada H et al, 2002, 2004

Desarrollo del instrumento

Objetivo: clasificar severidad y monitorizar progresin hacia cicatrizacin

Desarrollo: Mtodo de consenso (tcnica de grupo nominal)

tems que incluye:

Profundidad, exudado, tamao, infeccin, granulacin, necrosis, tunelizacin
N tems = 6 + P (tunelizacin)

Puntuacin: alfabtica minsculas-maysculas y numrica (ponderada)

Rango de puntuacin = 0-28

DESIGN Tool. Sanada H et al, 2002, 2004

Parmetros de validacin estudiados

Validez de contenido:
Tcnica de grupo nominal

Validez de criterio concurrente

En varios grupos, segn experiencia clnica
PSST vs DESIGN r 0,90

Validez de criterio predictiva

En marcha (WUWHS, 2004)

DESIGN Tool. Sanada H et al, 2002, 2004

Parmetros de validacin estudiados

Fiabilidad intraobservador

Fiabilidad interobservador

No referida

Varios grupos, segn experiencia clnica

En fotos r = 0,88-0,97

En la clnica r = 0,77-0,97

Sensibilidad al cambio

Aspectos prcticos/aplicabilidad en la clnica:

No referida (queda implcita en el artculo)

Tiempo para completarlo = 2,6 0,6 minutos

Entrenamiento requerido = 30 minutos

Cmo debe ser una buena medida?

Para evaluar la evolucin de la UPP

- Que identifique los cambios clnicos importantes

- Debe ser:
- Consistente (vlida)
- Fiable
- Fcil de llevar a cabo (con poco entrenamiento)
- Clnicamente posible

Buena, bonita y barata