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Mdulo 2.
El paciente crnico
y pluripatolgico
NDICE
CARACTERSTICAS DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS ................................................................ 2
CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS ..................................................................... 7
DEFINICIN DE PACIENTE PLURIPATOLGICO Y POLIMEDICADO .............................................. 14
COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGA .......................................................................................... 21
ESTRATEGIA DE ABORDAJE AL PACIENTE PLURIPATOLGICO Y POLIMEDICADO ...................... 30
ATENCIN PRIMARIA, HOSPITALES, URGENCIAS Y SERVICIOS SOCIOSANITARIOS
(RESIDENCIAS, CENTROS DE DA, ETC.) ....................................................................................... 38
ESTRATEGIAS PARA ABORDAR EL CUMPLIMIENTO Y ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ............. 44
VALORACIN GERITRICA INTEGRAL DEL PACIENTE PLURIPATOLGICO Y POLIMEDICADO .... 51
Introduccin
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define las enfermedades crnicas como
enfermedades de progresin lenta y de larga duracin, siendo adems causa de una
mortalidad prematura.
Su aparicin y desarrollo est muy relacionado con la edad de los individuos, su nivel
socioeconmico y sus estilos de vida.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), atendiendo a las principales causas de
mortalidad, seala cuatro bloques de enfermedades de carcter crnico: las
patologas cardiovasculares (incluyendo la cardiopata isqumica-infarto de
miocardio o los accidentes cerebrovasculares), las enfermedades respiratorias
(enfermedad pulmonar obstructiva crnica y asma), la diabetes mellitus y el cncer.
Estos cuatro grupos de enfermedades comparten factores de riesgo como son el
consumo de tabaco, la inactividad fsica, el abuso del alcohol y las dietas malsanas
(no saludables), factores todos ellos, potencialmente evitables.
Las enfermedades crnicas afectan a una elevada proporcin de pacientes y
constituyen la principal causa de mortalidad en el mundo, representando hasta el
63% de las muertes anuales, y se estima que en los prximos aos se elevar
pudiendo llegar casi al 80%. Por ejemplo, en el ao 2008, segn la OMS, 36 millones
de personas murieron como consecuencia de una enfermedad crnica
(aproximadamente un 50% de ellas eran mujeres) y de estas muertes, ms de 9
millones ocurrieron en los menores de 60 aos.
Tambin en Espaa existe una elevada prevalencia de estas enfermedades. As, la
Encuesta Nacional de Salud del ao 2013 sealaba que el 73% de los encuestados
mayores de 65 aos declaraba presentar al menos una enfermedad crnica,
alcanzando el 78,5% en los mayores de 75 aos (77,3% de los hombres y 79,2% de las
mujeres).
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Estos sistemas de clasificacin constituyen una lista ordenada por rganos y sistemas
de conceptos mdicos unidimensionales. Las tres clasificaciones contienen dentro de
su listado enfermedades crnicas pero sin permitir su identificacin y no diferencian
las enfermedades agudas de las crnicas, es decir, no permiten diferenciar las
patologas por otros criterios que no sean el rgano o sistema al que pertenezcan.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) considera que las enfermedades crnicas,
o tambin llamadas enfermedades no transmisibles, responden a la siguiente
clasificacin: enfermedades cardiovasculares, cnceres, trastornos respiratorios
crnicos, diabetes, trastornos neuropsiquitricos y de los rganos sensoriales,
enfermedades osteomusculares, afecciones bucodentales, enfermedades digestivas,
trastornos genitourinarios, malformaciones congnitas y enfermedades cutneas.
Pero en la actualidad el concepto de paciente con enfermedad crnica o enfermo
crnico ha cambiado. Hasta hace poco se entenda como afecto de una enfermedad
y, hoy en da, una representacin ms real es la de un paciente con ms de una
patologa crnica, incapacidad, merma en su autonoma y fragilidad clnica.
Uno de los aspectos ms relevantes a considerar es que la enfermedad de base deja
de acaparar todo el protagonismo, para incidir ms en la importancia de la
comorbilidad y de la limitacin funcional en el paciente. Se destaca tambin el uso
intensivo de los servicios sanitarios mediante hospitalizaciones no programadas. De
esta forma, una clasificacin que estratifique a los enfermos crnicos en funcin de
su grado de complejidad o su nivel de riesgo se hace necesaria para poder adecuar
los recursos a las necesidades reales. Se trata de identificar sobre todo al grupo de
poblacin con mayor comorbilidad y especial fragilidad, es decir, clasificar a los
pacientes con enfermedades crnicas en grupos homogneos con requerimientos
asistenciales similares.
Una de las clasificaciones ms utilizadas es la estratificacin basada en la
pirmide de Kaiser Permanente, que facilita la clasificacin de los pacientes en
tres niveles de intervencin, de acuerdo con su nivel de complejidad. Los
pacientes que estn en la parte superior de la pirmide representan entre el 3%
y el 5% de los casos, pero son los ms complejos y los que consumen una
porcin ms elevada de recursos (Figura 1), o la pirmide del Kings Fund del
Reino Unido (Figura 2). Existen adems clasificaciones que estratifican el riesgo
de muerte por enfermedades crnicas como el ndice Profund o por
enfermedad crnica no neoplsica como el ndice Paliar.
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Tabla 1.
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Tipo D. Son los efectos que pueden aparecer tiempo despus del consumo del
medicamento, como el potencial carcinognico o teratgeno.
Las RAM son especialmente frecuentes en las personas mayores y se calcula que
su prevalencia es de un 5% cuando se consume un medicamento, mientras que
aumenta hasta prcticamente el 100% cuando se presenta una situacin de
polimedicacin con 10 o ms medicamentos (Figura 1).
Figura 1. % cumplimentacin del tratamiento en mayores
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COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGA
Autor:
NICOLS MARTNEZ VELILLA
Especialista en Geriatra
Lugar de trabajo:
Mdico Adjunto del Servicio de Geriatra.
Complejo Hospitalario de Navarra-A. Pamplona.
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CUANTIFICACIN DE LA COMORBILIDAD
La cuantificacin de la multimorbilidad se ha realizado con numerosos ndices y
escalas. Existen mtodos sencillos como enumerar las distintas entidades o contar el
nmero de frmacos, lo cual nos ofrecer cierta correlacin con el pronstico. Sin
embargo, este recuento asume por ejemplo, que la psoriasis tiene el mismo peso que
una neoplasia. Un sistema ms adecuado es crear ndices acordes al impacto y a los
resultados de estas enfermedades.
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CLASIFICACIN DE LA COMORBILIDAD
Las combinaciones posibles de enfermedades son infinitas, por lo que debemos
estructurar el tipo de relaciones entre las distintas enfermedades de un mismo
paciente. Bsicamente estas combinaciones pueden ser:
a)
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1. Marco normativo
El artculo 43 de La Constitucin espaola de 1978 recoge el derecho a la proteccin
de la salud pblica a travs de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios
necesarios. En el artculo 41 establece que los poderes pblicos mantendrn un
rgimen pblico de Seguridad Social para todos los ciudadanos, que garantice la
asistencia y prestaciones sociales suficientes ante situaciones de necesidad y el
captulo VIII desarrolla la organizacin territorial del estado, estableciendo en el
artculo 148 las competencias que podrn asumir las comunidades autnomas, entre
las que se encuentran las referentes a la materia de sanidad. El Real Decreto 137/1984
de 11 de enero, sobre estructuras bsicas de salud empieza a definir las primeras
disposiciones del sistema de asistencia primaria con los conceptos de centro de salud
y equipo de atencin primaria y la necesidad de una estrecha colaboracin funcional
de este con el resto de dispositivos asistenciales de su entorno.
La Ley General de Sanidad de 1986 completa los principios fundamentales del
Sistema Nacional de Salud, tomando como eje del modelo a las Comunidades
Autnomas que tendrn la responsabilidad de la prestacin de los servicios
sanitarios bajo la direccin y la coordinacin del estado. La Ley 16/2003 de 28 de
mayo, de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud regula el marco legal
para las acciones de coordinacin y cooperacin de las administraciones pblicas
sanitarias, en el ejercicio de sus respectivas competencias, de modo que se garantice
la equidad, la calidad y la participacin social en el Sistema Nacional de Salud. En sus
artculos 11 al 19 define las diferentes prestaciones sanitarias:
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todos los pacientes, por lo que se analizan las causas que provocan la falta de
adherencia en cada caso. Esto permite seleccionar las estrategias apropiadas para
cada paciente.
La puesta en prctica del control de adherencia al tratamiento no slo se realiza en
las consultas, tambin se debe llevar a cabo en el domicilio del usuario, en las
residencias sociosanitarias y en las oficinas de farmacia, implicando al farmacutico
como un agente de la salud. Toda la poblacin en las distintas etapas vitales
(poblacin infantil, joven, adulta y anciana) es susceptible de recibir este servicio.
Las acciones deben ir encaminadas a:
No culpabilizar al paciente.
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en varias reas funcionales. Sin embargo, suele entraar dificultad evaluarlo por
diversas causas, que van desde la sintomatologa inespecfica, a la negacin de los
trastornos afectivos por parte de los ancianos.
Es fundamental evaluar sistemticamente la presencia o ausencia de depresin,
ansiedad y hostilidad, alteraciones del estado de nimo que pueden presentarse de
forma permanente, peridica o episdica.
La depresin puede ser valorada mediante un conjunto de escalas, entre las que
cabe citar como ms utilizada, la Geriatric Depression Scale o Escala G.D.S. de
Yesavage creada especficamente para la evaluacin de la depresin en los ancianos.
IV. VALORACIN DE LA ESFERA SOCIAL
La funcin social es un concepto que integra una amplia gama de actividades y
relaciones humanas. El objetivo final del cuidado del anciano a menudo se expresa
en forma de conceptos sociales: independencia, autonoma y mayor participacin
social. El funcionamiento social se correlaciona con el fsico y mental. Un cambio en
los patrones de relaciones y actividades pueden afectar a la salud fsica o mental y
viceversa. No hay duda alguna de que los acontecimientos sociales desfavorables
alteran severamente la evolucin de ciertas enfermedades (demencia, diabetes), e
incluso pueden originar algunas de ellas (deshidratacin, hipotermia),
condicionando seriamente la necesidad de apoyos o la institucionalizacin. Por otra
parte sabemos que el mayor bienestar social aumenta la posibilidad de convivir con
problemas de salud y mantener una cierta autonoma e independencia, a pesar de
las limitaciones funcionales. Por lo que podemos afirmar que las redes sociales son
especialmente importantes para los ancianos y de forma particular para aquellos con
pluripatologa o con alguna incapacidad.
La gran variabilidad en la esfera social y la influencia del entorno sociocultural hacen
que las escalas existentes no sean imprescindibles ni generalizables. Una de las ms
utilizadas hoy en da es la de valoracin sociofamiliar de Gijn, que evala la
situacin familiar, econmica, condiciones de la vivienda, relaciones sociales y los
apoyos de la red social.
El funcionamiento social es una variable interactiva y el mdico que trata al anciano
debe conocer los aspectos sociales que afectan a sus pacientes.
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AUTOEVALUACIN
1. Las enfermedades crnicas son:
Enfermedad de progresin lenta.
Enfermedad de larga duracin.
Enfermedad causa de mortalidad prematura.
Enfermedades de progresin lenta pero sin mortalidad prematura.
Las cuatro respuestas son correctas.
2. Nombre a continuacin qu estilos de vida modificables se han relacionado con la
aparicin de las enfermedades crnicas.
El consumo excesivo de alcohol.
El consumo de tabaco.
La falta de dietas sanas y equilibradas.
El sedentarismo o la falta de realizacin de ejercicio fsico aerbico
diario/semanal.
Todos ellos.
3. Seale la respuesta correcta: El cuidador informal suele ser:
Un familiar cercano que recibe del paciente crnico una compensacin
econmica por su labor.
Un trabajador social que recibe del paciente crnico una compensacin
econmica por su labor.
Un familiar cercano, frecuentemente mujer.
Un familiar cercano, frecuentemente hombre.
Ninguna de las anteriores.
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16. Segn la Ley 16/2003 de Cohesin y calidad del Sistema Nacional de Salud, la
Atencin Primaria se define por todas las afirmaciones siguientes, excepto una:
Acta como gestor y coordinador de casos y regulador de flujos.
Incluye la prevencin y promocin de la salud.
Presta servicios especficos correspondientes personas mayores, grupos de
riesgo (anciano frgil) y pacientes crnicos.
Su mbito de actuacin es el centro de salud y no incluye el domicilio del
paciente.
Comprende la asistencia sanitaria a demanda, programada y urgente.
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23. El ndice de comorbilidad de charlson valora con la misma carga todas las
siguientes entidades excepto:
Diabetes.
Demencia.
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica.
Insuficiencia Renal Crnica.
Cardiopata Isqumica.
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25. Entre las actividades avanzadas de la vida diaria se incluyen las siguientes:
Lectura, jardinoterapia, manejo de asuntos econmicos.
Trabajos, aficiones, viajes, preparar la comida
Viajes, aficiones, ejercicio fsico
Utilizar medios de transporte, viajes, ir al teatro.
Ninguna de las anteriores
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