DIARREAAGUDA

Dra.XimenaTrivio
Dr.ErnestoGuiraldes
Dr.GonzaloMenchaca

DEFINICINYEPIDEMIOLOGA
Seconsideradiarreaagudaalapresenciadedeposicioneslquidasoacuosas,
generalmenteennmeromayordetresen24horasyqueduramenosde14das;la
disminucindelaconsistenciaesmsimportantequelafrecuencia.Dura
habitualmenteentre4y7das.Seconsideraresueltacuandoelpacientenopresenta
deposicionesdurante12horasostasnotienenyacomponentelquido.Siladiarrea
duramsde14das,seladefinecomodiarreaprolongaday,siduramsde1mes,
comodiarreacrnica.Sienlasdeposicioneshaymucosidadesysangre,sela
denominasndromedisentrico.
Ladiarreaagudaconstituyeungranproblemadesaludpblicaenlamayoradelos
pasesendesarrolloyescausadeimportantemorbimortalidaddurantelainfancia,
especialmenteporsurelacinconladesnutricinylosaltoscostosqueimplicapara
lossistemasdesaludporsualtademandadeatencionesambulatoriasy
hospitalizaciones.LaOrganizacinMundialdelaSalud(OMS)estimaquecadaao
sepresentan1.300millonesdeepisodiosdediarreaenniosmenoresdecincoaos
enpasesendesarrolloy4millonesdemuertespordiarreaaguda,relacionadas,enel
5070%deloscasoscondeshidratacin.EnChile,laprevalenciadediarreaesde2,7
episodiospornio,enlos2primerosaosdevida.Lamortalidadhatenidouna
tendenciahistricaaldescenso,conmenosde50niosfallecidosanualmentedesde
1994.Amenoredaddelnio,haymayorsusceptibilidaddepresentardiarrea,siendo
stademayorintensidadyconmayoresposibilidadesdeproducirdeshidratacin.En
Chile,ladiarreaenniosesunaenfermedadtpicamenteestacional,conmayor
expresinenlosmesesdecalor.

ETIOLOGA

Elaislamientodepatgenosennioscondiarreaseconsigueentreel50y84%de
losepisodios.EnChile,elagentesmsfrecuentementeaisladoesRotavirus(ms
frecuentementegrupoAserotiposG1yG3).Otrosmicroorganismosquese
encuentranconciertafrecuenciason:Escherichiacolienteropatgena(ECEP),
Escherichiacolienterotoxignica(ECET),Campylobacterjejuni,Shigellasp(S.
sonneiyS.flexneridancuentademsdel86%detodoslosaislamientosde
Shigella),ySalmonellasp.EndiarreaasociadaaSndromeHemolticoUrmico
(SHU),seencuentraconfrecuenciarelativamentealtalaEscherichiacoli
enterotoxignica0157:H7ancuandootrasbacteriastambinjueganunpapel
etiolgico.
En10a20%delosepisodiosdediarreaseidentificamsdeunpatgeno.La
interpretacindealgunosdeestosmicroorganismos,comoagentescausalesdel
episodiodediarreaenestudio,esincierta.Estoesparticularmentevlidoenelcaso
delaECEP,unmicroorganismoquesehacalificadocomopatgeno"histrico"y
bajocuyadenominacinseagrupannumerosascepas,tantogenuinamentepatgenas
comoalgunasquenolohandemostradoser.Nosiempreseutilizanmtodos
especficosparadeterminarlapatogenicidaddeestemicroorganismo.Porotraparte,
existenindividuosasintomticosportadoresdepatgenosputativos:virus,bacterias
oparsitos,destacandoelhechodequeelrotavirussepuedeaislaren4a5%delos
recinnacidossanos.
Haydiversasrazonesparaquenosiempreseidentifiquenlosenteropatgenos
genuinosentodosloscuadrosdediarreaaguda:
a. porrazonestcnicasyeconmicas,algunoslaboratoriosnobuscantodoslos
enteropatgenosconocidos,sinoslolosquehansidoidentificados
histricamenteconmayorfrecuenciaenlacomunidadoaqullosque
requierenunatecnologamenoscomplejaparasuidentificacin.
b. puedehaberunasucesinosuperposicindeepisodiosdediarreade
distintaetiologa,queseestudianenunasolaocasin,despusde
haberseeliminadoelprimerpatgenooantesdeadquirirseelsegundo.
c. ciertasbacteriasrequierenmediosmuyselectivosdecultivooalgunas
tcnicasdelaboratorioqueempleanantibiticosqueinhibensu
crecimiento;avecesserequierentcnicasdelaboratorioms
complejas,comoELISA,reaccindepolimerasaencadena(PCR),
sondasgenticas,etc.

Deberecalcarsequenotodoslosepisodiosdediarreaagudaenlacomunidad
requierenestudioetiolgico,sinoprincipalmenteaquellosqueduranmsdelo
habitual,losqueproducendeshidrataciniterativa,sepresentancomosndrome
disentrico,oresultanenhospitalizacindelpaciente.Dadoelconocimientoactual
sobrelaepidemiologayetiopatogeniadeladiarreaagudaylacreciente
disponibilidaddemtodosdiagnsticosmicrobiolgicos,esimpropioformularel
diagnsticode"diarreaparenteral"ode"transgresinalimentaria"enpacientes
peditricos,sinunaapropiadaevaluacindelospotencialesfactoresyagentes
infecciososinvolucrados.
Losmecanismosdetransmisindescritosparaenteropatgenosfecalesson:va
fecaloral(cicloanomanoboca),atravsdevmitosysecrecionesnasofarngeas
porvaarea.
Unhechocaractersticodelasinfeccionesporbacteriasenteropatgenasesque
ocurrenconmayorfrecuenciayseveridadenniosquenorecibenlactanciamaterna.
Cuandoseproducenenlactantesalimentadosalpechomaterno,dichosepisodiosson
generalmentelevesoinaparentes,hechoquedestacaelimportantepapelprotectorde
lalactanciamaternaexclusiva.
Porlotanto,losfactoresderiesgoparalasenfermedadesdiarreicasson:ambientales
(ej.:aguainadecuadaoconcontaminacinfecal,faltadefacilidadessanitarias,mala
higienepersonalydomstica,inadecuadapreparacinyalmacenamientode
alimentos,ignoranciaopatronesculturalesadversosconmalasprcticasdeldestete
ytardabsquedadeatencinmdica)ydelhusped(ej.:desnutricin,deficiencias
inmunolgicas,factoresgenticos,ausenciadelactanciamaterna).

Tabla1
Enteropatgenosasociadoscondiarreaagudaenlainfancia
Virus

Rotavirus

Bacterias

Escherichiacolienteropatgena(ECEP)

Parsitos

Cryptosporidiumsp

Adenovirusentrico(serotipo40 Escherichiacolienterotoxignica(ECET) Giardiaintestinalis(lamblia)

41)
Escherichiacolienteroagregativa
Entamoebahistolytica
(ECEAg)

VirusNorwalk

Escherichiacolidifusaadherente(ECDA) Blastocystishominis

Astrovirus

Escherichiacolienteroinvasora(ECEI)

Calicivirus

Escherichiacolienterohemorrgica
(ECEH)

Coccidios: Isospora belli, Sarcocystis

hominis

Coronavirus
Parvovirus

Shigella:flexneri,sonnei,dysenteriae,
boydii.
Salmonellanotyphi
Yersiniaenterocolitica
Campylobacter: jejuni, coli,
upsaliensis
Aeromonas hydrophila
Plesiomonas shigelloides
Vibrio:cholerae,parahemolyticus
Clostridium difficile

Rotaviruses,conmucho,elagentepatgenomsfrecuentementeinvolucradoen
casosdediarreainfantil,enChile.

MECANISMOSPATOGNICOSDELADIARREAINFECCIOSA
Bacterias:puedencausardiarreaatravsdeunoomsdelossiguientes
mecanismos:a)Liberacindetoxinas:enterotoxinasqueestimulanlasecrecinde
cloro,sodioyagua(ej.:Vibriocholerae,E.Colienterotoxignica);citotoxinasque
producendaocelularporinhibicindesntesisdeprotenas(ej.:ECEI,ECEH);b)
Factoresdeadherencia:pili,glicoprotenasuotrasprotenasdesuperficieque
favorecenlacolonizacindelintestino(ej.:ECEAd);c)Factoresdecolonizacin;d)
Invasindelamucosayproliferacinintracelular,produciendodestruccincelular,
queclnicamentepuedeobservarsecomosangreenlasdeposiciones(ej.:Shigellay
ECEI);e)Translocacindelamucosaconproliferacinbacterianaenlalamina
propiaylosganglioslinfticosmesentricos(ej.:CampylobacterjejuniyYersinia
enterocoltica).

Virus:aqullosquecausandiarrea,especialmenteelrotavirus,producenunalesin
parcelardelasclulasabsortivasdelasvellosidadesdelintestinodelgado,con
subsecuentemigracindeclulasdesdelascriptashacialasvellosidades.Lasclulas
delascriptassonrelativamenteinmadurasyposeenmayoractividadsecretoraque
absortivaymenoractividaddeenzimashidrolticasquelasclulasenelpicedelas
vellosidades.Sinembargo,lamaduracindedichasclulasocurreprontamente,en
unplazode24a72horas,loqueledaaladiarrealacaractersticadeser
autolimitadaydebreveduracin.Esimportanteaadirqueelcompromisodel
epitelioabsortivointestinalessolamenteparcial,loquedejasustancialesreascon
accindigestiva/absortivapreservada,loquecompensalosdficitsdelasreasms
afectadas.Laprdidadefluidosseraconsecuenciadelareduccindelreade
absorcin,disrupcindelaintegridadcelularydeficienciasenzimticas,
especialmentedisacaridasas.Adems,recientementesehadescritounaprotena
extracelularnoestructuralenelrotavirus,laprotenaNSP4,queactacomouna
toxina,induciendosecrecin,mecanismoqueinvolucramovilizacindelcalcio
intracelulareinduccindeflujossecretoresmediadosporcloro.
Parsitos:losmecanismosmstpicosson:a)adhesinalosenterocitos:trofozotos
deGiardialamblia(aunqueelmecanismofundamentalenelcasodeesteparsitose
mantienedesconocido);b)citolisisdeclulasepitelialesdelcolonyfagocitos
(Entamoebahistolytica).

FISIOPATOLOGADELADIARREA
Enelintestinodelgadoseproducelaabsorcindelaguayelectrolitosporlas
vellosidadesdelepitelioysimultneamente,lasecrecindestosporlascriptas.As,
segeneraunflujobidireccionaldeaguayelectrolitosentreellumenintestinalyla
circulacinsangunea.Normalmentelaabsorcinesmayorquelasecrecin,porlo
queelresultadonetoesabsorcin,quealcanzaamsdel90%delosfluidosque
lleganalintestinodelgado.Alrededorde1litrodefluidoentraalintestinogrueso,
donde,pormecanismodeabsorcin,sloseeliminaentre5y10ml/kg/24horasde
aguaporhecesenlactantessanos.Porlotanto,siseproducecualquiercambioenel
flujobidireccional,esdecir,sidisminuyelaabsorcinoaumentalasecrecin,el
volumenquellegaalintestinogruesopuedesuperarlacapacidaddeabsorcinde
ste,conloqueseproducediarrea.Elaguaseabsorbeporgradientesosmticasque
secreancuandolossolutos(especialmenteNa+)sonabsorbidosenformaactiva
desdeellumenporlaclulaepitelialdelavellosidad.Losmecanismosdeabsorcin
deNa+son:a)absorcinjuntoconCl,b)absorcindirecta,c)intercambiocon

protn,d)unidoalaabsorcindesustanciasorgnicas,(glucosa,galactosa,
aminocidos).Despusdesuabsorcin,elNa+estransportadoactivamentefuerade
laclulaepitelial(extrusin),porlabombaNa+K+ATPasa,quelotransfiereal
lquidoextracelular,aumentandolaosmolaridaddesteygenerandounflujopasivo
deaguayelectrolitosdesdeellumenintestinalatravsdecanalesintercelulares.La
secrecinintestinaldeaguayelectrolitosocurreenlascriptasdelepitelio,dondeel
NaClestransportadodesdeellquidoextracelularalinteriordelaclulaepiteliala
travsdelamembranabasolateral.LuegoelNa+esdevueltoallquidoextracelular,
porlaNa+K+ATPasa.AlmismotiemposeproducesecrecindeCldesdela
superficieluminaldelacluladelacriptaallumenintestinal.Estocreauna
gradienteosmtica,quegeneraflujopasivodeaguayelectrlitosdesdeellquido
extracelularallumenintestinalatravsdecanalesintercelulares.

DIAGNOSTICO
Enlahistoriaclnicadeladiarreaesesencialindagarsobre:duracindela
enfermedad;caractersticasdelasdeposiciones:consistencia(lquidaydisgregada),
presenciadeotroselementos(mucosidades,sangre,alimentosnodigeridos);
frecuenciadeevacuacionesdurantelas24horasprevias;presenciayfrecuenciade
vmitos;fiebre,irritabilidad,decaimiento,sed;capacidadonoderecibiralimentosy
lquidos;tipoyvolumendelosalimentosrecibidos;normalidadonodeladiuresis.
Luego,alpracticarelexamenfsico,esesencialevaluarelestadogeneraldelnio,
suestadodeconciencia,ymuyespecialmente,elgradodedeshidratacin(verTabla
2)ascomolapresenciademanifestacionesquepuedanimpartiruncarcterespecial
alcuadro:distensinabdominalmarcada(medicindecircunferenciaabdominal),
disminucinderuidosintestinales,edema,fiebrealta.Esimportantepesaralnio,
puestoqueaspodrobjetivarsesisufrionounaprdidadepesoimportante
duranteladiarrea.Esteclculoesfactibleslosiseconoceelpesopreviodelnio,
registradounospocosdasantes.Entodocaso,elpesoalingresoservirparaser
usadocomoregistrodelneabaseyvalorarsuscambiosduranteelcursodela
enfermedad
Elcuadroclnico,unidoalasreferenciasepidemiolgicas,puedeguiarhaciael
diagnsticoetiolgico.Ladiarreaagudaporrotavirus,lamasfrecuenteennuestro
medioenlactantes,esunaenfermedadautolimitada,decomienzobrusco,con
vmitosyluegofiebre(etapaquedura1a2das)ydeposicioneslquidas,
abundantesyfrecuentes,generalmentecidasydecoloramarillo,quedurande5a7
dasysuelenterminarabruptamente.Elsndromedisentrico,msfrecuenteenel

preescolaryescolar,planteabahistricamentecomodiagnstico,laposibilidadde
shigellosisoamebiasis.Crecientemente,enlosltimosaos,selehavistoconstituir
elprdromodeunsndromehemolticourmico,elquepuedetenergraves
consecuencias.Ancuandoestacondicinpuedeserdesencadenadapordiversas
causas,elagenteetiolgicomsrepresentativoactualmenteeslaE.coliO157:H7.

COMPLICACIONES
Ladeshidratacineslacomplicacinmsfrecuenteygravedelasdiarreasenlos
nios.Lasprincipalescausasdeladeshidratacinson:a)aumentodeprdidasde
lquidosyelectrolitosporlasevacuacioneslquidasyporlosvmitos,b)
disminucindelaingestayc)aumentodelasprdidasinsensibles.Lasdiarreaspor
rotavirus,E.ColienterotoxignicayV.Choleraesoncaractersticamenteproductoras
dedeshidratacinimportante;(verTabla2).
Lavariabilidaddelasprdidasdesodio,laedadyestadonutricionaldelpaciente,as
comofactoresambientalescomotemperaturayelaportedesodioenlaalimentacin
determinanlaconcentracindesodiosricoenelpacientedeshidratado,loque
permitesudiferenciacinendeshidratacinhiponatrmica(sodiosrico<130
mEq/l),hipernatrmica(sodiosrico>150mEq/l)oisonatrmicaconsodiosrico
normal(conmucho,lamsfrecuente).
Ladeplecindepotasiotambinsepuedeobservarenlosnioscondiarreay
deshidratacin,siendomsacentuadaenpacientesdesnutridos,convmitoso
diarreaprolongada.Ladiarreatambinprovocaacidosismetablicaquesueleser
proporcionalalgradodedeshidratacindelpacienteyseproduceporlossiguientes
mecanismos:a)prdidadebaseporlquidointestinal,b)mayorabsorcindeionH+,
c)aumentodeproduccindecuerposcetnicos,d)aumentodelmetabolismo
anaerobio,e)disminucindelaexcrecindelionH+,porhipoperfusinrenal,f)
compensacinparcialporhiperventilacin.
Otracomplicacineselleointestinal,secundarioahipokalemia,omedicamentoso
porlaadministracindeantiemticos(atropnicos)omedicamentosquereducenla
motilidad(loperamida,difenoxilato,tinturadeopio).Menosfrecuentesennuestro
mediosonlascrisisconvulsivassecundariasahipoohipernatremiaocomo
consecuenciadeneurotoxinas(Shigellae),ylainsuficienciarenalagudaprerrenal.

TABLA2

Evaluacindelestadodehidratacindeunpacientecondiarrea(adaptadode:"ReadingsonDiarrhoea:
Students'manual".WHOGeneva,1992)
PlanA

PlanB

DEFINICIN

Leveoinaparente

Moderadaoclnica

Prdidadeagua
corporal

Menosde50ml/kgpeso
50a100ml/kgpeso6a9%delpeso
omenosde5%delpeso

PlanC
Grave

100ml/kgpesooms(10%omsdelp

Condicingeneral Bien,alerta

*Irritable

*Letrgicooinconsciente

Ojos

Normales

Algohundidos

Muyhundidosysecos

Lgrimas

Presentes

Ausentes

Ausentes

Mucosasorales

Hmedas

Secas

Muysecas

Sed

Pacientebebe
normalmente

*Pacientebebeconavidez,sediento

*Pacientebebemalonoescapazde
hacerlo

Plieguecutneo

Vuelvealonormal
rpidamente

*Seretraelentamente<2seg.

Seretraemuylentamente>2seg.

DECISION

No tiene signos de
deshidratacin

Sitienedosomssignosdedeshidratacin, Sitienedosomssignosdedeshidratac
incluyendoalmenosunsignodestacado
incluyendoalmenosunsignodestacado
con*,haydeshidratacinclnica
con*,haydeshidratacingrave

TRATAMIENTO

PLANA

Pesaralpacientesiesposible,yusarPLAN Pesaralpacientesiesposible,yusarPL
B
C,URGENTE

CONDUCTA

Planteadoeldiagnsticodediarreaagudayreconocidoelgradodedeshidratacinse
debedecidirsiseprocedearealizar:a)tratamientoambulatorio:paradiarreaaguda
sindeshidratacinclnica;b)tratamientoenServiciodeUrgenciaoensalade
diarreayhospitalizacinparcial:paradiarreaagudacondeshidratacinmoderada,o
bien,c)hospitalizacin:paradiarreagrave.Enlas2primerasinstanciasnose
requiererealizarexmenes,yaque,utilizandosolucionesderehidratacinoral
(SRO),ladeshidratacinsepuedecorregirsinproblemas.Enlospacientes
hospitalizados,losexmenespuedenayudaraevaluarglobalmentealpaciente
(electrlitosplasmticos,gasesensangre,hemogramayVHS)yparadiagnstico
etiolgico.Ennuestromedio,seutilizanexmenesparaidentificarrotavirus
(ELISA)ylasolicituddecoprocultivosejustificaslosielcuadrosepresentacomo
sndromedisentricoosiladiarreaagudapersistecondeposicioneslquidas,en
ausenciaderotavirus.Elexamenparasitolgicodedeposicionesengeneralnotiene
indicacinenpacienteshospitalizadospordiarrea(podrasertilsinoseaislan
bacteriaspatgenasenpresenciadeunsndromedisentrico).Conrespectoaotros
exmenesdedeposiciones,comoelpHysustanciasreductorasfecales,dadoque
habitualmentesedebeesperarciertogradodemalaabsorcinparcialytransitoriade
hidratosdecarbono,esesperablequeconfirmenestehecho,porloquesloselos
debesolicitarendiarreasdecursoinhabitual,endesnutridosgravesyenlactantes
muypequeosyenelrarocasodesospechadedeficienciaenzimticaprimariade
hidratosdecarbono.Labsquedarutinariadeleucocitospolimorfonuclearesfecales
noestilenlatomadedecisiones,porloquesusolicitud,frecuenteenelpasado,ya
nosejustifica;habitualmenteelexamenesfrancamentepositivo(+++)cuandoyase
puedeapreciarsangrey/opusenlasdeposicionesasimplevista.Cuandoentrega
resultadosintermedios[(+)(++)],suelecarecerdeespecificidad.Porotraparte,su
sensibilidadparadetectar,porejemplo,lainflamacinproducidaporShigellaees
relativamentebaja.Dadoqueelconceptodediarreaparenteralhaperdidovigencia,
nosejustificasolicitarexamendeorina,urocultivouotrosenbsquedadefocos
infecciososquepudieranexplicarlapresenciadedeposicioneslquidas.

TRATAMIENTO
Loscomponentesesencialesenelmanejodecasoscondiarreason:
prevenirladeshidratacin
utilizarterapiaderehidratacin(oraloendovenosa)cuandola
deshidratacinestpresente

 mantenerlaalimentacinduranteydespusdelepisodiodediarrea,
usoselectivodeantibiticoscuandoellosestnindicados
Segnelgradodedeshidratacindelpacientesedefineelesquemadetratamientoa
seguir:
PlanA,endiarreaagudasindeshidratacinclnica,conelobjetivode
evitarqueestaltimaseproduzca.
PlanB,endiarreaagudacondeshidratacinclnicamoderadaycuyo
objetivoestratarladeshidratacinmedianteelusodeterapiade
rehidratacinoral(TRO),usandosalesderehidratacinoral(SRO)
pararecuperarelequilibriohomeosttico.
PlanC,endiarreaagudacondeshidratacingraveoshockycuyo
objetivoestratarladeshidratacinrpidamente.
Plan A
Administrarmayorcantidaddelquidoquelohabitual,
aportandoenpacientesmenoresde1aodeedad:50a100mly
enmayoresde1aodeedad:100a200mldespusdecada
evacuacinlquida.Aniosmayoresoadultosseofrecetodoel
volumenquedeseenbeber.
Manteneralimentacinadecuadaparalaedad:continuarcon
lactanciamaternaysielnionoesamamantado,darlaleche
habitual.(Puedeaportarsetambinyogur.)Losalimentosdeben
serdebuenaconcentracincalrica,higinicos,no
hiperosmolares,debuensaborparaelnio,baratosy
culturalmenteaceptables.
Ensearalamadreareconocerlossignosqueindicanquedebe
consultarnuevamente:
1. sielnionomejoraen2das,
2. sitieneevacuacioneslquidasabundantesyfrecuentes,

3. sihaysangreenlasdeposiciones,
4. vmitosarepeticin,
5. fiebrepersistente,
6. sedintensao,
7. sielniocomeobebepoco
Loslquidosaaportarpuedenseralimentoscaseros:aguade
arroz,sopasdecerealesypollo,yogurosolucionesde
rehidratacinoralcon30a60mEq/ldesodio.Estn
contraindicadaslasbebidascarbonatadas(gaseosas)ylosjugos
comerciales,porsuelevadocontenidodehidratosdecarbono,
bajaconcentracindeelectrolitosyaltaosmolaridad.Laforma
deaportarloslquidosesconcucharita,congotario,oasorbos
pequeos,ysielniovomita,esperar10minutosparareiniciar
larehidratacin.
Plan B
Lasfasesdelaterapiason:
Rehidratacin:quepermitecorregireldficitdeaguay
electrlitos,hastaladesaparicindelossignosde
deshidratacin.
Mantenimiento:SerecomiendaseguirelplanAperocon
solucionesderehidratacinoralenlugardelquidoscaseros.
Larehidratacinsebasaenelusodesalesderehidratacinoral(SRO)
cuyacomposicin,formuladaluegodemltiplesestudiosy
promocionadaporlaOMSanivelmundial,es:
Sodio:90mEq/l,
Potasio:20mEq/l,
Cloruros:80mEq/l,
Citrato:10mEq/l,
Glucosa:20gr/l.
Laosmolaridadesde311mOsm/Kg.

MsrecientementesehadesarrolladoyevaluadootraSRO,demenor
osmolaridadquelaanterior.Estaformulacin,quehademostradoser
anunamejorpromotoradelaabsorcindeaguayelectrlitosquela
SROestndarOMS/UNICEF,secomponede:75mEq/l,desodio,20
mEq/l,depotasio,65mEq/l,decloruros,10mEq/l,decitrato,y75
mmol/ldeglucosa;suosmolaridadesde245mosm/l,menoraladel
plasmay,porello,favorecedoradelaabsorcindefluidosdesdelumen
aclulaydesdeallhaciaelcompartimentovascular.Tambinseha
demostradoquelanecesidad,noprogramada,dehidratacin
intravenosasuplementariaenniostratadosconestasolucin,se
reducesignificativamente,aligualquelatasadevmitos.
LasventajasdelusodeSROsobrelaterapiaintravenosason:
Serdebajocosto,
Norequerirmaterialestril,
Norequerirpersonalaltamenteentrenado,
Sercmoda,ynotraumtica,paralamadreyelnio,
Permitiralamadreparticipareneltratamiento,
Permitirqueelnioaceptelaalimentacinmsprecozmente.
Porlotanto,paratratardeshidratacinclnicamedianteSROylograr
hidratacinadecuadaalas4horas,lospasosaseguirson:
AdministrarSROporboca:50100ml/kgen4horas.
Sinoseconoceelpeso,usarlaedadeindicarSROen4a6
horassegnelsiguientecuadro:
Tabla3
Edad
Peso(Kg)

Menosde4
meses
<5

4a11m.
58

12a23m.
811

2a4aos
1116

5a14aos
1630

SRO(ml)en4
200400
a6horas

400600

600800

8001200

12002200

SielniopidemsSRO,darms.
Sielniotomalactanciamaterna,stapuedeaportrseleentre
lasadministracionesdeSRO
Sielnioesmenorde4mesesynorecibelactanciamaterna,se
puedealternarSROconaguapura,2/3y1/3,respectivamenteo
usarSROcon60mEq./LdeNa+.
Sielniovomita,esperar10minutosyluegocontinuarconms
lentitud.
Sielniopresentaedemapalpebral,pasaraPlanA.
Evaluacindelacorreccindeladeshidratacinalas4horas:
o sinohaydeshidratacin,pasaraplanA
o sitodavahaydeshidratacinclnica,repetirplanB,
agregandoalimentos
o siladeshidratacinesgrave,pasaraplanC
Prioridades en el manejo del nio con diarrea y
deshidratacin grave (Plan C.):
Anteunniocondiarreaydeshidratacingraveelmdicodebeplantearsede
inmediatolasiguientepregunta:
Tienesignosdeshock?
Silarespuestaess,debeactuarseconcriteriosderesucitacin(A,B,
C,D,etc.),ensaladereanimacinounidaddepacientecrtico.Una
vezqueelpacienteharecuperadoelequilibriohemodinmicoyvital,
hayquepreocuparsederecuperarelequilibriohidroelectroltico.Sila

respuestaesno,debemanejarseconrehidratacinoral(planB),pues
nosetratadeunadeshidratacingrave.
Portanto,elordenenlapuestaenprcticadelasacciones
es:resucitar,rehidrataryluego:alimentar,monitorearquenose
vuelvaadeshidratar,dardealtacuandoeseriesgodisminuyay
finalmentecontrolarparaquenosedesnutra,reevaluandoalpaciente
encasodequeseprolongueladiarreaoaparezcansignosdealguna
complicacinuotraenfermedadconcomitante.
Muchosdeloserroresenelmanejodepacientescondiarreay
deshidratacinprovienendenopriorizarniordenarlosobjetivos
teraputicos,loqueencasosdifcilesproducesucesivosavancesy
retrocesos,conlaconsiguienteprolongacindelayunoydao
secundario,oprescripcionestancomplejasquesondifcilesdeseguiry
evaluar.
Rehidratacinintravenosaendiarreaydeshidratacin:
LaRehidratacinintravenosaestindicadaanteelfracasodelaterapia
derehidratacinoral(TRO)oacontinuacindelareanimacininicial
deunpacienteenshock.
Las razones del fracaso de la TRO son:
1. diarreadealtoflujo(tasafecalmayorde1520cc/k/hora)
2. vmitospersistentes(msde4vmitosimportantesporhora
durantelarehidratacinoralbienhecha)
3. deshidratacingraveyshock
4. rechazooincapacidadderecibirSRO(sopor,compromisode
conciencia;stosquehabitualmenteimplicanshock)
5. preparacinoadministracinincorrectadeSRO(porejemplo,
diluirlassalesensolucinglucosadaenlugardeaguaono
suministrarlaenformafraccionada)
6. distensinabdominalimportanteeleo

7. presenciadeabdomenagudoquirrgico(invaginacin,
apendicitis,etc.)
8. usoendeshidratacinnocausadapordiarrea.
Unadosisinicialadecuadaderehidratacinintravenosaesde25cc
/kg/horahastaobtenerdesaparicindelossignosdedeshidratacin,lo
quehabitualmenteocurreen2a4horas.Unavezlogradaestameta,se
iniciatransicinaterapiademantenimiento,aportandoalimentose
iniciandoTRO.
Frmulasimplificadaparaprepararsueroderehidratacinintravenosa
paranioscondiarrea:

Solucinglucosalina

500ml

NaHCO32/3molar

20ml

Clorurodepotasio10%

10ml

Laqueentregaunaconcentracindesolutosde:

Sodio

104mEq/l

Potasio

26mEq/l

Glucosa

137mEq/l

Bicarbonato

26mEq/l

Cloro

104mEq/l

Medicamentos
Elusodefrmacostieneindicacioneslimitadasyprecisas.Estn
contraindicadoslosantiemticos,antidiarreicos,antiespasmdicosy
adsorbentes.Latabla4resumelasindicacionesdeantimicrobianosendiarrea
agudainfantil.
Tabla4
INDICACIONESDEANTIMICROBIANOSSEGUNELTIPODEDIARREA
Indicadaensituaciones
especficas

Indicada

Shigellosis

Clera

Salmonellosiscon
bacteremia

DisenteraporEIEC

Disenterapor
Campylobacter

Diarreaprolongadapor
Yersinia

DiarreagraveporETECy
porEPEC

Amebiasis

Noindicadas

Diarreaviral

Otrasdiarreasbacterianas

Diarreasdeevolucinlevedecualquiera
etiologa

Nota:algunasrecientespublicacioneshansugeridoqueelusode
antimicrobianosendiarreacausadaporE.coliO157:H7,unagentequecausa
colitishemorrgica,puedeincrementarelriesgodesufrirunsndrome
hemolticourmico

PREVENCIN

Lasintervencionesmsefectivasparaprevenirladiarreainfantilanivelmundialhan
sidolassiguientes:
Promocindealimentacinadecuada:lactanciamaternaexclusivadurantelos
primeros6mesesdevida,yparcialhastaellos2aosdeedad;Prcticasadecuadas
deldestete;Usodeagualimpia:abundanteyprotegidadecontaminacin;Higiene
personalydomsticaadecuada:lavadodemanosconjabnyusodeletrinas;
Eliminacinadecuadadelasheces,especialmentedelospaalescondeposiciones,y
porltimo,enalgunospases:Inmunizacincontraelsarampin.

BIBLIOGRAFIA
WHO:"ReadingsonDiarrhoeaAStudentManual".W.H.O.,Geneva,1992.
"ManualdeTratamientodelaDiarrea".SeriePaltexN13.Organizacin
PanamericanadelaSalud.Edit.OPS/OMS,1987.
Claeson,M.&Merson,M.H.Globalprogressinthecontrolofdiarrhoeal
diseases.PediatrInfectDisJ1990;9:345355.
Richards,L.,Claeson,M.,&Pierce,N.F.Managementofacutediarrheain
children:lessonslearned.PediatrInfectDisJ1993;12:59.
"UsoRacionaldeMedicamentosenelManejodelaDiarreaAgudaenNios".
SeriePaltexN23.OrganizacinPanamericanadelaSalud.Edit.OPS/OMS,
1991.
BrownK.H.,PeersonJ.M.,FontaineO.UseofNonhumanMilksinthe
DietaryManagementofYoungChildrenwithAcuteDiarrhoea:AMeta
AnalysisofClinicalTrials.Pediatrics1994;93:1727.
MotaF.,GutirrezC.Diarreaaguda.PACP1,ParteBLibro4.Academia
MexicanadePediatra.http://www.drscope.com/
CHOICEStudyGroup.Multicenter,randomized,doubleblindclinicaltrialto
evaluatetheefficacyandsafetyofareducedosmolarityoralrehydrationsalts
solutioninchildrenwithacutewaterydiarrhea.Pediatrics200;107:6138.

 PradoV,LagosR,NataroJPetal.:Populationbasedstudyoftheincidenceof
ShigelladiarrheaandcausativeserotypesinSantiago,Chile.PediatrInfect
DisJ.1999;18:5005.
PradoV,O'RyanML.:AcutegastroenteritisinLatinAmerica.InfectDisClin
NorthAm.1994;8:77106.