HEMORRAGIA EN LA

GESTACIN
1. Resumen:
La hemorragia es una de las causas potencialmente ms graves y frecuentes en la
consulta de urgencias durante la gestacin. En este artculo se realiza un enfoque
global para el manejo de una gestante que acude a urgencias por sangrado vaginal y,
de manera ms especfica, el manejo de algunas de las entidades ms frecuentes de
la hemorragia obsttrica.
2. Introduccin:
En una hemorragia genital se debe evaluar en primer lugar la prdida hemtica para
valorar la aplicacin de medidas de soporte vital. Posteriormente se debe filiar
correctamente el origen del sangrado, datar la gestacin y hacer el diagnstico
diferencial.
3. Evaluacin inicial:
Cuando la paciente presenta sangrado profuso ha de ser clasificada como prioritaria.
Se debe evaluar correctamente la cantidad y el ritmo de la prdida sangunea. Los
sangrados en las gestantes pueden ser catastrficos, por ello, si se sospecha un shock
hipovolmico, se deber hacer un control regular de presin arterial y pulso.
Ser preciso valorar: signos de gravedad, volumen
hemodinmico, as como la hipotensin postural.

intravascular

estado

Segn la gravedad se instaurarn ciertas medidas: canalizacin de una o varias vas

venosas, hemograma completo, pruebas de coagulacin, grupo y Rh y, pruebas
cruzadas reservando concentrado de hemates.
4. Hemorragias en la primera mitad de la gestacin:
Gestacin controlada para filtrar el origen del sangrado, hay que tener en cuenta
que es necesario explorar los genitales externos para descartar un sangrado vulvar,
las lesiones vaginales habitualmente requieren sutura, los sangrados cervicales tienen
diversos orgenes (ectopia propia del embarazo, cervicitis, embarazo intracavitario
con amenaza de aborto o aborto en curso).
El tratamiento de un aborto es la evacuacin uterina, que puede realizarse de
diversas maneras: expectante, mdico, legrado. Si hay una retencin duradera
el aborto puede complicarse con una coagulopata o una infeccin.
Ante una amenaza de abordo, el tratamiento es expectante. Se recomienda
reposo, segn el cuadro clnico con o sin ingreso hospitalario. Se comprobar
evolucin clnica y viabilidad mediante ecografas los que no progresen a aborto.

Las gestaciones con aborto diferido han de evacuarse mediante cualquiera de

las pautas anteriores.
Gestacin no controlada si el embarazo no ha sido controlado se debe establecer la
localizacin del mismo. Una de las entidades que precisa introducirse en el
diagnstico es la gestacin ectpica. La orientacin clnica se estable con la edad
gestacional, las caractersticas del dolor y la cantidad de sangrado, la presencia o la
ausencia de dolor abdominal asociado. Si la paciente presenta un abdomen
quirrgico, la orientacin clnica es suficiente para justificar un tratamiento quirrgico.
La confirmacin se realizar mediante ecografa.
5. Hemorragias en la segunda mitad de la gestacin:
La gestante que presenta un sangrado en la segunda mitad de la gestacin puede
deteriorarse rpidamente. El objetivo del tratamiento ser recuperar o prevenir el
deterioro. Cuando la paciente se encuentre estable se instaurarn medidas ms
especficas: traslado a centro donde pueda realizarse trasfusin, cesrea de urgencia,
asistencia neonatal o laparotoma. Es preciso preguntar por la edad gestacional y
verificar la localizacin de la placenta en caso de que sea posible, as como analizar
los posibles desencadenantes del sangrado como traumatismos, coito o inicio
espontneo. En el estudio de la paciente hay que analizar: control de constantes,
presin arterial, pulso, frecuencia respiratoria, signos clnicos de shock, evaluacin del
fondo uterino, explorar los tonos cardiacos fetales y exploracin vaginal.
Hay que tener en cuenta si la hemorragia tiene lugar en el momento de preparto o el
intraparto. Si es en el momento de parto hay que contemplar tres entidades
nosolgicas: desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta, placenta
previa y la posibilidad de una rotura uterina si la hemorragia ocurre dentro del parto.
Ante sangrado severo o persistente se debe valorar la reposicin de productos
sanguneos. Si el cuadro de sangrado es leve-moderado, o autolimitado se debe
retomar la anamnesis.
6. Desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta:
Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta es la separacin de la
placenta, no inserta en el orificio cervicouterino, de su insercin decidual entre la
semana 20 del embarazo y el periodo de alumbramiento. En gestaciones simples se
presenta en 1/150-200 partos, aumentando en multparas, embarazos mltiples y
gestantes de >35 aos.
Etiologa es desconocida, pudiendo ser multifactorial. Los diversos factores que
incrementan el riesgo de desprendimiento son: estados hipertensivos del embarazo,
edad > 35 aos, paridad, rotura prematura de membranas pretrmino,
corioamniolitis, antecedentes de DPPNI, cesrea anterior, estado de trombofilia
positivo, embarazo mltiple, crecimiento intrauterino retardado, traumatismos,
consumo de tabaco, cocana, iatrognicos, leiomiomas uterinos y otros factores no
demostrados.
Diagnstico ha de ser clnico y de urgencia. Realizar: anamnesis (buscar la
presencia de factores de riesgo), exploracin clnica (hemorragia vaginal, dolor a la

palpacin uterina, prdida de bienestar fetal, polisistolia uterina y/o hipertona,

amenaza de parto tratada con tocolticos, feto muerto), ecografa (ayuda al
diagnstico diferencial con placenta previa dado que permite descartarla), anlisis
anatomo-patolgico (el cogulo retroplacentario es el hallazgo principal, siendo la
trombosis de pequeos vasos el hallazgo ms frecuente al estudio con microscopio
ptico).
Complicaciones maternas y fetales Maternas: choque hipovolmico, coagulacin
intravascular diseminada, apopleja tero-placentaria, insuficiencia renal o muerte
materna. Fetales: muerte fetal, crecimiento intrauterino retardado, parto pretrmino o
prdida de bienestar fetal.
Tratamiento inicialmente se debe hacer una valoracin rpida del estado
hemodinmico materno, del estado fetal y de la cuanta del sangrado. Es importante
realizar diagnsticos de sospecha y certeza, con ingreso y tratamiento conservador
(reposo absoluto, control de constante, control de metrorragia, sueroterapia de
mantenimiento, control ecogrfico, cardiotocografa peridica, hemograma y
coagulacin cada 12-24 horas, administracin de corticoides para maduracin
pulmonar) o tratamiento activo, que consiste en la finalizacin del parto, con una
eleccin adecuada en la forma de alumbramiento; se permitir el parto vaginal si se
presenta buen estado general, cardiotocografa fetal normal, contracciones no
tetnicas, ausencia de hemorragia vaginal, ausencia de grandes alteraciones en la
coagulacin y buen pronstico. Se realizar cesrea ante hipovolemia, alteracin
grave de la coagulacin, insuficiencia renal aguda o fracaso de la prueba de parto. Del
mismo modo, ante una presentacin anmala se evitar la maniobra de versin y se
proceder directamente a la cesrea.
7. Placenta previa:
Se define como la insercin de la placenta en el segmento inferior uterino. La
incidencia se sita en 1/200 gestaciones y supone el 20% de las hemorragias del
tercer trimestre. Se clasifica:
Tipo I: placenta lateral o baja. Se implanta en el segmento uterino inferior sin
llegar al orificio cervical interno.
Tipo II: placenta marginal. La placenta llega justo al borde del orificio cervical sin
sobrepasarlo.
Tipo III: placenta oclusiva parcial. El orificio cervical interno est cubierto de
manera parcial por la placenta.
Tipo IV: placenta oclusiva total. El orificio cervical interno est cubierto
totalmente por la placenta.
Etiologa desconocida pero hay varios factores asociados: retraso de la maduracin
del blastocido, incisiones uterinas previas, nmero de abortos, edad materna superior
a 35 aos, tabaquismo, raza negra y asitica y/o placenta previa en gestaciones
anteriores.
Morbimortalidad Materna: viene debida al sangrado materno postparto por la
inadecuada contraccin del segmento uterino inferior en el lecho placentario. Fetal: la
morbimortalidad fetal viene dada por la prematuridad al finalizar la gestacin en una
media de 34-39 semanas.

Clnica el inicio ms caracterstico de la placenta previa es el sangrado rojo,

brillante e indoloro de cantidad variable y suele comenzar por sorpresa. 1/3 se
producen antes de la semana 30, la fraccin restante entre las semanas 30-36 en
adelante. El comienzo del parto puede agravar el sangrado. No suele haber prdida
de bienestar fetal pero s suele haber presentacin fetal anmala en mayor
proporcin.
Diagnstico el mtodo de eleccin es la ecografa por su inocuidad y seguridad.
Actitud diagnstica: amnesis, exploracin externa del tero, ecografa transvaginal,
cardiotocografa y/o especuloscopia; es mejr evitar el tacto vaginal hasta descartar el
diagnstico de placenta previa porque puede incrementar el sangrado.
Conducta durante el parto si la placenta previa es sintomtica y se encuentra en
tratamiento expectante, se finalizar la gestacin de forma electiva en la semana 37;
si es asintomtica oclusiva se programar cesrea, y si es asintomtica no oclusiva se
esperar al inicio en funcin de cada caso.
El parto vaginal se encuentra contraindicado en la placeta previa oclusiva y en
algunos casos de placenta marginal posterior porque obstaculiza el descenso de
la presentacin. En placentas bajas se puede permitir siempre que se disponga
de medios para proceder a una cesrea de urgencia.
8. Rotura uterina:
Presenta una alta mortalidad perinatal que vara sensiblemente. En cuanto a la
mortalidad materna es actualmente mucho menor que hace dcadas, variando segn
diferentes trabajos entre un 0 y un 10%. Son mltiples los factores relacionados con la
rotura uterina: ciruga uterina previa, parto vaginal traumtico, hiperdinamia uterina,
hiperestimulacin uterina, versin ceflica externa, multiparidad, traumatismos
externos.
Clnica el sangrado es variable, siendo ms frecuente sobre un tero cicatricial, que
se manifiesta por sufrimiento fetal y prdida de la presin intracavitaria. En un tero
no cicatricial existe amenaza de rotura por hipertona o rotura uterina como tal con
dolor muy intenso en pualada tras el cual cesa la dinmica.
Tratamiento la direccin correcta del parto puede hacer disminuir los casos de
rotura uterina. Entre las medidas ms recomendables para prevenir la rotura estn:
controlar adecuadamente el empleo de oxitocina, seleccionar debidamente los casos
de cesrea anterior a la hora de permitir el parto por va vaginal, evitar el uso de
misoprostol en cesreas anteriores, proscribir las presiones fndicas excesivas y evitar
partos y maniobras traumticas.
Conducta ante amenaza de rotura: frenan la dinmica uterina de forma inmediata;
ante rotura uterina: laparotoma inmediata y extraccin fetal inmediatas y, reparacin
quirrgica; si la rotura no es muy extensa y tiene un trayecto limpio, se puede
intentar su reparacin mediante histerorrafia; si la lesin es grave, irregular,
anfractuosa, con extensin a vasos uterinos, se debe proceder a la realizacin de una
histerectoma. En cualquier caso hay que procurar mantener el estado general
materno con lquidos, electrolitos y transfusiones sanguneas.

9. Bibliografa:
Gmez Gutirrez S, Larraaga C. Haemorrhage in gestation.