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Date dintroduction de la
demande :
3. Prnom(s) (x)
4. Date de naissance (jour-mois-anne)
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8. Sexe 3 &6
Masculin %
Partie rserve
ladministration 3 # @
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Fminin
5. Lieu de naissance
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6. Pays de naissance
0% 12
9. Etat Civil
3 47
Clibataire 8%
Veuf (Veuve) .
7. Nationalit actuelle
Nationalit la naissance si diffrente :
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Mari(e) 9%
Spar(e) . ( 6
Divorc(e) 9
Autre (veuillez prciser)( ( 2 = # )% '
Numro de la de demande
de visa :
Demande introduite :
Auprs dune
ambassade/
dun consulat
Auprs du CAC
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10. Pour les mineurs : Nom, prnom, adresse (si diffrente de celle du demandeur) et nationalit de lautorit parentale/du tuteur lgal $
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11. Numro national didentit, le cas chant ( 6 C )
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Nom :
Passeport de service 3% ! % D
autres
Responsable du dossier :
Documents justificatifs :
Document de voyage
Moyens de subsistance
Invitation
Moyen de transport
4 3 4 12 J $ 12 B =% ?
Assurance maladie en
voyage
services
Auprs dun
intermdiaire
commercial
la frontire
Autres :
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*20. Nom, adresse et numro de tlphone de lemployeur. Pour les tudiants, adresse de ltablissement denseignement
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Dlivr
A
Tourisme 9
Affaires$ 8
Sports (
Visite officielle
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aroportuaire 3 Q
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Raisons mdicales
Autre ( prciser) ( ( 2 = # ) %
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Culture
Etudes O0
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Transit 3 Q
Transit
Valable :
du
au
Nombre dentres :
1
2
Multiples
Nombre de jours :
3% # %
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Les rubriques assorties d'un * ne doivent pas tre remplies par les membres de la famille de ressortissants de l'Union europenne, de l'EEE ou de la
Confdration suisse (conjoint, enfant ou ascendant dpendant) dans l'exercice de leur droit la libre circulation. Les membres de la famille de
ressortissants de l'Union europenne, de l'EEE ou de la Confdration suisse doivent prsenter les documents qui prouvent ce lien de parent et
remplissent les cases n5 34 et 35.
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(x) Les donnes des cases 1 3 doivent correspondre aux donnes figurant sur le document de voyage.
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26. Visas Schengen dlivrs au cours des trois dernires annes 3' . ( C ( $ (& & $ Q ? ; ' ' !
Non !
Oui. Date(s) de validit du ...au...
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27. Empreintes digitales releves prcdemment aux fins dune demande de visa Schengen
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Non !
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Tlphone et tlcopieur de
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Nom, prnom, adresse, tlphone, tlcopieur et adresse lectronique de la personne de contact dans lentreprise/
Organisation . &&2 F % ' 32 ( Q % WT( % $ ? V2 @ . ( ? !
*33. Les frais de voyage et subsistance durant votre sjour sont financs
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Chques de voyage
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Moyens de subsistance
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Transport prpay . ( 3! R S R %? 3 & Q
Autres ( prciser) :( ( 2 )%
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Argent liquide = 6
Hbergement fourni . ( d
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34. Donnes personnelles du membre de la famille qui est ressortissant de lUnion Europenne, de lEEE ou de
la Confdration suisse
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Nom
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Prnom(s)
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Date de naissance
Nationalit 3 %
35. Lien de parent avec un ressortissant de lUnion europenne, de lEEE ou de la Confdration suisse
V ' & ' 2
Conjoint
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Enfant
Ascendant charge
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Petit-fils ou petite-fille
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Je suis inform que les droits de visa ne sont pas rembourss si le visa est refus3
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Applicable en cas de demande de visa entres multiples (voir case n 24).( &2 6 ST ) O% & U $Q $ 7 = $ % @
Je suis inform de la ncessit de disposer dune assurance maladie en voyage adquate pour mon premier sjour et lors de voyages ultrieurs sur le
territoire des Etats membres. . ( . ? @ &( IF $ 12 $ 4 $ ; ' 3% # @ % j' &9% ' ; %
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En connaissance de cause, j'accepte ce qui suit: aux fins de l'examen de ma demande de visa, il y a lieu de recueillir les donnes requises dans ce formulaire, de me
photographier et, le cas chant, de prendre mes empreintes digitales. Les donnes caractre personnel me concernant qui figurent dans le prsent formulaire de
demande de visa, ainsi que mes empreintes digitales et ma photo, seront communiques aux autorits comptentes des Etats membres et traites par elles, aux fins de
la dcision relative ma demande de visa.
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Ces donnes ainsi que celles concernant la dcision relative ma demande de visa, ou toute dcision d'annulation, d'abrogation ou de prolongation de visa, seront saisies
et conserves dans le systme d'information sur les visas (VIS) (1) pendant une priode maximale de cinq ans, durant laquelle elles seront accessibles aux autorits charges
des visas, aux autorits comptentes charges de contrler les visas aux frontires extrieures et dans les tats membres, aux autorits comptentes en matire d'immigration et
d'asile dans les tats membres aux fins de la vrification du respect des conditions d'entre et de sjour rguliers sur le territoire des Etats membres, aux fins de
l'identification des personnes qui ne remplissent pas ou plus ces conditions, aux fins de l'examen d'une demande d'asile et de la dtermination de l'autorit responsable de
cet examen. Dans certaines conditions, ces donnes seront aussi accessibles aux autorits dsignes des Etats membres et Europol aux fins de la prvention et de la
dtection des infractions terroristes et des autres infractions pnales graves, ainsi qu'aux fins des enqutes en la matire. L'autorit de l'tat membre est comptente pour le
traitement des donnes.
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Je suis inform(e) de mon droit d'obtenir auprs de n'importe quel tat membre la notification des donnes me concernant qui sont enregistres dans le VIS ainsi que de
l'tat membre qui les a transmises, et de demander que les donnes me concernant soient rectifies si elles sont errones ou effaces si elles ont t traites de faon
illicite. ma demande expresse, l'autorit qui a examin ma demande m'informera de la manire dont je peux exercer mon droit de vrifier les donnes caractre
personnel me concernant et de les faire rectifier ou supprimer, y compris des voies de recours prvues cet gard par la lgislation nationale de l'Etat concern.
L'autorit de contrle nationale dudit tat membre [CNIL 8 Rue Vivienne CS 30223 75083 Paris Cedex 12] pourra tre saisie des demandes concernant la
protection des donnes caractre personnel.
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Je dclare qu' ma connaissance, toutes les indications que j'ai fournies sont correctes et compltes. Je suis inform(e) que toute fausse dclaration entranera le rejet de ma
demande ou l'annulation du visa s'il a dj t dlivr, et peut entraner des poursuites pnales mon gard en application du droit de l'tat membre qui traite la
demande.
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Je m'engage quitter le territoire des tats membres avant l'expiration du visa, si celui-ci m'est dlivr. J'ai t inform(e) que la possession d'un visa n'est que l'une des
conditions de l'entre sur le territoire europen des tats membres. Le simple fait qu'un visa m'ait t accord n'implique pas que j'aurai droit une indemnisation si je ne
remplis pas les conditions requises l'article 5, paragraphe 1, du code frontires Schengen et que l'entre me soit refuse. Le respect des conditions d'entre sera vrifi
nouveau au moment de l'entre sur le territoire europen des Etats membres.
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Lieu et date B h& 0% )
Signature I%
(pour les mineurs, signature de lautorit parentale/du tuteur lgal)
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