Demande de Visa Schengen

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Q $ 7 =

V F O 0%

Ce formulaire est gratuit

A remplir en franais ou en anglais

"# $ % &' &(

2. Nom(s) de naissance [nom(s) de famille antrieur(s)] (x)

Date dintroduction de la
demande :

3. Prnom(s) (x)
4. Date de naissance (jour-mois-anne)
( ' . % )$ *%

8. Sexe 3 &6
Masculin %

Partie rserve
ladministration 3 # @
@ 3'Q ST OT%
& $Q U 3 #

1. Nom(s) [nom(s) de famille] (x)

Fminin

5. Lieu de naissance

0%

6. Pays de naissance

0% 12

9. Etat Civil

3 47

Clibataire 8%
Veuf (Veuve) .

7. Nationalit actuelle
Nationalit la naissance si diffrente :
( )& 3 % 4 3 %

Mari(e) 9%
Spar(e) . ( 6
Divorc(e) 9
Autre (veuillez prciser)( ( 2 = # )% '

Numro de la de demande
de visa :
Demande introduite :
Auprs dune
ambassade/
dun consulat
Auprs du CAC

;*

Auprs dun prestataire

de

10. Pour les mineurs : Nom, prnom, adresse (si diffrente de celle du demandeur) et nationalit de lautorit parentale/du tuteur lgal $
# B # @ 3 % ( 3' 7 =9% 1 9% ? ) !
# @'
11. Numro national didentit, le cas chant ( 6 C )

% 2 .(

Nom :

12. Type de document de voyage

&2 % ' ?2 $ % D
Passeport ordinaire $ F % D
Passeport diplomatique ' ' % D
Passeport officiel ' % D
Passeport spcial ! % D
Autre document de voyage ( prciser) :( ( 2 = # ' )6 '
13. Numro du document de voyage .(
% D

Passeport de service 3% ! % D

autres
Responsable du dossier :

14. Date de dlivrance

C )

17. Adresse du domicile et adresse lectronique du demandeur

7 =9% % $ ? 3

15. Date dexpiration

I= )
' 0%

18. Rsidence dans un pays autre que celui de la nationalit actuelle 9 !

Non !

16. Dlivr par: . &&2 C = %

Numro(s) de tlphone 7 =9% @ .(

Documents justificatifs :
Document de voyage
Moyens de subsistance
Invitation
Moyen de transport

4 3 4 12 J $ 12 B =% ?

Assurance maladie en
voyage

Oui. Autorisation de sjour ou quivalent NDate dexpiration

.............................................. : I= )
............................. . ( ?4% 2 % 3% # . 6 .
*19. Profession actuelle:

services
Auprs dun
intermdiaire
commercial
la frontire

Autres :

N(

Dcision concernant le visa :

Refus

*20. Nom, adresse et numro de tlphone de lemployeur. Pour les tudiants, adresse de ltablissement denseignement
& & ! O0 0% ( %? ' % ?3 # @ 81 . % 2 @ . ? (

Dlivr
A

21. Objet(s) principal(aux) du voyage : ' (

Tourisme 9

Affaires$ 8

Visite la famille ou des amis 9' 9

Sports (

Visite officielle

'

aroportuaire 3 Q

(QR 8 4%

Raisons mdicales

Autre ( prciser) ( ( 2 = # ) %

'

Culture
Etudes O0

VTL

&
Transit 3 Q

Transit
Valable :
du

au

Nombre dentres :
1
2
Multiples
Nombre de jours :

22. Etat(s) membre(s) de destination (

' O=% @ &( $ 12

23. Etat membre de la premire entre ( @ 0% @ &( 12

25. Dure du sjour ou du transit prvu . ( & S R 3 Q

24. Nombre dentres demandes 7 = % 4 4

Une entre "
Deux entres
Entres multiples & U

Indiquer le nombre de jours

3% # %

WT1% 9' ! 3% # 4

Les rubriques assorties d'un * ne doivent pas tre remplies par les membres de la famille de ressortissants de l'Union europenne, de l'EEE ou de la
Confdration suisse (conjoint, enfant ou ascendant dpendant) dans l'exercice de leur droit la libre circulation. Les membres de la famille de
ressortissants de l'Union europenne, de l'EEE ou de la Confdration suisse doivent prsenter les documents qui prouvent ce lien de parent et
remplissent les cases n5 34 et 35.
R BF& )9 V ' & ' 2 R $ O9# . 0% R 0 IF $ 12 X . ! IF 2 $ Y'
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R $ O9# . 0% R 0 IF $ 12 X . ! IF 2 $ .3' . 0% @ ? %? 3 \[ @ F $ 9' % @ 2 , (
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(x) Les donnes des cases 1 3 doivent correspondre aux donnes figurant sur le document de voyage.
&(

9(

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( % 9( $ b9 # 2 $ %

26. Visas Schengen dlivrs au cours des trois dernires annes 3' . ( C ( $ (& & $ Q ? ; ' ' !
Non !
Oui. Date(s) de validit du ...au...
($ *%

) ) ........................................... ...................................................... Q " 9F ) .

27. Empreintes digitales releves prcdemment aux fins dune demande de visa Schengen
3' . %?

Non !

31 (& @ ( $Q $ 7 = $ @ S R ?

Oui.

Date, si elle est connue

($ *%

) )

C . ( 8 $

31 )

28. Autorisation dentre dans le pays de destination finale, le cas chant

(3 Q $Q )I9=% C

b O=% 12

. 6

Dlivre parvalable du..au

($ *%

) ) ............................................. ............................................. " 9F ) ............................................................. Y' . C

29. Date darrive prvue dans lespace Schengen

30. Date de dpart prvu de lespace Schengen
@ &( $ I . 0% ) !
@ &( $ I . 0% )
*31. Nom et prnom de la ou des personnes qui invitent dans le ou les Etats membres. A dfaut, nom dun ou
des htels ou adresse(s) temporaire(s) dans le ou les Etats membres
' ; ! 3# % ?

9& U f O& J . . 2 F (& @ ( IF 12 &U f 2 C T( WT( !

& (& @ IF $ 12

Tlphone et tlcopieur ( b 9 . &&2 F )V2 @ .(

Adresse et adresse lectronique de la ou des personnes qui invitent/

du ou des htels/du ou des lieux dhbergement temporaire
9

% $ ? . 2 F ( 2 C T(
& ! 3# % 3% # $ b 0% b 9

WT(

% $ ?

*32. Nom et adresse de lorganisation/entreprise hte

. &&2 F 32 ( %'

Tlphone et tlcopieur de
Lentreprise/organisation. &&2 F % ' 32 ( V2 @ .(

Nom, prnom, adresse, tlphone, tlcopieur et adresse lectronique de la personne de contact dans lentreprise/
Organisation . &&2 F % ' 32 ( Q % WT( % $ ? V2 @ . ( ? !
*33. Les frais de voyage et subsistance durant votre sjour sont financs
: . bF

3% # ( ; T%

' $ & Q

par vous-mme ! OT( & Q

Moyens de subsistance

par un garant (hte, entreprise, organisation),

veuillez prciser . &2 2 = # % ( % ' 32 ( Q %) @% 7 f Y'

% X"&%

vis dans la case 31 ou 32 . ( # 3 #

autres ( prciser) :( ( 2 = # )% '

Argent liquide = 6
Chques de voyage

% fU

Moyens de subsistance

Carte de crdit$" 9F 2
Hbergement prpay . ( 3! R S R 3% # & Q
Transport prpay . ( 3! R S R %? 3 & Q
Autres ( prciser) :( ( 2 )%

'

% X"&%

Argent liquide = 6
Hbergement fourni . ( d

"# 3% # 0%

Tous les frais sont financs pendant le sjour . ( "= 3% # & ; Q

Transport pay . ( 3! R %? 3 Q
Autres ( prciser) :( ( 2 = # )%

'

2 $ %
( %

34. Donnes personnelles du membre de la famille qui est ressortissant de lUnion Europenne, de lEEE ou de
la Confdration suisse
V ' & ' 2

Nom

R $ O9# $ I . 0%

R 0 IF $ 12 3 4 ?IF

2 $ . ! IF $ OT1%

Prnom(s)
)

Date de naissance

Nationalit 3 %

Numro du document de voyage ou de la

carte didentit ' &( 2
' d % .(

35. Lien de parent avec un ressortissant de lUnion europenne, de lEEE ou de la Confdration suisse
V ' & ' 2

Conjoint

R $ O9# $ I . 0%

Enfant

Ascendant charge

R 0 IF $ 12 X

$ 1 ! 3"

Petit-fils ou petite-fille

9! .

R .

30 @

36. Lieu et date B h& 0% )

37. Signature (pour les mineurs, signature de lautorit parentale/

du tuteur lgal)(
# B # @ I%
# @' $ ) I%

Je suis inform que les droits de visa ne sont pas rembourss si le visa est refus3

9'

# . ( 3! R 6 Q 3' ! C 2 X %

Applicable en cas de demande de visa entres multiples (voir case n 24).( &2 6 ST ) O% & U $Q $ 7 = $ % @
Je suis inform de la ncessit de disposer dune assurance maladie en voyage adquate pour mon premier sjour et lors de voyages ultrieurs sur le
territoire des Etats membres. . ( . ? @ &( IF $ 12 $ 4 $ ; ' 3% # @ % j' &9% ' ; %
@9(
7 j 8&
En connaissance de cause, j'accepte ce qui suit: aux fins de l'examen de ma demande de visa, il y a lieu de recueillir les donnes requises dans ce formulaire, de me
photographier et, le cas chant, de prendre mes empreintes digitales. Les donnes caractre personnel me concernant qui figurent dans le prsent formulaire de
demande de visa, ainsi que mes empreintes digitales et ma photo, seront communiques aux autorits comptentes des Etats membres et traites par elles, aux fins de
la dcision relative ma demande de visa.
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& ! # ' % b ? Y' . ( =9&% @ &( IF $ b9 * O
Ces donnes ainsi que celles concernant la dcision relative ma demande de visa, ou toute dcision d'annulation, d'abrogation ou de prolongation de visa, seront saisies
et conserves dans le systme d'information sur les visas (VIS) (1) pendant une priode maximale de cinq ans, durant laquelle elles seront accessibles aux autorits charges
des visas, aux autorits comptentes charges de contrler les visas aux frontires extrieures et dans les tats membres, aux autorits comptentes en matire d'immigration et
d'asile dans les tats membres aux fins de la vrification du respect des conditions d'entre et de sjour rguliers sur le territoire des Etats membres, aux fins de
l'identification des personnes qui ne remplissent pas ou plus ces conditions, aux fins de l'examen d'une demande d'asile et de la dtermination de l'autorit responsable de
cet examen. Dans certaines conditions, ces donnes seront aussi accessibles aux autorits dsignes des Etats membres et Europol aux fins de la prvention et de la
dtection des infractions terroristes et des autres infractions pnales graves, ainsi qu'aux fins des enqutes en la matire. L'autorit de l'tat membre est comptente pour le
traitement des donnes.
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# . 9' % % @ %
Je suis inform(e) de mon droit d'obtenir auprs de n'importe quel tat membre la notification des donnes me concernant qui sont enregistres dans le VIS ainsi que de
l'tat membre qui les a transmises, et de demander que les donnes me concernant soient rectifies si elles sont errones ou effaces si elles ont t traites de faon
illicite. ma demande expresse, l'autorit qui a examin ma demande m'informera de la manire dont je peux exercer mon droit de vrifier les donnes caractre
personnel me concernant et de les faire rectifier ou supprimer, y compris des voies de recours prvues cet gard par la lgislation nationale de l'Etat concern.
L'autorit de contrle nationale dudit tat membre [CNIL 8 Rue Vivienne CS 30223 75083 Paris Cedex 12] pourra tre saisie des demandes concernant la
protection des donnes caractre personnel.
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3s \ % $ 7 = F*;
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Je dclare qu' ma connaissance, toutes les indications que j'ai fournies sont correctes et compltes. Je suis inform(e) que toute fausse dclaration entranera le rejet de ma
demande ou l'annulation du visa s'il a dj t dlivr, et peut entraner des poursuites pnales mon gard en application du droit de l'tat membre qui traite la
demande.
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Je m'engage quitter le territoire des tats membres avant l'expiration du visa, si celui-ci m'est dlivr. J'ai t inform(e) que la possession d'un visa n'est que l'une des
conditions de l'entre sur le territoire europen des tats membres. Le simple fait qu'un visa m'ait t accord n'implique pas que j'aurai droit une indemnisation si je ne
remplis pas les conditions requises l'article 5, paragraphe 1, du code frontires Schengen et que l'entre me soit refuse. Le respect des conditions d'entre sera vrifi
nouveau au moment de l'entre sur le territoire europen des Etats membres.
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Lieu et date B h& 0% )
Signature I%
(pour les mineurs, signature de lautorit parentale/du tuteur lgal)
(
# B # @ I%
# @' $ ) I%

(1) Dans la mesure o le VIS est oprationnel (

9( 6 Q F*; B9 ' 2