Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
E
DENGAN POST SC ATAS INDIKASI
PLACENTA PREVIA TOTALIS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. E DENGAN POST SC
ATAS INDIKASI PLACENTA PREVIA TOTALIS DI BANGSAL
MAWAR-MELATI RUANG ISO 8 RUMAH SAKIT Dr. OEN
SURAKARTA
Pengkajian dilakukan pada hari Rabu, 8 Nopember 2006 pada pukul
18.00 WIB dengan metode autoanamnesa dan dengan melihat status
klien.
I.
Identitas
A. Klien
Nama
: Ny.E
Umur
: 28 tahun
Jenis kelamin
: Wanita
Agama
: Islam
Alamat
: Karanganyar
Status
: Kawin
Pekerjaan
: PNS
B. Penanggung Jawab
Nama
: Tn.D
Umur
: 30 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Alamat
: Karanganyar
Hubungan
: Suami
Pekerjaan
: PNS
Sumber biaya
: Askes Sosial
C. Medis
Dx Medis
: Post Partum SC Placenta Previa Totalis
Tgl Masuk
: 8 Nopember 2006
Bangsal/ Kelas
: Mawar-Melati/ 1508
No. Reg
: 1.0611.000
Dokter yang merawat : Dr. Daniel Kartipin, Sp.OG
II. Riwayat Penyakit
A. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan ini merupakan kehamilan yang pertama. Klien
mengatakan hamil 38 minggu, namun klien belum merasakan
kenceng-kenceng di perutnya/ kontraksi, pada saat dilakukan
pemeriksaan diperkirakan HPL (Hari Perkiraan Lahir) tanggal 23
Nopember 2006. Kehamilan I belum partus (G 1P0A0). Klien
mengatakan pada tanggal 7 Nopember periksa di Poliklinik Rumah
Sakit Dr. Oen Surakarta pada jam 20.20 WIB, klien diperiksa oleh Dr.
Kartipin, Sp.OG dan diindikasikan untuk SC (Section Caesarea)
karena adanya plasenta previa totalis. Klien masuk ruang bersalin
pada tanggal 7 Nopember 2006 pada jam 20.00 WIB dari
pemeriksaan diperoleh TD = 120/90 mmHg, N = 83 x/mnt, R = 20
x/mnt, S = 36,50C. Perawat melaporkan pada Dr. Kartipin, Sp.OG,
besok pada tanggal 8 Nopember 2006 jam 14.00 WIB ada operasi SC
atas nama Ny.E.
Dari ruang bersalin klien dipindahkan ke ruang Mawar-Melati
tanggal 7 Nopember 2006 jam 21.00 WIB, di ruang Mawar-Melati
klien hanya diobservasi dan tidak terpasang infus dan kateter, klien
disuruh puasa jam 24.00 WIB sampai jam 14.00 WIB. Pukul 13.30
WIB klien dibawa ke kamar operasi dan operasi dimulai pada jam
14.00 WIB. Dokter edah Dr. Kartipin, Sp.OG, anestesi dr. Sugeng
Sp.An. Anestesinya spinal.
Setelah di operasi klien dibawa ke bangsal Mawar-Melati kamar
1S0 8 pada tanggal 8 Nopember 2006 jam 17.30 WIB. Di bangsal
mendapatkan terapi :
Infus
: Asering 30 tpm
Injeksi
: Alinamin F 250 mg/8 jam
Dynastat 40 mg/12 jam
Pronalges sup 1/ hari
Cefazol 1 gr/12 jam
Vit C 500 mg/ 12 jam
Bayi lahir pada jam 15.30 WIB, bayi lahir hidup segera menangis
dengan jenis kelamin laki-laki BB = 3100 gram, PB = 50 cm.
Apgar Score
1 menit
5 menit
10 menit
Denyut jantung
Pernafasan
Tonus otot
Peka rangsang
Warna
Jumlah
10
Saat dikaji klien mengatakan luka bekas jahitan terasa nyeri, skala
nyeri 7, terasa diremas-remas, nyeri bertambah bila untuk bergerak
(alih baring), berkurang bila untuk tidur, nyeri terasa hilang
timbul 10 menit.
B. Riwayat Penyakit Dahulu
Makin hari klien jarang BAK yang membuat klien terbangun dari
tidurnya, BAK paling sering adalah di siang hari. Saat BAK tidak
merasakan sakit (nyeri).
4. Kebiasaan buang air kecil (BAK) sebelum sakit
Klien menggunakan selang kateter (DC), urine yang dikeluarkan 200
ml, warna urinenya kuning kemerahan. Saat klien BAK klien merasa
kurang nyaman karena perutnya sakit dan terpasang kateter.
D. Pola Aktivitas dan Latihan
1. Pola Nafas
Saat bernafas klien tidak ada kesakitan dan nafas tidak sesak. Dalam
keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit pernafasan yang
berbahaya. Jenis pola pernafasannya eupnoe, tidak menggunakan alat
bantu pernafasan, ventilasi normal, tapi kadang nafas pendek. Bentuk
dada simetris, tak ada retraksi dada. Suara nafas tambahan tidak ada,
tetapi selama hamil sering sesak tapi terus hilang.
2. Sirkulasi
Klien tidak mengalami nyeri dada dan tidak memiliki riwayat PJK
(Penyakit Jantung Koroner) atau IMA (Infark Myocard Akut).
3. Aktivitas dan Mobilitas
Pada saat sakit klien hanya menggunakan waktunya berbaring diam di
atas tempat tidur karena klien harus banyak istirahat di tempat tidur.
Namun klien sudah dianjurkan untuk alih baring (miring kanan/ kiri),
klien mengatakan tidak berani miring-miring karena takut sakit. Klien
mengatakan luka bekas jahitan terasa nyeri dengan skala 7 terasa
diremas-remas, nyeri bertambah bila untuk bergerak (alih baring),
berkurang bila untuk tidur nyeri terasa hilang timbul 10 menit. Klien
tampak menahan sakit, terdapat luka jahitan di abdomen (vertikal),
klien tampak melindungi daerah jahitan. Kebiasaan perawatan diri
Pasien adalah seorang istri yang baru kali ini mempunyai anak dari
kehamilannya. Jadi klien merasa tidak sendirian lagi sekarang ada
bayinya yang harus dirawatnya.
H. Pola Peran dan Hubungannya
Klien mengatakan hubungan dengan orang terdekat tidak ada
masalah dan hubungannya sangat baik. Dengan tetangganya juga baik
karena banyak yang menjenguk dan bayinya. Interaksi dengan tenaga
medis, keluarga dan masyarakat terjalin dengan baik, klien pun
tampak kooperatif, komunikasi dengan orang lain lancar tidak ada
konflik dalam hubungannya dengan orang lain.
I. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Status seksualitas klien sudah menikah tapi belum mempunyai
anak. Baru sekarang ini ia hamil dan mempunyai bayi. Klien
mengalami hadi pada umur 15 tahun lama haidnya 7 hari dan
siklusnya 30 hari. Saat klien tidak mengalami nyeri haid, ASInya
belum keluar, _erista menonjol kehitaman dan payudara keras.
HTML = 16-2-2006
HPL = 23-11-2006
J. Pola Koping dan Stres
Jika klien mengalami stress karena adanya masalah dalam
keluarganya, klien membahasnya dengan suaminya untuk mencari
pemecahannya. Klien agak stress karena belum bisa menyusui
anaknya dan belum bisa merawatnya dengan baik. Saat ada masalah
ekspresi klien agak sedih kurang bisa tersenyum, hanya diam
memikirkannya. Klien tampak pucat, dan lemah. Sikap terhadap
perawatan medis dilakukan dengan kooperatif, namun klien optimis
cepat sembuh dan pulang membawa anaknya dan merawatnya. Klien
pala
Rambut
: hitam, lembab, berombak
Kulit kepala
: bersih, tidak ada ketombe
Kepala tidak ada hematom
drasi kulit
: baik, turgor baik
ta
ebrae
: coklat kehitaman, tidak ada edema, tidak ada peradangan
il
inga
dung
lut
Sclera
: warna putih
Conjungtiva
: pink tidak ada pendarahan
: bentuk bulat normal, tidak ada kelainan, isokor
TIO
: tekanan infra okuler baik
: bersih, tidak ada nanah atau tanda-tanda peradangan
: bersih, tidak ada secret, tidak ada pendarahan/ benda asing
Rongga mulut
: tidak ada peradangan, ada bau mulut
Gigi
: tidak ada kelainan, bersih
Lidah
: normal/ bersih
Tonsil
: 1 (ukuran normal)
enjar tyroid
: tidak ada pembesaran
orax
eksi
: bentuk normal, simetris, pernafasan teratur, tidak ada gangguan
nafas, payudara keras dan simetris, _erista menonjol, ASI tidak keluar
asi
: vocal vremitus : normal, pengembangan paru normal
kusi
: suara paru sonor/ normal, bunyi jantung normal
kultasi
: suara nafas normal, suara jantung normal
domen
eksi
: abdomen tidak buncit, terdapat luka pembedahan SC bentuk
vertikal, ada linea nigra dan strie gravidarum
kultasi
: _eristaltic 8x/mnt
asi
: abdomen teraba sakit, agak tegang, kontraksi uterus kuat,tfu
setinggi pusat
ra
: abdomen tympani
netalia
: ada pendarahan 1 tella penuh, anus bersih, terpasang kateter,
bentuk genetalia luar tidak ada perubahan.
it
: bersih tak kering, keringat tidak keluar, warna coklat, wajah pucat
gan kiri
gan kanan
i kiri
i kanan
V. Pemeriksaan Penunjang
A. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 8 Nopember 2006
Jam 17.30 WIB
Jenis pemeriksaan
Hasil
Satuan
Normal
Haemoglobin
10,8
g/dl
L = 13-16, P = 12-14
Hematokrit
34,0
vol%
L = 40-48, P = 37-43
Hematologi
Hasil
Satuan
Normal
Haemoglobin
12,3
g/dl
L = 13-16, P = 12-14
Hematokrit
38,5
vol%
L = 40-48, P = 37-43
Leukosit
9100
/mm3
5.000-10.000
Trombosit
242.000
/mm3
200.000-500.000
Gol darah
Menit
1-3
Masa pembekuan
Menit
2-6
Hematologi
85
HBsAg (Elisa)
Non
reactive
g/dl
< = 120
< = non reactive
> 2 = reactive
B. Terapi Medik
Obat oral :
1. Cefspan 2 x 1
2. Dansera 2 x 1
3. Tramol 2 x 1
4. Maloco 3 x 1
5. Biosanbe 1 x 1
IV per invus
: asering 30 tpm
Obat injeksi :
- Cefazol 1 gr/ 12 jam
- Vit C 500 mg/ 12 jam
- Alinamin F 250 mg/ 8 jam
- Dynastat 40 mg/ 12 jam
- Pronalges sup 1/ hari
1.
a.
b.
c.
d.
DATA FOKUS
Data Subyektif
Klien mengatakan luka bekas jahitan terasa nyeri, skala nyeri 7,
terasa diremas-remas.
Klien mengatakan nyeri bertambah bila untuk bergerak (alih baring),
berkurang bila untuk tidur, nyeri terasa hilang timbul 10 menit.
Klien mengatakan ASI belum keluar.
Klien mengatakan belum mampu menyusui bayinya.
ANALISA DATA
No.
Dx
1
Tanggal
8 Nov 06
Data
DS :
Nyeri akut
- Klien mengatakan luka bekas jahitan
terasa nyeri, skala nyeri 7, terasa
diremas-remas .
- Nyeri bertambah bila untuk bergerak
(alih baring), berkurang bila untuk
tidur, nyeri terasa hilang timbul10
8 Nov 06
DO
Problem
8 Nov 06
-
Etiologi
Reflek spasme otot
sekunder
terhadap
tindakan pembedahan
SC
menit
DO
:
Klien tampak menahan sakit
Terdapat luka jahitan di abdomen
(vertikal)
Klien tampak melindungi daerah
jahitan
Klien tampak pucat dan pucat.
DS : Nyeri akut
Kontraksi uterus
: Abdomen terasa sakit, agak tegang,
kontraksi uterus kuat, FU setinggi
pusat, perdarahan 1 tella penuh
DS :
Kurang
perawatan Keterbatasan
gerak
Klien mengatakan saat mandi/ diri (mandi/hygiene) sekunder terhadap post
8 Nov 06
-
8 Nov 06
-
8 Nov 06
pembedahan SC
Menyusui
efektif
Resiko infeksi
DO
:
- Pada abdomen terdapat luka jahitan
post SC
DAFTAR MASALAH
tidak Ketidakefektifan
produksi ASI
No
Dx
1
Tanggal
ditemukan
8 Nov 06
Masalah Keperawatan
Nyeri akut yang berhubungan dengan reflek spasme otot
Tanggal
teratasi
Ttd
APPK
8 Nov 06
APPK
8 Nov 06
APPK
8 Nov 06
APPK
8 Nov 06
APPK
8 Nov 06
PERENCANAAN
APPK
No
Diagnosa Keperawatan
Dx
Tindakan
Nyeri akut yang berhubungan : Klien dapat mengontrol nyeri setelah dilakukan1. Observasi TTV
dengan reflek spasme otot tindakan keperawatan selama 3x24 jam
2. Observasi
menit
DO
:
Klien tampak menahan sakit
Terdapat luka jahitan di
abdomen (vertikal)
Klien tampak melindungi
daerah jahitan
Klien tampak pucat dan pucat.
tingkat
Indikator
Klien
Keterangan
1. Tidak pernah
dapat
menyebutkan faktor
2. Jarang
penyebab nyeri
3. Kadang-kadang
Klien menyebutkan
4. Sering
5. Selalu
durasi nyeri
posisi
nyaman
dengan
Klien menggunakan
3. Berikan
klien
tek
dengan
dalam
tindakan
6. Berikan
pencegahan
tindakan
analgetik
Klien menggunakan
injeksi
non
analgetik
Klien
melaporkan
nyeri
Nyeri akut yang berhubungan: Klien dapat mengontrol nyeri setelah dilakukan1. Observasi TTV
dengan kontraksi uterus
DS : : Abdomen terasa sakit, agak
tegang, kontraksi uterus kuat,
FU setinggi pusat, perdarahan
1 tella penuh
dapat
menyebutkan
tingkat
Keteranga
n
Klien
2. Observasi
1. Tidak
pernah
3. Observasi
tinggi
fun
uteri
faktor
2. Jarang
penyebab
3. Kadang-
7. Ajarkan
nyeri
kadang
relaksasi
dalam
klien
dengan
tek
Klien
8. Berikan
4. Sering
menyebutkan
injeksi
analgetik
5. Selalu
durasi nyeri
Klien
menggunaka
n
tindakan
pencegahan
Klien
menggunaka
n
tindakan
non analgetik
Klien
melaporkan
nyeri
Tinggi
1-2
TFU
jari
di
atas simpisis
Perdarahan
Kontraksi
kuat
Kurang
perawatan
diri
pasien
da
mandi/ hygiene keterbatasan meningkat setelah dilakukan tindakan keperawatan perawatan mandi/ hygie
gerak sekunder terhadap post selama 3x24 jam
SC
Kriteria
DS :
Indikator
- Klien mengatakan saat mandi/ Membasahi tubuhnya
hygiene
dibantu
orang
Memakai deodorant
lain(perawat)
Membersihkan
- Klien mengatakan belum bisa
daerah perineal
turun dari tempat tidur
Menjaga kebersihan
DO
:
- Perawatan diri ADL mandi 2 hidung/ wajah
(bantuan / pengawasan orang
2. Monitor kebersihan ku
kulit dan tubuh
1
Keterangan
3. Kolaborasi ke fisiote
1. Tergantung
untuk
pergerakan klien
3. Orang
4. Alat
5. Mandiri
meningkat
4. Monitor kemampuan k
lain)
Melakukan
oral
hygiene
Kurang pengetahuan tentang : Klien dapat mengetahui tentang perawatan payudara1. Kaji
perawatan
payudara
perawatan
bayi
dan dan bayi setelah dilakukan tindakan keperawatan tentang perawatan payud
yang selama 30 menit
2. Bantu
pengetahuan
klien
melaku
perawatan payudara
informasi
Kriteria
DS :
Indikator
Klien mengatakan belum tahu Tahu
perawatan
cara menyusui yang benar
payudara dan bayi
Klien mengatakan belum tahu
Tahu
tujuan
cara perawatan bayi dan
perawatan payudara
payudara.
dan perawatan bayi
DO
:
kapan
Klien belum bisa merawat Tahu
bayinya, karena kelahiran perawatan payudara
yang pertama
dan perawatan bayi
Puting susu vertid (keluar/
menonjol) ASI belum keluar
3. Ajarkan
1
Keterangan
1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Kadang-kadang
4. Sering
cara
peraw
den
5. Selalu
Menyusui tidak efektif yang : Klien mampu menyusui bayinya setelah dilakukan1. Observasi keluarganya
berhubungan
Keterangan
1. Tidak pernah
3. Ajarkan
ibu
un
2. Jarang
melakukan
3. Kadang-kadang
payudara 1x sehari
4. Sering
5. Selalu
dengan benar
4. Anjurkan
peraw
ibu
ma
5. Kolaborasi dengan do
Resiko
infeksi
berhubungan
kerusakan
jaringan
dan Kriteria
infeksi
Indikator
Mengontrol resiko
post SC
DS : DO
:
- Pada abdomen terdapat luka
jahitan post SC
Monitor
faktor
1. Tidak pernah
resiko lingkungan
Mengubah
hidup
gaya
Keterangan
3. Kadang-kadang
5. Selalu
untuk
2. Jarang
4. Sering
3. Lakukan perawatan l
mengurangi resiko
Meningkatkan status
kesehatan
Tanda-tanda infeksi
tidak muncul (kalor,
dolor, rubor, tumor,
fungsiolesa
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/ Tgl/
No
Evaluasi
Jam
Dx
(SOAP)
Sabtu, 11-11- 1
: Klien mengatakan masih nyeri di perut bawah terasa senut-senut, skala 3
06
: Klien memegang perutnya, ekspresi wajah kesakitan
12.00
:
Indikator
Klien dapat menyebutkan faktor
penyebab nyeri
Klien menyebutkan durasi nyeri
5
Keterangan
1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Kadang-kadang
Ttd
Nam
APP
Klien
menggunakan
tindakan
pencegahan
Klien menggunakan tindakan non
analgetik
Klien melaporkan nyeri
11-11-06
4. Sering
5. Selalu
dapat
menyebutkan
Keterangan
1. Tidak pernah
menyebutkan
APP
2. Jarang
durasi
3. Kadang-kadang
4. Sering
nyeri
Klien menggunakan tindakan
5. Selalu
pencegahan
Klien menggunakan tindakan
non analgetik
Perdarahan
Kontraksi kuat
5
Keterangan
1. Tergantung
2. Alat dan orang
3. Orang
4. Alat
5. Mandiri
: Klien mengatakan sudah tahu tentang tata cara atau prosedur perawatan APP
payudara dan bayi
: Klien bisa menjawab tata cara perawatan payudara
Klien belum bisa menjawab pertanyaan tentang perawatan bayi
:
Indikator
Tahu perawatan payudara dan bayi
Tahu tujuan perawatan payudara dan
perawatan bayi
Tahu kapan perawatan payudara dan
perawatan bayi
5
1.
2.
3.
4.
5.
Keterangan
Tidak pernah
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Selalu
5
1.
2.
3.
4.
5.
Keterangan
Tidak pernah
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Selalu
APP
:
Indikator
Mengontrol resiko
Monitor faktor resiko lingkungan
Mengubah
gaya
hidup
untuk
mengurangi resiko
Meningkatkan status kesehatan
Tanda-tanda infeksi tidak muncul
(kalor, dolor, rubor, tumor, fungsiolesa
APP
5
1.
2.
3.
4.
5.
Keterangan
Tidak pernah
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Selalu