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DOSSIER N1
1. Faites l'analyse smiologique du texte. (15)
Femme jeune....................................................................................................................................2
Agoraphobie (peur de la foule, des lieux publics).................................................................................2
Somatisation .....................................................................................................................................2
Anticipation anxieuse ........................................................................................................................2
Conduites de rassurance: ...............................................................................................................2
- avec objet contraphobique (carte dans le sac main)...........................................................................1
- et personne contraphobique.............................................................................................................1
Conduites d'vitement: .....................................................................................................................2
- des situations phobognes...............................................................................................................1
3. Quels sont les mcanismes mis en uvre dans l'apparition des symptmes? (10)
Dplacement ....................................................................................................................................3
De l'angoisse de castration ................................................................................................................2
Sur un objet phobogne . . . ................................................................................................................2
Et symbolisation ...............................................................................................................................3
DOSSIER N2
1. Donnez la dfinition et les caractristiques smiologiques d'un accident ischmique
transitoire. (15)
Dficit neurologique .........................................................................................................................5
Focal ................................................................................................................................................2
- du SNC . . . . . ......................................................................................................................................1
- correspondant un territoire vasculaire ..............................................................................................1
- d'installation brutale ou en quelques secondes ..................................................................................2
- rcuprant de faon complte ..........................................................................................................2
- en moins de 24 heures .....................................................................................................................2
2 Quels sont les principaux diagnostics diffrentiels des AIT ? (citez les sans dtailler) (15)
Crise d'pilepsie focale .....................................................................................................................5
Migraine accompagne .....................................................................................................................5
Hypoglycmie ..................................................................................................................................5
Tumeurs et malformations vasculaires crbrales .............................................................................NC
SEP (phnomne d'Uhthoff aprs une NORB par exemple) .............................................................NC
3. Comment interrogez-vous le patient sur le trouble visuel pour avoir plus de renseignements sur
le territoire vasculaire incrimin ? (5)
4. t e patient vous dcrit une amaurose transitoire. Par ailleurs, il vous explique qu'il a t gn il y
a deux jours, par une vision double de quelques minutes qu'il a pu corriger en fermant un il.
Comment interprtez-vous cet pisode ? (5)
Diplopie ...........................................................................................................................................1
Binoculaire .......................................................................................................................................1
Transitoire ........................................................................................................................................1
En rapport avec un AIT ......................................................................................................................1
Vertbrobasilaire . . . ...........................................................................................................................1
8. Quelle tiologie voquez-vous chez ce patient sur les donnes de l'observation ? (10)
AIT par cardiopathie emboligne . . . . . . . .................................................................................................3
Probable trouble du rythme paroxystique ...........................................................................................3
voqu sur l'existence de palpitations irrgulires ...................................................................,.,...,....2
Et la description de deux AIT dans deux territoires diffrents (carotidien pour l'amaurose et
vertbrobasilaire pour la diplopie) .......................................................................................................2
DOSSIER N3
1. Quelles sont les caractristiques de la douleur qui vous ont orient ? (25)
Douleur unilatrale ............................................................................................................................5
maximum oculaire ou pri-oculaire ...................................................................................................5
Irradiant vers le front, la tempe, la joue, la gencive suprieure ...............................................................5
Continue, extrmement svre .........................................................................................................5
D'emble violente mais paroxystique en quelques minutes .................................................................5
3. Quels autres signes contemporains de la douleur le patient a-t-il pu vous dcrire ? (10)
Injection conjonctivale, larmoiement ...................................................................................................2
Congestion nasale, rhinorrhe . . ........................................................................................................2
Sudation du front, de la face ..............................................................................................................2
Claude Bernard Horner (myosis, ptosis) ..............................................................................................2
CEdme de la paupire ......................................................................................................................2
2 Quelle est votre hypothse diagnostique sur l'pisode prsent par le patient? (15)
Intoxication aigu aux barbituriques .................................................................................................10
Peut en imposer pour une intoxication thylique ................................................................................1
Ici, ngativit de l'alcoolmie ..............................................................................................................1
Recherche des barbituriques positive ................................................................................................1
Tableau brieux, syndrome crbelleux .............................................................................................1
Agressivit, agitation .........................................................................................................................1
4. Quelles sont les complications que l'on peut attendre lors d'un tel sevrage ? (15)
5. Ds les premiers jours d'hospitalisation, le comportement du patient est trs satisfaisant et son
adhsion au traitement totale; la gardienne et les voisins ne portent pas plainte; quelle est
votre attitude quant au mode d'hospitalisation ? (10)
Demande rapide de leve d'HO .........................................................................................................5
Avec un certificat mdical envoyer la prfecture (prfecture de police Paris) ..................................5
Au vu duquel le prfet prononcera un arrt ....................................................................................NC
DOSSIER N5
1. Quel est le diagnostic le plus probable ? (15)
Dlirium tremens .............................................................................................................................10
Avec syndrome confuso-onirique ......................................................................................................1
Hallucinations visuelles .....................................................................................................................1
Signes neurologiques (tremblement) .................................................................................................1
Signes gnraux marqus (fivre, dshydratation) .............................................................................1
Notion d'un probable sevrage ............................................................................................................1
9. Votre examen et l'anamnse vous orientent vers votre premier diagnostic. Quel traitement
mettez-vous en route ? (20)
Dbut du traitement en urgence ........................................................................................................1
Hospitalisation ..................................................................................................................................1
Correction des troubles hydro-lectrolytiques . . . ..........................................,..............................1
Rhydratation (oubli = p) ...................................................................................................................2
- parentrale ......................................................................................................................................1
-5 6L/24h......................................................................................................................................2
- de G5 % (avec NaCI, KCI) ..................................................................................................................1
Vitaminothrapie IM ou IV ..................................................................................................................2
- Chimiothrapie sdative I M : ...............................................................................................................2
-par EQUANILou VALIUM . . . . . . . .......................................................................................................1
Si dlire onirique prgnant, ajout d'un neuroleptique . . .............................................,......,...........1
Nutrition calorique ds que possible (48e h) ........................................................................................1
Nursing ............................................................................................................................................1
Surveillance .....................................................................................................................................2
* Prvention des phlbites : par injection SC d'une HBPM . ................................................................1
6. L'volution est favorable. Lorsque la sortie est dcide, monsieur H. est dsireux d'arrter de
boire. Que peut-on l ui proposer ? (donner les grandes lignes) (10)
Maintien de l'abstinence ....................................................................................................................2
Cure de dgot (ESPRAL) ............................................................................................................1
Traitement des troubles de l'humeur ..................................................................................................2
Si besoin, prescription d'un antidpresseur (alcoolisme secondaire ou dpression de sevrage) .............1
- Aide psychothrapique individuelle ...................................................................................................2
- Associations d'anciens buveurs .........................................................................................................2
DOSSIER N6
1. Quel syndrome pileptique suggrent priori les lments de l'observation ? Justifiez. (20)
pilepsie gnralise idiopathique ....................................................................................................5
Plus prcisment: pilepsie myoclonique juvnile .............................................................................5
* Apparition dans l'adolescence ...........................................................................................................2
Accs de myoclonies . . . . . . . .................................................................................................................2
Matinales ..........................................................................................................................................1
Bilatrales ........................................................................................................................................1
Prfrentiellement des membres suprieurs ......................................................................................1
Avant la CGTC ..................................................................................................................................1
Et de faon isole (incidents du petit djeuner) ..................................................................................1
CGTC au rveil ..................................................................................................................................1
2 Quel examen fondamental confirme ce diagnostic et quels en sont les rsultats ? (20)
L'EEG, qui montre ..........................................................................................................................1 0
- en i ntercritique . . . . . . . . . . .......................................................................................................................1
- sur une activit de fond normale ........................................................................................................1
- des dcharges gnralises .............................................................................................................1
- de pointes ondes .............................................................................................................................1
- et de polypointes ondes ...................................................................................................................1
- de frquence suprieure 3 Hz . . . . . . ..................................................................................................1
- photosensibilit frquente ...............................................................................................................2
- anomalies sensibilises par le sommeil ..............................................................................................2
4. Vous vous orientez vers le diagnostic voqu en (1). Quel est votre traitement de premire
intention ? (20)
On choisit un anti-pileptique majeur .................................................................................................5
En monothrapie . . . . . . . .......................................................................................................................5
I ci, le traitement de choix peut tre
Le valproate de sodium (DPAKINE) (VPA) actif sur les CGTC et les myoclonies. On utilisera la forme
chrono en deux prises 20 mg/kg/jour .............................................................................................10
effets
secondaires ? (10)
G Deux ans plus tard, mademoiselle M. vient vous voir avec une prescription de contraception
orale. Qu'en pensez-vous compte tenu de son traitement ? (15)
Le valproate de sodium est inhibiteur enzymatique et non inducteur (CBZ, phnobarbital) ..................10
La contraception orale est donc efficace avec le valproate de sodium ...................................................5
DOSSIER N7
1. Quels diffrents types de crises pouvez-vous relever dans l'observation ? (20)
Crises partielles simples ....................................................................................................................5
- avec manifestations neuro-vgtatives ..............................................................................................1
- quelques automatismes oraux ..........................................................................................................1
- sans rupture du contact ....................................................................................................................1
Crises partielles complexes ...............................................................................................................5
- idem avec rupture du contact ............................................................................................................1
- automatismes gestuels et oraux alimentaires . ..................................................-..................................1
Crises partielles secondairement gnralises . . . . ...............................................................................5
5. Quel est le traitement de choix des pilepsies partielles ? Quels en sont les effets indsirables
principaux ? (15)
Carbamazepine ( TEGRETOL) . .......................................................................................................10
Asthnie ..........................................................................................................................................1
Sensations vertigineuses, ataxie .......................................................................................................1
Leucopnie, agranulocytose .............................................................................................................1
Scrtion inapproprie d'ADH . . . . . . . . . . . ................................................................................................1
Induction enzymatique ......................................................................................................................1
.5
.1
.1
.1
,5
.1
.1
.5
& En fait, monsieur V. prsente une acclration de la frquence de ses crises malgr une
trithrapie anti-pileptique posologies suffisantes. Comment peut-on qualifier son pilepsie ?
Quelle altemative lui proposer ? Quelles en sont les modalits prliminaires ? (20)
pilepsie pharmaco rsistante ...........................................................................................................5
On peut proposer un bilan prchirurgical . . . . . . . . . . . . ................................................................................5
Long et soigneux .............................................................................................................................1
* Avertir le patient des dlais, qu'il peut tre rcus ...............................................................................1
valuation psychologique et psychiatrique .........................................................................................1
valuation de la pharmacorsistance . . . . . . . ...........................................................................................1
Smiologie dtaille clinique et EEG (vido-EEG) ...............................................................................1
* valuation neuropsychologique pousse ..........................................................................................1
-avec test de Wada ( l' amytal) . ...........................................................................................................1
0
5
DOSSIER N8
1. Prcisez votre interrogatoire et l'examen clinique. (10)
Interrogatoire
- mcanisme du traumatisme ...............................................................................................................1
- violence du choc ..............................................................................................................................1
- dure de la perte de connaissance initiale (l'enfant n'a pas pleur immdiatement) ...............................1
Examen clinique
- valuation de la vigilance ..................................................................................................................1
- recherche d'une plaie du cuir chevelu ...............................................................................................1
- d'une dformation de la vote ...........................................................................................................1
- examen des pupilles (RPM direct et consensuel) ...............................................................................1
- recherche d'un dficit hmicorporel droit ...........................................................................................1
- signes d'HTIC (bombement de la fontanelle, VI) .................................................................................1
- pouls, temprature, frquence respiratoire ........................................................................................1
2 Les radiographies du crne montrent un trait de fracture temporal gauche. Que dcidez-vous
dans l'immdiat ? Justifiez. (20)
Hospitalisation en milieu spcialis (oubli = 0) (si possible en USI neurochirurgicale) ..............................5
*Surveillance stricte et rapproche (oubli =0) (de l'tat neurologique, des fonctions vitales) ...................5
Scanner crbral en urgence (oubli =0) .............................................................................................5
Bilan propratoire minimum .............................................................................................................1
En effet
Traumatisme svre ..........................................................................................................................1
Fracture temporale ............................................................................................................................1
Signes de localisation .......................................................................................................................1
Obnubilation de la conscience ...........................................................................................................1
3. Une heure aprs son arrive aux urgences, V. ne ragit plus du tout lorsque ses parents le
stimulent : il n'met aucun son ni plainte et ses yeux restent fenns. La stimulation nociceptive
entrane au niveau de l'hmicorps droit une extension du bras et de la jambe droite avec
bauche d'enroulement de la main. On retrouve une anisocorie, la pupille gauche est en
mydriase aractive.
Caractrisez l'tat neurologique de V. et donnez en la cause. (20)
Coma profond ..................................................................................................................................5
Glasgow 4 ...................................................................................................................................NC
Avec hypertonie de dcrbration droite .........................................................................................5
En rapport avec un engagement temporal gauche ..............................................................................5
Dans le foramen ovale .......................................................................................................................5
4. Le scanner que vous venez d'obtenir rvle une hyperdensit spontane biconvexe temporo
paritale gauche avec effet de masse important. Quel est votre diagnostic ? (10)
Hmatome extradural temporoparital gauche . ...................................................................................5
Compliqu d'un engagement temporal gauche ..................................................................................5
DOSSIER N9
1. Quels sont les arguments (de l'observation, de l'examen, de l'interrogatoire) pour un accident
de conversion ? (20)
Femme ............................................................................................................................................1
Jeune ..............................................................................................................................................1
Atteinte de la marche: systme de la vie de relation ............................................................................2
Belle indiffrence au symptme .........................................................................................................2
Recherche d'un facteur dclenchant .................................................................................................2
' Apprciation de la dynamique familiale ...............................................................................................2
Recherche d'un antcdent familial de trouble de la marche (mimtisme) .............................................1
Variabilit du symptme, d'volution capricieuse ................................................................................1
Examen normal, pas de territoire neuro-anatomique impliqu ..............................................................2
Recherche d'une amlioration par la suggestion .................................................................................2
Examens paracliniques (au moindre doute) normaux ...........................................................................1
Recherche des bnfices secondaires ..............................................................................................2
Interrogatoire sur la personnalit sous j acente . ...................................................................................1
2 Quels sont typiquement les deux types de personnalit nvrotique dcrits dans la nvrose
hystrique'? (20)
Histrionique: ....................................................................................................................................3
- thtralisme .....................................................................................................................................1
- labilit motionnelle .........................................................................................................................1
- attitudes de sduction ......................................................................................................................1
- rotisation du contact .......................................................................................................................1
- purilit affective ..............................................................................................................................1
- gocentrisme ..................................................................................................................................1
- qute de rassurance ......................................................................................................................1
- manipulations de l'entourage ............................................................................................................1
- vitement de la sexualit ..................................................................................................................1
Passive-dpendante: .......................................................................................................................3
- incapacit fonctionner de manire autonome ..................................................................................1
- suggestibilit ...................................................................................................................................1
- intolrance aux frustrations ...............................................................................................................1
- avidit affective ................................................................................................................................1
- chantage au suicide .........................................................................................................................1
3. Quels pourraient tre les diagnostics diffrentiels voquer devant un tel tableau ? (15)
Affection neurologique (SEP par exemple) ........................................................................................5
Affection psychosomatique ...............................................................................................................2
Simulation ou pathomimie .................................................................................................................2
' Hypochondrie ..................................................................................................................................2
Symptmes somatiques d'une dpression .........................................................................................2
Ou d'une nvrose d'angoisse ............................................................................................................2
DOSSIER N10
1. Comment faites-vous prciser au patient son type d'insomnie ? (15)
Insomnie d'endormissement ? ...........................................................................................................5
Rveils nocturnes ? ..........................................................................................................................5
Rveil matinal prcoce ? ............................
5
2 quelles pathologies somatiques (autres que toxiques ou psychiatriques) peut tre associe
une insomnie ? (10)
*Syndrome d'apnes du sommeil ........................................................................................................2
Syndrome des jambes sans repos .....................................................................................................1
Affections fbriles .............................................................................................................................1
Affections douloureuses (rhumatologiques, tumorales) ......................................................................2
Affections dyspnisantes . . ................................................................................................................2
Adnome prostatique .......................................................................................................................1
Hype rthyrodie .................................................................................................................................1 j
3. Le patient est exempt d'affection somatique. Votre examen vous fait voquer une dpression
ractionnelle au dcs de sa mre, associe une anxit. Quelles sont les caractristiques
smiologiques d'un syndrome dpressif ? (25)
* Tristesse pathologique avec sentiment: ............................................................................................2
- d'abandon .......................................................................................................................................1
- d'chec ...........................................................................................................................................1
- de dcouragement ..........................................................................................................................1
- d'inutilit ..........................................................................................................................................1
-voire de culpabilit ...........................................................................................................................1
- perte d'intrt ..................................................................................................................................1
- indiffrence affective ........................................................................................................................1
Inhibition psychomotrice avec: ..........................................................................................................2
- ralentissement psychique et moteur ..................................................................................................1
- difficults de concentration, de mmoire ...........................................................................................1
- ruminations ......................................................................................................................................1
- asthnie ..........................................................................................................................................1
Symptmes somatiques avec: ..........................................................................................................2
- anorexie ..........................................................................................................................................1
- insomnie .........................................................................................................................................1
- troubles sexuels ..............................................................................................................................1
- douleurs ..........................................................................................................................................1
Anxit souvent associe .................................................................................................................2
Dsir de mort valuer ......................................................................................................................2
4L
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DOSSIER N11
1. Que signifie globale et proportionnelle ? (10)
Le dficit intresse tout l'hmicorps . . . . ...............................................................................................5
une intensit gale tous les niveaux .............................................................................................5
2 Le scanner crbral sans injection ralis en urgence ne rvle que deux hypodensits
arrondies de 1,5 mm du noyau caud gauche et thalamique droite. Qu'en pensez-vous ? (15)
Les deux hypodensits correspondent des lacunes ........................................................................5
Ne sont pas responsables du tableau actuel .......................................................................................3
Renseignent sur le mcanisme possible de l'pisode actuel ................................................................3
Absence de signes d'hmorragie ......................................................................................................3
Mcanisme ischmique trs probable ................................................................................................1
4. Aprs 5 jours d'hospitalisation, et un traitement adapt, l'volution est trs favorable, avec
rgression importante du dficit moteur. Les examens complmentaires (chographie
cardiaque, chodoppler des vaisseaux du cou, holters tensionnel et lectrocardiogramme) ne
retrouvent qu'une HTA mal quilibre. Un second scanner a rvl une nouvelle hypodensit
de moins de 2, m. O vous attendez-vous la trouver ? (15)
Lacune de la capsule interne droite ..................................................................................................15
6. Vous revoyez monsieur H. 5 ans plus tard. L'hmiplgie a rgress mais la famille s'inquite car
il marche petits pas, a des troubles de mmoire de plus en plus marqus, quelques fuites
d'urine et des fausses routes.
Quel diagnostic voquez-vous ? (15)
tat lacunaire ..................................................................................................................................10
Avec syndrome pseudobulbaire li une atteinte bilatrale des faisceaux gniculs .............................5 `
7. Quel lment, que vous pouvez retrouver l'interrogatoire, manque-tel pour complter le tableau ?
(10)
Le rire et pleurer spasmodique ........................................................................................................10
DOSSIER N12
1. Quelle est la topographie de l'atteinte ayant dbut il y a 2 ans ? De l'atteinte rcente ? Justifiez. (17)
Depuis 2 ans
- nerf cubital droit : ..............................................................................................................................5
- paresthsies puis hypoesthsies dans ce territoire ............................................................................1
- dficit des interosseux .....................................................................................................................1
- amyotrophie hypothnarienne . . . . . . . . . . . . . .............................................................................................1
- respect du court abducteur du I (partie externe de l'minence thnar) .................................................1
- griffe cubitale ..............................................................................................................................1
Actuellement
- atteinte du sciatique poplit externe gauche ( SPE) . ...........................................................................5
- dficit des releveurs du pied et du gros orteil .....................................................................................1
- troubles sensitifs de la loge antro-externe de jambe .........................................................................1
DOSSIER N13
1. Quel diagnostic voquez-vous et sur quels arguments ? (20)
Mningoradiculite . . . . . . . . . . . ..................................................................................................................6
- avec polyradiculonvrite . . . . . ..............................................................................................................1
- asymtrique .....................................................................................................................................1
- douloureuse et paresthsiante . . . ......................................................................................................1
Paralysie faciale priphrique ............................................................................................................1
Dans le cadre d'une maladie de Lyme (neuroborrliose) ......................................................................6
voque sur les FDR : rgion d'endmie ...........................................................................................1
Chasseur .........................................................................................................................................1
Asthnie fbrile de la phase d'invasion ...............................................................................................1
rythma chronicum migrans (ct le plus atteint) . .......................................................,................1
4. Quels examens complmentaires vont vous aider confirmer votre diagnostic ? (15)
LCR par ponction lombaire . ...............................................................................................................5I
Hyperprotinorachie (jusqu' 3g/L) ....................................................................................................1
Pleiocytose nette (souvent plus de 100 lments/mm3) . . . . ...................................................,....1
prdominance lymphocytaire ..........................................................................................................1
Profil oligoclonal et augmentation des IgG en rapport avec une synthse intrathcale d'Ig .....................1
Srologie de Lyme (en ELISA) : Ac anti Borrelia . ...............................................................................5
Dans le sang et le LCR . . . . . . . . ..............................................................................................................1
T_
DOSSIER N14
1. Relevez et classez les lments de l'observation dfinissant le syndrome parkinsonien.
Comment le qualifiez-vous? (12)
Syndrome parkinsonien akintorigide ................................................................................................5
Dfinissant l'akinsie: .......................................................................................................................1
- dysarthrie ........................................................................................................................................1
- amimie .............................................................................................................................................1
- trouble de l'initiation des mouvements ...............................................................................................1
- micrographie ....................................................................................................................................1
Avec, pour la rigidit: .........................................................................................................._.............1
- l'hypertonie plastique .......................................................................................................................1
Le tremblement manque pour complter la triade .......................................... ...................................NC
2 Relevez les lments de l'observation vous faisant voquer une autre tiologie qu'une maladie
de parkinson idiopathique. (20)
Prsence de signes crbelleux (largissement du polygone de sustentation) ....................................5
Prsence de signes pyramidaux (signe de BBK, ROT vifs et diffuss) ..................................................5
Antcdents de syncopes aux changements de position (voquant une hypo-TA orthostatique svre) .....5
Rsistance au traitement bien conduit . ........................................................................................... . 5
3. Quelle est l'tape essentielle de votre examen clinique qui doit vous mettre sur la voie de
l'tiologie. Expliquez ce que vous recherchez. (20)
Recherche d'une hypotension orthostatique .....................................................................................5
vocatrice de dysautonomie . . . . .........................................................................................................5
Mesure de la TA couche puis debout ...............................................................................................3
Associe l'auscultation cardiaque ....................................................................................................3
Pour rechercher une invariabilit du pouls . . . . ......................................................................................3
On peut complter par une tude ECG (de dnervation) . .................................................................NC
Avec mesure des espaces RR en rponse l' orthostatisme . . . . . . ........................................................NC
On peut aussi utiliser la table basculante (Tilt test) ...............................................................................1
5. Aprs ces diffrentes tapes, vous tes sur la piste d'une tiologie prcise : quel diagnostic
voquez-vous ? (20)
I
6. quelle localisation lsionnelle sont typiquement rattachs les signes dcrits en (3) et (4) ? (10)
Atteinte des formations inter-mdio latrales de la moelle . ......-..........................................................10
Dossiers de neuro-psychiatrie
DOSSIER N16
1. Quel diagnostic voquez-vous sur ces lments de l'observation ? Justifiez (25)
Myasthnie ....................................................................................................................................10
Oculaire ...........................................................................................................................................5
Diplopie binoculaire ..........................................................................................................................2
Ptosis . .............................................................................................................................................2
bascule .........................................................................................................................................1
Variabilit dans la journe ..................................................................................................................2
Et d'un jour l'autre ...........................................................................................................................1
Augmentation la fatigue ..................................................................................................................2
Pas de signes extra-oculaires retrouvs ...........................................................................................NC
2 Quels sont les deux muscles en cause dans l'atteinte dcrite ? (10)
Droit interne droit (dficit d'adduction) ................................................................................................5
Releveur de la paupire droite ...........................................................................................................5
5. Quel test clinique et pharmacologique pouvez-vous raliser ? Quelles en sont les modalits et la
rponse attendue ici ? (20)
Test au tensilon ..............................................................................................................................10
Injection lente, IV ..............................................................................................................................1
De2mg ...........................................................................................................................................1
Jusqu' 8 mg si absence d'amlioration ..............................................................................................1
La rponse attendue est une rgression ............................................................................................1
Rapide .............................................................................................................................................1
Transitoire ........................................................................................................................................1
Du ptosis . . . . . .....................................................................................................................................1
De la diplopie ....................................................................................................................................1
Surveillance clinique attentive ...........................................................................................................1
Injection d'1/4 d'ampoule d'atropine SC (contre les effets muscariniques) . . . . ........................................1
DOSSIER N15
1. Relevez les lments de l'observation qui font voquer le diagnostic de myasthnie. (10)
Asthnie ..........................................................................................................................................1
Notion de fatigabilit .........................................................................................................................1
Apparition de signes l'effort .............................................................................................................1
pisodes de diplopie transitoire .........................................................................................................1
Variabilit dans la journe (plus de signes le soir) ................................................................................1
Ptosis gauche ..................................................................................................................................1
Dficit des muscles extenseurs du cou ..............................................................................................1
Marche dandinante ...........................................................................................................................1
Correspondant une atteinte des racines des membres infrieurs .......................................................1
Pas de signes sensitifs ; ROT normaux: signes ngatifs .....................................................................1
2 Quels sont les principaux examens complmentaires qui vont vous aider confirmer ce
diagnostic ? Qu'en attendez-vous ? (25)
EMG ................................................................................................................................................5
Recherche d'un bloc neuromusculaire . . . . . . . ........................................................................................1
Dcrment de l'amplitude des potentiels d'action ...............................................................................1
Sous stimulations rptitives .............................................................................................................1
3. Un des examens raliss vous rvle une pathologie tumorale frquemment associe cette
maladie. De quoi s'agit-il ? (10)
Le scanner thoracique a rvl
- un thymome . . . ...............................................................................................................................10
5. Donnez les principes du traitement mdical de premire intention d'une myasthnie (sans les
posologies). (15)
ducation du patient, port d'une carte ................................................................................................2
Utilisation d'un anticholinestrasique per os .......................................................................................4
MESTINONou MYTLASE ............................................................................................................1
prendre jen (en dehors des repas) ..............................................................................................1
doses fractionnes ........................................................................................................................1
Dbuter doses faibles, en augmentant progressivement ..................................................................1
52
6. En cas d'chec de ce traitement, quelles alternatives avez-vous ? (citez les mdicaments sans
la stratgie d'utilisation). (10)
- Corticothrapie (prednisone) (1 mg/kg/jour initialement) ......................................................................3
Immunosuppresseurs: Azathioprine (Imurel).......................................................................................3
changes plasmatiques ....................................................................................................................2
-Immunoglobulines (0,4 g/kg/jour ; 5 jours) ..........................................................................................2
DOSSIER N17
1. Quel est le premier diagnostic que vous voquez ? Sur quels arguments ? (20)
Mylopathie cervicarthrosique . ........................................................................................................10
Signes d'atteinte mdullaire cervicale .................................................................................................2
Avec atteinte pyramidale des 4 membres ............................................................................................1
Troubles sensitifs profonds ...............................................................................................................1
Homme (prdominance masculine) ....................................................................................................2
De 65 ans (dbut l'ge mr) .............................................................................................................2
Antcdents de nvralgie cervicobrachiale (trs vocateur mais peut manquer) ...................................2
Squelle d'atteinte radiculaire avec abolition d'un ROT .....................................................................NC
Douleurs cervicales depuis 30 ans ..................................................................................................NC
D
Mi
ap
d rc
d
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ell(
5.~
DOSSIER N18
1. L'examen clinique vous rvle une ophtalmoplgie i nternuclaire unilatrale gauche. Dcrivez
les donnes de votre examen de la motricit oculaire. (15)
Parsie de l'adduction de l'ceil gauche dans le regard latral droit .........................................................5
L'abduction de l' ceil droit est possible avec typiquement un nystagmus monoculaire droit dans
l a divergence (ou binoculaire prdominance droite) ..........................................................................5
* Conservation de la convergence .......................................................................................................5
NB : le ct de l'OIN est celui de la parsie du III dans la latralit.
3. Quel est le premier diagnostic tiologique que vous voquez ? Justifiez (15)
Sclrose en plaques .......................................................................................................................10
Femme jeune ...................................................................................................................................1
Frquence de cette maladie ..............................................................................................................1
Frquence de cette tiologie dans les causes d'OIN (95 % chez les moins de 40 ans) ..........................1
Manifestations sensitives rgressives antrieures voquant une dissmination dans le temps et l'espace ............2
6. Quels examens complmentaires envisagez-vous dans le cadre du bilan tiologique ? Citez les
sans dvelopper. (15)
IRM encphalique .............................................................................................................................5
Ponction lombaire avec recherche de bandes oligoclonales et d'une synthse intrathcale d'Ig ............5
Potentiels voqus visuels, auditifs, somesthsiques . . ......................................................................3
Bilan immunologique (FAN, Ac anticardiololipine, Ac anti DNA, cryoglobuline, VS...)
et srologies (Lyme, VIH, HTLV...) . . ...................................................................................................2
DOSSIER N19
1. quelle atteinte anatomique correspond la NORB ? (10)
C'est une atteinte du nerf optique ....................................................................................................10
2 Quelles sont les caractristiques smiologiques d'une NORB dans la SEP ? (20)
La NORB est gnralement unilatrale ...............................................................................................2
De survenue rapide (en quelques heures ou quelques jours) ..............................................................2
Douloureuse (la baisse d'acuit visuelle est prcde ou accompagne de douleurs oculaires
i psilatrales, majores par la mobilisation du globe) .............................................................................2
Chute de l'acuit visuelle (d'intensit variable) ....................................................................................2
Scotome central ou caeco-central ......................................................................................................2
Fond d'ceil normal ou discret cedme papillaire ....................................................................................2
Altration du rflexe photomoteur (signe de Marcus Gunn) . ................................................................2
Anomalie de la vision des couleurs (dyschromatopsie axe vert rouge) ..................................................2
Rcupration en 15 jours deux mois (80 % de rcupration totale) ....................................................2
Parfois la NORB est latente (intrt des PEV) . . ...................................................................................2
3. Monsieur A. se plaint depuis son premier pisode de baisses d'acuit visuelle transitoires lors
des efforts physiques soutenus. De quoi s'agit-il ? (10)
Phnomne d'Uhthoff (squelle frquente des NORB) . ...................................................................1 0
64
DOSSIER N20
E
l'
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L
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C
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Le
Le
1.
2.
3.(
4. Donnez les principes de votre attitude pratique dans les premires heures ? (20)
Suture de la plaie de l'arcade .............................................................................................................2
i
Prophylaxie antittanique ..................................................................................................................2
Hospitalisation en milieu spcialis, repos au lit ...................................................................................3
Antibiothrapie prophylactique (spectre large, AUGMENTIN par exemple) ..........................................3
Restriction hydrique modre ...........................................................................................................2
Prlvement d'un bilan propratoire (avec 1 re dtermination du groupe) ............................................2 I
Surveillance rapproche de la conscience et de l'examen neurologique ..............................................3
Surveillance de la temprature ...........................................................................................................3
5.48 heures plus tard, l'tat neurologique est stable, l'coulement nasal est devenu clair. Quelle
conduite devez-vous adopter dans les premiers jours par rapport cet coulement ? (15)
Surveillance de l'abondance de l'coulement (sous restriction hydrique) ..............................................5 I
ventuellement, Diamox s'il persiste ..................................................................................................5
Poursuite des antibiotiques tant que dure l'coulement ......................................................................5 1
6. Comment vrifiez-vous que l'coulement est tari ? S'il persiste 10 ou 15 jours, quelle est votre
attitude ? (15)
On recherche l'coulement en position genu pectorale avec preuves qui augmentent la pression
du LCR . . ..........................................................................................................................................5
Si l'coulement persiste, on recherche la brche par des explorations complmentaires (TDM en
coupes fines sur la base du crne) .....................................................................................................5
Si les explorations confirment la brche : chirurgie : exploration et plastie de l'tage antrieur ................5
4.(
5. E
6. C
u
a
DOSSIER N21
1. Faites une analyse smiologique des troubles prsents par cette patiente. (25)
Syndrome crbelleux aigu statique et cintique ................................................................................5
Statique
- largissement du polygone de sustentation .......................................................................................2
- dmarche pseudo-brieuse ..............................................................................................................2
- danse des tendons...........................................................................................................................2
-absence d'aggravation des signes l'occlusion des yeux....................................................................2
Cintique
- adiadococinsie (excution des mouvements alternatifs) ...................................................................2
- dysmtrie oculaire ............................................................................................................................2
- probable dysmtrie +/- hypermtrie (gestes imprcis) .........................................................................2
Tremblement d'action asymtrique prdominant droite .....................................................................3
Syndrome ttrapyramidal (oubli = 0) ....................................................................................................3
2 Ce tableau clinique est domin par un syndrome dont certains lments smiologiques font
dfaut. Lesquels ? (20)
Syndrome crbelleux cintique
- asynergie (trouble de l'association des mouvements lmentaires) .....................................................4
- dyschronomtrie (retard l'initiation et l'arrt du mouvement) ............................................................4
- dysarthrie (voix lente, scande, explosive) .........................................................................................4
- criture maladroite (lettres ingales et irrgulires) .............................................................................4
*Troubles du tonus (hypotonie lors des mouvements passifs...) ...........................................................4
3. Quelles sont les principales causes voquer devant ce syndrome chez l'adulte ? (20)
AVC : . ...............................................................................................................................................2
- accident ischmique du territoire vertbro-basilaire ............................................................................1
- hmatome du cervelet ......................................................................................................................1
- lacune crbrale ...............................................................................................................................1
Encphalite d'origine infectieuse: .....................................................................................................2
-abcs du cervelet ou du tronc crbral au cours d'une mningite infectieuse (tuberculose ou listria
en particulier) ...................................................................................................................................1
- crbellite virale (varicelle surtout) .....................................................................................................1
Encphalopathie de Gayet-Wernicke .................................................................................................2
Tumeur de la fosse postrieure d'volution rapide ..............................................................................2
Pousse de SEP ..............................................................................................................................2
Intoxication aigu :.............................................................................................................................2
- ivresse alcoolique ............................................................................................................................1
- mdicaments ...................................................................................................................................1
- intoxications professionnelles ...........................................................................................................1
6. Quelle est la cause la plus probable de son trouble visuel 5 ans auparavant ? Quelles
caractristiques, utiles au diagnostic, recherchez-vous l'interrogatoire ? Quel(s) stigmate(s)
pouvez-vous retrouver 5 ans aprs ? (25)
Nvrite optique rtro-bulbaire unilatrale droite :..................................................................................5
-caractre unilatral ...........................................................................................................................2
-douleurs orbitaires et priorbitaires augmentant la mobilisation du globe oculaire ...............................2
-baisse rapide (de quelques heures quelques jours) et importante de l'acuit visuelle .........................2
-trouble de la vision des couleurs (dyschromatopsie d'axe rouge-vert) ..................................................2
Rgression en quelques semaines: ...................................................................................................2
-baisse de l'acuit visuelle squellaire . . ...............................................................................................2
-scotome (souvent central) au champ visuel ........................................................................................3
-pleur papillaire au fond d'ceil (atrophie optique squellaire) . . ..............................................................3
-perturbation des potentiels voqus visuels ......................................................................................2
DOSSIER N22
1. Quelles sont les donnes de l'nonc compatibles aussi bien avec un tremblement essentiel
qu'avec un tremblement parkinsonnien ? (20)
Dbut et volution progressive ..........................................................................................................4
Type de tremblement: attitude et repos .............................................................................................4
Prdominance aux membres suprieurs et aux extrmits ..................................................................4
Caractre asymtrique avec bilatralisation secondaire ........................................................................4
Majoration lors du stress et de l'preuve de calcul mental .....................................................................4
5. Donnez les autres tiologies potentielles en vous limitant aux donnes de l'nonc. (15)
Tremblement iatrogne la prise d'un antidpresseur tricyclique ( ANAFRANIL)................................... 5
Tremblement sur polyradiculonvrite chronique secondaire au diabte (abolition des ROT) ...................5
Tremblement psychogne ................................................................................................................5
6. Son mdecin traitant propose la mise en route d'un traitement par propranolol. Qu'en pensez.
vous ? (15)
Les R-bloquants sont un bon traitement du tremblement essentiel .......................................................5
Mais ils sont ici contre-indiqus chez ce patient diabtique (masque les signes lors de l'hypoglycmie) .......10
Remarque: propranolol (AVLOCARDYL). On peut proposer du RIVOTRIL.
DOSSIER N23
1. Quels arguments vous permettent de diffrencier une paralysie faciale priphrique (PFP)
d'une paralysie faciale centrale (PFC) ? Dtailler la smiologie de l'atteinte priphrique du nerf
facial. (20)
La PFP, contrairement la PFC
- affecte aussi bien le territoire facial suprieur qu'infrieur (oubli = 0) .....................................................2
- est identique dans les mouvements automatiques et volontaires (pas de dissociation
automatico-volontaire) ......................................................................................................................2
SIGNES MOTEURS
L'atteinte du territoire facial suprieur entrane
- un effacement des rides du front .......................................................................................................1
- un largissement de la fente palpbrale .............................................................................................1
- une rarfaction du clignement ...........................................................................................................1
- une impossibilit relever les sourcils et plisser le front .......................................................................1
- un dficit de fermeture de la paupire (signe de Charles Bell) (oubli = 0) ...............................................1
- une absence de clignement la menace, une disparition du rflexe cornen .......................................1
- un signe des cils de Souques dans les formes frustes ........................................................................1
L'atteinte du territoire facial infrieur entrane
- une dviation de la commissure labiale vers le ct sain ......................................................................1
- un effacement du pli naso-gnien au repos (oubli = 0).........................................................................1
- une impossibilit de siffler ou de gonfler les joues ..............................................................................1
- un signe du peaucier de Babinski dans les formes frustes ...................................................................1
SIGNES ASSOCIS VARIABLES EN FONCTION DE LA LOCALISATION DE LA LSION . . ......./............1
Si lsion en aval de la corde du tympan : dficit moteur pur ..................................................................1
Si lsion
-en amont de la corde du tympan : diminution des scrtions salivaires et agueusie des 2/3 antrieurs
de la langue (lectrogustatomtrie) . ..................................................................................................1
- en amont du nerf du muscle de l'trier: hyperacousie douloureuse (abolition du rflexe stapdien lors
de l'i mpdancemtrie) . . ....................................................................................................................1
- en amont du nerf grand ptreux superficiel: diminution des scrtions lacrymales (test de Schirmer) ...........1
2 Vous constatez une diminution du rflexe cornen. Pensez-vous dans ce contexte qu'il faille
penser une atteinte associe du trijumeau ? (5)
i
NON . . . . ....r;~
. . . . ...................................................................................................................1
Le rflexe pkwlogK4ei:kr met en jeu la fois le V (sensibilit cornenne) et le VII (contraction
de l'orbiculaire des paupires) ...........................................................................................................2
Une atteinte isole du VII peut induire une diminution ou une abolition du rflexe cornen par paralysie
de l'orbiculaire ..................................................................................................................................2
3. Dtailler l'examen clinique vise tiologique que vous ralisez devant toute PFP
apparemment isole ? (20)
I NTERROGATOIRE (oubli =0)
Antcdents ....................................................................................................................................1
Mode de survenue ...........................................................................................................................1
Signes localisateurs (agueusie...) ......................................................................................................1
Douleurs associes... .......................................................................................................................1
EXAMEN CLINIQUE
Temprature oubli = 0
Examen neurologique
- recherche d'un syndrome mning ...................................................................................................2
76
4. Quel bilan paraclinique pratiquez-vous ? Quel examen simple demandez-vous en urgence pour
votre patient ? Pourquoi ? (20)
Bilan paraclinique
-NFS, plaquettes, VS, CRP . . . . . ...........................................................................................................1
- ionogramme sanguin, ure, cratinine, glycmie jeun ......................................................................1
- EPP . ...............................................................................................................................................1
- FAN, Ac anti DNA natif, complment srique ......................................................................................1
-srologie borrlia bugdorferi, syphillis, VIH (oubli =0) .........................................................................1
- PL si fivre ou atteinte neurologique plus diffuse ...............................................................................1
-radiographie pulmonaire ...................................................................................................................1
- IRM si suspicion de lsion intracrnienne du facial ..............................................................................1
-audiogramme ...................................................................................................................................1
- impdancemtrie avec recherche du rflexe stapdien . . ....................................................................1
-test de schirmer ...............................................................................................................................1
- lectrogustatomtrie . .......................................................................................................................1
- J7, J10 EMG de la face ...................................................................................................................1
ECG (oubli = 0) .................................................................................................................................3
Suspicion de maladie de Lyme qui entrane des troubles de la conduction le plus souvent
asymptomatiques pouvant rapidement s'aggraver ...............................................................................4
6. Ralisez-vous un EMG du nerf facial ? Si oui, dans quel dlai et dans quel but ? (10)
OUI ..................................................................................................................................................2
2 EMG sont utiles: ............................................................................................................................1
-J7-J10 . ............................................................................................................................................1
- au cours de l'volution ......................................................................................................................1
Bilan initial J7-J10
- topographie prcise de l'atteinte .......................................................................................................1
- intensit de l'atteinte ........................................................................................................................1
D(
Au cours de l'volution :
rinnervation .ventuelle .ou .absence . de . rcupration . . .......................................................................1 l'
- signes d'hmispasme facial dbutant ................................................................................................1
7. Citez les complications des paralysies faciales (quelle que soit l'tiologie en cause). (15)
Kratite et ulcrations cornennes (oubli = 0)......................................................................................5
Hmispasme facial post-paralytique (contracture permanente, syncinsies, fasciculations) ....................5
Syndrome des larmes de crocodile ou syndrome de Frei......................................................................5
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2.C
3.
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DOSSIER N24
1. Concernant son atteinte des membres infrieurs, quel est le diagnostic le plus probable?
Justifiez. (30)
Polynvrite chronique sensitivo-motrice alcoolo-carentielle ...............................................................10
- cause la plus frquente en France de polynvrite ...............................................................................2
- thylisme chronique .........................................................................................................................2
- dnutrition probable (60 kg pour 1,75 m) ...........................................................................................2
- dbut et volution lentement progressifs depuis 6 mois 1 an ............................................................3
- atteinte bilatrale, symtrique et distale prdominante aux membres infrieurs (oubli = 0)......................4
- troubles sensitifs subjectifs vocateurs (brlures, crampes avec une recrudescence nocturne) ............3
- probable dficit moteur prdominant sur les loges antro- exte rn es avec s teppag e bilatr al . . ................4
2 Quels arguments cliniques, non prsents dans l' nonc, recherchez-vous pour le conforter ? (15)
Douleurs la pression des mollets .....................................................................................................1
Hypoesthsie en chaussettes tous les modes, limite suprieure floue (oubli = 0) ........................2
Allodynie au frlement ......................................................................................................................2
Parfois troubles proprioceptifs au premier plan (forme ataxiante) . .........................................................2
Testing musculaire objectivant le dficit moteur des loges antro-externes ..........................................2
Abolition des rflexes achillens (prcoce) et par la suite rotuliens (oubli = 0) ........................................2
Troubles trophiques cutans .............................................................................................................1
Absence de dysautonomie ...............................................................................................................1
Autres stigmates d'intoxication thylique chronique ............................................................................2
6. Quel diagnostic voquez-vous devant son atteinte des fonctions suprieures ? Vous justifierez
votre rponse. Quels lments manquent pour que le tableau soit complet ? (20)
Syndrome de Korsakoff . . . .................................................................................................................5
Amnsie rtrograde plus ou moins importante avec conservation des souvenirs anciens ......................3
Fabulations et fausses reconnaissances (dcoration du cabinet, il vient pour la premire fois !) ..............3
Anosognosie des troubles.................................................................................................................3
- Amnsie antrograde avec oubli mesure .........................................................................................2
DTS . ................................................................................................................................................2
Respect des autres fonctions suprieures .........................................................................................2
DOSSIER N25
1. Faites une analyse smiologique. (40)
Femme ge de plus de trente ans ....................................................................................................2
Situation socio-conomique difficile ...................................................................................................2
Primipare ..........................................................................................................................................2
Absence de prparation la grossesse (ou la ralit de l'enfant venir) ..............................................2
Dbut brutal aprs un temps de latence de 3 5 jours aprs l'accouchement ........................................2
Tableau confuso-onirique polymorphe et variable d'un moment l'autre (oubli = 0) ...............................5
Fluctuation de la conscience (troubles de la vigilance allant de la stupeur l'agitation recrudescence
vesprale) ........................................................................................................................................5
Fluctuation de l'humeur (moments dpressifs intenses avec risque auto ou htro-agressif alternant
avec des priodes d'exaltation thymique) ...........................................................................................5
Syndrome dlirant riche, intense surtout hallucinatoire: ......................................................................5
- mcanismes multiples (illusions, hallucinations, scnes oniriques...) ...................................................5
-thmatique centre sur la naissance et la relation l'enfant .................................................................5
2 Quel est le diagnostic le plus probable ? Donner la frquence de cette pathologie en France.
(15)
Psychose puerpurale ou psychose confuso-dlirante du post-partum .............................................10
Pathologie retrouve dans 1 2 %o des accouchements . . . . . . ..... . . . ...................... . . . . ....................... . . . . . .5
DOSSIER N26
1. Faites une analyse smiologique de l'observation. (30)
Adolescente de poids normal (65 % des cas) .....................................................................................2
Dbut des troubles vers 19-20 ans ....................................................................................................2
Facteur dclenchant probable: la mort de son pre ............................................................................2
Accs boulimique: ...........................................................................................................................2
- incontrlable, imprieux, de survenue brutale ( je ne peux pas m'en empcher... ) ...........................2
- aliments hypercaloriques . . . . . . . . . . . . ......................................................................................................2
- acte ralis en cachette ....................................................................................................................2
- sentiment de malaise, remords, honte ...............................................................................................2
- auto-dprciation, mpris de soi-mme, sensation d'avoir perdu le contrle de soi ...............................2
- rptition de ces accs plus de deux fois par semaine depuis plusieurs mois .......................................2
Conduite boulimique: .......................................................................................................................2
- attirance pour la cuisine et les mtiers d'alimentation ...........................................................................1
- comportement d'vitement (ne va pas dans les boulangeries...) .........................................................2
- rves, fantasmes de type culinaire ...............................................................................................1
- obsession des rgimes, recherche d'une minceur idale ....................................................................2
- adaptation sociale difficile .................................................................................................................2
2 Quel est le diagnostic? Donner le(s) critre(s) diagnostique(s) du DSMlllr prsents dans
l' observation et ceux qui manquent. (20)
Boulimie de l'adolescence (oubli = 0) ................................................................................................10
Critres du DSMlllr prsents dans l'observation (4 critres sur 5 sont prsents)
- pisodes rpts d'accs boulimique ...............................................................................................2
- sentiment de perte de contrle de soi-mme pendant les accs .........................................................2
- minimum de 2 accs par semaine depuis plus de trois mois .................................................................2
- proccupation constante de l'aspect corporel et du poids ...................................................................2
Critre absent
- vomissements provoqus, utilisation de laxatifs, de diurtiques ..........................................................2
3. Quelles autres conduites impulsives sont souvent retrouves chez ces patients ? (5)
Achats d'objets plus ou moins inutiles ................................................................................................1
Collection de vtements ou bijoux .....................................................................................................1
Boulimie sexuelle ........................................................................................................................1
Kleptomanie .....................................................................................................................................2
DOSSIER N27
1. Quel diagnostic voquez-vous? Sur quels arguments ? (20)
Purpura fulminans. Forme suraigu d'une mningite bactrienne probablement mningocoque
(rponse inexacte = 0 au dossier) ....................................................................................................10
volution fulgurante .........................................................................................................................2
Purpura extensif (oubli = 0) ................................................................................................................3
Syndrome mning discret ...............................................................................................................2
Syndrome infectieux franc avec signes de choc ..................................................................................3
3. Quels autres arguments, absents de l'nonc, auraient facilit l' orientation vers ce gemme ? (10)
Certitude de la vie en collectivit ........................................................................................................2
Notion de contage, pidmie ............................................................................................................2
Herps naso-labial ............................................................................................................................2
Arthralgies intenses, fugaces ............................................................................................................2
ruption rythmateuse, injection conjonctivale .................................................................................2
6. Quelles autres mesures sont prendre dans une telle situation ? (15)
Pour le patient : ................................................................................................................................1 0
Hospitalisation en unit de soins intensifs
- Mise en place d'une bonne voie d'abord veineux avec rhydratation hydrolectrolytique en fonction du
i onogramme sanguin
- Surveillance par scope cardiorespiratoire
Prvention de la dcompensation de tares 10 ans
Prvention des complications du dcubitus
- Antipyrtiques (aspirine et/ou paractamol) surtout chez l'enfant en raison du risque de convulsions
corticodes si administrs prcocement
Antalgiques
- Surveillance clinique: (oubli = 0)
-pouls, TA toutes les trois heures
-diurse toutes les 24 heures
-temprature toutes les 4 heures puis 3x/jour
-frquence respiratoire, cyanose, sueurs
-examen neurologique biquotidien la recherche de complications
- tat cutan
-Surveillance paraclinique:
- NFS, plaquettes, hmostase, ionogramme sanguin et urinaire, glycmie quotidiens
-VS, CRP, EPP sriques J0, J4, J7
-gaz du sang en cas de signes respiratoires
-radiographie pulmonaire
-scanner crbral et EEG si apparaissent des signes encphalitiques
Mesures prophylactiques ncessaires en cas de mningite mningocoque : (oubli =O) ......................5
-dclaration obligatoire
- isolement
- information du responsable de la collectivit et surveillance rapproche de l'entourage
-traitement prventif instaurer dans les plus brefs dlais pour:
. l es sujets vivants au domicile du patient et/ou exposs aux scrtions nasopharynges dans les dix jours
prcdents l'hospitalisation
. ventuellement les autres membres de la collectivit (la classe si 2 cas surviennent dans la classe,
l' tablissement tout entier si 3 cas surviennent en moins de 1 mois dans deux classes diffrentes)
Exemple : rifampicine durant 48 h, 1 200 mg/jour en 2 prises chez l'adulte, 20 mg/kg/jour chez l'enfant
de 1 mois 12 ans, 10 mg/kg/jour chez le nourrisson de moins de 1 mois.Si contre-indication: spiramycine
( ROVAMYCINE) durant 5 jours.
91
DOSSIER N28
1. Quel est le diagnostic le plus probable? Donnez les arguments qui, dans l'nonc, plaident en
sa faveur. (30)
Nvralgie essentielle du trijumeau ou maladie de Trousseau ou tic douloureux de la face (oubli =0)......10
Femme (sexe ratio 3/2) ......................................................................................................................2
Dbut des troubles aprs 50 ans .......................................................................................................2
Symptomatologie clinique vocatrice: ...............................................................................................2
- douleur unilatrale ...........................................................................................................................1
- trs intense .....................................................................................................................................1
- brve ...............................................................................................................................................1
- intermittente (intervalle libre) .............................................................................................................1
- plusieurs accs par jour depuis plusieurs jours ...................................................................................1
Examen neurologique NORMAL entre les crises ................................................................................5
Pas de signes associs ni d'antcdents particuliers ...........................................................................4
3. Elle vous demande s'il s'agit de la mme maladie que son frre. Que lui rpondez-vous ? (10)
Argumentez.
Non .................................................................................................................................................5
Pathologie de l'homme jeune ............................................................................................................2
Douleur orbitaire ou priorbitaire unilatrale ........................................................................................1
Survient quotidiennement, heure fixe durant plusieurs semaines ......................................................1
S'accompagne de signes vasomoteurs de l'hmiface homolatrale (larmoiement, rhinorrhe, rougeur
cutane, injection conjonctivale, Claude- Bernard- Horner...) . ...............................................................1
94
-SADAM ........................................................................................................................................0,5
-douleur d'origine ophtalmique (glaucome, uvite...) ....................................................,..............,....0,5
Maladie de Horton . . . . . . . ...................................................................................................................0,5
- Nvralgie du glossopharyngien essentielle ou symptomatique ............................................................2
5. Citez les principales pathologies qui peuvent se manifester par un tableau clinique similaire.
(20)
- Tronc crbral
-sclrose en plaques .........................................................................................................................1
-tumeurs du tronc crbral .................................................................................................................1
-accident ischmique vertbro-basilaire (syndrome de Wallenberg) . . . ..................................................,1
-syringobulbie . . . . . . .............................................................................................................................1
Angle ponto-crbelleux
- neurinome de l'acoustique ...............................................................................................................1
-autres tumeurs de l'angle ponto-crbelleux . . . ...............................................................,................1
-anvrisme du tronc basillaire .............................................................................................................1
-zona du ganglion de Gasser . . . ...........................................................................................................1
Sinus caverneux
- mningiome du sinus caverneux .......................................................................................................1
-anvrisme de la portion intracaverneuse de la carotide interne ............................................................1
-thrombose du sinus caverneux .........................................................................................................1
Base du crne et massif facial
-tumeur de la base du crne (mtastase...) ..........................................................................................1
- mningite carcinomateuse ................................................................................................................1
-fracture de la base du crne ..............................................................................................................1
- impression basilaire ..........................................................................................................................1
-fractures du massif facial ...................................................................................................................1
-tumeur du sinus et sinusite ...............................................................................................................1
Collagnoses (lupus, sclrodermie, syndrome de Sharp) . .............................................................,...3
volution discontinue (priodes de rmission alternant avec des priodes douloureuses) ....................2
Frquence des accs douloureux variable d'un patient l'autre ...........................................................2
Tendance l'aggravation avec le temps (augmentation de la frquence et de l'intensit des crises) .......2
Possible extension plusieurs branches du trijumeau voire mme bilatralisation . . ...............................2
Pathologie accessible la thrapeutique ............................................................................................2
95
DOSSIER N29
1. Quel type de crise semble avoir prsent votre patient ? Donnez les arguments qui, dans
l'nonc, plaident en faveur de votre hypothse. (20)
Crise partielle temporale secondairement gnralise dans un contexte de syndrome mning fbrile
secondaire une probable mningo-encphalite herptique ..............................................................5
Frquence des crises temporales dans les encphalites herptiques ..................................................2
Aphasie avec manque du mot (vocateur de la localisation temporale) ..................................................2
Cacosmie .........................................................................................................................................2
Sensation de dj vu ........................................................................................................................2
Troubles du comportement avec inversion du rythme nycthmral ......................................................2
pisodes de suspension de l'tat de conscience ...............................................................................2
L'ensemble des signes dcrits ci-dessus a prcd la crise gnralise tonicoclonique ........................3
3. Quel est l'agent infectieux le plus souvent en cause chez l'adulte ? (5)
Virus herps de type I .......................................................................................................................5
5. Quelles sont les structures crbrales les plus souvent lses dans ce type d'affection ? (5)
Atteinte le plus souvent bilatrale et asymtrique ................................................................................1
Lobes temporaux (rgion hippocampique) .........................................................................................1
Rgion fronto-orbitaire ......................................................................................................................1
Circonvolution cingulaire . . . . . . . ............................................................................................................1
Rgion insulaire ................................................................................................................................1
7. Quel s sont les principes du traitement que vous mettez en route et dans quel dlai ? (10)
II s'agit d'une urgence thrapeutique (oubli = 0) ..........................................................................2
II est ncessaire de mettre en route le traitement le plus rapidement possible ds les prlvements
bactriologiques et virologiques effectus et sans en attendre les rsultats ...............................3
Aciclovir (ZOVIRAX) (2), par voie parenthrale la seringue lectrique la dose de 15 mg/kg/8 h (2)
pendant 15 jours (1) ..........................................................................................................................5
Traitement anti-cedmateux ............................................................................................................NC
Traitement anti-comitial ...................................................................................................................NC
Surveillance (oubli = 0)
~~.GEE
99
DOSSIER N30
1. Quel est le diagnostic ? Sur quels arguments ? (20)
Polyradiculonvrite inflammatoire aigu ou syndrome de Guillain-Barr ..............................................10
Sujet jeune sans antcdent .............................................................................................................1
pisode infectieux digestif probablement viral d'allure banal dans les trois semaines prcdant
l'i nstallation des signes cliniques ........................................................................................................1
Courbatures, dorso-lombalgies et paresthsies des extrmits ayant prcd les signes moteurs .........1
Atteinte de la sensibilit profonde au premier plan ..............................................................................1
Respect de la sensibilit thermo-algique ............................................................................................1
Dficit moteur bilatral, symtrique, proximal et distal ayant dbut aux membres infrieurs (oubli =0) ...........1
Extension ascendante du dficit moteur sur quelques jours aux membres suprieurs et la face
(diplgie faciale) ................................................................................................................................1
Absence d'amyotrophie .................................................................................................................0,5
Hyporflexie globale .........................................................................................................................1
Absence de signes d'atteinte centrale (RCP en flexion, pas de troubles sphinctriens) .........................1
Signes vgtatifs : tachycardie sinusale 100/mn ............................................................................0,5
4L
Dans ce bilan, 2 examens sont particulirement contributifs. Lesquels et qu'en attendez-vous ? (20)
6. En l'absence d'aggravation, quelle est votre prise en charge thrapeutique immdiate ? (20)
Hospitalisation proximit d'une unit de ranimation (oubli =0) ..........................................................2
Surveillance : ....................................................................................................................................1
-fonction ventilatoire (force de la toux 3x/jour, contrle volontaire de la respiration, ampliation
thoracique, frquence respiratoire, recherche d'un encombrement bronchique. Si possible,
capacit vitale 1 x/jour) . ........................................................................................................................2
- dglutition avant chaque repas .........................................................................................................2
-testing musculaire 2 x/jour.................................................................................................................1
-pouls, TA 1x/4heures .......................................................................................................................2
- ECG quotidien .................................................................................................................................1
-temprature prendre 2 x/jour...........................................................................................................1
- diurse des 24 heures .....................................................................................................................1
Nursing : ..........................................................................................................................................1
-soins oculaires car paralysie faciale (pansement occlusif, collyre...) ......................................................2
- prvention des escarres si dcubitus permanent .............................................................................1
- kinsithrapie passive des membres et respiratoire......................................................................,......1
- rgime 2 600 kcal/jour, hyperprotidique enrichi en vitamines (B1 136) ...................................................1
-traitement anticoagulant dose isocoagulante si le patient peut marcher, hypocoagulante si dcubitus
permanent .......................................................................................................................................1
DOSSIER N31
1. Expliquer, en rappelant la physiopathologie de la maladie de Parkinson, le mode d'action du
PARLODEL et l'intrt de son utilisation au dbut de la maladie. (10)
NORMALEMENT
- le striatum inhibe le pallidum en stimulant (grce l'actylcholine) des neurones gabaergiques (GABA-) ....1
-cette inhibition est freine par le locus niger grce aux neurones dopaminergiques de la voie nigrostriatale ............................................................................................................................................1
DANS LA MALADIE DE PARKINSON
- la voie nigro-striatale est dtruite, induisant une baisse de la dopamine ................................................1
- leve secondaire de l'inhibition sur la striatum d'o une hyperactivit striatale cholinergique .................1
- le pallidum est alors fortement inhib (GABA-), d'o l'akinsie .............................................................1
Le PARLODELest:
- un agoniste dopaminergique . . . . . .......................................................................................................1
- driv de l'ergot de seigle ..............................................................................................................0,5
- qui compense la carence en dopamine ...........................................................................................0,5
- en stimulant directement les rcepteurs dopaminergiques . . . ..............................................................1
La L-Dopa est le traitement le plus efficace dans la maladie de Parkinson mais sa dure d'action est limite
dans le temps ( lune de miel ) . ........................................................................................................1
L'utilisation d'agonistes dopaminergiques seuls ou en association avec la L-DOPA faibles doses au
dbut de la maladie permet de retarder d'autant l'apparition des mouvements anormaux et des
fluctuations de performance journalire observs aprs un certain dlai sous dopathrapie ..................1
p
5
5
Dossiers de neuro-psychiatrie
Dossiers de neuro-psychiatrie
DOSSIER N32
Terrain
- homme .......................................................................................................................................................1
- d'ge mur : aprs la quarantaine................................................................................................................2
Anosognosie (amen par sa femme) .........................................................................................................1
Ides dlirantes...........................................................................................................................................2
Chroniques (depuis le 8 septembre dernier au moins) . .............................................................................2
En rseau (les interdits de chquier d'abord, maintenant sa femme est intgre dans le dlire) ............2
Mcanisme interprtatif et intuitif ................................................................................................................2
Thme de perscution.................................................................................................................................2
Participation affective importante (refus d'alimentation, des sorties, se cache) ........................................2
Adaptation sociale longtemps conserve....................................................................................................1
Risque htro-agressif (a ne peut plus durer, il faut que je me dfende, il va y avoir de la bagarre) .....2
Perscuteurs dsigns (complot entre les interdits de chquiers et sa femme) .......................................1
Dlire paranoaque....................................................................................................................................10
D'interprtation ............................................................................................................................................8
De Srieux et Capgras................................................................................................................................2
3. On retrouve parfois chez ce type de patient une personnalit prmorbide particulire. Laquelle ?
Quels en sont les caractristiques ? (20)
4 Vous dcidez d' hospitaliser ce patient. Selon quelles modalits ? (Dtaillez les deux possibilits) (20)
En urgence..................................................................................................................................................6
Hospitalisation d'office.................................................................................................................................2
Deux possibilits
- selon l'article L342 (code de sant publique) : ncessite un certificat mdical circonstanci par un
mdecin n'exerant pas dans l'tablissement d'accueil................................................................................4
- arrt prononc par le prfet de police au vu de ce certificat ...................................................................2
- et dans les 24 premires heures un autre certificat par un psychiatre de l'tablissement d'accueil est
envoy au prfet par le directeur d'tablissement .......................................................................................2
- selon l'article L343 : En cas de danger imminent (suret des personnes) attest par un mdecin ou par
l a notorit publique (maire, commissaires de police Paris) : prise de mesures provisoires pour 24
heures en attendant l'hospitalisation d'office prononce par le prfet ..........................................................4
NB : L'HDT est contre-indique chez les dlirants paranoaques car elle expose le signataire des reprsailles du malade.
1 24
Dossiers de neuro-psychiatrie
DOSSIER N33
1. Quelles sont les manifestations cliniques classiques d'un syndrome vestibulaire priphrique ? (20)
Syndrome vestibulaire complet et harmonieux (oubli = 0) .....................................................................2
Vertige rotatoire franc souvent associ des signes vgtatifs (nauses...) .........................................2
Dviation des index ..........................................................................................................................2
Marche en toile ...............................................................................................................................2
preuve de Romberg positive avec latralisation de la chute du ct ls (destructif), oppos la
l sion (irritatif) ...................................................................................................................................2
Nystagmus : .....................................................................................................................................2
- horizonto-rotatoire ...........................................................................................................................1
- ne changeant pas de sens quelle que soit la position du regard (unidirectionnel) .................................1
- diminu ou aboli par la fixation oculaire ...............................................................................................1
- battant du ct oppos la lsion (destructif), du ct de la lsion (irritatif)................ ........................ ....1
Signes cochlaires frquemment associs .........................................................................................2
absence de signes d'atteinte centrale associs ..................................................................................2
4. Quel type de surdit retrouve l'audiogramme ? Vous prciserez les caractristiques du Rinne,
du Weber et du recnrtement. (15)
Surdit de perception gauche, rtrocochlaire . . . . . . . ............................................................................5
Rinne positif .....................................................................................................................................4
Weber latralis droite ....................................................................................................................3
Absence de recrutement gauche ....................................................................................................3
5. Quels sont les deux examens discriminatifs que vous demandez ? (10)
IRM crbrale sans et avec injection de gadolinium .............................................................................5
Potentiels voqus auditifs du tronc crbral .....................................................................................5
7. Quelle pathologie plus gnrale devez-vous liminer? Quels signes cliniques recherchezvous ? (15)
Neurofibromatose de Type I ou maladie de Recklinghausen . . . . . . . . . . . . ....................................................5
Antcdents familiaux (oubli =0, l'interrogatoire fait partie de l'examen clinique !) .................................2
Signes cutans
-tches caf au lait (significatf quand ? 6) ..........................................................................................0,5
- neurofibromes cutans ..................................................................................................................0,5
-nvromes plexiformes....................................................................................................................0,5
-lipomes multiples ..........................................................................................................................0,5
Signes d'atteinte osseuse : ostite fibrokystique (surtout radiologique) .............................................NC
Signes d'atteinte neurologique
- nerf priphrique : neurofibromes des nerfs ...................................................................................0,5
. paresthsies ..................................................................................................................................0,5
. parsies tronculaires ......................................................................................................................0,5
. tumeurs palpables... .......................................................................................................................0,5
- neurofibromes des racines rachidiennes: .......................................................................................0,5
. syndrome de compression mdullaire et/ou radiculaire .....................................................................0,5
- atteinte centrale
. mningiomes multiples ...................................................................................................................0,5
. gliome du nerf optique ...................................................................................................................0,5
. tumeurs gliales diverses..................................................................................................................0,5
Tumeurs de l'iris (nodules de Lisch) . ...............................................................................................0,5
Phochromocytome . . . . . . . . . .............................................................................................................0,5
Rhabdomyosarcome . . . . . . . ...............................................................................................................0,5
Madame SITOGENE, 65 ans, est amene par son fils aux urgences pour des troubles du comportement
voluant depuis plusieurs jours. L'interrogatoire est difficile chez cette patiente obnubile qui ne cesse de
i rpter qu'elle a mal la tte. Son fils vous confirme qu'elle est thylique chronique et diabtique non
insu li no-dpendante traite par DIAMICRON. II n'a pas pu mettre la main sur son carnet de vaccinations. Elle
vit dans un studio mal entretenu et humide, mange peu et a beaucoup maigri (entre 5 et 10 kg depuis trois
mois). Son compagnon est actuellement hospitalis en pneumologie pour un problme infectieux svre.
Cliniquement, on retrouve une altration franche de l'tat gnral (45 kg pour 1,65 m), la T est 38,5C., la
TA est labile (systolique passant de 100 mmHg 170 mmHg), de mme que la FC (de 90/mn 150/mn), il
existe un syndrome mning et un syndrome confusionnel modrs. L'auscultation pulmonaire met en
vidence une toux grasse avec des ronchis diffus. De multiples adnopathies sigent en cervical et en
axillaire.
1. Dtaillez la smiologie du syndrome mning chez l'adulte.
2. Quel est le diagnostic le plus probable ? Sur quels arguments ?
3. Quel examen clinique demandez-vous en urgence ? Justifiez votre rponse.
4. Quels autres examens complmentaires demandez-vous ?
5. Les rsultats de la ponction lombaire sont ceux d'une mningite bactrienne liquide clair. Citez les
tiologies de ce type de mningite.
6. La natrmie est 132 mmol/L alors que la natriurse est conserve et la glycmie normale. Que vous
voque cette constatation ?
7. Malgr un traitement bien conduit, quelles complications pouvez-vous observer ?
DOSSIER N34
1. Dtaillez la smiologie du syndrome mning chez l'adulte. (15)
Cphales: ......................................................................................................................................2
- intenses ..........................................................................................................................................1
- diffuses ou prdominance frontale ..................................................................................................1
- aggraves par les changements de position, les efforts et la lumire (photophobie) .............................1
- accompagnes de
. signes digestifs (nauses, vomissements en jet et sans efforts, constipation ou diarrhe) .....................1
. rachialgies ........................................................................................................................................1
. hyperesthsie cutane .....................................................................................................................1
Raideur mninge: ..........................................................................................................................2
- patient couch en chien de fusil ........................................................................................................1
- raideur de nuque (rsistance douloureuse, invincible la flexion passive de la nuque) .........................1
- signe de Kernig . . . . . . .........................................................................................................................1
- signe de Brudzinski . .........................................................................................................................1
On recherchera systmatiquement des signes de gravit associs (hmodynamiques et neurologiques) ....1
-Analyse du LCR par ponction lombaire avec examen macroscopique, analyse biochimique, cytologique,
bactriologique (examen direct, coloration gram, mise en culture et antibiogramme systmatique),
dosage de l'acide lactique (2) et recherche du BK (2) ...........................................................................4
- examen direct (coloration Ziehl) .........................................................................................................1
-cultures sur milieu Lowenstein durant 3 semaines ..............................................................................1
- PCR BK . . . . . . . . . . . . . ..............................................................................................................................1
IDR la tuberculine ...........................................................................................................................2
Recherche d'une autre localisation tuberculeuse : (oubli = 0) ...............................................................3
-pulmonaire: radio du thorax (1), recherche du BK dans les expectorations ou par tubage gastrique(x3) (2) ...3
- ophtalmique: tubercules de Bouchut au fond d'ceil . . ..........................................................................1
- pricardique: ECG, chographie cardiaque .......................................................................................1
- urognitale : recherche de BK dans les urines (x3) .............................................................................1
- hpatique: bilan hpatique, chographie hpatique ..........................................................................1
- ganglionnaire: exrse chirurgicale d'un ganglion pathologique (analyses anapath et bactrio) ............1
5. Les rsultats de la PL sont ceux d'une mningite bactrienne liquide clair. Citez les tiologies
de ce type de mningite. (15)
6. La natrmie est 132 nvnoUL alors que la natriurse est conserve et la glycmie est normale.
Que vous voque cette constatation ? (5)
Hyponatmie de dilution par SIADH . . .................................................................................................5
DOSSIER N35
1. Les rsultats de la premire ponction lombaire ont t perdu. Que pensez-vous qu'ils mettaient
en vidence ? (10)
Liquide hypertendu, gnralement clair, parfois trouble ......................................................................1
Pliocytose constitue de lymphocytes ou formule panache .............................................................1
' Hyperprotinorachie souvent > 1 g/L. ..............................................................................................1
' Hypoglycorachie (oubli = 0) ...............................................................................................................1
' Hypochlorurorachie . .........................................................................................................................1
lvation du taux d'acide lactique ......................................................................................................1
Possible mise en vidence du BK : ....................................................................................................1
- l'examen direct (coloration Ziehl) . . . . . . . . . . . . . ........................................................................................1
- en culture sur milieu Lowenstein . . .....................................................................................................1
- par PCR . . .........................................................................................................................................1
2 Quel est, selon vous, le traitement tiologique d'entre de cette patiente? Durant combien de
temps allez-vous le maintenir ? (15)
Isoniazide (INH), rifampicine ( RMP), thambutol (EMB) durant 3 mois ....................................................5
Puis Isoniazide, Rifampicine durant 9 mois . .........................................................................................5
Ou isoniazide, rifampicine, thambutol, pyrazinamide (PZA) durant 2 mois
Puis Isoniazide, Rifampicine durant 10 mois.
La dure totale du traitement est de 12 mois ..........................................c............................................5
3. Quelles surveillances clinique et paraclinique du traitement effectuez-vous ? (20)
La surveillance doit tre stricte (1x/mois) : ...........................................................................................2
- continuit du traitement ....................................................................................................................2
- adaptation des doses aux modifications de poids................................................................................2
- tolrance digestive ...........................................................................................................................3
- tolrance neurologique (ROT chaque consultation : neuropathie iatrogne avec l'I NH) . . . ....................3
Examen ophtalmologique (champ visuel, vision des couleurs) tous les 2 mois (durant le traitement
par EMB) . . . . . . . ...................................................................................................................................3
Dosage des transaminases 1 x/semaine au dbut du traitement puis 1 x/mois (RNP/INH) .......................3
Surveillance de la fonction rnale (EMB, SM)(1) et de l'uricmie ( PZA) . . ................................................1
Surveillance otologique tous les deux mois (si traitement par streptomycine) ........................................1
RIVIP
-colore les urines en rouge ................................................................................................................1
-accidents immuno-allergiques (prise discontinue: thrombopnie, anmie hmolytique...) ...................1
-augmente le mtabolisme du cortisol . . . . . . . . .........................................................................................1
-interactions mdicamenteuses: ........................................................................................................1
. diminue l'effet anti-coagulant des AVK (oubli = 0).................................................................................1
. diminue l'effet des cestroprogestatifs (oubli = 0) ...................................................................................1
5. Malgr un traitement bien conduit, quelles squelles neurologiques menacent cette patiente ?
( 25)
Hmiplgie .......................................................................................................................................3
Paralysie oculomotrice ......................................................................................................................3
Atrophie optique ..............................................................................................................................3
, Surdit .............................................................................................................................................3
pilepsie ..........................................................................................................................................3
Dficit intellectuel .............................................................................................................................3
Hydrocphalie pression normale .....................................................................................................3
Squelles d'origine iatrogne (neuropathie priphrique....) ..............................................................4
6. Alors qu'il n'avait pu tre contact jusqu'alors, son fils vous tlphone pour prendre des
nouvelles de sa mre. Quelle est votre attitude vis vis de l'entourage de la patiente ? (10)
Pour tout sujet au contact de la patiente
-consultation avec examen clinique complet .......................................................................................4
- radiographie du thorax ......................................................................................................................3
- IDR la tuberculine ...........................................................................................................................3
DOSSIER N36
1 1. Quel diagnostic neurologique envisagez-vous ? Sur quels arguments ? (20)
Sciatique S1 gauche dans un contexte de syndrome de la queue de cheval (pas de diagnostic = 0
au dossier) .....................................................................................................................................10
Radiculalgie de topographie S1 gauche (1) avec signe de Lasgue (1) ................................................2
Troubles sphinctriens: ....................................................................................................................1
- impuissance .................................................................................................................................0,5
- disparition des rections matinales .................................................................................................0,5
2 Quels autres signes pourraient apparatre en l'absence de prise en charge thrapeutique ? (15)
Douleurs pluriradiculaires, de la rgion anale et/ou prinale, paresthsies ..........................................2
Bilatralisation de l'hypoesthsie .......................................................................................................2
Perte de la sensation du passage des urines et des matires ...............................................................2
Dficit moteur d'un ou des deux membres infrieurs (oubli =0) ............................................................3
Incontinence ou rtention urinaire, mictions par regorgement ..............................................................2
Incontinence ou rtention fcale .......................................................................................................2
Troubles trophiques (escarres d'apparition rapide en cas de dficit moteur majeur) ...............................2
Abolition des rflexes rotuliens, cutans plantaires ...........................................................................NC
4. Quelle est ici l'tiologie la plus probable ? Sur quels arguments ? (20)
Neurinome de la queue de cheval (probablement dvelopp aux dpends de la racine S1 gauche) ....10
DOSSIER N'37: La femme qui pouvait marcher sur des clous clochepied
Madame M., 52 ans, consulte aux urgences pour une douleur dorsale basse voluant depuis 1 mois. Cette
douleur irradie de faon unilatrale droite en hmi-ceinture vers l'ombilic et la rveille la nuit. Elle est fatigue
et reconnat avoir perdu 4 5 kg ces trois derniers mois.
Elle a comme antcdent, un cancer du sein dcouvert et trait il y a 7 ans par mammectomie gauche et
radiothrapie.
Cliniquement, on retrouve, chez cette patiente asthnique, une hypoesthsie au tact du membre infrieur
droit remontant jusqu' la crte iliaque, des rflexes ostotendineux vifs au membre infrieur droit et un
signe de babinski du mme ct. l'examen cutan de la cuisse gauche, vous dcouvrez une trace de
brlure rcente : Ne vous inquitez pas docteur, je me suis brle avec la, porte de la cuisinire mais je n'ai
rien senti !
1. Quel est votre diagnostic neurologique ? Sur quels arguments ?
2. Quels autres signes auriez-vous pu retrouver l'examen clinique ?
3. Votre externe vous propose de lui faire la PL. Que lui rpondez-vous ?
4. Quels examens complmentaires demandez-vous ?
5. Interprter l'iconographie.
6. Quelle est l'tiologie la plus probable ? Sur quels arguments ?
7. Quel traitement proposez-vous ?
DOSSIER N37
1. Quel est votre diagnostic neurologique? Sur quels arguments ? (20)
Radiculalgie Dl 0 (2) et syndrome de Brown-Sequard (2) secondaire une compression mdullaire
lente (2) latrale droite (2) ..................................................................................................................8
Syndrome rachidien: ........................................................................................................................1
- douleur dorsale basse d'horaire inflammatoire ....................................................................................1
Syndrome lsionnel: ........................................................................................................................1
- douleur radiculaire unilatrale droite en hmi-ceinture dans le territoire de Dl 0 (ombilic) . ......................1
Syndrome sous-lsionnel: ................................................................................................................1
- syndrome de Brown-Sequard : (oubli =0)...........................................................................................2
. syndrome pyramidal du ct de la lsion .............................................................................................1
. troubles des capacits tactiles discriminatives du ct de la lsion ........................................................1
. troubles de la sensibilit thermique et douloureuse du ct oppos la lsion .....................................1
Absence de sig nes neurolog i q ues au dessu s du syndrom e l sionnel (oub l i = 0).. . . . . ................. . . ..........2
3. Votre externe vous propose de lui faire la PL. Que lui rpondez-vous ? (10)
PROSCRITE en cas de compression mdullaire manifeste (oubli = 0 au dossier) ...................................5
Risque majeur d'aggravation de la compression mdullaire ..................................................................4
Intrt diagnostique mineur ...............................................................................................................1
DOSSIER N38
1. Quel est votre diagnostic? Sur quels arguments ? (35)
Mlancolie dlirante ..........................................................................................................................5
Syndrome dpressif : .................................................................................................................2
- Humeur dpressive: .................................................................................................................1
- vision pessimiste du monde et de soi: ............................................................................................0,5
. anhdonie . . . . . ................................................................................................................................0,5
. autodvalorisation . . . . . . ....................................................................................................................0,5
. tristesse pathologique ....................................................................................................................0,5
. douleur morale ...............................................................................................................................0,5
- moussement affectif: ..................................................................................................................0,5
. perte de plaisir et d'intrt ...............................................................................................................0,5
. anesthsie affective .......................................................................................................................0,5
. conscience douloureuse du trouble ................................................................................................0,5
- instabilit des affects : ...................................................................................................................0,5
. hostile vis vis de son mari, de l'entourage ......................................................................................0,5
- idation suicidaire .......................................................................................................................0,5
- Ralentissement : ........................................................................................................................1
- intellectuel: ..................................................................................................................................0,5
. l enteur d'idation, monoidisme . ....................................................................................................0,5
. ralentissement du dbit verbal ........................................................................................................0,5
. i mpression d'coulement lent du temps (regarde l'horloge) ..............................................................0,5
- moteur: ........................................................................................................................................0,5
. patiente prostre ...........................................................................................................................0,5
. voix monocorde, faible ...................................................................................................................0,5
. asthnie vitale ................................................................................................................................0,5
- Symptmes organiques : ..........................................................................................................1
-troubles du sommeil: ....................................................................................................................0,5
. i nsomnie d'endormissement, rveils nocturnes ...............................................................................0,5
. i nsomnie matinale ..........................................................................................................................0,5
. somnolence diurne ........................................................................................................................0,5
- troubles de l'alimentation
. anorexie et amaigrissement.............................................................................................................0,5
Mlancolie: .................................................................................................................................2
- intensit de l'humeur dpressive, culpabilit, autodvalorisation, auto-accusation ............................0,5
- anhdonie, anesthsie affective ....................................................................................................0,5
- hypersensibilit motionnelle douloureuse ....................................................................................0,5
- importance du ralentissement psychomoteur ..................................................................................0,5
- importance de l'anorexie et de l'amaigrissement ..............................................................................0,5
- rveil matinal prcoce o culmine souvent la douleur morale ............................................................0,5
Syndrome dlirant : ....................................................................................................................2
- mcanismes surtout intuitif, imaginatif, interprtatif mais peu hallucinatoire ............... ......................... 0,5
- thmatique
. pnible, congruente l'humeur ......................................................................................................0,5
. mlancolique .................................................................................................................................0,5
. syndrome de Cotard (ngation d'organes) ..........................................................................................1
. ruine, catastrophe, incurabilit ........................................................................................................0,5
. de perscution vcue comme justifie aux yeux du patient ...............................................................0,5
- structure
. pauvre, monothmatique, fixe.. ......................................................................................................0,5
- participation affective
. vcu passivement dans une tonalit pnible ....................................................................................0,5
. rsignation ....................................................................................................................................0,5
. dlire centrifuge .............................................................................................................................0,5
~ 3. Quels sont les lments qui vont contre un dlire chronique non dissociatif ? (10)
Dlire monoidique . . . . ......................................................................................................................3
Absence de mcanismes hallucinatoires ............................................................................................2
Thmatique de perscution subie passivement ..................................................................................2
Antriorit de la symptomatologie dpressive sur la symptomatologie dlirante .....................................3
4. Le risque suicidaire vous semble-t-il lev ? Sur quels arguments ? Quels sont les autres critres
de haut risque suicidaire ? (15)
Oui ..................................................................................................................................................2
Antcdents familiaux de suicide .......................................................................................................2
ge suprieur 40 ans .....................................................................................................................2
Prsence d'ides dlirantes mlancoliques ........................................................................................3
Isolement social et affectif ..................................................................................................................1
Sexe masculin . . . . . . ............................................................................................................................1
Tentatives de suicide ........................................................................................................................1
Conduites i mpulsives ........................................................................................................................1
Expression prcise du dsir de mourir ................................................................................................1
Agitafion anxieuse ............................................................................................................................1
5. Vous dcidez d'hospitaliser la patiente et de tenter un traitement par voie veineuse. Quelles en
sont les contre-indications ? Prescrivez le traitement pour la premire semaine. (10)
Contre-indications absolues des antidpresseurs tricycliques
- glaucome angle ferm ....................................................................................................................1
- obstacle prostatique .........................................................................................................................1
- grossesse au premier trimestre, allaitement ........................................................................................1
- insuffisance cardiaque, arythmie, BAV, infarctus rcent (oubli = 0) .......................................................1
- association aux IMAO slectifs et non slectifs (dlai de 15 jours aprs l'arrt) ......................................1
ANAFRANILamp 25 mg par voie intraveineuse..................................................................................1
- J 1 : 1 amp dans 250 cc. de G5 % passer en 2 4 h le matin ...............................................................1
- J2: 2 amp dans 250 cc. de G5 % passer en 2 4 h le matin ...............................................................1
- augmenter par paliers de 25 mg. par jour jusqu' 100 200 mg/jour .....................................................1
Ne pas oublier la surveillance et le nursing ! (seul avantage de la voie IV par rapport la voie per os) ...............1
DOSSIER N39
1. Fades une analyse smiologique du syndrome dlirant. (20)
Syndrome dlirant aigu d'emble (oubli =0) .......................................................................................1
Variabilit et labilit du dlire dans la journe (augmentation des troubles l'endormissement) ..............1
Toutefois dlire constant et actuel, dbut brutal ...............................................................................1
Thmatique
- riche ................................................................................................................................................1
- multiple ...........................................................................................................................................1
- les thmes s'enchevtrent sans souci de cohrence: ........................................................................1
. perscution (araignes, scarabe) .....................................................................................................1
. i des mystiques (Pape, mission) ........................................................................................................1
. mgalomaniaque (lection Miss galaxie) .............................................................................................1
. syndrome d'influence ........................................................................................................................1
. rotique ...........................................................................................................................................1
Mcanisme
- polymorphe .....................................................................................................................................1
- hallucinatoire (hallucinations visuelles et auditives, attitude d'coute, troubles du comportement) .........1
- imaginatif + + + (oubli = 0) ..................................................................................................................1
- interprtatif, i ll usionnel,... . ................................................................................................................1
- automatisme mental .........................................................................................................................1
Absence complte de systmatisation ...............................................................................................1
Raction affective
- quelques moments de perplexit anxieuse .......................................................................................1
- mais adhsion totale au dlire ...........................................................................................................1
- participation affective intense ............................................................................................................1
Association
- d'une symptomatologie dlirante d'emble, polymorphe, non systmatise... (cf question 1) ...............2
- en rupture avec l'tat antrieur ..........................................................................................................2
- troubles de la conscience et du comportement (trouble de l'attention) .................................................2
- troubles thymiques (variables d'un instant l'autre) .............................................................................2
Absence d'autres tiologies de syndrome dlirant aigu .......................................................................2
4. Quelle type de personnalit semble prsenter cette patiente ? Sur quels arguments ? (15)
Personnalit hystrique (oubli =0) . . . . . . ...............................................................................................4
Personnalit histrionique : .................................................................................................................1
-souci excessif de plaire physiquement, sduction ..............................................................................1
- mal l'aise sans l'attention d'autrui .....................................................................................................1
- labilit motionnelle .........................................................................................................................1
- hyperexpressivit des motions .......................................................................................................1
- gocentrisme ..................................................................................................................................1
Personnalit dpendante : ................................................................................................................1
- crainte de l'abandon .........................................................................................................................1
- dpendance affective ......................................................................................................................1
-caractre immature, infantile ..............................................................................................................1
*Troubles sexuels collectionnisme des partenaires .........................................................................1
DOSSIER N'40: Tout, tout, tout, vous saurez tout sur le lithium
Madame POTIN M.-D. est adresse aux urgences par son psychiatre. Son mari, qui l'accompagne, vous tend
une lettre.
Madame POTIN, 40 ans, sans antcdent mdical, prsente actuellement un accs maniaque depuis 15
j ours. Elle a prsent deux pisodes dpressifs en 1991 et en 1993 avec virage maniaque lors du
deuxime pisode trait par perfusions d'ANAFRANIL. J'ai constat quelques pisodes hypomaniaques
depuis que je la suis mais, ils n'ont jamais ncessit de traitement particulier. Sa mre s'est suicide l'ge
de 35 ans et sa soeur est suivie pour une PMD. Elle n'a actuellement aucun traitement vise psychiatrique
l' exception du STILNOX qu'elle prend lorsqu'elle a du mal s'endormir (ce qui survient souvent comptetenu de son temprament hyperthymique). Merci de prendre en charge cette patiente.
Confraternellement. Docteur SINOQUE.
1. De quelle forme de PMD s'agit-il ? Justifiez votre rponse.
2. Dfinissez le temprament hyperthymique ?
3. Vous dcidez de mettre cette patiente sous lithium. Quelles en sont les contre-indications ?
4. Quel bilan paraclinique prthrapeutique ralisez-vous ?
5. Quels sont les effets secondaires que l'on peut observer ?
6. Quelle surveillance mettez-vous en place ?
7. Quels sont les signes cliniques qui doivent faire rechercher un surdosage ?
DOSSIER N40
1. De quelle forme de PMD s'agit-il ? Justifiez votre rponse. (10)
Psychose maniaco-dpressive bipolaire de type II . ..............................................................................5
pisodes dpressifs rcurrents .........................................................................................................2
Associs des priodes hypomaniaques ...........................................................................................2
Antcdents familiaux du mme type frquents .................................................................................1
5. Quels sont les effets secondaires que l'on peut observer ? (15)
Prcoces
- troubles digestifs: anorexie, gastralgies, nauses, selles molles .........................................................1
- tremblement fin, intentionnel et de repos ..........................................................................................2
- asthnie ..........................................................................................................................................1
- syndrome polyuro-polydipsique . . ......................................................................................................2
1 42
7. Quels sont les signes cliniques qui doivent faire rechercher un surdosage? (15)
Cphales .......................................................................................................................................2
Vomissements .................................................................................................................................1
Troubles de l'quilibre, vertiges .........................................................................................................2
Diarrhe ...........................................................................................................................................1
Tremblement ample ..........................................................................................................................2
Soif ..................................................................................................................................................2
Asthnie intense ..............................................................................................................................2
Dysarthrie .........................................................................................................................................1
Syndrome confusionnel ....................................................................................................................2
97 - SUD - DOSSIER N2
Un homme de 45 ans, droitier, consulte pour la survenue d'un dficit de l'hmicorps droit accompagn d'un
trouble du langage d'une dure totale de 20 mn, survenu le matin mme alors qu'il tait au bureau.
l'i nterrogatoire vous relevez parmi les antcdents mdicaux du patient une hypercholestrolmie
actuellement seulement traite par un rgime, des crises de migraine commune au rythme de 1 tous les 2
3 mois traites au coup par coup par GYNERGENE CAFIN.
II signale la survenue d'un pisode de palpitations pendant 24 h, il y a 3 semaines, accompagn le mme
j our de la perte de vision de l' ceil droit, brutale, sans autre signe d'accompagnement, pendant quelques
minutes, et pour lequel il n'a pas consult.
Quant l'vnement qui vient de se produire, vous apprenez qu'il s'est install, lui aussi, de faon brutale,
sans cphales, nauses, ni vomissements.
Un tmoin de la scne vous rapporte des troubles de la comprhension, une production verbale abondante
et dpourvue de sens.
L'examen neurologique est strictement normal, la TA est 140/90 mmHg aux 2 bras.
1. Quelle donne de cet interrogatoire parait essentielle pour expliquer le mcanisme de l'pisode qui
motive la consultation ?
2. Quels sont les lments qui vous font carter le diagnostic de migraine ophtalmique pour l'pisode d'il y a
3 semaines, et de migraine accompagne pour l'pisode qui motive la consultation ?
3. Quel mode de prise en charge choisissez-vous pour votre patient: ambulatoire ? hospitalier ? Justifiez.
4. L'auscultation cardiaque rvle une arythmie bien supporte.
L'ECG montre une arythmie complte par fibrillation auriculaire lente. Quel mcanisme final voquez-vous
pour expliquer les 2 pisodes neurologiques.
Quels territoires artriels sont concerns ?
5. Quel bilan paraclinique demandez-vous en urgence et pourquoi ?
6. Quelle est la conduite immdiate du traitement ?
97 - SUD - DOSSIER N2
1. Quelle donne de cet interrogatoire parant essentielle pour expliquer le mcanisme de l'pisode
qui motive la consultation?
-La survenue d'une perte de la vision de l' ceil droit brutale, transitoire, isole et contemporaine d'un
pisode de palpitation orientant vers
- accident ischmique transitoire dans le territoire de l'artre ophtalmique par cardiopathie emboligne au
dcours d'un trouble du rythme paroxystique
2. Quels sont les lments qui vous font carter le diagnostic de migraine ophtalmique pour
l' pisode d'il y a 3 semaines, et de migraine accompagne pour l'pisode qui motive la
consultation?
*Absence de prodromes (modification de l'humeur, troubles de l'apptit dans les 24 heures prcdant
l 'pisode)
Survenue brutale (s'oppose la classique marche migraineuse )
Le caractre atypique de l'aura qui est ici une amaurose unilatrale
- l'aura ophtalmique classique se manifeste par un scotome positif
- gnralement les signes positifs se situent dans un hmi-champ visuel (localisation rtrochiasmatique) ...
Absence de cphales dans l'heure ayant suivie les signes ophtalmiques
Absence de signes d'accompagnements (ni signes digestifs, ni phono ou photophobie...)
Palpitations ayant prcdes l'amaurose
Absence de prodromes
Caractre a priori brutal du dficit neurologique (pas de marche migraineuse)
Caractre exceptionnel du dficit moteur dans les auras migraineuses
Absences de signes digestifs associs...
Absence de cphales dans l'heure ayant suivie le dficit moteur
3. Quel mode de prise en charge choisissez-vous pour votre patient: ambulatoire ? hospitalier ?
Justifiez.
Hospitalisation en urgence car:
- les 2 AIT prsents par ce patient constituent une menace d'accident ischmique constitu (risque
estim 30%)
Cette trs probable cardiopathie emboligne ncessite
- des examens complmentaires raliser rapidement en milieu hospitalier
- une prise en charge thrapeutique rapide afin d'viter une rcidive
4. L'auscultation cardiaque rvle une arythmie bien supporte. L'ECG montre une arythmie
complte par fibrillation auriculaire lente. Quel mcanisme final voquez-vous pour expliquer
les 2 pisodes neurologiques. Quels territoires artriels sont concerns ?
Mcanisme final
-occlusion artrielle intracrnienne transitoire due une embole fibrino-plaquettaire friable (qui se dlite
facilement permettant le rtablissement rapide de la circulation sanguine crbrale) provenant de
l' oreillette gauche o il se constitue du fait des troubles hmodynamiques lis la fibrillation auriculaire.
Le premier pisode de ccit monoculaire droite correspond une embole dans le territoire de l'artre
ophtalmique droite (premire branche de la carotide interne droite)
L'pisode actuel associant une hmiparsie droite et des troubles du langage de type aphasie de
Wernicke correspond une embole dans le territoire postrieur de la sylvienne superficielle gmcw
97 - SUD - DOSSIER N8
Monsieur L., 28 ans, enseignant, vient d'tre hospitalis car il a prsent brutalement un vcu de
transformation du monde et de lui-mme, impression de modifications corporelles (mon cerveau flotte) et
sentiment de toute puissance. Ces ides reposent sur la perception de voix intense (il n'ose plus se
regarder dans la glace).
L'examen somatique est normal.
I I s'agit du premier pisode de ce type. II n'a aucun antcdent psychiatrique particulier.
Jusqu'alors il tait parfaitement insr au plan social, familial et professionnel, russissant d'ailleurs plutt
bien.
Sa femme rapporte que quelques jours avant le dbut des troubles, il tait trs anxieux, car il avait reu une
nouvelle affectation et il redoutait de ne pas tre la hauteur du poste qui lui tait confi.
1. Dcrivez la smiologie.
2. Discutez le diagnostic clinique.
3. Quels sont les principaux diagnostics diffrentiels voquer ?
4. Indiquer le traitement mettre en oeuvre.
5. Les troubles ne durent que quelques jours. Mais plusieurs semaines aprs, Monsieur L. vient consulter
parce qu'il se sent abattu , a perdu le got de vivre, se sent dmotiv ; il ressent en permanence une
chappe de plomb sur les paules , le moindre effort physique ou intellectuel lui est pnible. Le sommeil
est perturb. Quel diagnostic portez-vous ?
6. Face cette volution, quelle est la conduite thrapeutique mettre en ceuvre ? Quels sont les risques
volutifs ?
97 - SUD - DOSSIER N8
1. Dcrivez la smiologie.
Patient jeune
Absence de personnalit prmorbide, insertion sociale, familiale, professionnelle normale
Syndrome dlirant aigu d'apparition brutale
Ractionnel (nouvelle affectation anxiogne)
Dlire
- non systhmatis
-thmatique riche et varie : dralisation (transformation du monde), dpersonnalisation
(transformation corporelle, dysmorphophobie), ides dlirantes mgalomaniaques (sentiment de toute
puissance)
- mcanisme hallucinatoire au premier plan. Hallucinations auditives, cnesthsiques (transformations
corporelles), hallucinations intrapsychiques avec automatisme mental probable. Possibles mcanismes
i maginatif et intuitif associs
- adhsion complte au dlire et humeur congruente au dlire
Examen somatique normal
152
5. Les troubles ne durent que quelques jours. Mais plusieurs semaines aprs, Monsieur L vient
consulter parce qu'il se sent abattu , a perdu le gout de vivre, se sent dmotiv ; il ressent en
permanence une chappe de plomb sur les paules , le moindre effort physique ou
intellectuel lui est pnible. Le sommeil est perturb. Quel diagnostic portez-vous ?
Syndrome dpressif
Remarque
- Pour certains, la dpression post-BDA serait un facteur pronostic d'volution favorable
- On ne peut liminer ici la possibilit d'un mode d'entre aigu dans une pathologie dysthymique (PMD).
6. Face cette volution, quelle est la conduite thrapeutique mettre en ouvre ? Quels sont les
risques volutifs ?
Conduite thrapeutique et risques volutifs
Diminuer la posologie du ou des traitements neuroleptiques en arrtant plus particulirement les
neuroleptiques sdatifs
Mise en route d'un traitement antidpresseur en renforant la surveillance clinique (risque de ractivation
du dlire)
Risques court terme
- risque suicidaire
- ractivation du dlire
- problme de compliance thrapeutique
Risques long terme
- volution vers une pathologie dysthymique chronique
- BDA rcidivantes (BDA clipse )
97 - NORD - DOSSIER N4
Deux semaines aprs un pisode grippal avec fivre, cphales, myalgies, toux, ternuements, rsolutif en
une dizaine de jours, une femme de 37 ans prsente brutalement un grand vertige rotatoire
s'accompagnant d'une instabilit.
Elle est obse et prsente des varices des membres infrieurs. l'examen, on constate un nystagmus
horizontal multi-directionnel, une dysmtrie l'preuve doigt-nez gauche, un syndrome de Claude Bernard
Horner gauche, une hypoesthsie faciale gauche, une hypoesthsie la piqre et la temprature des
membres droits. II y a quelques troubles de la dglutition avec fausses routes et l'examen, vous constatez
une parsie de l'hmivoile du palais gauche. Au cours d'une salve d'ternuements 15 jours plus tt, elle
avait ressenti une violente douleur cervicale, qui avait rapidement rgress. La patiente a 2 enfants de 8 et 6
ans en bonne sant. Vous voquez un syndrome de Wallenberg.
1. Sur quels lments repose votre diagnostic de syndrome de Wallenberg.
2. Dans ce contexte, quelle en est l'tiologie la plus probable ?
3. Comment allez-vous la confirmer ?
4. Si votre hypothse diagnostique ne se confirmait pas, quelles sont les autres tiologies potentielles ?
5. Quel traitement proposez-vous ?
97 - NORD - DOSSIER N4
1. Sur quels lments repose votre diagnostic de syndrome de Wallenberg ?
*Apparition brutale d'un dficit neurologique ayant une systmatisation vasculaire (rgion rtro-olivaire
bulbaire, rgion latrale bulbaire vascularise par l'artre de la fossette latrale du bulbe gauche) qui
ralise un syndrome alterne du bulbe avec
Du ct de la lsion, gauche ici
- une hypoesthsie faciale par atteinte du noyau du trijumeau (V)
- un syndrome de CBH par atteinte du sympathique dans le bulbe
-un syndrome crbelleux cintique (dysmtrie l'preuve doigt-nez) par atteinte du pdoncule
crbelleux infrieur
-un syndrome vestibulaire (nystagmus horizontal, vertige rotatoire aigu) par atteinte des noyaux
vestibulaires
- des troubles de la dglutition, fausses routes, hmiparsie du voile du palais par atteinte des noyaux des
nerfs mixtes (IX, X et XI bulbaire)
Du ct oppos la lsion:
- une hmi-anesthsie au tact et thermo-algique (faisceau spino-thalamique) respectant la face
Remarque
L'atteinte du V donne gnralement une anesthsie faciale dissocie (perte de la sensibilit thermoalgique avec conservation de la sensibilit tactile) du fait du respect du noyau principal qui se situe dans la
protubrance.
On peut s'tonner de l'atteinte controlatrale de la sensibilit au tact car normalement seule la sensibilit
thermoalgique est touche (F spino-thalamique) alors que le lemnisque mdian reste indemne.
4- Si votre hypothse diagnostique ne se confirmait pas, quelles sont les autres tiologies
potentielles ?
Athrosclrose : embolie par ulcration d'une plaque athromateuse ou thrombose sur plaque
Cardiopathie emboligne (trouble du rythme cardiaque, valvulopathie, IDM, endocardite, thrombus de
l' oreillette gauche, embolie paradoxale)
Affections hmatologiques et troubles de l'hmostase
Angtes infectieuses ou auto-immunes
97 - NORD - DOSSIER N9
Monsieur Y. est adress aux urgences pour cphales fbriles. Ce patient ag de 75 ans a comme
antcdent un diabte non insulino-dpendant plus ou moins bien quilibr par 2 comprims quotidiens de
GLUCOPHAGE retard et une insuffisance cardiaque.
L'histoire de la maladie
- une fbricule 38C depuis 5 jours,
- des cphales tenaces depuis 72 heures,
- quelques phases d'agitation alternant avec une torpeur depuis 12 heures.
L'examen clinique met en vidence
- une temprature 385C,
- une attitude en chien de fusil avec torpeur,
- une photophobie intense,
- une raideur de la nuque avec signe de Kernig,
- un strabisme convergent de l'oeil droit,
- un pli naso-gnien droit effac.
Le scanner pratiqu en urgence est normal.
La ponction lombaire ramne un liquide cphalo-rachidien eau de roche avec
- protinorachie 1 g/L,
- glycorachie 4 mmol/L,
- 200 lments/mm 3 avec pour formule 65% de lymphocytes, 30% de polynuclaires, 5% de monocytes,
- un examen direct et une culture en attente.
Le premier bilan sanguin met en vidence
-VS40la1reheure,
- Na+ 118 mmol/L,
- K+ 4 mmol/L,
- CI- 90 mmol/L,
- cratininmie 78 mmol/L,
- 11 g/dl d'hmoglobine,
- 300 000/mm 3 plaquettes,
- glycmie 18 mmol/L,
- protidmie 50 g/L,
- 4000 GB/mm3 avec 65% de PNN, 20% de lymphocytes, 15% de monocytes.
L'analyse des urines retrouve 3 croix de glycosurie et des traces d'actonurie. Le diagnostic de mningite
bactrienne est pos et le patient admis en soins intensifs.
1. Faire l'analyse smiologique clinique de cette observation et poser le diagnostic d'entre.
2. Comment dfinir le LCR retrouv la ponction lombaire ?
3. Quels sont les 2 germes suspecter en priorit ?
4. Quel bilan complmentaire demandez-vous afin d'tayer la discussion tiologique ?
5. Quelle anomalie met en vidence le premier bilan sanguin ? Quel est son mcanisme probable ?
6. Le bactrologiste de garde vous appelle en urgence pour vous signifier la prsence l'examen direct du
LCR d'un bacille gram +.
Rdiger le traitement d'urgence.
97 - NORD - DOSSIER N9
1. Faire l'analyse smiologique clinique de cette observation et poser le diagnostic d'entre.
Terrain immunodprim
- patient g de 75 ans, insuffisant cardiaque
- diabtique non insu lino-dpendant
- cphales intenses voluant depuis 72 h dans un contexte fbrile
- accompagnes de troubles de la vigilance
Syndrme mning fbrile
- cphales
- T 38.5C
- raideur de nuque avec signe de Kernig
- photophobie
Signes d'atteinte centrale (encphalite ou rhombencphalite):
- troubles de la vigilance (torpeur alternant avec des phases d'agitation)
-effacement du pli naso-gnien droit tmoignant soit d'une atteinte priphrique dbutante du VII droit
soit d'une paralysie faciale centrale
-strabisme convergent de l'oeil droit tmoignant de l'atteinte de VI droit (attention, l'atteinte du VI n'a pas
de valeur localisatrice !!!)
- dcompensation de son diabte avec une glycmie lve, une glycosurie et une actonurie
-l'existence d'une hyponatrmie doit faire suspecter dans ce contexte un syndrme de scrtion
i napproprie d'ADN
-Au total il s'agit d'un tableau de mningoencphalite infectieuse subaigu avec dcompensation
secondaire d'un diabte non insulino-dpendant chez un patient g probablement immunodprim.
5. Quelle anomalie met en vidence le premier bilan sanguin ? Quel est son mcanisme
probable ?
Ce bilan prsente plus d'une anomalie... mais on peut supposer qu'ils veulent que l'on mettent le doigt
sur l'hyponatrmie 118mmol/L
Elle est majore par l'hyperglycmie (calculer la natrmie corrige !)
-Son mcanisme probable est celui d'une scrtion inapproprie d'ADN frquente dans les mningoencphalites infectieuses
6. Le bactrologiste de garde vous appelle en urgence pour vous signifier la prsence l'examen
direct du LCR d'un bacille gram +. Rdiger le traitement d'urgence.
Hospitalisation en urgence en unit de soins intensifs avec surveillance rigoureuse
Mise en place d'une VVP de bon calibre
Apports hydrique, glucos et sod limits (hyponatrmie + insuffisance cardiaque+diabte) : glucos
2,5 ou 5% adapter au ionogramme sanguin et la glycmie sanguine
Monitoring cardio-tensionnel
Pose d'une sonde naso-gastrique en raison des troubles de la conscience
En cas de troubles respiratoires, intubation et ventilation assiste
Arrt des biguanides
Si pilepsie ou lsions hmisphriques visibles l ' I RM, traitement anti-commitial
Contrle de la glycmie sanguine par insulinothrapie sous-cutane en surveillant rigoureusement la
courbe de dcroissance glycmique
-Aprs avoir ralis les prlvements bactriologiques et sans en attendre les rsultats, dbuter en
urgence, une antibiothrapie par voie parenthrale, double, bactricide et synergique, suppose active
sur le germe suspect (listeria) et ayant une bonne diffusion mninge
- Btalactamines : Ampicilline 200 mg/kg/jour en 4 injections durant 4 semaines
- Aminoside : Gentalline 4 mg/kg/jour en 2 perfusion IV sur 1 heure durant les 5 premiers jours
Cette antibiothrapie sera secondairement adapte l'antibiogramme
Nursing, prvention des complications du dcubitus (anticogulation...)
Soins ophtalmologiques si PF priphrique
Surveillance clinique et biologique rgulires
-examen neurologique biquotidien (conscience, signes de localisation, HTIC..) scope, FR, T, tat
d'hydratation, palpation des mollets, diurse
- ionogramme sanguin quotidien, cratininmie, glycmie, glycosurie, NFS, Plq, CRP, VS...
- PL de contrle
- scanner si complications neurologiques
98 - SUD - DOSSIER N1
Madame H., ge de 35 ans, a dj t hospitalise plusieurs fois en service de psychiatrie
- l'ge de 29 ans pour un pisode dpressif, rapidement rgressif ;
- l'ge de 31 ans pour un tat d'exaltation euphorique de l'humeur avec logorrhe et tachypsychie ;
- enfin l'ge de 33 ans, la suite d'une tentative de suicide par dfenestration, au retour d'un plerinage.
Madame H., qui est une personne trs croyante, dclarait qu'elle tait damne, qu'elle se trouvait en enfer,
qu'elle subissait le chtiment ternel de ses fautes.
Entre ces priodes d'hospitalisation, son tat tait redevenu strictement normal. Actuellement, elle est
rhospitalise aprs l'apparition d'une nouvelle phase d'hyperactivit, d'humeur euphorique et expansive.
Elle parle sans arrt, vive allure, sans qu'on puisse l'interrompre. Elle fait des plaisanteries d'un got
douteux qui contrastent avec sa rserve habituelle. Elle a fait rcemment des dpenses disproportionne
par rapport ses revenus. Elle fait des projets grandioses, veut acheter la moiti des actions d'une grande
socit multinationale et veut crer un dispensaire dans un tat africain.
Dans sa famille, son pre est connu pour avoir prsent plusieurs pisodes dpressifs.
Son examen clinique ne rvle par ailleurs aucune anomalie.
1. Quel tait le syndrome constat lors de sa troisime hospitalisation l'ge de 33 ans ?
2. Dcrivez la smiologie de l'tat clinique actuel, en utilisant les termes techniques adquats.
3. Au ve de l'tat clinique actuel et compte tenu de l'volution de cette malade, quel diagnostic positif doit
tre pos ?
4. Au moment de sa rhospitalisstion, la malade refusait les soins, s'estimant tout fait normale. Sous
quelles modalits mdico-administratives a-t-elle pu tre admise ?
5. Une autre mesure mdico-administative doit-elle tre prise,compte tenu du comportement de cette
malade et sous quelles conditions ?
6. Quel doit tre le traitement mdicamenteux prescrire dans l'immdiat ?
7. Quelles sont les modalits de mise en place de ce traitement ?
98 - SUD - DOSSIER N1
1. Quel tait le syndrome constat lors de sa troisime hospitalisation l'ge de 33 ans ?
Syndrome dpressif de type mlancolique
- avec une tentative de suicide grave (dfenestration) dans un contexte d'humeur dpressive intense
- ides dlirantes de type mlancolique, congruentes l'humeur avec bauche d'un syndrome
de Cottard (damnation, chtiment ternel).
2 Dcrivez la smiologie de l'tat clinique actuel, en utilisant les ternies techniques adquats.
II s'agit d'un tat maniaque : hyperactivit, euphorie morbide, tachyphmie, logorrhe, dsinhibition
sociale, familiarit du contact en rupture avec la personnalit habituelle, calembours, dpenses
somptuaires, inconsidres.
Syndrome dlirant congruent l'humeur, thmes mgalomaniaques.
Chez une patiente de 35 ans, prsentant, dans ses ATCD personnels deux tats dpressifs (dont un
pisode mlancolique),et un tat maniaque, et aux ATCD familiaux de troubles thymiques.
De plus, normalit de l'examen clinique liminant priori une cause organique, et intervalle libre entre les
pisodes.
3. Au vue de l'tat clinique actuel et compte tenu de l'volution de cette malade, quel diagnostic
positif doit tre pos ?
tat maniaque dans le cadre d'une psychose maniaco-dpressive de type bipolaire : en plus de l'pisode
maniaque actuel, ATCD de 2 tats dpressifs dont un mlancolique et d'un autre tat maniaque.
Existence d'ATCD familiaux de troubles de l'humeur (chez le pre de la patiente), ce qui est un argument
de plus pour un tel diagnostic.
4. Au moment de sa rhospitalisstion, la malade refusait les soins, s'estimant tout fait nomnale.
Sous quelles modalits mdico-administratives a-t-elle pu tre admise ?
Mesure d'hospitalisation la demande d'un tiers (HDT), selon la loi du 27.06.1990, article L333 du code
de la Sant Publique.
98 - SUD - DOSSIER N2
Un homme de 55 ans consulte car il a prsent deux reprises quelques heures plus tt une perte brutale
de la vision de l' ceil droit, indolore et spontanment rgressive en moins de 10 mn. L'examen est normal.
Vous portez le diagnostic de ccit monoculaire transitoire (CMT).
1. Sur quel axe artriel se situe la lsion responsable de cette CMT ?
2. Quelle conduite pratique proposez-vous en priorit ?
3. Quels facteurs de risque recherchez-vous ?
4. Quels traitements prventifs proposez-vous ?
5. Quels sont les deux principaux risques vasculaires qui menacent ce patient dans l'avenir ?
98 - SUD - DOSSIER N2
1. Sur quel axe artriel se situe la lsion responsable de cette CMT ?
Axe carotidien droit.
5. Quels sont les deux principaux risques vasculaires qui menacent ce patient dans l'avenir ?
Accident vasculaire crbral constitu.
Infartus du myocarde.
98 - SUD - DOSSIER N 10
Un sujet de 40 ans, sans ATCD pathologiques prsente brusquement, au cours d'un effort, une cphale
de grande intensit l'obligeant interrompre son activit. Elle est rapidement accompagne d'une sensation
de dsquilibre et de vomissements.
Le patient doit s'aliter. Apparat alors une chute de la paupire droite. L'examen met en vidence une
raideur de la nuque et un signe de Kernig et de Brudzinski confortant l'hypothse d'hmorragie mninge.
1. Qu'attendez-vous de l'examen clinique de l'oculomotricit ?
2. Quelle est la cause la plus probable de l'hmorragie mninge ?
3. Quelle en est la localisation ?
4. Quel(s) signe(s) radiologique(s) recherchez-vous sur la tomodensitomtrie pratique en urgence ?
5. Qu'attendez-vous de l'artriographie ralise titre diagnostique ?
6. Qu'voque l'apparition secondaire d'une hmiplgie ?
1 72
-A
, m
98 - NORD - DOSSIER N3
Cet homme g de 50 ans, ouvrier agricole consulte pour une faiblesse des membres infrieurs, avec
fourmillement des deux pieds. Aucun ATCD familial n'est retrouv, mais il existe une consanguinit chez ses
grands parents paternels.
Mr Av. est mari, a deux enfants en bonne sant ; il indique une consommation d'alcool quotidienne d'un
litre de vin par jour et de quelques bires. II a t trait, 10 ans au aravant, pour une tuberculose
pulmonaire. L'examen note des varicosits des pommettes, une parotidose bilatrale, une rythrose
palmaire et quelques angiomes stellaires.
On ne palpe ni hpatomgalie, ni splnomgalie, le ventre est souple, non ballonn. La marche est mal
assure, un peu instable et largie, il existe une danse des jambiers antrieurs en position debout, avec
i nstabilit majore l'occlusion des yeux. La force musculaire est diminue au niveau des loges antroexternes, postrieures et des ischio-jambiers. La peau des jambes est fine, dpile.
Les rflexes osto-tendineux sont prsents et symtriques aux membres suprieurs, les rotuliens sont
faibles, les achilens abolis. Les rflexes cutans plantaires sont en flexion. L'tude de la sensibilit
retrouve une hypoesthsie en chaussettes des membres infrieurs et des erreurs au sens de position du
gros orteil.
Les examens biologiques retrouvent une anmie 10 g/dl d'hmoglobine avec un VGM 106 p3, une
thrombopnie 80000/mm 3 . La VS est 1 mm la premire. L'lectrophorse des protides est normale.
1. Classez la symptomatologie neurologique en syndrome.
2. Quel est le sige topographique de la lsion expliquant le dficit moteur ?
3. Quels sont les examens complmentaires utiles au diagnostic du dficit moteur ?
4. Quelles sont les causes des troubles neurologiques observs chez ce patient ?
5. Aprs 72 heures d'hospitalisation, le patient devient fbrile, trmulant, confus, hallucin. Quels sont les
diagnostics que vous voqu, en prcisant les signes cliniques que vous recherchez ?
98 - NORD - DOSSIER N3
1. Classez la symptomatologie neurologique en syndrome.
',
-Syndrome neurogne priphrique : dficit moteur (faiblesse et dficit moteur objectif l'examen
clinique), abolition des rflexes achilens, troubles sensitifs superficiels (hypoesthsie en chaussettes)
et profonds (danse des jambiers majore par l'occlusion des yeux, erreurs au sens de position du gros
orteil), troubles trophiques (peau fine et dpile).
-L'ensemble ralise une atteinte diffuse, distale et symtrique des membres infrieurs : polynvrite
sensitivo-motrice des membres infrieurs.
4. Quelles sont les causes des troubles neurologiques observs chez ce patient ?
Causes des polynvrites
- carentielles, nutritionnelles : alcool, carence en B1 (alcool), carence en PP, carence en B6 (Isoniazide)
-mtaboliques et systmiques: diabte, insuffisance rnale, amylose, porphyries,cryoglobulinmie,
vascularite
-toxiques et mdicamenteuses : plomb, arsenic, organophosphors, Isoniazide (par carence en B6),
Vincristine, Cisplatine, antiviraux ( DDI,Videx...)
- infectieuses : VIH, Hpatite C,Lyme...
- dysglobulinmiques: mylome...
- paranoplasiques
- hrditaires.
5. Aprs 72 heures d'hospitalisation, le patient devient fbrile, trmulant, confus, hallucin. Quels
sont les diagnostics que vous voqus, en prcisant les signes cliniques que vous recherchez ?
En premier lieu, on voque un delirium tremens. On recherchera les autres signes vocateurs : insomnie,
i nversion du cycle nycthmral, syndrome confuso-onirique avec hallucinations visuelles, troubles de
l' quilibre et de la coordination, un syndrome gnral marqu avec de la fivre, de la tachycardie, des
sueurs profuses, et des signes de dshydratation.
II faut aussi liminer une mningite : raideur de nuque, signes de Kernig et de Brudzinski.
Ou encore une encphalopathie de Gayet-Wernicke, avec un tableau neurologique domin par les
troubles de l'quilibre, et les troubles oculomoteurs (nystagmus, parsie du VI parfois bilatrale, voire une
grande ophtalmoplgie).
3. Les parents de la patiente rvlent qu'elle a dj souffert d'un tat identique, il y a douze ans.
Un an aprs la mort de son mari, elle a t hospitalise pou un tat d'excitation comprenant de
l'agressivit, de l'insomnie des achats excessifs de vtements et des sorties inhabituelles dans
les night-clubs.
Vers quel diagnostic ces donns nouvelles orientent-elles ?
On s'oriente sur les donnes de l'examen clinique et de l'interrogatoire de la famille vers une psychose
maniaco dpressive de type bipolaire :en effet, il y a dj eu un pisode mlancolique et un accs
maniaque. Ces diffrents vnements ont t spars par des intervalles libres.