Academia Nacional de Medicina. Boletn ANM-Venezuela. MUCI R. Marzo 2012.

Volumen 4, N 39, Seccin I

Seccin I - Editoriales

Mi Leatham: loa nostlgica a un fiel estetoscopio (Parte II)

Autor - Direccin electrnica

Dr. Rafael Muci-Mendoza - rafael@muci.com

Cdigo

2012-4-39-I-39

Entre el hombre y su forma natural de vivir, se han interpuesto mquinas de toda laya, desde nuestro reloj
pulsera hasta la computadora u ordenador y su gigantesca hija virtual, la Internet; artilugios como el libro
electrnico Kindle eBook sin olor a libro nuevo; la sucesin de iPod, iPhone, iPad, telfonos celulares - Ayy
de los mensajitos de texto!-, que constituyen una inexorable amenaza bienvenida y deseada; pero
adems, los tentculos de la industria de los instrumentos mdicos y de las drogas teraputicas, que han
invadido sin consentimiento lo ms ntimo de nuestras almas cambiando nuestro ms preciado fondo. El
hombre moderno vive pues, inmerso en una existencia tcnica y dominado por ella, de modo que hablar y
sentir el carcter demonaco de la tcnica acerca de la que predicaron antiguos filsofos, no, no es una
entelequia, pues el ser humano no se escapa de su dominio y esclavitud. Nos gobierna, sojuzga y oprime. En
forma irreversible e inexorable la tcnica va cambiando nuestras vidas y transformndola segn su antojo,
pues sugestionado por su argumentacin, en apariencia puramente cientfica, el mdico consciente o
inadvertidamente, se presta a ser una marioneta de bastardos intereses comerciales. No obstante, nadie en
el mundo desarrollado podra vivir sin un televisor, un horno de microondas o un automvil; por nuestra parte,
los mdicos no podramos renunciar a las ventajas de los exmenes complementarios de laboratorio, los
rayos X, la resonancia magntica, la tomografa computarizada o la ecosonografa que permiten ampliar
nuestra accin diagnstica, preventiva y curativa hacindolas ms salvadoras que nunca. Mirad, los
hombres se han convertido en las mquinas de sus propias mquinas! El problema entonces, no radica en
las mquinas, sino en la forma como el mdico se ha relacionado con ellas. Su coste compite malamente con
la simplicidad de la clnica, ms humana, mucho ms econmica para los problemas simples que son la
mayora- y ms a la mano. No obstante, la industria y los mdicos nos hemos empeado en desacreditarla y
hacerla indigna de ser enseada a las nuevas generaciones. Ah vemos con tristeza la deformacin ingnita
de los MIC mdicos integrales comunitarios-, que de integrales solo el nombre tienen; mdicos que
despus de graduados tienen que ir a los hospitales a mediocremente rellenar sus pozos de insipiencia,
que como rboles nacidos torcidos, nunca sus ramas enderezarn. Han sido engaados mediante oferta
insincera, engaosa y vil, de ensearles la ms humana de las ciencias - la medicina-, mediante interaccin
en un aula cerrada con una computadora, que para colmo, ha sido infectada con programas elaborados por
otros con ideologas fracasadas y en ausencia del cuerpo inerte del cadver o de la interaccin con el ser
vivo que sufre. Y as, conducidos por un invidente, como en la Parbola de los Ciegos de Pieter Brueghel, El
Viejo (1568), al caer el ciego que les gua, caen los otros que le siguen detrs (. Cmo examinar un
paciente, si nunca les ensearon las slidas bases que deben preceder al examen ni las sencillas tcnicas
semiotcnicas a las cabeceras de los pacientes para descubrir al enemigo en su madriguera y trasmitir la
esperanza que la palpacin trae aparejada? Vaya usted a un CDI Centro de Diagnstico Integral- regentado
por la Misin Mdica Cubana y podr ver que la historia clnica de los pacientes brilla por su ausencia y que
el diagnstico se hace puramente sobre la base del motivo de consulta mediante imgenes y exmenes
complementarios, si bien expresados correctamente en medidas del Sistema Internacional de Unidades
(unidades SI) sugerido por la OMS desde 1977 en unidades bsicas, p.ej., mM milimoles- y no mediante las
unidades convencionales empleadas en nuestro pas como mg, mcg o ng, y que luego, cuando el paciente
es forzado por la circunstancia de resolver su insoluble problema de salud, va a un hospital tradicional, el CD
-disco compacto- que le suministran, carece de toda utilidad pues en los centros pblicos no hay
computadoras y los exmenes no son comprendidos. Tiempo y recursos perdidos! Tiempos de cerebros
descerebrados en alquiler! Dadivas inservibles! Y la enfermedad que progresa! . Bajo la proteccin de
un asesino sin escrpulos, la medicina venezolana pierde su rumbo y su sentido humanitario. La tcnica, al
volver al mundo ms amplio, abre nuevas posibilidades al hombre y economiza sus esfuerzos, a condicin de
que ste la domine y la obligue a obedecerle, bajo la premisa de no ser un esclavo de su propia creacin, al
comprender que tiene sus indicaciones precisas, pero tambin sus contraindicaciones y limitaciones (por
ejemplo, su coste elevado, que alguien deber pagar) y un empinado potencial de hacer dao (sea por los
errores diagnsticos dimanados de la interpretacin de las imgenes, sea por complicaciones inherentes a su
empleo). Percibiendo la tcnica en una equilibrada dimensin, puede ser ms humana y eficaz que la cordial
simpata hacia el enfermo, o la cierta afectacin de inters superficial por el hombre como persona sin el
conocimiento de su empleo. A medida que las mquinas se vayan haciendo ms semejantes a los hombres,
los hombres se irn haciendo ms semejantes a las mquinas (Krutch). Durante el proceso de aprendizaje,

si bien en sus primeros pacientes el estudiante se muestra educado y reverente, en la medida en que va
atendiendo a ms y ms de ellos y adquiere ms conocimiento mdico y responsabilidad, se enfoca ms en
el problema somtico y tiende a olvidar el paciente a quien ausculta su corazn. Les insistimos en no mostrar
sorpresa o cambiar de cara al encontrar un hallazgo que consideren serio pues el paciente est atento al
lenguaje gestual y ms an al verbal, - Vengan a or este tronco de soplo de regurgitacin mitral!,
expresin que nunca ser olvidada, venga de quien venga. La clnica es la mxima expresin del oficio de la
medicina. Su inconveniente radica en que no es hereditaria y en que es el arte ms costoso de adquirir por lo
amplio de su espectro y por lo difcil e inacabable de su aprendizaje. La historia clnica es la gran herramienta
de que se vale el clnico para desentraar la enfermedad y comprenderla en sus reas somtica, psicolgica
y del mundo externo o ambiente en la cual se desarrolla; es reunir e integrar pausada y metdicamente sus
partes como piezas de un rompecabezas sntomas y signos-, descifrar significantes y significados y
alcanzar as una hiptesis o impresin diagnstica presuntiva lo ms precisa posible que necesitar o no, del
empleo de exmenes de laboratorio o complementarios de tipo instrumental para un diagnstico positivo Una
pequea porcin de ese conocimiento adquirido se refiere a la auscultacin y a ello vamos a confinar nuestro
relato: Escuchar es el inicio de la evaluacin, requiere cercana proximidad al enfermo, es inmediato y
personal; seguidamente sern puestos en marcha de los sentidos restantes (Figura 3). La tecnologa de alto
coturno siempre tendr su momento, vendr despus, de segundo... La clnica debe ser la primera y as
siempre debe ser...
El arte auscultatorio alcanz su mximo apogeo muchas dcadas antes de mi
generacin. Despus de la Primera Guerra Mundial la radiologa se desarroll rpidamente pero todava los
clnicos basaban sus diagnsticos en los hallazgos clnicos. El avance de la radiologa diagnstica comenz
a erosionar su credibilidad, comenz a desconfiarse de su subjetividad. En la dcada sesenta, en un
departamento de radiologa de uno de los mejores hospitales del mundo colgaba de la pared un estetoscopio
y bajo l, se lea esta lapidaria inscripcin: Raros e inusuales fragmentos bien preservados de un
instrumento conocido como estetoscopio (tipo biaural)-circa de 1918-, antiguamente de uso comn en el
diagnstico de las enfermedades cardacas y respiratorias. Este aparato fue inventado por Lennec a
comienzos del siglo XIX y tuvo empleo general hasta la era radiolgica[1]-Bien digo a mis alumnos- Vamos
a entendernos. Es de pobre tcnica, muy mal gusto y desprecio por el mtodo semiotcnico, auscultar por
sobre la ropa del paciente. Es muy probable que se entumezca la transmisin de los sonidos y la exploracin
se transforme en mueca: los soplos y ruidos se hagan inaparentes y para colmo, se generen ruidos
artefactuales indeseables. Ms valdra que en esa propaganda gubernamental de buenos mdicos
comunitarios examinando pacientes vestidos, trasluciera una tcnica depurada. Pasaron los tiempos en que
el profesor colocaba un pauelo de seda sobre el pecho del paciente para ejercer la auscultacin inmediata;
por favor No ofendan el arte exhibiendo una mala tcnica! (Figura 4). Figura 4. Mala tcnica: Oyendo por
sobre la ropa vs. un concentrado Richard Cabot, M.D., ausculta a un paciente ante una audiencia en Boston
(1926); adems de fundar las Conferencias Clnico-Patolgicas del Massachusetts General Hospital
monumento al diagnstico diferencial-, tambin describi el eponmico soplo diastlico de Cabot-Locke,
benigno, de ocasional ocurrencia en la anemia severa y sin relacin con enfermedad valvular cardaca.
Nuestra edad se enorgullece de las mquinas que piensan, y recela de los hombres que tratan de
hacerloH. Mumford Jones (1892-1980) La versatilidad del estetoscopio para buscar la enfermedad
emboscada es digna de encomio; dejando de lado la auscultacin cardaca y pulmonar informacin
fcilmente accesible a cualquier estudiante-, llego a ser fastidioso y machacn recordndole a mis alumnos
que cualquier sitio de la economa por donde transite una gran arteria o se aposente algn rgano, es bueno
para asentar el estetoscopio y percibir los murmullos que expresan lamentos de enfermedad, y sin querer
agotar el tema nos ocuparemos de seguidas Viajaremos pues en direccin cfalo-caudal aplicando nuestro
estetoscopio donde la presuncin de enfermedad nos gue, y apreciemos su gran valor prctico. Su
contribucin en el diagnstico de aterosclerosis ha recibido escasa atencin. El hecho de que exista en el
paciente un terreno vasculoptico o inductor de arteriosclerosis como la diabetes mellitus, la gota, la
dislipoproteinemia o la hipertensin arterial crnica, obliga a determinar la necesidad de su pesquisa por
medios clnicos. Sin embargo, no debemos olvidar el efecto que causas generales externas o internas como
el ejercicio, la fiebre, sndromes de alto gasto cardaco y un hematocrito menor de 25% pueden producir en la
generacin o acentuacin de soplos. Hay que dejar entonces que baje la marea, para juzgarlos en su justo
valor. Un soplo craneal normal, sin significacin patolgica, se encuentra hasta en un 60% de nios hasta los
4 aos de edad; desde all decrece, 35% en adultos jvenes y tan slo en un 9% de los viejos Por qu no
los omos? Simplemente porque no los buscamos. En un estudio, la percepcin de soplos craneales
transitorios en 85% de nios entre los tres meses y cinco aos con meningitis purulenta contrasta con el 22%
del grupo control con fiebre, sealando un fiable signo diagnstico. Un soplo craneal que se incrementa
o se hace continuo con la compresin carotdea parcial, indica estenosis importante de alguna rama del
crculo de Willis. Entre nosotros, el Dr. Abraham Krivoy se ha referido al arte olvidado de la auscultacin
ocular, ceflica y carotdea en la ayuda diagnstica de la patologa neurolgica encontrando soplos en
1.03% de sus pacientes (Tribuna Mdica, 1972;35:A2).Sobre el odo pueden ocasionalmente auscultarse

algunos tinnitus vasculares como el de la hipertensin intracraneal idioptica (pseutodumor cerebral) y en

malformaciones arteriovenosas intracraneales o de la rbita. Falsos soplos orbitarios pueden escucharse al
aplicar la membrana sobre el ojo; se aconseja que el paciente mantenga la boca abierta para reducir el ruido
de fondo de la actividad muscular del orbicular de los prpados. Soplos verdaderos se escuchan en
fstulas arteriovenosas (FAV) orbitarias o cartido-cavernosas (FCC). Las FCC postraumticas, llamadas
tambin directas, producen un soplo continuo sstolo-diastlico con cadencia de maquinaria, de alta tonalidad
y a veces de gran intensidad, difcil de obliterar con la compresin de una sola cartida, que puede ser
auscultado en las fosas temporales, rbitas y an en el cuello, y si es muy fuerte, hasta en el sacro. No es
raro que al palpar suavemente con un dedo en el ngulo interno del ojo se perciba un suave frmito o
cosquilleo. Los signos orbitarios y oculares caractersticos hacen el diagnstico [2] (Figura 5). Figura 5.
Fstula cartido-cavernosa directa y su cortejo signolgico: Arterializacin de las vnulas conjuntivales
ahora de color purpreo-, engrosamiento y tortuosidad venular retiniana y parlisis del 6 nervio craneal
izquierdo, soplo craneal continuo y compresin carotdea ipsolateral a la fstula. En el cuello de nios y
tambin en adultos antes de los 20 aos, es frecuente percibir el hum o zumbido venoso fisiolgico (bruit de
diable); es un ruido continuo y profundo, mejor audible aplicando suavemente la membrana con el paciente
de pie o sentado y abolido al acostarse, con maniobra de Valsalva o cuando se presiona firmemente la vena
yugular proximal; suele confinarse a la vena yugular interna derecha en la parte baja del cuello, pero puede
tambin percibirse sobre la izquierda y en la subclavia. En ocasiones, puede orse en la parte superior del
trax originando confusin con un ductus arterioso persistente. Hemos notado que colocando el dedo ndice
muy suavemente sobre la vena yugular, puede palparse en forma de un frmito o suave murmullo. Otras
condiciones que se comportan como estados hiperquinticos con elevado gasto cardaco como el embarazo,
el hipertiroidismo la presencia de fstulas arteriovenosas sistmicas de gran tamao, el beriberi (avitaminosis
B1), anemia crnica, sepsis e hipercapnia.En la enfermedad de Graves Basedow y especialmente en el bocio
txico hipertiroideo y ms an en la tormenta tiroidea, presumiblemente como resultado del incremento de
la vascularizacin de la glndula tiroidea, se ausculta un ruido de maquinaria inmediatamente por encima
del extremo medial de la clavcula; el soplo no es audible directamente sobre la glndula sino
inmediatamente a la derecha (menos a la izquierda); se adscribe a un hum venoso. La percusin
auscultatoria (auscopercusin) en la cual se percute mientras se ausculta, fue introducida por Lannec y en
aos posteriores enfatizada por John Guarino, M.D. Mediante ella, se define y clarifican hallazgos de la
auscultacin aislada. Puede ser empleada casi en cualquier parte del cuerpo (en lo particular yo la empleo a
menudo en el trax, pero puede usarse en la cabeza y hasta la vejiga urinaria) (Figura 6). Figura 6.
Auscultacin percutoria respectivamente del pulmn y crneo, sobre el esternn y la frene empleando la
membrana sobre el torso y sobre la oreja, (Guarino JR. J Kansas Med Soc 1974;75:193-194; Brit Med
J.1882;284:1075-1077) El tumor del glomus carotdeo, paraganglioma o quemodectoma, es considerado un
rgano secretor, ubicado a nivel de bifurcacin de la arteria cartida comn, y que acta como
quimiorreceptor; suele ser benigno, con tejido muy vascularizado pudiendo auscultarse un soplo sstolodiastlico y an un palparse frmito local. Los soplos cervicales asintomticos han recibido especial atencin,
especialmente en lo concerniente a la estenosis aterosclertica de la arteria cartida comn en su
bifurcacin. Debe tomarse en cuenta sin embargo, que cuando la obstruccin es completa, puede orse un
soplo por derivacin de la sangre hacia la cartida externa y an, por estenosis aterosclertica de la misma.
Aunque el riesgo de accidentes isqumicos cerebrales es ms elevado en pacientes con estenosis carotdea
interna, en la mayora de los casos los enfermos presentan previamente sntomas clnicos premonitorios que
permiten sospecharla. Ms importante an es que los portadores de soplos en esa localizacin tienen un
mayor riesgo de eventos isqumicos cardacos que cerebrales [3]; insistimos a nuestros alumnos que en el
momento de su bsqueda simultneamente observen la oreja en la bsqueda del signo de Frank o pliegue
diagonal del lbulo de la oreja, tambin relacionado con la enfermedad coronaria. Figura 7. Signo de Frank
del lbulo de la oreja asociado a enfermedad coronaria. En la mujer carece de importancia por su formacin
relacionada con el uso de zarcillos y aretes. En la estenosis carotdea el soplo ocurre hasta en un 50% de los
casos por la formacin de una placa parcialmente obstructiva en el origen de la cartida interna y su
presencia nos indica que no hay trombosis obstructiva. Ocasionalmente, cuando este soplo se extiende hacia
la primera parte de la distole es indicativo de una inusual y eficiente circulacin colateral que sortea el
obstculo. En el trax adems de los sonidos de enfermedad respiratoria o valvular cardaca puede
auscultarse:-El soplo mamario puede estar presente en 15% de las mujeres durante la etapa tarda del
embarazo y la lactancia; es telesistlico con un elemento diastlico temprano, audible entre el segundo y
tercer espacio intercostal pudiendo confundirse con un ductus arterioso persistente o enfermedad valvular
artica de los cuales se distingue por su desaparicin haciendo presin lateral con la membrana. Resulta del
aumento del flujo sanguneo local va ramas perforantes anteriores de la arteria mamaria interna. Adems, en
los ltimos meses del embarazo pueden auscultarse soplos de eyeccin inocentes por aumento del gasto
cardaco y del volumen sanguneo a menudo con anemia. En el abdomen, la aposicin del estetoscopio
sobre su pared rinde tambin pinges beneficios. - Es bien conocida la bsqueda de ruidos hidroareos y su

ausencia en casos de leo fisiolgico luego de la ciruga abdominal, seguida posteriormente de peristaltismo
audible cuando se reinicia, y de no ocurrir, el silencio indica alguna anormalidad en la convalecencia; o leo
paraltico algunos das despus de cirugas, minimizado en las laparoscpicas. Es adems conocido que
cuando la tensin arterial sistmica desciende por debajo de 90 mmHg desaparece y hay silencio abdominal,
y que en la sospecha de trauma visceral la ausencia de ruidos gravita en su favor. Tambin en casos de
clico nefrtico, su desaparicin es la regla, lo que ayuda en el diagnstico.- Otro sitio de auscultacin lo
constituye la arteria renal cuya estenosis es causa de hipertensin arterial secundaria en ocasiones
acelerada-maligna-. A menudo produce un soplo sistlico que puede ser ms audible presionando
firmemente el estetoscopio contra la pared abdominal a unos 5 cm a la derecha o izquierda del ombligo. Su
presencia no slo nos hablar de su existencia sino tambin del lado donde la estenosis yace Para su
confirmacin, existir entonces una indicacin razonada de ecoDoppler arterial.- Sobre el lbulo derecho del
hgado y en casos de absceso heptico amebiano (llamado en su poca hepatitis supurada de los pases
clidos), puede auscultarse el signo de Acosta Ortiz; al favor de la cavidad del absceso se auscultan
ntidamente los latidos del corazn sobre el lbulo derecho. Adems, en cirrosis hepticas puede auscultarse
un hum venoso, y soplos venosos continuos con frmito en casos de circulacin colateral entre el ligamento
falciforme y la pared abdominal -cabeza de medusa-, de soplos en casos de hepatoma maligno y carcinoma
del cuerpo del pncreas audible en el hipocondrio izquierdo y causado por la compresin de la arteria
esplnica por el tumor-, frotes en casos de perihepatitis y en metstasis que afloran en la superficie de
hgado. Igualmente sucede con el bazo donde pueden auscultarse frotes en casos de infartos esplnicos o
soplos en aneurisma de la arteria esplnica.La auscultacin en reposo a lo largo del trayecto de la aorta
abdominal, las ilacas y las arterias femorales proximales es tambin venero de informacin. Combinada con
otros aspectos de la exploracin brinda informacin inmediata y de bajo coste que muchas veces elimina la
necesidad de pruebas ms complicadas. Un soplo sistlico indica el sitio exacto de un rea de estenosis
arterial hemodinmicamente significativa. En algunos pacientes con aterosclerosis obliterante total, por
supuesto que nada se oir; no obstante, su presencia unilateral sobre la arteria enferma indicar su
estenosis. Puede sensibilizarse su presencia luego de ejercicio de las extremidades. En la angina abdominal
o sndrome de insuficiencia arterial de la arteria mesentrica superior puede auscultarse un soplo intermitente
con cambios de posicin del decbito.En el miembro superior, su mayor importancia radica en el sndrome
del arco artico y costillas cervicales, y el sndrome de la salida torcica o crvico-torcica que abarca
diversas condiciones clnicas que son consecuencia de la compresin intermitente o persistente de los
distintos elementos del paquete neurovascular a su salida del trax hacia el brazo (de la costilla cervical, del
escaleno anterior, costoclavicular, de la hiperabduccin de brazo y del pinzamiento neurovascular).En estas
condiciones puede haber un soplo sistlico sobre la arteria subclavia. Debe tenerse en cuenta que soplos
arteriales inocentes pueden modificarse y desaparece mediante la extensin de los hombros. Figura 8.
Doctor David Littmann con su estetoscopio ideal de 1961 y a su lado, el estetoscopio de RappaportSprague de 1960. Us ambos, pero nunca pudieron reemplazar a mi Leatham Otros de los usos no
mdicos del estetoscopio, a primera vista banales, incluye su empleo por ladrones para abrir antiguas cajas
fuertes con cerradura de combinacin y usado para or, a medida que se da vuelta al dial, la cada en su
lugar de los fiadores de la cerradura. Una descripcin acerca de cmo emplearlo est en el pie de pgina [4].
El estetoscopio tambin ha sido empleado por mecnicos automotrices para detectar fallas en los cilindros;
por plomeros para verificar fugas en tuberas y an, por el personal de escuadrones anti-bomba para
inactivarlas. Se ha escrito igualmente, acerca de cmo suplir la ausencia del instrumento en una situacin de
emergencia: Un vaso o una copa de beber vino aplicada en el rea de reparo; adems sirve para fisgonear
conversaciones en habitaciones adyacentes...
Colofn. El doctor Dickinson Richards (1895-1973),
cardilogo y fisilogo, correcipiente del Premio Nobel de Medicina o Fisiologa 1956 por el desarrollo del
cateterismo cardaco, dijo en 1962, Para que un estetoscopio funcione dos cosas se hacen necesarias: Por
Dios!, un hombre enfermo en un extremo y un mdico en el otroMuchas veces no se sabe para qu se
lleva colgando un estetoscopio, quienes lo usan y para qu lo emplean. En ocasiones se usa ms como
martillo de reflejos que para auscultar el corazn; en otras sin embargo, no slo se lleva con orgullo, sino que
tambin se emplea con provecho; no obstante, su empleo y el de la semiologa en general, ha devenido en
un bien muy frgil e indefenso ante el progreso y el desenfreno de la tcnica. Debemos entonces preservarlo
y no slo encontrar y utilizar aquellas tcnicas que nos hagan ampliar nuestra visin del enfermo, nico e
irreproducible, pero sin ser esclavos de ella; se hace necesario pues dominarla y nunca ser dominado por
ellaMi estetoscopio Leatham, inanimado, pero atado a mi emocionalmente al travs del sentimiento y la
nostalgia, pareciera haber cumplido conmigo su expectativa de vida, siempre noble, dispuesto y silencioso,
facilitndome amplificar mi propio escuchar y mi inacabable aprendizaje; pero ni l ni yo, estamos an
preparados para vivir esa existencia vegetativa que podra implicar una jubilacin que nos conduzca a la
muerte biogrfica. No, an no Y as, inseparables camaradas como no se encuentran mil, a mi lado l ha
marchado al paso vigoroso de la mi prctica, y as, seguiremos ayudando dentro de nuestras magras

posibilidades a aquellos otros, portadores de pesados fardos de penas, tambin viajeros en la ruta de la vida
con quien nos hemos topado en nuestro camino.

[1] Peart WS, Rob C. Arterial auscultation. Lancet.1960;2:219-220.[2] Proptosis ocular pulstil, quemosis
conjuntival, arterializacin de los vasos conjuntivales, parlisis o paresia del 6 nervio craneal, distensin y
tortuosidad de las vnulas retinianas.[3] La enfermedad aterosclertica severa de las cartidas, aunque
existente, segn hemos observado y por razones no comprendidas, tiene una baja prevalencia en el medio
venezolano si se compara por ejemplo con poblacin norteamericana. 6 Por qu maravillosa? Porque la
piel es un importante rgano de comunicacin y de expresin de emociones a travs de su color, temperatura
y textura. La palpacin o el toque se experimentan afectivamente como emocin que puede trasmitir por una
parte, reconocimiento, empata y seguridad, y por la otra rabia y hostilidad. Montagu (2), enfatiza que la
realidad se presenta al infante a travs de la piel, y que la satisfaccin tctil durante la infancia y niez es
fundamental para un desempeo saludable subsecuente. Ms importante an, los bebs reconocen el estado
anmico de sus madres de la misma forma que los pacientes de sus mdicos[4] Goldfarb A. How to Open
an Older Safe With a Stethoscope. Coloque la campana del estetoscopio en la puerta de la caja fuerte cerca
del mecanismo de combinacin. Gire el dial hacia la derecha lentamente hasta que escuche la cerradura.
Esto representa el primer nmero de la combinacin. Gire el dial a la izquierda poco a poco hasta que
escuche la cerradura. Esto representa el segundo nmero de la combinacin. Gire el dial hacia la izquierda
hasta que el bloqueo no se mueve. Esto representa el ltimo nmero de la combinacin. Presione hacia
abajo la palanca para abrir la puerta de la caja fuerte.Amanda Goldfarb became a freelance writer in 2006.
She has written many articles for "Oviedo TRI-Lights," "Cool Runnings" and several other health- and fitnessrelated blogs. She has also contributed to her town's tri-club newsletter. Goldfarb obtained her Bachelor of
Arts degree in English from the University of Central Florida and is currently pursuing a degree in emergency
medical services.

Figura 1. Sir William Osler (18491919), padre de la moderna medicina interna, auscultando un paciente
asistidoporsuscolegasquieneslosostienenendecbitolateralizquierdooposicindePachn.Allado,el
estetoscopiomodeloWarequeutilizaba

Figura 2. Mala tcnica: Oyendo por sobre la ropa vs. un concentrado Richard Cabot, M.D., ausculta a un
pacienteanteunaaudienciaenBoston(1926)

Figura 3. Auscultacin percutoria respectivamente del pulmn y crneo, sobre el esternn y la frene
empleandolamembranasobreeltorsoysobrelaoreja,