Reforma sanitria e a criao do Sistema nico de Sade

Reforma sanitria e a
criao do Sistema nico
de Sade: notas sobre
contextos e autores
Health reform and the
creation of the Sistema nico
de Sade: notes on contexts
and authors

PAIVA, Carlos Henrique Assuno;

TEIXEIRA, Luiz Antonio. Reforma
sanitria e a criao do Sistema nico de
Sade: notas sobre contextos e autores.
Histria, Cincias, Sade Manguinhos,
Rio de Janeiro, v.21, n.1, jan.-mar. 2014,
p.15-35.
Resumo
No contexto de retorno ao estado
democrtico, a nova carta constitucional,
promulgada em 1988, transformou a
sade em direito individual e deu origem
ao processo de criao de um sistema
pblico, universal e descentralizado
de sade, alterando profundamente a
organizao da sade pblica no pas.
Os principais aspectos institucionais,
polticos e sociais que conformaram
a reforma sanitria, suas rupturas,
continuidades e principais iniciativas
so discutidos neste artigo, tendo
por base a literatura produzida pelos
autores mais lidos nesse campo de
estudos. Sem a pretenso de elaborar
uma anlise exaustiva, discutimos
como a historiografia criada por
autores que tambm foram atores desse
mesmo processo avalia as principais
caractersticas, o processo de surgimento
e o legado da reforma sanitria brasileira.
Palavras-chave: histria da sade pblica;
sade coletiva; reforma sanitria; Sistema
nico de Sade (SUS); poltica de sade.
Abstract

Carlos Henrique Assuno Paiva

Pesquisador da Casa de Oswaldo Cruz (COC)/Fiocruz.
Av. Brasil, 4036, sala 414
21040-361 Rio de Janeiro RJ Brasil
cpaiva@coc.fiocruz.br

Luiz Antonio Teixeira

Pesquisador da COC/Fiocruz.
Av. Brasil, 4036, sala 403
21040-361 Rio de Janeiro RJ Brasil
teixeira@coc.fiocruz.br

Recebido para publicao em setembro de 2013.

Aprovado para publicao em janeiro de 2014.

Within the context of the return to

democracy, the new constitution enacted in
1988 transformed health into an individual
right and initiated the process of creating a
public, universal and decentralized health
system, profoundly altering the organization
of public health in Brazil. This article
discusses the main institutional, political
and social aspects of this health reform,
along with the changes, the continuities and
the major initiatives, based on the literature
published by the most widely read authors
in this field of study. Without purporting to
offer an exhaustive analysis, we discuss how
the historiography written by authors who
were also actors in the process assess its main
features, along with the genesis of the process
and the legacy of health reform in Brazil.
Keywords: history of public health; collective
health; health reform; Sistema nico de
Sade (SUS); health policy.

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-59702014000100002

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m outubro de 1988, com a promulgao da nova Constituio Federal, completa-se o

processo de retorno do pas ao regime democrtico. No contexto de busca de implantao
de um estado de bem-estar social, a nova carta constitucional transformava a sade em
direito de cidadania e dava origem ao processo de criao de um sistema pblico, universal
e descentralizado de sade. Transformava-se, ento, profundamente a organizao da sade
pblica no Brasil. Velhos problemas, como a tradicional duplicidade que envolvia a separao
do sistema entre sade pblica e previdenciria, passaram a ser estruturalmente enfrentados.
Outros, como a possibilidade de financiamento de um sistema de corte universal, ainda
representam dificuldades que parecem intransponveis.
No contexto de comemoraes dos 25 anos desse importante evento nacional, este artigo
objetiva resenhar o processo de construo desse novo sistema de sade, no que tange a suas
principais permanncias e mudanas; a seus marcos contextuais mais gerais e suas diferentes
formas de interpretao. Em relao s narrativas que conformam o entendimento sobre
esse processo histrico, selecionamos trs questes para nos guiar na discusso. Elas tm em
vista (1) a qualificao da reforma sanitria como um movimento poltico e social; (2) o seu
surgimento e organizao; (3) o seu legado.
Sem esgotar as diferentes possibilidades de anlise, as questes acima se colocam, por assim
dizer, como indagaes fundamentais para a compreenso de um movimento que, batizado
como sanitrio, confunde-se com o prprio processo de luta contra a ditadura e abertura
democrtica. Dadas suas complexidade e extenso, bem como suas diferentes orientaes e
abordagens que o tomam em perspectiva, optamos por elaborar uma anlise no exaustiva
da literatura pertinente.
Discutiremos alguns dos autores mais lidos nesse campo, que elaboraram estudos a respeito
das questes observadas. No primeiro momento de nossa resenha historiogrfica, o recorte
obedeceu ao seguinte critrio: autores que foram atores da reforma sanitria autores-atores
e que se colocaram em sua maioria como analistas. Essa escolha permitiu-nos esquivar de
uma srie de contribuies importantes, mas provenientes de inmeros analistas que no
participaram ou se comprometeram necessariamente com os ideais da reforma sanitria.
A esses autores da primeira hora acrescentamos os principais trabalhos na forma de livros,
que tambm se direcionam s questes apresentadas. Ao escolher livros, no lugar de artigos
e outras formas de construo de conhecimento, centramos nosso foco nos analistas que,
pelo menos em algum momento de suas carreiras, tomaram a reforma sanitria como objeto
central, em um esforo de anlise mais completo e vigoroso.
A categoria autores-atores, portanto, aponta para um conjunto bastante diversificado de
perspectivas e problemticas em torno da reforma, mas, ao mesmo tempo, permite conformar
uma literatura proveniente de analistas que, de algum modo, refletem sobre suas prprias
trajetrias e seu papel na construo de um sistema pblico de sade e da democracia no pas.
A anlise de estudos em forma de livros relaciona-se importncia desse tipo de publicao
na consolidao e divulgao de conhecimentos produzidos. Ou seja, obras que deixaram
uma slida contribuio historiografia da reforma sanitria, organizando de forma decisiva
as maneiras de ver esse evento.

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A sade sob as amarras da ditadura

Os anos 1960 iniciam-se sob o signo da intensificao da Guerra Fria. Em um mundo
dividido entre as potncias capitalistas e socialistas e sob uma constante instabilidade poltica,
diversos pases da Amrica Latina passariam por golpes de Estado e instaurao de regimes
autoritrios.1 O estabelecimento de um regime socialista em Cuba, a partir de um processo
revolucionrio, iniciado em 1959, incentivou o surgimento de vrios movimentos nacionais
com objetivos semelhantes. Em sentido oposto, os EUA, que poca emergiam como principal
potncia capitalista, passaram a incentivar a deposio de governos que contrariassem seus
interesses (Dreifuss, 1981).
No Brasil, esse contexto geraria grandes mudanas sociais e polticas. Em 1964, menos
de duas dcadas depois de o pas voltar a um regime democrtico, um golpe militar deu
incio a um novo regime de exceo no pas. Prometendo reinstaurar a ordem, fortalecer a
economia e restaurar o regime democrtico em curto espao de tempo, os militares acabariam
permanecendo no poder por mais de vinte anos. Caracterizados em seu perodo inicial pela
desarticulao da participao social, os primeiros governos militares em um progressivo
processo de endurecimento poltico procuraram destruir todas as iniciativas que fossem
identificadas com o iderio socialista.
No campo econmico, o perodo foi marcado pela abertura da economia ao capital
estrangeiro, acompanhada da conteno de salrios e proibio de greves. No campo social
e poltico, os direitos dos opositores do sistema foram cassados, e o sistema poltico foi
reformulado com a criao do bipartidarismo e a submisso do Congresso aos interesses do
Executivo, a partir da decretao de atos institucionais.2 A reformulao do sistema eleitoral,
a partir de 1965, com a extino do pluripartidarismo e a operao de apenas duas legendas a
governista Arena e parte da oposio abrigada no MDB , somada introduo do chamado
sistema de sublegendas, a partir de novembro de 1966 (regulamentado em 1968), permitiu,
em especial, que o governo tivesse importante vantagem nas eleies majoritrias, isto ,
nos pleitos para prefeitos (exceto capitais dos estados federativos) e tambm para o Senado.
Em sntese, podemos considerar que, ao interromper a trajetria de muitas lideranas, ao
mudar as regras que faziam operar o sistema poltico e gerar fontes de capital poltico que
se situavam no interior da cpula das foras armadas, a longa ditadura militar (1964-1985)
acabou por imprimir importante efeito desorganizador na vida poltica nacional (Miguel,
2003). Decerto que uma nova gerao poltica estava em formao e, como veremos, parte
dela era proveniente dos interesses e ideais relacionados ao territrio da sade, a partir dos
quais constitua sua fala.
No que tange propriamente ao sistema pblico de sade, o pas vivia sob a duplicidade de
um sistema cindido entre a medicina previdenciria e a sade pblica. O primeiro setor tinha
aes dirigidas sade individual dos trabalhadores formais e voltava-se prioritariamente para
as zonas urbanas, estando a cargo dos institutos de penso.3 A sade pblica, sob o comando
do Ministrio da Sade (MS), era direcionada principalmente s zonas rurais e aos setores mais
pobres da populao, e tinha como alvo, majoritariamente, atividades de carter preventivo.
Nesse contexto, as polticas de sade dos governos militares buscaram incentivar a expanso
do setor privado. Com esse objetivo, ampliaram a compra de servios pela previdncia e

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facultaram incentivos fiscais s empresas, para a contratao de companhias privadas ou

cooperativas de mdicos que prestassem servios de sade aos seus funcionrios so os
convnios empresas (Almeida, 1998). Os definidores dessas polticas objetivavam tambm
a privatizao de parte dos servios mdicos estatais, ento considerados inadequados por
no serem lucrativos.4
Em sentido contrrio, as polticas do perodo deram continuidade diretriz dos
governos anteriores de expanso da cobertura da assistncia mdica previdenciria estatal s
camadas mais desfavorecidas. Com esse propsito, foram institudas vrias medidas, como
a incorporao dos acidentes de trabalho s aes previdencirias, em 1967; a extenso da
proteo previdenciria aos trabalhadores rurais, com a criao do Programa de Assistncia ao
Trabalhador Rural (Prorural), em 1971; a ampliao da cobertura previdenciria s empregadas
domsticas, em 1972, e aos trabalhadores autnomos, no ano seguinte.5
Com base na justificativa de que os Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs), criados
a partir do primeiro governo Vargas, encontravam-se em situao de insolvncia (Braga,
Paula, 1986), o governo militar criou o Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS),
uniformizando os benefcios de seus contribuintes e eliminando o modelo de gesto tripartite
(Unio, empregadores e empregados), que garantia aos usurios, ao menos formalmente, a
representao nos processos decisrios dos institutos (Santos, 1994). Alm de determinar a progressiva excluso da participao social na gesto da previdncia, o INPS passou a priorizar
a contratao de servios privados para o atendimento de seus beneficirios. O modelo
de remunerao por unidade de servios (US), posto em prtica pelo INPS para pagar seus
fornecedores, mostrar-se-ia altamente danoso por incentivar a corrupo, ampliar de forma
desmesurada procedimentos mdicos desnecessrios e impedir qualquer planejamento dos
servios a serem priorizados (Braga, Paula, 1986; Escorel, Nascimento, Edler, 2005).
No que concerne sade pblica, o perodo marcado pela instaurao de uma crise de
recursos e pelo enfraquecimento da capacidade de ao do MS. ilustrativa desse processo a
queda da participao da pasta da sade no oramento total da Unio de 2,21% para 1,40%,
entre 1968 e 1972 (Braga, Paula, 1986). Nesse mesmo perodo, o Ministrio dos Transportes
e as foras armadas, recebiam 12% e 18% do oramento, respectivamente (Mdici, 1987).
Entre o final dos anos 1960 e o primeiro trinio da dcada seguinte, em virtude de
uma diretriz econmica de reduo de gastos com polticas sociais e de uma conjuntura
internacional favorvel, que possibilitou a entrada de uma grande quantidade de capital
estrangeiro no pas, o Brasil viveu um momento de grande pujana econmica, crescendo a
ndices em torno de 11% ao ano (Lago, 1990). No entanto, tal crescimento no se traduzia
na melhoria das condies de vida de grande parte da populao. Concentrao de renda,
perda do poder aquisitivo do salrio-mnimo, aumento dos preos, crise nos servios pblicos
de transporte e de sade eram o preo pago por um modelo econmico que privilegiava o
desenvolvimento a partir da concentrao da riqueza.6 A partir do final da dcada de 1970,
a crise econmica internacional proveniente do aumento do preo do petrleo, iniciado em
1974, atingiu fortemente o pas. Embora o governo continuasse, por alguns anos, sustentando
diversas iniciativas de investimento, chegava ao fim o ciclo de forte crescimento econmico,
aspecto que favoreceria a ampliao das tenses sociais e o surgimento de diversas formas

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de mobilizao popular por transformaes polticas e mudanas nas condies sociais. Esse
caldo de cultura daria origem aos primeiros movimentos pelas reformas no campo da sade.

Os anos 1970 e as polticas de sade

Em termos globais, a dcada de 1970 registra uma relativa decadncia do ciclo de
prosperidade econmica e social que se iniciou no ps-guerra. Tal ciclo repercutiu na
expanso do chamado estado de bem-estar social, que instituiu padres de solidariedade
social jamais conquistados. No Ocidente capitalista, desfazia-se progressivamente um relativo
consenso acerca dos papis desempenhados pelo Estado como ente produtivo, promotor
do desenvolvimento e da solidariedade social e provedor direto de servios considerados
bsicos, como a previdncia social, a sade, a educao e a assistncia social (Fiori, 1997).
A ascenso da doutrina do neoliberalismo, que chegara ao poder na Inglaterra, em 1979, com
a eleio de Margareth Thatcher e, em 1980, nos EUA, com Ronald Reagan, marca o auge
desse processo (Hobsbawn, 1995).7
No entanto, a circulao transnacional no se restringiu a ideologias. No que tange
especificamente sade, os diagnsticos realizados em escala continental, sobretudo acerca
do patrocnio da Organizao Pan-americana da Sade (Opas), apontavam para um quadro
sanitrio preocupante que combinava baixa cobertura assistencial e disseminao de doenas
marcadamente da pobreza, como as verminoses e aquelas de veiculao hdrica. As formas
indicadas para o enfrentamento do quadro envolviam o planejamento e avaliao de aes,
o que implicava a instituio de unidades especializadas nos ministrios e a gesto adequada
de estatsticas vitais e sanitrias; a administrao coordenada dos servios de sade, com
a articulao dos mbitos nacional e local, assim como a integrao da preveno com a
assistncia curativa; e a nfase na formao e capacitao dos recursos humanos (OEA, 1961).
A ideia de planejamento, como forma de proceder a uma mobilizao programada dos
recursos disponveis, com o intuito do alcance de objetivos e metas definidos segundo
determinados diagnsticos, afirmava no terreno da sade a necessidade da pesquisa
epidemiolgica e da informao estatstica como requisitos para a fixao de prioridades.
Da mesma forma, prescrevia o desenvolvimento de metodologias para o que deveria ser
um planejamento integral do desenvolvimento econmico e do bem-estar (Opas, 1963).8
Alm desses postulados racionalizadores, a nova forma de pensar a sade compreendia a
busca de aumento da cobertura dos servios. Essa ideia-fora foi capaz de organizar as pautas
institucionais, ao mesmo tempo em que se registrava o aumento das crticas s intervenes de
tipo vertical, orientadas por doena, e medicina curativa centrada na instituio hospitalar
e no uso crescente de tecnologias complexas. Esse ambiente de crticas, do qual o movimento
sanitrio brasileiro seria expresso viva, corresponderia, por outro lado, crescente popularidade
das abordagens ditas integrais e das experincias de medicina simplificada empreendidas em
pases em desenvolvimento, entre as quais aquela que envolveu a utilizao dos Mdicos de
Ps Descalos na Repblica Popular da China (Cueto, 2004a). Todo esse trnsito culminou,
em termos internacionais, no estabelecimento, em 1977, da meta de Sade para todos no
ano 2000 e, no ano seguinte, durante a Conferncia de Alma-Ata, na proposio da ateno
primria como a estratgia central para alcan-la (Cueto, 2004b; OMS, 1978).

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No contexto brasileiro, esses debates em torno da sade ocorreram em um cenrio

de grandes transformaes polticas e sociais. No campo poltico, os anos 1970 marcam
um momento de grande represso, mas tambm originam iniciativas de distenso nos
primeiros passos rumo abertura democrtica. Eleies para o Senado (1974, 1976 e 1978), o
abrandamento da censura (1975 e 1979), a lei da anistia (1979), a volta ao pluripartidarismo
e o fim do AI-5 (1979) dariam o tom s transformaes do regime no que se convencionou
chamar de abertura lenta e gradual.9 Na concepo de Sarah Escorel (1999), os idelogos do
regime, nesse contexto, pretendiam restaurar as j desgastadas bases de legitimidade social
do regime.
Um importante marco desse processo foi o lanamento, pelo governo militar, do segundo
Plano Nacional de Desenvolvimento (2o PND). No terreno estritamente econmico, ainda
informado pelos anos de entusiasmado desenvolvimentismo e pela ideia de um pas potncia
em construo, o plano tinha em vista o aprofundamento da poltica de substituio de
importaes, concentrando sua ateno sobre a produo de insumos bsicos e de bens
de capital, em contraposio mera substituio de bens de consumo (Veloso, 2009). Embora
o 2o PND tenha potencializado o crescimento do pas em meados da dcada de 1970, seus
efeitos foram cerceados pela crise internacional que se ampliava nesse mesmo perodo.
Apesar das vicissitudes, o 2o PND teve o mrito de ter levado para a agenda do planejamento
estatal prioridades sociais como educao, sade e infraestrutura de servios urbanos.10
No que concerne diretamente sade, o perodo atestou maior articulao no mbito
do MS, que ampliou o repasse de verbas para os estados e passou a desenvolver projetos
verticais direcionados ao controle de algumas doenas, como a hansenase, a tuberculose e o
cncer (Braga, Paula, 1986). Em 1975, o regime institua, por meio da lei n. 6.229, o Sistema
Nacional de Sade. A literatura que analisa esse perodo identifica na proposio desse
sistema de sade uma iniciativa que terminaria por consolidar, no MS e no Ministrio da
Previdncia e Assistncia Social (MPAS), a separao dos campos de atuao da sade pblica
e da assistncia mdica previdenciria. Segundo o texto da lei, caberia pasta da Sade aes
de coordenao da vigilncia epidemiolgica em todo o territrio nacional, fiscalizao e
controle sanitrios e outras medidas e aes de corte coletivo. Sobre o MPAS, por sua vez,
recairiam responsabilidades de coordenao dos servios assistenciais, entre outras aes mais
voltadas para a ateno da sade individual. (Escorel, 1999; Escorel, Nascimento, Edler, 2005).
Alm disso, a mesma lei daria base legal a uma questo central na gesto do SUS, que
permanece at os nossos dias: a separao entre sistemas formadores de recursos humanos e
necessidades do sistema de sade. Isso porque, com a nova legislao, caberia ao Ministrio
da Educao e Cultura as polticas de formao e habilitao de profissionais de nvel superior,
tcnico e auxiliar para o sistema de sade, a manuteno dos hospitais universitrios e de
ensino, bem como a produo de diretrizes para a formao de pessoal de sade.
A falta de coordenao e sintonia entre sistema de formao de recursos humanos no
pas e as necessidades epidemiolgicas e de ateno populao, sentida nos servios de
sade, constituir-se- em uma das problemticas mais urgentes a ser enfrentadas para o bom
funcionamento do sistema de sade brasileiro contemporneo (Chaves, 1994; Marsiglia,
1995; Feuerwerker, Marsiglia, 1996; Lampert, 2002 e outros)

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Novas ideias e prticas para a sade

As narrativas em torno da reforma sanitria brasileira localizam, como regra, a origem
do movimento no contexto da segunda metade dos anos 1970, perodo que coincide com
a criao do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes), em 1976; e, trs anos depois, a
criao da Associao Brasileira de Ps-graduao em Sade Coletiva (Abrasco) (Escorel,
1999; Rodriguez Neto, 1997; Paim, 2008). No entanto, o processo de formao de atores e
instituies identificados com mudanas radicais no sistema de sade ento vigente tambm
relaciona-se com um conjunto de aspectos que vo do desenvolvimento dos cursos de
medicina preventiva a partir da dcada de 1950 ao fortalecimento de uma viso contrria ao
regime autoritrio que via, na sua derrocada, a nica forma de construo de um sistema de
sade eficiente e democrtico.
importante ressaltar que o progressivo desenvolvimento de aes no campo da sade
com o objetivo de melhorar o atendimento e diminuir o gasto com recursos tendia a
demandar quadros tcnico-cientficos nem sempre imediatamente disponveis nas agncias
estatais. Essa escassez de competncias, segundo interpretao de Escorel (1999), propiciaria
oportunidade de acesso aos postos da burocracia tcnica estatal para um contingente de
profissionais mdicos de posies inovadoras, muitos dos quais de cunho progressista, que
vinham gradativamente constituindo um movimento pela reforma do sistema de sade,
como parte do movimento de oposio ao regime.
Dessas novas posies nas agncias estatais, esses membros do nascente movimento
sanitrio brasileiro orientados ideologicamente esquerda e favorveis prestao estatal
de servios de sade procuraram introduzir mudanas progressivas nas bases de organizao
do sistema de sade do pas. Uma das aes nesse sentido foi a criao do Programa de
Interiorizao de Aes de Sade e Saneamento, o Piass (Escorel, 1999). Lanado em agosto
de 1976, e formalmente vinculado ao MS, o Piass caracterizava-se como uma iniciativa de
investimentos que tinha em vista a expanso da rede de ateno primria de sade em
municpios do interior. Seus dois grandes propsitos foram (1) aumentar o alcance da
cobertura dos servios mdicos, especialmente nas reas rurais; (2) e viabilizar, com foco nos
cuidados primrios em sade, a regionalizao da ateno e da assistncia mdica, de forma
descentralizada e hierarquizada. Como um programa estratgico, o Piass no deixava de
refletir uma aproximao da poltica de sade brasileira aos princpios defendidos em mbito
internacional pela Organizao Mundial da Sade (OMS) e, em mbito regional, pela Opas, o
que inclua a nfase no aumento da cobertura dos servios nas comunidades mais remotas,
mediante o uso de pessoal auxiliar, recrutado localmente e capacitado para esse fim (Escorel,
1999; Pires-Alves, Paiva, 2006).
Como iniciativa estratgica de ampliao da cobertura da ateno mdica, o Piass requeria
obrigatoriamente uma segunda ao: a formao e capacitao de pessoal tcnico e auxiliar para
a sade. O Programa de Preparao Estratgica de Pessoal de Sade, o Ppreps, contemporneo
do Piass, foi uma resposta a essa demanda, ao apoiar a formao descentralizada, nos estados
federativos, de recursos humanos em sade, em diferentes nveis; bem como apoiar a criao
de estruturas de gesto de recursos humanos no interior das secretarias estaduais de sade,
sobretudo no Nordeste do pas (Pires-Alves, Paiva, 2006; Nunes, 2007; Paiva, Pires-Alves,
Hochman, 2008).

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Ao mesmo tempo que essas aes eram concebidas e implementadas, o movimento da

reforma sanitria brasileira avanava em seu processo de organizao, alcanando maiores
nveis de institucionalidade. Em julho de 1976, um grupo de sanitaristas da Universidade de
So Paulo, com o objetivo principal de editar um peridico especializado, instituiu o Cebes.
A partir da, Sade em Debate tornar-se-ia um dos principais veculos de difuso do iderio do
movimento, e o Cebes, uma de suas referncias como entidade da sociedade civil (Escorel,
1999; Sophia, 2012a, 2012b).
Integrando o mesmo contexto, em setembro de 1979, criava-se a Abrasco como forma de
organizao dos programas de ps-graduao no campo da sade pblica, da medicina social
e da sade coletiva. No ms seguinte, realizou-se o primeiro Simpsio sobre Poltica Nacional
de Sade, da Cmara dos Deputados, um evento que reuniu as principais lideranas das vrias
tendncias do movimento.11 As principais discusses ocorridas nesse encontro tomaram como
base um texto produzido pelo Cebes e por pesquisadores do Instituto de Medicina Social da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro, que buscava sintetizar as principais reivindicaes
do movimento sanitrio.12
O documento aprovado no primeiro Simpsio de Poltica Nacional de Sade estabelecia
princpios centrais que seriam adotados pela reforma sanitria, como o direito universal
sade; o carter intersetorial dos determinantes da sade; o papel regulador do Estado em
relao ao mercado de sade; a descentralizao, regionalizao e hierarquizao do sistema;
a participao popular; o controle democrtico e, fundamentalmente, a necessidade de
integrao entre sade previdenciria e sade pblica (Cebes, 1980).
O papel da Abrasco e do Cebes, nesse contexto, mereceria uma seo parte. De forma
sinttica, podemos dizer que essas instituies foram peas-chave para o processo de construo
de identidade em torno de uma rea de conhecimento batizada no Brasil como sade coletiva.
Campo marcado pela diversidade de saberes e disciplinas, abordagens e perspectivas, foi o
palco de um importante movimento de crtica s velhas formas de se praticar sade pblica.
No lugar de uma perspectiva autoritria, a Abrasco e o Cebes defenderam participao
social; no lugar de polticas de controle das doenas, notadamente transmissveis, a promoo
da sade e melhoria da qualidade geral de vida; no lugar de um setor dividido entre sade
pblica e medicina previdenciria, um sistema unificado e universal. Sua agenda, nesse
sentido, confunde-se com o prprio processo de crise da ditadura e de redemocratizao
da sociedade brasileira, uma vez que, no mbito dessas instituies, por transformaes da
sade entendiam-se iniciativas de democratizao do Estado, dos seus aparelhos e instncias
decisrias (Lima, Santana, 2006; Sophia, 2012a, 2012b).
Sob essa perspectiva, podemos concluir que o campo da sade coletiva, tal como expresso
pelos abrasquianos e cebianos, pode ser encarado, em um s tempo, como um campo
de produo de saber e um territrio de prticas democrticas em sade. Esses organismos de
dupla face, junto com outros atores, foram de fato o corao pulsante da reforma sanitria
brasileira. Sua destacada presena e atuao na oitava Conferncia Nacional de Sade (CNS),
nas plenrias da sade e/ou no Conselho Nacional de Sade do, em boa medida, o alcance
de sua fundamental contribuio agenda e aos empreendimentos da reforma sanitria
brasileira, bem como ao processo de reinstituio da democracia no Brasil (Rodriguez Neto,
1997; Lima, Santana, 2006; Sophia, 2012a, 2012b).

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A sade no processo de abertura

O fim da dcada de 1970 marca uma inflexo nos rumos do pas. O processo de distenso,
iniciado no final do governo Geisel (1974-1979), com a revogao do AI-5, seria comandado
pelo presidente Joo Baptista Figueiredo (1979-1985), que, no incio de seu governo, sob
forte presso social, decretou anistia aos dissidentes polticos. No campo econmico, como
j sinalizamos, o pas convivia com a crise oriunda da poltica de endividamento do regime
militar, dos dois choques do petrleo 1973 e 1979 e do aumento dos juros promovidos pelo
Federal Reserve norte-americano. A dvida externa brasileira elevou-se 142% entre o final de
1978 e o final de 1983 (Souza, 1985); esse aumento exponencial deixou o Brasil vulnervel a
presses externas, o que explica a assinatura, em 1983, de um acordo com o Fundo Monetrio
Internacional (FMI) que continha uma srie de exigncias desfavorveis ao pas, como a
liberalizao da economia e o controle do deficit pblico. Tais determinaes tiveram forte
impacto recessivo sobre a economia, contribuindo para o crescimento da insatisfao social
com o regime militar e para o surgimento do Movimento das Diretas J, entre 1983 e 1984.
Esse contexto impediu o governo Figueiredo de fazer seu sucessor e acelerou a transio para
a democracia (Sallum Jr., 1994).
Sem contrariar perspectiva formulada por Escorel sobre a importncia do ingresso de
sanitaristas progressistas na burocracia do Estado na reformulao do sistema de sade,
Silvia Gerschman (2004) percebeu que a distenso ocorrida no final dos anos 1970 tambm
possibilitou o desenvolvimento de movimentos sociais, que tiveram importante atuao na
gnese desse processo. O movimento popular pela sade e o movimento dos mdicos foram os
principais. O primeiro surgiu a partir de grupos apoiados pela Igreja catlica e pela militncia
de esquerda em bairros pobres de periferias das grandes cidades e tinha como uma de suas
principais bandeiras a melhoria das condies de sade dessas regies. Na dcada de 1980,
esses grupos alcanaram expresso nacional a partir dos encontros nacionais de medicina
comunitria e, em pouco tempo, mudaram seu eixo de ateno das aes comunitrias de
base local para a demanda por controle social dos servios de sade, melhoria da qualidade
da medicina previdenciria e desenvolvimento de aes preventivas, alm da melhoria das
condies de vida que possibilitassem a conquista da sade.
J o movimento dos mdicos surgiu a partir de crticas ao sistema de sade vigente e lutas
da categoria por direitos trabalhistas. Lideradas por associaes e sindicatos mdicos, as greves
e outras mobilizaes reivindicavam melhores condies de trabalho e mudanas no sistema
de sade, caracterizando-se tambm como resistncia ao processo de mudanas da medicina
que transformava os mdicos tpicos profissionais liberais em trabalhadores assalariados
e ainda como uma forma de luta pela democratizao da sociedade. A partir de meados da
dcada de 1980, segundo Gerschman (2004), o movimento dos mdicos teria sofrido uma
inflexo, passando a dirigir-se prioritariamente a interesses corporativos especficos, ligados
busca de atuao liberal na profisso.13
Tanto o movimento mdico como o popular tiveram, segundo essa perspectiva, grande
importncia na ampliao da discusso sobre a reforma da sade. Eles ajudaram a formatao
do movimento sanitrio, em especial a partir da atuao dos grupos organizados na oitava CNS,
embora, a partir de meados da dcada de 1980, ambos os movimentos tenham enfraquecido
(Gerschman, 2004).

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No mbito institucional, o incio da dcada de 1980 v surgir novas iniciativas que

possibilitaram mais visibilidade aos temas de sade. A primeira delas, como j apontado,
foi o primeiro Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade da Cmara dos Deputados. Em
maro de 1980, seria organizada a stima CNS, grande reunio peridica, organizada para
promover a difuso de informaes entre os profissionais de sade e facilitar as relaes deles
com as instncias estaduais. Seu tema central era a extenso das aes de sade atravs dos
servios bsicos, o que refletia a unio dos interesses dos sanitaristas em relao expanso
da cobertura de sade, j encampada pelo governo, aos princpios das agncias internacionais
(OMS e Opas) de ampliao dos cuidados bsicos com a sade.
Essas iniciativas foram concomitantes ao agravamento dos problemas financeiros da
previdncia. Ainda em 1980, a crise veio a pblico. Alm do fato de a crise econmica
e o desemprego diminurem sensivelmente as receitas previdencirias, a crise tambm
relacionava-se ampliao da cobertura da assistncia mdica e previdenciria. A inexistncia
de financiamento adequado e o modelo de compra de servios privados, altamente custoso,
eram fonte de crescente deficit. As aes estatais para o controle da crise acabaram por fortalecer
a noo de inviabilidade do sistema existente. O Conselho Consultivo de Administrao
e Controle da Previdncia (Conasp), criado no mbito do MPAS para propor medidas
que ajudassem a dar fim crise, entre outras aes, criou um novo sistema de pagamento
de contas hospitalares que abandonava a ideia de remunerao por unidade de servio,
passando a remunerar os produtores privados de forma agregada, de acordo com a demanda
e a capacidade. Tambm previa o estabelecimento de convnios entre os estados federados,
o MS e o MPAS (Escorel, 1999).
A partir desse perodo, com o ingresso de diversas lideranas do movimento sanitrio em
cargos diretivos do MPAS, consolida-se a ideia da necessidade de aproximao coordenada
ou fuso de medicina previdenciria e sade pblica. A resposta dos tcnicos do Instituto
Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps) para a crise materializou-se
em medidas que buscavam diminuir as despesas com os contratos com o setor privado e
ampliar as aes do setor pblico. O principal conjunto dessas medidas foi denominado Aes
Integradas de Sade (AIS) que, com base em mecanismos de regionalizao e hierarquizao,
procurou interligar a rede pblica nas esferas federal, estadual e municipal.14 Tais iniciativas
comearam a alterar a lgica do sistema vigente, antecipando as propostas institucionais da
reforma sanitria do fim dos anos 1980.
Alm das preocupaes estatais de ampliar a cobertura do sistema de sade previdencirio e,
principalmente, efetuar uma reorganizao administrativa que resolvesse o crnico problema
da ineficincia, da corrupo e do deficit oramentrio do sistema de sade, comeou a
desenvolver-se entre os sanitaristas um iderio reformista que objetivava estender a sade
a todos os brasileiros, alm de postular que a almejada melhoria das condies sanitrias estava
diretamente relacionada ampliao do direito cidadania, ou seja, democratizao da
sociedade. Tais proposies sintonizavam-se com as orientaes das agncias internacionais
de sade (Opas e OMS), que, a partir da Conferncia de Alma-Ata (promovida pela OMS em
1978), propunham ampliar a ateno bsica sade como caminho para atingir a meta de
sade para todos at o ano 2000 (Giovanella, Mendona, 2012).

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Sade e redemocratizao
Em 1985, com a eleio indireta do ento senador Tancredo Neves e posse de seu vice,
Jos Sarney em virtude da morte do primeiro , o regime militar encerra-se. Com seu fim,
tambm desfazem-se algumas de suas estruturas polticas autoritrias. Ainda nesse ano
realizam-se eleies diretas para prefeito das capitais; no ano seguinte, o Congresso encarregase de criar uma nova constituio que levasse de volta o pas plena democracia. O processo
de redemocratizao, no entanto, transcorre em meio a uma crise econmica, que leva a
planos econmicos emergenciais que visavam tirar o pas da hiperinflao e fomentar o
crescimento econmico.
Nesse contexto, a grande mobilizao da sociedade pela reforma do sistema de sade
teve como marco a oitava CNS, em 1986. Em seus grupos e assembleias foram discutidas e
aprovadas as principais demandas do movimento sanitarista: fortalecer o setor pblico de
sade, expandir a cobertura a todos os cidados e integrar a medicina previdenciria sade
pblica, constituindo assim um sistema nico.
A oitava CNS foi convocada pela Presidncia da Repblica, por solicitao do ministro
da Sade, em julho de 1985, e realizada a partir de maro do ano seguinte, reunindo
diferentes setores da sociedade. Suas plenrias contaram com a presena de quase cinco mil
participantes, sendo que em torno de mil pessoas eram delegados, indicados por instituies
e organizaes da sociedade.15 Entre os principais temas da Conferncia estavam o dever do
Estado e direito do cidado no tocante sade; a reformulao do sistema nacional de sade;
e o financiamento do setor. Temas especficos, como a hierarquizao dos cuidados mdicos
segundo sua complexidade e especializao, e a participao popular nos servios de sade
tambm foram amplamente discutidos (Paim, 2008).
Esse conjunto de iniciativas sugeria e conformava-se em torno de uma expectativa, de que
o final da ditadura militar corresponderia a um momento de ruptura em que se construiria
uma sociedade e, por extenso, uma sade pblica em novas bases. Tal posio, por exemplo,
foi expressa por Jaime de Oliveira (1988) em Sade em Debate. Pressupunha que as medidas
racionalizadoras da gesto dos servios de sade como a unificao da previdncia e a
ampliao planejada da cobertura fizessem parte ou se confundissem com o iderio da
reforma sanitria brasileira.
Presumia, ainda, a possibilidade de o Estado ser utilizado como o principal agente de
transformao da sociedade, o setor da sade includo. Da, como afirma Escorel, dez anos
depois do trabalho de Oliveira, a reforma sanitria ter sido viabilizada, em parte, graas
capacidade de ocupao de brechas na mquina pblica por quadros progressistas e
comprometidos com a agenda da reforma (Escorel, 1999). O que se convencionou chamar de
Partido Sanitrio representaria, nesses termos, uma configurao poltica em que intelectuais
e quadros progressistas, pretensamente acima das classes sociais, mas a partir e legitimados
pelo Estado, configurariam polticas pblicas que romperiam com o teor e o modus operandi
das polticas sociais brasileiras, rumo a perspectivas, seno idnticas, ento prximas do
estado de bem-estar social.
No entanto, aps a aprovao do SUS e da Lei Orgnica da Sade (1990), profundas
mudanas econmicas, polticas e na esfera pblica viriam a ocorrer. Em meio crise

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econmica do governo Sarney e dos que o sucederam, desfez-se o otimismo de uma rpida
e radical transformao do sistema de sade, ento expresso em nossa carta constitucional.
s dificuldades em colocar em prtica aes transformadoras que entravam em choque com
interesses econmicos de grupos altamente organizados somava-se a complexidade do desafio
representado pela implementao de um sistema nico de sade em um pas com grandes
disparidades regionais.
Se o contexto de crise econmica e democratizao nos anos 1980 havia contribudo para
o debate poltico da sade no perodo de consolidao dos princpios do SUS equidade,
integralidade e universalidade , nos anos 1990 a concretizao desses princpios gerou
tenses contnuas em um momento em que a concepo de Estado mnimo, ditada pelo
neoliberalismo em ascenso na Europa e nos EUA, propunha restringir a ao do Estado na
regulao da vida social. A onda conservadora de reformas no plano poltico, econmico e
social dos vrios pases repercutiria fortemente no Brasil, reforando as tendncias de adoo
de polticas de abertura da economia e de ajuste estrutural, com nfase, a partir de 1994, na
estabilizao da moeda; privatizao de empresas estatais; adoo de reformas institucionais
fortemente orientadas para a reduo do tamanho e das capacidades do Estado. O SUS
encontraria, nesse contexto, seu estrutural cenrio de crise.

Sobre a historiografia da reforma sanitria

No mbito da histria da sade no Brasil, o processo de reforma sanitria dos anos 1980
e a construo do Sistema nico de Sade esto entre os temas mais estudados. A relevncia
desse evento para a proteo social e para a sade pblica brasileira, a identificao do
processo de mudanas com a luta pelo retorno ao regime democrtico; o fato de alguns de
seus artfices mais importantes terem ocupado posies centrais nas instituies acadmicas
de sade coletiva e cargos-chave na rea das polticas de sade ajudam a compreender a
grande produo acadmica sobre o tema.
No conjunto de questes que nortearam as anlises sobre esse perodo, muitas foram
ganhando ou perdendo sentido medida que se aproximavam ou se distanciavam dos
problemas definidos pelo debate poltico mais amplo de determinada conjuntura. Assim, no
calor da reforma, as questes mais candentes relacionavam-se qualificao do movimento,
seus integrantes e processos, ao que ele trazia de ruptura ou continuidade e elaborao de
uma teoria que lhe oferecesse coerncia (Campos, 1988; Fleury, 1997; Teixeira, 1988; Arouca,
1988; Oliveira, 1988). Posteriormente, a partir do estabelecimento do novo sistema de sade,
as discusses cada vez mais girariam em torno das formas de viabilizao do novo sistema
e sua avaliao.
Identificamos nesse processo de construo de narrativas e anlises algumas questes
centrais que, na impossibilidade de elaborao de um balano bibliogrfico exaustivo, ser
a base de nossa discusso. So elas:
(1) A qualificao da reforma sanitria. O que representou o movimento? O que tinha de
novo? A criao formal de um novo arranjo para a sade representava ruptura com o
passado ou sua continuidade?

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Reforma sanitria e a criao do Sistema nico de Sade

(2) Surgimento, desenvolvimento e organizao do movimento. Quais os fatores que o

deflagraram? Que grupos protagonizaram sua organizao? Como ele se articulou
conjuntura mais geral do perodo?
(3) Alcance e conquistas da reforma. Qual o seu legado? O que representou a reforma? Que
benefcios ela proporcionou?
Buscaremos analisar como essas questes foram colocadas e respondidas pelos autores que
elaboraram estudos sobre a reforma. O limitado espao que contamos obrigar-nos- a restringir
nossa anlise a alguns dos autores de acordo com os parmetros observados no incio do
texto , com destaque para as obras de Jairnilson Paim, Silvia Gerschman e Sarah Escorel.
No que tange ao primeiro aspecto, os estudiosos da reforma sanitria travaram um verdadeiro
embate sobre o sentido mais geral do movimento, antes mesmo da criao do Sistema
nico de Sade. Constitur-se-ia o movimento pela sade, no perodo da redemocratizao
(1986-1988), na busca de reforma que lanasse novas bases para a sade no pas e marcasse
o surgimento de um novo projeto que, em perspectiva de mais longo alcance, reformaria o
estado de proteo social, em um contexto de transformaes democrticas? Jaime de Oliveira
(1988) acenava positivamente, afirmando que, a partir de 1986, o movimento sanitrio
havia assumido um carter inovador e uma prtica poltica alternativa, centrada na luta pela
democratizao do Estado e na formulao de um projeto contra-hegemnico direcionado
ampliao da conscincia sanitria e do direito sade, que visava reconstruo da sociedade
em novas bases.
Em sentido oposto, Gasto Wagner de Sousa Campos (1988) observava mais elementos
de continuidade institucional na organizao da sade do final do perodo militar at a
implantao da reforma sanitria. Em sua leitura, as transformaes na sade, no perodo,
caracterizar-se-iam como a continuidade de um mesmo modelo de produo de servios
de sade, sobre novas bases.16 Ao contrrio de outras experincias internacionais, em que
se instituram reformas sociais que envolveram alianas entre diferentes classes sociais
(Esping-Andersen, 1985), sua narrativa acerca da reforma sanitria brasileira sugere um
movimento de uma elite intelectual esclarecida, identificada com ideais progressistas, que,
ao tomar espaos estratgicos do Estado, sobretudo junto ao Poder Executivo, imprimiu
esforos rumo instaurao de polticas sociais que romperiam com o status quo, sem alterar
a estrutura vigente.
Tais perspectivas, contemporneas do desenvolvimento da reforma sanitria, relacionaramse s dificuldades e incertezas do processo, em um momento no qual as diferentes apostas no
modelo de sade em construo conformavam a anlise da trajetria do movimento sanitrio.
Seja como for, a busca por mudanas mais profundas no sistema levava elaborao de uma
anlise mais crtica do processo vivido at ento.
Anos mais tarde, quando o Sistema nico de Sade j se havia transformado em realidade,
as vises sobre o movimento e o processo de reformas tomam outros rumos. Separando o
movimento sanitrio do sistema de sade construdo a partir da reforma, Paim (2008) analisa
a reforma em nveis diferenciados, caracterizando o evento simultaneamente como uma ideia,
uma proposta, um projeto, um movimento e um processo.17 Em seu entender, embora o
movimento sanitrio no tenha conseguido empreender a reforma esperada transformando

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tanto as condies de sade como a prpria sociedade , ele contribuiu para a difuso da
noo do direito sade, como parte da cidadania e para a reforma democrtica do Estado.
Caracterizando o evento como um processo multifacetado, Paim (2008) refora a ideia
da permanente construo da reforma. Esse modelo serviu de base para diversas anlises,
entre elas a de Sonia Fleury (2009). Buscando, em suas palavras, observar os dilemas entre
o institudo e o instituinte, ela afirma que a reforma no conseguiu construir um novo
patamar civilizatrio, que implicaria uma profunda mudana poltica e institucional capaz
de transformar a sade em bem pblico. Nesse sentido, a partir da anlise dos problemas e
contradies faz-se necessrio dar continuidade reforma que seria, portanto, um processo
(ainda) inconcluso.
Como vemos, as perspectivas analticas, contemporneas aos primeiros passos do processo
da reforma sanitria, so acrescidas a novas anlises que requalificam o movimento a partir da
distino entre seu carter de proposta (projeto) e sua institucionalidade. Assim, do margem a
uma compreenso do processo que engloba o mpeto transformador que deu vida experincia
social e poltica que lhe marcou os limites.
Em relao questo (2) surgimento, desenvolvimento e organizao do movimento
sanitrio, as interpretaes principais tm como fonte a atuao dos movimentos sociais
organizados.
Ainda em 1987, surgia o trabalho de maior repercusso sobre o tema, a tese de Sarah
Escorel, intitulada Reviravolta na sade: origem e articulao do movimento sanitrio, analisando
o movimento da sociedade civil que ps em marcha o processo de reforma dos servios de
sade iniciado na dcada anterior. A narrativa de Escorel, que nos serviu de base para parte do
primeiro segmento deste artigo, transformou-se em livro em 1999 e tornou-se a compreenso
mais disseminada do processo de reforma sanitria brasileira. Revisitada em diversos outros
textos e por ela republicada em vrios artigos e captulos de livros, sua anlise tem o mrito
de articular os movimentos direcionados reforma ao processo de esfacelamento do regime
autoritrio, trabalhando tambm as iniciativas institucionais que serviram de ponta de lana
ao processo de reformas da sade (Escorel, 1999, 2008; Escorel, Nascimento, Edler, 2005).
Para Escorel, os principais esteios da reforma foram o movimento na academia, ou seja, nos
departamentos de medicina preventiva e social, nas escolas de sade pblica, nos programas
de ps-graduao em sade comunitria; o movimento estudantil; os movimentos mdicos
(o Movimento dos Mdicos Residentes e o Movimento de Renovao Mdica); os projetos
institucionais, como o Projeto Montes Claros e o Piass; as instituies da sociedade civil,
como o Cebes, e os espaos institucionais do Estado permeveis ao da esquerda, como o
Programa de Estudos Socioeconmicos em Sade. Em seu entender, diante da crise da sade,
as aes desses atores e instituies, em um processo de exausto do regime de exceo,
definiram as mudanas nos rumos de nossa sade pblica.
Seguindo os passos da anlise de Escorel, Eleutrio Rodriguez Neto (2003) identifica a
criao do Cebes como marco inicial do movimento sanitrio e base para a inflexo do modelo
assistencial da Previdncia Social. O j citado documento apresentado pelo Cebes/Abrasco
no Simpsio Nacional de Poltica de Sade, realizado pela Comisso de Sade da Cmara dos
Deputados, em 1979, caracterizado pelo autor como o marco para o processo de reforma,
posto que, a seu ver, determinou a paulatina insero das posies dos sanitaristas frente

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s questes de sade na agenda de discusso do Congresso (Rodriguez Neto, 1994, 1997).

Seu estudo mais alentado analisa a reforma sanitria com foco na ao parlamentar durante
o processo constituinte, enfatizando a importncia da atuao de setores da esquerda para o
processo de reforma sanitria.18
No que tange mais especificamente aos movimentos sociais que deram vida ao processo de
reforma sanitria, o trabalho de Silvia Gerschman (2004) A democracia inconclusa: um estudo
dareforma sanitria brasileira tambm foi importante para a compreenso das bases sociais do
movimento pela reforma.19 Seu estudo analisa a atuao dos movimentos populares de sade
e o movimento mdico, os quais considera atores privilegiados no processo de formulao
e implementao das polticas de sade entre 1970 e 1994. Pensando a reforma sanitria
como um evento decorrente do processo de transio democrtica, Gerschman observa o
importante papel desses movimentos sociais na construo dos ideais expressos na oitava
CNS, ampliando a compreenso das bases do movimento pela Reforma.
O trabalho de Gerschman aponta ainda para a questo dos limites possveis da Reforma.
Em seu entender, as caractersticas do movimento e de seus resultados relacionaram-se ao perfil
do processo de democratizao da sociedade brasileira. Como poltica social, as polticas de
sade dependem da concepo sobre direitos sociais e, embora a sociedade do perodo pudesse
formalmente ser caracterizada por seus aspectos democrticos como eleies peridicas e
existncia de partidos polticos os limites das concepes sobre equidade, ento vigentes,
restringiram o modelo de sade possvel. De acordo com Gerschman, as limitaes da reforma
sanitria, ento vistas como derrotas ou processo em construo, passam a inserir-se no
processo mais amplo e inconcluso de construo democrtica.
Quando se trata de pensar a respeito do item (3), legado da reforma sanitria brasileira, em
uma perspectiva de balano, as anlises tendem, como regra, a estabelecer posicionamentos
bastante positivos. Tal legado avaliado com base em uma perspectiva histrica que considera
a trajetria da sade no pas, em que no se deixa de apreciar a dimenso excludente do
acesso ateno sade antes do SUS, bem como, por via inversa, perceber os avanos que se
expressam na Constituio de 1988, sobretudo com a afirmao da sade como direito social
e obrigao do Estado (Cohn, Edison, Karsch, 1991). Alm disso, muitos autores chamam a
ateno para o desenvolvimento e ampliao de iniciativas concretas para fazer valer os direitos
afirmados em mbito constitucional. Dentre elas, destacam-se a implantao e a ampliao
do Programa Sade da Famlia, no mbito da ateno bsica (Giovanella, Mendona, 2012);
os avanos expressos pela reforma psiquitrica (Amarante, 2005); a instituio de uma srie
de programas e iniciativas considerados bem-sucedidos em diversas reas, como vigilncia
sanitria e vacinao (Souto, 2004; Teixeira, Costa, 2008).
O balano tende a ser menos positivo quando se considera que o SUS era apenas uma das
partes da agenda da reforma sanitria e, portanto, com ela no se confundiria. Nessa linha de
abordagem, Paim (2008, p.34), ainda que reconhecendo os avanos expressos pela qualidade
de determinadas iniciativas e programas do atual sistema de sade, chama a ateno para
um processo de arrefecimento dos ideais reformistas, que se expressaria seja na forma de
certo conformismo em torno da realidade sanitria, seja na ausncia de proposies mais
radicais da reforma sanitria brasileira.

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Segundo esse autor, a radicalizao da reforma, alm da agenda de conformao de um

sistema de sade com as caractersticas atuais do SUS, envolveria a instalao de um movimento
poltico com capacidade de produzir mudana na estrutura da sociedade capitalista, rumo
a um modelo de sociedade menos comprometido com a desigualdade e com a produo de
doena e com as ms condies de vida que assolam as populaes do pas.
Nesse sentido, a reforma sanitria conformaria uma agenda de mudana poltica para
a sociedade, muito alm daquilo que envolve o estrito financiamento, a gesto e o pacto
poltico para a formatao de um sistema de sade. O SUS, como legado da reforma sanitria,
sob esse ngulo, seria algo muito menor do que aquilo que (alguns) reformistas tinham em
mente ou em vista.
Tais expectativas coadunavam-se com uma perspectiva da reforma como um processo
histrico de longa durao, capaz de, em um contexto de desenvolvimento de novas foras
polticas e abertura democrtica, instalar ao longo do tempo novos arranjos de poltica social
e um renovado pacto de solidariedade entre Estado e sociedade. Sob esse prisma, a reforma
no se esgotaria no contexto das iniciativas de gesto com as quais o SUS se afinaria (como
a AIS e o Sistema nico e Descentralizado de Sade Suds), na CNS ou na Constituinte e na
Constituio. A reforma exigiria, segundo a leitura de Paim, por exemplo, uma vigilncia e
militncia contnuas, cujo propsito, a partir dos anos 1990, seria no s a implantao do
SUS constitucional, mas tambm, como dito, a conformao de uma sociedade renovada.
Sob o ponto de vista da reforma sanitria como um fato histrico, em sua dimenso
simblica, essa leitura choca-se com aquelas que, no limite, a compreendem como um
marco circunscrito na trajetria da sade pblica brasileira. Segundo esta ltima perspectiva,
a reforma, quase de forma mtica, seria o divisor de guas que, pela sua fora, engendraria
novo captulo na histria das polticas sociais no pas.

Consideraes finais
Podemos depreender, dessa rpida incurso em parte da literatura, que as narrativas em
torno da reforma sanitria no so unvocas e, em alguns casos, so at concorrentes.
Em disputa, partem e constroem quadros bastante dspares sobre a reforma da sade no
Brasil, no que tange seja ao seu sentido, seja ao seu legado. O que chamamos de reforma
sanitria brasileira, a rigor, envolve, portanto, posies e perspectivas bastante distintas
a respeito da organizao setorial da sade, como tambm das relaes desse setor com a
sociedade e da prpria sociedade como um empreendimento e um dado objetivo.
Esses diferentes entendimentos, por vezes doutrinrios, no deixam de repercutir no
modo como a trajetria da reforma compreendida e contada. Mais do que isso: conforma
e legitima parte de suas diferentes formas de conduo, bem como alimenta expectativas e
frustraes vividas pelos mais diferentes atores em nossos dias.
Enfim, o que foi a reforma sanitria brasileira? O que o SUS? Essas esto longe de
representar perguntas bvias ou desprovidas de tenses. De uma forma ou de outra, a
maneira como construmos a experincia pretrita da reforma e do SUS no deixa de
produzir constrangimentos ou mesmo potencializar foco em problemas que no esto dados.
Faz parte do processo poltico de construo da reforma a constituio de um imaginrio e

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de um ambiente cognitivo que organiza a atuao dos seus atores e, em uma rica ao de
retroalimentao, do prprio processo poltico da reforma. Sendo assim, a histria da reforma
sanitria brasileira, e de suas diferentes narrativas, no deixa de ser, portanto, a matriz de sua
experincia presente e futura.
AGRADECIMENTO
A Paulo Henrique Rodrigues, pela leitura e pelas sugestes apresentadas verso preliminar deste texto.

NOTAS
1
Na Bolvia e no Brasil, em 1964, golpes de Estado deram incio a ditaduras; a Argentina, dois anos depois
tambm passou por um golpe que alternou o poder entre generais; na Colmbia, em meados da dcada de
1960, o surgimento das Fuerzas Armadas Revolucionarias de Colombia-Ejrcito del Pueblo (Farc) e do Ejrcito
de Liberacin Nacional (ELN) revigorou o movimento de guerrilha. Em 1968, o Peru tambm passou por
um golpe, com a instaurao de uma ditadura; no Chile, em 1973, o general Augusto Pinochet derrubou o
governo eleito de Salvador Allende. Sobre os golpes militares na Amrica Latrina e a influncia dos EUA na
regio, ver Bandeira (2005).
2
Em abril de 1964, o ato institucional n.1 (AI-1) conferiu poderes ao Executivo para cassar mandatos e
suspender direitos polticos. No ano seguinte, o AI-2 ampliou os poderes do Executivo, dissolveu os partidos
polticos e sacramentou o mecanismo de eleies presidenciais indiretas, no mbito do Congresso. Em
fevereiro de 1966, o AI-3 determinou a eleio indireta de governadores e a nomeao de prefeitos das capitais
por esses governadores. Em 1967, a nova Constituio deu ainda mais poderes ao Executivo. Por fim, em
1968 foi decretado o AI-5, que deu poderes absolutos ao Executivo e decretou o fechamento do Congresso
por mais de um ano. Sobre o perodo autoritrio no Brasil, ver Castro (1995).
3
Na dcada de 1920, foram criadas entidades civis que constituam fundos com base em contribuies dos
trabalhadores e empregadores de diferentes empresas, destinados ao pagamento de aposentadorias e penses
e, em alguns casos, prestao de assistncia mdica aos associados. No governo de Getlio Vargas, as caixas
de aposentadorias e penses (CAPs) foram incorporadas ao Ministrio do Trabalho, Indstria e Comrcio
(MTIC) sob a denominao de Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs) e organizadas segundo categorias
profissionais (Oliveira, Teixeira, 1985).
4
Um exemplo dessa diretriz foi a tentativa de privatizao do Instituto Nacional de Cncer (Inca), realizada
pelo ento ministro da Sade, Leonel Miranda, em 1969. Sobre a tentativa frustrada de privatizao do Inca,
ver Teixeira, Porto, Noronha (2012).
5
A aparente contradio entre as propostas governamentais do perodo (expanso da cobertura/privatizao
de parte do sistema) pode ser compreendida a partir da observao de que, naquele momento, as vises sobre
sade identificadas ao pensamento econmico de cunho liberal propugnavam um sistema de perfil residual,
com base na assistncia somente aos desamparados; ou meritocrtico, baseado em seguros-sade com a
participao financeira dos trabalhadores e a venda de servios pelo setor privado (Oliveira, Teixeira, 1985).
6
Ficou clebre o lema de Delfim Neto, ministro da Fazenda nos governos Costa e Silva e Mdici (19671973), explicitado em um discurso de improviso na terceira Conferncia Nacional das Classes Trabalhadoras,
(Conclap): preciso fazer o bolo crescer para depois dividi-lo (A distribuio..., 1972, p.1).
7
Esse perodo tambm vivenciou a chamada crise da hegemonia estadunidense, aberta pela derrota no
Vietn, em 1975 e alimentada por eventos como a Revoluo Iraniana de 1979, que derrubou o x Reza
Pahlevi, aliado dos EUA; e pela Revoluo Sandinista na Nicargua em 1979 (Hobsbawn, 1995). Na Amrica
do Sul, os diversos golpes militares citados na nota nmero 2 contriburam para criar uma atmosfera
antidemocrtica e adversa aos direitos e conquistas sociais.
8
Organismos internacionais direcionados sade, como a Opas, recomendavam o estabelecimento, em
cada ministrio da sade do continente, de unidades especializadas nas metodologias de planejamento e
avaliao de programas, na reunio sistemtica de informaes vitais, sanitrias e hospitalares, assim como
a formao e o treinamento de pessoal para essas atividades especficas. Tal perspectiva tecnocrtica, que se
firmaria no Brasil como tradio, encontraria expresso em alguns personagens da reforma sanitria brasileira
e teria vida longa na maneira como se definiriam as relaes entre a Unio e as demais instncias de gesto
do Sistema nico de Sade (Rivera, Artmann, 2012).

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Tal processo no transcorreu de forma linear. Muitos abalos e revezes o acompanharam; dentre eles
destaca-se o Pacote de Abril, lanado pelo governo Geisel, em 1977, quando, aps uma derrotada tentativa
de reforma do Poder Judicirio, Ernesto Geisel decretou o fechamento do Congresso e editou uma srie de
reformas polticas por decreto (Castro, 1995).

10
De acordo com Escorel (1999), o 2o PND buscava restaurar as j desgastadas bases de legitimidade social
do regime. Outras avaliaes acreditam que ele refletisse o alto grau de patrimonialismo existente no Estado
brasileiro (Aguirre, Sadi, 1997) ou se relacionasse aos condicionantes conjunturais, em especial ao processo
de distenso poltica do perodo (Fonseca, Monteiro, 2008).

Para uma viso abrangente dos primeiros anos do movimento sanitrio, ver Escorel (1999) e Paim (2008)
Ver tambm Campos (1988), para o movimento estudantil mdico nesses anos.

11

Segundo Cordeiro (2004), o documento teve como base um texto escrito por Hsio Cordeiro, Jos Luiz
Fiori e Reinaldo Guimares.

12

De acordo com Gerschman (2004, p.173), nesse perodo, a diversidade dos interesses mdicos passa a ser
expressa segundo a insero dos mdicos no mercado de trabalho, diferentemente do perodo anterior, no
qual as entidades mdicas e principalmente o SindMed [Sindicato dos Mdicos] representavam a categoria
enquanto assalariados.

13

Conforme Escorel (2008, p.422-423), a partir de 1984, a estratgia para a implantao das AIS teve por
base os seguintes princpios: integrao interinstitucional, tendo como eixo o setor pblico; definio de
propostas a partir do perfil epidemiolgico; regionalizao e hierarquizao de todos os servios pblicos e
privados; valorizao das atividades bsicas e garantia de referncia; utilizao prioritria e plena da capacidade
potencial da rede pblica; descentralizao do processo de planejamento e administrao; planejamento
da cobertura assistencial; desenvolvimento dos recursos humanos e o reconhecimento da legitimidade da
participao dos vrios segmentos sociais em todo o processo.

14

Segundo Paim (2008), a organizao da oitava CNS abrangeu diferentes fases. As primeiras discusses
buscaram definir os objetivos e propostas do evento, sendo realizadas nas instituies de sade dos estados
e municpios. Em seguida, ocorreram as conferncias estaduais e municipais, que unificaram as principais
propostas locais.

15

Nessa linha, o movimento que desaguaria na reforma sanitria teria tornado vitorioso o legado da sade
pblica proveniente dos anos 1950, uma vez que as medidas de racionalizao administrativa das dcadas
seguintes no teriam feito mais do que permitir a extenso da assistncia mdica, por meio de financiamento
estatal, segundo lgica de mercado, a segmentos populacionais antes desassistidos, mantendo, por essa via,
tanto a lgica de funcionamento da economia capitalista quanto, em boa medida, a lgica das instituies
polticas vigentes (Campos, 1988).

16

A ideia se expressaria na percepo, representao e pensamento inicial; proposta como um conjunto

articulado de princpios e proposies polticas; projeto enquanto sntese contraditria de polticas;
movimento como articulao de prticas ideolgicas, polticas e culturais; processo enquanto encadeamento
de atos, em distintos momentos e espaos que realizam prticas sociais econmicas, polticas, ideolgicas
e simblicas (Paim, 2008, p.35).

17

Eleutrio Rodrigues Neto foi um dos fundadores e presidente do Cebes e vice-presidente da Abrasco no
binio 1986-1987. Sua tese de doutoramento foi apresentada, em 1988, ao Departamento de Medicina
Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, mas, em virtude de problemas internos
da instituio, no chegou a ser defendida, sendo publicada em 2003 pela editora da Fiocruz, aps ser revista
e atualizada (Rodrigues Neto, 2003).

18

O estudo de Gerschman no se resume anlise dos movimentos sociais na implementao da reforma,

mas tambm discute o processo de transio democrtica e sua relao com as transformaes no campo
da sade e o processo de implementao da reforma na dcada de 1990.

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