INFERTILIDAD

La infertilidad se define como la incapacidad de una pareja para concebir despus de

un ao de tener coito frecuente sin proteccin y sin uso de anticoncepcin. La
definicin se basa en datos observacionales, los cuales muestran que un 85% de las
parejas logran el embarazo luego de un ao de coito sin proteccin. Al utilizar esta
definicin, cerca de 15% de las parejas en edad reproductiva presentan infertilidad. Sin
embargo, el diagnstico de infertilidad no significa que no puedan concebir un
trmino diagnstico ms preciso sera subfertilidad o capacidad disminuida para
concebir. Es posible que la probabilidad real del potencial frtil de una poblacin se
pueda evaluar mejor con variables que cuantifiquen la frecuencia mensual del ciclo.
Los conceptos que se han utilizado para el anlisis cuantitativo son fecundabilidad y
fecundidad.

INFERTILIDAD FEMENINA
La fecundabilidad se define como la probabilidad de obtener un embarazo en el curso
de un ciclo normal y, en parejas normales, la probabilidad de concepcin luego de un
mes es de aproximadamente 25%. La fecundidad es un concepto relacionado que se
define como la capacidad para lograr un nacimiento vivo dentro de un ciclo menstrual.

EPIDEMIOLOGA Y FACTORES IMPLICADOS

El papel de la mujer como responsable del xito del proceso reproductivo
depende de la liberacin cclica de sus vulos (ovulacin), la unin del
espermatozoide con el vulo (fecundacin) y la existencia de un equilibrio en la
madre que permita la evolucin del embarazo hasta el desarrollo de un feto
con capacidad de sobrevivir. Para un resultado positivo deben converger los
factores masculinos inherentes al proceso (produccin adecuada de semen).
Se ha evaluado la influencia del contexto socioeconmico, cultural y ambiental
en la calidad de estos factores y se han obtenido conclusiones. La prevalencia
de los casos de infertilidad se ha visto aumentada en los ltimos aos, afecta a
una de cada 7 parejas. La edad de la mujer es un punto clave, ya que a medida
que sta aumenta, el porcentaje de infertilidad es cada vez mayor. Se ha
constatado que el ndice de fertilidad humana en la mujer es mximo alrededor
de los 25 aos y disminuye de forma brusca a los 35, considerndose que a los
40 aos la tasa de esterilidad estara entre el 65-70%.
El pronstico del problema es tanto ms negativo cuanto ms largo sea el
perodo infrtil en la pareja. As, se ha probado que parejas con un perodo de
infertilidad inferior a tres aos tienen ms probabilidad de conseguir un
embarazo que aquellas que registran un perodo infrtil con una duracin ms
larga. Asimismo, las parejas que han tenido un embarazo previo (infertilidad
secundaria) tienen un porcentaje ms alto de lograr tener descendencia.

FISIOLOGA REPRODUCTORA DE LA MUJER

Las hormonas y el ciclo ovrico de la mujer determinan su fisiologa
reproductora.

HORMONAS
sistema reproductor femenino viene regulado por va endocrina a travs de la
hipfisis, la tiroides, las glandulas adrenales y los ovarios. El hipotlamo, no
perteneciendo al sistema endocrino, realiza una funcin de control sobre l. Las
hormonas sexuales femeninas son los estrgenos (estradiol) y los gestgenos
(progesterona). Los ovarios son las glndulas sexuales femeninas que controlan
el ciclo menstrual, contienen en su interior un gran nmero de folculos, cada
uno de los cuales alberga un vulo. Cada 28 das aproximadamente madura un
folculo del ovario y libera un vulo (se trata de la ovulacin).
Dicho folculo fabrica las hormonas estrgeno y progesterona y adems
prepara la mucosa uterina para la implantacin del vulo en caso de que sea
fecundado. Si esto no ocurre, el vulo y la mucosa son expulsados al exterior,
produciendo la hemorragia conocida como menstruacin.
A nivel hormonal, el hipotlamo enva una sustancia qumica (el LHRH) a la
hipfisis, que transmite dos hormonas llamadas gonadotropinas (hormona
foliculoestimulante o FSH y luteoestimulante o LH) a los ovarios, que a su vez
producen las hormonas estrgeno y progesterona, que posibilitan la existencia
de ciclos regulares, menstruaciones normales, ausencia de dolores, un
adecuado moco ovulatorio y un buen desarrollo de las mucosas.

CICLO OVRICO
En el transcurso de la vida reproductiva activa de la mujer una parte mnima de
la carga inicial de ovocitos (vulos inmaduros) contenidos en los ovarios se ir
liberando en forma de vulos maduros. La maduracin de los ovocitos se
produce gracias a que la FSH desarrolla varios folculos (que los contienen), de
los cuales slo se seleccionar uno y el resto involucionarn.
La FSH y la LH estimulan la maduracin de un solo folculo en uno de los
ovarios y la secrecin de estr- genos. El incremento del nivel de estrgeno en
sangre produce la secrecin de LH, que estimula la maduracin del folculo y la
ovulacin (da 14, o mitad del ciclo). La LH estimula al folculo remanente a
formar el cuerpo lteo, que produce tanto estrgeno como progesterona.
El estrgeno y la progesterona estimulan el desarrollo del endometrio y la
preparacin del endometrio uterino para la implantacin del cigoto. Si no hubo
embarazo, la cada de los niveles de FSH y LH hace que se desintegre el cuerpo
lteo y causan la eliminacin del endometrio necrotizado por una serie de
contracciones musculares del tero (menstruacin). La produccin de
hormonas durante el ciclo sigue un patrn definido. Un desequilibrio en
cualquier estado del ciclo puede originar infertilidad.

DIAGNSTICO DE LA INFERTILIDAD FEMENINA

Se han contemplado multitud de pruebas diagnsticas encaminadas al cribaje
de cada uno de los factores implicados en la reproduccin. En el caso de la
mujer se observan unas pruebas diagnsticas bsicas:

Confirmacin de existencia de ovulacin.- Un mtodo fcil de

comprobar que la mujer ovula consiste en verificar la existencia de la
menstruacin cada 287 das y la existencia de temperaturas basales
claramente bifsicas. En cuanto a los tests de confirmacin ms utilizados, el
mtodo de determinacin de la progesterona plasmtica entre 5 y 10 das
antes de la menstruacin nos certifica la ovulacin con valores >10 ng/ml.

Evidencia de una reserva ovrica suficiente.-

Se determinan
sistemticamente de forma basal (entre los das 2 y 4 del ciclo menstrual) los
valores de la FSH y el estradiol srico. En general, valores >12 U/l son
indicativos de baja reserva ovrica.

Evaluacin

del
canal
genital.Se
realiza
mediante
una
histerosalpingografa (HSG) y una ecografa transvaginal que explore bien los
ovarios, para comprobar la posible existencia de quistes endometrisicos o
endometriomas y miomas uterinos principalmente. La HSG es una prueba
molesta que se aconseja tras evidenciar un espermiograma normal o
suficiente.
Causas de la infertilidad femenina.- La tabla 1 muestra una relacin de las
principales causas de infertilidad. Los porcentajes muestran que en un 35% de
las parejas la etiologa se asocia a trastornos espermticos; un 20% a
disfuncin ovulatoria; un 30% a disfuncin tubrica; un 5% a alteraciones del
moco cervical y un 10% tiene factores etiolgicos no identificados.

Trastornos endocrinos
Suelen consistir en una fase ltea inadecuada. Esta fase se considera
incorrecta cuando el cuerpo lteo no secreta la suficiente progesterona para
acondicionar el revestimieno endometrial del tero para la recepcin y
desarrollo del vulo fecundado. Si el defecto se produce en dos ciclos
consecutivos, se sospecha de factor de infertilidad significativo.

Disfuncin tubrica
La enfermedad plvica tubrica causada por infecciones de transmision sexual
como gonococo, clamidias u otros se considera la primera causa de infertilidad
tub- rica. Otras causas de disfuncin tubrica las encontramos en la
perforacin apendicular, ciruga abdominal baja, embarazo ectpico o
utilizacin de dispositivos intrauterinos (DIU).

Trastornos uterinos
Bsicamente cabe hacer referencia a dos problemas:
Endometriosis. Es el crecimiento anormal del tejido endometrial, que
normalmente recubre el tero, en otras zonas del cuerpo como los ovarios, el
recto, el intestino, la vejiga, etc. En el caso de endometriosis grave la fertilidad
puede verse comprometida al producirse adhesiones plvicas, distorsin de la
anatoma y lesin tubrica u ovrica. Esta alteracin se relaciona con
sangrados irregulares y dolor de la zona.

Fibroma uterino. Se trata de un tumor benigno constitudo por tejido

muscular liso que se adhiere a la pared del tero y en raras ocasiones a

las trompas de falopio. Suelen ser asintomticos, aunque pueden

originar menorragia, presion intensa, molestias urinarias o intestinales.

Alteracin del moco cervical

El moco cervical es el vehculo que utiliza el esperma para llegar hasta el
vulo. Este medio, en el momento de la ovulacin, debe ser claro y
filante para facilitar el movimiento y la supervivencia de los
espermatozoides. La baja produccin de moco o la existencia en l de
anticuerpos antiesperma pueden comprometer la fertilidad.

INFERTILIDAD MASCULINA
Cerca de 15% de los matrimonios no pueden producir descendencia.
Los factores masculinos son los responsables en casi 30% de los casos, los femeninos
en cerca del 45% y los factores relacionados con la pareja en 25% de los casos.

ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA
A fin de que suceda la concepcin, la espermatognesis debe ser normal, los
espermatozoides deben completar su maduracin durante su transporte a lo largo de
los conductos permeables, deben aadirse cantidades suficientes de plasma seminal a
fin de proporcionar volumen y elementos nutricionales y el varn debe ser capaz de
depositar el semen cerca del cuello de la matriz de la mujer. Cualquier defecto en este
proceso puede ocasionar la infertilidad causada por un factor masculino.
As tambin, los espermatozoides deben poder penetrar el moco cervical y llegar a las
trompas de Falopio (trompa uterina), donde se lleva a cabo la concepcin. Estos
ltimos sucesos pueden no suceder si existen trastornos en el sistema reproductor
femenino o anormalidades en la motilidad o capacidad fertilizadora de los
espermatozoides.
Las alteraciones en la funcin del hipotlamo, de la hipfisis, las suprarrenales o la
tiroides se encuentran en cerca de 4% de los varones a los que se ha evaluado como
infrtiles. En 15% de los varones con infertilidad se encuentran anormalidades en los
cromosomas sexuales, criptorquidia, insuficiencia de los tbulos seminferos y otras
formas de insuficiencia testicular primaria. Se encuentran problemas ductales
congnitos o adquiridos en alrededor de 6% de estos pacientes, y la tcnica coital
deficiente, la disfuncin sexual, trastornos de la eyaculacin y anormalidades
anatmicas, como hipospadias, son los factores causantes en 4 a 5% de los pacientes a
los que se evala por infertilidad. La infertilidad idioptica, en la que no puede
determinarse causa alguna con certeza, representa cerca del 35% de los pacientes.
Algunos de stos pueden tener formas leves de defectos en los receptores de
andrgenos, microdeleciones en el cromosoma Y o mutaciones en el gen de fibrosis
qustica. Las alteraciones autoinmunes que llevan a la aglutinacin e inmovilizacin de
los espermatozoides provocan la infertilidad slo en una pequea fraccin de los
pacientes. Se encuentran varicoceles en 25 a 40% de los pacientes que se han
diagnosticado con infertilidad idioptica y estudios experimentales han mostrado un
efecto adverso de los varicoceles en la espermatognesis.

CARACTERSTICAS CLNICAS
A. Sntomas y signos Las caractersticas clnicas de los trastornos
hipotlamo-hipfisis, tiroideos, suprarrenales, testiculares y de la disfuncin sexual se
han discutido en las secciones anteriores del presente captulo. Tambin se ha descrito
la evaluacin para la presencia de varicoceles.
Los pacientes con sndrome de los cilios inmviles tienen defectos asociados en el
transporte mucociliar de las vas respiratorias inferiores que conducen a la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica. Algunos de estos pacientes, tambin presentan sndrome
de Kartagener, con sinusitis, bronquiectasias y transposicin visceral (situs inversus).
Las infecciones del epiddimo o del conducto deferente pueden ser asintomticas o
asociarse con dolor escrotal que posiblemente se irradie al costado, fiebre, inflamacin
y sensibilidad del epiddimo y flujo uretral. La presencia de inflamacin y
agrandamiento del epiddimo y del conducto deferente indican epididimitis crnica. La
prostatitis crnica suele ser asintomtica, aunque en ocasiones se describe una
sensacin dolorosa en el perineo y dolor de la espalda baja. Es posible que se detecte
que la prstata parece blanda o indurada ante la palpacin rectal. Debe realizarse una
exploracin cuidadosa del pene a fin de detectar la presencia de anormalidades
anatmicas tales como encordamiento, hipospadias o epispadias, ya que estos
defectos pueden evitar que se deposite el esperma al interior de la vagina.

B. Resultados de laboratorio Es imprescindible llevar a cabo un anlisis de semen

cuidadosamente recolectado. Un informe normal indica ausencia de patologa en la
funcin endocrina y en la espermatognesis, as como en el sistema de transporte. La
funcin de los espermatozoides puede evaluarse a mayor detalle mediante pruebas de
penetracin espermtica, induccin de la reaccin acrosmica y valoracin de la
motilidad con una prueba poscoital. La infertilidad inmunolgica puede estudiarse por
medio de una prueba de reaccin de
antiglobulina a fin de detectar anticuerpos antiespermticos.
Si el anlisis del semen exhibe anormalidades, deben obtenerse al menos dos
muestras adicionales a intervalos de un mes. La oligospermia o azoospermia
persistentes deben analizarse por medio de los estudios que se plantean en la figura
12-6. Los pacientes con oligospermia extrema o azoospermia deben someterse a un
anlisis cromosmico y a una prueba para la deteccin de microdeleciones Yq. Si
hubiera ausencia congnita del conducto deferente, debe realizarse un anlisis de
mutaciones del gen regulador de la conductancia transmembranal de la fibrosis
qustica.
Se debe hacer una exploracin detallada de la mujer a fin de verificar la permeabilidad
del tero y de las trompas de Falopio y la normalidad de la ovulacin y del moco
cervical. Esta exploracin debe llevarse a cabo aun en presencia de un factor anormal
masculino ya que la infertilidad se debe a una combinacin de factores masculinos y
femeninos en cerca del 20% de los casos.
C. Estudios de imagen En pacientes con azoospermia u oligospermia extrema, la
ecografa transescrotal permite llevar a cabo una evaluacin de las vesculas seminales
y los conductos eyaculatorios. La permeabilidad de los conductos puede analizarse
mediante una vasografa escrotal o vesiculografa seminal.