Semergen.

2011;37(3):130135

www.elsevier.es/semergen

FORMACIN CONTINUADA - METODOLOGA Y TCNICAS

Pruebas de laboratorio en atencin primaria (II)

A. Rodrguez de Cosso a y R. Rodrguez Snchez b,
a
b

Medicina de Familia, Centro Sanitario San Martn de la Vega, San Martn de la Vega, Madrid, Espa
na
Medicina de Familia, Centro Sanitario Snchez Morate, Getafe, Madrid, Espa
na

Recibido el 21 de abril de 2009; aceptado el 23 de junio de 2010

Disponible en Internet el 26 de febrero de 2011

PALABRAS CLAVE
Pruebas de
laboratorio;
Glucemia;
Funcin renal;
Pruebas
reumatolgicas;
Funcin tiroidea

Resumen La anamnesis y la exploracin fsica son las herramientas bsicas con las que cuenta
el mdico de familia en la consulta diaria. Se denen las pruebas diagnsticas en atencin
primaria (AP) como aquellas pruebas que son solicitadas directamente por el mdico de AP y,
aun siendo realizadas fuera de la consulta, no suponen una transferencia en la responsabilidad
clnica sobre el paciente.
El objetivo de esta segunda parte es revisar los aspectos ms importantes de las pruebas
bioqumicas de laboratorio que solicitamos diariamente en nuestras consultas de AP.
2009 Elsevier Espaa, S.L. y SEMERGEN. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS

Laboratory tests in Primary Care (II)

Laboratory tests;
Glycaemia;
Renal function;
Rheumatology tests;
Thyroid function

Abstract Anamnesis and physical examination are the basic tools of the Family Doctor in daily
routine practice. Diagnostic tests in Primary Care are dened as these tests that are directly
requested by the Primary Care doctor, and although being performed outside the clinic, there
is no transfer of clinical responsibility of the patient.
The purpose of this second part is to review the most important aspects of the biochemistry
tests that are requested daily in Primary Care clinics.
2009 Elsevier Espaa, S.L. and SEMERGEN. All rights reserved.

Introduccin
Como comentamos en el artculo anterior, los mdicos de
familia debemos tener en cuenta que la interpretacin de las
pruebas de laboratorio debe realizarse con una anamnesis y
exploracin fsica completa del paciente y siempre sern
complementarias a estas1 .

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: rrodriguezs.gapm10@salud.madrid.org
(R. Rodrguez Snchez).

El objetivo de esta segunda parte es revisar los aspectos

ms importantes de las pruebas bioqumicas de laboratorio que solicitamos diariamente en nuestras consultas de
atencin primaria (AP).

Glucemia2
Glucemia basal: es diagnstica una concentracin superior a 125 mg/dl al menos en 2 ocasiones sin otra causa
que lo justique. Es el mtodo de eleccin para la deteccin sistemtica, el ms reproducible y el de menor coste.

1138-3593/$ see front matter 2009 Elsevier Espaa, S.L. y SEMERGEN. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.semerg.2010.12.003

Pruebas de laboratorio en atencin primaria (II)

131

Tiene buena sensibilidad y especicidad. Es ms sencillo

y aceptable por el paciente que la sobrecarga oral de glucosa (SOG) y siempre debe conrmarse con una segunda
determinacin al menos espaciada una semana.
Glucemia al azar: 200 mg/dl y sntomas de hiperglucemia (son sntomas clsicos de hiperglucemia poliuria,
polidipsia y prdida de peso inexplicable). Mtodo recomendable para personas que durante la consulta nos
indiquen diabetes. Debe ser conrmado con glucemia
venosa.
Test de tolerancia a la glucosa: durante los 3 das previos el paciente debe seguir una dieta rica en hidratos
de carbono (ms de 150 g). Debe permanecer en ayunas
10-12 h y se realiza entre las 8 y las 10 h. Se le administran 75 g de glucosa en 250 ml de agua al paciente y este
debe permanecer sentado y no fumar durante la prueba.
Posteriormente se toman muestras a los 30, 60, 90 y
120 min.
SOG: se utilizan 75 g de azcar. Es ms sensible y
ligeramente ms especca que la glucemia basal.
La ADA establece cifras 200 mg/dl de glucemia tras las
2 h para el diagnstico de DM. La mayor parte de los
pacientes que cumplen criterios de diabetes en la sobrecarga y no en la glucemia basal tienen una hemoglobina
glucosilada menor de 7.
Criterios diagnsticos de diabetes (ADA 2009):
1. Glucemia basal 126 mg/dl.
2. Sntomas de hiperglucemia y
200 mg/dl.
3. Glucemia 200 mg/dl tras SOG.

glucemia

al

azar

Transaminasas
Son 3 enzimas sintetizadas en distintos rganos (hgado, pncreas, miocardio, ri
nn y msculo estriado).
Transaminasa glutmico-oxalactica (GOT): constituye un
importante indicador de citlisis o da
no celular heptico.
Est constituida por 2 isoenzimas (la citoplsmica y la
mitocondrial)3 .
Valores normales: mujer 31 U/l y hombre 37 U/l.
Indicacin en AP: sospecha diagnstica y seguimiento de
patologa hepato-biliar.
Causas de niveles elevados4 :
1. Patologa hepatobiliar: hepatitis de cualquier origen agudas y crnicas, insuciencia heptica, cirrosis, neoplasias,
colestasis o pancreatitis. La valoracin debe realizarse
conjuntamente con otros parmetros hepticos.
2. Otros: infarto agudo de miocardio, frmacos hepatotxicos, enfermedades musculoesquelticas, pancreatitis
agudas, quemaduras y obesidad.
Niveles disminuidos: insuciencia renal crnica4 .
Transaminasa glutmico-pirvica (GPT)5 : la ms especca de hepatopata. Es muy til en el diagnstico y
seguimiento de hepatitis virales agudas. Se trata de una
transaminasa exclusivamente citoplasmtica, y ms especca de da
no heptico o renal que la GOT. Ambas enzimas

transaminasas se encuentran tambin en otros tejidos

(en mayor o menor concentracin): corazn, msculo y
ri
nn.
Valores normales: mujer 32 U/l y hombre 42 U/l).
Tiene la misma indicacin que la GPT en AP.
Gammaglutaril-transferasa (GGT)6 : la GGT es una enzima
heptica que cataliza la transferencia de grupos gammaglutamil de un pptido a otro o de un pptido a un
aminocido. Tambin se localiza en otros rganos como
pncreas, bazo y pulmn y a nivel celular en la membrana
del retculo endoplasmtico liso, en los microsomas y en
la fraccin soluble del citoplasma.
Valores normales: mujer < 32 U/l y hombre < 50 U/l6 .
Su mayor utilidad estriba en que en las hepatopatas
presenta un paralelismo importante con los cambios de la
fosfatasa alcalina, corroborando la presencia de colestasis.
Indicaciones en AP: valoracin de la participacin heptica en infecciones, sospecha de alcoholismo, diagnstico
de hepatopata en situaciones en las que la fosfatasa alcalina est elevada siolgicamente (embarazo e infancia) o
patolgicamente (osteopatas) y colestasis6 .
Niveles elevados: hepatopatas (hepatitis virales agudas y crnicas, hepatitis alcohlica, esteatohepatitis no
alcohlica, cirrosis heptica, colestasis, hepatocarcinoma y
metstasis hepticas; aumenta precozmente en estas ltimas), consumo elevado de alcohol, pancreatitis aguda y
crnica (cuando existe inamacin activa o compromiso de
vas biliares), toxicidad por medicamentos que funcionan
como inductores enzimticos, obesidad mrbida, neuropatas, cardiopatas y postoperatorio7 .

Funcin renal
Se debe valorar: urea, cido rico, creatinina y aclaramiento
de creatinina.
Urea: es el producto nal del metabolismo de las protenas.
Valores normales: 12-54 mg/dl. Los anglosajones sustituyen la urea por la determinacin del BUN (8-25 mg/dl).
La conversin de urea a BUN se obtiene considerando que
la proporcin urea/BUN es 60/28 por tanto urea = BUN x
2,4. Las causas de elevacin de urea en sangre (uremia)
son: disminucin del volumen plasmtico (deshidratacin
o hemorragia), catabolismo proteico excesivo (diabetes,
tirotoxicosis, infecciones, hiperfuncin adrenocortical),
disminucin de la capacidad de concentracin del ri
nn
(nefropatas, toxicidad).
Causas de valores bajos de urea: embarazo, acromegalia, inanicin.
Los niveles de urea no solo son indicativos de funcin
renal, pues dependen de la dieta e integridad heptica8 .
cido rico: es el resultado nal del catabolismo de bases
pricas.
Valores normales: varn: 4-8,5 mg/dl, mujer: 2,57,5 mg/dl, ni
nos peque
nos: 2,5-5 mg/dl8 .
Las causas del aumento de cido rico son: acumulacin de cido rico en articulaciones o ri
nones (litiasis),
hiperuricemia asintomtica, gota primaria (error congnito
del metabolismo), gota secundaria (leucemia, insuciencia
renal y dieta rica en protenas)9 .

132
Causas de disminucin de cido rico: hemodilucin, disminucin de la produccin (porria aguda intermitente)9 .
Creatinina: la prueba srica de la creatinina es igual que
el BUN, se usa para diagnosticar la insuciencia renal,
pero a diferencia del BUN, el nivel de creatinina no
se ve afectado prcticamente por la funcin heptica y
tiende a aumentar ms tarde, por lo que aumentos de
creatinina indican cronicidad de la alteracin. El nivel
de creatinina se interpreta con el BUN.
El cociente BUN/creatinina es una determinacin ecaz
de la funcin renal y heptica (intervalo normal: 6-25 y el
valor ptimo es 15,5)10 .
Valores normales: adultos: mujeres, 0,5-1,1 mg/dl y
varones, 0,6-1,2 mg/dl. Ni
nos: 0,3-0,7 mg/dl. Valores crticos posibles: > 4 mg/dl.
Las causas de elevacin en sangre son: insuciencia renal, enfermedades musculares severas o
hipertiroidismo8 .
Es menos til en valoracin de efectividad de la hemodilisis, al tener aumentos y descensos ms lentos.
Causas de disminucin en sangre: debilitamiento, disminucin de la masa muscular8 .
Aclaramiento de creatinina (CC): es una determinacin de
la velocidad de ltracin glomerular.
Valores normales: adultos < 40 a
nos: varones: 107139 ml/min y mujeres: 87-107 ml/min.
Los valores disminuyen 6,5 ml/min dcada de la vida
por la disminucin de la de la velocidad de ltracin glomerular. El CC depende de la cantidad de sangre que se
debe ltrar y del nmero de glomrulos para actuar como
ltro.
La prueba del CC requiere la obtencin de una muestra
de orina de 24 h y la determinacin del nivel srico de
creatinina.
El CC se calcula con la siguiente frmula10 : CC = VO/S,
O = [creatinina] en orina de 24 h, en mg/dl, V = volumen
de orina por min.
S = [creatinina] en sangre, en mg/dl. En pacientes con
valores normales se debe indicar si se ha obtenido toda la
orina en 24 h.
Causas del aumento: ejercicio, embarazo, dieta rica en
carnes, insuciencia cardiaca.
Causas de la disminucin: insuciencia renal y enfermedades que disminuyan el volumen de ltracin glomerular.
Muestra: se desecha la primera miccin, y considerar
las 24 h a partir de ese punto. Echar en recipiente y conservar refrigerada en 24 h. Anotar las horas de obtencin
de las muestras. Indicar que no haga ejercicio en 24 h, y
que obtenga la ltima muestra lo ms cercana a la nalizacin del periodo de 24 h. Asegurarse de que obtiene
una muestra de sangre venosa durante la obtencin de la
muestra de 24 h.

A. Rodrguez de Cosso, R. Rodrguez Snchez

Tabla 1 Iones en orina de 24 horas (sodio [Na]-potasio [K]
en orina).
Concepto

Los iones en orina permiten

valorar la funcin renal y
alteraciones suprarrenales
El Na es el in ms utilizado
para valorar la funcin renal
y suprarrenal
Se puede ampliar el estudio con la
determinacin de cloro,
calcio,cobre, etc.

Cmo se determinan?

Mediante la fraccin excretada

(FE) de un in concreto, que es el
% de in ltrado en los glomrulos
que es eliminado en la orina y que
se calcula segn la formula:
FE = (U/S) / (Ucr/Scr) x 100
U y S (concentraciones en orina y
suero respectivamente) y Ucr
y Scr (concentraciones
correspondientes de creatinina)

Cmo se interpretan
los resultados?

Niveles altos de sodio:

Dieta rica en sal, consumo de
diurticos, necrosis tubular aguda
Niveles disminuidos de sodio:
deshidratacin por diferentes
causas, insuciencia cardiaca,
sndrome nefrtico, insuciencia
renal prerrenal
Niveles elevados de potasio:
hiperaldosteronismo primario,
alcalosis, consumo de diurticos,
insuciencia renal polirica
Niveles disminuidos de potasio:
Malabsorcin intestinal,
insuciencia renal aguda y
oligrica, parlisis peridica
hipopotasmica, diarrea crnica

Preparacin para la
extraccin

Orina de 24 h (tambin se puede

realizar en tiempos menores
apuntando el tiempo), eliminar
tratamiento con diurticos
queremos conocer la fraccin de
excrecin de un in se pueden
utilizar muestras aisladas de
orina, cuando no tengamos el
volumen total y si se necesita
instaurar medidas teraputicas
urgentes

infecciones urinarias, enfermedades renales y otras enfermedades generales que producen metabolitos de orina.

Sistemtico de orina1
Valores normales
El anlisis sistemtico de orina es una medicin por mtodos fsicos y qumicos que mide los diferentes parmetros
qumicos y microscpicos para diagnosticar la presencia de

Aspecto: claro. La orina turbia puede deberse a la presencia de pus, hemates o bacterias.

Pruebas de laboratorio en atencin primaria (II)

Tabla 2

Sodio.

Indicaciones en AP
Valoracin del estado electroltico en situaciones de
deshidratacin, vmitos, edemas, alteracin del nivel de
conciencia, calambres musculares, sed o intoxicacin
medicamentosa, seguimiento de insuciencia renal
crnica, insuciencia cardaca, cirrosis o hipertensin
Causas de niveles elevados
* Prdida de agua superior a la de sodio con disminucin
del volumen extracelular de origen renal (diuresis
osmtica inducida por manitol, glucosa, urea) u origen
extrarrenal (sudoracin excesiva, diarrea)
* Prdida exclusiva de agua (renal [diabetes inspida
central y nefrognica] o extrarrenal [estados
hipercatablicos y febriles con aporte de agua
insuciente])
Causas de niveles disminuidos
* Seudohiponatremia (hipertrigliceridemia intensa e
hiperproteinemia importante y situaciones con exceso
de sustancias osmticamente activas en el espacio
extracelular que no penetran en las clulas, como la
glucosa, la administracin de manitol o la glicina)
* Hiponatremia verdadera; se acompa
na de una
disminucin de la osmolalidad plasmtica por:
- Disminucin del volumen extracelular con ms dcit
de sodio que de agua:
+ renal: insuciencia renal, enfermedad de Addison,
diurticos
+ extrarrenal: vmitos, diarreas, prdidas al tercer
espacio
- Volumen extracelular normal o mnimamente
aumentado, con exceso de agua sin edema: estrs
emocional, dolor, hipotiroidismo, secrecin inadecuada
de ADH
- Volumen extracelular aumentado con edemas:
sndrome nefrtico, cirrosis, insuciencia cardiaca
e insuciencia renal crnica

Color: amarillo mbar. Indica la concentracin de la orina

y vara con la gravedad especca formar un tipo concreto
de clculo.
Olor: aromtico se debe a la presencia de cidos voltiles.
pH: indica el equilibrio cido-base. Valor normal: 4,5-8
(media 6,0). Es til para identicar los cristales y la predisposicin.
Protenas: es un medidor sensible de la funcin renal y
probablemente sea el indicador ms importante de nefropata.
Valores normales: ausencia o hasta 8 mg/dl, 5080 mg/24 h (en reposo), < 250 mg/24 h (tras ejercicio fsico).
Gravedad especca: se reere al peso de la orina en comparacin con el agua destilada, las partculas existentes
en la orina proporcionan su peso o su gravedad especca.
til para evaluar el poder de concentracin y excrecin
renal. Valores normales: adultos: 1.005-1.030, en ancianos disminuye con la edad.

133
Esterasa leucocitaria: detecta leucocitos en orina, si es
positiva (color violeta) indica infeccin urinaria.
Nitritos: si son positivos indican infeccin urinaria y precisara este resultado la realizacin de un cultivo urinario.
Cetonas: no existen en condiciones normales (salvo
ayuno). La produccin excesiva se asocia con diabetes
poco controlada.
Cristales: el tipo de cristal encontrado vara en funcin
de la enfermedad y el pH de la orina.
Cilindros: son agrupaciones de materiales o clulas y suelen asociarse con cierto grado de proteinuria y estasis
dentro de los tbulos renales. Son negativos en condiciones normales.
Los cilindros leucocitarios se observan principalmente
en infecciones renales, los hialinos tras realizar ejercicio

Tabla 3

Potasio.

Indicaciones en AP
Valoracin del estado electroltico
Paciente hipertenso
Insuciencia renal
Monitorizacin de frmacos (diurticos, IECA o ARA-II)
Causas de niveles elevados
Seudohiperpotasemia (hemlisis en la extraccin
y trombocitosis y leucocitosis intensa)
Hiperpotasemia por defecto de eliminacin renal
(insuciencia renal aguda y crnica, hipoaldosteronismo,
enfermedad de Addison, frmacos [diurticos,
ciclosporina, tacrolimus, IECA, ARA-II, heparina])
Hiperpotasemia por paso de potasio al compartimento
extracelular (acidosis metablica y respiratoria, parlisis
peridica, descompensacin aguda de diabetes por
dcit insulnico, frmacos [beta-bloqueantes,
digoxina]), liberacin de potasio por destruccin celular
(rabdomilisis, hemlisis, lisis tumoral con
quimioterpicos, quemaduras, politraumatismos)
Aporte exgeno de potasio oral o parenteral
Causas de niveles disminuidos
Aumento de las prdidas extrarrenales de potasio
(vmitos de repeticin, diarreas agudas y continuadas,
abuso de laxantes)
Aumento de las prdidas renales de potasio (diurticos,
diuresis osmtica, causas de origen renal asociadas o no
a hipertensin)
Hipopotasemia por entrada celular de potasio desde el
espacio extracelular (administracin de insulina para la
correccin de la cetoacidosis diabtica, frmacos
[teolina, tratamiento con vitamina B12 , o cido flico,
verapamilo, cloroquina], intoxicacin con bario y con
tolueno, alcalosis metablica, exceso de catecolaminas,
parlisis peridica familiar)
Dcit de aporte o de absorcin (malnutricin grave,
administracin de grandes cantidades de suero sin
potasio)
AP: Atencin Primaria; ARA-II: bloqueantes de receptores AT1 de
angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima conversora de la
angiotensina.

134
Tabla 4

A. Rodrguez de Cosso, R. Rodrguez Snchez

Pruebas reumatolgicas.

Factor reumatoide

Los factores reumatoides son anticuerpos dirigidos contra la porcin Fc de la IgG

Indicacin: diagnstico, pronstico y seguimiento teraputico de la artritis reumatoide
Cmo se interpretan los resultados?
Sujetos sanos, hasta en el 5% de los jvenes sanos, aumentando hasta el 25% con la edad.
Negativo < 60 U/ml mediante valoracin refelomtrica
En edad avanzada pueden presentar valores ligeramente aumentados
Valor diagnstico es en pacientes con clnica de reumatologa:
Artritis reumatoide: sensibilidad del 90%. El nivel de Ac IgM se correlaciona, generalmente, con el
nivel de afectacin
Otras: sndrome de Sjgren, enfermedad mixta del tejido conjuntivo, lupus, polimiositis,
dermatomiositis. Enfermedades no reumticas que presentan estimulacin antignica crnica,
infecciones crnicas, etc.

PCR

Protenas sintetizadas principalmente en el hgado y cuya concentracin srica vara por efecto
de las citocinas generadas en la inamacin
La PCR tiene funciones proinamatorias al activar el complemento e inuir en la produccin de
citocinas y, tambin, puede tener efectos antiinamatorios al reducir la adhesin al endotelio de los
neutrlos
Baja < 1,0 mg/dl
Media 1,0-3,0 mg/dl
Alta > 3,0 mg/dl
Cmo se interpretan los resultados?
Niveles elevados: enfermedades inamatorias y neoplasias sin infeccin, lesin o necrosis hstica:
infarto agudo de miocardio, infecciones bacterianas
Niveles no aumentados: enfermedades autoinmunes, embarazo, ejercicio intenso

ANA

Autoanticuerpos circulantes contra antgenos nucleares de las clulas del propio organismo. Su
deteccin no implica enfermedad ya que se encuentran en ttulos de hasta 1/320 en el 3% de la
poblacin
Su asociacin a sntomas clnicos se ha relacionado con estos procesos:
Enfermedades autoinmunes sistmicas
Enfermedades autoinmunes limitadas a algunos rganos (tiroides, hgado, pulmn)
Infecciones crnicas
Enfermedades linfoproliferativas
Frmacos: procainamida, hidralacina
Indicacin en AP
Sospecha clnica de enfermedades autoinmunes
Seguimiento de la respuesta al tratamiento y deteccin de recidiva
Cmo se interpretan los resultados?
Ttulos de ANA 1/640, asociados a una situacin clnica sospechosa, son signicativos
de enfermedad y deben ser derivados a atencin especializada para un estudio detallado
Ttulos bajos de ANA sin signos de enfermedad autoinmune, conducen a un seguimiento clnico
estrecho

fsico extenuante, los granulares en ejercicio fsico y

nefropatas, los grasos en sndrome nefrtico, y fracturas
seas, los creos en nefropatas crnicas, los tubulares
(epiteliales) en glomerulonefritis, y los eritrocitarios en
glomerulonefritis.
Iones en orina de 24 h (tabla 1)11 .

Pruebas reumatolgicas

Ionograma

Las determinaciones ms tiles para estudiar la funcin

tiroidea son las siguientes:

Sodio12 : es el catin extracelular ms importante, contribuye a la osmolaridad del plasma y regula el volumen
extracelular. Es indispensable para valorar el balance
electrohdrico (tabla 2).
Potasio11 : catin intracelular ms importante que interviene, sobre todo, en la contraccin muscular (tabla 3).

Las principales pruebas reumatolgicas se muestran en la

tabla 4 1318 .

Pruebas de funcin tiroidea

Hormona estimulante del tiroides (TSH): una hormona

segregada por la hipsis bajo el estmulo de la TRH
(factor liberador hipotalmico). Ejerce 2 acciones sobre
el tiroides: hipertroa de la glndula y estmulo de la
sntesis y liberacin de las hormonas tiroideas19 . Alta

Pruebas de laboratorio en atencin primaria (II)

sensibilidad para la deteccin de enfermedad tiroidea (se
eleva incluso en el hipotiroidismo leve y se suprime en el
hipertiroidismo subclnico). Poco especca.
Precisa 14 h de ayuno previas a la extraccin.
Valores normales: 0,48-4,36 u/ml.
Tiroxina libre (T4 l): la ms til y able medicin del
estado clnico tiroideo. Al igual que la TSH precisa 14 h
de ayuno20 .
Valores normales: 9,7-30,9 pmol/l.
Tiroxina total (T4 t): valora la severidad del hipotiroidismo
o hipertiroidismo19 .
T3 : solo es til en clnica compatible con hipertiroidismo,
TSH suprimida y T4 libre normal21 .
Valores normales: 1,0-3,0 nmol/l.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

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