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Infeccin urinaria en el recin nacido

M Purificacin Ventura Faci*, M Pilar Samper Villagrasa**
*Unidad de Neonatologa. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa . Zaragoza
**Departamento de Pediatra Radiologa Medicina Fsica. Facultad de Medicina .
Universidad de Zaragoza.
DEFINICIN
La infeccin de orina es la presencia de bac- terias u hongos en las vas
urinarias con sn- tomas de infeccin o sin ellos. El diagnsti- co definitivo
se basa en el cultivo de cualquier microorganismo en una muestra de orina
que haya sido recogida correcta- mente.
Hay que diferenciar dos grupos dentro de las infecciones de orina en los recin
nacidos (RN), las adquiridas en la comunidad y las nosocomiales. Se considera
que la infeccin es adquirida en la comunidad cuando el RN ingresa en el
hospital con el diagnostico de infeccin urinaria. Se entiende por infec- cin de
orina nosocomial aquell a que ha sido adquirida mientras el RN esta hospitalizado, ms frecuente en los RN prematuros.
INCIDENCIA
La incidencia de la infeccin urinaria en los recin nacidos es de 0,5-1%
en trminos y 35% en prematuros1. La verdadera incidencia es difcil de establecer porque los
mtodos de recogida de orina empleados sobreestima el nmero de casos debido
a la contamina- cin. En nuestro2 medio oscila entre el 4 y
25% en los RN preterminos .
En este periodo de la vida, hay un predomi- nio en varones sobre mujeres que
oscila en- tre 2/1 a 6/1. La ms alta prevalencia en va- rones se basa en la
presencia de fimosis, el mayor nmero de alteraciones nefrourolgi-

cas y una mayor susceptibilidad a las infec- ciones1,2

IMPORTANCIA
En los recin nacidos previamente sanos, sin anomalas urolgicas subyacentes, el
diag- nstico de una infeccin de orina puede ver- se dificultado por la falta de
sintomatologa especfica. La inmadurez del sistema inmu- nolgico de los recin nacidos,
implica una mayor susceptibilidad a la propagacin de la infeccin ms all de las vas
urinarias. La in- feccin urinaria suele presentarse con fre- cuencia en el curso de
una septicemia neona- tal1,2. Por esta razn, los recin nacidos con infeccin de orina
deben tratarse como si tu- vieran una septicemia y esto se refleja en los antibiticos
recomendados.
Los recin nacidos con infeccin de orina tienen una alta incidencia de
anomalas anatmicas del tracto urinario. La combina- cin de infeccin urinaria
y reflujo vesicou- reteral trae consigo mayor riesgo de pielone- fritis,
hipertensin y enfermedad renal crnica. Por estas razones, l a eval u acin
anatmica de las vas urinarias se recomien- da en todos los pacientes
peditricos con in- feccin de orina. El diagnstico precoz de anomalas
asociadas es importante para pre- servar l a normal i dad de l a funcin renal
posterior.

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Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neonatologa

ETIOLOGA
Los microorganismos predominantes son bacilos gram-negativos y el ms
frecuente es el Escherichia Coli (70-90%), pero tambin otros bacil o s
gram-negativos (Kl e bsiel l a, Enterobacter) y cocos gram-positivos (Ente- rococos,
Estafilococos). Las infecciones por hongos (cndidas) son, con mayor frecuencia, infecciones nosocomiales; actualmente en aumento por el incremento
de
nios pre- maturos en las unidades de cuidados inten- sivos neonatales1,3-5.

En este grupo de edad se encuentran anoma- las asociadas del tracto urinario
en alrede- dor del 35-50% de los casos, siendo las mas representativas la
hidronefrosis y el reflujo vesicoureteral.
CLNICA

En la Tabla I se muestran los microorganis- mos mas frecuentes en nuestro

medio2.

Los sntomas son inespecficos, similares a los encontrados en neonatos con

spsis: di- ficultad respiratoria, apnea, bradicardia, hi- pogl u cemia, mal a
tol e rancia al i menticia, vmitos, ictericia prolongada no explicada, curva de peso
estacionada.

PATOGENIA

Ante estas manifestaciones clnicas debera investigarse, adems de sepsis y

meningitis, la infeccin del tracto urinario.

En el RN, a diferencia de otras edades pe- ditricas, l a s infecciones urinarias

suel en adquirirse por diseminacin hematgena. La infeccin urinaria es ms
frecuente en las sepsis neonatales tardas, en las que se debe buscar
sistemticamente.

DIAGNSTICO
Clnica sugestiva de sepsis
Criterios diagnsticos analticos
Orina reciente. Las pruebas de diagnstico rpido de infeccin urinaria, como la
estera-

Tabla I. Microorganismos ms frecuentes en la infeccin urinaria del Recin Nacido2

Microorganismos
Escherichia coli Enterobacter spp. Klebsiel a
neumoniae K. oxytoca Enterococcus spp
Citrobacter freundi Serratia marcescens
Pseudomona spp Candida albicans
Candida spp.
C. parapsilosis

Infeccin Adquirida
83.2%
4.4%
4%
4%
1,6%
1,6%
1,6%
0,8%
0,4%

Infeccin Nosocomial
49 %
9.8%
15,7%
1,6%
3,9%
3,9%
2%
5,9%
3,9%
3,9%
2%

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Infeccin urinaria en el recin nacido

sa l eucocitaria o l a presencia de nitritos, pueden y deben hacerse en orina

recogida por bolsa. La presencia de nitritos ofrece baja sensibilidad con alta
especificidad; sin embargo, la prueba de la esterasa leucocita- ria presenta mejor
sensibilidad, a expensas de una prdida de especificidad. Por ello, la utilizacin
conjunta de ambas pruebas me- jora el rendimiento individual de cada una de
ellas. La ausencia de nitritos, bacteriuria o leucocituria, en el RN, no permite
descar- tar la existencia de una verdadera infeccin urinaria, siendo necesario la
realizacin de un examen bacteriolgico de orina2,6,7.

Hemograma completo. Valoracin del nme- ro de leucocitos, neutrofilos y

relacin en- tre maduros e inmaduros.

Urocul tivo. En el recin nacido se reco- mienda la puncin suprapbica o

sondaje vesical con tcnica estril. La recogida por bolsa es inadecuada para lograr
resultados fiables, apenas tiene valor ya que se conta- mina con facilidad por flora
cutnea y fecal. Se considera el urocultivo, recogido por puncin vesical
suprapubica o sondaje vesi- cal, positivo con recuento >1000 o
>10.000 ufc por ml respectivamente1,2,4,5,7,8.

Hay que descartar anomalas de las vas uri- narias como la hidronefrosis y/o
reflujo vesi- coureteral, siendo la hidronefrosis la altera- cin ms frecuente, que
puedan predisponer al paciente a la aparicin de nuevas infec- ciones o a
complicaciones de las mismas.

En algunas guas de prctica clnica se reco- noce el papel de l a puncin

suprapbica como patrn de referencia, aunque se res- tringe su uso como
prueba de confirmacin o en situaciones en las que se requiere un dia gnstic o
vli do inmediato. Se estable- cen, asimismo, algunas restricciones al em- pleo
del sondaje vesical, aunque para algu- nos esta tcnica ser ms usada por su
menor dificul tad tcnica, li mitando el uso de la puncin suprapbica al medio
hospitalario7.
Hemocultivo. Debe extraerse la muestra an- tes de iniciar el tratamiento
antibitico. Es la prueba que confirma si hay septicemia.

Protena C reactiva (PCR). Procalcitonina. La utilidad de la PCR (>2

mg/dL), y la pro- calcitonina (>1,0 ng/mL), aunque de indu- dable valor
diagnstico,6 han sido cuestiona- dos recientemente basndose en su baja
especificad .
Pruebas de imagen

Ecografa. Muestra la ecoestructura, tamao renal y de las vas excretoras. Asimismo,

pue- de detectarse dilatacin de las cavidades pie- localiciales y de los urteres, e
incluso reflu- jo vesicoureteral (RVU), aunque no sirve para excluirlo. En ocasiones
nos muestra la afectacin del parnquima. En las infeccio- nes por cndidas pueden
observarse imgenes caractersticas de acmulo de esporas.
Cistouretrografa miccional seriada convencio- nal (CUMS) o isotpica: Especifica
para con- firmar la existencia de RVU. La CUMS con- vencional
implica
alta
exposicin radiolgica.
Una prueba alternativa es la cis- tografa isotpica, con la que se reduce la exposicin radiolgica, aunque su definicin es pobre y no sirve en varones, presenta
mayor grado de errores por lo que es menos reco- mendada. Otra tcnica, cada vez
ms usada es la ECO-CUMS. Requieren la9 cateteriza- cin uretral, lo que facilita la
entrada de mi- croorganismo en la va urinaria .

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Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neonatologa

Gammagrafa. Es til para evaluar la corte- za, funcin renal y obstruccin

(DMSA con Tecnecio 99), es la prueba de referencia para el diagnstico de
defectos parenquimatosos adquiridos; en la mayora de las guas se re- comienda
hacerla9 a los 5-6 meses de la in- feccin urinaria, no se realizar en la fase
aguda .

Dosis y pauta de administracin.

Las dosis y pauta de administracin, depen- den de la edad del recin nacido
y se deta- l an en las Tabla II 12.

Urografa endovenosa. Recomendable en problemas complejos y para valorar el

tipo de reparacin quirrgica.

Duracin tratamiento
La duracin del tratamiento oscila entre 7 y
14 das, aunque no existe informacin que
permita diferenciar la eficacia de pautas de
7-10 das con las de mayor duracin. Algunos autores prolongan el tratamiento en las
formas clnicas complicadas por obstruccin
importante de las vas urinarias4.

TRATAMIENTO
Debemos considerar la infeccin de orina en el periodo de recin nacido
como de alto riesgo, por lo que el tratamiento se adminis- trara por va
intravenosa10.
Eleccin del frmaco
La antibioterapia inicial se realizar con la asociacin de Ampicilina y
Gentamicina. Se consideran tratamientos alternativos las cefalosporinas,
Cefotaxima o Ceftriaxona, asociados a Ampicilina en menores de 1 mes (en
nuestro medio el E. coli mantiene alta sensibilidad frente a cefalosporinas de segunda y tercera generacin), hasta que se conozca el antibiograma del
urocultivo11.
Los pacientes con infeccin por hongos re- cibirn tratamiento con Anfotericina
B li- posomal o complejo lipdico, a veces asocia- da a otros antifngicos1,2,5.

EVOLUCIN, SEGUIMIENTO
No se recomienda la repeticin del uroculti- vo en el curso del tratamiento para valorar
la respuesta o duracin del mismo, salvo en los casos en que la evolucin sea
desfavorable8,10.
Al finalizar el tratamiento de la infeccin de orina, las guas aconsejan la utilizacin
de profila xis hasta completar los estudios de imagen (CUMS) con
Amoxicilina 1020mg/Kg una vez al da, va oral8,13,14.
En la Tabla III se muestra la pauta para la re- alizacin de las pruebas
diagnsticas de ima- gen recomendadas en la infeccin urinaria8.
El diagnstico y manejo de la infeccin urina- ria en el RN sigue siendo
controvertido actual- mente1,2.

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Infeccin urinaria en el recin nacido

Tabla II. Frmacos utilizados en el tratamiento de la infeccin urinaria en Recin Nacidos

ANTIBITICOS

Edad postcon- cepcional

(semanas)
29
30-36

Ampicilina
E.V.

37-44
45
29

Cefotaxima E.V.

30-36
37-44
45

Ceftriaxona E.V./I.M.

Gentamicina E.V.

Todos
29

30-34

12

Das de vida

Dosis (mg/Kg)

Intervalo (horas)

0-28

25-100

12

>28

25-100

1-14

25-100

12

>14

25-100

0-7

25-100

12

>7

25-100

Todos

25-100

0-28

50

12

>28

50

1-14

50

12

>14

50

0-7

50

12

>7

50

Todos

50

Todos

50

24

0-7

48

8-28

36

29

24

0-7

4,5

36

24

Todos

24

35
ANTIFNGICOS
Anfotericina B liposomal E.V. perfusin durante 3-6 horas
lipdico E.V. perfusin durante 3-6 horas

1-5 mg/Kg/ dosis/24 horas. Anfotericina B complejo

1-5 mg/Kg/dosis /24 horas. Flucitosina V. O.
12,5-37,5 mg/Kg/dosis/6 horas

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Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neonatologa

Tabla III. Pruebas de imagen en nios con infeccin de orina en menores de 6 meses
Prueba

Infeccin de orina
Buena respuesta

Ecografa precoz
Ecografa diferida

Infeccin de orina
Atpica o recurrente

No

Si

Si

Si

No

No

No

No

No

DMSA fase aguda**

Infeccin de orina
Grave

DMSA diferida

Opcional

Si

Si

CUMS

Selectiva

Si

Si

***

****

Realizar la ecografa dentro de las 6 semanas siguientes a la infeccin de orina

El panel de expertos asumi la escasa viabilidad y rendimiento de la DMSA en fase aguda. No obstante, para alguno de los miembros, si se dispone de DMSA en fase aguda, su resultado permitira orientar el
seguimiento y la realizacin o no de otras pruebas.
***
Cuando se haga CUMS, administrar profilaxis antibitica 3 das y realiza la prueba el segundo da.
****
Slo cuando la ecografa o la DMSA muestre alteraciones
*

**

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