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PERDIDA BRUSCA DE VISION UNILATERAL

Dr. Juan Ignacio Verdaguer D.

Se analizaran las causas de prdida brusca de visin unilateral, con ojo blanco y sin
alteraciones del polo anterior del ojo (Tabla 1).
Tabla 1
CAUSAS DE PERDIDA BRUSCA DE VISION UNILATERAL

Desprendimiento de Retina

Obstrucciones Arteriales Retinales

Obstrucciones Venosas Retinales

Hemorragia Vtrea

Neuropata ptica Isqumica

Neuritis ptica

DESPRENDIMIENTO DE RETINA
La retina neurosensorial est en contacto con el epitelio pigmentario; en el
desprendimiento de retina, sta se separa del epitelio pigmentario, interponindose entre
ambos una capa lquida. El contacto retina-epitelio pigmentario es fundamental para el
proceso visual; la retina desprendida slo es capaz de percibir bultos o luz intensa. En el
desprendimiento de retina primario o regmatgeno (del griego rhegma, desgarro) la causa
es la formacin de un desgarro o rotura en la retina, a travs del cual pasa vtreo lquido
que va disecando y separando la retina. (Figura 1)

Figura 1

Desprendimiento de Retina Regmatognico. Se observa


una desprendimiento de retina superior con lquido subretinal
que separa la capa de la retina neurosensorial del epitelio
pigmentario. En la periferia se ve un desgarro retinal en
herradura, por donde pas el vtreo lquido.

En el desprendimiento de retina secundario existe otra enfermedad ocular que da lugar al


formacin de un lquido que separa la retina del epitelio pigmentario (Ej. Tumores de la
coroides, algunas formas de uveitis).
Desprendimiento de retina primario
La mayor parte de los D.R. primarios son precedidos por el desprendimiento del vtreo.
El vtreo es un gel que en el nio es totalmente transparente y de densidad homognea.
Tempranamente el vtreo comienza con su envejecimiento (sinresis, liquefaccin) y su
consistencia de gel comienza a perderse en forma lenta pero paulatina, formndose
lagunas en su interior y pequeos acmulos fibrilares (grumos) que son percibidos
como pequeas opacidades o moscas volantes (Figura 2).
Figura 2

Sinresis Vtrea. El gel vtreo en el centro,


comienza a liquificarse, formndose una laguna
central (Sinresis)

Llega un momento en que esta liquefaccin del vtreo provoca una separacin o
desprendimiento del vtreo de la retina. El desprendimiento del vtreo es un fenmeno
agudo que ocurre en un alto porcentaje de los individuos bordeando los sesenta aos
(mas precoz en los miopes), el vtreo se separa de la retina en la parte posterior del globo,
arrancando restos fibrosos del borde de la papila ptica, los que sern percibidos como
una gruesa opacidad mvil (entopsia) (Figura 3).

Figura 3

Desprendimiento vtreo posterior. El vtreo se separa


de la retina, por accin del gel que se ha liquificado,
que diseca la corteza posterior de este (hialides)
posterior)

El gel vtreo desplazado hacia delante, no se desprende de la retina perifrica y al ejercer


traccin sobre ella con los movimientos oculares, da lugar a breves destellos luminosos
denominados fotopsias. En la mayor parte de los casos, la traccin no es suficiente para
desgarrar la retina y el episodio no tendr consecuencias visuales, sin embargo, si la
traccin ocurre en un punto de fuerte adherencia vtreoretinal o si la retina es muy
delgada como sucede en los miopes, se produce uno o varios desgarros retinales
(Figura 4). El desgarro retinal puede comprometer una vaso sanguneo, lo que da lugar a
un sangramiento al interior de la cavidad vtrea (hemorragia vtrea)
Figura 4

Desgarro Retinal.
Se ha producido un
desprendimiento vtreo posterior y la traccin del
vtreo perifrico (base vtrea), ha ocasionado un
desgarro retinal y se insina un desprendimiento de
retina inicial.

Sntomas y signos: Sntomas de desprendimiento vtreo (opacidades mviles y flotantes


+ fotopsias) seguidos por la aparicin de una sombra oscura (cortina o teln negro) en
el campo visual que progresa en cosa de horas o das, se correlaciona con el inicio del
desprendimiento de retina. A medida que la separacin retina-epitelio pigmentarios
progresa, el defecto en el campo visual (teln negro) se va extendiendo; cuando alcanza
la macula, la visin central se pierde. El diagnstico lo hace el oftalmlogo mediante
evaluacin del fondo de ojo, especialmente de la periferia retinal, donde habitualmente se
encuentran los desgarros retinales y se inicia el desprendimiento. Si el cuadro se
acompaa de una hemorragia vtrea, el paciente experimentara una sbita prdida de
visin, con percepcin de opacidades negruzcas mviles que rpidamente coalesen, el
rojo pupilar se pierde y el examen oftalmoscpico se dificulta o se hace imposible por la
opacidad de la cmara vtrea, en esos casos una ecografa bidimensional del globo ocular
permitir determinar si la retina se encuentra desprendida (Figura 5)

Figura 5

Hemorragia Vtrea. El vtreo posterior que


se ha desprendido, ocasionando traccin
sobre la retina perifrica, dando lugar a la
aparicin de una hemorragia vtrea y un
desgarro retinal perifrico. La retina aun esta
aplicada.

Tratamiento: Si el paciente consulta por desprendimiento del vtreo y el examen revela


desgarros retinales, sin desprendimiento de la retina, esto deben tratarse en forma urgente
para prevenir un Desprendimiento de retina. El tratamiento consiste en aplicar disparos de
lser en los bordes de la rotura, sobre retina sana lo que dar lugar a una cicatriz
adherente que rodea los desgarros; este es un procedimiento ambulatorio sencillo
(Figura 6). Todo enfermo que relata entopsias o fotopsias de aparicin brusca y
reciente debe ser referido al oftalmlogo, por la eventualidad de desgarros retinales
que requieran tratamiento inmediato.
Figura 6

Desgarro retinal. Fotografa de la retina perifrica,


que muestra un desgarro retinal, inmediatamente
despus de haber sido tratado con lser. Este se aplica
alrededor del desgarro (disparos de color blanquecino)

El tratamiento del desprendimiento de retina es quirrgico y la operacin debe efectuarse


en el ms corto plazo. Si el desprendimiento de retina an no afecta la zona macular, el
caso es aun mas urgente, puesto que el pronstico visual es peor si la mcula esta ya
desprendida. La tcnica quirrgica depender de las caractersticas del desprendimiento
de retina que puede ir desde la inyeccin de gas intraocular y aplicacin de lser,
colocacin de explantes de silicona epiesclerales o ciruga intraocular como la
vitrectoma y procedimientos asociados.

PUNTOS A RECORDAR

El desprendimiento de Retina (D.R.) es una separacin de la retina


sensorial del epitelio pigmentario.

Factores de riesgo principal son : miopa, edad, trauma entre otros

El desprendimiento de retina es precedido por un desprendimiento del


vtreo: aparicin brusca de opacidades flotantes en la visin y fotopsias
(referir de inmediato por posibilidad de desgarro de retina, un sencillo
tratamiento con lser puede prevenir un D.R.)

Cuando la retina se desprende, el paciente aprecia una sombra negra o


cortina que se inicia en la periferia y avanza de hora en hora (referir de
inmediato para su tratamiento quirrgico por el especialista)

OBSTRUCCION ARTERIA RETINAL


Las Obstrucciones arteriales retinales son a menudo el producto de una enfermedad
sistmica; el diagnstico exacto y la bsqueda de la causa de la obstruccin revisten la
mayor importancia, puesto que se est en presencia de un cuadro que puede afectar
potencialmente la salud del individuo en forma seria.
Cuadros Clnicos:
Amaurosis Fugax:
El paciente se queja de prdida brusca, total e indolora de la visin de un ojo. No hay
prdromos. La visin se recupera al cabo de pocos minutos. La obnubilacin visual puede
presentarse en forma aislada, pero en ocasiones se presentan otros sntomas neurolgicos
como hemiparesia o monoparesia contralaterales.
El examen del fondo de ojo realizado con posterioridad al episodio suele ser totalmente
normal, en ocasiones sin embargo, hemos tenido la oportunidad de ver restos de un
mbolo parcialmente disgregado en alguna rama arterial secundaria.
La amaurosis fugax es una manifestacin a distancia de la enfermedad carotdea
extracraneana ms frecuentemente y es provocada por el desprendimiento de un mbolo
desde una placa de ateroma ulcerada en la bifurcacin carotdea interna. El mbolo
inicialmente obstruye la arteria central de la retina con cese brusco de la visin de ese ojo.
Al avanzar o desintegrarse el mbolo, la circulacin arterial se reanuda y la visin se
recupera. La amaurosis fugax es una forma clnica de los llamados ataques isqumicos
transitorios (TIA) (Figura 7).

Figura 7

Embolo Arterial Retinal. Se observa


un pequeo embolo de color amarillento
en la bifurcacin de la arteria retinal
temporal superior. El embolo obstruye
parcialmente la circulacin retinal,
permitiendo la perfusin arterial a distal.

Obstruccin de la arteria central de la retina:


A diferencia de la amaurosis fugax, la obstruccin arterial es persistente, lo que da lugar a
un infarto de la retina (Figura 8).
Figura 8

Obstruccin de la arteria central de la retina


ocurrida hace pocas horas. Obsrvese el color plido de
la retina infartada, la circulacin arterial fragmentada y
la papila tambin plida.

Etiologa: En el paciente menor de 30 aos, debe pensarse en primer lugar en embolas


de origen cardaco, ya sea en una valvulopata izquierda o en un tumor cardaco como el
mixoma auricular izquierdo. Otras causas son la ciruga cardiovascular, el trauma, la
compresin ocular. En muchos pacientes o se logra determinar la causa. Se ha
demostrado correlacin estadstica con algunos factores como la jaqueca, uso de
anticonceptivos orales y alteraciones plaquetarias.
En el paciente de mayor edad en cambio, la causa ms importante es la embola generada
en una placa ateromatosa ulcerada en la bifurcacin carotdea o cartida interna. La
trombosis arterial asociada a la presencia de una placa ateromatosa en la misma arteria
central de la retina es otra causa importante en el paciente aoso. En pacientes de edad,
asintomticos, se suele observar placas muy brillantes, pequeas, de color amarillo en
pequeas arteriolas, preferentemente en las bifurcaciones arteriolares. Estas placas que
aparentan ser ms anchas que la arteria que las cobija, reciben el nombre de placas de
Hollenhorst y son prcticamente diagnosticadas de enfermedad ateromatosa carotdea;
se trata de micrombolos que no obstruyen la circulacin arterial (Figura 7).
La obstruccin arterial retinal en el ateromatoso carotdeo puede sobrevenir sin aviso o
estar precedida de episodios de amaurosis fugax.
Sntomas y signos: El paciente relata prdida brusca, instantnea, indolora y profunda de
la visin de un ojo. La Visin es habitualmente muy mala (visin luz a contar dedos a
pocos centmetros).

Al examen, la pupila reacciona muy dbilmente a la luz. Los medios transparentes estn
claros y el examen de fondo de ojo revela una retina de color blanquecino, lechoso. La
zona macular, en cambio se ve rojiza, ofreciendo un marcado contraste (mancha rojo
cereza). Las arterias y venas se observan estrechadas y no es infrecuente ver
fragmentacin de la corriente sangunea. El aspecto lechos de la retina se debe a la
opacificacin de la capa de fibras nerviosas ganglionares por el edema intracelular
neuronal. Las capas ms externas de la retina, en especial los fotorreceptores, no sufren
dao isqumico porque su irrigacin est dada por la coriocapilar de la coroides y no por
la arteria central de la retina. La mcula conserva su color rosado puesto que a este nivel
existe un adelgazamiento retinal, con desplazamiento lateral de los elementos
neuronales ms internos. Las capas ms externas de la retina a nivel macular, no
comprometidas por la isquemia, conservan su transparencia, permitiendo la observacin
del color rosada aportado por la coroides subyacente. (Figuras 8 y 9)

Figura 9

Obstruccin arteria central de la retina. Se


observa una retina plida. La flecha muestra la
mancha rojo cereza. La cabeza de flecha
seala la fragmentacin y enlentecimiento de
la circulacin arterial y venosa.

Obstruccin de rama de arteria central de la retina:


En estos pacientes, el mbolo se impacta en una rama arterial, con infarto del territorio
tributario de la arteria obstruida. La obstruccin da lugar a un defecto cuadrntico
irrecuperable y absoluto del campo visual. Si la fvea est comprometida, como sucede
con la obstruccin de las dos ramas temporales (superior e inferior), la agudeza visual cae
tambin catastrficamente. El examen de fondo de ojo revelar el tpico aspecto lechoso
del territorio comprometido; el mbolo es muchas veces visible dentro de la arteria a la
entrada del territorio infartado, de color blanco o amarillo segn su composicin. Los
factores etiolgicos son los mismos que se han invocado para el cuadro de obstruccin de
la arteria central de la retina (Figura 10 y 11).

Figura 10

Obstruccin de rama arterial retinal. Se


observa un mbolo en la arteria temporal que ha
obstruido la circulacin distal, tomando la retina
un color blanquecino plido

Figura 11

Obstruccin arterial hemiretina superior, con en embolo ubicado en zona papilar.


Campo visual del mismo paciente, con prdida de la mitad inferior de este. (retina
superior encargada del campo visual inferior).

Tratamiento: Despus de un corto tiempo sin aporte arterial, el dao neuronal retinal es
irreversible. Experimentos en monos han demostrado dao irreversible despus de 90
minutos de obstruccin completa de la arteria central de la retina. Las medidas
teraputicas slo tendrn xito si son administradas precozmente, lo que rara vez es
factible. Las medidas ms precoces que pueden hacerse es intentar bajar la presin
intraocular a travs de una paracentesis limbar de cmara anterior, para remover humor
acuoso o masaje ocular, intentando que haya menos resistencia para que se reestablezca
la circulacin arterial retinal. Respecto al tratamiento mas invasivo de la obstruccin
arterial central de la retina, actualmente esta en discusin si la cateterizacin de la arteria
oftlmica a travs de una puncin en la arteria femoral y la inyeccin local de
trombolticos como el tPa o Streptokinasa sean de real utilidad, considerando adems los
riesgos del mismo tratamiento. En algunos casos de obstrucciones de rama arterial donde
se visualiza el embolo, se ha intentado fragmentar el embolo con un Yag Laser o hacer
ciruga ocular (vitrectoma), para puncionar el vaso arterial comprometido y extraer el
embolo con xito.

PUNTOS A RECORDAR

La amaurosis Fugax se caracteriza por prdida de visin unilateral que se


recupera ntegramente en breve lapso. Se debe generalmente a embola
generada en placa de ateroma en cartida cervical.

La obstruccin de la arteria central de la retina provoca una prdida sbita y


permanente de visin unilateral. En el paciente menos de 30 aos la etiologa
infraorbitaria o compresin ocular, pero muy frecuentemente no hay causa
aparente. En el paciente mayor, la causa es una embola originada en placa
de ateroma carotdeo o una ateromatosis de la arterial central de la retina.

El examen de fondo de ojo revela una retina opaca, blanquecina, con


excepcin del rea macular, que se ve rosada. Los vasos retinales estn muy
estrechos.

Si un mbolo obstruye una rama de la retina, la retina servida por esa


arteria tiene color blanquecino lechoso, en contraste con el aspecto rosada del
resto del fondo de ojo.

El pronstico de la obstruccin de la arteria central de la retina o arterial es


en general malo. Si la obstruccin es reciente debe tomarse medidas para
obtener una rpida cada de la presin intraocular.

TROMBOSIS VENOSAS RETINALES


Trombosis de la vena central de la retina (TVCR)
La TVCR es ms frecuente en sujetos mayores de 60 aos de edad, aunque
ocasionalmente se encuentra en sujetos jvenes en que nada parecera justificar un
accidente vascular de este tipo. Mas de un tercio de los pacientes son hipertensos
arteriales, pero tambin puede asociarse aunque menos frecuente con diabetes. El
glaucoma crnico tambin es un factor de riesgo local ocular de importancia.
Patogenia: A pesar que la obstruccin afecta a la vena central de la retina, en la mayor
parte de los casos la enfermedad primaria afecta probablemente a la arteria central de la
retina. Debe recordarse que arteria y vena discurren juntas por el espesor del nervio
ptico y para ganar acceso a la retina deben atravesar la lmina cribosa escleral,
estructura de colgeno denso, verdadera criba perforada por miles de axones. El espacio
ocupado por los vasos es absolutamente inextensible y cualquier engrosamiento de la
arteria debe ser soportado por la vena a costa de estrechar su lumen. La arteria central de
la retina es una arteria verdadera y por tanto es susceptible de ateromatosis. La
ateromatosis engruesa la arteria y la proliferacin adventicial consiguiente comprime la
vena centra de la retina contra el Verdader0 muro representado por la lmina cribosa.

La compresin de la vena sirve de estmulo para la proliferacin del endotelio venoso.


En una vena el lumen severamente estrechado es fcil que produzca el trombo que la
obstruye si se dan ciertas condiciones hemo-dinmicas. La mayor parte de los enfermos
interrogados por nosotros perciben una cada catastrfica unilateral de visin al despertar
en la maana. al tratar de afeitarse, al maquillarse, al abrir el diario. Es evidente
que el accidente vascular ocurri de noche, cuando baja la presin circulatoria, cuando
baja la frecuencia del pulso cuando aumenta la viscosidad de la sangre, especialmente si
el sueo sigue una comida contundente.
El glaucoma crnico simple favorece la instalacin de una TVCR. Debe pensarse que si
la presin intraocular sube, se acerca peligrosamente a la presin venosa, dificultando la
circulacin de retorno en el interior del ojo.
En un pequeo nmero de casos, la causa de la TVCR es infamatoria (flebitis pura o
proceso inflamatorio de estructuras vecinas).
Sntomas y Signos: El paciente se queja de prdida brusca de visin unilateral, indolora.
La cada de la visin generalmente es pronunciada, pero no total, con capacidad para
apreciar bultos y contar dedos. Al examen del fondo del ojo la retina se ve tapizada de
hemorragias que ocultan parcialmente los vasos retinales. Las venas retinales estn
dilatadas y tortuosas; la papila tiene bordes borrosos y est hipermica. Algunos casos
presentan tambin manchas algodonosas, lo que agrave el pronstico. Las hemorragias
son fusadas en su mayor parte y siguen dibujan el trayecto arqueado de las fibras
nerviosas, pero tambin se suelen observar hemorragias redondeadas ms profundas
(Figura 12 y 13).

Figura 12

Trombosis de vena central de la retina. Se


observan vasos venosos dilatados y tortuosos,
hemorragias
retinales
de
forma
fusada
predominantemente. Borde papilar algo borroso

Figura 13

Trombosis de la vena central de la retina. Caso mas


severo que el anterior, se observan mayor cantidad de
hemorragias, algunas cubriendo la zona macular y la
presencias de manchas algodonosas en la retina, que
corresponden a zonas isqumicas retinales (edema de la capa
de fibras nerviosas de las clulas ganglionares de la retina).

Evolucin y Complicaciones: El pronstico de la trombosis de la vena central de la


retina es variable y depende principalmente de la agudeza visual al momento del
diagnstico. En la mayor parte de los casos, el enfermo recupera parcialmente la visin.
El edema macular crnico persistente, limita la visin central. En los casos ms graves,
donde la visin esta ms afectada, se puede producir un glaucoma neovascular, que es
una complicacin severa. Su tiempo de aparicin es variable con una media de
aproximadamente 3 a 4 meses (glaucoma de los 100 das). Son mas propensos a esta
complicacin aquellos ojos que presenta signos de isquemia retinal. Como manchas
algodonosas y mala perfusin en la angiografa con fluorescena. La retina isqumica
libera un factor vasognico que induce neovascularizacin a nivel del iris. La membrana
fibrovascular recubre el iris y el ngulo camerular, ocasionando un cierre del ngulo de
filtracin por adherencias del iris a la crnea perifrica (Figura 14).

Figura 14

Glaucoma Neovascular. Complicacin de la trombosis de la


vena central de la retina. Neovasos gruesos se pueden
observar en la superficie del iris, que se extienden tambin
sobre el ngulo iridocorneal, cerrando la salida de humor
acuoso y elevando en forma importante la presin intraocular.

Tratamiento: En casos de edema macular crnico persistente, actualmente se esta


utilizando la inyeccin intravtrea repetida de anti angiognicos. Si se observa rubeosis
iridiana inicial,
debe adems realizarse tratamiento
con lser retinal
(panfotocoagulacin), que ha demostrado su eficacia en la prevencin del glaucoma
neovascular e inducir regresin de los neovasos.

PUNTOS A RECORDAR

La trombosis de la vena central de la retina se produce en el espesor del nervio


ptico, donde la vena es comprimida por una arteria arterioesclertica. El
glaucoma crnico simple es un factor de riesgo.

El paciente experimenta prdida brusca unilateral, indolora, parcial de la visin.


El fondo de ojo se ve cubierto de hemorragias y las venas estn tortuosas y
dilatadas.

En casos de isquemia retinal asociada, hay alto riesgo de glaucoma neovascular


subsecuente. En el resto, se reabsorben las hemorragias y la visin mejora en
forma parcial, generalmente persiste edema de la retina macular.

Con los tratamientos actuales (antiangiognicos intravtreos), habitualmente se


recupera parcialmente la visin en la mayora de los casos, aunque algunos casos
isqumicos si no son tratados a tiempo con lser pueden desarrollar glaucoma
neovascular y llevar a la ceguera.

Trombosis de Rama Venosa de la Retina:


La trombosis de rama se produce a nivel de un cruce arterio-venoso patolgico. Es por lo
tanto ms frecuente en el hipertenso arterial crnico y afecta a pacientes en la edad media
y adultos mayores.
Patogenia: Arteria y vena comparten adventicia a nivel del cruce. La HTA crnica da
lugar a arterioesclerosis con la consiguiente proliferacin adventicial y constriccin del
lumen venoso (cruces arteriovenosos anormales, positivos o patolgicos).
Nuevamente la concurrencia de factores hemodinmicas en un instante determinado
gatilla la obstruccin de la rama venosa, con detencin importante del flujo a nivel del
cruce. El gran aumento de la presin hidrosttica en el interior de la vena lleva a su
dilatacin y la extravasacin de la sangre.
Sntomas y Signos: La rama ms afectada es la temporal superior (hay ms cruces sobre
esa rama) y luego la inferior. En ambos casos, la mcula se ve afectada. El paciente se
queja de prdida brusca de un sector del campo visual, con compromiso de la visin
central. El examen de fondo de ojo revela gran nmero de hemorragias retinales,
preferentemente superficiales (en llama) en el territorio tributario de la vena afectada. La
zona afectada tiene forma de abanico o triangulo, con vrtice en el cruce arteriovenoso
responsable. Ms all del cruce crtico, la vena y sus ramas se ven tortuosas y dilatadas.
Habitualmente se observa tambin un edema retinal que compromete la mcula
(Figura 15).

Figura 15

Trombosis venosa de Rama. Se observa obstruccin de


la rama venosa temporal superior de pocos das de
evolucin, a nivel del cruce arterio-venoso, hay
hemorragias en el sector que drena dicha vena, adems de
una mancha algodonosa y algunas hemorragias pequeitas
y edema en la zona macular.

Evolucin y complicaciones: La trombosis de rama venosa tiene mejor pronstico que la


obstruccin de la vena central de la retina y la mayor parte de los pacientes recuperan
visin, al cabo de unos meses. Un porcentaje minoritario de estos pacientes puede
desarrollar neovascularizacin papilar o retinal, en especial en aquellos ojos que
demuestran mala perfusin capilar retinal, demostrable con angiografa retinal. La
presencia de la neovascularizacin indica alto riesgo de hemorragia vtrea ya que estos
vasos son particularmente frgiles, menos frecuente aun es el desprendimiento traccional
macular provocado por la proliferacin fibrovascular.
Tratamiento: Se debe hacer una evaluacin mdica general, investigando hipertensin
arterial. Si hay edema macular persistente o formacin de neovasos retinales o papilares
debe hacerse lser focal en rea yuxtafoveal de capilares filtrantes en el primer caso y
cuadrntico en el territorio de isquemia retinal en el segundo. En algunos casos tambin
se puede utilizar antiangiognicos intravtreos (Figura 16)

Figura 16

Trombosis Venosa de Rama. Fotografa del mismo


paciente anterior, meses despus. Se observa cicatrices
pigmentadas de lser en zona de retina isqumica y
desaparicin de las hemorragias retinales y edema macular.
Vasos venoso a distal de la obstruccin se observa
esclerosado (color blanquecino).

PUNTOS A RECORDAR

La trombosis de rama de la vena central de la retina se produce a nivel de un cruce


arterio-venoso patolgico. Es ms frecuente en el hipertenso.

Produce una disminucin visual sectorial de comienzo brusco. En el fondo de ojo


se observan abundantes hemorragias retinales y dilatacin y tortuosidad venosa
slo en el territorio servido por la rama venosa.

La mayor parte de los enfermos recuperan la visin, pero puede haber


complicaciones que son tratables mediante fotocoagulacin con lser (edema
macular persistente, neovascularizacin de retina o nervio ptico).

HEMORRAGIA VITREA

El sangramiento hacia la cavidad vtrea puede ocasionar si es abundante, una prdida


importante de visin. La sangre en cosas de minutos difunde por la cavidad vtrea
impidiendo el paso de la luz hacia la retina.
Etiologa: existen mltiples causas que pueden condicionar una hemorragia hacia el
vtreo, dentro de las ms frecuentes estn: desprendimiento vtreo posterior, desgarro
retinal, retinopata diabtica proliferante, trombosis venosa de rama con
neovascularizacin retinal o papilar, trauma contuso o penetrante ocular entre otros.
Generalmente la hemorragia proviene de los vasos de la retina.
Sntomas y Signos: El paciente relata generalmente la aparicin den primer lugar de
algunas opacidades flotantes en la visin, que muchas veces son descritas de color rojo,
pueden describirlo tambin como una lluvia de puntitos rojos o negros de aparicin
sbita. Luego estos puntos van difundiendo y confluyendo en el campo visual cubriendo
la visin total o parcialmente en cosa de minutos. Al examen se podr constatar una
visin disminuida y ausencia de rojo pupilar. Si la hemorragia vtrea ha sido solo parcial
se puede ver sangre fresca flotante en el vtreo y muy borrosamente la retina.
La historia clnica del paciente ser en ocasiones muy orientadora para determinar la
causa de la hemorragia vtrea. Ej. Antecedentes de diabetes de larga data, hipertensin
arterial, trauma ocular reciente, percepcin de fotopsias previa a la disminucin de la
visin, etc... (Figura 17).

Figura 17

Hemorragia vtrea. Paciente con antecedentes de diabetes


mellitas tipo II. El fondo de ojo se ve turbio por hemorragia
vtrea y se observa lnea blanca vertical que corresponde a
proliferacin fibrovascular que se adhiere a la papila,
secundaria a una retinopata diabtica proliferante.

Tratamiento: Una vez establecido el diagnstico de hemorragia vtrea y si existe


imposibilidad de visualizacin de la retina, debe hacerse ultrasonografa ocular que
indicar una posible etiologa de la hemorragia y evaluar el estado de la retina. Si la retina
se encuentra desprendida deber realizarse ciruga pronta, para poder reaplicarla y salvar
la visin de ese ojo. Si la retina se encuentra aplicada podra esperarse algunas semanas o
meses (dependiendo de la causa y densidad de la hemorragia) la reabsorcin espontnea
de la hemorragia. Una vez que se haya reabsorbido la hemorragia deber hacerse
tratamiento de la causa de esta (enfermedad base). Sino se reabsorbe espontneamente
deber precederse a extraerla quirrgicamente mediante vitrectoma.

PUNTOS A RECORDAR

La hemorragia vtrea puede obedecer a mltiples causas. La historia clnica del


paciente y sus antecedentes, pueden orientar hacia un diagnstico causal.

Produce habitualmente visin de mltiples puntos o manchas rojas que van


confluyendo y cubriendo el campo visual en cosa de horas.

El tratamiento puede ir desde la observacin esperando su reabsorcin espontnea


a ciruga ocular (vitrectoma).

NEURITIS OPTICA Y NEUROPATIA OPTICA ISQUEMICA


Referirse al captulo de Neuroftalmologa