As Síndromes Geriátricas

Promoo e preveno
8. Grandes sndromes geritricas
Ana Lucia Vilela

Edgar Nunes de Moraes
Valeria Lino
Dona Oflia tem 85 anos, IMC 21, mede cerca de 1,54m, e mora com
sua irm Conceio, 91 anos, na rua Sergipe n. 15. Ambas so vivas
e moram juntas h 10 anos. Dona Oflia tem histria de cirurgia cardaca h cerca de oito anos e estava evoluindo bem at dois anos atrs,
quando iniciou com lapsos de memria e tornou-se mais dependente
da irm para resolver os problemas da casa, como fazer compras, controlar as finanas e sair sozinha. Sempre foi excelente cozinheira, mas
nos ltimos dois anos est tendo dificuldades para acertar o ponto
dos principais pratos que tinha o costume de fazer. Ora exagera no sal,
ora na pimenta. At ento, este esquecimento estava sendo atribudo
desateno e velhice. Todavia, no ltimo ano, Dona Conceio ficou
mais preocupada, pois a irm comeou a acusar a empregada de roubo e
desconfiar da vizinha, que, segundo ela, passou a espion-la quase todo
dia. A vizinha deixou inclusive de freqentar a casa das duas irms, pois
percebeu a mudana de comportamento da antiga amiga. Dona Oflia
j havia ido consulta mdica, expondo estas queixas e o mdico falou
que tudo poderia ser explicado pelas alteraes prprias da idade. Dona
Conceio ficava intrigada com tudo isso, pois mesmo mais velha que
a irm era absolutamente independente para tudo: saa sozinha para
fazer compras, cozinhava sempre que necessrio, lembrava-se das datas
mais importantes, freqentava a igreja, enfim, fazia tudo o que se dispunha a fazer. O nico problema de sade de Dona Conceio tinha sido
um cncer de intestino, diagnosticado oito anos antes, por um exame
rotineiro de pesquisa de sangue oculto nas fezes. Foi confirmado o cncer e a cirurgia (hemicolectomia) foi um sucesso. Alm disso, tem uma
artrose no joelho, facilmente controlada com uso de paracetamol.
193
ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
Dona Conceio comentou com a vizinha suas preocupaes, que tambm concordou com a necessidade de conversar com o agente comunitrio e agendar uma consulta no posto.
Atividade 1
Como voc abordaria as queixas cognitivas de Dona Oflia? Ser que tudo pode
ser atribudo ao envelhecimento normal?
Envie para o tutor as suas consideraes.
Incapacidade cognitiva
A cognio o conjunto de funes cerebrais formadas pela memria
(capacidade de armazenamento de informaes), funo executiva
(capacidade de planejamento, antecipao, seqenciamento e monitoramento de tarefas complexas), linguagem (capacidade de compreenso
e expresso da linguagem oral e escrita), praxia (capacidade de executar
um ato motor), gnosia (capacidade de reconhecimento de estmulos visuais, auditivos e tteis) e funo visuo-espacial (capacidade de localizao
no espao e percepo das relaes dos objetos entre si). O funcionamento
integrado destas funes nos permite interagir com as pessoas e com o
mundo, com o objetivo de resolvermos as dificuldades do cotidiano,
responsvel pela nossa capacidade de decidir, que, juntamente com o
humor (motivao), fundamental para a manuteno da autonomia.
A individualidade resultante do acmulo de conhecimentos da nossa
histria e da cultura que herdamos. A perda da cognio ou incapacidade cognitiva , portanto, o desmoronamento ou o apagamento da
identidade que nos define como ser pensante.
O envelhecimento fisiolgico no afeta a cognio de forma significativa. Ocorre uma atrofia do sistema nervoso central, o que pode ser percebido em toda tomografia computadorizada de crnio. O lobo frontal
parece ser a regio mais acometida, de forma irregular. As nicas conseqncias so maior lentificao no processamento cognitivo, reduo
da ateno (dficit atentivo), maior dificuldade no resgate das informaes aprendidas (memria de trabalho), reduo da memria prospectiva (lembrar-se de lembrar) e memria contextual (dificuldades com
194
Grandes sndromes geritricas
detalhes). Estas alteraes no trazem nenhum prejuzo significativo na

execuo das tarefas do cotidiano. As alteraes dos rgos dos sentidos
(viso, audio, entre outros) dificultam o acesso s informaes e ao
aprendizado.
Vimos, na seo anterior, que as atividades de vida diria, particularmente
as instrumentais, avaliam as funes cognitivas de forma indireta, mas
completa. Queremos dizer que a independncia nas AVD instrumentais
um excelente indicador de bom funcionamento da cognio.
Atividade 2
Identifique, no quadro a seguir, trs Atividades Instrumentais da Vida Diria
(AIVD) que voc acha que mais exigem o funcionamento harmonioso das funes cognitivas. Justifique sua escolha e envie para o tutor.
Atividades Instrumentais de Vida Diria
Preparar as suas refeies.
Tomar os seus remdios corretamente.
Fazer compras.
Controlar o seu dinheiro ou finanas.
Usar o telefone.
Arrumar a sua casa ou fazer pequenos trabalhos
domsticos.
Lavar e passar a prpria roupa.
Sair de casa sozinho para lugares mais distantes,
usando algum transporte, sem necessidade de
planejamento especial.
Desta forma, o envelhecimento normal aquele apresentado por Dona

Conceio, que mantm sua capacidade de resolver os problemas do
dia-a-dia, embora de forma mais lenta. Por outro lado, Dona Oflia apresenta lapsos de memria preocupantes, pois esto trazendo importantes repercusses no seu funcionamento habitual. Ela no mais capaz
de resolver os problemas da casa, como fazer compras, controlar as
finanas, sair sozinha e cozinhar. Portanto, no podemos atribuir estas
mudanas ao envelhecimento normal.
195
ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
Figura 1 Esquema do esquecimento
Fonte: Moraes (2008).
Para refletir
Se o esquecimento de Dona Oflia no normal da idade,
estamos diante de uma paciente com dficit cognitivo a
esclarecer. Como podemos confirmar esta hiptese?
Os testes de triagem cognitiva so muito teis para a avaliao da funo cognitiva. Voc deve utiliz-los rotineiramente para esclarecimento
da suspeita de incapacidade cognitiva. O diagnstico de incapacidade
cognitiva pode ser feito pela histria do esquecimento relatada pelo
paciente e confirmado pelos familiares, associada a alteraes nos testes de triagem cognitiva e dificuldades na realizao das atividades de
vida diria. A avaliao neuropsicolgica formal pode ser necessria em
alguns casos. No transtorno cognitivo leve, o dficit cognitivo no afeta
as AVD.
196
Figura 2 Testes de triagem cognitiva
Em relao s AVD, Dona Oflia independente para o autocuidado

(ndice de Katz). Ver Quadro 1.
Quadro 1 Resultados do ndice de Katz de Dona Oflia
Banhar-se
Usa adequadamente
chuveiro, sabo e/ou
esponja.
Vestir-se
Apanha a roupa do
armrio ou gaveta, vestese e consegue despir-se.
Excluem-se calados.
Uso do banheiro
Locomove-se at o
banheiro, despe-se,
limpa-se e arruma a
roupa.
Transferir-se
Locomove-se da cama para
a cadeira e vice-versa.
Continncia
Controle esfincteriano.
Alimentar-se
Consegue apanhar a
comida do prato ou
equivalente e levar boca.
Independncia
No recebe assistncia no Necessidade de ajuda
banho. Independente para humana para lavar
entrar e sair do banheiro. algumas partes do corpo
(costas ou pernas) ou
superviso.
Independente para pegar Pega as roupas e veste-se
a roupa e se vestir, sem
sem assistncia, exceto
assistncia.
para amarrar os sapatos.
Dependncia
Recebe assistncia no banho para mais de uma parte
do corpo (ou no se banha).
Vai ao banheiro, limpa-se e arruma as roupas sem

assistncia (pode usar objeto para apoio, tal como
bengala, andador ou cadeira de rodas e pode
manusear noite a comadre ou o urinol, esvaziando o
mesmo pela manh).
Move-se e sai da cama to bem quanto senta-se e
levanta-se da cadeira sem assistncia (pode usar objeto
para apoio tal como bengala ou andador).
Controla eliminao
Tem acidentes
intestinal e urinria por si ocasionais.
mesmo.
Alimenta-se sem
Alimenta-se sozinho
assistncia.
exceto pela assistncia
para cortar a carne e
passar manteiga no po.
Recebe assistncia para ir No vai ao banheiro para

ao banheiro ou limpar-se
o processo de eliminao.
ou arrumar a roupa aps
a eliminao ou para usar
comadre ou urinol noite.
Move-se ou sai da
No sai da cama.
cama ou cadeira com
assistncia.
Superviso ajuda manter controle urinrio e intestinal;
fralda ou cateter usado ou incontinente.
Recebe assistncia para pegar as roupas ou vestir-se,

ou fica parcialmente ou completamente despido.
Recebe assistncia para alimentar-se ou alimentado

parcialmente ou completamente pelo uso de tubos ou
fluidos intravenosos.
197
ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
Por outro lado, apresenta comprometimento importante nas AVD instrumentais. Observe que ela praticamente no capaz de fazer nenhuma
destas atividades sem ajuda.
Quadro 2 Teste AVD de Dona Oflia
Atividade de vida diria
Sem ajuda
Com ajuda
parcial
Incapaz
Voc capaz de preparar as suas refeies?

Voc capaz de tomar os seus remdios na dose
certa e horrio correto?
Voc capaz de fazer compras?
Voc capaz de controlar o seu dinheiro ou
finanas?
Voc capaz de usar o telefone?
Voc capaz arrumar a sua casa ou fazer pequenos
trabalhos domsticos?
Voc capaz de lavar e passar a sua prpria roupa?
Voc capaz de sair de casa sozinho para lugares
mais distantes, usando algum transporte, sem
necessidade de planejamento especial?
Os testes de triagem cognitiva confirmaram a suspeita de incapacidade

cognitiva, como voc pode observar pelos resultados (Quadro 3).
198
Quadro 3 Teste Mini-mental de Dona Oflia

Mini-mental
Normal
Dona Oflia
Ano
Ms
Dia do ms
Dia da semana
Semestre/hora aproximada
Estado
Cidade
Bairro ou nome de rua prxima
Local geral: que local este aqui (apontando ao

redor num sentido mais amplo: hospital, casa de
repouso, prpria casa).
Andar ou local especfico: em que local ns estamos

(consultrio, dormitrio, sala, apontando para o
cho).
Registro (03 pontos)
Repetir: GELO, LEO e PLANTA

CARRO, VASO e TIJOLO.
Ateno e clculo (05 pontos)

1 ponto para cada acerto
Considere a tarefa com melhor
aproveitamento.
Subtrair 100 7 = 93 7 = 86 7 = 79 7 = 72 7
= 65.
Soletrar inversamente a palavra

MUNDO = ODNUM.
Memria de evocao (03 pontos)
Quais os trs objetos perguntados anteriormente?
Nomear dois objetos (02 pontos)
Relgio e caneta
Repetir (1 ponto)
NEM AQUI, NEM ALI, NEM L
Comando de estgios (03 pontos)

D 1 ponto para cada ao correta.
Apanhe esta folha de papel com a mo direita,

dobre-a ao meio e coloque-a no cho.
Escrever uma frase completa (01 ponto)
Escreva alguma frase que tenha comeo, meio e

fim.
Ler e executar (01 ponto)
FECHE SEUS OLHOS.
Copiar diagrama (01 ponto)
Copiar dois pentgonos com interseo.
30
13
Orientao temporal (05 pontos)

D um ponto para cada item.
Orientao espacial (05 pontos)

D um ponto para cada item.
Pontuao final (escore = 0 a 30 pontos)
Quadro 4 Resultado do CERAD (Consortium to Establish a Registry for

Alzheimers Disease) de Dona Oflia
Lista de dez palavras do CERAD
Normal
Dona Oflia
Tentativa 1
Tentativa 2
Tentativa 3
7/8
Evocao de 5 minutos
3/4
Reconhecimento de palavras
199
ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
Quadro 5 Teste de fluncia verbal de Dona Oflia

Fluncia
verbal
Animais
Frutas
Normal
Escolaridade
Dona Oflia
Analfabeto
8 anos
13
5
4
Quadro 6 Teste de reconhecimento de dez figuras de Dona Oflia

Reconhecimento de dez figuras
Normal
Dona Oflia
Percepo visual correta
10
Nomeao correta
10
Mostre as figuras novamente durante 30 segundos, dizendo:

Olhe bem e procure memorizar estas figuras.
Evocao de 5 minutos
Reconhecimento de figuras
Normal
Dona Oflia
Memria incidental
Esconda as figuras e pergunte: Que figuras eu acabei de lhe
mostrar?
Memria imediata 1
Mostre as figuras novamente durante 30 segundos, dizendo:
Olhe bem e procure memorizar estas figuras.
Memria imediata 2
Quadro 7 Teste do relgio de Dona Oflia

Teste do relgio
Desenhe um relgio com todos os nmeros e marcando 11h
10min.
0
Inabilidade absoluta para representar o relgio.

O desenho tem algo a ver com o relgio, mas com
desorganizao viso-espacial grave.
Desorganizao viso-espacial moderada que leva a uma

marcao de hora incorreta, perseverao, confuso esquerda/
direita, nmeros faltando, nmeros repetidos, sem ponteiros,
com ponteiros em excesso.
Distribuio viso-espacial correta com marcao errada da hora
Pequenos erros espaciais com dgitos e hora corretos
Relgio perfeito
Ao final da triagem cognitiva, podemos concluir que Dona Oflia apresenta dficit cognitivo significativo, confirmando o diagnstico de incapacidade cognitiva.
A incapacidade cognitiva (Figura 3) um diagnstico sindrmico e
apresenta quatro grandes causas (4 D): demncia, depresso, delirium e
doena mental.
200
Figura 3 Os 4D da incapacidade cognitiva
Como se suspeita de demncia?

Demncia significa a perda do funcionamento harmonioso das funes
cognitivas e comportamentais, comprometendo a autonomia e a independncia do indivduo. A prevalncia de demncia estimada em cerca
de 5% da populao idosa em geral e aumenta com a idade, dobrando
a cada cinco anos, aproximadamente, aps os 65 anos de idade. Em
Catanduva, no Brasil, a prevalncia de demncia foi de 7,1% entre os
habitantes com 65 anos ou mais; 1,6%, entre os de 65 a 69 anos; 3,2%,
entre os de 70 a 74 anos; 7,9%, entre os de 75 a 79 anos; 15,1%, entre
os de 80 a 84 anos e 38,9%, entre os maiores de 85 anos.
Segundo o DSM IV-TR, Manual de Classificao de Doenas Mentais da
Associao Americana de Psiquiatria (2002), o diagnstico de demncia deve ser dado na presena de mltiplos dficits cognitivos, que
incluem o comprometimento da memria e outra funo cognitiva
(linguagem, funo executiva, gnosia e praxia). A repercusso deve
ser grave o suficiente para comprometer o funcionamento social e
ocupacional (atividades de vida diria) e representar um declnio em
relao a um nvel anteriormente avaliado. O diagnstico no pode ser
dado exclusivamente durante o curso de um delirium (confuso mental aguda), nem ser explicado por doena psiquitrica, como depresso
maior e esquizofrenia.
As queixas relacionadas memria seguem, normalmente, uma hierarquia cronolgica. Inicialmente, o dficit secundrio ao comprometimento da memria e descrito como esquecimento para fatos recentes,
perda de objetos, acidentes domsticos, desorientao temporal e espacial, e repetio de fatos, respeitando o gradiente temporal (memria
201
ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
episdica recente, intermediria e remota). Com a evoluo da doena,

h maior comprometimento da memria, com empobrecimento do
conhecimento do mundo, nomeao inadequada, discurso pobre e
dificuldade de compreenso de conceitos. Em fases mais avanadas da
doena, o paciente apresenta, inclusive, dificuldades de repetir instrues simples (memria de curto prazo).
Afasia alteraes da linguagem representadas pela presena de:
anomia (dificuldade de nomeao de objetos ou de achar a
palavra apropriada);
circunlquios explicativos (inveno de histrias para justificar a dificuldade cognitiva, rodeio de palavras);
parafasias (substituio de palavras);
logorria (fala incessante), discurso pobre, termos vagos
(coisa, troo), neologismos, erros gramaticais e frases inacabadas.
Disfuno executiva percebida pela presena de:
desateno, distrao;
dificuldade na realizao de atividades que exigem seqenciamento, planejamento e mudana de estratgias (fazer a barba,
fazer compras, sair de casa);
perseverao motoras ou verbais (rituais);
dificuldade na resoluo de problemas do cotidiano ou de
tomar decises;
inadequao no julgamento de situaes ou problemas do
cotidiano.
O comprometimento do lobo frontal tambm est associado desregulao do comportamento social e controle das emoes, com desinibio,
inquietao motora, perambulao, jocosidade inadequada, hipersexualidade, hiperfagia, agressividade, comportamento anti-social, labilidade
emocional, apatia sem o colorido negativista do deprimido e sem ideao
suicida, perda de iniciativa ou motivao, desinteresse por atividades ou
passatempos e irritabilidade.
Apraxia a incapacidade de executar atividades motoras, apesar do funcionamento motor intacto. Caracteriza-se pela dificuldade
para vestir-se, amarrar os sapatos, pentear o cabelo, andar, cozinhar,
acender o cigarro, usar a chave, entre outros.
202
Agnosia a incapacidade de reconhecer ou identificar objetos, apesar do funcionamento sensorial intacto. O paciente ou
familiar menciona dificuldade de decodificao ou reconhecimento do estmulo, na ausncia de comprometimento dos rgos
do sentido. Nas fases avanadas ocorre agnosia de objetos, cores e
faces (prosopagnosia).
Quais so os critrios diagnsticos para

depresso, delirium e doena mental?
As desordens depressivas representam um grupo de entidades clnicas ou sndromes independentes caracterizadas pela baixa do humor e
variabilidade na gravidade. Deve ser diferenciada de tristeza, ou seja,
existe a depresso-sintoma e a depresso-doena. A tristeza um sentimento presente em vrios momentos da vida. Por exemplo: na reao ao luto, a tristeza est presente, mas insuficiente para inviabilizar
completamente os projetos de vida da pessoa, que preserva o interesse
em algumas atividades. O paciente supera a perda progressivamente,
num perodo varivel de 4 a 12 meses. O envelhecimento est associado
a diversas perdas, desde familiares queridos, cnjuges, filhos, perda do
prestgio social e do nvel socioeconmico e, finalmente, da prpria
independncia fsica. Entretanto, estas perdas so superveis e podem
permitir uma vida psquica normal. A depresso maior , atualmente, a
principal causa de incapacidade no mundo moderno e constitui-se em
verdadeira epidemia silenciosa, cuja importncia na morbimortalidade
geral se aproxima aos observados nas doenas crnico-degenerativas.
No idoso, a depresso maior est associada a vrios sintomas somticos,
que dificultam o diagnstico.
A prevalncia de depresso maior varia de 10%, nos idosos residentes
na comunidade, at 30%, nos idosos institucionalizados. Os critrios
diagnsticos de depresso maior, segundo o DSM-IV, incluem a presena
de cinco ou mais sintomas durante o perodo de duas semanas (todos os
dias ou quase todos os dias) e que representaram uma alterao do seu
funcionamento anterior. Pelo menos um dos sintomas humor deprimido ou perda do interesse ou prazer (anedonia):
interesse ou prazer acentuadamente diminudos: o idoso deixa
de sentir prazer com atividades que anteriormente eram agradveis,
tendendo ao isolamento social e familiar;
203
ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
humor deprimido indicado por relato subjetivo (sensao de

tristeza, autodesvalorizao e sentimentos de culpa) ou observao feita por outros: o idoso menciona sensao de vida vazia,
demonstra fcil irritabilidade (rabugento) ou considera-se um
peso para a famlia, afirmando ser a morte a nica soluo. Tendncia emotividade excessiva, com crises de choro freqentes;
perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta, ou
diminuio ou aumento do apetite: a inapetncia o sintoma mais
comum e importante causa de emagrecimento no idoso. Pode predominar e mascarar sintomas como baixa do humor e anedonia,
dificultando o diagnstico de depresso (depresso mascarada);
insnia ou hipersonia: habitualmente a insnia terminal
(matinal, despertar cedo e piora matinal da sintomatologia depressiva) ou sono entrecortado e dificuldade para dormir novamente.
Portanto, a queixa de insnia, to comum no consultrio, deve
sugerir prontamente o diagnstico de depresso;
agitao ou retardo psicomotor;
fadiga ou perda de energia: por vezes simulando doenas
consumptivas, insuficincia cardaca congestiva, hipotireoidismo,
parkinsonismo (bradicinesia), polimialgia reumtica, entre outros;
sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada;
capacidade diminuda de pensar ou concentrar-se: lentificao
do pensamento com dficit atencional significativo, por vezes simulando sndrome demencial (pseudodemncia);
pensamentos recorrentes de morte, ideao suicida recorrente.
Dona Conceio relata que Dona Oflia sempre foi uma pessoa mais
animada e alegre. No percebeu nenhum dos sintomas a seguir:
interesse ou prazer acentuadamente diminudos;
humor deprimido (sente-se triste ou vazio);
perda ou ganho significativo de peso, ou diminuio ou aumento
do apetite;
insnia ou hipersonia;
fadiga ou perda de energia;
sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada;
pensamento recorrente de morte, ideao suicida recorrente.
204
Os nicos sintomas de rebaixamento do humor apresentado por Dona

Oflia so:
capacidade diminuda de pensar ou concentrar-se;
agitao ou retardo psicomotor.
E, realmente, Dona Oflia mostrou-se alegre e satisfeita com sua vida.
A Equipe de Sade da Famlia aplicou a escala geritrica de depresso
(Escala de Yesavage), conforme voc pode observar no quadro que
segue:
Quadro 8 Resultado da escala geritrica de depresso de Dona Oflia
Escala geritrica de depresso (GDS-15 e GDS-5)
Para cada questo, escolha a opo que mais se assemelha ao que voc est sentindo nas ltimas
semanas.
Voc est basicamente satisfeito com sua vida?
Sim
Voc se aborrece com freqncia?
No
Voc se sente um intil nas atuais circunstncias?
No
Voc prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas?
Sim
Voc sente que sua situao no tem sada?
No
Voc tem medo que algum mal v lhe acontecer?
No
Voc acha que sua situao sem esperanas?
No
Voc acha maravilhoso estar vivo?
Sim
Voc sente que sua vida est vazia?
No
Voc sente que a maioria das pessoas est melhor que voc?
No
Voc se sente com mais problemas de memria do que a maioria?
Sim
Voc deixou muitos de seus interesses e atividades?
No
Voc se sente de bom humor a maior parte do tempo?
No
Voc se sente cheio de energia?
Sim
Voc se sente feliz a maior parte do tempo?
Sim
Atividade 3
Voc acha que podemos aplicar a escala geritrica de depresso (Escala de Yesavage) em idosos com diagnstico de demncia?
Pense, reflita e discuta com seu tutor e seus colegas quais as dificuldades que o
paciente com demncia poderia apresentar na utilizao da escala.
Participe do frum de discusso organizado pelo seu tutor.
205
ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
O delirium uma causa de incapacidade cognitiva aguda e flutuante, caracterizada:

pela presena de alteraes do nvel de conscincia (reduo da
capacidade de focalizar, sustentar e desviar a ateno);
pelo comprometimento global das funes cognitivas (memria,
percepo, linguagem, entre outros).
Deve ser diferenciado do sintoma delrio ou deluso, que se caracteriza
pela presena de convices falsas, imprprias para o nvel de inteligncia, cultura e educao do paciente. Representa, portanto, um sintoma
de doena psiquitrica que pode, inclusive, estar presente no delirium.
As doenas mentais no idoso capazes de causar incapacidade cognitiva
podem ser a esquizofrenia residual, a parafrenia tardia e a oligofrenia.
A esquizofrenia residual e a oligofrenia apresentam um histrico claro
de doena mental prvia. Por outro lado, a parafrenia apresenta-se como
um quadro no-progressivo, caracterizado por delrios e alucinaes e
com incio mais tardio em relao esquizofrenia clssica. Seria quadro clnico intermedirio entre a esquizofrenia e a parania ou transtorno delirante. Outras caractersticas associadas so: predominncia
em mulheres, em especial solteiras ou nulparas (ausncia de gravidez),
isolamento social, elevada prevalncia de prejuzo sensorial (audio,
viso) e personalidade pr-mrbida com traos paranides ou esquizides em 50% dos casos. Aproximadamente 10% de todos os pacientes
idosos internados em hospitais psiquitricos apresentavam este quadro,
que tende a ser crnico.
Portanto, o diagnstico de incapacidade cognitiva deve ser seguido pela
diferenciao entre depresso, delirium, demncia e doena mental
(esquizofrenia, parafrenia, oligofrenia, entre outros). Este diagnstico
diferencial pode trazer dificuldades, particularmente, quando a histria
pregressa do idoso desconhecida. Alm disso, no rara a coexistncia
entre elas.
206
Atividade 4
Na sua opinio, qual a causa de incapacidade cognitiva de Dona Oflia? Justifique como voc chegou a este diagnstico.
Responda e envie para o tutor.
Feito o diagnstico de demncia, deve-se definir a sua etiologia. Existem

diversas causas de demncia, que variam desde causas reversveis ou
potencialmente curveis at causas irreversveis ou degenerativas.
A prevalncia de demncias reversveis varivel, mas geralmente
inferior a 5% dos casos de demncia. Porm, pelo impacto catastrfico
da doena no paciente e sua carga nos familiares, justifica-se a investigao destas causas, principalmente nos pacientes com sintomas precoces
de demncia (demncia pr-senil).
Alm da histria clnica e do exame fsico completo, recomenda-se a
realizao de exames complementares, considerados rotineiros na propedutica de demncia, como neuro-imagem (tomografia computadorizada do crnio ou ressonncia magntica); dosagem srica do TSH;
vitamina B12; cido flico; ionograma (sdio, potssio, clcio); funo
renal e heptica; sorologia para sfilis (VDRL) e infeo pelo vrus HIV
(anti-HIV). O resultado destes exames foram todos normais na Dona
Oflia. A tomografia computadorizada do crnio mostrou hipotrofia
cerebral compatvel com a idade.
Afastada a possibilidade de demncia reversvel, deve-se pensar nas
causas irreversveis, que so, didaticamente, subdivididas em demncia
de Alzheimer (50%) e no-Alzheimer (50%). Pacientes portadores de
demncia irreversvel podem ter a superposio de doenas reversveis.
Por exemplo: a encefalopatia txica por drogas ou de origem metabliconutricional, como a deficincia de vitamina B12, superposta doena de
Alzheimer. Na presena de vrias comorbidades, muitas vezes a relao
de causa-efeito com o declnio cognitivo torna-se mais complicada. O
tratamento destas condies pode melhorar o quadro cognitivo basal e,
conseqentemente, a qualidade de vida do paciente.
207
ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
Figura 4 TIME das demncias reversveis
As principais causas de demncia irreversvel no-Alzheimer incluem:

Demncia vascular: representa a segunda causa de demncia no
idoso, responsvel por 15% a 20% de todas as demncias. No Brasil, em Catanduva, esteve presente em 18% dos idosos com demncia. Resulta da presena de doena crebro-vascular isqumica ou
hemorrgica, assim como da injria cerebral resultante do hipofluxo
cerebral. A associao entre doena crebro-vascular e demncia
remonta da Antigidade. O termo esclerose foi muito utilizado
para descrever a importncia das doenas crebro-vasculares como
principal causa de demncia associada ao envelhecimento. A descrio da doena de Alzheimer como principal causa de demncia
resultou na alzheimerizao das demncias e, muitas vezes, os
termos doena de Alzheimer e demncia senil so considerados
sinnimos.
208
Os critrios para o diagnstico de demncia vascular, segundo o DSM-IV, so:

Desenvolvimento de mltiplos dficits cognitivos manifestados tanto
por (1) quanto por (2):
1. Comprometimento da memria: amnsia
2. Uma (ou mais) das seguintes perturbaes cognitivas:
afasia: perturbao da linguagem;
apraxia: capacidade prejudicada de executar atividades motoras, apesar
do funcionamento motor intacto;
agnosia: incapacidade de reconhecer ou identificar objetos, apesar do
funcionamento sensorial intacto;
disfuno executiva: perturbao do funcionamento executivo (i.e. planejamento, organizao, seqenciamento, abstrao).
Os dficits cognitivos nos critrios (1) e (2) causam comprometimento
significativo do funcionamento social ou ocupacional e representam
um declnio significativo em relao a um nvel anteriormente superior de
funcionamento.
Sinais e sintomas neurolgicos focais (por exemplo: exagero dos reflexos
tendinosos profundos, resposta extensora plantar, paralisia pseudobulbar, anormalidades da marcha, fraqueza em uma das extremidades) ou evidncias laboratoriais indicativas de uma doena crebro-vascular (por exemplo: mltiplos
infartos envolvendo o crtex e a substncia branca) considerados etiologicamente relacionados perturbao.
Os dficits no ocorrem exclusivamente durante o curso de um delirium.
Demncia por corpos de Lewy: a Demncia por Corpos de

Lewy (DCL) representa a segunda causa de demncia degenerativa,
responsvel por 15% a 25% dos casos. O diagnstico correto fundamental para o manejo farmacolgico. A sintomatologia cognitiva,
comportamental, motora, autonmica e os distrbios do sono respondem bem ao uso de anticolinestersicos e apresentam grande
hipersensibilidade ao antipsicticos, podendo induzir a complicaes potencialmente fatais. As manifestaes centrais da doena
so: presena de parkinsonismo precoce e espontneo, flutuao
cognitiva e alucinaes visuais recorrentes e complexas. Alm disso,
freqente a presena de alteraes do sono REM (sonhos vvidos
e pesadelos).
209
ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
Demncia fronto-temporal (doena de Pick): o quadro clnico

relaciona-se sndrome frontal com predomnio da sintomatologia
comportamental (desinibio, comportamentos anti-sociais, impulsividade, hipersexualidade, entre outros). Apesar da gravidade dos
sintomas comportamentais, os pacientes permanecem orientados
no seu ambiente at fases avanadas da doena.
Outras demncias: so causas mais raras de demncia e so
representadas pela demncia associada doena de Parkinson,
como degenerao corticobasal, paralisia supranuclear progressiva,
doena de Huntigton e doena de Creutzfeldt-Jacob, entre outras.
Figura 5 Principais causas de demncias irreversveis
Atividade 5
Com base nos dados apresentados at agora, qual a possvel causa da demncia de Dona Oflia?
Responda e envie para o tutor.
210
A sintomatologia apresentada por Dona Oflia teve incio insidioso e

caracterizado pela presena de esquecimento progressivo. No houve
evoluo em degraus e no foi percebido dficit motor ou alterao da
marcha. Alm disso, o nico fator de risco para doena crebro-vascular
a idade. Como j vimos, a Tomografia Computadorizada (TC) de crnio
foi normal para a idade. Desta forma, o diagnstico de demncia vascular torna-se pouco provvel.
O diagnstico de Corpos de Lewy pode tambm ser descartado pela
ausncia de parkinsonismo e alucinaes visuais precoces. Os nicos
sintomas psicticos apresentados pela paciente so as idias delirantes
de roubo e perseguio. No houve relato de alucinaes visuais. A nica
flutuao observada a piora da agitao psicomotora no final do dia,
ao entardecer, quando a paciente insiste que no est em sua casa e
pede insistentemente para ser levada para sua verdadeira casa. No h
desinibio, comportamento anti-social, hipersexualidade ou qualquer
outro sintoma que sugira o diagnstico de demncia fronto-temporal.
Afastadas todas as outras causas de demncia, podemos concluir que
Dona Oflia , provavelmente, portadora da doena de Alzheimer. O diagnstico de demncia de Alzheimer , portanto, de excluso. No h
nenhuma prova laboratorial que defina o diagnstico, exceto a bipsia
cerebral, que, obviamente, no feita rotineiramente. Portanto, deve-se
estar bastante atento para a presena de determinados sintomas precoces que sugerem demncia no-Alzheimer: incio sbito, deteriorao
em degraus, sintomatologia comportamental proeminente, apatia profunda, afasia proeminente, distrbio de marcha progressivo, flutuao
proeminente do nvel de conscincia ou habilidades cognitivas, alucinaes vvidas e bem estruturadas, parkinsonismo precoce, anormalidades
dos movimentos oculares, dficit neurolgico focal, sinais cerebelares,
convulso, incontinncia urinria e fecal precoces. A utilizao de
mtodos de neuro-imagem para a definio etiolgica das demncias ,
habitualmente, recomendada. As informaes obtidas podem apontar
para algumas causas reversveis (estruturais) ou mesmo irreversveis de
demncia (vascular). Todavia, o diagnstico etiolgico da demncia irreversvel no depende, isoladamente, da neuro-imagem.
Qual ser a abordagem teraputica para Dona Oflia?

O tratamento das pessoas com demncia deve ser iniciado assim que
feito o diagnstico, havendo maior possibilidade de resposta. A pessoa
211
ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
idosa com suspeita de demncia, aps avaliao na UBS, dever ser

encaminhada para a ateno especializada, respeitando-se os fluxos de
referncia e contra-referncia locais e mantendo sua responsabilizao
pelo acompanhamento.
Em 2002, foi publicada a Portaria n. 849 (BRASIL, 2002c), que aprovou
o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas Demncia por Doena
de Alzheimer. Este protocolo contm o conceito geral da doena, os
critrios de incluso/excluso de pacientes no tratamento, critrios
de diagnstico, esquema teraputico preconizado e mecanismos de
acompanhamento e avaliao desse tratamento. de carter nacional,
devendo ser utilizado pelas secretarias de sade dos estados, do Distrito
Federal e dos municpios, na regulao da dispensao dos medicamentos nela previstos.
Leia a Portaria n. 843, a

Portaria GM/MS n. 702 e a
Portaria SAS/MS n. 249, todas
de 2002, disponveis para voc
na biblioteca do AVA, ou no
CD-ROM do curso.
O protocolo define o diagnstico. O tratamento e o acompanhamento

dos pacientes portadores da doena de Alzheimer dever se dar nos
Centros de Referncia em Assistncia Sade do Idoso, definidos pela
Portaria GM/MS n. 702 (BRASIL, 2002a) e a Portaria SAS/MS n. 249
(BRASIL, 2002b), ambas de abril de 2002.
Trs a quatro meses aps o incio do tratamento com os anticolinestersicos (rivastigmina, donepezil e galantamina), o paciente dever fazer
uma reavaliao. Aps esse perodo, as reavaliaes devero ocorrer em
intervalos de quatro a seis meses. Cabe ressaltar que, mesmo que a pessoa idosa seja assistida por um especialista, a equipe da Ateno Bsica
dever manter o seu acompanhamento.
O tratamento especfico da doena de Alzheimer visa a diminuir a
progresso da doena e retardar ou minimizar os sintomas comportamentais das pessoas, que, apesar do tratamento, iro piorar progressivamente. Portanto, de fundamental importncia orientar e dar apoio
aos familiares.
Que orientaes Dona Conceio deve receber para lidar

com a doena da irm?
A Associao Brasileira de Alzheimer e Doenas Similares (ABRAz) d
apoio e orientao aos familiares dos portadores da doena de Alzheimer e outras demncias. Atuando em todo o territrio nacional, foi
criada em 1991, e constituda como carter privado, sem fins lucrativos,
212
no governamentais e de um significativo esforo voluntrio. A misso

da ABRAz reunir todos os envolvidos com a doena de Alzheimer e
outras demncias, permitindo o intercmbio, oferecendo meios de atualizao e apoiando aes voltadas ao bem-estar do portador, da famlia,
do cuidador e do profissional.
A ABRAz atende s necessidades geradas pelo diagnstico, tratamento
e cuidados dos portadores de demncias no desenvolvimento de uma
doena degenerativa com tratamento medicamentoso e no medicamentoso. As informaes sobre o diagnstico, as ltimas novidades
cientficas, os medicamentos e os cuidados so prestados pelos boletins,
folhetos, livros, atendimento telefnico, atendimento pessoal ou pgina
na internet (www.abraz.gov.br). Os boletins so distribudos ao pblico
interessado e o atendimento pessoal se faz por meio de grupos de apoio,
treinamento de cuidadores, seminrios de atualizao cientfica, jornadas, congressos e palestras informativas.
Um dos deveres de uma associao de pacientes tambm defender os
interesses do portador de demncia junto aos rgos pblicos em todas
as esferas. Nesse sentido, tem que estar sempre presente no Ministrio
da Sade, nas secretarias estaduais e municipais de sade, no Conselho
Nacional de Sade e nos conselhos estaduais e municipais de sade, para
defender a incluso dos pacientes nos programas especficos do SUS.
As famlias dos portadores de demncia tm, por meio da informao e
do apoio recebidos dessa Associao, conseguido entender o processo
da doena, aprendido como cuidar e dar qualidade de vida aos seus
pacientes.
comum surgirem conflitos familiares ao longo do processo de demncia
que dificultam ainda mais a tarefa de cuidar. Em fases iniciais, tambm
comum haver conflitos entre o cuidador e o doente, que percebe as suas
perdas, porm rejeita assistncia ou ajuda. Com o avano da doena,
surgem diferenas de opinio entre o cuidador e outros familiares sobre
os cuidados, o tratamento mdico, o controle financeiro e as obrigaes
em geral. O grupo de apoio tem um papel importante nestes casos.
Nos ltimos anos, uma mudana notvel tem ocorrido na vida de famlias que cuidam do seu ente querido com demncia eles descobriram
um ao outro e se uniram em busca de apoio mtuo e encorajamento.
A vergonha e o isolamento, que antigamente faziam com que evitassem
213
ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
compartilhar o fardo, deram lugar busca por informaes e ao apoio de

pessoas em situao similar para confrontar os problemas causados pela
doena e para lidar com os sentimentos de ser um cuidador familiar.
Atividade 6
Diante do diagnstico de Dona Oflia:
1. Qual , no seu entender, o papel da Equipe de Sade da Famlia no acompanhamento da paciente e suporte famlia?
2. Elabore um protocolo de atendimento, justificando cada uma das aes propostas.
3. Agora, acesse a pgina eletrnica da ABRAz (www.abraz.gov.br) e leia o item
Dicas para o Cuidador.
4. Elabore algumas estratgias de interveno no farmacolgica para ser
entregue a Dona Conceio.
5. Reveja o protocolo elaborado por voc no item 2, verifique a necessidade de
modificaes e encaminhe ao tutor.
Quedas
Antes que voc se pergunte qual a importncia deste assunto, leia atentamente os dados epidemiolgicos a seguir. Este estudo importante
porque a queda pode ser um evento sinalizador do incio do declnio
da capacidade funcional ou sintoma de uma nova doena.
Definio
Segundo a Associao Mdica Brasileira (2000), queda o deslocamento
no intencional do corpo para um nvel inferior posio inicial com
incapacidade de correo em tempo hbil, determinado por circunstncias multifatoriais, comprometendo a estabilidade (diretriz de quedas).
Voc j pode ter lido outras definies, porm, esta faz parte da diretriz
de quedas da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG), na
pgina da Associao Mdica Brasileira (AMB). Todas as definies buscam
mostrar a no inteno de cair e a incapacidade de corrigir a postura para
evitar a queda. Isso est nos sinalizando uma perda da capacidade funcional: quanto mais quedas uma pessoa sofrer, maior a sua incapacidade.
214
Epidemiologia
A queda um evento sbito e por isso, como indicador epidemiolgico,
estimada em taxa de incidncia (nmero de casos novos por ano).
Quadro 9 Percentual de incidncia de quedas dos idosos por faixa de idade
Idade
Incidncia de quedas
mais de 65 anos e menos de 70 anos
28% a 35%
mais de 70 anos e menos de 75 anos
35%
mais de 75 anos
32% a 42%
Fonte: Downton (1998).
Estudos prospectivos (estudos que analisam uma comunidade por um

determinado perodo de tempo) indicam que de 30% a 60% da populao com mais de 65 anos que vive em comunidade cai anualmente e
metade apresenta quedas mltiplas.
animador saber que os idosos mais saudveis caem menos, 15% em
um ano. Mas este dado de que 60% a 70% dos idosos que j caram
cairo novamente no ano subseqente muito preocupante e nos alerta
para a necessidade de desenvolver medidas preventivas para evitar esta
ocorrncia. A Caderneta da Pessoa Idosa um instrumento que ajuda a
identificar os idosos que caem com mais freqncia, principalmente, nos
ltimos 12 meses.
Voc poder se aprofundar no

assunto, lendo o Caderno de
Ateno Bsica, volume 19,
cap.12.
Um estudo com idosos de uma comunidade no municpio de So Paulo

revelou uma incidncia de 31% de quedas e 11% de duas ou mais quedas (PERRACINI; RAMOS, 2002). Esses dados so interessantes, pois
refletem um pouco da realidade brasileira.
Em idosos asilados, 50% esto sujeitos a quedas e a prevalncia mdia
nas instituies de cerca 43%. Essas estatsticas nos confirmam a
impresso de que quanto pior a capacidade funcional, maior o risco de
quedas. Os idosos asilados apresentam maior limitao de movimento e
marcha e, por isso, maior chance de cair.
Como conseqncia da queda pode haver a hospitalizao que mais
freqente na faixa etria mais elevada. Alm disso, esses pacientes tendem mais a ser encaminhados para Instituies de Longa Permanncia
para Idosos (ILPI). Outros dados nos informam que as leses acontecem
de 30% a 75% das quedas, porm metade dos feridos no procura aten215
ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
dimento mdico. As fraturas (as mais comuns so as vertebrais, fmur,

mero, rdio distal e costelas) ocorrem em menos de 10% das quedas e
a incidncia de fratura do colo do fmur de cinco sujeitos por 1.000,
acima de 65 anos, por ano (dados dos Estados Unidos). A incidncia de
leses maior em pacientes institucionalizados. Tem sido reportada uma
gravidade maior das leses em indivduos que sofreram queda longe de
suas casas, provavelmente por serem mais ativos e estarem mais sujeitos
a leses mais violentas.
Atividade 7
Responda:
1. As quedas constituem um problema de sade pblica no Brasil? Por qu?
2. Por que perguntamos a um idoso se ele j sofreu alguma queda? O que
queremos saber?
3. Descreva como deve ser a abordagem a uma idosa hipertensa que j teve
quatro episdios de quedas nos ltimos 12 meses. Desenvolva uma estratgia
preventiva, destacando os fatores intrnsecos e extrnsecos.
4. Considerando a afirmativa quanto mais quedas uma pessoa sofre, maior a
sua incapacidade funcional, pergunta-se:
a) Esta afirmativa correta?
b) Uma queda predispe a novas quedas? Justifique sua resposta.
A morte acidental a quinta causa de bito na populao idosa e as

quedas representam dois teros destes acidentes. A morte como evento
diretamente relacionado queda ocorre em dois sujeitos por 1.000,
acima de 65 anos, por ano, com um risco maior em homens e tendendo
a aumentar com a idade. Como exemplos das causas de morte aps hospitalizao por queda, temos:
pneumonia;
infarto do miocrdio;
tromboembolismo pulmonar (SUDARSKY; TIDEIKSAAR, 1997).
A queda considerada um preditor de maior mortalidade. Em um estudo
na Nova Zelndia, os caidores (idosos com mais de duas quedas por
ano) tinham o dobro da taxa de morte comparado com o grupo de no
caidores.
216
Grfico 1 Distribuio da incidncia de internao por causas externas,

segundo sexo e idade. Estado de So Paulo, 2005
Fonte: Secretaria de Sade do Estado de So Paulo (2007).
O medo de novas quedas to prevalente quanto as quedas, 30% a 73%

dos idosos.
As quedas podem provocar sintomas de ansiedade e depresso. A perda
de confiana na capacidade de deambular com segurana pode resultar
em piora do declnio funcional, depresso, sentimento de inutilidade e
isolamento social. Aps a queda, o idoso pode restringir sua atividade
por precauo, dor ou incapacidade funcional. A fratura de fmur o
exemplo mais importante desse declnio funcional que encontrado
tambm em outras fraturas, gerando um grande impacto negativo na
independncia. A reabilitao ps-queda pode ser demorada e pode
haver acamamento prolongado, levando a complicaes maiores ainda,
como tromboembolismo venoso, lceras por presso e incontinncia
urinria. O idoso mais restrito pode demandar um tempo maior do
seu cuidador, acarretando problemas de relacionamento. Os caidores
apresentam maior institucionalizao.
217
ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
Atividade 8
Esta realidade nos reflete toda a problemtica da institucionalizao. Quando
colocar o idoso em uma Instituio de Longa Permanncia para Idosos (ILPI)?
melhor a instituio do que a assistncia em casa? Quem cuidar melhor: um
profissional de uma instituio ou um cuidador informal? A famlia deseja ou
pode arcar com esta responsabilidade? So perguntas que nos fazemos ao depararmos com a situao do idoso acamado ou dependente.
Participe do frum de discusso organizado pelo seu tutor.
Aproveite e liste as Instituies de Longa Permanncia para Idosos em seu territrio e envie para o seu tutor.
Aps uma viso epidemiolgica, vamos descobrir os motivos que levam

o idoso a correr um risco maior de sofrer uma queda e qual o perfil do
chamado caidor.
Fatores relacionados a quedas

Vrios estudos apontam para um aumento do risco de quedas com o
aumento da idade e relacionado tambm a mulheres. A maioria dos
fatores interdependente e a combinao destes mais importante do
que cada um analisado separadamente. Por exemplo: idade e funo cognitiva, confuso mental e dependncia, doena neurolgica e distrbio
de marcha. H relao tambm com algum grau de comprometimento
nas atividades de vida diria, (AVD) presena de vrias doenas clnicas
e viver s ou passar a maior parte do tempo sozinho. Sintomas psicolgicos, como depresso e ansiedade, tambm so fatores de risco. Como
voc est observando, h uma confluncia de fatores que aumentam o
risco de quedas. Mesmo que a pessoa ainda no tenha cado, voc pode
identificar se ela est correndo um risco maior de cair. Esta informao
a misso principal do estudo deste tema: identificar e prevenir.
A maioria das quedas ocorre durante o dia e somente 20% noite. mais
comum dentro de casa nos cmodos mais utilizados (quarto e banheiro).
Assim, podemos inferir que no s h um perfil de idoso mais propenso
a quedas, como h um cenrio mais comum no qual ocorre o evento.
218
Podemos classificar os fatores contribuintes para as quedas como:

intrnsecos so aqueles relacionados ao indivduo, levando
instabilidade postural. So responsveis por cerca de 70% dos incidentes de queda.
extrnsecos so aqueles relacionados ao ambiente que cerca o
indivduo. So responsveis por 30% dos incidentes de queda.
Fatores intrnsecos
Alteraes ligadas ao envelhecimento
Uma das mais importantes mudanas da idade a diminuio da velocidade de integrao central dos mecanismos envolvidos no reflexo postural. Ou seja, a resposta neurolgica e, conseqentemente, motora aos
estmulos est lentificada.
As alteraes descritas a seguir compem o quadro das alteraes ligadas idade que predispem o indivduo idoso a quedas: diminuio da
viso e da audio, distrbios vestibulares, distrbios da propriocepo,
aumento do tempo de reao, hipotenso postural, degenerao articular, diminuio da massa muscular, sedentarismo, deformidades dos ps,
perda da massa muscular (diminuio do tamanho e da quantidade de
fibras musculares), aumento de colgeno muscular (fibrose muscular) e
perda das fibras nervosas de conduo rpida.
Estas alteraes conferem uma marcha caracterstica da pessoa idosa ou
marcha senil, caracterizada por:
Base alargada
Diminuio do balano dos braos
Postura encurvada
Flexo de quadril e joelhos
Dificuldade para retornar
Passos curtos
Lentido
219
ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
A marcha senil caracteriza-se por uma forma mais cuidadosa de andar,

resultante da tentativa de aumentar a estabilidade e a segurana. O padro
de marcha dos idosos assemelha-se ao de algum que anda sobre uma
superfcie escorregadia ou no escuro.
Foto 1 Marcha senil
Foto: Manu Castilho (2008).
Para ter uma idia da

dificuldade do idoso em seus
deslocamentos, tente mimetizar
a postura e a marcha descritas
anteriormente; assim, voc
fixar melhor na memria
como pode ser a marcha senil.
Deve-se considerar como paciente com risco aumentado de queda:

sexo feminino, 80 anos ou mais, equilbrio diminudo, marcha
lentificada com passos curtos, pouca aptido fsica, fraqueza muscular
dos membros inferiores, dficit cognitivo, doena de Parkinson, uso de
sedativos e ou polifarmcia.
Ilustrao: Salo Buksman (2002).
Figura 6 Instabilidade
220
Doenas especficas
H uma forte relao entre distrbio de equilbrio e marcha e quedas.
Por isso, doenas neurolgicas como hematoma subdural, demncia,
doena de Parkinson, acidente vascular enceflico (AVE), delirium, neuropatia perifrica, epilepsia, traumatismo cranienceflico (TCE), tumores
do sistema nervoso central (SNC) e labirintopatia podem afetar o equilbrio e a marcha e serem fatores de predisposio a quedas. Algumas
doenas clnicas tambm podem ocasionar quedas, dentre elas: doena
coronariana (DAC), insuficincia cardaca (IC), sncope de origem cardiognica, hipertenso arterial (HAS), arritmia, insuficincia vrtebrobasilar, hipotenso ortosttica, desidratao, insuficincia renal (por
deficincia de vitamina D), sndrome vaso-vagal, sangramento oculto,
hipo e hiperglicemia, hipo e hipertireodismo, distrbios hidro-eletrolticos, infeces, depresso, anemia, hipotermia, alcoolismo, incontinncia
urinria, doena pulmonar e embolia pulmonar. No podemos esquecer
que maus-tratos, principalmente em pacientes demenciados, podem
estar arrolados neste processo. Qualquer doena aguda pode diminuir
transitoriamente a perfuso cerebral e aumentar a possibilidade de perda
de conscincia e quedas. Voc pode perceber que devemos investigar as
doenas clnicas na abordagem do paciente que apresente quedas.
Medicamentos
As medicaes possuem importante papel na origem das quedas, no s
por seus efeitos intrnsecos, mas por alterao da farmacocintica e farmacodinmica causada pela idade. Esta se d por alterao da gordura
corporal (aumento de 35%), diminuio do metabolismo renal e heptico. Vrios estudos associam uso de medicamentos a quedas (LANDI,
2005; CHAIMOWICZ; FERREIRA; MIGUEL; 2000; COUTINHO, 2002).
As classes incluem drogas:
psicoativas,
cardiovasculares e vasodilatadores,
uso de mais de quatro medicaes (polifarmcia).
Os benzodiazepnicos e neurolpticos so mais constantemente implicados no risco de quedas e os antidepressivos tambm.
O uso de lcool aumenta o risco de quedas, mas no h associao com
as leses.
221
ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
Resumindo, as drogas psicoativas tm um efeito de lentificao da resposta, sonolncia, hipotenso postural e outros efeitos anticolinrgicos,
como viso turva. J os anti-hipertensivos podem aumentar a chance de
queda por hipotenso postural.
de vital importncia que voc entenda os efeitos colaterais que ocorrem com as medicaes para correlacionar com o risco de quedas e verificar qual medicao usada pelo paciente pode ser mais nociva.
Algumas consideraes em relao ao perfil do caidor:
Indivduos entre 75 e 84 anos que necessitam de ajuda para
AVD tm possibilidade de quedas 14 vezes maior do que os independentes.
No conseguir levantar-se sem assistncia em menos de cinco
minutos aps a queda, aumenta o risco de hospitalizao ou, at
mesmo, de bito. Aqueles que conseguem se levantar esto em
melhores condies fsicas.
Fatores extrnsecos
Riscos ambientais
Tipos de movimentao executada pelo indivduo
Mais de 70% das quedas acontecem em casa, principalmente no quarto,
na cozinha, no banheiro e na sala de jantar. Alguns trabalhos demonstram que 10% das quedas ocorrem em escadas, especialmente ao descer, sendo o primeiro e o ltimo degraus, os mais perigosos (Figura 7).
O simples fato de abrir uma porta j fator de risco para queda, pois
houve uma mudana de ambiente e, como h uma dificuldade de viso
de profundidade, pode acarretar uma queda. O idoso tambm pode se
colocar em risco de cair ao subir em bancos e usar calados inadequados.
A seguir, apresentamos uma lista dos principais obstculos a uma deambulao segura em casa.
222
Ilustrao: Eduardo Morcillo (2008).
Figura 7 Escada com corrimo
Riscos nas reas comuns da casa

Iluminao inadequada
Tapetes soltos ou com dobras
Degraus altos ou estreitos
Ausncia de corrimo
Obstculo no caminho
Piso irregular
Fios soltos no cho
Acmulo de moblia
Riscos nos aposentos
Camas e cadeiras com altura inadequada
Telefones pouco acessveis
Prateleiras excessivamente altas ou baixas
Riscos no banheiro
Piso escorregadio
223
ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
Falta de barras de apoio

Vaso sanitrio baixo
Foto 2 Tapetes soltos ou com dobras
Em 1998, um estudo avaliou se os fatores de risco ambiental domstico

aumentam as chances de leses provocadas por quedas entre idosos da
comunidade. Nesta avaliao, foram considerados: presena de tapetes,
acmulo de mveis ou objetos, fios no cho, interruptores mal posicionados, gavetas ou prateleiras muito baixas (< 70cm) ou muito altas
(acima do nvel dos olhos), ausncia de barra de apoio nos banheiros,
altura do vaso sanitrio e uso de piso antiderrapante no boxe.
Foram realizadas entrevistas com idosos com histria de quedas usando
questionrio para registrar o ambiente domstico, o histrico, o estado
mental, as circunstncias da queda e o uso de medicamentos. Por meio
deste estudo foram encontradas as seguintes concluses:
Local mais freqente de quedas: quarto.
Relao da queda com algum fator de risco ambiental: 20,9%.
Possvel utilidade de interveno de estrutura fsica: barra de
apoio e piso antiderrapante no banheiro.
Por fim, vimos que os riscos ambientais existem, mas h uma baixa correlao com a queda. O importante preparar o idoso para os riscos do
meio ambiente. Ento, o que se apregoa sobre a casa segura no to
importante como se divulga.
224
No podemos deixar de abordar o meio urbano, que hostil para o

idoso e qualquer cidado que no esteja em sua plena capacidade fsica.
Vocs devem se lembrar da Dona Conceio na Unidade de Aprendizagem I. Naquela situao, pudemos perceber como o transporte coletivo
inadequado (nibus com degraus altos, motoristas despreparados para
as necessidades do cidado da terceira idade e impacientes). Podemos
apontar ainda outros problemas, como:
temporizao dos sinais de trnsito insuficiente para uma travessia segura;
calamento irregular e buracos;
iluminao inadequada;
falta de rampas.
Atividade 9
Faa uma lista de todos os obstculos que voc percebe em sua casa, na USF
e no seu territrio.
Faa uma proposta de interveno para tornar a realidade diagnosticada por
voc mais segura para um idoso.
Encaminhe ao seu tutor.
Ilustrao: Salo Buksman (2002).
Figura 8 Natureza multifatorial da queda
225
ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
Avaliao clnica do paciente que sofre quedas

Durante a abordagem do idoso que caiu, voc deve proceder fazendo
duas avaliaes:
A primeira o exame e os cuidados com a vtima aps o evento
e suas conseqncias.
A segunda consiste na avaliao do ambiente e dos fatores predisponentes queda.
A investigao das circunstncias relacionadas queda pode nos trazer
informaes sobre as causas e os fatores de risco envolvidos. Deve-se
afastar causa cardiolgica ou neurolgica bem definida, como sncope
cardiognica ou crise convulsiva. Nos casos de sncope, em at 50%
pode no haver etiologia definida (KING, 1997). Devemos investigar,
tambm, a hipotenso ortosttica ou postural (prevalncia de 30% na
populao idosa). Geralmente, quedas sem causa definida so de origem
multifatorial. A histria colhida deve conter o nvel de atividade funcional do paciente antes da fratura, doenas crnicas e agudas, quedas
prvias, fraturas e uso de medicao ou mudana recente. As queixas
relativas instabilidade postural, geralmente so relatadas como tontura, fraqueza, escorreges freqentes ou pernas sem fora. Em relao
s doenas crnicas, lembramos que as mais ligadas a quedas so: diabetes mellitus, doena de Parkinson, AVC prvio, osteoartrite, demncia e
depresso. A ingesto de lcool antes da queda deve ser avaliada.
A seguir, apresentamos um roteiro de perguntas que contempla a maioria das
situaes abordadas anteriormente.
Histria de quedas nos ltimos trs meses
Onde caiu?
O que fazia?
Sentiu algo antes de cair?
Conseguiu levantar-se sozinho? Necessitou de mais de cinco minutos?
Houve mudana recente do estado mental?
Iniciou medicao nova ou alterou dosagem?
Usa mais de quatro medicamentos?
Ingeriu bebidas alcolicas?
Houve descompensao de alguma doena?
226
Como est a capacidade funcional AVD/AIVD?

Fez exame oftalmolgico recentemente?
Existem fatores de risco ambiental?
Existem evidncias de maus-tratos?
Existe evidncia de abandono?
Exame fsico do paciente que sofre quedas

O exame deve ser minucioso, detendo-se, principalmente, nos sistemas
cardiovascular, neurolgico e msculo-esqueltico.
Exame fsico convencional (hidratao, anemia, estado nutricional).
Sinais vitais (presso arterial deitado, sentado e de p aps cinco
minutos para verificar hipotenso postural).
Exame neurolgico, estando-se atento para sinais de localizao
(avaliar estado mental de orientao e equilbrio com teste de Romberg; caminhar com os olhos fechados, um desvio anormal pode
indicar alterao na funo vestibular e empurro no esterno).
Testar fora muscular e estabilidade da articulao do joelho.
Teste de acuidade visual (como exemplo, carto de Snellen).
Pesquisa de trauma oculto (cabea, coluna, costelas, pelve e
quadril).
Exame dos ps.
Testes para uma avaliao mais detalhada do equilbrio e marcha so
necessrios para um diagnstico mais preciso, no s da causa da queda,
mas tambm do estado funcional do paciente. O teste Timed up and go
um bom teste de rastreio: o paciente levanta-se da cadeira, percorre trs
metros e senta-se novamente, um tempo maior que 20 segundos indica
necessidade de interveno. J o teste Get up and go no analisa o tempo
e sim como o idoso procede. O controle postural pode ser avaliado, dinamicamente, com o teste do alcance funcional, em que o paciente fica
de p paralelo a uma parede (ou superfcie com metragem) com o brao
levantado a 45 e deve estic-lo para a frente o mximo possvel; um
alcance de 15 centmetros ou mais considerado normal.
Esses testes encontram-se

descritos no livro de bolso
Avaliao multidimensional
do idoso: instrumentos de
rastreio, bem como no Caderno
de Ateno Bsica, volume
19, que compem o conjunto
didtico deste curso.
Voc encontrar, tambm,
um DVD que traz a filmagem
da aplicao dos diversos
instrumentos de avaliao.
227
ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
Voc encontrar testes mais complexos, como os elaborados por Mary

Tinetti, estudiosa no assunto. So eles:
o Performance-Oriented Mobility Assessment (POMA), traduzido
como Avaliao da Mobilidade Orientada pelo Desempenho;
a Escala de Avaliao do Equilbrio e da Marcha de Tinetti.
Esses testes, alm de mais completos, contam com uma pontuao. Esta
forma de quantificar o resultado tem interesse no s de cunho cientfico, mas prtico, porque pode-se comparar avaliaes seriadas de um
mesmo paciente e avaliar se est havendo um declnio funcional. Na
escala de equilbrio e marcha, se o paciente obtiver uma pontuao igual
ou inferior a 19, ele apresenta um risco cinco vezes maior de queda.
Existem outros testes, todos com a finalidade de identificar e quantificar
o dficit de equilbrio e/ou da marcha. Voc encontrar alguns destes
testes no livro Avaliao multidimensional do idoso: instrumentos de rastreio.
Exames complementares
A propedutica complementar do paciente que sofre uma queda deve
ser completa, incluindo todos os exames complementares necessrios
para confirmar ou excluir os diagnsticos suspeitados.
Preveno de quedas
Entraremos na rea mais interessante de atuao. A promoo da sade,
inclusa no programa de preveno de quedas, de uma grandeza mpar.
Apesar de a preveno primria no ter se mostrado efetiva em indivduos da comunidade, as medidas especificadas a seguir tm impacto
positivo na sade e na qualidade de vida dos idosos. A preveno secundria mais eficiente e, por isso, h a necessidade de um rastreamento
dos idosos que necessitem desta interveno.
Avaliao geritrica ampla com medidas corretivas adequadas
com enfoque:
na funo cognitiva
no estado psicolgico (humor deprimido)
na capacidade funcional de executar as AVD
na condio socioeconmica
228
Racionalizao do uso de medicamentos (identificao de efeitos colaterais, doses inadequadas e ou combinaes inadequadas)
Reduo de consumo de bebida alcolica
Avaliao da acuidade visual com testes de visualizao de
letras ou sinais de perto e a distncia
Avaliao nutricional para correo dos distrbios nutricionais
Exerccios fisioteraputicos e atividade fsica (inclusive em
idosos frgeis), visando:
melhora do equilbrio e da marcha;
ao fortalecimento da musculatura proximal dos membros
inferiores;
ao aumento da amplitude articular;
ao alongamento e aumento da flexibilidade muscular;
a atividades especficas para pacientes em cadeiras de rodas;
identificao dos pacientes que caem com freqncia, encorajando-os a superarem o medo de nova queda.
Exerccios aerbicos, que so teis e podem:
aumentar a expectativa de vida;
aumentar a independncia funcional;
diminuir o risco de cardiopatia, fratura, osteoporose e depresso.
Foto: Christiane Abbade (2008).
Foto 3 Hidroginstica: exerccio e lazer
229
ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
Denunciar casos de suspeita de maus-tratos

Principalmente os idosos frgeis podem ser vtimas de violncia, e a
queda pode ser provocada. Em caso de leses suspeitas, sua obrigao
averiguar e, para que isso seja feito, voc deve denunciar. No Caderno de
Ateno Bsica, volume 19, pgina 185, voc encontra o Modelo de Ficha
de Notificao de Violncia.
Correo de fatores de risco ambientais
Como exemplos de intervenes de preveno de quedas que mostrem
resultados estatisticamente relevantes, temos:
instalao de barras de apoio no banheiro;
colocao de piso antiderrapante no banheiro e na cozinha.
Figura 9 Intervenes em reas domiciliares de risco
230
Figura 10 Correo para aumentar a altura do vaso
Controle do comportamento de risco: conscientizar o idoso a

no se colocar em risco; apesar de se sentir bem fisicamente, um
desafio para qualquer profissional da rea do envelhecimento. Indicar o uso de rteses (bengalas e andadores), quando necessrio,
exige que o profissional conscientize o idoso da necessidade do uso;
caso contrrio, a adeso ao tratamento no acontecer.
Figura 11 Comportamento X segurana nas tarefas de risco do dia-a-dia
231
ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
Foto 4 Uso de bengalas para ajudar e evitar quedas
Observe a tabela a seguir; ela traduz o resultado de um estudo que comparou diversos tipos de interveno e respectiva eficcia.
Tabela 1 Tipos de interveno e respectiva eficcia
Interveno
Reduo da taxa anual de

quedas
Nmero de pacientes
tratados para prevenir a
queda
Exerccio
6,9%
14
Viso
4,4%
23
Correo de riscos domsticos
3,1%
32
Exerccio + viso
11,1%
Exerccio + correo de riscos

domsticos
9,9%
10
Viso + correo de riscos

domsticos
7,4%
14
Exerccio + viso + correo de

riscos domsticos
14%
Fonte: British Medical Journal (2002).
A tabela demonstra que o mais eficaz uma interveno trplice:

exerccios fsicos;
melhora da acuidade visual;
controle do risco ambiental.
Isso comprova que, na maioria das vezes, a causa das quedas
multifatorial.
232
Medidas gerais de promoo de sade, como a preveno e o

tratamento da osteoporose e a imunizao contra gripe e pneumonia.
Atividade 10
Dona Ana, 79 anos, moradora na rua Acre, n. 2, autnoma, independente, teve
uma queda domiciliar e fratura, mora com a filha Antnia com 46 anos, tabagista, separada h cinco anos de um alcoolista e namorada de Seu Francisco,
residente rua Acre, n. 3.
Voc faz parte da Equipe de Sade da Famlia da Vila Brasil e est fazendo uma
visita domiciliar a esta casa, logo aps Dona Ana sofrer a fratura.
No devemos nos esquecer

de que nosso objetivo, alm
de prevenir a queda, o de
promover a sade, que inclui
o bem-estar biopsicossocial.
Ento, orientar o idoso que
caiu, ajud-lo a enfrentar
o medo, a frustrao e o
sentimento de impotncia
e reintegr-lo sociedade
nosso dever.
a) Qual a sua conduta emergencial? Como abordar o paciente?

b) Ela foi internada e operada. Aps a alta, como voc conduziria o caso em
relao s causas da queda e reabilitao?
c) O programa de preveno de quedas deve incluir quais intervenes e por
qu?
d) Ao conversar com a filha da paciente, a Antnia, ela confessa estar preocupada em como lidar com a me. Como voc a aconselharia?
e) Antnia perguntou a voc, durante a visita domiciliar, se ela deve tomar
alguma providncia para no se fraturar ao cair, como aconteceu com sua me.
O que voc responderia?
f) Dona Ana, ao tentar se levantar da cama, questiona sobre a possibilidade de
voltar a danar no baile da terceira idade. Qual ser a sua resposta?
g) Ao final da consulta, voc percebe que o ex-marido de Antnia invadiu a casa,
alcoolizado, e ameaou machucar Dona Ana, se esta no lhe desse dinheiro.
Disse claramente que, desta vez, ela no sobreviveria. Qual a sua conduta diante
desta frase?
Envie para o tutor.
Sndrome da imobilidade
Vamos agora dar incio ao estudo da Sndrome da Imobilidade (SI), que
implica a incapacidade de deslocamento sem o auxlio de terceiros para
os cuidados necessrios vida diria, podendo o paciente estar restrito
a uma cadeira ou ao leito. Caracteriza-se por um conjunto de alteraes que podem ocorrer aps perodo de imobilizao prolongada, os
quais comprometem a qualidade de vida e a independncia. No estgio
233
ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
mais avanado ocorre a supresso de todos os movimentos articulares,

acarretando incapacidade para mudana postural, qual se sucedem
complicaes perpetuadoras da dependncia. Sua prevalncia de 25%
a 50% aps hospitalizao prolongada, ao passo que na comunidade e
em instituies ocorre em 25% e 75%, respectivamente.
Como podemos identificar a SI?

O fato de um paciente estar acamado no implica por si s a existncia
de SI. Em geral, h dficit cognitivo, contraturas musculares e mais duas
das seguintes condies: lcera por presso, incontinncia urinria e
fecal, algum grau de disfagia e de afasia.
Quais as causas da SI?

Considerada multifatorial, o que se observa na prtica uma associao
de fatores causais, envolvendo polipatologias, aspectos psicolgicos e
sociais. Como os sinais iniciais so decorrentes de perda do equilbrio e
limitao da marcha, diversos problemas podem levar o idoso ao confinamento no leito, desencadeando a sndrome. As principais causas so:
Osteoarticulares fratura de fmur, osteoartrose;
Doenas dos ps deformidade plantar, calosidade, lcera plantar;
Cardiovasculares acidente vascular cerebral, insuficincia cardaca, cardiopatia isqumica, doena arterial perifrica, seqela de
trombose venosa profunda;
Respiratrias doena pulmonar obstrutiva crnica;
Iatrogenia medicamentosa neurolpticos, ansiolticos, hipnticos;
Dficit neurossensorial cegueira, surdez;
Neurolgicas e psiquitricas demncia, depresso, doena de
Parkinson, neuropatia perifrica;
Isolamento social;
Desnutrio;
Quedas de repetio.
234
Quais as caractersticas da SI?

A imobilidade prolongada leva a um declnio funcional progressivo de
vrios sistemas que, somados s alteraes proporcionadas pelo prprio
envelhecimento, acabam por desencadear a SI, como podemos verificar
no quadro a seguir.
Quadro 10 Sndrome da Imobilidade
Sistema tegumentar
lceras por presso

Dermatite amoniacal
Monilase inframamria
Equimoses
Xerose
Sistema cardiovascular
Trombose venosa profunda

Embolia pulmonar
Isquemia arterial aguda
Hipotenso ortosttica
Sistema osteoarticular
Osteoporose
Anquilose
Fraturas
Sistema urinrio
Incontinncia
Reteno urinria
Infeces
Sistema muscular
Atrofia
Encurtamento de tendes
Contraturas
Sistema digestrio
Desnutrio
Constipao
Disfagia
Sistema nervoso
Inverso do ritmo de sono

Delirium
Depresso
Sistema respiratrio
Pneumonia
Como podemos prevenir as complicaes da SI?

Sistema tegumentar
lceras por presso (UP) como o fator desencadeante de
lceras por presso a compresso por mais de duas horas sobre
uma determinada rea, a melhor preveno o posicionamento
do paciente no leito, colocando-se proteo sobre as proeminncias
sseas. Observar os pontos de apoio para identificar reas vermelhas,
corrigir a desnutrio, manter a higiene, hidratar e prover colches
adequados que contribuem para a preveno da formao de UP. Na
Figura 12, pode-se ver os locais mais comuns de formao de UP.
235
ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
Figura 12 lceras por presso
Xerose o uso de hidratantes, associado reduo de banhos

quentes e do uso freqente de sabonete, podem corrigir o problema.
Dermatite amoniacal decorre do contato da urina com a pele,
podendo ser evitada com a troca de fralda regularmente. O uso de
coletor, no caso de homens, tambm reduz a incidncia desse tipo
de leso.
Monilase inframamria a candidase cutnea ocorre em virtude de umidade constante, provocada por m higiene, suor, colches com cobertura plstica e roupas que no deixam passar a
umidade. A exposio ao sol, o uso de roupas e capas de colches
que no retenham umidade previnem o surgimento de micose
cutnea.
Sistema osteoarticular
Anquilose em virtude da falta de mobilidade, reduz-se a circulao de lquido sinovial e nutrientes na cartilagem, que, associada
tendncia de flexo das articulaes, leva a contraturas e reduo
da amplitude de movimentos. Conseqentemente h a proliferao
de fibroblastos e matriz extracelular, dando origem ao pannus, causador de aderncia entre as superfcies intra-articulares. Esse quadro pode ser prevenido com fisioterapia passiva e posicionamento
do paciente no leito.
Osteoporose decorre, principalmente, da ausncia de sustentao do peso e da falta de atividade muscular, mas a reduo da
ingesto de vitamina D e da exposio ao sol tambm contribuem
para o problema. A massa ssea sofre um declnio de aproximadamente 1% a cada semana at o sexto ms. A administrao de
clcio e vitamina D pode reduzir o impacto da imobilidade sobre a
massa ssea.
236
Sistema muscular
Perda de unidades motoras excitveis (neurnio motor + fibras
musculares por ele inervadas) intensa no msculo estriado,
ocorrendo principalmente ao nvel da coxa, acarretando grande
perda de fora muscular.
Fuso das fibras colgenas ao se fundirem, tais fibras perdem
sua propriedade elstica, favorecendo as contraturas. A velocidade
com que o msculo encurtado sofre atrofia o dobro daquela que
ocorre no msculo estendido. A fisioterapia o tratamento recomendado para a profilaxia de contraturas e encurtamento.
Sistema cardiovascular
Trombose venosa profunda (TVP) como na velhice h um
estado de maior coagulabilidade e maior incidncia de leses de
parede venosa, a SI contribui com a estase venosa, que o terceiro
fator para se constituir a trade de Virchow, determinante da TVP.
Aproximadamente, 60% dos casos passam despercebidos. A movimentao freqente de membros inferiores a principal medida
usada para a preveno de TVP. Na Figura 13 pode-se observar os
locais mais comuns de formao de trombos.
Figura 13 Trombose venosa profunda
Embolia pulmonar (EP) as causas mais comuns de EP so os

mbolos de veias femorais, ilacas e da panturrilha. Tal condio
pode ser evitada adotando-se as mesmas medidas utilizadas na profilaxia de TVP.
237
ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
Isquemia arterial aguda ocorre quando h uma contratura,

cujo ngulo menor do que 20 (principalmente em quadril e joelho). O fator predisponente o ateroma e a preveno pode ser
realizada posicionando-se o paciente no leito.
Hipotenso postural o confinamento ao leito diminui a resposta normal de compensao postural pelas modificaes na freqncia e no dbito cardacos, fato agravado por doenas (diabetes,
hipotiroidismo) e medicamentos. Medidas para prevenir a hipotenso ortosttica incluem a oferta adequada de lquidos, mobilizao
e elevao lentas do paciente para a posio sentada e depois para
o ortostatismo.
Sistema urinrio
Ainda nesta Unidade de
Aprendizagem III, abordaremos a
incontinncia urinria com maior
detalhamento.
Incontinncia Urinria (IU) quase 100% dos pacientes apresentam IU, no havendo medidas profilticas para tal. Assim,
recomenda-se o uso de coletores para os homens e fralda para as
mulheres.
Reteno urinria a ocorrncia de reteno urinria comum
e deve-se principalmente ao uso de anticolinrgicos, fecaloma e
hipertrofia prosttica.
Infeco urinria 40% dos pacientes acamados apresentam
infeco urinria, tendo como fatores predisponentes a incontinncia, pouca ingesto de lquidos, hipoestrogenismo e o uso de fraldas
geritricas. Devemos ter em mente que a bacteriria assintomtica
no requer antibioticoterapia.
Sistema digestrio
Desnutrio na SI mais de 90% dos pacientes apresentam
desnutrio, que se deve, principalmente, a: anorexia, problemas
odontolgicos; uso de sonda, perda do olfato e paladar, m-absoro intestinal, aumento do catabolismo, infeces, entre outros. Ao
exame, verifica-se reduo da gordura subcutnea, da massa muscular, havendo, comumente, desidratao e infiltrado cutneo decorrente de hipoalbuminemia. O tratamento e a preveno dependem
do trabalho da equipe interdisciplinar, envolvendo a avaliao do
mdico, do enfermeiro, da nutricionista e do fonoaudilogo.
Constipao freqente, assim como a ocorrncia de fecaloma
(fezes endurecidas e impactadas no retossigmide), podendo haver
tambm uma falsa diarria, em virtude da eliminao de fezes lquidas, apesar da obstruo, decorrente do excesso de estimulao do
238
intestino no local desta obstruo. Tais problemas se devem baixa

ingesto de fibras e lquidos, ao trnsito intestinal mais lento no
paciente acamado, ao uso de anticolinrgicos e fraqueza da musculatura abdominal. No rara a ocorrncia de agitao, e mesmo
de delirium, em pacientes constipados. A ingesto adequada de
fibras, a hidratao, a manuteno de uma rotina diria de toalete
e o uso de emolientes fecais, quando necessrio, previnem a constipao. O toque retal mandatrio para o diagnstico e tratamento
de fecaloma, e a prescrio de clister glicerinado a 20% costuma
reverter o quadro.
Disfagia presente em quase todos os pacientes, cuja capacidade
de impulsionar o alimento da boca para a orofaringe est reduzida,
comprometendo o reflexo de deglutio. O maior risco nesses casos
a broncoaspirao, que pode ser letal. O tratamento de disfagia
requer uma abordagem interdisciplinar, sendo importante a presena do fonoaudilogo.
Sistema nervoso
Delirium inmeras podem ser as causas de delirium no
paciente com SI, incluindo infeces, privao sensorial, constipao e medicamentos. Pode ser prevenido mantendo-se a interao
do paciente com a famlia e a equipe; orientaes para a realidade
com a colocao de relgios e calendrios no local, alm do uso de
rteses (culos, aparelho auditivo).
Depresso freqente em pacientes imobilizados, podendo
ocasionar alteraes de comportamento. No paciente com SI, a
depresso deve ser tratada com frmacos, da mesma forma que em
outras situaes.
Sistema respiratrio
Pneumonia a principal causa de morte na SI. s alteraes
decorrentes do envelhecimento (diminuio do reflexo de tosse, da
elasticidade da parede torcica, da superfcie alveolar e do nmero
de macrfagos alveolares) associam-se os problemas relacionados
imobilidade: reduo da expanso pulmonar por diminuio da
mobilidade diafragmtica, acmulo de lquido nas bases, fechamento de unidades respiratrias e atelectasia. Quando h refluxo
do contedo gastroesofgico para as vias respiratrias, ocorre a
pneumonia por broncoaspirao. A preveno de pneumonia deve
incluir medidas como:
239
ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
manter o idoso em posio semi-sentada;

hidrat-lo adequadamente, fluidificando, assim, as secrees
brnquicas;
proporcionar fisioterapia respiratria regularmente.
A SI representa o mximo de incapacidade funcional. Depois de estabelecida, torna-se praticamente improvvel a reverso do quadro.
imprescindvel a qualquer pessoa que esteja responsvel por um idoso
conhecer os fatores de risco para imobilidade. O trabalho conjunto da
equipe de sade e de familiares a nica forma de prevenir essa condio desastrosa e degradante para o ser humano.
Atividade 11
Releia o caso clnico de Dona Ana, moradora da rua Acre, n. 2, descrito na Atividade 10 deste mdulo.
1. Enumere os riscos advindos da imobilidade prolongada aps a fratura de
fmur sofrida por ela.
2. Elabore estratgias preventivas para as seguintes complicaes:
lceras por presso
Trombose venosa profunda
Hipotenso ortosttica
Anquilose
Incontinncia urinria
Contraturas
Constipao
Pneumonia
3. Monte um caso clnico de um paciente acamado que esteja em risco de
progredir para a SI. Lembre-se de incluir os aspectos psicolgicos e sociais. Que
medidas voc prope para evitar o desencadeamento da sndrome? Pesquise,
em seu territrio, a existncia de algum idoso nestas condies e descreva.
4. Verifique em seu territrio se h um paciente que j apresente a SI. Descreva
os aspectos da sndrome presentes nesse paciente e as medidas que podem ser
adotadas por voc e pela equipe de sade em nvel local. Caso no existam,
em seu territrio, pacientes nesta situao, utilize o caso clnico do item 3,
considerando que o paciente tenha evoludo para SI.
Envie para o seu tutor.
240
Incontinncia esfincteriana
Incontinncia urinria
Iniciaremos este estudo com um caso clnico:
Dona Safira, 82 anos, pesando 54 kg, me de quatro filhos, mora na rua
Bahia, n. 20. Portadora de diabetes, hipertenso e depresso, estava em
uso de diurtico, hipoglicemiante e antidepressivo inibidor de recaptao de serotonina. Era ativa, independente, participava de um grupo
de ginstica para terceira idade e morava com a filha e os netos. H
sete meses iniciou um quadro de vrios despertares noturnos para ir
ao banheiro (cerca de quatro vezes durante seis horas de sono) e apresentou um episdio de perda urinria espontnea durante a ginstica.
Apesar de constrangida, retornou aula na semana seguinte, quando
ocorreu novo episdio. Resolveu no ir mais ginstica e despediu-se
do grupo, dando a desculpa de que estava com crise de artrose. Em
casa conversou com a filha e disse que no iria mais s aulas, pois estava
se cansando muito. A filha levou-a a um cardiologista, pensando que o
corao estava fraco. Durante a consulta, Dona Safira no contou ao
mdico o que estava acontecendo e ele tambm no perguntou sobre
este assunto. Logo viu-se que o corao estava bom, mas, mesmo assim,
ela no retornou mais ao grupo. As perdas urinrias passaram a ser mais
freqentes e Dona Safira j no saa mais de casa, nem para fazer compras, o que ela adorava. Afastou-se das amigas e nunca mais foi ao baile
da terceira idade aos sbados. Passou, ento, a ver televiso no quarto
e pouco comparecia mesa para as refeies com a famlia, antes um
ato sagrado. Apresentou trs episdios de queda ao ir ao banheiro. Em
apenas sete meses, Dona Safira encontrava-se mais esquecida, falando
pouco, mais confusa que de costume e muito deprimida. At que um
determinado dia sua casa foi visitada pela Equipe de Sade da Famlia
que estava iniciando um programa naquela rea.
Iniciaremos o estudo sobre a incontinncia numa abordagem geritricogerontolgica.
Definio
Existem algumas definies, pouco diferentes entre si, porm importante que sejam citadas para identificarmos corretamente o que o
paciente nos informa. So estas:
241
ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
perda involuntria de urina;

dificuldade de controlar a urina;
dificuldade de segurar a urina at chegar ao banheiro.
Epidemiologia
A estimativa ser dada em prevalncia (nmero de casos da doena/
populao). Cerca de 50% dos idosos que vivem em ILPI tm algum
grau de incontinncia urinria. J entre os idosos que vivem na comunidade, um tero das mulheres e menos que um quarto dos homens so
acometidos por algum grau de incontinncia. A prevalncia aumenta
com a idade (JULIE; GAMACK, 2004).
H uma correlao entre cognio e incontinncia, pois 75% dos idosos
com incontinncia urinria apresentam alteraes cognitivas.
Fisiologia da mico
O sistema urinrio possui duas funes: armazenar e eliminar a urina.
Quando h um aumento de volume urinrio, e conseqentemente de
presso dentro da bexiga, origina-se a urgncia da mico (ato de urinar). A mico um ato voluntrio (depende da vontade), porm h a
fase involuntria. Nesta fase, o msculo detrusor, que compe o assoalho
da bexiga, contrai e o esfncter uretral externo relaxa, deixando a urina
passar. Este mecanismo controlado: pelo centro inibitrio da mico,
no crtex cerebral; pelo centro pontino da mico, no tronco cerebral;
pelo centro sacral, que so fibras nervosas da medula. Os ncleos da
base, hipotlamo e o cerebelo tambm exercem influncia na mico.
O centro inibitrio da mico tem o papel de inibir as contraes do
msculo detrusor. J o centro pontino da mico coordena os estmulos
excitatrios e inibitrios. Estas ordens so transmitidas bexiga atravs
das fibras nervosas da medula at o plexo sacral (centro sacral). Ento,
vamos descrever alguns problemas que afetam estas estruturas e, conseqentemente, podem ser responsveis pela incontinncia.
A atrofia cortical da idade ou um processo de demncia podem afetar o centro inibitrio no crtex, diminuindo, assim, sua ao inibitria sobre as contraes do detrusor. Origina-se, ento, a urgeincontinncia, a hiperatividade
242
do detrusor (mesmo pouca quantidade de urina pode estimular a contrao deste msculo). Outros problemas, como Acidente Vascular Cerebral e Traumatismo Craniano Enceflico podem causar incontinncia.
Doenas como Parkinson, que afeta os ncleos da base, podem resultar
em hiperatividade do detrusor, ou seja, contraes no inibidas pelos
centros regulatrios. O hipotlamo est relacionado ao incio da mico
e o cerebelo participa da coordenao da atividade motora do esfncter
externo, da musculatura do assoalho plvico (regio genital) e, possivelmente, do detrusor, a fim de inibir as contraes. Qualquer condio que
afete estas estruturas poder resultar em incontinncia. Outras doenas
podem afetar as fibras nervosas que seguem da medula at a bexiga,
como o diabetes ou a neuropatia perifrica por outra causa.
O traumatismo raquimedular (TRM), na coluna, lesa as fibras de forma
que no h mais passagem dos impulsos nervosos, no havendo mais
contrao do detrusor. H, ento, reteno urinria: a chamada bexiga
hipoativa. Segue um modelo esquemtico das estruturas anatmicas
envolvidas na mico.
Figura 14 Centro pontino de mico
243
ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
fundamental que voc tenha entendido a fisiologia da mico.

Vejamos como as alteraes do envelhecimento contribuem para um
quadro de incontinncia.
Alteraes da mico no envelhecimento

Vale lembrar que o idoso urina mais noite do que uma pessoa mais
jovem. Nos mais jovens, o volume urinrio excretado 2/3 de dia e 1/3
noite; j no idoso a relao de metade durante o dia e metade noite.
Agora veremos as mudanas estruturais. As alteraes comuns aos dois
sexos so: reduo da contratilidade e da capacidade de armazenamento
vesical, diminuio da habilidade para retardar a mico, aumento do
volume residual para 50ml a 100ml (quantidade de urina na bexiga
aps a mico) e surgimento de contraes no inibidas do detrusor (o
msculo apresenta contraes espontneas que antes eram inibidas pelo
centro inibitrio da mico).
No homem, o aumento do volume da prstata o principal fator de
alterao da mico (a prstata uma esfera que abraa a uretra e seu
aumento leva a um estrangulamento da uretra).
J nas mulheres, a reduo de presso de fechamento uretral a principal alterao. Isso conseqncia da atrofia do epitlio (mucosa) uretral
e dos tecidos que envolvem a bexiga e a vagina. A atrofia se d pela
diminuio da vascularizao e diminuio hormonal (estrognio) aps
o climatrio. Este hipoestrogenismo (baixos nveis de estrognio) diminui a produo de muco pela uretra, o que facilita a infeco urinria,
que tambm causa de incontinncia. Tambm pode haver estreitamento da luz uretral, o que causa desconforto mico (disria).
Classificao
Incontinncia de urgncia ou bexiga hiperativa
Incontinncia de esforo
Incontinncia por transbordamento
Incontinncia funcional
Incontinncia mista
244
Incontinncia urinria transitria

Antes de apresentarmos cada uma destas formas, discutiremos as causas da incontinncia urinria transitria, pois um tero dos pacientes com incontinncia
apresentam causas reversveis, como:
Delirium
Infeco urinria
Uretrite e vaginite atrficas
Restrio da mobilidade
Aumento da diurese
Medicamento
Impactao fecal
Distrbios psquicos
O uso de determinados medicamentos a causa mais comum da incontinncia
transitria. Exemplo:
Diurticos rpido enchimento vesical; diminui a capacidade de contrao
miccional.
Cafena diurtico.
Sedativos deprimem os centros cerebrais que inibem a mico.
lcool efeito diurtico e sedativo.
Anticolinrgicos reteno urinria e fecal e delirium.
Antidepressivo efeito anticolinrgico e sedao.
Antipsicticos efeito anticolinrgico, sedao, rigidez e imobilidade.
Analgsicos opiides sedao, impactao fecal e urinria.
Em outras condies, como no delirium, as funes cerebrais de controle da
mico esto diminudas. Tanto a infeco urinria como a uretrite causam inflamao que diminui a capacidade de controle miccional. A imobilidade limita
o acesso do paciente ao banheiro, o que facilita a incontinncia. A impactao
fecal causa incontinncia por transbordamento (reteno urinria), pois h uma
alterao do ngulo entre o reto e a uretra, o que causa obstruo parcial desta
e possui grande associao com a imobilidade.
Todas estas condies devem ser investigadas na avaliao do idoso incontinente.
245
ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
Incontinncia de urgncia e bexiga hiperativa

A bexiga hiperativa uma sndrome de urgncia urinria, que pode
estar associada incontinncia ou no. Geralmente acompanhada de
freqncia aumentada e noctria (duas ou mais mices durante o sono
Sociedade Internacional de Continncia). Ela se caracteriza pela presena de contraes involuntrias do detrusor. Se houver distrbio neurolgico associado, chamada hiperreflexia; se no houver, chamada
instabilidade do detrusor. Essas contraes deveriam ser inibidas pelo
centro inibitrio da mico e todas as outras estruturas envolvidas no
controle miccional deveriam prover um bom funcionamento da mico.
As doenas neurolgicas mais comumente ligadas urgeincontinncia
so: Acidente Vascular Cerebral (AVC), demncia e Parkinson.
H uma terceira condio: hiperatividade do detrusor com reduo da
contratilidade. H um aumento na freqncia, porm com uma diminuio da fora de contrao muscular, podendo haver aumento do
volume residual.
Incontinncia de esforo
a perda involuntria de urina quando h aumento da presso intraabdominal, como acontece durante a tosse, o espirro, o riso ou o exerccio. Surge por duas alteraes: hipermobilidade uretral ou deficincia
esfincteriana intrnseca. Na hipermobilidade a funo esfincteriana est
preservada, mas h um deslocamento da uretra e do colo vesical. Isso
decorrente do enfraquecimento da musculatura do assoalho plvico,
ocasionado pelo envelhecimento, multiparidade (vrios partos) ou
trauma de uma cirurgia. Na deficincia esfincteriana o posicionamento
uretral est correto, mas a funo est alterada por trauma cirrgico ou
doena neurolgica da medula.
A incontinncia de esforo o tipo mais comum em mulheres jovens e o
segundo, em idosas. Porm pode acometer homens, se houver dano no
esfncter aps uma cirurgia transuretral, prostatectomia radical (retirada
total da prstata) ou radioterapia.
O uso de certos medicamentos que afetam a inervao do esfncter,
que adrenrgica (receptores alfa estimulam a contrao esfincteriana
e beta relaxam o esfncter), pode alterar a funo esfincteriana. Como
exemplo, temos os anti-hipertensivos, bloqueadores alfa adrenrgicos
que podem relaxar o esfncter e estimuladores dos receptores beta que
podem aumentar o relaxamento mediado por estes receptores.
246
Incontinncia por transbordamento

a perda involuntria de urina associada hiperdistenso da bexiga.
Aps um aumento importante do volume e, conseqentemente, da
presso intravesical (dentro da bexiga), o esfncter torna-se incompetente e deixa extravasar urina at a presso retornar a um patamar no
qual ele possa voltar a funcionar e no ser sobrepujado pela presso.
causada por:
obstruo anatmica, como aumento do volume da prstata
ou impactao fecal;
fatores neurognicos, como diabetes, arreflexia do detrusor
ou esclerose mltipla, que resultam em bexiga hipoativa ou
arreflexa;
medicamentos, como:
anticolinrgicos diminuem a fora do msculo detrusor.
Exemplo: antidepressivo tricclico, antipsicticos, anti-histamnicos (antialrgicos) e antiespasmdicos;
anti-hipertensivos bloqueadores do canal de clcio que relaxam a musculatura e diminuem a fora do detrusor.
antiinflamatrios no hormonais que, ao bloquearem os
receptores de prostaglandinas, diminuem a fora de contrao
muscular.
estimuladores dos receptores-alfa que aumentam seu funcionamento, causando reteno e bloqueadores beta adrenrgicos
que bloqueiam a oposio ao fechamento do esfncter que este
receptor faz, facilitando a ocluso esfincteriana. H, assim, uma
desregulao do funcionamento esfincteriano.
Incontinncia funcional
Perda involuntria de urina, secundria a fatores que no so do trato
urinrio, como problemas msculo-esquelticos, problemas psicolgicos e
fatores ambientais (acesso difcil ao banheiro). um diagnstico de excluso, ou seja, as outras causas foram descartadas aps a investigao.
Incontinncia mista
a presena simultnea da incontinncia por esforo e de urgncia.
Diagnstico feito por critrios clnicos e urodinmica (exame realizado
com colocao de cateter intravesical com medio de vrias presses).
247
ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
Avaliao clnica
A avaliao consiste de anamnese, exame fsico e anlise da urina. Caso
haja necessidade, pode ser feita a medida do resduo ps-miccional. Esta
aferio pode ser rpida e simples por meio de mtodos pouco complexos, como ultrassonografia ps-miccional e colocao de um cateter
atravs da uretra e verificao da sada de urina. Em casos mais complexos ser necessrio o teste de urodinmica.
Anamnese
Deve-se investigar toda a histria da incontinncia e seu impacto social.
Quando comeou, intermitente ou contnua, ocorre durante o dia ou
noite, a caminho do banheiro e/ou durante o esforo. Verifica-se a
existncia de polaciria (aumento da freqncia miccional), estrangria
(dor mico), enurese (perda involuntria de urina dormindo), intervalo entre as mices, sensao de esvaziamento insuficiente e caractersticas do jato. Informaes adicionais a respeito de constipao intestinal e acesso ao banheiro so importantes. Histria de cirurgias prvias,
quais e qual a relao temporal com os sintomas pode ser til. Investigar doenas neurolgicas, especialmente: Acidente Vascular Cerebral
(AVC), Parkinson e demncia. Finalmente, imperativo saber sobre uso
de medicamentos, investigar a automedicao e a relao destes com a
incontinncia. A investigao da incontinncia noite deve levar em
considerao condies como:
consumo excessivo de lquidos noite,
insuficincia cardaca;
insuficincia venosa.
O impacto social da incontinncia urinria extremamente relevante.
Representa um importante estigma social, capaz de causar restrio das
atividades sociais, isolamento e depresso. Alm disso, constitui-se na
segunda causa de institucionalizao nos Estados Unidos.
Exame fsico
O exame convencional deve ser acrescido de um cuidado maior em:
Exame abdominal identificar globo vesical palpvel ps-mico, massas ou cirurgias.
248
Exame retal identificar impactao fecal, tnus do esfncter,

massa retal e volume prosttico.
Exame genital avaliar atrofia genital e muscular, colorao da

pele, prolapso uterino ou vesical e tnus muscular.
Exame neurolgico avaliao do estado cognitivo, compresso medular, Acidente Vascular Cerebral (AVC) ou alguma
doena tratvel.
Exames complementares
Todos os pacientes devem ser submetidos a urianlise (EAS: elementos
anormais e sedimento) e a urocultura, que nos informam sobre sangramento, infeco e diabetes descompensado, por exemplo. A medida do
volume urinrio residual (normal at 100ml), quando normal nos descarta incontinncia por sobrefluxo ou hipocontratilidade do detrusor.
Os exames de bioqumica com avaliao da funo renal e glicose, assim
como avaliao ginecolgica, urolgica e citologia urinria so para
pacientes selecionados, com quadros mais complexos, que precisam de
uma investigao mais completa.
A urodinmica compe-se de colocao de um cateter intravesical com
multicanais em que se avalia a presso de enchimento vesical, presso
uretral e presso intra-abdominal. H avaliao com grficos da atividade do msculo detrusor. Este exame no deve ser solicitado como
rotina, deve ser usado somente nos casos complexos, como suspeita de
obstruo ou hipocontratilidade do detrusor. um teste caro, invasivo
e redundante, j que na maioria das vezes o diagnstico feito pela
histria clnica.
Tratamento
Devemos considerar que o tratamento da incontinncia no padronizado e, sim, personalizado para cada caso e cada paciente, principalmente nas orientaes. A causa deve ser encontrada, pois s assim teremos chance de sucesso teraputico. Ento, tratar as causas reversveis de
incontinncia como infeco por meio de uso de antibiticos, atrofia
genital atenuada com estrognio tpico e impactao fecal resolvida com
uso de enemas e laxativos pode aliviar os sintomas do paciente rapidamente. Identificar e tratar o delirium, outra causa reversvel, tentar diminuir a restrio no leito, tambm faz parte desta abordagem. O aumento
de diurese noite, seja por aumento de consumo de lquidos ou por
doena, como insuficincia cardaca, deve ser investigado. As condies
psquicas devem ser elucidadas para que no interfiram na mico. Por
249
ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
ltimo, a verificao da medicao em uso de capital importncia para

encontrarmos os responsveis por esta condio.
O tratamento da urgeincontinncia, condio mais comum no idoso,
classificado como:
Tratamento no farmacolgico
O tratamento no farmacolgico compreende modificaes ambientais
e tcnicas corporais.
As modificaes ambientais visam a facilitar o acesso ao banheiro e
torn-lo de mais fcil e seguro manuseio. Iluminao adequada e barras
de apoio so medidas eficazes e que melhoram a qualidade de vida.
As tcnicas corporais so exerccios que tm por objetivo fortificar a
musculatura e criar um hbito miccional. A maioria das tcnicas exige
colaborao do paciente, porm algumas, como a mico programada,
podem ser feitas com a colaborao do cuidador. Ele conduz o paciente
ao banheiro em intervalos regulares, independentemente da vontade de
urinar. O intuito manter o paciente seco a maior parte do tempo com
esta tcnica. Os exerccios feitos pelo prprio paciente visam a restaurar
a capacidade miccional normal. Por exemplo:
Treinamento vesical aumento progressivo do intervalo entre
as mices, visando ao aumento da capacidade de armazenamento. Durante a urgncia, o paciente contrai a musculatura
plvica, enquanto levanta-se ou senta-se devagar, inspirando
lentamente, fazendo exerccios de relaxamento mental. Aps
passada a urgncia, o paciente caminha lentamente para o
banheiro. til para incontinncia de urgncia e esforo.
Exerccios de Kegel so contraes lentas do assoalho plvico
(pelo menos seis segundos), cerca de oito a 12 contraes, perto
da potncia muscular mxima, em trs sries e trs a quatro
vezes por semana.
Cones vaginais tamanhos e pesos variados; ao tentar segurlos, a mulher contrai a musculatura plvica.
Biofeedback por meio de aparelhos que monitoram a contrao muscular, o paciente aprende a contrair determinados
grupos musculares, enquanto mantm outros relaxados. Por
exemplo: contrai a musculatura plvica e relaxa os glteos e o
abdome.
250
Eletroestimulao corrente eltrica aplicada por eletrodos

intravaginais ou intra-retais, estimulando os msculos do assoalho plvico.
Existem vrios tipos de tampes, os quais so usados para ocluir a
uretra por um perodo de tempo. Assim, o paciente incontinente pode
participar de uma atividade social, por um determinado tempo, sem
maiores constrangimentos. As fraldas e os absorventes geritricos masculinos e femininos tambm so grandes aliados na melhora da qualidade de vida.
Tratamento farmacolgico
Urgeincontinncia anticolinrgico (diminui a conduo
nervosa da contrao muscular).
Hipoatividade do detrusor o uso de colinrgico no mostrou
eficcia; usa-se cateterismo intermitente, pelo menos, trs vezes
ao dia.
Hipertonia esfincteriana alfabloqueadores.
Incontinncia de esforo agonista alfa adrenrgico e estrognio tpico (local).
Importante: o alfabloqueador
deve ser usado com cautela,
pois provoca hipotenso
postural no idoso,
principalmente quando usado
em associao com outros
anti-hipertensivos.
Incontinncia por sobrefluxo aps descartar as causas reversveis, como impactao fecal
Medicamentos deve-se avaliar:
- obstruo de sada por estenose de uretra ou prstata considerar cirurgia;
- alterao do detrusor e esfncter, usar alfabloqueador (facilita
sada pela uretra).
Tratamento cirrgico
Tipos de cirurgia para incontinncia de esforo:
Injeo periuretral de colgeno;
Suspenso transvaginal por agulha;
Colpossuspenso retropbica (suspender o tero);
Colocao de faixas pubovaginais de suporte (slings) elevam
a uretra, restaurando seu ngulo com a bexiga;
Prtese esfincteriana.
251
ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
Para refletir
Voc foi apresentado a um grande problema geritrico e
gerontolgico, responsvel por perda da qualidade de vida.
Os profissionais da sade devem estar aptos a reconhecer o problema.
O paciente incontinente pode se beneficiar de vrias intervenes,
farmacolgicas ou no. Por isso to importante agirmos.
Atividade 12
1. Qual a causa da incontinncia urinria mais comum no idoso? Justifique.
2. Quais as causas reversveis de incontinncia urinria?
3. Qual o papel da urodinmica na avaliao da incontinncia urinria?
4. Analisando o caso de Dona Safira, moradora da rua Bahia, 20, responda:
a) Quais os fatores que contribuem para sua incontinncia urinria?
b) Qual a melhor abordagem diagnstica e teraputica para ela?
c) Quais os problemas sociais e psicolgicos enfrentados por ela?
5. Analisando o caso de Dona Angela, 65 anos, moradora da rua Mato Grosso,
n. 6, que teve um quadro de Acidente Vascular Cerebral (AVC) h trs anos,
apresenta dificuldade de locomoo e incontinncia urinria, cuidada pelo
marido, Seu Firmino, 70 anos, portador de diabetes, responda:
a) Das condies patolgicas da Dona Angela, qual a principal responsvel
pelo quadro de incontinncia urinria? Justifique.
b) H alguma outra condio coadjuvante na incontinncia?
c) Qual abordagem teraputica deve ser feita?
Incontinncia fecal
Agora conversaremos sobre problemas que afetam o funcionamento
intestinal. Preste ateno neste caso clnico bem curtinho.
252
Atividade 13
Dona Dora, 70 anos, moradora da rua Rio de Janeiro, n. 10, est acamada h
quatro anos, depois de um Acidente Vascular Cerebral (AVC). H 10 dias est
com quadro de fezes muito lquidas, aumento do volume abdominal, com dor, e
reteno urinria h trs dias. Dr. Jos Luiz foi chamado em casa e, ao examinar
a paciente, foi peremptrio: Ela est com priso de ventre e a reteno urinria
e devido impactao das fezes que impede a defecao.
Responda:
a) Comente o diagnstico proposto. Justifique.
b) Opine sobre uma possvel soluo para o problema encontrado.
c) Como prevenir esse problema?
Envie ao tutor.
Vrias transformaes acontecem no intestino durante o envelhecimento, como o aumento da prevalncia da constipao, neoplasia e
doena diverticular. H alterao da inervao e da musculatura, propiciando hipotonia e diminuio dos movimentos que impulsionam o
bolo fecal.
O que acontece com Dona Dora a chamada diarria paradoxal. Este
nome se deve ocorrncia de sada de muco pelo nus, muitas vezes
confundido com fezes lquidas. Este muco produzido pelo intestino
na tentativa de empurrar as fezes impactadas. O no reconhecimento
desta situao faz com que o paciente seja tratado, erroneamente, para
um quadro diarrico. O que piora ainda mais seu quadro clnico.
O tratamento deve ser feito com uso de enemas, catrticos e, ainda, com
outros laxativos, como as fibras e a ingesto adequada de lquidos.
J a incontinncia fecal verdadeira tambm aumenta com a idade; a
principal estrutura envolvida o esfncter anal externo. Vrias situaes
contribuem para a sua ocorrncia, como o AVC, a neuropatia perifrica
(principalmente a do diabetes) e o declnio cognitivo.
Estas alteraes trazem repercusses pessoais e sociais to ou mais graves
que a incontinncia urinria, devendo ser adequadamente abordadas.
253
ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
Farmacologia geritrica e iatrogenia

Vamos iniciar agora o estudo da farmacologia geritrica e da iatrogenia
medicamentosa em idosos. Mas, antes, leia a notcia a seguir:
A mdica geriatra Maria Cristina Passarelli, em sua tese de doutorado, avaliou
186 idosos com idade mdia de 73 anos, admitidos na enfermaria da clnica
mdica do Centro Hospitalar de Santo Andr, hospital pblico de Santo Andr,
na grande So Paulo.
As concluses de sua pesquisa foram: 61,8% dos idosos internados apresentaram reaes adversas a medicamentos (RAM) sendo que, em 11,3% dos pacientes, a RAM foi a prpria causa da internao.
Para refletir
1. Por que tantos idosos apresentaram reaes adversas a medicamentos?
2. O que poderia ser feito para que o nmero de internaes
decorrentes de reaes adversas a medicamentos fosse reduzido?
O envelhecimento suscita modificaes biolgicas que aumentam a

morbidade, a mortalidade e o uso de medicamentos. Embora constituam
uma parcela menor da populao, os idosos consomem, proporcionalmente, a maior quantidade de medicamentos, usando, cada um, dois a
seis frmacos prescritos e vrios no-prescritos.
O risco de interaes entre as drogas maior devido ao uso de mltiplas
medicaes, sendo os pacientes frgeis os mais susceptveis. Tais fatos
so agravados pela insuficincia de dados sobre efeitos de frmacos nos
indivduos mais idosos e pelo fato de o envelhecimento modificar a relao frmaco-organismo.
Farmacologia
Para que um frmaco provoque o efeito desejado, necessrio que atinja
concentraes adequadas nos locais de ao, o que depende da dose
administrada, da velocidade e magnitude de absoro, da distribuio
nos tecidos, da biotransformao e da excreo.
Nenhuma generalizao pode ser feita com relao s modificaes na
farmacodinmica (associao do frmaco ao receptor), porque a resposta
254
do organismo envelhecido pode ser aumentada ou diminuda, de acordo

com a droga em questo, em decorrncia da modificao da homeostase.
Ao contrrio das alteraes farmacodinmicas pouco conhecidas, a farmacocintica das drogas no envelhecimento j est bem estabelecida.
Sabe-se que algo em torno de 70% das reaes adversas em idosos decorrem de alteraes relacionadas dose, sendo passveis de preveno.
Tanto o efeito teraputico quanto o txico so diretamente relacionados
concentrao plasmtica da droga.
Farmacocintica
Absoro
A absoro de frmacos sofre poucas alteraes com a idade e as modificaes encontradas no se manifestam universalmente. Uma diminuio da secreo de cido clordrico, com aumento do pH, pode acarretar
diminuio da absoro de certas substncias, como ferro e cetoconazol.
A reduo da motilidade gastrintestinal prolonga o tempo de esvaziamento gstrico.
A utilizao da via sublingual evita a primeira passagem de frmacos
pelo fgado e pode ser til para o uso de medicamentos atuantes no
sistema cardiovascular e nervoso.
Distribuio
As modificaes na composio corporal acarretam aumento do tecido
adiposo com a idade (15% para 30% do peso entre os 25 e 75 anos),
elevando o volume de distribuio das drogas lipossolveis, como benzodiazepnicos e propranolol. Conseqentemente, tais substncias so
liberadas mais lentamente, havendo aumento da sua meia-vida plasmtica. Nesse mesmo perodo de tempo, a massa tissular total sofre uma
reduo de 30%, devendo-se tal perda, principalmente, atrofia da
musculatura esqueltica.
O contedo de gua intracelular tambm se reduz, sendo 20% menor em
septuagenrios, ocasionando diminuio do volume de distribuio de
substncias hidrossolveis. A maior concentrao plasmtica aumenta o
risco de reaes adversas. Exemplos de frmacos hidrossolveis so os
diurticos e digitlicos.
255
ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
O envelhecimento tambm ocasiona diminuio das protenas plasmticas em torno de 20%, reduzindo, assim, sua ligao com as drogas.
Uma vez que as protenas se ligam aos frmacos para mant-los inativos, a diminuio das mesmas acarreta uma maior frao de droga
livre no plasma, possibilitando uma maior concentrao nos receptores
teciduais. Anticoagulantes, antiinflamatrios no hormonais (AINH) e
sulfonilurias circulam ligados s protenas e atingem maior frao livre
com a idade.
Assim, vemos que as alteraes da composio corporal decorrentes da
idade impem a modificao da posologia da maioria dos medicamentos
administrados aos idosos.
Metabolismo
O fgado o rgo responsvel pela biotransformao dos medicamentos. Alm da reduo do volume (20% entre 20 e 80 anos de idade),
h um decrscimo de fluxo sangneo com a idade, levando menor
depurao dos medicamentos dependentes de fluxo, como propranolol e
nifedipina. A primeira fase da biotransformao (fase I) envolve reaes
qumicas que tm a participao de enzimas de um conjunto denominado Citocromo P450. Nesta etapa, os medicamentos so transformados
em metablitos ativos ou inativos para, em seguida (fase II), ligarem-se
a substratos endgenos e serem excretados pelas fezes ou pela urina. As
reaes da fase I esto diminudas no envelhecimento, possibilitando o
surgimento de interaes medicamentosas e modificao da meia-vida
de diversos frmacos, como veremos adiante.
Excreo
A reserva funcional do sistema gnito-urinrio declina com a idade,
havendo uma reduo da filtrao glomerular em torno de 40% por volta
dos 70 anos. A capacidade de concentrao urinria tambm decresce.
Assim, medicamentos de excreo renal, como digoxina, ltio, furosemida e outros, tm suas meias-vidas aumentadas no idoso. E como h
uma diminuio simultnea da massa muscular esqueltica, a creatinina
srica deixa de ser um bom indicador da funo renal. Nestes casos,
lana-se mo de frmulas, como a de Cockroft & Gault:
(140 idade) x peso(kg)
72 x creatinina srica (mg/dl)
Observao: Para mulheres, multiplicar o valor final por 0,85.
256
Alm desses fatores, o fluxo plasmtico renal tambm declina em torno

de 50% entre os 40 anos e os 90 anos, predispondo os rins a distrbios
circulatrios na vigncia de quadros em que h hipotenso arterial.
A presena de doena renal crnica diagnosticada quando o ritmo de
filtrao glomerular (RFG) inferior a 60ml de sangue por minuto por
1,73m2 de rea da superfcie corporal, ou na presena de proteinria. A
gravidade da insuficincia renal crnica pode ser classificada em:
Estgio 1 RFG 90ml/min/1,73m2
Estgio 2 RFG entre 60 e 89ml/min/1,73m2
Estgio 5 RFG < 15ml/min/1,73m2
Atividade 14
Calcule a depurao de creatinina de Dona Safira, moradora da rua Bahia, n. 20,
que apresenta creatinina plasmtica de 1,8mg/dl.
Farmacodinmica
A farmacodinmica se relaciona aos efeitos do frmaco no seu receptor,
levando em considerao a intensidade e a durao do efeito de uma
determinada concentrao do frmaco no local.
Ao contrrio das alteraes farmacocinticas no envelhecimento, j bem
conhecidas, a farmacodinmica ainda necessita de estudos. Sabe-se que
as alteraes nos receptores surgem mais tarde, por volta dos 70 anos,
explicando diferenas nas reaes adversas a medicamentos, como benzodiazepnicos, por exemplo.
257
ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
Iatrogenia
Reaes adversas a medicamentos (RAM)
Foto 5 Iatrogenia
A Organizao Mundial da Sade (MERLE et al., 2005) definiu RAM

como qualquer efeito nocivo, no intencional e no desejado de uma
droga, ocorrendo em doses usadas para profilaxia, diagnstico ou tratamento. A incidncia de reaes adversas pode aumentar em at sete
vezes nos idosos, sendo que entre as causas mais comuns de RAM esto
as interaes medicamentosas, descritas a seguir.
Interaes medicamentosas
Quando dois ou mais medicamentos so administrados, pode ocorrer
uma indiferena farmacolgica, ou seja, cada um acarreta os efeitos
desejados, sem qualquer interao entre ambos. Por outro lado, quando
eles interagem, a ao de um interfere com os efeitos do outro, podendo
haver sinergismo, caso em que h potencializao, ou antagonismo
quando um prejudica a ao do outro. Isto ocorre nas seguintes situaes:
competio de dois frmacos pelo mesmo receptor;
um provoca retardo na absoro do outro (exemplo: anticolinrgicos retardam a absoro de outros medicamentos quando
administrados simultaneamente);
um pode acarretar deslocamento do outro em sua ligao com
a albumina;
interferncia com a biotransformao (por induo ou inibio
enzimtica).
258
O Quadro 11 demonstra como a biotransformao pode ser modificada

pelos efeitos dos frmacos na enzima 3A4 do Citocromo P450, decorrente de interao medicamentosa. Quando uma substncia (substrato)
metabolizada pela enzima e se adiciona uma outra que seja inibidora
da mesma, pode haver uma acentuao do efeito da primeira droga. Isso
acontece porque o metabolismo do substrato passa a ser reduzido, em
virtude da inibio da enzima 3A4 do CitP450.
Quadro 11 Interaes medicamentosas
Substrato
Inibidor
Indutor
Benzodiazepnicos
Antifngicos (fluconazol,
cetoconazol)
Anticonvulsivantes
(carbamazepina, fenobarbital,
fenitona)
Bloqueadores de canais
clcio (anlodipina, diltiazem,
nifedipina)
Antibiticos (claritromicina,
metronidazol, norfloxacina)
Rifampicina
Estatinas (lova, prav, atorv)
Antidepressivos (ISRS)
Losartan
Omeprazol
Atividade 15
Agora veja a seguinte situao: Dona Ana, moradora da rua Acre, n. 2, tem 79
anos, trata-se regularmente com anlodipina, na dose de 5mg, duas vezes ao dia.
Ela vem consulta com um quadro de infeco do trato urinrio e o mdico,
acertadamente, prescreve-lhe norfloxacina 400mg, duas vezes ao dia, baseado no antibiograma. No terceiro dia de tratamento com o antibitico, ela sofre
uma queda e os familiares relatam a voc que, naquele momento, a sua presso
estava baixa. Que tipo de interao pode ter ocorrido? Justifique.
Envie para o tutor.
259
ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
Polifarmcia
Foto 6 Idoso separando sua medicao
Fonte: Moraes (2008)
Outro problema de sade pblica a polifarmcia. Como no h ainda

um consenso para definir tal condio, esta ser aqui considerada como
o uso de cinco ou mais frmacos ao mesmo tempo.
H uma associao inequvoca entre polifarmcia, RAM e menor qualidade de vida dos idosos. Entre os principais fatores de risco para o uso
excessivo de frmacos esto os seguintes:
desejo dos pacientes de receber uma prescrio mdica sempre
que comparecem a uma consulta;
no relato de sintomas que podem ser reaes adversas de outros
frmacos, ocasionando a prescrio de um medicamento para tratar
aqueles sintomas;
consultas com mltiplos mdicos.
Ainda devemos levar em conta a adeso ao tratamento, significativamente reduzida na vigncia de polifarmcia.
260
Adeso
Foto 7 Adeso
A adeso ao tratamento refere-se extenso em que o comportamento

do paciente coincide com a orientao do mdico, aqui interessando o
uso dos frmacos na posologia prescrita. Problemas de adeso no se
restringem aos idosos, mas sabe-se que de 30% a 50% deles no tomam
seus medicamentos corretamente.
O principal fator de risco para a no adeso a polifarmcia, descrita anteriormente. Mas os seguintes fatores tambm devem ser considerados:
regimes complexos, com vrias doses ao longo do dia;
no compreenso ou negao da doena;
comunicao pobre entre mdico e paciente;
insatisfao com o mdico;
tratamentos prolongados;
embalagens difceis de abrir;
custo elevado da medicao.
Por outro lado, a adeso ao tratamento pode aumentar quando se prov
orientao clara sobre a doena e seu tratamento, de forma verbal e
escrita, ou quando se reduz o nmero de medicamentos, usando-se
esquemas simplificados.
261
ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
Entretanto, se por um lado a polifarmcia preocupa a equipe de sade,

por outro, a subutilizao de frmacos potencialmente benficos tambm objeto da ateno dos mdicos que lidam com idosos.
Subutilizao de frmacos potencialmente benficos

O envelhecimento populacional propiciou o aumento da prevalncia de
doenas crnicas e, com elas, a necessidade de uso prolongado de diferentes frmacos. Percebe-se a ocorrncia de subutilizao de frmacos
potencialmente benficos em pacientes com mltiplas doenas crnicas no relacionadas entre si, quando uma delas considerada menos
importante do que a outra.
Atividade 16
Assinale, nas situaes a e b, as doenas que, na sua opinio, receberiam menos ateno por parte da equipe de sade da famlia. Justifique.
a) Osteoartrose sintomtica (com dor) em um indivduo psictico
b) Dislipidemia em um paciente portador de doena pulmonar obstrutiva crnica
A subutilizao de frmacos potencialmente benficos j foi evidenciada

nas seguintes situaes:
Asma
Hipertenso arterial
Dislipidemia
Preveno de AVC
Preveno de osteoporose
Depresso
Controle da dor
Certamente, as razes principais para os mdicos prescreverem menos
frmacos do que o necessrio decorre do medo de provocarem RAM ou
de uma tentativa de evitar a polifarmcia.
262
Drogas potencialmente imprprias para idosos (DPI)

A tentativa de se reduzir os problemas com a prescrio para idosos
levou criao de um consenso baseado em um painel de especialistas,
em 1997, o qual tem sido usado nas unidades de formao de recursos
humanos em geriatria e tambm na regulamentao de instituies
geritricas (BEERS, 1997).
Quadro 12 Critrios de Beers de m prescrio em idosos
Analgsicos e
antiinflamatrios
Antidepressivos
Anti-hipertensivos
Antiarrtimicos
Carisoprodol
Pode provocar sedao, fraqueza, confuso mental (ao anticolinrgica). Sua ao no idoso
questionvel.
(Miocitalgan, Beserol, Dorilax, Tandrilax, Mioflex)
Fenilbutazona
Butazolidina
Associada a maior risco de toxicidade medular (aplasia de medula).
Indometacina
Apresenta maior risco de toxicidade para o SNC e gastrotoxicidade elevada, devendo ser
evitado em idosos. A preferncia deve ser pelos analgsicos (paracetamol) ou AINE com
baixo grau de gastrotoxidade (nimesulida, ibrupofen, etc).
Propoxifeno
Oferece pouca vantagem quando comparado com paracetamol e apresenta toxicidade para
o SNC e corao pelo acmulo de metablitos txicos. Pode causar constipao intestinal,
desequilbrio, depresso do sistema nervoso central e declnio cognitivo.
Meperidina
No bom analgsico narctico. Pode causar ansiedade, tremor, mioclonia, convulso e

confuso mental.
Relaxantes
musculares
So drogas pouco toleradas por idosos. Podem provocar hipotenso ortosttica, depresso
do SNC e ao anticolinrgica.
Orfenadrina,(Dorflex) Carisoprodol (Beserol, Tandrilax,Mioflex, Miocitalgan,Dorilax)
Amitriptilina
Potente efeito anticolinrgico (constipao intestinal, reteno urinria, confuso mental,

glaucoma), antiadrenrgicos (hipotenso ortosttica), sedao, quedas e cardiotoxicidade.
A nortriptilina mais segura no idoso.
Fluoxetina
Apresenta meia-vida prolongada no idoso, com risco de estimulao excessiva do SNC,

agitao, inapetncia, perda de peso, insnia e reao extrapiramidal. No deve ser utilizada
em idosos frgeis.
Metildopa
Aldomet
Pode provocar bradicardia, hipotenso ortosttica, hepatite auto-imune e agravamento ou

precipitao de depresso no idoso. No deve ser utilizado em idosos.
Nifedipina de curta
ao
Adalat 10mg
Potente ao hipotensora, com taquicardia reflexa. Aumenta a mortalidade cardiovascular

na presena de ICC e/ou insuficincia coronariana. Pode causar constipao intestinal.
Reserpina
Sedao, depresso, impotncia sexual e hipotenso ortosttica.
Amiodarona
Associado a prolongamento do intervalo QT-c e arritmias graves (torsades de pointes). Pode

induzir disfuno tireoideana (hipo ou hipertireoidismo), fibrose pulmonar. Eficcia duvidosa.
Disopiramida
Quase todas as drogas antiarrtmicas provocam efeito inotrpico negativo podendo

descompensar a ICC. Apresentam, tambm, importante ao anticolinrgica.
Anti-histamnicos
Difenidramina (Pulmotosse, Benedryl,
Notuss), hidroxizina, ciproheptadina,
prometazina (Fenergan), dexclorfeniramina
(Polaramine), clorfeniramina (Descon,
Benegrip)
Algumas drogas anti-histamnicas tm potente ao anticolinrgica e no devem ser usadas

nos idosos, particularmente aquelas usadas para gripe, resfriado e tosse, como associao.
A ao sedativa pode provocar confuso mental e quedas.
Deve-se dar preferncia aos anti-histamnicos de segunda gerao, como a fexofenadina
(Allegra), loratadina (Claritin) e a cetirizina (Zetir e Zyrtec). Apresentam boa ao antihistamnica e poucos efeitos no sistema nervoso central.
263
ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
Quadro 12 Critrios de Beers de m prescrio em idosos (cont.)

Antiespasmdicos
Diciclomina (Bentyl), hyoscyamina
(Tropinal), propantelina, alcalide
beladona (Atroverant), escopolamina,
hyoscina (buscopan), homatropina. Atropina
(Vagoestesyl)
A escopolamina atravessa a barreira hematoenceflica, apresentando, portanto, importante

ao anticolinrgica. Alm disso, a sua efetividade nas doses toleradas pelo idoso
questionvel e no devem ser utilizadas, especialmente no longo prazo. A atropina possui
efeito cardiovascular mais exuberante.
Antipsicticos
O uso de antipsicticos clssicos ou tpicos, como o haloperidol e a tioridazina, cada vez

menor, pelos potentes efeitos extrapiramidais, anticolinrgicos e maior risco de discinesia
tardia. Os antipsicticos atpicos so mais tolerados e constituem-se em drogas de primeira
escolha para o tratamento da psicose na demncia.
Barbitricos
Sua utilizao como droga hipntico-sedativa tem declinado com o aparecimento dos
benzodiazepnicos. No tem seletividade pelo SNC, risco maior de abuso e droga-adio
e maior risco de interao medicamentosa (lcool, anti-histamnicos, IMAO), maior
metabolizao da vitamina D (osteoporose) e K (sangramento). Maior risco de efeito
paradoxical (excitao) e reaes de hipersensibilidade. A toxicidade do fenobarbital
menor.
Benzodiazepnicos
Curta ao
Alprazolam (acima de
2mg)
Lorazepam (acima de
3mg)
O idoso altamente sensvel aos benzodiazepnicos. Sedao, quedas e efeito paradoxal so

as principais complicaes. As doses citadas no devem ser ultrapassadas.
A dose do Lorazepam no deve exceder 2mg/dia.
Longa ao
Diazepam
Limbitrol (diazepam
+ amitriptilina)
Flurazepam
Dalmadorm
Apresentam meia-vida prolongada no idoso (> 5dias), podendo causar sedao, ataxia,
quedas e confuso mental. Recomenda-se o uso de benzodiazepnicos de curta ao
(Lorazepam, Alprazolam), se for o caso.
Biperideno
Akineton
Comumente usado em associao com haloperidol para reduzir o risco de efeito

extrapiramidal, particularmente a distonia aguda. No idoso esta ao questionvel e sua
potente ao anticolinrgica oferece grande risco de toxicidade.
Clordiazepxido
Apesentam meia-vida prolongada no idoso (> 5dias), podendo causar sedao, ataxia,
quedas e confuso mental.
Cimetidina
Inibe o metabolismo oxidativo de diversas drogas (CYP1A2), prolongando a vida-mdia

(warfarin, nifedipina, lidocana, fenitona, propranolol, teofilina, fenitona e quinidina).
Tambm pode elevar o nvel srico de creatinina, no associada insfucincia renal.
Portanto, no deve ser utilizada em idosos.
Clorpropamida
Meia vida prolongada no idoso (> 3 dias), podendo provocar hipoglicemia prolongada e
secreo inapropriada de hormnio antidiurtico (SIHAD).
Clorpromazina
(Amplictil)
Risco de cardiotoxicidade, particularmente, hipotenso ortosttica.
Codergocrina
(Hydergine)
No apresenta nenhum efeito comprovado nas funes cognitivas, assim como outros
vasodilatadores cerebrais.
Digoxina
Pode causar inapetncia, nuseas, fadiga, confuso mental aguda (delirium),quedas e

arritmia cardaca (intoxicao digitlica). A dose de manuteno raramente deve exceder a
0,125 mg/dia no idoso, pelo menor clearance renal. Doses menores podem ser necessrias
em alguns pacientes. A suspenso sbita pode provocar palpitao e piora da funo
sistlica (ICC sistlica).
Dipiridamol de curta ao
Pode causar hipotenso ortosttica no idoso. Sua eficcia na anti-agregao plaquetria

(monoterapia) bastante questionvel. O dipiridamol de longa ao pode ser usado como
adjuvante da aspirina, na preveno de AIT/AVC.
264
Quadro 12 Critrios de Beers de m prescrio em idosos (cont.)

Ferro
A dose de sulfato ferroso raramente deve exceder 325mg/dia. A sua absoro limitada e
pode provocar constipao intestinal e inapetncia.
Laxativos estimulantes
Bisacodil (Dulcolax), cscara sagrada etc.
Podem causar diarria e agravar a constipao (clon catrtico), na presena de uso

prolongado. A senne parece ser mais segura em idosos.
Pentoxifilina
No apresenta nenhuma ao no tratamento de dficit cognitivo. Seu uso na insuficincia

vascular perifrica questionvel.
Ticlopidina
No superior aos outros antiagregantes plaquetrios e apresenta maior risco de reaes

adversas nos idosos (neutropenia).
Fonte: Beers (1997).
Para finalizar, sugerimos alguns aspectos relacionados prescrio

geritrica:
Mantenha um alto ndice de suspeio para reaes adversas.
Evite tratamentos desnecessrios.
Considere a adeso, a informao e o tipo de embalagem.
Inicie com doses baixas e aumente devagar.
Interrogue sempre sobre automedicao.
Mantenha os intervalos entre as doses os mais amplos possvel
(uma ou duas vezes ao dia).
Revise regularmente a prescrio.
Conhea as reaes adversas potenciais (exemplo: edema de
membros inferiores por antagonistas do clcio).
Esteja atento para possveis interaes medicamentosas.
Tenha em mente o custo total do tratamento mensal.
Conhea as comorbidades (exemplo: urgncia urinria e hipertenso evite diurticos).
Informe a indicao (para presso).
Escreva a data de suspenso da medicao, se for apropriado.
Saiba se o paciente consegue ler e se apresenta cognio intacta.
265
ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
Atividade 17
Agora leia o caso clnico da Dona Cristina, 82 anos, moradora da rua Maranho,
n. 3, e responda s perguntas, propondo alternativas, caso discorde das condutas adotadas por aqueles profissionais.
A paciente apresenta um quadro de rigidez, bradicinesia e tremor de repouso,
sugestivos de parkinsonismo.
1. Existe algum medicamento em sua prescrio que possa ser associado a tal
quadro? Neste caso, qual a conduta?
2. Dentre os medicamentos prescritos para esta senhora, quais so considerados
imprprios para idosos e que deveriam ser substitudos?
3. Considere a incontinncia urinria e verifique se h possibilidade de modificao no esquema medicamentoso a fim de minimizar o problema.
4. Dentre as drogas prescritas, quais as que poderiam ser substitudas a fim de
se tratar a hipotenso postural dessa paciente?
5. Por que a clorpropamida no a melhor escolha para o tratamento do diabetes da Dona Cristina?
Envie para o tutor.
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ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
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268

As Síndromes Geriátricas

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Promoo e preveno

8. Grandes sndromes geritricas

Ana Lucia Vilela

Grandes sndromes geritricas

detalhes). Estas alteraes no trazem nenhum prejuzo significativo na

Desta forma, o envelhecimento normal aquele apresentado por Dona

Figura 1 Esquema do esquecimento

Fonte: Moraes (2008).

Grandes sndromes geritricas

Figura 2 Testes de triagem cognitiva

Fonte: Moraes (2008).

Em relao s AVD, Dona Oflia independente para o autocuidado

Vai ao banheiro, limpa-se e arruma as roupas sem

Recebe assistncia para ir No vai ao banheiro para

Recebe assistncia para pegar as roupas ou vestir-se,

Recebe assistncia para alimentar-se ou alimentado

Voc capaz de preparar as suas refeies?

Os testes de triagem cognitiva confirmaram a suspeita de incapacidade

Grandes sndromes geritricas

Quadro 3 Teste Mini-mental de Dona Oflia

Bairro ou nome de rua prxima

Local geral: que local este aqui (apontando ao

Andar ou local especfico: em que local ns estamos

Registro (03 pontos)

Repetir: GELO, LEO e PLANTA

Ateno e clculo (05 pontos)

Soletrar inversamente a palavra

Memria de evocao (03 pontos)

Quais os trs objetos perguntados anteriormente?

Nomear dois objetos (02 pontos)

NEM AQUI, NEM ALI, NEM L

Comando de estgios (03 pontos)

Apanhe esta folha de papel com a mo direita,

Escrever uma frase completa (01 ponto)

Escreva alguma frase que tenha comeo, meio e

Ler e executar (01 ponto)

FECHE SEUS OLHOS.

Copiar diagrama (01 ponto)

Copiar dois pentgonos com interseo.

Orientao temporal (05 pontos)

Orientao espacial (05 pontos)

Pontuao final (escore = 0 a 30 pontos)

Quadro 4 Resultado do CERAD (Consortium to Establish a Registry for

Quadro 5 Teste de fluncia verbal de Dona Oflia

Quadro 6 Teste de reconhecimento de dez figuras de Dona Oflia

Percepo visual correta

Mostre as figuras novamente durante 30 segundos, dizendo:

Quadro 7 Teste do relgio de Dona Oflia

Inabilidade absoluta para representar o relgio.

Desorganizao viso-espacial moderada que leva a uma

Distribuio viso-espacial correta com marcao errada da hora

Pequenos erros espaciais com dgitos e hora corretos

Grandes sndromes geritricas

Figura 3 Os 4D da incapacidade cognitiva

Fonte: Moraes (2008).

Como se suspeita de demncia?

episdica recente, intermediria e remota). Com a evoluo da doena,

Grandes sndromes geritricas

Quais so os critrios diagnsticos para

 humor deprimido indicado por relato subjetivo (sensao de

Grandes sndromes geritricas

Os nicos sintomas de rebaixamento do humor apresentado por Dona

Voc se aborrece com freqncia?

Voc se sente um intil nas atuais circunstncias?

humor deprimido indicado por relato subjetivo (sensao de

Demncia por corpos de Lewy: a Demncia por Corpos de

Demncia fronto-temporal (doena de Pick): o quadro clnico

Falta de barras de apoio

Como est a capacidade funcional AVD/AIVD?