Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Palabras Clave: Frotis cervical; Colposcopia; Virus del papiloma humano; Metrorragia;
Colpohisterectoma ampliada; Radioterapia; Quimioterapia
Plan
Introduccin
Incidencia
Anatoma patolgica
Diagnstico
Circunstancias del descubrimiento
Exploracin fsica
Diagnstico histolgico
Estadificacin del cncer de cuello uterino
2
2
2
2
2
Estudio
Factores pronsticos
Tratamiento
Mtodos teraputicos
Indicaciones
3
3
4
Vigilancia
Introduccin
El cncer de cuello uterino est en retroceso gracias a la
deteccin precoz de las lesiones preinvasivas. El carcinoma
epidermoide es el tipo histolgico ms frecuente, pero la
incidencia relativa de los adenocarcinomas est en alza, ya que
Tratado de Medicina
Incidencia
En pases como Francia, con 3.200 casos al ao, el cncer de
cuello uterino constituye un 5% de los cnceres femeninos. Es
el segundo cncer ginecolgico por orden de frecuencia. La
incidencia de las lesiones preinvasivas est en alza, pero la de
los cnceres invasivos disminuye gracias a la deteccin precoz.
La media de edad de las pacientes con lesiones preinvasivas se
sita entre los 30 y los 35 aos, y es de 55 aos en los cnceres
invasivos. Para la mayor parte de la poblacin mundial el
cncer de cuello uterino sigue siendo una de las principales
causas de mortalidad oncolgica en mujeres menores de
50 aos.
Diagnstico histolgico
El frotis cervical es la herramienta diagnstica ms eficaz hoy
en da para detectar los cnceres infraclnicos del cuello uterino
y las lesiones precancerosas. Se recomienda practicar dos frotis
con un ao de intervalo al principio de la deteccin selectiva,
y luego cada tres aos. La edad recomendada para el primer
frotis es de 25 aos (en ocasiones, de 20 aos si existen factores
de riesgo). La deteccin selectiva debe proseguirse hasta los
65 aos. Para que sea interpretable, no debe efectuarse menos
de 48 horas despus de una relacin sexual ni en el perodo
menstrual, la muestra no debe estar demasiado contaminada
por las metrorragias y debe controlarse tras el tratamiento de
una posible infeccin cervicovaginal. El clima hormonal (fase
del ciclo, anticoncepcin oral, tratamiento hormonal sustitutivo) debe precisarse en la solicitud de anlisis anatomopatolgico, as como los posibles antecedentes de displasia o de
conizacin. Las clulas endocervicales deben estar representadas
en la muestra tomada. Si existen anomalas en el frotis, debe
realizarse una exploracin bajo colposcopia, ms o menos
completada con biopsias de las zonas sospechosas. La visualizacin de la unin endocervical debe ser satisfactoria.
El diagnstico histolgico de una lesin macroscpica se
obtiene mediante biopsia dirigida del cuello uterino o incluso
de la vagina, extrayendo suficientemente material en profundidad; no es necesario aplicar anestesia local, pues los bordes del
cuello son zonas naturalmente insensibles; en la solicitud de
anlisis anatomopatolgico, debe constar un esquema de la
lesin y los antecedentes de la paciente.
En ocasiones, el frotis y la colposcopia fracasan ante un
cncer de cuello uterino de desarrollo endocervical; el diagnstico se hace entonces mediante una histeroscopia que se
completa con biopsias dirigidas.
Anatoma patolgica
Diagnstico
Exploracin fsica
.
Punto fundamental
El estadio de los cnceres del cuello uterino debe determinarse de acuerdo con la clasificacin de la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO) (Cuadro I), que se
basa en la exploracin fsica. No obstante, puede ser ms fcil
realizar esta exploracin bajo anestesia general o, incluso,
realizar al mismo tiempo una cistoscopia y una rectosigmoidoscopia si existen trastornos urinarios o digestivos. Esta clasificacin tiene en cuenta el tamao de la lesin, la invasin de la
pared vaginal y la extensin parametrial. La estrategia teraputica depender de ella.
Tratado de Medicina
Cuadro I.
Estadificacin FIGO de los cnceres del cuello uterino.
Estadio 0
Carcinoma in situ
Estadio I
- Ia1
- Ia2
- Ib1
- macroscpico <4 cm
- Ib2
- macroscpico >4 cm
Estadio IIa
Estadio IIb
Afectacin parametrial
Estadio IIIa
Estadio IIIb
Estadio IVa
Vejiga/recto
Estadio IVb
Metstasis
Estudio
Factores pronsticos
Los factores pronsticos que influyen en la decisin teraputica son:
el estadio de la FIGO, que es un factor pronstico independiente correlacionado con el control plvico, la supervivencia
y la evolucin metastsica de la enfermedad [12];
el volumen tumoral es un factor pronstico independiente en
las formas limitadas, sobre todo en su dimensin invasiva, y
existe una correlacin entre la profundidad tumoral y la
afectacin ganglionar, la supervivencia sin recidiva a los dos
aos, la recidiva [13], las metstasis [14] y la supervivencia
global [15];
la invasin linftica es tambin un factor pronstico independiente [16], en especial en las formas limitadas de los
cnceres del cuello uterino, as como el nmero de ganglios
afectados, el nivel superior de la invasin y la bilateralidad de
la afectacin [17];
la seropositividad para el VIH se acompaa de un alto riesgo
de recidiva y de fallecimiento, tanto si el cncer es in situ
como invasivo [18].
Se han publicado otros factores pronsticos en la literatura,
sin gran inters en la prctica clnica:
concentracin del marcador antignico de carcinoma epidermoide previa al tratamiento y durante el seguimiento posteraputico [19];
paciente afectada de hipertensin arterial [20];
otros factores: concentracin de polimorfonucleares neutrfilos, posicin del tero (ante o retroversin), diabetes [21].
La supervivencia global a los cinco aos es del 85% para los
estadios I-IIa y del 60-65% para los estadios IIb-IV; slo un
18-34% de las pacientes de estadio IVa vive an a los cinco
aos [22, 23].
Tratado de Medicina
Tratamiento
Mtodos teraputicos
Ciruga
La extensin de la ciruga depende del estadio inicial, de la
secuencia teraputica y de la extensin de las lesiones residuales
en caso de tratamiento inicial mediante radioterapia.
La histerectoma para un cncer de cuello uterino suele ser
una colpohisterectoma ampliada, por lo que debe incluir la
exresis de la cpula vaginal y de los parametrios (vasos
uterinos y tejido celuloadiposo que rodea los vasos), as como
la extirpacin de los ganglios plvicos y, en ocasiones,
lumboarticos.
La mortalidad quirrgica es inferior al 1%; su morbilidad, que
suele ser inmediata, consiste en lesiones ureterales, fstulas
ureterovaginales o vesicovaginales (1-2%), disuria y lesiones
vasculares y digestivas. Las mujeres jvenes no siempre estn a
salvo de una menopausia precoz, puesto que slo el 50-60% de
ellas conservar su funcin ovrica, incluso sin haber recibido
irradiacin [24, 25].
Algunos equipos proponen la realizacin de una estadificacin preteraputica mediante un vaciamiento plvico y lumboartico laparoscpico. Las modalidades teraputicas se
adaptan a la extensin ganglionar de la enfermedad.
Irradiacin externa
Los fotones de energa superior o igual a 10 MV constituyen
un estndar en la irradiacin de los cnceres del cuello uterino.
El lmite superior es L4-L5 (L5-S1 en ocasiones, si la lesin es de
pequeo tamao y en ausencia de invasin ganglionar), el
lmite lateral sobrepasa en 1-2 cm los lmites laterales seos de
la pelvis; el lmite lateral de los campos anteroposteriores debe
abarcar en todos los casos la proyeccin de las reas ganglionares; el lmite inferior viene determinado por la exploracin
vaginal: es necesario un margen de seguridad mnimo de 4 cm
por debajo de la extensin ms baja. Se recomienda utilizar una
tcnica de cuatro campos. En ocasiones, se aplica una proteccin media en caso de braquiterapia uterovaginal previa. El
ritmo de la irradiacin clsica es de 2 Gy por sesin y de cinco
sesiones semanales.
La dosis depende del objetivo clnico (curativo o paliativo), la
estrategia teraputica (radioterapia exclusiva o asociacin
radioquirrgica) y del compromiso asumido entre la dosis de
control tumoral, que depende del volumen tumoral; la dosis
requerida es de 60-75 Gy para esterilizar las lesiones uterinas, de
60-70 Gy para las adenopatas metastsicas y de 45-55 Gy para
la enfermedad residual infraclnica.
La dosis de tolerancia es variable segn los rganos crticos;
de este modo, en funcin del volumen irradiado y a ttulo
orientativo, los valores son: 60-65 Gy para el recto y la vejiga,
50-60 Gy para el colon sigmoide y 45 Gy para el intestino
delgado. La vagina, el tero y los urteres son relativamente
radiorresistentes. Los ovarios son muy radiosensibles y despus
de 10 Gy pierden su funcin endocrina y germinativa.
La morbilidad debida a la radioterapia puede manifestarse
aos despus de la irradiacin, en forma de trastornos urinarios
o intestinales (que suelen responder bien a la dieta y a los
antiespasmdicos), de fstula digestiva que requiere generalmente una intervencin quirrgica, de plexitis postirradiacin
lumbosacra o de mielitis postirradiacin. Estos trastornos
afectan a un 3-5% de las pacientes de los estadios I y IIa y a un
10-15% en caso de estadios IIb y III. La radioterapia precipita a
menudo la menopausia en las mujeres premenopusicas.
Braquiterapia
Existen dos tcnicas de braquiterapia: endocavitaria, cuando
las fuentes se ponen en cavidades naturales en contacto con el
tumor o con la zona que se va a irradiar, y la braquiterapia
intersticial, cuando las fuentes se implantan directamente en los
tejidos que deben irradiarse.
Colpohisterectoma ampliada
y linfadenectoma
Si N+:
irradiacin plvica
lumboartica
Irradiacin exclusiva
RT externa
+
braquiterapia
Asociacin
radioquirrgica
Si N+:
irradiacin plvica
lumboartica
Si tumor persistente
tras la RT:
histerectoma en un
plazo de seis a
ocho semanas
IB a IIB proximal
de mal pronstico
(tamao >4 cm, invasin
ganglionar plvica)
Radioquimioterapia concomitante
con cisplatino
Radioquimioterapia concomitante
con cisplatino
Opciones:
- ciruga complementaria
- irradiacin lumboartica
Indicaciones
Estadios 0 y Ia1: la ciruga (histerectoma total extrafascial) es
el tratamiento estndar. Sin embargo, la conizacin o la
amputacin intravaginal del cuello con bistur fro, necesarias
para el diagnstico, son suficientes desde el punto de vista
teraputico para los estadios Ia1 hasta 1 mm de infiltracin
profunda y de 1 a 3 mm en ausencia de factores de mal
pronstico (nivel de evidencia B), a condicin de que los bordes
sean sanos y que se respeten los mrgenes de seguridad. La
conizacin se recomienda principalmente para las mujeres que
desean un embarazo y que aceptan un control cervical
peridico. La braquiterapia, aplicada a pacientes inoperables, el
lser y la crioterapia podran controlar un 100% de los carcinomas in situ [26-28].
Estadio Ia2: la conizacin no asegura el control de la enfermedad (falsos positivos y falsos negativos de los mrgenes,
ganglios invadidos) [29, 30]; el tratamiento consiste en la histerectoma extrafascial o ampliada y, a veces, en la braquiterapia.
Vigilancia
La nica recomendacin consiste en el control mediante
exploracin fsica: el frotis vaginal, los marcadores y las pruebas
de imagen no han demostrado su utilidad. No se ha decidido
oficialmente el ritmo ptimo. Las recomendaciones son de tres
a cuatro exploraciones anuales durante los dos primeros aos,
luego cada seis meses durante los tres aos siguientes y,
finalmente, una vez al ao.
Tratado de Medicina
Los tratamientos hormonales sustitutivos no estn contraindicados, excepto en los adenocarcinomas, en los que deben
evitarse. El tratamiento de los trastornos psicolgicos y sexuales
es fundamental en el seguimiento de las pacientes que han
presentado un cncer de cuello uterino.
.
Bibliografa
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
R. Rouzier (roman.rouzier@tnn.aphp.fr).
S. Legoff.
Service de gyncologie obsttrique, Hpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75970 Paris cedex 20, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Rouzier R., Legoff S. Cancer du col de lutrus. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Trait de Mdecine Akos, 3-1250, 2007.
Disponible en www.emc-consulte.com/es
Algoritmos
Tratado de Medicina
Ilustraciones
complementarias
Vdeos /
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluacin