Tromboembolismo Pulmonar

Dr. Felipe Aller Rueda

Manifestaciones Clnicas del TEP

50.000 muertes al ao
Recurrencia

Tromboembolismo
pulmonar

muerte

Sin efecto clnico (silente)

Falla cardaca derecha,
hipertensin pulmonar

Triada de Virchow

Injuria endotelial: factor ms importante.

Cigarrillo, hipertensin arterial,
hipercolestoremia.

Anormalidades del flujo sanguneo: turbulencia,

extasa sangunea.

Hipercoagulabilidad

Factores de riesgo para TEP

Factores de riesgo para TEP

Embolo: masa slida, lquida o

gaseosa desprendida del intravascular,
y que es llevada por el torrente
sanguneo a un sitio distante del punto
de origen.

Tipos de embolos

Trombo (99%)

Lquido amnitico

Fragmentos de tumor

Vegetaciones bacterianas

Aire o nitrgeno

Estados de hipercoagulabilidad
primaria

Resistencia a la protena C activa

(Factor V de Leyden)

Dficit de antitrombina III

Dficit de protena C

Estados de hipercoagulabilidad
primaria

Dficit de protena S

Anormalidades de la fibrinlisis
Hipo o displasminogenemia
Liberacin anormal del activador del
plasmingeno tisular
Aumento del inhibidor del activador
del plasmingeno

Estados de hipercoagulabilidad
primaria
Antecedentes familiares de enfermedad
tromboemblica.
Enfermedad tromboemblica a repeticin
sin factor asociado demostrable, o a edad
temprana.
Nuevos episodios de tromboembolismo a
pesar de tratamiento anticoagulante bien
llevado.
Trombosis en territorios no habituales.

Profunda y sobre la rodilla

Mata

(Popliteo, femoral o ilaco)

TROMBO

Superficial
(Venas safenas)

Sntomas locales

Evolucin de la trombosis
Propagacin
Embolizacin

Flevotrombosis
90% piernas

Disolucin
Organizacin

Diagnstico de la trombosis
venosa profunda

Clnico

Imagenolgico
Ecodoppler de extremidades inferiores
Pletismosgrafa de impedancia
Venografa

Consecuencias fisiopatolgicas
de la embola pulmonar
Trombosis venosa

Aurcula
derecha

Ventrculo
Oclusin
derecho arteria pulmonar

Tamao del embolo

Tamao de la arteria pulmonar ocluida

Estado cardiopulmonar del paciente

Consecuencias fisiopatolgicas de
la oclusin de la arteria pulmonar
Presin arteria pulmonar
Vasoespasmo

Oclusin

Gasto cardaco
Cor pulmonar
Muerte

Isquemia del parnquima

Curso clnico de la embola

pulmonar

Clnicamente silente 60-80%

Infarto pulmonar 10%

Muerte sbita 5%

Hipertensin y Cor pulmonar < 3%

Clnica de TEP

Hallazgos clnicos
Disnea 80%
Dolor pleurtico 70%
Hemoptisis 20-30%
Lipotimia, sncope, hemoptisis (TEP masivo)

Clnica de TEP

Hallazgos al exmen fsico

Taquipnea 70%
Galope
Ingurgitacin venosa
Sibilancias y/o crepitaciones
TVP (poco frecuente)

Wells score <4 and Normal D-dimer: Well

Validated Method to Rule-out PE*
Factor
Suspected DVT
PE is more likely than another diagnosis
Heart rate above 100 beats/min
Prior VTE
Immobilization within prior 4 weeks
Active malignancy
Hemoptysis
*Originally, <2 low probability of PE, 26 moderate probability,
>6 high probability. Adapted from Wells, et al, 2000.

Value
3
3
1.5
1.5
1.5
1
1

Radiografa de trax en TEP

Normal.

Oligohemia focal (Signo de Westermark).

Densidad pulmonar perifrica en cua sobre el

diafragma (Joroba de Hampton).

Arteria pulmonar descendente derecha

agrandada (Signo de Palla).

Disminucin de vlumen del parnquima

pulmonar (atelectasias planas).

Electrocardiograma en TEP

Normal.

Taquicardia sinusal.

Fibrilacin o flutter auricular.

S1, Q3, T3.

Sobrecarga ventricular derecha: inversin

onda T V1 a V4 , R altas en V1 a V4 y eje
elctrico desviado a derecha.

Doble dmero d en TEP

Elevado en otras condiciones adems

de enfermedad tromboemblica.
Cncer
Infecciones

IAM

Alto valor predictivo negativo, si la

determinacin se hace por Elisa.

Cintigrama de Ventilacin/Perfusin
(V/Q)

Si es normal prcticamente descarta un TEP.

Si es de alta probabilidad 87 a 96% son TEP.

Si

es

indeterminado

"de

mediana

probabilidad: NO SIRVE.

Si es de baja probabilidad un 15% son TEP

por angiografa.

Ventilation-Perfusion Lung Scans

Ventilation (V) Images

Perfusion (Q) Images

Aorta
Aorta

Arteria
Pulmonary
Artery
pulmonar

Thrombus

Thrombus
Trombo
Thrombus
Trombo

Angiografa en TEP

Es el gold standard

Acute Pulmonary
Embolism
Resonancia Nuclear Magntica

Standardizing the Diagnostic Process

Pat ient with Suspected PE

Clinical Probab ility Assessment

Low

Moder ate

High

D-Dimer

D-Dimer

V/Q Scan

Neg

Positive

Neg

Positive

STOP

V/Q Scan

STOP

V/Q Scan

Normal

Non -high

High

STOP

USnd legs

Pulm Angio

Normal

Positive

USnd legs TREAT

in 1 week

Normal

Normal

Pulm OR USnd legs OR Pulm

Angio
Angio

Non -high

High

USnd legs

TREAT

Normal

Pulm OR USnd legs

Non-high

DV T

TREAT

Normal

Pulm OR USnd legs

Angio
in 1 week

D VT

TREAT

High

TREAT

Tratamiento del TEP

El mejor tratamiento es la prevencin

Prevencin del tromboembolismo

venoso

Prevencin del tromboembolismo

venoso

Heparina no fraccionada 5000 u cada 8

horas subcutnea.

Heparina de bajo peso molecular :

Enoxiparina (Clexane ) 40 mg
al da subcutneo, o equivalente.

Cascada de la coagulacin

Contraindicaciones tratamiento
anticoagulante

Hemorragia activa o reciente grave

Infarto cerebral extenso

Ciruga reciente del Sistema nervioso

Central u ocular (cinco das)

Tiempo para obtener TTPK terapetico y

recurrencia de TEP durante tratamiento con
heparina por TVP.
TTPK a las 24 h
Terapetico
Recurrencia TEP*

4 - 6%

Subterapetico
23.3%

*p = 0.02
Hull et al. Arch Intern Med 1997;157:2562-8

HEPARINAS DE BAJO PESO

MOLECULAR.

Actividad reducida antifactor II activado en

relacin con actividad antifactor X activado

Una relacin riesgo-beneficio ms favorable.

Propiedades farmacocinticas mejoradas.

Consecuencias biolgicas de la poca unin de las

HBPM a las protenas y clulas.
Fuente de unin

Efecto biolgico

Consecuencias clnicas

Trombina

Razn anti IIa a antiXa reducida

Desconocidas

Protenas

Respuesta anticoagulante ms
predecible

Monitoreo de
anticoagulacin
innecesario

Macrfagos

Eliminacin por mecanismo renal

Mayor vida media, uso

subcutneo una o dos veces
al da

Plaquetas

Menor incidencia de anticuerpos

dependientes de heparina

Menor incidencia de
trombocitopenia
inducida por heparina

Osteoblastos

Menor activacin de osteoblastos

Menor incidencia de
osteopenia

Heparinas de bajo peso molecular

disponibles en Chile.
Droga

Nombre comercial

Dosis de tratamiento

Presentacin

Enoxiparina

Clexane

1 mg/kg c/12 horas sbc

Jeringas prellenadas de
0.2, 0.4, 0.6 y 0.8 ml
(20, 40 ,60 y 80 mg)

Nadroparina

Fraxiparine

85 UI/kg c/12 horas sbc

0.1 ml c/10 kg

Jeringas prellenadas de
2850 UI A Xa/0.3 ml,
3800 UI A Xa/0.4 ml,
5700 UI A Xa/0.6 ml,
7600 UI A Xa/0.8 ml.

Dalteparina

Fragmin

100 UI/kg c/12horas sbc

Frasco-ampolla de 10000
U.I anti Xa/4 mL

Dosis inicial de heparina:

Dosis de carga: 80 U/Kg
Dosis de mantencin: 18 U/Kg, con control de TTPK a las 6 horas.

Controles de TTPK
(segundos)

Cambios de dosis
(U/kg/hora)

Indicacin adicional

Prximo
TTPK

< 35 (<1.2 veces valor normal)

+4

Bolo adicional 80 U/Kg

6 horas

35-45 (1.2-1.5 veces v.n.)

+2

Bolo adicional 40 U/Kg

6 horas

46-70 (1.5-2.3 veces v.n.)

ninguna

12 horas

71-90 (2.3.3.0 veces v.n.)

-2

ninguna

6 horas

-3

Detener infusin 1 hora

6 horas

> 90

(>3 veces v.n.)

Duracin de la terapia
anticoagulante
Grupo de riesgo

Duracin de la terapia.

Primer evento con factor reversible y edad < 60 aos

3 - 6 meses

Primer evento con factor reversible y edad > 60 aos,

o primer evento con enfermedad idioptica.

6-12 meses

Evento recurrente, o primer episodio con factor no

reversible (neoplasia, deficiencia de protena S o C,
sndrome antifosfolpidos, o resistencia a la protena
C de carcter homocigoto).

1 ao a de por vida

Sistemas de interrupcin de
flujo en vena cava inferior.
Paciente
con
TEP demostrado
contraindicacion para recibir TAC.

que

tiene

Demostracin de nuevo episodio de TEP en un paciente

con TAC bien llevado.
Paciente que va a ser sometido a una endarterectoma o
embolectoma.
Demostracin de un trombo flotante en Vena Cava
Inferior.

Sistemas de interrupcin de
flujo en vena cava inferior.
Paciente con TEP demostrado, en condicin crtica, en el
cual un nuevo episodio le puede costar la vida.

Paciente que presenta alguna complicacin que implique

suspensin del TAC.

Embola recurrente crnica con hipertensin pulmonar.

Sistemas de interrupcin de
flujo en vena cava inferior.

Terapia tromboltica en TEP

TEP masivo con inestabilidad

hemodinmica

TEP asociado a una trombosis ileofemoral

extensa

TEP con disfuncin ventricular derecha al

ecocardiograma

Terapia tromboltica en TEP

Urokinasa: 4.400 U/kg infundidas en 10 minutos, luego 440U/kg/hr
por 12 a 24 hrs

Estreptoquinasa: 250.000 Unidades infundidas en 30 minutos,

luego 100.000 U/kg/hr por 24 horas.

Activador del plasmingeno tisular (RTPA): 100 mg iv a pasar

en 2 horas.

Contraindicaciones para la
trombolsis

Sangrado interno masivo en los 6 meses previos

Ciruga o trauma espinal o intracranial, o accidente vascular enceflico en
los dos meses previos
Accidente vascular enceflico actual
Hipertensin arterial no controlada (presin arterial sistlica > 200 mmhg
o diastlica > 110 mmhg).
Ciruga mayor, puncin de un vaso sanguneo no compresible, biopsia de
un rgano, o parto dentro de los ltimos 10 das. Para ciruga a corazn
abierto se considera un plazo de 2 semanas.
Trauma reciente, ya sea mayor o menor, incluyendo la resucitacin
cardiopulmonar.
Problemas de coagulacin, incluyendo los asociados a enfermedad renal
o heptica.
Endocarditis infecciosa
Embarazo
Retinopata hemorrgica
Pericarditis
Aneurismas

Hipertensin Pulmonar Crnica

Definicin
Presin media en reposo de Arteria
Pulmonar > 25 mm Hg.

Presin media en ejercicio de Arteria

Pulmonar > 30 mm Hg.

Predictores de mortalidad
en HTP Primaria

Mayor presin de arteria pulmonar.

Indice Cardaco bajo (C.I. < 2.0 L/min/m2)

Presin de Aurcula derecha elevada (> 20 mmHg)

Ausencia de respuesta a vasodilatores

Mal estado funcional al momento el diagnstico

(NYHA Class IV)

Test de caminata de 6 minutos alterado.

Rubin LJ. Chest 104: 236-250, 1993.

Progresin de HTP primaria

Presintomtica/
Compensada

GC

Sintomtica/
Descompensada

Declinante/
Descompensada

Umbral sintomtico

PAP

Disfuncin de
corazn derecho

RVP
Time

Procesos celulares implicados en HP

Primaria
Circulating Cells and Mediators

Platelets

ALK/End or
BMPR 1-2

PDGF

EGF
TNF
ANG II

BMPs or
TGF

5HT (serotonin)

Cell Surface Receptors

5HT Transporter

G protein

angiopoietin

anorexigens

NO Blocks
endothelin

A
B

VEGF

KDR

TIE

SMADs

ERK
JNH

growth
cytokines
apoptosis

K+ channels

Intracellular
Signalling

MAP
Kinases

apoptsosis
SMC tone

Nuclear Transcription Factors

AML1

ES Receptor

NO restores
hypoxia blocks
Virus infection?
HIV, HHV-8
Estrogen

gene activation
or
repression
apoptosis

other products
elastase

proliferative
phenotype

tenascin-c
Newman JH, et al. Circulation. 2004;109:2947-2952.

Hipertensin Pulmonar: Sospechando

el Diagnstico de HPP y Clasificndola

Historia, examen fsico, laboratorio (HIV, ANA, BNP)

ECG

Test de Funcin pulmonar/GSA

Estudios de Imgenes

Rx de Trax

TAC Cintigrama VQ

Ecocardiograma

Caminata de seis minutos (distancia/oxigenacin)

Test de Ejercicio Cardiopulmonar

Catetrismo Cardaco derecho

HPP. Terapia general

Oxgeno (Cuando est indicado)

Diurticos (Cuando est indicado)

Anticoagulacin

Ejercicio (Rehabilitation Cardiopulmonar)

Desbalance Endotelial
Vasoconstrictores

Vasodilatadores

ENDOTELINAS

PGI2
Oxido Ntrico

Muscular pulmonary artery from a PPH patient

Gaine S and Rubin L: Lancet 1998; 352: 719-725

TERAPIA

TERAPIA

Bosentan

Sildenafil

Epoprostenol
Iloprost

HPP: Terapia especfica: Aprobada por

FDA

Bloqueadores Canales de Calcio

Antagonistas de la Endotelina

Bosentan (Tracleer)

Ambrisentan (Letairis)

Inhibidores de la PDE-5

Menos severos

Sildenafil (Viagra)

Terapia con prostanoides

Epoprostenol (Flolan) IV

Treprostinil (Remodulin) SC e IV

Iloprost (Ventavis) inhalado

Ms severos

Mean ( SEM) absolute change

vs baseline (m) 30 min.
post inhalation

6MWT

Inhaled Iloprost AIR

40

20

Median Change from Baseline in

6-Minute Walk Exercise Test at Week 12
30

-40

20
10
0
-10
-20

Placebo

-20

*P
*P0.002

31.0

Baseline 4 weeks 8 weeks12 weeks

Epoprostenol

-30

- 29.0

-40

FDA-Approved

Bosentan:
6-min Walk Test (ITT)

-50

Treatment:

Epoprostenol
Baseline = 315 m

Barst RJ et al. NEJM 334: 296296-301, 1996.

Conventional
Baseline = 270 m

Change From Baseline to Week 16

62

Walk Distance
(meters)

80

Placebo (n = 69)

60

Bosentan 125 or 250 mg BID

(n = 144)

40
20

p = 0.0002

Sildenafil

Mean SEM

-20
Phase III Trials: Change in 6MWD
-40
As a Function of Dose1Baseline Week 4

ARIES 1: Primary Endpoint

Change in 6MWD at Week 12
Week 8

Week 16
50

62.5 mg/bid

Treprostinil

125 or 250 mg/bid

75

Change in 6MWD (m)

Median Change (meters)

50
40

Iloprost

placebo-adjusted
10 mg = 51.4 m (p = 0.0001)
5 mg = 30.6 m (p = 0.0084)

+43.6 m

25

+22.8 m
83

0
-7.8 m

Ambrisentan
-25

Week 0

Wilcoxon rank-sum test compared to placebo

Error bars = standard error of the mean

Week 4

Week 8
Placebo

Week 12
5 mg

10 mg

Oudiz RJ. Chest. 2006;130 (Suppl 1):121S.

HIPERTENSION PULMONAR
ASOCIADA A TEP CRNICO
(CTEPH)

HTP por Tromboembolismo

Crnico

Entidad infrecuente, grave y progresiva, potencialmente

letal

Caracterizada en 1950 (1958 primera Ciruga)

nica causas de HP que puede ser curada

Etiopatogenia dual: fenmeno emblico+arteriopata

Comparte compromiso funcional e histolgico con HAP

CTEPH y HAP

Comparten elementos funcionales y hemodinmicos

Existen evidencias de arteriopata distal similar a la

de los otros grupos de HP (similar histologa).

ETIOPATOGENIA
Arteriopata distal

Emblico

Trombo resistente
a la fibrinolisis

Fibringeno-fibrina alterado, resistente a plasmina

Cohorte prospectiva

Estimacin sobrevida, incidencia acumulativa de

CTPH y recurrencia de TEP

Factores riesgo: anlisis uni-multivariado

Pengo V. et al. 2004

INCIDENCIA

Histricamente la frecuencia estimada: 0.1%

Mtodo: reclutamiento pacientes con TEP, sin comorbilidad,

tratados y seguidos c/6 meses por 2 aos y luego anual por 10

aos

Seguimiento:

Disnea, cintigrama, medicin PAPS (ECO), angiografa

314 pac.TEP
223 pac. para seguimiento
Sin prdidas
Pengo V. et al. 2004

Incidencia CTPH:

1.0% a 6 meses
3.1% a 1 ao
3.8% a 2 aos

>Riesgo de CTPH:
jvenes, con TEP previo,
gran defecto perfusin y
TEP idioptico

Pengo V. et al. 2004

CLINICA

Subdiagnstico

Subestimacin por el paciente

1-2 aos de sntomas inespecficos

Disnea en ejercicio, fatiga, mareo, dolor pleurtico, palpitaciones,

disfona

Hemoptisis es rara

Slo 50-60% refiere antecedente de evento emblico

EVALUACIN
CLINICA LABORATORIO IMAGENES
2-3 aos
Disnea
Dolor torxico
Palpitaciones
Falla derecha
30% bruits

Funcional
Uricemia
PFP-gases: n/e
NT-proBNP
Anticardiolipinas DLCO leve
(10%)
Caminata 6 m

ECOcardio
Cintigrama

Angio-TAC
Angiografa
(cateterismo)
RNM

ECO

PAPS>40 mmHg
REFLUJO TRICUSPIDEO
CRECIMIENTO VD-AD

AngioTAC
multidetector
S: 85%
E: 99%
< en subsegmentos

n=227 pts.
Tunariu.The journal of Nuclear Medicina, 2007

Correlacin Hemodinmica e imagenolgica

INDICADORES DE MAYOR RIESGO

Hemodinamia:

RVP >1000 din, PAPM >50 mmHg, IC <2 l/m/m2

Clase funcional IV

NT PRO-BNP elevado

TERAPIA

Bosentan

Sildenafil

Epoprostenol
Iloprost

CASO CLNICO 1
Hombre de 58 aos, 4 meses de evolucin
de fatigabilidad, disnea y pesadez torxica
con el ejercicio. Refera tambin episodios de
sibilancias, y se le haba hecho el diagnstico

de asma recientemente. Se le practic una

coronariografa que result normal.

Radiografa de trax

Radiografa de trax

Cintigrama pulmonar

Cintigrama pulmonar

Arteriografa pulmonar

Arteriografa pulmonar

Caso clnico 2
Hombre

de 76 aos, consulta al

mdico por dolor en la pierna izquierda

de una semana de evolucin. Se realiz

una venografa.

Venografa

Scanner

Caso clnico 2
El paciente fue anticogulado con
heparina. Al da siguiente elimina
sangre por el recto, y se demuestra un
cncer de colon. Se detuvo la
anticoagulacin y se instal un filtro de
vena cava inferior. El tumor fue
resecado y se le envi a su casa.

Caso clnico 2
Dos semanas
despus presenta
tos, fiebre y dolor
pleurtico derecho