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Artculo
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Reeducacin sensitiva
de la mano
Sensitive reeducation
of the hand
Profesores de la Escuela
Universitaria de Ciencias de la Salud.
Universidad de Mlaga.
Correspondencia:
M. Teresa Labajos Manzanares
E.U. Ciencias de la Salud.
rea de Fisioterapia
Avda. de Martiricos, s/n
29009 Mlaga
E-mail: mtlabajos@uma.es
RESUMEN
ABSTRACT
PALABRAS CLAVE
Mano; Fisioterapia; Evaluacin sensitiva; Reeducacin.
Fisioterapia 2004;26(2):114-22
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INTRODUCCIN
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ASPECTOS NEUROFISOLGICOS
Los receptores son rganos sensoriales especializados
en recoger distintos estmulos y llevarlos en forma de
impulsos elctricos a travs de los nervios al sistema nervioso, constituyendo la porcin final u rgano terminal
de las fibras aferentes.
Se distinguen funcionalmente:
Exteroceptores (tacto, temperatura, etc.): recogen
estmulos procedentes del entorno inmediato.
Teleceptores (odo, ojo): recogen estmulos a distancia.
Propioceptores (tensin muscular, posicin articular): recogen estmulos internos corporales.
Entero o visceroceptores (osmo, quimio, baroceptores,
etc.): informan de los procesos internos de tipo visceral.
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aparato con una aguja montada en un resorte graduado, por medio de una presin mecnica o un estmulo
trmico calibrado. El sufrimiento se intenta objetivar
por medio de escalas subjetivas (vocabulario, escala analgica, etc.).
Temperatura. Las sensaciones de calor y fro suelen
percibirse gracias a estmulos comprendidos entre 10 y
45. Fuera de estos valores la sensacin se vuelve dolorosa. Se explora con la ayuda de tubos de agua caliente
(40-45) y fra (10 % %).
Tacto
Presin constante. Es captada por los receptores de
adaptacin lenta, y se explora mediante la aplicacin
sobre la piel de algodn o de una punta roma. Y para la
determinacin del umbral de presin se utiliza la prueba
de los monofilamentos de Semmes-Weinstein: el apoyo
calibrado se realiza por medio de 20 monofilamentos de
diferentes dimetros, clasificados de 1,65 a 6,65, que se
posan durante uno o dos segundos perpendicularmente
a la piel con fuerza suficiente como para que el filamento se doble. Los resultados se expresan en una escala colorimtrica. Tambin puede utilizarse en la localizacin
tctil. Permite precisar las cualidades de recuperacin u
maduracin del sistema sensitivo de presin perifrico
y distinguir la recuperacin perifrica de la compensacin central.
Presin fugaz: vibraciones. Son captadas por los receptores de adaptacin rpida, que se comportan como
receptores de velocidad y slo se activan en el momento
del contacto inicial. Pueden estimularse mediante un
diapasn en un rango de frecuencia de 30 a 256 Hz,
colocando una de las dos ramas del diapasn rozando la
piel, preferentemente.
Estiramiento.
Localizacin por estmulo tctil. Se utiliza la prueba de Wynn-Parry, que consiste en aplicar una punta
roma o un filamento en 26 zonas definidas de la mano.
El paciente debe indicar en un mapa, o en su propia
mano, la zona tocada por el examinador. Si el estmulo
se localiza mal se traza una flecha de la zona estimulada
a la zona en que se percibe el estmulo. El nmero de
errores y su tipo permiten seguir los errores de sealaFisioterapia 2004;26(2):114-22
Sensibilidad de discriminacin
Se utiliza la prueba de discriminacin de dos puntos
inmviles (prueba esttica de Weber), investiga la distancia ms corta entre dos puntos de estimulacin simultnea, localizados y percibidos separadamente. El
examen puede realizarse con ayuda de un comps de
punta roma, cuyos brazos se separan entre 2 y 30 mm,
una lengeta plegable, un comps de calibracin o un
disco de dos puntas.
Tacto desplazado
El tacto desplazado o tacto mvil se explora mediante
el desplazamiento sobre la piel de una punta roma o mediante filamentos. El umbral se define por la distancia
de desplazamiento ms pequea que se perciba.
Sensaciones profundas propioceptivas
Sentido posicional. Se aprecia pidiendo la reproduccin contralateral de una posicin impuesta pasivamente
en un miembro, segn su simetra, estimndose el ngulo
con un gonimetro, o incluso estudiando la estabilidad de
una posicin impuesta en ausencia de control visual.
Cinestesia. La cinestesia es el resultado de la estimulacin de diferentes receptores simultneamente y no
de la actividad de una sola categora. Se evala tras la
movilizacin pasiva de los segmentos digitales se pide al
paciente que indique la direccin de los desplazamientos
realizados pasivamente o que ejecute un movimiento simultneo en el lado opuesto.
Percepciones elementales
Afectan al reconocimiento de las caractersticas de un
objeto.
Hilognosia, reconocimiento de materiales. Se basa
en la identificacin de revestimientos y materiales variados, donde se apreciar la temperatura, la resistencia,
el peso, la rugosidad, etc.
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Reaccin al estiramiento
Los neurofisilogos estudiaron el reflejo de estiramiento a nivel espinal. La elaboracin a este nivel es
muy compleja y se ha podido comprobar como el mismo reflejo est controlado por aparatos de tipo cortical.
A este respecto es muy interesante el experimento de
Nasher que en sujetos humanos en bipedestacin, evocaba el reflejo de estiramiento del trceps sural inclinando la plataforma sobre la cual apoyaban los pies o tirndola hacia atrs. Mientras en el segundo caso el reflejo
acta como reequilibrador del cuerpo, en el primer
caso la evocacin del reflejo determina una cada hacia
atrs. Despus de cierto nmero de pruebas, Nasher ha
podido notar que mientras en el segundo caso,hacia
atrs, el reflejo de estiramiento no haba cambiado en el
primer caso paulatinamente se haba reducido.
Las relaciones entre movimiento voluntariamente organizado y nivel de regulacin espinal empezaron a profundizarse particularmente a partir de los aos 80, dcada en la cual se renunci a los experimentos fisiolgicos
sobre animales decorticados para dejar lugar a investigaciones sobre animales superiores, como simios, no
anestesiados y no decorticados.
En el ejemplo arriba citado, es estiramiento rpido del
trceps ha sido controlado, previsto y el reflejo inhibido
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Irradiacin
Se dice que un impulso nervioso se extendera desde la
corteza hasta la mdula, si no existieran unas barreras,
unas resistencias. Pidiendo a un paciente la extensin
del ndice, obtenemos la mayora de las veces, una flexin de todos los dedos. La motoneurona que iba a inervar la musculatura extensora del dedo ndice, ha irradiado a estructuras cercanas a la contraccin correcta.
Normalmente, en el sujeto sano, la contraccin es
funcional; la irradiacin es patolgica, ya que participan
en el movimiento deseado, msculos que no sirven para
aquella tarea determinada. Una interpretacin de este fenmeno podra ser una reduccin del umbral de excitabilidad de ciertas neuronas llamadas alfa motoneuronas
gramma; las interneuronas se encontraran en un estado de hiperexcitabilidad hacia estmulos auditivos, visuales o de movimiento voluntario.
Esquemas elementales
Forman parte de la motricidad y colocan al paciente
de forma basta y grosera en contacto con el ambiente.
Una de las interpretaciones de los esquemas elementales podra ser una respuesta poco elaborada, pero necesaria, para la supervivencia. El patrn en flexin de la extremidad superior permitira alejarse de estmulos
nocivos, mientras que el patrn extensor, transformara
una pierna articulada en un palo rgido sobre el cual
poder cargar el peso del cuerpo y poder caminar.
Con el propsito de eliminar estos componente patolgicos se han ideado tres categoras de ejercicios, distinguibles entre s, por el elemento patolgico a controlar y
por el grado de dificultad que representan. Los ejercicios
de primer grado estn dirigidos a controlar la respuesta
exagerada al estiramiento. Son ejercicios en los cuales se
pone al paciente en condicin de conocer, a travs de la
sensibilidad tctil y cinestsica, ciertas caractersticas del
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entorno (superficie lisa, rugosa; espacio inter-extrapersonal). Al principio, cuando el paciente no se mueva
correctamente, ser el fisioterapeuta quien lo guiar y
mover su mano, como por ejemplo, para facilitar la recogida de informacin.
Los ejercicios de segundo grado permiten el control
sobre la irradiacin. Se introduce la dinmica, la contraccin muscular.
En los ejercicios de tercer grado se pide un mayor reclutamiento motor y la participacin en el movimiento
de ms articulaciones en actividades complejas.
Para poner en prctica la teora aqu muy brevemente
descrita, es la habilidad del fisioterapeuta que deber
adecuar el ejercicio a la patologa especfica del paciente
en cada momento de su evolucin, y tambin, de unos
elementos que se llaman subsidios, que permiten la recogida parcial de informaciones referentes a las caractersticas de objetos del medio, como por ejemplo texturas, alturas y formas diferentes que facilitan al paciente
su tarea de percepcin.
El Ejercicio Teraputico Cognoscitivo o Mtodo
Perfetti no es una tcnica ms a disposicin del fisioterapeuta sino una forma de concebir el movimiento
de acuerdo con los ltimos descubrimientos neurofisiolgicos. Es un mtodo para recuperar el movimiento a travs del aprendizaje, no slo en caso de la lesin
cerebral, sino tambin en casos de lesiones traumatolgicas donde se ha mostrado muy eficaz, ya que no existen trastornos neurolgicos que dificultan el aprendizaje.
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