Historia Clnica N

I. ANAMNESIS
a) Datos Personales:
Nombre: mujer
Edad: 39
Natural: Ibagu
Procedencia: Ibagu
Ocupacin: comerciante
Fecha-hora: 25/11
b) Motivo de Consulta: palpitaciones
c) Enfermedad actual: Paciente de 39 aos, con antecedente de
pancreatitis resuelta hace 5 aos presenta un cuadro de 6 meses de
evolucin consistente en sensacin de masa en el cuello, elevacin de
su temperatura, prdida de peso de aproximadamente 20 kilos,
temblor distal, insomnio, diarrea y labilidad emocional, consulta el
pasado 20/11 asegurando palpitaciones y mareo. Niega dolor torcico,
sncope, ingesta de medicamentos, sangrado
d) Revisin por sistemas:

Hipotensin ortosttica

e) Antecedentes:
Personales
o Patolgicos: Pancreatitis hace 5 aos
o Farmacolgicos: Niega
o Quirrgicos: Niega
o Traumticos: Niega
o Txicos: Bebedora social
o Alrgicos: No refiere
o Hospitalarios: pancreatitis
o Inmunohematolgicos: niega
Familiares:
Antecedentes familiares de Diabetes Mellitus y
Asma
Sociales: alimentacin-vivienda-mascotas-viajes
II. EXAMEN FSICO
a) Inspeccin general: Paciente en decbito activo, alerta, orientada, en
aceptables condiciones de salud, colaboradora, con aparente bajo peso, con
mucosas rosadas y hmedas, y labilidad emocional.
b) Signos vitales:
Pulso:
104

Presin Arterial: 98/54

Respiracin: 16
Temperatura: 38,8

c) Medidas antropomtricas
Peso:
Talla:

Permetro abdominal:

IMC:

d) Piel y faneras:
e) Examen topogrfico:
Cabeza y cuello: Normocfalo, con leve exoftalmos, pupilas
isocricas reactivas, normocrmicas, anictrica, mucosa oral
hmeda, hidratada, cuello mvil, sin ingurgitacin, tiroides
palpable, aumentada de tamao bilateralmente, indolora, no se
evidencias auscultan soplos carotideos ni tiroideos.
Trax
o Respiratorio:
campos
pulmonares
claros,
murmullo
vesicular presente, sin agregados.
o Cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos, timbrados, sin
soplos
Abdomen: Abdomen blando, depresible, sin ascitis, indoloro a la
palpacin, sin masas ni megalias.
Extremidades: sin edemas, fuerza y sensibilidad conservadas,
disminucin pulsos miembros inferiores.
f) Examen neurolgico:
1 esfera mental: Alerta, orientado, sin anormalidades en pares
craneales, fuerza 5/5, sensibilidad superficial y profunda conservada,
pruebas de coordinacin esttica y dinmica son normales, controla
esfnteres y no presenta signos menngeos.
IV. IMPRESIN DIAGNSTICA:

Diagnsticos sindromticos:
1. Tirotoxicosis
2. Neoplasia a estudio?
3. Diarrea a estudio
Diagnsticos etiolgicos:
1. Bocio
2. CA tiroides?

V. PARACLNICOS:
VI. MANEJO:

tem

Nombre

Dosis

Va de
admon

Frmacos

Paracetam
ol

500mg

VO

Das que
ser
administrad
o

Dosis
nica-Por
razn
necesaria

Fiebre
>38

Dieta
Soluciones
Cuidados
Complementa
rios
VII. PRONSTICO:
VIII. EVOLUCIN:
Datos generales (Nombre, sexo, edad, domicilio, ocupacin, cama, cdula)
Subjetivo
Miccin, alimentacin, problemas,
mejora, empeoramiento
Objetivo
Exmen fsico
Fecha
Resultados paraclnicos (cundo y
Hora
para qu)
TA
Anlisis
FC
Conclusiones,
ideas
diagnsticas,
FR
teraputicas,
estado
actual
del
T
paciente, justificacin a siguientes
pasos a tomar
Plan
Continuar manejo hdrico, adicin o
suspensin de medicamentos, nuevo
exmen
Nombre del entrevistador. Firma.

Revisin por sistemas:

Tegumentario Erupciones, prurito, cada del cabello, hipertricosis, sudoracin
excesiva, cambios de las uas.
Osteoarticulomuscular: dolor articular, mono o poli articular, claudicacin
intermitente.

Nervioso: cefalea , trastornos de la visin, lagrimeo, agudeza visual, diplopa,

fotofobia, visin borrosa, agudeza auditiva, dolor, tinnitus, sensacin de
vrtigo, perdida del olfato, cefalea, insomnio, vrtigos, sincopes, lipotimias,
amnesia, afasia, desorientacin, paresias, parlisis, parestesias, temblor,
alteraciones de la marcha, desorientacin, perdida del conocimiento, trastornos
de la sensibilidad, temperamento, cooperacin.
Endocrino: aumento o disminucin de peso, inicio de la pubertad, hirsutismo,
agrandamiento de las extremidades, poliuria, polidipsia, cifras de ltimas
glicemias, intolerancia al calor, intolerancia al frio, agrandamiento de la
tiroides, mastodinia, masas, galactorrea, secrecin por el pezn, ultima
mamografa.
Cardiovascular: Dolor torcico, disnea, cianosis, edema, palidez, ortopnea,
palpitaciones, radiografas y EKG anteriores y cul ha sido su resultado.
Respiratorio: obstruccin, epistaxis, numero de resfriados al ao, tos,
expectoracin (cantidad, caracterstica, color) sibilancias, dolor torcico.
Gastrointestinal: dolor dentario, caries dentales, ulceraciones en la lengua,
xerostoma, prdida del gusto, halitosis; dolor de faringe, disfagia, disfona;
apetito, nauseas, vomito, pirosis, eructos frecuentes, disfagia, diarrea, pujo,
tenesmo, estreimiento ,hematemesis, melenas, ictericia, dolor abdominal,
flatulencia, prurito rectal,
Genitourinario: dolor lumbar, poliuria, polaquiuria, disuria, hematuria,
retencin, incontinencia, tenesmo vesical, edema.
Gineco-obsttrico:
Frmula
ginecoobsttrica,
ciclos
menstruales,
dismenorrea, polimenorrea, amenorrea.
Reproductor: enfermedades de transmisin sexual, riesgo de exposicin al
SIDA, secreciones uretrales, leucorrea, ultimas serologas.
Signos vitales
Pulso: Anatoma, Frecuencia, Ritmo, Igualdad, Tensin, Amplitud, Forma,
Simetra
Presin arterial: Hora, Miembro de toma, Posicin, Brazalete
Respiracin: Tipo, Frecuencia, Profundidad, Ritmo, Simetra
Temperatura: Grados, Hora, Lugar de toma
Piel y faneras: Color de la piel, textura, humedad, temperatura,
pigmentacin, pelo, alteraciones trficas de las uas, llenado capilar.
Examen fsico
Cabeza y cuello: cejas, prpados y pestaas, conjuntiva (ictericia, palidez),
esclertica, pupilas, agudeza visual, campimetra, orejas y odo, nariz y senos
paranasales, cavidad oral (humedad de la mucosa, leucoplasia, prtesis).
Cuello: movilidad, ganglios linfticos, tiroides. Forma del crneo, dolor local a la
presin. Dermatologa.
Trax: (Anterior, lateral y posterior) Simetra de los hemitrax, uso de
accesorios, respiracin I<E. Palpar la expansibilidad, el frmito vocal,
percusin, auscultacin (ruidos respiratorios y voz).

Inspeccin: ver si hay latido visible en el trax (sentado: anormal, en

decbito: normal). Palar el PMI (usar maniobra de Pachn), auscultar: en
decbito (artico, pulmonar, de Erb, tricspide, mitral) con diafragma y
campana, sentado e inclinado hacia adelante (mejora artico y pulmonar,
Pachn mejora mitral. Tercer y cuarto ruidos con campana, mitral, espiracin
forzada.
Abdomen: Simetra, globoso o no, contornos regulares, piel del mismo color
que el resto, circulacin colateral, ombligo centrado e invertido. Auscultar con
la campana. Palpacin superficial. Palpacin profunda (resistencia respirar
con la boca abierta, flexionar rodillas 45). Palpar el hgado (bimanual, o
enganche), el bazo (bimanual, enganche, Schuster) Normalmente, no se
palpan. Riones (bimanual), puntos ureterales, vejiga (no palpables, solo el
rin en ciertos casos). Aorta palpable en pacientes delgados. Percusin: del
hgado, del bazo en 9-10 EII con lnea axilar media izquierda (si se percibe:
posible esplenomegalia), coln y estmago.
Osteoartromuscular: Evaluar movilidad y morfologa articular; tono, fuerza
muscular (0 5), y estado de los huesos, edema, temblor, vrices.
Examen neurolgico:
-Estado mental: Glasgow, hemisferio dominante
-Sistema motor: pares craneanos, fuerza muscular y tono, coordinacin y
marcha, reflejos
-Sensibilidad