FACTORESDE RIESGO

La hemorragia obsttrica mayor se mantiene como la principal causa de

mortalidad y morbilidad materna en todo el mundo (1).
La mortalidad materna global es 530.000 casos anuales, una cuarta parte
consecuencia de hemorragias obsttricas. Se estima que en el mundo mueren
unas 140.000 mujeres por ao, una cada cuatro minutos, a causa de
hemorragia obsttrica. Adems, an en muchos pases desarrollados, es
tambin la complicacin materna que tiene el mayor potencial para control a
travs de control y prevencin (2).
Es por lo tanto importante el tener un conocimiento profundo de la
fisiopatologa,
etiologa
y
delas
opciones
teraputicas
de
lahemorragiaobsttrica mayor. Si embargo, el punto clave es un enfoque
multidisciplinario bien definido, que apunte a actuar rpidamente y a evitar
omisiones o estrategias conflictivas que podran ocurrir en una situacin
estresante.
HEMORRAGIAANTE-PARTO
La hemorragia anteparto es un problema frecuente, que ocurre en un 5% a 6%
de las mujeres embarazadas (1).
Muchos casos se originan de patologas benignas y no resultarn en
morbilidad materna o fetal significativa. Aproximadamente la mitad de los
casos resultan de orgenes desconocidos (3). Apesar de aseveraciones previas,
la evidencia reciente sugiere que la hemorragia anteparto de origen
desconocido
producems
trabajode
partopretrminoy
subsecuentementemsproblemas fetales y neonatales (3).
Los casos con placentacin anormal, usualmente placenta previa o Abruptio
placentario, pueden resultar en complicaciones serias para la madre su hijo.
La hemorragia anteparto
puede resultar en hemorragia post parto (HPP). La HPP ocurre por uno de, o la
combinacin de cuatro procesos bsicos: atona uterina, productos placentarios
retenidos, trauma del tracto genital, o anormalidades en la coagulacin,
aunque este proceso es raramente la causa primaria de HPPdentro de las
primeras 24 horas.
Abruptoplacentario(desprendimiento
normoinserta)

prematurode

placenta

El abrupto placentario se define como la separacin del lecho placentario de la

decidua basal antes del parto del feto. La presentacin clsica es la de la

prdida vaginal de sangre, sensibilidad uterina e incremento en la actividad

uterina (1). En ocasiones la prdida de sangre oculta (de 1-2L, que usualmente
se asocia a muerte fetal) ocurre en un hematoma retroplacentario, lo que
resulta en una subestimacin peligrosa de la prdida sangunea. El Abruptio
placentario puede causar coagulopata, la que ocurre en el 10% de los casos.
Sin embargo si la muerte fetal ocurre la incidencia es mucho ms elevada
(hasta del 50%). La va y el tiempo del parto se determinan por el compromiso
materno y fetal. En ocasiones el manejo expectante podra considerarse
cuando hay una edad gestacional temprana, si no hay preocupacin por
trastornos en al coagulacin y no hay otros problemas maternos o fetales. Sin
embargo, como regla general el parto temprano debe discutirse cuando ocurre
el Abruptio placentario.
Placenta previa
Cuando la placenta se implanta anterior al polo fetal que se presenta a la
pelvis, se diagnostica placenta previa. Se definen tres tipos de placenta previa,
dependiendo de la relacin entre el orificio cervical interno y la placenta: total,
parcial, o marginal. Ocurre en el 0.5% de los embarazos, usualmente asociada
a cicatriz uterina previa, como una cesrea anterior, ciruga uterina o placenta
previa anterior. Sangrado vaginal indoloro es el signo clsico. El primer episodio
de sangrado generalmente se detiene espontneamente y rara vez produce
compromiso fetal.
Placenta acreta/increta/percreta
Se define la placenta acreta vera como una placenta que se adhiere
anormalmente, sin invasin del miometrio. La placenta increta invade el
miometrio y la placenta percreta perfora el musculo uterino e invade la serosa
de las estructuras plvicas circundantes usualmente la vejiga. Como resultado
del incremento en las cirugas cesreas, la incidencia de placenta acreta esta
incrementndose. La combinacin de placenta previa y una cicatriz uterina
anterior incrementa el riesgo significativamente. Chattopadhyay y colegas y
Clark y colegas (4,5) notaronquecuandoel tero no tiene cicatrices la
incidenciade placentaacretaes de5%, con una cesrea previa la incidenciase
incrementaa 10%, y cuando haba antecedentes de ms de una ciruga ms del
50% de las pacientes tenan placenta acreta. La ultrasonografa y la RMN
podran ser tiles cuando se sospecha placentacin anormal. Sin embargo
ambas tienen una sensibilidad baja y el diagnostico se hace frecuentemente al
abrir el abdomen y tero.
Ruptura uterina
La cesrea previa esel principal factor deriesgo para laruptura uterina. En el
estudio de Ofir y colegas, la incidencia fue de 0,2%, mientras que fue 10 veces
menor en las pacientes con tero sin cicatrices previas. En este ltimo grupo

de pacientes el sangrado es clsicamente ms frecuente y severoque durante

la rupturade un tero con cicatrices previas. Conversamente en el escenario
ms frecuente de un tero con cicatrices previas, la ruptura puede ser
incompleta y el dolor infrecuente y una frecuencia cardiaca fetal anormal
puede ser el nico sntoma que se presente, junto con contracciones uterinas
anrquicas o hipertnicas. El diagnostico se confirma por exploracin manual
del tero o laparotoma. Aunque es infrecuente, juega un papel importante en
la mortalidad y morbilidad materna severarelacionada con el sangrado ante o
periparto. Vasa previa Cuando el cordn tiene una insercin velamentosa, los
vasos fetales se presentan antes de la presentacin fatal. La ruptura de las
membranas puede resultar en el desgarramiento de estos vasos fetales, lo que
llevar a un feto exanguinado. Es una condicin rara, que ocurre en 1 de cada
2500 partos. Si una prdida de sangre mnima se acompaa de sufrimiento
fetal, uno debera sospechar este diagnstico. Ya que la cantidad de sangre
fetal es muy poca (escasos 250ml), an esta pequea cantidad de sangrado
resultar en muerte fetal en tan solo unos minutos si no se realiza cesrea de
emergencia. Es por lo tanto una de las raras situaciones donde se necesita una
cesrea inmediata es necesaria para salvar al feto.
Embolia de lquidoamnitico
Otra causa de hemorragia periparto es el embolismo de lquido amnitico. La
hemorragia periparto resulta de la rpida, frecuente y severa coagulopata. El
embolismo de lquido amnitico ocurre en 1 de cada 10,000 embarazos, pero
podra ser ms comnde lo quese creapreviamente debido alasformasmas
moderadas que se quedan sin diagnosticar. Aunque la embolia de liquido
amnitico usualmente se presenta con colapso cardiorespiratorio, seguido por
paro cardaco, la coagulopata que usualmente ocurre tempranamente tras los
sntomas iniciales puede ser el nico sntoma de presentacin. Por lo tanto en
todos los casos es necesario el parto (an cuando el feto ya est muerto), y un
sangrado post parto copioso resultante de un desorden de la coagulacin
mayor y atonauterina debe ser esperado.
HEMORRAGIAPOST-PARTO(HPP)
La HPP primaria afecta aproximadamente el 5% de los partos; Se define como
la prdida de ms de 500ml dentro de las 24 horas posteriores al parto. Sin
embargo esta definicin no se puede usar en la prctica clnica debido a que la
evaluacin de la prdida sangunea no es exacta, por lo cual cualquier
sangrado anormal, en cantidad o duracin, despus del parto debera
desencadenar el diagnstico de HPP inmediatamente.
Hay muchos factores de riesgo para HPP, antes o durante el parto, pero su
odds ratio o sensibilidad/especifidad son muy bajos para basar una estrategia
en ellos para prevenir HPP, exceptuando a la placenta previa/acreta. En otras

palabras toda parturienta debe ser considerada en riesgo y cada unidad de

maternidad debe estar preparada para tratar con la HPP. Las tres causas
principales son atona uterina, placenta retenida, y laceraciones
vaginales/cervicales. Al ponerlas juntas representan aproximadamente el 95%
de las causas de HPP. Para facilitar el recordar el orden en que se deben
investigar las causas de HPP es til la nemotecnia de las 4 Ts, dispuesta en
orden de frecuencia: Tono (atona uterina), Tejido (retencin de restos
placentarios), Trauma(desgarros/episiotomas, inversin uterina, hematomas) y
finalmente Trombina (trastornos de la coagulacin)
Atona uterina
La atona uterina es la causa principal de HPP, observada sola en el 50% a
60% de los casos. Se presenta como un sangrado continuo, indoloro, que
frecuentemente se desarrolla lentamente al inicio. La sangre podra estar
oculta en el tero, y no ser exteriorizada hasta que se realiza compresin
externa del fondo uterino. El otro criterio diagnstico clave es la palpacin
abdominal de un tero suave y aumentado de tamao. La prevencin se basa
en el manejo activo del tercer tiempo del trabajo departo, esdecir,
laaplicacindetraccincontroladadel cordnumbilical y lacontra- traccin del
tero justo por encima de la snfisis pbica, ms la inyeccin lenta y profilctica
de oxitocina (10-20UI con o sin masaje uterino). Cuando estas maniobras no
son
rpidamente
efectivas
deben
descartarse
laceraciones
vaginales/cervicales, y una vez descartadas implementarserpidamente el
tratamiento con prostaglandina si el sangrado persiste.
Retencinplacentaria
Estaes lasegundaetiologams frecuentedeHPP(aproximadamenteel 20%al 30%
de los casos) pero debe investigarse sistemticamente primero, porque se
asocia
muchoaatonauterinayestopuedellevar
aconfusiones.
El
hallazgodeunaplacenta ausente o incompleta lo sugiere. Si el alumbramiento
de la placenta no ha tenido lugar, debe realizarse la remocin manual de la
placenta sin demora, bajo anestesia cuando sea posible, para asegurar el
vaciado uterino. De otra forma la exploracin manual uterina debe realizarse,
an si la inspeccin de la placenta sugiere que no quedaron productos de la
concepcin retenidos.
Laceraciones vaginales/cervicales
Esta es la tercera causa de HPP, (aproximadamente el 10%de los casos), y es
ms probable que ocurra tras extraccin instrumentada, macrosoma fetal o
trabajo de partoypartorpidoantesde la dilatacincervical completa. El
diagnsticosesugiere tambin cuando se han descartado retencin de restos
placentarios y atona uterina. El diagnostico se hace al realizar un examen
cuidadoso de la vagina y el crvix con valvas apropiadas y por lo tanto requiere

de anestesia/analgesia perfecta. De hecho este diagnostico es hecho con

demasiada frecuencia, muy tarde, (el sangrado puede estar oculto en la pared
vaginal o en la pelvis), cuando la paciente parturienta presenta inestabilidad
hemodinmica, desrdenes de la coagulacin y dolor plvico que se
incrementa.
Las episiotomas pueden llevar a sangrado significativo si no son reparadas
rpidamente.
Inversion uterina
Este es un evento Iatrognico raro donde la superficie interna del tero es
parcial o totalmente exteriorizada hacia la vagina. Es favorecida por la atona
uterina, y puede ocurrir cuando traccin excesiva del cordn umbilical o
presin abdominal excesiva han sido ejercidas
El diagnstico es generalmente obvio. Las manifestaciones clnicas incluyen
dolor abdominal y frecuentemente inestabilidad hemodinmica quepareceser
excesiva enrelacin conel sangradoquese presenta. Reversin uterina
inmediata debe realizarse por el obstetra, y puede facilitarse con tocolticos de
vida corta, utilizando usualmente un vasopresor potente al mismo tiempo para
contrarrestar la hipotensin (fenilefrina o adrenalina.
Trastornos de la coagulacin
Los trastornos de la coagulacin pueden ser la causa o consecuencia de la HPP.
Muchas de las causas pueden enumerarse (congnitas, como la enfermedad e
Von Willebrand, o adquiridas como el sndrome HELLP, CID, terapia de
anticoagulacin, etc.). De hecho los trastornos de la coagulacin rara vez son
los desencadenantes reales de una HPP, al contrario de las causas
mencionadas anteriormente

INTRODUCCIN
El shock es un sndrome que puede obedecer a mltiples causas. Resulta difcil precisar
una definicin; sin embargo, con mucha frecuencia utilizamos aquella que lo define
como una desproporcin entre continente y contenido, en donde se produce un estado
de insuficiencia circulatoria perifrica con dficit de perfusin tisular, hipoxia y severos
cambios metablicos (1,2,3).
Cualesquiera que fuera la causa del shock hemorrgico, la perdida de sangre que lo
antecede condiciona un menor retomo venoso al corazn derecho y consecuentemente

un menor dbito cardiaco. Este ltimo provoca un dficit de perfusin de los tejidos
que trae como consecuencia menor oferta de oxigeno a nivel tisular. La hipoxia as
originada desencadena un trastorno molecular; se altera el flujo a nivel de la
microcirculacin y la falta de oxgeno repercute en el metabolismo de la glucosa. Se
moviliza la va anaerbica que lleva a la produccin de metabolitos cidos y condiciona
entonces acidosis metablica. La isquemia progresiva de los tejidos y la acidosis
metablica condicionan liberacin intracelular de enzimas lisosmicas y estmulo
suficiente para desencadenar la cascada de coagulacin intravascular diseminada.
Conforme avanza el fenmeno se descompensan los mecanismos iniciales, aumenta el
desarreglo metablico, el tono vascular se modifica y empieza a deprimirse la funcin
cardiaca y cerebral, lo que conduce a graves consecuencias (3,4,5,6).
La hemorragia en la paciente obsttrica es sumamente importante y constituye un
factor de riesgo para la madre y el nio (7). Es la primera causa de muerte materna en
los hospitales del Per y es causa importante de muerte en todas las series de
mortalidad materna comunicadas (8,9,10,11,12). Es obvio que la hemorragia
cuantiosa en la mujer, para condicionar muerte, debe pasar antes por la contingencia
de producir un shock hipovolmico.
Se ha querido hacer este primer reporte del Hospital "Mara Auxiliadora" acerca del
shock hemorrgico en pacientes obsttricas con el propsito de contribuir a su
revisin, analizar su frecuencia, estructura de causas y verificar los resultados en
relacin a nuestro patrn de conducta.
INTRODUCCIN
El shock es un sndrome que puede obedecer a mltiples causas. Resulta difcil precisar
una definicin; sin embargo, con mucha frecuencia utilizamos aquella que lo define
como una desproporcin entre continente y contenido, en donde se produce un estado
de insuficiencia circulatoria perifrica con dficit de perfusin tisular, hipoxia y severos
cambios metablicos (1,2,3).
Cualesquiera que fuera la causa del shock hemorrgico, la perdida de sangre que lo
antecede condiciona un menor retomo venoso al corazn derecho y consecuentemente
un menor dbito cardiaco. Este ltimo provoca un dficit de perfusin de los tejidos
que trae como consecuencia menor oferta de oxigeno a nivel tisular. La hipoxia as
originada desencadena un trastorno molecular; se altera el flujo a nivel de la
microcirculacin y la falta de oxgeno repercute en el metabolismo de la glucosa. Se
moviliza la va anaerbica que lleva a la produccin de metabolitos cidos y condiciona
entonces acidosis metablica. La isquemia progresiva de los tejidos y la acidosis
metablica condicionan liberacin intracelular de enzimas lisosmicas y estmulo
suficiente para desencadenar la cascada de coagulacin intravascular diseminada.
Conforme avanza el fenmeno se descompensan los mecanismos iniciales, aumenta el
desarreglo metablico, el tono vascular se modifica y empieza a deprimirse la funcin
cardiaca y cerebral, lo que conduce a graves consecuencias (3,4,5,6).

La hemorragia en la paciente obsttrica es sumamente importante y constituye un

factor de riesgo para la madre y el nio (7). Es la primera causa de muerte materna en
los hospitales del Per y es causa importante de muerte en todas las series de
mortalidad materna comunicadas (8,9,10,11,12). Es obvio que la hemorragia
cuantiosa en la mujer, para condicionar muerte, debe pasar antes por la contingencia
de producir un shock hipovolmico.
Se ha querido hacer este primer reporte del Hospital "Mara Auxiliadora" acerca del
shock hemorrgico en pacientes obsttricas con el propsito de contribuir a su
revisin, analizar su frecuencia, estructura de causas y verificar los resultados en
relacin a nuestro patrn de conducta.

MATERIAL Y MTODOS
Se hizo un estudio descriptivo de corte transversal tomando un periodo entre el 01 de
Julio de 1988 y el 31 de Diciembre de 1989.
Durante el periodo en mencin se consult al Banco de Datos del Sistema Informtico
Perinatal del Departamento de Ginecoobstetricia del Hospital "Mara Auxiliadora". Se
examin adems el libro de registro del Servicio de Ginecologa puesto que en l se
atienden los casos de patologa del primer trimestre del embarazo. Se determin el
total de partos atendidos y los casos de pacientes obsttricas que presentaron shock
hemorrgico. Cada caso de pacientes de shock fue examinada en los parmetros que
aparecen en los resultados.
Asimismo se determin los resultados del tratamiento instituido y cuyo esquema es
semejante a otros propuestos (13). Todo caso de shock es tributario de un manejo de
urgencia y de un cuidado intensivo por parte del equipo y dentro de ese contexto se
aplican medidas generales para corregir la hipovolemia y tratamiento especfico de la
causa del sangrado. Resumimos el esquema de manejo aplicado en el Hospital "Mara
Auxiliadora" frente a un caso de shock hemorrgico:
1. Anamnesis directa o indirecta y examen clnico muy rpidos.
2. Venoclisis con aguja gruesa o mejor catter para administrar fluidos y monitorizar la
presin venosa central.
3. Reemplazo de volumen: de preferencia sangre. Mientras ello ocurre se administra
solucin salina isotnica.
4. Exmenes auxiliares de urgencia: grupo sanguneo y Rh, Hb y Hto.
5. Es importante la verificacin clnica de la coagulacin.

6. Asegurar vas areas libres y oxigenar.

7. Medicin continua de la diuresis.
7. Vigilancia constante de las funciones vitales y balance hdrico.
8. Control y eliminacin de la causa del sangrado.
9. No usamos sustancias vasoactivas.

Complicaciones
Hemorragia
Lesiones viscerales traumticas
Fallas orgnicas por la Sepsis: o Peritonitis o Abscesos intra-abdominales o
Perforacin de vsceras huecas
Ictericia: presente en el 50% de los casos: o Por disfuncin heptica por
sepsis: Bi directa e indirecta o Por hemlisis: Bi Indirecta
Tiempo de Protrombina 60% por disfuncin heptica por sepsis
Hipoglucemia e hipoproteinemia
Sndrome Tricolor
perfringens):

de

Mondor

(por

la

toxina

del

Clostridium

o Insuficiencia renal aguda: oligoanuria de la urea y creatinina plasmticas

(casi 70% requerirn dilisis).
o Hemlisis, Hemoglobinemia, Hemoglobinuria con Hiper BiIctericia.
o Coagulacin Intravascular Diseminada (CID).
o Sus tres colores caractersticos: - Palidez, debido a la Anemia. - Amarillo,
debido a la Ictericia. - Azul, debido a la Cianosis por hipoperfusin tisular. Estas
son las causas de muerte ms frecuente en las primeras 48 horas de instalado
el cuadro de shock sptico, con altsima mortalidad (60%).
Complicaciones pulmonares: :
o Sndrome de dificultad respiratoria.

o Neumona.
o Empiema
o Tromboembolismo pulmonar
Pronstico: La mortalidad por Aborto sptico se correlaciona con la falla
orgnica: Fallas asociadas individualmente con mortalidad: respiratoria (60%),
neurolgica (75%), circulatoria (30%), renal (27), hematolgica (25%).