E 18-070-A-40

Pielonefritis enfisematosa:
diagnstico y tratamiento
E. Kaiser, R. Fournier
La pielonefritis enfisematosa es una infeccin necrtica del rin caracterizada por la
presencia de gas en el interior del parnquima renal, en estructuras excretoras o en los
espacios perirrenales. Es un proceso poco frecuente, que afecta sobre todo a las personas
diabticas, y que se asocia a la proliferacin de bacterias no anaerobias formadoras de
gas. Tambin es un proceso grave, capaz de provocar la muerte con rapidez, como
consecuencia del estado de shock sptico y del sndrome de disfuncin multiorgnica que
origina. El diagnstico debe sospecharse ante una pielonefritis que no responde bien al
tratamiento o que muestra signos de gravedad, sobre todo en los pacientes diabticos.
La exploracin de eleccin es la tomografa computarizada, pues permite tanto el
diagnstico de certeza, basado en la presencia del gas, como la clasificacin radiolgica,
que posee valor pronstico. La actitud teraputica depende del anlisis repetido del
estado clnico del paciente y de las imgenes de tomografa computarizada. Requiere un
tratamiento antibitico precoz. En la mayor parte de los casos, el primer paso del
tratamiento es, casi siempre, la evacuacin mediante drenaje percutneo, pero no
conviene retrasar una eventual nefrectoma de salvamento.
2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Pielonefritis; Enfisema; Ciruga; Drenaje; Tratamiento

Plan
Introduccin

Epidemiologa

Fisiopatologa
Fisiopatologa de la formacin de gas
Consecuencias generales de la infeccin: estado sptico

2
2
2

Anatoma patolgica

Diagnstico de certeza de la pielonefritis enfisematosa

Presentacin clnica
Exmenes de laboratorio
Diagnstico por imagen

3
3
3
4

Tratamiento de la pielonefritis enfisematosa

Antibioticoterapia simple
Drenaje percutneo
Nefrectoma
Resultados recientes. Indicaciones teraputicas actuales

5
5
5
5
6

Conclusin

Introduccin
La pielonefritis enfisematosa es una infeccin necrtica del rin caracterizada por la presencia de gas en el
interior del parnquima renal, en los conductos excretores o en los espacios perirrenales. Descrita por primera
Urologa

vez por Kelly y Mac Callum en 1989 [1], la presencia de

gas se demostr mediante sondeo ureteral y posterior
drenaje del rin infectado. Desde entonces, esta
afeccin ha recibido diversos nombres: enfisema renal,
neumatosis renal o neumopionefrosis. El trmino
pielonefritis enfisematosa fue acuado por Schultz y
Klorfein en 1962 [2]. Se trata de una enfermedad rara
que afecta sobre todo a los pacientes diabticos. Tambin es una enfermedad grave, capaz de provocar la
muerte con rapidez a causa del estado de shock sptico
y el sndrome de disfuncin multiorgnica que ocasiona. El diagnstico debe sospecharse ante una pielonefritis que no responde bien al tratamiento o que
muestra signos de gravedad, sobre todo en un paciente
diabtico. La exploracin de eleccin es la tomografa
computarizada, pues permite tanto su diagnstico de
certeza, basado en la presencia del gas, como su clasificacin radiolgica, que posee valor pronstico y de la
que derivan las indicaciones teraputicas. El tratamiento
sigue siendo controvertido: entre la ciruga y el tratamiento puramente mdico existe una medida intermedia, el drenaje percutneo.

Epidemiologa
La pielonefritis enfisematosa es un proceso raro. Hasta
1995 se haban descrito menos de 200 casos [3, 4]. Desde
entonces, su incidencia parece haber aumentado, y en

E 18-070-A-40 Pielonefritis enfisematosa: diagnstico y tratamiento

Medline se encuentran hoy ms de 100 referencias sobre

el tema. Ello podra deberse a que la enfermedad se
conoce mejor, a la difusin de la tomografa computarizada, con la que el gas puede identificarse mejor, o a
un incremento de la diabetes en Asia y en los pases
industrializados [5].
Sin tratamiento, la mortalidad alcanza el 100%. En
los pacientes tratados, sola ser del 7-75% [6], pero el
tratamiento actual parece haber reducido este ndice
hasta un 12% [7-9].
La media de edad de los pacientes en el momento del
diagnstico oscila en torno a los 55 aos [10, 11]. Ms del
70% son mujeres [12-16], con un cociente mujer:varn de
1,8 [10].
En la inmensa mayora de los casos (85-96%) se trata
de un paciente diabtico, con cualquiera de los tipos de
diabetes, aunque casi siempre con una enfermedad mal
controlada [7, 15-20]. La duracin media de la diabetes en
el momento del diagnstico es de unos 10 aos [3], pero
en algunos enfermos el trastorno se descubre tras la
aparicin de la pielonefritis enfisematosa [21, 22]. Las
infecciones urinarias son muy frecuentes en los pacientes diabticos [19]. La hiperglucemia crnica favorece el
desarrollo de la miocroangiopata, las anomalas anatmicas y funcionales del aparato urinario y los defectos
de la inmunidad antibacteriana. La neuropata diabtica
retrasa el diagnstico, pues amortigua los sntomas
dolorosos, y se asocia a formas graves [19, 20]. Por tanto,
el diagnstico de pielonefritis enfisematosa deber
sospecharse en todo paciente diabtico que presente
unos sntomas compatibles asociados a signos de gravedad o a falta de respuesta al tratamiento antibitico, y
se practicar una tomografa computarizada. Pese a todo
ello, la infeccin puede afectar tambin a pacientes no
diabticos y sin otras enfermedades asociadas [7, 23],
aunque es ms comn cuando existe algn factor de
predisposicin, como el etilismo, las toxicomanas, la
poliquistosis, los tumores renales, la vejiga neurgena o
incluso el trasplante renal [24-27]. Se ha descrito un caso
despus de la embolizacin de un injerto renal rechazado [28]. En el 20-40% de los casos se encuentra una
obstruccin urinaria que a veces es el nico elemento
etiolgico identificado: litiasis, compresin, obstruccin
congnita, restos de una necrosis papilar, etc. [7, 29, 30].
Conviene buscar y tratar estos obstculos para impedir
la recidiva de la infeccin [31].
Las formas bilaterales son poco frecuentes (5-20%) [11,
27, 32-35]. Se trata de procesos especialmente graves, pues
su mortalidad es unas 20 veces superior a la de las
formas unilaterales [15].

Fisiopatologa
Fisiopatologa de la formacin de gas
La pielonefritis enfisematosa comienza con la infeccin del rin por un tipo de bacterias formadoras de
gas que slo de manera excepcional son anaerobias
estrictas [6, 7, 9, 15, 31, 36-49] , casi siempre los bacilos
gramnegativos Enterobacteriaceae. En el 60-70% de los
casos, el examen citobacteriolgico de la orina o los
hemocultivos permiten identificar Escherichia coli,
aunque las cepas no se diferencian de las halladas en las
pielonefritis habituales [50]. En casi el 9-29% se encuentra Klebsiella pneumoniae, y en el 10% Aerobacter aerogenes. Otras especies son menos frecuentes: Proteus
mirabilis o vulgaris, Citrobacter freundii koseri o amalonaticus, Acinetobacter, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa,
Streptococcus faecalis o Salmonella. La infeccin es polimicrobiana en el 15% de los pacientes [16] . Se han
descrito pocos casos debidos a microorganismos anaerobios estrictos, tales como Clostridium septicum y ramosum [38, 51], y casos raros de micosis: Candida albicans o

tropicalis y Cryptococcus neoformans [16, 52, 53]. Tambin se

ha publicado una infeccin por Pneumocystis carinii [54]
y, ms recientemente, una amebiasis renal invasora
debida a Entamoeba histolytica [55].
Diversos autores han descrito el mecanismo de formacin del gas durante las infecciones enfisematosas del
aparato urinario [7, 12, 31, 56-59]. El anlisis de los gases
extrados revela concentraciones del 60-67,3% de nitrgeno, del 4,1-22% de dixido de carbono, del 6,710,5% de oxgeno, del 3,4-15% de hidrgeno, indicios
de amonaco y hasta del 18,1% de gases desconocidos.
El pH del pus fue cido (pH de 5,8-6). Varios factores
podran explicar esta composicin qumica. La hiptesis
ms aceptada es la de la fermentacin intrarrenal de la
glucosa. Las bacterias en crecimiento utilizan la glucosa
como fuente principal de energa, empleando la va de
la gluclisis de Embden-Meyerhof. Esta va permite la
produccin de dos molculas de adenosina trifosfato
(ATP) y requiere la conversin del dinucletido de
nicotinamida adenina (NAD+) en NAD reducido
(NADH), con produccin de piruvato. Para que el NAD+
pueda regenerar, debe ser oxidado de nuevo por el
piruvato y sus derivados. A estos fines, las Enterobacteriaceae utilizan la fermentacin cida mixta de la
glucosa, con produccin de cido frmico y el consiguiente descenso del pH por acumulacin de cidos. Sin
embargo, cuando el pH se hace igual a 6 o menor,
algunas bacterias formadoras de gas, como Escherichia
coli, convierten el cido frmico en dixido de carbono
e hidrgeno. Adems, la degradacin de los restos
necrticos del tejido participa asimismo en la produccin de gas y explica la presencia de nitrgeno, de
oxgeno y de amonaco. Los defectos del sistema de
eliminacin favorecen el secuestro de los gases, que se
acumulan en el parnquima renal: descenso de la
perfusin sangunea asociada a la infeccin necrtica,
microangiopata diabtica, posible obstruccin del
sistema excretor e incremento de la secrecin y de los
exudados renales. A la acumulacin gaseosa contribuye
igualmente el exceso de glucosa en la sangre y en la
orina, con una glucosilacin de la anhidrasa carbnica
que reduce su actividad y obstaculiza la transformacin
del dixido de carbono en bicarbonato. La formacin de
gas se produce en torno a la papila, donde el riego
sanguneo es menor. A continuacin, los gases pasan a
la pelvis y difunden a lo largo de las pirmides y el
espacio perirrenal. En conjunto, parece que hay cuatro
factores implicados en la patogenia de la pielonefritis
enfisematosa: la infeccin por una bacteria formadora
de gas, una concentracin tisular alta de glucosa, un
defecto de la perfusin del tejido y una alteracin de la
respuesta inmunitaria.

Consecuencias generales
de la infeccin: estado sptico
Las bacterias que infectan el rin producen diversos
factores locales que pasan a la circulacin general,
especialmente el lipopolisacrido de la membrana
externa de los bacilos gramnegativos (endotoxina). La
reaccin inicial del organismo a esta agresin que es la
sepsis consiste en un sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica (SRIS), definido por una temperatura interna
superior a 38 C o inferior a 36 C, una frecuencia
cardaca superior a 90 latidos por minuto, una frecuencia respiratoria superior a 20 ciclos por minuto o una
PaCO2 menor de 32 mmHg, una cifra de leucocitos
mayor de 12.000/mm3 o inferior a 4.000/mm3 o una
desviacin a la izquierda con un 10% de cayados [60]. El
SRIS es la manifestacin de la produccin generalizada
de mediadores de la inflamacin, celulares (macrfagos,
monolitos, etc.) o humorales (complemento, sistema de
las cininas, etc.). Estos mediadores inducen un aumento
Urologa

Pielonefritis enfisematosa: diagnstico y tratamiento E 18-070-A-40

de la formacin de xido ntrico, que es un vasodilatador potente y altera la circulacin general y visceral, y
daan el resto de rganos hasta desembocar en una
sepsis grave: disfuncin multiorgnica, signos de hipoperfusin (trastornos psquicos, oliguria, polipnea,
livideces, acidosis lctica, etc.) e hipotensin arterial
sistlica inferior a 90 mmHg, que, de manera eventual,
puede corregirse con reposicin de lquidos [60, 61]. En
este estadio, la mortalidad suele ser del 40% en el
conjunto de todas las sepsis graves [62]. A continuacin,
el paciente evoluciona hacia el shock sptico, con una
hipotensin ms duradera que no se corrige con la
reposicin de lquido y que requiere el uso de agentes
vasoactivos (dopamina, noradrenalina, adrenalina, etc.).
La mortalidad del conjunto de los shocks spticos se
eleva al 64% [62]. La evolucin ltima se dirige hacia el
sndrome de insuficiencia multiorgnica con fracaso de
las grandes funciones vitales (pulmn, rin, corazn,
hgado, coagulacin, etc.) [60]. En estas condiciones,
existe una relacin directa entre la mortalidad, el
nmero de fracasos orgnicos y la duracin de los
mismos [63].

Anatoma patolgica
En su correlacin anatomo-clnico-radiolgica, Wan et
al distinguen dos tipos de pielonefritis enfisematosas [6].
El tipo I se asocia a una extensa necrosis parenquimatosa y a una evolucin clnica fulminante. En el estudio
macroscpico se aprecian necrosis e infartos hemorrgicos, con un rin friable y esponjoso compuesto por
celdas de gas en panal de abejas. El microscopio revela
inflamacin vascular, amplias necrosis con abscesos
microscpicos e infartos sugestivos de coagulacin
intravascular diseminada. El tipo II se caracteriza por
una infiltracin difusa debida a clulas inflamatorias
(leucocitos), exudado, abscesos en formacin y necrosis.
Para estos autores, la ausencia de reaccin inflamatoria
local y de exudados en el tipo I podra reflejar un
defecto de la reaccin inmunitaria, que, por el contrario,
sera eficiente en el tipo II y que explicara el peor
pronstico del primero en comparacin con el segundo.
Otra descripcin anatomopatolgica presenta una pieza
de nefrectoma cortada por la mitad y en la que pueden
verse hemorragias macroscpicas, necrosis y pus
(Fig. 1) [64]. El aparato colector contiene un exudado
purulento y la cpsula renal muestra un claro engrosamiento. En el estudio microscpico se observan grandes

Figura 2. Imagen microscpica: extensa necrosis con marcada

infiltracin por polimorfonucleares y microabscesos.

reas de necrosis, una marcada infiltracin por polimorfonucleares y presencia de microabscesos (Fig. 2).

Diagnstico de certeza
de la pielonefritis enfisematosa
Presentacin clnica
El cuadro clnico es inespecfico y el retraso diagnstico frecuente, con una duracin media de 7-21 das [10,
11, 15], probablemente por las variaciones sintomticas
que se producen en los pacientes diabticos, en quienes
la infeccin urinaria es comn pero paucisintomtica [19]. Consiste en una pielonefritis grave, con fiebre y
escalofros en el 56-79% de los casos (aislada en el 18%),
dolores abdominales o lumbares que slo aparecen en el
48-71% de los casos y nuseas o vmitos en el 16% [7,
15]. Se confunde con astenia en el 24% de los casos, y a
veces el cuadro inicial es el coma (16%). En ocasiones
se encuentra piuria clnica. Debe prestarse atencin al
carcter poco claro de las manifestaciones, que aparecen
en un diabtico con alteracin reciente del estado
general, quizs asociadas a una tendencia al colapso
cardiovascular y a signos de hipoperfusin visceral. El
motivo del ingreso puede ser una descompensacin de
la diabetes, un dolor abdominal agudo o un shock
sptico en una tercera parte de los pacientes [7, 65, 66]. En
caso de shock sptico, la fiebre superior a 39 C y la
hipoxemia son constantes [67]. Excepto cuando se asocia
a una cistitis enfisematosa, la enfermedad no produce
neumaturia [54, 68-71]. El hallazgo de crepitacin durante
la palpacin de la fosa lumbar es raro, pero sugestivo [31] . Se ha descrito evolucin hacia una fascitis
necrosante diseminada a distancia secundaria a Klebsiella
pneumoniae, que afect al cuello y a la pierna izquierda
y precis amputacin [32].

Exmenes de laboratorio

Figura 1. Pielonefritis enfisematosa extensa. Pieza de nefrectoma abierta por la mitad. Macroscpicamente, el rin se
encuentra hemorrgico, necrtico y lleno de pus. El aparato
colector est ocupado por un exudado purulento y la cpsula
renal est claramente engrosada.
Urologa

Los anlisis de sangre permiten confirmar la sepsis,

pues demuestran una leucocitosis superior a 12.000/
mm3 (67% de los casos [7]) o una leucopenia inferior a
4.000/mm3, as como un aumento de la velocidad de
sedimentacin, con ascenso de las protenas de la
inflamacin (protena C reactiva, procalcitonina).
Tambin revelan hiperglucemia por descompensacin de
la diabetes y permiten investigar la disfuncin visceral
caracterstica de la sepsis grave: insuficiencia renal
(elevacin de la urea y de la creatinina), coagulopata de
consumo (trombocitopenia, prolongacin del tiempo de

E 18-070-A-40 Pielonefritis enfisematosa: diagnstico y tratamiento

tromboplastina activada y descenso de la concentracin

de protrombina), acidosis metablica (descenso del
bicarbonato con o sin aumento del cido lctico), lesin
pulmonar inicial (hipoxemia con hipocapnia en el
estudio de los gases en sangre arterial), insuficiencia
heptica (aumento de la bilirrubinemia y de las fosfatasas alcalinas). En el shock sptico existe una trombocitopenia constante, se encuentra disfuncin renal en el
67% de los casos y en el 50% hay disfuncin heptica,
con coagulacin intravascular diseminada en otro
50% [67] . En el estudio de Wan et al, el valor de la
creatinina srica fue el mejor indicador pronstico. Una
creatininemia superior a 120 mmol/l y una trombocitopenia inferior a 60.000/mm3 indican un alto riesgo de
mortalidad, con una probabilidad de muerte del 92% y
del 53% en las pielonefritis de tipo I y II, respectivamente, mientras que las tasas descienden hasta el 27%
y el 4% cuando las cifras de creatinina y de plaquetas
son inferiores a estos valores [6].
En el anlisis de orina se encuentran leucocituria
(79% de los casos [7]) y hematuria. La gravedad de esta
ltima parece ser asimismo un factor pronstico que
reflejara la magnitud de la necrosis o de destruccin del
rgano por el proceso infeccioso y la presencia de
trombosis venosa, sin que se haya podido establecer un
valor umbral [6]. En el 21% de los casos se identifican
proteinurias superiores a 3 g/l [7].
El estudio bacteriolgico no siempre permite identificar el microorganismo causal y los resultados son
tardos. El urocultivo es positivo en la mitad de los
casos, los hemocultivos lo son en el 42% y las muestras
de pus locales en el 68% [6].

Figura 3. Placa simple de abdomen en una pielonefritis enfisematosa derecha extensa. Puede verse el gas en la fosa renal,
con un nivel hidroareo. La lnea larga que se extiende a lo largo
del psoas sugiere un retroneumoperitoneo.

Diagnstico por imagen

El diagnstico de la pielonefritis enfisematosa es
radiolgico. La demostracin de aire en los conductos
renales se revela muy especfica, pero no patognomnica, pues tambin puede constatarse en la embolizacin de un tumor renal o como consecuencia de
traumatismos abiertos, fstulas urodigestivas o exploraciones uroendoscpicas.
A veces, para llegar al diagnstico, bastan las placas
simples de abdomen, que demuestran la presencia de
lagunas claras en la regin renal, en ocasiones en el eje
de las pirmides [72, 73] . La existencia de gas en el
espacio perirrenal pone de manifiesto la morfologa del
rin, en forma de media luna gaseosa. Tambin puede
observarse un nivel aire-lquido en la fosa renal
(Fig. 3) [74]. Cuando el aire difunde a las zonas vecinas,
la imagen es ms difusa y est menos sistematizada. La
comprobacin de una lnea clara a lo largo del psoas
indica un retroneumoperitoneo [74]. El hallazgo de gas
en las vas excretoras es ms raro [13]. La interposicin
de las asas intestinales puede dificultar la interpretacin.
La ecografa resulta til como procedimiento de
urgencia para buscar una posible obstruccin del aparato excretor, pero su interpretacin puede ser difcil y
no permite hacer una valoracin exacta de la extensin
del proceso [75]. En los estadios iniciales, el parnquima
renal es heterogneo y el rin est aumentado de
volumen. Se observan grupos de microvesculas en las
zonas hiperecognicas con reverberacin y atenuacin
posterior, que pueden confundirse con clculos. En los
estadios avanzados no se reconoce la sombra renal,
enmascarada por la interposicin de gas (Fig. 4) [74]: slo
se aprecia una masa densa, heterognea y muy ecgena
que simula un asa intestinal. Se ha propuesto el trmino
rin mudo para definir esta desaparicin ecogrfica del
rgano [44, 45]. Se ha descrito la presencia de vesculas
intravasculares por difusin del gas hacia la vena renal,
la vena cava inferior y las venas suprahepticas [59].

Figura 4. Ecografa abdominal de una pielonefritis enfisematosa avanzada. No puede identificarse la sombra renal, que se
halla enmascarada por la interposicin de gas.

La tomografa computarizada es la prueba de referencia para el diagnstico y seguimiento de la pielonefritis

enfisematosa. Es el mtodo ms sensible para detectar la
presencia de gas en el parnquima renal y valorar la
destruccin del mismo [72, 76-79] . Tambin permite
examinar el espacio perirrenal y definir la magnitud de
las lesiones (Fig. 5). La inyeccin de un medio de
contraste no es imprescindible; adems, conlleva riesgo
de insuficiencia renal aguda en estos pacientes [30]. La
localizacin del gas en el parnquima renal (pielonefritis
enfisematosa), en el espacio perirrenal (perinefritis
enfisematosa) o en el aparato excretor (pielitis enfisematosa) es fundamental para dirigir el tratamiento y
establecer el pronstico [80]. La clasificacin radiolgica
se basa en la evolucin de la enfermedad. Al principio
se aprecia una distribucin radial del gas a lo largo de
las pirmides renales. Despus, el gas se extiende a la
fascia de Gerota, con lo que el parnquima muestra un
aspecto abigarrado o forma una media luna gaseosa
subcapsular. Por ltimo, puede atravesar la fascia de
Gerota y alcanzar el retroperitoneo, con difusin perirrenal de la infeccin y la necrosis. Las localizaciones
enfisematosas secundarias, en concreto la extensin a la
vejiga, son muy raras [68, 81]. Se ha descrito la presencia
de gas en la vena porta, la vena mesentrica superior o
las venas suprahepticas [59, 82], as como una colecistitis
enfisematosa secundaria, que se atribuy a una diseminacin hematgena [83]. Se ha comunicado asimismo su
Urologa

Pielonefritis enfisematosa: diagnstico y tratamiento E 18-070-A-40

Figura 5. Estudio de tomografa computarizada de una pielonefritis enfisematosa localizada del rin derecho.

extensin por continuidad al msculo psoas o a la

columna vertebral, con aparicin de gas en el espacio
extradural [84]. El hematoma subcapsular o en el espacio
perirrenal es una complicacin rara [32, 72].
En un estudio sobre 48 pacientes, Huang y Tseng
propusieron una clasificacin radiolgica con valor
pronstico, de la que derivan las indicaciones
teraputicas [7].

Clasificacin de Huang
y Tseng
[7]

Estadio 1: gas slo en el aparato excretor.

Estadio 2: gas en el parnquima renal, sin
extensin al espacio extrarrenal.
Estadio 3A: extensin del gas o absceso en el
espacio perirrenal.
Estadio 3B: extensin del gas o absceso en el
espacio pararrenal.
Estadio 4: pielonefritis enfisematosa bilateral o
en rin nico.

Tratamiento
de la pielonefritis enfisematosa
La pielonefritis enfisematosa es una urgencia mdica.
El tratamiento general de los trastornos hemodinmicos
e hidroelectrolticos y de las disfunciones viscerales es
indispensable e inespecfico y debe llevarse a cabo en
salas de cuidados intensivos. El pronstico de los
pacientes spticos depende en parte de la calidad de la
asistencia de reanimacin [85] . En la actualidad, el
tratamiento etiolgico se basa en tres opciones: antibioticoterapia simple, drenaje percutneo y nefrectoma.

Antibioticoterapia simple
Muchos autores han descrito casos de pielonefritis
enfisematosas, tanto unilaterales [86-90]como bilaterales [27, 33, 34, 91, 92], tratados slo con antibioticoterapia,
sin drenaje ni ciruga, con buenos resultados. La eficacia
y la precocidad de la antibioticoterapia inicial contribuyen en gran medida a la supervivencia [93]. Los antibiticos deben ser activos contra los bacilos gramnegativos,
administrarse por va parenteral para obtener una buena
Urologa

biodisponibilidad, y en combinaciones sinrgicas para

mejorar su eficacia, as como en dosis elevadas para
conseguir concentraciones tisulares superiores a las
concentraciones inhibitorias mnimas de los microorganismos. Uno de ellos debe tener una eficacia proporcional a la concentracin, para resultar bactericida con
rapidez (fluoroquinolonas, aminoglucsidos), y un
efecto postantibitico, para una actividad prolongada.
La antibioticoterapia emprica inicial debe consistir en
una cefalosporina de tercera generacin o imipenem,
una fluoroquinolona o un aminoglucsido. Las fluoroquinolonas ofrecen la ventaja de su excelente difusin
en los tejidos y su escasa toxicidad. Los aminoglucsidos
tienen el inconveniente de su nefrotoxicidad potencial
y su regular actividad en medio cido. Se utilizan en
dosis diarias nicas durante un intervalo mximo de
5 das. Su posologa se adapta a la concentracin srica,
medida despus (pico) de la inyeccin y antes de la
inyeccin siguiente (concentracin residual), con el fin
de optimizar su eficacia y reducir su toxicidad. Esta
antibioticoterapia inicial se adapta luego segn los
resultados bacteriolgicos y la eficacia clnica.

Drenaje percutneo
Hudson et al describieron por primera vez en 1986 el
tratamiento conservador eficaz de la pielonefritis enfisematosa mediante drenaje percutneo [29], utilizado ms
tarde por otros grupos para tal indicacin [4, 7-9, 94-100].
El procedimiento puede llevarse a cabo bajo anestesia
local, a la que se puede asociar sedacin intravenosa,
para evitar la anestesia general a estos pacientes con
inestabilidad hemodinmica. La coleccin de pus y gas
se pincha y aspira con una aguja de 18-22 G bajo
control radioscpico o, con mayor frecuencia, en la
actualidad, de tomografa computarizada. Despus de la
dilatacin del trayecto de la aguja, que se efecta en
caso necesario mediante una gua en J, se introduce una
sonda de Malcot 14 F y se fija de forma adecuada. En
caso de obstruccin del aparato excretor, est indicado
asegurar su drenaje mediante una sonda ureteral o por
nefrostoma percutnea. Este tratamiento conservador
obliga a realizar una vigilancia estricta en el servicio de
cuidados intensivos, pues a menudo provoca una descarga sptica con colapso secundario. En muchos
pacientes el estado general mejora enseguida, en un
plazo de 24 horas, y la hipercreatininemia cede en
48 horas. El control con tomografa computarizada se
efecta en 4-7 das despus del drenaje inicial, o antes
si la evolucin es desfavorable. La sonda puede ocluirse
o desprenderse, por lo que a veces hace falta reemplazarla. Tambin podrn ser necesarios drenajes eventuales, si persisten colecciones gaseosas o lquidas no
comunicantes y de gran volumen. La duracin media
del drenaje es de 15-21 das, segn los grupos. El
volumen total de pus drenado puede ser de 3002.000 ml. En la prctica, el drenaje percutneo ofrece la
ventaja de tratar el foco de infeccin de una forma
rpida y poco agresiva, conservando el rin. Su inconveniente puede ser un drenaje insuficiente con persistencia del proceso sptico.

Nefrectoma
La nefrectoma es una tcnica radical que algunos
grupos siguen considerando el tratamiento de eleccin
de la pielonefritis enfisematosa [30, 101]. De hecho, la
tcnica quirrgica, con va de acceso por lumbotoma y
diseccin extraperitoneal, se describe en otro artculo.
Adems de las dificultades que a veces se encuentran
como consecuencia de la remodelacin inflamatoria
locorregional, conviene advertir sobre el riesgo de
embolia gaseosa pulmonar durante la manipulacin del

E 18-070-A-40 Pielonefritis enfisematosa: diagnstico y tratamiento

Cuadro I.
Resultados del tratamiento de la pielonefritis enfisematosa.
Autores

Pontin et al
Chen et al

[3]

[9]

Shokeir et al
Wan et al

[30]

[6]

Huang y Tseng
Narlawar et al
Total
a

[7]

[8]

Ao

Nmero Nefrecto- Muerte Drenaje Muerte

total
ma (n)
despus quirr- despus
(n)
de la
gico (n) del
nefrectodrenaje
ma (n
quirr[%])
gico (n
[%])

1995

22

19

1997

25

1997

20

19

1998

38

16

2000

48

2+8

2004

11

164

56 + 14

a
a

Drenaje
percutneo (n)

Muerte Tratamiendespus to mdico

del
aislado (n)
drenaje
percutneo (n
[%])

Muerte
despus
del
tratamiento mdico
aislado
(n [%])

Mortalidad
total
(%)

14

2 (11)

1 (100)

25

2 (8)

3 (16)

1 (100)

25

6 (38)

12

3 (25)

3 (33)

32

1 a (10)

41

6 (15)

2 (40)

19

11 (20) + 13
1 a (7)

11

1 (9)

3 (23)

79

9 (11)

16

7 (44)

19

Nefrectoma despus del fracaso del drenaje percutneo.

rin [41]. El abordaje quirrgico permite tambin la

nivelacin y el drenaje de las formas extrarrenales
extensas. En la prctica, la ventaja de la nefrectoma es
el tratamiento radical del foco de infeccin, y sus
inconvenientes su gran agresividad y la ablacin de un
rin que puede ser todava, en parte, funcional.

Resultados recientes. Indicaciones

teraputicas actuales
Se han publicado seis estudios de hace menos de
10 aos y que contribuyen con ms de 10 pacientes
tratados por pielonefritis enfisematosa cada uno
(164 pacientes en total) [3, 6-9, 30] . Los resultados se
indican en el Cuadro I. Las poblaciones no son homogneas, y las indicaciones teraputicas y las tcnicas
varan segn los grupos. Ello impide llevar a cabo un
anlisis estadstico y slo pueden examinarse los resultados globales. En estos estudios, la mortalidad media
fue del 44% con el tratamiento conservador slo con
antibiticos, del 20% con la nefrectoma primaria
asociada a antibiticos y del 11% con el drenaje percutneo asociado a antibiticos. La mortalidad despus de
la nefrectoma primaria (20%) fue superior a la obtenida
con la nefrectoma secundaria posterior al drenaje
percutneo (7%). En los casos en que el drenaje percutneo fracas con persistencia del sndrome sptico,
todos los pacientes sometidos a nefrectoma secundaria,
salvo uno, sobrevivieron, mientras que todos los no
sometidos a nefrectoma fallecieron. La mortalidad de
esta estrategia teraputica por etapas (drenaje percutneo primario y, en caso de fracaso, nefrectoma secundaria) fue del 12%. En el estudio de Huang y Tseng [7]
se establecan con detalle los criterios para aplicar el
drenaje percutneo: rin intacto en la tomografa
computarizada; pacientes inoperables; pielitis enfisematosa y pielonefritis enfisematosa localizada, sin extensin perirrenal. Todos los pacientes en los estadios
radiolgicos 1 y 2 (formas localizadas) recibieron tratamiento con drenaje percutneo y todos sobrevivieron.
Los pacientes con estadios 3 o 4 y portadores de dos o
ms disfunciones orgnicas presentan tasas de fracaso
del drenaje superiores a los que tienen menos de dos
disfunciones orgnicas (fracasos en el 92% y el 15%,
respectivamente, p <0,001).
A fin de establecer las indicaciones respectivas del
drenaje percutneo y de la nefrectoma, Mydlo et al
compilaron los resultados de diez artculos con series de
al menos tres pacientes, publicados entre 1980 y 2000
(total, 162 pacientes; no se definen con claridad los
estudios seleccionados) [99]. Los autores encontraron
cifras de mortalidad global semejantes a las presentadas
en el Cuadro I: el 33% con el tratamiento exclusivamente antibitico, el 23% con la nefrectoma primaria

y el 12% con el drenaje percutneo. Tambin en este

anlisis la mortalidad asociada a la nefrectoma primaria
fue superior a la correspondiente a la nefrectoma
secundaria tras el drenaje percutneo (el 23% y el
12,5%, respectivamente). La ausencia de aleatorizacin
no les permiti demostrar la superioridad de un procedimiento con respecto a los dems. Para los autores,
cada tcnica puede complementar a otra, y el tratamiento debe adaptarse por pasos, segn la gravedad de
la pielonefritis y el estado clnico del paciente. En su
opinin, el drenaje percutneo sera aceptable en las
primeras fases de la enfermedad y podra completarse,
en caso necesario, con la nefrectoma.
En la prctica, parece que las indicaciones actuales del
tratamiento de la pielonefritis enfisematosa deben
derivar de un trayecto razonado por etapas teraputicas,
basado en el anlisis repetido de la tomografa computarizada y de la gravedad del estado del paciente, antes
que de una actitud doctrinal (Fig. 6):
el tratamiento mdico slo con antibiticos no parece
aconsejable en la mayor parte de los casos;
el tratamiento de eleccin en la mayora de los casos
es, probablemente, el drenaje teraputico asociado a
antibioticoterapia, sobre todo en las formas localizadas de pacientes con estado general conservado o
cuando la funcin renal podra verse amenazada por
la nefrectoma (rin nico, pielonefritis bilateral);
en caso de fracaso del drenaje percutneo, debe
tomarse un decisin rpida: nefrectoma secundaria o
nuevo drenaje si la tomografa computarizada
demuestra una nueva coleccin. Pero sobre todo nada
de actitud expectante;
es probable que la nefrectoma primaria de salvamento deba reservarse para las formas extendidas,
con disfuncin de varios rganos.

Conclusin
La pielonefritis enfisematosa sigue siendo una infeccin grave que pone en peligro la funcin del rin y
la vida del paciente. Hay que saber sospechar de manera
precoz su existencia en caso de infeccin urinaria
asociada a signos clnicos de gravedad, sobre todo en los
pacientes diabticos. La tomografa computarizada es la
exploracin que facilita el diagnstico y la topografa. La
actitud teraputica debe basarse en el anlisis repetido
del estado del paciente y en las imgenes de la tomografa computarizada. Es probable que el primer paso del
tratamiento de la mayor parte de los pacientes deba
consistir en el drenaje percutneo, pero la eventual
nefrectoma de salvamento debe decidirse sin dilaciones.
Urologa

Pielonefritis enfisematosa: diagnstico y tratamiento E 18-070-A-40

Figura 6. Algoritmo de
decisin. Tratamiento de
urgencia de una pielonefritis enfisematosa.

Pielonefritis
en un paciente diabtico
o con signos de gravedad

Tomografia
computarizada urgente

Pielonefritis
enfisematosa
extensa

Pielonefritis
enfisematosa
localizada

Drenaje
percutneo
+
antibioticoterapia

Mejora
clnica
rpida

Disfuncin de
un rgano
aislado
y controlada
por reanimacin

Empeoramiento
clnico

Dos
disfunciones
orgnicas

Nefrectoma
+
antibioticoterapia

Drenaje continuo
+
antibioticoterapia
+
tomografia
computarizada de control

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E. Kaiser, Anesthsiste-ranimateur des Hpitaux des Armes, dpartement danesthsie-ranimation (kaiser.eric@free.fr).

R. Fournier, Chirurgien urologue des Hpitaux des Armes, service durologie.
Hpital dInstruction des Armes Sainte-Anne, 83800 Toulon naval, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Kaiser E., Fournier R. Pielonefritis enfisematosa: diagnstico
y tratamiento. EMC (Elsevier SAS, Paris), Urologa, 18-070-A-40, 2005.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francs)

Ttulo del artculo: Pylonphrite emphysmateuse : diagnostic et traitement
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