HISTORIA CLINICA

1.- Caractersticas sociodemogrficas

Nombre
completo_________________________________________________________________
Edad____________________
Gnero_____________________
Fecha______________________
Hora inicio_______________________________ Hora
fin_________________________________
Direccin:
Calle__________________________________________________________________
Nmero________________________________
Colonia___________________________________
Delegacin
o
municipio_____________________________________________________________ Lugar
donde se encuentra regularmente______________________________________________
Horarios_______________________________
Telfonos__________________________________
Correo_________________________________________________________________________
__
Escolaridad
o
grado
mximo
de
estudios_______________________________________________ Ingreso aproximado al
mes/quincena/semana/da_______________________________________
Porcentaje
destinado a la alimentacin________________________________________________
Estado
civil_________________________Nmero
de
habitantes
en
el
hogar__________________
Edades_________________________________________________________________________
_Quin
realiza
compras
de
comida?
___________________________________________________ Dnde realizan compras de
comida?_________________________________________________ Dnde come fuera
de casa?_________________________________________________________
2.-Actividades/Hbitos

Realiza
algn
ejercicio?________________________
Cul?
______________________________
Horarios_______________
Tiempo
destinado________________ Das a la semana_____________ Consume bebidas
alcohlicas?_____

Cules?_________________________________________
Frecuencia______________________________Cantidad______________________________
____
Fuma?_________
Especificar_______________________________________________________
Frecuencia_______________________________
Cantidad________________________________
3.- Antecedentes personales
Desnutricion____________________________Anemia________________________________
___
Colesterol
alto________________________
Triglicridos
altos_____________________________ HTA (hipertensin arterial)__________________

Sobrepeso/obesidad_______________________
Infecciones
renales___________________________
Hepatitis______________________________
Diabetes____________________________________
Fecha_______________________________
4.- Antecedentes heredo familiares
Diabetes_________________________
En
quin?
______________________________________
HTA________________________________
Sobrepeso/obesidad
___________________________
Cancer
_______________________________
Desnutricin________________________________
Anemia_____________________________
Colesterol
alto_________________________________
Triglicridos altos______________________ Problemas
renales____________________________ Problemas hepticos______________________
Alzheimer________________________________
5.- Riesgo de diabetes
Sigue con hambre sigue comiendo an despus de haber comido?
(polifagia) ______________ Orina por las noches? (poliuria) ________ Frecuencia
___________________________________ Se siente cansado la mayor parte del
tiempo? (astenia)______ Frecuencia__________________ Realiza pocas o muy
pocas actividades por sentirse cansado? (adinamia)____________________
Sigue con sed an despus de haber ingerido lquidos?
(polidipsia)________________________ Ha perdido peso en el ltimo ao?
____________ Cunto? _____________________________
6.- Deteccin de HTA (hipertensin arterial)
Ve lucecitas? (fosfenos)
_____Frecuencia____________________Intensidad________________ Escucha
zumbidos? (Acfenos) _____Frecuencia_________________Intensidad_____________
Padece dolores de cabeza? _____
Frecuencia__________________Intensidad_______________ Se le hinchan manos,
piernas o pies?________ Frecuencia_______________________________ Sufre de
mareos?______ Frecuencia________________________ Intensidad________________
7.- Cardiovascular
Falta de
aire______________________________________________________________________
Dolor en el
corazn________________________________________________________________
Claudicacin (Dolor de piernas)
______________________________________________________ Dolor de cabeza

__________________________________________________________________ Inflamacin
de pies, manos, cara _____________________________________________________
8.- Ginecoobsttrico Edad de menarqua (13 a)
Embarazos____________________________________________________________________
___
Abortos_______________________________________________________________________
__ Menorragia (> 6 das)
______________________________________________________________ Amenorrea (<
2-3 das) ____________________________________________________________ Ciclos
(regulares o irregulares) _______________________________________________________
Quistes en los
ovarios______________________________________________________________ * Durante
el periodo pueden pesar ms , pesarlas preferentemente 2 semanas despus
de la regla
9.- Datos antropomtricos
Estatura________________________________ Peso
____________________________________ Complexin ____________________________
Peso ideal_________________________________ Circunferencia de la
cintura__________________________________________________________

Pliegues:
Bicipital_______________________________
Tricipital___________________________________
Subescapular___________________________ Supra ilaco
________________________________
10.-Evolucion de peso y porcentaje de grasa (Ideal pesarse cada mes)
Fecha

Peso

11.- Recordatorio 24 Horas

Porcentaje de
grasa

Prxima cita

12.- Qu alimentos le gustan ms?

Qu alimentos le gustan menos?
CyT

FRU

VER

Nombre
Horario
Lunes
Martes
Mircol
es
Jueves
Viernes
Sbado
Doming
o

Tiempo de
alimentacin

LAC

LEG

POA

GRA

AZU

Edad

Fecha

Alimentos

Cantidad