La apendicitis aguda: propuesta de un nuevo sistema de clasificacin

global basada en la clnica, las imgenes y los hallazgos

laparoscpicos
Carlos Augusto Gomes, Massimo Sartelli, Salomone
Ansaloni, Fausto
Catena, Federico
Coccolini,Kenji
Demetriades, Felipe Couto Gomes, y Camila Gomes Couto

Di Saverio, Luca
Inaba, Demetrios

abstracto
Fondo
La apendicitis es la causa ms comn de un abdomen agudo quirrgico, con
una prevalencia de vida estimado de 7.8%. A pesar de los avances en el
diagnstico y el tratamiento, todava se asocia con una morbilidad significativa
(10%) y mortalidad (1-5%) [1]. La historia clnica y el examen fsico
representan las herramientas ms importantes para el diagnstico precoz de la
enfermedad. La precisin global para el diagnstico de apendicitis aguda es de
aproximadamente 90%, con una tasa de apendicectomas de falsos negativos
del 10%. Esto es ms frecuente en los casos atpicos, especialmente en las
mujeres en edad frtil, ya que los sntomas a menudo se superponen con otras
condiciones [2, 3]. Recientemente 182 pacientes con sospecha de apendicitis
aguda fueron estratificados de baja, media y alta probabilidad de apendicitis
por dos puntuaciones clnicas diferentes (AIR / Alvarado) y por un cirujano
experimentado. La puntuacin AIR fue especialmente bueno en la identificacin
de pacientes con alta probabilidad de apendicitis con una especificidad de 0,97
para todos apendicitis y 0,92 para la apendicitis avanzada, en comparacin con
0,91 y 0,77, respectivamente, para el cirujano y la puntuacin de Alvarado. Por
lo tanto, en esta serie, la puntuacin AIRE tena tanto mayor sensibilidad y
especificidad que la puntuacin de Alvarado y el cirujano con experiencia en el
diagnstico clnico de la enfermedad [4].
Imaging
Las puntuaciones clnicas representan una herramienta excelente y til para el
diagnstico preoperatorio de apendicitis aguda, pero sin tener en cuenta su
exactitud no puede ser aplicado como un sistema de clasificacin para la
apendicitis aguda, especialmente intentar distinguir diferentes grados
complicadas de la enfermedad [5]. Como sabemos, los sistemas de puntuacin
novedosas se estn describiendo y se introducen en la prctica clnica, basada
en clnica y de imagen (TC y / o US). Adems, las opciones de gestin menos
invasivas que incluyen el drenaje percutneo, el tratamiento no quirrgico y
ciruga mnimamente invasiva estn disponibles [6].
Tres modalidades de imgenes estn disponibles en los casos difciles de
apendicitis aguda: Ultrasonido (US), tomografa computarizada (TC) y

resonancia magntica (MRI). Trans-abdominal ecografa debe ser la prueba de

imagen de primera lnea. Aunque hay una carga de radiacin ms alta, la TC
abdominal es superior a la de Estados Unidos y puede ser necesaria en
pacientes con US equvoca o si se sospecha perforacin. Dosis bajas de la TC
sin contraste es equivalente a la TC de dosis estndar con agentes
intravenosos de contraste en la deteccin de los cinco signos de apendicitis
aguda (pared apendicular engrosada superior a 2 mm, dimetro de la seccin
transversal superior a 6 mm, aumenta la densidad de la grasa periclica,
absceso y apendicolito) [7]. Sin embargo, como ha sealado Saar, a pesar de
todas las tecnologas disponibles, sigue siendo muy difcil de lograr unas tasas
de falsos negativos apendicectoma menos del 10% [8].
Operativo versus tratamiento no quirrgico
Tanto apendicectoma abierta y la apendicectoma laparoscpica son tcnicas
aceptables y pueden usarse indistintamente. El tratamiento laparoscpico de
los grados sin complicaciones de la apendicitis aguda est bien establecido y
representan el enfoque de primera eleccin hace algn tiempo. Sin embargo,
los ensayos para ayudar a guiar el tratamiento para todos los grados
complicados de la apendicitis aguda son limitados, sobre todo por la presencia
de sesgos y errores metodolgicos bien realizado. Sin embargo, la seguridad y
la eficacia de la laparoscopia en el tratamiento de estos casos est bien
establecida demasiado [9 - 13].
Un reciente meta-anlisis de Varadhan et al. 2015 [14] evaluaron cuatro
ensayos controlados aleatorios sobre la seguridad y eficacia de los antibiticos
en comparacin con apendicectoma para el tratamiento de la apendicitis
aguda no complicada [quince - dieciocho]. La medida de resultado primario fue
la incidencia de complicaciones y el resultado secundario fue la eficacia del
tratamiento. 900
pacientes
(470
de
tratamiento
antibitico,
430
apendicectoma) cumplieron los criterios de inclusin. El tratamiento con
antibiticos se asoci con un 63% (277/438) tasa de xito a 1 ao. Metaanlisis de complicaciones mostr una reduccin del riesgo relativo del 31%
para
el
tratamiento
con
antibiticos
en
comparacin
con
la
apendicectoma. Los autores concluyeron que los antibiticos son efectivos y
seguros como tratamiento primario para los pacientes con apendicitis aguda no
complicada. El tratamiento antibitico inicial merece consideracin como una
opcin de tratamiento primario para la apendicitis temprana sin
complicaciones.
Del mismo modo, la NOTA estudio (Tratamiento sin Operativo para la
apendicitis aguda), evalu la seguridad y eficacia del tratamiento con

antibiticos para la sospecha de apendicitis aguda no complicada y

monitoreado el seguimiento a largo plazo de los pacientes no operados. Ciento
cincuenta y nueve pacientes con sospecha de apendicitis se inscribieron y
fueron sometidos a tratamiento no quirrgico con amoxicilina / cido
clavulnico. El perodo de seguimiento fue de 2 aos. Corto plazo (7 das) tasa
de fracaso no quirrgico fue de 11,9%. Todos los pacientes con fracasos
iniciales fueron operados dentro de los 7 das. A los 15 das, no se registraron
recurrencias. Despus de 2 aos, la tasa general de recurrencia fue del
13,8%.Los autores concluyeron que los antibiticos para la sospecha de
apendicitis aguda son seguros y eficaces, y pueden evitar la apendicectoma
innecesaria, reducir la tasa de operacin, los riesgos quirrgicos, y los costos
generales [19].
Aunque interesante y la reduccin de la tasa de apendicectomas negativas
falsas, ambos estudios tambin contienen defectos metodolgicos, como los
pacientes de contratacin, el enfoque de la ciruga (laparotoma /
laparoscopia), diferentes antibiticos con receta y las imgenes de los criterios
del mtodo de diagnstico (TAC / Ultrasonido). Adems, la tasa de xito del
63% es muy baja y el riesgo relativo de la reduccin de complicacin muy
alta. Por lo tanto, el tratamiento laparoscpico de la no complicada apendicitis
aguda puede mostrar mucho menos las tasas de complicaciones y representan
el tratamiento de eleccin con la tasa de apendicectoma negativa falsa
aceptable alrededor del 10% [11, 20].
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El diagnstico histolgico
Como regla general, el diagnstico de apendicitis aguda se estableci de
acuerdo a la inflamacin del apndice transmural (infiltracin neutroflica de la
mucosa, submucosa y muscular propia). La evaluacin histolgica tambin
define la diferencia entre endoappendicitis (neutrfilos dentro de la mucosa y
de la mucosa ulceracin) y periappendicitis (inflamacin restringido a serosa y
sub-serosa) [21].
Por qu proponer un nuevo sistema de clasificacin de la apendicitis
aguda?
El sistema de clasificacin laparoscpico de la apendicitis aguda propuesto por
Gomes et al. [20] est limitada por su enfoque exclusivo en slo los aspectos
intraoperatorios (Tabla 1). Grados complicadas (flemn, absceso y / o
peritonitis difusa), ahora se distinguen de forma fiable de los casos no
complicados por los hallazgos clnicos y de imagen. Debido a que las opciones
de tratamiento para estos complicados casos de apendicitis aguda incluye

modalidades no operativas, un nuevo sistema de clasificacin global para la

apendicitis aguda es necesario (Tabla 2).

Tabla 2
Propuesta de un nuevo sistema de clasificacin de la apendicitis aguda basa en
clnica, las imgenes y los hallazgos laparoscpicos (2015)

Mesa 1

Sistema de clasificacin laparoscpico de la apendicitis aguda

Se idealiza un sistema de clasificacin de la apendicitis aguda que incorpora la
presentacin clnica, las imgenes y los hallazgos laparoscpicos. El objetivo de
este nuevo sistema de clasificacin es para proporcionar una clasificacin
estandarizada para permitir la estratificacin ms uniforme del paciente para la
investigacin apendicitis y para ayudar en la determinacin de una gestin
ptima de acuerdo al grado (Tabla2).
Nuevo sistema de clasificacin de la apendicitis aguda
Grados
Grado- 0 (aspecto normal)
El grado 0 se refiere a la situacin de no-rara cirujano puede rostros, cuando el
paciente tiene un diagnstico clnico de apendicitis aguda y la laparoscopia
muestra un "apndice de apariencia normal" macroscpicamente. En tal caso,
si el apndice se ve normal en laparoscopia pero otra enfermedad se encuentra
para ser la causa de los sntomas del paciente, a continuacin, el apndice
debe dejarse in situ [22].El 10-aos de seguimiento de Van Dalen et
al. [23], demostr la seguridad de este enfoque en las mujeres.La situacin es
ms complicada cuando el apndice no muestra signos de inflamacin y
ninguna otra enfermedad se puede encontrar (Fig. 1). Ponderacin las
desventajas de una apendicectoma negativa contra el riesgo de sobreestimar
un caso de apendicitis es difcil. Si los sntomas y signos son tpicos para la
apendicitis, la mayora de los cirujanos siguen considerando aconseja realizar
una apendicectoma, ya que en la apendicitis temprana, la inflamacin puede
estar limitado a las capas intramuros [11].

Fig. 1

"Apndice mirando Normal" sin ninguna otra enfermedad intraabdominal y

conjunto clnico sugestivo. El apndice se elimin y el estudio histopatolgico
muestra la inflamacin intraluminal (Grado 0)
En casos de ciruga de la endometriosis plvica, los cirujanos deben informar
antes de la operacin de que el apndice se encuentra frecuentemente
involucrados, sin importar la presencia de sntomas concurrentes o para la
deteccin bruto del apndice. Adems, los cirujanos deben tener en cuenta la
posibilidad de realizar una apendicectoma incidental [24].
Grado-1 (inflamado)
Gomes et al. en 2012, public una serie de 186 pacientes que se sometieron a
una apendicectoma laparoscpica, segn el Sistema de Clasificacin
laparoscpica para la apendicitis aguda (Tabla 1). Este sistema de clasificacin
ha sido desarrollado para estratificar la enfermedad de acuerdo con los
hallazgos inflamatorios que ocurren dentro del apndice y la cavidad
abdominal. El impacto del grado de infeccin del sitio quirrgico fue examinado
tambin [20]. Esta puntuacin fue validado externamente en una cohorte de
112 casos consecutivos de pacientes complicados apendicitis aguda por Di
Saverio et al, en el que todos los pacientes tenan Gomes anota II-V y las
puntuaciones se correlacionaron con los resultados [25]. Basado en esta serie
la seguridad y eficacia de la laparoscopia en comparacin con abrir la
apendicectoma se examin tambin. El sistema de clasificacin laparoscpica
fue til para estratificar la enfermedad; contribuyendo y pone de relieve
algunos aspectos, cuya laparotoma no podra ser capaz de mostrar a la misma
amplitud (Fig. 2) [20].

Fig. 2
La imagen muestra hiperemia y edema del apndice, sin exudado fibrinoso
(Grado 1)
Adems, Gomes et al. documentado una situacin inusual. Alrededor del 10%
de los pacientes en los que el apndice presenta con hiperemia, edema y
fibrina exudados tena una exudacin de plasma significativa en la cavidad
abdominal. El estudio de los exudados diagnostica la presencia de bacterias
gram-negativas en el 10% de las muestras analizadas. Estos datos podran
explicar, al menos parcialmente, que la apendicitis aguda puede complicarse
con el desarrollo de la peritonitis postoperatorias y abscesos intraabdominales
despus de apendicectomas simples, sobre todo cuando la profilaxis
antimicrobiana no se administr. El exceso de exudacin de plasma en
ausencia de necrosis y / o perforacin de apndices resecados podra
explicarse por la translocacin bacteriana y la trasudacin de plasma [20].
Grado- 2A y 2B (necrosis)
Apendicitis complicada se refiere al apndice gangrenoso y / o perforados, lo
que puede conducir a la formacin de abscesos y grados de peritonitis [26]. Por
lo tanto, estos grados, por definicin, son casos complicados de apendicitis
aguda. Sin embargo, el estudio de grado especfico, mostr que en el 2A grado,
la necrosis era un fenmeno aislado, restringida al apndice, sin o con un
mnimo de exudacin local (Fig. 3).La mayora de los pacientes tuvo una
recuperacin sin complicaciones y fue dado de alta en el prximo da
postoperatorio. Ms importante an, tenan un curso clnico similar a los de la
apendicitis no complicada (grado 0, 1). Ellos recibieron la terapia
antimicrobiana curso corto (3 a 5 das) y la complicacin postoperatoria fue un
evento raro. Por cierto, el estudio de cohorte observacional reciente de van
Rossem et al. mostraron que despus de apendicectoma por apendicitis
complicada, 3 das de tratamiento con antibiticos es igualmente eficaz como 5
das en la reduccin de infecciones postoperatorias [27].

Fig. 3
Apendicitis aguda con necrosis segmentaria (flecha negro). Observe que la
base apendicular no se vio comprometida por proceso inflamatorio y necrtica,
lo que permite el cierre mun apendicular por el clip metlico (flecha blanca)
En un tejido sano (Grado 2A)
Acerca de 3,2% haba presencia de necrosis implica la base apendicular, a nivel
de su insercin en la pared cecal (2B grado). Esta condicin hace que la
operacin an ms difcil y requiere de experiencia del equipo quirrgico con
sutura intra-corporal, sobre todo cuando no se utiliza rutinariamente
endograpadora, lo que justifica un nuevo grado especfico, que rara vez se
estudi durante la apendicectoma laparoscpica. Hoy en da, este grado
representa la situacin ms importante, cuando se utilice el endograpadora al
cierre del mun apendicular en el Servicio. En los otros grados del mun
apendicular podra ser el cierre de diferentes maneras (endograpadora,
endoloop, metlica y el clip polimrico y otros uno). Preferimos su gestin por
endoclip metlico T-400, que es menos caro y hemos demostrado la seguridad
y eficacia en un estudio observacional prospectivo [20]. Adems, se orienta la
operacin de los pacientes en curso hospital de da. El estudio de lvarez y
Voitk [28], hay que destacar, ya que, segn los autores, en el manejo
ambulatorio de la apendicitis aguda (Hospital de Da), la descarga pacientes se
produce menos de 24 horas despus de la apendicectoma y se adopt esta
recomendacin para los grados 0 , 1, 2 [28].
Grado- 3A - 3B - 3C (perforado - tumor inflamatorio)
Como ya es bien conocido, a veces la inflamacin del apndice puede estar
encerrada por los propios mecanismos de defensa del paciente, por la
formacin de un flemn inflamatoria o un absceso circunscrito de diferente

dimetro, a menudo se presenta algunos das despus de la aparicin de los

sntomas [29] . De hecho, un tumor inflamatorio en el cuadrante inferior
derecho representa un espectro, por lo menos de tres etapas fisiopatologa de
la apendicitis aguda, muy similar a lo que ocurre en la diverticulitis aguda de
colon sigmoide: flemn, tumor inflamatorio con <abscesos 5 cm y inflamatoria
del tumor> 5 cm absceso (Fig. 4).Por lo tanto, una vez ms, estos pacientes no
deben ser considerados en su conjunto, sin distincin, ya que tienen diferentes
aspectos en relacin con, fisiopatologa, tratamiento, complicaciones,
recurrencia de la enfermedad y el pronstico. Adems, segn Stefanidis et al
2008, el dolor abdominal agudo de duracin inferior a 7 das [30]. Por lo tanto,
suponiendo que estamos evaluando pacientes con enfermedad aguda y
subaguda, ya que en su mayora los pacientes clasificadas en estos grados,
tuvo la aparicin de los sntomas que ocurren en siete o ms das. Estos
pacientes reciben curso largo (5-10 das), la terapia antimicrobiana segn su
clnica de recuperacin post-operatoria (Fig. 5).

Fig. 4
La tomografa computarizada de abdomen muestra un tumor inflamatorio en el
cuadrante
inferior
derecho. El
paciente
fue
manejado
con
slo
antibiticos; yo. tratamiento no quirrgico e. (3A Grado)

Fig. 5
La apendicitis aguda complicada con un tumor inflamatorio y un absceso
menos de 5 cm, administrado por va laparoscpica (Grado 3B)
Grado- 4 (perforar - difusa peritonitis)
Existe controversia en relacin con el abordaje laparoscpico en el tratamiento
de la apendicitis aguda complicada con peritonitis difusa. La posibilidad de
posibles complicaciones quirrgicas es alta y por lo tanto los resultados son
poco documentadas. Nuestra revisin de la literatura encontr slo dos
artculos que investigan el tema [31, 32]. Aunque los resultados parecen
favorecer el uso de la laparoscopia, solamente un estudio multi-institucional
grande con un diseo apropiado ser capaz de responder a esta pregunta
(Fig. 6).

Fig. 6
Paciente con apendicitis y peritonitis difusa perforadas operado
laparoscopia. Tuvo una recuperacin sin complicaciones en el postoperatorio de
seis das. (Grado 4)

Go to:
Resumen
En resumen, el nuevo sistema de clasificacin de la apendicitis se basa en tres
aspectos de la enfermedad. La clnica, las imgenes y los hallazgos
laparoscpicos y podran ser probados en el estudio observacional
multicntrico dentro de la Sociedad Mundial de Ciruga de Emergencia, con el
fin de evaluar su viabilidad real. Permitir la creacin de grupos homogneos
de pacientes con enfermedad en el mismo escenario bien definido. En ltima
instancia, el objetivo de este sistema de clasificacin es para ayudar en la
determinacin de una gestin ptima de acuerdo al grado, y para proporcionar
un sistema de clasificacin estandarizado para permitir la estratificacin ms
uniforme del paciente para la investigacin apendicitis.