Dilisis peritoneal

1.- DEFINICIN
La dilisis peritoneal es un mtodo de depuracin sangunea extrarrenal de
solutos y toxinas. Est basada en el hecho fisiolgico de que el peritoneo es una
membrana vascularizada semipermeable, que mediante mecanismos de transporte
osmtico y difusivo, permite pasar agua y distintos solutos desde los capilares
sanguneos peritoneales al lquido dializado.
Las sustancias que atraviesan la membrana peritoneal son las de pequeo peso
molecular: urea, potasio, cloro, fosfatos, bicarbonato, calcio, magnesio,
creatinina, cido rico...
Las sustancias de peso molecular elevado no consiguen atravesar el peritoneo.
Utilizando estos principios fisiolgicos, la dilisis lo que hace es infundir en la
cavidad peritoneal un liquido dializante de composicin similar al lquido
extracelular, y dejndolo un tiempo en el interior del peritoneo. Siguiendo el
gradiente osmtico, se producir la difusin y osmosis de txicos y electrolitos
desde la sangre al lquido introducido.
2.- OBJETIVO
El objetivo de la dilisis es eliminar lquido del organismo, depurar toxinas
endgenas y exgenas y normalizar las alteraciones electrolticas.
TIPOS DE DILISIS
La dilisis peritoneal la podemos dividir en dos grandes grupos: dilisis
peritoneal aguda, que se utiliza para solucionar situaciones de urgencia que en
principio no tienen riesgo de cronificarse, y es en la que vamos a centrar el
captulo, y dilisis peritoneal crnica, que se utiliza en la insuficiencia renal
crnica.
Estos ste ltimo grupo lo podemos dividir en otros dos tipos de dilisis
peritoneal: dilisis peritoneal ambulatoria continua (DPAC) y dilisis peritoneal
en ciclos continuos (DPCC).
A. Dilisis Peritoneal Intermitente o Aguda (DPI o DPA):
o Es realizada por una enfermera en una unidad de cuidados
intensivos generalmente
o La duracin ptima de este tratamiento es de 48-72 horas, ya que se
debe usar en procesos agudos que esperamos solucionar con esta
tcnica
o Se individualizan los lquidos de dilisis y los tiempos de
permanencia y drenado
o Se puede realizar de forma manual o con un aparato de ciclos. La
mquina de ciclos controla de forma automtica los tiempos de
permanencia, y tiene una serie de alarmas

B. Dilisis Peritoneal Crnica: puede realizarse en un centro de da

hospitalario o en el domicilio.
o Dilisis Peritoneal Ambulatoria Continua (DPAC)
o Se utiliza con pacientes no hospitalizados
o La puede realizar el propio paciente, y tiene una duracin de 7 das,
durante las 24 horas
o Consiste en infundir lquido de 3-5 veces al da, y permanecer en
el interior de la cavidad peritoneal de 4 a 8 horas. Adems, suele
haber un pase nocturno de mayor duracin que el resto. Se utilizan
bolsas y tubos desechables en cada drenaje, y la infusin y drenado
se realizan de forma manual, aprovechando la fuerza de la gravedad
o Es ms parecida a la funcin renal ya que es un proceso continuo
o Dilisis Peritoneal en Ciclos Continuos o Automatizada (DPCC):
Utiliza un aparato de ciclos o cicladora (Foto 1:cicladora de
dilisis peritoneal), que funciona abriendo y cerrando
sistemas, y controla el volumen que se introduce y el tiempo
Se realiza generalmente mientras el paciente duerme, de
modo que permite ms tiempo libre durante el da
Existes varias modalidades de este tipo de dilisis: sesiones
slo 2-3 veces por semana en peritoneos de alta
permeabilidad, sesiones en las que durante el da el peritoneo
est vaco y en otras lleno, etc.
Este mtodo requiere menos desconexiones del sistema y por
tanto, disminuye el riesgo de infeccin
3.- PROCEDIMIENTO
3.1.-INSERCIN DEL CATETER
El xito de la tcnica muchas veces depender de la adecuada colocacin del
catter en el peritoneo. La colocacin tunelizada ms habitual es en hipocondrio
derecho, con un trayecto tunelizado que atraviesa el peritoneo hasta llegar al
hemiabdomen inferior izquierdo. (Fotos 1:situacin del catter en abdomen y
2:punto de entrada del catter). Cuando el catter no es tunelizado, se localiza el
punto de insercin en la lnea media, aproximadamente 2 cms por debajo del
ombligo, excepto en lactantes de menos de 4 meses, en los que evitaremos este
lugar (especialmente en recin nacidos por riesgo a pinchar arterias umbilicales o
uraco permeable) y se colocar en la lnea que une el ombligo con la espina iliaca
anterosuperior izquierda, en el tercio interno o medio, a 2 cms por encima del
ombligo.

2.2.-COMPOSICIN DE LOS LQUIDOS DE DILISIS

La solucin dializante tiene una composicin similar al plasma, como ya
dijimos.
Existen diferentes lquidos en el mercado (Peritofundina R , PeritoflexR,
BaxterR..), siendo los ms utilizados los que tienen las siguientes concentraciones
(Tabla 2:composicin de los lquidos de dilisis peritoneal)
La diferencia bsica est en la concentracin de glucosa que contienen. La
cantidad se aumenta para conseguir eliminar ms lquido del paciente. Existen
tambin soluciones con una concentracin de glucosa de 4,25 gr/100 ml.
COMPOSICIN
PERITONEAL

DE

LQUIDOS

ISOOSMOLAR
358 mOsm/l

DE

DILISIS

HIPEROSMOLAR
398 mOsm/l

OSMOLARIDA
D
GLUCOSA
1,5 gr/100 ml
2,3 gr/100 ml
SODIO
134 mmol/l
134 mmol/l
CLORO
103,5 mmol/l
103,5 mmol/l
CALCIO
1,75 mmol/l
1,75 mmol/l
MAGNESIO
0,5 mmol/l
0,5 mmol/l
LACTATO
3,5 mmol/l
3,5 mmol/l
Tabla 2. Composicin de los lquidos de dilisis peritoneal
Al lquido de dilisis se le aadir tambin heparina, con el fin de evitar que se
formen cogulos de fibrina. La cantidad que se aade es de 1u.i. de Heparina
Sdica al 1% por cada mililitro de lquido de dilisis.
Se pueden aadir antibiticos, para reducir as el riesgo de infeccin (Tabla
3:tipos de antibiticos usados en dilisis peritoneal)
ANTIBITICOS
EN
DILISIS
PERITONEAL
Amikacina
Ciprofloxacino
Ampicilina
Clindamicina
Aztreonam
Eritromicina
Cefotaxima
Gentamicina
Ceftazidima
Imipenen
Ceftriaxona
Vancomicina
Cefuroxima
Tabla 3. Tipos de antibiticos usados en dilisis
peritoneal
3.3.-PREPARACIN DEL PACIENTE
Antes de iniciar el proceso, es necesario realizar una serie de actuaciones:

 Pesaremos al paciente siempre que sea posible. Es importante conocer el

peso corporal inicial para valorar posibles cambios en el volumen
corporal.
Monitorizaremos frecuencia cardiaca (FC), electrocardiograma (ECG),
tensin arterial (TA), frecuencia respiratoria (FR), presin venosa central
(PVC) siempre que sea posible, as como temperaturas central y perifrica.
Se extraer una analtica antes de iniciar la dilisis, con el fin de conocer
los valores bioqumicos basales de glucosa y electrolitos, as como
hemograma y coagulacin.
Colocaremos al paciente en posicin de decbito supino, o ligero
antitrendelemburg, para evitar que disminuya su capacidad respiratoria.
Colocaremos una sonda nasogstrica, a travs de la cual extraeremos el
aire del estmago para evitar distensin abdominal.
Realizaremos sondaje vesical con bolsa de diuresis horaria
Valoraremos el estado de conciencia, de hidratacin y la coloracin de piel
y mucosas.
Colocaremos la cabeza del paciente en situacin abordable
3.4.-EQUIPO Y MATERIALES
La preparacin del lquido de dilisis, as como el purgado y conexin del
sistema puede ser realizado por una enfermera, aunque es mejor que el proceso
completo sea realizado por dos personas (dos enfermeras o una enfermera y una
auxiliar de enfermera).
MATERIAL NECESARIO
Prepararemos una mesa y un campo estril en el que vamos a colocar Guantes
estriles y batas
Gasas y compresas estriles
Jeringas y agujas
Bolsa colectora del lquido ultrafiltrado
Suero salino
Apsitos y esparadrapo

Foto 4: Materiales
Kit de dilisis peritoneal peditrico (preferiblemente con sistema de
bureta)(Foto 5:kit de dilisis con bureta). Normalmente viene todo el
sistema en un mismo paquete. Este incluye un sistema de infusin, con una
lnea de entrada en la que encontramos la bureta medidora del lquido a
infundir, y una serie de llaves o pinzas para clampar el sistema. Llega
hasta el extremo de entrada al paciente y de ah, parte en Y el sistema de
salida, que tambin consta de una bureta medidora del lquido drenado y
sus correspondientes pinzas o llaves para cortar el flujo. El final de esta
lnea de salida es una bolsa colectora del total de la solucin drenada. Este
sistema no se conecta directamente al catter Tenckhoff del paciente, sino
que va enroscado a una pieza intermedia que tambin, como este sistema,
es desechable.
Prolongador del catter para la lnea en Y (sistema de conexin intermedia
entre el catter Tenckhoff y el sistema de dilisis)

Foto 5: kit de dilisis con bureta

Adems de esto, prepararemos:
Lquido de dilisis
Aditivos el lquido: heparina sdica 1%, antibiticos e iones (calcio,
potasio, magnesio...) segn prescripcin mdica.
Calentador de suero
Solucin antisptica (Clorhexidina, Frekaderm R, Esterilium R...)
Grfica de registro de entradas y salidas (balance) (Tabla 4:hoja ejemplo
de control de entradas y salidas de dilisis peritoneal)

NOMBRE:
APELLIDOS:
N HISTORIA:

HOJA DE DILISIS PERITONEAL

FECHA:
Composicin Hora
lquido
entrada
Dialisan
15,00

Volumen
Entrada
80 cc

Tiempo
Volumen Balance Balance
Permanencia Salida
Acumulado
20
90cc
0cc

16,00

80 cc

20

100 cc

-20 cc

-20cc

17,00

80 cc

20

110 cc

-30 cc

-50 cc

18,00

80 cc

20

70 cc

+10 cc

-40 cc

19,00

80 cc

20

95 cc

-15 cc

-55 cc

Dialisan+
20mEq ClK

Tabla 4: hoja ejemplo de control de entradas y salidas de dilisis peritoneal

PREPARACIN DEL SISTEMA DE DILISIS
Realizaremos lavado quirrgico de manos
Nos colocaremos la bata y los guantes estriles.
Aadiremos a la solucin de dilisis, de forma
asptica, la heparina (1 u.i./ml) y los antibiticos
o electrolitos si fueran prescritos.(Foto6: heparinizacin del lquido)

Foto 6: heparinizacin del lquido

-Desinfectaremos el punto a travs del cual hemos inyectado los

medicamentos y los dejaremos tapado con una gasa estril para evitar
contaminaciones de la solucin
-Colocaremos el calentador en la bolsa de dilisis. Existen diferentes
modelos en el mercado. Podemos usar tambin una manta trmica que
envuelva la bolsa si no dispusiramos de calentador. El lquido de dilisis
debe entrar a la temperatura corporal, para no producir cambios bruscos en
la temperatura del nio y evitar que se produzca dolor.
-Mediante tcnica estril, realizaremos la conexin de las distintas partes
del sistema de dilisis: sistema de purgado del lquido, bureta medidora,
tubo en Y de entrada y salida al paciente, conexin intermedia, bureta
medidora de drenado y bolsa colectora de ultrafiltrado total.
-Conectaremos el kit a la bolsa de dilisis y precederemos al purgado del
sistema. Primero purgaremos la lnea de entrada y el reservorio, de forma
lenta para evitar la formacin de burbujas, y posteriormente purgaremos la
lnea de salida hasta la bolsa colectora final. (Foto 7:purgado de la lnea de
entrada y 8:purgado del sistema completo)
-Comprobaremos que no existan burbujas de aire en el recorrido, para
evitar embolias gaseosas, as como la posible existencia de fugas en alguna
de las conexiones.
Con la solucin antisptica, pulverizaremos el extremo que vamos a
conectar del sistema de dilisis y el extremo proximal del catter
Tenckhoff (Foto 9).
Procederemos a realizar la conexin.-Taparemos la conexin con un
apsito estril, para disminuir el riesgo de contaminacin del mismo.

Foto 7: purgado de la lnea de Foto 8: purgado del sistema Foto 9: pulverizacin del
entrada
completo
catter

2.5.-TCNICA Y CUIDADOS DE ENFERMERIA

 Registremos todos los signos vitales del nio antes de iniciar la primera
infusin
Comprobar que el calentador mantiene el lquido a (37 C) (Foto
10:calentador de dilisis).
Los ciclos de dilisis peritoneal suelen tener una duracin de 60 minutos
generalmente, durante los cuales, el lquido de dilisis se infunde por
gravedad durante los primeros 20 minutos, permanece en la cavidad
peritoneal otros 20 minutos y se deja salir durante los 20 minutos
restantes.
Estos tiempos de entrada, permanencia y salida pueden ser ajustados por el
mdico segn las necesidades de cada nio.
Tendremos en cuenta que si se aumenta el tiempo de permanencia,
aumentar el riesgo de hiperglucemia por absorcin de glucosa del lquido
dializante.
Una entrada de lquido demasiado brusca puede tener efectos
hemodinmicos y sobre la mecnica ventilatoria del nio, adems de que
puede producir dolor.
El volumen de lquido que infundiremos en cada pase es prescrito por el
mdico, y suele oscilar entre los 30-50 cc/kg de peso (mximo 2 litros). Es
recomendable iniciar los primeros ciclos con 10cc/kg y que en las
primeras 24-48 horas no superen los 20 cc/kg, para disminuir as el riesgo
de compromiso hemodinmico. (Foto 11:bureta dosificadora)
Es aconsejable que el primer intercambio no permanezca en la cavidad
peritoneal los 20-30 minutos establecidos, sino que los drenaremos
inmediatamente. De este modo se comprueba si se ha lesionado algn vaso
sanguneo.
Para facilitar la entrada del lquido y el drenado, mantendremos al nio
ligeramente incorporado.
El lquido debe ser claro e incoloro. Es relativamente habitual que al
principio sea ligeramente sanguinolento. En este caso, habr que vigilar la
analtica del paciente (hematocrito y coagulacin) y la formacin de
fibrina que pudiera taponar los orificios del catter Tenckhoff.

Foto 10: Calentador de dilisis

Foto 11: bureta dosificadora

Si el lquido es de color marrn o color caf, sospecharemos una posible

perforacin del colon
Si es similar a la orina, y tiene la misma concentracin de glucosa que
sta, sospecharemos una posible perforacin vesical.
Si el lquido es turbio, sospecharemos una posible infeccin.
Realizaremos valoracin y registro horario de todos los signos vitales, o
cada vez que sea preciso si la situacin respiratoria y hemodinmica es
inestable.
Valoraremos y registremos en la hoja de dilisis los siguientes aspectos:
o composicin del liquido dializante (se anotar cualquier cambio en
la composicin que sea prescrito a lo largo de todo el proceso)
o hora de inicio del ciclo
o cantidad de lquido infundido
o tiempo de infusin
o tiempo de permanencia y/o hora de salida
o volumen y caractersticas del lquido drenado
o balance horario
o balance acumulado en 24 horas
Realizaremos un estricto control hdrico del paciente, registrando todos los
ingresos (intravenosos, orales o enterales...) y las prdidas (diuresis,
drenado gstrico, drenajes quirrgicos...), para poder hacer un balance
acumulado lo ms exacto posible.
Control diario de peso si la situacin lo permite
Valoraremos la presencia de dolor e incomodidad

 Control analtico:
o durante las primeras 24 horas se realizar analtica de sangre cada 48 horas, para valorar fundamentalmente glucosa y potasio en suero,
as como otros electrolitos y osmolaridad.
o es necesario conocer diariamente el estado de coagulacin,
hemograma y funcin renal
Recogeremos diariamente una muestra del lquido peritoneal para conocer
el recuento celular (valorar la presencia de hemates), bioqumica
(protenas especialmente) y realizar un cultivo bacteriolgico (con el fin de
hacer una deteccin precoz de posibles infecciones).
El sistema de dilisis se cambia por completo cada 72 horas. El cambio se
hace con tcnica estril, del mismo modo que la conexin inicial.
Aplicaremos los correspondientes cuidados del sistema y del catter de
Tenckhoff:
buscar la existencia de acodamientos u obstruccin en el circuito, que
dificulten la infusin o drenado
curar el punto de insercin del catter cada 72 horas o cada vez que sea
preciso (si est manchado o hmedo)
fijar el catter a la piel de forma segura, para evitar extracciones
accidentales (aplicar puntos de aproximacin o similar)
proteger la piel pericatter, manteniendo la zona seca y utilizando parches
protectores (tipo Comfeel R), y de este modo evitaremos la formacin de
lceras por decbito en la zona en la que se apoya el catter Tenckhoff.
Cuando se retire el catter, enviaremos la punta a microbiologa, junto con
una muestra del lquido peritoneal dializado.