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Palabras Clave:
Resumen
Keywords:
Abstract
Irritable bowel syndrome (IBS) is the most common functional gastrointestinal disorder and is
common complaint. Is defined by the Rome III criteria. Its chronic course and severity have a
significant impact on quality of life and healthcare resource utilization. The role of motility and
visceral hypersensitivity is considered an important pathophysiological mechanism. More recent
studies have highlighted the role of serotonin, microinflammation, the intestinal flora and bacterial
overgrowth. Its diagnosis is based on symptoms; the use of complementary examinations should be
limited and notarized. Drug treatment is performed according to the predominant symptom and is
very important stablish a therapeutic relation doctor-patient. We can make changes in lifestyle,
exclude those foods or drugs that can precipitate symptoms and treat associated psychological
disorders.
Introduccin
El sndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno gastrointestinal funcional caracterizado por malestar o dolor abdominal que puede mejorar con la defecacin y que se asocia
a cambios en el hbito defecatorio o en la forma de las deposiciones, todo ello en ausencia de alteraciones metablicas o
estructurales que justifiquen los sntomas1. Es el trastorno
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Epidemiologa
El SII es el trastorno funcional gastrointestinal ms comn
y un motivo de consulta frecuente. Se estima que aproximadamente el 3% de las consultas de Atencin Primaria y el
16-25% de las de gastroenterologa son debidas al SII2. La
prevalencia en nuestro pas vara entre el 3,3% y el 13,6 %
segn los criterios diagnsticos empleados, existiendo menor prevalencia en los ancianos. Las mujeres tienen una mayor prevalencia (2-4 veces ms) y los subtipos ms frecuentes, en este gnero, son el de predominio de estreimiento y
el alternante (80%), mientras que el subtipo diarrea se distribuye por igual entre ambos sexos. El SII est asociado a
un alto gasto econmico; no se dispone de estudios de impacto econmico del SII en Espaa y en Estados Unidos se
ha estimado que produce 3,5 millones de consultas mdicas
al ao, lo cual origina un coste directo de 1.600 millones de
dlares3.
Etiopatogenia
Aunque la etiopatogenia exacta no se conoce completamente, los recientes avances en el conocimiento de los mecanismos bioqumicos, fisiolgicos y biopsicosociales del SII se
han traducido en nuevas hiptesis, as como terapias dirigidas a estos mecanismos. La patogenia es probablemente
multifactorial (tabla 1). En el modelo propuesto para el SII
biopsicosocial se ve al SII como un producto de la interaccin acumulativa entre factores fisiolgicos, psicolgicos,
conductuales y ambientales4. El enfoque tradicional se ha
centrado en las alteraciones de la motilidad y en la hipersensibilidad visceral. Los estudios ms recientes han considerado el papel de la serotonina, la microinflamacin, alteraciones de la flora intestinal y el sobrecrecimiento bacteriano.
Tambin est considerndose el papel de la sensibilizacin
alimentaria y la predisposicin gentica.
Se ha descrito un aumento de los niveles de serotonina en
el SII-diarrea y un descenso en el SII-estreimiento, y se han
desarrollado agentes moduladores de los receptores de la serotonina que han mejorado los sntomas, aunque limitados
por sus efectos secundarios5. Numerosos estudios han encontrado un aumento de mastocitos y de su actividad en la mucosa intestinal que podra representar un estado de inflamacin de bajo grado. Otros estudios han demostrado cambios
Diagnstico
Manifestaciones clnicas
Existen diferentes manifestaciones clnicas que pueden coexistir o predominar en cada paciente:
Dolor o malestar abdominal
Es un sntoma exigido como criterio diagnstico sin el cual no podemos hablar de SII. En la mayora de los casos se trata de un
dolor clico, de localizacin variable, y su intensidad suele
modificarse con la defecacin o el ventoseo.
Diarrea
Suele ser diurna, generalmente postprandrial, semilquida o
lquida, acompaada en muchas ocasiones de urgencia defecatoria, y puede tambin ser precedida de dolor clico abdominal. Este tipo de diarrea no se asocia a fiebre ni rectorragia, aunque puede existir mucorrea.
Estreimiento
Suele ser de heces duras que se eliminan con esfuerzo defecatorio y que se puede acompaar con mucosidad sin sangre.
Puede acompaarse de distensin abdominal. Es ms frecuente en la mujer que en el hombre, al igual que sucede con
la mucorrea, la distensin abdominal o la sensacin de evacuacin incompleta6.
Otros sntomas digestivos
La distensin abdominal puede ser muy llamativa en algunos
enfermos. Tambin es comn que estos pacientes aquejen
sntomas digestivos variados, como la pirosis, presente hasta
en el 46,5% de los pacientes, o bien otros trastornos funcionales como la dispepsia funcional, que se puede observar hasta en el 47,6% de los pacientes con SII7.
Manifestaciones extradigestivas
Algunas son significativamente ms frecuentes en los pacientes con SII que en la poblacin general, como la cefalea, lumbalgia, insomnio, dolores musculares, disminucin de la libido, polaquiuria, halitosis, etc.6.
TABLA 1
TABLA 2
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Criterios diagnsticos
Evaluacin inicial
Criterios diagnsticos de SII
Sntomas de alarma?
Historia clnica y psicolgica
Examen fsico
Tranquilizar
Explicar
Tratamiento basado en
el sntoma predominante
Sntomas de alarma
Alteraciones en el examen fsico
Sntomas refractarios/graves
Predominio de diarrea
Hemograma, bioqumica,
funcin tiroidea
Serologa de enfermedad
celiaca
Coprocultivo
Colonoscopia (+biopsia)
Predominio de
estreimiento
Hemograma, bioqumica,
funcin tiroidea
Colonoscopia
Fig. 1. Algoritmo diagnstico propuesto para su uso en pacientes con sospecha de sndrome de intestino
irritable (SII).
TABLA 3
diagnstico. La realizacin de exploraciones complementarias en cada paciente vendr condicionada por la clnica predominante y la presencia de sntomas o signos de alarma. A su
vez, las exploraciones complementarias pueden estar justificadas en caso de falta de respuesta al tratamiento6,10. En la figura 1 se propone un algoritmo para el diagnstico del SII.
Los datos de alarma fueron introducidos por Kruis y se
recogen en la tabla 3.
Actualmente, debido a la alta prevalencia de enfermedad
celaca en Espaa y a la mayor prevalencia en los subtipos
SII-diarrea y SII-alternante respecto a la poblacin general,
se recomienda realizar un cribado de enfermedad celaca en
estos subtipos. Asimismo, si se decide realizar una colonoscopia, se debe tomar una biopsia para descartar colitis microscpica6,11. En la tabla 4, se describe cundo y cundo no
deben solicitarse pruebas diagnsticas10.
Tratamiento
Medidas generales
Pruebas complementarias
En ausencia de sntomas y signos de alarma, el cumplimiento
de los criterios diagnsticos es suficiente para establecer el
En el tratamiento de cualquier enfermedad, pero especialmente en los trastornos funcionales digestivos, es necesario
establecer una relacin mdico-paciente efectiva. Un porMedicine. 2012;11(6):325-30 327
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Recomendacin
En SII-diarrea y SII-alternante
Pruebas de imagen
Colonoscopia
Solo si existe una alta sospecha diagnstica a pesar de una dieta excluyente
TABLA 5
Principales principios activos para el tratamiento del sndrome del intestino irritable
Formas clnicas
Predominio del estreimiento
Principio activo
Dosis
Plantago ovata
Lactulosa
Predominio de diarrea
Loperamida
Mebeverina
Butilescopolamina
Bromuro de otilonio
40 mg/8 horas
Bromuro de pinaverio
50 mg/8 horas
Amitriptilina
50-150 mg/da
Trimipramina
25-75 mg/da
Nortriptilina
25-75 mg/da
Doxepina
75-300 mg/da
Imipramina
75-200 mg/da
Psicofrmacos
centaje importante de los pacientes con SII presentan episodios sintomticos durante aos, por lo que es necesaria una
relacin de apoyo a largo plazo.
Relacin mdico-paciente
Algunos estudios sugieren que establecer una relacin teraputica se asocia a una disminucin del nmero de visitas,
una mayor satisfaccin del paciente e incluso una reduccin
de su sintomatologa.
Es aconsejable tener en cuenta los siguientes elementos
para una relacin mdico-paciente teraputica: a) explicar
exhaustivamente y con un lenguaje asequible la enfermedad;
b) escuchar atentamente al paciente y determinar la comprensin de su patologa y sus dudas (respondiendo a ellas); c) establecer unos lmites realistas y consistentes y d) implicar al paciente en el tratamiento6.
Cambios en el estilo de vida
Se han propuesto, de forma emprica, la promocin del ejercicio fsico, una dieta equilibrada y dedicar tiempo suficiente
y adecuado para la defecacin. Aunque no se dispone de evidencia cientfica slida, estas intervenciones pueden mejorar
los sntomas y por tanto la calidad de vida. Otras medidas
propuestas van dirigidas a identificar los posibles desencadenantes de la sintomatologa y a tratar de evitarlos6.
Factores dietticos
La dificultad para identificar la relacin del SII con estos factores
hace que ningn estudio cumpla
los mnimos criterios de calidad y
validez. Algunos pacientes pueden
atribuir sus sntomas a factores dietticos, por lo que suelen pedir recomendaciones; pueden exacerbar
los sntomas el sorbitol (edulcorante), la cafena, el alcohol, las grasas,
la leche, el trigo, los huevos y los
frutos secos.
Tradicionalmente se han recomendado los alimentos ricos en fibra para los pacientes con SII, pero
su uso en los pacientes con diarrea
es controvertido y no alivian el dolor abdominal y puede aumentar la
distensin6.
Tratamiento farmacolgico
En la tabla 5 se muestran los frmacos que han demostrado su utilidad en el SII segn sus distintas
formas clnicas.
Formadores de masa fecal
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Paroxetina. En un estudio controlado aleatorizado14 se concluy que paroxetina (10-40 mg/da) mejoraba el bienestar
general de los pacientes con SII respecto al placebo; aunque
el dolor abdominal y la distensin no se vean modificados.
Terapias emergentes
Dado el descubrimiento de mecanismos y mediadores que
participan en la motilidad y la secrecin intestinal, se estn
desarrollando terapias, an en discusin, para el tratamiento
del SII12.
Frmacos que actan sobre los receptores de la serotonina. La serotonina se localiza principalmente en las clulas
enterocromafines intestinales regulando varias funciones
gastrointestinales como la secrecin, la motilidad o la sensibilidad visceral, a travs de la activacin de numerosos receptores distribuidos en las terminaciones nerviosas motoras y
sensitivas5.
Agonistas de los receptores de la serotonina tipo 4. Tegaserod es un agonista parcial de los receptores de la serotonina
tipo 4 (5-HT4). Este frmaco estimula el reflejo peristltico,
acelera el trnsito intestinal y reduce la sensibilidad visceral.
Suspendi su comercializacin en 2007 por un aumento del
riesgo cardiovascular.
Prucalopride es un agonista 5-HT4 con alta selectividad
y afinidad que ha tenido resultados prometedores, sin efectos
adversos significativos en pacientes con estreimiento crnico. Se usa en dosis de 1-2 mg al da en mujeres con estreimiento refractario a laxantes. Est aprobado en Europa desde 2009.
Antagonistas de los receptores de la serotonina tipo 3. Alosetrn es un frmaco antagonista (5-HT3) que enlentece el
trnsito colnico y aumenta el umbral de percepcin durante la distensin del colon. En la actualidad no se encuentra
comercializado en Espaa. En cuanto a los efectos secundarios ms graves se destaca la colitis isqumica.
Cilansetrn est siendo evaluado en estudios de fase III
con hombres y mujeres. Algunos estudios preliminares han
mostrado su efectividad en el tratamiento del SII con predominio de diarrea tanto para el sexo masculino como el
femenino. No se dispone de estudios a largo plazo sobre su
seguridad, aunque parece conllevar tambin un riesgo de
desarrollar colitis isqumica6.
Secretagogos. Los canales de cloro tienen un papel importante en el transporte y la secrecin de fluidos en el
tracto gastrointestinal.
Lubiprostona. Es un cido graso bicclico derivado de la
prostaglandina E1 y un activador de los canales de cloro
tipo 2 que aumenta la secrecin de lquido intestinal y,
por lo tanto, tiene un efecto procintico en el intestino
delgado y el colon. En la actualidad, se ha aprobado en los
EE.UU. para el tratamiento de SII en mujeres.
Linaclotida. Es un agonista de la guanilato ciclasa que produce un aumento de la frecuencia de las deposiciones y una
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mejora de la calidad de vida incluso en pacientes con estreimiento crnico. Este frmaco no est comercializado en
Espaa12.
Antiinflamatorios. En los ltimos aos existe un creciente inters sobre el papel de la inflamacin en la patogenia
del SII. A medida que el papel de los mastocitos ha ido
tomando inters, el ketotifeno, un estabilizador de los mastocitos, se est investigando como un posible tratamiento
en el SII.
La mesalazina (cido 5-aminosaliclico), un agente antiinflamatorio usado tradicionalmente en el tratamiento
de la enfermedad inflamatoria intestinal, ha tenido resultados positivos en estudios preliminares para el tratamiento del SII12.
Antibiticos. Tal vez una de las reas ms interesantes es el
posible papel de los antibiticos en el tratamiento del SII.
Rifaximina, antibitico no absorbible recomendado para la
diarrea del viajero, que tiene amplia actividad contra anaerobios grampositivos y gramnegativos ha demostrado mejorar los sntomas del SII. Mejora la distensin abdominal
de forma sostenida durante 12 semanas despus del tratamiento, por lo que puede usarse en casos graves y refractarios15.
Terapia psicolgica
Aunque los estudios disponibles hasta el momento al respecto muestran resultados dispares, la terapia cognitivo-conductual y los programas educativos multidisciplinares (gastroenterlogo y psiclogo) parecen ser eficaces en el tratamiento
del SII16.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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