Modelo de Historia Clnica Obsttrica

Modelo de Historia Clnica Obsttrica

Ejemplo 1
Motivo de Consulta
Enfermedad actual:

Diagnostico
Provisional

Intervencin quirrgica electiva

Se trata de una gestante de 23 aos de edad. Con III G; II P; II C y
0 A. Quien cursa con embarazo de 38 semanas ms 2 das por
FUR, la cual es valorada por especialista y decide referirla a este
centro de salud por antecedente de cesrea anterior. Previa
valoracin se decide su ingreso para la resolucin quirrgica del
embarazo.
1. Embarazo de 38 semanas ms 2 das por FUR
2. ARO (Alto Riesgo Obstetra): II cesreas anteriores

Antecedentes Hereditarios
Fmicos (TB)
Niega
Luticos (Sfilis)
Niega
Alcohlicos
Niega
Neuropticos
Niega
Otros procesos
Niega
Embarazos mltiples Niega
Antecedentes personales

Menarqua a los: _12 aos_ Caracteres:_4/30_ Tipo:_Eumenorreca o dismenorreca_

Primeras relaciones sexuales:_15 aos_
Generales:_NPS (Numero de Parejas 02_
Eruptivas
Parasitosis
Paludismo
Reumatismo
Fracturas
Ginecolgicos: _VIH VDRL Hepatitis B Toxoplasmosis no reactivos
(20/07/2010), Citologa
realizada 07/2009 normal_
Quirrgicos: (Naturaleza, fecha y lugar de la operacin, por quien, complicaciones,
das de estado):
__Cesrea 2003 HSDM (Por ser menor de edad)__
__Cesrea 2005 HSDM (Por cesrea anterior__
Antecedentes obsttricos
Embaraz
o

Ao

Tipo de
parto

Hemorragi
a

Lesin Puerperio Peso del

perineal
nio

Vivo o sexo
muerto

1
2003 Distcico
3100 gr Vivo
2
2005 Distcico
3400 gr vivo
3
4
*
G: III
P: II
C: II
A: 0
* Algunos acostumbran colocar G (Gestas), P (N de partos), C (Cesrea), A
(Abortos), indistintamente de la casilla donde se ubica

M
M

Examen Fsico
Aspecto general: Pcte. BsCsGs (Paciente en Buenas Condiciones Generales), afebril,
hidratada
Piel:
Sin lesiones, normopigmentada, hmeda, normotrmica.
Funciones
Despierto, consciente, normotnico, normorreflxico. Sensibilidad
nerviosas:
superficial y profunda conservada.
Aparato
No presencia de caries. Se alimenta bien, Patrn evacuativo normal (2
digestivo:
veces por da).
Aparato
RsCsRs (Ruidos cardiacos Rtmicos), de buen tono e intensidad, no
circulatorio:
soplos. Pulsos perifricos presentes y sincrnicos.
Aparato
Normoconfigurado, simtrico, de respiracin regular y rtmica.
respiratorio:
Ex. Pulmonar:
VsVsCs (Vibraciones Vocales Conservadas), M/V (Murmullo
Vesicular) audible en AsCsPs (Ambos Campos Pulmonares), S/A (Sin
Agregados)
Aparato
No tumoraciones visibles ni palpables. Puntos pielorrenouretrales
urinario:
anteriores y posteriores no dolorosos.
Aparato
Extremidades simtricas, sin limitaciones para los movimientos, no
locomotor:
dolorosos, fuerza muscular conservada.
Varices:
No varices ni microvrices o (presencia de varices grado I, II, III o IV)
Edemas:
No presencia de edemas, no signo de Godet o (presencia de edemas en
ambos miembros inferiores de fcil o difcil Godet, hasta nivel de los
malolos o 1/3 medio, rodillas, etc.)
Senos:
Simtricos, areola y pezn central, normal y erectal, aptas para lactar.
No se observa secrecin por el pezn.
Abdomen:
Globoso a expensas de tero grvido. AU: 35cm, ocupado por feto
nico, en situacin longitudinal derecha, presentacin ceflica. RsHAs
(+)
Vulva y perin:
Genitales externos Normoconfigurado y sin lesiones aparentes
Vagina:
De trayecto libre, normotnica, normotrmica. Cuello posterior duro,
no permeable.
tero y anexos: tero grvido, ocupado por feto nico, en situacin longitudinal
derecha, presentacin ceflica. DU (Dinmica Uterina): ausente (0 x 10
)
Sistema
No se observan ni se palpan adenopatas.
ganglionar:
Otros:

Peso
previo

Peso
actual

Talla

Temperatura

Pulso

Respiracin

TA

70 kg

80 kg

160 cm

36,8 C

Control Prenatal
Amenorrea desde:_27/03/2010_
Paridad:___________
Donde hizo prenatal:_HSDM_

60 X

22 X

120/90mmHg

Parto probable:_03/01/2011_
N de consultas:_seis (6)_

Resumen de importancia: _Paciente con G: III, P: II, C:II, A: 0 que se realiz el control
del embarazo en el HSDM con un total de 6 consultas practicadas; con parmetros
clnicos y paraclnicos dentro de la normalidad.

Grupo
sanguneo
Rh

Pacient
e
O

Conyugu
e
A

(+)

(+)

ltima hematologa Fecha: 06/12/2010

Glbulos
Otros:
rojos
Glbulos
9x10 a la
Glicemia: 98 mg/dl
blancos
10/L
Hemoglobina 11.1 g/L
Uroanlisis: negativo
hematocrito
0,38
Coproanlisis:
negativo

EXPLORACION UTERO-

ABDOMINAL A LA ADMISION
Da

Altura
Uterina

Circunferencia

35cm

105 cm

Abdominal

Presentacin

Encajamiento

ceflica

Auscultacin
del foco

Edad

136 X

23

Particularidades

EVOLUCION
Resumen de Ingreso
MC: Intervencin quirrgica electiva
HEA: Se trata de una gestante de 23 aos de edad, con IIIG, IIC, IIP y 0A. quien cursa
con embarazo de 38 semanas ms 2 das por FUR, la cual es valorada por especialista y
decida referirla a este centro de salud por antecedente de cesrea anterior, donde previa
valoracin se decide su ingreso para la resolucin quirrgica del embarazo.
APP: Niega de importancia
APF: Niega de importancia
AGO: Menarqua a los 12 aos, PRS: 15 aos, NPS:02, GIII, CII, PII, A0. Embarazo
actual de 38 semanas ms 2 das por FUR, controlados en 6 oportunidades. Tipiaje Rh
O+

EXAMEN FISICO:
TA: 120/90 mmHg; FC: 60X

FR: 22X Temp: 36,8C

Se valora paciente encontrndose en CSCSES (Condiciones Clnicas Estables), afebril,

hidratada, normocfala. Trax simtrico, M/V audible en AsCsPs. Abdomen globoso a
expensas de tero grvido ocupado por feto nico, presentacin ceflica, AU: 35cm,
DU: ausente. Genitales externos Normoconfigurado, vagina de trayecto libre,
normotnica, normotrmica, cuello posterior duro, no permeable. Extremidades
simtricas, sin edema. Neurolgico conservado.
IDx: 1. Embarazo de 37 semanas ms 3 das
2. ARO: II cesaras anteriores