Manuel García

Patol resp 9-3(68 pag)
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REVISTA
DE
PATOLOGA
RESPIRATORIA
JUNTA DIRECTIVA
DE NEUMOMADRID
COMIT DE REDACCIN
CONSEJO EDITORIAL
Presidente
Rodolfo lvarez-Sala Walther
Director
Jos Ignacio de Granda Orive
Vicepresidente Neumlogo
M Josefa Daz de Atauri y
Rodrguez de los Ros
Codirector
Segismundo Solano Reina
A. Agust Garca Navarro

J.L. lvarez-Sala Walther
R. lvarez-Sala Walther
J. Ancochea Bermdez
J.L. Bravo Bravo
L. Callol Snchez
P. Casan Clar
J. de Miguel Dez
P. de Lucas Ramos
M.J. Daz de Atauri y Rodrguez
de los Ros
S. Daz Lobato
J. Echave-Sustaeta Mara Tom
J. Flandes Aldeyturriaga
J. Gallardo Carrasco
J. Gmez de Terreros Snchez
F. Gonzlez Aragoneses
N. Gonzlez Mangado
J. Hernndez Hernndez
J.L. Izquierdo Alonso
C.A. Jimnez Ruiz
M.A. Juretschke Moragues
N. LLobregat Poyn
A. Lpez Encuentra
Vicepresidente Cirujano
Torcico
Yatwah Pun Tam
Secretario
Federico Gonzlez Aragoneses
Redactor Jefe
Jos Javier Jareo Esteban
Secretario Comit de Redaccin
Victoria Villena Garrido
Neumomadrid informa
Barbara Steen
Tesorero
Pilar Navo Martn
Vocal Congresos
Myriam Calle Rubio
Vocal Cientfico
Javier de Miguel Dez
Vocal Grupos de Trabajo
M Jess Rodrguez Nieto
Vocal Pediatra
M Carmen Martnez Carrasco
Vocal M.I.R.
Felipe Villar lvarez
Expresidenta en ejercicio
Pilar de Lucas Ramos
COMIT ASESOR
S. Alcolea Batres
C.J. lvarez Martnez
C. Almonacid Snchez
E. Arias Arias
J. Flores Segovia
B. Jara Chinarro
J. Gaud Navarro
R. Girn Moreno
J. Gmez de Terreros Caro
M. Izquierdo Patrn
A. Lpez Via
R. Melchor iguez
J.M. Rodrguez Gonzlez-Moro
I. Snchez Hernndez
Secretara Tcnica de NEUMOMADRID

Srta. Sonsoles Hernndez Ayuso
Prncipe de Vergara, 112, 28002 Madrid
secretaria@neumomadrid.org
NEUMOMADRID
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ISSN 1576-9895
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M.J. Linares Asensio

E. Maas Baena
P. Martn Escribano
F. Morell Brotad
N. Moreno Mata
P. Navo Martn
R. Moreno Balsalobre
L. Otero Garca
G. Peces-Barba Romero
E. Prez Rodrguez
L. Puente Maestu
Y. Pun Tam
F. Rodrguez de Castro
A. Salcedo Posadas
A. Salvatierra Velzquez
L. Snchez Agudo
V. Sobradillo Pea
A. Varela de Ugarte
H. Verea Hernando
J.L. Viejo Bauelos
J. Villamor Len
J. Zapatero Gaviria
CONSEJO EDITORIAL INTERNACIONAL

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J. Deslauriers, Canad
J. Gibson, Newcastle, Reino Unido
S. Holgate, Southampton, Reino Unido
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Periodicidad
6 nmeros al ao
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Profesionales: 53,86 ; Instituciones: 84,15 ; Extranjero (sin IVA): 90,75
Suscripciones
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Edicin
ERGON. Revista de Patologa Respiratoria.
C/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid)
http://www.ergon.es
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REVISTA
DE
PATOLOGA
RESPIRATORIA
VOLUMEN 9 NMERO 3 JULIO-SEPTIEMBRE 2006
SUMARIO
Editoriales
Inclusin de la Revista de Patologa Respiratoria en las grandes bases bibliogrficas espaolas.
J.I. de Granda Orive, S. Solano Reina, J. Jareo Esteban, V. Villena Garrido, B. Steen
Importancia de las bases de datos nacionales para nuestras revistas. R. Aleixandre Benavent, J.C. Valderrama Zurin
Debe incluirse la EPOC entre los factores de riesgo cardiovascular? J.L. Izquierdo Alonso, J.M. Rodrguez Gonzlez-Moro,
P. de Lucas Ramos
113
116
Artculos originales
Tuberculosis en la poblacin inmigrante del rea 10 de Madrid. B. Jara Chinarro, O. Navarrete Isidoro, A. Abad
Santamara, J. Cacho Calvo, A. Prez Meixeira, A. Ramos Martos
Influencia del tabaco sobre la Protena C Reactiva en una poblacin aparentemente sana.
F.J. Gmez de Terreros, C. Gutirrez Ortega, C. Caro de Miguel, J. Medina Font, J.A. Maldonado, D. Carabantes Alarcn
120
118
125
Artculo especial
Manuel Garca, profesor de canto e inventor del laringoscopio y precursor de la laringoscopia (1805-1906).
A. Prez de Urbina, A. Prez Trulln
130
Imagen del mes

Trnsito hepatotorcico de un quiste hidatdico heptico evolucionado. J. Fernndez-Lahera, O. Mediano, M. Sarr
Caizares, S. Alcolea, B. Rojo, I. Fernndez Navarro, D. Romera, R. lvarez-Sala
141
Notas clnicas
Neumona en un comedor de fuego. G. Mora Ortega, B. Gil Marn, C. Garca Fadul, C. Lpez Garca-Gallo,
B. Daz Garca, A. Lpez Via
Causa inusual de tos crnica. M.A. Snchez Quiroga, I. Snchez Rodrguez, J.A. Morales, J. Grvalos Guzmn,
J.A. Maldonado Prez
Seleccin bibliogrfica
Enfermedades pleurales. Grupo de Pleura de Neumomadrid
XI Curso Neumomadrid / Avances en la hipertensin pulmonar
La hipertensin arterial pulmonar (HAP): definicin, clasificacin y generalidades. C. Almonacid Snchez
Patogenia de la hipertensin arterial pulmonar. F.J. Garca Prez
Funcin respiratoria en la hipertensin arterial pulmonar. J. de Miguel Dez, M.P. Resano Barrio, M.J. Chilln Martn
Diagnstico de la hipertensin pulmonar. P. Escribano
Tratamiento de la hipertensin arterial primaria. Visin general. Nuevas terapias. C. Lpez Garca-Gallo,
M.J. Ferreiro lvarez
143
147
150
153
156
158
160
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Comentario de libros
Medicina respiratoria basada en la evidencia. (P. Gibson). J. Gaud Navarro
165
Neumomadrid informa
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REVISTA
DE
PATOLOGA
RESPIRATORIA
VOLUME 9 NUMBER 3 JULY-SEPTEMBER 2006
SUMMARY
Editorials
Inclusion of the Journal of Patologa Respiratoria in the large Spanish bibliographic databases.
Importance of the national databases for our journal. R. Aleixandre Benavent, J.C. Valderrama Zurin
Should COPD be included among cardiovascular risk factors? J.L. Izquierdo Alonso, J.M. Rodrguez Gonzlez-Moro,
P. de Lucas Ramos
113
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Original articles
Tuberculosis in the Madrid Area 10 immigrant population. B. Jara Chinarro, O. Navarrete Isidoro, A. Abad
Santamara, J. Cacho Calvo, A. Prez Meixeira, A. Ramos Martos
Influence of tobacco on C-reactive protein in an apparently healthy population.
F.J. Gmez de Terreros, C. Gutirrez Ortega, C. Caro de Miguel, J. Medina Font, J.A. Maldonado, D. Carabantes Alarcn
120
118
125
Special article
Manuel Garca, professor of singing and laryngoscopy inventor and precursor (1805-1906). A. Prez de Urbina,
A. Prez Trulln
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Image of the month

Hepatic-thoracic transit of an evolved hepatic hydatid cyst. J. Fernndez-Lahera, O. Mediano, M. Sarr
Caizares, S. Alcolea, B. Rojo, I. Fernndez Navarro, D. Romera, R. lvarez-Sala
141
Clinical notes
Fire-eating pneumonia. G. Mora Ortega, B. Gil Marn, C. Garca Fadul, C. Lpez Garca-Gallo,
B. Daz Garca, A. Lpez Via
Unusual cause of chronic cough. M.A. Snchez Quiroga, I. Snchez Rodrguez, J.A. Morales, J. Grvalos Guzmn,
J.A. Maldonado Prez
Bibliographic selection
Pleural diseases. Grupo de Pleura de Neumomadrid
XI COURSE NEUMOMADRID / Advances in pulmonary hypertension
Pulmonary arterial hypertension (PAH): definition, classification and generalities. C. Almonacid Snchez
Pathogeny of pulmonary arterial hypertension. F.J. Garca Prez
Respiratory function in pulmonary arterial hypertension . J. de Miguel Dez, M.P. Resano Barrio, M.J. Chilln Martn
Diagnosis of pulmonary hypertension. P. Escribano
Treatment of primary arterial hypertension. General view. New therapies. C. Lpez Garca-Gallo,
M.J. Ferreiro lvarez
143
147
150
153
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158
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Books
Medicina respiratoria basada en la evidencia. (P. Gibson). J. Gaud Navarro
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Neumomadrid reports
B. Steen
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12 y 13 de abril de 2007
P a l a c i o d e C o n g re s o s y E x p o s i c i o n e s d e M a d r i d
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E D I TO R I A L
Inclusin de la Revista de Patologa Respiratoria en las grandes bases

de datos bibliogrficas espaolas
Comit de Redaccin de la Revista de Patologa Respiratoria
La Revista de Patologa Respiratoria, que inici su andadura como publicacin mdica en el ao 1998, ha ido adquiriendo,
a lo largo de estos aos, una madurez que la consolida como revista cientfica [rgano Oficial de la Sociedad Madrilea de Neumologa y Ciruga Torcica (NEUMOMADRID)]. La seriedad y
mantenimiento de una aceptable calidad formal, as como de un
nivel cientfico reconocido, ha hecho que la Revista haya sido incluida en las ms prestigiosas bases de datos nacionales: el ndice Mdico Espaol (IME) y en el ndice Bibliogrfico Espaol en
Ciencias de la Salud (IBECS). En el primer nmero de la Revista, el doctor Esteban Prez Rodrguez, director y artfice del xito de la misma conjuntamente con su Comit Editorial, ya comentaba que la Revista pretenda ser un eslabn de enlace de la
vertebracin cientfica de NEUMOMADRID representando a la
neumologa y ciruga torcicas madrileas1. Adems, comentaba
el Doctor Esteban Prez Rodrguez, la Revista pasara por una fase
inicial, una de solapamiento y una de asentamiento en la que los
trabajos para publicacin llegaran de forma espontnea estabilizando su produccin, situacin que actualmente ha sido conseguida y est fuera de toda duda. Por ello, el hacernos cargo de la
Revista en este momento, despus de nueve aos de andadura, es
una tarea mucho ms fcil gracias a nuestros predecesores del Comit Editorial, dada su altura actual.
El IME, publicado en la actualidad por el Instituto de Historia de la Ciencia y Documentacin Lpez Piero (Universidad de
Valencia, CSIC), fue fundado a lo largo de 1964 por el profesor
D. Jos Mara Lpez Piero, quien public el primer volumen a
comienzos de 1965. Tras la fundacin del ndice Mdico Espaol, en 1970 se hizo cargo del repertorio Da Mara Luz Terrada
Ferrandis, que fund el Centro de Documentacin e Informtica
Biomdica de Valencia2,3. La base de datos IME incluye informacin bibliogrfica procedente de la mayor parte de las revistas
mdicas espaolas de carcter cientfico (bsicas, experimentales
y clnicas), cubriendo todas las reas de las ciencias de la salud
(medicina, enfermera, odontologa) y en cualquier soporte (impreso o electrnico). La cobertura se ha ampliado con la inclusin
de revistas de reas emparentadas con la medicina, como son la
farmacia clnica, la microbiologa, las drogodependencias, etc. No
Correspondencia: Comit de Redaccin de la Revista de Patologa

Respiratoria. Neumomadrid. C/ Prncipe de Vergara 112, 5 I.
28002 Madrid
REV PATOL RESPIR 2006; 9(3): 113-115
se incluyen las revistas sobre psicologa, ya que stas son analizadas en la base de datos ISOC del CSIC y es posible la consulta conjunta de ambas bases de datos. Adems de las revistas, incluye los congresos y reuniones cientficas publicados en las revistas analizadas2,3.
El IBECS, fundado en 1999 por el Instituto de Salud Carlos
III, recoge referencias bibliogrficas de artculos cientficos publicados en revistas de ciencias de la salud editadas en Espaa,
abarcando reas tales como medicina (incluyendo salud pblica,
epidemiologa y administracin sanitaria), farmacia, veterinaria,
psicologa, odontologa y enfermera4.
El IME cubre en la actualidad 321 revistas espaolas de investigacin biomdica con 263.206 registros2 y desde 1990 es distribuida por el Consejo Superior de Investigaciones Cientficas en CDROM, on-line o a travs de la Red Telefnica Bsica. El acceso gratuito on-line se realiza a travs de sumarios de revistas en la pgina web del CINDOC (http://www.cindoc.csic. es/)2,3. Desde 1999,
la Biblioteca Nacional de Ciencias de la Salud (BNCS), del Instituto de Salud Carlos III, consciente de la importancia para la comunidad cientfica e investigadora de nuestro pas de la difusin de
la produccin cientfica, asume el papel de Centro Coordinador del
proyecto en Espaa, y comienza a desarrollar la Biblioteca Virtual
de Salud (BVS) de nuestro pas, en colaboracin con la Biblioteca
Regional de Medicina (BIREME). BVS-Espaa cuenta entre sus
bases de datos con la primera versin del IBECS, proyecto en el
que la BNCS se encuentra trabajando desde junio de 1999. IBECS
es una base de datos que recoge literatura indexada sobre ciencias
de la salud publicada en Espaa. Ha sido diseada para incluir contenidos de las publicaciones peridicas de diferentes campos de las
ciencias de la salud, tales como medicina (incluyendo salud pblica, epidemiologa y administracin sanitaria), farmacia, veterinaria, psicologa, odontologa y enfermera. Con el desarrollo de
IBECS se pretende disponer de un ndice bibliogrfico contenido
de las publicaciones de ciencias de la salud espaolas, que permita
el acceso a la informacin a la vez que facilite la difusin de las revistas cientficas espaolas, promocionndolas a nivel nacional e
internacional. El IBECS utiliza la metodologa LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud), desarrollada por el Centro Latinoamericano y del Caribe de Informacin en Ciencias de la Salud, anteriormente denominado BIREME,
compatible con MEDLINE (DeCS/MeSH), con objeto de que en
un futuro puedan integrarse las bases de datos IBECS y LILACS,
lo que permitir recoger esta seleccin de literatura cientfica lati113
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noamericana y espaola, en una nica Base de Datos Bibliogrfica

LILACS-IBECS, como referente internacional de publicaciones
producidas en pases de habla hispana y portuguesa5.
La importancia de las bases de datos en la actualidad est
fuera de toda duda. En las ltimas dcadas se ha producido un
enorme incremento de las publicaciones cientficas, por lo que
se ha llegado a una situacin de saturacin de informacin en
la que resulta imposible manejar la totalidad de la documentacin cientfica. Para solucionar ese problema se desarrollaron
las bases de datos biomdicas. Estos repertorios biomdicos recopilan artculos de un nmero seleccionado de revistas, puesto que en ellas est contenida la mayor parte de la informacin cientfica6. Las bases de datos bibliogrficas son la principal fuente de informacin utilizada en los estudios bibliomtricos. Existen bases de datos especializadas en todas las reas
de la ciencia pero los anlisis bibliomtricos de las reas biomdicas se pueden realizar a travs de bases de datos especializadas en medicina (MED-LINE o Excerpta Mdica) o utilizando las bases de datos multidisciplinares como, por ejemplo
el Science Citation Index (SCI)7. En la mayora de las ocasiones resultar de gran inters utilizar una base de datos internacional siendo las ms importantes: Excerpta Mdica, Biological Abstracts, Index Medicus8, Science Citation Index (SCI)9,
Chemical Abstracts e Internacional Pharmaceutical Abstracts.
Ahora bien, si lo que se pretende es seleccionar la informacin
contenida nicamente en revistas espaolas, el instrumento ms
idneo es el IME o el IBECS.
Otro dato a favor de estos repertorios nacionales y de su importancia es que existe un sesgo de cobertura en las diferentes
bases de datos internacionales a favor de las revistas escritas en
idioma ingls (norteamericanas y britnicas), lo que limita de
forma importante el uso de algunos indicadores bibliomtricos
como, por ejemplo, el factor de impacto, como instrumentos
para el estudio de la autntica repercusin de los trabajos producidos fuera del mbito anglosajn. La solucin al problema, propugnada por el propio Garfield, fundador del SCI, y por
otros bibliomtras, es elaborar estudios complementarios a esas
bases de datos internacionales sobre el anlisis de citas en el
propio pas en que sta se genera y se consume, es decir, es la
elaboracin de ndices de citas nacionales o de reas geogrficas afines, pues son los que ms se adaptan a las caractersticas
de la ciencia de cada pas, y los que mejor reflejan los hbitos
de consumo de informacin y de citacin de sus investigadores. De acuerdo con esta propuesta, en Espaa se realizaron algunos anlisis complementarios de citas, dedicados habitualmente a revistas o a reas temticas concretas. Con una cobertura ms amplia se publicaron en Espaa, en la dcada de los
noventa dos repertorios de citas, uno de revistas, el Indice de
Citas e Indicadores Bibliomtricos de Revistas Espaolas de
Medicina Interna y sus especialidades, y otro de autores, el volumen Citas de Autores Mdicos Espaoles del ndice Mdico
Espaol, que analizaron las citas realizadas a publicaciones espaolas en una seleccin de revistas mdicas de carcter cientfico. Ninguno de estos dos repertorios tuvo la continuidad que
hubiera sido deseable, si bien demostraron que era factible la
elaboracin de ndices de citas espaoles y la obtencin de indicadores de impacto especficos de la comunidad espaola10.
En el ao 2003, el Ministerio de Educacin y Ciencia subvencion la realizacin del estudio Factor de impacto potencial de las revistas mdicas espaolas, con un doble objetivo.
114
Por una parte, obtener el factor de impacto nacional de las publicaciones mdicas espaolas, es decir, el que le correspondera si estuvieran incluidas en un ndice de citas de revistas espaolas. Por otra, obtener el factor de impacto internacional de
las publicaciones mdicas espaolas y extranjeras, que es el que
tendran si las revistas mdicas espaolas fueran revistas fuente en el SCI10. A la vista de los resultados de este trabajo10,11,
una de las conclusiones ms evidentes es que numerosas revistas espaolas han obtenido un factor de impacto de tal magnitud que les permitira estar incluidas en la cobertura del SCI12,
incluso por encima de otras revistas extranjeras de su especialidad que s que se indexan en la base de datos. Como podemos
observar, con la conclusin anterior, cada vez es mayor la importancia de disponer de bases de datos nacionales que adems,
en el anlisis de sus citas, permita descubrir revistas que mantienen una calidad excepcional, tanto formal como cientfica.
En este caso, ha sido la Revista de Patologa Respiratoria quien
ha tenido el honor de ser incluida en los repertorios nacionales ms importantes.
Por lo tanto, no se trata slo de que una base de datos sirva
para recuperar informacin, sino de disponer de una estructura
que nos permita conocer qu se investiga, quines investigan y
dnde se investiga, y todo ello para evitar la duplicidad de recursos, retomar vas de investigacin ya desarrolladas o desechadas, o incluso no iniciadas. Por ello, si realmente se intenta planificar e incrementar la poltica de investigacin bsica y aplicada en ciencias de la salud, es imprescindible disponer de un control exhaustivo de la produccin cientfica, y para ello son bsicas las bases de datos nacionales.
Con la inclusin de la Revista de Patologa Respiratoria en
las bases de datos nacionales, se ha cumplido una de las metas que
toda revista cientfica se plantea al comienzo de su andadura, y
que ya apuntaba en el primer nmero el Doctor Esteban Prez Rodrguez1. La Revista ha cambiado su aspecto meramente formal,
ha ganado en agilidad editorial, incluyendo la revisin por pares
para la publicacin definitiva de sus artculos, y ha aumentado
la posibilidad de que la comunidad cientfica interesada en la
patologa respiratoria la conozca.
Desde aqu queremos agradecer al Comit Editorial previo,
con el Doctor Prez, su director, a la cabeza, la gran labor realizada para la consolidacin de nuestra Revista, no slo en la Comunidad de Madrid sino en toda Espaa, pues sin su tesn y trabajo no hubiera sido posible su edicin y publicacin ao tras ao.
Nuestro agradecimiento a los autores, que nos envan sus manuscritos, por la confianza que depositan en nuestra Revista, ya que
ello ha hecho que progrese y que alcance la madurez de la que ahora disfruta. No podemos olvidarnos de la Editorial ERGON, quien
pone permanentemente a nuestra disposicin toda su profesionalidad en la edicin de una revista cientfica. Igualmente, queremos
brindar este pequeo xito a las diferentes Juntas Directivas de
NEUMOMADRID quienes, con sus presidentes a la cabeza, siempre confiaron en esta Revista y le prestaron todo su apoyo.
Es momento ya de preparar la Revista de Patologa Respiratoria para ser incluida en las bases de datos internacionales ms
importantes. Estamos trabajando para ello y confiamos contar con
la ayuda de todos vosotros.
BIBLIOGRAFA
1. Prez Rodrguez E. Neumomadrid - Par. Progreso de una sociedad.
Neumomadrid - Par 1998; 1: 13-4.
REVISTA DE PATOLOGA RESPIRATORIA VOL. 9 N 3 - JULIO-SEPTIEMBRE 2006
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2. IME. Base de datos bibliogrfica en ciencias de la salud. Disponible

en URL (consultada 17 - 06 - 06): http://ime.uv.es/info/cobertura.htm.
y en http://www.cindoc.csic.es/servicios/imeinf.html.
3. Aleixandre Benavent R, Valderrama Zurin JC. IME: ndice Mdico Espaol (1964-2004). Rev Esp Econ Salud 2004; 3: 250-2.
4. IBECS. Disponible en URL, consultada (18 - 06 - 06): http://lis.isciii.es/cgibin/wxis.exe/iah/?IsisScript=iah/iah.xic&base=IBECS&lang=E.
5. Biblioteca virtual de salud. Bases de datos bibliogrficas. Disponible en URL (consultada 18 - 06 - 06): http://bvs.isciii.es/E/acercade.phd. y en http://www.uv.es/bibsalud/basesbiblio.html
6. Garca Ro F. Estrategias para una bsqueda bibliogrfica eficiente. Bibliometra. Valoracin crtica. Arch Bronconeumol 1999; 35
(Supl 1): 27-30.
7. Granda Orive JI. Algunas reflexiones y consideraciones sobre el factor de impacto. Arch Bronconeumol 2003; 39: 409-17.
8. Garca Daz F. Bsqueda bibliogrfica mdica a travs de Internet.

El proyecto Pubmed. Med Clin (Barc) 1999; 113: 58-62.
9. Gervs JJ, Prez Fernndez MM, Garca Sagrado P. Science Citation Index: posibilidades y utilizacin. Med Clin (Barc) 1990; 95:
582-8.
10. Aleixandre Benavent R, Valderrama Zurin JC, Gonzlez de Dios
J, Granda Orive JI, Miguel-Dasit A. El factor de impacto: un polmico indicador de calidad cientfica. Rev Esp Econ Salud 2004;
3: 242-9.
11. Aleixandre Benavent R, Valderrama Zurin JC, Miguel-Dasit A,
Granda Orive JI. El factor de impacto de Revista Iberoamericana de
Micologa. Rev Iberoam Micol 2004; 21: 161-7.
12. Granda Orive JI, Aleixandre Benavent R, Villanueva Serrano S. Qu
significa disponer de factor impacto para una revista? Arch Bronconeumol 2005; 41: 404-5.
J.I. de Granda Orive et al. Inclusin de la Revista de Patologa Respiratoria en las grandes bases de datos
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Importancia de las bases de datos nacionales para nuestras revistas

R. Aleixandre Benavent, J.C. Valderrama Zurin
Instituto de Historia de la Ciencia y Documentacin Lpez Piero (Consejo Superior de Investigaciones
Cientficas-Universitat de Valncia)
Las revistas cientficas constituyen el vehculo ms utilizado para transmitir los resultados de las investigaciones, al tiempo
que actan como medios de expresin de las sociedades, permitiendo comunicar diversos temas relacionados con su temtica
(ticos, legales, docentes, etc.), as como la formacin continuada de sus lectores.
Sabido es que el acto de publicar slo adquiere sentido en tanto lo escrito se encuentra con su pblico, es decir, cuando es ledo1. Hoy en da, el acceso al conocimiento cientfico se efecta
mediante la consulta a bases de datos bibliogrficas, tanto de mbito nacional como internacional. Sin embargo, uno de los principales problemas de la ciencia actual es la excesiva publicacin
de trabajos y de revistas cientficas, que da lugar a una gran dispersin de la informacin, a redundancias innecesarias e incluso
a la publicacin de artculos de escasa calidad. ste es uno de los
motivos por los que los principales sistemas de informacin bibliogrfica (como las bases de datos Medline, Excerpta Medica,
Science Citation Index y la nacional IME/ndice Mdico Espaol) seleccionan las revistas que incluyen en su cobertura, basndose tanto en criterios de expertos que valoran la calidad del contenido2-4, como en otros que tienen en cuenta aspectos como su
utilizacin en hemerotecas y centros de suministro de documentos, indicadores bibliomtricos, la inclusin de la revista en otras
bases de datos o bien una combinacin de varios criterios5-6. Algunos organismos y asociaciones propician la creacin de sistemas de registro de las revistas que cumplan una serie de condiciones. Un ejemplo es Latindex, sistema de informacin creado
en 1995 con el objetivo de integrar esfuerzos en materia de produccin, difusin, calidad e impacto de las publicaciones cientficas iberoamericanas y tratar de darles mayor visibilidad y cobertura a nivel internacional7.
Los indicadores bibliomtricos ms utilizados en la evaluacin de las revistas cientficas son los de productividad (valorando fundamentalmente el nmero de artculos publicados, sobre todo la existencia de originales), la pervivencia (que se refiere al nmero de aos que lleva publicndose la revista), el nmero de citas que ha recibido procedentes de otras revistas y su
factor de impacto8-11. La medicin del factor de impacto se basa
Correspondencia: Rafael Aleixandre Benavent. Instituto de Historia de
la Ciencia y Documentacin Lpez Piero. Facultad de Medicina. Avda.
Blasco Ibez, 15. 46010 Valencia
e-mail: Rafael.Aleixandre@uv.es
116
fundamentalmente en los datos sobre citaciones obtenidos a travs de fuentes especializadas, como el Science Citation Index, accesible en la Web of Knowledge del Institute for Scientific Information-Thomson (http://scientific.thomson.com/webofknowledge/). Sin embargo, este sistema presenta un importante sesgo a favor de la literatura anglosajona que oscurece la aportacin a la
ciencia internacional de las revistas publicadas en idiomas diferentes del ingls o fuera del mbito anglfono8-11. El Instituto de
Historia de la Ciencia y Documentacin Lpez Piero (centro mixto del CSIC y de la Universidad de Valencia) ha promovido y desarrollado el proyecto Factor de Impacto Potencial de las Revistas Mdicas Espaolas, que analiza el factor de impacto de un centenar de revistas espaolas en ciencias de la salud, frente a las
15 revistas mdicas espaolas que analiza el Science Citation Index (http://ime.uv.es/imecitas/factor_impacto.shtml).
La actividad cientfica espaola en aparato respiratorio se ha
incrementado en los ltimos aos, aunque alguna de sus reas,
como la de diagnstico y teraputica, se han estabilizado12,13.
Segn el estudio de Abad Garca et al.14 sobre las caractersticas
de las revistas mdicas espaolas, en 2004 se identificaron 360
revistas, de las cuales aproximadamente dos centenares, las estrictamente cientficas y de mayor calidad, estn incluidas en las
bases de datos bibliogrficas nacionales o extranjeras. Algunas
reas disponen de gran nmero de revistas, como la psiquiatra
(con 31 revistas), la odontoestomatologa y la pediatra, que se
acercan a la veintena de revistas. En el rea del aparato respiratorio identificaron 6 revistas (Archivos de Bronconeumologa,
Asma, EPOC-Enfermedad Obstructiva Crnica, Neumosur, Prevencin del Tabaquismo y Revista de Patologa Respiratoria) y,
de ellas, slo una est incluida en Medline y en Science Citation
Index. Por el contrario, la base de datos IME/ndice Mdico Espaol ofrece una amplia cobertura en el rea neumolgica espaola al incluir cuatro de ellas: Archivos de Bronconeumologa,
Neumosur, Prevencin del Tabaquismo y Revista de Patologa
Respiratoria.
La competencia por formar parte de la cobertura de las bases de datos est produciendo efectos beneficiosos en las propias revistas, que tratan de adaptarse al mximo a los criterios
de calidad propuestos para aumentar su audiencia y potencialmente su visibilidad e impacto. Sin embargo, la actual poltica de
evaluacin de la investigacin basada en premiar los trabajos publicados en revistas con impacto en Science Citation Index/Journal Citation Reports puede producir un descenso en el nmero y
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la calidad de los manuscritos y de las revistas, que pueden ver reducidos sus trabajos de calidad a favor de las revistas con factor
impacto15. Este crculo vicioso slo puede romperse de dos maneras. Por una parte, aumentando la calidad formal y de los contenidos de la revista, cualidades que debe garantizar un comit
editorial serio y activo encargado de seleccionar los artculos y de
mejorarlos a travs de las revisiones por pares16. Por otra, los esfuerzos encaminados a lograr la mxima visibilidad en la publicacin. La visibilidad se logra procurando una difusin de los contenidos lo ms amplia y universal posible. Actualmente, para lograr una buena difusin que permita que la revista llegue a los lectores potenciales ya no es suficiente, como antao, su distribucin
adecuada en las bibliotecas de los centros sanitarios y universitarios. Se necesita, como se ha comentado, que la revista se encuentre incluida en la cobertura de las bases de datos bibliogrficas y, adems, que los artculos se encuentren en Internet, a ser
posible a texto completo, de acceso gratuito y bilinges (en espaol y en ingls), o al menos los resmenes, ya que cada vez es
mayor el nmero de investigadores que prefieren consultar las versiones electrnicas de las revistas.
Revista de Patologa Respiratoria se encuentra en la lnea descrita por varios motivos. Por una parte, su presencia en las bases de
datos IME/ndice Mdico Espaol e Ibecs constituye el vehculo
ideal para lograr una visibilidad y difusin adecuadas a travs de
las bsquedas bibliogrficas, ya que estas bases de datos disponen
de versiones gratuitas de acceso universal accesibles online en las
direcciones http://bddoc.csic.es:8080/index.jsp (IME) y http://bvs.isciii.es/e/bases.php (Ibecs). Por otra parte, el acceso gratuito al texto completo de los nmeros publicados, desde enero de 2000 a travs de la Editorial DOYMA (http://db.doyma.es/cgibin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.salta_a_ultimo?pident=73) y desde enero de 2003 hasta hoy, en la Editorial ERGON, siendo accesible a texto completo en la pgina web http://www.neumomadrid.org, garantiza el conocimiento de sus contenidos. Ambas caractersticas (presencia en bases de datos bibliogrficas nacionales y acceso libre en Internet) son cualidades indispensables para
aumentar su visibilidad y, por lo tanto, su citacin, aspectos que redundarn en aumentar su calidad, influencia e impacto cientfico,
al tiempo que suponen el primer paso para lograr tambin su integracin en otras bases de datos de mbito internacional.
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Debe incluirse la EPOC entre los factores de riesgo

cardiovascular?
J.L. Izquierdo Alonso1, J.M. Rodrguez Gonzlez-Moro, P. de Lucas Ramos
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario de Guadalajara. Servicio de Neumologa. Hospital
Universitario Gregorio Maran. Madrid
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es un

problema sociosanitario de primer orden. En Espaa constituye
la quinta causa de muerte entre los varones, con una tasa anual de
60 muertes por 100.000 habitantes, y la sptima para las mujeres,
con una tasa anual de 17 muertes por 100.000 habitantes1,2.
La EPOC no es slo una importante causa de mortalidad, sino
tambin de morbilidad, lo que genera importantes costes econmicos en los sistemas de salud de los pases desarrollados. Aunque hasta fechas recientes se asuma que la causa ltima de mortalidad en la EPOC eran las exacerbaciones de la enfermedad y/
la insuficiencia respiratoria, numerosos estudios epidemiolgicos
han puesto de manifiesto que en poblacin no seleccionada por
criterios de gravedad, una de las principales causas de morbi-mortalidad en la EPOC est constituida por las enfermedades cardiovasculares. En un estudio realizado en Inglaterra y Gales3 se pudo
objetivar que las principales causas de muerte en la EPOC fueron
la cardiopata isqumica, seguida del cncer de pulmn y la neumona. Resultados similares se obtuvieron en un estudio llevado
a cabo en Estados Unidos, basado en datos obtenidos de registro
de mortalidad4.
Diversos estudios epidemiolgicos han demostrado que el
FEV1 es un factor predictor de enfermedad coronaria, tanto en fumadores como en no fumadores5, incluso mejor que factores de
riesgo ya establecidos, como el colesterol srico. Un estudio prospectivo observacional, a lo largo de 15 aos, publicado en 1996,
puso de manifiesto que, en pacientes con obstruccin al flujo
areo, el FEV1 ajustado por edad, hbito tabquico, hipertensin
e hipercolesterolemia, constitua un factor de riesgo, tanto de mortalidad por todas las causas, como de mortalidad cardiovascular,
con un valor predictivo slo superado por el hbito tabquico, para
la mortalidad general y por las cifras de tensin arterial diastlica para la mortalidad cardiovascular6. Un estudio realizado en Finlandia concluye que los sntomas de bronquitis crnica predicen
el riesgo de enfermedad coronaria independientemente de los factores de riesgo cardiovasculares clsicos7. El Buffalo Health Study8
es un estudio de cohortes prospectivo de 29 aos de seguimiento.
Los resultados de este estudio confirman que el FEV1 es un factor predictor de riesgo de mortalidad por todas las causas y, ms
concretamente, de mortalidad por enfermedad isqumica coronaCorrespondencia: Jos Luis Izquierdo Alonso. S. de Neumologa. Hospital
Universitario de Guadalajara. C/ Donantes de Sangre s/n. 19002 Guadalajara
118
ria en ambos gneros de forma independiente del tabaquismo. Este

riesgo tambin se observ en no fumadores. Otro estudio de cohortes prospectivo de 22 aos de seguimiento, el First National
Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I)9, demostr que la presencia de EPOC moderada o grave estaba asociada
con un aumento de riesgo de muerte prematura.
Establecido el hecho de que las personas afectas de EPOC tienen una mayor frecuencia de eventos cardacos y que existe una
relacin inversa entre el FEV1 y la muerte por cardiopata isqumica10; la investigacin actual se dirige a conocer las causas de esta
asociacin, probablemente de origen multifactorial. Actualmente
se sabe que la EPOC es una enfermedad pulmonar, con importantes consecuencias sistmicas, que se manifiestan en diferentes
rganos, incluido el sistema cardiovascular. Numerosos estudios
han puesto de manifiesto la existencia de un aumento de diversos
mediadores inflamatorios en sangre perifrica en los pacientes con
EPOC. La elevacin de estos mediadores en plasma (protena C
reactiva, fibringeno, etc.) se asocia con una funcin pulmonar reducida y un aumento en el riesgo de padecer EPOC, independientemente del hbito tabquico y otros potenciales factores de confusin (edad, sexo, exposicin ocupacional a agentes sensibilizantes de la va area o infecciones respiratorias recientes)11,12. Por
otra parte, la inflamacin sistmica est asociada con la presencia de enfermedades cardiovasculares, por lo que podra ser el nexo
de unin entre EPOC y enfermedad cardiovascular13.
Sin embargo, an existen numerosos interrogantes ya que,
adems del hbito tabquico y la presencia de EPOC con marcadores elevados de inflamacin sistmica, existen otros factores de
riesgo que podran jugar un papel en la incidencia de comorbilidad cardiovascular en pacientes con EPOC. El hbito de fumar,
prcticamente constante en estos pacientes, adems de estar relacionado de forma independiente con la enfermedad cardiovascular, tambin se asocia con un incremento de las cifras de tensin arterial. Por otra parte, la escasa actividad fsica, que frecuentemente desarrollan los pacientes con EPOC, puede condicionar una situacin de sobrepeso de los mismos. Son pocos los
estudios que analizan la prevalencia de estos factores de riesgo
clsico en pacientes con EPOC y, los que lo hacen, frecuentemente
se basan en anlisis retrospectivos de bases de datos poblacionales, no especficamente diseadas para este objetivo. En un estudio previamente comentado6, en el cual el deterioro del FEV1 se
relacionaba con un incremento de mortalidad cardiovascular, en
el momento de inclusin en la base de datos, los pacientes con
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FEV1 reducido presentaban una menor prevalencia de hipertensin o sobrepeso. Por el contrario, un estudio reciente, llevado a
cabo en Canad, encuentra que los pacientes con EPOC presentan una prevalencia de obesidad y diabetes superior a la encontrada en poblacin control, sin que se objetivasen diferencias en
las tasas de pacientes con hipertensin14. Sin embargo, los mismos autores sealan que el nmero de pacientes con EPOC encontrados era poco numeroso y que los resultados, por tanto, son
limitados.
En resumen, los pacientes con EPOC presentan una importante morbi-mortalidad cardiovascular, que en parte puede estar
relacionada con la inflamacin sistmica que produce la enfermedad, pero que tambin puede relacionarse con una mayor prevalencia de factores clsicos de riesgo cardiovascular. Por este
motivo, es necesario realizar estudios que nos confirmen si la gravedad de la obstruccin es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular o si este riesgo est condicionado por otros elementos asociados.
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ORIGINAL
Tuberculosis en la poblacin inmigrante del rea 10 de Madrid

B, Jara Chinarro1, O. Navarrete Isidoro1, A. Abad Santamara1, J. Cacho Calvo2, A. Prez Meixeira3,
A. Ramos Martos1
Servicio de Neumologa. 2Servicio de Microbiologa. 3Servicio de Salud Pblica. Hospital Universitario de
Getafe. Getafe (Madrid)
A raz de la aparicin y crecimiento del fenmeno inmigratorio desde pases extranjeros a Espaa iniciado a primeros
de esta dcada, se ha observado en determinadas regiones geogrficas de nuestro pas y en reas metropolitanas de
grandes ciudades como Madrid y Barcelona una desaceleracin en la cada de las tasas de tuberculosis (TB) respecto a
aos anteriores con un aumento progresivo del porcentaje de casos en el colectivo inmigrante. Este fenmeno social plantea un nuevo reto sanitario en un pas como el nuestro con importantes carencias -entre ellas, la ausencia de un Programa Nacional contra la Tuberculosis- que dificultar el control de la enfermedad y ralentizar el declive de unas tasas (en
Espaa en torno a 25-30/100.000 en 2003) que poco a poco y siempre con atraso respecto a nuestro entorno (en Holanda 8-9/100.000) venan mejorando. En el presente estudio descriptivo analizamos el papel y las caractersticas del fenmeno inmigratorio y su evolucin en el rea Sanitaria 10 de la Comunidad Autnoma de Madrid en el perodo 19922003, las dificultades que la nueva situacin ha planteado y sus posibles soluciones.
Palabras clave: Tuberculosis; Inmigracin; Programas de prevencin; Retraso diagnstico; Multirressitencia; Problema
de salud pblica.
Based on the appearance and growth of the immigration phenomenon from foreign countries to Spain that began at the
onset of this decade, the slowdown in the rate of decrease of tuberculosis (TB) with a progressive increase of the percentage
of cases in the immigrant group regarding previous years has been observed in certain geographic regions of our country
and in the metropolitan areas of large cities such as Madrid and Barcelona. This social phenomenon poses a new healthcare
challenge in a country such as ours with important deficiencies, among them the absence of a National Program against
Tuberculosis, that will make it difficult to control the disease and will slow down the decline of some rates (in Spain, about
25-30/100000 in 2003) that had been improving little by little and always with a delay regarding our setting ((in
Holland 8-9/100000). We analyze the role and characteristics of the immigration phenomenon and its evolution in the
Madrid Regional Community Healthcare Area 10 in the period 1992-2003. We also analyze the difficulties that the new
situation has posed and their possible solutions.
Key words: Tuberculosis; Immigration; Prevention programs; diagnostic delay; Multi-resistances; Public health problem.
INTRODUCCIN
La evolucin epidmica de la TB en un determinado pas est
ligada ntimamente a la situacin socio-econmica del mismo.
Mientras que en los pases pobres la enfermedad sigue estando
fuera de control por la inexistencia o la imposibilidad de implantar programas adecuados y por la coincidencia de otras epidemias
(hambre, SIDA), los pases desarrollados han experimentado desde la aparicin y aplicacin de tratamientos eficaces un descenso
progresivo en su incidencia. Sin embargo, globalmente el xito
de la lucha contra la enfermedad est muy lejos de alcanzarse, con
aplazamientos continuos de los objetivos marcados por la OMS
debido al incumplimiento de los mismos sobre todo en pases con
peor situacin econmica y epidemiolgica. La migracin masiCorrespondencia: Beatriz Jara Chinarro. Servicio de Neumologa.
Hospital Universitario de Getafe. Ctra. Toledo, Km 12,500. 28905. Getafe.
Madrid
e-mail: beat1089@separ.es
120
va desde estos pases donde la enfermedad es endmica a Europa provoc un aumento de los casos de TB a costa de la poblacin inmigrante, con impacto variable, aunque limitado, sobre
la poblacin autctona de los pases ricos receptores de inmigracin1,2. Espaa incluida entre los nuevos pases ricos es uno
de los destinos de estas corrientes migratorias, siendo receptor de
inmigracin de forma creciente en los ltimos aos. Esto afecta a
regiones geogrficas concretas y, sobre todo, a los cinturones metropolitanos de las grandes ciudades.
En el rea 10 de salud de la Comunidad de Madrid disponemos desde hace 13 aos de un registro epidemiolgico exhaustivo de los casos de TB detectados, complementado con el estudio mediante RFLP (polimorfismo de la longitud de los fragmentos
de restriccin) de las cepas aisladas, que permite evaluar los resultados y eficacia de las medidas adoptadas3 en el control de la
TB. Este esfuerzo que implica a los Servicios de Microbiologa,
Neumologa y Salud Pblica, nos est permitiendo realizar una
vigilancia epidemiolgica que podramos calificar como casi
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n casos autctonos
100
n casos inmigrantes
% casos inmigrantes respecto al total de casos
80
60
40
20
0
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Figura 1. Evolucin del nmero de casos TB en la poblacin autctona e inmigrantes del rea 10. Periodo: 1992-2003.
TABLA I. Nmero de casos, sexo y edad

n casos
62
Hombres
Mujeres
34 (55%)
28 (45%)
Edad media:
30 (DS 12,65)
ptima todo es mejorable sobre la creciente inmigracin en

esta zona perifrica del rea metropolitana de Madrid que supone un reto en el control de la TB en este colectivo.
El trabajo, descriptivo, se ha realizado con el fin de conocer
las caractersticas socio- epidemiolgicas de la poblacin inmigrante con enfermedad tuberculosa de nuestro rea, su influencia
sobre la evolucin de la enfermedad a nivel local y valorar la
necesidad de un programa especfico de actuacin en este colectivo.
MATERIAL Y MTODO
El rea 10 lo integran dos distritos sanitarios: Getafe y Parla, que dan cobertura a 294.236 habitantes.
En el Servicio de Neumologa del rea Sanitaria 10 de la Comunidad de Madrid se inici en 1992 un registro de casos de TB
con datos de filiacin epidemiolgicos y clnicos de los pacientes. A raz de la implantacin del Registro Regional de casos de
Tuberculosis de la Comunidad de Madrid en el ao 1994 los datos fueron centralizados por la Seccin de Epidemiologa de los
Servicios de Salud Pblica del rea e integrados en aqul.
Se han revisado retrospectivamente todos los casos de TB
diagnosticados desde el 1 de enero de 1992 hasta el 31 de diciembre
de 2003 en pacientes procedentes de otros pases mediante las historias clnicas de los mismos y obtenindose informacin adicional mediante llamadas telefnicas o visitas en la consulta de Neumologa.
Se consider caso definitivo de tuberculosis la presencia de
un cuadro clnico-radiolgico sugerente de la enfermedad con cultivo positivo de Lowenstein en una muestra vlida (esputo, BAS,
biopsia, etc.), o bien la presencia de un frotis positivo para M. tuberculosis y/o la existencia de granulomas caseosos en una muestra histolgica.
Los datos se expresan como mediana, media desviacin estndar y/ o porcentaje sobre el total. El anlisis estadstico se ha
realizado mediante el programa SPSS 11.0.
RESULTADOS
En este perodo de tiempo se han diagnosticado 62 casos de
TB en poblacin inmigrante: 34 varones (55%) y 28 mujeres (45%)
(Tabla I). La edad media en el momento del diagnstico era de
29,7 12,6 aos (la mediana era de 30 aos; slo 6 pacientes
superaban la 5 dcada de la vida). El 53% de los pacientes, fue
estudiado y seguido en el Servicio de Neumologa y un 29% adicional por el Servicio de Medicina Interna. El nmero de casos
de tuberculosis en inmigrantes y su porcentaje respecto al total
anual de casos ha ido aumentando a partir del ao 2000 coincidiendo con el aumento de la inmigracin a nuestro pas desde ese
ao (Fig. 1). En el trienio 2001-2003 el n absoluto y porcentaje
de inmigrantes con TB fue de 8 (12%), 12 (20%) y 18(38%) respecto del total. Coincidiendo con este fenmeno se observa una
estabilizacin del declive anual de la tasa global de incidencia aunque se mantiene el descenso de la tasa en autctonos (Fig. 2). La
distribucin de los casos segn el pas de origen se detalla en la
tabla II. La mayora (33,9%) procedan de Marruecos y la mediana
de tiempo de residencia en Espaa en el momento del diagnstico era de 2 aos (un 32% llevaban un ao residiendo en nuestro
pas, un 19% 2 aos y un 11% 3 aos). 13 pacientes (21%) reconocan un contacto previo con la enfermedad en algn momento
de su vida. No se identificaron factores de riesgo en rango significativo salvo la serologa positiva para VIH en 8 casos (13%),
aunque en el 23% de pacientes no se dispuso de este dato. La mediana de tiempo con sntomas hasta el momento del diagnstico
e inicio del tratamiento fue de 4 semanas, siendo el intervalo desde el inicio de sntomas hasta el diagnstico en muchos casos ms
prolongado (media de 14,3 37,7 semanas). Por sus condiciones
sociales 33 (53,2%) precisaron ingreso hospitalario durante la fase
inicial de tratamiento, con una mediana de estancia de 9 das (media 12,8 9,5 das).
La localizacin ms frecuente fue la pulmonar en el 68% de
los casos (Tabla III). En el 74% de los pacientes se confirm el
diagnstico mediante el anlisis microbiolgico de las muestras
y en la mayora de forma no invasiva (esputo no inducido en 29
casos). El 71,4 de las formas pulmonares fueron bacilferos con
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121
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50
45
Total
Autctonos
40
35
30
25
20
15
10
Tasas por cien mil habitantes total y en poblacin autctona
5
0
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Figura 2. Evolucin de la tuberculosis en el rea 10. Periodo: 1992-2003.
TABLA II. Distribucin de los casos de TB segn el pas de origen

Pas de origen
Marruecos
Ecuador
Nigeria
Angola
Polonia
Guinea
Colombia
Per
Sierra Leona
Repblica Dominicana
Otros
N de casos
(%)
21
10
5
4
3
2
2
2
2
2
10
34
16
8
6,5
4,8
3
3
3
3
3
16
riesgo epidemiolgico potencial de contagio. En el 97% de los

casos el episodio de tuberculosis fue inicial existiendo slo en un
caso antecedente de un episodio previo y considerado como recidiva. El rgimen teraputico empleado fue 2RHZ + 4RH en 18
pacientes (29%), 2RHZE + 4RH en 35 (56,5%). De los 8 pacientes con serologa positiva para VIH, en 4 pacientes se instaur tratamiento con 2RHZS + 7RH y en 2 con 2RHZE + 7RH. Se detectaron resistencias a los frmacos de primera lnea en 5 casos,
todos ellos multirresistentes: 4 a rifampicina e isoniazida y un paciente resistente a rifampicina, isoniazida, pirazinamida, estreptomicina y ofloxacino.
Cuando se valor el resultado del seguimiento, 32 pacientes
(52%) completaron el tratamiento supervisado de forma correcta, 3 pacientes (3%) se trasladaron a otra rea previa notificacin del caso y contacto con los responsables mdicos del mismo,
25 casos (43%) se perdieron y uno falleci por tuberculosis diseminada.
DISCUSIN
Segn el informe de salud de la Comunidad de Madrid (CAM)
publicado en el ao 2003, la incidencia de TB en la poblacin general en el ao 2001 fue de 21,8 casos/ 100.000 habitantes. Se ob122
TABLA III. Formas de localizacin y pacientes VIH+
Pulmonar
Ganglionar
Pleural
Otras
VIH+
n casos
42 (30)
11
5
4
68% (71%)
18%
8%
7%
13%
Entre parntesis formas pulmonares BAAR+ y %.
servaba un pico mximo de incidencia en pacientes mayores de

74 aos de edad (39,2 casos/ 100.000 hab.) y un predominio de
varones (63%). Las situaciones de riesgo que se asociaban con
mayor frecuencia a la enfermedad seguan siendo el alcoholismo y la infeccin por VIH. Sin embargo, destaca el hecho de que,
de los 1.116 casos registrados ese ao, un 25% correspondan a
poblacin inmigrante, sobre todo de Latinoamrica4. La incidencia anual registrada ese ao en el rea 10 fue de 20 casos/
100.000 hab. con un 12% de casos en inmigrantes, y este porcentaje se ha incrementado en los aos 2002 (20%) y 2003 (38%)5
en relacin con el aumento de la inmigracin en nuestro pas6.
Analizando la procedencia de los inmigrantes en nuestro rea
Sanitaria, de los 62 casos registrados durante el perodo de estudio, la mitad eran originarios de Marruecos y Ecuador, existiendo un grupo importante de subsaharianos. La distribucin por sexos es semejante con un leve predominio en varones, a diferencia
de lo que ocurre en la poblacin general y en otros estudios sobre
poblacin inmigrante, en los que hay una mayor incidencia en el
sexo masculino7. La edad media de aparicin es menor que en la
poblacin general si excluimos los casos en pacientes seropositivos, reflejando la reproduccin en el pas de acogida de la situacin de endemia tuberculosa en sus pases de origen, con tasas
de incidencia muy superiores (sobre todo en poblacin joven) a
las nuestras, y estimadas para los procedentes de Marruecos en
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150 casos/ 100.000 hab, para el frica subsahariana de 300 casos/ 100.000 hab. y para Latinoamrica de 100 casos/ 100.000
hab1. Este incremento de los casos de TB en inmigrantes en el ltimo trienio se observa tambin en Barcelona8. La enfermedad debuta cuando los pacientes llevan en Espaa una mediana de 2 aos
y salvo en los coinfectados por VIH (fundamentalmente subsaharianos), no se observan factores de riesgo/ comorbilidad asociados9 y tan slo un 21% reconocen haber tenido un contacto previo. Se trata por tanto, de poblacin joven y sana cuya enfermedad como se ha sugerido1 debuta probablemente en nuestro pas
como reactivacin de una infeccin previa por las condiciones sociales en las que viven, aunque no podemos descartar que hubiese ocurrido lo mismo si hubiesen permanecido en su pas debido a que probablemente sean infectados recientes. De todas formas, ambas condiciones no tienen que ser excluyentes y pueden
coincidir tal vez en el tiempo haciendo a este grupo de pacientes
doblemente vulnerables al desarrollo de TB. El aumento de TB
en inmigrantes en los primeros aos tras su llegada al pas receptor se observ en otros pases europeos en la dcada de los noventa del siglo pasado10. Un hecho alarmante aunque no infrecuente en nuestro pas es el retraso en el diagnstico desde el
inicio de los sntomas, con una media de 14 semanas. Es posible
que esto se deba en parte a los problemas de acceso a la Sanidad
de este colectivo derivados de su precaria situacin administrativa laboral y, en ocasiones, alta movilidad geogrfica. Sin olvidar, por supuesto, el retraso derivado de la falta de sospecha por
parte del sistema sanitario11. Un alto porcentaje de casos (53%)
necesit ingreso hospitalario, determinado en la mayora por su
situacin social, y hasta disponer de confirmacin diagnstica para
poder elaborar la estrategia de seguimiento ambulatorio, con el
incremento del gasto sanitario que esto supone. Para evitarlo sera necesario implementar tratamientos vigilados ambulatorios o
directamente observados (TDO) que han demostrado su eficacia12
y de forma ideal en unidades especficas de tuberculosis.
La localizacin de la TB fue pulmonar en el 68% de los casos con un 71% de pacientes bacilferos contagiantes y con impacto potencial en la comunidad. En EE.UU. y Europa algunos
trabajos13-15 han intentado determinar el riesgo que para la poblacin general supone el incremento de TB en el colectivo inmigrante. El anlisis de los clusters mediante RFLP (restriction
fragment length polymorphism) del ADN de las cepas circulantes
en la comunidad puede mostrar situaciones distintas epidemiolgicamente en funcin del nivel de integracin social de ambos colectivos. En nuestro rea sanitaria en el perodo 1992-2001 la inmigracin no se ha asociado al fenmeno clusters por lo que de
momento, al menos hasta ese ao, no se ha demostrado incidencia del colectivo inmigrante en la poblacin autctona16.
Se estima que un 20-30% de los casos de tuberculosis entre
la poblacin residente extranjera se deben a una nueva exposicin
tras un viaje de regreso al pas de origen17. Esta variable no se recogi en nuestro trabajo. La afectacin extrapulmonar, 17% en
nuestro caso, es menor que la publicada en otras series para extranjeros que llega hasta el 46% (los autores lo atribuyen a una
mayor deteccin de los casos pulmonares en el cribado que se realiza en la entrada al pas), aunque s es concordante la mayor afectacin ganglionar en estos pacientes18. La adopcin de programas
de cribado en inmigrantes recin llegados al pas de destino es discutible en trminos de coste-eficacia y por la dificultad de hacerlos operativos a nivel de trabajo de campo19,20. En el ao 2000
un informe de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) sea-
laba las tasas de xito del tratamiento tuberculosttico en reas de

Europa en las que no haba programas implantados de TDO en un
72%. La proporcin de pacientes que abandonaban era del 13 y
un 6% falleca durante la terapia21. El ndice de xitos est inversamente relacionado con la tasa de multirresistencia a los frmacos, de forma que una tasa de resistencias mayor del 9% aumenta el nmero de fracasos22. No existe sin embargo segn algunos autores relacin entre el status de extranjero a pesar de las
diferencias socio-culturales y su influencia en la adherencia al
tratamiento23,24. En nuestra serie la tasa de xitos fue del 52%,
muy por debajo de esas cifras publicadas para la poblacin general, ya que solo hemos considerado como tales aquellos casos en
los que tenamos constancia de la curacin.
Entre la poblacin espaola las tasas de resistencia primaria son
bajas (3,9%) y an menores las de multirresistencia (0,2%), lo
que justifica el empleo de tres frmacos en el tratamiento25,26. Sin
embargo en otros pases, como algunos del sudeste asitico, la resistencia a rifampicina se ha cifrado hasta de un 30%27 y en algunos pases europeos el porcentaje de TB resistente a isoniazida y
TB multirresistente se sita en torno al 25 y 12% respectivamente28. Por lo tanto, en la mayora de los inmigrantes se debe emplear un esquema teraputico con cuatro frmacos, que fue el indicado con mayor frecuencia en nuestros pacientes. Las caractersticas sociales de estos pacientes o la ineficacia del sistema sanitario
hacen que sea difcil su adherencia al tratamiento y seguimiento,
con tasas de prdidas publicadas en otros estudios que varan entre
un 14,6%29 y un 35%30. En nuestro trabajo estas tasas, a pesar del
esfuerzo realizado en el registro y seguimiento, fueron de un 43%.
Los rasgos clnicos de la tuberculosis en la poblacin inmigrante, el retraso en el diagnstico, la tasa de multirresistencias y
la dificultad en el seguimiento hacen que la enfermedad en este
colectivo sea un problema de Salud Pblica de primer orden, que
hasta este momento ha sido infravalorado y que demanda estrategias de salud pblica especficas31. Nuestra obligacin como
neumlogos interesados en el problema es concienciar a nuestros
compaeros y a las instituciones pblicas sobre el mismo para la
adopcin de medidas y provisin de recursos que ayuden a controlar esta nueva situacin.
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Influencia del tabaco sobre la Protena C Reactiva en una poblacin

aparentemente sana
F.J. Gmez de Terreros1, C. Gutirrez Ortega1, C. Caro de Miguel2, J. Medina Font3, J.A. Maldonado1,
D. Carabantes Alarcn4
1
4
Hospital Central de la Defensa. 2Hospital de La Princesa. 3Centro de Investigacin de Medicina Aeronutica.

Instituto Universitario de Drogodependencias (Universidad Complutense de Madrid)
Introduccin: Es nuestro objetivo determinar en qu medida el tabaco induce elevacin de Protena C Reactiva (PCR)
en suero y definir el riesgo relativo de enfermedad inflamatoria subyacente en la poblacin fumadora segn los valores
publicados por The Centers for Diseases Control and Prevention y la American Heart Association.
Material y mtodos: El presente estudio se ha llevado a cabo en una muestra sana masculina de 544 individuos, formada por personal aeronutico cuyas edades se sitan entre los 19 y los 60 aos, media de 40 aos con desviacin tpica de
10. De los 544 pilotos, 344 eran no fumadores y 200 fumadores. La PCR se determin mediante el test ultrasensible.
Resultados: La concentracin srica media en individuos no fumadores es de 1,6 mg/l (Intervalo de Confianza 95%: 1,41,7), mientras que en fumadores es de 2,09 mg/l (Intervalo de Confianza 95%: 1,9-2,3). El 65,5% de la poblacin fuma-dora
obtena una PCR > 1 mg/l frente al 51,5% de la poblacin no fumadora. Los fumadores tenan 27,3% ms riesgo de presentar
una PCR srica superior a 1 mg/l (Riesgo Relativo: 1,273; Intervalo de Confianza 95%: 1,103-1,470) que los no fumadores.
Discusin: La PCR es un buen marcador de inflamacin, pudiendo utilizarse como factor predictivo de riesgo cardiovascular y de alteracin broncopulmonar.
Conclusiones: Se puede estimar el valor de 1,2 mg/l para la PCR en suero como referencia en una poblacin masculina
adulta sana. La edad y sobrepeso son factores que afectan a la relacin entre tabaquismo y PCR srica, pero es el consumo de tabaco el principal factor determinante de una elevacin de la PCR.
Palabras clave: Tabaco; Protena C Reactiva; Edad; ndice de Masa Corporal.
Introduction: We aim to determine up to what degree tobacco induces and elevation of C-reactive protein (CRP) in serum
and define the relative risk of underlying inflammatory disease in the population that smokes according to the values
published by the Centers for Diseases Control and Prevention and the American Heart Association.
Material and methods: The present study was conducted in a healthy male sample of 544 individuals made up of aeronautic
personnel whose ages ranged from 19 to 60 years, with a mean of 40 years and standard deviation of 10. A total of 344
out of the 544 pilots did not smoke and 200 smoked. The CRP was measured with the ultrasensitive test.
Results: The means serum concentration in subjects who did not smoke was 1.6 mg/l (95% Confidence Interval: 1.41.7) while it was 2.09 mg/l (95 % Confidence Interval: 1.9-2.3) in those who smoked. A total of 65.5% of the population
who smoked obtained a CRP > 1 mg/l versus 51.5% of the population who did not smoke. Those who smoked had 27.3%
more risk of having a serum CRP value greater than 1 mg/l (Relative Risk: 1.273; 95% Confidence Interval: 1.103-1.470)
than those who did not smoke.
Discussion: CRP is a good marker of inflammation and can be used as a predictive factor of cardiovascular risk and
bronchopulmonary disorder.
Conclusions: The value of 1.2 mg/l for CRP in serum can be estimated as reference in a healthy adult masculine population.
Age and overweightness are factors that affect the relationship between smoking and serum CRP. However tobacco
consumption is the main determining factor of an increase in CRP.
Key words: Tobacco; C- Reactive Protein; Age; Body Mass Index.
INTRODUCCIN
La determinacin en suero de la Protena C Reactiva (PCR)
se ve incrementada en todo proceso que inicie una repuesta inflamatoria, sea infecciosa, inmunitaria o txica1. Es una globuliCorrespondencia: David Carabantes Alarcn. Instituto Universitario de
Drogodependencias. Avda. Complutense s/n. Facultad de Medicina,
Pabelln I, 2 planta. 28040 Madrid
e-mail: dcaraban@enf.ucm.es
REV PATOL RESPIR 2006; 9(3): 125-129
na de la familia de las pentraxinas expresada en el proteinograma

en el grupo de las -globulinas2. Procede de la repuesta de las clulas inmunocompetentes que participan en la inmunidad innata
al activar la va clsica del Complemento, y determina la activacin de la cascada de las citoquinas entre ella la Interleukina 6,
que incita al hepatocito a su sntesis. Recordamos que es la citoquina ms reactiva frente al tabaco3.
Se encuentra aumentada en la hipertensin, tabaquismo, diabetes, bronquitis, demencia y ciertos frmacos1. Su utilizacin en
la clnica florece desde que se tiene la posibilidad de detectar ni125
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veles en sangre inferiores a 1 mg/l. American College of Cardiology/American Heart Association establece en 1 mg/l, con
nivel de evidencia IIa, la frontera del riesgo de padecer un evento cardiovascular. Los valores elevados a esta cifra son demostrativos de un estado inflamatorio subclnico1,4,5.
Uno de los factores susceptible de elevar la PCR es el tabaquismo, ya que se han encontrado niveles superiores de PCR en
la poblacin fumadora con respecto a la no fumadora6,7. Sin embargo, son pocos los estudios que comparen el efecto del tabaquismo en una poblacin fumadora libre de comorbilidad susceptible de elevar la PCR, como pueden ser: la existencia de EPOC,
dislipemia, hipertensin, diabetes, obesidad, inflamaciones crnicas, uso de frmacos o demencia. Por ello hemos considerado
de inters establecer el rango de la PCR en una poblacin aparentemente sana segn el hbito tabquico, y determinar si esta
relacin se ve o no influenciada con la edad y el peso corporal,
con el fin de establecer el riesgo relativo del tabaquismo para condicionar una elevacin de la PCR, para lo cual se ha diseado un
estudio observacional de cohortes retrospectivo.
MATERIAL Y MTODOS
Se obtuvo una muestra masculina de 544 individuos, procedentes de una poblacin de pilotos de diversas lneas areas espaolas que pasaron su reconocimiento mdico-laboral preceptivo. La muestra estaba formada por personas cuyas edades se sitan entre los 19 y los 60 aos, siendo la media de edad de 40 aos
con una desviacin tpica de 10. El estudio comenz en enero de
2002, concluyndose en octubre de 2003.
Criterios de inclusin: fueron incluidos en el estudio todos
aquellos individuos aparentemente sanos, que no consuman
alcohol y que adems no presentaran alteraciones clnicas,
odontolgicas o psiquitricas, ni valores hematolgicos o bioqumicas por encima o debajo de rangos considerados normales segn los protocolos establecidos por nuestro laboratorio. Todos ellos firmaron el consentimiento informado.
Criterios de exclusin: ser exfumador, padecer alguna alteracin clnica, dental o psiquitrica, o no cumplir con los parmetros de normalidad establecidos. Se excluyeron aquellas
personas que haban sufrido algn proceso inflamatorio agudo o enfermedad en el ltimo ao, que hubieran padecido patologa inflamatoria crnica, o estar en tratamiento con antiinflamatorios en las ltimas semanas, ya que estas circunstancias podan alterar las cifras de PCR.
Aplicados los criterios de inclusin y exclusin, la muestra qued constituida por 544 individuos. Se realiz examen psicotcnico e historia de tabaquismo con nmero de paquetes/aos y la duracin en aos del hbito, examen odontolgico y otorrinolaringolgico. De la muestra estudiada, 344 eran no fumadores y 200
fumadores, considerndose como fumador aquel que fumaba ms
de cinco cigarrillos/da; fueron excluidos para el estudio los 218 ex
fumadores. Se aceptaron como valores normales los comprendidos
entre los siguientes rangos: leucocitos: 4-10,8 103/l, hemates: 3,65,4 106/l, hemoglobina: 11,5-16 g/dl, volumen corpuscular medio: 80-99 fl, glucosa: 76-110 mg/dl, acido rico: 2,3-8 mg/dl, urea:
17-60 mg/dl, creatinina: 0,5-1,4 mg/dl, triglicridos: 50-180 mg/dl,
colesterol: 110-220 mg/dl, HDL: > 35 mg/dl, AST: 5-45 U/l, ALT:
5-43 U/l y GGT: 6-69 U/l.
Para la determinacin de la PCR se utiliz el Test Inmunoturbidimtrico Ultrasensible, CRP (Latex) US adecuado para autoanalizador Hitachi-917. Se realiz espirometra exigindose unos
126
TABLA I. Frecuencia de las variables a estudio categorizadas

Variable
PCR (mg/l)
Hbito tabquico
Edad (aos cumplidos)
IMC (kg/m2)
Categoras
Frecuencia
>1
<=1
308/544 (56,6%)
236/544 (43,4%)
Fumador
No fumador
200/544 (36,8%)
344/544 (63,2%)
> 40
< = 40
256/544 (47,1%)
288/544 (52,9%)
> = 30
25-29,9
< = 24,9
3/544 (0,6%)
71/544 (13,1%)
470/544 (86,4%)
valores para el Volumen mximo espirado en el primer segundo

de una espiracin forzada (FEV1) > 80% de la normalidad y Capacidad vital forzada (FVC) de al menos el 90% de los valores de
referencia.
La estimacin del grado de obesidad se realiz mediante el
clculo del ndice de Masa Corporal (IMC), por ser la medida indirecta ms fcilmente realizable y mejor correlacionada con la
grasa corporal total. Para su clculo se aplic la frmula IMC =
peso/talla2 (kg/m2). Se clasific a los sujetos de la muestra en grupos siguiendo los criterios de la Sociedad Espaola para el estudio de la Obesidad8 que son coincidentes con los recomendados
por la OMS y la American Academy Family Phisicians: en normopeso (IMC < 25 kg/m2), sobrepeso (IMC 25,0-29,9 kg/m2) y
obesos ( 30 kg/m2).
La asociacin entre el hbito tabquico y la PCR se verific
mediante la 2 de Pearson, y la medida del efecto y su precisin
a travs del Riesgo Relativo (RR) y su correspondiente Intervalo de Confianza (IC) del 95%. Se valor el efecto que sobre la
mencionada relacin pudiesen ejercer la edad y el IMC estratificndola por ellas y determinando el RR conjunto con el estadstico de Cochran y Mantel Haenszel. Se estim el efecto conjunto de las variables predictoras sobre la PCR utilizando la estimacin del riesgo en un modelo de regresin logstica con su correspondiente IC del 95%.
Se consider como significativo un valor de la p < 0,05 en todos los test estadsticos. Para su anlisis se emple el paquete
estadstico SPSS v12 (SPSS inc. Chicago, Il, USA).
RESULTADOS
En la tabla I reflejamos las estadsticas descriptivas de las variables. Observamos que el 56% de los casos la PCR est por
encima de 1 mg/l, que en el contingente predominan los no fumadores, que existe un equilibrio aceptable entre los mayores y
menores de 40 aos. Tan slo el 0,6% eran obesos y el 86,4% estaban en el peso adecuado.
La PCR muestra una mediana de 1,2 mg/l en un rango entre
0,7 y 2,3. La edad media fue de 40 aos con desviacin tpica de
10,2. La poblacin estudiada no muestra diferencias significativas entre los 344 fumadores y 250 no fumadores en lo que se refiere a edad y masa corporal.
Si estudiamos la PCR en las categoras 1 mg/l y > 1 mg/l,
se observa que la poblacin fumadora tiene un riesgo del 27% (IC
95%: 10-50%) superior de tener PCR > 1 mg/dl que los no fumadores (Tabla II). Tambin se estudia la interaccin de la edad
( 40 aos y > 40 aos) en la relacin tabaco/PCR. Al incluir sta
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TABLA II. Clculo del Riesgo Relativo (RR) del tabaquismo de presentar una PCR > 1 mg/l. Posterior estratificacin de la mencionada relacin
por la edad y el IMC y clculo del Riesgo Relativo conjunto de Mantel-Haenszel (RRM-H)
Relacin
Tabaco (dicotmica)-PCR (dicotmica)
Estratificacin
RR (IC95%)
0,001
1,27 (1,1-1,5)
Categoras
Edad (aos cumplidos)

IMC (politmica)
kg/cm2
> 40
< = 40
0,037*
0,151
1,2 (1-1,4)
1,2 (0,9-1,6)
> = 30
25-29,9
< = 24,9
0,001*
0,729
0,386
1,3 (1,1-1,6)
0,95 (0,7-1,2)
0,5 (0,1-2)
Riesgo conjunto
p
RRM-H
0,017*
1,60
0,004*
1,72
*Se consider como estadsticamente significativo un valor de la p < 0,05.
TABLA III. Estimacin del riesgo mediante odds ratio (OR) en un

modelo de regresin logstica
Sig.
tabaco
edad_cat2(1)
imc_cat3
imc_cat3(1)
imc_cat3(2)
IMC by tabaco
Constante
< 0,001*
< 0,001*
0,742
0,542
0,473
0,001*
0,793
OR
esta edad. La interaccin detectada entre la edad y el ndice de

masa corporal, aunque significativa (p = 0,001), se puede considerar desde el punto de vista biolgico irrelevante.
I.C. 95,0% para OR

Inferior
Superior
5,252
1,958
2,209
1,366
12,485
2,808
0,461
0,404
0,936
0,717
0,038
0,034
0,901
5,537
4,791
0,973
*Se consider como estadsticamente significativo un valor de la p < 0,05.
variable edad se observa que el riesgo de los fumadores de tener

una PCR > 1 mg/l es un 60% superior respecto a los no fumadores en los mayores de 40 aos.
Al estudiar la relacin fumador/no fumador con la PCR incluyendo el IMC se ponen de manifiesto dos tipos de sesgo: de
interaccin y de confusin.
Interaccin: los individuos fumadores con IMC > 30 kg/cm2
muestran un riesgo de tener una PCR srica > 1 mg/dl un 30%
(IC 95%: 10-60%) superior que los de IMC menores a dicha
cantidad.
Confusin: teniendo en cuenta el IMC de forma conjunta (las
3 categoras), el efecto de dicho ndice incrementa el riesgo
de tener en los fumadores la PCR > 1 mg/dl en un 70% respecto de los no fumadores.
El estudio mediante tcnicas de regresin logstica nos ha permitido observar el efecto conjunto de la edad y el IMC sobre la
relacin tabaco (fumador/no fumador) versus PCR (> 1 mg/dl;
1 mg/dl) (Tabla III). Ponemos de manifiesto que el tabaco es el
principal factor determinante de tener una PCR srica > de 1 mg/dl.
Se estimara un riesgo 5,2 (IC95%: 2,2-12,4) veces superior en
los fumadores que en los no fumadores.
Le sigue como factor determinante la edad con un riesgo de
tener una PCR superior a 1 mg/dl cercano a 2 veces (IC 95%: 1,362,8) de los individuos mayores de 40 aos frente a los menores de
DISCUSIN
La PCR es un buen marcador de inflamacin ya que forma parte de los reactantes de la fase aguda inespecfica, y su persistencia, testigo de la accin proinflamatoria que posee, contribuye a perpetuar el dao iniciado9. Como marcador tiene la ventaja adicional
de que su valor muy estable, permite el almacenamiento a largo
tiempo, tiene una prolongada vida media, ausencia de variacin
diurna y un aceptable coste10. Tradicionalmente ha servido para
diagnstico y monitorizacin de procesos inflamatorios agudos, situndolos en niveles hasta 100 veces superiores a su valor basal11,12.
Con el advenimiento de tcnicas de determinacin ultrasensibles es posible detectar concentraciones menores a las hasta ahora contempladas, en torno a los 10 mg/l y situarlas en rangos inferiores a 1 mg/l13,14. En la actualidad el valor de 1 mg/l es el que
delimita la frontera entre las poblaciones susceptibles de ser portadoras de enfermedad inflamatoria subclnica latente con predispocisin a patologa arterioesclertica1.
Hemos tratado en nuestro trabajo de establecer el valor de
PCR en una poblacin masculina aparentemente sana, sin hbito
tabquico, frente a un grupo de similares caractersticas en edad
y masa corporal con tabaquismo, y establecer adems la medida
en la que la edad y la masa corporal pueden influir en la relacin
tabaquismo/PCR.
En nuestro estudio la PCR oscil entre 0,7 y 2,3 mg/l para un
intervalo de confianza del 95% con una mediana de 1,2 mg/l. Estas cifras son similares a las publicadas por Macy y Chenillot14,15
quienes en una cohorte de 1.151 varones y 996 mujeres describen
valores de PCR de 1,69 mg/l en el 90% de sus determinaciones y
de 2,87 mg/l, en el 95% de los casos, encontrando en la poblacin
sana valores de PCR por debajo de 1 mg/l.
Los recientes datos de la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)16,17, que incluyen una muestra de
21.004 personas, de edades similares a nuestro grupo, y en la que
se determin la PCR con el mtodo ultrasensible, describen un
rango de valores entre 0,1 y 2,96 mg/l con una media de 4,3 y mediana de 2,1 mg/l, obteniendo para los varones unas cifras inferiores a las del sexo femenino: 1,6 mg/l vs 2,4 mg/l.
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Como vemos las cifras se acercan bastante a las descritas en

el presente estudio de 1,2 mg/l, que sin duda ha sido ms exigente a la hora de definir la normalidad. En las publicaciones citadas no se hace referencia a si la poblacin era fumadora o no fumadora, ni consta si los exmenes contaban con estudio clnico y
psicolgico tan completo, por lo que sus poblaciones pueden esconder otras causas susceptibles de ser invocadas como responsables de elevaciones de la PCR. Creemos que tras el anlisis de
lo detallado, nuestra estimacin de la PCR en suero se encuentra
en condiciones ser aceptada como referencia para una poblacin
masculina adulta sana.
En la poblacin analizada encontramos una diferencia significativa entre los fumadores y no fumadores en cuanto a la concentracin de la PCR en suero, ya que el 65,5% de la poblacin
fumadora supera 1 mg/l de PCR, frente al 51,5% de la poblacin
no fumadora.
En cuanto a la cifra de PCR en fumadores y exfumadores, Koechl18 en un estudio efectuado en una poblacin de 4.973 personas residentes en Bolsazo (Italia) encontr para la poblacin fumadora y exfumadora valores de PCR de 1 mg/l en el 80,3% de
los casos, cifra superior a la encontrada por nosotros de 65,5%.
Atribuimos la diferencia a que dicho estudio analiza a una poblacin no seleccionada en cuanto a su salud y hbito tabquico.
En nuestro estudio se observa que el riesgo relativo de mostrar concentraciones sricas de PCR superior a 1 mg/l es un 27%
superior en la poblacin fumadora respecto a no fumadora.
Los recientes datos de la NHANES16,17 reafirman el concepto de que la edad es un factor determinante de elevacin
de la PCR en el suero. En este mismo sentido encontramos en
el trabajo de Harris19 que los valores de PCR tienden a doblarse con la edad.
Nosotros hemos estudiado la influencia de la edad en la relacin hbito tabquico versus PCR. La medida del riesgo indic que a partir de los 40 aos el riesgo de tener una PCR superior
a 1 mg/l en la poblacin fumadora es 2,71 veces superior que en
los menores de dicha edad con unos lmites comprendidos entre
1,60 y 4,57 mg/l y un IC del 95%.
Varios estudios refieren que las cifras de PCR se incrementan
conforme aumenta el ndice de masa corporal (IMC)23-25, y en efecto la presencia de sobrepeso u obesidad provoca un factor de confusin con respecto al hbito tabquico. Demostramos que el incremento del IMC en los fumadores provoca un ries-go de tener
una protena srica > 1 mg/l de un 70% con respecto a los no fumadores.
De los tres valores estudiados susceptibles de elevar la PCR
en la poblacin analizada: tabaco, edad e IMC, la regresin logstica demuestra que el factor determinante primordial es el tabaco, seguido de la edad siendo el estadsticamente ms irrelevante la obesidad.
El valor de la PCR como marcador de inflamacin predictivo
de riesgo cardiovascular recibe un impulso tras lo publicado por
The Centers for Diseases Control and Prevention y la American
Heart Association1, que tras el estudio de 40.000 personas establecen tres puntos de corte para el riesgo de enfermedad cardiovascular segn la tasa de PCR en sangre. El primero los de bajo
riesgo (< 1 mg/l), el segundo de riesgo medio (1 a 3 mg/l) y el tercero de riesgo alto (> 3 mg/l). Este criterio se ve reforzado por los
trabajos ms recientes de Ridker4,5. Si utilizamos como herramienta
la significacin pronstica de estos datos encontramos que el 65,5%
de la poblacin sana fumadora estaba incluida entre los grupos
128
de mediano o gran riesgo de enfermedad cardiovascular frente

solo al 51,5% de la poblacin sana no fumadora. Este riesgo se
incrementa de forma sensible a partir de los cuarenta aos en la
que encontramos un riesgo de tener una PCR superior a 1 mg/l
cercano a 2 (IC 95%: 1,36-2,8) frente a los menores de esta edad.
La medida de la PCR en suero debe ser estudiada en la poblacin fumadora para establecer la existencia de una inflamacin subclnica, con evidencia de riesgo cardiovascular pero tambin como testigo y anuncio de riesgo broncopulmonar. Existe
una relacin entre la elevacin de la PCR y la cada del FEV1
por lo que es previsible que la PCR pueda ser utilizada como herramienta de medida de la inflamacin latente en el grupo de Enfermedades Pulmonares Obstructivas Crnicas (EPOC). Amin24
describe en el estudio anatomopatolgico de la mucosa bronquial de los fumadores signos de inflamacin que pueden tener
su expresin sistmica en la elevacin de la PCR, lo que implica un serio anuncio de riesgo cardiovascular. Sera interesante
conocer si la poblacin fumadora con cifras de PCR inferior a 1
mg/l coincide con los que no desarrollan EPOC pese al hbito
tabquico24 en contraposicin a la poblacin con ndices de PCR
superiores; el seguimiento de este marcador puede que informe sobre la situacin proinflamatoria en el fumador. No hemos querido analizar de forma independiente al grupo de exfumadores, ya que estudios previos de nuestro grupo25 indican que
constituyen una fuente de confusin y aconsejan anlisis diferenciado.
En conclusin, el tabaco es la causa principal de la elevacin de la PCR en la poblacin sana estudiada, provocando una
elevacin por encima de 1 mg/l en el 65,5% de la poblacin fumadora. En ella, el riesgo relativo de desarrollar ndices de PCR
superior a 1 mg/l dependiente slo del hbito tabquico es del 27%
en una poblacin sana, y esta elevacin se implementa con el paso
de los aos y el incremento de masa corporal.
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A RT I C U L O E S P E C I A L
Manuel Garca, profesor de canto e inventor del laringoscopio

y precursor de la laringoscopia (1805-1906)
A. Prez de Urbina, A. Prez Trulln1
1
Neumlogo. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Profesor de Medicina. Facultad UNIZAR
He pensado siempre que el hombre debe conocer bien y

bajo todos sus aspectos los asuntos de que se ocupa; por eso
yo, pobre maestro de canto, senta la necesidad de una
educacin cientfica en mi arte.
Manuel Garca (1805 - 1906).
El canto es el arte de modular la voz, acentuando o apoyando sus diversas inflexiones para producir sonidos que convierten la palabra en msica. Las primeras tcnicas de canto son
atribuidas al msico de origen iran del siglo IX, Abu al-Hasan
Ali Ibn Nafi, conocido por Ziryab (789-857), quien abandon la
corte de Bagdad para instalarse en Crdoba.
El estudio de las estructuras anatmicas de la laringe y vas
areas superiores, su fisiologa y las tcnicas para su examen, no
tuvo lugar de una forma repentina sino que fue una sucesin de
acontecimientos a lo largo de los siglos1. As, el moderno estudio
de la anatoma de la laringe comienza con los anatmicos renacentistas, concretamente en 1600 en la localidad Ferrara por Giulio Casserio Casserius (1561-1616) quien publica el libro De vocis auditusque organis historia anatomica2, el cual contiene, adems de la descripcin anatmica de la laringe, el concepto de
enfermedades de la comunicacin, con lminas de la laringe humana y de otros mamferos. En 1791 el anatmico alemn KarlSamuel Andersch (1732-1777) describe la inervacin, ampliada
en 1830 por Swan de Londres y aos despus Jacob Henle (1809
- 1885) describe las estructuras de su superficie epitelial. Los
estudios fisiolgicos de la voz datan de 1741, en el que el francs
Antoine Ferrien (1693-1769) inicia la experimentacin en laringes humanas, aos ms tarde en 1836 John Bishop3 en su publicacin Experimental Researches into the Physiology of the Human voice afirma sin utilizar espejos, que la produccin de la voz
tiene lugar como consecuencia de la vibracin de la membrana de
la mucosa a nivel de la glotis y de las modificaciones fsicas que
suceden en las cuerdas vocales. En 1837, el alemn Johannes Mller (1801-1858), quien prosigue con los estudios de experimentacin ya iniciados por Antoine Ferien y continuados en los aos
siguientes por el espaol Manuel Garca (1805-1906) en 1854, en
Correspondencia: Alfonso Prez Trulln. Servicio de Neumologa.
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Avda. San Juan Bosco
15. 50009 Zaragoza
e-mail: apt@hcu-lblesa.es
130
1856 por Ernest Wilhelm von Brucke (1819-1892), en 1870 por

Franciscus-Cornelis Donders (1818-1889) quien en su libro De
physiologie der spraaklanken in het bijrondez van die der Nederlandsche taal describe la caractersticas fisiolgicas de la voz
de la poblacin holandesa, en 1873 el anatmico alemn Hubert
von Luschka (1820-1875) y en 1876 por Friedrich-Siegmund Merkel (1845-1919). Tambin en 1876 E Isambert establece la separacin de los rganos de la faringe y la laringe, representando
un gran acontecimiento para la posterior evolucin histrica del
tratamiento quirrgico4.
Pero el examen de la larnge y cuerdas vocales con la ayuda
de espejos se debe a un acmulo de circunstancias, siendo desarrollado y perfeccionado por diferentes autores. La evolucin
histrica del laringoscopio puede dividirse en tres etapas, una primera o de intentos fracasados, compuesta por los precursores; una
segunda o de constitucin, liderada por Manuel Garca y continuada por los Dres. Ludwing Turck (1810-1865) y Johann-Nepomuk Czemark (1828-1873); y una tercera o de ampliacin, en
base a los trabajos de Alfred Kirstein (1863-1922) y Gustav Killian (1860-1921). Cabe destacar finalmente que con el tiempo
este descubrimiento desencaden el inicio del anlisis del rbol
traqueo-bronquial, mediante la broncoscopia1.
EVOLUCIN HISTRICA INICIAL DEL
LARINGOSCOPIO O DE INTENTOS FRACASADOS
Si curioso y anecdtico fue su descubrimiento, polmica fue
la adjudicacin de su inicial autoria, como consta en mltiples publicaciones5. Siendo discutida sta por los defensores de Benjamn Guy Babington6, de Horace Green7 o de Manuel Garca8, entre otros.
El otorrinolaringlogo ingls Morell Mackenzie (1837-1892),
en su libro titulado The use of the laryngoscope in diseases of the
throat with an appendix on rhinoscopy9, hace mencin a la utilizacin de espejos dentales durante el Imperio Romano de Occidente, encontrados stos en la Casa del cirujano de las ruinas
de Pompeya10. Su utilizacin se continu en la poca rabe con el
mdico Abu Bak Muhammed Ibn Zakkariya Al Razi, conocido
por Rhazes (850-932) quien, en su libro De aegritudine matrices aconseja el uso de los espculos y con Abul Qasim Halaf Ibn
Abbar Al Zahrawi conocido por Abulkassis de Crdoba (9361013) quin, en su libro De chirugia describe la reflexin de la
luz solar en los rganos internos, mediante el empleo de un espculo con espejos de cristal11. Pero fue preciso que transcurrieran
REV PATOL RESPIR 2006; 9(3): 130-140
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muchos aos hasta que Arnau de Vilanova (1238-1311) describiera y utilizara un espculo iluminado por una lmpara o candela de luz para la exploracin de las fosas nasales de pacientes con
lepra12. Dicho hallazgo sirvi para que Jerome Cardan (15011576) usara un espejo iluminado con una lmpara mecnica para
visualizacin de las cavidades internas y que Giulio Aranzi (1530
-1589) analizara la posibilidad de la existencia de la iluminacin
artificial, poniendo una vela gruesa por detrs de una botella de
cristal de agua12. En 1580 Wilhelm Fabry de Huilden tambin conocido como Fabricius Hildanus (1560-1630), da a conocer su
speculum auris con modificaciones en 1741 por el mdico ingls
Archibald Cleland (1700-1771), el cual se hizo servir de una vela
y de una lente convergente11.
En 1653, el mdico francs Pierre Borel (1620-1671) desarrolla
unos espejos concavos para la reflexin de la luz, con lo que se
adquira mayor luminosidad, utilizndose stos tanto para el examen endoscpico de las cavidades del cuerpo humano como para
formar parte de las pticas empleadas en el microscopio, siendo
aplicados por primera vez con propsitos mdicos12. Adems, el
cirujano-gineclogo Roland-Paul Arnaud (1651-1723) describe
la primera lmpara para el examen endoscpico, usando una linterna protegida12.
En 1743, el gineclogo francs Andr Levret (1703-1780),
desarrolla un espculo usando una placa o lmina de metal abrillantado en el que se insertaba un espejo, con el cual poder ver y
extraer plipos de nariz y garganta10, por lo que se piensa que pudiera haber realizado la primera laringoscopia pero con resultados nada satisfactorios. Sin embargo, no fue hasta 1805 cuando
Philipp Bozzini (1773-1809) disear sus propios instrumentos,
en su idea y afn de penetrar en el interior del cuerpo humano a
travs de un camino o va natural y que resultase lo menos traumtica para el paciente y que denomin lichtleiter12. En 1806 la
Academia Quirrgica Josephs de Viena adquiere un instrumento
de Bozzini, para realizar modificaciones a propuesta de uno de
sus miembros el profesor de anatoma Johann-Georg Ilg (17711836). Dicha modificacin consista en mejorar la forma, simplificando la aplicacin y la eficacia del sistema de iluminacin. Finalmente, en 1807, ilumin desde el extremo exterior el interior
de la va area usando un pequeo tubo metlico con un espejo
cncavo en su extremo que iluminado con una buja de fsforo se
reflejaba, desarrollando el revolucionario concepto de una fuente de luz extracorprea para visualizar el interior del cuerpo humano13. Este hecho fue, publicado ese mismo ao, en un artculo titulado The light conductor or a description of a simple apparatus for the illumination of internal cavities and spaces in the
human body12. John D Fischer (1785-1848) de Boston, en 1821
realiza experimentos con instrumentos que el denomina espejos
esofgicos, aunque no se han encontrado ilustraciones de los mismos. Aos despus, en 1824, inventa un endoscopio usando una
candela para la iluminacin al igual que hiciera Arnau de Vilanova y, posteriormente Jerome Cardan, con escasa utilizacin14. El
4 de diciembre de 1826 el francs Pierre-Salomon Segalas Detchepare (1792-1875) resucita el instrumental de Philipp Bozzini, describe su espculo vesico-uretral y realiza una demostracin
a los doctores Guillaume Dupuytren (1777-1835) y Augustin Fresnel (1788-1827), este ltimo aporta sugerencias y consejos sobre las pticas, que en 1853 Antonin-Jean Desormeaux (18151881) pondr en prctica11.
Este progresivo afn por ver el interior del cuerpo humano en
general, tambin se reflej en el inters por ver la va area me-
diante el laringoscopio inicialmente. As, en 1825 el fsico e ingeniero francs, Barn Charles Cagniard de la Tour (1777-1859),
invent un reflector larngeo, es decir, introdujo un pequeo espejo en la parte posterior de la garganta, esperando ver la epiglotis y la glotis con la ayuda de los rayos solares, pero solo consigui ver imperfectamente la epiglotis10; en 1827, el tambin francs Jean-Jacques Leroy Detiolles (1798-1860) inventa una esptula de doble hoja o pala para la intubacin laringo-traqueal en
pacientes con asfixia por ahogamiento15; en 1829 Senn de Ginebra10,12 us para el examen de la garganta de un nio, un pequeo
espejo que introduca en el fondo de la faringe y con el que pretenda ver la parte superior de la larnge y la glotis, dej de usarlo por su pequeo tamao pero fue uno de los prototipos del actual espejo larngeo; tambin en 1829 Benjamin Guy Babington
(1794-1866) import a Inglaterra el modelo de Charles Cagniard
de la Tour y desarrolla el glotiscopio o precursor del laringoscopio, con el cual pudo visualizar la laringe16. El instrumento como
tal, constaba de dos espejos colocados en un alambre de plata con
un largo mango, uno ms pequeo para recoger la imagen de la
larnge y el otro mayor para concentrar los rayos solares sobre el
primero. El paciente se sentaba con la espalda hacia el sol y mientras con la mano izquierda se sostena el espejo iluminado (un espejo de mano corriente), introduca con la derecha el espejo larngeo (un espejo de cristal con una capa de azogue), es decir, el
espejo era introducido dentro del paladar mientras la lengua era
deprimida con una esptula. Pero Benjamin Guy Babington no
supo aprovechar su invento, y su abandono conllev el olvido
completo.
En 1831 Gerdy, aunque hay poca constancia, disea un nuevo modelo17. En 1832 el francs F Bennati (1798-1843) visualiza
la larnge y publica sus hallazgos en su libro Recherches sur le
mcanisme de la voix humaine18. Para ello utiliz un instrumento
que le diseara su paciente, el mecnico y fabricante de instrumentos Selligne; consista en un espculo de doble tubo y de un
espejo larngeo, para visualizarse la larnge, al padecer de tuberculosis larngea. Dicho instrumento no consigui popularidad debido a que la iluminacin era demasiado dbil y, adems, la corta longitud del instrumento (ocho centmetros) no solucionaba
completamente la exploracin19; en 1837 Armand Trousseau (1801
-1867) y su discpulo Hippolyte Belloc citan con rigor de detalles
el aspecto microscpico del cncer de larnge y publican el libro
Traite practique de la pthisie laryngee, de la laryngite chronique,
et des maladies voix20; en 1837 el cirujano escocs Robert Liston (1794-1847) en su libro de texto sobre ciruga Practical Surgery21, describe la observacin de un edema larngeo y afirma
que ... La existencia de la tumoracin larngea se puede determinar por medio del tacto y algunas veces merced al espejillo
de dentista introducido en la garganta despus de haberlo templado en agua caliente, con la superficie reflectora hacia abajo.
.... Pero segn afirmara el propio Robert Liston no vi jams las
cuerdas vocales, y en sus descripciones da ms importancia al tacto digital que al espejo en s; en 1838 Prosper Baumes (17911871)22, presenta a la Sociedad Mdica de Lyon un espejo larngeo del tamao de una moneda de dos francos de la poca y recomienda su uso para examinar las fosas nasales posteriores y la
laringe; en 1841 Friedrich Hoffmann (1806-1886)23 describe un
espejo larngeo que iluminado mediante un espejo cncavo perforado, y que utilizaba para la exploracin luz artificial reflejada,
con el cual pudo examinar estructuras tan dispares como la narz
o el recto y realizar incluso exploraciones ginecolgicas, dicho
A. Prez de Urbina, A. Prez Trulln. Manuel Garca, profesor de canto e inventor del laringoscopio
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espejo ser un prototipo del espejo frontal moderno; en 1842 Joseph CA Recamier (1774-1852) invent el speculum plein et brise para el estudio de la patologa uterina24; en 1844 Adam Warden de Edimburgo emplea un sistema de prismas de cristal (prisma de flint-glass) para iluminar la larnge, el odo extreno o la vagina y describe dos casos en los cuales l haba realizado satisfactoriamente inspeccin ocular de enfermedades que afectaban
la glotis. Dichos hallazgos los refiere en su artculo de la Royal
Scottish Society of Arts, titulado On the application of prismatic reflection to the investigation of diseases situated in the open
cavities of the body25. Destacar en esta misma poca, 1844, a
John Avery (1807-1855) cirujano del Charing Cross Hospital de
Londres14, quien dise un rudimentario espejo de Clar consistente en un simple espculo o espejo y un reflector cncavo y circular horadado en el centro, para acompaar su fuente de luz, provisto de una vela que se adaptaba a la cabeza del observador por
medio de un armazn similar al diseado por Philipp Bozzini, gracias al espculo iluminado por un espejo frontal cncavo cuya
fuente luminosa era una lupa colocada en el foco del espejo y provista de un reflector. John Avery desgraciadamente no lo dio a conocer en vida su mtodo, pero en una nota necrolgica de 1855,
aparecida en la revista mdica Lancet, se afirmaba ... Gracias
a su tubo iluminado y a sus reflectores, poda examinar el odo,
la uretra, la vejiga, el esfago y la laringe, como probablemente
ningn cirujano los haba inspeccionado antes que l. ...26.
Estas tentativas que, al parecer eran totalmente desconocidas por Manuel Garca, no merman nada el ttulo de padre de
la laringoscopia, por ser l el inventor del laringoscopio, pues de
su invencin y de sus excelentes trabajos data el nacimiento de
esta especialidad8. Se le atribuye a Manuel Garca (1805-1906),
el ser sobre 1854 la primera persona en visualizar en un sujeto
vivo, la larnge y la porcin superior de la trquea, mediante un
autolaringoscopia consistente en la utilizacin de la luz solar y la
colocacin de dos espejos de dentista en serie. Sin embargo, el
posible inicio clnico data de 1857, en que Johann-Nepomuk Czermak (1828-1873) describe por primera vez la realizacin de la laringoscopia indirecta. Este fisilogo haba recibido, a su vez, un
laringoscopio de manos de Ludwig Turck (1810-1865), el cual lo
desarroll y emple tras leer los trabajos iniciales de Manuel Garca. Pero su sistema de visin de la larnge de enfermos y cadveres durante el invierno, por falta de luz solar, le impidi seguir con sus observaciones, y es entonces cuando Johann-Nepomuk Czermak le pide consejos, instrumental y aplica la luz artificial1,8,12. Por lo que se desprende de estos datos, es que Manuel
Garca inventara el laringoscopio, que Ludwig Turck diera la idea
de la aplicacin al diagnstico y, finalmente, que Johann-Nepomuk Czermak perfeccionar la tcnica e impulsara mediante sus
publicaciones. En definitiva, ambos fueron incansables propagandistas de la nueva tcnica mediante demostraciones prcticas
y con la creacin de las primeras escuelas laringolgicas27. En Espaa, esta tcnica fue introducida sobre 1862 por Ramn de la
Sota y Lastra (1832-1913) tras formarse en Viena con Ludwing
Turck y afianzada en 1876 por Rafael Ariza Espejo (1826-1887)
tras formarse en Londres con Morell Mackenzie28.
Un caso excepcional y polmico es el sucedido con Horace
Green (1802-1866), quien en 1838 durante su estancia en Europa
y a propuesta del editor de la revista British and Foreign Medical
Review el Dr. James Johnson de Londres, inicia el estudio y examen endoscpico de la laringe, al tolerar sta la presencia de cuerpos extraos colocados en la misma. Comunica los resultados
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en 1840 a la Medical and Surgical Society, de New York, siendo

severamente criticado y censurado29. Aos ms tarde, en 1847 describe una tcnica para la cateterizacin de la laringe y de la trquea, mediante una goma elstica, e introduce instrumental en
la vas area. Pese a que el estudio fue satisfactorio y sin problemas para el paciente, en 1855 un comit de la Medical and Surgical Society, de New York formado al efecto y presidido por Willard Parker (1800-1884) dictamina ... la imposibilidad anatmica y ser una innovacin injustificada en la prctica mdica.
...y, en consecuencia, es expulsado de la misma para ser readmitido en 186729,30. Mientras estos acontecimientos le sucedian,
adquiere en 1858 un laringoscopio de los diseados por Manuel
Garca, importado a EE.UU. por el cirujano de origen austriaco
Ernest Krackowizer (1821 - 1875) quien se haba formado con Johann-Nepomuk Czemak31.
En definitiva, es curioso y pintoresco cmo se disputaron inicialmente el invento del laringoscopio diferentes pases, Francia
porque en Pars se concibi; Inglaterra porque en Londres se registr oficialmente; y Austria porque en Viena se le dio una aplicacin mdica; olvidando que lo ms importante en la invencin
es el inventor y ste era espaol. As, es justo considerar a Manuel
Garca como el inventor real del laringoscopio, a Ludwig Turck
como el aplicador del laringoscopio a la patologa larngea, y a
Johann-Nepomuk Czermak como el perfeccionador de los instrumentos y divulgador y simplificador del mtodo.
INSISTO POR TANTO, QUIN FUE EL PROFESOR
MANUEL GARCA?
El nombre de Manuel Garca est ligado al de una genial familia del mundo de la pera y de su enseanza8,32-34.
Antecedentes familiares
Manuel-Patricio-Vicente Rodrguez Sitches o Manuel-Vicente
Garca Sitches (1805-1906) es, y fue conocido universal y artsticamente por Manuel Garca al adoptar el apellido artstico
de su padre35.
ste, Manuel Rodrguez Aguilar (1775 - 1832), sevillano
de nacimiento, fue conocido en el mundo artstico como Manuel del Populo Vicente Garca36. Brillante tenor de color oscuro baritonal, maestro de canto, empresario, compositor de
aproximadamente 51 peras, y escritor de libros sobre la enseanza del canto, como el publicado en 1824 durante su estancia en Londres, con el ttulo Exercises and method for singing, with an accompaniment for the piano forte, componed and
dedicated to Miss Frances Mary Thompson37, y traducido al
francs con el ttulo Excersises pour la voix, avec un discours
preliminaire y al espaol en 1831 con el ttulo Egercicios para
la voz, o sea, Escuela de Canto. En el que realiza un resumen
del gran arte del canto y describe ejercicios a realizar, que incrementa de 125 en la primera edicin hasta 337 en la ltima.
Donde contempla los procedimientos fundados sobre elementales funciones como la cuestin de los registros, la pureza de
la entonacin, articulacin precisa, legato perfecto, agilidad,
posicin correcta y un esencial-primordial factor como el de la
respiracin con el adecuado juego de los procesos de la inspiracin y espiracin33.
El cambio de apellido tiene una complicada explicacin 8,32,33,35.
As, la tradicin afirma que se qued hurfano de muy joven, pero
esto no fue as, pues su padre, Gernimo Rodrguez Torrentera
(1743-1817) falleci, segn consta en registros, en 1817, y la maREVISTA DE PATOLOGA RESPIRATORIA VOL. 9 N 3 - JULIO-SEPTIEMBRE 2006
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dre Mariana Aguilar Martnez (1747-1821) aos ms tarde. Cabe

la posibilidad, que al ser el sptimo de once hermanos y su padre ser zapatero de profesin, precis para abrirse camino y situarse socialmente afirmar que su padre haba muerto joven, cuando l slo tena 6 aos, y adoptar el apellido de su supuesto padrastro el magistrado sevillano Garca, versin tambin contada y publicada en 1913 por su nieta Louise Heritte-Viardot38. Otra
posibilidad es que el apellido verdadero de Garca provenga de su
abuelo paterno, Diego Rodrguez Garca (? - 1760), que fuera conocido como Diego Garca y as se transmitiera a las siguientes
generaciones. Dado que a finales del siglo XVIII no se empleaba la frmula con el orden de los apellidos del padre y de la madre como sucede en la actualidad y le sirviera de excusa al tenor
para utilizarlo33.
Manuel del Populo Garca, se cas en dos ocasiones, la primera con la soprano y bailadora de boleros Manuela Aguirre Pacheco (1776-1836) conocida como Manuela Morales. Con la
que tuvo dos hijos, Antonio Jos Mara Rodrguez Aguirre (1799
- ?) y Mariano Bentura Ignacio (1802 - ?), que murieron ambos
durante la infancia; y dos hijas, una de ellas la gran tiple Josefina
Garca Morales (1803-1850) conocida por Josefa Ruz Garca
al adoptar el apellido del marido33.
Era un hombre que, podramos decir, muy dado a enamorarse y estos amores fueron la causa de sus ms grandes contratiempos
junto a su fuerte carcter, obligndole a continuos cambios temporales de ciudad e incluso de pas. Destacar el apasionado romance con Joaquina la Briones, que posteriormente sera se segunda esposa, y que como consecuencia del escndalo ocasionando el 31 de mayo de 1803, el Marqus de Fuerte-Hijar, delegado de teatros de Madrid y el gobernador del consejo, D. Jos
Eustaquio Moreno, les llamaran la atencin para intentar prevenir futuros escndalos extramatrimoniales. El oficio en el que figura tiene fecha de 1 de junio de 1803, escrito por D Jos Eustaquio Moreno, Gobernador del consejo, y dirigido al subdelegado de teatros Marqus de Fuerte-Hijar; Remito a V.E. el memorial adjunto de Manuela Morales, actriz de Los Caos del Peral,
para que con reserva y la prudencia que V.E. acostumbra, vea de
remediar el escndalo o trato de menos decente de su marido Manuel Garca con Joaquina Briones y, en caso de no conseguirse
con las providencias de V.E., me propondr lo que estime conveniente 39.
El segundo matrimonio, como hemos comentado, fue con la
soprano catalana Mara Joaquina Sitches Briones (1780-1854) conocida con el nombre de Joaquina la Briones. De la unin de
dicho matrimonio hubo tres hijos, Mara Felicia Garca de Malibran y de De Beriot (1808-1836) mezzo-soprano y conocida en el
mundo artstico por La Manibran quien debut en Londres en
1825; Micaela Paulina Ferdinanda Garca de Viardot (1821-1910)
pianista y tiple conocida como Madame Viardot que debut
en Londres en 1839; y nuestro protagonista Manuel como Manuel Garca8,32,33,35 (Figs. 1 y 2).
Nacimiento e infancia
Nace en Madrid, el 17 de marzo de 1805, en un vetusto edificio de la calle Travesa del Reloj llamada antiguamente del Limn Baja o Limoncillo en el nmero 19. En 1924, la Villa de Madrid le dedica una placa conmemorativa, en el nmero 1 de dicha
calle, con un bajorrelieve del famoso perfil de la cabeza del maestro de canto, obra del escultor Vela, en el que figura textualmente Manuel Garca Siches / En esta casa naci el 17 de marzo de
Figura 1. Sus padres. Manuel del Populo Garca y Joaquina Siches Briones.
Figura 2. Sus hermanas. Mara Felicia Garca de Malibran y Micaela Paulina Garca de Viardot.
1805 / Inventor de la laringoscopia / El Ayuntamiento de Madrid40

(Fig. 3).
Bautizado al da siguiente en la Parroquia de San Martn de
Madrid creada por los Reyes Catlicos y situada en el Postigo
de San Martn. La partida de bautismo del ao 1805 dice En la
Iglesia parroquial de San Martn de Madrid, y a 18 de marzo de
1805, yo fray Sebastin Barrios, teniente cura de ella, bautic a
Manuel Patricio, hijo legtimo de Manuel Rodrguez Garca,
natural de Sevilla, y de Joaquina Siches, natural de esta Corte.
Abuelos paternos Jernimo y Mariana Aguilar, naturales de Sevilla. Maternos, Martn natural de Pals y Lorenza Yrisarri natural de Santa Clara. Naci el 17 del corriente en la calle del Limoncillo, nmero 19. Madrina, Torobia Iriondo, a quien advierto del parentesco espiritual. Testigos Mara Garca y Manuel
Alvaro, y lo firmo, fray Sebastin Barrios. Al margen izquierdo
del libro hay una nota que dice Manuel Rodrguez Siches y debajo se adicion el segndo apellido del padre, Garca, en virtud
del mandamiento del seor Vicario Eclesiastico el da 21 de enero de 1842, que paso ante el notario Segundo de la Cuerta, con
lo que se legaliz el apellido41. (Fig. 4).
Durante su infancia, ao 1807, queda al cuidado de sus abuelos y de unos tos, dado el trabajo y compromisos profesionales
de sus padres en Pars desde las navidades de 1807 a 1811, debutando stos en los teatros Royal Italien, regentado por Anglica
Catalani (1780-1849), y con la compaa de la Opera Buffa en
el Teatro lOdeon. En agosto de 1811 se trasladan a Italia hasta
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Figura 4. Partida de nacimiento de Manuel

Garca. (Archivo Diocesano de Madrid)
dados franceses el da anterior, como la protagonizada por el general francs Joachim Murat Loubiere, el dos de mayo de 180828.
En 1815 se incorpora en Italia con sus padres, concretamente a Npoles, y comienza sus estudios de msica y canto con Nicolo-Antonio Zingarelli (1752 - 1837), Auguste-Mathieu Panseron (1795
- 1859), con el tenor Giovanni Anzani (1744-1826) y de su propio
padre, quien a travs del mtodo de canto Nicolo Porpora lograr que su hijo aprenda las diferentes disciplinas musicales33-35.
Posteriormente la familia, tras su estancia en Italia y como
consecuencia de las mejoras musicales recibidas, vuelve con un
status artstico diferente, y fijan desde 1816 a 1823, temporalmente su residencia entre Pars y Londres. Destacar que durante
su estancia en Pars, Manuel Garca hijo, estudia armonia con
Francois-Joseph Fetis (1784-1871)32. El traslado de la familia a
Londres, segn contara posteriormente Joaquina Briones, fue
desencadenado por la aparicin en Pars de la primera mujer, Manuela Morales con la hija de ambos, Joaquina, y por el cierre del
centro cultural que el cofundara y denominado artsticamente Le
Cercle de la rue de Richelieu, al coincidir con los fines culturales de otras instituciones oficiales francesas existentes33.
Figura 3. Placa conmemorativa en su casa natal de Madrid
1816, inicialmente a Turn y, un ao ms tarde, a Npoles, debutando en el Teatro San Carlo con la compaa artstica que haba
formado el recien nombrado rey de Npoles Joachim Murat Loubiere (1767 - 1815) general y cuado de Napolen, hasta la ejecucin de ste32,33.
Los aos de infancia que vive en Madrid coinciden con la invasin de las tropas francesas de Napolen Bonaparte, presenciando los fusilamientos matutinos como represalia a las muertes de sol134
Adolescencia
Hacia finales de 1823, se traslada definitivamente, con toda
su familia a Londres, aunque previamente su hermana Mara con
solo 8 aos haba ingresado interna en el colegio ingls de Hammersmith, y aos ms tarde debutar en el Kings Theatre en Haymarket, concretamente el 6 de junio de 182532,33. Como consecuencia de las desavenencias de su padre con John Ebers gerente del Kings Theatre de Londres y a instancias del empresario y
mecenas Dominick Lynch (1786-1857), se trasladan en 1825 desde el puerto de Liverpool a Nueva York para actuar concretamente
en el Park Theatre, destruido por un incendio en 184833. El gerente del Park Theatre Stephan Price, nombra a Manuel Garca
padre, director artstico de la compaa del teatro, compuesta principalmente por la propia familia Garca, donde el padre era el primer tenor, Mara Felicia la primera soprano, Joaquina Briones la
segunda soprano y Manuel con 20 aos debuta como bartono con
mucho vibrato. Adems, tambin formaban parte Giovanni Crivelli como segundo tenor, Carolus dAngrisani como bartono,
Paulo Rosich como bufo caricato y la Barbiere33. La presencia de
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la compaa represent un importante paso en la historia musical

de los Estados Unidos, estrenando obras del propio Manuel Garca padre y peras de Wolfgang-Amadeus Mozart (1756-1791)
y Gioacchino-Antonio Rossini (1792-1868), introducidas estas
por primera vez en los teatros de Estados Unidos33. Pero pronto
abandonan dicha ciudad y se trasladan a Mxico ante la inclemencia del tiempo, que perjudicaba sus gargantas, y por las desavenencias de Manuel Garca padre, por el matrimonio de su hija
Mara el 23 de marzo de 1826 con el empresario y marchante Eugene Malibran (1781-1836), permaneciendo en Mxico desde
finales de 1826 hasta finales de 18288,33,42.
En Mxico la familia Garca padece el importante sentimiento anti-espaol existente en ese momento, subsanado posteriormente por el gran xito artstico conseguido. Inicialmente interpretan las operas italianas, pero ante la solicitud e insistencia del
pblico de poderlas entender, las traducen al espaol para posteriormente interpretarlas8.
Segn Mackinlay35, Manuel Garca hijo deja Mxico en agosto de 1827 y se traslada solo a Europa. Destacar que durante la
travesa y ante la grandiosidad de la mar le surge la idea de ser
marino mercante, e incluso estudia astronoma y navegacin, pero
ante las splicas de su madre desiste. En 1828 acude al estreno de
su hermana Mara en Pars, ya convertida en Sra. de Malibran y
divorciada en 183535,38.
Tras los aproximadamente 18 meses de estancia en Mxico y
deseosos de un merecido descanso, el resto de la familia Garca
se prepara para volver a Europa, recogiendo todas sus pertenencias de valor. En el trayecto hacia el puerto de Veracruz, cerca
de Puebla, la caravana es asaltada y les despojan de todas sus pertenencias aproximadamente unas 6000 libras de oro de la poca,
aunque finalmente en enero de 1829 se embarcan camino de Burdeos8,32,33.
La familia Garca se instala en Pars sobreponindose a las peripecias sufridas en Mxico y, aunque un tiempo despus su padre se retira del teatro, se dedica al cuidado y educacin de sus
discpulos, abriendo una academia con cursos de canto, muy frecuentada por jvenes artistas de la poca8,33.
ESTUDIO DE LA ANATOMA LARNGEA
Y FISIOLOGA DE LA VOZ
Posteriormente, Manuel hijo se traslada a Npoles donde actua con una crtica desfavorable35,38. En 1829, de vuelta a Francia,
Manuel Garca padre e hijo, debutan en Pars en el teatro Italien,
donde el padre hace el papel de Don Giovanni y l de Figaro
de la opera Il barbiere di Siviglia siendo la crtica especializada de la revista La Revue musicale muy dura, afirmando que
aunque era un buen msico tenia una apagada y desagradable voz,
junto a una falta de saber estar sobre el escenario; il ne sait
sur quel pied se tenir. Nous conseillons ce jeune homme, qui est
dailleurs interessant sous plusieurs rapports, de suivr une autre carriere ...43.
Ante las crticas recibidas, en 1829, a los 4 aos de su debut,
deja definitivamente su papel en la pera y decide dedicarse a la
enseanza del canto en colaboracin con su padre, en la rue des
Trois Freres en Montmatre, donde exigan para su ingreso examen mdico previo8,42. El propio Manuel Garca aos ms tarde,
en 1887, analizando tanto las crticas que sufri como la obra
del otorrinolaringlogo ingls Morell Mackenzie The hygiene of
the vocal organs: a practical handbook for singers and speakers44,
expone las razones de la mediana de su voz en el artculo Kriti-
ken und besprechugen. Morell Mackenzie: Die Higiene der Stimmorgane45. Afirmando ... y a los primeros signos del comienzo de la poca de la pubertad, deben cesar los ejercicios de canto. El Dr Morell Mackenzie es de otra opinin. Defiende los ejercicios de canto durante todo este periodo crtico y cita varias notabilidades en apoyo de su opinin. Yo puedo presentarle un caso
no citado: mi padre atraves este periodo de transicin sin dejar
de cantar y sin que le sobreviniera, cierto es, perjuicio alguno;
pero mis hermanas, las seoras de Malibran y de Viardot, tuvieron que hacer una pausa de un ao. Yo continu cantando durante
ese periodo y mi voz se arruin. A pesar de todos los respetos que
me merece la gran experiencia del Dr. Morell Mackenzie en estos asuntos, no puedo por menos de creer que no debe despreciarse esta antigua prescripcin, que ha salvado tantas voces, por
la sola razn de algunas raras excepciones, y que no debe entregarse la gran mayora de jvenes cantantes a la opinin discutible de maestros ignorantes o imprevisores....
Pero, por discrepancias con su padre y gracias a una recomendacin facilitada por su hermana Mara, se alista en el Ejrcito Expedicionario Francs. Parte el 11 de mayo de 1830 desde
el puerto francs de Touln hacia Argelia, siendo destinado en la
administracin de dicho cuerpo expedicionario. Posteriormente
en los ltimos meses del mismo ao y de vuelta a Francia se incorpora a la Administracin de los Hospitales Militares Metropolitanos, con lo que puede asistir a numerosas sesiones clnicas,
junto al cirujano de Napolen Jean Dominique Larrey (1766 1842), y as comprender toda la importancia del estudio de la fisiologa para la educacin racional de la voz, y es entonces cuando se aficiona a los estudios anatomo-fisiolgicos de la larnge8,32.
Dadas las inquietudes ya comentadas, se propone conocer a
fondo la fisiologa de la voz y la funcin del rgano vocal, mediante el estudio anatmico de la larnge en cadveres primero y
de viviseccin de perros despus. Como consecuencia surgi
en l el deseo de contemplar la larnge del hombre vivo, y observar sus movimientos con la voz10,42. Como resultado de ello,
en 1840 a la edad de 35 aos, escribe un estudio titulado Memoire
sur la voix humaine que presenta a lAcademie des Sciences de
Francia (Academia de Ciencias del Instituto de Francia) y leido
en la sesin del 16 de noviembre de 18408,10. Ese mismo ao lo
completa y publica en forma de libro con el ttulo Ecole de Garca: Traite complet de lart du chant46, consistente en una ampliacin del mtodo que describi y escribi su padre en 1824
con el ttulo Exercises and method for singing with an accompaniment for the piano forte47. Dicho libro sirvi para la enseanza del canto en mltiples pases, no apareciendo en Espaa
su publicacin hasta 1950 en que la tradujo Grau. Aos ms tarde en 1847 y una vez nombrado profesor titular del Conservatorio de Pars amplia el tratado con una segunda parte que public en Pars, titulada Trait complet de lart du chant, en deux
parties, premiere partie, deuxime dition, seconde partie, primire dition36, dedicado al rey Oscar I (1799-1859) de Suecia
como tributo a la nacionalidad de la mejor de sus discpulos, Miss
Jenny Lind (1820-1887) (Fig. 5).
En 1848, como consecuencia de los sucesos revolucionarios
de Pars, se traslada con la familia a Londres, siguiendo al Rey
Luis Felipe I de Francia (1773-1850), donde continua con su escuela de canto y pronto es nombrado profesor de la Royal Academy of Music y, posteriormente, tambin del Royal College of
Music8,35. Tal era el prestigio de Manuel que cuando llego a Londres la revista Musical World del 1 de julio de ese mismo ao dice
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Figura 5. A la izquierda retrato de Manuel Garca. A la derecha, portada del

libro Trait complet LArt du Chant.
Manuel Garca, the celebrated profesor of singing in the Conservatoire of Pars, has arrived in London. He is brother to Malibran and Pauline Garca, and was teacher of Jenny Lind35.
Es en los primeros aos de estancia en Londres cuando concibe la idea de ver la laringe durante el acto de emitir un sonido,
nico medio de descubrir ciertos hechos fisiolgicos y de comprobar otros ms o menos hipotticos, sugeridos por estudios tericos o deducidos de los resultados de las visecciones o de la experimentacin en el cadver. Y, a la vez que trabajaba con afn en
la diseccin del rgano vocal, para conocer su anatoma, persegua con entusiasmo la idea de ver la larnge en funcionamiento
para completar el conocimiento de su fisiologa. Y por fin lo consigue con la invencin del laringoscopio8.
ciar por dar una luz coloreada y presentar peligro de irradiar

un intenso calor8,48 (Fig. 6).
Considerndose a Manuel Garca como la primera persona en
visualizar en un sujeto vivo, la laringe y la porcin superior de la
trquea, mediante un autolaringoscopio consistente en la utilizacin
de la luz solar y la colocacin de dos espejos de dentista en serie.
INVENCIN DEL LARINGOSCOPIO

En el verano de 1854, vuelve a Pars y segn refiri el propio
Manuel Garca, la idea de la iluminacin de la laringe (laringoscopia) se le ocurri mientras paseaba por los jardines de las Tuileries una maana de septiembre, ver reflejar los rayos del sol
en los cristales del Palais Royal como si fuese un espejo, concibiendo inmediatamente la idea de la construccin del espejo larngeo y en el sol como medio de iluminar el rgano fonador, tras
su reflexin en el espejo8,10.
Manuel Garca conoce al prestigioso constructor parisino de
instrumentos musicales, principalmente rganos, Aristide Cavaill-Coll (1811-1899), quien le acompaa y presenta al fabricante de instrumento quirrgicos Charriere, cuyo almacn se
encontraba situado en la rue LEcole de Medicine, le aconseja
la compra del espejo de dentista con mango largo por 6 francos.
Estos espejos haban sido construidos en 1851 para un dentista,
que lo present en la Gran Exposicin Internacional de Londres
de ese mismo ao, sin xito8,32,35. Consistentes en un espejo de
mano de los corrientes que fijaba sobre una vara de madera y le
enviaba la luz solar con la ayuda de un segundo espejo que tena en la mano y le serva tambin para examinar las imgenes
de las partes as iluminadas. Para evitar que se empaaran los
espejos los sumerga previamente en agua caliente. Haba conseguido dar vida real a la idea que durante tanto tiempo le obsesion y, una vez conseguido, el siguiente paso a destacar fue
que en sus tentativas trat de sustituir la luz solar por artificial.
As, para obviar el inconveniente de la luz solar, intenta encontrar una luz artificial suficientemente intensa en colaboracin con el qumico ingls Williamson, mas tienen que renun-
APLICACIN Y DIFUSIN DEL LARINGOSCOPIO

Manuel Garca da a conocer el laringoscopio, la tcnica de uso
y las primeras observaciones fisiolgicas ante la Royal Society of
London el 22 de marzo de 1855 con el ttulo Physiological Observations on the Human Voice, se imprimi en el cuaderno 33 del
volumen VII de los Proceedings de esta Sociedad49. Pblicamente
leda el 24 de mayo por el fisilogo William Sharpey (1802 - 1880)
secretario de la Seccin y presidente de la misma Lord John Wrottesley (1798-1867)35. El trabajo fue reproducido en diciembre de
ese mismo ao en la revista The London, Edinburgh and Dublin
Philosoph, Magazine and Journal of Science50. Afirmando, ...The
pages which follow are intended to describe some observations
made on the interior of the larynx during the act of singing. The method which I have adopted is very simple. It consists in placing a
little mirror, fixed on a long handle suitably bent, in the throat of
the person experimented on against the soft palate and uvula. The
party ought to turn himself towards the sun, so that the luminous
rays falling on the little mirror, may be reflected on the larynx. If
the observer experiment on himself, he ought, by means of a second
mirror, to receive the rays of the sun, and direct them on the mirror,
which is placed against the uvula. We shall now add our own deductions from the observations which the image reflected by the mirror has afforded us (Fig. 7).
El informe-comunicacin de este trabajo revel a Manuel Garca como un hombre de extraordinario conocimiento y clarsimo
talento, pero no fue acogido con entusiasmo e inters, y an dormira en la actualidad en los archivos de la Sociedad londinense
el sueo de la indiferencia si un ejemplar de la tirada que hizo el
autor no hubiera llegado a manos de Ludwing Turck, de Viena en
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Figura 6. Laringoscopio original utilizado por Manuel Garca.
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Figura 7. Portada del discurso y documento presentado a la Royal Society of London.
el verano de 1857, el cual se dio cuenta de sus posibilidades y decidi emplear el espejo de Manuel Garca en las salas del Allgemeiner krankehaus - Hospital General de Viena, y cuyos resultados fueron expuestos a la Sociedad Imperial de Mdicos de
Viena, que los acogi con gran entusiasmo. Pero la inconstancia
del sol durante el invierno, hizo que se apagase y abandonase el
entusiasmo inicial de Ludwig Turck, a no ser por Johann-Nepomuk Czermak, que conocedor de los trabajos y de sus resultados,
emprendi los ensayos de la naciente laringologa, pero con luz
artificial mediante el espejo oftalmoscpico de Theodur Ruete,
origen del actual espejo frontal8,51,52.
Manuel Garca adopt un espejo perforado para realizar y visualizar a sus discpulos la laringe, segn consta en un artculo de
Emile Segond de noviembre de 1855. En el cual describe grficamente la situacin ...Manuel Garca tiene la facultad de soportar en la faringe y en el istmo de las fauces el prolongado contacto de cuerpos extraos sin provocar en l deseos de vomitar.
... As, por el ingenioso procedimiento con el cual l es capaz de
ver la glotis en funcionamiento, yo espero, en verdad, estar en posicin de repetirlo dentro de muy poco tiempo. Asimismo comenta los pormenores del instrumento utilizado, afirmando: ...
refiere la utilizacin de un espejo de mano que reflejaba la luz solar y que llevaba en su centro un pequeo espacio en el que se haba quitado el azogado y por ese punto vea el observador la imagen larngea ...53.
RECONOCIMIENTO CIENTFICO INTERNACIONAL
En 1858, Johann-Nepomuk Czermak publica uno de sus primeros ensayos titulado Physiological researches with the larin-
guela mirror of Garca, dando el nombre de Garca al laringoscopio y a los espejos utilizados, adems de comentar el origen del
mismo28. En 1863, el otorrinolaringlogo ingls George Gibb agradece en su libro The laryngoscope in diseases of throat, el impulso
inicial que dio a la laringoscopia y la creacin de las bases para
los futuros observadores54.
El rey sueco Oscar I en 1847 le nombra Chevalier de lOrdre de Merite-Gustavus Vasa y la Universidad de Estocolmo le
condecora por su labor docente con su discpula Jenny Lind, pero
a pesar de ser el promotor de una especialidad naciente, fue olvidado, a excepcin del premio concedido por la Universidad de
Koenigsberg, la cual en 1872 le otorga el diploma de doctor honorario8,35.
En 1877 con ocasin de una reunin mdica en Londres, promovida por el profesor Thomas Henry Huxley (1825-1895), se le
hace obsequio de una placa conmemorativa por su significada distincin y apreciado logro42. En 1881 es invitado al Congreso Internacional de Medicina, celebrado en Londres, donde lee sus trabajos y aportacin a la laringoscopia, en la seccin referente a enfermedades de la garganta y compuesta por los prestigiosos Dres.
George Johnson, F de Havilland Hall, Felix Semon y Thomas J
Walker35,42. Felix Semon (1849-1921) del St. Thomas Hospital a
peticin del presidente del congreso Sir James Paget (1814-1899),
narra la conversacin que mantuvo con Manuel Garca, y en un
momento dado de la conversacin ste afirm ... tuve la inmensa alegra de ver mi glotis grande, abierta y tan claramente, que
perciba tambin una fraccin de la trquea. ...8.
Coincidiendo con su centenario surge la figura de un famoso laringlogo ingls, de origen alemn Felix Semon discpulo de
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Figura 8. Retrato realizado por John Singer Sargent con ocasin de su

homenaje.
Morrel Mackenzie. El cual promueve el reconocimiento cientfico a la labor de Manuel Garca en el Medical and Chirurgical
Society el 17 de marzo de 1905 y el posterior banquete en el Hotel Cecil de Londres, con asistencia de delegados de multitud de
pases y concesin por los mismos de ttulos honorficos y condecoraciones. Destacando la otorgada por el rey Alfonso XIII
(1886-1941) consistente en la Gran Cruz de la Orden Civil y que
con posterioridad el Gobierno le concede la Encomienda de Isabel la Catlica; el rey Eduardo VII (1841-1910) de Inglaterra le
nombra Comendador honorario de la Orden Real de Victoria y la
medalla de oro del Emperador Wilhelm II (1859-1941) de Alemania8,28,35. En el mismo acto se le hace entrega de un retrato realizado por el prestigioso pintor John Singer Sargent (1856-1925)
y Banche Marchesi (1863-1940), nieta de Matilde Marchesi discpula de Manuel Garca, quien le entrega un ramo de flores con
los colores de la bandera espaola y la incripcin Christopher
Columbus of the larynx55 (Fig. 8).
ASPECTOS DE SU VIDA DOCENTE
La labor docente la desarroll en tres lugares principalmente,
as fue profesor de canto en el Conservatorio de Pars desde 1835
a 1848; del Royal Academy of Music, de Londres, de 1848 a 1895,
nombrado director de la misma en 1878 y que compagin con el
Royal College of Music tambin de Londres desde 1883 a 1895,
jubilndose profesionalmente en 1895 a la edad de 90 aos42.
ESCUELA DE CANTO DE MANUEL GARCA
En 1823 inagura su padre en Londres la Academia de msica
Garca y un ao despus publica el libro Exercises and method for
singing, with an accompaniment for the piano forte, componed
and dedicated to Miss Frances Mary Thompson37, inspirado en
las enseanzas impartidas en dicha academia. Aos despus, Ma138
nuel Garca hijo, dispuesto a poner en prctica sus concepciones

tericas y una vez renunciado a la representacin musical, pens
que nunca podra realizarlo mejor que con su padre. Y juntos abren
una Escuela de Canto inicialmente en Pars en la rue des Trois Freres en Montmatre para luego trasladarla a Londres.
Para ingresar en la academia de canto, se exiga un examen
mdico previo que iba seguido de un tratamiento adecuado si el
alumno lo necesitaba. Sus nociones de anatoma, el conocimiento del papel que juegan el velo del paladar, la lengua, los msculos farngeos, etc., en la modificacin de los timbres de la voz,
servanle para encauzar a los alumnos en el ejercicio voluntario
de cada una de estas partes para obtener el efecto deseado. Adems, con esa base poda ensearles el arte de modificar el aparato vocal, a fin de separar neta y voluntariamente los sonidos producidos con la voz de pecho de los emitidos con voz de falsete.
De tal modo se acredit su sistema de enseanza, que pronto su
escuela fue universalmente reputada como la mejor y ms prestigiosa del mundo34.
Aunque el inicio de su vida docente es en 1831, cuando de
forma regular comienza como profesor de canto y aplica sus conocimientos cientficos y mdicos, el ao 1835 represent uno de
los momentos ms importantes en el campo profesional de Manuel Garca, y como consecuencia de su creciente fama recibe el
primer reconocimiento oficial, siendo propuesto a una ctedra en
el Conservatorio de Pars35.
Pero aparte de su breve experiencia como actor, l consagr
su vida a la enseanza del canto destacando entre sus mltiples
y afamados discpulos, sus hermanas Mara Felicia y Paulina Garca, en 1839 junto con Henriette Nissen (1819-1879) conocida
posteriormente por Siegfried Salomon; en 1841 la sueca Jenny
Lind (1820-1887); en 1844 el mdico y bartono ingls CharlesAmable Bataille (1822-1872); Joseph-Thodore-Dsir Barbot
(1824-1879), Romain Bussine (1830-1899); en 1845 el matrimonio Salvatore Marchsi (1822-1908) y su esposa Mathilde de soltera Mathilde Graumann (1826-1913) gran maestra y seguidora
de la escuela de Garca en Francia; en 1847 Johanna Wagner (18261894); en 1848 el bartono alemn Julius Stockausen (1826-1906)
continuador de la escuela en Alemania y Austra. En 1849 Kate
Crichton; en 1853 Bessie Palmer (1831-1910); Entre los aos 1857
y 1873 son de destacar al bartono ingls Charles Santley (18341922) y su esposa Gertrude Kemble (1837-1882); la contralto Antoinette Sterling (1841-1904) y su hijo Malcolm Sterling Mackinlay (1876-1952) autor de su biografa; en 1875 Ellen-Amelia
Orridge (1856-1883) que muri muy joven cuando comenzaba a
destacar; en 1879 Charlotte Thudichum; en 1882 Margaret Macintyre (1865-1943), Marie Tempest (1864 - 1942), Charlotte Agnes Larkcom, Edward German (1862 - 1936), Charles-Courtice
Pounds (1862-1927). Otros destacados discpulos fueron la irlandesa Catherine Hayes (1818-1860); Erminia Frezzolini (18181884); Ilma De Murska (1836-1889); Christine Nilsson (18431921); Max Friedlander (1867-1958)8,34,35.
PUBLICACIONES
Adems de las publicaciones directamente relacionadas con
la fisiologa y la medicina, son de destacar otras obras como el
Method of teaching singing en 1841, el tratado de msica Nouveau traitz sur lArt du Chant publicado en 1856 y el voluminoso tratado LEnseignement du chant en 1861 en el que hace referencia tambin a los importantes resultados de sus estudios fisiolgicos35. Su ltimo libro lo escribe y edita en 1894 en colaREVISTA DE PATOLOGA RESPIRATORIA VOL. 9 N 3 - JULIO-SEPTIEMBRE 2006
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boracin con su discpulo y crtico del Times en Londres Hermann

Klein (1856-1934) con el ttulo Hint on singing, translated from
the French by Beata Garca56.
ASPECTOS DE LA VIDA FAMILIAR
El carcter era el de un hombre tranquilo, pasivo y metdico,
que choc con el de su padre temperamental, intolerante, apasionado, impulsivo y colrico, que precisaba de frecuentes cambios de ambiente teatral, como solucin a su carcter33. Segn afirmaciones de su propio hijo Manuel, una ancdota conocida, es la
que le sucedi a un extranjero que paseaba por los alrededores del
domicilio de la familia Garca en Pars, al or intensos sollozos y
regaos procedentes de dentro, pregunt por el motivo de los mismos, a lo que se le respondi ... Ce nest rien. Cest Monsieur
Garca, qui fait chanter ses demoiselles 33.
Un aspecto curioso y anecdtico es su pasin por la equitacin, que le llevo una cada con rotura del brazo derecho y que le
oblig a suspender sus clases durante un tiempo. Deca curiosidad ya que su hermana Mara, haba muerto a la edad de 28 aos
como consecuencia de las secuelas ocasionadas por la cada de un
caballo con golpe en la cabeza35.
Con respecto a su vida personal, Manuel Garca estuvo casado en dos ocasiones. De su primera mujer y discpula la soprano Eugenie Mayer (1815-1880), tuvo cuatro hijos Mara, Eugenia, Manuel y Gustavo (1837-1925). Gustavo junto con su hijo
Angelo Alberto (1875-1946) continuaron la labor docente del padre y abuelo respectivamente en Londres, llegando este ltimo a
convertirse en un destacado profesor de canto de la Royal Academy Music y ms tarde del Royal College of Music y del Guildhall School of Music de Londres. De su segunda mujer, Beata, casado sobre 1870, tuvo dos hijas Paula y Manuela8,28,34,35,42.
MUERTE
Falleci en Londres el 1 de julio de 1906, a la edad de 101
aos y enterrado en el cementerio Catlico Romano de St Edmunds en Sutton Place cerca de Woking, despus de una larga
y fructfera vida personal, social y profesional, de la que hemos
dado amplia cuenta32,35.
AGRADECIMIENTOS
A Emilio Moreno Botn y Rosa Larraga Palacios, quienes confiaron en la ejecucin de este trabajo. A Teresa y James Radomski por su sugerencia. A la familia Garca y al Archivo Diocesano
de Madrid por facilitarme parte de la iconografa utilizada.
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IMAGEN DEL MES
Trnsito hepatotorcico de un quiste hidatdico heptico

evolucionado
J. Fernndez-Lahera, O. Mediano, M. Sarr Caizares1, S. Alcolea, B. Rojo, I. Fernndez Navarro,
D. Romera, R. lvarez-Sala
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz. 1Servicio de Radiodiagnstico. Hospital Central de la
Cruz Roja. Madrid
CASO CLNICO
Paciente de 78 aos de edad, exfumador, diabtico, hipertenso, EPOC, cardiopata isqumica y con hipertrofia benigna de
prstata. Al ingreso, presentaba disnea de pequeos-moderados
esfuerzos, fiebre de 38,5 C, dolor intenso de aparicin reciente
en hemitrax derecho con caractersticas pleurticas y en hipocondrio derecho irradiado a la espalda. En la exploracin fsica,
destacaba hipoventilacin en hemitrax derecho hasta campos medios y dolor a la palpacin en hipocondrio derecho. Los anlisis
revelaron leucocitosis con desviacin izquierda y en la gasometra arterial se objetiv insufiencia respiratoria parcial.
La radiografa de trax evidenci un derrame pleural derecho
con caractersticas atpicas, que ocupaba ms de la mitad del hemitrax derecho. En la TAC se apreciaba, adems del derrame pleural derecho, una lesin en el lbulo heptico derecho densamente
calcificada de 5 cm de dimetro. De igual forma, en la porcin subdiafragmtica del lbulo heptico derecho, exista una masa slida y heterognea de 6 x 4,5 cm de tamao con calcificaciones perifricas. La ecografa abdominal revel en el segmento VI y la regin subdiafragmtica dos lesiones calcificadas. Ante la sospecha
de hidatidosis, se pidi serologa (hemaglutinacin) que fue positiva. En la toracocentesis no se aisl ningn microorganismo. No se
realiz fibrobroncoscopia por presentar un episodio de dolor torcico tpico (tena antecedentes de cardiopata isqumica).
Instauramos tratamiento antibitico con cefotaxima, clindamicina y colocacin de un tubo de trax. Aunque era poco probable
la existencia de parsitos viables (grados ecogrficos IV-V de la clasificacin de Gharbi, caractersticos de enfermedad evolucionada),
no se poda excluir categricamente la posibilidad, por lo que administramos albendazol. El enfermo evolucion satisfactoriamente.
Pasados varios meses, en revisin ambulatoria, se pidi nueva TAC en la que se apreciaba claramente, una afectacin torcica transdiafragmtica derecha del quiste hidatdico heptico, con
migracin hacia la cisura mayor (Figs. 1 y 2). A continuacin, se
realiz una fibrobroncoscopia, encontrndose slo signos de broncopata crnica. El anlisis microbiolgico de las muestras obtenidas no aport novedades. Dada la importante comorbilidad
del paciente y su situacin de estabilidad, se decidi manejo conservador con vigilancia estrecha.
Correspondencia: Juan Fdez.-Lahera Martnez. Servicio de Neumologa.
Hospital Universitario La Paz. Paseo de La Castellana, 261. Madrid
e-mail: jfzlahera@yahoo.es
REV PATOL RESPIR 2006; 9(3): 141-142
Figura 1. TAC con contraste en el plano sagital demuestra que la lesin

descrita se localiza en la cisura mayor derecha y se halla en contacto con
el diafragma y con una lesin qustica parcialmente calcificada en la cpula heptica que corresponde a un quiste hidatdico calcificado.
Figura 2. TAC con contraste en el plano coronal nos muestra una lesin
qustica compleja en la base del hemitorax derecho, adyacente al hemidiafragma. Densidad calcificada en lbulo heptico derecho compatible
con quiste hidatdico calcificado.
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DIAGNSTICO
Trnsito hepatotorcico de un quiste hidatdico heptico evolucionado
COMENTARIO
La hidatidosis es una parasitosis de distribucin endmica en
distintas regiones como la mediterrnea, Amrica del Sur y otras,
causada por tres especies de Echinococcus: E. granulosus (90%),
E. Multilocularis y E. vogelila1. El hombre, junto con otros animales herbvoros es husped secundario (parsito en fase de larva). Los huspedes definitivos son animales carnvoros, principalmente el perro. Afecta, sobre todo, a varones de menos de 40
aos de entorno rural. El contagio se produce por contacto con
perros parasitados o ingesta de alimentos contaminados. Penetran
en el intestino, llegan al hgado, con posible diseminacin a otros
rganos, desarrollando quistes. El que ms se afecta es el hgado
(75%). Le siguen, pulmn (15%), rin (3%), bazo (1-8%), mdula sea (0,5-4%) y cerebro (1%)2,3.
La complicacin ms grave de un quiste hidatdico heptico
es su ruptura. Puede ser contenida (ruptura del endocisto con
pericisto intacto, forma ms leve), comunicada (el pericisto se abre
a la va biliar o bronquial) y directa (hacia la cavidad peritoneal,
pleural o pared abdominal)5. Es una complicacin que ocurre en
el 0,5-16% de los casos de hidatidosis heptica2. Aparece en quistes localizados, especialmente en la cara convexa y el borde posterosuperior del hgado. Existen varios tipos de trnsitos torcicos: hepatopleural (se derrama en la cavidad pleural), hepatopulmonar (origina una caverna que, a veces, adquiere radiolgicamente la tpica forma de reloj de arena. Si comunica con la va
bronquial se puede manifestar como vmica hidatdica o bilioptisis, que son patognomnicas) y rara vez hepatomediastnicos4,6.
Existen distintos grados de progresin del quiste: grado 1: adherencia del quiste al diafragma sin perforacin; grado 2: perforacin del diafragma con mnima invasin de la cavidad torcica;
grado 3: afectacin de cavidad pleural con posible desarrollo de
vesculas hijas (nuestro paciente); grado 4: afectacin del parnquima pulmonar; grado 5: fstula bronquial crnica7.
Para el diagnstico, las tcnicas serolgicas son cualitativas
(inmunoelectroforesis) y cuantitativas (hemaglutinacin, inmunofluorescencia indirecta, o ELISA). La determinacin ms sensible es la IgG (IgG4). Su negatividad no descarta el diagnstico. Puede haber eosinofilia y ser positiva la reaccin intradrmica de Casoni. Entre las pruebas de imagen, la radiografa de trax puede apreciar elevacin y borramientos diafragmticos, cal-
142
cificaciones hepticas, derrame pleural y consolidacin parenquimatosa. La ecografa confirmar la presencia de enfermedad
hidatdica heptica o existencia de derrame pleural. Con la TAC,
se puede visualizar la migracin del quiste hacia la cavidad torcica y sus complicaciones2,3. La resonancia magntica nuclear ampla la informacin. La sospecha fstula broncobiliar se confirma con una colangiografa percutnea transheptica, colangiopancreatografa endoscpica retrgrada o colangio-resonancia
magntica. El tratamiento de eleccin es la ciruga, complementado con albendazol9.
Con este caso clnico se confirma que, aunque la hidatidosis
heptica en estadios evolucionados (quiste calcificado) se considera enfermedad inactiva, cuando los quistes se localizan en la
cpula heptica, pueden, a largo plazo, provocar un trnsito hepatotorcico y, si aparece en edades avanzadas, podra estar contraindicada la ciruga.
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N O TA C L N I C A
Neumona en un comedor de fuego

G. Mora Ortega, B. Gil Marn, C. Garca Fadul, C. Lpez Garca-Gallo, B. Daz Garca,
A. Lpez Via
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid
La neumona lipoidea aguda es una enfermedad poco frecuente producida por la aspiracin masiva de material graso. Presenta unas caractersticas clnicas, radiolgicas y histopatolgicas muy llamativas y una evolucin generalmente favorable.
Se presenta un caso de neumona lipoidea aguda en un varn de 26 aos comedor de fuego.
Palabras clave: Neumona lipoidea aguda; Comedor de fuego; Queroseno; Parafina.
Acute lipoid pneumonia is an uncommon disease produced by massive aspiration of fatty substances. It has very striking
clinical, radiological and histopathological characteristics and a generally favorable evolution.
A case of acute lipoid pneumonia in a 26-year old male, "fire-eater" is presented
Key words: Acute lipoid pneumonia; Fire-eater; Kerosene; Paraffin.
INTRODUCCIN
La neumona lipoidea exgena es una entidad clnica causada por la aspiracin de sustancias grasas de origen animal, vegetal o mineral1-3. La forma de presentacin ms frecuente es la crnica provocada por aspiraciones repetidas de estas sustancias durante largos periodos de tiempo. Suele ocurrir, por ejemplo, en
personas que utilizan pulverizadores nasales oleosas, lpices labiales o vaselina. Tienen mayor predisposicin aquellos con reflujo gastroesofgico, trastornos neurolgicos y enfermedades psiquitricas. Se ha descrito en una gran variedad de situaciones laborales en las que se utiliza pulverizaciones o vapores de aceites
y querosenos.
Tambin existe otra forma de presentacin aguda, que es ms
rara y que suele estar provocada por una aspiracin masiva y nica de lubricantes oleosos, como ocurre en los llamados comedores de fuego.
Los comedores de fuego son profesionales que utilizan un
lquido denominado agua de fuego, compuesto por queroseno
y parafina, para la emisin de fuego por la boca durante sus actuaciones. La broncoaspiracin del agua de fuego puede producir una neumona lipoidea aguda cuyos hallazgos clnicos, radiolgicos e histopatolgicos, son caractersticos.
Presentamos un caso de un paciente comedor de fuego que
desarroll una neumona lipoidea aguda.
Correspondencia: Gemma Mora Ortega. Servicio de Neumologa. Clnica
Puerta de Hierro. C/ San Martn de Porres 4, 28035 Madrid
e-mail: gemora24@hotmail.com
REV PATOL RESPIR 2006; 9(3): 143-146
CASO CLNICO
Varn de 26 aos de edad, educador social. Durante una actuacin teatral infantil en la que se dedicaba a emitir fuego por
la boca, aspir accidentalmente el lquido utilizado para la emisin de fuego (llamado agua de fuego). Minutos despus comenz con accesos de tos, disnea y escalofros por lo que acudi a urgencias.
Entre sus antecedentes personales destacaba que no era fumador y que haca aproximadamente 1 mes haba presentado una
cada con luxacin del hombro izquierdo. No tena antecedentes
familiares de inters.
En la exploracin fsica en urgencias se encontraba taquipneico, con una temperatura de 37 y una saturacin basal de oxgeno entre 88-90%. En la auscultacin pulmonar destacaba una
disminucin de los ruidos respiratorios de forma generalizada.
Se le realiz un hemograma y una bioqumica que era normal
y una gasometra basal con pH 7,44, paO2 52, paCO2 29 y Sat
O2 88%. En la radiografa de trax presentaba infiltrados alveolares bilaterales localizados sobre todo en lbulo medio y lngula (Fig. 1). Se inici tratamiento con oxigenoterapia en gafas nasales a 3 lpm, metilprednisolona 30 mg/8h iv y levofloxacino 500 mg/24 h vo y pas a planta de hospitalizacin de neumologa.
Durante los primeros das de ingreso los sntomas clnicos del
paciente fueron mejorando a pesar de que mantena una febrcula continua. Se le realiz unas pruebas de funcin respiratoria completas con FVC 2870 (52,5%), FEV1 2090 (45,5%), FEV1/FVC
72,5%, DLCO 68%, KCO 74%, TLC 73% y VR 148%.
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Figura 1. Radiografa postero-anterior y lateral de trax al ingreso.
Figura 2. TAC torcico inicial.
Al quinto da comenz con picos febriles de hasta 38 y 21.000

leucocitos en el hemograma. Se realizaron cultivos de bacterias
de esputo y hemocultivos que fueron negativos. Se le repiti la
radiografa de trax donde se observ imgenes qusticas bilaterales con pequeo derrame pleural derecho y un neumotrax
apical derecho que requiri un tubo de drenaje durante 3 das. Los
cultivos del lquido pleural fueron negativos. Se complet el estudio con un TAC torcico donde se observ multiples cavidades
qusticas (neumatoceles) en ambas bases de localizacin anterior
con niveles hidroareos (Fig. 2). La persistencia de la fiebre y la
leucocitosis en el enfermo, junto con los niveles hidroareos, nos
hizo pensar en una infeccin de las cavidades qusticas. Por este
motivo se decidi realizar una fibrobroncoscopia con lavado bron144
coalveolar (BAL) de LM. Los cultivos de bacterias, hongos y ziehl

del BAL fueron negativos. En el recuento celular del BAL haba un 44% de macrfagos alveolares, 3% de linfocitos y 46% de
neutrfilos.
A pesar de que no se aisl ningn microorganismo se decidi
cambiar los antibiticos por cefepime 2 g/ 12 h y ciprofloxacino
400 mg/ 12 h iv y continuar con los esteroides iv a altas dosis.
La evolucin clnica fue favorable, desapareciendo la fiebre
en pocos das. La radiografa de trax previa al alta mostraba una
clara mejora con disminucin de los niveles hidroareos y la gasometra basal presentaba un pH 7,45, paO2 71, paCO2 35,7, Sat
O2 95%. Se realiz una pruebas de funcin respiratorias completas donde se observ una normalizacin del trastorno restrictivo previo con FVC 5050 (92%), FEV1 4380 (95,5%), FEV1/FVC
86,6%, DLCO 77%, KCO 81%, VR 178%, TLC 114%. Fue dado
de alta tras 20 das de ingreso.
Al mes acudi a revisin en consulta, se encontraba asintomtico desde el punto de vista respiratorio realizando una vida normal. No haba vuelto a presentar fiebre y en la radiografa de trax presentaba lesiones de aspecto residual en ambas bases (Fig.
3). El TAC torcico que se le realiz a los 4 meses mostraba una
importante mejora aunque an persista cambios cicatriciales y
leve prdida de volumen en LM con imgenes sugestivas de quistes en LM y ambos lbulos inferiores (Fig. 4).
DISCUSIN
La neumona lipoidea exgena fue descrita por primera vez
por Laughler GF en 1925 quien public un caso de neumona lipoidea secundaria a una inyeccin de aceite en la zona nasofarngea4. Desde entonces se han descrito numerosos casos de inhalacin o aspiracin repetidas de sustancias grasas en diversas
situaciones mdicas, culturales y ocupacionales. Algunos de estos casos, sobre todo los que se desarrollan por exposiciones crREVISTA DE PATOLOGA RESPIRATORIA VOL. 9 N 3 - JULIO-SEPTIEMBRE 2006
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Figura 3. Radiografa postero-anterior de trax al mes de seguimiento.
nicas, han sido de difcil diagnstico por el desconocimiento del

antecedente de exposicin, la sintomatologa ausente o inespecfica y la variabilidad de los hallazgos radiolgicos5. Nuestro caso
representa una forma de neumona lipoidea aguda exgena descrita ya en la literatura que no plantea los mismos problemas diagnsticos que los anteriores debido al antecedente cercano de aspiracin.
Su presentacin clnica a diferencia de las formas crnicas,
que suele ser ausente o inespecfica, suele cursar con disnea brusca, fiebre, accesos de tos, opresin torcica y, en algunos casos,
hemoptisis inmediatamente despus de la aspiracin6. Estos sntomas se hacen ms evidentes en las primeras 24 horas y suelen
durar semanas o meses. La mortalidad inmediata a la aspiracin
es menor al 1%7.
En los parmetros analticos es habitual detectar leucocitosis y aumento de la velocidad de sedimentacin globular. Estos
hallazgos junto a la persistencia de la fiebre provocada en ocasiones por la propia enfermedad hace que a menudo se confunda
con la existencia de una infeccin respiratoria concomitante que
tambin estn descritas como complicacin3,5,6. Esto fue lo que se
pens en un primer momento que presentaba nuestro paciente al
cual se le trat con antibioterapia de amplio espectro pensando en
una complicacin infecciosa a pesar de que no se pudo confirmar
ningn microorganismo causal a travs de los estudios microbiolgicos en esputo, sangre, lquido pleural y lavado broncoalveolar. A pesar de que no se aisl ningn germen, hubo una buena respuesta al cambio de antibitico.
Funcionalmente nuestro caso inicialmente presentaba un patrn restrictivo con descenso de la capacidad de difusin de monxido de carbono que se recuper tras das del evento agudo.
Este patrn suele ser tpico en esta enfermedad aunque se han descrito casos que presentan un patrn obstructivo o mixto como consecuencia del hbito tabquico3.
La radiologa de trax es muy variable. Durante las primeras 12 horas suelen aparecer reas de consolidacin homognea
con broncograma areo difuso o localizado generalmente bilateral sobre todo en las bases pulmonares y de predominio en los segmentos posteriores2,5. Los hallazgos radiolgicos que aparecen en
nuestro caso son inusuales porque se localizan en regiones basales y anteriores del pulmn, como lbulo medio y lngula8. Cuando la afectacin es unilateral, suele afectarse ms frecuentemente el pulmn derecho3. Ms tarde suele aparecer un patrn reticuG. Mora Ortega et al. Neumona en un comedor de fuego
Figura 4. TAC torcico al cuarto mes de seguimiento.
lar o retculo-nodular con ndulos, masas de aspecto pseudotumoral, adenopatas mediastnicas, atelectasias y derrame pleural. El TAC torcico permite ver la extensin del dao del parnquima pulmonar y es capaz de detectar posibles complicaciones supurativas como los neumatoceles9. Los neumatoceles son
formaciones producidas por el proceso inflamatorio a nivel de las
paredes de los bronquolos que provocan una obstruccin parcial
de su luz y un mecanismo valvular que permite el paso del aire
durante la inspiracin y evita su salida durante la espiracin. Este
fenmeno de atropamiento areo da lugar a la formacin de estas
cavidades7. Suelen desaparecer tras meses de evolucin.
Las imgenes de ndulos de distintos tamaos pueden simular lesiones de aspecto maligno por lo que en personas donde no
exista un claro antecedente de exposicin es imprescindible hacer un diagnstico diferencial con un tumor maligno pulmonar2.
La demostracin de macrfagos con vacuolas lipdicas en
muestras de esputo, lavado broncoalveolar, puncin-aspiracin
transtorcica con aguja fina, biopsia transbronquial o biopsia bronquial proporciona el diagnstico de confirmacin. Se ha visto que
existe una buena correlacin entre la severidad de la enfermedad y el nmero de macrfagos alveolares vacuolados10. Tambin
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puede establecerse el diagnstico cuando obtenemos un lavado

broncoalveolar de aspecto lechoso o hemorrgico con predominio de neutrfilos o linfocitos3. En algunas situaciones es suficiente con los antecedentes epidemiolgicos, las caractersticas
clnicas y los hallazgos radiolgicos como sucedi en nuestro caso
donde no hubo confirmacin diagnstica mediante la visualizacin microscpica de los macrfagos vacuolados.
El tratamiento consiste en evitar la exposicin al agente causal, proporcionar soporte ventilatorio si es necesario y prevenir
las complicaciones infecciosas10,11.
Los corticoides sistmicos y la antibioterapia de amplio espectro se suelen utilizar desde el principio en estos pacientes aunque no existen evidencias definitivas de su efecto beneficioso.
Tampoco han demostrado ningn beneficio los corticoides inhalados7,12. La ciruga de los ndulos o masas cavitadas suele ser necesaria en caso de infecciones repetidas.
En conclusin, se presenta un nuevo caso de neumona lipoidea aguda con formacin de neumatocele, entidad poco publicada en nuestro pas, con unos hallazgos clnicos, radiolgicos e histopatolgicos caractersticos.
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Causa inusual de tos crnica

M.A. Snchez Quiroga1, I. Snchez Rodrguez, J.A. Morales2, J. Grvalos Guzmn1, J.A. Maldonado
Prez1
1
Servicio de Neumologa. 2Servicio de Radiologa. Hospital Juan Ramn Jimnez. Huelva
La tos crnica es un problema frecuente y tachado de idioptico en bastantes ocasiones al olvidar que su causa puede
estar fuera de la va area.
Con nuestro caso ponemos de manifiesto que el estudio de la tos crnica no es fcil y que a veces es necesario ampliar
las posibilidades ms all de las causas ms habituales, recurriendo a los estudios complementarios.
Con este objetivo presentamos a una paciente con implantacin de placa de titanio a nivel cervical y que presentaba tos
crnica que no responda a tratamientos antitusgeno y antirreflujo. La pruebas de imagen en este caso son cruciales
para el diagnstico, pudiendo visualizar como el tejido blando desarrollado como respuesta inflamatoria a nivel retrofarngeo es causa de la sintomatologa
Palabras clave: Tos crnica; Causas de tos crnica; Causa inusual de tos crnica; Tos crnica idioptica; Placa de titanio y tos crnica; Espacio retrofarngeo y tos crnica.
Chronic cough is a frequent problem that is labeled as idiopathic quite often when it is overlooked that its cause may be
outside of the airways.
With our case, we manifest that the study of chronic cough is not easy and that it is sometimes necessary to expand the
possibilities beyond the most usual causes, resorting to complementary studies.
With this objective, we present the case of a patient with a titanium plaque implantation on the cervical level who had
chronic cough that did not respond to anti-cough and anti-reflex treatments. The imaging tests in this case are crucial
for the diagnosis, it being possible to visualize how the soft tissue developed as an inflammatory response on the
retropharyngeal level is the cause of the symptoms.
Key words: Chronic cough; Causes of chronic cough; Unusual cause of chronic cough; Idiopathic chronic cough; Titanium
plaque and chronic cough; Retropharyngeal space and chronic cough.
INTRODUCCIN
La tos crnica, considerada como tal aquella que se extiende
ms all de las ocho semanas de duracin, es un sntoma frecuente1
y muchas veces tachado de idioptico al olvidar que su origen puede estar fuera de la va area.
A continuacin vamos a exponer el caso de una paciente que
presenta tos crnica y cuyo origen nos muestra la gran variabilidad etiolgica de esta entidad y la necesidad de abrir nuestra bsqueda a otras posibilidades.
CASO CLNICO
Mujer de 50 aos, con estenosis mitral ligera-moderada, intervenida de hernia discal asociada a estenosis del canal medular a nivel del espacio L2-L3, realizndose quimionuclelisis
Correspondencia: M ngeles Snchez Quiroga. Hospital Juan Ramn
Jimnez. Ronda Norte s/n. 21005 Huelva.
e-mail: masanchezquiroga@neumosur.net
REV PATOL RESPIR 2006; 9(3): 147-149
del disco y colocacin posterior de placa de titanio a nivel cervical haca 2 aos. Consulta con especialista de digestivo por presentar pirosis y tos, indicndose elevacin de la cabecera de la
cama como tratamiento postural ante la sospecha de reflujo gastroesofgico. Posteriormente, vuelve a consultar por accesos de
tos con expectoracin de sangre roja desde haca un mes, aunque a veces, refera la expulsin de sangre sin acompaarse de tos.
A la exploracin fsica presentaba buen estado general, buena coloracin de piel y mucosas y permaneciendo eupneica. No se palpaban adenopatas perifricas ni existan signos de insuficiencia
ni trombosis venosa en miembros inferiores. Se auscultaban tonos cardiacos rtmicos con chasquido de apertura de vlvula mitral y buen murmullo vesicular a nivel respiratorio. La radiografa simple y el TAC de trax no mostraban hallazgos relevantes y
en la fibrobroncoscopia slo aparecieron secreciones espesas escasas con citologa, BK y Lowenstein de broncoaspirado negativos. Los exmenes ORL repetidos sugeran un probable origen
del sangrado en vasos de la faringe. Ante la persistencia de la cl147
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Figura 1. Corte axial de TAC a la altura de C5: placa metlica de estabilizacin vertebral. Discreto engrosamiento de las partes blandas entre
aritenoides-hipofaringe y espacio retrofarngeo.
Figura 2. Proyeccin RM sagital de columna cervical TSE T2: hiperintensidad lineal que expresa reaccin inflamatoria flemonosa entre la
placa metlica y el espacio retrofarngeo a la altura de la zona postcricoidea.
didas posturales pero, ante la escasa mejora clnica presentada,

se remite a la paciente al equipo quirrgico que sigui su proceso traumatolgico para valoracin de actitud, decidindose la
retirada de la placa de titanio. Cuarenta y ocho tras la intervencin, la paciente desarrolla como complicacin un flemn sobre
la zona quirrgica, el cual fue tratado con antibioterapia intravenosa sin necesidad de desbridamiento. Tras esto, el cuadro de
tos crnica y hemoptisis se resolvi con xito.
Figura 3. Imagen sagital de estudio ecogrfico sobre regin prevertebral: lesin slida hipoecoica fusiforme que se corresponde a flemn prevertebral, entre la placa metlica y las regiones hipofarngeas y boca de
Killian.
nica a pesar de tratamiento postural y sintomtico, con tos pertinaz, sobre todo en relacin con el decbito, y expulsin de sangre roja matutina, se realizan radiografa simple, TAC de corte
fino, RMN y ecografa de alta resolucin, todas ellas centradas a
nivel cervical, evidencindose la existencia de un aumento de tejidos blandos a nivel retrofarngeo, que improntaban y compriman la hipofaringe y laringe y cuyo origen se situara entre hematoma crnico y/o fibrosis-granulacin en probable relacin con
la prtesis de titanio colocada a nivel cervical, lo cual justificara la clnica de la paciente. Se instaur tratamiento sintomtico
con antitusgenos y antiinflamatorios tpicos, adems de las me148
COMENTARIO
Las tres causas ms frecuentes de tos crnica son el asma, el
reflujo gastroesofgico y la rinitis2. A veces nos cuesta reconocer
estos orgenes ya que podemos encontrarnos pacientes que no presentan la clnica habitual, como asmticos sin broncoespasmo donde la tos es el sntoma principal y paciente con reflujo gastroesofgico sin dispepsia3. Otras causas comunes de tos crnica pueden ser la bronquitis crnica, las bronquiectasias, tos de origen
postinfeccioso. En estudios realizados en clnicas especializadas,
el 12% de los pacientes investigados presentaban tos crnica de
origen idioptico, mientras que el resto se deba a las causas descritas anteriormente3.
Para establecer el diagnstico de esta entidad, es necesaria una
buena historia clnica, interrogando sobre el hbito tabquico, antecedentes de infecciones respiratorias, caractersticas de la tos
y de las secreciones si existen, la toma de medicamentos como los
IECA. En la exploracin fsica del paciente no slo debemos prestar atencin a la auscultacin respiratoria sino tambin a la exploracin ORL y la existencia de rinorrea anterior o posterior, congestin nasal, dolor facial, eritema farngeo, ronquera o afona. Es
obligado realizar una radiografa de trax como primer escaln
en el estudio complementario, ya que segn los resultados de sta,
su normalidad o anormalidad, seguiremos un camino diagnstico
diferente. Otras pruebas complementarias a nuestro alcance y que
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no suponen grandes molestias para el paciente son la espirometra o peak flow4 y la radiografa de senos paranasales5. La manometra y la medicin de pH6-7 en el diagnstico del reflujo gastroesofgico se reservan para casos ms complejos donde la clnica no es tan evidente. No obstante, ante la existencia de sntomas que sugieran patologa rinosinusal o gastroesofgica puede
comenzarse terapia emprica con antihistamnicos, descongestionantes nasales o anticidos, respectivamente, y ver la respuesta.
La fibrobroncoscopia para la extraccin de cuerpos extraos, obtencin de biopsias y lavados broncoalveolares8, el TAC de trax
de alta resolucin para evidenciar la existencia de enfermedades
intersticiales y bronquiectasias no apreciables en la radiografa
simple2, son otras posibilidades diagnsticas.
El caso que hemos presentado es un ejemplo ms de las amplias posibilidades diagnsticas de la tos crnica y de la necesidad, en algunas ocasiones, de aplicar numerosas pruebas complementarias, siempre dirigidas en funcin de la clnica, exploracin y nuestra sospecha. Las pruebas de imagen fueron fundamentales en el diagnstico etiolgico, centrndose la causa del
cuadro fuera de la va area y secundaria a una intervencin quirrgica e implantacin de una prtesis. Esto nos ensea que debemos agotar nuestras posibilidades diagnsticas antes de denominar como idioptico un sntoma tan comn y a veces tan condicionante de la calidad de vida de aquellos que lo presentan.
M.A. Snchez Quiroga et al. Causa inusual de tos crnica
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SELECCIN BIBLIOGRFICA
Enfermedades pleurales
Grupo de Pleura de Neumomadrid*
REVISIN
Advances in malignant mesothelioma
Robinson BW, Lake RA. N Engl J Med 2005; 353: 1591-603.
Comentado por: Nuria Abad Santamara. Hospital Severo
Ochoa. Legans (Madrid)
Aporta una revisin de las actuales investigaciones en torno
al conocimiento del mesotelioma maligno, como el anlisis de
otros cofactores implicados en su origen y estudios biolgicos en
animales que aportan nuevos hallazgos en la patogenia de este tumor. Los marcadores inmunohistoqumicos definen la progresin
en el anlisis cito-histopatolgico, y los marcadores sricos, como
la protena relacionada con el mesotelio, se alzan como potenciales herramientas para identificar este proceso. En el diagnstico
por imagen se manifiesta, entre otros aspectos, la utilidad de la tomografa por emisin de positrones en la valoracin de la enfermedad pleural y su afectacin extratorcica. El desarrollo de las
tcnicas microarrays permite la medicin de la expresin de miles de genes en una sola muestra de tumor y la diferenciacin entre adenocarcinoma y mesotelioma con una alta fiabilidad. Por ltimo, se revisan los resultados y expectativas de las terapias actuales, y cmo pueden ser las del futuro.
ETIOLOGA
Etiology and prognostic significance of massive pleural
effusions
Jimnez D, Daz G, Gil D, Cicero A, Prez-Rodrguez E,
Sueiro A, Light RW. Respir Med 2005; 99: 1183-7.
Comentado por: Javier de Miguel Dez. Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid
El objetivo de este estudio fue determinar las causas ms frecuentes de derrames pleurales masivos y valorar el rendimiento
diagnstico de diferentes procedimientos as como la supervivencia. Sobre un total de 1.084 pacientes, se identificaron 121 con
derrame pleural masivo (11,2%). En comparacin con los no masivos, los derrames pleurales masivos fueron ms frecuentemente
malignos (53,7% vs 38,3%, p = 0,03). Se detect un aumento en
*Grupo de Pleura de Neumomadrid: B. Steen, J. de Miguel Dez, M.
Izquierdo Patrn, N. Abad Santamara, R. Melchor Iiguez, V. Villena
Garrido, Y.W. Pun Tam.
150
el rendimiento de los estudios diagnsticos en los casos de derrame pleural maligno masivo (56,9% para citologa y 36,9% para
biopsias). La supervivencia fue mayor en los pacientes con derrames malignos no masivos que en aquellos con derrames malignos
masivos (media de supervivencia de 8 meses para los primeros,
en comparacin con 5 meses para los segundos, p = 0,0009). En
conclusin, las enfermedades malignas constituyen la causa ms
frecuente de derrame pleural masivo. La aparicin de un derrame
pleural masivo maligno se asocia con una peor supervivencia.
DIAGNSTICO
Transcriptional profiling of mesothelioma using
microarrays
Gordon GJ. Lung Cancer 2005; 49 Suppl 1: S99-S103.
Comentado por: Victoria Villena Garrido. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Existen pocos estudios sobre la afectacin gentica estudiada
mediante microarrays del mesotelioma pleural, probablemente
por la baja frecuencia de este tipo de tumor. Los autores revisan
las publicaciones que existen sobre el tema. Se han publicado originales tanto de la expresin gentica en lo que se refiere a la
adhesin del mesotelioma (distintas integrinas), la invasin (PAI2), o la resistencia farmacolgica (glutation S-transferasa). Adems, tambin se ha estudiado genes asociados a tumor implicados en diversos procesos, como el ciclo celular (mltiples ciclinas), el crecimiento celular (FGF3) o seales intracelulares. Sin
embargo, hay que tener en cuenta que no hay un tejido control
universalmente aceptado para el mesotelioma. Adems, se han publicado tambin estudios que relacionan las manifestaciones genticas con el pronstico de estos pacientes.
Sensitivity and specificity of immunohistochemical
markers used in the diagnosis of epithelioid mesothelioma:
a detailed systematic analysis using published data
King JE, Thatcher N, Pickering CA, Hasleton PS.
Histopathology 2006; 48: 223-32.
Comentado por: Victoria Villena Garrido. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
El artculo realiza una revisin sistemtica sobre las publicaciones del valor de la inmunohistoqumica para la diferenciacin del
REV PATOL RESPIR 2006; 9(3): 150-152
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mesotelioma con reas epiteliales con el adenocarcinoma metasttico a pleura. Ninguno de los anticuerpos es 100% sensible y especfico, por lo que se recomienda la utilizacin de un panel de varios anticuerpos. Entre los anticuerpos analizados, los ms sensibles
para adenocarcinoma fueron el MOC-31 y el BG8 (ambos 93% de
sensibilidad), mientras que los ms especficos fueron el CEA monoclonal (97%) y el factor de transcripcin 1 tiroideo (TTF1) (100%).
Para la identificacin de mesotelioma epitelial, los ms sensibles
fueron la citoqueratina 5/6 (83% sensibilidad), y HBME-1 (85%),
mientras que los ms especficos fueron la citoqueratina 5/6 (85%)
y el producto 1 del tumor de Wilms (WT1) (96%).
TRATAMIENTO
Surgical versus non-surgical management of pleural
empyema
Coote N, Kay E. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4):
CD001956
Comentado por: Yat-Wah Pun. Hospital Universitario de La
Princesa. Madrid
El artculo es una puesta al da de una revisin sistemtica de
la Biblioteca Cochrane, publicada hace 3 aos, sobre el tratamiento
quirrgico versus tratamiento no-quirrgico del empiema pleural.
Slo se identific un ensayo clnico aleatorio pertinente para el anlisis que compara la ciruga torcica vdeo-asistida (CTVA) con el
drenaje torcico por tubos y estreptoquinasa. No se incluyeron los
estudios de anlisis retrospectivos de la prctica clnica. Los autores
concluyen que es difcil hacer recomendaciones basadas en el nico
trabajo analizado por el pequeo nmero de pacientes incluidos y
por algunas dudas planteadas en la metodologa empleada en el estudio. Al parecer, la CTVA es mejor para los empiemas grandes y loculados con respecto a la estancia hospitalaria y la permanencia de
los tubos torcicos. Dado que hay riesgos de complicaciones en los
tratamientos que pueden no ponerse de manifiesto en un estudio pequeo, se recomiendan estudios con mayor nmero de participantes.
Phase III intergroup study of talc poudrage vs talc
slurry sclerosis for malignant pleural effusion
Dresler CM, Olak J, Herndon JE 2nd, Richards WG,
Scalzetti E, Fleishman SB, et al. Chest 2005; 127: 909-15.
Comentado por: Brbara Steen. Hospital de Alcorcn. Madrid
Estudio prospectivo randomizado multicntrico que compara la pleurodesis con talco (4 a 5 g) administrado en suspensin
por tubo pleural (TTP) vs talco espolvoreado mediante toracoscopia (TTC) en pacientes con derrame pleural maligno. Analiza
porcentaje de pacientes cuyo pulmn re-expande > 90%, porcentaje de xito del talcaje a los 30 das, mortalidad, morbilidad y calidad de vida. Incluyen 501 pacientes; no hubo diferencias en el
porcentaje de xito a 30 das (en el subgrupo de cncer de mama
o pulmonar primario el xito es mayor con TTC). La mortalidad
en TTP fue 20%, en TTC 24%. Hubo ms complicaciones respiratorias en TTC (14% vs 6%) con 5 muertes txicas en TTP y 6
en TTC. Los pacientes reconocen mayor confort, mayor seguridad y menos fatiga con TTC; el TTP es ms sencillo y tiene menor riesgo de complicaciones respiratorias. Los autores concluyen que ambos mtodos son igual de eficaces aunque habra que
analizar con ms detalle la etiologa e incidencia de las complicaciones derivadas del talco.
Grupo de Pleura Neumomadrid. Enfermedades pleurales
Cancer Care Ontario Program in Evidence-based Care

Lung Cancer Disease Site Group. Surgical management
of malignant pleural mesothelioma: a systematic review
and evidence summary
Maziak DE, Gagliardi A, Haynes AE, Mackay JA, Evans
WK. Lung Cancer 2005; 48: 157-69.
Comentado por: Yat-Wah Pun. Hospital Universitario de La
Princesa. Madrid
El Practice Guidelines Initiative perteneciente al Programa
de Cuidados de Cncer de Ontario, Canad, realiz esta revisin
sistemtica del tratamiento quirrgico del mesotelioma pleural
maligno (MPM), que consiste principalmente en pleurectoma y
neumonectoma extrapleural. En ella se incluyeron 32 artculos
relevantes, publicados entre 1985 y 2004, la mayora de los cuales eran estudios retrospectivos de series de casos. No se identific ningn ensayo clnico aleatorio controlado que comparara las
distintas modalidades de tratamiento. Despus de clasificar y analizar pormenorizadamente los artculos, los autores concluyen que
el papel de la ciruga en el tratamiento de MPM an no est definido por falta de evidencia de que mejore la supervivencia o la
calidad de vida de los pacientes. Recomiendan que los futuros estudios incluyan los criterios de seleccin de pacientes, datos de
morbilidad y de mortalidad y la evaluacin de la calidad de vida.
Intrapleural fibrinolytic agents for empyema and
complicated parapneumonic effusions: a meta-analysis
Tokuda Y, Matsushima D, Stein GH, Miyagi S. Chest 2006;
129: 783-90.
Comentado por: Mercedes Izquierdo Patrn. Hospital de Alcorcn. Madrid
Es el primer metaanlisis que compara la eficacia clnica de
los fibrinolticos intrapleurales frente a placebo en el tratamiento de empiemas y derrames paraneumnicos complicados no posquirrgicos ni postraumticos en adultos (> 14 aos). El nmero
de estudios retrospectivamente encontrados, totalmente randomizados y controlados, que incluyen son 5, nmero pequeo y adems con gran heterogeneidad y variabilidad inherente entre ellos,
con inclusin total de 575 pacientes. El metaanlisis sugiere que
no existe diferencia significativa en la reduccin de la mortalidad ni en necesidad de ciruga del fibrinoltico respecto placebo
(27,6% vs 32,8%), pero provee beneficios positivos del fibrinoltico. No se ha podido realizar el anlisis de la estimacin de la estancia hospitalaria ni de la mejora radiolgica por uso de diferentes criterios de medicin. Ningn paciente present efectos secundarios al fibrinoltico en 4 estudios. Los resultados no soportan el uso rutinario de fibrinolticos en todos los pacientes con drenaje torcico por empiema o derrame pleural paraneumnico complicado, pero se puede intentar usar en pacientes seleccionados
que se beneficiaran del tratamiento.
OBSERVACIN CLNICA Y EXPERIMENTAL
Resolution of residual pleural disease according to time
course in tuberculous pleuresy during and after the
termination of antituberculosis medication
Han DH, Song JW, Chung HS, Lee JH. Chest 2005; 128:
3240-5
Comentado por: Nuria Abad. Hospital Severo Ochoa. Legans (Madrid)
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Finalizado el tratamiento estndar para la tuberculosis pleural,

se observa engrosamiento pleural en una proporcin significativa de
pacientes, aunque varios trabajos han demostrado una resolucin
progresiva posteriormente. ste es un estudio longitudinal, observacional y prospectivo, en el que se incluyeron 85 pacientes con
diagnstico de TB pleural, para determinar la evolucin de la opacidad pleural inicial (OP) y residual (RPO) mediante radiografa de
trax, durante un perodo de dos aos desde el inicio del tratamiento. Se evidenci una mejora radiolgica de la OP despus de 6
meses de tratamiento en 49 pacientes (57,6%). El nmero de pacientes con RPO significativa ( 1 cm) descendi de 43 a los 6 meses a 23 a los 12 meses. Una RPO significativa a los 24 meses se correlacion con la existencia de lquido loculado en las radiografas
iniciales. Con estos resultados, recomiendan esperar 6 meses despus del tratamiento para evaluar realizar una decorticacin.
Sentinel lymph node mapping of the pleural space
Parungo CP, Colson YL, Kim SW, Kim S, Cohn LH,
Bawendi MG, Frangioni JV. Chest 2005; 127: 1799-804.
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Comentado por: Rosario Melchor Iiguez. Hospital Universitario Fundacin Jimnez Daz
El propsito de este estudio fue la identificacin de ganglio
centinela del espacio pleural, partiendo de la hiptesis de que el
espacio pleural puede, a semejanza de los rganos slidos, drenar
a un grupo especfico de ganglios linfticos. Se inyect un trazador nuevo, quantum dots (QDs) a diecisis ratas y a seis cerdos
en el espacio pleural. Este marcador tiene un dimetro hidrodinmico de 15 nm e inmunofluorescencia en el espectro cercano
al infrarrojo. Se obtuvieron imgenes simultneamente en video, fluorescencia y fusin de ambas en tiempo real. En ambas
especies animales QDs dren a los ganglios mediastnicos superiores. Este estudio demuestra que en dos especies animales los
ganglios linfticos de la estacin mediastnica superior, la nmero 1, son los centinelas del espacio pleural, lo que podra ayudar a la estadificacin y tratamiento de enfermedades pleurales,
tales como el mesotelioma, o del cncer de pulmn con invasin
de la pleura visceral.
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XI CURSO NEUMOMADRID
AVA N C E S E N L A H I P E R T E N S I N P U L M O N A R
La hipertensin arterial pulmonar (HAP): definicin, clasificacin

y generalidades
C. Almonacid Snchez
Servicio de Neumologa. Hospital General de Guadalajara
La hipertensin pulmonar (HP) se define como un grupo de

enfermedades que se caracterizan por un aumento progresivo del
tono vasomotor y de la resistencia vascular pulmonar que lleva
a un fallo del ventrculo derecho y a una muerte prematura1. Como
consecuencia del aumento de las resistencias, la presin sistlica de la arteria pulmonar se eleva considerando HP cuando la presin sistlica de la arteria pulmonar sobrepasa los 35 mmHg o la
presin media de la arteria pulmonar se eleva por encima de los
25 mmHg en reposo o de 30 mmHg con el ejercicio2.
Hasta hace unas dcadas se saba muy poco sobre la etiopatogenia de la HP siendo escasas las alternativas teraputicas y
el pronstico muy malo a corto plazo. La mediana de supervivencia de los pacientes con HAP idioptica (HAPI) hasta hace
apenas dos dcadas era de 2,8 aos3. El inters de los clnicos surge como consecuencia de las epidemias de HP relacionada con el
consumo de anorexgenos a finales de la de dcada de los aos
60, lo que da lugar a que en 1973 se celebre la primera reunin
organizada por la Organizacin Mundial de la Salud para el consenso de la HP4. En esta reunin se clasific la HAP en dos categoras: HAP primaria (HAPP) e HAP secundaria, dependiendo de
la ausencia o presencia de causas identificables o de factores de
riesgo. El diagnstico de HPP era de exclusin una vez que se haban descartado las causas conocidas de HP (Tabla I). Esta iniciativa da lugar a que aos despus, en 1981, los Institutos Nacionales de los Estados Unidos definan el perfil de la HPP primaria (HTPP)5.
En 1998 se celebra en Evian, Francia, la segunda reunin mundial en la que se propone una nueva clasificacin clnica6 (Tabla
II). El objetivo de esta clasificacin era agrupar diferentes categoras basndose en la similitud de los mecanismos fisiopatolgicos, la presentacin clnica y las opciones teraputicas. La
utilidad de esta clasificacin era que ayudaba a estandarizar las
medidas diagnsticas y teraputicas. Esta clasificacin es la que
se ha utilizado hasta la fecha si bien experiment pequeas modificaciones en la tercera reunin mundial sobre HP celebrada en
Venecia, Italia, en al ao 2003 que detallaremos ms adelante7
(Tabla III). Estas nuevas clasificaciones han sido de gran ayuda
para los clnicos a la hora de diagnosticar y tratar las diferentes
TABLA I. Factores de riesgo y condiciones asociadas a hipertensin

pulmonar
1. Frmacos y toxinas
a. Establecidos:
Aminorex
Fenfluramina
Desfenfluramina
Aceite txico
b. Muy probables:
Anfetaminas
L- triptfano
c. Posible:
Metaanfetaminas
Cocana
Agentes quimioterpicos
d. Improbable:
Antidepresivos
Anticonceptivos orales
Tratamiento estrognico
Tabaco
2. Condiciones mdicas y demogrficas
a. Establecidas:
Sexo
b. Posibles
Embarazo
Hipertensin sistmica
c. Improbable
Obesidad
3. Enfermedades
a. Establecidas:
Infeccin por VIH
b. Muy probables:
Hipertensin portal / enfermedad heptica
Enfermedades del colgeno
Cortocircuitos congnitos izquierda-derecha
c. Probables:
Enfermedades del tiroides
Correspondencia: Dr. Carlos Almonacid Snchez. Servicio de Neumologa.

Hospital General de Guadalajara.
REV PATOL RESPIR 2006; 9(3): 153-155
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TABLA II. Clasificacin de la hipertensin pulmonar adaptada del

Simposio Mundial sobre hipertensin pulmonar 1998
TABLA III. Clasificacin revisada de la hipertensin pulmonar (Venecia

2003)
1. Hipertensin pulmonar arterial
1. Hipertensin arterial pulmonar (HAP)
Hipertensin pulmonar primaria

Espordica
Familiar
Asociada a:
Enfermedades del tejido conectivo
Cardiopatas congnitas con cortocircuito izquierda-derecha
Hipertensin portal
Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana
Frmacos/toxinas:
- Anorexgenos
- Aceite txico
Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido
Idioptica (HAPI)
Familiar (HAPF)
HAP asociada con (HAPA):
Enfermedades del colgeno
Cardiopatas congnitas con cortocircuito izquierda-derecha
Hipertensin portal
Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana
Frmacos/toxinas
Anorexgenos
Aceite txico
Otras: enfermedades del tiroides, anomalas en el
almacenamiento del glucgeno, enfermedad de Gaucher,
telangiectasia hemorrgica familiar hereditaria,
hemoglobinopatas, alteraciones mieloproliferativas y
esplenectoma
HAP asociada con afectacin capilar o venosa significativa
Enfermedad veno-oclusiva pulmonar (EVOP)
Hemangiomatosis capilar pulmonar (HCP)
HAP persistente del recin nacido
2. Hipertensin pulmonar venosa

Cardiopata auricular o ventricular del lado izquierdo del corazn
Valvulopatas del lado izquierdo del corazn
Compresin extrnseca de las venas pulmonares centrales:
Mediastinitis fibrosante
Adenopatas/tumores
Enfermedad venooclusiva pulmonar
3. Hipertensin pulmonar asociada a enfermedades respiratorias
y/o a hipoxemia
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Neumopatas intersticiales
Sndrome de apnea durante el sueo
Hipoventilacin alveolar
Exposicin crnica a grandes alturas
Enfermedad pulmonar del neonato
Displasias pulmonares
4. Hipertensin pulmonar debida a enfermedad tromboemblica
crnica
Obstruccin tromboemblica de las arterias pulmonares proximales
Obstruccin de las arterias pulmonares distales:
Embolismo pulmonar (trombos, tumor, huevos y/o parsitos,
material extrao)
Trombosis in situ
Enfermedad de clulas falciformes
5. Hipertensin pulmonar debida a enfermedades que afectan
directamente a la vasculatura pulmonar
Enfermedades inflamatorias:
Esquistosomiasis
Sarcoidosis
Hemangiomatosis capilar pulmonar
formas de HP. Sin embargo los avances en el conocimiento de la

fisiopatologa y gentica de la HP plantean posibles cambios en
un futuro prximo.
La clasificacin de la OMS de 1998 establece cinco categoras: a) hipertensin arterial pulmonar (HAP); b) hipertensin pulmonar venosa (HPV); c) hipertensin pulmonar asociada a enfermedades respiratorias e hipoxemia; d) hipertensin pulmonar
por enfermedad tromboemblica crnica; y e) hipertensin pulmonar debido a enfermedades que afectan directamente a la vasculatura pulmonar.
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2. Hipertensin pulmonar venosa

Cardiopata auricular o ventricular del lado izquierdo del corazn
Valvulopatas del lado izquierdo del corazn
3. Hipertensin pulmonar asociada a enfermedades respiratorias
y/o a hipoxemia
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Neumopatas intersticiales
Sndrome de apnea durante el sueo
Hipoventilacin alveolar
Exposicin crnica a grandes alturas
Enfermedad pulmonar del neonato
Displasias pulmonares
4. Hipertensin pulmonar debida a enfermedad tromboemblica
crnica
Obstruccin tromboemblica de las arterias pulmonares proximales
Obstruccin de las arterias pulmonares distales
Embolia pulmonar no trombtica (tumores, parsitos y cuerpos
extraos)
5. Miscelneos
Sarcoidosis, histiocitosis X, linfangiomatosis, compresin de los
vasos pulmonares (adenopatas, tumores, mediastinitis fibrosante)
Dentro de la primera categora de HAP se incluyen la HAP primaria (HAPP) que en la nueva clasificacin se sustituye el trmino primaria por idioptica (HAPI). La incidencia de la HAPI es muy
baja, entre 1-2 casos por milln de habitantes al ao, siendo ms frecuente entre la tercera y cuarta dcada de la vida aunque puede presentarse a cualquier edad. Es ms frecuente en el sexo femenino. El
diagnstico de la HAPI es de exclusin por lo que hay que descartar los factores de riesgo conocidos y condiciones clnicas que se relacionan con la HAP. Se ha definido una forma espordica y otra
familiar en funcin de la existencia o no de casos en la familia. No
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existen diferencias clnicas ni anatomopatolgicas entre las dos formas. La HAPI es la que se toma como modelo para el estudio de
la HAP y en la que se han estudiado las nuevas terapias.
En la HAP asociada a enfermedades del tejido conectivo es
frecuente que primero se manifieste la enfermedad del tejido conectivo y, posteriormente, la HAP. La esclerodermia es la conectivopata que ms se relaciona con casos de HAP, pudiendo
manifestarse de forma aislada en aquellos pacientes con sndrome de CREST o asociada a fibrosis pulmonar en la forma sistmica. Otras conectivopatas que tambin se relacionan con la HAP
son el lupus eritematoso sistmico (LES) y la artritis reumatoide
(AR) entre otras. Los procedimientos diagnsticos y tratamientos
para la HAP asociada a conectivopatas son similares a los utilizados en la HAPI.
La HAP puede manifestarse en pacientes con enfermedades
hepticas crnicas. La HAP parece que est relacionado con la
existencia de hipertensin portal y es un factor de mal pronstico
en el trasplante heptico.
Las cardiopatas congnitas con cortocircuito izquierda-derecha pueden causar HAP si no se corrigen a tiempo. La HAP se
debe al aumento de flujo sanguneo y de la presin en los vasos
pulmonares. La forma ms evolucionada es el sndrome de Eisenmenger que implica la inversin del circuito sistmico pulmonar.
El consumo de ciertos frmacos y toxinas tambin se han
relacionado con el desarrollo de HAP. La asociacin ms fuerte
ha sido con el uso de frmacos anorexgenos que contienen fenfluramina. De hecho, la primera reunin de expertos organizada
por la OMS fue a consecuencia de la primera epidemia de HAP
que se relacion con el consumo de fumarato de aminorex. En Espaa tenemos el recuerdo ms reciente de las intoxicaciones por
aceite de colza estando la HP presente en aproximadamente una
cuarta parte de los pacientes intoxicados.
En los pacientes con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tambin se han descrito casos de HAP,
no relacionndose con los niveles de carga viral ni con el tratamiento antirretroviral. Tanto en estos pacientes como en los pacientes con conectivopatas, hipertensin portal, consumo de frmacos o txicos asociados a HAP la pauta diagnstica y teraputica es superponible, as como las manifestaciones clnicas y
las lesiones de los tejidos.
La segunda categora engloba aquellas entidades que cursan
con hipertensin pulmonar venosa (HPV). La etiopatogenia y clnica de estas entidades son diferentes de los descritos en aquellos
casos con HAP. Se deben a cardiopatas y valvulopatas izquierdas, compresin de las venas pulmonares y enfermedad venoclusiva pulmonar (EOVP). La clnica que presentan estos pacientes
es de insuficiencia cardiaca izquierda y la terapia ha de ir enfocada a corregir los defectos valvulares y mejorar el fallo cardiaco. En este grupo el uso de vasodilatadores es muy peligroso pudiendo agravar o acelerar el deterioro de estos pacientes. Una excepcin es la EOVP que en la ltima clasificacin pasa, junto a la
hemangiomatosis capilar (HCP) que estaba incluida en la quinta
categora, a formar parte del primer grupo (HAP). Las razones
que se barajan son que tanto la EOVP y la HCP muestran cambios histolgicos en las arterias de pequeo tamao similares a los
de la HAP, siendo la forma de presentacin clnica muy similar

a los de la HAPI. As que dentro de las modificaciones que se proponen en la ltima reunin de la OMS es la de incluir estas dos
entidades en un nuevo subgrupo dentro de la categora de HAP
denominado HAP asociada con afectacin capilar y venosa significativa. El manejo de este subgrupo de pacientes es similar al
de los otros subgrupos de HAP.
La hipertensin pulmonar es una complicacin muy frecuente en las enfermedades respiratorias crnicas. En estos pacientes
los datos clnicos que predominan son los de la enfermedad de
base. El uso de oxigenoterapia crnica domiciliaria sigue siendo,
hasta la fecha, la mejor terapia.
En la cuarta categora se incluyen las personas que desarrollan HP asociada a una enfermedad tromboemblica en las que las
lesiones trombticas en el lecho vascular persisten. Pueden verse
afectados segmentos proximales y distales. En caso que la obstruccin sea proximal el pronstico es mejor ya que es factible
el tratamiento quirrgico (tromboendarterectoma) pudiendo incluso corregir la HP. Cuando la obstruccin es distal los pacientes pueden responder al tratamiento mdico.
La ltima categora est formada por aquellos procesos que
afectan directamente a la vasculatura pulmonar. La esquistosomiasis es rara en los pases desarrollados pero sin embargo es una
de las principales causas de HP en los pases en desarrollo. La
HCP es una entidad muy rara que como ya explicamos previamente ha sido recolocada en la clasificacin general pasando a
formar parte de la primera categora.
Ha pesar de las modificaciones realizadas en la conferencia
de Venecia (2003) se ha conservado la estructura y el espritu de
la clasificacin de Evian (1998). Sin embargo algunos cambios se
introdujeron por los avances en la comprensin y el manejo de la
HP. Adems, el ltimo grupo, ahora denominado miscelneo,
incluye algunas entidades raras asociadas a HP. Estas modificaciones tienen como principal objetivo hacer esta clasificacin clnica ms fcil de entender y de aplicar.
BIBLIOGRAFA
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Health Organization. Disponible en: HTTP:/www. woo.int/ncd/
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C. Almonacid Snchez. La hipertensin arterial pulmonar (HAP): definicin, clasificacin y generalidades
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Patogenia de la hipertensin arterial pulmonar

F.J. Garca Prez
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
La circulacin pulmonar es un circuito de bajo flujo, escasa

presin y mnima resistencia vascular. Esta baja resistencia se refleja en la escasez de musculatura de los vasos pulmonares, la gran
capacidad y distensibilidad de las arterias pulmonares y el gran
nmero de vasos pequeos que permanecen en reserva. En situaciones fisiolgicas de ejercicio fsico, en las que aumenta el
flujo sanguneo pulmonar, la resistencia vascular pulmonar (RVP)
disminuye como consecuencia del aumento de calibre de los vasos que ya reciban sangre y del reclutamiento de otros nuevos
que permanecan en reserva; por todo ello, el ejercicio fsico slo
hace crecer moderadamente la presin arterial del circuito menor.
La hipertensin arterial pulmonar (HAP) incluye un grupo de
enfermedades caracterizadas por un incremento progresivo de la
RVP, que conducen al fallo del ventrculo derecho y a la muerte
prematura. Tanto la forma idioptica como las variantes secundarias de la HAP presentan alteraciones histolgicas comunes
en el vaso pulmonar de pequeo y mediano calibre: hipertrofia de
la media, fibrosis concntrica de la ntima, muscularizacin de las
arteriolas y fenmenos trombticos con degeneracin fibrinoide. Un hallazgo tpico de esta patologa es la presencia de lesiones plexiformes, que se objetivan en la tercera parte de las biopsias pulmonares de estos pacientes; son lesiones que pueden aparecer en formas idiopticas y asociadas, y consisten en masas de
clulas endoteliales mezcladas con miofibroblastos, clulas musculares lisas y matriz de tejido conectivo.
La patogenia de la HAP no es conocida en su totalidad, aunque en los ltimos aos se ha avanzado notablemente en la comprensin de las anomalas celulares y de los mecanismos genticos implicados en su desarrollo. Son mltiples y complejos los
factores implicados, y el papel que juegan algunos de ellos no est
claramente dilucidado. Los principales mecanismos que acabarn
produciendo un aumento de la RVP incluyen la vasoconstriccin,
los fenmenos inflamatorios, la trombosis y el remodelado vascular. Este remodelado vascular define y caracteriza a la enfermedad del pequeo vaso pulmonar, clave fisiopatolgica de la
HAP.
A continuacin, comentar los principales factores implicados en la patogenia de la HAP.
Correspondencia: Dr. Francisco Javier Garca Prez. Servicio de

Neumologa. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. C/ Diego
de Len 62. 28006 Madrid
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MOLCULAS CON EFECTOS VASCULARES

Como consecuencia de la agresin endotelial, se produce un
claro desequilibrio en el vaso pulmonar entre dos grandes grupos
de molculas: aquellas que causan vasoconstriccin, fenmenos
trombticos y proliferacin celular se imponen claramente al grupo de mediadores responsables de la vasodilatacin, la anticoagulacin y la inhibicin del crecimiento.
Prostaciclina y tromboxano A2: metabolitos del cido araquidnico de las clulas vasculares. La prostaciclina es un potente
vasodilatador, inhibe la activacin plaquetaria y tiene propiedades antiproliferativas. El tromboxano A2 es un potente vasoconstrictor y agonista plaquetario. En la orina de pacientes con HAP,
el nivel del metabolito de la prostaciclina est disminuido, frente al aumento del metabolito del tromboxano A2; adems los pacientes con hipertensin arterial pulmonar idioptica (HAPI) presentan disminucin de los niveles de prostaciclina sintetasa en las
arterias de pequeo y mediano calibre.
xido ntrico: potente vasodilatador, inhibidor de la activacin plaquetaria y de la proliferacin de las clulas musculares lisas vasculares. Las enzimas xido-ntrico-sintasas estn disminudas en los tejidos vasculares de pacientes con HAPI.
Endotelina-1: esta molcula, descubierta por investigadores
japoneses a finales de los 80, promueve acciones proliferativas,
hipertrficas, fibrticas, vasoconstrictoras e inflamatorias. Sus niveles se incrementan en los pacientes con HAP.
Serotonina: sustancia vasoconstrictora que facilita la hiperplasia y la hipertrofia de las clulas musculares lisas. En pacientes con HAPI se aprecian niveles elevados en plasma y disminuidos en plaquetas, situacin que no revierte tras el transplante de
pulmn. Esta molcula, que por s sola no puede generar HAP, ve
aumentada su liberacin con la ingesta de dexfenfluramina.
Adrenomedulina: su papel homeostsico en la circulacin pulmonar es evidente, al dilatar los vasos pulmonares e incrementar
el flujo pulmonar. Sus niveles se incrementan en HAP y en hipertensin pulmonar asociada a hipoxemia. Ms que una causa,
es un marcador de HAP.
Pptido intestinal vasoactivo: potente vasodilatador sistmico, inhibe la activacin plaquetaria y la proliferacin del msculo liso vascular. Se encuentra disminudo en plasma y pulmones
de pacientes con HAP.
Factor de crecimiento endotelial vascular: esta sustancia, y
sus receptores especficos, son responsables de una desproporcionada respuesta angiognica ante la hipoxia.
REV PATOL RESPIR 2006; 9(3): 156-157
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FACTORES AMBIENTALES ASOCIADOS

Revisar los ms conocidos.
Hipoxia: genera vasodilatacin en los vasos sistmicos y vasoconstriccin en los vasos pulmonares. La hipoxia aguda produce vasoconstriccin como consecuencia del bloqueo del funcionamiento de los canales de potasio en las clulas musculares
lisas, y la subsiguiente despolarizacin de la membrana e incremento de la concentracin citoplsmica de calcio; estos cambios
en el tono vascular son reversibles. Sin embargo, la hipoxia crnica induce remodelado vascular.
Anorexgenos: la utilizacin de sustancias como el fumarato
de aminorex, fenfluramina y dexfenfluramina se asocia con riesgo elevado de desarrollar HAP. Se han objetivado elevaciones en
las presiones pulmonares tras consumir las sustancias mencionadas durante tan slo cuatro semanas.
Estimulantes del sistema nervioso central: el consumo de cocana y anfetaminas pueden elevar el riesgo de padecer HAP. La hipertrofia de la capa media de las arterias pulmonares sin evidencia
de microembolias por cuerpos extraos es un hallazgo objetivado
en las necropsias de sujetos consumidores habituales de cocana.
ANORMALIDADES GENTICAS ASOCIADAS
Se han identificado 100 familias en todo el mundo que presentan HAPI. Estas formas familiares suponen el 6% de todos los casos de HAP y sus caractersticas clnico-epidemiolgicas son similares a las de las formas espordicas. Muestran una herencia autonmica dominante, aunque solamente entre el 10 y el 20% de los
portadores de la mutacin desarrollan HAP. La herencia de estas
anomalas muestra anticipacin gentica, es decir, cada generacin sucesiva que desarrolla la enfermedad lo hace a una edad ms
temprana y con mayor severidad que la generacin precedente.
Va del receptor TGF-: en la familia del receptor TGF- existen dos genes muy ligados a las formas familiares (y a alguna
espordica) de HAP. El gen BMPR2 (receptor 2 de la protena
morfogentica sea) modula el crecimiento de las clulas vasculares, habindose descrito ms de 45 mutaciones distintas en pacientes afectos de esta enfermedad; sin embargo, estas mutaciones por s solas parecen insuficientes para explicar todas las manifestaciones de esta patologa. Otro gen perteneciente a la familia del receptor mencionado y que tambin puede mutar es el
ALK-1; sus alteraciones estn presentes en un reducido grupo de
pacientes en los que coexisten la telangiectasia hemorrgica hereditaria y la HAPI.
Va serotoninrgica: en pacientes con HAP se produce un incremento en el crecimiento de las clulas musculares lisas vasculares, debido, en parte, a un aumento en la expresin del transportador de serotonina 5-HTT por efecto de una variante allica
en el gen que lo codifica. Otros autores describen una expresin
amplificada en el receptor serotoninrgico 5-HT2B, induciendo
remodelado vascular por esta va; la nor-dexfenfluramina es un
potente agonista de este receptor, lo que permite configurar un camino comn entre anomalas genticas y factores ambientales en
la patogenia de la HAP.
F.J. Garca Prez. Patogenia de la hipertensin arterial pulmonar
Predisposicin gentica
desencadenantes ambientales
Lesin endotelio
pulmonar
liberacin Tx, ET-1

liberacin NO, PG I2
Defecto canal K+
HTP mantenida
Vasoconstriccin
Trombosis in situ
Defectos coagulacin
fibrinolisis
Remodelado
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liberacin PDGF,
VEGF, TGF-
Figura 1. Fisiopatologa de la HAP.
OTRAS ENFERMEDADES ASOCIADAS

Varias patologas pueden coexistir con la presencia de HAP y
podran compartir algunos mecanismos fisiopatolgicos. Entre
ellas incluimos a la esclerodermia, infeccin por VIH, infeccin
por herpes virus 8, hipertensin portal, trombocitosis y algunas
hemoglobinopatas.
CONCLUSIONES
La HAP comprende un grupo de enfermedades con caractersticas clnicas y fisiopatognicas similares, pero con una amplia
variedad de causas subyacentes. Existen modificaciones genticas,
determinantes ambientales y enfermedades adquiridas que predisponen a padecer HAP (Fig. 1), aunque no parece probable que uno
slo de estos factores pueda desarrollar la enfermedad. La conjuncin de un genotipo permisivo, un fenotipo susceptible (capaz
de poder albergar la disfuncin endotelial) y un agente externo desencadenante (no siempre presente) es capaz de desencadenar todo
el espectro patognico de esta devastadora enfermedad.
BIBLIOGRAFA
1. Farber HW, Loscalzo J. Mechanism of disease: pulmonary arterial
hypertensin. N Engl J Med 2004; 351: 1655-65.
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Funcin respiratoria en la hipertensin arterial pulmonar

J. de Miguel Dez, M.P. Resano Barrio, M.J. Chilln Martn
Servicio de Neumologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
INTRODUCCIN
La evaluacin funcional respiratoria en los pacientes con hipertensin arterial pulmonar (HAP) permite, por un lado, valorar
la existencia de posibles enfermedades subyacentes y, por otro,
determinar la repercusin del proceso sobre la funcin pulmonar y vigilar su evolucin1,2. Para ello se dispone de diferentes mtodos, que se describen a continuacin.
VALORACIN DEL ESTADO FUNCIONAL
La disnea es uno de los sntomas principales que presentan
los individuos con HAP, pudiendo ocasionar una limitacin en sus
actividades habituales y, por consiguiente, una alteracin de su
calidad de vida. Por ello puede resultar interesante su valoracin
en el seguimiento clnico de estos pacientes. Aunque existen diversos instrumentos de medida, en la prctica clnica habitual suelen emplearse escalas simples como la de la British Medical Research Council (MRC).
El grado de limitacin en las actividades de la vida diaria puede establecerse empleando la clasificacin funcional de la New
York Association (NYHA), que ha sido adaptada a los sntomas
que presentan los pacientes con HAP. Dicha clasificacin se correlaciona con la respuesta al tratamiento y con la supervivencia
de los pacientes. As, se ha demostrado que la supervivencia media de los pacientes con clase funcional I o II es de 58,6 meses,
con clase III 31,5 meses, y con clases IV 6 meses. Se recomienda, por lo tanto, registrarla al diagnstico, con el fin de establecer
el grado de severidad de la enfermedad y establecer la pauta de
tratamiento ms adecuada, as como en las visitas de seguimiento, permitiendo as tener una referencia de la evolucin del proceso.
Respecto a la valoracin de la calidad de vida percibida por
el paciente, hasta el momento existen pocos estudios en los que
se haya evaluado este aspecto en los pacientes con HAP. No obstante, es de prever que, en el futuro, el empleo cada vez ms frecuente de frmacos que aumentan la supervivencia de los pacientes
con HAP determine una tendencia creciente hacia el empleo de
cuestionarios de calidad de vida en estos enfermos. De los estudios clnicos recientemente realizados puede deducirse que el cuestionario Minnesota Living with Heart Failure (MLHF) y la esCorrespondencia: Javier de Miguel Dez. Servicio de Neumologa.
Hospital General Universitario Gregorio Maran. C/ Doctor Esquerdo,
46. 28007 Madrid
158
cala analgica visual son los instrumentos ms fciles de realizar

y ms sensibles a los posibles cambios inducidos por el tratamiento1,3.
PRUEBAS DE FUNCIN RESPIRATORIA
Los individuos con HAP generalmente tienen exmenes de
funcin pulmonar anormales. Entre las exploraciones recomendadas para el estudio de estos pacientes se encuentran la espirometra, la determinacin de los volmenes pulmonares, la medicin de la capacidad de difusin para el monxido de carbono
(DLCO) y la gasometra arterial. En dichas pruebas es frecuente encontrar una alteracin ventilatoria restrictiva de grado leve o
moderado, un descenso de la DLCO y alteraciones en el intercambio gaseoso pulmonar (hipoxemia e hipocapnia).
Existen diversos mecanismos que pueden justificar la disminucin de los volmenes pulmonares. Entre ellos cabe destacar la
sobredistensin de las arterias pulmonares, la reduccin de la adaptabilidad pulmonar y, en el caso de la hipertensin pulmonar secundaria a embolismo recurrente, el desarrollo de infartos pulmonares. El descenso de la DLCO puede estar presente hasta en
el 40% de los pacientes con hipertensin pulmonar primaria. Dicha reduccin se debe a la existencia de un menor volumen capilar disponible para el intercambio gaseoso, como consecuencia
de la oclusin total o parcial de los segmentos perifricos del lecho vascular pulmonar. En la gasometra arterial puede detectarse la presencia de hipoxemia, hipocapnia y alcalosis respiratoria
crnica. La hipoxemia se produce por el desequilibrio de la relacin/perfusin pulmonar. Este mecanismo est potenciado por
la disminucin de la presin parcial de oxgeno en la sangre venosa mixta, como consecuencia de la mayor extraccin perifrica del mismo, debido a un inadecuado incremento en el gasto cardiaco en relacin con las demandas metablicas que la actividad
fsica determina. En ocasiones puede aparecer hipoxemia severa
debido al desarrollo de un cortocircuito intracardiaco o a la aparicin de una marcada depresin del gasto cardiaco4.
PRUEBAS DE ESFUERZO
Dado que uno de los sntomas ms caractersticos de los pacientes con HAP es la limitacin para el ejercicio, la medicin objetiva del grado de tolerancia al mismo y de los cambios fisiolgicos que se producen durante su realizacin constituyen elementos
imporatantes en la valoracin de los pacientes con HAP. La valoracin de estos parmetro puede se tambin til para detectar
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posibles alteraciones en sujetos asintomticos en los que no se objetiva HAP en reposo1.

En las enfermedades vasculares pulmonares se producen diversos acontecimientos, que parten del aumento de la resistencia
vascular pulmonar. Durante el esfuerzo no puede alcanzarse una
disminucin normal de este parmetro para compensar el aumento
del gasto cardiaco, por lo que se produce o agrava la HAP. La aparicin de esta trastorno altera la capacidad del ventrculo derecho
de enviar una cantidad suficiente de sangre a la aurcula izquierda
para aumentar el gasto cardiaco, generndose as una disminucin
del consumo mximo de oxgeno (VO2,max.), del umbral anaerobio
(VO2,AT) y del pulso de oxgeno (VO2/frecuencia cardiaca). Por otra
parte, la HAP durante el ejercicio puede producir la apertura de
un cortocircuito de derecha a izquierda a travs de un foramen oval
potencialmente presente, contribuyendo as a la aparicin de hipoxemia durante el ejercicio. Adems, la disminucin de la perfusin de los alvolos bien ventilados genera desequilibrio V/Q. Por
ltimo, existe desviacin de la perfusin a zonas de menor resistencia con aumento de la velocidad del trnsito sanguneo, lo que
contribuye la aparicin de desaturacin durante el ejercicio.
La realizacin de una prueba de esfuerzo cardiopulmonar es
un mtodo no invasivo potencialmente til para valorar el pronstico de los pacientes con HAP, para identificar a los pacientes que requieren un trasplante pulmonar o cardiopulmonar y para
determinar la eficiencia de diversas intervenciones teraputicas.
La mayora de los pacientes pueden realizar sin complicaciones
este tipo de pruebas. Las anormalidades que ms frecuentes suelen detectarse son la reduccin de la carga mxima tolerada, del
VO2,max, del umbral lctico, del pulso de oxgeno en el esfuerzo
mximo y de la eficiencia ventilatoria. Se ha demostrado que dicho patrn de anormalidad se correlaciona con el estado funcional, evaluado mediante la escala de la NYHA y con diversos parmetros hemodinmicos pulmonares.
Los pacientes severamente limitados pueden tener dificultades para realizar un test de ejercicio convencional. En estos casos
pueden realizarse pruebas de la marcha sencillas, que no requie-
ren un instrumental complejo (tan slo se necesita disponer de un

pulsioxmetro). Adems, su ausencia de invasividad hace que puedan efectuarse de forma repetida y as poder monitorizar la actividad clnica. Entre las desventajas cabe citar que no estn adecuadamente estandarizadas, que la informacin fisiolgica que
proporcionan es limitada y que no existen valores de referencia
convenientemente contrastados4. La ms empleada es la prueba
de la marcha de 6 minutos. En estudios recientes se ha demostrado que la distancia recorrida en dicha prueba se correlaciona
razonablemente bien con diversos parmetros hemodinmicos y
fuertemente con el VO2,max, con el pulso de oxgeno mximo y con
la curva VE /VCO25. Adems, presenta una relacin independiente con la mortalidad. As, se ha demostrado que una distancia recorrida en la prueba de la marcha inferior a 332 metros se asocia
con una tasa de supervivencia menor5. Por otra parte, la prueba de
la marcha de 6 minutos es tambin muy sensible para demostrar
mejoras en relacin con el tratamiento, lo que la convierte en una
herramienta de valor en la monitorizacin a largo plazo de los pacientes con HAP.
BIBLIOGRAFA
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Diagnstico de la hipertensin pulmonar

P. Escribano
Servicio de Cardiologa. Hospital 12 de Octubre. Madrid
Los pasos que deben seguirse en el proceso diagnstico de

la hipertensin pulmonar (HP) permiten, adems de llegar a un
diagnstico de certeza, determinar el tipo de HP, excluir causas
secundarias de la misma y evaluar la repercusin funcional y
hemodinmica de la enfermedad. Asimismo, algunas de estas herramientas diagnsticas son tiles para controlar la evolucin de
la enfermedad y valorar de forma objetiva la respuesta al tratamiento.
En la prctica clnica es til seguir una estrategia diagnstica que parte de una sospecha clnica y se sigue de unas pruebas
dirigidas a diagnosticar la presencia de HP. Una vez confirmado
el diagnstico, es necesario identificar la clase clnica de la HP en
base a la clasificacin clnica de Venecia y, posteriormente, realizar una evaluacin funcional y hemodinmica de la enfermedad1 (Fig. 1).
El diagnstico de HP se inicia ante: 1. Clnica compatible;
2. Cribaje; 3. Incidental.
1. Clnica compatible. La disnea de esfuerzo, el sncope y
el angor son los sntomas cardinales de la enfermedad. En fases
ms avanzadas se harn evidentes los signos y sntomas propios
de la insuficiencia cardiaca por disfuncin progresiva del ventrculo derecho.
2. Cribaje con ecocardiograma en el paciente asintomtico. Las indicaciones actuales son: a) los familiares de una paciente
con HP familiar y los portadores de una alteracin gentica asociada a la HP; b) los familiares en primer grado del paciente con
HP idioptica; c) los pacientes con cardiopatas congnitas (CC)
y shunt sistmico-pulmonares; d) los pacientes con hipertensin
portal candidatos a trasplante heptico.
3. Incidental. Es un hallazgo no buscado y, en general, la HP
es ligera-moderada. El significado clnico y la historia natural
de la HP ligera- moderada (velocidad de regurgitacin tricspide 2,8-3,4 m/segundo y presin pulmonar sistlica (PPs) 3650 mmHg) es desconocida, por tanto, no hay indicacin establecida de tratamiento. Las cifras de PPs se ven influenciadas
por las caractersticas individuales del paciente; as una PPs >
40 mm Hg est presente en el 6% de individuos normales > 50
aos y en el 5% de los que tienen un ndice de masa corporal >
30 kg/m2.
Correspondencia: Pilar Escribano. Servicio de Cardiologa.
Hospital 12 de Octubre. Madrid
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HERRAMIENTAS DIAGNSTICAS
1. ECG y RX de trax
En el ECG se aprecian los signos de crecimiento de aurcula
derecha y ventrculo derecho. En la RX de trax el ndice cardiotorcico estar aumentado con signos de crecimiento de la aurcula y ventrculo derecho. El signo de dilatacin arterial pulmonar central con un tamao de la rama pulmonar lobar inferior
derecha patolgico (mayor de 1,8 cm) acompaado de oligohemia perifrica es frecuente.
2. Ecocardiograma
El ecocardiograma es clave en el diagnstico de la HP. Permite la valoracin del corazn izquierdo (disfuncin sistlica/diastlica, valvulopatas). El estudio de las CC, con la deteccin de
los shunt sistmico-pulmonares (suero salino agitado) y, en casos
seleccionados, la realizacin de un ecocardiograma transesofgico que permite una mejor definicin anatmica.
La velocidad mxima de la insuficiencia tricspide se obtiene en el 39-86% de los pacientes, permitiendo estimar la PPs.
La correlacin entre las cifras medidas con un catter en arteria
pulmonar y las estimadas en el ecocardiograma vara segn los
diferentes estudios de 0,57-0,99. La sensibilidad y especificidad
del Doppler para estimar la PPs es de 0,79-1 y de 0,6-0,98 respectivamente. Generalmente, el Doppler infraestima la PPs cuando est severamente elevada (> 100 mm Hg) y sobrestima cuando la PPs es normal o existe una severa disfuncin del ventrculo derecho.
El ecocardiograma permite evaluar las consecuencias crnicas de la HP:
1. Presin elevada en aurcula derecha (AD), expresada por
la presencia y severidad del derrame pericrdico y por el incremento del rea /volumen de AD.
2. Disfuncin de ventrculo derecho (VD) cuantificada por el
ndice de Tei.
3. Disminucin de la precarga del VI valorada mediante los
ndices de excentricidad y en tele-distole el rea/volumen de VI.
Recientemente se ha descrito que la mejora de la funcin diastlica del VI (la disminucin de la velocidad del flujo de llenado
precoz) es un buen marcador del efecto teraputico en los pacientes
con HP.
El ecocardiograma aporta informacin pronstica: el derrame
pericrdico, la dilatacin de AD y un elevado ndice de Tei son
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ECG
RX trax
Poblacin de riesgo para HTAP
Sntomas signos fsicos
SOSPECHA CLNICA DE HTP
Ecocardiograma
Hipertensin pulmonar asociada a

patologa cardiaca izquierda
Cardiopata congnita
Valoracin de la clase de HTP
HTP secundaria a patologa

pulmonar
Sospecha
EVO/HC
Pruebas de laboratorio
Ecografa abdominal
Pruebas de funcin respiratoria
Gammagrafa V/Q
TACAR en casos seleccionados
Sospecha de HTAP tromboemblica
TAC helicoidal
TACAR
y CCD
Sospecha de HTAPI y formas asociadas
Confirmacin HTAP por CCD

+
Test vasodilatador agudo
Arteriografa pulmonar
+
CCD
ECG: electrocardiograma; HTAP: hipertensin arterial pulmonar; HTP: hipertensin pulmonar; EVO: enfermedad venooclusiva; HC:
hemangiomatosis capilar pulmonar; TACAR: tomografa de alta resolucin; CCD: catetersimo cardiaco derecho; HTAPI: hipertensin
arterial pulmonar idioptica.
Figura 1. Algoritmo diagnstico de la HTP.
predictores (anlisis univariante y multivariante) de mala evolucin en diferentes estudios. Sin embargo, la PPs no es un valor
predictivo del pronstico en 3 estudios en el anlisis multivariante.
3. Estudio hemodinmico
Es el patrn oro en el diagnstico de la HP, cuantifica su severidad y valora el compromiso de la funcin del ventrculo derecho. Aporta informacin pronstica; as, la ecuacin matemtica del NIH Registry permite estimar la supervivencia del paciente con HP idioptica utilizando los datos hemodinmicos del estudio inicial. Los principales marcadores de mal pronstico en
las distintas series publicadas son la presin pulmonar media y
de aurcula derecha elevada y el bajo ndice cardiaco.
En los pacientes con HP debe realizarse un test vasodilatador
agudo, para valorar la reactividad del lecho vascular pulmonar. Se
considera positivo cuando la PP media disminuye 10 mmHg, alcanzando un valor inferior a 40 mmHg, sin modificacin o con
incremento del gasto cardiaco. La utilidad de este test est bien
establecida en la HP idioptica; la respuesta positiva es un marcador de buen pronstico y selecciona al paciente para el tratamiento con antagonistas del calcio.
4. Determinaciones analticas
Es necesario realizar un estudio sistemtico con hematologa,
bioqumica sangunea y estudio de funcin tiroidea as como seP. Escribano. Diagnstico de la hipertensin pulmonar
rologas. Debe descartarse una posible trombofilia a travs de anticuerpos antifosfolpido y realizar un estudio de auto inmunidad;
en 1/3 de los pacientes con HTAP, este estudio es positivo pero
con un ttulo de anticuerpos antinucleares bajo (diluciones 1:80).
5. Ecografa abdominal
Estudia de forma fiable la presencia de cirrosis heptica o datos de hipertensin portal (HTPo). Tambin es til para diferenciar una hepatopata secundaria a hgado de estasis por fallo ventricular derecho de la HTPo secundaria a cirrosis heptica (hipertensin porto pulmonar) en la cual existe un gradiente venoso transheptico elevado.
6. Pruebas de funcin respiratoria
Permiten detectar una enfermedad pulmonar subyacente y,
asimismo evaluar la repercusin funcional respiratoria sobre la
funcin pulmonar de la HP.
7. Gammagrafa de ventilacin-perfusion (v/q) pulmonar
Debe realizarse en todos los pacientes para valorar datos sugerentes de HTAP tromboemblica crnica que obliguen a la realizacin de pruebas ms especficas.
8. Tomografa axial computarizada (TAC)
TAC torcica helicoidal con contraste intravenoso
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TABLA I. Datos de mal pronstico en la valoracin inicial de la HP

idoptica
Parmetros clnicos y analticos
Clase funcional de la WHO avanzada (III, IV)
Historia de insuficiencia cardiaca derecha
Hiperuricemia
Pptido natriurtico cerebral, ET-1, noradrenalina, troponina
elevados
Capacidad de ejercicio
Desaturacin de oxgeno >10% durante el test de 6 minutos
Distancia recorrida en el test de 6 minutos < 325 m
Consumo pico de oxgeno < 10,4 ml/k/min o TA sistlica < 120
mmHg durante la prueba de esfuerzo
Parmetros ecocardiogrficos
Presencia de derrame pericrdico
rea de aurcula derecha en cm2/ m de altura: > 20 cm2/m
ndice de excentricidad de ventrculo izquierdo: > 1,9
ndice Tei de ventrculo derecho: > 0,83
Parmetros hemodinmicos
Presin de aurcula derecha > 12 mmHg
Presin de arteria pulmonar media > 65 mmHg
Saturacin de arteria pulmonar < 63%
ndice cardiaco < 2 L/ min/m2
Et-1: endotelina 1.
Debe realizarse en los pacientes en los que la gammagrafa de

V/Q sea sugerente de enfermedad tromboemblica crnica.
sta se manifiesta por oclusiones completas de las arterias
pulmonares, defectos de contrastacin intraluminal excntricos compatibles con trombo, imgenes de recanalizacin y
presencia de estenosis y redes vasculares.
TAC torcica de alta resolucin (TACAR)
Es una prueba necesaria para el diagnstico del enfisema pulmonar y para valorar la severidad de la enfermedad pulmonar
intersticial (EPI). En los pacientes con enfermedad venoco-
162
clusiva / hemangiomatosis capilar pulmonar (EVO/HC) es tpica la presencia de opacidades en reloj de arena de distribucin centrolobular (opacidad nodular centrolobular difusa, lneas septales subpleurales y adenopatas mediastnicas.
9. Arteriografa pulmonar
Debe realizarse ante la sospecha de HP tromboemblica crnica. Es imprescindible para plantear la indicacin de una endarterectoma pulmonar.
VALORACION FUNCIONAL
La capacidad de ejercicio se correlaciona con la supervivencia de los pacientes y la respuesta al tratamiento. La valoracin
subjetiva de la limitacin funcional cotidiana se establece mediante la adaptacin de la clasificacin funcional de la New York
Heart Association (NYHA) a la HP .
La prueba de la marcha de los 6 minutos tiene como ventaja
ser una prueba sencilla de realizar. Se correlaciona de forma inversa con la valoracin funcional de la NYHA y ha sido utilizada
de forma tradicional en los ensayos clnicos de HTAP habiendo
demostrado tener una implicacin en el pronstico.
VALORACION DE LA SEVERIDAD DE LA HTAP
Diversas variables han demostrado poseer un valor pronstico en la valoracin basal de los pacientes con HTAP idioptica
(Tabla I). Se sabe que, en los pacientes con HP asociada a ETC la
evolucin es peor, siendo necesario un inicio ms precoz del tratamiento y que los pacientes con HP asociada a sndrome de Eissenmenger presentan una evolucin ms lenta que los pacientes
con HP idioptica.
BIBLIOGRAFA
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Tratamiento de la hipertensin arterial primaria. Visin general.

Nuevas terapias
C. Lpez Garca-Gallo, M.J. Ferreiro lvarez
Servicio de Neumologa. Hospital Puerta de Hierro. Madrid
La Hipertensin Arterial Primaria (HAP) es una enfermedad

con una elevada mortalidad, siendo la supervivencia media desde el momento del diagnstico menor de tres aos. Se define como
Hipertensin Pulmonar (HP) la existencia de una presin media
en arteria pulmonar en reposo > 25 mmHg.
Afecta a vasos pequeos de la circulacin pulmonar donde
se produce fibrosis de la ntima e hipertrofia de la media con obstruccin de la luz vascular, lo que provoca un aumento de la presin en arteria pulmonar, de la resistencia vascular pulmonar y
fracaso de ventrculo derecho.
Se han desarrollado mltiples frmacos para el tratamiento de
esta enfermedad, algunos de los cuales mejoran nicamente los
sntomas mientras que otros mejoran la calidad de vida, los parmetros hemodinmicos y aumentan la supervivencia.
Antes de iniciar tratamiento se debe hacer una valoracin completa del paciente, que incluye la valoracin de la clase funcional
y exploraciones complementarias que determinen la severidad de
la enfermedad, descarten otras enfermedades que pueden provocar HP secundaria con tratamiento especfico y nos ayuden en el
seguimiento:
Cateterismo cardiaco. Debe realizarse a todo paciente con
sospecha de HP antes de iniciar tratamiento con frmacos vasodilatadores.
Utilidad:
Medicin de la severidad de la HP
Seguimiento y valoracin de la respuesta al tratamiento.
Realizacin del test vasodilatador que identifique pacientes con respuesta positiva al tratamiento oral con calcioantagonistas (slo el 20-25% de los pacientes son respondedores).
Ecocardiograma. Se utiliza para diagnosticar enfermedades
cardiacas que expliquen la HP y en el seguimiento como tcnica ms sencilla y menos agresiva que el cateterismo.
Pruebas de funcin respiratoria completas para el diagnstico de enfermedades pulmonares que expliquen la HP.
AngioTC de trax para descartar Hipertensin Pulmonar
Tromboemblica Crnica.
Poligrafa nocturna si se sospecha la existencia de SAHS y
que ste pueda ser la causa de la HP.
Correspondencia: Cristina Lpz Garca-Gallo. Servicio de Neumologa.

Hospital Puerta de Hierro. Madrid
REV PATOL RESPIR 2006; 9(3): 163-164
Tambin deben realizarse pruebas que nos ayuden en el seguimiento para valorar toxicidad y respuesta al tratamiento como
son la determinacin de los niveles de BNP, perfil heptico y el
test de la marcha.
TRATAMIENTO CONVENCIONAL
Anticoagulacin
Se recomienda a todos los pacientes ya que reduce la trombosis y enlentece la velocidad de progresin de la enfermedad.
Aumenta significativamente la supervivencia en los pacientes
con HP en los que existe un estado de hipercoagulabilidad y
alteraciones de la hemostasia con imgenes de trombos arteriales in situ.
Oxigenoterapia
Debe iniciarse cuando existe una PaO2 < 60 mmHg o hipoxemia nocturna.
Diurticos
En pacientes con signos de insuficiencia cardiaca derecha.
CALCIOANTAGONISTAS
Son vasodilatadores sistmicos y pulmonares indicados en los
pacientes con test vasodilatador positivo, en los que mejora la clase funcional, parmetros hemodinmicos, produce regresin de la
hipertrofia ventricular derecha y aumenta la supervivencia. Debe
iniciarse el tratamiento a dosis bajas, e ir aumentndola progresivamente segn la tolerancia del paciente evaluando los efectos
peridicamente.
PROSTANOIDES
La Prostaciclina es un metabolito del cido araquidnico que
se produce en el endotelio vascular. Es un potente vasodilatador y
tiene adems efecto antiproliferativo y antiagregante plaquetario.
El ms utilizado es el Epoprostenol. Se administra va intravenosa de forma continua mediante un catter central, ya que tiene una vida media de 2-3 minutos. Disminuye la presin en arteria pulmonar (PAP) y las resistencias vasculares pulmonares
(RVP), mejorando as la calidad de vida y aumentando la supervivencia. Los efectos secundarios ms frecuentes son los derivados de la va de infusin (infeccin del catter, trombosis...). Existen otras vas de administracin: oral en el caso del Beraprost, sub163
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cutneo el treprostinil e inhalado el Iloprost, pero su eficacia no

est todava tan demostrada como con el Epoprostenol.
INHIBIDORES DE LA ENDOTELINA-1
La endotelina 1 es un potente vasoconstrictor que adems provoca proliferacin y fibrosis a nivel de la vasculatura pulmonar.
Sus niveles estn elevados en el plasma en los pacientes con HP.
El Bosentan es un antagonista no selectivo de los receptores de la
endotelina-1 que inhibe su efecto vasoconstrictor y antifibrtico. Se administra va oral, y mejora la clase funcional, parmetros hemodinmicos, y retrasa el deterioro clnico. Se metaboliza en el hgado, siendo el efecto secundario ms grave la elevacin de las enzimas hepticas, lo que obliga a monitorizar los
niveles de transaminasas durante el tratamiento.
SILDENAFILO
Es un inhibidor especfico de la fosfodiesterasa-5, con efecto
vasodilatador y antiproliferativo en los pacientes con HP. Produce
mejora de la disnea, del test de la marcha y de los parmetros hemodinmicos, aunque se necesitan ensayos clnicos que demuestren su eficacia a largo plazo y el impacto sobre la supervivencia.
164
OTRAS TERAPIAS
Ambrisentan
Sitaxsentan
NO
L-Arginina
Pptido intestinal vasoactivo
Inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina
BIBLIOGRAFA
1. Badesch D, Abman S et al. Medical Therapy For Pulmonary Arterial. Hypertension. ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2004; 126: 35S-62S.
2. Humbert M, Sitbon O, Simonneau G. Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension. N Engl J Med 2004;351:1425-36.
3. Paramothayan NS, Lasserson TJ, Wells AU, Walters EH. Prostaciclina para la hipertensin pulmonar en adultos. The Cochrane Library, 2005 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
4. Liu C, Cheng J. Antagonistas de los receptores de la endotelina para
la hipertensin arterial pulmonar. The Cochrane Library, 2005 Issue
4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd).
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C O M E N TA R I O L I B R O S
MEDICINA RESPIRATORIA BASADA

EN LA EVIDENCIA
P. Gibson (John Hunter Hospital, Newcastle, NSW, Australia)
Blackwell BMJ Books, 2005
MEDICINA RESPIRATORIA BASADA EN LA EVIDENCIA

Javier Gaud Navarro
Mdico Adjunto. Servicio de Neumologa. Hospital Ramn y
Cajal. Madrid
Los libros de la prestigiosa revista mdica britnica British
Medical Journal BMJ Editorial Blackwell constituyen una interesante gama de textos, orientados desde la perspectiva de la
Medicina basada en la evidencia (MBE), y abarcan las especialidades mdicas ms importantes. Los 2 ltimos libros publicados por dicha coleccin son los novedosos Cmo leer un
artculo (T. Greenhalgh, enero 2006, ISBN 1405139765) y Medicina respiratoria basada en la evidencia (P. Gibson, noviembre 2005, ISBN 072791605X). Este ltimo es sobre el que nos
ocuparemos brevemente en esta seccin de Comentario de libros.
El libro es el primer gran texto neumolgico de MBE; incluye 640 pginas (276 x 219 mm), 103 ilustraciones y ha sido elaborado por especialistas procedentes del Cochrane Airways Management Group cuenta entre sus editores a reconocidos autores
como Gibson, Abramson, Costabel y Hensley, entre otros. El texto pretende aplicar la mejor evidencia actual relativa al diagnstico y tratamiento de las enfermedades respiratorias del adulto,
basndose en ensayos controlados y randomizados, pero incluyendo tambin otros estudios cuando resulta apropiado como
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cuando se discuten los acontecimientos adversos de determinadas

terapias. De especial inters puede resultar para los mdicos en
formacin su fcil formato de utilizar, con las principales implicaciones clnicas puntos clave resumidos en cada captulo.
Por otra parte, el acceso a la web site mediante el CD que
incorpora, adems de incluir los contenidos del libro, facilita posteriores actualizaciones de nuevos captulos y estudios, evitando
de esta forma que quede desfasado.
A modo de resumen, se estructura en los siguientes 6 apartados:
1.Medicina respiratoria basada en la evidencia aplicada a la
prctica (clnica, pruebas de funcin respiratoria, tcnicas de imagen, screening del carcinoma broncognico, terapias respiratorias,
tabaquismo, etc.)
2. Asma
3.EPOC
4. Infecciones respiratorias
5. Insuficiencia respiratoria-transtornos del sueo
6. EPID-Pleura-Enfermedad tromboemblica (ETV)- Hipertensin arterial pulmonar (HAP)
Probablemente sean los captulos referentes a la va area los
que resulten ms elaborados.
En definitiva, se trata de un libro actualizado, de carcter eminentemente prctico, orientado a la clnica diaria y que aglutina
los conocidos pros y contras de la omnipresente MBE.
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NEUMOMADRID INFORMA
B. Steen
CLAUSURA DEL CURSO 2005-2006

El pasado da 15 de junio de 2006 se celebr el Acto de Clausura del Curso 2005-2006 en el Hotel Meli- Princesa, situado en
la calle Princesa nmero 27.
La presentacin del Acto fue llevada a cabo por el Dr. Rodolfo lvarez-Sala, presidente de NEUMOMADRID que, en
sus palabras de bienvenida, mencion brevemente las principales actividades desarrolladas recientemente por nuestra Sociedad, felicitando por la labor realizada a la anterior Junta Directiva. A continuacin intervino el Dr. J. Gmez de Terreros,
director del Comit de Formacin Mdica Continuada, que present el Programa de Formacin Continuada de NEUMOMADRID para el curso 2006-07, introduciendo posteriormente
al invitado como ponente de la Conferencia de Clausura, el
Prof. Juan Carlos Gutirrez Marco, Profesor Investigador Titular del Instituto de Geologa Econmica, que habl y cont
sus experiencias investigadoras sobre: Una Atapuerca Geolgica en la Autova del Cantbrico. El tnel ordovcico de Ribadesella.
Posteriormente el Dr. Javier de Miguel, Vocal Cientfico de
NEUMOMADRID, procedi a la entrega de premios ASTRA-ZENECA a las mejores tesis doctorales y al mejor trabajo de investigacin de Doctorado.
Los ganadores de dichos premios fueron:
MEJORES TESIS DOCTORALES
Expresin tumoral de protenas de choque trmico en el
carcinoma pulmonar no clulas pequeas en estadio y tras
reseccin quirrgica y su influencia en la supervivencia.
Dr. Nicols Moreno Mata. Hospital Gregorio Maran
Ventilacin no invasiva en pacientes traqueostomizados por
insuficiencia respiratoria aguda y ventilacin mecnica prolongada en la unidad de cuidados intensivos
Dra. Sagrario Mayoralas Alises. Hospital de Mstoles
PREMIO AL MEJOR TRABAJO DE SUFICIENCIA
INVESTIGADORA
Sndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueo en pacientes trasplantados renales con cardiopata isqumica
Autora: Roco Garca Garca
Directora: Josefa Daz de Atauri
Factores de riesgo de rehospitalizacin en pacientes ingresados por exacerbacin de EPOC
Autora: Beln Lpez-Muiz Ballesteros.
Director: Javier de Miguel Dez
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En la Sesin extraordinaria de la Reunin se procedi al nombramiento del Neumlogo del ao, galardn que fue otorgado
al Prof. Pedro Martn Escribano. La presentacin del homenajeado fue llevada a cabo por el Prof. J. Gmez de Terreros que,
como buen aficionado a la fiesta, fundament su presentacin en
un smil taurino, comparando la condecoracin con la salida
por la Puerta Grande de las Ventas. El Dr. Gmez de Terreros explic que los grandes Maestros tenan que dominar la tcnica, tener temple y saber mandar, cualidades que el Dr. Martn Escribano ha demostrado poseer sobradamente a lo largo de su larga
trayectoria profesional. La tcnica la aprendi con los profesores Jos Casas y Pedro Zarco, personajes mticos en la Medicina
a nivel europeo, en una poca en que Espaa viva de espaldas al
exterior.
El temple, que lo defini como dotar de armona a la violencia, lo desarroll con elegancia en las diferentes responsabilidades que le toc ejercer, recordando cuando el Dr. Martn Escribano era Presidente de la Comisin Nacional de la Especialidad
y cuando ejerci la Presidencia de la SEPAR. El mando lo ha ejercido como Jefe del Servicio de Neumologa del Hospital Doce de
Octubre, logrando formar un Grupo de Neumlogos que han destacado en la Neumologa madrilea.
Finalmente, aadi que el Dr. Martn Escribano conecta con
los tendidos, refirindose a los alumnos de pregrado, residentes,
competidores, opositores siendo l miembro de los diferentes tribunales, amigos, etc., que todos le elogiaban y respetaban por su
limpia trayectoria.
El Dr. Gmez de Terreros concluy con unas palabras de recuerdo hacia sus padres Pedro y Luisa, y tambin resalt la importancia del apoyo recibido por su esposa Isabel, que recibi un
hermoso ramo de flores entregado personalmente por su nieto.
A continuacin tom la palabra el Dr. Martn Escribano, visiblemente emocionado, comentando que las palabras que le haba dedicado el Dr. Gmez de Terreros, eran desmesuradas y emotivas, las cuales revelan su gran amistad. Manifest que era para
l un enorme y fundamental honor recibir este galardn de sus
compaeros, por lo que tena en su opinin adems un valor aadido. Aadi que, en sus 46 aos de profesin, siempre persigui
la asuncin de la responsabilidad, ambicin de hacer bien las
cosas, dedicacin al trabajo, respeto a todo el mundo, pacientes y
compaeros.
Finalmente concluy con palabras de gratitud y amistad al
Dr. Gmez de Terreros por su presentacin, agradecimiento a
la Junta Directiva de NEUMOMADRID, a sus compaeros del
Servicio, al pblico asistente por la atencin prestada y a su esposa, por su incondicional y permanente apoyo.
Cerr el Acto, el Dr. Rodolfo lvarez-Sala felicitando a todos los participantes, a los premiados, al Neumlogo del Ao, y
a todos los presentes en la Reunin por su asistencia.
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FORMACIN CONTINUADA
El Comit de Formacin Mdica Continuada de NEUMOMADRID ha elaborado un interesante e intenso programa de
actividades para el Curso 2006-2007. Dichas actividades, organizadas para todos los socios, estn tambin abiertas a todos
los profesionales sanitarios implicados en la atencin de pacientes con enfermedades respiratorias. Para todas ellas se solicitar la correspondiente acreditacin oficial a la Agencia
Lan Entralgo, de la Consejera de Sanidad de la Comunidad
de Madrid.
En la actualidad el Comit de Formacin Mdica Continuada
est formado por:
Presidente:
Director:
Secretario:
Vocales:
Rodolfo lvarez-Sala Walther

Francisco Javier Gmez de Terreros Snchez
Jos Javier Jareo Esteban
Sergio Alcolea Batres
Ricardo Garca Lujn
Ramn Moreno Balsalobre
Beln Carrillo Aranda
Ricardo Ruiz de Adana Prez
Los Cursos/Actividades de Formacin Continuada para el curso 2006-2007 son:
XII CURSO NEUMOMADRID Avances en el manejo del

asma bronquial
Directores: Dr. Fulgencio Gonzlez Garrido
Dr. Antoln Lpez Via
Madrid, 23 de febrero de 2007
Lugar: Hotel NH Prncipe de Vergara
I CURSO AVANZADO TERICO-PRCTICO DE
TRASTORNOS RESPIRATORIOS DEL SUEO
Directores: Dra. M Josefa Daz de Atauri
Dr. Nicols Gonzlez-Mangado
Madrid, 7-11 de mayo de 2007
Lugar: Hospital 12 de Octubre
V CURSO DE CUIDADOS POSTOPERATORIOS DEL
PACIENTE RESPIRATORI0
Directores: Dr. Ramn Moreno Balsalobre
Dra. Ana Martnez Meca
Madrid, 21-22 de junio de 2007
Lugar: Hospital de La Princesa
A continuacin se expone el Programa Cientfico de:
TEMAS CANDENTES EN NEUMOLOGA
Viernes 6 de octubre
9:00-9:30 h
Presentacin del curso
CURSOS Y SEMINARIOS
9:00-11:30 h
TEMAS CANDENTES EN NEUMOLOGA
Directores: Dra. Pilar de Lucas Ramos
Dr. Esteban Prez Rodrguez
Madrid 6 y 7 de octubre de 2006
Lugar: Hospital Gregorio Maran
XII SEMINARIO NEUMOMADRID
Actualizacin en cncer de pulmn
Directores: Dr. Prudencio Daz-Agero lvarez
Dr. Ignacio Snchez Hernndez
Madrid, 3 de noviembre de 2006
Lugar: Hotel Meli Princesa
IX CURSO Broncoscopia
Director: Dr. Luis Callol Snchez
Madrid, 6-9 de febrero de 2007
Lugar: Hospital Central de la Defensa
NEUMOMADRID informa
DE LA ENFERMEDAD PULMONAR
Moderador: J.L. Izquierdo

EPOC: una enfermedad inflamatoria obstructiva o sistmica? B.G. Coso
Epidemiologa de la EPOC: est cambiando? G. Peces-Barba
Exacerbaciones en la EPOC: infeccin, inflamacin o TEP? E. Prez
11:30-12:45 h
PRESENTE
DE LA ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC)-II
II CURSO AVANZADO TERICO-PRCTICO DE

VENTILACIN MECNICA NO INVASORA (VMNI)
Directores: Dra. Myrian Calle Rubio
Dr. Salvador Daz Lobato
Madrid, 13-17 de noviembre de 2006
Lugar: Fundacin Ciencias de la Salud
V CURSO Avances en tabaquismo
Directores: Dr. Ignacio de Granda Orive
Dr. Carlos Jimnez Ruiz
Madrid, 25 y 26 de enero de 2007
Lugar: Unidad Especializada en Tabaquismo. Instituto de Salud Pblica
PRESENTE
OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC)
Moderador: J.M. Rodrguez

Resultados en EPOC. Ha llegado el momento de hablar de supervivencia?
P. de Lucas
Continuidad asistencial y atencin domiciliaria en la EPOC. Cundo y cmo.
S. Daz Lobato
12:45-14:00 h
HIPERTENSIN PULMONAR EN LA ACTUALIDAD

Moderador: E. Prez
Aproximacin al diagnstico de la hipertensin pulmonar. De la sospecha clnica a
los procedimientos invasivos. J.Gaud.
Pronstico y tratamiento Qu ha cambiado en los ltimos aos? A. Baloria
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16:00-17:30 h
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ENFERMEDAD RESPIRATORIA Y RIESGO CAR-
Capacidades de metastatizacin.
Pilar Iniesta. H.U. Clnico San Carlos
DIOVASCULAR
Moderadora: P. de Lucas
La EPOC incrementa el riesgo cardiovascular? J.L. Izquierdo
10:15-11:00 h
Puntos a desarrollar:
Tcnicas diagnsticas
Algoritmo diagnstico
Deteccin precoz: TAC helicoidal baja
densidad
Dr. Lus Callol Snchez. H. Central de la Defensa
Sndrome de apnea del sueo y riesgo cardiovascular. Es relevante? F. Barb

17:30-19:00 h
CONTROVERSIAS EN VMNI
Moderador: S. Daz-Lobato
VMNI en la insuficiencia respiratoria aguda: Cundo y dnde. J.C. Winck
11:30-12:15 h
Sbado 7 de octubre
Enfermedad pulmonar intersticial. Perspectivas actuales
Moderador: J. Gaud
Fibrosis pulmonar idiomtica. Controversias patognicas y diagnsticas. E. Rodrguez
Fibrosis pulmonar idiomtica. Nuevas teraputicas y evidencia cientfica. J. Ancochea
11:30-13:00 h
CLASIFICACIN TNM
Definicin, utilidad y controversias
Impacto del PET en la estadificacin del cncer
de pulmn. Resuelve los puntos conflictivos?
Recomendaciones para la correcta estadificacin.
Algoritmo a aplicar.
Dr. ngel Lpez Encuentra. H. 12 de Octubre
VMNI en la EPOC estable. Existe alguna

evidencia? J.M. Rodrguez
9:00-11,30 h
DIAGNSTICO DEL CNCER DE PULMN
12:15-13:00 h
VALORACIN DEL RIESGO QUIRRGICO

Recomendaciones para la correcta valoracin
funcional respiratoria
Algoritmo a aplicar
Dr. L Puente-Maestu. HGM
13:00-13:45 h
TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL CNCER DE

PULMN
Principios oncolgicos
Indicaciones
Resultados de la ciruga
Morbilidad y mortalidad
Supervivencia
Valoracin del tipo de ciruga
Dr. P. Daz-Agero lvarez. H.U. La Paz
PREGUNTAS ACTUALES EN ASMA

Moderador: J. Ancochea
Asma de difcil control y asma de riesgo vital Qu representan? V. Plaza
Estrategias actuales en el manejo del asma:
buen control o control total? C. Melero
15:30-16:15
QUIMIOTERAPIA EN EL CNCER DE
PULMN
ABC de la quimioterapia
Lnea de quimioterpicos
Adyuvancia o neoadyuvancia en los estadios I y
II a quin, cuando y como
Futuras dianas teraputicas
Dr. Ignacio Snchez Hernndez.
H. Guadalajara
XII SEMINARIO NEUMOMADRID

8:30-8:45 h
8:45-9:30 h
INAUGURACIN OFICIAL
Presentacin del Seminario.
R. lvarez Sala
EL CNCER DE PULMN EN LOS LTIMOS 100
AOS
Visin general del cncer de pulmn, de su evolucin, de su tratamiento. Visto por un cirujano.
YW Pun Tan. H.U. La Princesa
9:30-10:15 h
RADIOTERAPIA EN EL CNCER DE PULMN

INDICACIONES
Planificacin en 3D
Dosificacin
Resultados
Otras formas de radioterapia
Dra. Pilar Garrido, Dra. Carmen Vallejo
H. Ramn y Cajal
CARCINOGNESIS DEL CNCER DE PULMN

Carcinognesis del cncer de pulmn
Cambios genticos y moleculares
Prdida de la apoptosis
Citocintica
Angiognesis
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16:15-17:00 h
17:00-19:45 h
PRESENTACIN CASOS CLNICOS

(PRCTICAS)
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II CURSO AVANZADO TERICO-PRCTICO DE

VENTILACIN MECNICA NO INVASORA (VMNI)
Lunes 13 de noviembre
10:00-14:00 h
1. Fisiopatologa de la respiracin. Indicaciones y mecanismos de accin de VMNI. Estado actual de la VMNI: VMNI
en insuficiencia respiratoria crnica. VMNI en insuficiencia
respiratoria aguda. Respiradores, sistemas, vas, accesorios, modalidades
Fisiologa de la ventilacin
Fundamentos fsicos de la ventilacin mecnica
El por qu de la VNI. Papel de la nariz y de la glotis
VMNI: mecanismos de accin
Epidemiologa de la VMNI: utilizacin en insuficiencia
respiratoria aguda y crnica
Indicaciones y resultados de la VMNI
Dr. E. Zamora
2. Respiradores y elementos de conexin
CPAP
BIPAP en modos de respiracin espontnea y controlada
Volumtricos
Ventiladores para unidades intermedias, cul elegir?
Ventiladores de transporte para VNI aspectos tcnicos,
cul elegir?
Mascarillas comerciales y a medida aspectos tcnicos,
cul elegir?, ventilacin por traqueotoma
Un caso especial: el HELMET
Humidificadores: problemas asociados
Dr. J.M. Echave
16:00-20:00 h
3. Adaptacin y control del paciente al ventilador
Monitorizacin de parmetros mnimos y extendidos
Parmetros basales del paciente
Eleccin de la interfase adecuada
Adaptacin en respiracin asistida
Tipos de asincronas paciente-ventilador
Estudio de asincronas paciente-ventilador en monitor,
ejemplos, definiciones y correccin, nuevos criterios de
adaptacin
Cmo mejorar la VNI, aspectos tcnicos
Adaptacin en respiracin controlada
Cmo reducir la frecuencia respiratoria
Cmo aumentar el volumen minuto
Cmo mejorar la oxigenacin
Lmites de las presiones inspiratorias y espiratorias
Ajustes en el ciclo respiratorio
Permisividad de fugas, deteccin en monitor de las fugas
y correccin en PS o VC
Tiempo de administracin
Criterios de fracaso precoz de la VNI
Criterios de fracaso tardo de la VNI
Dra. P. De Lucas, Dr. J.M. Rodrguez Gonzlez-Moro, Dra.
S. Lpez Martn
NEUMOMADRID informa
Martes 14 de noviembre
8:00-13:00 h
Prcticas en los hospitales
Dres. G. Peces-Barba, P. de Lucas, E. Zamora, J. Echave, M.
Calle, S. Daz Lobato, J.M. Rodrguez Gonzlez-Moro, S. Lpez-Martn
16:00 a 20:00 h
4. Uso en la insuficiencia respiratoria aguda no hipercpnica
Indicaciones
Lmites ticos
Niveles de EPAP e IPAP
Subir la presin o subir la FiO2? Resultados esperables
y obtenidos
Evidencias disponibles en el EAP/ALI
Evidencias disponibles en el ARDS
VNI en el paciente inmunocomprometido
Protocolo para enfermera en pacientes hipoxmicos
Dra. M. Calle
5. Uso en la insuficiencia respiratoria aguda hipercpnica
Indicaciones
Lmites ticos
Niveles de EPAP e IPAP
Cmo controlar la autoPEEP
Subir la presin o subir la FiO2? Resultados esperables
y obtenidos
Protocolo para enfermera en pacientes hipercpnicos
Dr. G. Peces-Barba, Dra. S. Heili
Mircoles 15 de noviembre
8:00-13:00 h
Calle, S. Daz-Lobato, J.M. Rodrguez Gonzlez-Moro, S. Lpez-Martn
16:00 a 20:00 h
6. Otros usos de la VNI: evidencias disponibles
VNI y fisioterapia respiratoria
Papel de la VNI en el paciente post-operado
VNI en pacientes neuromusculares
Uso de la VNI en procedimientos diagnsticos y teraputicos
VNI y broncoscopias
VNI en pediatra: indicaciones y aspectos tcnicos
VNI en el weaning, evidencias disponibles
Organizacin de la ventilacin mecnica domiciliaria: del
hospital al domicilio
Papel fundamental de Formacin Continuada en enfermera, efectos de la FC en el xito y/o fracaso de la VNI
Dr. S. Daz-Lobato
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Jueves 16 de noviembre
8:00-13:00 h
Dres. G. Peces-Barba, P. de Lucas ,E. Zamora, J. Echave, M.
16:00 a 20:00 h
7. Una tarde con el experto (Dr. D. Rodenstein, Bruselas)
Presentacin recproca de casos y problemas clnicos reales
Hasta la fecha se han publicado y entregado 9 volmenes:

I.
EPOC
II. Asma
III. Cncer de pulmn
IV. Tromboembolismo pulmonar
V. Enfermedades de la pleura
VI. Sndrome de apnea del sueo
VII. Tabaquismo
VIII. Fibrosis qustica
IX. Neumonas
NMERO EXTRAORDINARIO DE LA REVISTA
Viernes 17 de noviembre
8:00 a 13:00 h
Prcticas en hospitales
Prximamente se va a publicar el Suplemento nmero 2 de la

Revista, cuyo contenido est relacionado con el Curso Avances
en Neumologa dirigido por los doctores Rodolfo lvarez-Sala
Walther y Jos Luis Izquierdo, y celebrado en octubre de 2005
dentro del Programa de Formacin Mdica Continuada del Curso 2005-2006.
XII CONGRESO NEUMOMADRID
REVISTA DE PATOLOGA RESPIRATORIA
Ya se ha fijado la fecha: los prximos das 12 y 13 de abril de

2007 se celebrar el XII Congreso Anual de NEUMOMADRID.
En nmeros posteriores de la Revista os iremos informando sobre programas, sede, etc.
Tras el ltimo Congreso de NEUMOMADRID se procedi

a la renovacin del Comit de Redaccin de la Revista de Patologa Respiratoria; la Junta Directiva, con el Dr Rodolfo lvarez-Sala Walther a la cabeza como nuevo Presidente de la Sociedad, nombr al Dr. Jos Ignacio de Granda Orive nuevo Director del mismo. Aunque el Comit de Redaccin previo, dirigido por el Dr Esteban Prez Rodrguez, dej el listn muy
alto, confiamos en el nuevo equipo para seguir potenciando nuestra Revista.
MONOGRAFAS
El Comit Cientfico de NEUMOMADRID, con la colaboracin de la industria farmacutica (Astra-Zeneca), sigue editando
las diferentes monografas programadas. Recientemente se ha entregado la correspondiente a Neumonas, dirigida por los doctores JL Garca Satu y J Aspa Marco. Las siguientes monografas previstas son Endoscopia Respiratoria (cuyos directores son
los doctores J Flandes Aldeyturriaga y P Daz-Agero lvarez ) y
Ventilacin Mecnica no Invasiva (dirigida por los doctores P
De Lucas Ramos y J Jareo Esteban) y estn en fase de elaboracin y revisin.
170
En la actualidad, el Comit de Redaccin de la Revista est

formado por:
Director: Jos Ignacio de Granda Orive
Codirector: Segismundo Solano Reina
Redactor Jefe: Jos Javier Jareo Esteban
Secretario Comit de Redaccin: Victoria Villena Garrido
Neumomadrid Informa: Brbara Steen
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NORMAS
DE
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PUBLICACIN
REVISTA DE PATOLOGA RESPIRATORIA considerar para su

publicacin los trabajos relacionados con la patologa del aparato respiratorio en todo sus aspectos (mdico, quirrgico y experimental). La
revista consta fundamentalmente de las siguientes secciones: Editorial,
Originales, Revisin, Notas Clnicas, Bibliografa comentada, Imagen
del mes y Comentario de libros.
PREPARACIN DEL MANUSCRITO
Todos los trabajos aceptados quedarn como propiedad permanente de REVISTA DE PATOLOGA RESPIRATORIA y no podrn
ser reproducidos en parte o en su totalidad sin el permiso escrito de la
Editorial de la Revista. No se aceptarn trabajos publicados o presentados al mismo tiempo en otra revista.
El mecanografiado se har en hojas de tamao DIN A4 (210 x 297
mm) a doble espacio (30 lneas, de 60-70 pulsaciones), con mayor margen a la izquierda. Las hojas se numerarn correlativamente en el ngulo superior derecho.
Cada parte del manuscrito empezar en una pgina con el siguiente
orden:
- Primera pgina. En esta pgina se incluirn, en el orden que se
cita, los siguientes datos: ttulo del trabajo (se recomienda no utilizar siglas y abreviaturas en los ttulos), nombre y uno o dos apellidos de los autores, nombre del control donde se ha realizado el
trabajo, direccin completa del mismo y, por ltimo, nombre y direccin para la correspondencia relacionada con el trabajo, y otras
especificaciones si se consideran necesarias, como la pertenencia
de cada autor a un servicio determinado.
- Segunda pgina. a) Resumen, de aproximadamente 200-250 palabras, con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artculo; y b) Palabras clave o frases cortas,
en nmero de 5 a 8, para facilitar varias entradas al ndice.
- Tercera pgina y siguientes. En estas pginas se incluir el TEXTO, recomendndose su redaccin en forma impersonal y dividido claramente en apartados que comiencen cada uno en una pgina nueva.
Referencias bibliogrficas. Para su elaboracin se seguirn las
recomendaciones del artculo Requisitos de uniformidad para manuscritos presentados a revistas biomdicas, publicado por Medicina Clnica (Barcelona: Med Clin 1997; 109: 756-763). Los artculos se
presentarn segn el orden de aparicin en el texto con numeracin correlativa. En el trabajo deber aparecer siempre la numeracin de la correspondiente cita en nmero volado, acompaado o no del nombre de
los autores. Cuando se mencione ste en el texto, si se trata de un trabajo firmado por slo dos autores, se mencionarn ambos, y si se tratara de varios, se citar el primero seguido de la expresin et al.. Los
nombres de las revistas deben de abreviarse segn figuran en la List
of Journals Indexed que se incluye todos los aos en el nmero de
enero del Index Medicus. Debe prestarse especial atencin a que los artculos referenciados sigan fielmente hasta el mnimo detalle las recomendaciones de los artculos citados, evitando expresiones como
experiencia personal del autor, observaciones no publicadas o anlogas. A continuacin se enumeran algunos ejemplos de citas bibliogrficas.
Artculos en revistas:
a) Artculo estndar de revista (mencionar a todos los autores; si el
nmero es superior a seis, escribir los seis primeros y aadir la expresin et al.). Ejemplo: You CH, Lee KY, Chey RY, Menguy R.
Electrogastrographic study of patients with unexplained nausea,
bloating and vomitig. Gastroenterology 1980; 79(2): 311-4.
b) Autor colectivo. Ejemplo: The Royal Marsden Hospital Bone-Marrow Transplantation Team. Failure of syngeneic bone-marrow
Normas de publicacin
graft without preconditioning in posthepatitis marrow aplasia. Lancet 1977; 2: 742-4.

c) No se menciona el autor. Ejemplo: Coffe drinking and cncer of
the pncreas [editorial]. BMJ 1981; 283: 628.
d) Volumen con suplemento. Ejemplo: Magni F, Rossoni G, Berti F.
BN-52021 protects guinea pigs from heart anaphylaxis. Pharmacol Res Commun 1988; Suppl 5: 758.
Libros y otras monografas:
e) Autor(es) personal(es). Ejemplo: Colson JH, Armour WJ. Sports
injuries and their treatment. 2 ed. Londres: S. Paul; 1986.
f) Editor(es), recopilador como autor. Ejemplo: Diener HC, Wilkinson M, editores. Drug-induced headache. Nueva York: Springer-Verlag; 1988.
g) Captulos de libros. Ejemplo: Weinstein L, Swartz MN. Pathologic properties of invading microorganisms. En: Sodeman WA Jr,
Sodeman WA, eds. Pathologic physiology: mechanisms of disease. Philadelphia: Saunders; 1974. p. 457-72.
Tablas. Se presentarn en hojas aparte mecanografiadas a doble
espacio y numeradas con nmeros arbigos. Incluirn un enunciado (o
ttulo) conciso, significacin estadstica y, cuando proceda, un texto explicativo de las siglas y abreviaturas a pie de pgina. Si una tabla ocupa ms de un folio se repetirn los enunciados en la hoja siguiente.
Cuando se haga referencia a ellas en el texto, debern ser numeradas
consecutivamente en el orden de su primera mencin en el texto y se
citarn con nmeros arbigos entre parntesis.
Grficas. Deben confeccionarse sobre papel blanco con tinta negra, dimensiones mnimo de 13 x 18 cm o mltiplo de estas medidas.
Tambin se aceptan grficas generadas por ordenador, recomendndose en este caso impresin laser o de alta calidad. Los ttulos y explicaciones detalladas deben situarse en el pie de la ilustracin y no en
ella. Cada grfica debe llevar pegada una etiqueta al dorso que indique
el nmero de la figura adems del nombre del autor. No escribir directamente en el dorso en ningn caso.
Fotografas. Debern seleccionarse cuidadosamente slo aquellas
que contribuyan a una mejor comprensin del texto. Sern de una calidad ptima, procurando que los cuerpos opacos (huesos, contraste)
sean de color blanco y de un tamao mnimo de 13 x 18 cm o mltiplo
de estas medidas. Se numerarn al dorso mediante el mismo procedimiento que las grficas, sealando con una flecha la parte superior, evitando en cualquier caso la escritura directa al dorso ya que se producen surcos, lo que reduce ostensiblemente la calidad de la reproduccin. Las fotografas y grficos se numerarn conjuntamente como
figuras y se har consecutivamente de acuerdo con el orden en que se
han citado por primera vez en el texto. Los pies de las fotografas se
presentarn mecanografiados a doble espacio en hoja aparte, incluyendo la numeracin respectiva.
Las fotografas o diapositivas no se devolvern al autor.
Unidades de medida
Las medidas de longitud, altura, peso y volumen se deben expresar en unidades mtricas (metro, kilogramo, litro) o sus mltiples decimales. Las grafas correspondientes a las unidades de medida se expresarn sin punto (ejemplo: g, m, kg).
Las temperaturas se deben consignar en grados Celsius. La tensin
arterial se debe dar en milmetros de mercurio. En las mediciones hematolgicas y bioqumicas debe emplearse el sistema internacional de
unidades (SI).
Abreviaturas, siglas y smbolos
Se deben utilizar slo abreviaturas estndares. Las siglas y las abreviaturas se evitarn en el ttulo y en el resumen. El trmino completo
171
26/10/06
13:34
Pgina 172
que corresponde a una abreviatura o a una sigla debe preceder a su primer uso en el texto, a menos que sea una unidad estndar de medida.
NORMAS GENERALES (SECCIONES)
Editorial
Comentario crtico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo nmero de la revista o sobre un tema
abierto de actualidad. Extensin mxima de cuatro pginas DIN A4 a
doble espacio, con soporte bibliogrfico.
Cartas al Director
La revista tiene especial inters en estimular el comentario de artculos publicados recientemente en ella y en publicar las observaciones o experiencias concretas que puedan reunirse en forma de cartas.
La extensin mxima ser de 2 DIN-A4 a doble espacio, con un mximo de 6 referencias bibliogrficas y una figura o una tabla. Se aconseja que el nmero de firmantes no sea superior a tres.
Originales
Trabajos de investigacin en patologa respiratoria. Los diseos
recomendados son de tipo analtico en forma de encuestas transversales, estudios de casos y controles, estudio de cohortes y ensayos controlados. La extensin mxima recomendada del texto es de 12 hojas
DIN A4 de 30 lneas, a doble espacio, 60-70 pulsaciones, a los que podrn aadirse hasta un mximo de seis figuras y seis tablas, permitindose slo de manera excepcional rebasar esta extensin. Se aconseja que el nmero de firmantes no sea superior a seis, y que cada autor haya contribuido de forma sustancial a la realizacin del trabajo.
El orden de presentacin del trabajo ser: introduccin, material,
mtodos, resultados, discusin, bibliografa y figuras y/o tablas con leyenda.
Revisin
Puesta al da de un determinado tema o aspecto concreto del contenido de nuestras especialidades. Extensin mxima de 14 pginas
DIN A4, a doble espacio, con referencia bibliogrfica. Al texto se puede aadir un mximo de seis figuras y seis tablas.
Notas clnicas
Descripcin de uno o dos casos clnicos de inters excepcional y
que aporten nuevos datos al conocimiento diagnstico o teraputico de
alguna patologa concreta.
La extensin mxima debe ser de 4-5 hojas DIN A4 por caso, a las
que podrn aadirse hasta dos figuras y/o dos tablas. Es aconsejable
que el nmero de firmantes no sea superior a seis.
El orden de presentacin del trabajo ser: ttulo, autores, direccin,
introduccin, observacin clnica (agrupa mtodos y resultados), discusin, bibliografa, figuras y/o tablas con respectivas leyendas.
Seleccin bibliogrfica
1. Seleccin de tema y ao definido (habitualmente el ao previo)
2. Elegir las 8-10 mejores citas del tema que puedan clasificarse
por apartados segn: epidemiologa, etiologa, patogenia, diagnstico,
tratamiento, asociacin o gua clnica. En ningn caso sobrepasar el total de 10 citas bibliogrficas.
3. Presentacin del Manuscrito:
Seleccin Bibliogrfica en EPOC (p. ej.,).
Autor-es de Neumomadrid que desarrollan la seleccin bibliogrfica.
Palabras clave.
Cada referencia bibliogrfica debe desarrollarse con el siguiente
esquema:
Encabezamiento de la cita segn apartado que desarrolla (p. ej.,
etiologa, diagnstico, etc.).
Referencia bibliogrfica: autores, ttulo y revista (normativa
de Vancouver)
Presentacin del resumen, tipo abstract, no ms extenso de 150
palabras.
172
Sin comentarios crticos, ni soportes bibliogrficos adicionales.

Imagen del mes
Publicacin de una o varias imgenes demostrativas de una determinada patologa (radiolgica, endoscpica, etc.) acompaada de un
breve comentario con una extensin mxima de 2 pginas DIN A4, mecanografiadas a doble espacio.
La estructura es la siguiente: descripcin del caso clnico y presentacin de imagen, diagnstico y comentario con aportacin de otras
imgenes si precisa.
Opinin de actualidad
La redaccin de la revista encargar, de forma peridica, a expertos en temas especficos, la discusin y debate de los aspectos ms
sobresalientes desarrollados sobre su rea de trabajo en los aos ms
recientes, especialmente los del ltimo ao en curso. Ser bienvenido
el que refleje las recientes perspectivas y especialmente su opinin subjetiva e ideas originales.
La extensin mxima no debe superar las 2.500 palabras, escritas
a doble espacio en DIN A4. Cada manuscrito debe contener un resumen de 100-150 palabras, 40-70 referencias bibliogrficas (destacando las especiales como*, y las muy relevantes**. Los autores pueden
incluir diagramas originales, fotografas de alta calidad o tablas, 1
por cada 3 pginas de texto.
El orden de presentacin del trabajo ser: ttulo, autores, filiacin,
resumen, palabras clave, abreviaciones, texto de la revisin con introduccin y conclusiones, referencias con ninguno, uno o dos asteriscos (los **breve resumen < 20 palabras), figuras con leyenda y tablas.
Crtica de libros
Comentario sobre textos de reciente aparicin, con una extensin
mxima de 1-2 pginas DIN A4, mecanografiados a doble espacio.
Debe incluir ttulo original, autor, editorial y ao de publicacin. Se
debe incluir una fotografa o diapositiva de la portada del libro.
Cursos y Seminarios de Neumomadrid
Se publicarn los resmenes de los temas desarrollados en los respectivos Cursos (aspectos tericos de diferentes temas clnico-quirrgicos) y Seminarios (aspectos de tcnicas diagnsticas o teraputicas);
con soporte bibliogrfico no expuesto en el texto. El orden de exposicin del trabajo ser: ttulo, autores, hospital de procedencia, texto de
la conferencia (< 10 pgs. DIN A4 a doble espacio), bibliografa, figuras y/o tablas con leyenda.
Informacin
En este apartado se har referencia a las actividades desarrolladas
por Neumomadrid y otros aspectos de inters vinculados con la especialidad de Neumologa o Ciruga Torcica (plazas, becas, ayudas, etc.),
as como cursos de doctorado, proyectos tutelados, tesis doctorales, profesorado y temas generales de la actualidad sanitaria de Madrid.
ENVO DE MANUSCRITOS
Los trabajos se remitirn por correo electrnico y por correo ordinario (copia en papel y disquete) al Secretario de Redaccin de REVISTA DE PATOLOGA RESPIRATORIA. NEUMOMADRID. C/
Prncipe de Vergara, 112. 28002. Madrid. E-mail: rpr@neumomadrid.org
Deben ir acompaados de una carta de presentacin en la que se solicite el examen de los mismos, indicando en qu seccin deben incluirse,
y haciendo constar expresamente que se trata de un trabajo original, no
remitido simultneamente a otra publicacin. Asimismo, se incluir cesin del Copyright a la Revista, firmada por la totalidad de los autores.
El Comit de Redaccin acusar recibo de los trabajos que le sean
remitidos. El Consejo de Redaccin se reserva el derecho de rechazar
los trabajos que no considere adecuados para su publicacin, as como
de proponer las modificaciones de los mismos cuando lo juzgue necesario.
El primer autor recibir las galeradas para su correccin, debiendo devolverlas a la Editorial dentro de las 48 horas siguientes a la recepcin.
REVISTA DE PATOLOGA RESPIRATORIA VOL. 9 N3 - JULIO-SEPTIEMBRE 2006

Manuel García

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Patol resp 9-3(68 pag)

A. Agust Garca Navarro

Secretara Tcnica de NEUMOMADRID

M.J. Linares Asensio

CONSEJO EDITORIAL INTERNACIONAL

Patol resp 9-3(68 pag)

Imagen del mes

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Image of the month

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Patol resp 9-3(68 pag)

Inclusin de la Revista de Patologa Respiratoria en las grandes bases

Correspondencia: Comit de Redaccin de la Revista de Patologa

Patol resp 9-3(68 pag)

noamericana y espaola, en una nica Base de Datos Bibliogrfica

Patol resp 9-3(68 pag)

2. IME. Base de datos bibliogrfica en ciencias de la salud. Disponible

8. Garca Daz F. Bsqueda bibliogrfica mdica a travs de Internet.

Patol resp 9-3(68 pag)

Importancia de las bases de datos nacionales para nuestras revistas

Patol resp 9-3(68 pag)

Patol resp 9-3(68 pag)

Debe incluirse la EPOC entre los factores de riesgo

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es un

ria en ambos gneros de forma independiente del tabaquismo. Este

Patol resp 9-3(68 pag)

Patol resp 9-3(68 pag)

Tuberculosis en la poblacin inmigrante del rea 10 de Madrid

Patol resp 9-3(68 pag)

% casos inmigrantes respecto al total de casos

TABLA I. Nmero de casos, sexo y edad

ptima todo es mejorable sobre la creciente inmigracin en

B. Jara Chinarro et al. Tuberculosis en la poblacin inmigrante del rea 10 de Madrid

Patol resp 9-3(68 pag)

Tasas por cien mil habitantes total y en poblacin autctona

Figura 2. Evolucin de la tuberculosis en el rea 10. Periodo: 1992-2003.

TABLA II. Distribucin de los casos de TB segn el pas de origen

riesgo epidemiolgico potencial de contagio. En el 97% de los

TABLA III. Formas de localizacin y pacientes VIH+

Entre parntesis formas pulmonares BAAR+ y %.

servaba un pico mximo de incidencia en pacientes mayores de

Patol resp 9-3(68 pag)

laba las tasas de xito del tratamiento tuberculosttico en reas de

B. Jara Chinarro et al. Tuberculosis en la poblacin inmigrante del rea 10 de Madrid

Patol resp 9-3(68 pag)

20. Dasgupta K, Menzies D. Cost-effectiveness of tuberculosis control

REVISTA DE PATOLOGA RESPIRATORIA VOL. 9 N 3 - JULIO-SEPTIEMBRE 2006

Patol resp 9-3(68 pag)

Influencia del tabaco sobre la Protena C Reactiva en una poblacin

Hospital Central de la Defensa. 2Hospital de La Princesa. 3Centro de Investigacin de Medicina Aeronutica.

na de la familia de las pentraxinas expresada en el proteinograma

Patol resp 9-3(68 pag)

TABLA I. Frecuencia de las variables a estudio categorizadas

valores para el Volumen mximo espirado en el primer segundo

Patol resp 9-3(68 pag)

Edad (aos cumplidos)

*Se consider como estadsticamente significativo un valor de la p < 0,05.

TABLA III. Estimacin del riesgo mediante odds ratio (OR) en un

esta edad. La interaccin detectada entre la edad y el ndice de

I.C. 95,0% para OR

*Se consider como estadsticamente significativo un valor de la p < 0,05.

variable edad se observa que el riesgo de los fumadores de tener

Patol resp 9-3(68 pag)