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7.1. Evaluacin
7.1.1. Deteccin o cribado
7.1.1.1.
Introduccin
7.1.1.2.
Consumo de riesgo
7.1.1.2.1.
Poblacin general
7.1.1.2.2.
Poblaciones especiales
7.1.1.3.
7.1.1.4.
Otros mtodos
Introduccin
7.1.2.2.
7.1.2.2.1.
Poblacin general
7.1.2.2.2.
Poblaciones especiales
7.1.2.3.
7.1.2.4.
Ansia de consumo
7.1.2.5.
Patrn de consumo
7.1.2.6.
7.1.2.7.
7.1.2.8.
Comorbilidad psiquitrica
7.1.2.9.
Funcin cognitiva
7.2. Diagnstico
7.2.1. Introduccin
7.2.1.1.
7.1. Evaluacin
El primer paso en toda intervencin debe ser una adecuada exploracin clnica del paciente
mediante la entrevista, pero la valoracin de la eficacia, efectividad y eficiencia de las
intervenciones conllevan inevitablemente la operativizacin y objetivacin de las acciones.
De esta manera, las pruebas complementarias psicolgicas y biolgicas, nos ayudarn a la
realizacin del diagnstico y de los diagnsticos diferenciales para planificar estrategias
teraputicas individualizadas y a la valoracin de resultados y posterior toma de
decisiones. Por tanto, una de las elecciones ms importantes en el proceso de evaluacin,
es el de la determinacin de las pruebas complementarias a utilizar, puesto que solamente
debern administrarse aquellas que cuenten con ciertas garantas cientficas en cuanto a
fiabilidad y validez de la medicin se refiere.
As mismo, dada la naturaleza de esta gua, cuyo inters se centra en recomendaciones
basadas en la evidencia y aplicaciones de las mismas a nuestro mbito inmediato, se han
seleccionado aquellos instrumentos que se emplean frecuentemente, que han demostrado
adecuadas propiedades psicomtricas, y cuya administracin es lo ms eficiente posible.
Particularmente, se revisan las pruebas de evaluacin que han sido adaptadas y/o validadas
Introduccin
7.1.1.2.
Consumo de riesgo
7.2.3.1.1.
arresto). Las puntuaciones oscilan entre 0 y 57. Las puntuaciones por encima de 5
son indicativas de sospecha de alcoholismo. Su fiabilidad se ha calculado entre 0,85
y 0,95. Puesto que se trata de un instrumento con alta sensibilidad, suele generar
una tasa elevada de falsos positivos, por lo que es mucho menos utilizado. La
validacin en castellano del MAST se haya publicada en una tesis doctoral (Ario,
1990). Existe una versin abreviada de 13 tems, el Short Michigan Alcoholism
Test (SMAST). La validacin en castellano propone que con un punto de corte de
2 o ms, la sensibilidad est entre 48-100% y la especificidad entre 85-96%, y con
un punto de corte de 5 muestra una sensibilidad de 57-66% y especificidad del 80%
(Escobar et al., 1994). Tambin, existe la denominada versin Malme (MmMAST) que consta de 9 tems, y otras versiones para la deteccin de padres y
madres alcohlicos mediante su aplicacin en los hijos de stos. Se trata de
cuestionarios breves (13 tems) que permiten evaluar el consumo de alcohol del
padre (F-MAST) y de la madre (M-MAST) del sujeto al que son aplicados.
Rapid Alcohol Problem Screen 4 (RAPS4) (C. J. Cherpitel, 1995). Se trata de
un instrumento desarrollado para la deteccin del alcoholismo en el contexto de
urgencias que integra un conjunto de tems de varios instrumentos de cribado,
incluyendo el CAGE y el AUDIT: Remorse, Amnesia, Perform, Start o Eyeopener). Entre las propiedades de la escala original, destaca una fiabilidad de 0,80
mediante consistencia interna, y una capacidad discriminativa del 95%
(sensibilidad) y del 75% (especificidad). La ltima versin, RAPS4-QF consta de
cuatro tems e incluye dos tems adicionales que exploran la cantidad y frecuencia
(Quantity Frequency-QF) para incrementar la sensibilidad del RAPS4 a la
deteccin consumo de riego y abuso de alcohol (C. Cherpitel & Rodriguez-Martos,
2005). Una reciente versin francesa, muestra cmo en contexto de urgencias, el
RAPS4 muestra una especificidad de 90% y sensibilidad de 96% en hombres (1
RAPS4) y de 57% y 91% en mujeres (RAPS42) para detectar tanto dependencia
como consumo de riesgo (Geneste et al., 2012). En cuanto a la versin QF, a pesar
de que es capaz de detectar con alta precisin (sensibilidad 91-100% hombres y 8993% mujeres) no tiene buena capacidad para clasificar sujetos sanos como no
dependientes o no consumidores de riesgo (especificidad 58-60% en hombres y 5871% en mujeres). Asimismo, existen dos intentos de validacin realizados en
7.1.1.1.1.
10
11
CAGE, y adems, parece ser el nico que es capaz de reconocer a personas con
consumos de riesgo que no son detectadas por estos tres instrumentos (ej. Personas
con infarto de miocardio) (Fink et al., 2002). Existe tambin una versin abreviada,
la shARPS, que ha mostrado propiedades similares a la versin extensa ARPS
93% sensibilidad y 66% especificidad, y shARPS 91% y 66% respectivamente
(Moore, Beck, Babor, Hays, & Reuben, 2002).
7.1.1.3.
7.1.1.4.
12
Introduccin
Tras realizar el cribado y deteccin de casos en los que existe un consumo de riesgo, se
proceder a evaluar de manera exhaustiva a la persona para determinar si rene criterios
13
7.2.3.1.2.
Structured Clinical Interview for DSM-IV, Axis I & II Disorders (SCID) (First,
Spitzer, Gibbon, & Williams, 1997; Spitzer, Williams, Gibbon, & First, 1992). Se
trata de una entrevista semiestructurada que permite realizar diagnsticos de
trastorno primario o inducido por sustancias siguiendo los criterios DSM-IV.
Especficamente, el mdulo E se ocupa de los trastornos relacionados con el
consumo de alcohol y otras sustancias. Existen dos entrevistas clnicas distintas,
una para la valoracin del eje I y otra para el eje II. La fiabilidad test-retest e
interjueces del SCID-I es adecuada (kappa = 0,75 para abuso o dependencia de
alcohol) aunque el SCID-II no ha mostrado unos resultados demasiado consistentes
(fiabilidad test-retest 0,37 en trastorno lmite de la personalidad vs 0,84 trastorno
antisocial), pero no es un mtodo muy eficiente en cuanto a tiempo empleado (1-2
horas), y adems, slo puede administrarse por personal bien entrenado (Williams
et al., 1992). Una validacin espaola que compara este instrumento con el PRISM
utilizando como patrn oro el procedimiento LEAD (Longitudinal Expert All
Data), muestra que este instrumento diagnostica en peor medida que el PRISM la
comorbilidad psiquitrica de pacientes adictos, sobre todo la depresin mayor, la
psicosis inducida por sustancias, y el trastorno de personalidad lmite (Torrens,
Serrano, Astals, Perez-Dominguez, & Martin-Santos, 2004).
Addiction Severity Index ASI (McLellan, Luborsky, Woody, & O'Brien, 1980).
Se trata de la entrevista semi-estructurada y multidimensional ms empleada
internacionalmente para la evaluacin del consumo de sustancias y los problemas
14
sanitarios y sociales que presentan las personas con trastornos por uso de
sustancias. Los estudios acerca de sus propiedades psicomtricas en casi todas las
culturas, arroja unos coeficientes de fiabilidad en las subescalas de entre 0,80 y
0,95 (McLellan, Cacciola, Alterman, Rikoon, & Carise, 2006). La versin espaola
del ASI-6 presenta unos niveles de consistencia interna de las puntuaciones
objetivas estandarizadas de entre 0,47 y 0,95, siendo las subescalas principales
Legal
Familia-Hijos,
las
que
presentaban
peores
valores.
La
7.1.1.1.1.
Teen Addiction Severity Index (T-ASI) (Kaminer, Bukstein, & Tarter, 1991). Es
una entrevista semiestructurada creada a partir del Addiction Severity Index, para su
utilizacin en adolescentes con abuso de sustancias psicoactivas, incluido el
alcohol. Consta de 154 preguntas que se agrupan en 7 subescalas: uso de sustancias
psicoactivas, situacin escolar, situacin laboral y financiera, relaciones familiares,
relaciones sociales, problemas legales y condicin psiquitrica. El tiempo requerido
para su administracin suele oscilar entre los 20 y 45 minutos. La versin espaola
(Diaz et al., 2008) ha mostrado buenas propiedades psicomtricas referidas a
validez convergente con patrn de consumo de sustancias ( = 0,90), aunque falta
examinar la fiabilidad del instrumento.
15
Laboral,
Relaciones
sociales,
Relaciones
familiares,
Estado
16
Existen
otros
instrumentos
como
el
Personal
Experience
Screening
7.1.2.3.
17
18
7.1.2.4.
respuestas tipo Likert, que se puntan de 0-4. La adaptacin espaola aporta buenas
propiedades psicomtricas, con un coeficiente de consistencia interna de 0,89, una
fiabilidad test-retest de 0,95 y validez convergente de = 0,53 con el IADS (Rubio
Valladolid & Lpez Ruiz, 1999).
Escala Multidimensional de Craving de Alcohol (EMCA) (Guardia Serecigni et
al., 2004). Consta de 12 tems que proporcionan puntuaciones en cada factor y una
puntuacin total, suma de las puntuaciones en los 2 factores: Deseo de beber y
Desinhibicin conductual. Aporta 4 puntos de corte para las subescalas y una
puntuacin global de craving. La EMCA discrimina entre el nivel grave de
intensidad de la dependencia y los niveles moderado (p<0,001) y leve (p<0,001),
as como entre pacientes con y sin comorbilidad adictiva (p=0,011). El factor
deseo de beber de la EMCA discrimina entre pacientes con y sin comorbilidad
psiquitrica (p=0,041). Cuando la intensidad del craving de alcohol no experimenta
una disminucin progresiva en comparacin a las puntuaciones basales, o cuando el
craving se intensifica a lo largo del tratamiento, la puntuacin de la escala EMCA
puede ser un buen predictor de recada o tambin un indicador de mayor necesidad
de tratamiento. Tambin se ha mostrado til para el seguimiento puesto que
muestra una buena sensibilidad al cambio en el consumo de alcohol (Guardia
19
20
existe una relacin positiva aunque menos intensa con la edad de inicio de consumo
habitual, edad de abuso y de dependencia, y consumo de alcohol actual, lo que
supone una aceptable validez predictiva del test.
Alcohol Confidence Questionnaire (ACQ) (Annis & Graham, 1988). Se trata de
un instrumento derivado del Situational Confidence Questionnaire (SCQ) que mide
la autoconfianza del alcohlico en situaciones percibidas como de alto riesgo.
Consta de 16 tems tipo Likert que exploran cada una de las ocho categoras de alto
riesgo: estado de nimo negativo, malestar fsico, problemas de trabajo, tensin
social, estados de nimo positivos en solitario y en situaciones sociales, deseos de
consumo ante estmulos condicionados y tentaciones de probar el control sobre el
alcohol. La versin espaola se realiz sobre una muestra de 201 alcohlicos
(Vielva, Llorente, & Annis, 1997). El anlisis factorial de componentes principales
arroj un solo factor, denominado Autoconfianza, que explica el 68% de la
varianza total, y la fiabilidad calculada mediante el procedimiento de consistencia
interna fue de = 0,96. Los autores sealan que muestra una adecuada validez
convergente, con coeficientes de Pearson con valor positivo e intensidad
moderada, al compararse con otras pruebas que evalan atribuciones causales,
expectativas de control y afrontamiento, as como con la abstinencia.
7.1.2.5.
21
22
7.1.2.7.
Este apartado agrupa los instrumentos que se centran en explorar los motivos que
explicitan los pacientes para consumir o, en su caso, para disminuir o lograr la abstinencia
total. La evaluacin de la motivacin es importante puesto que nos indicar en fase de
cambio se halla y trabajar el balance decisional dentro del modelo de prevencin de
recadas
University of Rhode Island Change Assessment (URICA) (McConnaughy,
Prochaska, & Velicer, 1983). Instrumento de evaluacin de 32 tems con respuesta
Likert de 5 anclajes. Evala cuatro de los cinco estadios de cambio propuestos por
Prochaska
DiClemente:
precontemplacin,
contemplacin,
accin
mantenimiento. Los tems describen cmo podra sentirse una persona cuando
empieza un tratamiento o aborda algn problema en su vida. Concretamente el
entrevistado indica el grado de acuerdo con una serie de afirmaciones. La
23
(=0,70),
contemplacin
(=0,70),
accin
(=0,74)
24
para uso de drogas. Consta de 12 tems que se agrupan en 3 estadios de cambio: pre
contemplacin, contemplacin n y accin. Los sujetos responden utilizando una
escala Likert de 5 valores que oscila entre1= Totalmente en desacuerdo hasta 5=
Totalmente de acuerdo. El paciente se asigna al estadio de cambio en el que
obtuvo mayor puntuacin. En caso de empate, se asigna al estadio ms avanzado en
la secuencia temporal. De todas formas, la dificultad de comprensin de los
enunciados y su complicado sistema de correccin hacen que no sea un instrumento
especialmente recomendable (Rodrguez-Martos et al., 2000).
7.1.2.8.
25
26
DSM-IV. La versin ms reciente, CIDI 3.0, incluye 15 secciones entre las que se
encuentran los trastornos relacionados con el uso de alcohol que est formada por
20 tems. Por otra parte existe una versin reducida, el CIDI Substance Abuse
Module (CIDI-SAM), diseada para realizar diagnstico de abuso o dependencia
de alcohol y otras sustancias adictivas. Adems, evala los sntomas tpicos de
abstinencia de cada sustancia y las consecuencias fsicas, sociales y psicolgicas de
su uso, amn de preguntar por la cantidad y frecuencia de uso de cada droga, con el
fin de determinar la gravedad del sndrome de dependencia. Desgraciadamente, no
existe versin en nuestro idioma de este mdulo (Saiz Martnez et al., 2005). Los
estudios llevados a cabo por la OMS han obtenido unos ndices de fiabilidad testretest superiores al 85%, y los ndices kappa de acuerdo interjueces son superiores a
0,90 en la mayora de los trastornos. En cuanto a la validez convergente, el ndice
rho para los trastornos por uso de sustancias es de 0,83 respecto a los criterios CIE10 y DSM-III-R. Por otra parte, se ha publicado una versin CIDI-Venus (Martini,
Wittchen, Soares, Rieder, & Steiner, 2009), que adems de adoptar una especial
relevancia los trastornos mentales con mayor prevalencia en la mujer (sobre todo
trastornos del humor y de ansiedad), se ocupa especficamente de los trastornos
particulares de la mujer, como son el Sndrome Premenstrual, el Trastorno
Disfrico Premenstrual, los trastornos psiquitricos durante el embarazo y el
posparto, y aquellos perimenopusicos, menopusicos y postmenopusicos.
MINI International Neuropsychiatric Interview (Sheehan et al., 1998; Sheehan et
al., 1997). La versin actual, MINI 6.0, explora de forma estandarizada los criterios
necesarios para el diagnstico de acuerdo al DSM-IV o a la CIE-10. Se concibi
como una herramienta para evaluar trastornos psiquitricos en menos tiempo que el
SCID, el CIDI o el SCAN. Por tanto, la MINI, no slo es una entrevista diagnstica
altamente estructurada, sino que es relativamente breve (20 minutos) y de fcil
utilizacin (respuesta dicotmica). La entrevista est dividida en 14 apartados
diagnsticos. En la seccin J, se evala el consumo excesivo de alcohol durante los
ltimos 12 meses mediante 11 tems de respuesta dicotmica. Al inicio de cada
seccin existe un pequeo apartado de cribado que permite, en caso de no cumplir
ciertos criterios, pasar a la seccin diagnstica siguiente. La versin espaola del
instrumento realizada en una muestra de 551 sujetos de centros de salud mental y
27
Funcin cognitiva
Actualmente existe suficiente evidencia que muestra el efecto txico del alcohol sobre el
funcionamiento cognoscitivo, y cmo esta afectacin est modulada por variables diversas
como la edad, el sexo, la historia de consumo, el nivel cultural, la historia familiar y la
presencia de comorbilidad psiquitrica. Las polmicas en este campo estn sujetas a
estudios que intentan esclarecer la etiologa del dao (el alcohol daa, exacerba o
contrarresta el funcionamiento premrbido) y la reversibilidad del mismo tras largos
perodos de abstinencia. Entre los dficits que se han encontrado de manera ms o menos
consistente destacan los atencionales, los mnsicos, los visuoespaciales y los ejecutivos
(aprendizaje, velocidad de procesamiento). Las diferentes pruebas de evaluacin de estas
capacidades no son especficas del campo de las adicciones, pero se recomienda utilizar
aquellas pruebas bien establecidas en el mbito neuropsicolgico (Bobes Bascarn, Daz
Mesa, Casares Lpez, Bascarn Fernndez, & Garca-Portilla Gonzlez, 2012).
7.1.2.10. Problemas relacionados con el alcohol (ASI, APQ, RAPI)
Addiction Severity Index (ASI-6) (Diaz Mesa et al., 2010). Ver Apartado
Evaluacin de la gravedad.
Alcohol Problems Questionnaire (Williams y Drummond, 1994). Instrumento
diseado para evaluar problemas relacionados con el alcohol, por lo que no incluye
tems sobre dependencia. Evala 8 dominios: amigos, finanzas, legal, fsica,
afectiva, marital, nios y trabajo. Todas las preguntas hacen referencia a los ltimos
6 meses. La escala muestra una fiabilidad test-retest a los 14 das de 0,93 en el test
global, y entre 0,52-0,95 en las diferentes subescalas. Adems muestra una elevada
validez convergente con el SAD-Q (0,51). Actualmente no hay versin castellana.
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