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Cuando la violencia lleg nos toc dejar todo

e irnos a la ciudad. Nunca nos imaginamos
que el desplazamiento iba a ser un viaje sin
retorno, sin punto de llegada. Nos movemos,
pero no avanzamos. Mirndolo en perspectiva,
hemos estado en tres lugares durante este
viaje la violencia all en el campo antes
de salir, la miseria de los barrios de invasin
cuando nos desplazamos, y el imsomnio
ahora que hemos regresado a lo que fue nuestro
hogar. Uno nunca deja de ser desplazado.
Es una marca, una forma de vida.

VIVIR CON MIEDO

EL CICLO DE LA VIOLENCIA EN COLOMBIA

VIVIR CON MIEDO

EL CICLO DE LA VIOLENCIA EN COLOMBIA

AGRADECIMIENTOS
Este informe est dedicado al pueblo de Colombia.
Es un tributo al valor y la dignidad de todas las vctimas
del conicto que han compartido con MSF sus historias
personales y sus testimonios de la violencia.
MSF quiere extender su gratitud a todo su personal en
Colombia, quienes trabajan diariamente en condiciones
extremadamente difciles para llevar la atencin mdica
a las comunidades ms remotas y olvidadas del pas.
Un agradecimiento especial es debido a los equipos de
MSF que brindaron su apoyo durante la preparacin de
este informe, el cual jams hubiera sido escrito sin su
invalorable colaboracin.

RESUMEN EJECUTIVO
Colombia ha entrado en su quinta dcada de conicto armado. El desplazamiento
interno ha alcanzado niveles sin precedentes, con ms de tres millones de desplazados desde el ao 1995. Masacres, ejecuciones, intimidacin y el consiguiente
miedo colectivo son una parte ineludible de la vida cotidiana para quienes viven
en reas afectadas por el conicto. La tasa de homicidios en hombres entre 15 y 44
aos alcanza la alarmante cifra de 221 por 100,000. La violencia se ha convertido
en la principal causa de muerte en mujeres entre 15 y 39 aos (17 por 100,000),
superando a la tasa de mortalidad relacionada con el embarazo y el parto.
Los efectos del conicto armado en la poblacin civil van ms all de las estadsticas y el diagnstico mdico. Los testimonios de los colombianos, ya sean
pacientes, trabajadores de salud, o miembros de la comunidad, describen un
ciclo de violencia y desplazamiento sin n: desplazamiento forzoso de zonas
rurales a barriadas marginales urbanas, y luego el retorno a casa, a las mismas
condiciones que forzaron la huda inicialmente.
Sin lugar a dudas, el aspecto ms preocupante del conicto es la forma en la
cual la violencia se ha insertado en el tejido social, y en cada aspecto de la vida
cotidiana. El peso de esta carga y sus efectos negativos sobre el bienestar y la
calidad de vida de la poblacin deben ser seriamente considerados.
La poblacin que vive en zonas rurales afectadas por el conicto es frecuentemente percibida como partidaria de los actores armados que operan localmente.
De esta forma, ciudadanos ordinarios son estigmatizados e identicados con los
grupos armados del conicto. Tal situacin no solo implica una amenaza para
la vida de las personas, sino que tambin limita seriamente las posibilidades de
viajar y desplazarse, incluso en casos de emergencia mdica.
Debido al conicto, el sistema de salud casi no funciona en estas comunidades
aisladas. La cobertura de los programas de inmunizacin en zonas rurales es alarmantemente baja, con ndices de cobertura del 1% para algunas enfermedades.
En consecuencia, el riesgo de brotes de enfermedades epidmicas es extremadamente alto para la poblacin que vive en esas zonas.
La poblacin forzada a huir de las reas rurales debido a la violencia se establece
por lo general en barriadas marginales urbanas. All se enfrentan a condiciones
difciles, privaciones, y alta criminalidad. El desplazamiento genera otra forma de
estigma, una marca de por vida, hasta el punto que muchos desplazados preeren
no registrarse en los programas de asistencia por temor a esta identicacin
negativa. En estos barrios de invasin, los servicios de salud para los desplazados son por lo general decientes e inadecuados. La cobertura de vacunacin de

esta poblacin es extremadamente ms baja que los promedios nacionales.

Esta deciencia de cobertura, unida a las psimas condiciones sanitarias, representa un riesgo considerable en materia de brotes de enfermedades infecciosas.
Pero sin dudas el impacto ms negativo del conicto se evidencia en la salud
mental y el bienestar de los desplazados por la violencia. Las secuelas de hechos
violentos representan una carga que se suma a los desafos de la huda, el
desplazamiento, y el retorno. Irnicamente, la salud mental recibe poca atencin
en Colombia, y el sistema de salud casi no cuenta con psiclogos en muchos de
los departamentos del pas.
El retorno de los desplazados a sus comunidades de origen es a menudo visto
como un desarrollo positivo, el n de las privaciones y el estigma del desplazamiento, y el retorno a la normalidad para las familias involucradas. Aunque este
puede ser el caso para algunos, la experiencia de msf indica que el retorno es
por lo general una experiencia traumtica en la cual perduran inestabilidades.
El ciclo de violencia colombiano frecuentemente transforma las promesas del
retorno en otra etapa de desplazamiento y amenazas renovadas. Los programas
gubernamentales que promueven el retorno deben ser reconsiderados para
asegurar que respondan efectivamente a la complejidad del problema.
Mas all de la lucha por sobrevivir a la violencia dominante, quienes fueron
desplazados y los que retornaron tienen que lidiar con la escasez de la ayuda
disponible, muy limitada en plazos y cantidad. El compromiso ofrecido por el
gobierno colombiano como por otras agencias es insuciente para responder
a las necesidades de las vctimas de este conicto.
Mdicos Sin Fronteras (msf) ha trabajado en Colombia por dos dcadas,
ofreciendo asistencia mdica a poblaciones civiles aisladas por el conicto,
y a desplazados en zonas urbanas. Este informe tiene como objetivo llamar la
atencin sobre el costo humano del conicto, otorgando una voz a los que sufren
sus duras consecuencias. Este informe no pretende ser un estudio cientco del
impacto mdico del conicto colombiano, sino ofrecer una visin general de
la violencia como un serio problema de salud pblica. Este informe resalta
las consecuencias directas de la violencia sobre la gente. Tales consecuencias
deben ser objeto de mayor atencin y prioridad por parte del gobierno colombiano y de otras entidades involucradas en polticas pblicas.

VIVIR CON MIEDO

EL CICLO DE LA VIOLENCIA EN COLOMBIA

Cuando la violencia lleg nos toc dejar todo e irnos a la ciudad. Nunca nos imaginamos
que el desplazamiento iba a ser un viaje sin retorno, sin punto de llegada. Nos movemos, pero
no avanzamos. Mirndolo en perspectiva, hemos estado en tres lugares durante este viaje
la violencia all en el campo antes de salir, la miseria de los barrios de invasin cuando nos
desplazamos, y el imsomnio ahora que hemos regresado a lo que fue nuestro hogar.
Uno nunca deja de ser desplazado. Es una marca, una forma de vida.
Un campesino y padre de cuatro hijos que emigr de su comunidad rural y luego regres

Introduccin
Colombia es un pas prspero con una cultura dinmica
y un creciente nivel de progreso. Con ciudades modernas
y orecientes centros cientcos y educativos, Colombia
tiene las aspiraciones generales de un pas decididamente
desarrollado. Sin embargo, detrs de esta fachada, un
conicto interno extremadamente violento ha azotado al
pas por mas de cuatro dcadas. Estimulada por el trco de
drogas y la ayuda militar extranjera, la lucha entre las guerrillas, los grupos paramilitares y las fuerzas del gobierno por
el control del territorio y los recursos sigue agelando a la
poblacin civil. El costo humano es inmenso.
La violencia es la principal causa de muerte en Colombia.
Durante la ltima dcada, la tasa anual de homicidios ha
sido aproximadamente de 60 por 100,000 habitantes.
En el 2000, la tasa mundial promedio era de 8.8 por 100,000
habitantes, lo cual signica que Colombia tiene una tasa
de homicidios siete veces mayor que la tasa mundial.
Actualmente, Colombia tiene una de las tasas de homicidios
ms alta del mundo.1
Las masacres, los asesinatos selectivos y las amenazas se han
convertido en una parte inevitable de la vida cotidiana para

la gente que vive en reas donde los diferentes grupos armados se disputan el control. El grupo de edad ms afectado
son los hombres entre 15 y 44 aos. El Ministerio colombiano
de Salud y la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)
registran una tasa de homicidios de 221 por 100,000 para
hombres en ese rango de edad. El porcentaje de mujeres
vctimas de la violencia tambin ha aumentado durante los
ltimos 20 aos. La violencia es la principal causa de muerte
para las mujeres entre 15 y 39 aos (17 por 100,000), matando
dos veces ms mujeres que la segunda causa de muerte
las complicaciones durante el embarazo y el parto. Los nios
tambin se ven afectados por la violencia, que es la segunda
causa de muerte entre las edades de 5 y 14 aos.2 La violencia
es sin dudas el problema de salud pblica ms urgente en el
pas.
Sin embargo, el impacto de la violencia no puede reducirse
a una simple suma de cadveres. Detrs de cada persona asesinada queda una familia. Nios sin padres; padres sin hijos;
esposas sin marido; familias sin ingresos o sin vivienda.
Por cada persona que muere como resultado de la violencia,
muchos ms luchan por superarla, a menudo soportando el
peso de un conjunto de problemas fsicos y mentales como
consecuencia de ella.

Cuando los colombianos se reeren al desplazamiento no usan el verbo estar.

Estar desplazado implica un estado transitorio que puede revertirse, algo que eventualmente terminar. Conscientemente o no, los colombianos usan la frase ser desplazado,
lo cual sugiere el desplazamiento como algo permanente, como una parte constitutiva de
la identidad de alguien. Mucho ms que una curiosidad semntica, esta forma particular
de hablar parece reejar la realidad del desplazamiento en Colombia como una condicin
duradera que deja cicatrices en la gente por el resto de su vida. El drama del desplazamiento es una realidad cotidiana para aproximadamente tres millones que colombianos
que han sido forzados a huir de la violencia de un conicto que ha arrasado sus pueblos
por ms de cuatro dcadas.

Adems de la muerte y el trauma, la violencia tiene un

impacto indirecto pero devastador en la salud de millones de
personas connadas por los distintos grupos armados en las
zonas de conicto, o desplazadas forzosamente por masacres
o amenazas. Tanto el connamiento como el desplazamiento
generan empobrecimiento y limitan el acceso a los ms
bsicos servicios mdicos. Esto acrecienta la vulnerabilidad
de la gente frente a una amplia gama de enfermedades que,
de otra forma, podran ser prevenidas o tratadas.

mental. Ms importante an, la violencia fuerza a los campesinos y habitantes de las comunidades rurales a elegir entre
opciones imposibles: quedarse en casa y continuar viviendo
bajo la amenaza constante de ser asesinados? huir en busca
de seguridad hacia ciudades ms grandes donde la mayora
termina viviendo hacinada en precarios suburbios?3

Los equipos de Mdicos Sin Fronteras (msf) son testigos

directos del sufrimiento ocasionado por el conicto en
Colombia. Este informe es un esfuerzo por sensibilizar sobre
el costo humano del conicto, otorgando una voz a aquellos
que soportan el peso de sus duras consecuencias.

La segunda seccin de este informe describe la segunda

etapa de este viaje, la llegada de aquellos que huyen hacia
las ciudades, y la lucha para adaptarse y sobrevivir bajo
condiciones extremadamente duras. La informacin mdica
recogida por los equipos de msf que trabajan en areas
urbanas muestra cmo los desplazados luchan para superar
las secuelas de incidentes violentos y duelos, y cmo la
violencia se prolonga bajo diferentes formas.

La estructura de este informe

Este informe est estructurado como un viaje a travs de
tres etapas del ciclo de la violencia y el desplazamiento
forzado. La seccin inicial describe la primera etapa, que
se vive en comunidades rurales aisladas en medio de la
lucha por el control entre los diferentes actores armados.
En estas reas la gente vive bajo una presin constante.
Enfrentan amenazas, miedo y niveles de violencia que tienen
un impacto extremadamente negativo en su salud fsica y

Finalmente, tras un perodo de tiempo, algunas veces aos,

de soportar miseria en zonas marginales, algunos de los que
huyeron del campo, deciden regresar a casa. La tercera
seccin de este informe completa el ciclo describiendo los
dilemas enfrentados por aquellos que tratan de regresar a
sus comunidades de origen y reconstruir sus vidas. Los testimonios personales y la informacin mdica de msf sugieren
que an despus del regreso las personas continan siendo
vulnerables a la violencia. Raras veces logran dejar atrs sus

experiencias traumticas pasadas, y la mayora sufre ansiedad al sentir que carece de control sobre su propio futuro.
Metodologa
Este informe se basa en informacin mdica recogida por las
clnicas mviles de msf en ms de 40 localidades situadas en
zonas rurales de los departamentos de Norte de Santander
y Crdoba, adems de estadsticas del centro de salud de
msf en los barrios marginales de Sincelejo (departamento
de Sucre). La informacin cualitativa proviene de historias
personales recogidas durante los dos ltimos aos en
algunas de las regiones ms afectadas por la violencia en
el pas. Los testimonios han sido recogidos al margen de
la relacin paciente-doctor, respetando en todos los casos
la condencialidad y tica mdicas. Aunque las personas
entrevistadas han aceptado compartir sus historias de
vida para este informe, sus nombres y otros elementos de
identicacin han sido alterados para garantizar su seguridad personal.
Cada historia incluida en este informe es nica en s misma.
Pero la experiencia del conicto es compartida por millones
de colombianos que viven en miles de comunidades rurales
y barrios de invasion en todo el pas.

MDICOS SIN
FRONTERAS
(MSF)
EN COLOMBIA
MSF proporciona asistencia mdica en
Colombia desde 1985. Actualmente,
49 voluntarios extranjeros y mas de 115
colombianos proveen asistencia a miles
de personas afectadas por el conicto
en varios lugares del pas.
En el departamento de Norte de Santander,
MSF trabaja en zonas rurales aisladas,
proporcionando consultas generales,
vacunacin, atencin en salud reproductiva,
psicosocial y odontologa.
En el departamento de Crdoba, el personal
de MSF proporciona atencin en salud
a travs de clnicas mviles a gente que
vive en zonas rurales remotas. Los equipos
ofrecen atencin bsica en salud, atencin
prenatal y cuidado materno-infantil,
odontologa y apoyo psicosocial. MSF
tambin provee tratamiento en casos de
malaria y leismaniasis cutnea.
En el departamento de Sucre, MSF ha instalado una clnica en los barrios de invasin
de la ciudad de Sincelejo para proporcionar
atencin de urgencia a la poblacin local.
Otros equipos de MSF trabajan en los
departamentos de Caquet, Choc, Nario,
Tolima, Huila, y en las afueras de Bogot.
En el contexto de este informe, MSF se
reere principalmente a los proyectos de
MSF-Holanda en Colombia mencionados
arriba.

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Viviendo con miedo en Norte de Santander

Fotos: Jesus Abad Colorado

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Viviendo con miedo en Norte de Santander

Fotos: Jesus Abad Colorado

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Viviendo con miedo en Norte de Santander

Fotos: Jesus Abad Colorado

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Viviendo con miedo en Norte de Santander

Primera Etapa

LA COLOMBIA RURAL:

VIVIR BAJO AMENAZA CONSTANTE

Desde 1999 ha habido 17 masacres slo en esta vereda, cada una de ellas con 15 o ms
muertos. En el cementerio hemos enterrado por lo menos 500 personas desde 1999.
Si eso representara una dcima parte de los muertos, estaramos felices. La mayora estn
desaparecidos. Hay lugares en los cuales hay gente enterrada sin una cruz o algo que
identique el lugar. En otros sitios hay dos o tres personas enterradas bajo la misma cruz.
Necesitaramos un cementerio de varios pisos para enterrar todos nuestros muertos.
Un miembro de la comunidad. Departamento de Norte de Santander

Lejos de la relativa seguridad de las principales ciudades del

pas, la guerrilla, los paramilitares y el ejrcito colombiano
libran una guerra implacable por el control territorial en
las zonas rurales. El control de la tierra signica tambin el
control de los recursos legales e ilegales (cultivos de coca,
reservas de petrleo), el control del comercio y de las rutas
de trco, y el control de la poblacin civil que all vive.
Como resultado de esta lucha, en la mayor parte de las zonas
rurales en las cuales trabaja msf, la gente experimenta tremendos niveles de violencia e intimidacin.
Para la poblacion rural, el impacto del enfrentamiento de
los actores armados se suma al aislamiento geogrco y la
exclusin social. En gran medida debido al conicto armado,
las autoridades locales de salud difcilmente extienden sus
servicios a las reas que estn ms all del control del Estado.
Para ver un doctor, la mayora de la gente debe viajar distancias considerables (a menudo entre cuatro y ocho horas, y a
veces incluso varios das), a travs de territorios controlados
por diferentes actores armados.
EL PRECIO DEL CONFLICTO

La naturaleza y duracin del conicto de ms de cuatro

dcadas que vive Colombia, signican que la mayora de la
poblacin ha nacido en medio de la guerra. Para las comuni-

dades que viven en las zonas rurales de importancia estratgica donde grupos armados luchan por el control territorial,
el contacto directo con los actores armados no es una opcin
sino una realidad cotidiana.
La comunidad es fcilmente identicada con los grupos
armados que operan en el rea, lo cual conlleva una peligrosa
estigmatizacin. Ser sealados como parte de un grupo
armado pone a individuos y comunidades en riesgo, y afecta
su libertad de movimiento. Las personas que hablan con msf
repiten que no quieren verse involucradas en el conicto;
que slo quieren sobrevivir con sus familias.
Sin embargo, y aunque Colombia ha iniciado una nueva fase
de negociaciones que incluyen la desmovilizacin de grupos
paramilitares, la gente todava relata los mismos miedos
y amenazas como si nada hubiera cambiado para ellos.
El miembro de una comunidad, asesinado pocas semanas
despus, expres sus temores al personal de msf:
Hay personas aqu que no salen del pueblo porque sienten que
ellos [los grupos armados] los pueden agarrar en el camino,
o que puede haber paramilitares vestidos de civil. La gente tiene
miedo. Yo me retir de mi posicin como lder comunitario
porque los paramilitares empezaron a decir que nosotros ramos
traidores. Un da un coronel del ejrcito me llam guerrillero,

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Todas las familias han sufrido mucho. Una vez pregunt a mis alumnos de 11 aos,

Al hombre lo encontraron caminando alrededor del pueblo. Dijo que se senta mal,

cuntos de ellos haban perdido a un miembro de sus familias desde que llegaron

pero no pudo explicar qu tena. El segua hablando y llorando... las lgrimas le rodaban por

los paramilitares. De 28 nios, 20 me dijeron que tenan al menos un miembro de la

las mejillas y cuando le preguntamos por qu estaba llorando, dijo: estoy llorando?,

familia asesinado por los grupos armados.

y se limpi la cara, sigui llorando nuevamente y segua repitiendo que no se senta bien.

Profesor de una comunidad rural

Estaba desorientado, confuso, con lagunas mentales, no poda recordar qu haba pasado.
En esta guerra uno ve ms all de la muerte, las otras caras de la violencia.

y yo le dije: Con todo respeto, coronel, si la guerrilla manda

a alguien a buscarme, cmo puedo negarme a verlos?. Luego
un comandante guerrillero me pidi que me reuniera con ellos
y, cuando me negu, me acus de ser paramilitar... qu puedo
hacer ahora? Si me quedo ellos me matan, si me voy estar en
cierta forma reconociendo que lo que ellos dicen es cierto...
Los actores armados de ambos bandos controlan el trnsito
entre las comunidades rurales y las ciudades pequeas,
condicionando el paso libre a sus propias agendas.
En algunas zonas rurales donde trabaja msf hay personas
que han pasado hasta cinco aos sin salir de sus veredas
hacia la ciudad por miedo de ser detenidos y acusados de
pertenecer o colaborar con grupos armados. Los que s
viajan con regularidad hacia y desde las zonas rurales
(por ejemplo, para comprar insumos o buscar atencin en
salud) corren un riesgo mayor de ser identicados con un
grupo armado y en consecuencia ser amenazados por el
otro. Este riesgo constante genera sentimientos de miedo y
vulnerabilidad personal, que se evidencian claramente en
el bienestar mental de aquellos que solicitan ayuda.
La violencia y la presin que afectan a las comunidades
conducen a una gradual ruptura del tejido social. En las
zonas donde existe el comercio de coca, el mercado negro
hace prosperar la economa y la prostitucin orece con
la demanda generada por la poblacin armada. Muchos
pueblos pequeos se han convertido en puntos de trnsito
para aquellos que viajan desde y hacia las zonas controladas.
Los grupos armados, los desplazados, los comerciantes, las
trabajadoras sexuales, el crimen organizado, los tracantes
de cocana, los trabajadores migrantes y los informantes
pagados, todos contribuyen a conformar una poblacin
inestable. Como ocurre en cualquier ambiente violento,
el miedo rpidamente permea la sociedad quebrando los
lazos sociales y comunitarios, y haciendo emerger nuevos
umbrales de sospecha.

Usted no sabe quin es su vecino, con quin vive usted, quin

vive en la casa de al lado, de dnde son ellos, qu hacen. La gente
se queda callada con tal de sobrevivir; no dicen nada y lloran sus
prdidas en silencio... Muchos han muerto por llamar las cosas
por su nombre; muchos han desaparecido por saber demasiado...
Un miembro de una comunidad rural

Lder comunitario de una zona rural

reales a aquellas que estaban enfermas, y les aconsejaba que
dejaran todo atrs, sacaran alguna excusa y se fueran del
pueblo lo ms rpido posible.
Doctor de una comunidad rural

EL ACCESO A ATENCIN EN SALUD

Colombia es un pas grande y extensas zonas del territorio

estn cubiertas por una selva espesa que diculta el trnsito
de personas o vehculos. La mayora de los profesionales de
la salud estn ubicados en las ciudades grandes. Mas all
de la escasez de recursos humanos y nancieros comn a
muchos de los pases de la regin, el conicto en Colombia
juega un papel crucial en la limitacin del acceso del
personal mdico estatal a zonas remotas.
A pesar de estas limitaciones, hay muchos mdicos rurales
que asumen niveles excepcionales de riesgo personal para
proporcionar atencin mdica. Ellos relatan con frecuencia
historias de grupos armados que ejercen presin y control
sobre sus movimientos o su trabajo. Un doctor describi un
mes de prctica en un pueblo fuertemente controlado:
Los paramilitares tomaban todas las deciones en el puesto de
salud y estaban informados de todo. Ellos manejaban la ambulancia, manejaban el comercio y la prostitucin en el pueblo, saban cuntas trabajadoras sexuales haba en cada bar. Un total
de 76 trabajadoras sexuales venan a chequeo de enfermedades
de transmisin sexual cada semana para poder certicarse y que
les permitieran trabajar. Yo supe que los paramilitares mataban
a las mujeres que estuvieran enfermas para que no pudieran
infectar a sus clientes. Es por eso que acord con la bacteriloga
que no se reportara nada ocialmente en el cuaderno, nada se
deba anotar en los exmenes individuales. Despus, cuando las
mujeres venan, yo las llamaba aparte, les daba los resultados

No todas las zonas de conicto en Colombia sufren este

grado de control extremo, pero muchos pacientes de msf
se han mostrado reticentes a buscar ayuda mdica por el
miedo a quines pueden estar involucrados, temerosos de
ser amenazados, o preocupados por la posible divulgacin
de sus historias clnicas.
CONSECUENCIAS SOBRE LA SALUD

La vida rural suele percibirse como ms saludable que la

de los barrios marginales en zonas urbanas, ya que no hay
hacinamiento, la gente puede criar animales y cultivar lo
bsico para alimentarse, y tener acceso a agua medianamente potable. Sin embargo msf detecta en sus consultas
muchas enfermedades parasitarias e infecciones de la piel
que se asocian con condiciones de vida y sanitarias precarias.
Las infecciones parasitarias pueden tener un impacto
grave en el desarrollo de los nios, y las infecciones de la piel
son a veces tremendamente dolorosas y desgurantes.
A menudo estas enfermedades se agravan sin tratamiento
en zonas rurales, debido a que no hay un doctor o enfermera
disponibles, falta de educacin sanitaria y de medicinas
esenciales.
La salud reproductiva es una cuestin delicada en estas
comunidades remotas. msf trabaja en pueblos donde
hasta el 82% de los nacimientos se realiza en casa, con una
edad promedio de 16.6 aos en el primer parto. En Norte de
Santander, en las comunidades donde trabaja msf, el 13%

de las mujeres que asisten a las consultas reportaron haber

perdido un hijo menor de 5 aos durante su vida.
La prevalencia de las enfermedades infecciosas como la
tuberculosis y el sida en zonas rurales es simplemente
desconocida. msf ha detectado casos de tuberculosis,
particularmente entre la poblacin rural indgena. Muchos de
los factores crticos de riesgo asociados con estas enfermedades estn presentes, pero el acceso a diagnstico, tratamiento
y seguimiento a menudo no est disponible. La malaria es
endmica en ciertas reas de Colombia, tanto la variedad
falcipirum como vivax. Cuando el examen de sangre est
disponible usualmente tiene un costo que, en la experiencia
de msf, excede lo que la mayora de la poblacin rural puede
pagar, lo que determina que mucha gente recurra al diagnostico casero, la auto-medicacin, o simplemente que muchos
sufran innecesariamente sin ningn tipo de tratamiento.
Para quienes sufren leishmaniasis cutnea existe el problema adicional de la estigmatizacin. Dado que la enfermedad
se concentra en zonas rurales inaccesibles, la leishmaniasis
es percibida como la enfermedad de la guerrilla. Las medicinas necesarias para el tratamiento estn restringidas y
controladas por el Ministerio de Defensa y el Ministerio de
Salud. Los tratamientos no estn disponibles en las farmacias privadas, frecuentemente la nica fuente de medicinas
para muchas comunidades rurales.
BAJAS TASAS DE VACUNACIN

Otro resultado directo del conicto en las zonas rurales es

la peligrosamente baja tasa de vacunacin entre los nios.
Como ejemplo, los equipos de vacunacin no llegan a algunas zonas del departamento de Norte de Santander desde

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1998, cuando los grupos armados los detuvieron, los amenzaron, y les robaron el material mdico de inmunizacin.
Las tasas de vacunacin actuales estimadas para algunas
enfermedades como la Polio, la DPT o la BCG son del 1%
en algunas comunidades. Muy pocos nios han recibido las vacunas necesarias para prevenir todo el rango de
enfermedades de la infancia. El siguiente grco muestra el
estimativo ocial de cubertura de vacunas en la zona rural de
Catatumbo, en el departamento de Norte de Santander,
en los municipios de Tib, El Tarra y Convencin.
En comparacin con las tasas de cobertura nacional
estimadas por el Ministerio de Salud y la Organizacin
Panamericana de la Salud, estas regiones rurales virtualmente desaparecen del cuadro.

Los psimos niveles de cobertura de vacunacin en muchas

areas rurales de Colombia no solo son un reejo de aos de
desatencin e inadecuada provisin de servicios mdicos
por parte del Estado, sino que tambin representan un riesgo
para la salud pblica, teniendo en cuenta la elevada vulnerabilidad frente a brotes de enfermedades epidmicas.
LA VIOLENCIA Y LA SALUD MENTAL

Al analizar la violencia en Colombia como una condicin

que afecta la salud, es posible identicar una variedad de
secuelas y sntomas que van ms all del trauma fsico.
En el trabajo mdico diario de msf, son notorios los efectos
de la violencia en quienes solicitan consultas mdicas.
En una gran mayora de los casos el comn denominador es

COBERTURA MUNICIPAL DE VACUNACIN EN LAS ZONAS

RURALES CATATUMBO COLOMBIA 2005 (%)

4,0

COBERTURA

3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
El Tarra
Tib
Convencin

0,5
0,0
Polio

Triple Viral

BCG

DPT

Hepatitis B

VACUNAS

la violencia ejercida por actores armados de todos los bandos

del conicto. Durante las consultas mdicas, el personal de
msf escucha frecuentemente quejas por dolores de cabeza,
cuello o espalda, ardor en el estmago, dicultad para
dormir y miedos inexplicables en pacientes que aparecen
saludables luego del examen fsico. Estas quejas, repetidas
constantemente a travs del tiempo por los mismos pacientes, resaltan una alta incidencia de trastornos psico-somticos asociados con el estrs generado por el conicto armado.
En las zonas rurales y semi-rurales donde el conicto, el
aislamiento y la inseguridad generan violencia, amenazas,
y temor entre la poblacin, msf ha notado que los pacientes
muchas expresan la necesidad de relatar las atrocidades
que han sufrido o presenciado. Son frecuentes los relatos
de secuestros, ejecuciones de hombres y mujeres acusados
de simpatizar con uno u otro grupo armado, as como el
miedo a ser identicados con los actores armados debido al
territorio en el cual est localizada la tierra o la casa de uno.
Los miembros de los equipos de msf muchas veces se topan
con preguntas de mujeres y nios angustiados: por qu lo
mataron si l no tena nada que ver con el conicto?, Si ellos
queran nuestra tierra por qu tenan que quitarle la vida?, y

en sus dibujos. Los nios y nias usualmente incorporan

elementos asociados con el conicto como armas, helicpteros de combate o descripciones de masacres. El personal
de msf ha visto en los dibujos infantiles imgenes de
lanchas cargadas de cuerpos sin vida, sangre de animales
sacricados mezclada con sangre humana y personajes de
rodillas frente a armas rogando por sus vidas.
Los nios con frecuencia se identican a si mismos con
miembros de los grupos armados, y sus juegos tienen
a relacionarse con las situaciones anormales de las que
fueron testigos.

Los profesores y las madres han observado importantes

cambios de comportamiento. Muchos nios muestran
tristeza, retraimiento o actitudes agresivas hacia otros
nios. Muchos tienen problemas de aprendizaje en la
escuela. Con frecuencia se observan faltas de concentracin
y de habilidad para memorizar, dependencia emocional y
problemas de adaptacin al ritmo de la escuela. Los profesionales de la medicina que estn en contacto frecuente con
nios que viven en este ambiente mencionan sus pesadillas
y su ansiedad. Un nio de diez aos dijo a msf: No me gusta
este lugar... hay muchos cuerpos en el ro. El lenguaje de los
Por qu ellos violaron a mi madre, mis hermanas o mis hijas...? nios reproduce los actos de violencia de los que han sido
testigos o de los cuales han odo con tanta frecuencia.
El miedo constante a la violencia priva a muchos campesinos Te voy a cortar la garganta y arrancarte los ojos o Te voy a
cortar en pedacitos y te voy a arrojar al ro. Los nios estn
de la posibilidad de contemplar el futuro. Tal como un
psiclogo de msf lo describe Cmo pude uno realmente
aprendiendo a identicarse a s mismos dentro del conicto,
sentirse dueo de su futuro cuando en cualquier momento todo en el cual tanto el miedo como la admiracin generan una
puede perderse por causa de un arma?
nica certeza: que para sobrevivir en esta vida uno tiene
que ser uno de los duros.
LA EXPERIENCIA DE LA VIOLENCIA

COBERTURA DE VACUNACIN RURAL OPSNACIONAL (%)

100

COBERTURA

80
60
40
20

Poblacin Rural
OPS-UdeA
Nacional 2003

0
Polio

Triple Viral

DPT

BCG

VACUNAS

Hepatitis B

HiB

EN LOS NIOS

SUPERVIVENCIA Y HUIDA

En ninguna parte puede verse ms claramente la relacin

entre el vivir bajo la amenaza constante de la violencia y
su impacto en la salud de una poblacin que a travs de la
experiencia de los nios. Cuando un helicptero pasa sobre
algunas de las clnicas rurales de msf, muchos de los nios
corren a esconderse. Un miembro de la comunidad explic

Las comunidades rurales aprenden a vivir con diferentes

niveles de violencia y amenazas hasta que nalmente la presin llega a ser tan intensa que acaban emigrando. Muchos
desplazamientos se dan luego de ataques dirigidos contra
en individuos, sus familias o la comunidad:

Los nios corren cuando oyen un helicptero, los ms jvenes

se orinan. Ellos saben lo que es un ataque areo.

Empezaron a amenazarnos y a hablar de motosierras. Luego de un

rato nos soltaron. Yo tom a mis hijos y nos fuimos inmediatamente para otro pueblo. Salimos con la ropa que tenamos, caminamos
toda la noche y parte del da, y sos niitos pidiendo comida...
Una madre de una comunidad rural

Mientras que los monstruos, los demonios y los fantasmas

normalmente ocupan la imaginacin de los nios, en las
reas de conicto el miedo asume formas reconocibles

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Desplazados en Sincelejo

Fotos: Dana Lixenberg

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Desplazados en Sincelejo

Fotos: Dana Lixenberg

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Desplazados en Sincelejo

Fotos: Dana Lixenberg

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Desplazados en Sincelejo

Segunda Etapa

LA HUIDA
Y LA MISERIA URBANA
Yo tuve que dejar mi casa despus de que mi padre fue asesinado. Ellos [integrantes de un
grupo armado] le dispararon por la espalda, una bala en la nuca. Yo realmente no s por qu.
Yo estaba ah cuando esto pas. Lo vi todo. El cay sin dar ni un grito, la camisa cubierta de sangre.
Inmediatamente despus ellos me dijeron: Dgale a su familia que esto es una advertencia.
En ese momento mi esposa y yo supimos que no podamos vivir ms all. Estbamos aterrados.
Tuvimos que salir rpido, sin pensar en el futuro, y tratando de no pensar en el pasado.
Desde ese momento los problemas de la vida diaria son nuestra nica preocupacin. A dnde ir,
encontrar un lugar para dormir, conseguir algo para comer y darle de comer a nuestra hija.
Dejamos todo atrs la tierra, los animales y las otras pocas cosas por las que habamos bregado
a travs de los aos y salimos inmediatamente. Algunos de mis hermanos tambin salieron,
pero otros decidieron quedarse. No tuvimos tiempo para pensar lo que nos estaba pasando.
Nunca nos dijimos adis realmente. Nunca me imagin que no nos bamos a ver nunca ms.
Un padre que vive en un barrio de invasin

Historias como sta son frecuentes, y resuenan con una

triste familiaridad en los odos de cualquier persona que
haya trabajado en los barrios perifricos de cualquier ciudad
en Colombia. Los patrones de desplazamiento forzado
durante la ltima dcada muestran un ujo constante de
gente huyendo de la violencia y la inseguridad en las zonas
rurales. El desplazamiento forzado en Colombia no ocurre
masivamente, sino en forma individual o familiar. La mayor
parte de la gente que huye trata de instalarse primero en pueblos de las reas rurales o municipios de mediano tamao.
Ante la falta de oportunidades o la repeticin de las amenazas, muchos acaban trasladndose a ciudades grandes.
En forma lenta pero continua, los suburbios marginales han
ido creciendo en las periferias de casi todas las ciudades del

pas. Los colombianos los llaman barrios de invasin, lo que,

de algn modo, enfatiza la idea de que sus habitantes son
intrusos al margen de la ley, y no necesariamente bienvenidos. Fuera de la vista y lejos de las preocupaciones del
resto de los colombianos, aquellos que huyen de la violencia
luchan por reconstruir sus vidas en los barrios de invasin.
En Sincelejo (Sucre), donde trabaja msf, las estadsticas
muestran que aproximadamente 100,000 de los 270,000
habitantes de la ciudad son desplazados. Muchos de ellos
viven en precarias casas de bahareque de uno o
dos cuartos. Gran parte de las casas en estos barrios carecen
de suministro de agua o energa. En muchos barrios no hay
sistemas de alcantarillado y los desechos humanos terminan
en quebradas cercanas o en terrenos baldos donde juegan
nios y animales.

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No quiero vivir ms aqu. Ayer cuando el ejrcito mat a esos dos muchachos que iban
en bicicleta y no pararon en el retn, supimos que bamos a tener problemas. Anoche
nos quitaron la luz. Siempre hacen eso cuando pasan estas cosas. Tengo miedo porque
usualmente despus de que estas cosas pasan la guerrilla ataca al ejrcito en el pueblo,
y si hay soldados muertos entonces uno no sabe que nos pasar a nosotros.
Hombre joven que vive en una barriada urbana

MIEDO Y DESCONFIANZA

No es fcil dejar todo y empezar una vida en un lugar completamente distinto. Adems de las historias de privaciones
y sufrimiento, la mayora de los desplazados recin llegados
entrevistados por msf hablan sobre el rechazo y la desconanza que experimentan de parte de aquellos que ya viven
en los barrios de invasin.
Ellos [los residentes ms antiguos] ven a los desplazados como
si furamos lo peor. Ser desplazado es tener una marca que no se
quita jams... Nos miran como si furamos peligrosos.
Quin sabe a qu grupos [armados] pertenecen, dicen entre
ellos. Y es al contrario, uno tiene que huir para no ser confundido con los grupos...
Una madre que vive en un barrio de invasin
Hablando con msf sobre las necesidades de salud de las
personas que llegan desplazadas a los barrios, un residente
contest:
Los desplazados? Por favor no me hable de los desplazados.
Si ustedes estn aqu para ayudar a los desplazados no tenemos
nada de qu hablar. Los desplazados son unos mentirosos.
Vienen para ac para aprovecharse de la situacin y tratar de
conseguir algn apoyo, un colchon, algo de comida... Nosotros
no los queremos aqu. Uno no puede conarse de ellos. Si es
verdad que ellos han venido huyendo de los grupos armados,
entonces me pregunto que habrn hecho para tener tanto miedo.
De pronto ellos mismos son guerrilleros...
El rechazo y la exclusin se convierten en una fuente
de ansiedad y estrs para los desplazados. Las redes o

lazos sociales en las que se apoya la gente en condiciones

normales, desaparecen. Muchas veces no reciben ayuda de
miembros de la familia o vecinos, y sobreviven sin trabajo
ni ingresos.
PRIVACIONES Y FALTA DE ASISTENCIA

Colombia es uno de los pocos pases en el mundo que ha

aprobado una legislacin especca para proteger y asistir
a los desplazados internos4. Los Principios Rectores del
Desplazamiento Interno aprobados por las Naciones Unidas
han sido adoptados como legislacin interna y tienen rango
constitucional. De acuerdo con la ley nacional, las instituciones estatales deben proveer asistencia a los desplazados por
un perodo de tres meses luego del desplazamiento.
Esto debera incluir vivienda, alimentacin, atencin en
salud, ropa y otros insumos bsicos.
Para obtener la ayuda, los desplazados por la violencia
necesitan registrarse en la Red de Solidaridad Social (ahora
Accin Social), el organismo gubernamental destinado a
proporcionar asistencia a los desplazados internos. Sin embargo, muchos de los que han huido de la violencia preeren
evitar el proceso de registro exigido para obtener la ayuda.
Mucha gente preere no revelar su identidad a las autoridades locales por temor a las persecuciones y a la violencia.
Yo no quera registrame ni tener un carnet de desplazada porque
tena miedo. Yo no quera hablar, no crea en nadie... Le deca a
los pelaos [nios]: jams acepten comida de desconocidos, no
salgan solos. Quin sabe quin anda por ah afuera? Pasamos
mucha necesidad, pensando todo el tiempo en lo que habamos
dejado all en el pueblo, y que aqu tambin podra haber gente

como los que nos echaron de all. Tenamos mucho miedo.

Terror de que llegaran con la lista a buscarnos... uno no duerme,
y si uno oye pasos en la noche piensa que son ellos...
Una mujer desplazada
Otros permanecen sin registrarse porque no estan enterados
de sus derechos o porque saben que muchas veces, habiendo
incluso superado los obstculos burocrticos del registro,
la ayuda no se materializa. Para aquellos que consiguen
recibir la asistencia del Estado, el alivio solo es parcial y
temporal. La lgica detrs del programa del gobierno es
que despus de tres meses la gente debera ser capaz de
sostenerse por si misma y obtener otras fuentes de ingresos.
Sin embargo, los pacientes de msf en Sincelejo constantemente informan que ese no es el caso. La gente suele
desplazarse varias veces, tratando de encontrar un lugar
razonablemente seguro con mejores oportunidades para
rehacer sus vidas. La mayora alberga la esperanza de que
el desplazamiento es un estado transitorio y que podrn
volver a casa y reanudar sus vidas una vez que las cosas se
calmen. En casi todos los casos, sin embargo, la situacin
se prolonga, y las condiciones no mejoran lo suciente
para permitir el retorno.
Primero llegamos al pueblo donde vive la mam de l. All
vivamos hacinados en un cambuche [albergue precario],
con esa angustia... Mi compaero no poda encontrar trabajo,
estaba acongojado por su propia pena, no hablaba, se senta
solo y repeta: Cmo vamos a hacer para vivir si ya no podemos cultivar?. Yo era su fuerza, y le deca: Pilas, vamos a salir
adelante y luego me esconda en la cocina y lloraba sola.
Me toc salir a tratar de encontrar trabajo. El no hablaba y se
la pasaba repitiendo que se iba ahorcar. Yo estaba aterrada
de volver a casa y encontrar que se haba matado. Queramos
volver si las cosas se calmaban, pero cuando vimos que no era
posible regresar, decidimos venir a la ciudad a buscar trabajo
y rehacer nuestras vidas.
Una joven mujer desplazada que vive en
un barrio marginal urbano
Una vez que termina el perodo de tres meses de asistencia
estatal, la situacin es a menudo tan desesperada como al
principio. La realidad es que la gente afectada por la violencia con frecuencia permanece en una situacin de necesidad

crnica durante aos. Solo unos pocos se las arreglan para

escapar a la inestabilidad, las privaciones y la vulnerabilidad
que genera el desplazamiento forzado.
De todos los desplazados, creo que el 30% est saliendo adelante.
El resto estn hundidos, quebrados.
Una mujer desplazada que vive en
un barrio marginal urbano
EL ACCESO A LA ATENCIN EN SALUD
EN LAS BARRIADAS URBANAS

Para gran parte de la poblacin de los barrios urbanos

perifricos y marginales, acceder a los servicios de salud es
simplemente imposible. Segn la ley, los desplazados registrados como tales tienen derecho a consultas mdicas
y medicinas gratis. Sin embargo, en muchos casos en todo
el pas, estos derechos slo existen sobre el papel.
En un informe publicado en el 2005, msf describi como
la poblacin ms vulnerable y los desplazados en la zona
de Soacha en Bogot, quedaban excluidos de la atencin
mdica.5 Carencias similares dentro del sistema de salud han
sido identicadas por msf en Sincelejo, departamento de
Sucre, y en otras ciudades del pas.
En las reuniones comunitarias organizadas por msf en los
barrios marginales de Sincelejo en octubre del 2004, la gente
report que para conseguir una cita en el centro de salud
tenan que empezar a hacer la a las 2 de la madrugada.
Mucha gente arm que incluso despus de interminables
horas de espera eran enviados a casa sin ser atendidos
porque los turnos disponibles ya se haban adjudicado.
Otros dijeron a msf que la clnica del Ministerio de Salud
no estaba prestando atencin a los desplazados, debido a las
crnicas carencias de fondos.
Nosotros podemos atender solamente un nmero limitado de
desplazados. Son rdenes que vienen de arriba, porque no hay
dinero para cubrir los costos. Este centro de salud no puede con
la cantidad de gente que sigue llegando a la ciudad desde las
zonas rurales. Son demasiados. Yo no digo que sea su culpa, pero
ellos [los desplazados] son realmente el principal problema.
Un mdico que trabaja para el Ministerio de Salud
An si es cierto que el gran nmero de desplazados por el
conicto constituye una carga adicional para el sistema de

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Mis hijos viven en constante miedo. Cuando se oyen disparos, la nia coge la pierna de su

Mi madre no puede dormir...si oye una moto en la calle se despierta y no se puede volver a

ta y los dos pelaos [nios] empiezan a gritar, se vuelven locos. Lo que pasa es que las balas

dormir de nuevo (...) el asunto es que la semana pasada tuvimos que recoger el cadver de

atraviesan la casa, hay huecos por todos lados. Mi nio tiene pesadillas y yo no se qu hacer.

nuestro cuado. Estaba casi irreconocible. Lo haban torturado y le haban arrancado la

Madre desplazada que vive en un barrio marginal urbano

cabeza. No puedo quitarme la imagen de la mente.

Un hombre joven que vive en un barrio marginal urbano

salud, las vctimas no deberan ser sealadas como culpables. El problema no son los desplazados mismos, sino las
autoridades de salud que an no han priorizado e invertido
en atencin mdica para los desplazados por la violencia.
LAS CONSECUENCIAS MDICAS
DEL ABANDONO

El creciente nmero de consultas mdicas en las clnicas

urbanas de msf reeja el abandono en el que se encuentran
los desplazados en muchas ciudades del pas. La gente que
vive en barrios marginales padece mayores tasas de enfermedad asociadas a las condiciones de vida de la pobreza.
La extremadamente alta incidencia de escabiosis y otras
enfermedades de la piel es consecuencia directa de la falta
de agua limpia y alcantarillados en la mayor parte de los
barrios. Enfermedades transmitidas por el agua tales como
diarrea, parasitosis y hepatitis A, representan un 14% de las
5.294 consultas hechas por msf en Sincelejo en los ltimos
seis meses del 2005. La alta incidencia de infecciones
respiratorias est directamente relacionada con el hacinamiento y las condiciones precarias de vivienda. En la clnica
de msf en Sincelejo estos tipos de enfermedad representan
el 63% de las consultas mdicas habituales.
Los pacientes de msf informan constantemente que quienes
viven en los barrios de invasin no pueden obtener la
atencin mdica requerida en casos de urgencias menores en
los hospitales pblicos. La gente slo puede ver a un doctor
o a una enfermera cuando su condicin se vuelve ms grave.
Como consecuencia, enfermedades fcilmente curables se
vuleven peligrosas por falta de tratamiento. Eventos normales de la vida, como un embarazo, pueden complicarse con
facilidad, especialmente debido a la temprana edad en la
cual muchas nias quedan embarazadas. Treinta y cinco de
cada cien adolescentes desplazadas (entre los 15 y los 19 aos)

ya han sido madres de al menos un hijo. La tasa de natalidad

entre los desplazados es signicativamente ms alta que
entre la poblacin general.6
msf ha encontrado niveles extremadamente bajos de
inmunizacin entre los pacientes que buscan atencin
mdica en las reas urbanas marginales. Las autoridades
de salud de Sincelejo conrman las estadsticas de msf
y muestran una desalentadora cobertura para Polio
(8.9%), BGC (14.6%), triple viral, sarampin, paperas y
rubola (9.5%), DPT (8.9%), HepatitisB (8.9%), e Inuenza
Haemophilus (8.9%) en poblacin desplazada. Estos niveles
de vacunacin estan muy por debajo del promedio nacional
reportado por el ministerio colombiano de salud. Estas cifras
no solo ponen de relieve el lamentable nivel de atencin
mdica que reciben los desplazados por la violencia, sino
que tambin deberan constituir una seal de alarma debido
al riesgo de brotes de enfermedades epidmicas.
Sin embargo, el mayor peso del conicto se evidencia en
la lucha cotidiana de las vctimas de la violencia luego del
desplazamiento. En primer lugar, la gente sufre para superar
las secuelas de los hechos violentos que los forzaron a dejar
sus casas, completar el duelo por la prdida de sus seres
queridos y su vida pasada y adaptarse a la adversidad de las
circunstancias una vez llegan a los barrios de invasin.
En segundo lugar, la violencia se replica en los asentamientos urbanos y contina bajo otras formas. El aumento
de los problemas de alcoholismo, el abuso de las sustancias
psicoactivas, y la violencia domstica y sexual pueden
relacionarse directamente con el ciclo de la violencia
generado por el conicto. msf trata de atender algunos de
estos problemas a travs de su programa de salud mental.

CONSECUENCIAS EN LA SALUD MENTAL

Las vctimas de la violencia a menudo presentan morbilidades especcas de salud mental. Una investigacin
adelantada por msf en barrios populares en Sincelejo encontr una incidencia muy alta de tratornos mentales comunes
(27,6%). Aunque es comunmente aceptado que
la mayora de la gente se las arregla con la violencia sin
desarrollar desrdenes mentales, un sufrimiento intenso
y prolongado s reduce signicativamente la calidad de vida
y la capacidad de funcionamiento cotidiano.

las causas ms comunes de sufrimiento identicadas por los

psiclogos de msf. Los procesos de duelo ms complicados
son aquellos en los cuales los pacientes fueron testigos del
asesinato de seres queridos.
Algunos hombres vinieron a la casa preguntando por mi hijo.
Lo llamamos y continuamos haciendo nuestras cosas. Ellos lo
llevaron afuera y luego omos los disparos. Mi nieto corri a
ver qu pasaba, y tambin le dispararon. Qued ah, al lado de
su padre muerto... Estbamos aterrados y no nos atrevamos
a salir de la casa. El pelao [nio] estaba llorando afuera y mi
esposa quera salir a recogerlo pero yo le dije que se quedara
quieta porque tambin la iban a matar. Ella logr escaprseme
de los brazos y corri afuera, el pelao estaba all, todo cubierto
de sangre, dicindole a su padre que se levantara. Tengo esos
recuerdos y no me los puedo sacar. Por qu a nosotros, si no le
habamos hecho nada a nadie?
Un abuelo que vive en una barriada marginal

Muchos pacientes de msf en los barrios marginales urbanos,

tanto residentes como desplazados, sufren de problemas psicolgicos asociados con la violencia socio-poltica. Cuando
hablan con psiclogos de msf, muchas personas informan
que sienten constantemente miedo y ansiedad, y reaccionan
a ellos con insomnio, tensin muscular, sudoracin, mareos,
palpitaciones, vrtigo o problemas gstricos. Los que han
experimentado la violencia recientemente permanecen
Enfrentar una desaparicin es igualmente complicado.
hipervigilantes y sienten angustia cuando oyen pasar una
motocicleta, ladridos de perros, o pasos en la calle.
Los familiares sufren mucho cuando no saben si sus seres
queridos estn muertos o vivos. Los padres que no han
La mitad de las consultas hechas por psiclogos de msf
podido enterrar el cuerpo de un hijo (en los casos en los que
en los barrios marginales de Sincelejo estn vinculadas a
el cuerpo no es encontrado) se enfrentan a un dolor extremo
cuando piensan en el cuerpo de su hijo abandonado en un
experiencias de violencia. De ellas, el 41% est relacionado
con actos de violencia perpetrados por grupos armados invo- basurero o enterrado en una fosa comn.
lucrados en el conicto. Muchos de estos pacientes han sido
Una gran cantidad de las consultas de salud mental de msf
testigos directos del asesinato de un miembro de su familia
(37%), o han perdido contacto con familiares cercanos como (22%) entran en la categora de problemas familiares.
resultado del desplazamiento forzado (10%).
Estos problemas afectan a toda clase de personas, tanto a los
residentes de mucho tiempo de los barriadas marginales,
Una de las consecuencias ms frecuentes de la violencia es
como a los recientemente desplazados por la violencia.
tener que aceptar la muerte o la desaparicin de familiares y La interaccin durante largo tiempo con pacientes revela
personas queridas. Las prdidas y los duelos son algunas de
que muchos de estos problemas estn relacionados con

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incidentes de violencia pasados y con el desplazamiento

forzado. Los problemas de relacin, la violencia intrafamiliar, los nios con comportamientos disfuncionales en
la escuela, el abuso de drogas y sustancias psicoactivas, son
todas manifestaciones similares de un contexto en el cual
los individuos y las familias estn privadas de estabilidad,
bienestar, oportunidades de trabajo e ingreso.
LA EXPERIENCIA DE VOLVER A CASA

Muchos viven como desplazados en los barrios por el resto

de sus vidas, en en medio del abandono y las privaciones.
Sin embargo, incluso despus de muchos aos hay gente que
contuna soando con volver a casa, a la tierra, e intentar
reconstruir la vida anterior al desplazamiento.
Mucha gente dice que estamos locos, que es peligroso volver
a casa. Pero estamos cansados de esta vida en los barrios de
invasin... despus de todos estos aos seguimos desplazados,
tan desplazados como cuando llegamos. No somos de ac ni de
all. En este momento preferimos enfrentar el riesgo de volver,
y ver si podemos recuperar algo de lo que tenamos.
Padre de familia. Seis hijos.

SALUD MENTAL EN
COLOMBIA:
QU TAN GRANDE ES
EL PROBLEMA?
El Estudio Nacional de Salud Mental de
Colombia (2003) es la nica investigacin patrocinada por el gobierno sobre
el estado de la salud mental de la poblacin colombiana. El estudio reporta una
prevalencia de un 16% de desrdenes
mentales de cualquier tipo en el perodo
anual estudiado.

podemos ignorar que la pobreza y los

aspectos sociales tienen una inuencia
en los resultados, hay sucientes
razones para armar que los niveles de
violencia que acompaan la experiencia
del desplazamiento son la principal
explicacin de la prevalencia establecida por el estudio de MSF.

La muestra de poblacin elegida para

ese estudio fue principalmente urbana,
con razonables niveles de educacin y
empleo, y con vivienda estable. El estudio nacional no se enfoca especcamente en aquellos que soportan el peso
de la violencia generada por el conicto
en Colombia: la poblacin ms pobre
que vive en zona rural, los desplazados
y los que viven en los barriadas marginales de las ciudades.

Es urgente priorizar la salud mental

de las personas que sufren el impacto
directo de la violencia. Generalmente,
las consultas psicolgicas y psiquitricas no son accesibles en la mayora
de los municipios del pas. An en las
capitales de departamento con hospitales e instituciones de segundo nivel, la
situacin no es necesariamente mejor.
En la capital departamental de
Sincelejo, por ejemplo, slo hay un
psiquiatra y un psiclogo trabajando
para el Ministerio de Salud. Estos dos
profesionales son los nicos disponibles
en el sistema estatal de salud de todo el
departamento de Sucre, con una poblacin total de ms de 885,000 personas.

En octubre del 2004, MSF dirigi una

investigacin orientada a establecer la
prevalencia de desrdenes mentales en
13 barrios de invasin alrededor de la
ciudad de Sincelejo. La prevalencia de
desrdenes mentales encontrada en el
estudio de MSF fue de 27.6 %, signicativamente ms alta que la reportada en
la investigacin del gobierno.
Los barrios urbanos de estatus socioeconmico bajo que reciben cantidades
relativamente altas de desplazados
viven una situacin mucho peor que
lo sugerido por las estadsticas generales del estudio nacional. Aunque no

Sobre la base de estas consideraciones

y de un estudio ms amplio de las
necesidades de salud, MSF abri una
clnica en Sincelejo a principios del 2005,
para brindar atencin en salud bsica
y servicios psicosociales. MSF tambin
ofrece servicios psicosociales en
remotas zonas rurales del pas a travs
de clnicas mviles.

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El retorno a Saiza

Fotos: Stephan Vaneteren

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El retorno a Saiza

Fotos: Stephan Vaneteren

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El retorno a Saiza

Fotos: Stephan Vaneteren

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El retorno a Saiza

Tercera Etapa

LA EXPERIENCIA DEL RETORNO

VOLVER A LA NADA

Regresar a casa, volver a tierra de uno, es otra forma de desplazamiento. Cuando sal
de mi pueblo, tena una nquita, tena mis campos de maz, yuca y otras cosas.
Tena mis animales, mi familia, mi hogar, mi vida. Pero ahora que volv no encontr nada,
todo se ha perdido. Odio decir que soy desplazado pero es la verdad... Soy desplazado de
nuevo. Y sabe qu? Esto es peor que antes. Antes por lo menos poda soar con el retorno,
eso me daba esperanza, me impulsaba hacia adelante. Ahora hasta eso se ha ido...
Miembro de una comunidad retornada

Regresar al lugar de origen debera ser el n del ciclo de

desplazamiento. La vida como desplazado debera terminar
y un futuro mas promisorio debera delinearse en el
horizonte. Sin embargo, en Colombia el retorno no es
ninguna garanta de que la violencia y el miedo terminarn.
Nuevas amenazas pueden conducir a otros desplazamientos
y estos, a travs de los aos, a otros retornos. Para muchos,
el ciclo comienza nuevamente.
LOS DILEMAS DEL RETORNO

Tomar la decisin de regresar es tremendamente difcil.

De hecho, slo una pequea parte de los desplazados (el
12%) ha manifestado el deseo de regresar a sus lugares de
origen7. Para la mayora de la gente que ha hablado con msf,
la amenaza de los grupos armados sigue siendo el principal
motivo de preocupacin. Para otros, el retorno es atractivo
en la medida en que ofrece la oportunidad de recobrar cierta
autonoma en un contexto rural, viviendo de la tierra.
All en la ciudad a uno le toca pagar por arriendo, comida,
agua, todo... all trabaja uno panada un ao, dos aos, a veces
aguanta hambre. Yo quera regresar porque aqu las tierras son
muy buenas, aunque la gente vive con miedo y siempre hay
rumores de que a alguno lo van a matar.
Padre de familia, comunidad retornada

El retorno suele verse como un escape de las privaciones

sufridas en las barriadas marginales. Pero tambin es un
regreso a la inseguridad y a los fantasmas del pasado,
al miedo y la incertidumbre sobre el futuro. Muchos regresan solamente para encontrar desolacin. Si tenan poco
antes, ahora tienen an menos.
De las comunidades retornadas donde trabaja msf, el pueblo
de Saiza en el sur de Crdoba es posiblemente el mejor ejemplo de las realidades del retorno. La poblacin abandon
Saiza despus de una masacre en 1999. La masacre ocurri
luego de un largo perodo de inseguridad y amenazas.
Inmediatamente despus de que algunos habitantes
del pueblo fueran ejecutados por un grupo armado, a la
comunidad se le orden salir o enfrentar las consecuencias.
Al igual que en muchas otras veredas del pas, nadie se
atrevi quedarse. Durante los siguientes cinco aos lo que
alguna vez fue un centro social y comercial de la regin, se
convirti en un pueblo fantasma. Se perdieron las cosechas,
la maleza se apoder de las calles, el acceso en carro se volvi
imposible. Colapsaron los techos de la escuela y del centro
de salud. La iglesia permaneci cerrada.
Sin embargo, en el 2003, despus de varios intentos fallidos
de instalarse en barrios de invasin en los alrededores de

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En la medida en que las zonas de retorno siguen siendo

peligrosas, las posibilidades de que los servicios de salud
se extiendan a esas comunidades es remota. En la regin de
Saiza, por ejemplo, no hay todava servicios de vacunacin,
Uno se fue y dejo esto tan bonito, tan ordenadito, tan vivo y
mas de un ao y medio despus de que la gente regres.
regresa y todo est destruido y lleno de bosque... yo sent una
El antiguo centro de salud no se ha rehabilitado y no hay mas
pena enorme cuando mir el pueblo por primera vez, todo estaba servicios de salud que los brindados por msf, que no llegan
en ruinas...pero yo me sent en mi casa, aunque mi casa estaba
a cubrir las necesidades de las aproximadamente 8,000
llena de maleza y rboles. Lo primero que hice fue limpiar mi
personas que viven en la regin.
casa y echar una cosecha de maz.
Miembro de una comunidad retornada
A mi me toca venir da por medio para ser curada de una
herida.. No tenemos mula, y nos toca caminar ms de cuatro
Algunas personas relataron la experiencia del retorno a
horas. Es demasiado lejos y no me gusta dejar los otros pelaos
Saiza: una sobrecogedora sensacin de inseguridad,
[nios] solos en casa... antes de que ustedes [msf] vinieran,
tenamos que ir a la clnica en Carepa, mucho ms lejos,
de temores revividos, el peso de los recuerdos del pasado,
y slo si tenamos plata. Si no? Entonces no bamos... nos
y los nuevos temores sobre el presente y el futuro.
quedbamos en casa con el dolor.
Cuando llegamos uno se espantaba pensando en lo que haba
Una mujer de 20 aos, residente en
una comunidad rural
pasado. No podamos dormir. No volv a mi casa porque la
haban quemado. Nos quedamos todos juntos, la gente no quera
SALUD MENTAL: VIVIR CON ANSIEDAD,
salir. Tenamos miedo y seguimos tenindolo. Hay rumores de
INCERTIDUMBRE Y MIEDO
que vienen unos o los otros y que van a matar a uno u a otro.
La mayor carga para la poblacin retornada es sin dudas el
Uno siempre est en medio. Yo s me volvera a ir porque para
qu va a vivir uno con miedo?
peso psicolgico del temor y la ansiedad generados por
Padre y miembro de una comunidad retornada
el regreso a las comunidades de origen y el resurgimiento
de la amenaza de la violencia. En sus consultas mdicas en
Las experiencias de la violencia pasada han dejado una
comunidades retornadas msf ha detectado una incidencia
huella permanente en los retornados. Cuando la gente
de trastornos mentales leves ms alta que entre la gente
no sabe si podr permanecer en el lugar, decide no invertir
que vive en las zonas rurales y no ha sido desplazada.
tiempo ni esfuerzos en trabajar para la comunidad.
Las patologas mentales son incluso mayores en este tipo
Se pierde la solidaridad.
de comunidades que entre los desplazados que viven en
zonas urbanas.
Ahora hay miedo y desconanza. Ya no creemos en nadie...
La gente slo est interesada en trabajar en lo suyo, conseguir
Durante las consultas psicolgicas de msf en comunidades
la plata e irse de aqu lo ms pronto posible. Nadie piensa en
de retorno, las principales razones para buscar ayuda profeeste pueblo en el largo plazo.
sional incluyen los problemas familiares (30%), la ansiedad
Miembro de una comunidad retornada
(18%), la depresin (15%) y otros trastornos psicolgicos (3%).

las ciudades, las primeras familias decidieron regresar.

La alegra de estar en casa de nuevo se mezcl con la
tristeza de encontrar un pueblo en ruinas.

POCA ASISTENCIA PARA LOS

QUE RETORNAN

En Colombia la ley establece que el gobierno debe ayudar

a la gente desplazada en su regreso a sus comunidades.
Sin embargo incluso cuando la ayuda est disponible,
es escasa y las comunidades retornadas a menudo solo
dependen de sus propios recursos y de limitada asistencia
de unas pocas organizaciones no gubernamentales (ONGs).

En las consultas de salud mental los problemas familiares

aparecen como la primera razn para buscar ayuda
profesional. Sin embargo, cuando se analizan los problemas
que enfrentan las familias, frecuentemente es claro para
el psiclogo que el paciente todava est sufriendo como
consecuencia de una experiencia violenta. Mientras algunas
personas son capaces de vivir con recuerdos dolorosos, para
muchas otras esas experiencias dicultan el funcionamiento

cotidiano. La experiencia de msf muestra que cuando las

personas no pueden afrontar directamente estas vivencias,
enfocan su frustracin en las presiones de la vida diaria.
La mayora sienten que es ms fcil enfrentar problemas
prcticos que intentar lidiar con el problema subyacente y
el duelo no resuelto.
Las consultas de msf sugieren que luego del retorno,
muchos tienden a experimentar una ansiedad extremadamente alta. La gente se siente particularmente vulnerable
porque siente que no tiene control sobre su propio destino.
Nosotros estamos aqu en arriendo, todava estamos pagando
porque para qu vamos a construir una casa si esas personas
[los grupos armados] regresan y nos echan de nuevo? Nosotros
todava somos desplazados aqu. No estamos bien. Estamos aqu
de paso y no pensamos en establecernos. Sabemos que si esas
personas regresan, nos matarn. No nos metemos con nadie,
no quisiramos que hubiera grupos armados, pero como somos
campesinos dicen que somos guerrilleros. Estamos solos aqu,
el Estado no se preocupa por nosotros. Y qu puede hacer uno
cuando las armas mandan?
Una madre que vive en una comunidad retornada
El insomnio provocado por la ansiedad de vivir en un
permanente estado de temor es algo que los pacientes de
msf expresan en las tres fases del ciclo de violencia descrito
en este informe. Sin embargo, es en las comunidades
retornadas donde los problemas para conciliar el sueo
aparecen con mayor intensidad. Los pacientes de msf que
regresaron despus de huir de hechos violentos, mencionan
constantemente desrdenes de sueo y cuentan su lucha
por superarlos.
Hemos estado aqu por un ao y todava no estamos bien.
Cuando los perros ladran mi esposo salta de la cama y sale al
patio a ver si viene alguien. Son ms las noches en las cuales no
dormimos que las que si. Cmo va uno a olvidar las cosas
que vio, la gente que mataron? Yo slo duermo cuando voy a
otro lugar. Aqu es una pesadilla. Se escucha que sa gente
[los grupos armados] va a volver.
Una mujer que vive en una comunidad retornada
EL CICLO EMPIEZA OTRA VEZ

La incertidumbre y la ansiedad rodean los viajes de regreso

a las comunidades de origen. Sin embargo, msf ha visto

que con el tiempo las comunidades retornadas empiezan

a recuperarse. Los negocios empiezan a abrir y se puede
percibir una cierta prosperidad en medio del abandono.
Los equipos de msf que trabajan en comunidades retornadas han observado que, con el paso del tiempo, la gente
empieza a pensar en la reconstruccin econmica y social.
Los mismos equipos mdicos mviles de msf parecen haber
contribuido a generar una sensacin de normalidad en
algunos lugares. La presencia continua y la asistencia pueden ayudar a la gente a sentirse menos sola y el desarrollo
gradual de la comunidad alienta a ms personas a retornar.
Sin embargo hay una amarga irona en este proceso. En la
medida en que las comunidades lentamente se reconstruyen,
se convierten una vez ms en objetos de inters estratgico
para los grupos armados del conicto. A medida que las
comunidades retornadas recuperan la infraestructura y
cierta prosperidad, se vuelven puntos de abastecimiento
y atraccin estratgica para las partes enfrentadas. Esto fundamenta los temores de la poblacin, y genera ms inters
en controlar estas reas por parte del gobierno.
Ellos [los grupos armados] vienen aqu, vienen a comprar
cosas, hablan con uno, le preguntan a uno cosas... hasta ahora,
no pas nada. Hasta el momento ellos nos han dejado vivir y
trabajar. No sabemos si luego volvern y trataran de quitarnos
lo nuestro. Lo que pasa es que cuando ellos vienen y ven lo mal
que estamos, nos dejan tranquilos, pero cuando ven que la gente
se est organizando y levantando cabeza vienen y golpean de
nuevo. Dios no lo permita! Esperamos que si vuelven slo pidan
que les demos algo de alimentos, y nada ms... de todos modos
qu va a hacer uno?
Un comerciante que vive en una
comunidad retornada
Esta creciente tensin obliga a los miembros de la comunidad a enfrentar una vez ms la vida bajo amenaza constante
en la zona rural. De nuevo, la poblacin se ve obligada a
elegir cunto riesgo est dispuesta a aceptar para mantener
la vida que ha empezado a reconstruir. Una madre de cinco
hijos en una comunidad retornada, describi la sensacin
del retorno a su pueblo de origen como el inicio de un nuevo
ciclo de violencia:
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Estoy asustada de quedarme sola de noche. Cuando mi esposo se va de aqu por dos o
tres das, no duermo, estoy despierta toda la noche. Prendo todas las luces y pienso que
eso va a pasar nuevamente... Mi esposo dice: Usted no est sola, usted est con Dios y
la Virgen. Y yo digo: Si, pero igual. Cuando tengo que salir, yo siempre me llevo los
nios conmigo. No quiero dejarlos porque tengo miedo de que pase de nuevo. l dice que
no va a pasar otra vez, pero, ah... quin sabe?

CONCLUSIN
Para los colombianos afectados por el conicto, el desplazamiento forzado por
la violencia no es un hecho aislado sino una serie de eventos que tienen efectos
irreversibles sobre la salud y el bienestar de la poblacin. Una vez atrapados en el
ciclo de la violencia, el desplazamiento se convierte en un estado permanente, en
el cual hasta el retorno al lugar de origen es percibido por los involucrados como
una etapa ms de desplazamiento e inseguridad.
Tanto las comunidades desplazadas como aquellas que retornan sufren debido a
la poca ayuda humanitaria disponible. msf est particularmente preocupado por
la escasez en materia de servicios de salud. Con mucha frecuencia, los servicios
ms bsicos no estn disponibles. Programas de inmunizacin esenciales no
alcanzan coberturas mnimas aceptables, no solo en zonas rurales afectadas por el
conicto, sino tambin en comunidades desplazadas que viven barriadas urbanas
perfectamente accesibles. El consecuente riesgo de brotes de enfermedades
epidmicas es extremadamente alto.
A pesar de que la violencia generada por el conicto existente debera ser una
preocupacin para los profesionales de la salud pblica, la atencin de las consecuencias mdicas de esta realidad crnica no recibe en Colombia la prioridad
necesaria. Particularmente alarmante es la falta de servicios de salud mental en
regiones donde msf observa necesidades inmensas. Como consecuencia de esta
falta de atencin, vctimas y sobrevivientes de la violencia sufren de trastornos
mentales sin ninguna esperanza de alivio.

1 Saul Franco, A social-medical approach to violence in

Colombia, American Journal of Public Health, Diciembre

2003, Vol 93, No. 12.

zamiento, en conicto armado y la crisis humanitaria,

publicado en febrero del 2006.
4 Ley 387, aprobada en 1997.

2 Situacin de Salud en Colombia: Indicadores Bsicos,

Ministerio de la Proteccin Social y Organizacin

Panamericana de la Salud (ops-paho), 2004.
3 De acuerdo con un informe reciente de la Conferencia

Episcopal y codhes (Consultoria para los Derechos

Humanos y el Desplazamiento) aproximadamente tres
millones de colombianos fueron desplazados a la fuerza
entre 1995 y 2005. El gobierno colombiano ja esta cifra en
cerca de 1.7 millones. Los desplazados pueden verse en casi
todas partes en el pas. El mismo informe establece que ha
huido gente del 87% de todos los municipios del pas y que
el 71% de los municipios ha recibido personas desplazadas.
Ver Desafos para construir nacin: El pas ante el despla-

5 Soacha: Hasta cuando el olvido, disponible en http://

www.msf.es/images/msf_cuarderno_soacha_tcm3-2636.pdf
6 Estadsticas de un estudio realizado en seis ciudades

colombianas durante 2002 2003 por la Organizacin

Panamericana de la Salud y la Universidad de Antioquia,
Colombia. Series Salud y Desplazamiento en Colombia.
Impreso en el 2005. Diferentes investigaciones de
profamilia conrman estas cifras.
7 Segn un estudio sobre la naturaleza del desplazamiento

adelantado por la Conferencia Episcopal y codhes, publicado en febrero del 2006.

Los testimonios de nuestros pacientes, nuestro personal, y de las comunidades

donde trabajamos muestran un ciclo de violencia y desplazamiento que no tiene
n. Cada da, millones de colombianos se enfrentan a la lucha diaria de vivir
bajo amenaza constante. Prolongados en el tiempo, estos niveles de violencia
tienen unos efectos profundos e indelebles sobre individuos y comunidades.
El sufrimiento humano de esta magnitud no puede ser aliviado solamente
mediante el diagnstico y tratamiento clnico. El costo humano del conicto
colombiano desafa estadsticas y la solucin sobrepasa los medios de una organizacin de emergencia mdica. Es necesario que el gobierno colombiano y otras
agencias responsables cumplan urgentemente con su obligacin de proteger y
asistir a las victimas de la violencia en Colombia.

Mdicos Sin Fronteras

Abril del 2006
Bogot / Amsterdam

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