HOSPITAL REGIONAL LAGOS

EPIDEMIOLOGIA

PROGRAMA PARA LA PREVENCION Y CONTROL DE LAS INFECCIONES

NOSOCOMIALES

LINEAMIENTOS PARA PREVENIR INFECCIONES DEL SITIO QUIRURGICO

HOSPITAL REGIONAL LAGOS DE MORENO

Introducción

Las infecciones de sitio quirúrgico (ISQ) son una causa importante de morbilidad
postoperatoria a pesar de los avances tecnológicos quirúrgicos. Ocasionan el 20% a 30% de
todas las infecciones nosocomiales, ocupan el 3er o 4º lugar de las infecciones nosocomiales
en el mundo, incrementan la estancia hospitalaria en 7 a 10 días e incrementan los costos.
Sólo la tercera parte se diagnostican durante el ingreso en que se realiza la cirugía y el resto
se identifican al egreso hospitalario o en un segundo reingreso condicionado por la propia
infección. La mortalidad asociada varía de 5% a 7%.

Su incidencia depende del tipo de paciente (recién nacido, adultos mayores de 60 años,
inmunocomprometidos, etc.), del tipo de cirugía, del cirujano, del grado de contaminación de
la herida y del propio hospital (incrementa la incidencia en hospitales escuela). La mayoría
ocurren dentro de los 30 días posteriores a la cirugía, su seguimiento debe realizarse aún
cuando el paciente sea dado de alta, incluso hasta un año después de la cirugía si se instaló
alguna prótesis.

Factores de riesgo

1. Asociados al huésped: Recién nacido, edad mayor de 60 años, índice de gravedad de

la enfermedad, clasificación del riesgo anestésico (ASA) de 2 o más (tabla 1), infección
en otro sitio del organismo, hospitalización preoperatoria prolongada, colonización
nasofaringea del paciente o del personal por S. aureus.
2. Asociados con el procedimiento: Tricotomía preoperatoria con navaja el día anterior a
la cirugía, cirugía de urgencia, cirugías contaminadas o infectadas, prescripción
inapropiada de profilaxis antimicrobiana perioperatoria, tiempo quirúrgico prolongado.

Otros factores relacionados con el desarrollo de ISQ son: desnutrición grave o albúmina baja,
diabetes mellitus descompensada (>200 mg/dL antes de la cirugía), terapia inmunosupresora,
más de un procedimiento quirúrgico en el mismo tiempo quirúrgico, trauma tisular, hipotermia,
drenajes abiertos o por tiempo prolongado, disminución de la tensión de oxígeno en la cirugía.

Tabla 1. Clasificación del estado físico, Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA)

Clave Estado físico pre-operatorio del paciente
1 Paciente normalmente sano
2 Paciente con enfermedad sistémica moderada
3 Paciente con enfermedad sistémica grave que no es incapacitante
4 Paciente con una enfermedad sistémica incapacitante que es un riesgo
constante para la vida
5 Paciente moribundo que no se espera sobreviva las siguientes 24 horas con o
sin cirugía
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Clasificación de la herida quirúrgica de acuerdo al grado de contaminación

Clase I /Limpia. Herida quirúrgica no infectada, sin datos inflamatorios, no se incide tracto
digestivo, respiratorio o genito-urinario. La herida debe cerrar en forma primaria y si se
requiere un drenaje, éste debe ser cerrado. Las heridas incisionales que siguen al trauma no
penetrante deben ser incluidas en esta categoría si cumplen con los criterios. Existe otra
subclasificación que es Limpia con implante, cuando reúne las características anteriores y
se suma la colocación de implante o material protésico

Clase II /Limpia-contaminada. Cirugía en la que se incide tracto digestivo, respiratorio o

genito-urinario en condiciones controladas sin contaminación. Se incluyen las cirugías de
orofaringe, apéndice, vías biliares y vagina, siempre y cuando no exista evidencia de
infección al momento de la cirugía y no exista una ruptura mayor de la técnica quirúrgica.

Clase III /Contaminada. Herida accidental abierta y fresca, cirugías con una ruptura
importante de la técnica estéril, o salida masiva del contenido gastro-intestinal, o incisión con
proceso inflamatorio agudo no purulento.

Clase IV. Sucia. Una herida quirúrgica o traumática antigua con tejido desvitalizado retenido
con infección clínica o víscera perforada. Los microorganismos que ocasionan la ISQ
postoperatoria estaban presentes en el campo operatorio antes de la cirugía.

Definiciones de ISQ

1. Infección de sitio quirúrgico incisional superficial

Ocurren dentro de los 30 días de la cirugía. Involucra sólo la piel y el tejido celular
subcutáneo de la incisión sin implante (figura 1), con al menos uno de los siguientes:
- Drenaje purulento de la incisión superficial con o sin confirmación por laboratorio
- Organismo aislado de un cultivo obtenido asépticamente del tejido de la incisión
superficial
- Presencia de al menos un signo o síntoma de infección: dolor o sensibilidad,
enrojecimiento, drenaje o aumento de temperatura local, herida abierta por el cirujano
en forma deliberada aunque exista un cultivo negativo
- Diagnóstico de infección por el cirujano

2. Infecciones de sitio quirúrgico incisionales profundas

Ocurren dentro de los 30 días posteriores a la cirugía sin implante o hasta un año después
con implante. Involucra la fascia y capas musculares de la incisión, con al menos uno de los
siguientes criterios:
- Drenaje purulento de la incisión profunda
- Una incisión profunda con dehiscencia espontánea, o que es deliberadamente abierta
por el cirujano cuando el paciente tiene al menos uno de los siguientes signos o
síntomas: fiebre (>38°C), dolor localizado o hipersensibilidad
- Absceso o cualquier otra evidencia de infección que involucre las capas profundas de
la incisión, ya sea por exploración física, durante la reintervención o por examen
histopatológico o radiológico
- Diagnóstico de infección por el cirujano

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3. Infección de sitio quirúrgico de órganos / espacios

La infección ocurre 30 días después de la cirugía sin implante y hasta un año después con
implante. Involucra cualquier parte de la anatomía (órganos o espacios) diferentes a la
incisión, con al menos uno de los siguientes:

- Secreción purulenta del drenaje colocado por el contraapertura en el órgano o espacio

- Organismo aislado con técnica aséptica del tejido involucrado
- Absceso u otra evidencia de infección en el órgano o espacio de la cirugía durante
los procedimientos diagnósticos o quirúrgicos
- Diagnóstico de infección por el cirujano

Patogénesis

Si una cirugía se contamina con 105 microorganismos por gramo de tejido, el riesgo de
desarrollar una ISQ es muy elevado, sin embargo la cantidad que se requiere cuando se
instala material extraño es mucho menor, por lo tanto, el desarrollo de una ISQ es el
resultado de una interacción entre el huésped, el microorganismo, el ambiente y el cirujano.

Los microorganismos pueden producir toxinas y otras sustancias que incrementan su

capacidad para invadir al huésped. Para la mayoría de las ISQ, la fuente más importante de
patógenos es la propia flora del paciente, más importante la de la piel, membranas mucosas o
vísceras. Las fuentes exógenas provienen del personal quirúrgico, del quirófano (aire,
instrumentos y materiales) y de los miembros del equipo quirúrgico. La flora exógena incluye
bacterias aerobias en forma primaria, las más comunes son Gram positivas (Sthaphylococcus
spp. y Streptococcus spp.), aunque pueden encontrarse también enterobacterias.

La manipulación posquirúrgica a través de las manos del personal es otra fuente exógena de
infección, por lo que se insiste en un buen lavado de manos y uso de guantes cuando se
requiera manipular una herida quirúrgica reciente. Si existe alguna infección cutánea o
abrasiones de la piel de las manos del personal de cirugía, los guantes quirúrgicos son un
mecanismo de barrera eficiente.

La colonización de la nasofaringe por S. aureus del personal quirúrgico, es otra fuente

exógena de riesgo de contaminación si no se utilizan los métodos de barrera en forma
adecuada (cubre-boca quirúrgico adecuadamente colocado para cubrir la nasofaringe del
personal, gorro para el cabello). Además aquellos pacientes colonizados por S. aureus que
requieren la instalación de un dispositivo, (catéter venoso central permanente, catéter de
tenchkoff, etc.) tienen un riesgo mayor de desarrollar infecciones relacionadas a dicho
procedimiento.

Prevención

1. Cuidados previos a la hospitalización. Incluye la preparación integral para la cirugía,

exámenes preoperatorios y programación adecuada de acuerdo al tipo de cirugía.
2. Cuidados prequirúrgicos. Incluyen el ingreso programado y las indicaciones necesarias
para la cirugía:

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a) Ingreso a tiempo adecuado para cada cirugía (no mayor de 24 horas previo a la
cirugía)
b) Baño preoperatorio. Baño con antiséptico que reduce notablemente la cuenta
de UFC de la piel (clohexidina reduce de 2.8 x 102 a 0.3 UFC y yodo-povidona a
1.3 UFC)
c) Remoción del cabello en la zona quirúrgica. No rasurar, ya que se asocia a
riesgo elevado para el desarrollo de ISQ. Puede realizar corte de cabello del
área quirúrgica con tijera)
d) Preparación de la piel en el quirófano. Pueden utilizarse productos como yodo-
povidona, clorexidina o alcohol.
e) Los miembros del equipo quirúrgico que van a estar en contacto con el campo
quirúrgico requieren realizar lavado de manos quirúrgico con agentes
antisépticos (yodo-povidona, clohexidina o alcohol, usar uniforme quirúrgico
limpio y cambiarlo si existe contaminación evidente con sangre o líquidos
corporales, o si el personal sale del área blanca. Se requieren otros elementos
de barrera para la cirugía como son guantes estériles, bata, cubre-boca, gorro y
botas.
f) Profilaxis antimicrobiana pre-quirúrgica. Se refiere al uso muy breve de
antimicrobianos, justo antes de la incisión (dentro de la primera hora previa a la
cirugía y no mas allá de 24 horas posteriores a la incisión). Su objetivo es reducir
el riesgo de contaminación intra-operatoria; no pretende disminuir el riesgo de
contaminación postoperatoria. La selección de un antibiótico para una cirugía
debe estar fundamentada en las recomendaciones internacionales para cada
tipo de cirugía, en las cuales se ha demostrado su beneficio. El medicamento
seleccionado debe ser seguro, específico, bactericida, con un espectro reducido
para los probables contaminantes
3. Características operatorias.
a) Medio ambiente del quirófano. El nivel microbiano de un quirófano, depende
directamente del número de personas que circulan en dicha habitación Debe
haber una presión positiva del aire con respecto a los corredores; deben tener
dos series de filtros de aire, la eficiencia de la primera serie debe ser >30% y de
la segunda >90%. En algunos tipos de cirugía se requiere flujo de aire laminar
que puede ser dirigido en forma vertical u horizontal y la recirculación
generalmente pasa por un filtro de aire de alta eficiencia.
b) Superficies ambientales. No se asocian con fuentes de patógenos importantes
(paredes, pisos, techos, lámparas), sin embargo deben mantenerse limpias
después de cada cirugía. Cuando hay contaminación visible durante la cirugía,
está justificado utilizar un desinfectante antes de la siguiente cirugía. No hay
datos que apoyen los procedimientos de limpieza especiales o el cierre de un
quirófano después de una cirugía sucia o contaminada
c) Muestreo microbiológico. No existen parámetros estandarizados mediante los
cuales se comparen los niveles microbianos obtenidos de cultivos del aire
ambiente o superficies ambientales en el quirófano, por lo tanto no está
justificado realizar muestreo microbiológico rutinario
d) Esterilización de instrumentos quirúrgicos. Deben ser esterilizados por calor
seco, óxido de etileno o por otros métodos aprobados. Debe existir un monitoreo
rutinario de la calidad de los procedimientos de esterilización.

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e) Técnica quirúrgica. Una excelente técnica quirúrgica, reduce en forma

importante el riesgo de desarrollar una ISQ: mantener hemostasis adecuada,
prevención de hipotermia, manipular gentilmente los tejidos, usar drenajes y
material de sutura adecuados, remover tejido desvitalizado, erradicar espacios
muertos, tiempo breve y adecuado de la cirugía, manejo adecuado
postoperatorio de la incisión.

4, Cuidados de la herida
a) Sus cuidados dependen de si una herida tiene cierre primario, si se va a cerrar
más tarde o si se va a cerrar por segunda intención. Cuando el cierre es
primario, debe cubrirse con un apósito transparente estéril semipermeable
durante 24 a 48 horas. El cambio de apósito o la curación, debe realizarse con
técnica estéril.
b) Egreso planeado. En la mayoría de los casos el egreso es muy temprano en
relación con el momento de la cirugía, por lo tanto se debe educar al paciente
sobre los datos posibles de complicación relacionados con la cirugía

Vigilancia de ISQ

Para identificar claramente las características de las ISQ, se requiere un sistema de vigilancia
particular durante 30 días en cirugías sin implante y hasta un año en aquellas que requieren
implante. La estancia posquirúrgica breve y el incremento de las cirugías ambulatorias hacen
necesario establecer un sistema de vigilancia externo que permita identificar en forma
oportuna las complicaciones infecciosas.

Durante la estancia hospitalaria, la vigilancia se realiza a través de la vigilancia activa de

infecciones nosocomiales. Al egreso del paciente, los métodos para la
vigilancia varían de acuerdo a cada hospital con relación al tipo de cirugías efectuadas. Es
muy importante establecer un mecanismo mediante el cual pueda realizarse la observación
directa de las heridas, la revisión del expediente clínico 30 días después de la cirugía, o a
través de encuestas telefónicas a los pacientes con preguntas definidas y claras.

Se integra en el texto, un formato para una hoja quirúrgica, que reúne las características
necesarias para facilitar la información requerida para una buena vigilancia de ISQ.

El análisis de las ISQ debe realizarse comparando los mismos procedimientos (número de
ISQ de un determinado tipo entre el número de cirugías del mismo tipo realizadas en el mes.
(Ej. No. de ISQ en cierre de conducto arterioso en el mes entre el número total de cirugías de
cierre de conducto arterioso realizadas en el mes por 1000). Con esta información, debe
existir una retroalimentación a los cirujanos en forma personalizada sobre los resultados de la
vigilancia de ISQ, lo que ha demostrado una disminución de las tasas de ISQ, ya que los
cirujanos saben que son vigilados.

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Conclusiones

Es muy importante el trabajo en conjunto con los cirujanos para establecer los mecanismos
adecuados de prevención y control de las ISQ. Es necesario mantener un programa de
educación continua sobre el manejo de la higiene hospitalaria, de las heridas quirúrgicas y
vigilar en forma estrecha a los cirujanos en formación para disminuir la incidencia de las ISQ.

BIBLIOGRAFÍA

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control and prevention (CDC) hospital infection control practices advisory
committee. Am J Infect Control 1999;27: 250-278
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5. Vilar-Compte D, Sandoval S, Gordillo P, De la Rosa M, Mohar-Betancourt A y col.
Vigilancia de las infecciones de herida quirúrgica. Experiencia de 18 meses en el
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6. Association of operating room nurses. Standards, recommended practices,
guidelines. Denver: Association of operating room nurses; 1999

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Figura 1. Estructuras afectadas según el tipo de ISQ (abdomen) de acuerdo con los criterios
del CDC.

ISQ incisional
Tejido celular superficial
subcutáneo Piel
ISQ incisional
profunda
Fascia / Músculo
ISQ órgano/espacio
Organo / Espacio

Infect Control Hosp. Epidemiol

1992;13:606-8

DR. JOHANATAN CARLOS VARGAS MORENO

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