Gobierno del Estado de Nuevo Len

Secretara de Desarrollo Social

Vinculacin con Organizaciones de la Sociedad Civil
Formato de Solicitud de Apoyo
No. Control:
# Inscripcin al Registro de OSC de la SDS.
Tipo de solicitud:
Apoyo Mennsual
Apoyo Por Proyecto:
Apoyo Por Convocatoria:
Fecha:
Antes de llenar esta solicitud, lea detenidamente los apartados de
la misma.
Utilice tipo de letra Calibri numero 11
Este formato se considera una solicitud, y el llenado del mismo no
garantiza la autorizacin del apoyo.
Datos de las Organizaciones
Razn Social:
Siglas o Acrnimo:
Registro Federal del Contribuyente (RFC):
Fecha de la ltima publicacin en diario oficial como donataria.
Direccin de la Organizacin:
Calle:
Entre la calle:
Localidad o Colonia:
Estado:

No. Exterior:
y calle:
Municipio:
Cdigo Postal:

No. Interior:

Datos del Responsable (persona a contactar para aclaraciones y notificaciones ):

Apellido Paterno.

Apellido Materno.

Telfono (s)

Nombre (s).
Celular

Sexo:
CURP

Correo Electrnico

Hombre
Mujer

Datos del Representante Legal ( quien firma la solicitud):

Apellido Paterno.

Apellido Materno.

Nombre (s).

Telfono (s)

Celular
Sexo:

CURP

Hombre
Mujer

Correo Electrnico

Presidente:
Director:
La propiedad es:

Rentada
Prestada
Propia

En comodato
Otra

Actividad de la organizacin (mencione la que aparece en el directorio de la SDS):

La Organizacin ha desarrollado sus actividades y cumpli con sus obligaciones legales

correspondientes durante los ltimos
aos.
Actividades principales:
Logros principales:

Acciones de Fortalecimiento Organizacional que lleva a cabo (Fortalecimiento institucional,

recaudacin de fondos adicionales, nfasis en la construccin de capital social, etc).

Nmero de colaboradores de la Organizacin:

Empleados:
Voluntarios:
Servicio Social:

Total:

Los empleados de la organizacin reciben prestaciones de ley (como

IMSS, Infonavit, etc).
Presupuesto Anual Programado:
Presupuesto Ejercido en el ao anterior (acorde al dictamen o en
su defecto la declaracin anual)
Ingresos (ao anterior)
Gasto Total (ao anterior)
Gasto Operativo (ao anterior)
Presupuesto Ejercido dos aos anteriores (acorde al dictamen o en
su defecto la declaracin anual)
Ingresos (dos aos anteriores)
Gasto Total (dos aos anteriores)
Gasto Operativo (dos aos anteriores)

S:
$

$
$
$

.
.
.

$
$
$

.
.
.

Fuentes de Financiamiento:
Marque con una X, las principales fuentes de financiamiento de la organizacin, as como el
porcentaje estimado del total del financiamiento:

Aportacin de beneficiarios.
Donativos empresas.
Donativos personas fsicas.
Eventos.
Venta de productos.
Donativo Gobierno Estatal.
Donativo Gobierno Federal.
Aportacin de integrantes de la OSC.
Colectas.
Otros.

Porcentaje
Porcentaje
Porcentaje
Porcentaje
Porcentaje
Porcentaje
Porcentaje
Porcentaje
Porcentaje
Porcentaje

Beneficiarios
Beneficiarios que atiende la organizacin en el ao en curso.
Directos:
Indirectos:
Especifique Quines son tus beneficiarios indirectos?

Desglose sus beneficiarios totales:

Edad
0 - 11
11 - 17
18 - 29
30 - 59
70 -

Hombres

Mujeres

Poblacin
Nios
Adolescentes
Jvenes
Adultos
Adultos Mayores

Nmero de beneficiarios directos al cierre de los tres aos anteriores:

20_ _
20_ _
20_ _
20_ _
20_ _
20_ _
20_ _
20_ _
20_ _
Tipo de apoyo que la organizacin proporciona a sus beneficiarios:
Especie
Monetario
Ambos
Otros (especifique):
Proyecto
Nombre del proyecto:
Objetivo general del proyecto:

Acciones a realizar:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Cules son las metas que esperan alcanzar en este proyecto?

Necesidad o problema detectado, para lo cual se solicita el apoyo:

El proyecto corresponde a una etapa de un programa ms amplio:

S:

Si la respuesta fue s mencione cual:

Mencione las principales razones para darle continuidad:

Mencione las principales fortaleza y debilidades del proyecto:

Fortalezas:

Debilidades:

Se tienen identificados a los beneficiarios:

Cuanto tiempo se tiene trabajando con el grupo de personas a beneficiar:
Mencione sus experiencias significativas al trabajar con estas personas:

Beneficiarios del proyecto.

Directos:
Indirectos:
Especifique Cules son sus beneficiarios indirectos?

Desglose los beneficiarios totales del proyecto:

Edad
0 - 11
11 - 17
18 - 29
30 - 59
70 -

Hombres

Mujeres

Duracin del proyecto (semanas):

Personas con las que operara el proyecto:

Poblacin
Nios
Adolescentes
Jvenes
Adultos
Adultos Mayores

S:

Costo total del proyecto:

Fuente de financiamiento
Monto solicitado a la SDS.
Monto que aporta la OSC.
Monto aportado por otras instituciones.
Otro (especifique)
Monto total del proyecto

Monto:
S
$
$
$
$

Desglose del presupuesto solicitado:

Rubro:

Monto:

Cronograma de aplicacin del recurso:

Anexo 1: Cotizaciones (de proveedores respaldando los montos solicitados).

El proyecto opera actualmente en otras comunidades o colonias:
Lugares donde operara la Organizacin por medio del recurso solicitado:
1.Calle:
No. Exterior:
Localidad o Colonia:
Municipio:

S:
No. Interior:

2.Calle:
Localidad o Colonia:

No. Exterior:
Municipio:

No. Interior:

3.Calle:
Localidad o Colonia:

No. Exterior:
Municipio:

No. Interior:

4.Calle:
Localidad o Colonia:

No. Exterior:
Municipio:

No. Interior:

5.Calle:
Localidad o Colonia:

No. Exterior:
Municipio:

No. Interior:

De qu manera este proyecto contribuye a solucionar la problemtica que enfrentan:

Existe relacin con otras organizaciones, instituciones y / o redes:

S:
En caso de que la respuesta sea s:
Cul:
Como se relacionan:

Aos de vinculacin:

Este proyecto ha sido presentado ante otras Organizaciones o

instituciones solicitando apoyo:

S:

S su respuesta fue afirmativa:

Organizacin o Institucin.

Fue aprobado
S.
No.

Monto.

Fecha

Ha recibido apoyo econmico por parte de la Secretara de Desarrollo Social en el ao anterior a

de esta peticin?
S:
S su respuesta fue afirmativa, seale el tipo de apoyo y la cantidad recibida:
Apoyo Mensual (cantidad anual):
Apoyo Por Proyecto:
Apoyo Por Convocatoria:

Monto:
Monto:
Monto:

$
$
$

.
.
.

Anexos:
Anexo 1. Copia simple del dictamen fiscal o declaracin anual.
Anexo 2. Copia simple que acredite como donataria autorizada.

Anexo 3. Anexar Plan de Trabajo Anual donde se incluya padrn de beneficiarios y fotografas de
las actividades realizadas.
Suscribo el presente bajo protesta de decir verdad que con la ejecucin del proyecto no se
llevaran a cabo acciones de proselitismo hacia partido poltico, asociacin poltica o asociacin
religiosa alguna.

En virtud de la naturaleza y operatividad del programa en el que participara este proyecto,

manifiesto expresamente mi consentimiento de sujetarme a criterios de transparencia y rendici
de cuentas, aceptando que la informacin pblica que contiene este formato puede transmitirse
de manera parcial o total a quien lo solicite, en el entendido de que la informacin confidencial
(datos personales) o reservada que contiene queda protegida, conforme a las disposiciones
aplicables.

Me comprometo a no recibir apoyos de otras fuentes a las aqu sealadas, para las mismas
actividades del presente proyecto. Ratificamos no participar con ms de un proyecto en el
programa para el ejercicio fiscal 20 _ _, me comprometo a no solicitar ni recibir apoyos para las
mismas actividades sealadas en el presente proyecto. Me comprometo a no contratar con
recursos pblicos a personas con nexos de parentesco con las y los directores de la organizacin
as mismo declaro que no existen relaciones de inters o nexos de parentesco por
consanguinidad o afinidad hasta cuarto grado entre las y los directivos de la organizacin y las y
los servidores pblicos encargados de otorgar o autorizar los apoyos y estmulos pblicos
estatales. Ratifico que la OSC no tiene entre sus directivos (as) a representantes a servidores
pblicos, representantes de eleccin popular, integrantes del poder Judicial o de cualquiera de lo
tres rdenes de gobierno. Adems que han cumplido y se encuentran al corriente con las
obligaciones fiscales vigentes.

Declaro bajo protesta de decir verdad que toda la informacin asentada en este documento es
cierta.
Nombre (s) y Firma (s) del representante (s) legal del Actor Social.

rno del Estado de Nuevo Len

retara de Desarrollo Social
n Organizaciones de la Sociedad Civil
mato de Solicitud de Apoyo

os de las Organizaciones

No. Interior:

Nombre (s).
Correo Electrnico

Nombre (s).

Correo Electrnico

actividades y cumpli con sus obligaciones legales

Logros principales:

cional que lleva a cabo (Fortalecimiento institucional,

nfasis en la construccin de capital social, etc).

No:

ntes de financiamiento de la organizacin, as como el

nciamiento:

Beneficiarios

Hombres
Mujeres
Total

Proyecto

No:

No:

Monto:
S
$
$
$
$

Monto:

dores respaldando los montos solicitados).

No:
No. Interior:
No. Interior:
No. Interior:
No. Interior:
No. Interior:

uye a solucionar la problemtica que enfrentan:

No:
Aos de vinculacin:

No:

Fecha

rte de la Secretara de Desarrollo Social en el ao anterior al

No:

al donde se incluya padrn de beneficiarios y fotografas de

decir verdad que con la ejecucin del proyecto no se

mo hacia partido poltico, asociacin poltica o asociacin

dad del programa en el que participara este proyecto,

miento de sujetarme a criterios de transparencia y rendicin
acin pblica que contiene este formato puede transmitirse
olicite, en el entendido de que la informacin confidencial
ontiene queda protegida, conforme a las disposiciones

e otras fuentes a las aqu sealadas, para las mismas

tificamos no participar con ms de un proyecto en el
_, me comprometo a no solicitar ni recibir apoyos para las
presente proyecto. Me comprometo a no contratar con
os de parentesco con las y los directores de la organizacin;
aciones de inters o nexos de parentesco por
to grado entre las y los directivos de la organizacin y las y
e otorgar o autorizar los apoyos y estmulos pblicos
e entre sus directivos (as) a representantes a servidores
popular, integrantes del poder Judicial o de cualquiera de los
e han cumplido y se encuentran al corriente con las

que toda la informacin asentada en este documento es

) del representante (s) legal del Actor Social.