Autenticao mecnica

REQUERIMENTO PARA REGISTRO

AVERBAO

(assinale com um x)

1. DADOS DO REGISTRO (No Preencher a cargo da Instituio)

REGISTRO N.

1.1 CDIGO DO VALOR:

LIVRO

_________________
Local

FOLHA

____/____/_____
Data

__________________________________________
Assinatura do Agente Pblico pelo Registro

2. INFORMAES SOBRE A OBRA INTELECTUAL (a serem preenchidas pelo(s) requerente(s))

2.1 TTULO DA OBRA
2.2 Gnero da Obra (marque com um x na coluna da esquerda):

Poema

Antologia

Conferncia

Ensaio

Mapa

Religioso

Argumento (audiovisual)

Conto

Fotografia

Mstico/esotrico

Romance

Artigo

Crnica

Guia

Monografia

Roteiro (audiovisual)

Autobiografia

Desenho

Histria em Quadrinhos

Msica

Teatro

Biografia

Design de Website

Literatura Infantil

Novela

Tcnico

Cartaz/folder/panfleto

Dicionrio

Letra de Msica

Peridico (jornal, revista)

Tese

Comics
Didtico
Livro-jogo (RPG)
Personagem
2.3 A OBRA intelectual : ( ) Publicada ( ) Indita
2.4 Nmero total de pginas da Obra:
2.5 PARA OBRA INTELECTUAL PUBLICADA (os dados a seguir so informados quando a obra for publicada)
EDITOR (A)
NMERO DA EDIO

Outros

GRFICA
ANO

LOCAL DA PUBLICAO

VOLUME/SRIE

2.6 Os campos a seguir so preenchidos somente por requerente(s) que deseja(m) realizar uma AVERBAO a um REGISTRO j existente:
REFERENTE AO REGISTRO N. _______ QUAL A ALTERAO REALIZADA: ( ) Supresso de Contedo ( ) Acrscimo de contedo ( )

Mudana de Ttulo ( ) Averbar Transferncia de Titularidade ( ) Publicao da Obra ( ) Outros a especificar: _________________
3. DADOS DE IDENTIFICAO (informaes a serem preenchidas pelo(s) requerente (s))
NOME
N IDENTIDADE (com rgo

DATA DE NASCIMENTO

CPF/CNPJ

NATURALIDADE

OCUPAO

GRAU DE INSTRUO

NOME DA ME

NACIONALIDADE

expedidor)

PSEUDNIMO (nome artstico)

(quando houver)

ENDEREO COMPLETO (avenida, rua, travessa, etc., n., complemento)

BAIRRO

MUNICPIO

UF

(DDD) TELEFONE

(DDD) CELULAR

E-mail/Site

CEP

VINCULO COM A OBRA: ( ) Autor(a) ( ) Adaptador (a) ( ) Cessionrio (a) ( ) Tradutor(a) ( ) Ilustrador (a) ( ) Organizador(a)
( ) Fotgrafo (a) ( ) Representante Legal ( ) Cedente ( ) Herdeiro ( ) Inventariante ( ) Editor

_________________________
ASSINATURA DO REQUERENTE

3.1 OUTRO REQUERENTE (quando houver)

NOME
N IDENTIDADE (com rgo

DATA DE NASCIMENTO

CPF/CNPJ

NATURALIDADE

OCUPAO

GRAU DE INSTRUO

NOME DA ME

NACIONALIDADE

expedidor)

PSEUDNIMO (nome artstico)

(quando houver)

ENDEREO (avenida, rua, travessa, etc., n., complemento)

N.

COMPLEMENTO

BAIRRO

MUNICPIO

UF

CEP

(DDD) TELEFONE

(DDD) CELULAR

E-mail/Site

VINCULO COM A OBRA: ( ) Autor(a) ( ) Adaptador (a) ( ) Cessionrio (a) ( ) Tradutor(a) ( ) Ilustrador (a) ( ) Organizador(a)
( ) Fotgrafo (a) ( ) Representante Legal ( ) Cedente ( ) Herdeiro ( ) Inventariante ( ) Editor

______________________
ASSINATURA DO REQUERENTE

3.2 OUTRO REQUERENTE (quando houver)

NOME
N IDENTIDADE (com rgo

DATA DE NASCIMENTO

CPF/CNPJ

NATURALIDADE

OCUPAO

GRAU DE INSTRUO

NOME DA ME

NACIONALIDADE

expedidor)

PSEUDNIMO (nome artstico)

(quando houver)

ENDEREO (avenida, rua, travessa, etc., n., complemento)

BAIRRO

MUNICPIO

UF

CEP

(DDD) TELEFONE

(DDD) CELULAR

E-mail/Site

VINCULO COM A OBRA: ( ) Autor(a) ( ) Adaptador (a) ( ) Cessionrio (a) ( ) Tradutor(a) ( ) Ilustrador (a) ( ) Organizador(a)
( ) Fotgrafo (a) ( ) Representante Legal ( ) Cedente ( ) Herdeiro (a) ( ) Inventariante ( ) Editor

__________________________
ASSINATURA DO REQUERENTE

4. REPRESENTANTE LEGAL (para menores de 18 anos)

NOME
N IDENTIDADE (com rgo

N CPF

GRAU DE PARENTESCO

expedidor)

ASSINATURA
5. PREENCHER QUANDO A OBRA INTELECTUAL APRESENTADA PARA REGISTRO FOR ADAPTAO E/OU TRADUO
ADAPTAO:
TRADUO:
OBRA ORIGINAL/TTULO: _____________________________

OBRA ORIGINAL/TTULO: _____________________________

____________________________________________________

___________________________________________________

AUTOR (ES) (obra originria): ___________________________

AUTOR (ES) (obra originria): __________________________

____________________________________________________

___________________________________________________

6. OBSERVAES (caso haja):

7. DISPOSIES FINAIS
7.1 DECLARO QUE A REALIZAO DA OBRA INTELECTUAL ORA APRESENTADA PARA REGISTRO E/OU AVERBAO
DE MINHA INTEIRA RESPONSABILIDADE, ISENTANDO ASSIM A FUNDAO BIBLIOTECA NACIONAL DE QUAISQUER
QUESTES JUDICIAIS FUTURAS.
7.2 DE ACORDO COM OS TERMOS DA LEI N. 9.610, DE 19/02/98, O(S) SUPRACITADO(S) VEM REQUERER O REGISTRO
E/OU AVERBAO DA OBRA ACIMA CARACTERIZADA, PARA O QUE ENTREGA(M) O(S) EXEMPLAR(ES), ORA
APRESENTADO (S), E, POR SEREM SUAS DECLARAES FIEL EXPRESSO DA VERDADE, SOB PENA DE LEI, PEDE(M) O
DEFERIMENTO.

____________________

____/___/_____

LOCAL

DATA

______________________
Primeiro REQUERENTE

______________________
Segundo REQUERENTE

______________________
Terceiro REQUERENTE
Assina(m) este, todo(s) aquele(s) que /so autor(es) e/ou requerente(s) Autor(es) apenas informado(s) fica(m) isento(s) da(s) assinatura(s)

8.PREENCHIMENTO A CARGO DA INSTITUIO

ATENDIMENTO DO SERVIDOR:
____/____/_____
DATA

_______________________________________
ASSINATURA do AGENTE PBLICO